CODIGO : CAC-F-005

PERMISO DE TRABAJO FECHA ELABORACION : 3/12/2013

VERSION: 1
En caso de cualquier duda, consulte el Manual de Control de Trabajo ECP-DHS-M-001 Permiso N° 000000
A GENERALIDADES

PERMISO EN FRÍO PERMISO EN CALIENTE PERMISO ELÉCTRICO PERMISO DE ALTURA

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO: dd mm aa am ó pm RAM HSE: ESPECIALIDAD (ES):

DEPENDENCIA O EMPRESA EJECUTORA: OT (S) / CONTRATO: N° PERSONAS EJECUTORAS :
PLANTA O LUGAR: EQUIPO O SISTEMA OBJETO DEL TRABAJO:
TRABAJO A REALIZAR:

DOCUMENTOS ADJUNTOS
B (Marque con el N° Consecutivo o con X)

ANÁLISIS DE TRABJO SEGURO ATS CERT. TRABAJO EN ALTURA PROCEDIMIENTO DE RESCATE

PROCEDIMIENTO DE TRABAJO CERT. RADIOGRAFÍA INDUSTRIAL CERT. HOT - TAP EN LÍNEAS Y EQUIPOS
CERT. ESPACIO CONFINADO CON ATM. NO PELIGROSA CERT. EXCAVACIÓN CERT. HOT - TAP EN TANQUES
CERT. ESPACIO CONFINADO CON ATM. PELIGROSA

C PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO (Coloque "SÍ" o "NA" en cada casilla)

INSTRUCTIVO DE TRABAJO SEGURO --- PLAN DE IZAJE DE CARGA

SE APLICÓ EL SAS DE PROCESO ---------- Certificado de apoyo N°.: SE REVISARON INTERFERENCIAS CON OTROS TRABAJOS ADYACENTES
SE APLICÓ EL SAES ELÉCTRICO-------------------
Cert. Aislamiento Eléctr.: SE REQUIERE QUE EL ÁREA ADYACENTE ESTÉ ACORDONADA
SE REQUIERE GUARDIA DE OPERACIONES SE VERIFICARON CONDICIONES ATMOSFÉRICAS Y DIRECCIÓN DEL VIENTO
SE REQUIERE GUARDIA DE CONTROL DE EMERGENCIAS EQUIPO Y ALREDEDORES ESTÁN LIMPIOS Y LIBRES DE ACEITES Y/O QUÍMICOS
SE REQUIERE GUARDIA DE SEGURIDAD SE INHABILITARON PROTECCIONES DE SEGURIDAD (Cortes, alarmas, bloqueos)
SE REQUIERE LA PRESENCIA DEL GUARDIA ELÉCTRICO DOC. CONTROL DE CAMBIOS DE PLANTA
LINEAS VIVAS ADYACENTES (ENERGIZADAS) AUTORIZACIÓN CIERRE DE VÍA
SE REQUIERE UTILIZAR EL SENSOR DE TENSIÓN PARA VERIFICAR AUSENCIA DE TENSIÓN AUTORIZACION USO AGUA DE CONTRAINCENDIO
SE REQUIERE LA INSTALACIÓN DE LAS PUESTAS A TIERRA/ATERRIZAMIENTO DE CIRCUITOS
EXISTE POSIBILIDAD DE ALGÚN TIPO DE DERRAME O EMISIÓN, YA SEA DE HIDROCARBURO O CONTAMINANTE, POR LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO

D RIESGOS RESIDUALES DE PROCESO N.A.

PRESIÓN DEL EQUIPO: ___________psig TEMPERATURA DEL EQUIPO: __________°F PRODUCTO QUE MANEJA: _________________________
OTROS:

E REQUISITOS PERMISOS EN CALIENTE (Coloque "SÍ" o "NA" en cada casilla) N.A

SE INSTALARON BARRERAS PARA RETENER ESCORIAS O CHISPAS EL EQUIPO DE OXICORTE TIENE VÁLVULAS CHEQUE Y ATRAPA-LLAMAS
SE CUBRIERON ADECUADAMENTE TODAS LAS ALCANTARILLAS SE RETIRARON LOS MATERIALES Y QUÍMICOS COMBUSTIBLES DEL ÁREA
SE ATERRIZÓ ADECUADAMENTE LA MÁQUINA DE SOLDADURA OTROS :
SE ATERRIZÓ EL EQUIPO QUE GENERA ELECTRICIDAD ESTÁTICA CUÁLES:

F REQUISITOS PERMISO ELÉCTRICO (Marque con X) N.A

EL NIVEL DE TENSIÓN DE OPERACIÓN NORMAL DEL EQUIPO O SISTEMA A INTERVENIR ES:

MUY BAJA TENSIÓN (MBT < 25 Vac) Tensión ___________ Vac

TENSIÓN DC >= 120 Vdc Tensión ________ Vdc BAJA TENSIÓN (25Vac < BT <= 1000 Vac) Tensión ___________ Vac

TENSIÓN DC < 120 Vdc Tensión ________ Vdc MEDIA TENSIÓN (1 KVac < MT <= 57.5 KVac): Tensión ___________ KVac

ALTA TENSIÓN (57.5 KVac < AT <= 230 KVac): Tensión ___________ KVac

SAES PROPIO SAES BASICO SAES MULTIPLE NO REQUIERE SAES

COMO REPRESENTANTE DEL ÁREA ELECTRICA: HE VERIFICADO CON EL EMISOR Y EL EJECUTOR QUE TODOS LOS REQUERIMIENTOS NECESARIOS PARA LA EJECUCION DE
ESTE TRABAJO HAYAN SIDO CONTEMPLADOS EN EL ANÁLISIS DE RIESGO Y SU RESPECTIVO INSTRUCTIVO DE TRABAJO SEGURO.

FECHA DESDE FECHA HASTA FIRMA REPRESENTANTE DEL ÁREA ELÉCTRICA

(dd/mm/aa) (dd/mm/aa) NOMBRE FIRMA REGISTRO/No. MATRICULA PROF. - RADIO/TELÉFONO

AUTORIZACIÓN
G DEL ÁREA GEOGRÁFICA
D N.A
NOMBRE CARGO FIRMA DEPENDENCIA RADIO/TELÉFONO

H PRUEBA DE GASES N.A

FECHA PRUEBA (dd/mm/aa)
HORA PRUEBA (am, pm)
TIEMPO DE VALIDEZ
LEL, % ≤10
O2, % 19.5 a 23
CO, ppm ≤25
H2S, ppm ≤1
OTRO
FIRMA DE LA PERSONA QUE
REALIZA LA PRUEBA
REGISTRO o CC
I FIRMAS EMISIÓN Y REVALIDACIONES J CIERRE (Coloque "SÍ", "NO" o "NA"en cada casilla)
EJECUTOR: DECLARO QUE:
EMISOR: HE VERIFICADO CON EL EJECUTOR LA APLICACIÓN DEL SAS/SAES Y LOS DEMÁS CONTROLES PARA MINIMIZAR
LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCIÓN DEL MISMO.
EL ÁREA QUEDA LIMPIAY LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES

SE HAN REALIZADO Y ACEPTADO TODAS LAS PRUEBAS DE

EJECUTOR: HE VERIFICADO CON EL EMISOR LA APLICACIÓN DEL SAS/SAES Y LOS DEMÁS CONTROLES PARA MINIMIZAR RECIBO
LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y ME COMPROMETO A COMUNICARLOS AL GRUPO EJECUTOR. CONSIDERO
EL PERMISO DE TRABAJO HA SIDO SUSPENDIDO
SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCIÓN DE ESTE TRABAJO.
DEFINITIVAMENTE

VALIDEZ
FECHA EMISOR EJECUTOR
DESDE - HASTA
(dd/mm/aa) FIRMA Y REGISTRO O C.C. FIRMA Y REGISTRO O TARJETA PROFESIONAL
(hora-hora)
NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. EJECUTOR

EMISOR: HE VERIFICADO QUE:

EL ÁREA QUEDA LIMPIAY LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES

SE HAN REALIZADO Y ACEPTADO TODAS LAS PRUEBAS DE

RECIBO
EL PERMISO DE TRABAJO HA SIDO SUSPENDIDO
DEFINITIVAMENTE
HE NOTIFICADO LA TERMINACIÓN DE ESTE TRABAJO AL
REPRESENTANTE DEL ÁREA ELÉCTRICA:

Nombre:

Radio/Teléfono:

SI EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO, SE DEBEN NORMALIZAR LAS PROTECCIONES DE

SEGURIDAD (CORTES, ALARMAS, BLOQUEOS, ETC).

NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. EMISOR

FECHA: dd mm aa am o pm

OBSERVACIONES: