AQUÍ SU EMPRESA

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Página 1 de 1
PERMISO DE TRABAJO EN FRÍO
Código: GQ-P11-F02 Versión: 01

A GENERALIDADES
DÍA (dd) MES (mm) AÑO (aa) HORA (am ó pm)
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO: OT / CONTRATO:
DEPENDENCIA O EMPRESA EJECUTORA: ESPECIALIDAD: N° PERSONAS EJECUTORAS:
PLANTA O LUGAR: EQUIPO OBJETO DEL TRABAJO:
ACTIVIDAD A REALIZAR:

HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS A UTILIZAR:

B DOCUMENTOS ADJUNTOS (Marque con el N° Consecutivo o con X)

ANÁLISIS DE RIESGOS ------------- ATS: ---------- 3 Qué: CERT. RADIOGRAFÍA INDUSTRIAL PROCEDIMIENTO DE RESCATE
CERT. ESPACIO CONFINADO CON ATM. NO PELIGROSA CERT. MANEJO DE CARGAS AUTOR. CIERRE DE VÍA
CERT. PRODUCTOS QUÍMICOS Y MAT. PELIGROSOS CERT. TRABAJO EN ALTURA TARJETA ANDAMIO CERTIFICADO
FICHA TOXICOLÓGICA CERT. EXCAVACIÓN PLAN IZAJE DE CARGA
OTRO: ____________________________

C PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO (Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)

SE IDENTIFICARON, VALORARON Y CONTROLARON LOS RIESGOS SE REVISARON INTERFERENCIAS CON OTROS TRABAJOS ADYACENTES
SE AISLARON E IDENTIFICARON LAS FUENTES DE ENERGÍA POTENCIAL Y/O MOTRIZ EQUIPO Y ALREDEDORES ESTÁN LIMPIOS Y LIBRES DE ACEITES Y/O QUÍMICOS
SE VERIFICARON CONDICIONES ATMOSFÉRICAS Y DIRECCIÓN DEL VIENTO

D RIESGOS RESIDUALES DE PROCESO N.A.

PRESIÓN DEL EQUIPO: ___________psig TEMPERATURA DEL EQUIPO: __________°F PRODUCTO QUE MANEJA: _________________________
OTROS:
E RIESGOS AMBIENTALES (Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)
¿EXISTE POSIBILIDAD DE ALGÚN TIPO DE DERRAME O EMISIÓN, YA SEA DE HIDROCARBURO O CONTAMINANTE, POR LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO?
¿SE COLOCARON LOS EQUIPOS, ELEMENTOS O BARRERAS NECESARIOS PARA EVITAR O MINIMIZAR EL DERRAME O LA EMISIÓN?
CUÁLES:
F PRECAUCIONES ADICIONALES (Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)
¿SE REQUIERE GUARDIA DE OPERACIONES? ¿SE REQUIERE EQUIPO DE CONTRAINCENDIO A LA MANO?
¿SE REQUIERE GUARDIA DE CONTROL DE EMERGENCIAS? OTRAS:
¿SE REQUIERE GUARDIA DE SEGURIDAD?
G EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS (Coloque "SÍ" donde aplique)
ADICIONAL A LOS EPP BÁSICOS (CASCO, BOTAS, GAFAS, GUANTES, PROT. AUDITIVOS, CAMISA MANGA LARGA Y PANTALÓN TIPO INDUSTRIAL O BRAGA) - VER MATRIZ EPP-OFICIOS:
RESPIRADOR VAPORES ORGÁNICOS EQUIPO PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS VESTIDO ESPECIAL:
RESPIRADOR VAPORES ÁCIDOS EQUIPO DE PRIMEROS AUXILIOS GAFAS ESPECIALES:
RESPIRADOR PARA POLVOS O HUMOS VISERA O CARETA GUANTES:
EQUIPO DE AIRE RESPIRABLE CERTIFICADO BOTAS: SENSOR ESPECIAL:
EQUIPO DE RESCATE OTROS:

H PRUEBAS DE GASES N.A.

FECHA PRUEBA (dd/mm/aa)
HORA PRUEBA (am, pm)
TIEMPO DE VALIDEZ
LEL, % ≤10
O2, % 19.5 a 23
CO, ppm ≤35
H2S, ppm ≤10
OTRO

FIRMA PROBADOR

REGISTRO PROBADOR
I FIRMAS EMISIÓN Y REVALIDACIONES J CIERRE (Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)

COMO EJECUTOR: HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EMISOR LA APLICACIÓN DEL SAS Y LOS DEMÁS CONTROLES EJECUTOR: PERSONALMENTE DECLARO QUE:
PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y LOS COMUNICARÉ AL GRUPO EJECUTOR. HE
EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO
VERIFICADO EL BUEN ESTADO DE LAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A UTILIZAR.
EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES SEGURAS
COMO EMISOR: HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EJECUTOR LA APLICACIÓN DEL SAS Y LOS DEMÁS CONTROLES
PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCIÓN ENTREGO EL ÁREA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y
MATERIALES
DEL MISMO.

VALIDEZ
FECHA
DESDE - HASTA EMISOR EJECUTOR
(dd/mm/aa) FIRMA Y REGISTRO O C.C. FIRMA Y REGISTRO O C.C.
(hora-hora)
NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. EJECUTOR

EMISOR: PERSONALMENTE HE VERIFICADO QUE:

EL ÁREA QUEDA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES

SE HAN REALIZADO Y ACEPTADO TODAS LAS PRUEBAS DE
RECIBO
EL PERMISO DE TRABAJO HA SIDO SUSPENDIDO
DEFINITIVAMENTE

SI EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO, SE DEBEN NORMALIZAR LAS

PROTECCIONES DE SEGURIDAD (CORTES, ALARMAS, BLOQUEOS, ETC).

OBSERVACIONES:
NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. EMISOR
FECHA (dd/mm/aa) Y HORA (am ó pm):