ÍNDICE Y RECEPCIÓN DE DOCUMENTOS

Tomador / Pagador : CRITERIA S.R.L.

Póliza Nro. : POL-CFF-CB-000309-2018-05

Por el presente documento que forma parte indivisible de la Póliza de Asistencia Médica antes indicada; como
Tomador de la misma declaro haber recibido todos los documentos que se detallan a continuación:

a. CARTA DE BIENVENIDA
b. CONDICIONADO PARTICULAR
c. LIQUIDACIÓN DE COBRANZA
d. ANEXO TABLA DE BENEFICIOS
e. ANEXO DE ACLARACIÓN PÓLIZAS MENSUALIZADAS
f. ANEXO DE SERVICIOS DE EMERGENCIAS MÉDICAS
g. ANEXO DE COBERTURA ODONTOLÓGICA
h. ANEXO NÓMINA DE ASEGURADOS
i. ANEXO DE ASISTENCIA AL VIAJERO
j. CONDICIONES GENERALES DE LA POLIZA DE ASISTENCIA MEDICA (*DESCARGA WEB)
k. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SISTEMA DE ATENCION (*DESCARGA WEB)
l. RED DE PROVEEDORES MEDICOS (*DESCARGA WEB)
m. CREDENCIALES DE ASEGURADOS

En caso de discrepancia entre lo convenido y los documentos integrantes de la póliza y adjuntos, se deberá hacer conocer
en forma escrita dentro de los 15 días siguientes de recibida la misma, caso contrario automáticamente
se considera la aceptación y conformidad de todos los documentos emitidos.

FIRMA, FECHA NOMBRE Y/O SELLO DEL TOMADOR

Descarga
*Condiciones Generales y
Beneficios adicionales de la póliza
 Cochabamba , 27 de julio de 2023

Señor (a):
CRITERIA S.R.L.
Dirección: BARRIO SEVILLA PINATAR, CALLE TECA #1
Teléfono: 68777245
Nro. Nit: 298178022

Ref: Póliza de Asistencia Médica SALUD FLEXIBLE -CF

Nro: POL-CFF-CB-000309-2018-05
Vigencia Desde 20/07/2023 a las 12:00:00
Hasta 20/07/2024 a las 12:00:00

Estimado Cliente:

Por la presente, junto con darles la más cordial bienvenida, nos es grato hacerles llegar a usted la póliza de
referencia. Incluyendo los documentos que la conforman, los cuales se encuentran detallados en el Índice
de documentos anterior a esta carta, de los cuales existen Condiciones Generales y Manuales de
Procedimiento, integrantes de la póliza que podrán ser descargados de la web identificados con la palabra
(Descarga Web) a través del lector del código QR, el mismo que se encuentra ubicado al pie del índice de
documentos.

Así mismo usted podrá obtener la lista de la Red de Proveedores Médicos, descargando nuestra APP cuya
dirección de igual forma la encontrara a través del lector QR ubicado al pie de la presente carta; o en su
defecto también podrá consultar la misma ingresando a la página www.nacionalseguros.com.bo/red-medica

Cualquier consulta usted podrá realizarla a través de nuestra línea gratuita 800-10-7000 y/o a través de su
intermediario de Seguros.

Con este motivo, aprovechamos la oportunidad para enviarles nuestros cordiales saludos.

NACIONAL SEGUROS VIDA Y SALUD S.A.

Descargue la App para

consultar la Red Médica
* Disponible para Android
 PÓLIZA DE SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA DE SALUD FLEXIBLE -CF
POL-CFF-CB-000309-2018-05
Formato aprobado por la Autoridad de Supervisión del Sistema Financiero mediante Resolución Administrativa Nº 256 del 02 de Marzo del 2011

Código 206-934762-2011 02 037

NACIONAL SEGUROS VIDA Y SALUD S.A., en adelante LA COMPAÑÍA, de conformidad a la solicitud presentada por EL SOLICITANTE,
en adelante llamado EL ASEGURADO, la que forma parte integrante e indivisible del contrato y de conformidad a lo establecido en las
Condiciones Generales, anexas, de esta póliza, celebra el presente contrato de seguro conforme a las Condiciones Particulares que
seguidamente se expresan:

CONDICIONES PARTICULARES
NOMBRE COMPLETO O RAZÓN SOCIAL DEL TOMADOR CRITERIA S.R.L.
NIT / CI / PASAPORTE 298178022
DIRECCIÓN Y/O DOMICILIO LEGAL BARRIO SEVILLA PINATAR, CALLE TECA #1
TELÉFONO / FAX 68777245
CONTACTO Y/O INTERMEDIARIO CORREDORA DE SEGUROS S.R.L. (CONSESO LTDA.)
RAMO DEL SEGURO SALUD Y/O ENFERMEDAD
ASEGURADOS SEGÚN NÓMINA ADJUNTA
NÚMERO DE PERSONAS ASEGURADAS 1
EDAD MÁXIMA DE INGRESO
ÁMBITO GEOGRÁFICO NACIONAL
MODALIDAD O SISTEMA DE ATENCIÓN DEL SEGURO ABIERTO Y CERRADO
DEDUCIBLE SEGÚN TABLA DE BENEFICIOS
PLAN DE SEGURO SALUD FLEXIBLE -CF
MONEDA DOLARES
VALOR ASEGURADO ANUAL POR PERSONA 10.000,00
PRIMA ANUAL POR PERSONA SEGÚN NÓMINA ADJUNTA
PRIMA ANUAL DEL GRUPO ASEGURADO SEGÚN NÓMINA ADJUNTA
VIGENCIA Desde el 20/07/2023 a las 12:00:00
Hasta el 20/07/2024 a las 12:00:00
* RENOVACIÓN MENSUAL AUTOMÁTICA CADA 30 DÍAS
FORMA DE PAGO CONTADO

FORMA PARTE DE ESTA PÓLIZA

a. Las Condiciones Generales de la póliza de Asistencia Médica
b. La nómina de Asegurados
c. La Tabla de Beneficios
d. Los Aranceles Médicos Valorados
e. Formulario de Solicitud de Seguro
f. Declaración Personal del Titular y de cada asegurado incluido en esta póliza
g. Anexo de Aclaraciones Generales

"AUTORIZO A LA COMPAÑÍA MI REPORTE A LA CENTRAL DE RIESGOS DEL MERCADO DE SEGUROS, ACORDE A LAS
NORMATIVAS REGLAMENTARIAS DE LA AUTORIDAD DE FISCALIZACIÓN Y CONTROL DE PENSIONES Y SEGUROS A.P.S."

NACIONAL SEGUROS VIDA Y SALUD S.A.

Cochabamba , 27 de julio de 2023
FIRMAS AUTORIZADAS
 LIQUIDACIÓN DE COBRANZAS
PÓLIZA DE SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA Nro: POL-CFF-CB-000309-2018-05

DATOS DE LA PÓLIZA: DATOS DEL TOMADOR:

Valor Asegurado por Persona: U$. 10.000,00 Razón Social: CRITERIA S.R.L.
Vigencia: Desde el 20/07/2023 Hasta el 20/07/2024 NIT / CI: 298178022
Total de Personas Aseguradas: 1 Dirección: BARRIO SEVILLA PINATAR, CALLE TECA #1
Intermediario: CORREDORA DE SEGUROS S.R.L. (CONSESO Teléfono: 68777245
LTDA.)

PRIMAS Y PLAN DE PAGOS:

Forma de Pago: CONTADO Recargo: U$. 0,00 %: 226,19
Prima Total Anual: 1.140,00 Total: U$. 1.140,00

PLAN DE PAGOS:

Fecha Vencimiento Nro Cuota Concepto Monto

20/07/2023 1 Cuota Regular 95,00
20/08/2023 2 Cuota Regular 95,00
20/09/2023 3 Cuota Regular 95,00
20/10/2023 4 Cuota Regular 95,00
20/11/2023 5 Cuota Regular 95,00
20/12/2023 6 Cuota Regular 95,00
20/01/2024 7 Cuota Regular 95,00
20/02/2024 8 Cuota Regular 95,00
20/03/2024 9 Cuota Regular 95,00
20/04/2024 10 Cuota Regular 95,00
20/05/2024 11 Cuota Regular 95,00
20/06/2024 12 Cuota Regular 95,00
Total General en $us. 1.140,00

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vencimientos, de no ser así, solicitamos comunicarse con nuestras oficinas al teléfono 371-6262 (Departamento de Cobranzas).

NACIONAL SEGUROS VIDA Y SALUD S.A.

Cochabamba , 27 de julio de 2023
FIRMAS AUTORIZADAS
 TABLA DE BENEFICIOS
(VALORES EXPRESADOS EN DÓLARES ESTADOUNIDENSES)

PÓLIZA DE SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA

Formato aprobado por la Autoridad de Supervisión del Sistema Financiero mediante Resolución Administrativa Nº 256 del 02 de Marzo del 2011

Código 206-934762-2011 02 037

Tomador / Pagador : CRITERIA S.R.L.

Póliza Nro. : POL-CFF-CB-000309-2018-05
Plan : SALUD FLEXIBLE -CF

Beneficios
Límite Hasta Hospitalario Ambulatorio

COBERTURAS BASICA
Atención Hospitalaria A Valor Asegurado 100 % 80 %
Atencion Ambulatoria A Valor Asegurado - 80 %
Emergencia por Enfermedad(*) A Valor Asegurado - 80 %
Emergencia Accidental A Valor Asegurado 100 % -
Atención Médica Clínica Ángel Foianini A Valor Asegurado 100 % 80 %

COBERTURAS OPCIONAL
Medicamentos Hospitalarios A Valor Asegurado 100 % -
Medicamentos Ambulatorios A Valor Asegurado - 80 %
Oncología A Valor Asegurado 100 % 80 %
Circuncisión o Fimosis(Mayores de 18 años) A Valor Asegurado 100 % 80 %
Circuncisión o Fimosis(Hasta menores de 18 años) 1000.00 $us 100 % 80 %
Medicina Nuclear A Valor Asegurado 100 % 80 %
Adenoma de Próstata A Valor Asegurado 100 % 80 %
Diabetes Tipo II A Valor Asegurado 100 % 80 %
Optometría 1 Consultas - 80 %
Vacunas Curativas 200.00 $us - 80 %
Trasplantes de Órganos y/o Medula (Excluye Compra) A Valor Asegurado 100 % -
Cirugía Cardíaca A Valor Asegurado 100 % -
Artroscopia A Valor Asegurado - 80 %
Cirugías Laparoscopicas A Valor Asegurado 100 % -
Alquiler de Equipo Laparoscópico y Ligassure 450.00 $us 100 % -
Segunda Opinión Diagnostico en Caso de Cirugía 100.00 $us - 80 %
Transporte por Emergencia(Terrestre y/o Aereo) 10000.00 $us 100 % 80 %
Consultas Psicológica 15 Consultas - 80 %
Consultas Psiquiatrica 15 Consultas - 80 %
Litotripcia Endocorporea/Extracorporea A Valor Asegurado 100 % 80 %
Fisioterapia (Por Patología) 15 Consultas - 80 %
Fonoaudiología 10 Consultas - 80 %
Alergias Agudas A Valor Asegurado - 80 %
Lentes(Contacto,Vidrios,Mont.)Sistema Cerrado-Titular 80.00 $us - 80 %
Miopía y Astigmatismo(Excepto cirugías de Refracción A Valor Asegurado - 80 %
Ocular)
Migraña (solo consultas) A Valor Asegurado - 80 %
Odontología (Sistema Cerrado SC,LP,CB) Segun Anexo A Valor Asegurado - -
Dengue,Chikungunya,Zika(Excepto las declar.en A Valor Asegurado 100 % 80 %
cuarentena)
Resonancia Magnética A Valor Asegurado - 80 %
 Yeso Plastico A Valor Asegurado 100 % 80 %
Emergencias Medicas a Domicilio (Segun Anexo) A Valor Asegurado - -
Prima Gratuita/Exoneración(En caso de fall.del Titular) A Valor Asegurado - -
Asistencia al Viajero (Segun Anexo) 40000.00 $us - -
Medicina Ortomolecular A Valor Asegurado 100 % 80 %
Muerte Accidental (Solo Titular ) 10000.00 $us - -
Polisomnografía A Valor Asegurado 100 % 80 %
Invalidez Total y/o Parcial (Solo Titular) 10000.00 $us - -
Desamparo Familiar Súbito por Accidente 10000.00 $us - -
Histerectomia cubre previa justificación médica A Valor Asegurado 100 % 80 %
Sepelio (Solo Titular) 1000.00 $us - -

(*) Se aclara que todas las atenciones por Emergencia por Enfermedad realizadas en las clínicas de la Red bajo sistema cerrado, el
asegurado deberá cancelar el costo por derecho a sala de emergencia de $us.10.00

NACIONAL SEGUROS VIDA Y SALUD S.A.

Cochabamba , 27 de julio de 2023
FIRMAS AUTORIZADAS
 ANEXO MODIFICACION DE VIGENCIA
POLIZA DE SEGURO SALUD FLEXIBLE
Formato aprobado por la Autoridad de Fiscalización y Control de Pensiones y Seguros Mediante Resolución Administrativa APS/DS/ Nº464 de 03 de Julio del 2012
206-934762-2011 02 037 2021

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de Supervisión del Sistema Financiero de la República de Bolivia.

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VH௘௘ ௘ UHJLUiQ௘௘ ௘ HVWULFWDPHQWH௘௘ ௘ SRU௘௘ ௘ ODV௘௘ ௘ GLVSRVLFLRQHV௘௘ ௘ YLJHQWHV௘௘ ௘ HPDQDGDV௘௘ ௘ SRU௘௘ ௘ OD௘௘ ௘ $XWRULGDG௘௘ ௘ GH௘௘ ௘)LVFDOL]DFLyQ௘௘ ௘\௘ ௘ &RQWURO௘௘ ௘GH
Pensiones y Seguros del Estado Plurinacional de Bolivia.

(Oࣰࣰ ࣰ ࣰLQFXPSOLPLHQWRࣰࣰ ࣰ ࣰHQࣰࣰ ࣰ ࣰHOࣰࣰ ࣰ ࣰSDJRࣰࣰ ࣰ ࣰGHࣰࣰ ࣰ ࣰODࣰࣰ ࣰ ࣰSULPDࣰࣰ ࣰ ࣰPDVࣰࣰ ࣰ ࣰORVࣰࣰ ࣰ ࣰLQWHUHVHVࣰࣰ ࣰ ࣰGHQWURࣰࣰ ࣰ ࣰGHࣰࣰ ࣰ ࣰORVࣰࣰ ࣰ ࣰSOD]RVࣰࣰ ࣰ ࣰILMDGRVࣰࣰ ࣰ ࣰVXVSHQGHࣰࣰ ࣰ ࣰOD
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permanecen inalterables.

NACIONAL SEGUROS VIDA Y SALUD S.A.

Cochabamba , 27 de julio de 2023
FIRMAS AUTORIZADAS
 ANEXO DE INCLUSIÓN
SERVICIO EMERGENCIAS MÉDICAS

PÓLIZA DE SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA

Tomador / Pagador : CRITERIA S.R.L.

Póliza Nro. : POL-CFF-CB-000309-2018-05
Plan : SALUD FLEXIBLE -CF

&RQVWH௘௘ ௘ SRU௘௘ ௘ HO௘௘ ௘ SUHVHQWH௘௘ ௘ DQH[R௘௘ ௘ TXH௘௘ ௘ SDVD௘௘ ௘ D௘ ௘ ௘IRUPDU௘௘ ௘ SDUWH௘௘ ௘LQWHJUDQWH௘௘ ௘H௘ ௘ LQGLYLVLEOH௘௘ ௘GH௘௘ ௘OD௘௘ ௘SyOL]D௘௘ ௘GH௘௘ ௘6(*852௘௘ ௘'(
$6,67(1&,$௘௘ ௘ ௘0e',&$௘௘ ௘ '(௘௘ ௘ 6$/8'௘௘ ௘ )/(;,%/(௘௘ ௘ &)௘௘ ௘ ௘ ௘ ௘OD௘௘ ௘ LQFOXVLyQ௘௘ ௘ GHO௘௘ ௘ 6HUYLFLR௘௘ ௘ GH௘௘ ௘ (PHUJHQFLDV௘௘ ௘ 0pGLFDV௘௘ ௘ 0(',&$5
habilitado en la ciudad de COCHABAMBA de acuerdo al siguiente detalle de prestaciones:

1. Cobertura de Emergencias y Urgencias médicas las 24 horas.

2. Consulta médica a domicilio. (Hasta 5 consultas médicas por familia al mes)
3. Servicio de Enfermería (3 prácticas al mes).
4. Traslado de Emergencias.
5. Traslados Programados.

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permanecen inalterables.

NACIONAL SEGUROS VIDA Y SALUD S.A.

Cochabamba , 27 de julio de 2023
FIRMAS AUTORIZADAS
 ANEXO DE INCLUSIÓN
COBERTURA ODONTOLÓGICA
PÓLIZA DE SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA

Tomador / Pagador : CRITERIA S.R.L.

Póliza Nro. : POL-CFF-CB-000309-2018-05
Plan : SALUD FLEXIBLE -CF

&RQVWH௘௘ ௘ SRU௘௘ ௘ HO௘௘ ௘ SUHVHQWH௘௘ ௘ DQH[R௘௘ ௘ SDUWLFXODU௘௘ ௘ TXH௘௘ ௘ IRUPD௘௘ ௘ SDUWH௘௘ ௘ LQWHJUDQWH௘௘ ௘ H௘ ௘ ௘LQGLYLVLEOH௘௘ ௘ GH௘௘ ௘ OD௘௘ ௘ SyOL]D௘௘ ௘ GH௘௘ ௘ 6(*852௘௘ ௘'(
$6,67(1&,$௘௘ ௘ ௘0(',&$௘௘ ௘ ௘'(௘௘ ௘ ௘6$/8'௘௘ ௘ ௘OD௘௘ ௘ ௘LQFOXVLyQ௘௘ ௘ ௘GH௘௘ ௘ ௘OD௘௘ ௘ ௘FREHUWXUD௘௘ ௘ 2GRQWROyJLFD௘௘ ௘ D௘ ௘ ௘WRGRV௘௘ ௘ ORV௘௘ ௘ LQWHJUDQWHV௘௘ ௘ GH௘௘ ௘ OD௘௘ ௘ SUHVHQWH
póliza, la cobertura se otorga únicamente mediante Sistema Cerrado de acuerdo a la siguiente tabla de beneficios:

CIUDAD COCHABAMBA

CLÍNICA DE LA ZERDA ODONTOLOGÍA

DIRECCIÓN CALLE ALLCIBIADES. GUZMAN N° 1000 ENTRE AV. VILLARROEL Y CALLE TUPAC AMARU EDIF
ZURICH PB CM-4
TELÉFONO 4460238

SISTEMA CERRADO

COASEGURO/DEDUCIBLE $US 5 por pieza tratada; a excepción la fluorizacion y la profilaxis que tiene deducible de $us 5 por
evento

NÓMINA DE PRESTACIONES LÍMITE DE COBERTURA

CONSULTA Si (ILIMITADO)
CERTIFICADO ODONTOLOGICO Si (ILIMITADO)
CURACIONES DE EMERGENCIA Si (ILIMITADO)
OPERATORIA DENTAL
TRIPLE PROTECCION - PROTECCION PULPAR Si (ILIMITADO)
APLICACION DE SELLANTE Si (ILIMITADO)
APLICACION DE FLÚOR SI (2/año)
RESTAURACION CON IONOMERO DE VIDRIO Si (ILIMITADO)
RESTAURACION SIMPLE CON RESINA Si (ILIMITADO)
RESTAURACION COMPUESTA CON RESINA Si (ILIMITADO)
RESTAURACION COMPUESTA REFORZADA CON RESINA Si (ILIMITADO)
RECUBRIMIENTO CERVICAL Si (ILIMITADO)
APLICACION DESENSIBILIZANTE A NIVEL CERVICAL Si (ILIMITADO)
ENDODONCIA
APERTURA Y DRENAJE PULPAR EN DIENTES Si (ILIMITADO)
UNIRRADICULARES
APERTURA Y DRENAJE PULPAR EN DIENTES Si (ILIMITADO)
MULTIRRADICULARES
TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN DIENTES SI (2/año)
UNIRRADICULARES
RETRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN DIENTES SI (2/año)
UNIRRADICULARES
TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN DIENTES SI (1/año)
MULTIRRADICULARES
RETRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN DIENTES SI (1/año)
MULTIRRADICULARES
ODONTOPEDIATRIA
CONSULTA INICIAL Si (ILIMITADO)
CONSULTA MOTIVACIONAL Si (ILIMITADO)
APLICACION DE SELLANTE Si (ILIMITADO)
APLICACION DE FLÚOR SI (2/año)
RESTAURACION SIMPLE CON RESINA Si (ILIMITADO)
RESTAURACION COMPUESTA CON RESINA Si (ILIMITADO)
RESTAURACION SIMPLE CON IONOMERO DE VIDRIO Si (ILIMITADO)
RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO Si (ILIMITADO)
TRIPLE PROTECCION - PROTECCION PULPAR Si (ILIMITADO)
PULPOTOMIA EN DIENTES UNIRADICULARES SI (3/año)
PULPOTOMIA EN DIENTES MULTIRADICULARES SI (3/año)
TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN DIENTES UNIRADICULARES SI (2/año)
TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN DIENTES SI (2/año)
MULTIRADICULARES
APERTURA Y DRENAJE PULPAR EN DIENTES UNIRADICULARES Si (ILIMITADO)
APERTURA Y DRENAJE PULPAR EN DIENTES Si (ILIMITADO)
MULTIRADICULARES
EXODONCIAS DE DIENTES ANTERIORES SI (4/año)
EXODONCIAS DE DIENTES POSTERIORES SI (3/año)
PERIODONCIA
EDUCACION EN HIGIENE ORAL Si (ILIMITADO)
PROFILAXIS Si (ILIMITADO)
PROFILAXIS CON CHORRO DE BICARBONATO SI (2/año)
TARTRECTOMIA MANUAL SI (2/año)
TARTRECTOMIA CON ULTRASONIDO SI (2/año)
CURETAJES Si (ILIMITADO)
CIRUGÍA BUCAL
EXODONCIA SIMPLE SI (3/año)
EXODONCIA DE RESTOS RADICULARES SI (3/año)
CURETAJES APICALES Si (ILIMITADO)
TRATAMIENTO DE ALVEOLITIS Si (ILIMITADO)
CUÑA DISTAL SI (1/año)
RADIOLOGÍA
RADIOGRAFÍA PERIAPICAL Si (ILIMITADO)
RADIOGRAFÍA OCLUSAL Si (ILIMITADO)
RADIOGRAFÍA PANORÁMICA (CEDIMAX) Si (ILIMITADO)
RADIOGRAFÍA LATERAL DE CRÁNEO (CEDIMAX) Si (ILIMITADO)
PROTESIS FIJA
CONFECCION DE PROVISORIOS SI (2/año)
CEMENTACION DE PROVISORIOS Si (ILIMITADO)
CEMENTACION DE CORONAS Si (ILIMITADO)
CEMENTACION DE INCRUSTACIONES Si (ILIMITADO)
CEMENTACION DE PUENTES Si (ILIMITADO)
ORTODONCIA
CONSULTA Si (ILIMITADO)

Todos los demás términos y/o condiciones, a excepción de lo expresamente variado por el presente Anexo, permanecen
inalterables.

NACIONAL SEGUROS VIDA Y SALUD S.A.

Cochabamba, 27 de julio de 2023
FIRMAS AUTORIZADAS
 ANEXO PARTICULAR
NÓMINA DE ASEGURADOS
PÓLIZA DE SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA
Formato aprobado por la Autoridad de Supervisión del Sistema Financiero mediante Resolución Administrativa Nº 256 del 02 de Marzo del 2011

Código 206-934762-2011 02 037

Tomador / Pagador : CRITERIA S.R.L.

Póliza Nro. : POL-CFF-CB-000309-2018-05
Plan : SALUD FLEXIBLE -CF

&RQVWH௘௘ ௘ SRU௘௘ ௘ HO௘௘ ௘ SUHVHQWH௘௘ ௘ DQH[R௘௘ ௘ TXH௘௘ ௘ SDVD௘௘ ௘ D௘ ௘ ௘IRUPDU௘௘ ௘ SDUWH௘௘ ௘LQWHJUDQWH௘௘ ௘H௘ ௘ LQGLYLVLEOH௘௘ ௘GH௘௘ ௘OD௘௘ ௘SyOL]D௘௘ ௘GH௘௘ ௘6(*852௘௘ ௘'(
ASISTENCIA MÉDICA DE SALUD FLEXIBLE -CF, se procede a detallar al (a) los siguiente(s) asegurado(s):

Ciudad Capital Fecha Prima Prima

Código Relación Nombres y Apellidos Edad
Residencia Asegurado Nacimiento Contado $Us. Anual $Us.
SANCHEZ ARREGUI
01-018601-16 Titular COCHABAMBA 10.000,00 29/11/1975 47 95,00 1.140,00
LUIS CARLOS
TOTALES 95,00 1.140,00

7RGRV௘௘ ௘ ORV௘௘ ௘ GHPiV௘௘ ௘ WpUPLQRV௘௘ ௘ \R௘௘ ௘ FRQGLFLRQHV௘௘ ௘D௘ ௘ H[FHSFLyQ௘௘ ௘GH௘௘ ௘OR௘௘ ௘H[SUHVDPHQWH௘௘ ௘YDULDGR௘௘ ௘SRU௘௘ ௘HO௘௘ ௘SUHVHQWH௘௘ ௘$QH[R
permanecen inalterables.

NACIONAL SEGUROS VIDA Y SALUD S.A.

Cochabamba , 27 de julio de 2023
FIRMAS AUTORIZADAS
 ANEXO DE ASISTENCIA AL VIAJERO
PÓLIZA DE SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA SALUD FLEXIBLE
Tomador / Pagador : CRITERIA S.R.L.
Póliza Nro. : POL-CFF-CB-000309-2018-05
Plan : SALUD FLEXIBLE -CF
Vigencia : Desde 20 de julio de 2023 hasta 20 de julio de 2024

&RQVWH௘௘ ௘ SRU௘௘ ௘ HO௘௘ ௘ SUHVHQWH௘௘ ௘ DQH[R௘௘ ௘ TXH௘௘ ௘ SDVD௘௘ ௘ D௘ ௘ ௘IRUPDU௘௘ ௘ SDUWH௘௘ ௘LQWHJUDQWH௘௘ ௘H௘ ௘ LQGLYLVLEOH௘௘ ௘GH௘௘ ௘OD௘௘ ௘SyOL]D௘௘ ௘GH௘௘ ௘6(*852௘௘ ௘'(
$6,67(1&,$௘௘ ௘ ௘0e',&$௘௘ ௘ ௘'(௘௘ ௘ ௘6$/8'௘௘ ௘ ௘)/(;,%/(௘௘ ௘ ௘&)௘௘ ௘ ௘VH௘௘ ௘ ௘HVWDEOHFH௘௘ ௘ ௘TXH௘௘ ௘ ௘OD௘௘ ௘ ௘FREHUWXUD௘௘ ௘ ௘GH௘௘ ௘ ௘$VLVWHQFLD௘௘ ௘ ௘DO௘௘ ௘ ௘9LDMHUR௘௘ ௘ ௘VHUi
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acuerdo al siguiente detalle beneficios:

ITEM COBERTURA LÍMITE EVENTOS LÍMITE ECONÓMICO

1 Asistencia médica extranjero Ilimitado Hasta $us. 40.000
2 Idemnización por muerte accidental 1 Hasta $us. 40.000
3 Asistencia médica por preexistencia Ilimitado Hasta $us. 500
4 Medicamentos Ilimitado Hasta $us. 1.000
5 Emergencia dental Ilimitado Hasta $us. 1.000
6 Gastos anulación viaje 1 Hasta $us. 500
7 Gastos por pérdida de conexiones áereas Ilimitado Hasta $us. 200
$us 100. por dia max. 10 dias.
8 Desplazamiento y estancia de un familiar Ilimitado
Pasaje ilimitado clase turista.
9 Convalecencia hotel Ilimitado $us. 100 por dia max. 10 dias.
10 Interrupción por fallecimiento familiar Ilimitado Ilimitado
11 Regreso anticipado por siniestro grave en el domicilio Ilimitado Ilimitado
12 Transporte médico o repatriación por lesión o enfermedad Ilimitado Ilimitado
13 Repatriación restos mortales Ilimitado Incluido en límite asistencial
14 Repatriación menores Ilimitado Ilimitado
15 Gestion por pérdida de documentos Ilimitado Ilimitado
16 Transmisión de mensajes urgentes Ilimitado Ilimitado
17 Servicio informaciones 24 hrs. Ilimitado Ilimitado
18 Gastos por pérdida / demora de equipaje Ilimitado $us. 200
19 Localización y trasnsporte pérdida equipaje y efectos personales Ilimitado $us. 100
20 Suministro fondos por pérdida equipaje 1 $us. 20/kilo max. $us 1.000
21 Asistencia legal Ilimitado $us. 2.000
22 Anticipo fianzas Ilimitado $us. 5.000

Solo extranjero no boliviano

Condición particular Estadía máxima 90 días
Límite edad inicio viaje: 69 años 364 días

Todos los demás términos y/o condiciones, a excepción de lo expresamente variado por el presente Anexo, permanecen inalterables.

NACIONAL SEGUROS VIDA Y SALUD S.A.

Cochabamba , 27 de julio de 2023
FIRMAS AUTORIZADAS