ENTREVISTA PSICOLÓGICA PARA NIÑOS

FECHA______________________
HORA DE INICIO________________
HORA FINAL___________________
ENTREVISTADOR________________

I. FICHA DE IDENTIDAD
• Nombre________________________________________
• ¿Cómo lo llaman en casa?_________________________
• Edad___________________________________________
• Género_________________________________________
• Fecha de nacimiento______________________________
• Domicilio________________________________________
• Escolaridad______________________________________

II. ANTECEDENTES FAMILIARES:

DATOS DE EL PADRE:
• Nombre___________________________________________
• Edad______________________________________________
• Estado civil_________________________________________
• Estado general de salud________________________________
• Ocupación__________________________________________
• Lugar de trabajo_____________________________________
• Horario de trabajo___________________________________
• Escolaridad__________________________________________
• Hábitos: alcohol ( ) tabaco ( ) otros_____________
• Estado emocional_____________________________________

DATOS DE LA MADRE:
• Nombre_____________________________________________
• Edad________________________________________________
• Estado civil__________________________________________
• Estado general de salud_________________________________
• Ocupación___________________________________________
• Lugar de trabajo_____________________________________ _
• Horario de trabajo_____________________________________
• Escolaridad___________________________________________
• Hábitos: alcohol ( ) tabaco ( ) otros________________
• Estado emocional______________________________________
III. DESCRIPCIÓN DEL NIÑO (INICIAL)
a) Nivel afectivo b) Nivel verbal: c) Nivel físico:
• nervioso ( ) • renuente al contestar ( ) • apariencia personal:
• distraído ( ) • silencioso ( ) aseado ( )
• amable ( ) • explícito ( ) no aseado ( )
• sensible ( ) • verbalización excesiva ( • malformaciones
• agresivo ( ) ) físicas:
• tímido ( ) • coherente ( ) sí( ) no
• tartamudez ( ( )
• ansioso ( ) )
• repetitivo ( • posturas
• otros_______ )
otros________ inadecuadas: sí
( )
no ( )
zurdo ( )
diestro ( )

IV. HISTORIA PRENATAL Y PERINATAL DEL NIÑO:

• Número de embarazos anteriores a los del niño______________
• ¿Deseaba el embarazo?________________________________
• ¿Fue del sexo deseado?_____________
• Duración del embarazo_________________
• Enfermedades durante el embarazo______________________
• Problemas emocionales durante el embarazo__________________
• Parto normal ( ) cesárea ( ) fórceps ( ) otros_______________
• Condiciones del parto: casa ( ) hospital ( ) otros________________
• ¿Lloró inmediatamente al nacer el niño?__________________________
• Lesiones observadas________________________________________
• Cuidados adicionales (especificar) ______________________________
• Tipo de alimentación: pecho ( ) biberón ( ) otros________________
• ¿Rechazó el pecho materno?_________________________
• ¿A qué edad ocurrió el destete?_______________________________
• ¿Tuvo cuidados especiales en su alimentación?__________________
• otros cuidados_____________________________________________

V. HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
• ¿Qué enfermedades ha tenido?________________________________
• ¿Ha tenido temperatura mayor a los 40°? Sí ( ) No ( )
• ¿Ha tenido convulsiones?: Sí ( ) No ( )
• ¿Tiene o ha tenido problemas en?: Marcha Sí ( ) No ( )
Lenguaje Sí ( ) No ( )
Oído Sí ( ) No ( )
Vista Sí ( ) No ( )
DESARROLLO MOTOR
• ¿Controla el cuello, sostiene la cabeza? Sí ( ) No ( )
• ¿Su sonrisa fue espontánea? Sí ( ) No ( ) ¿a qué edad? _________
• Juego manual __________________________________________
• ¿A qué edad se sentó solo?___________________________________
• ¿A qué edad gateó?_________________________________________
• ¿A qué edad se sostuvo en pie?________________________________
solo ( )
con ayuda ( )
con apoyo ( )
• ¿A qué edad dio sus primeros pasos?____________________________
• ¿A qué edad subió y bajó escaleras solo?________________________
• ¿A qué edad corrió?__________________________________________
• ¿Puede comer solo? Sí ( ) No ( ) ¿a qué edad comenzó?__________
• Habilidad manual observada: Buena ( )
Regular ( )
Mala ( )
Muy mala ( )
Torpe ( )
Incapaz ( )
• ¿Tropieza o cae con frecuencia? Sí ( ) No ( )

LENGUAJE
• ¿A qué edad comenzó a balbucear?_____________________________
• ¿A qué edad pronunció sus primeras palabras? ___________________
• ¿A qué edad pronunció sus primeras frases?______________________
• Calidad del lenguaje: Normal ( )
Telegráfico ( )
Jerga ( )
Liso ( )

CONDUCTUAL
• Horario de sueño____________________________________________
• ¿Con quién duerme el paciente?________________________________
• ¿Necesita algo en especial para dormirse?________________________
• ¿Se mueve, habla o llora mientras duerme?______________________
• ¿Despierta con frecuencia? Sí ( ) No ( )
• Horario de alimentación en casa_______________________________
• Forma de alimentación _______________________________________
• ¿Qué hace usted cuando no quiere comer?_______________________
• ¿Acepta todo tipo de alimentación? Sí ( ) No ( )
• ¿Tiene buen apetito en la actualidad?___________________________
• ¿Se chupa el dedo?________________________________________
• ¿Hay algo que le cause miedo al niño?__________________________
 CONTROL DE ESFÍNTERES
• ¿A qué edad comenzó a avisar?________________________________
• ¿Qué procedimiento se siguió para que avisara?_________________
• ¿Qué le hacía usted cuando no avisaba a tiempo?________________
• ¿Moja actualmente la cama? Sí ( ) No ( )
• ¿Qué hace usted cuando esto sucede? ________________________
• ¿Se toca o juega con sus genitales? Sí ( ) No ( )
• ¿Qué hace usted cuando esto sucede?_________________________

VI. HISTORIA ESCOLAR

• ¿Asistió al jardín de niños? Sí ( ) No ( )
• ¿A qué edad entró a la primaria?________________________________
• ¿Están ambos padres de acuerdo en que el niño asista a la escuela?
Sí ( ) No ( )
• ¿por qué? ______________________________________________
• ¿Ha perdido el niño algún año escolar? Sí ( ) No ( )
• ¿Le gusta al niño ir a la escuela?______________________________
• ¿Acostumbra realizar su tarea? Sí ( ) No ( )
• ¿Recibe quejas por el comportamiento de su hijo en la escuela?
Sí ( ) No ( )
• ¿Cuál es su reacción ante esto?________________________________
• ¿Cuáles son las relaciones de su hijo con sus compañeros de escuela?
__________________________________________________________
• ¿Participa el niño en actividades colectivas dentro de la escuela?
Sí ( ) No ( )
• ¿Se conoce alguna razón física que pueda disminuir su capacidad escolar?
Sí ( ) No ( ) ¿cuál?___________________________

VII. AMBIENTE FAMILIAR

Nombre de los hermanos Género Edad Ocupación
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________

• ¿Qué otras personas comparten la vida del grupo familiar?

Nombre Parentesco Género Ocupación
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________________________________________

• ¿Duerme el niño a la misma hora que toda la familia?_______________

• ¿Lugar que dispone para jugar?________________________________
 • Juguete preferido____________________________________________
• Lugar donde guarda sus juguetes______________________________
• Juegos dramáticos preferidos________________________________
• Compañeros de juego_______________________________________
• Espectáculos que frecuenta___________________________
• Fiestas a las que asiste_______________________________________
• ¿Paseos que realiza, con quién?_______________________________
• Conducta en el juego:
líder____________organizador______________otros_____________
• Relación con otros niños______________________________________
• ¿Qué prendas se coloca solo?_______________________________
• ¿Coopera en vestirse?______________ ¿cómo?___________________
• ¿Coopera al desvestirse?_____________¿cómo?__________________
• ¿Baño dependiente o independiente?________________________

RELACIONES DE LOS PADRES CON EL NIÑO

• Tiempo que dedica cada uno al niño:
Padre__________________________________________
Madre__________________________________________________
• Temas que con mayor frecuencia conversan con el niño
Padre___________________________
Madre__________________________
• Actitud de los padres ante las travesuras de su hijo:
castigo corporal ( )
amenazas ( )
encierro ( )
privaciones ( )
explicaciones ( )
otros_________________________
• ¿Coopera el niño en los trabajos familiares, de qué manera?
______________________________________________________________________
______________________________________________

• Le han proporcionado al niño información acerca de:

el origen de la vida_______________________________________
de la muerte________________________________________________
del sexo_________________________________________________
• Premios y recompensas utilizados para estimular la conducta del niño:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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• Usted considera que su hijo es:
alegre ( )
nervioso ( )
activo ( )
retraído ( )
agresivo ( )
otros____________________

• Fiestas que realiza la familia y a las cuales asiste o participa el niño:

_____________________________________________________________
• Descripción de un día completo de la vida del niño (festivo, sábado o domingo)
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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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• ¿Tiene usted alguna situación especial en el hogar con el niño, que requiera
una atención mayor?
Descríbalo en detalle.
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• ¿Cuál considera usted que es la situación del niño?

en casa____________________________________________________________
en la escuela_______________________________________________________
otros lugares_______________________________________________________

OBSERVACIONES FINALES:
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