ENTREVISTA SOBRE EL DESARROLLO LINGUISTICO

DATOS GENERALES
Fecha: _____________
Nombre del niño: ______________________________________ Apodo: ______________
Sexo__________________ Fecha de Nacimiento: __________________ Edad actual: ________
Nombre y apellido de la madre: _____________________ edad: ______ Escolaridad: ____________
ocupación: ________________
Nombre y apellido del padre: ________________________ edad: __________ Escolaridad: _______________
Ocupación: ________________¿Vive con el niño?_____________ ¿Por qué?_____________
Domicilio del niño: _________________________________ tel._________________
Teléfono donde se le pueda localizar en caso de algún imprevisto: ___________________
Nombre de hermanos y edades de cada uno (de mayor a menor) 1._________________, 2.______________,
3_______________, 4___________________
¿A qué se dedican cada una de las personas que viven con el niño?

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO PRE, PERI Y POST NATAL

¿Algún riesgo durante la gestación?_______________________________________________________________________
¿Complicaciones durante el parto?________________________________________________________________________
¿Enfermedades significativas durante los primeros meses de vida?______________________________________________
Enfermedades de la infancia_____________________________________________________________________________
Antecedentes heredo- familiares_________________________________________________________________________

EVALUACION DE LA PRIMERA INFANCIA

1. ¿Gateó?_________ ¿Cuándo aproximadamente?________________________________

2. ¿A qué edad caminó?__________________________________________________
3. ¿balbuceo?____________ ¿a qué edad aproximadamente?________________________
4. ¿A qué edad pronunció sus primeras palabras y cuáles fueron?

5. ¿A qué edad dijo oraciones de más de 2 palabras, cuáles fueron? ________________________________

______________________________________________________________________________________
6. ¿Cuáles son los medios que utiliza para comunicarse?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
7. ¿Establece contacto visual cuando se le habla o requiere comunicarse con usted u otras personas?
______________________________________________________________________________________
8. ¿Es capaz de mantener una conversación con otra persona?
SI ___ NO___ ¿Por cuánto tiempo?_____________
9. ¿Es capaz de contar un cuento?_______________________
10. ¿Puede relatar algo que le ha sucedido?_______________________________________
11. ¿Conoce el niño los nombres de las personas, lugares, actividades y cosas que lo rodean?
_________________________________________________________________
12. ¿Comprende el niño las ordenes que se le dan?_________________________________
13. ¿Tiene buena atención auditiva?_____________________________________________
14. ¿Le resulta difícil repetir algunas palabras?___________ ¿Cuáles?__________________
15. ¿Omite algunos sonidos al pronunciar?________________________________________
16. ¿Cambia algunos sonidos al pronunciar?_______________________________________
17. ¿Grita en lugar de hablar?__________________________________________________
18. ¿Se acerca demasiado a los objetos para verlos? SI____ NO____
19. ¿Logra ver los letreros a distancia? SI____ NO ______
20. ¿le han hecho estudios de la vista? ________________________________________
21. ¿necesita lentes? ______________________________________________________
22. ¿Cómo se relaciona con sus padres y hermanos? MUY BIEN ___ BIEN___ MAL___
23. ¿Cómo se relaciona con sus compañeros y amigos? MUY BIEN ___ BIEN___ MAL___
24. ¿Realiza actividades propias de su edad? SI _____ NO ______
25. ¿Cómo es en casa? Tímido_____, agresivo ______,líder_________, dócil________
26. descríbame su forma de ser_________________________________________________
27. ¿Qué hace en su tiempo libre? ____________________________________________
28. ¿Qué le gusta jugar? ____________________________________________________
29. ¿Acepta cambios en la rutina de sus actividades cotidianas con facilidad?____________
________________________________________________________________________
30. ¿Se muestra seguro de sí mismo?____________________________________________

ASPECTO EMOCIONAL
31. ¿Ha sufrido crisis nerviosas? SI____ NO_____
32. ¿Realiza con seguridad sus actividades cotidianas? SI_____ NO_____
33. ¿Cambia de estado de ánimo con facilidad? SI_____ NO_____
ESTIMULACION
34. ¿En que momento del día platica o juega con su hijo/ hija? __________________________________
35. ¿Qué es lo que mas le preocupa en relación a la dificultad que presenta su hijo/hija? __________________
_________________________________________________________________________________________
36. ¿Qué expectativas tiene de la terapia de lenguaje que su hijo/hija va a recibir? _______________________
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ANTECEDENTES CLINICOS
37 ¿Le han realizado algún tipo de valoración especializada? ______________________________
38 ¿Tiene algún tratamiento médico? _________________________________________________
39 ¿Ha recibido anteriormente terapia de lenguaje? ______________________________________
40 ¿Por qué tiempo y dónde? _______________________________________________________
Comentarios de la madre de familia

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NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE DE FAMILIA NOMBRE Y FIRMA DEL APLICADOR