DIARRECAS AGUDAS

CUADRO ENTERAL QUE PUEDE SER DE ORIGEN INFECCIOSO O NO INFECCIOSO CARACTERIZADO POR UN AUMENTO
EN LA FRECUENCIA, DISMINUCION DE CONSISTENCIA Y ALTERACION DE LAS HECES TOMANDO EN CUENTA LAS
CARACTERISTICAS DE UN INDIVIDUO EN PARTICULAR.

preguntar a la madre es si existe una alteración en la frecuencia, consistencia y alteración en heces. Habitualmente,
cada cuanto era su habito catártico. Hay personas que hacen deposiciones 1 o 2 veces al día, otros en tres días,

Si existe presencia de sangre se llama DISENTERIA.

definición fisiopatológico: INSUFICIENCIA INTESTINAL CARACTERIZADA POR UN AUMENTO DE LA EXCRECION DE

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS A NIVEL DE LA MUCOSA INTESTINAL.

De toda esta cantidad mas del 90% se absorbe, SOLO 300 – 500 ml en heces. En condición normal,Cuando existe una
patología viral o bacteriana, se produce lesiones a nivel intestinal, una disminución importante de líquidos y
electrolitos. Por ejemplo, en el colera es una de las entidades que produce mayor cantidad de deshidratación y, los
pacientes fallecen por deshidratación grave.

los principales agentes etiológicos que están relacionados con las infecciones/enfermedades diarreicas en niños?

Dos grupos: No infecciosas e infecciosas.

INFECCIOSAS: Tenemos a los agentes virales, bacterianos, parasitarios y hongos.

En los niños menores de 5 años y de 2 años, la principal causa es VIRAL por el ROTAVIRUS. Causa diarrea aguda de
manera epidémica sobre todo en lugares cálidos y en lugares sin buen servicio sanitario, pobreza, etc. En mas del
80% de los casos el ROTAVIRUS es el causante.

Otros virus de menor importancia: ENTEROVIRUS, CALICIVIRUS.

Entre los agentes bacterianos en orden de importancia: E.Coli (mas de 22 serotipos) y los mas importantes son 5:
Enterotoxigénica, Entero invasiva, Entero patógena, entero agregativa, entero hemorrágica.

Le sigue la SHIGUELLA que es un bacilo gran negativo, los principales serotipos: Bacilo de siga (serotipo 1)
caracterizada por DISENTERIA. Otros 3 más: Shiguellaflexneli, Shiguellasonnei,Shiguellaboydii.

Las SALMONELLA pero NO las tiphy. Son las salmonellas PARATIPHY. Las tiphy producen fiebre tifoidea, pero la
fiebre tifoidea en niños puede estar manifestada no solo por diarrea sino también por estreñimiento, por ello no se
considera etiológico para diarrea.

En las paratiphys tenemos: (1, 2 y 3), Enteriritis, Choleraesuis.

Otros: CampilobacterJejuni, principalmente al Criptorporidium.

Parásitos: Ameba histolitica, Trichuristrichura.

Hongos: Candida Albicans. Puede producir en menor frecuencia, etiológico a considerar más que todo en
inmunodeprimimos.

NO INFECCIOSAS: Relacionadas a la intolerancia a la lactosa, frecuente a los 6 y año de vida. Otras alteraciones
como, por ejemplo: Enfermedad de Crohn, las enfermedades de mala absorción. La más importante es la
intolerancia a las disacaridasas (a la lactosa).

¿Cuál es la signo-sintomatología? En la definición se encuentra los primeros síntomas, y se le suma otros como
FIEBRE, NAUSEAS, DOLOR ABDOMINAL, INAPETENCIA, IRRITABILIDAD, ETC. Pero lo que más nos interesa es que las
diarreas agudas pueden llevarnos a grados de deshidratación. Tenemos 3 grados de deshidratación: Leve, moderado
y grave.

LEVE: Se pierde el 5% del agua corporal total.

MODERADO: 8 al 10%
GRAVE: Más del 10%

En la cabeza se debe ver el grado de conciencia, en un deshidratado leve el niño esta consciente, irritable, en el
moderado esta somnoliento, en el grave está somnoliento o letárgico. Observamos sobre todo en los niños menores
de 18 meses debemos palpar la cabeza en la FONTANELA ANTERIOR hasta antes de los 18 meses está abierta y
puede verse que la presión normal es igual al resto del cráneo, cuando está baja puede deberse a deshidratación. En
grado leve, fontanela normal. Moderada, ligeramente deprimida. Grave, puede estar deprimida.

En los ojos: En la leve, no se observa hundimiento, en la moderada está levemente hundidos y en la grave están muy
hundidos.

En el llanto: LEVE: Tiene llanto con lágrimas. MODERADO: Llanto con escasas lágrimas. GRAVE: Sin lágrimas.

Boca: Debemos observar la humedad de los labios y la mucosa oral, la lengua. LEVE: Lengua húmeda, sed y avidez
para tomar líquidos MODERADO: Lengua seca, sed intensa GRAVE: Lengua muy seca, sed muy intensa pero
paradójicamente no puede beber porque su estado de consciente se encuentra en letargia.

Abdomen: Debemos valorar el SIGNO DEL PLIEGUE CUTANEO. Se agarra con los dos pulpejos de los dedos y los
soltamos, para ver cuanto tiempo tarda en desaparecer el pliegue. LEVE: + rápidamente. MODERADO: ++
lentamente. GRAVE: +++ muy lentamente.

En los desnutridos severos, el signo del pliegue se toma en la piel lateral del tórax, y en los marasmaticos el
hundimiento de los ojos puede ser un dato NO fiable de la desnutrición. Si queremos valorar el hundimiento de los
ojos debemos preguntar a la madre si el hundimiento es reciente.

Zona pélvica: Debemos valorar la diuresis. LEVE: Diuresis normal. MODERADO: Oliguria. GRAVE: Oliguria o anuria.

Pies, extremidades inferiores: En el talón valoramos el llenado capilar, se realiza presión con el pulpejo del dedo y
vemos en cuanto tiempo regresa el llenado capilar a nivel cutáneo. LEVE: + Normal o lento. MODERADO: ++ Lento.
(mayor a 2 segundos) GRAVE: +++ Muy lento. (mayor a 3 segundos)

IMPORTANTE:

Las guías y protocolos que se han elabora en el Ministerio de Salud y están disponibles para el sector publico y
social establecen una clasificación para las enf. Diarreicas agudas que es la misma de la OMS. Clasifican las enf.
Diarreicas en que existe O NO deshidratación. Sin deshidratación y con deshidratación. La presencia de diarrea
puede presentarse en ambas presentaciones. “El continuo de la vida” es un programa de normas nacionales
enfocado en la clasificación de las enfermedades diarreicas.

exámenes complementarios y de laboratorio. Entre ellos, un hemograma completo, grupo sanguíneo, examen
general de orina (más que todo en mujeres) porque muchas infecciones del tracto urinario pueden acompañarse de
cuadros diarreicos pero no siempre es de origen intestinal, el moco fecal (prueba rápida para determinar si existe
gérmenes bacterianos), tinción de gran (encontrar bacilo gran negativos), para descartar si sospechamos de origen
parasitario en lugares cálidos se debe pedir COPROPARASITOLOGIA simple pero mejor si es SERIADO.

Si tenemos alta sospecha de origen bacteriano y sobre eso tenemos disentería, tenemos que identificar el germen
causante de la infección con un COPROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA para iniciar cualquier tratamiento antimicrobiano
(no es rápido, tarda 48 horas). En nuestro medio, este examen todavía usa un método antiguo de KIRBY BAUWER,
permite utilizar discos con diferentes medios de cultivo donde se pone la muestra y se colocan los discos de
diferentes antibióticos para ver la resistencia. Pero no determina con qué cantidad el germen puede ser sensible o
resistente.

Cuando sospechamos de una intolerancia, no relacionada con infección, niños menores de 6 meses o 1 año en
periodo de lactancia con distensión abdominal, gases a veces con diarrea y vómitos, debemos ver si tiene fiebre o
no, si no la tiene es un cuadro NO INFECCIOSO. Debemos pedir las pruebas reductoras de azúcar, la prueba de
BENEDICT y el pH. Si da positivo puede existir una intolerancia de la lactosa.

TRATAMIENTO
Puede ser sintomático orientado a la fiebre del paciente.

Paracetamol en dosis de 10 mg/kg peso cada 8 horas por vía oral

Ibuprofeno en dosis de 10 mg/kg peso cada 8 horas por vía oral

En una diarrea aguda está CONTRAINDICADO el uso de antieméticos, anti diarreicos y anticolinérgicos. No se deben
utilizar.

El antibiótico en lo posible se debe iniciar cuando se tenga identificado por coprocultivo pero eso llega después de
72 horas. A la espera podemos realizar un TRATAMIENTO EMPIRICO INICIAL. Elegiremos el antimicrobiano en base a
sospecha del agente causal. Es bueno conocer la epidemiologia en cuanto a la etiología, entonces tratamos el 80%
de etiología que está causada por el ROTAVIRUS. El tratamiento es sintomático para fiebre y otros síntomas, va a
remitir de 5 a 7 días máximo con o sin tratamiento, la diarrea por rotavirus remite, es autolimitada.

El antibiótico a elegir debe ser para Shiguella, E.Coli, Salmonella, son gram negativos. Se recomienda según los
protocolos que:

COTRIMOXAZOL en dosis de 50 mg/kg peso.

Mas exacto 48 mg de Trimetropin y 8 mg de Sulfametoxazol en 48 mg/kp repartidos en 2 dosis cada 12 horas por via
oral.

ACIDO NALIDIXICO 50 mg/kp cada 6 horas vía oral. No sobre dosificar porque se puede presentar intoxicación
causando acidosis metabólica y se internan en Terapia Intensiva.

En Disentería: MACROLIDO. Azitromicina de 10 mg/kp 1 sola vez al día por 3 días.

Otra alternativa en disentería: CIPROFLOXACINA 12-15 mg/kp cada 12 horas por 5 días.

Ha sido cuestionada en la edad pediátrica, porque se ha demostrado que la Ciprofloxacino produce retraso del
crecimiento porque actúa a nivel del núcleo del crecimiento (en ratas). No demostrado en humanos.

Para las causas parasitarias: Metrodinazol o Albendazol.

Para causas mitóticas: Nistatina 50 mil IU repartidos cada 6 horas, 4 veces al día por 5 días.

Si el paciente tiene deshidratación, se debe tratar en:

LEVE: PLAN A. Domiciliario, el medico debe encargarle a la mamá la lactancia materna, agua de canela y arroz, sales
de rehidratación oral pediátrica, a libre demanda hasta que el niño pueda hidratarse. Puede ser vigilado por la
madre. Se le indica los signos de peligro, para acudir al centro médico: FIEBRE ALTA, VOMITOS, INTOLERANCIA ORAL,
DISTENSION ABDOMINAL, EVACUACIONES SEGUIDAS Y NO RELACIONADAS CON LA CANTIDAD DE LIQUIDO QUE
ESTA INGIRIENDO.

MODERADA: PLAN B. En la unidad de rehidratación oral, existe en todo centro de salud. Es un espacio físico que
consta de una cama pequeña, silla, jarra, vaso, cucharilla, agua estéril y el sobre de rehidratación estándar. El
personal prepara y le oferta al paciente por cucharilla. Debe ingerir de 100 a 200 ml/kp en 4 horas. Al cabo de las 4
horas se debe valorar la deshidratación, si se ve mejora puede continuar con el Plan A en su domicilio. Pero si no
mejora, debe pasar al plan C.

GRAVE. PLAN C. Hospitalario. El niño debe ser hospitalizado y se debe producir/acceder a una vía venosa periférica
para hidratar vía endovenosa. Líquidos endovenosos recomendados: Ringer Lactato (expansor de volumen) para
hidratar más rápido al paciente. Si no se tiene disponible debe usarse Solución Fisiología al 0.9%. No se debe utilizar
soluciones glucosadas.

El plan C se realiza en 3 horas.

Primera hora: Se realiza la primera carga hídrica endovenosa a razón de 50 ml/kp. Ejemplo: Paciente de 8 kg
(8x50=400), entonces se le aplica 400 ml en hora a goteo rápido. Termina la primera hora, se debe valorar al
paciente, si persiste debe realizarse una 2da carga hídrica.
Segunda hora: 200 ml en una hora (según el ejemplo de 8 kg). Volvemos a valorar, se pasa a la tercera carga.

Tercera hora: 200 ml en una hora (en el paciente de 8 kg).

No necesariamente todos los niños reciben las 3 cargas, por esa razón se debe valorar cada hora. Existen niños que
con la primera carga mejoran, y se debe dar dosis de mantenimiento.

(Las dosis de mantenimiento no es área de Salud Materno Infantil, es área de Pediatría.)

ROTAVIRUS AUTOLIMITADO:Se resuelve con o sin tratamiento de 5 a 7 días. A causa del mecanismo patogénico, el
virus ingresa a la boca llega al intestino y en la mucosa intestinal entra en contacto con la célula apical ENTEROCITO
se adhiere, la penetra y se replica dentro, logrando lisis en el ENTEROCITO. Produce una lesión en mosaico, afecta
una zona y respeta otra. En las zonas sanas, el epitelio intestinal tiene la capacidad de absorción, pero en los lugares
lesionados pierde esa función. Por esa razón existen las deposiciones acuosas. El epitelio del intestino delgado está
compuesto por EP. ESTRATIFICADO CIALIADO, la capa mas profunda (BASAL) y gracias a ello se produce la renovación
que en 5 a 7 días llegan al epitelio para reemplazar al Enterocito dañado, se repara completamente toda la superficie
del intestino.