18/7/2020 Oncología y práctica quirúrgica

Oncología y práctica quirúrgica

Generalidades

Las neoplasias son tan frecuentes y están tanextendidas que deben considerarse cuando menosd
manera superficial en la mayor parte de lassituaciones clínicas. Por lo tanto, conviene disponer de u
esquema estándar con elcuál tabular patología, diagnóstico, tratamiento ypronóstico de la
enfermedades neoplásicas tantoen sus exámenes como, lo que es más importante,en su práctic
médica futura.

Patología

Al considerar los tumores que afectan cualquierórgano, debe usarse esta simple clasificación:

Benigno

Maligno

a primario;

b secundario

Es sorprendente la frecuencia con que el olvido deeste esquema básico conduce a omitir un hechota
elemental como que los tumores frecuentes delencéfalo y el hueso son depósitos secundarios.Par
cada tumor específico deben usarse lossiguientes encabezados:

Incidencia

Distribución por edad

Distribución por sexo

Distribución geográfica (cuando es relevante)

Factores de predisposición

Aspecto macroscópico

Aspecto microscópico

Vías de diseminación del tumor

Pronóstico

Características clínicas ydiagnóstico

Todos los tumores malignos se manifiestan en unao más de las siguientes cuatro formas:

Los efectos del tumor primario en sí mismo.

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Los efectos producidos por los depósitos secundarios.

Los efectos generales de la enfermedad neoplásica.

Síndromes paraneoplásicos. Éstos son efectosremotos causados por hormonas u otros

productosde las células tumorales, que son másfrecuentes en el carcinoma pulmonar, en
particular el microcítico. Por ejemplo, la producción ectópica de hormona adrenocorticotrópica
(ACTH) puede presentarse cómo síndrome deCushing, y la producción de paratohormona (PTH)
ectópica puede presentarse con hipercalcemiay sus síntomas.

Las únicas excepciones comunes de este esquemason los tumores primarios del sistem
nerviosocentral (SNC), que rara vez producen depósitossecundarios. El diagnóstico siempre s
establece con base enantecedentes, exploración clínica y, cuando seanecesario, investigacione
especiales.A manera de ejemplo, enseguida se aplicaráeste esquema al carcinoma pulmonar, e
cáncerletal más frecuente en el Reino Unido, que representael 23% de todas las muertes por cánce
loscánceres intestinal (10%), mamario (8%) y prostático (7%) siguen al cáncer pulmonar en estalista d
mortalidad.

Antecedentes

El tumor primario puede presentarse con tos, hemoptisis, disnea y neumonía (en
ocasionesneumonía recurrente debido a obstrucción bronquial parcial).

Los depósitos secundarios en hueso puedenproducir fractura patológica o doloresóseos; las

metástasis cerebrales, cefaleas osomnolencia; y los depósitos hepáticos, ictericia.

Efectos generales de la enfermedad neoplásica: elpaciente puede presentarse con malestar,

lasitud o pérdida de peso.

Síndromes paraneoplásicos, como

 Producción de hormonas ectópicas (p.ej., PTH, ACTH).

 Síndrome similar a miastenia (síndromede Eaton-Lambert1).

 Osteoartropatía pulmonar hipertrófica ydedos en palillo de tambor.

Exploración

El tumor primario puede producir signos en eltórax.

Los depósitos secundarios pueden causaraumento de tamaño de los ganglios

linfáticoscervicales, hepatomegalia o depósitos óseos evidentes.

Los efectos generales de la neoplasia puedenmanifestarse como palidez o pérdida depeso.

Investigaciones especiales

Tumor primario: radiografía torácica, tomografía computarizada, broncoscopia, citología del

esputo y biopsia con aguja.

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Depósitos secundarios: gammagrafía ósea conisótopos, radiografías óseas y ultrasonido

hepático.

Manifestaciones generales de neoplasia: la biometríahemática puede revelar anemia. Latasa de

eritrosedimentación puede estar elevada.

Producción de hormona paraneoplásica: estudios hormonales.

Este simple esquema aplicado a cualquiera de losprincipales tumores malignos permitirá a

estudiantepresentar un cuadro clínico muy claro de laenfermedad con poco esfuerzo mental.

Marcadores tumorales

Son sustancias sanguíneas (a menudo proteínasfetales) producidas por células malignas

Algunostumores tienen un marcador característico que seasocia con ellos, como -fetoproteína e
hepatoma y teratoma y antígeno prostático específico en carcinoma de próstata. Lo
marcadorestumorales pueden indicar un cambio maligno enun trastorno benigno y son útiles en l
vigilanciaposoperatoria. Si un marcador se ha elevado antesdel tratamiento, debe disminuir una vez qu
se hacontrolado la enfermedad, pero volverá elevarse sihay recurrencia. Algunos tumores produce
cantidadesexcesivas de la hormona apropiada, como elcarcinoma medular de la tiroides y calcitonina
encuyo caso pueden usarse estudios hormonales paradetectar la actividad tumoral.

Tratamiento

El tratamiento de la enfermedad maligna debeconsiderarse bajo dos encabezados:

Curativo: se hace el intento de extirpar la enfermedadpor completo.

Paliativo: aunque la enfermedad sea incurable ohaya recurrido después del tratamiento,
detodos modos pueden tomarse medidas para aliviarlos síntomas del paciente. En esta sección
se resumirán las posibles líneas detratamiento para la enfermedad maligna en general; en
capítulos posteriores se considerará con másdetalle el manejo de tumores específicos.

Tratamiento Curativo

Cirugía (p. ej., carcinoma de pulmón o colon).

Radioterapia sola (p. ej., tumores de boca yfaringe).

Quimioterapia citotóxica cuando el tumor es particularmente sensible a fármacos específicos,

como el teratoma testicular a compuestosde platino.

Una combinación de modalidades terapéuticasque incluyen cirugía, radioterapia, tratamiento

citotóxico o alguna combinación de ellos.

Tratamiento Paliativo

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Cirugía. Tal vez esté indicada la extirpaciónpaliativa de una lesión primaria, aunque puedehaber
depósitos secundarios. Por ejemplo, uncarcinoma del recto puede extraerse para prevenirdolor,
sangrado y secreción de moco, aunqueya puede haber depósitos secundarios en elhígado. Los
crecimientos obstructivos en elintestino pueden derivarse o apoyarse con una endoprótesis.
Los tumores obstructivos inoperablesdel esófago o el cardias del estómagotambién pueden
apoyarse con endoprótesis de manera que se alivie la disfagia. Es posible colocar una
endoprótesis en el conducto biliar porvía endoscópica a través de la papila duodenalpara el
alivio de la ictericia y el prurito enpacientes con carcinomas inoperables de lacabeza del
páncreas. También puede recurrirsea cirugía para aliviar el dolor al interrumpir lasvías nerviosas,
p. ej., cordotomía en que se divide el tracto espinotalámico contralateral dentro de la médula
espinal.

Radioterapia. Puede proporcionarse tratamientopaliativo a depósitos secundarios en

hueso,tumores mamarios irresecables y depósitos inoperables en ganglios linfáticos, por
ejemplo. Laradioterapia está indicada en particular para enfermedad irresecable localizada.

Tratamiento hormonal. Aplicable en carcinomamamario y prostático.

Quimioterapia citotóxica. Una gran variedad defármacos tienen acción anticancerosa, pero
éstano es específica; todos los fármacos dañan lascélulas que se dividen de forma normal, en
particularlas de médula ósea, intestinos, piel y gónadas. Pueden clasificarse de la siguiente
manera: agentes alquilantes (p. ej., ciclofosfamida, clorambucilo, busulfán): bantimetabolitos (p.
ej., fluorouracilo, metotrexato, gemcitabina); calcaloides vegetales (p. ej., vincristina,
vinblastina); dantibióticos citotóxicos (p. ej., bleomicina, doxorrubicina); ecompuestos de platino
(p. ej., cisplatino, carboplatino); fepipodofilotoxinas (p. ej., etopósido); ganticuerpos
monoclonales (p. ej., cetuximab,trastuzumab); htaxanos (p. ej., paclitaxel, docetaxel); inhibidores
de proteína cinasa (p. ej., imatinib, erlotinib); otros (p. ej., procarbazina). A menudo se utilizan
múltiples fármacos (quimioterapia de combinación) cuandosus modos de acción y perfiles de
toxicidadson diferentes. Deben ponderarse las probabilidades deregresión del tumor en
pacientes que seencuentran en condiciones relativamentebuenas que tienen tumores con
probabilidadde ser sensibles (p. ej., mamarios, ováricos, testiculares) y los efectos tóxicosdel
esquema farmacológico.

Fármacos. Éstos se administran para el alivio deldolor (analgésicos no esteroideos, opioides),

hipnóticos, tranquilizantes y antieméticos (p.ej., clorpromazina).

Bloqueo nervioso, con fenol o alcohol para el alivio del dolor.

Mantenimiento del estado de ánimo. A menudoesto es imposible, pero puede mejorarse conuna
actitud alegre y amable del personal médicoy de enfermería.

Pronósticos

El pronóstico de cualquier tumor depende de cuatropuntos principales:

Grado de diseminación.

Aspecto microscópico.

Situación anatómica.

Estado general del paciente.

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Grado de diseminación (estatificación)s

La diseminación del tumor (su estatificación) a la exploración clínica, en la cirugía y al estudia

lamuestra quirúrgica extirpada es de gran importanciapara el pronóstico. Es obvio que los dato
clínicosde tumores secundarios distantes palpables o lafijación evidente del tumor primario son graves
De manera similar, la invasividad local del tumor en la cirugía y la evidencia de diseminación distanteso
de gran relevancia. Por último, el estudio histológicopuede revelar afección de los ganglios queno s
había detectado en clínica, o la extensiónmicroscópica del crecimiento a los bordes de lamuestr
resecada, con el empeoramiento consiguientedel panorama del enfermo. La clasificación TNM es u
sistema internacional de estatificación tumoral. Los tumores se clasificanal asignarles una calificació
basada en lo siguiente:

Características del Tumor: tamaño y grado deinvasión.

Afección Nodular (ganglios): ganglios regionalesy distantes.

Metástasis: presencia o ausencia.

Un ejemplo de estadificación TNM relacionada con el cáncer de mama. Algunos tumores tiene
clasificaciones adicionales, que son más familiares para el médico.Entre los ejemplos se encuentran
estadificaciónde Breslow de invasión local de melanoma maligno y la estadificación de Dukes d
carcinoma rectal.

Aspecto microscópico (diferenciación histológica)

Como principio general, el pronóstico de un tumorse relaciona con su grado de diferenciació

histológica (su clasificación) en el espectro entre el bien diferenciado y el analístico. La diseminació
del tumor y su diferenciaciónhistológica deben considerarse en conjunto. Untumor pequeño si
diseminación obvia al momentode la operación puede seguir teniendo un malpronóstico si es mu
analístico, en tanto que untumor extenso no es incompatible con supervivenciaprolongada del pacient
después de la cirugía siel análisis microscópico revela un grado elevado dediferenciación.

Situación anatómica

El sitio del tumor puede impedir su extirpación adecuaday por tanto afectar seriamente e
pronóstico.Por ejemplo, un tumor en el extremo más inferior delesófago puede ser fácil de extraer, e
tanto que estemismo tumor situado detrás del arco de la aortapuede ser técnicamente inoperable; u
tumor cerebralubicado en el lóbulo frontal puede resecarse, mientras que un tumor similar en el tall
encefálico representa una proposición quirúrgica desesperada.

Estado general del paciente

Un paciente en apariencia curable desde el punto devista de la situación local puede ser inoperabl
debidoa un mal estado de salud. Por ejemplo, una insuficienciacardiaca congestiva considerabl
puedeconvertir un carcinoma del recto técnicamente operableen un riesgo anestésico sin esperanzas.

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Detección

La detección es el proceso de analizar a las personasen busca de un trastorno específico. Suel

realizarsepara tumores, pero puede usarse en otroscontextos, por ejemplo para aneurism
aórticoabdominal e hipertensión. La detección eficaz paraun trastorno determinado usando una prueb
enparticular tiene varios prerrequisitos:

El trastorno, si no se trata, es lo bastante gravepara justificar su prevención

Hay que entender la evolución del trastorno.

El trastorno tiene una etapa temprana identificable.

Se cuenta con un tratamiento eficaz.

El tratamiento en una etapa temprana puedemejorar el pronóstico y es más benéfico que

eltratamiento que se inicia más avanzada laenfermedad.

La prueba de detección es simple, confiable yaceptable para el paciente.

La prueba de detección debe tener una proporciónmínima de resultados falsos positivos y

falsosnegativos (es decir, debe ser tanto sensiblecomo específica). El diagnóstico
incorrectopuede tener consecuencias graves.

En realidad, la detección eficaz en términos decosto requiere la restricción de las pruebas a losgrupo
con riesgo más elevado de presentar el trastorno. Esto puede implicar detección a gran escalaen
población o detección de familias en queexiste predisposición genética.

Detección en la población

Algunos ejemplos de detección en la población incluyen detección de cáncer mamario con mamografía
que se restringe a mujeres mayores (de másde 50 años), y detección de cáncer cervico uterino par
mujeres mayores de 25 años. En el cáncer cervico uterino, por ejemplo, existe una clara progresiónd
displasia hasta carcinoma in situ a cáncerinvasor. Esta progresión puede tomar 10 años. Así, la práctic
de pruebas de detección de la poblacióncada 3 a 5 años mediante un frotis de citología cervico uterin
es eficaz en términos de costo.

Detección para individuos deriesgo elevado

Existen diversos síndromes de cáncer en que hayuna predisposición hereditaria (p. ej., polipos
adenomatosa familiar) o un riesgo familiar (p. ej., cáncer mamario y ovárico).

Síndromes de cáncer hereditarios

Al igual que la poliposis adenomatosa familiar, la mayoría de los cánceres hereditarios son d
herenciaautosómica dominante. En familias en riesgo, la identificacióntemprana suele ser posibl
mediantemapeo genético del cáncer o reconocimiento tempranode un componente del síndrome. En
poliposis adenomatosa familiar, una colonoscopia tempranapuede identificar adenomas velloso

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(pólipos) mientras aún son displásicos y antes de que se vuelvan malignos, etapa en la cual está indicad
una colectomíaprofiláctica. De manera alternativa, la identificacióndel gen (ubicado en el cromosom
5q21) también significa que la persona es portadora.

Grupos familiares

Muchos de los cánceres familiares se asocian ahoracon mutaciones de genes específicos. L

expresiónincompleta del gen puede explicar la incidenciaesporádica del tumor. Se han identificado do
genespara el cáncer mamario, BRCA1 (cromosoma 17q21) y BRCA2 (cromosoma 13q12). La
mutacionesde cualquiera de estos genes confieren un riesgode 80% de cáncer mamario a los 70 año
de edad, junto con un mayor riesgo de cáncer ovárico. Laspruebas de detección basadas en l
identificación deestos genes difieren de otras pruebas de detección yamencionadas, dado qu
identifican la tendencia deuna neoplasia y no un cambio premaligno o una neoplasia temprana curable
No hay un consenso a lafecha sobre el mejor manejo de estos pacientes.

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