UNIVERSIDAD TECNICA PARTICULAR DE LOJA

La Universidad Católica de Loja

Retinopatía diabética

Mariana Armijos, Emily Cueva, Diego Herrera, Valentina Jaramillo, Jhosmary Montaño,
Isabel Chuquirima, Ana Satama y Cristel Tandazo
Carrera de Medicina
Sexto Ciclo
Fisiopatología II
Dra. Estefanía Bautista

2024
 RETINOPATIA DIABETICA
Es una de las complicaciones de la diabetes y causa de ceguera. En esta patología, la diabetes

afecta los vasos sanguíneos de la retina. El principal trastorno metabólico que se produce es un

aumento de la concentración de glucemia. Con el tiempo, este estado hiperglucémico conduce

al desarrollo de complicaciones microvasculares de la enfermedad, una de las cuales es la

retinopatía diabética, que suele afectar a ambos ojos al mismo tiempo, y si bien es cierto que en

las primeras etapas de la enfermedad no hay síntomas, la visión comienza a deteriorarse a

medida que avanza la afección.

Fisiopatología

En la fisiopatología de la RD interviene la hiperglucemia per se y las vías metabólicas

directamente relacionadas con ella, que producirán una serie de alteraciones en la retina neural

(degeneración neurorretiniana) y lesionarán el lecho capilar situado en la retina interna (lesión

microangiopática).

Vías metabólicas

Se activan la vía de los polioles, los productos AGE y la Protein Kinasa C (PKC).

Glicosilación de proteínas: Reacción no-enzimática entre glucosa y aminoácidos.

Al inicio se forma una base de Schiff, que es un conjugado de glucosa y proteína. Si la

hiperglucemia persiste, en el curso de horas ésta se transforma en un "Producto Amadori", que

es más estable: Este sufre nuevas reacciones oxidantes formando grupos de glicooxidación

proteica, dos de ellas, la pirralina y N-carboximetil-lisina, se unen con una segunda proteína,

formando los productos de Glicosilación avanzada, «AGE», (dos de ellos: puentes DOLD

Y GOLD), que pueden acumularse en diversas partes como en el cristalino y el colágeno de

las membranas basales de la retina (lleva a engrosamiento de la membrana).

Figura 1: Representación esquemática de los AGE

Se activa la vía de los polioles: donde la glucosa es transformada por acción secuencial de dos

enzimas.

- La primera enzima, aldosa-reductasa (ALR), convierte la glucosa en sorbitol, y

requiere como coenzima a la nicotinamida adenina dinucleótido fosfato reducido

(NADPH).

- La segunda enzima, sorbitol deshidrogenasa (SDH), cataliza la transformación del

sorbitol en fructosa, con la formación de la nicotinamida adenina dinucleótido reducido

(NADH).

Esas dos coenzimas que se liberan de esas dos reacciones paralizan la regeneración del

glutatión, impidiendo la neutralización de los radicales oxidantes (ROS) y nitrosilantes (NOS),

produciendo estrés oxidativo. Por otro lado, la mayor parte de NADH desvía el metabolismo

de la glucosa hacia una vía aparte, llamada síntesis de novo de diacil-glicerol (DAG), que es

un activador natural de la proteína kinasa C (PKC), la que a su vez induce la producción de los

mediadores TGF-β1 (transforming-growth factor beta-uno) y NF-κβ (Nuclear Factor Kappa

beta)11, estimulantes ambos de la inflamación y la fibrosis.

Figura 2: Representación esquemática de la vía de los polioles

La PKC aumenta la expresión de endotelina-1, citoquina que hace disminuir el flujo capilar,

produciendo hipoxia, causando "isquemia retinal de la fase del pericito". La respuesta del

pericito es generar la producción citoquinas y factores de crecimiento inflamatorios, como TNF

alfa, IL-6, ICAM-1, MCP-1, pero más importante del VEGF (factor endotelial de

crecimiento vascular), que estimula receptores en la célula endotelial subyacente y justo

cuando comienza a ejercer sus efectos allí́, el pericito muere silenciosamente, destruido por

los efectos combinados del sorbitol y de los productos finales de glicosilación avanzada (AGE).

Estadio de base o background

Las primeras alteraciones morfológicas que pueden observarse son el engrosamiento de la

membrana basal, la pérdida de pericitos y la lesión endotelial con disrupción de las tight

junctions (TJ), uniones intercelulares fuertes entre las células endoteliales, que conforman la

barrera hematorretiniana (BHR) interna. La pérdida de pericitos será fundamental para la

formación de microaneurismas, que son dilataciones saculares con facilidad para sangrar y

producir pequeñas hemorragias. La membrana basal, aunque engrosada, es disfuncionante y

presentará una permeabilidad aumentada. Esto, junto con la ruptura de las TJ, permitirá la

extravasación del contenido intravascular al espacio intersticial.

-La traducción clínica será el engrosamiento de la retina y la presencia de exudados duros.

RD preproliferativa
En estadios más avanzados, la lesión endotelial se agrava y se producirá una pérdida de células

endoteliales. Los capilares sin endotelio son estructuras especialmente proclives a la trombosis.

Además, se producirá el fenómeno de la leucostasis, es decir, la adhesión irreversible del

leucocito al endotelio o a la membrana basal del capilar denudado de células endoteliales, que

puede ocluir la luz del capilar y originar una grave situación de hipoxia.

- En estos estadios podrán apreciarse en el examen oftalmoscópico exudados blandos o

algodonosos, que reflejan áreas de la retina infartadas y anomalías en la microcirculación

intrarretiniana.

RD proliferativa (RDP)

En las fases finales se producirá la digestión enzimática de la membrana basal; condición

indispensable para iniciar los pasos secuenciales de la neovascularización. Los propios

productos de degradación de la membrana basal, junto con los factores angiogénicos regulados

al alza por la hipoxia (de entre los que cabe destacar el VEGF), serán fundamentales para iniciar

la angiogénesis.

-Esta etapa final se caracterizará clínicamente por la presencia de neovasos. Estos neovasos

tienen tropismo hacia el cuerpo vítreo, donde se anclan y, tras fibrosarse, pueden producir un

desprendimiento de la retina por tracción. También, dada su fragilid ad, pueden sangrar y

ocasionar hemorragias masivas en el interior del humor vítreo (Oviedo & Moya, 2019).

Para que se instaure el edema macular diabético (EMD) es necesario que exista una ruptura de

la BHR. Existen dos BHR: la BHR interna, que está formada por las TJ de las células

endoteliales, y la BHR externa, que está formada por el epitelio pigmentario de la retina, cuyas

células también estan unidas por TJ5. La alteración de cualquiera de estos dos sistemas de

barrera provocará la extravasación del contenido intravascular con el consiguiente aumento de

la presión oncótica intersticial debido al acúmulo de proteínas. Así pues, a partir de la RD de

base, los pacientes pueden evolucionar hacia la RDP (más frecuente en DM1) o bien hacia el

EMD (más frecuente DM2).

Figura 3 Representación esquemática de la progresión de la enfermedad de la retinopatía

diabética (RD).

La aparición y progresión de la RD se desencadena por numerosos factores, incluida la

duración prolongada de la diabetes, el control deficiente de la glucosa en sangre y la presión

arterial elevada. La hiperglucemia conduce al desarrollo de microangiopatía, incluidos

microaneurismas, hemorragias y engrosamiento de la membrana basal. Esto da como resultado

un aumento de la permeabilidad vascular de la barrera hematorretiniana (BRB), lo que provoca

fugas y edema macular diabético (EMD). La permeabilidad vascular también provoca un

aumento de la oclusión capilar que conduce a la isquemia retiniana, lo que desencadena un

aumento en los niveles del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). La isquemia

retiniana y los niveles elevados de VEGF promueven la neovascularización (Olivares et al.,

2017).

Figura 4 Secuencia de eventos a nivel del capilar retinal.

La Figura 2. muestra la secuencia de eventos de la RD, donde se observa un capilar retinal que,

emerge de una arteriola y esta recostado sobre un lecho de fibras nerviosas

.
1. Pericito en fase de destrucción mientras se deprende del vaso: Sucede la muerte de

los pericitos, que son células nodrizas, que normalmente rodean a los capilares retinales.

2. Exudado Céreo: Posteriormente, la pared capilar, cuya membrana basal se ha

glicosilado, aumenta su permeabilidad, permitiendo la salida de plasma rico en

lipoproteínas, formándose gotitas de color amarillo brillante, visibles como “exudados

céreos”, ya que tienen el aspecto de gotitas de cera derretida.

3. Microhemorragia: Posteriormente, la pared capilar debilitada por la pérdida de

pericitos puede agrietarse y producir “microhemorragias”, las que no causan síntomas

porque no afectan a la mácula, que carece de capilares.

4. Micro aneurisma: El debilitamiento de la pared capilar puede llegar al extremo de

causar dilataciones llamadas “micro aneurismas”.

5. Exudado Algodonoso: Al interior del capilar pueden formarse micro trombos, con la

consiguiente oclusión capilar e isquemia retinal. Al sumarse esta última se producen

micro infartos de retina, que, aunque son indoloros y asintomáticos, destruyen fibras

nerviosas y producen en el examen oftalmoscópico, manchas pálidas de bordes difusos,

llamadas “exudados algodonosos”

 6. Vasos de neoformación: En esta etapa, los tejidos retinales tratan de defenderse de la

isquemia, produciendo substancias que estimulan el crecimiento de nuevos capilares

(VEGF).

7. Hemorragia Vítrea: Los vasos de neoformación crecen e invaden silenciosamente el

cuerpo vítreo (retinopatía proliferativa), si no son foto coagulados a tiempo con láser

por el oftalmólogo, se rompen, inundan de sangre el cuerpo vítreo, causando ceguera

súbita por “hemorragia vítrea”.

Manifestaciones clínicas
A medida que progresa, la enfermedad da lugar a una pérdida gradual de la visión, así como a

hemorragias intraoculares agudas. El primer síntoma evidente es la repentina y alarmante

presencia de manchas que oscurecen parcial o completamente la visión. En etapas avanzadas,

los vasos sanguíneos de la retina pueden comenzar a sangrar en el vítreo, un fluido gelatinoso

en el centro del ojo.

La retinopatía diabética puede provocar complicaciones oculares graves, como el edema

macular diabético (EMD). Este fenómeno se presenta cuando los vasos sanguíneos retinianos

se rompen, filtrando líquido y generando inflamación en la mácula. En términos de

clasificación, los ojos diabéticos se dividen generalmente en categorías como sin EMD, con

EMD sin afectación central, o con EMD con afectación central.

Además, la retinopatía diabética puede dar lugar a complicaciones como el glaucoma

neovascular, donde vasos sanguíneos anormales crecen fuera de la retina y obstaculizan el

drenaje del líquido ocular, así como el desprendimiento de la retina. (National Eye Institute,

2023)

EXAMEN DE FONDO DE OJO:

Proceso:
Para realizar el examen de fondo de ojo se usa el oftalmoscopio, que dirige desde el cabezal

una luz directa sobre la retina y amplifica la imagen entre 14 y 16 veces.

Durante el procedimiento, se debe observar el ojo derecho cogiendo el oftalmoscopio con la

mano derecha y mirando con el ojo derecho, y viceversa con el izquierdo.

En ocasiones es necesario dilatar la pupila del paciente, por lo que se utiliza colirio midirático

(tropicamida o ciclopentolato al 1%).

Los pasos principales a seguir son:

1. Con el disco de Recoss inicialmente a 0, pedir al paciente que mire a un punto lejano.
2. Observar el fulgor pupilar desde una distancia de 15cm
3. Manteniendo un ángulo de 15º, acercarse a unos 2-3 cm del ojo hasta que se observa la
papila.
4. A partir de la papila, seguir las arcadas vasculares y observar los vasos retinianos.
5. Finalmente, pedir al paciente que mire directamente a la luz del oftalmoscopio y
explorar la mácula.

La exploración de fondo de ojo permite la visualización de los medios transparentes (córnea,

humor acuoso, cristalino y vítreo), la retina y el disco óptico.

Normal
Las principales estructuras a observar son:
• Papila o disco óptico: es la parte visible del nervio óptico y se observa:
o Su forma que es redonda u ovalada
o Su diámetro que es de 1,5 mm,
o Su coloración, que es amarillo claro o rosáceo con una zona más blanca en el
centro (excavación fisiológica).
o Los límites deben ser claros y netos, especialmente en la zona temporal.
o Son normales cambios como:
▪ Alteración del diámetro: en pacientes hipermétropes la papila tiene un
tamaño menor con excavaciones reducidas y en pacientes miopes se
observa lo contrario.
 ▪ Excavación fisiológica exagerada: destacable si la excavación es
asimétrica en ambos ojos, ya que puede ser signo de peligro de glaucoma
en el ojo con mayor excavación.
▪ Borde nasal borroso o difuminado: causado por la disposición de las
fibras ópticas que salen de ese sector y la ubicación de los vasos
vasculares.
▪ Borde temporal pigmentado: frecuente en pacientes de piel morena o
de avanzada edad.
• Vasos retinianos: destacan la vena y arteria central, que se ramifican en las arterias y
venas temporales sin llegar a la fóvea.
o Los vasos son de color rojo vinoso oscuro con una línea brillante blanca en el
centro, las vénulas tienen un color más oscuro que las arteriolas.
o Al observarlos, la retina se divide en 4 cuadrantes: temporal superior e
inferior y nasal superior e inferior.
o Se debe iniciar con el vaso central, seleccionar una rama y seguirla hasta la
periferia.
o Se debe observar:
▪ Calibre: vasos con una relación de calibre vénula - arteriola de 4/3 y
decreciendo hacia la parte distal.
▪ Trayecto: debe ser ligeramente sinuoso, pero no tortuoso.
▪ Brillo arteriolar: se observa una línea central blanca brillante que
ocupa ¼ del vaso, si ésta es más ancha o de otro color es una
característica anormal.

Figura 5 Estructuras de la retina

• Mácula: para observarla es necesaria la dilatación pupilar (midriasis).

 o Tiene un diámetro de 1.5mm y se visualiza más oscura que el resto de retina por

la mayor densidad el epitelio pigmentario, especialmente en el centro, la fóvea,

debido a la depresión fisiológica.

• Retina: es una membrana semitransparente que aparece con una coloración rojiza

debido al epitelio pigmentario que se encuentra debajo.

o Con el examen de fondo de ojo solo se puede ver la parte central pero no la parte

periférica de la retina.

Diagnóstico y exámenes:

• El diagnóstico eficaz de la retinopatía diabética se logra a través de un examen ocular

con la pupila dilatada. En este procedimiento, se aplican gotas que dilatan las pupilas,

permitiendo al médico una mejor visualización del interior de los ojos. Durante la

evaluación, el oftalmólogo examinará tanto las áreas internas como externas de los ojos

en busca de posibles anomalías.

Fase del PERICITO

La PKC aumenta la expresión de endotelina-1, citoquina que hace disminuir el flujo capilar,

produciendo hipoxia, causando "isquemia retinal de la fase del pericito"

Exudados Blandos o algodonosos: Se localizan cerca del nervio óptico donde los axones son

más numerosos, pues no son verdaderos exudados sino infartos isquémicos focales de fibras

nerviosas por oclusión brusca de arteriolas precapilares. Persisten semanas o meses y pueden

resolverse sin dejar huella oftalmoscópicamente pero en la AFG (Angiografía Fluoresceínica)

se vería una zona de isquemia.

Figura 6

Nota: Exudados algodonosos en retina debido a isquemia

Arrosariamiento venoso:

Estas anormalidades se asocian con amplias áreas de no perfusión capilar e isquemia retinal.

Este término se emplea para describir a las vénulas retinianas de calibre irregular con zonas

sucesivas de dilatación y estenosis tomando una apariencia característica de rosario o salchicha.

En la AFG no suelen presentar fugas de fluoresceína, aunque a veces se tiñe su pared.

Figura 7

Nota: Arrosariamiento venoso debido a isquemia

Retinopatía diabética en fase del endotelio

− Microaneurismas: Estas expansiones surgen como resultado de la pérdida de pericitos,

el engrosamiento de la membrana basal y la proliferación de las células endoteliales.

Constituyen la primera lesión observable mediante oftalmoscopio y tienden a

manifestarse inicialmente en la región posterior del ojo.

− microhemorragias: Se generan como resultado de la modificación en la permeabilidad

vascular de los capilares o vénulas, o debido a la ruptura de microaneurismas. En el

fondo de ojo, se visualizan como manchas rojas redondas con límites poco definidos.

− Exudados duros: Depósitos extracelulares de lípidos y lipoproteínas que se forman

debido al aumento de la permeabilidad vascular.

− Exudados algodonosos: Microinfartos localizados en la capa de fibras nerviosas,

representan la acumulación en la retina interna de residuos de flujo axoplásmico.

− Neovascularización: Constituye el indicador clave de la progresión de la enfermedad.

Se refiere a la formación de vasos sanguíneos anómalos que emergen como respuesta a

la isquemia generalizada que ocurre en las etapas avanzadas de la retina diabética.

Figura 8.
Micro aneurismas

Nota. Las dilataciones se originan por la pérdida de pericitos y del engrosamiento de la membrana
basal y de la proliferación de las células endoteliales. Representan la primera lesión detectable
mediante oftalmoscopia y suelen aparecer inicialmente en el polo posterior .

Figura 9.
Retinopatía diabética no proliferante moderada.

Nota. Las características en fondo de ojo de la retinopatía diabética no proliferativa incluyen

hemorragias retinianas y exudados duros (placas amarillas).

Figura 10.
Retinopatía proliferante.

Nota. La característica fundamental del fondo de ojo en la retinopatía diabética proliferativa es la

neovascularización, que se observa aquí alrededor de la papila .

Figura 11
Retinopatía diabética proliferativa avanzada

Nota. Se observa el desprendimiento de retina

 Bibliografía
Asensio-Sánchez, V. M., Rodríguez-Delgado, B., García-Herrero, E., Cabo-Vaquera, V., & García-
Loygorri, C. (2024). Microalbuminuria y retinopatía diabética. Archivos de La Sociedad
Española de Oftalmología, 83(2), 85–88.
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-66912008000200005

National Eye Institute (NHE). (2023). Retinopatía diabética. Nih.gov.

https://www.nei.nih.gov/espanol/aprenda-sobre-la-salud-ocular/enfermedades-y-
afecciones-de-los-ojos/retinopatia-diabetica
Olivares, A. M., Althoff, K., Chen, G. F., Wu, S., Morrisson, M. A., DeAngelis, M. M., & Haider, N.
(2017). Animal Models of Diabetic Retinopathy. Current diabetes reports, 17(10), 93.
https://doi.org/10.1007/s11892-017-0913-0

Oviedo, N., & Moya, E. (2019). Retinopatía diabética. Mediciencias UTA, 3(3), 11–25.
https://revistas.uta.edu.ec/erevista/index.php/medi/article/view/1393

Olmos, P; Araya-del-Pino, A; González, C; Laso, P; Irribarra, V; Rubio, L. (2009). Fisiopatología de

la retinopatía y nefropatía diabéticas. Rev Méd Chile; 137: 1375-1384.
https://www.redalyc.org/pdf/1771/177116642015.pdf

01-01-2016. (2024). revista medica sinergia. Revistamedicasinergia.com; editorial medica

esculapio.
https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/1002/2233#:~:text=Los%
20biomarcadores%20sist%C3%A9micos%20incluyen%20marcadores,de%20retinopat
%C3%ADa%20diab%C3%A9tica%20(7).

Retinopatía diabética - diagnóstico y tratamiento - Mayo Clinic. (2023, 21 febrero). Mayo

Clinic. https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/diabetic-

retinopathy/diagnosis-treatment/drc-20371617

Vinícius Carriero Lima, Gabriela Coutinho Cavalieri, Maurício Carriero Lima, Nazaré Otília Nazário,
& Gina Carriero Lima. (2016). Risk factors for diabetic retinopathy: a case–control study.
International Journal of Retina and Vitreous, 2(1). https://doi.org/10.1186/s40942-016-0047-6