DIETÉTICA HOSPITALARIA

Temario primera parte:

 Dietética hospitalaria general

 Gestión de calidad
 Satisfacción de los usuarios
 Código de dietas hospitalario
 Innovación aplicada a la dietética hospitalaria

Consideraciones del enfermo como cliente:

 EL clien es el rey, es nuestra razón de ser, es la base sobre la que gira toda la economía.
 Ninguna empresa puede vivir de espaldas a su cliente, como sistemantematicamente lo han venido haciendo los servicios
de alimentos en la mayoría de los hospitales.
1. Principio tradicional: un hospital no es un restuarante. El enfermo comera lo que decidamos que le conviene
2. Resultados
a) El enfermo no come (gran parte de la comida que se sube, se tira)
− Conclusion: el esetano nutricional del paciente empeora con el tiempo o lo hace de lo que traen
sus familiares: anulan toda acción terapeutica
b) LA imagen del hospital es deficiente.

1 de cada 3 pacientes que está más de una semana ingresado en un hospital desarrolla malnutrición. Se agrava en pacientes
crónicos, que ya venían con mala situación de casa.

En muchas residencias de mayores que no dependen de sanidad las dietas están hechas por el propio cocinero, no por el
nutricionista.

Documento insalud, año 90, único documento escrito que obligaba sobre la cocina y sistema de alimentación de los centros
sanitarios, antes de que se transfiriera el poder a las comunidades.

De los costes totales del hospital entre el 8-11% se destina a la comida, en geriátricos del 15 al 20% y en psiquiátricos del 25 al 30%.

Ya queda constancia de que el paciente no come debido a la mala organización de la comida y que gran parte de la comida se tira.

Se sabe que hay que mejorar la calidad de las comidas, personalizar el servicio (identificar con nombre y elegir menú) y efectuar la
toma de comandas y el reparto de las comidas por personal del hospital.

Doctor Rojas Hidalgo inventa la nutrición hospitalaria, empieza a poner orden, empieza a contratar gente con conocimientos en
nutrición.

En el año 2000 la UE publicó el Libro blanco sobre inocuidad de

los alimentos con objeto de empezar a construir una nueva
base jurídica para la inocuidad y un control adecuado de la
producción de alimentos. Los reglamentos a destacar son el
Reglamento 854/2004/CE y el Reglamento 882/2004/CE
¿QUÉ ES LA DESNUTRICIÓN RELACIONADA CON LA ENFERMEDAD?
Constituye un problema sanitario de elevada prevalencia y altos costes que afecta a unos 30 millones de personas en Europa y
conlleva un coste asociado de unos 170000 millones de euros anuales.

La DRE se relaciona con un aumento de morbilidad (infecciones, etc), prolonga la estancia hospitalaria, aumenta la tasa de reingresos
, la mortalidad y los costes asociados.

Su detección precoz y su prevención parecen ser esenciales en el pronóstico del paciente y en el adecuado consumo de recursos
que se traduce en un ahorro de costes socio-sanitarios.

Las acciones para luchar contra la DREA forman parte de la estrategia sanitaria de la UE “Together for health: a Strategic Approach
for the EU 2008-2013”

Estas líneas estratégicas continúan las recomendaciones propuestas por el Consejo de Ministros de la UE en la Resolución sobre
Alimentación y Cuidado Nutricional en los hospitales de 2003.

1 de cada 4 pacientes hospitalizados padecen desnutrición. La estancia en el hospital de una persona desnutrida es el doble que la
de un paciente sano. El coste medio de hospitalización aumenta unos 2000 mil euros cuando el paciente tiene desnutrición.

¿Qué es la desnutrición relacionada con la enfermedad?

La DRE se origina por una ingesta de nutrientes y de energía inadecuados con respecto a los requerimientos, en una situación en la
que la incapacidad y la enfermedad se encuentran en el núcleo del problema.

A diferencia de la desnutrición por hambre, hace énfasis en los cambios corporales y en la pérdida de funcionalidad en relación con
la inflamación que ocurren cuando existe una enfermedad aguda o crónica.

Una persona desnutrida que se va a operar de un cáncer de esófago es mucho más probable que presente complicaciones tras la
cirugía o una neumonía en el postoperatorio. En esta ocasión la desnutrición es causa de la enfermedad

La caquexia es una de las complicaciones más importantes en pacientes oncológicos, es un síndrome multifactorial caracterizado
por pérdida de peso (>5%), sarcopenia e infiltración de grasa intramuscular.

En pacientes con cáncer, la masa muscular es un potente factor de supervivencia, por lo que se deben diseñar protocolos de
actuación durante el tratamiento de la enfermedad para preservarla.

El consejo de Europa-Comité de ministros, teniendo en cuenta:

 los efectos beneficiosos que un servicio de alimentación y una atención nutricional hospitalaria adecuados tienen en la
recuperación de los pacientes y de su calidad de vida
 el número inaceptable de pacientes hospitalizados desnutridos en Europa
 que la desnutrición de los pacientes hospitalizados se asocia con estancias hospitalarias más largas, una rehabilitación
prolongada, una menor calidad de vida y costes sanitarios innecesarios

Ha elaborado la Resolución ResAp (2003)3:

VALORACIÓN Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN LOS HOSPITALES: EXAMEN

1. Monitorización del riesgo nutricional:
 La valoración del riesgo nutricional deberá tener en cuenta el estado nutricional y la gravedad de la enfermedad.
 El método de monitorización del riesgo nutricional se deberá basar en la evidencia para así asegurar la
identificación de aquellos pacientes que puedan beneficiarse del soporte nutricional
 el método de monitorización del riesgo nutricional deberá ser fácil de emplear y de entender.
 La influencia de la edas, la talla y el sexo se debera tener en cuenta al determinar el riesgo nutricional del paciente.
 El riesgo nutricional de todos los pacientes se deberá evaluar de forma rutinaria antes de la hospitalización o en
el mismo momento de ésta. Dicha evaluación se deberá repetir con regularidad durante la hospitalización.
 Se deberán realizar estudios que desarrollen y validen métodos sencillos de monitorización
PERSONAL DE ATENCIÓN NUTRICIONAL
1. Distribución de las responsabilidades de la atención nutricional en los hospitales
 El ministerio de Sanidad, las autoridades regionales y las direcciones de los hospitales deberán saber cuáles son
sus responsabilidades referentes a los sistemas de atención nutricional, el soporte nutricional y el servicio de
alimentación.
 La dirección del hospital, los médicos, los farmacéuticos, los enfermeros, los dietistas y el personal del servicio de
alimentación deberán trabajar en equipo para proporcionar atención nutricional, mientras que la dirección del
hospital deberá prestar la atención adecuada a dicha cooperación
 Los hospitales deberán crear estructuras adecuadas para el establecimiento de estándares para la atención
nutricional y el soporte nutricional, en especial en lo que se refiere a costes, especificaciones contractuales,
monitorización del riesgo nutricional y auditorías, y para la aplicación de dichos estándares por medio del control,
la supervisión y la auditoría de la atención nutricional y el soporte nutricional.
 La monitorización del riesgo nutricional y auditorías, y para la aplicación de dichos estándares por medio del
control, la supervisión y la auditoría de la atención nutricional.
 Se deberán delimitar con claridad las responsabilidades de los diferentes departamentos en relación con la
atención nutricional, el soporte nutricional y el servicio de alimentación.

2. Educación y conocimientos nutricionales a todos los niveles

 Se deberá aplicar un programa de formación continua sobre nutrición general y técnicas de soporte nutricional a
todo el personal implicado en la alimentación de los pacientes
 Se deberá incluir a la nutrición clínica en los programas educativos de formación universitaria y de posgrado en
medicina
 Se deberán establecer cátedras en nutrición clínica
 Las facultades de medicina deberán reconocer como especialidad a la nutrición clínica de adultos y niños. La
formación deberá abarcar los aspectos preventivos y terapéuticos de la atención nutricional y el soporte
nutricional.
 Se deberá mejorar la formación en nutrición clínica del personal de enfermería, prestando especial atención a la
valoración del riesgo nutricional, la monitorización y las técnicas de alimentación.
 La formación universitaria de dietistas generales y clínicos a nivel nacional deber´alcanzar el mayor nivel posible a
fin de permitir que todos los dietistas europeos desempeñen un papel más relevante en la atención nutricional y
el soporte nutricional
 La formación de los dietistas administrativos se deberá mejorar, en especial en lo referente a la gestión.

PRÁCTICAS DEL SERVICIO DE ALIMENTACIÓN

1. Organización del servicio de alimentación del hospital

 Se deberán delimitar con claridad las responsabilidades en nutricion hospitalaria de los profesionales sanitarios y
la dirección del hospital
 Se deberá adoptar y aplicar una política de servicio de alimentación a nivel regional o a nivel de cada centro
 La dirección del hospital deberá prestar una atención especial a la política del servicio de alimentación y al soporte
nutricional.
 Todo el personal del hospital (tanto sanitario como no sanitario) deberá entender que el servicio de alimentación
es una parte importante del tratamiento y la atención de los pacientes.

2. Contrato del servicio de alimentación

 Se deberá desarrollar pautas y estándares para el establecimiento de un servicio de alimentación hospitalaria a
domicilio.
 Los contratos deberán estar suficientemente detallados y deberán abarcar dietas especiales asociadas a
indicaciones médicas y personales, menús de alto contenido energético o proteico, y el suministro de tentempiés
y/o comidas. Actualmente lo llevan a cabo enfermeros.
 El sistema de servicio se deberá ajustar a las necesidades de los pacientes, teniendo en cuenta el estado físico y
mental de los mismos. A menudo esto precisa el establecimiento de varios métodos de servicio.
 Todos los pacientes deberán tener la posibilidad de elegir el entorno en el que comen.
 Importante!!
  Todos los pacientes deberán tener la posibilidad de sentarse a la mesa para las principales comidas del día

3. Servicio de comidas y entorno

 El entorno hospitalario de las comidas deberá ser mejorado, prestando especial atención al ambiente, a la
presencia de personal y a la ausencia de olores desagradables.
 Se deberá disponer de personal con formación adecuada para ayudar a los pacientes con dificultades
físicas/mentales para alimentarse
.
4. Temperatura e higiene de los alimentos
 La comida debe ser higiénica, segura y servida entre 60-70ºC
 Todos los pacientes deberán recibir comida del hospital, que se almacenará, preparará y transportará de modo
que se garantice la higiene, la seguridad, el sabor, la gastronomía y el contenido nutricional de los alimentos. 1
km de distancia entre la cocina y la última cama.
 El Comité Directivo de Nutrición, el Equipo de Soporte Nutricional o una persona cualificada serán los responsables
de las cuestiones referentes a la higiene en el servicio de alimentación.
 El personal de la cocina y de las salas deberán recibir una formación adecuada en higiene de los alimentos, al
tiempo que se deberá utilizar el control higiénico de la producción de comida de hospital para involucrar a la
dirección del hospital en el concepto más amplio de la nutrición hospitalaria.

5. Mejoras específicas en las prácticas de los servicios de alimentación para prevenir la desnutrición
 Se deberá desarrollar estándares para los sistemas de servicio de alimentación que se basen más en las
necesidades de los pacientes que en las del hospital. A penas se cumple, esto se ve por ejemplo en los horarios
(cena a las 19:00).
 Independientemente del sistema de servicio utilizado, se requiere una estrecha colaboración entre paciente,
familiares y personal de enfermería, dietistas y personal del servicio de alimentación para lograr que el paciente
coma.
 El suministro de comidas debe ser flexible e individualizado. Todos los pacientes deberán tener la posibilidad de
solicitar comida o alimentos adicionales en cualquier momento, y se deberá informar al paciente de dicha
posibilidad.
 Los menús deberán estar dirigidos específicamente a las diferentes categorías de pacientes
 Se deberán proporcionar equipos adecuados para facilitar la nutrición
 Se deberán divulgar cuáles son las medidas que previenen la desnutrición.

COMIDA DE HOSPITAL

1. Menús de hospital y dietas según indicaciones médicas

 Se deberá establecer una buena práctica durante el desarrollo de pautas y estándares nacionales para el
suministro de alimentos en hospitales con el fin de cubrir las necesidades de todas las categorías de pacientes,
incluyendo dietas según indicaciones médicas y menús vegetarianos, de textura modificada, y de alto contenido
energético y proteico.
 Se deberán realizar estudios para evaluar el efecto de los menús de alto contenido energético y proteico sobre la
ingesta de alimentos y en el resultado clínico final del paciente.
 Cada hospital deberá disponer de una variedad de platos de alto contenido energético y proteico para pacientes
con desnutrición relacionada con la enfermedad. Para aumentar la proteína, por ejemplo, podemos añadir huevo,
leche en polvo… sin tener que recurrir a la suplementación.
 El médico deberá conocer el estado nutricional de los pacientes en todo momento y sólo deberá recetar dietas
con efectos comprobados científicamente.
 El personal sanitario deberá conocer el uso de dietas alternativas por los pacientes y las influencias que estas
puedan tener sobre el estado nutricional
 Se deberá fomentar la interacción inmediata entre los pacientes y el personal de cocina y de sala en relación con
la aceptación o desagrado de los alimentos servidos.
 El contenido nutricional, el tamaño de las raciones y el despilfarro de los alimentos se deberán auditar
anualmente.
 La suficiencia nutricional de un menú se deberá documentar ya en la fase de planificación. No copiar y actualizar
los menús.
  En cada departamento de servicio de alimentación se deberá establecer una base de datos con el contenido
nutricional de las comidas/menú y el tamaño de las raciones. Se deberá tener acceso a dicha base de datos para
valorar la idoneidad nutricional de los menús y monitorizar la ingesta de alimentos de los pacientes.

2. Patrón de comidas
 Se deberán revisar las horas de las comidas para garantizar que haya tiempo suficiente para permitir la ingesta de
tentempiés entre comidas por la mañana, por la tarde y a últimas horas de la tarde.
 Las comidas se deberán repartir con el fin de abarcar la mayoría de las horas de vigilia con los pacientes
 Se deberán reducir al mínimo de las interrupciones de las comidas debidas a visitas de salas
 Tanto los tentempiés como las bebidas nutritivas se deberán ofrecer entre comidas siempre que sea apropiado,
y deberán estar disponibles en todas las salas.
 Cuando proceda, se fomenta la participación de los familiares a la hora de servir la comida á los pacientes.
 La nutrición por sorbos o bebida se deberá utilizar de forma adecuada, y se deberá preparar y aplicar un protocolo
para su distribución y supervisión.

3. Monitorización de la ingesta de alimentos

 Se formará al personal de las salas sobre cómo monitorizar la ingesta
 La ingesta de alimentos por los pacientes se deberá registrar utilizando un sistema semicuantitativo
 La recogida de las bandejas se supervisará cuidadosamente con el fin de permitir la monitorización de la ingesta
de alimentos por los pacientes.
 El nivel de ingesta de alimentos servirá para evaluar la necesidad de soporte nutricional de los pacientes
 La ingesta de alimentos de los pacientes con riesgo nutricional y que reciben soporte nutricional se deberá anotar
por medio de registros dietéticos.
 El personal de la sala deberá disponer de los datos sobre el tamaño de las raciones y el contenido energético de
la comida de hospital, procedentes de la cocina y de la base de datos nutricionales de los menús, para así facilitar
la monitorización de la ingesta de alimentos por los pacientes.
 La información sobre la ingesta de alimentos por los pacientes se deberá utilizar para desarrollar menús
específicos adecuados para grupos concretos.
 Se deberán realizar estudios para desarrollar y validar métodos sencillos de registro de la ingesta de alimentos.

4. Información e implicación del paciente

 El papel positivo que juega la nutrición en el tratamiento deberá ser comunicado a la opinión pública para así
fomentar la conciencia general y el apoyo.
 Antes o en el momento de la hospitalización, se deberá informar al paciente acerca de la importancia que tiene
una buena nutrición en el éxito de su tratamiento.
 Los pacientes deberán recibir información adecuada oral y por escrito acerca de los platos y alimentos disponibles.
 Los platos se deben describir con precisión, de modo que el paciente tenga una idea razonable de los que pueda
esperar
 Los pacientes deberán recibir información sobre la composición nutricional de los diferentes alimentos y bebidas.
 El personal de la sala también deberá proporcionar ayuda y consejo a los pacientes en el momento de pedir las
comidas.
 Los pacientes deberán participar en la programación de sus menús y tener cierto control sobre la selección de los
alimentos.
 Los pacientes deberán ser capaces de recibir un menú acorde con su edad, su religión y sus antecedentes étnicos
o culturales.
 Se deberán preparar y aplicar métodos que evalúen la satisfacción de los pacientes.

ECONOMÍA SANITARIA

1. Consideración sobre coste-efectividad y coste-beneficio

 El cálculo de las relaciones coste-beneficios y coste-efectividad del soporte nutricional también se deberá realizar
en cada hospital
 Expertos en economía sanitaria deberán participar en el cálculo de las relaciones coste-beneficio y coste-
efectividad del soporte nutricional.
  Al estimar las relaciones de coste-beneficio y coste-efectividad del soporte nutricional, los resultados deberán
incluir la capacidad funcional y la satisfacción de los pacientes.

2. El servicio de alimentación y los costes del despilfarro de alimentos

 Se deberá analizar la influencia del servicio de alimentación sobre el despilfarro de alimentos
 Se deberá garantizar la flexibilidad en la selección de menús y tamaño de las raciones por parte de los pacientes
 Al evaluar el coste de diferentes sistemas de preparación de alimentos, se deberá tener en cuenta la satisfacción
del paciente con los alimentos.
 El presupuesto para alimentos se deberá evaluar como parte integrante del presupuesto empleado en servicios
de tratamiento y soporte clínico.
 Al evaluar el coste de la atención y soporte nutricionales, los gerentes de los hospitales deberán tener en cuenta
el coste potencial de las complicaciones y de la mayor duración de las estancias hospitalarias debido a una
nutrición insuficiente
 Se deberán tomar medidas para reducir el despilfarro documentado de alimentos, alimentación a sorbos y
productos nutricionales artificiales.

DEFINICIONES
Soporte nutricional artificial: Administración de nutrientes líquidos con una fórmula especial por medio de un tubo que va
directamente a los intestinos (nutrición enteral) o a una vena (nutrición parenteral).

Dietas según indicaciones médicas: Cantidad de comida o nutrientes recetada que se suministra por vía oral y se utiliza en el
tratamiento de determinadas enfermedades, como por ejemplo dietas bajas en lípidos, dieta para diabéticos y dietas de bajo
contenido energético.

Desnutrición relacionada con la enfermedad: Estado de ingesta, utilización o absorción insuficiente de energía y nutrientes debido
a factores individuales o sistémicos, que ocasiona una pérdida reciente o rápida de peso y cambios en el funcionamiento de los
órganos, y que probablemente esté relacionado con un peor resultado final de la enfermedad o del tratamiento. Los pacientes
desnutridos pueden presentar sobrepeso o ser obesos según su índice de masa corporal (IMC).

Menús de alto contenido energético y proteico: Menú con una elevada densidad de nutrientes gracias a la utilización de alimentos
con un alto contenido de grasas y proteínas.

Servicio de alimentación: Sistema en que se preparan y sirven comidas y a pacientes hospitalizados dentro de un contexto
profesional. El sistema incluyen las instalaciones del servicio, los medios de producción y distribución, y los recursos humanos
implicados en la dirección, la producción, la distribución y el servicio.

Comida de hospital: Las comidas que se sirven en los hospitales. Se incluyen las dietas según indicaciones médicas

Valoración nutricional: Valoración exhaustiva del estado nutricional que incluye al menos uno de los siguientes: historial médico,
historial dietético, exploración física, mediciones antropométricas y datos analíticos.

Atención nutricional: La tarea básica de proporcionar comida y bebidas y/o nutrición artificial apropiadas y adecuadas a los
pacientes. Riesgo nutricional Riesgo de padecer complicaciones en la enfermedad o en el tratamiento relacionado con la nutrición.

Monitorización del riesgo nutricional: Proceso de identificación de las características que se sabe están asociadas a complicaciones
relacionadas con la nutrición. El objetivo consiste en detectar a los pacientes de riesgo que puedan experimentar un mejor resultado
clínico con la administración de soporte nutricional.

Equipo/unidad de soporte nutricional (ESN) : Equipo/unidad multidisciplinar con experiencia en nutrición que participa en el soporte
nutricional y cuyas atribuciones varían de acuerdo a las circunstancias, al interés y a la disponibilidad de recursos a nivel local. Por
lo general, participa activamente en el soporte nutricional y cumple funciones de control de calidad, estandarizando la práctica,
recopilando nueva información y formando a otros profesionales sanitarios.

SATISFACCION DEL PACIENTE

La ISO define calidad como la capacidad de un producto o servicio de satisfacer las necesidades declaradas o implícitas del
consumidor a través de sus propiedades o características.
‘Calidad’ tiene un gran componente subjetivo, ya que hace referencia al conjunto de propiedades que un consumidor determinado
aprecia en un producto y estas propiedades pueden ser valoradas de forma distinta por otro consumidor y, además, está sometida
a los cambios que se suceden en la sociedad a lo largo del tiempo

Entre las causas que dificultan el logro de la satisfacción del cliente-paciente respecto del servicio de alimentación de los hospitales,
destacan:

 El ambiente hospitalario: el enfermo está en un ambiente inusual, normalmente en habitación compartida, y al estar
encamado tiene poco desgaste y poco apetito. La «enfermedad en sí»: el enfermo pierde las ganas de comer.
 La «elaboración masiva»: que en muchos casos, si la cocina no está bien dotada, conlleva la elaboración con mucha
antelación.
 La «distancia»: tanto en el tiempo como en el espacio que hay entre el momento del acabado del producto y el momento
del emplatado, y entre éste y el momento del consumo; en la mayoría de los casos pasan más de 60 minutos, y median
centenares de metros, lo que provoca que los alimentos lleguen fríos y/o pasados de punto.
 El «horario»: el enfermo suele desayunar a las 9.00, come a las 13.00 horas, merienda a las 16.30 y cena a las 19.00 (con
un margen de una hora).
 En la mayoría de los hospitales el paciente no ingiere alimento alguno desde las 20.00 /21.00 horas hasta las 8.00/9.00
horas el día siguiente
 El «tipo de dietas»: que normalmente no son respetadas en sus hogares; además, en pocos hospitales existe un servicio de
nutrición clínica y dietética orientado hacia la salud y satisfacción del cliente y en los que existe se trata de imponer al
enfermo la bondad de una dieta bien estudiada.
 Sin embargo, no es posible reeducar los hábitos alimentarios del ingresado durante su corta estancia hospitalaria, y el
paciente reacciona no tomando la dieta y, en el peor de los casos, recurre a los alimentos que le traen de su casa o de los
restaurantes próximos.
 La «elección de menú»: se imponen unos menús estudiados casi exclusivamente en función de la economía de los platos
en lugar de derivados de las costumbres y las patologías de los pacientes, las capacidades de las instalaciones y las
habilidades del personal de cocina y teniendo en cuenta las dificultades de la distribución a las habitaciones.
 La «enfermería»: no se comprende la razón por la que enfermería, que se preocupa de cada toma de medicamentos de
cada enfermo, así como de seguir con precisión sus constantes vitales, considera la alimentación de sus enfermos como
un trabajo menor, delegando incluso el control de calidad y el reparto en auxiliares.
 También es secular el mal entendimiento entre enfermería y cocina. Cada uno echa las culpas al otro y el enfermo paga los
platos rotos, estando los carros 15, 20 y hasta 30 minutos en los oficios de las plantas esperando ser repartidos a los
enfermos.
 El «personal» que trabaja en los servicios de alimentación no tiene titulación ni formación y las posibilidades de promoción
de un cocinero o de un pinche son escasas y además no tienen ninguna motivación extrínseca por parte de la dirección.
 La dirección considera el servicio de alimentación como una actividad complementaria o accesoria, no dándole la
importancia que se le otorga a cualquier otro servicio médico.
 El «objetivo» de los servicios de alimentación es bajar el coste de las compras de alimentación, eso sí, «sin deteriorar la
calidad» no definida, no cuantificada, no controlada.
 Un elevado porcentaje de la comida se acaba tirando: más del 40% en peso de los alimentos destinados a los enfermos se
tira a la basura al limpiar los platos, en ocasiones bandejas enteras.
 La malnutrición crece, y se debe asociar con una incidencia elevada de infecciones, con pérdida de líquidos y electrólitos,
con una respuesta ventilatoria deprimida, con una disminución a la respuesta a ciertos programas de quimioterapia, con
una depresión de la respuesta inmunitaria, etc.
o Aproximadamente el 56% de los pacientes que ingresan con buen estado nutricional sufren un deterioro y los que
lo hicieron con algún grado de desnutrición empeoraron en un 72%.

**Un servicio de dietética debe de estar al servicio del usuario, informándo y tratando de conciliar sus gustos con las limitaciones
de su dolencia.