Tema 4 OPI:

documentación
sanitaria e HC
Crysta Quintero
¿Dónde se guarda toda la documentación?
El archivo es una unidad centralizada que custodia todas las HC del hospital y las
presta a sus clientes cuando las necesitan. La importancia del archivo radica en la de
la HC que, además de otros usos, es una herramienta imprescindible para que los
sanitarios realicen una asistencia de calidad.
Físicamente el archivo de sitúa en los sótanos, debido al peso de las estanterías con
documentación, cerca la zona hospitalaria de consultas para que los sanitarios
tengas disponibles las HC.
Condiciones:
Archivo único y centralizado.
HC única por paciente.
Todas las HC están localizadas.
Se da entrada a las HC según llegan y se archivan en las próximas horas (menos de 24 h).
Sólo puede acceder al archivo el personal del mismo que está obligado a la
confidencialidad.
Funciones del archivo:
• Custodiar, conservar y confidencialidad de las historias clínicas.
• Organizar y prestar la Documentación Clínica.
• Devoluciones de historias clínicas.
• Solicitar la Historia Clínica que no ha sido devuelta.
• Registro de Historias Clínicas para conocer la ubicación exacta de éstas.
• Seguimiento de la Historia Clínica.
• Extraer la información clínica mediante herramientas de codificación.
• Mantenimiento de la Historia Clínica única por paciente, controlando los duplicados.
• Planificar y gestionar el paso a pasivo de las historias clínicas.
• Fomentar la dotación de instalaciones convenientes.
• Asegurar funciones y cometidos por un reglamento de régimen interno del hospital.
• Garantizar la disponibilidad de Clínica la Historia
Préstamos de las HC:
Clientes internos: servicios médicos y unidades de enfermería; comisiones hospitalarias;
dirección, gerencia, asesoría jurídica y otras unidades autorizadas; unidad de
codificación y registro hospitalario de tumores.

Clientes externos: pacientes o personas autorizadas por ellos; juzgados; sanidad,

registro poblacional de tumores u otros registros; mutuas privadas o abogados con la
autorización del paciente; médicos de otros hospitales que estén tratando al paciente.

Sistemas de archivo convencional o por dígito terminal

para guardar las HC en el archivo.
Tipos de archivos
Centralizado: todas las Historias Clínicas en un único depósito.

Ventajas Inconvenientes

Descentralizado: las historias clínicas, se almacenan por separado en consulta y unidades

donde se atiende a los pacientes.

Ventajas Inconvenientes

Archivo mixto: paso intermedio en la conversión de un sistema descentralizado a un

sistema centralizado (p.e: traslado de historias clínicas cuando se da el alta a un paciente).
Documentación asociada a la práctica clínica
Documentación Ligada a la atención
clínica sanitaria directamente
Documentación
sanitaria
Documentación Ligada a las actividades de
no clínica gestión de la atención

Documentación De carácter general y

no sanitaria administrativo
Documentación clínica:
Historia Clínica: Registro detallado de la salud del paciente, incluyendo antecedentes médicos,
diagnósticos, tratamientos y evolución a lo largo del tiempo.

Informes Médicos: Informes de especialistas detallando evaluaciones, diagnósticos y planes de

tratamiento específicos.

Órdenes Médicas: Prescripciones de medicamentos, indicaciones para pruebas de laboratorio,

radiografías u otros procedimientos.

Consentimientos Informados: Documentos en los que el paciente da su consentimiento para

procedimientos médicos específicos.

Resultados de Pruebas: Informes de análisis de laboratorio, radiografías, tomografías u otros

estudios diagnósticos.

Notas de Enfermería: Registro de las observaciones de enfermería, administración de

medicamentos, cambios en el estado del paciente, etc.
Documentación no clínica:

Facturación y Codificación: Documentos relacionados con la facturación de servicios médicos y

códigos utilizados para clasificar procedimientos y diagnósticos.

Políticas y Procedimientos: Manuales y documentos que detallan los procedimientos y políticas

internas de la institución de salud.

Registros Administrativos: Documentos relacionados con la gestión administrativa, como

registros de citas, admisiones y altas hospitalarias o defunciones.

Protocolos de Seguridad y Calidad: Documentación que describe los protocolos de seguridad y

los estándares de calidad que deben seguirse en la prestación de servicios de salud.
Documentación no sanitaria:
Documentación Administrativa: Cartas y comunicaciones internas y externas. Correspondencia con
organismos gubernamentales y entidades externas. Políticas y procedimientos administrativos.
Recursos Humanos: Expedientes del personal (contrataciones, evaluaciones, capacitaciones). Políticas de
recursos humanos y manuales del empleado.
Finanzas: Informes financieros y contables. Facturación y registros de cuentas por pagar y cuentas por
cobrar. Presupuestos y proyecciones financieras.
Gestión de Instalaciones: Mantenimiento y reparación de registros y programación. Contratos con
proveedores de servicios de mantenimiento y limpieza.
Tecnologías de la Información: Registros de mantenimiento de sistemas informáticos y redes. Contratos
con proveedores de servicios de tecnología.
Marketing y Relaciones Públicas: Material de marketing y promoción del hospital. Registros de eventos y
actividades de relaciones públicas.
Jurídico: Contratos con proveedores y terceros. Documentación legal y regulatoria.
Seguridad y Prevención de Riesgos: Planes de seguridad y evacuación. Informes de prevención de riesgos
laborales.
Educación y Formación: Programas de formación y desarrollo para el personal. Documentación
relacionada con la acreditación y certificación de programas de formación.
Comités y Juntas Directivas: Actas de reuniones de comités y juntas directivas del hospital.
La Historia Clínica
Es el documento clínico más importante y está regulado por la Ley 41/2002, de 14
de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica. Es un
documento médico-legal que surge de la interacción entre los profesionales
sanitarios y los pacientes.

La documentación relativa a la hoja clínicoestadística; La autorización de ingreso; El

informe de urgencia; La anamnesis y la exploración física; La evolución; Las órdenes
médicas; La hoja de interconsulta; Los informes de exploraciones complementarias; El
consentimiento informado; El informe de anestesia; El informe de quirófano o de registro
del parto; El informe de anatomía patológica; La evolución y planificación de cuidados de
enfermería; La aplicación terapéutica de enfermería; El gráfico de constantes; El informe
clínico de alta.
Conservación y archivo: la HC se hará en
un soporte que permita su reproducción y
consulta cuando sea necesario. Como
mínimo se conservará cinco años desde la
fecha de alta del último proceso asistencial.
es una recomendación deontológica
conservarlas durante todo el tiempo posible,
siendo adecuada la disociación entre los
datos clínicos y la identidad del paciente. El
centro asistencial es responsable de su
conservación y custodia.
Usos de la HC: Con autorización del
paciente, la historia clínica se podrá utilizar
con fines docentes, de investigación, de
inspección y de organización sanitaria,
manteniendo siempre el anonimato de los
pacientes.
La HC como medio de prueba: Uso judicial
de la HC. El acceso a la historia clínica con
estos fines obliga a preservar los datos de
identificación personal del paciente,
separados de los de carácter clínico
asistencial, de manera que queda asegurado
el anonimato salvo que el propio paciente
haya dado su consentimiento para no
separarlos
Recomendaciones formales: letra legible,
claridad, precisión del lenguaje, y
Derecho de acceso del paciente y de
nomenclatura científico-médica que evite
cancelación de datos: El paciente y las
errores. Cada profesional dejará reflejada su
personas que él autorice pueden acceder a la
identidad en las aportaciones a la misma, así
HC y obtener copia íntegra de la misma. Tras el
como la fecha y hora en que las hace.
fallecimiento se mantiene la protección; si un
Confidencialidad: Los datos de la historia
familiar solicita información, se facilitarán los
clínica están protegidos por el secreto
datos estrictamente necesarios para su salud.
profesional.
Los menores de 16 a 18 años, tienen el derecho
al secreto médico-paciente, el médico debe
respetarlo a no ser que se trate de una situación
de riesgo grave que deba ser conocida por los
padres para que puedan tomar decisiones al
respecto o si el menor da su consentimiento. El
paciente o sus representantes pueden solicitar la
cancelación de datos de salud de su HC,
asumiendo el riesgo.
Las anotaciones subjetivas: El médico
puede expresar juicios personales,
denominados en la Ley 41/2002,
“anotaciones subjetivas” como
opiniones, impresiones, interpretaciones,
percepciones o conjeturas. Se trata de
información no relevante que queda como
privativa del sanitario que la genera.
Anotaciones de terceros: En el caso de
que los familiares proporcionen datos sobre
el paciente, cuyo contenido es importante
para su salud, se mantendrán en la HC con
el mismo carácter de "reservados" que
ampara a las "anotaciones subjetivas".
Historia Clínica del Sistema Nacional de Salud (HCDSNS)
Garantizar la calidad asistencial y evitar la
repetición de procedimientos innecesarios
Permitir a los ciudadanos y profesionales
acceder a la información clínica con
independencia de dónde ha sido generada.
Garantizar la privacidad de la información
clínica de los ciudadanos, restringiendo su
consulta a los profesionales autorizados
para ello y permitiendo que el paciente
conozca los accesos que se han producido.

Es más segura que en papel (evita pérdidas, traspapelar información, deterioro del archivo, etc.), de
acceso más rápido para cualquier profesional del SNS y para cualquier ciudadano, recoge toda la
información asistencial (primaria y especializada), se almacenan los datos a largo plazo sin ocupar
espacio físico.
Funciones de la historia clínica

Docente y de
investigación: pueden
Asistencial: con el fin de
ser usadas para la
dar cuidados adecuados a Jurídica Legal
formación, docencia,
los pacientes
investigación clínica
retrospectiva.

Administrativa: permite la elaboración

de estadísticas de los centros, posibilita Epidemiológica: Como
el conocimiento del movimiento de fuente de información para
pacientes y volumen de trabajo durante estudios de enfermedades,
el año, procedencia de los enfermos, etc brotes, etc.
Características de la historia clínica

Integrada: información
Única de los distintos niveles y
equipos asistenciales.

Acumulativa: debe ir Compartida: a disposición

incorporando los distintos de cualquier profesional
contactos con el paciente autorizado a su acceso
 Consentimientos informados
El consentimiento informado es un proceso mediante el cual un
paciente o su representante legal otorga su consentimiento de
manera voluntaria, consciente y libre para recibir un
tratamiento médico o procedimiento. Generalmente es verbal,
pero según la Ley 41/2002 debe ser escrito en casos de:
cirugías, procedimientos diagnósticos invasivos o que suponen
un riesgo o una previsible repercusión negativa, debe contener
como mínimo:
Las consecuencias relevantes o de importancia que la
intervención origina con seguridad.
Los riesgos relacionados con las circunstancias personales
o profesionales del paciente.
Los riesgos probables en condiciones normales de acuerdo
con la experiencia y en el estado de la ciencia o
directamente relacionados con el tipo de intervención.
Las contraindicaciones.
Facturas médicas

La factura médica es un documento

administrativo que se emite para
registrar los costos de los servicios
médicos prestados a un paciente. Su
principal función es proporcionar
información sobre los costos y la
facturación de los servicios de atención
médica para fines de registro y
facturación, tanto para el paciente como
para las entidades aseguradoras o el
sistema de salud público.
Repaso