HISTORIAS

CLÍNICAS
DAYANNA GONZALEZ
 HISTORIA CLÍNICA

• Es un documento obligatorio, privado en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud

del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
interviene en su atención. Este documento únicamente puede ser conocido por terceros mediante una
autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.
 CONTENIDO
• 1. Identificación del usuario.

• 2. REGISTROS ESPECÍFICOS:
Registro específico es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención.

• 3. ANEXOS. Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones
realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento
informado), procedimientos autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos que las instituciones
prestadoras consideren pertinentes.
• Identificación personal: Nombre y apellidos 
• Cédula de Identidad 
• Estado civil
• Dirección
• Teléfonos y correo electrónico 
• Sexo 
• Fecha de nacimiento
• Ocupación
• En caso de emergencia a quien debe notificar 
• Poner el número de la carpeta del Expediente Clínico con que se está 
• Trabajando.
• Fecha de apertura del expediente 
• Edad del paciente al momento de hacer la consulta 
• Fecha de la última consulta.
 CARACTERISTICAS
• Racionalidad científica: la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones
en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento
que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo. 

• Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las
limitaciones que impone la Ley.

• Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o

inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.

• Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y
administrativos relativos a la atención.

• Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia
cronológica en que ocurrió la atención.
 CONFORMACION
1. La anamnesis: Corresponde a la primera parte de la historia médica, en ella se procede a interrogar al paciente. 
2. Ficha patronímica: El interrogatorio se fomenta de una serie de datos personales del paciente.
3. Motivo de consulta: Donde se expresa textualmente lo que el paciente refiere como los síntomas que le motivan
a asistir a la consulta médica.
4. Enfermedad actual: Consiste en la interpretación cronológica, detallada y concisa de los síntomas expuestos por
el paciente.
5. Antecedentes personales: En esta sección, se apoya en el interrogatorio para conocer referencias patológicas
que el paciente pueda tener a partir de situaciones a las que se ha visto expuesto desde genéticamente hasta
laboralmente.
6. Antecedentes familiares: describe Patologías asociadas a madre y padre y si murieron cuál fue el motivo de su
muerte.
7. Interrogatorio por aparatos y sistemas: Se basa en la observación para determinar rasgos asociados a una
patología y en la interrogación del paciente sobre patologías que presente ya diagnosticadas antes de padecer los
síntomas del motivo de consulta.
8. Interrogatorio por aparatos y sistemas: Se basa en la observación para determinar rasgos asociados a
una patología y en la interrogación del paciente sobre patologías que presenta.
9. Diagnóstico sindromático: Al finalizar el interrogatorio se deben determinar los sistemas y órganos
comprometidos en los síntomas que presenta el paciente con respecto a la patología.
10.Examen físico: A través del método clínico y las maniobras semiológicas el personal médico determina
la cuantificación de los signos vitales como pulso, presión arterial peso, talla, frecuencia respiratoria, entre
otros.
11. Exploración complementaria: El personal médico debe anexar los resultados de los estudios
paraclínicos realizados en apoyo al diagnóstico del paciente.
12. Diagnóstico presuntivo: Corresponde al consenso o conclusión del médico o personal de salud en el
que se aborda un diagnóstico bajo las evidencias de los exámenes complementarios, exámenes físicos e
interrogatorio del paciente.
13. Tratamiento: El tratamiento médico definitivo es el plan de ejecución de acciones farmacológicas,
quirúrgicas o mecánicas con el que el personal de salud presume la viabilidad de la sanación del paciente o
el alivio de los síntomas.
14. Epicrisis: Describe el cierre de la historia clínica debido al alta del paciente o por su defunción.
 TIPOLOGIAS
• Orden de ingreso
• Hoja clínica-estadística
• Consentimiento informado
• Hojas de reanimación
• Hoja de tratamiento de urgencias
• Hojas de observación de enfermería
• Hojas de medicación
• Electrocardiograma de urgencias
• Hoja de enfermería de urgencias
•Informe de alta.
•Hoja de anamnesis
•Hoja de exploración
•Hoja de evolución
•Informe de protocolo quirúrgico
•Informe de protocolo anestésico
•Registros del banco de sangre
•Registro cardiotocográfico
•Informes de radiodiagnóstico
 RETENCION

El tiempo establecido en la que la historia clínica debe retenerse y conservarse por el responsable de su
custodia, es por un periodo mínimo de quince (15) años, contados a partir de la fecha de la última atención,
esto quiere decir que los primeros cinco (5) años se harán en el archivo de gestión y los siguientes diez (10)
años en el archivo central.
En casos de personas víctimas de violaciones de derechos humanos o infracciones graves al Derecho
Internacional Humanitario, los términos de retención y conservación documental se duplicarán.

Resolución 839 de 2017