REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE.

2011; VOL 6 (3): 235-239

Ficha clnica:
Importancia y trascendencia mdico legal
Dr. Jorge Varas Corts

INTRODUCCIN

Las historias clnicas debern contar siempre con

la informacin identificatoria completa y actualizada.

Las historias clnicas, tambin llamadas fichas clnicas, constituyen documentos reservados y secretos,
de utilidad para el enfermo, el establecimiento, la
investigacin, la docencia y la justicia, por lo que no
se podr autorizar su uso para otros fines, guardando
en todos los casos el secreto profesional.
Segn abogados y mdicos legistas se denomina
documental mdica en virtud que esta documentacin forma parte de una verdadera prueba documental en caso que deba ser presentada ante la justicia.
La historia clnica debe ser elaborada con letra
clara y legible, debe conservar su estructura en forma
ordenada, garantizando el resguardo y permanencia
de la documentacin que la compone.

I. DEFINICIN

Y CONCEPTO

Historia biolgica de una persona, redactada por los

integrantes del equipo de salud durante distintas
etapas de su vida.
Relacin ordenada, detallada y cronolgica de
todos los datos y conocimientos, anteriores y actuales, relativos a un enfermo que sirven de juicio
acabado de la enfermedad.
Documento privado de tipo universal donde
debe quedar perfectamente registrada toda la actuacin profesional que el equipo de salud brind al
paciente.
Documento en que quedan descritos todos los
pasos que el mdico realiza al paciente durante la
enfermedad.

II. CONFIDENCIALIDAD

DE LA HISTORIA CLNICA

Las historias clnicas son documentos reservados, de

utilidad para el enfermo, el establecimiento, la
investigacin, la docencia y la justicia, debiendo
guardar el debido secreto profesional, toda persona
que interviene en su elaboracin o que tenga acceso
a su contenido.
Todos los datos consignados se consideran sujetos a confidencialidad y reserva.
El documento pertenece a la Institucin.
El titular de la ficha es el paciente. Tiene derecho
a requerir el conocimiento de su contenido. Sin su
autorizacin no puede ser develada por el equipo
mdico ni por el establecimiento.

III. PROPIEDAD
Antes se consideraba la pertenencia slo al mdico.
Ahora se reconoce la propiedad del paciente.
Si las partes intervinientes tienen pertenencia, la
historia clnica (ficha clnica) debe estar guardada en
el departamento de archivo del establecimiento
asistencial.
La responsabilidad del cuidado de este material
es del Director del establecimiento.
Hay obligacin de respetar y hacer respetar el
derecho del paciente a la confidencialidad de la
informacin all guardada.

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Para permitir que accedan a esta informacin

otras personas que estn relacionadas con su atencin directa, se debe solicitar autorizacin por escrito
del paciente.
El equipo de salud o personal administrativo
tiene la obligacin de mantener el secreto mdico.
Se puede entregar la informacin de la historia
clnica cuando el Director del establecimiento reciba
una orden judicial emanada de un tribunal competente que solicite la misma, sin solicitar la autorizacin del paciente.
En otras circunstancias el paciente puede solicitar
que se revelen datos de su historia clnica por
motivos laborales, previsionales, para obtener un
beneficio econmico, trmite legal que le exija
certificado mdico, seguros, informes periciales, etc.
Solicitar un certificado mdico o pedir informe de
su estado de salud, es un derecho del paciente.
En caso de demanda por responsabilidad profesional, el mdico debe entregar la documentacin
mdica que se solicite por parte del juzgado o su
equipo de defensa.
El nico medio que tiene el mdico de demostrar
que cumpli y que actu con diligencia, pericia y
prudencia es a travs de la ficha clnica.

IV. ARCHIVO

DE FICHA CLNICA

Las historias clnicas saldrn del archivo slo para:

Atencin de consultorio externo, en cuyo caso
deben volver el mismo da al archivo.
Hospitalizacin, caso en el que volvern no ms
all de 24 horas posterior al alta del paciente, con
su documentacin completa y ordenada.
Investigacin clnica, en cuyo caso el profesional
que las utilizar, debe solicitar la autorizacin
correspondiente al Jefe de Servicio Clnico y a la
Direccin del establecimiento, siendo responsable de su custodia y debiendo devolverlas al
archivo en el plazo de 8 das.
Auditora, en cuyo caso el profesional que las
utilizar ser responsable de su custodia y deber
devolverlas a la Direccin del Hospital, una vez
terminado dicho proceso.
Tramitacin de beneficios econmicos o procesos
judiciales.
Cuando otro establecimiento o entidad requiera
de la informacin clnica del paciente, sta debe
ser transcrita o reproducida y enviada por intermedio de la Direccin.
Otras situaciones especiales deben ser autorizados por escrito por el Director.

El personal de archivo no podr proporcionar

antecedente alguno sin expresa autorizacin de su Jefe,
a menos que lo solicite el Director del establecimiento.
La ficha clnica puede ser solicitada solo por un
funcionario habilitado por el Director del Hospital.
Lo anterior es sin perjuicio de las facultades que
corresponden a los funcionarios del Ministerio, Secretara Regional Ministerial, Direccin del Servicio de
Salud o quienes desempeen funciones inspectivas.
A todo enfermo se le podr proporcionar gratuitamente, una copia de los exmenes de laboratorio
que se le hayan practicado y en todo caso, un
informe con el diagnstico de su enfermedad, el
tratamiento practicado, especialmente cuando se han
realizado intervenciones quirrgicas. Lo anterior podr ser requerido por el paciente, su representante
legal o por un mdico cirujano tratante.
Se entregar copia de la ficha clnica al usuario y/
o a quien ste autorice, previa solicitud presentada a
la Direccin del Hospital.
La historia clnica debe ser elaborada con letra
clara y legible, debe conservar su estructura en forma
ordenada, garantizando el resguardo y permanencia
de la documentacin que la compone.
Las historias clnicas, que permanezcan en archivo pasivo y sin movimiento por ms de 15 aos
podrn ser eliminadas, debiendo dejar constancia de
ello en un acta que seale el nombre del paciente,
nmero de la historia y otros datos que se estime
pertinente. Aquellos Servicios de Salud que dispongan de la infraestructura fsica que les permita una
permanencia mayor, podrn hacerlo siempre que
ello implique un sistema real y prctico de fcil
consulta.
La Direccin del establecimiento deber disponer
en forma peridica, una auditora de calidad de
registro y/o estructura de fichas clnicas, de acuerdo
a las normas o modalidades que se establezcan.

V. CONDICIONES

Debe ser nica.

Perfectamente confeccionada.
Explcitamente normada y escrita.
Incorporar protocolos de los exmenes complementarios, oportunamente solicitados.
Debe contener los consentimientos informados,
oportunamente obtenidos.
Debe estar siempre a disposicin para permitir
una permanente evaluacin y revisin por parte
de los mdicos encargados.
Escrita con letra clara y legible. Sin abreviaturas.

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FICHA

VI. POR

QU GUARDAR LA FICHA CLNICA

Como testimonio de la atencin brindada al paciente.

Porque esta documentacin mdica se puede
necesitar para el dictado de programas especficos de enseanza, investigacin y educacin en
el rea mdica.
Para tratamientos adicionales.

VII. COMPOSICIN

DE LA FICHA CLNICA

Cada ficha clnica debe contener los siguientes

aspectos:

CLNICA: IMPORTANCIA Y TRASCENDENCIA MDICO LEGAL

Entrada: antes de induccin anestsica.

Pausa quirrgica: antes de incisin quirrgica.
Salida: antes de abandonar pabelln.

5. Protocolo operatorio
Confeccionar en forma completa con nombre del
cirujano, ayudantes, arsenalera, enfermera o matrona
de pabelln y todo el personal que participe del acto
quirrgico.
Letra legible por el jefe del equipo y no del
ayudante.
Detallar si hubo accidentes o inconvenientes.

6. Protocolo anestsico
1. Ingreso mdico
Incluye: Identificacin del paciente, anamnesis, examen fsico, hiptesis diagnstica, plan de tratamiento
mdico y/o quirrgico.

2. Consentimiento Informado
Conformidad libre, voluntaria y consciente de un
paciente, manifestada en pleno uso de sus facultades
despus de recibir la informacin adecuada, para
que tenga lugar una actuacin que concierne a su
salud.
Desde el punto de vista jurdico implica una
declaracin de voluntad efectuada por un paciente o
su representante, por la cual, luego de brindrsele
una suficiente informacin referida al procedimiento
o intervencin quirrgica que se le propone como
mdicamente aconsejable, decide prestar su conformidad y someterse a tal procedimiento o intervencin.

3. Evaluacin anestsica preoperatoria

Evaluacin del estado de salud del paciente previo a
su ciruga, mediante sistema de clasificacin que
utiliza la American Society of Anesthesiologists (ASA)
para estimar el riesgo que plantea la anestesia para
los distintos estados del paciente.

4. Lista de chequeo para ciruga segura

Es una herramienta puesta a disposicin de los
profesionales sanitarios para mejorar la seguridad en
las intervenciones quirrgicas y reducir los eventos
adversos evitables.
Presente en todas las fichas de pacientes que
sern intervenidos quirrgicamente y registrar su
evaluacin de acuerdo a la etapa del proceso:

Mdico anestesista responsable de la correcta confeccin de la hoja.

Llenar datos de identificacin y describir todo el
trabajo realizado, preoperatorio, acto operatorio y
posoperatorio, sin omitir drogas y dosis empleadas y
momento de administracin.
Se debe dejar constancia de efectos no deseados,
el momento exacto y la conducta seguida para
solucionarlos.
En caso de paro cardiorrespiratorio, constatar la
hora en que se produjo, medidas aplicadas, duracin
del mismo y resultado final.

7. Evolucin
Al menos una vez al da y cada vez que el estado del
paciente lo requiera.

8. Epicrisis
Resumen de historia: Diagnstico de ingreso, evolucin, procedimientos, tratamiento, diagnstico de
alta, indicaciones al alta. Nombre y firma del
mdico.

9. Registro de consultas profesionales ambulatorias

Es la atencin brindada por un profesional mdico a
un paciente ambulatorio en un consultorio externo.
Incluye las atenciones a consultantes sanos.
Su registro es obligatorio, con letra clara, legible,
nombre y firma del profesional mdico responsable.

10. Interconsultas
Evaluacin mdica de otra especialidad en los
servicios de hospitalizacin y/o ambulatorio. Se trata
de una consulta por el diagnstico principal o por

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sintomatologa diferente. Est dirigida a emitir una

hiptesis diagnstica y definir una conducta.
Su registro en la ficha clnica es obligatorio, ya
sea en la evolucin diaria del paciente o bien en un
documento diseado especficamente para tal efecto
(Hoja de Interconsulta), llenado con letra clara,
legible, con nombre y firma del profesional mdico
responsable.

11. Atencin de urgencia

Definicin: Condicin de salud o cuadro clnico que
implique riesgo vital y/o riesgo de secuela funcional
grave para una persona, de no mediar atencin
mdica inmediata e impostergable.
Su registro en el Dato de Atencin de Urgencia
(DAU), debe incluir:
Identificacin del paciente, anamnesis, examen
fsico, hiptesis diagnstica, plan de tratamiento
mdico y/o quirrgico.
Su registro es obligatorio, con letra clara, legible,
nombre y firma del profesional mdico responsable.
Debe realizarse en duplicado, quedando copia de
l archivada en la ficha clnica.

12. Hoja de enfermera o matronera

Documento fundamental para seguir la evolucin del
paciente y si se han aplicado correctamente las
indicaciones del mdico.
Enfermera o matrona de turno es la responsable.
Anotar todas las novedades no esperadas, hora que
se present y medidas que tom para solucionar el
problema.
El mdico es responsable que sus indicaciones se
cumplan, por lo tanto debe supervisar la planilla de
la enfermera o matrona.
Cualquier error en la aplicacin del tratamiento es
responsabilidad del mdico si se demuestra que fue
producido por falta de supervisin.

VIII. ASPECTOS

MDICO-LEGALES

El ejercicio de la medicina, tanto institucional como

privada, est basado en la relacin mdico-paciente
de la que se derivan derechos y deberes recprocos.
El mdico, para prestar una buena y adecuada
asistencia tiene que respetar los derechos del paciente y cumplir con todos sus deberes profesionales.
En el contexto mdico-legal y deontolgico del
ejercicio de las profesiones del rea de la salud, la
historia clnica adquiere su mxima dimensin en el
mundo jurdico, porque es el documento donde se

refleja no slo la prctica o acto mdico, sino

tambin el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar,
convirtindose en la prueba documental que evala
el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de
reclamaciones de responsabilidad a los profesionales
sanitarios y/o a las instituciones pblicas.
Lo anteriormente expuesto, indica la gran importancia de la historia clnica desde varios puntos de
vista: asistencial, tico, mdico-legal. Todos los aspectos que rodean y afectan a la historia clnica, no
pueden ser obviados por el profesional sanitario.
La historia clnica puede definirse desde el rea
de la medicina legal, como el documento donde
queda registrada toda la relacin del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades
mdico-sanitarias realizadas con l y todos los datos
relativos a su salud, que se elabora con la finalidad
de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta
su muerte.
Tiene extraordinario valor jurdico en los casos de
responsabilidad mdica profesional, al convertirse por
orden judicial en la prueba material principal de todos
los procesos de este tipo, constituyendo un documento mdico - legal fundamental y de primer orden. En
tales circunstancias la historia clnica, es el elemento
que permite la evaluacin de la seguridad asistencial,
tanto para la valoracin de la conducta del mdico,
como para verificar si cumpli con el deber de
informar, de realizar la historia clnica de forma
adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto
que el incumplimiento de tales deberes tambin
constituyen causa de responsabilidad profesional.
Constituye testimonio documental de ratificacin/
veracidad de declaraciones sobre actos clnicos y
conducta profesional.
El objeto de estudio de todo informe pericial
sobre responsabilidad mdica profesional es la historia clnica, a travs de la cual se valoran los
siguientes aspectos: enumeracin de todos los documentos que la integran, reconstruccin de la historia
clnica, anlisis individualizado de los actos mdicos
realizados en el paciente, personas que intervinieron
durante el proceso asistencial, etc.
El incumplimiento o la realizacin de la historia
clnica de manera inadecuada, puede tener las
siguientes repercusiones:
Defecto de gestin de los servicios clnicos.
Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente y a la institucin.
Riesgo mdico-legal objetivo, por carencia del
elemento de prueba fundamental en reclamaciones por malpraxis mdica.

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FICHA

COMENTARIO
La historia clnica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran
cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y los dems procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que interviene en
su atencin. Dicho documento nicamente puede
ser conocido por terceros, previa autorizacin del
paciente o en los casos previstos por la normativa
vigente.
Al constituirse en un derecho del paciente, se
convierte en una obligacin del mdico realizarla, lo
cual no debe considerarse nicamente como una
obligacin, sino al contrario, su elaboracin debe ser
considerada como un derecho del mdico con lo
cual garantizar la seriedad de su asistencia.
La historia clnica es un elemento que sirve como
criterio de seguridad de los cuidados mdicos, de la
correcta asistencia profesional y puede ser utilizada
como prueba tcnica. Es el registro formal y nico de
la atencin brindada por el mdico, es inmodificable,
y es una prueba veraz, imparcial y vlida para la
justicia.
Adems de la importancia que tiene este documento, como instrumento de comunicacin para
conocer los antecedentes de salud del paciente,
optimizar su atencin presente y futura, permitir la
investigacin y la docencia, constituye tambin una
herramienta probatoria fundamental, a la hora de
determinar responsabilidades.
La historia clnica tiene gran valor jurdico, en los
casos de responsabilidad profesional mdica, al
convertirse por orden judicial en la prueba material
principal. El hecho de que la historia clnica, se
elabora inicialmente con una finalidad asistencial y

LECTURAS

RECOMENDADAS

1. Directiva permanente interna tcnica N 5 - 0693.

Normas sobre manejo de las historias clnicas.
Ministerio de Salud.

CLNICA: IMPORTANCIA Y TRASCENDENCIA MDICO LEGAL

no como un instrumento a utilizar como medio de

defensa en un proceso judicial, hace que se transforme en un medio de prueba vlido para demostrar la
verdad en el proceso.
Este valor jurdico de la historia clnica, tiene
como consecuencia que el derecho del mdico a la
realizacin de la misma se vea reforzado y a su vez
se convierta, en caso de reclamaciones, en la mejor
proteccin o en el ms eficaz elemento probatorio
en su contra, especialmente en los casos que:
No existe o fue elaborada defectuosamente.
En los que demuestra que el mdico no se
adecu a la Lex Artis.
En los casos en que no cumpli con su deber de
informar y obtener el consentimiento del paciente.
A diferencia de los usuarios de servicios de salud,
quienes en los ltimos aos han elevado en forma
importante el conocimiento acerca de sus derechos,
los profesionales y las instituciones de salud no han
progresado lo suficiente para reaccionar ante el
nuevo escenario de aumento en las demandas
judiciales, que afectan el ejercicio de las profesiones
mdicas y paramdicas.
Esta situacin se expresa en frecuentes deficiencias probatorias en el proceso legal, siendo una de
ellas, la historia clnica incompleta o con informacin
deficitaria.
Por tanto, es recomendable tener siempre presente,
normas bsicas concernientes a la historia clnica, las
que se deben cumplir juiciosamente para disponer del
elemento probatorio fundamental, en las demandas de
responsabilidad profesional por complicaciones en la
atencin de salud, que derivan en procesos ticos,
administrativos, de mediacin, civiles o penales.

2. La Auditora de Instrumentos Herramienta para la

evaluacin de calidad. Programa de Evaluacin y
Mejoramiento Continuo Calidad de la Atencin.
MINSAL. Chile 2000.

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