CASO CLÍNICO # 1

Anatomía y Biomecánica de ATM

INSTRUCCIONES:

• El caso clínico puede ser resuelto individualmente o en grupos de 6 personas (por favor
escribir los nombres de los participantes)
• Las respuestas del caso no deben coincidir exactamente entre los grupos o los estudiantes
que lo desarrollen individualmente (en caso de que esto ocurra, todos los implicados
tendrán una nota de cero 0.0)
• No hay un límite para la extensión de las respuestas, pero procuren que sean claras,
concretas y completas.
• El plazo para entregar la actividad es el jueves 17 de agosto de 2023 a las 8:00 am.

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 28 años sin antecedentes médicos ni odontológicos relevantes, que

asiste a cita odontológica programada para exodoncia quirúrgica de 38, parcialmente
erupcionado, sintomático. En radiografía panorámica se observa 38 retenido en posición
distoangular, tipo B, clase II, con raíces largas y dilaceradas con riesgo de lesión al nervio
dentario inferior. Fue atendida por un odontólogo general graduado de la Facultad de
Odontología de la Universidad de Antioquia, con experiencia profesional de un año.

Durante el acto quirúrgico, el odontólogo presentó diferentes dificultades, las cuales estaban
asociadas a la falta de experticia para realizar el procedimiento. Además, la paciente se
mostraba muy cansada y quería cerrar la boca para descansar un poco, lo cual no le fue
permitido porque el odontólogo ya presentaba un retraso importante en su agenda del día.
Finalmente, el odontólogo logró completar la extracción quirúrgica en un tiempo total de
atención de 2 horas.

Al final del procedimiento, el odontólogo se percató que la paciente no podía cerrar la boca,
le pidió que hiciera un intento fuerte por cerrar, pero definitivamente la boca permanecía
abierta, así que el odontólogo se armó de valor tomó fuertemente la mandíbula y la
desplazó hacia arriba y atrás, pero tampoco logró el cierre bucal, igualmente varios
odontólogos del lugar intentaron ayudar, pero los intentos fueron fallidos. La apertura se
mantenía constante alrededor de los 45mm y la paciente estaba angustiada y con mucho
dolor. Por esta razón decidieron remitirla a urgencias de segundo nivel para ser atendida por
cirujano maxilofacial.
 ACTIVIDAD

1. ¿En condiciones normales qué tipos de movimientos se dan en la articulación

temporomandibular para permitir la apertura de la boca y a expensas de qué
compartimentos se producen? Explique en qué consiste cada uno.

Se reconocen tres momentos que acompañan el movimiento de apertura:

En la primera fase se da una rotación de los cóndilos que inicia en la posición de máxima
intercuspidación (PIM) dando como resultado una separación de aproximadamente 19 mm
a nivel interincisal, y produciéndose la mayor parte del movimiento en el espacio
inframeniscal, definido como el complejo cóndilo-discal. Este movimiento va acompañado y
dirigido por los músculos pterigoideo lateral, milohioideo, genihioideo y digástricos (por
acción indirecta de la mandíbula).

En la segunda fase se da la traslación del bloque cóndilo-discal, el cual se dirige en

dirección ventral y caudal a expensas del compartimento supradiscal que está formado por
el complejo disco-temporal. El movimiento finaliza entre los 40-50mm de apertura con la
tensión del ligamento temporomandibular, acompañado de los músculos pterigoideo lateral,
los cuales generan una acción contraria:
1) El pterigoideo superior se relaja en la apertura dando estabilización y el
desplazamiento anterior del disco
2) El pterigoideo inferior se contrae y permite el movimiento del cóndilo
Los tejidos retrodiscales se tensionan, lo que pone el límite al movimiento de traslación y
permite nuevamente el movimiento de rotación.

Por último, cuando los ligamentos no pueden tensarse más durante el movimiento de
traslación, en la tercera fase se produce una rotación del bloque cóndilo-discal sobre su
propio eje sobre el cénit de la eminencia articular.

2. ¿En una articulación sana cuál es la posición del disco articular durante los
diferentes movimientos?

A) Apertura:
El disco articular se posiciona en dos momentos durante la apertura;
● Desde la máxima intercuspidación hasta los 19mm de apertura bucal: Inicialmente
se da una rotación de los cóndilos en su propio eje, este movimiento se produce en
el complejo cóndilo-disco e intervienen los músculos pterigoideo externo, genihioideo
y digástrico.
● Desde los 19mm hasta la máxima apertura: Luego se da la traslación del cóndilo y el
disco hacia el centro y abajo, donde se tensiona el ligamento temporomandibular, el
haz superior del pterigoideo se relaja y el haz inferior se contrae para permitir el
movimiento del cóndilo.
 B) Cierre:
Para el cierre se da nuevamente una rotación del cóndilo, así mismo la tracción del tejido
retrodiscal y el ligamento posterior se frena por la contracción del haz superior del
pterigoideo lateral. Se produce la relajación de los músculos mandibulares y se libera la
tensión acumulada produciendo una traslación cóndilo-discal suprameniscal y
desplazándose en dirección posterior hacia la parte más retrasada y superior de la fosa
mandibular. En este momento se da una activación de los músculos masetero, temporal y
pterigoideo medial.

C) Protrusión:
Para este movimiento debe haber una apertura mínima, posteriormente se produce una
traslación condilar hacia adelante y ligeramente hacia abajo. Los músculos que intervienen
son los pterigoideos laterales (con todos sus haces) y las fibras anteriores del temporal.

D) Retrusión:
Este movimiento se da al contrario de la protrusión, el cóndilo sufre una traslación posterior
y un ascenso dentro de la fosa articular, con la ayuda del músculo temporal, haz posterior
del digástricos y los haces profundos del masetero. Para finalizar se da una rotación
posterior del cóndilo para volver a la máxima intercuspidación.

3. Tomando como referencia el desplazamiento normal del complejo cóndilo-disco

durante la mecánica de apertura bucal. ¿En qué punto (respecto a la cresta o parte
central de la eminencia articular que constituye el límite anterior del desplazamiento
condilar durante el movimiento de traslación) está localizado el cóndilo cuando se
presenta un episodio como el que se describió en el caso clínico? Incluya la
descripción y un dibujo hecho a mano de la localización.

En este tipo de casos en los que la mandíbula se queda abierta, el complejo cóndilo-discal
se posiciona arriba y adelante de la eminencia articular (del hueso temporal) y los
ligamentos se encuentran sobreextendidos. Esto se ve representado en la condición de la
paciente como una luxación mandibular, que es cuando el cóndilo se sale de su posición
natural y se coloca por delante de la eminencia articular, trayendo como consecuencia que
la mandíbula quede bloqueada en posición de apertura, causando dolor y graves
limitaciones de movilidad bucal.
4. ¿Por qué la maniobra realizada por el odontólogo (tomar fuertemente la mandíbula
y desplazarla hacia arriba y atrás) no fue exitosa? Explique en detalle.

La forma de tratar una luxación mandibular es utilizando la maniobra de Nelaton, que busca
reposicionar el cóndilo en la cavidad glenoidea y devolver al paciente su capacidad de hacer
el cierre con normalidad.

Para posicionar el cóndilo nuevamente en la cavidad glenoidea, primeramente el operador

debe posicionarse de frente al paciente y con los dedos pulgares apoyados en el lugar de
los molares inferiores, en ambos lados del arco dental, empujar la mandíbula hacia abajo y
al mismo tiempo elevar el mentón hacia atrás, para así permitir que el cóndilo pueda
sobrepasar la eminencia articular y se vuelva a acomodar el complejo cóndilo-discal en la
cavidad glenoidea, devolviendo las articulaciones temporomandibulares a su posición y
función normales.

En este caso el odontólogo realizó la técnica de manera incorrecta, pues seguramente

desconocía la maniobra indicada para resolver la situación y por esto, al intentar resolverla,
realizó los movimientos hacia arriba y atrás omitiendo que la posición del cóndilo en este
caso de apertura queda afrontado con la eminencia articular, y al empujar la mandíbula
hacia arriba no es posible llevar el cóndilo nuevamente a su posición natural.

5. Un mes después de reducir la mandíbula (devolver a la posición) la paciente se

presenta a consulta refiriendo ruidos articulares tipo clic, los estudios diagnósticos
indican una distensión de los ligamentos colaterales discales, cual es la explicación
de este hallazgo en relación con el episodio agudo que sufrió la paciente?

Teniendo en cuenta el episodio sufrido por la paciente, cabe recalcar que los ligamentos
están diseñados para limitar el movimiento, y ya que no son elásticos, cuando pasan mucho
tiempo en sobre esfuerzo se estiran y no se recuperan. Debido a que la paciente estuvo
tanto tiempo con la boca abierta y sin pausas, esto provocó que los ligamentos se
distendieran, el disco queda atrapado y hace clic al volver a su posición. Es probable que lla
paciente quedará con secuelas de esta patología y al realizar movimientos de apertura
pueda quedar con la boca abierta.
 BIBLIOGRAFÍA

1) Pérez Fernández T. Anatomía de la articulación temporomandibular.(Capítulo 2). En:

Pérez Fernández, D. Tomás: Editor. Fisioterapia en el trastorno temporomandibular.
España: Elsevier; 2019. p. 11 – 23.
2) Parra González A. Biomecánica de la articulación temporomandibular. (Capítulo 4).
En: Pérez Fernández, D. Tomás: Editor. Fisioterapia en el trastorno
temporomandibular. España: Elsevier; 2019. p. 39 – 51.
3) Jeffrey P. Okeson. Etiología de los trastornos funcionales del sistema masticatorio.
(Capítulo 7). En: Jeffrey P. Okeson: Editor. Tratamiento de oclusión y afecciones
temporomandibulares 8.ª Edición. España: Elsevier;
4) Pla Martínez, R. Luxación mandibular. Best Quality Dental Centers. Disponible en:
https://bqdentalcenters.es/cirugia-maxilofacial/luxacion-mandibular/
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Maniobra de Nelaton: exposición de un caso y revisión de la literatura. Scielo.
Revista Sanidad Militar. Vol. 76. Número 01. Madrid. Enero-2020. Disponible en:
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1887-85712020000100007#
:~:text=La%20maniobra%20de%20Nelaton%20consiste,cavidad%20glenoidea%20d
e%20la%20ATM.