Tcnica de exodoncia mandibular

Dr. Rodrigo Bravo

El acto de extraer una pieza dentaria tiene relacin con los tejidos blandos circundantes que tienen que ver con la mucosa, principalmente la enca adherida y el ligamento periodontal, como saben dentro de la primera maniobra de extraccin est la anestesia. En la imagen tenemos la espina del spix y si aplicamos la anestesia ah el objetivo ser anestesiar toda la hemiarcada, por lo tanto, llegaremos hasta la lnea media, sin embargo la lnea media necesitara un refuerzo contralateral a nivel vestibular y lingual, puncionando primero por lingual (piso de boca) y luego por vestibular con aguja nueva y as reforzaremos para eliminar la inervacin contralateral del lado contralateral. Si estamos en operatoria y nos piden hacer una obturacin en un molar, utilizaremos la tcnica de spix directa anestesiando el nervio alveolar inferior y hay que explicarle al paciente que se adormecer el labio inferior. El nervio lingual es muy fcil de anestesiar por difusin del anestsico pero no esperemos como objetivo anestesiarlo si queremos un procedimiento conservador. Pero si vamos a realizar un procedimiento quirrgico de extraccin utilizaremos la misma tcnica anestsica pero esta vez necesitaremos anestesiar el nervio bucal, el nervio lingual y el nervio alveolar inferior, entonces despus de esperar 5-7 minutos como mximo el paciente debera tener dormida la mucosa vestibular, enca adherida, mucosa lingual (el paciente relatara es que siente un poco extraa la lengua y siente la mitad de la lengua un poco dormida) y el labio inferior El nervio bucal es muy difcil de objetivar que realmente tuvo xito anestsico y tambin tiene una alta tasa de falla en la tcnica anestsica, ya que el paciente no lo relata puesto que al sentir el labio inferior dormido cree que tiene todo anestesiado, sin embargo es posible que el bucal falle. El lingual es ms fcil objetivarlo con las preguntas al paciente. La mejor forma de comprobar la efectividad de la anestesia es a travs del primer paso quirrgico que es la debridacin, que en el caso de que el paciente no est bien anestesiado, acusar dolor ya que es una maniobra muy dolorosa. Algunos ensean que con la sonda uno debiese puncionar pero con eso uno le causa un dao extra al paciente, por lo tanto, lo ideal para el profesor es realizar la tcnica, si el paciente siente dolor lo va a decir en el momento, por otro lado, preguntarle a cada rato al paciente si le duele o no tambin es una mala maniobra porque:

1. Los pacientes saben que somos alumnos y saben que tenemos poca experiencia, por lo tanto las probabilidades de falla anestsica tambin pueden aumentar y los pacientes vienen predispuestos a que tengamos algn tipo de falla en eso y que puede no ser real. 2. Es que hay muchos pacientes que confunden la presin con sintomatologa dolorosa y adems sentir el ruido, por lo tanto, lo ideal es que antes de comenzar explicarle al paciente que est anestesiado y que sentir una sensacin de presin fuerte y ruido producido por las fibras periodontales que se van cortando y la dilatacin de las tablas seas. El debridamiento idealmente es en un movimiento que debera comenzar por vestibular, dar la vuelta y llegar a vestibular nuevamente y gracias a esto uno puede saber donde se encuentra la falla anestsica, por ejemplo puedo ir debridando por lingual y el paciente acusa dolor entonces uno refuerza ese nervio. Debridamiento: Su objetivo principal es separar el epitelio de unin, de la pieza dentaria que se va extraer. Si no se realiza esta maniobra lo ms probable es que durante la exodoncia, la enca se desgarre. Prensin: Segundo paso de la extraccin, en la cual tcnicamente hay que lograr una buena adaptacin de frceps e impulsar la pieza hacia el alveolo. Su efecto fsico es dar mayor cuerpo de la pieza dentaria, imprimirlo hacia el alveolo y dar mayor cuerpo fsico de manera de tratar de evitar la fractura de la pieza y aparte se hace un elemento de cua, tambin permite que el frceps se adapte mejor mecnicamente. Ejemplo: cuando uno quiere quebrar un palo seco Qu es ms fcil? Traccionar el polo y tratar de quebrarlo o comprimirlo y tratar de quebrarlo, por efecto fsico las partculas cuando se comprimen cuesta mucho mas fracturar un elemento que cuando est sometido a traccin. Luxacin: Su efecto mecnico es dilatar las tablas seas como efecto principal y tratar de eliminar las unin fibrosa que existe entre el ligamento periodontal en la parte ms profunda de contacto de la pieza dentaria con el tejido seo, gracias a estos movimientos que son progresivos. Recuerden que el hueso mandibular es mucho ms compacto que el hueso maxilar pero conserva siempre cierta elasticidad, por lo tanto, va a ser mucho ms fcil luxar una pieza dentaria en un nio que la de un adulto porque el hueso es mas elstico y en adultos mayores es mucho ms dificultoso, por otro lado hay ciertas diferencias raciales, est comprobado que pacientes pertenecientes a las etnias naturales de Chite tienen un grosor mayor de cortical sea, por lo tanto, ser un hueso ms difcil de expandir. Lo que hay que tener presente siempre es que la luxacin no es un movimiento inmediato, hay que darle tiempo, la extraccin va a requerir el tiempo necesario, lo importante es sentir que las tablas se van dilatando. Lo ms probable que ocurrir si se hacen movimientos bruscos y no se le da el tiempo necesario para dilatar es una fractura de tabla sea.

Es ms fcil luxar la pieza dentaria hacia la tabla ms delgada, en el maxilar la tabla palatina es ms gruesa que la vestibular y a pesar que se hace un movimiento de luxacin vestbulo-palatino la tabla que habitualmente (no siempre) se ir expandiendo con mayor facilidad ser la vestibular. En la mandbula hasta el segundo premolar e incluso primer molar conservamos que la tabla vestibular es la ms delgada, siendo lgicamente un hueso mas corticalizado, pero el segundo y tercer molar tiene una cortical muy delgada entonces uno reserva dentro de la teora que es posible que la tabla que ms se dilate en la luxacin en la piezas dentales inferiores hacia lingual son el tercer y posiblemente el segundo molar a pesar de que muchas veces es la tabla vestibular del segundo molar, pero son las nicas dos piezas en las que uno podra decir que la tabla lingual es ms fcil de dilatar esto es importante saberlo porque uno sabe tcnicamente hacia donde uno puede exigir un poco ms la luxacin en el movimiento. Todo el resto de las piezas del tercio medio y del tercio anterior mandibular siempre la tabla vestibular ser la ms delgada entonces habitualmente ser la tabla que ms se dilatar en los movimientos de luxacin de piezas dentarias. Avulsin: Ya dilatamos suficientemente la tabla sea, se perdi total contacto en el ligamento periodontal y la raz estando esta indemne y por lo tanto, se provoca la avulsin de la pieza dentaria que es la salida de esta a travs del alveolo dental. Es importante saber anatoma dentaria, porque nos permite conocer los movimientos universales que uno realiza en la luxacin en la pieza dentaria y tambin en la prensin, esto tiene dos factores: Primero la prensin, porque es la adaptacin del frceps a la pieza dentaria y la impulsin de la misma y aparte tiene que ver con los movimientos, por lo tanto, vemos que las piezas anteriores, caninos y premolares tienen forma de cono, por lo tanto, ac tendremos movimientos universales que irn desde vestibular a lingual que es el movimiento que se tiene que privilegiar y un movimiento secundario que es el de rotacin que podra estar indicado en esas piezas pero hay que tener la precaucin de que por ejemplo (como se muestra en la imagen), el incisivo lateral tenga un pice un poco hacia distal y que en los premolares de que las races tengan curvas, por lo tanto, el movimiento de rotacin puede provocar fractura. Uno siempre tiene que tener presente que son piezas que permiten rotacin pero lo ideal es que siempre sea secundario al movimiento de dilatacin vestbulo-lingual, en ningn momento el movimiento inicial.

En las piezas dentarias multirradiculadas no se puede hacer movimientos de rotacin puesto que lo ms probable es que se fracture y estar indicado un movimiento vestbulolingual, quizs en el tercer molar es posible (cuando las races estn fusionadas) pero siempre privilegiar el movimiento vestbulo-lingual. El tercer molar es una pieza que se utiliza mucho el elevador por vestibular y hace se realizan movimientos hacia lingual para que el molar termine de rotar hacia la lengua. En cuanto al material de exodoncia utilizado, el tamao en las piezas antero inferior es fino o mediano, para caninos y premolares mediano y en los molares un tamao grueso con 4 bocados uno en mesial, un espoln al medio y otro bocado hacia distal y por lingual lo mismo, por lo tanto, el frceps tiene 4 bocados. El objetivo del espoln es adaptarse en el espacio interradicular. En las en el primer molar superior tiene 3 bocados, uno que va para la raz mesiovestibular otro para la raz disto-vestibular con un espoln y un tercer bocado que es para la raz palatina y no tiene espoln, salvo que estemos utilizando un frceps universal que es un frceps grueso, que tiene un bocado vestibular y otro palatino, pero lo ideal es usar el frceps que logre mejor adaptacin a la pieza dentaria, por consiguiente, un frceps universal es de inferior calidad en cuanto a adaptacin mecnica que un frceps que tiene los bocados diseados para cada una de las races. Este ser el frceps que nos acompaara toda la vida llamado curvo sobre el borde, vulgarmente llamado pico de loro. Es curvo sobre el borde porque sobre el borde del frceps se produce el quiebre de la parte activa. Los frceps tienen dos caras, una en que las asas estn puestas sobre el plano, las dos asas en forma horizontal y ese es el plano de los instrumentos, si lo colocamos en forma vertical este es el borde de los instrumentos, por lo tanto, esto esta curvado a partir del borde. Hay otros frceps que estn colocados en forma horizontal con las dos asas y la curva va desde el plano (desde el borde horizontal. El curvo sobre el plano se usa muy poco. Ac tenemos un curvo sobre el borde de tamao mediano- fino, diseado para las piezas dentarias anteroinferiores y efectivamente se est provocando la prensin que requiere proteccin de ambas tablas seas y adems en los movimientos de luxacin se necesita una proteccin fsica de la mandbula, de manera que ojala la mayor fuerza se mantenga en el sitio donde queremos hacer la extraccin, ya que como la fuerza utilizada en los movimientos de luxacin son potentes y la fuerza se transmite hacia la articulacin tmporo mandibular. Ojal que la prensin sea solo en la zona y no se traslade a las ATMs.

El frceps est haciendo un movimiento de prensin en el que se est logrando una compresin del rgano dentario y posteriormente se hacen los movimientos de luxacin vestbulo-lingual y secundariamente realizamos el movimiento de rotacin cuando ya sintamos que est luxado. Este frceps es curvo sobre el borde y los bocados son un poco ms gruesos, por lo tanto, es un frceps curvo sobre el borde mediano, que estar indicado en caninos y premolares, en la foto se ve la proteccin de la tabla vestibular y lingual y el frceps est actuando a nivel de los premolares. Se efectan los mismos movimientos, de prensin para hacer el efecto fsico de compresin del rgano dentario y movimientos vestbulo- linguales para expandir la tabla sea privilegiando en este caso la tabla vestibular que es la ms delgada, entonces posiblemente que la que ms se dilate y despus cuando este casi luxada la pieza dentaria tambin podemos rotarla para que se termine de eliminar la relacin que se tiene con el ligamento o se expanda un poco ms la tabla sea El movimiento de fuerza hacia inferior que se ve en la imagen (A y B) siempre estar presente no solo en la prensin, no significa que uno hace la prensin, suelto la prensin y luxo, uno siempre tiene que estar impulsando la pieza dentaria hacia el alveolo porque es lo que evitar que esa compresin mecnica y compresin fsica fracture la pieza dentaria, entonces realizando la compresin de la pieza dentaria empieza con los movimientos de luxacin. La prensin siempre esta como paso previo y permanente en la extraccin, hasta que ya la tengamos luxada y realicemos la avulsin.

Frceps sobre el plano (asas horizontales y la curva va sobre el plano) que no se utiliza mucho, habitualmente uno lo usa cuando quiere extraer terceros molares que estn erupcionados en una zona muy posterior y no se tiene espacio para utilizar un curvo sobre el borde.

Frceps curvo sobre el borde grueso, en el instrumental al medio hay una cresta que termina en punta y eso es el espoln, el cual tiene como objetivo introducirse en la furca y a los lados de ste estn los bocados. Por lo tanto tenemos dos bocados un espoln.

Frceps curvo sobre el borde que est realizando movimientos de prensin y luxacin. Uno tiene que tomar la mandbula para no trasladar de luxacin hacia la atm.

Este es otro tipo de frceps, que viene con una punta cuyo nico objetivo es introducirse en la furca, es un frceps curvo que est indicado para los molares pero el objetivo de este frceps es el mismo, solo que la anatoma no est adaptada para los dos segmentos radiculares sino que se introduce en el septum interradicular.

Demostracin:
Cuando uno extrae un diente inferior la mandbula debe esta paralelo al piso, para extraer un diente anterior, uno debe ubicarse a las 7-8 del paciente, protejo las tablas: Dedo ndice tabla lingual, dedo lingual tabla vestibular y los dems afirman la mandbula. Cuando va hacia el segmento lateral, uno se pone ms lateral con respecto al paciente (ms o menos a las 9) entonces para buscar una posicin ergonmica uno abraza al paciente y protejo con el dedo ndice la tabla vestibular y con el pulgar la tabla lingual y esto me permite tambin proteger el cuerpo mandibular y contener la fuerza que hare con la luxacin. Cuando extraigo una pieza inferior del lado izquierdo adopto la posicin hacia el lado izquierdo del paciente y la posicin es la misma con la diferencia de que mi brazo izquierdo s va por anterior, mi dedo ndice protege la tabla lingual, el pulgar protege la tabla vestibular y mis otros dedos protegen la mandbula. En el maxilar se utiliza un frceps bayoneta o un ingls, la posicin del maxilar es perpendicular al piso, el operador se ubica a las 7, el dedo pulgar proteger la tabla vestibular y el ndice la palatina y los dems dedos se apoyan en el cigomtico porque a veces el paciente tiende a mover la cabeza. La posicin no cambia si es que extraeremos un diente maxilar izquierdo, es la misma posicin del frceps, solo cambiara la posicin de la mano que contiene, ya que el dedo ndice que proteger la tabla vestibular y el pulgar la palatina. Uno puede variar cuando hay extraccin de terceros molares en donde uno requiere elevador, a veces es cmodo ubicarse en el lado izquierdo del paciente para visualizar mejor El punto de apoyo lo da una buena prensin y el punto de apoyo que se da contra el periodonto, por eso los movimientos son progresivos. Para hacer extraccin lo principal es la tcnica y secundariamente la fuerza. Los frceps y los elevadores son instrumentos palmares y las asas deben ir hacia fuera de la boca y este siempre acceder de forma axial a la pieza dentaria.

Pizarra:
Se requiere que el frceps se adapte a las races dentarias. Negro: Raz dentaria. Rojo: Espoln Azul: Bocado. Molares superiores: 2 bocados ms un espoln por vestibular y otro bocado palatino.

Hay otros frceps denominados universales, que es un frceps curvo que trae un mega bocado tanto vestibular como palatino, que tiene como objetivo de tratar abrazar de mejor la pieza dentaria para tratar de extraerla, no es el mejor frceps ideal porque realiza una inferior fuerza mecnica sobre la pieza dentaria.

Molares inferiores: Por vestibular dos bocados con un espoln y por lingual lo mismo.

En las extracciones de molares superiores tenemos dos opciones de frceps: El ingls (curvo) y el bayoneta. El lado del frceps es importante en los molares superiores (en las piezas dentarias medianas da lo mismo el lado) ya que el bocado palatino har la diferencia entre el lado izquierdo y el derecho. Uno lo define segn la curva del instrumento, los cuales son palmares y las asas deben estar hacia afuera de la boca y por eso los instrumentos vienen con una curva, est la curva del ingls de manera de sortear las piezas dentarias y llegar atrs y la curva del bayoneta. Siempre la mejor forma de accin de un frceps es de forma axial, es decir, siguiendo la misma direccin de la pieza dentaria. Por lo tanto, el diseo del frceps para extraer un molar superior tiene como objetivos: Abordar siempre la pieza dentaria en sentido axial, sortear los espacios y no producir daos en el labio del paciente o en las piezas inferiores.