Número de Solicitud: Fecha: Hora:

20210602152028133962 2021-06-02 08:59

(El Número de Solicitud es automático y se genera cuando se registra la solicitud.)

DATOS DE LA IPS
Departamento: Municipio:
NORTE DE SANTANDER

Código: Nombre o Razón Social:

540010086101 E.S.E. IMSALUD

DATOS DEL MÉDICO PRESCRIPTOR

Número de Documento
Tipo de Documento de Identificación: Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
Cédula de ciudadanía 13447286 LUNA ORTEGA JAIRO ALBERTO

DATOS DEL PACIENTE

Número de Documento
Tipo de Documento de Identificación: Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
Cédula de ciudadanía 60310958 BORRERO ROSMERY

AMBITO DE ATENCIÓN

Ambulatorio - no priorizado Ambulatorio - priorizado Hospitalario - domiciliario Hospitalario - internación Urgencias

¿Paciente con enfermedad huérfana? ¿Cuál?

Si No

DIAGNÓSTICO QUE GENERA LA SOLICITUD (IMPRESIÓN O CONFIRMADO)

Diagnóstico Principal: Insuficiencia venosa (cronica) (periferica) I872

Diagnóstico Relacionado 1:

Diagnóstico Relacionado 2:

MEDICAMENTOS
1 Registro(s)
Consecutivo Tipo Tipo Dci Forma Via Dosis Frecuencia de Indicaciones Duración Cantidad Justificación Indicaciones Junta de
Medicamento Prestación Concentración Farmacéutica Administración Administración Especiales Tratamiento Total Profesionales
paciente femenina de 57 años si hay
[DIOSMINA] TABLETAS DE 450 Sin 40 con varices con claudicacion nauseas
1 Medicamento Única 450mg/1U LIBERACION NO ORAL microgramo(s) 12 Hora(s) indicación 20 Día(s) TABLETA dolor y prurito de ambos vomitos y No
MODIFICADA Especial miembros inferiore diarrea
suspender

PROCEDIMIENTOS
0 Registro(s)

DISPOSITIVOS MÉDICOS
0 Registro(s)

PRODUCTOS DE SOPORTE NUTRICIONAL

0 Registro(s)

SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
0 Registro(s)

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