FORMULARIO DE JUSTIFICACIÓN DE LICENCIA POR ENFERMEDAD

(Este documento tiene carácter de Declaración Jurada)

1- DATOS PERSONALES
Apellido y Nombres: IRUSTA, MARIEL DNI: 26564283
Correo electrónico declarado en CIDI: marielirusta@gmail.com Teléfono particular: (03571) 15573934
Calle: 3 de febrero Nro.: 972 Piso: Dpto.:
VILLA ZOILA - RIO
Barrio: Localidad: TERCERO ARRIBA Provincia: CORDOBA
TERCERO
Pedido de Fecha de Solicitud
Desde: Hasta: N° de Incidente:------------------- -------------------
Justifiación: de Carpeta Médica:
Solicitud de Carpeta médica Propia. Solicitud de Carpeta médica por familiar a cargo.
Apellido y Nombre del Familiar

2- TRÁMITE DE JUSTIFICACIÓN
Motivo por el cual realiza el trámite de justificación: No recibí la visita del Médico de Control Domiciliario (MCD)
No estuve presente en el domicilio al momento de la visita del MCD.
Desacuerdo con la justificación o injustificación de días por parte del MCD.
X Solicitud de carpeta médica fuera de la Provincia.
Fundamentación

La decisión recaída en el presente trámite será notificada mediante la modalidad de

notificación electrónica (art. 55 Ley N° 5350 - T.O. Ley N° 6658 -).
Firma del Agente
3- CIERRE / JUSTIFICACIÓN POR LA UNIDAD DE RECURSOS HUMANOS
Período de Justificación: Desde Hasta
Fecha de notificación al agente:
Firma Responsable
4- DIRECCIÓN DE MEDICINA DEL TRABAJO
La Dirección de Medicina del Trabajo, en uso de sus atribuciones y competencias específicas, RESUELVE:
Justificar la Carpeta solicitada: Si No Desde Hasta
Ley: Artículo: Inc.: Apart.: Código de Diagnóstico:

Fecha de notificación:

Aclaración:
Firma del Médico Matrícula: Firma Responsable
Fecha generación: 2020-03-05 11:40:36