ESQUEMA DE HISTORIA CLÍNICA

PSICOLÓGICA.

ANAMNESIS:

Datos de Filiación:
▪ Nombres y Apellidos

▪ Edad

▪ Fecha de Nacimiento

▪ Lugar de Nacimiento.

▪ Lugar de Procedencia

▪ Grado de Instrucción.

▪ Profesión

▪ Ocupación

▪ Estado Civil

▪ Religión

▪ Referente

▪ Informante

▪ Lugar de Evaluación

▪ Fechas de Evaluación.

▪ Entrevistador

Motivo de Consulta:

Historia de la Enfermedad o del problema actual:

▪ Tiempo.

▪ Forma de Inicio

▪ Síntomas principales.

▪ Relato.

▪ Antecedentes Clínicos

Antecedentes Personales:
Periodo del Desarrollo:
▪ Etapa Pre-natal: Embarazo o gestación.
▪ Etapa Natal: Parto

▪ Etapa Post-Natal:

▪ Primer Año

▪ Desarrollo Psicomotor

▪ Rasgos neuropáticos

▪ Etapa Escolar

▪ Desarrollo y Función Sexual.

▪ Aspectos Fisiológicos: (Sexo masculino. Sexo Femenino)

● Aspecto psicosexual y Matrimonio

▪ Historia de la Recreación y de la vida.

▪ Actividad Laboral.

▪ Servicio Militar.

▪ Religión.

▪ Hábitos e influencias nocivas o tóxicas.

Antecedentes Mórbidos personales
▪ Enfermedades y accidentes.

▪ Personalidad Premórbida

Antecedentes Familiares:
▪ Composición Familiar

▪ Dinámica Familiar (Hábitos, costumbres)

▪ Condición Socioeconómica (vivienda, condiciones sanitarias, ubicación

sociocultural, ocupación)
▪ Antecedentes Patológicos

Resumen.
 ESQUEMA EXAMEN PSICOLÓGICO /
MENTAL

▪ Porte, Comportamiento y Actitud.

▪ Atención, Conciencia y orientación.

▪ Atención.

▪ Conciencia o estado de alerta

▪ Orientación: tiempo, espacio, lugar, persona, personas

▪ Lenguaje

▪ Pensamiento (Curso y contenido)

▪ Percepción

▪ Memoria

▪ Funcionamiento Intelectual:

▪ Conocimientos Generales.

▪ Memoria.

▪ Pensamiento: razonamiento y juicios

▪ Estado de Ánimo y Afectos.

▪ Comprensión y Grado de Incapacidad del problema o enfermedad

Resumen.
 ESQUEMA INFORME PSICOMETRICO.
Datos de Filiación.
Observaciones Generales.
Instrumentos Utilizados:
Interpretación de los instrumentos.

● interpretación cuantitativa

● interpretación cualitativa

Resumen
 ESQUEMA INFORME PSICOLÓGICO

Datos de Filiación:
▪ Nombres y Apellidos

▪ Edad

▪ Fecha de Nacimiento

▪ Lugar de Nacimiento.

▪ Lugar de Procedencia

▪ Grado de Instrucción.

▪ Profesión

▪ Ocupación

▪ Estado Civil

▪ Religión

▪ Referente

▪ Informante

▪ Lugar de Evaluación

▪ Fechas de Evaluación.

▪ Entrevistador

Motivo de Consulta:

Técnicas e instrumentos Utilizados:

▪ Observación.

▪ Entrevista.

▪ Pruebas Psicométricas Antecedentes

Personales y Familiares.

Observaciones Conductuales.

Análisis e Interpretación de los resultados.

Diagnóstico o Conclusión.

Pronóstico.
● Favorable, Desfavorable o Reservado. (Explicar el porqué).
Recomendaciones

Fecha y Firma.
 ESQUEMA PLAN PSICOTERAPEUTICO
Datos de Filiación:

⚫ Nombres y Apellidos
⚫ Edad
⚫ Fecha de Nacimiento
⚫ Lugar de Nacimiento.
⚫ Lugar de Procedencia
⚫ Grado de Instrucción.
⚫ Profesión
⚫ Ocupación
⚫ Estado Civil
⚫ Religión
⚫ Referente
⚫ Informante
⚫ Lugar de Evaluación
⚫ Fechas de Evaluación.
⚫ Entrevistador

Diagnóstico psicológico

Objetivos generales

Acciones psicoterapéuticas

Desarrollo de las técnicas psicoterapéuticas

(Graficar como el siguiente cuadro)

Nº Técnica Objetivo Me
de Psicoterapéuti ta
sesi ca
ón Empleada
1
2
3
4
5

⚫ Tiempo de ejecución
⚫ Avances terapéuticos.
⚫ Fecha y firma
⚫ Firma