HISTORIA CLINICA

H.C.N:

I-DATOS DE FILIACIN
Nombres: .
Ap.Paterno.Ap.Materno.
Fecha y lugar de nacimiento:
Lugar de residencia actual:.
Edad: .Sexo:.
Educacin: Ocupacin:
Estado Civil: Religin:...
Telfono:Mail:
Domicilio:
Informante:
Grupo Familiar:
Vive con:
Nombre del conyugueTel:..
Hijos:..Sexo y Edades:
Padres:Edades:
Evaluadora
Fecha 1ra Consulta

Hermanos:..
Sexo y Edades:

II-PROBLEMA ACTUAL:
Solicitud de Consulta


Motivo de Consulta

Aspecto General


Tratamientos Actuales (Fsicos, psicolgicos, farmacolgicos, etc)

Descripcin del Problema Actual. Inicio, curso, sntomas.


Factores desencadenantes del problema Actual (agravantes y repercusin en su vida social,
riesgos para s o los dems)
Hbitos de Alimentacin

Hbitos de sueo

Otros Hbitos

III-ANTECEDENTES
1- Tratamientos Recibidos. (Fsicos, psicolgicos, farmacolgicos, etc)
Vinculo:
Tipo:
Fecha inicio/Fecha fin:
2- Antecedentes Familiares. (Fsicos, psicolgicos, farmacolgicos, etc)
Vinculo:
Tipo:
Fecha inicio/Fecha fin:
IV- HISTORIA PERSONAL
Gestacin

Edad de la Madre y del Padre al Nacer

Datos del parto (natural, cesrea, otros)

Adquisicin del lenguaje
Cundo comenz a caminar
Alimentacin Infancia
Crianza: Padre/Madre/Tutores

Particularidades/Acontecimientos relevantes de la Infancia


Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de conducta,
indisciplina): Dificultades acadmicas (cmo enfrentaba los exmenes)

Particularidades/Acontecimientos relevantes de la Adolescencia

Experiencias durante la secundaria: recurso y apoyo, problemas conducta indisciplina):
Dificultades acadmicas (cmo enfrentaba los exmenes)


Particularidades/Acontecimientos relevantes de la Adultez


Experiencias durante los estudios superiores (recurso y apoyo, problemas de conducta,
indisciplina): Dificultades acadmicas
V- PLAN DE ORIENTACIN PSICOLGICA
Objetivo del tratamiento (sobre qu aspectos o reas y cmo se va a intervenir)


Frecuencia y duracin de las sesiones.
Tiempo estimado que durar el tratamiento
Tcnicas elegidas de acuerdo a las caractersticas del caso y orientacin teraputica
Fundamentacin de la orientacin psicolgica


Conclusiones y recomendaciones


VI- PSICO-DIAGNOSTICO
Resultados del Psicodiagnstico

Fundamentacin de la impresin clnica o el diagnstico.

Descripcin del cuadro/Diagnstico

Conclusiones y recomendaciones