FASE 4 - INFORME PSICOLÓGICO Y DE CONTEXTOS

PRESENTADO POR:

JULIETH VIVIANA SUAREZ

VIVIANA MARGARITA MONTERO

LEIDY JOHANNA CARDENAS

DAYANA ALEJANDRA CASTIBLANCO

DAISY NAYIBER CAMACHO

GRUPO: 403024_33

TUTOR:

FAUSTO SANTIAGO MORENO

ASIGNATURA:

DIAGNOSTICOS PSICOLÓGICOS

UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA UNAD

ESCUELA DE CIENCIAS SOCIALES, ARTES Y HUMANIDADES ECSAH

BOGOTA

2018
 INTRODUCCIÓN

En el presente trabajo se presenta el informe psicológico del caso que se ha venido

analizando a lo largo del curso. En este se incluye una descripción completa del caso desde
los diferentes ámbitos psicosociales del sujeto en relación propia y de su contexto, también
hay propuestas de intervención y conclusiones que permiten aproximarse a entender el
porqué del comportamiento del paciente y se presenta un posible tratamiento o intervención
para lograr la calidad de vida del paciente y la de su familia.

Los datos aquí presentados se fundamentan en las conductas observadas a lo largo del
proceso y la interpretación hecha a las mismas en función de la teoría consultada y
diferentes enfoques aplicados a la explicación o comprensión el caso. El informe
psicológico está desarrollado en diferentes sesiones, cada una aborda un aspecto diferente
de la conducta del paciente brindando a los interesados una comprensión global del caso
con el objetivo de facilitar su comprensión e interpretación del mismo.
 OBJETIVO GENERAL

Interpretar un caso de estudio a través de un informe psicológico desarrollado de manera

colaborativa

OBJETIVO ESPECÍFICOS

 Identificar generalidad sobre el informe psicológico y su relación con la evaluación

psicológica
 Analizar un caso a través de las conductas y comportamientos identificados en
razón de variables psicosociales
 Elaborar un informe psicológico de un caso de estudio desarrollando cada una de
sus áreas en relación con fundamentos teóricos.
 IMPORTANCIA DE UN INFORME PSICOLÓGICO

 El informe psicológico se elabora a nivel personal o laboral, permite determinar las

necesidades de cada individuo para evaluar el problema que se presenta, para así
lograr una intervención adecuada, siempre es importante tener un cuenta el tipo de
informe, el consentimiento informado, los datos básicos, analizar cada informe del
paciente, el proceso para evaluar, tener en cuenta los antecedentes, el seguimiento
que se llevará a cabo y ser objetivo como terapeuta teniendo presente la ética como
psicólogo.
 El informe psicológico es una exposición escrita, minuciosa e histórica de los
hechos referidos a una evaluación psicológica, con el objetivo de trasmitir a un
destinatario, los resultados, conclusiones y pronóstico con base en los datos
obtenidos y analizados a la luz de instrumentos técnicos: entrevista, observación,
test, todos consustanciados en el marco referencial teórico, técnico y científico
adoptado por el psicólogo.
 El informe es el análisis previamente realizado en la evaluación psicológica, que se
hace por escrito, donde se ve reflejado el diagnostico al que llego el psicólogo, con
las diferentes técnicas de recogida de información, donde fueron evaluados
previamente los factores emocionales, cognitivos, de madurez, sociales, y relaciones
interpersonales. Este informe permite la comunicación de los hallazgos encontrados,
con otros profesionales, con el mismo paciente, o con los intermediarios en esta
evaluación.
 El informe psicológico supone entonces ordenar los datos en función de las
variables que propone un marco teórico. Así un informe psicológico puede
entenderse, como la traducción a un juicio de índices producidos a partir de la
organización de hechos o datos. Por otra parte, Fernández Ballesteros (2005) indica
que, el informe supone un documento escrito, que presenta los resultados de las
exploraciones efectuadas, con base en las cuales se realizan una serie de concretas
recomendaciones o, se llevan a término determinados tratamientos con el propósito
de dar respuesta a los objetivos planteados por el sujeto.
 Es fundamental la conducta que manifiesta el sujeto en la sesión, es por eso que
Leibovich de Duarte (1980) afirma “El manejo interpretativo de materiales clínicos
no se basa en la aplicación de ninguna regla mecánica, sino que descansa
fundamentalmente en la habilidad del psicólogo para encontrar e integrar indicios
significativos” (p.27). Es primordial que la evaluación sea basada al contexto de la
vida de cada persona, tomando en cuenta cada proceso psicológico, social, biológico
y familiar.
Las características de un informe, hacen que este sea:

 Contrastable: por otros evaluadores, donde los datos deben ser suficiente para
identificar el autor.
 Comprensible: se debe utilizar el lenguaje correcto, según la persona a la que vaya
dirigido el informe.
 Útil: debe ser concreto de acuerdo a los objetivos de la evaluación.

Categorías del informe psicológico

1. Datos de filiación: nombres, sexo, etc.

2. Consentimiento informado
3. Procedimiento: realización del informe
4. Motivo de estudio: cuál es la solicitud del consultante
5. Descripción: determinar cada contexto social, familiar, educativo, etc.
6. Problema: cuales son los conflictos de su conducta
7. Conclusión: conclusiones de acuerdo al diagnóstico encontrado en el paciente.
8. Recomendaciones: formulación de la posibles terapias si es individual, familiar,
medicamento, etc.

La finalidad es que el paciente y los interesados puedan comprender el informe, por ende
debe ser escrito de manera clara y comprensible para todo público sin perder el valor
científico del documento, por ende los términos técnicos deben estar explicados y
sustentados, para su estructura se debe tener en cuenta el encabezamiento (información del
evaluador y evaluado), la introducción (narración de los hechos), descripción (exposición
descriptiva de la recolección de la información recolectada), conclusiones (presentación de
los resultados).

Justificando lo previamente expuesto, Tallent (citado en Avila, A y cols, 1992), define el

informe como un documento escrito que permite comprender las características y
circunstancias del caso analizado de la persona con el objetivo de tomar decisiones y
establecer posibles intervenciones que mejoren la vida de la persona intervenida.
Adicionalmente, Ochroch (cit Verthelyi, R. F. 1989), manifiestan que el informe
psicológico también puede estas justificado desde su objetivo, como un instrumento que da
respuesta a las preguntas específicas del caso en análisis, y por su contenido que presenta la
descripción evaluativa del ser humano. De manera más detallada, Fernández Ballesteros
(2205), indica que el informe psicológico es el documento escrito que presenta los
resultados de las exploraciones efectuadas con las cuales se realizan recomendaciones que
permiten establecer tratamientos con el propósito de alcanzar los objetivos planteados.

INFORME PSICOLOGICO DEL CASO

DATOS GENERALES

Nombre: Trevor Adams

Edad: 16 años

Sexo: Masculino

Estado Civil: Soltero

Nacionalidad: Americano

Institución Educativa: Rivervale High (Secundaria)

Ocupación: Estudiante

MOTIVO DE CONSULTA: El estudio fue solicitado por sus padres y directivas del
colegio al ver la actitud y comportamiento catalogado como rebelde. El objetivo del estudio
es evaluar e identificar el estado psíquico y emocional del adolescente, cuáles fueron los
sucesos que hicieron que el paciente se comporte de tal manera, ya presenta cambios
físico, psicológico y social, presenta síntomas de depresión y agresividad hacia sus
compañeros.

PROCEDIMIENTO UTILIZADO: Por medio de registro de observación se analizan sus

actitudes y conducta tanto física como emocional, para identificar síntomas, signos y
trastorno que representa el sujeto, se puede tener como recurso las evidencias compiladas a
través de sus videos y grabaciones hechas a los episodios de matoneo que vivenció y que lo
llevaron a tomar la actitud de ira y odio hacia sus compañeros. Es importante aplicar un
consentimiento informado, realizar un test de personalidad y establecer relaciones de
empatía entre el terapeuta y paciente, informar las sesiones consideras y reportar cada
proceso a los padres. También debe haber evidencia del acompañamiento psicológico que
estaba recibiendo en el colegio para el manejo de la ira.

DESCRIPCIÓN FÍSICA: Es un joven blanco y rubio, delgado, de altura promedio, usa

ropa oscura, pero no tiene ningún tatuaje ni pircing, su vestuario es clásico y serio.
DATOS ACTUALES: Trevor Adam, es un joven adolescente pertenece a la escuela
Rivervale High. Siempre había sido muy responsable y cumplidor de sus responsabilidades,
le gusta grabar a las personas con su cámara de video, tiene pocas expresiones faciales, y
por lo regular es un joven que expresa abiertamente lo que siente sin temor a la reacción de
los demás. En los últimos años se han venido presentando diferentes situaciones de
conflicto en la familia, en la escuela, comunidad, que han notado malas relaciones
interpersonales, presenta acoso es decir bullying y ha participado en terapia de control de
ira en la escuela, además es reservado y no coopera, pero no muestra signos de algún
avance positivo en su conducta. Es rebelde, amenazo a sus compañeros, muestra algunos
signos de depresión, su conducta muestra ira e inconformismo y su rendimiento académico
se ha visto afectado.

El sujeto convive con sus padres, los roles en el hogar están marcados, siendo el padre el
jefe de hogar, la madre se ve más sumisa, prima la indiferencia, el rechazo, se nota
ausentismos por parte de sus padres además de que no les obedece, su condición
socioeconómica es clase media, sus padres cuentan con negocio propio de lavandería, su
lugar de residencia muestra tener todas las comodidades necesarias para vivir
cómodamente.

Su rol en la familia es mínimo puesto que es visto como un caso perdido, incluso sus padres
creen que él los puede matar. En su escuela no tiene buenas relaciones con los demás
compañeros, con frecuencia se presentan conflictos verbales entre ellos y manifiesta su
deseo de venganza con insistencia. Todo inició debido a que uno de sus compañeros
decidió meterlo entre una caneca de basura lo cual desató la burla de los demás. Presenta
una conducta poco adaptable para su entorno escolar, pelea con sus compañeros y muestra
muy poca empatía hacia ellos, su círculo social es reducido y muestra agrado hacia muy
pocas personas, una de ellas es su compañera de escuela y su profesor de la obra de teatro,
por lo demás, se rodea de unos compañeros que lo único que hacen es incrementar su ira e
inconformismo hacia la sociedad.

Carga un resentimiento debido a que considera que en la escuela acabaron con su nombre al
momento de exponerlo a la burla y al acoso de los demás, también manifiesta que los
jóvenes pueden ser excesivamente crueles aprovechándose de la debilidad de los otros, por
tanto, el adopta una posición de resistencia donde actúa sin deseo de ser aceptado
mostrando así un mecanismo de defensa.

De acuerdo a los datos actuales del sujeto se puede clasificar tres factores:
Área Madurativa: Por medio de la observación se pudo identificar que el sujeto no
presenta dificultades psicomotrices, es un alumno con capacidad perceptiva y posee
habilidad para memorizar textos y puede desplazarse de su lugar de residencia a la escuela
sin ningún problema.

Aptitudes Escolares: el sujeto se integra a una obra de teatro donde muestra capacidad de
análisis y de hacer inferencias si es necesario en cuanto a los guiones que se le pide
memorizar. Asiste a clase con normalidad y muestra ser un sujeto inteligente y receptivo.
No encuentra apoyo por parte de las directivas de la institución quienes lo culpan por
cualquier problema que suceda en el colegio, sus compañeros lo tienen en el concepto de
una persona rara, peligrosa y violenta lo que hace que él se sienta aislado y fuera de ese
contexto.

Área Socioemocional: el sujeto muestra signos de depresión al parecer causados por el

bullying, el hostigamiento y el acoso escolar, que recibió por parte de sus compañeros de
escuela, esto ha tenido repercusiones en su estado emocional donde el sujeto muestra signos
de resentimiento e ira hacia casi todas las personas del plantel escolar. La relación con sus
padres es algo similar, su madre manifiesta ya no saber qué hacer con él y en ocasiones se
muestra temerosa y algo inquieta por lo que pueda hacer Trevor. Los profesores de su
escuela muestran gran rechazo hacia él y constantemente reciben quejas de los padres de
los demás alumnos los cuales manifiestan estar en total desacuerdo con que Trevor
continúe en el plantel educativo y por tal razón piden su expulsión. La inhibición de su
participación social parece estar originada por la percepción de un entorno escolar hostil y
amenazante, donde no se siente seguro y opta por mostrarse a la defensiva todo el tiempo.
Además en los grupos con los que logra acoplarse son personas que también se caracterizan
por ser conflictivas lo que hace que su conducta empeore al volverse más rebelde. Su
terapeuta también lo hace sentir como una persona poco valiosa y con problemas
incontrolables, solo cuenta con el profesor de teatro quien lo anima a hacer algo diferente
por su vida y rebelar la verdad de su situación.

DIAGNOSTICO PSICOLOGICO: De acuerdo a las manifestaciones sociales,

conductuales y emocionales analizadas en el caso compuesto, es posible que Trevor
presente un trastorno depresivo leve, el cual se caracteriza según el DSM-V, con conductas
de autorriesgo más marcada, se observan negativistas y disociales, se exponen al abuso de
alcohol y sustancias, tienen marcada irritabilidad, agresividad, desorientado a la falta de la
aceptación social, sentimientos de no ser aceptado, aislamiento, descuido en el autocuidado,
hipersensibilidad con retraimiento social, anhedonia y cogniciones de autorreproche,
autoimagen deteriorada y disminución de la autoestima. El trastorno presente ha
repercutido en el sano desarrollo de su personalidad y por tal razón presenta dichos
comportamientos. El paciente refleja gravedad de estrés psicosocial, trastorno de
personalidad como síntomas neuróticos, que para el son difícil de controlar; además
presenta trastorno de personalidad pasivo agresivo con manifestación de conductas
antisocial que son producidas por estímulos provenientes del mundo exterior ejemplo por
parte de refuerzos negativos por el profesor, compañeros de la obra y de la escuela, en la
cual se le observa también conducta de agresiones, violencia, intimidante, deseo de hacer
daño y acabar la vida de algunas personas, siendo esto una manifestación de un carácter
bien definido y refleja dificultad en su autoestima como inseguridad. Trevor no ha logrado
conocer sus buenas habilidades y cualidades, además no ha podido definir su propia
identidad y pierde el sentido a la vida. Además el profesor de la obra hace aumentar más la
conducta de Trevor, por media la presentación. Se desarrolló una junta con los padres,
docente de la obra, la policía y la directiva del colegio, para determinar sus situación y se
pudo determinar su conducta no es porque el joven lo haya querido sino que avenido siendo
acosado por algunos muchachos de la escuela y por eso se presenta su comportamiento de
personalidad agresiva.

PRONOSTICO: El pronóstico puede llegar a ser positivo si se accede a un adecuado y

temprano tratamiento, en caso contrario tiende a seguir comprometiendo el desempeño
escolar y su sociabilización. Es necesario establecer lazos de confianza en su familia,
eliminando la figura autoritaria, y generando un mejor ambiente familiar. Si no se trata, la
depresión puede afectar continuar afectando negativamente al sujeto e interferir aún más
con los aspectos sociales, académicos y emocionales de su vida. Con el tiempo, la
depresión puede empeorar y llegar a la autoflagelación o al suicidio. Por lo tanto, con un
diagnóstico temprano de trastorno depresivo leve, se espera que reciba un tratamiento
adecuado que le ayude a lidiar con la ansiedad. Por lo tanto, para el presente caso es muy
posible que sea necesario asistir a terapia e intervención para el control de la ira y la
ansiedad social. La evolución será positiva con relación a las herramientas utilizadas, ya
que son recursos muy importantes para enseñar nuevas habilidades, generando altos niveles
de motivación desde el principio mismo de la propuesta, además cabe resaltar que al final
del caso el adolescente mostró disposición para mostrar el porqué de su conducta y esto
puede motivarlo a asistir a las sesiones que se le propongan. También los padres deberán
asistir a terapia y de esta manera tener una orientación de cómo y de qué manera deben
tratar a Trevor y poder tener las herramientas necesarias para ayudarlo a salir del estado en
el que se encuentra.
CONCLUSIÓN: El adolescente ha estado con el orientador del colegio, por solicitud de la
comunidad y sus padres. Podemos decir que el sujeto se encuentra atravesando síntomas de
tristeza, aislamiento, ansiedad y malestar en la que su entorno se lo genera y además el
profesor de teatro le refuerza más su conducta agresiva. Por eso presenta constaten
cambios, presión, estrés y falta de carácter, ya que no cuenta el joven con iniciativa es decir
tomar decisiones por sí mismo, sino que sus padres lo hace, presenta una visión negativa,
además tiene dificultad de contacto intrapersonal, es así que el sujeto muestra interés,
motivación para soluciona y comprender su situación, ya que busca crear un ambiente sano
para su procesos psicológico, social, biológico y familiar.

PROPUESTA DE INTERVENCIÓN: La intervención que creemos que se debe manejar

como lo menciona Lazarus y Folkman (1991) considera “El modelo transaccional y define
el afrontamiento como los esfuerzos cognitivos y conductuales que se activan para manejar
las demandas específicas internas o externas que son evaluadas como excedentes o
desbordantes por el individuo” (p.198). Por medio Connor-Smith & Compas, 2004;
Frydenberg et al., 2008; Seiffge-Krenke, 2000, proponen “modelos para el afrontamiento
en adolescentes donde implica un estilo generalizable para enfrentar las situaciones
estresantes o problemáticas, o representan un conjunto de estrategias diferenciadas en
función de la situación” (p.198); Con Contreras, Espinosa y Esguerra (2009) confirman que
“la solución de problemas, la reevaluación positiva y la búsqueda de apoyo social se
relacionan de manera negativa con neuroticismo, y de forma positiva, con estrategias como
la autofocalización negativa y la expresión emocional” (p.199). Además Se recomienda que
el sujeto acceda a una revisión continua iniciando en ayudarlo, apoyarlo, manejar su
problema, pueda determinar sus cualidades, habilidades y pueda tomar decisiones por sí
mismo. Por otro lado, se debe trabajar con la familia para hacerles comprender las razones
por las cuales Trevor se comporta de esa manera y que ellos entiendan que también están
fallando al desempeñar su rol parental y por la escuela cesar los actos de matoneo. Es
importante desarrollar una evaluación para determinar los signos más estables de la
personalidad, potencializar las habilidades y sus características, realizar una psicoterapia
familiar e individual, en la institución educativa de manera conjunta trabajar su
problemática desde una perspectiva individual, grupal e institucional, orientar de manera
dirigida a docentes, padres y alumnos.
PROPUESTA DE INFORME EN WIX

LINK: https://serafin652.wixsite.com/misitio-2
 CONCLUSIÓN

A través del informe psicológico se puede brindar al paciente y demás interesados una
perspectiva clara sobre los diferentes problemas que afronta la persona en relación con su
entorno, haciendo así de la terapia una herramienta de reflexión social que permita a todos
los agentes sociales involucrados la oportunidad de conocer su rol e impacto dentro de la
vida del sujeto para así ayudar tanto al terapeuta como al paciente en el proceso de mejora y
tratamiento del problema identificado.

Por otro lado, el desarrollo de este informe es algo que demanda mucha responsabilidad y
profesionalismo por parte del terapeuta puesto que este es visto por diferentes personas y su
análisis e interpretación deben ser lo suficientemente coherentes y sencillos que cualquier
persona esté en capacidad de entender, claro está, sin dejar de lado el profesionalismo y el
respaldo de la información en diferentes enfoques psicológicos que permitan abordar el
caso desde fundamentos teóricos que beneficien la intervención.
 REFERENCIA

Brunete. M, Esteban, V., Fernández, T., Mohamed. A., Ortega. M., Santacruz. D., Cómo
Escribir un Informe Psicológico. {En Línea}. Recuperado de
http://www.uam.es/centros/psicologia/paginas/cpa/paginas/doc/documentacion/rin
con/como_escribir_informe_psicologico.pdf

Cattaneo, B. H. (2010). Informe psicológico: elaboración y características en diferentes

ámbitos. Tercera edición. Leer Capítulos 2, 3 y 10. Libro Virtual disponible en
Biblioteca
UNAD.https://bibliotecavirtual.unad.edu.co:2538/lib/unadsp/detail.action?docID=
3190077#

Heredia, C., Santaella, G., & Somarriba, L. (2012). Informe psicológico. Textos de apoyo
didáctico, Facultad de Psicología, UNAM.
http://www.psicologia.unam.mx/documentos/pdf/publicaciones/Informe_Psicologi
co_Heredia_y_Ancona_Santaella_Hidalgo_Somarriba_Rocha_TAD_7_sem.pdf

Informe psicológico: elaboración y características en diferentes ámbitos. tercera edición.

(2004). Retrieved from
https://bibliotecavirtual.unad.edu.co:2538/lib/unadsp/reader.action?docID=319007
7&query=