PERMISO ESPECIAL DE TRABAJO

FECHA DE EXPEDICIÓN PROGRAMACIÓN DEL TRABAJO

DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO HORA A.M. P.M HORA INICIO A.M P.M HORA FINAL A.M P.M

DESDE

HASTA

Cliente:
Proyecto:
Area de Trabajo:
Ubicación del Trabajo:
Responsable del Trabajo:
Descripción del Trabajo:
LISTA DE VERIFICACIÓN SI NO NA
Las personas que realizan trabajo han recibido la capacitación, el entrenamiento y las instrucciones de seguridad industrial a seguir en
la ejecución del trabajo.
LLENAR PARA TODOS LOS PERMISOS SI NO NA TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA
Se han instalados lámparas y/o se han aislado para proteger a
Se ha notificado a los departamentos afectados por la
las personas y equipos de áreas vecinas de chispas y/o
ejecución del trabajo amparado por esta autorización.
resplandor.
Se ha realizado un análisis previo de los riesgos existentes en Se ha hecho la conexión a tierra de los equipos de soldadura u
el área y de las condiciones de seguridad. otros requeridos
Los equipos y herramientas que se usarán en el trabajo se
Se dispone de extintores con capacidad suficiente para uso en
encuentran completos y en buenas condiciones de
caso de incendio.
conservación y de seguridad.
Los equipos y materiales están cubiertos y protegidos en
Es necesario señalizar y aislar completamente el área
forma correcta con materiales resistentes al fuego.
Se requiere la presencia de una persona del área de salud El sitio en donde se ejecutará el trabajo esta libre de
ocupacional o un observador permanente durante la ejecución sustancias químicas y de materiales combustibles e
del trabajo. inflamables o están aislados completamente.
Las personas responsables por la ejecución del trabajo
Los equipos a utilizar tienen los cables, conexiones,
han/están tomando medicamentos que los inhabiliten para
reguladores, mangueras, sopletes en buenas condiciones.
realizar el trabajo asignado.
Se tiene los elementos de protección personal apropiados para Los cilindros de gases industriales están ubicados en posición
realizar el trabajo y están en buenas condiciones. vertical, están con sus soportes y asegurados correctamente.

ESPACIO CONFINADO SI NO NA TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA

Se ha limpiado, purgado o ventilado el sitio en donde se
realizará el trabajo.
Se han realizado las evaluaciones ambientales
Se han instalado barreras o guardas en el área de trabajo para
restringir el acceso de otro personal.
Se han asignado a una tercera persona afuera del espacio
confiando.
Se le han recordado al personal los riesgos específicos del
trabajo.
Se requieren sistemas de comunicación tales como radios,
señales, etc.
Se han hecho conexiones a tierra de los equipos eléctricos
requeridos.
ENERGIAS PELIGROSAS SI NO
Se han desenergizado (energía eléctrica, hidráulica, neumática,
mecánica, química y térmica) los equipos del área en donde se
realizarán el trabajo.
Se ha verificado el corte de control y de potencia de los equipos
intervenidos.
Se ha colocado la señalización y el bloqueo de los equipos
intervenidos
Se han bloqueado los pulsadores manuales en el sitio de los
equipos intervenidos.
Se ha confirmado con mantenimiento eléctrico la
desenergización de los equipos intervenidos
Se han instalados mamparas o cinta de encerramiento para
asilar la zona y no permitir el paso de personas vehículos.
Los equipos a utilizar en la actividad se encuentran en buenas
condiciones de seguridad y son los apropiados para realizar el
trabajo.
Las escaleras se encuentran en perfectas condiciones y son
las apropiadas para la labor a desempeñar.
Los andamios y tablones se encuentran en buenas
condiciones y son suficientes y apropiados para la tarea a
realizar.
El andamio esta aislado en forma adecuada ante la posibilidad
de un riesgo eléctrico.
La base donde se colocará la escalera y/o andamios es firme,
rígida y uniforme.
El lugar donde se realizará la tarea tiene instalada una línea de
vida o estructura donde el operario se pueda asegurar.
NA CIERRE DEL PERIMISO SI NO NA
Todo el trabajo se completó
El trabajo se revisó
El área quedó ordenada y limpia
Los avisos de prevención utilizados fueron retirados.
Se aviso al personal interesado sobre la culminación de las
actividades.

Responsable de la autorización del trabajo Trabajador

 CODIGO : MS-RE-43

PERMISO ESPECIAL DE TRABAJO VIGENCIA : Mayo 15/10

VERSION : 1

RESULTADO DE LAS EVALUACIONES PARA ESPACIOS CONFINADOS

VARIABLES DE CONTROL CONDICION VALOR TOMADO HORA

NIVEL DE OXIGENO - MINIMO MAYO 19.5
NIVEL DE OXIGENO - MAXIMO MENOR 23.5
MONOXIDO DE CARBONO (CO2) 35 PPM
TEMPERATURA DEL SITIO °C
IMFLAMABILIDAD MENOR 10% LEL
GASES TOXICOS (ESPECIFICARLOS)

RELACION DEL PERSONAL AUTORIZADO PARA LA EJECUCION DEL TRABAJO

NOMBRE Y APELLIDOS C.C. CARGO FIRMA

OBSERVACIONES RELACIONADAS CON EL TRABAJO A EJECUTAR

RESPONSABLE AUTORIZACION DE RESPONSABLE DE LA DESCONEXION

RESPONSABLE PARADA DEL EQUIPO RESPONSABLE EJECUCION DEL TRABAJO
TRABAJO DEL EQUIPO