PERMISO DE TRABAJOS PELIGROSOS

FECHA DE INICIO FECHA DE FINALIZACIÓN

HORA DE INICIO HORA DE FINALIZACIÓN

ÁREA DONDE SE LLEVARÁ A CABO LA ACTIVIDAD

TIPO DE TRABAJO A REALIZAR
TRABAJOS EN ALTURA TRABAJOS EN CALIENTE
TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS TRABAJOS CON ELECTRICIDAD
TRABAJOS CON SUSTANCIAS QUÍMICAS OTRO

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR

ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO

PASOS PARA REALIZAR LA ACTIVIDAD PELIGRO/RIESGO PLAN DE ACCIÓN

EPP A USAR
Lentes de Seguridad Mascarilla contra Polvos
Careta Respirador (cara completa/media cara)
Guantes Equipo Autónomo
Guantes especiales Línea de Vida
Zapatos de seguridad Arnés
Botas de hule tyvek
Protección auditiva Mandil (para soldar/ para manejo de sustancias químicas)
Casco Otro Especificar:
 EQUIPO NECESARIO PARA REALIZAR EL TRABAJO
Ventilación forzada Escaleras
Avisos de precaución Andamio con freno
Candados y etiquetas Cuerdas
Cable a tierra Cinta de Precaución
Plataforma Montacargas Extintor ABC
Otros:

CHECK LIST
TRABAJOS EN CALIENTE TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS
si/NA si/NA
¿Se han removido del área de trabajo todo material inflamable o ¿Se ha bloqueado todas las tuberías asociadas al espacio confinado?
combustible por lo menos 7mts de distancia?
¿Se han bloqueado todos los dispositivos eléctricos asociados al
¿Se ha limpiado el piso de cualquier combustible? espacio confinado?

¿Se protegieron con barrera antiflama (lona, láminas metálicas,
o mantas a prueba de fuego) los materiales inflamables que no
se pueden relocalizar?
¿Si existen tuberías que contienen materiales inflamables
atraviesan el área. Se ha verificado que no tienen fuga y están
protegidas de impactos potenciales?
¿Existe por lo menos un exintor cargado en el área de trabajo?
¿se han tomado medidas de seguridad para asegurar la estancia en el
interior?
¿Se tiene un sistema de ventilación para asegurar la estancia en el
interior?
¿Está el espacio libre de residuos peligrosos?
¿Se ha ventilado adecuadamente el espacio previo al ingreso de
alguien al interior?

¿se tiene asegurada la entrada para evitar cierres imprevistos?

¿Se ha asignado a alguna persona para vigilar que no se
produzca fuego, durante y después de realizar el trabajo?
¿Se encuentran en condiciones aceptables los equipos de corte
y soldadura?
Se ha identificado al grupo de trabajo donde están las salidas de
emergencia, alarma contra incendios y teléfonos más cercanos.
TRABAJOS EN ALTURAS
¿Se encuentran los andamios, plataformas y/o escaleras en
buen estado?
Poseen arneses de protección contra caídas (de mínimo tres
puntos de sujeción, NO SE ACEPTAN HECHIZOS NI LAZOS)
Tienen cuerdas de seguridad y epp completo
¿Se encuentran aseguradas todas las personas que se encuentran en
el interior por medio de cuerdas y está sujeta en el exterior del
espacio?
¿Se tiene un equipo de rescate AUTO CONTENIDO fuera del espacio
confinado?
¿Se designó a una persona para que vigile las actividades dentro y
fuera del espacio?
si/NA
¿Se cuenta con medidor de Oxígeno dentro del espacio confinado?
¿Se cuenta con un interruptor debidamente aterrizado para trabajos
de soldadura?
si/NA TRABAJO CON SUSTANCIAS QUÍMICAS PELIGROSAS
¿Tiene el EPP adecuado para el manejo de sustancias peligrosas?

Se encuentran todos los andamios y escaleras armadas ¿Cuenta con el recipiente específico, identificado y apropiado para
cada sustancia a utilizar?

Los tablones de los andamios están en buen estado. ¿Utiliza pictogramas para identificar los peligros de las sustancias a
utilizar?
El personal que trabaja en alturas goza de buena Salud. (SI SE
CONSIDERA QUE ALGUNO DE LOS TRABAJADORES CORRE UN ¿Si existe algún derrame de la sustancia, se limpia de manera
RIESGO AL REALIZAR LA ACTIVIDAD DEBERÁ AVISAR POR adecuada?
ESCRITO AL ENCARGADO).
¿Hace uso de las hojas de seguridad de materiales (MSDS) para mejor
manejo y confinamiento de las sustancias peligrosas?
PERSONAL QUE REALIZARÁ LA ACTIVIDAD
NOMBRE FIRMA
NOMBRE FIRMA
NOMBRE FIRMA
PERSONAL QUE SUPERVISARÁ LA ACTIVIDAD
NOMBRE FIRMA
PERSONAL QUE AUTORIZA EL PERMISO
NOMBRE FIRMA