Gestión del volumen en Dialisis

Peritoneal
DEFINICION DE LA DIALISIS PERITONEAL

Técnica de Depuración extra renal , intra

corporea, en la que se utiliza la membrana
peritoneal como filtro , aprovechando su
capacidad de osmosis y difusión de solutos
desde el peritoneo al plasma y viceversa
hasta alcanzar el equilibrio

La DP consigue eliminar sustancias toxicas,

electrolitos y agua desde la sangre al liquido
de Dialisis infundido eliminándolos
posteriormente a través del cateter
MECANISMOS
Difusión : Proceso físico -quimico
mediante el cual las moléculas se
mueven desde una región donde
están muy concentradas hacia zonas
donde la concentración de esa
sustancia es menor. Es un proceso
que está promovido por :
* gradiente de concentración
* superficie de la membrana
* permeabilidad de la
membrana

Movimiento de solutos
MECANISMOS

Convección, el agente osmótico de la

solución de diálisis determina el
arrastre de agua desde el plasma
hacia la cavidad peritoneal por la cual
se eliminan moléculas contribuyendo
de esa manera también en el
transporte de solutos
Transporte de agua
 MECANISMOS

Absorción :produce una eliminación

limitada y selectiva de alguna moléculas
de la sangre

La absorción linfática es de aproximadamente

1 a 2 ml/minuto (250 a 500 ml en cuatro
hrs.)
ULTRAFILTRACION
Mecanismo por el cual la DP retira agua de la
célula .
Esta se produce por el movimiento del agua a
través de la membrana peritoneal como
resultado de:
*Concentración del soluto de la solución de
diálisis
* Accion absorbente de los linfáticos
* Presión hidrostática intraperitoneal
 SOLUCIONES DE DP
La glucosa es uno de los agentes osmóticos mas comúnmente usados y comercializado

Entre el 60 a 80% de la glucosa es absorbida a las 6 horas de permanecía los efectos a

largo plazo producen daño estructural de la membrana

El aumento de la osmoralidad de los líquidos se requiere para incrementar la UF

Se recomienda una prescripción individualizada de las soluciones glucosadas

manteniendo monitoreo de glicemias y condiciones clínicas del paciente
 Prescripción

Control y
prevención de FRR
complicaciones
en el manejo de
líquidos Edema

Considerar otros parámetros de Caracteristicas de la

evaluación clínica para el éxito de la
terapia y guiar acciones precisas que
membrana peritoneal
mejoren supervivencia y calidad de vida
 Mensaje 1
• Sobrecarga hídrica
• Hipertensión arterial sistémica
• Hipertrofia ventricular izquierda
El paciente en
reemplazo renal,
terapia de
puede
• Insuficiencia cardiaca congestiva
presentar: • Acidosis metabólica
• Anemia
• Calcificaciones vasculares
• Arritmias
Las principal causa de mortalidad tiene
un origen cardiovascular

45% de las
La sobrecarga de
defunciones en
volumen se
pacientes con TRR
asociada con :
se asocian con
enfermedad ICC, HTVI, HTA
cardiovascular.

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Prescripción

Considerar los
cambios en el
Ajustar de forma volumen urinario y el
correcta las Balance de sodio
Ajustar de acuerdo concentraciones en
al tipo de las permanecías
membrana largos

La prescripción de soluciones de diálisis y volumen de UF

debe ser revisada con el paciente en cada control clínico
Factores asociados a la ultrafiltración

Transporte alto en PET presentan un rápido equilibrio de solutos entre la

sangre y el liquido de diálisis y rápida absorción de glucosa , estos
pacientes necesitan permanencias cortas (DPA)

Transporte promedio en PET ( alto y bajo) presentan un movimiento de

solutos y de glucosa mas lentos , estos pacientes pueden manejar
permanencias largas o cortas , únicamente se deberá asegura la
concentración de dextros en las permanencias largas

Transporte bajos en PET se logra una rápida ultrafiltración pero tienen un

movimiento lento de solutos
Duración de la
permanecía y
UF
Esquema representativo de la evolución del volumen intraperitoneal después de la infusión de
una solución glucosada , y de una solución con icodextrina. El pico máximo de ultrafiltración y la
duración en horas del periodo en que se produce dependerá de la concentración de glucosa y del
tipo de transporte peritoneal
 Importancia de la Función Renal Residual
La diuresis contribuye significativamente a la eliminación de agua y solutos

El volumen de orina debe ser agregado a la UF diaria por lo tanto debe ser
valorada

La persistencia de FRR permiten programa una DP incremental

EL descenso en la FRR se correlaciona con deterioro del estado nutricional y

general de paciente

Un paciente con un volumen urinario de 1,000 y una UF neta de 200 puede ser manejado con concentraciones bajas de glucosa y no
representar un riesgo
Volemia

Mantener euvolemia
Referencia Meta de ultrafiltración Análisis/Justificación

European automated peritoneal dialysis UF peritoneal en anuria > 750 ml/24 h UF peritoneal en anuria < 750 mL/24 h
(APD) outcomes – EAPOS, 2003. tuvieron menor supervivencia

Guías de práctica clínica en diálisis UF peritoneal en anuria > 1000 ml/24 h La UF peritoneal < 1000 mL/24 h, representa
peritoneal – SEN, 2005. ultrafiltración deficiente.

European best practice guidelines for UF peritoneal en anuria > 1,010 mL/24 h Enfoque en FRR pero UF peritoneal en
peritoneal dialysis, 2005. anuria < 750 mL/24 h, redujo supervivencia

Volume management as key dimession for Personalizada Se requieren considerar factores: superficie
high quality prescription. ISPD Guidelines, corporal, ultrafiltración mediante función
2020. renal residual, posible uso de diuréticos,
restricción de sodio. (5)

Anuria: Gasto urinario < 100 mL/24 horas

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Factores que determinan la depuración y la UF

Agente y Concentración
Mensaje 2

La meta de ultrafiltración es personalizada y

deben considerarse factores, como:

Gasto urinario residual ¿paciente incidente o prevalente?

Posibilidad de administrar diuréticos

¡SIN EMBARGO! En pacientes
Superficie corporal anúricos con ultratiltración peritoneal
menor a 750 mL se ha mostrado
Comorbilidades (cardiovasculares) menor supervivencia y mayores
complicaciones
Edema
Cuando la diálisis es insuficiente o
inadecuada el paciente se siente
cansado y débil, siente nauseas, pierde
apetito presenta edema en ojos, manos,
pies, tobillos, piernas y sensación de
ahogo
La dosis de diálisis administrada junto
con la función renal residual, van a
determinar el aclaramiento de solutos y la
tasa de ultrafiltración esperada en en el
paciente con diálisis peritoneal.
Aspectos a evaluar
Fallo de ultra filtración
Falta de apego a la terapia
Dieta excesiva ingesta de sal y agua
Elección incorrecta de la concentración del
dializado
Perdida del gasto urinario
Causas Mecánicas
Hiper glucemia
Perdida excesiva de líquidos
La hiperhidratación es más frecuente que la deshidratación sin
embargo el tratamiento con DP ofrece una mayor estabilidad
hemodinámica
los enfermos pueden presentar deshidratación que se suele
manifestar con hipotensión
Es importante evitar la hipotensión para preservar la Función Renal
Residual (FRR). Debemos estar atentos a los balances hídricos y a
la prescripción de fármacos hipotensores. Por este motivo es tan
importante el autocontrol del peso y TA diario.
Volemia

Sobrecarga hídrica y mortalidad

Referencia Variable Resultado

Cardiovascular complications in Remodelación cardiaca La Hipertrofia ventricular izquierda se

chronic kidney disease. 2003.
Bioimpedance-defined overhydration
predicts survival in end stage kidney
failure (ESKF): Systematic review and
subgroup meta-analysis. 2018.
presenta hasta en el 70% de pacientes
con ERC estadio V.
Variación agua extracelular Un índice de sobrehidratación derivado
de análisis de bioimpedancia eléctrica>
15% se asoció con un riesgo 2,28 veces
mayor de mortalidad por todas las
causas

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Consideraciones generales
• Recomendaciones para lograr euvolemia
Evaluar el cambio de permanencia larga
En ultrafiltración neta negativa
• Modificar el tiempo de permanencia
• Modificar el agente osmótico

En ultrafiltración neta positiva:

• Reduzca concentración de dextrosa si es posible
• Realice ajustes en la dieta
Control y prevención de complicaciones en el manejo de
líquidos

Evaluar periódicamente la prescripción de la las soluciones de diálisis , volumen de

ultrafiltración

El volumen de orina debe ser medido periódicamente

El volumen de drenaje en cualquiera de las modalidades de DP debe ser observado y

monitoreado constantemente

Se deberá evaluar periódicamente las características de la membrana peritoneal a

través del test de equilibrio peritoneal (PET)
Control y prevención de complicaciones en el manejo de líquidos

Educación al paciente sobre :

Dieta Ingesta de agua y sal

FRR medición de volumen urinario

UF Monitoreo del balance de líquidos

Apego Adherencia a la terapia

Controles Presión arterial, peso, glicemia

Conclusión

En resumen la Diálisis Peritoneal es una modalidad de

tratamiento sustitutivo que aprovecha las características
funcionales de la membrana peritoneal del organismo para
conseguir la depuración sanguínea y la extracción de agua
necesarias ante el fallo renal.
Es una técnica muy válida y en manos experimentadas puede
llegar a ser un tratamiento excelente de la insuficiencia renal.

Es responsabilidad del personal de salud educar al paciente

para prevenir complicaciones que contribuyan al fallo de la
terapia
 Referencias
• (1) Madero Rovelo, Magdalena. Enfermedad cardiovascular en pacientes con enfermedad renal
crónica. 2015.

• (2) Brown EA, Davies SJ, Rutherford P, Meeus F, Borras M, Riegel W, Divino Filho JC, Vonesh E, van
Bree M, EAPOS Group. European automated peritoneal dialysis (APD) outcomes. JASN. 2003. 14
(11). 2948.2957.

• (3) Remón Rodríiguez, Alfonso Miguel, Pérez – Bañasco,Caravaca. Problemas de ultrafiltración en

el balance de líquidos en el paciente en diálisis peritoneal. Guías de práctica clínica en diálisis
peritoneal: Guías para diagnóstico de problemas en el balance de líquidos. 2005.

• (4) Nicholas Dombros 1, Max Dratwa, Mariano Feriani, Ram Gokal, Olof Heimbürger, Raymond
Krediet, Jörg Plum, Anabela Rodrigues, Rafael Selgas, Dirk Struijk, Christian Verger, EBPG Expert
Group on Peritoneal Dialysis. European best practice guidelines for peritoneal dialysis: Adequacy of
peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant. 2005: 20 (9). Ix24-ix27.

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high quality prescription. Perit Dial Int. 2020 May;40(3):282-292.

• (6) Paniagua R, Amato D, Mujais, Vonesh, Ramos A, Correa-Rotter R, Horl. Predictive Value of Brain
Natriuretic Peptides in Patients on Peritoneal Dialysis: Results from the ADEMEX Trial. Clin J Am
Soc Nephrol. 2008 Mar; 3(2): 407–415.

• (7) Sarnak MJ. Cardiovascular complications in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2003; 41
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• (8) Tabinor M, Elphick E, Dudson M, Kwok CS, Lambie M, Davies SJ: Bioimpedance-defined
overhydration predicts survival in end stage kidney failure (ESKF): Systematic review and subgroup
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• (9) Bargman J.M., Thorpe K. Churchill D.N. for the CANUSA Study Group Relative contribution of
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Study Group: Baseline hidration status in incident peritoneal dialysis patients: The initiative of
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