Bontrager - Posiciones Radiológicas y Correlación Anatómica Final - Libro

índice
D Principios, teminología y protección contra radiaciones
El Tórax 63
El Abdomen 97
11 Extremidad superior 777
B Región proximal del húmero y la cintura escapular 767
El Extremidad inferior 795
fJ Región proximal del fémur y cintura pelviana 247
El Columna cervical y torácica 273
E1 Columna lumbar, sacro y cóccix 307
1m Tórax óseo, esternón y costillas 335
m Cráneo y huesos craneales 353
lID Huesos faciales 379
lB Senos paranasales, mastoides y hueso temporal 475
111 Tracto digestivo alto 447
1m Tracto digestivo bajo 479
1m Vesícula y vías biliares 579
ID Aparato urinario 539
1m Mamografía 575
1m Traumatismos y radiografía móvil 593
xvii
am Estudios por imágenes en pediatría 629
m Angiografía y procedimientos intervencionistas· 665
fI Tomografía computarizada 699
Ea Procedimientos adicionales de diagnóstico por imágenes 725
Em Otras modalidades diagnósticas y terapéuticas 755
Bibliografía 784
Apéndice El Resultados de las encuestas por proyección y por región 785
Apéndice ID Respuestas a la evaluación crítica de radiografías 799
fndice analítico 803

Cómo utilizar las páginas de posiciones
a BARRA DE TITULO DE PROYECCiÓN Describe la proyecci6n/posi- 178 cArltUtO 5 REGION PROXIMAl OH HOMERO Y LA CINTURA ESCAPULAR
ción específica por exponer, incluido el nombre de la posición, si co-

rresponde. Relión proJlim~1 del hlimero. ¡m_len I.ter.l
D PATOLOGíA DEMOSTRADA Esta sección brinda un resumen de Advertencia: no intentar rotar el bfazo si se sospecha fraaura o lu-
xación(véaserutinasihaytraurnilfsmo).
los trastornos o patologías que pueden ser mostrados por el examen, El =~ilyd:aO=i1 del humero ••=._O::.::el,
proxi- r.;;:;"'"::i:<--:C:;,'..:-::: El
mal y la cintura escapular. Puede fl'lOSlJal • ~ .. fOCIÓIlOI_
la proyección o ambos. Este resumen ayuda al técnico a entender el depósitos de calcio en lTllÍSCl.lklS, tendo- . .:;...-..._
objetivo del examen y qué estructuras o tejidos deberán aparecer ~~~~~L:----"-_-----'

osteCldrtritis Y tumores 6seos.
más claramente. 11
~. D
Filctorestknlcos
• Tamal'io del RI: 24 " 30 cm
"~
(10" 12 pulgadas) transversal
El CUADRO DE RESUMEN DE PROYECCiÓN Detalla todas las (o Ioogitucfnal para mostrar más
del húmerO si la lesi6n ~te
Iamitddproxunal)
proyecciones básicas o especiales específicas que se realizan • Parrilla móYilofija
más comúnmente para esa región del cuerpo. La proyección desta- :~ca7~:;is~ 1S:;1;171:11,':I=,~a
mrtO Fie.S-2S. RotaciOOintema-lateral.
cada en rojo es la que se describe en esa página. D Protección. Proteger el .!irea pelviana.
El dolsal
Posición del padente. Tomar la radiografla de pie o en deaJbito
~ posición erecta suele ser menos dolorosa para el pa-
11 FACTORES TÉCNICOS Esta sección enumera los factores técnicos óente si su eS!ado lo pem'Iite.) Rot:Ir el 0JerP0 igefamente hacia
e lado afectado, si fuera necesario para cokx:ar el hombro en con-
tadO con el RI o la mesa
para la proyección. Los factores técnicos incluyen el tamaño del re- D Posición de l. r.eión por explorar EE
ceptor de imagen (RI) recomendado para el adulto promedio; y tam- o Colocar al paciente para centrarla artiaJlaci6nescapulohumeral
conelcentrodelRL
• Colocar el mzo exrend"do ligeramente en abduaiOn y, luego,
bién si el RI debe estar transversal o longitudinal en relación con el pa- rotario internamente (st.IpIllM la mano) hasta que los epic6n-
ódos del hUmero distall!Stén perpendiculares al RL
ciente; la parrilla antidifusora, si ésta es necesaria y el rango de mR~ce~al
• Perpendicular al RI, dirigido a 2,5 cm inferior a la ap6ftsisco-
kVp para la proyección. racoides (véase nota en la p¿.gina anterior)
o DFR mínima 100 cm.
l1 BARRA DE TÉCNICA Y DOSIS Resume una técnica inicial suge- m=~:;:~~~~~~~lalera~y

rida para la proyección, en un adulto promedio y la dosis aproxi-
m Respiración. Contener la respir¡ri6n durante la exposición.
mada para el paciente en la exposición y el tamaño del campo lE] CritlIriOSTlldio¡ráficos ApófisisooracoiOOs Articulación
escapulohumeral
Estructuras mostradas: • Imagen lateral del húmefo proximal
de exposición. Esto está establecido en milirads para la dosis cutánea, ~t~:la~~~~I~~~~
Posición: o La rotación i'ltema completa se aprecia por el tubér-
la dosis en la línea media y la dosis radiosensible para el órgano es- C\IIo menor observado de perfil wmpleto en la cara medid! de
la cabeza del húmero. se debe observar un contorno del tubér-
QJIo mayor superpuesro sobre la cabeza del húmero.
pecífico. Véase el capítulo 1, pp. 54-61, para un análisis más com- ~~m~c~~ner a~~~ de~~~~~I~.s;rEr~g~
n
d~~:
pleto de lás dosis para el paciente. campo de colimación deben estar en la artiC\llación escapulohu·
_l
~~~=~~~~:S~~~
rJ ICONO DEL RECEPTOR DE IMÁGENES Muestra el tamaño datas. con detalle del tejido blando para detectar posibles de-
pósitos de caIOo.
Fie.S-21. Rotaóónintema·lateral.
(cm) y la orientación (transversal u horizontal) con respedo
al RI, la localización del cuadro de identificación del pa-
ciente (ventana de identificación), el tamaño relativo del
campo de colimación, la localización de 105 indicadores de
derecha (D) e izquierda (1), y si es utilizado un control automático
ID COLIMACiÓN Esta sección describe el campo de colimación de
de exposición (CAE), la localización recomendada de su celda.
rayos X recomendado para esa proyección.
D PROTECCiÓN Esta sección describe los protectores que deben m RESPIRACiÓN Esta sección detalla los requerimientos respirato-
ser utilizados para la proyección. Véase capítulo 1, p. 59, para mayor
rios para esa proyección.
información sobre el área específica de protección.
lE] CUADRO DE CRITERIOS RADIOGRÁFICOS Describe el proceso
1] POSICiÓN DEL PACIENTE Esta sección indica la posición ge-
de cuatro pasos de evaluación/crítica que debe ser completado para
neral del cuerpo requerida para la proyección.
cada imagen radiográfica procesada. Este proceso se divide en cuatro
a POSICiÓN DE LA REGiÓN POR EXPLORAR Esta sección brinda categorías de información: 1) estruduras que deben mostrarse;
una descripción paso a paso clara y detallada de cómo debe ser 2) evidencia de un posicionamiento corredo; 3) colimación
posicionada la parte del cuerpo en relación con el RI, la mesa o ambos. y localización del Re correctas y 4) fadores de exposición
El ícono del haz central de rayos o rayo central (Re), EB, está aceptables.
incluido para todas aquellas proyecciones en las cuales el Re es de
lE] FOTOGRAFíA DE POSICIONES Muestra la ubicación correcta del
importancia fundamental para recordar al técnico que preste espe-
paciente y de la parte por explorar en relación con el RC y el RI.
cial atención al RC durante el posicionamiento para esa proyección.
IÍIIMAGEN RADIOGRÁFICA Muestra una radiografía posicionada y
l1!l RAYO CENTRAL Esta sección brinda una descripción de la localiza- expuesta correctamente de la proyección planeada.
áón precisa del Re en relación con el RI y la parte del cuerpo. Se deta-
lla la DFR mínima (distancia fuente-receptor de imagen). Véase capítulo m DIBUJO ANATÓMICO Indica e interpreta las partes anatómicas
1, p. 35, para las ventajas de un incremento de la DFR desde 100 cm específicas visibles en la imagen radiográfica mostrada en la página.
hasta 110 o 120 cm para los procedimientos generales de mesa.
xix
CAPíTULO
Principios, terminología
y protección. contra
radiaciones t
COLABORADORES: Cindy Murphy
COLABORADORES DE EDICIONES ANTERIORES: Kathy Martensen, E. Russel Ritenour,
Richard Geise y Barry 1. Anthony
A. Anatomía y artrología generales, D. Principios relacionados con la posición

sistémicas y esqueléticas Ética profesional y cuidados del paciente, 39
Organ ización estructural, 2 Protocolo y órdenes para procedimientos radiográficos
Anatomía de aparatos y sistemas, 3 generales-película/pantalla e imágenes digitales, 40
Anatomía esquelética-osteología, 6 Métodos y pasos del posicionamiento del paciente, 41
Clasificación de los huesos, 7 Secuencia y rutina del posicionamiento del paciente, 42
Desarrollo de los huesos, 9 Proyecciones esenciales, 43
Artrología y clasificación de las articulaciones, 10 Tabla de tamaños del receptor de imagen (RI) y tablas de
Resumen de la clasificación de las articulaciones, 13 conversión, 44
Reparos topográficos de posicionamiento, 45
B. Termjnología radiográfica Hábito corporal, 46
Términos generales, 14 Observación de imágenes radiográficas, 47
Planos, cortes y líneas corporales, 15
E. Imágenes digitales
Superficies y partes corporales, 16
Proyecciones rad iográficas, 17 Sistemas de archivo y comunicación de imágenes (Picture
Archiving and Communication Systems, PACS), 48
Posiciones corporales generales, 18
Tomografía computarizada (TC), 48
Posiciones corporales específicas, 19
Fluoroscopia digital (FD), 48
Otros términos para definir proyecciones
Radiografía computarizada - Placas de imágenes, 49
especiales, 21
Radiografía digital (RD) directa - receptores de conversión
Términos de relaciones, 23
directa, 51
Términos relacionados con los movimientos, 25
Resumen de las hojas de registro de PACS, rayo central
Resumen de términos que pueden utilizarse en forma
(RC), RD y nomenclatura, 52
incorrecta, 29
Resumen de proyecciones, posiciones y términos, 29 F: Protección contra las radiaciones
Unidades de radiación, 53
C. Principios básicos de diagnóstico Protección del radiólogo, 53
por imágenes
Principios ALARA, 54
Criterios radiográficos, 30 Dosis para el paciente:
Indicadores de imágenes e identificación del • Procedimientos diagnósticos generales, 54
paciente, 31 • Cuadro de muestras de dosis para el paciente, 55
Técnica radiográfica y calidad de la imagen, 32 • Procedimientos fluoroscópicos, 55
• Densidad y factores de control, 32 • Protección del operador durante la fluoroscopia, 56
• Contraste y factores de control, 33 Protección del paciente (siete formas de reducir la
• Detalle y factores de control, 34 exposición del paciente), 57
• Distorsión y factores de cqntrol, 35 Ejemplos de cuadrículas de íconos para la exposición y la
• Efecto talón del ánodo, 38 dosis, 61
2 CAPíTULO 1 PRINCIPIOS, TERMINOLOGíA Y PROTECCiÓN CONTRA RADIACIONES
A. ANATOMíA Y ARTROLOGíA GENERALES, SISTÉMICAS Y ESQUELÉTICAS
Anatomía general
La anatomía es la ciencia que estudia la estructura del. cuerpo hu-
mano, mientras que la fisiología estudia las funciones corporales o
cómo funcionan las distintas partes del cuerpo. En una persona con
vida, es casi imposible estudiar la anatomía sin estudiar también la
fisiología. Sin embargo, el estudio radiográfico del cuerpo humano
es, sobre todo, un examen de la anatomía de 105 diversos sistemas Átomos
corporales, con menor énfasis en la fisiología. En consecuencia, en
este texto dedicado a la anatomía y a las posiciones radiográficas, se
destacarán 105 aspectos anatómicos de 105 sistemas humanos.
ORGANIZACiÓN ESTRUCTURAL Molécula

El cuerpo humano comprende varios niveles de organización es-
tructural. El más bajo es el nivel químico. Todas las sustancias quí-
micas necesarias para preservar la vida están compuestas por áto-
mos, que se unen de diversas maneras para formar moléculas. Célula
Varias sustancias químicas en forma de moléculas se organizan pa-
ra formar células.
Células
La célula es la unidad estructural y funcional básica del ser huma-
no. Todas las partes del cuerpo (p. ej., músculos, huesos, cartílago,
grasa, nervios, piel o sangre) están compuestas por células.
Tejidos
Los tejidos son grupos de células similares que, junto con su ma- Tejido
terial intercelular, cumplen una función específica. Los cuatro tipos
básicos de tejidos son 105 siguientes:
1. Epitelial: tejido que cubre superficies internas y externas del
cuerpo, incluido el revestimiento de 105 vasos sanguíneos y ór-
ganos, como el estómago y el intestino
Órgano
2. Conectivo: tejidos que se cohesionan y sustentan las diversas
estructuras
3. Muscular: tejidos que componen la sustancia de un músculo
4. Nervioso: tejidos que componen la sustancia de nervios y cen-
tros nerviosos
Órganos
Cuando varios tejidos se unen para cumplir una función específica,
el resultado es un órgano. Los órganos, por lo general, poseen una
conformación específica. Algunos órganos del cuerpo humano son
105 riñones, el corazón, el hígado, los pulmones, el estómago y el ce-
rebro. Sistema
Sistema
Un sistema es un grupo o una asociación de órganos que desem-
peñan una función semejante o común. Un ejemplo es el sistema
urinario, compuesto por 105 riñones, 105 uréteres, la vejiga y la ure-
tra. El cuerpo humano está compuesto por 10 siste as separa-
dos.
Organismo
Los 10 sistemas del cuerpo que funcionan en forma conjunta
constituyen todo el organismo de un ser humano.
Organismo
(10 sistemas)
Fig. 1-1. Niveles de organización estructural humana.

PRINCIPIOS, TERMINOLOGíA Y PROTECCiÓN CONTRA RADIACIONES CAPiTULO 1 1
Anatomía de aparatos y sistemas

APARATOS y SISTEMAS CORPORALES
El cuerpo humano es una unidad estructural y funcional compues-
ta por 10 unidades menores, denominadas aparatos y sistemas: 1)
sistema esquelético, 2) aparato circulatorio, 3) aparato digestivo,
4) aparato respiratorio, 5) aparato urinario, 6) aparato reproductor,
7) sistema nervioso, 8) sistema muscular, 9) sistema endocrino y
10) sistema intertegumentario.
Sistema esquelético
El sistema esquelético es muy importante para el radiólogo. Com-
prende 206 huesos diferentes, y sus cartílagos y articulaciones
asociados. El estudio de los huesos se denomina osteología y el
de las articulaciones, artrología.
Las cuatro funciones del sistema esquelético son las siguientes:
1. Sustentar y proteger el cuerpo
2. Permitir los movimientos interactuando con los músculos para
crear palancas
3. Producir células sanguíneas
4. Almacenar calcio Fig. 1·2. Sistema esquelético.
Aparato circulatorio
El sistema circulatorio está compuesto por los órganos cardiovascu-
lares (corazón, sangre y vasos sanguíneos) y el sistema linfático
(ganglios linfáticos, conductos linfáticos y glándulas linfáticas).
Las seis funciones del sistema circulatorio son las siguientes:
l. Distribuir oxígeno y nutrientes a las células del cuerpo
2. Eliminar los desechos celulares y el dióxido de carbono prove-
niente de las células
3. Transportar agua, electrólitos, hormonas y enzimas
4. Proteger contra las enfermedades
5. Prevenir las hemorragias formando coágulos sanguíneos
6. Ayudar a regular la temperatura corporal
,i
Aparato digestivo ~ )
El aparato digestivo comprende el tubo digestivo y ciertos órganos
accesorios. El tubo digestivo está compuesto por la boca, la faringe,
el esófago, el estómago, el intestino delgado, el intestino grueso y
el ano. Lo's órganos accesorios de la digestión son las glándulas sa-
livales, el hígado, la vesícula biliar y el páncreas.
El sistema digestivo cumple las dos funciones siguientes: Órganos cardiovasculares Órganos linfáticos
1. Preparar los alimentos para su absorción celular mediante nu-
Fig. 1-3. Aparato circulatorio.
merosos procesos fisicoquímicos de degradación
2. Eliminar los desechos sólidos del cuerpo
Fig. 1-4. Aparato digestivo.

Aparato respiratorio
El aparato respiratorio está compuesto por dos pulmones y una se-
"e de conductos que conectan a los pulmones con el medio am-
"ente. Las estructuras que comunican el medio externo con los al-
éolos pulmonares son la nariz, la boca, la faringe, la laringe, la
.quea y el árbol bronquial.
El aparato respiratorio cumple las tres funciones siguientes:
. Suministrar oxígeno a la sangre y, en última instancia, a las
células
2 Eliminar el dióxido de carbono de la sangre
-. Contribuir a la regulación del equilibrio ácido-básico sanguíneo
Aparato urinario
cparato urinario comprende aquellos órganos que producen, re-
colectan y eliminan orina. Estos órganos son los riñones, los uréte-
;es, la vejiga y la uretra.
El aparato urinario cumple las cuatro funciones siguientes:
- " Kegular la composición química de la sangre
2 3iminar numerosos productos de desecho Fig. 1-5. Aparato respiratorio.
-. egular el equilibrio hidroelectrolítico y el volumen
..;, " antener el equilibrio ácido-básico corporal
Aparato reproductor
aparato reproductor, o genital, comprende los órganos que produ-
transportan y almacenan las células germinativas. Las células
inativas maduras son producidas por los testículos en el hom-
los ovarios en la mujer. Los órganos de transporte y almace-
-miento del hombre son el conducto deferente, la glándula pros-
.;; 'ca y el pene. Los órganos reproductores femeninos son las
- pas uterinas, el útero y la vagina.
La función del aparato reproductor consiste en reproducir el orga-
-:ISmO.
Fig. 1-6. Aparato urinario.
Masculino Femenino
Fig. 1-7. Aparato reproductor.

PRINCIPIOS, TERMINOLOGíA Y PROTECCiÓN CONTRA RADIACIONES CAPíTU LO 1 5
Sistema nervioso
El sistema nervioso está compuesto por el cerebro, la médula espi-
nal, los nervios, los ganglios y órganos sensoriales especiales, tales
como el ojo y el oído.
La función del sistema nervioso consiste en regular la actividad
corporal mediante impulsos eléctricos que transcurren a lo largo de
diversos nervios.
Sistema muscular
El sistema muscular abarca todos los tejidos musculares del cuer-
po y se subdivide en tres tipos: 1) esquelético, 2) visceral y 3) car-
díaco.
La mayor parte de la masa muscular del cuerpo está representa-
da por músculo esquelético, que es estriado y se controla volunta-
riamente. Los músculos voluntarios actúan junto con el esqueleto
para permitir los movimientos corporales. Aproximadamente el 43% I
del peso del cuerpo humano corresponde a músculos esqueléticos
voluntarios o estriados.
Fig. 1-8. Sistema nervioso.
El músculo visceral, liso e involuntario, se localiza en las paredes
de órganos internos huecos, tales como los vasos sanguíneos, el
estómago y los intestinos. Estos músculos se denominan involunta-
rios, porque su contracción generalmente no está bajo el control
voluntario o consciente.
El músculo cardíaco se localiza exclusivamente en las paredes
del corazón y es involuntario, pero estriado.
El tejido muscular cumple las tres funciones siguientes:
1. Permitir movimientos, tales como la locomoción del cuerpo o
el pasaje de sustancias a través del tubo digestivo
2. Mantener la postura
3. Producir calor
Sistema endocrino
El sistema endocrino comprende todas las glándulas corporales des-
provistas de conductos. Este grupo de glándulas está compuesto
por los testículos, los ovarios, el páncreas, las suprarrenales, el timo,
el tiroides, las paratiroides, la epífisis y la hipófisis. La placenta actúa
como una glándula endocrina temporaria.
Las hormonas, que representan los productos secretores de las
glándulas endocrinas, son liberadas directamente en la circulación Fig. 1-9. Sistema muscular.
sanguínea.
La función del sistema endocrino es regular en las actividades
corporales mediante las diversas hormonas transportadas por el sis-
tema cardiovascular.
Fig. 1-10. Sistema endocrino.

6 CAPiTULO 1 PRINCIPIOS, TERMINOLOGíA Y PROTECCiÓN CONTRA RADIACIONES
Sistema intertegumentario
El décimo y último sistema corporal es el íntertegumentarío, com-
puesto por la piel y todas las estructuras derivadas de ella. Estas es-
tructuras O faneras comprenden el pelo, las uñas y las glándulas su-
doríparas y sebáceas.
La piel es un órgano esencial para la vida. En realidad, es el órga-
o de mayor tamaño del cuerpo, pues abarca una superficie de
aproximadamente 7.620 centímetros cuadrados en un adulto pro-
eclio.
El sistema intertegumentario desempeña las cuatro funciones si-
ientes:
1. Regular la temperatura corporal
2. Proteger el cuerpo
3. Eliminar los productos de desecho mediante la sudoración
. Recibir ciertos estímulos tales como temperatura, presión y
dolor
Anatomía esquelética
Como una parte importante de la radiografía diagnóstica general se Fig. 1-11. Sistema intertegumentario.
e1aciona con el examen de los huesos y las articulaciones, la os-
teología (estudio de los huesos) y la artrología (estudio de las ar-
ticulaciones) son temas importantes para el radiólogo.
OSTEOLOGíA
- sistema esquelético del adulto está compuesto por 206 huesos
distintos, que conforman la estructura de sostén del cuerpo huma-
no. En el sistema esquelético, se incluyen ciertos cartílagos, como
los de los extremos de los huesos largos. Estos huesos y cartílagos
están unidos por ligamentos y representan superficies en las que se
insertan los músculos. Los músculos y huesos deben actuar en for-
combinada para permitir el movimiento corporal; por lo tanto,
estos dos sistemas, a veces, se denominan, en conjunto, sistema lo-
comotor.
El esqueleto humano adulto se divide en el esqueleto axial yel
esqueleto apendicular.
Esqueleto axial
esqueleto axial comprende todos los huesos que están en el
corporal central o cerca de él. El esqueleto axial del adulto cans-
e 80 huesos y abarca el cráneo, la columna vertebral, las costi-
el esternón (las zonas coloreadas del esqueleto corporal en la
~ . 1-12).
Fig. 1-12. Esqueleto axial (SO huesos;

CUADRO 1-1. ESQUELETO AXIAL DEL ADULTO
Cráneo Calota craneana 8

Huesos faciales 14
Hioides 1
Huesecillos auditivos 6
(huesos pequeños del oído)
Columna vertebral Cervical l'
Torácica 12
Lumbar 5
Sacra 1
Cóccix 1
Esternón 1
Tórax Costillas 24
TOTAL DE HUESOS EN EL ESQUELETO AXIAL DEL ADULTO 80

PRINCIPIOS, TERMINOLOGíA Y PROTECCiÓN CONTRA RADIACIONES CAPíTULO 1 7
Esqueleto apendicular
La segunda división del esqueleto es la porción apendicular. Esta
división incluye todos los huesos de los miembros (extremidades)
superiores e inferiores, y las cinturas escapular y pelviana (las zonas
coloreadas en la fig. 1-13). El esqueleto apendicular del adulto com-
prende 126 huesos distintos.
CUADRO 1-2. ESQUELETO APENDICULAR DEL ADULTO
Cinturas escapulares Clavículas 2

Escápulas (omóplatos) 2'
Miembros superiores Húmeros 2
Cúbitos (ulnas) 2
Radios 2
Carpianos 16
Metacarpianos 10
Falanges 28
Cintura pelviana Huesos de la cadera 2
Miembros inferiores Fémures 2
Tibias 2
Peronés (fíbulas) 2
Rótulas (patelas) 2
Tarsianos 14 Fig. 1-13. Esqueleto apendicular (126 huesos).
Metatarsianos 10
Falanges 28
TOTAL DE HUESOS EN EL ESQUELETO APENDICULAR' DEL ADULTO 126
Esqueleto total del adulto: 206 huesos separados.
(Incluye 2 huesos sesamoideos de los miembros inferiores
en las rodillas, rótulas)
Huesos sesamoideos
Los huesos sesamoideos representan un tipo especial de huesos
pequeños y ovalados localizados en los tendones (mayormente cer-
ca de las articulaciones), que se observan, incluso, en los fetos, pe-
ro que no se consideran parte de los esqueletos axial o apendicu- Fig. 1-15. Huesos sesamoideos.
lar normales, excepto las dos rótulas, los huesos sesamoideos de Proyección tangencial (base del
mayor tamaño. Los otros huesos sesamoideos más comunes se lo- dedo gordo del pie).
calizan en la parte posterior del pie en la base del dedo gordo (figs.
1-14yl-15).
En los miembros superiores, los huesos sesamoideos general-
mente se localizan en los tendones cerca de la superficie palmar de
la mano en la base de los dedos. Otros pueden encontrarse en los
tendones de otras articulaciones de los miembros superiores o in-
feriores.
Cualquier hueso sesamoideo puede ser fracturado por un trau-
matismo y puede ser necesaria la confirmación radiográfica.
CLASIFICACiÓN DE LOS HUESOS

Los 206 huesos del cuerpo pueden clasificarse, según su configu-
ración, de la siguiente manera:
• Huesos largos • Huesos planos
• Huesos cortos • Huesos irregulares
Fig. 1-14. Huesos sesamoi-
Huesos largos
deos de la parte posterior de la
Los huesos largos constan de un cuerpo y dos extremos. Los hue-
base del dedo gordo del pie.
sos largos se encuentran exclusivamente en el esqueleto apendicu-
lar. (La fig. 1-16 muestra una radiografía de un húmero, un típico
hueso largo del brazo.)
Fig. 1-16. Hueso largo

(húmero).
8 CAPfrU LO 1 PRINCIPIOS, TERMINOLOGíA Y PROTECCiÓN CONTRA RADIACIONES
Composición: la cubierta externa de la mayoría de los huesos es-

Cartílago articular (hialino)
tá compuesta por tejido óseo duro o denso, llamado hueso com-
pacto o corteza, lo que significa capa externa. El hueso compacto
posee escasos espacios vacíos entre las células, y protege y susten- --{--_ _ Hueso esponjoso o canceloso
ta todo el hueso. (contiene médula roja)
El cuerpo del hueso (nombre antiguo, eje) contiene una capa
más gruesa de hueso compacto que los extremos, para conferir ma-
yor resistencia contra el peso que soporta. Periostio
En el interior de la cubierta de hueso compacto y, sobre todo, en
ambos extremos de todos los huesos largos hay hueso esponjoso Hueso compacto
o canceloso. El hueso canceloso es sumamente poroso y, en gene- Cavidad medular (contiene
ral, contiene médula ósea roja, responsable de producir glóbulos médula amarilla)
rojos. Agujero nutricio --'¡--!'-4;l~
El cuerpo de un hueso largo es hueco. Esta porción hueca se de- Arteria nutricia
nomina cavidad medular. En el adulto, la cavidad medular general- Cuerpo - - - - - - +
mente contiene médula amarilla (grasa). Los huesos están recu-
biertos por una membrana fibrosa densa, llamada periostio, salvo
en las superficies articulares. Las superficies articulares están recu-
biertas por una capa de cartílago hialino.
Hialino significa vidrioso o transparente y designa un tipo fre-
cuente de cartílago o tejido conectivo. Se lo denomina así, porque
este cartílago no se colorea con las técnicas de tinción convenciona-
les y, por lo tanto, presenta un aspecto vidrioso o translúcido. Se lo-
caliza en varios sitios, incluidos los extremos de los huesos, donde
Fig. 1-17. Hueso largo.
se denomina cartílago articular.
El periostio es esencial para el crecimiento, la reparación y la nu-
trición del hueso. Los huesos están abundantemente irrigados por
vasos sanguíneos que ingresan en ellos desde el periostio. Cerca del
centro del cuerpo de los huesos largos, transcurre una arteria nu-
tricia que se dirige en un ángulo oblicuo hacia la cavidad medular
a través del agujero nutricio.
Huesos cortos
Los huesos cortos son aproximadamente cúbicos y solo se locali-
zan en las muñecas y el tobillo. Están compuestos principalmente
por hueso esponjoso, con una delgada cubierta de ~ueso compac-
to. Los ocho huesos carpianos de las muñecas y los siete huesos
tarsianos de los pies son todos huesos cortos.
Huesos planos Fig. 1-18. Huesos cortos Fig. 1-19. Huesos planos (ca lota
Los huesos planos consisten en dos placas de hueso compacto (carpianos). craneana).
con hueso esponjoso y médula entre ellas. Algunos ejemplos de
huesos planos son los que componen la calvaria (calota cranea-
na), el esternón, las costillas y los omóplatos.
El estrecho espacio entre las tablas interna y externa de los hue-
sos planos en el cráneo se denomina diploe. Los huesos planos
protegen las estructuras subyacentes y ofrecen superficies extensas
para la inserción muscular.
Huesos irregulares
Los huesos con una configuración singular se agrupan en la cate-
goría de huesos irregulares. Algunos ejemplos de huesos irregula-
res son las vértebras, los huesos faciales, los huesos de la base
del cráneo y los huesos de la pelvis. /
Producción de células sanguineas Fig. 1-20. Hueso irregular (vértebra).

En los adultos, los eritrocitos son producidos por la médula ósea
roja de ciertos huesos planos e irregulares, tales como el esternón,
las costillas, las vértebras y los huesos de la pelvis.
DESARROLLO DE LOS HUESOS

El proceso de formación de huesos corporales se denomina osifi- Epífisis
cación. El esqueleto embrionario está compuesto por membranas
fibrosas y cartílago hialino. La osificación comienza alrededor de la Epífisis
sexta semana embrionaria y continúa hasta la adultez.
Formación de 105 huesos

Se conocen dos tipos de formación ósea. Cuando el hueso reem-
plaza a membranas, la osificación se llama intramembranosa.
Cuando el hueso reemplaza al cartílago, se denomina endocon-
dral (intracartilaginosa).
Cavidad medular
Diáfisis
Osificación intramembranosa. La osificación intramembranosa (cuerpo)
se produce con rapidez y ocurre en huesos necesarios para brin-
dar protección, como las suturas de los huesos planos de la calo-
ta craneana, que actúan como centros de crecimiento en una fase I
temprana del desarrollo de estos huesos..
Osificación endocondral. La osificación endocondral es mucho

Placa epifisaria
más lenta que la intramembranosa y tiene lugar en la mayor parte
del esqueleto, sobre todo, en los huesos largos. Epífisis
Centros primarios y secundarios de osificación endocondral

El primer centro de osificación se llama centro primario y se loca- Fig. 1-21. Osificación endocondral (fémur).
liza en la parte media del cuerpo. Este centro primario de osifica-
ción en los huesos en desarrollo se denomina diáfisis. Ésta se con-
vierte en el cuerpo en un hueso completamente desarrollado.
Los centros secundarios de osificación aparecen cerca de los
extremos de los huesos largos. La mayoría de los centros secunda-
rios aparecen después del nacimiento, mientras que la mayoría de Centro
los primarios se manifiestan antes del nacimiento. Cada centro se- primario:
cundario de osificación se llama epífisis. Las epífisis de la parte dis- Diáfisis
tal del fémur y el extremo proximal de la tibia son las primeras en (cuerpo)
aparecer y pueden estar presentes en el neonato de término al na-
cer. Hasta que se completa el crecimiento del esqueleto, las diáfisis
y las epífisis están separadas por placas cartilaginosas, denominadas Centros
secundarios:
placas epifisarias.
El crecimiento longitudinal de los huesos se debe a una elonga- Placa
ción de estas placas cartilaginosas epifisarias. A este proceso le sigue epifisaria
una osificación progresiva secundaria al desarrollo del hueso endo-
condral, hasta que todo el cartílago haya sido reemplazado por hue-
so y se complete el crecimiento esquelético. Este proceso de fusión Epífisis
epifisaria de los huesos largos comienza en la pubertad y continúa en
forma progresiva hasta la madurez completa, alrededor de los 25
años de edad. No obstante, el tiempo necesario para que cada hue-
so complete el crecimiento varía en las distintas regiones del cuerpo.
Además, el esqueleto femenino, por lo general, madura con mayor
rapidez que el masculino. Se dispone de numerosas tablas que ilus-
tran los patrones de crecimiento normales del esqueleto.
Radiografías que ilustran el crecimiento óseo Fig. 1-22. Región de la rodilla (niño de 6 años de edad).
La figura 1-22 muestra una radiografía del área patelar, de un niño
de 6 años de edad. Se observan e indican claramente los centros
primarios y secundarios de osificación endocondral.
Centros primarios. Los centros primarios de crecimiento óseo

muestran hueso bien desarrollado y abarcan el área de la diáfisis
(cuerpo).
Centros secundarios. Los centros secundarios de crecimiento

óseo son las epífisis, que se observan el extremo distal del fémur,
y el extremo proximal de la tibia y el peroné. Estas epífisis están se-
paradas del cuerpo óseo principal por un espacio o articulación, de-
nominado placa epifisaria. Ésta consta de cartílago que no se
detecta en las radiografías, porque no hay calcio en esta fase del
crecimiento. En consecuencia, estas placas epifisarias desaparecen
totalmente, a medida que son reemplazadas por calcio cuando el
crecimiento está completo.
Artrología (articulaciones) Imagen frontal Imagen transversal

la artrología es el estudio de las articulaciones o junturas. Es impor-
tante saber que no todas las articulaciones son móviles. En efecto,
los dos primeros tipos de articulaciones descritos a continuación
son inmóviles o escasamente móviles, unidas entre sí por varias ca-
pas fibrosas o cartílago. Son articulaciones adaptadas para el creci-
miento más que para el movimiento. El segundo grupo de articula-
áones comprende la mayoría de las articulaciones corporales, es
decir las adaptadas para el movimiento.
CLASIFICACIÓN DE LAS ARTICULACIONES Ligamento interóseo

Funcional
A veces, las articulaciones se clasifican, según su función, en móvi-
es o inmóviles. Los tres tipos funcionales más frecuentes son los si- Articulación tibioperónea distal-Única sindesmosis verdadera-
guientes: 1. Sindesmosis-Anfiartrodial (ligeramente móvil)
Sinartrosis: articulación inmóvil
• Anfiartrosis: articulación con movimiento limitado
• Diartrosis: articulación con movimiento libre Sutura
Estructural
las articulaciones del cuerpo suelen clasificarse según las tres cate-
gorías funcionales mencionadas antes. Sin embargo, el sistema prin-
ápal para la clasificación de las articulaciones, reconocido por la
ÓMINA ANATÓMICA Yutilizado en este libro, es una clasificación
estructural, basada en el tipo de tejido que separa los extremos
de los huesos. Imagen transversal
Las tres clasificaciones estructurales se basan en los tres tipos de la sutura
de tejidos que separan los extremos óseos en las diversas articula-
áones y son las siguientes Ounto con sus subclases):
• Articulaciones fibrosas Sutura craneana
1. Sindesmosis 2. Sutura-Sinartrodial (inmóvil)
2. Sutura
3. Gonfosis
• Articulaciones cartilaginosas
1. Sínfisis
2. Sincondrosis
• Articulaciones sinoviales
Articulaciones fibrosas
las articulaciones fibrosas carecen de cavidad articular. Los huesos
árcundantes, que están casi en contacto directo entre sí, son man-
tenidos unidos por tejido conectivo fibroso. Los tres tipos de ar- Raíces dentarías
'culaciones fibrosas son sindesmosis, escasamente móviles; las 3. Gonfosis-Anfiartrodial (solo movimientos limitados)
suturas, inmóviles, y las gonfosis, un tipo singular de articulación
con un movimiento muy limitado (fig. 1-23). Fig. 1-23. Articulaciones fibrosas-tres tipos.
1. Sindesmosis
La única sindesmosis verdadera (según la clasificación de la
NÓMINA ANATÓMICA) en el cuerpo humano es la articulación ti- En el cráneo infantil, puede haber un movimiento limitado de ti-
bioperonea distal.* Los extremos distales de la tibia y el peroné po expansivo-compresivo, como ocurre durante el parto, pero, en la
(hbula) están unidos a esta articulación por ligamentos fibrosos; es- vida adulta, los depósitos de hueso activo obliteran parcial o com-
ta articulación es escasamente móvil o anfiartrodial. pletamente estas líneas de sutura.
2. Suturas 3. Gonfosis
Las suturas se localizan entre los huesos del cráneo. Estos huesos La gonfosis representa un tipo singular de articulación fibrosa carac-
establecen contacto entre sí mediante bordes entrelazados o en se- terizada por la inserción de una apófisis cónica en una cavidad ósea
rrucho y se mantienen unidos por capas de tejido fibroso o liga- alveolar. Esta unión fibrosa, que desde una perspectiva estricta, no
mentos. Por lo tanto, estas articulaciones poseen un movimiento ocurre entre nuesos, sino entre las raíces de los dientes y los alvéo-
muy limitado y, en los adultos, se las considera inmóviles o sinar- los de los maxilares superior e inferior, es un tipo de articulación
trodiales. especializada que permite solo un movimiento muy limitado.
* demente CD: Cray's onotomy, 13' ed., Philadelphia, 1985, Lea & Febiger (p. 322).
Articulaciones cartilaginosas
Las articulaciones cartilaginosas también carecen de cavidad articu- Cuerpo vertebral
lar y los huesos articulados se mantienen unidos firmemente por
cartílago. Al igual que las articulaciones fibrosas, tienen un movi- Articulación intervertebral
(fibrocartílago)
miento mínimo o nulo. Por lo tanto, estas articulaciones son sinar-
trodiales o anfiartrodiales y se mantienen unidas por dos tipos de
cartílago: la sínfisis y la sincondrosis.
1. Sínfisis
La característica esencial de una articulación de tipo sínfisis es la
presencia de un disco ancho y aplanado de fibrocartílago entre
dos superficies óseas contiguas. Estos discos fibrocartilaginosos con-
forman panículos relativamente espesos, que pueden ser comprimi- Sínfisis del pubis -"t't~I4}J
(fibrocartílago)
dos o desplazados y, en consecuencia, permiten cierto movimien-
o de los huesos; por este motivo estas articulaciones son
1. Sínfisis-Anfiartrodial (ligeramente móvil)
anfiartrodiales (escasamente móviles).
Algunos ejemplos de este tipo de sínfisis son los discos interver-
'ebrales (entre los cuerpos de las vértebras) y la sínfisis del pubis
(entre ambas ramas del pubis).
2. Sincondrosis
Una sincondrosis típica es una forma temporaria de articulación,
Epífisis Cartílago
en la cual el cartílago hialino conector (que, en los huesos largos, (placa epifisaria)
se denomina placa epifisaria) se convierte en hueso en la adultez.
Estos tipos de articulaciones temporarias se consideran sinartro-
diales o inmóviles.
Algunos ejemplos de estas articulaciones son las placas epifisarias
entre las epífisis y las diáfisis (cuerpos) de los huesos largos y la
unión tripartita de la pelvis, que forma el acetábulo calicial para la ar- 2. Sincondrosis-Sinartrodial (inmóvil)
'culación de la cadera.
Fig. 1-24. Articulaciones cartilaginosas-dos tipos.
Articulaciones sinoviales
La tercera categoría de articulaciones está representada por las arti-
rulaciones sinoviales, las que se mueven libremente (sobre todo
de los miembros superiores e inferiores), caracterizadas por tener
una cápsula fibrosa que contiene líquido sinovial. Los extremos
de los huesos que conforman una articulación sinovial pueden es-
tar en contacto, pero están completamente separados y contienen Ligamentos accesorios
un espacio o una cavidad articular que posibilita un amplio rango de
movimientos. Las articulaciones sinoviales, por lo general, son diar-
trodiales o libremente móviles. (Algunas excepciones son las articu- Cavidad articular } C,","la Ilbco"
laciones sacroilíacas de la pelvis, que son anfiartrodiales o ligera- (contiene líquido
sinovial)
mente móviles.)
Los extremos expuestos de estos huesos contienen una cubier- Cartílago articular
ta protectora delgada de cartílago articular hialino. La cavidad ar- hialino
ticular, que contiene un líquido sinovial lubricante viscoso, está
rodeada por una cápsula fibrosa, reforzada por ligamentos acce-
sorios. Estos ligamentos limitan los movimientos en direcciones in- Fig. 1·25. Articulaciones sinoviales-biartrodiales (libremente móviles).
deseables. Se cree que la superficie interna de esta cápsula fibrosa
secreta el líquido sinovial lubricante.
Tipos de movimiento de las articulaciones sinoviales

Las articulaciones sinoviales son muchas y diversas, y se agrupan,
según los seis tipos de movimientos que permiten realizar. Se las
menciona en orden de menor a mayor grado de movimiento.
Se consigna primero el nombre preferido, y seguido por los tér-
minos más antiguos o sinónimos entre paréntesis. (Esta aclaración
también es válida para el resto del libro.)
1. Articulaciones planas (deslizantes) Intermetacarpiana

Este tipo de articulación sinovial permite el mínimo movimiento
que, como su nombre lo implica, consiste en un movimiento des-
lizante entre las superficies articulares. Intercarpiana
Algunos ejemplos son las articulaciones intermetacarpianas, car-
pometacarpianas e intercarpianas de la mano y la muñeca. Carpometacarpiana
Fig. 1-26. Articulaciones planas (deslizantes).

CAPITULO 1 PRINCIPIOS, TERMINOLOGIA y PROTECCION CONTRA RADIACIONES
2. Articulaciones ginglimoides (en bisagra)

Articulaciones
Las superficies articulares de una articulación ginglimoide (gíngli- interfalángicas I
mo) o en bisagra se adaptan entre sí de tal manera que permiten (dedos de manos '
movimientos de flexión y extensión exclusivamente. La cápsula fi- y pies) ~
brosa que rodea a este tipo de articulación es delgada sobre las su-
perficies articulares, pero, en los bordes laterales de la cápsula, los
huesos están firmemente unidos por ligamentos colaterales resis-
tentes.
Algunos ejemplos son las articulaciones interfalángicas de los
dedos de las manos y los pies, la articulación de la rodilla, la ar-
ticulación del codo y la articulación del tobillo.
3. Articulaciones trocoides (en pivote)

Las articulaciones trocoides están formadas por una apófisis ósea Fig. 1-27. Articulaciones ginglimoides (en bisagra).
que actúa como pivote rodeada por una estructura anular formada
por ligamentos o huesos. Permiten movimientos rotatorios alrede-
dor de un eje.
Algunos ejemplos son las articulaciones radiocubitales proxi-
mal y distal del antebrazo, que muestran este movimiento de pivo-
te durante la rotación de la mano y la muñeca.
Otro ejemplo es la articulación entre la primera y la segunda
vértebras cervicales. La apófisis del atlas (C2) representa el pivo- Articulación C1·
te, y el arco anterior del atlas (C 1), combinado con los ligamentos
posteriores, forma la estructura anular.
4. Articulaciones elipsoideas (condíleas)

En las articulaciones elipsoidales o condíleas, el movimiento ocurre
principalmente, en un plano y se combina con un grado leve de ro-
tación en un eje que forma un ángulo recto con el plano principal Articulaciones radiocubitales
de movimiento. El movimiento rotatorio está limitado, en cierta me- proximal y distal
dida, por los ligamentos y tendones asociados. Fig. 1-28. Articulaciones trocoides (en pivote).
En consecuencia, este tipo de articulación posibilita, sobre todo,
movimientos en cuatro direcciones: flexión y extensión y abduc-
ción y aducción. También es posible un movimiento de circun-
ducción, resultante de los movimientos secuenciales de flexión, ab-
ducción, extensión y aducción.
Algunos ejemplos son las 2a a sa articulaciones metacarpofa-
lángicas, la articulación de la muñeca y las articulaciones meta-
ta rsofalá ngicas.
5. Articulaciones en silla de montar

El término silla de montar, o montura, es adecuado para describir Articu laciones
este tipo de articulación, ya que los extremos de los huesos poseen metacarpofalángicas
(de 2a a 5a )
una configuración concavoconvexa en contraposición (fig. 1-30).
(Dos estructuras en silla de montar encajan entre sí.)
Los movimientos biaxiales de las articulaciones en silla de mon- Articulación
tar son idénticos a los de las articulaciones elipsoidales; es decir, de la muñeca
flexión, extensión abducción, aducción y circunducción.
El mejor ejemplo de una articulación en silla de montar verdade-
ra es la primera articulación carpometacarpiana del pulgar.
Primera articulación
~-=;, ---- carpometacarpiana
(pulgar)
Fig. 1-30. Articulacion~es en silla de montar.

PRINCIPIOS, TERMINOLOGíA Y PROTECCiÓN CONTRA RADIACIONES CAPíTU LO 11
6. Articulaciones esféricas (de alvéolo hueco)

Las articulaciones esféricas, o de alvéolo hueco, permiten la máxima
libertad de movimiento. El hueso distal de la articulación puede mo-
vilizarse alrededor de una cantidad casi infinita de ejes, con un cen-
tro común.
Cuanto mayor es la profundidad del alvéolo, mayor será la limi-
tación de los movimientos. Sin embargo, la articulación más pro-
funda es más fuerte y más estable. Por ejemplo, la articulación de
la cadera es mucho más resistente y estable que la del hombro,
pero la movilidad también es más limitada en la cadera.
Los movimientos de las articulaciones esféricas son flexión, ex-
tensión, abducción, aducción, circunducción, y rotación'interna
y externa. Fig. 1-31. Articulaciones esféricas (de alvéolo hueco).
Los dos ejemplos son la articulación de la cadera y la articula-
ción del hombro.
'"
Articulaciones fibrosas
Sindesmosis Anfiartrodiales (ligeramente Articulación tibioperonea distal
móviles)
Suturas Sinartrodiales (inmóviles) Suturas craneanas
Gonfosis Movimiento muy limitado Áreas alrededor de las raíces

dentarias
Articulaciones cartilaginosas
Sínfisis Anfiartrodiales (ligeramente Discos intervertebrales
móviles) Sínfisis pubiana
Sincondrosis Sinartrodiales (inmóviles) Placas epifisarias de los hue-
sos largos y entre las tres
partes de Ia.pelvis
Articulaciones sinoviales
Diartrodiales (libremente Planos (deslizante) Deslizamiento Articulaciones intermetacarpia-
móviles), salvo las articula- nas, intercarpianas y carpo-
ciones sacroilíacas (articula- metacarpianas
ciones sinoviales con Ginglimoide Flexión y extensión Articulaciones interfalángicas
movimientos muy limitados (en bisagra) de los dedos de las manos
[anfiartrodiales]) y los pies, y articulaciones
de la rodilla, el tobillo y el
codo
Trocoide (en pivote) Rotatorio Articulaciones radiocubitales
proximal y distal, y articula-
ción entre las vértebras C1
y C2
Elipsoideo (condíleas) Flexión y extensión De 21a a Sta articulaciones me-
Abducción y aducción tacarpofalángicas y articula-
Circunducción ciones de la muñeca
En silla de montar Flexión y extensión Primera articulación carpome-

Abducción y aducción tacarpiana (pulgar)
Circunducción
Esferoidea (de alvéolo Flexión y extensión Articulaciones de la cadera y

hueco) Abducción y aducción el hombro
Circunducción
Rotación medial y la-
teral
NOTA: la artrología, o el estudio de las articulaciones, continúa en todo este libro como anatomía específica, incluidas todas las articulaciones del cuerpo humano, y se analiza con deta-
lles en los capítulos siguientes.
14 CAPITULO 1 PRINCIPIOS, TERMINOLOGíA Y PROTECCiÓN CONTRA RADIACIONES
B. TERMINOLOGíA RADIOGRÁFICA
La categoría de posiciones radiográficas se refiere al estudio de las

posiciones que debe adoptar el paciente para mostrar o visualizar
radiográfica mente regiones corporales específicas en recepto-
res de imágenes (RI). Toda persona que desee desempeñarse co-
mo radiólogo debe comprender cabalmente el uso correcto de esta
terminología. Esta parte del capítulo 1 enumera, describe e ilustra
los términos generalmente empleados, relacionados con la termino-
logía sobre las posiciones y las proyecciones, aprobada y publicada
por el American Registry of Rodi%gic Techn%gists (ARRT). *
Estos términos, por lo general, también son compatibles con los
utilizados en Canadá, según la Canadian Association of Medical Ra-
diation Technologists (CAMRT), salvo por el término "vista" C'view").
(Véase el resumen de términos potencialmente mal utilizados al fi-
nal de esta sección.)
En este texto, el uso de las posiciones con nombres propios (de-
signadas con el nombre de la primera persona que las describió) re-
cibe el nombre de método, tales como los métodos de Towne, Wa-
ters y Caldwell. Tanto el ARRT como la CAMRT utilizan el nombre del
método entre paréntesis después del término que designa la pro-
yección o la posición. Fig. 1-32. Radiografía de tórax.
Términos generales
Radiografía
Una radiografía es una película u otro material base que contiene
una imagen procesada de una región anatómica de un pacien-
te, generada por la acción de rayos X sobre un RI.
Radiografía: producción de radiografías u otras formas de imáge-
nes radiográficas.
Radiografía frente y placa radiográfica: en la práctica, los términos
radiografía y placa radiográfica (o simplemente placa) se utili-
zan, a menudo, como sinónimos. Placa radiográfica se refiere espe-
cíficamente al elemento en el cual se expone la imagen radiográ-
fica. El término radiografío comprende la película y la imagen.
Imágenes radiográficas: las imágenes radiográficas pueden ser
Fig. 1-33. Examen radiográfico.
obtenidas, visualizadas y almacenadas como un elemento físico
(radiografías) o imágenes digitales, que pueden ser manipu-
ladas, visualizadas y almacenadas digitalmente.
Examen o procedimiento radiográfico

La figura 1-33 muestra a un radiólogo ubicando al paciente para
un examen o procedimiento convencional del tórax. Un exa-
men radiográfico abarca los 5 pasos siguientes:
l. Ubicación de la región corporal 'y alineación del haz central
de rayos o rayo central (RC)
2. Selección de medidas de protección contra las radiaciones
3. Selección de factores de exposición (técnica radiográfica) en
el panel de control
4. Instrucciones al paciente relacionadas con la respiración y,
luego, inicio de la exposición
5. Procesamiento del RI
Posición anatómica
De pie, brazos en aducción (hacia abajo), palmas hacia ade-
lante, pies y cabeza hacia adelante.
Esta posición corporal específica se utiliza como referencia para
otros términos postura les (fig. 1-34).
Nota: al referirse a una región del cuerpo en relación con otras
áreas, el radiólogo siempre debe concebir a la persona parada
en la posición anatómica, aun al describir regiones anatómicas
de un paciente acostado, a fin de evitar confusiones descriptivas.
Observación de radiografías: una regla general para visualizar ra-
diografías es colocarlas de manera que el paciente esté frente
al observador, con el paciente en posición anatómica. Esto
se describe con mayor detalle en este capítulo.
* ARRT educotor's handbook, 3' ed., SI Paul, 1990. The American Regislry 01 Radiologic Tech-
nologists, y comunicación y correspondencia personales con el ARRT, noviembre de 1999. Fig. 1-34. Posición anatómica.
Planos, cortes y líneas corporales Plano sagital

(plano mediosagital
Los términos sobre posiciones que describen ángulos del Re o re- o mediano)
laciones entre las partes corporales, a menudo se refieren a pia-
nos imaginarios que atraviesan el cuerpo en la posición anató- Plano coronal (plano
mica. El estudio de la (tomografía computarizada) TC y la (reso- frontal o mediocoronal)
nancia magnética) RM destaca la anatomía por cortes, la cual tam-
bién incluye los planos y los cortes corporales primarios, descritos Wf--H+---t="-.../I::--- Plano oblicuo
a continuación.
Plano horizontal (axial)
PLANO: SUPERFICIE EN LíNEA RECTA QUE UNE
DOS PUNTOS
Los cuatro planos comunes en la radiografía son los siguientes:
Plano sagital
Un plano sagital es cualquier plano longitudinal que divide al
cuerpo en una parte derecha y una parte izquierda.
El plano mediosagital, a veces también llamado el plano medio,
es un plano sagital de la línea media que divide al cuerpo en
dos partes iguales (derecha e izquierda). Pasa aproximada-
mente a través de la sutura sagital del cráneo. Todo plano para-
Fig. 1-35. Planos corporales sagital, coronal, oblicuo y horizontal.
lelo al plano mediosagital o medio es un plano sagital.
Plano coronal
Un plano coronal es cualquier plano longitudinal que divide al
cuerpo en una parte anterior y una parte posterior. Plano o corte
El plano mediocoronal divide al cuerpo en dos partes iguales transversal (axial)
(anterior y posterior). Se denomina coronal, porque pasa del brazo
aproximadamente a través de la sutura coronal del cráneo. To-
do plano paralelo al plano mediocoronal o frontal es un plano
coronal.
Plano o corte
transversal oblicuo
Plano horizontal (axial) de la pierna
Un plano horizontal (axial) es cualquier plano transversal que
atraviese el cuerpo en ángulos rectos con respecto al plano
longitudinal y divida al cuerpo en partes superior e inferior.
Plano oblicuo Fig. 1-36. Cortes transversal y oblicuo de partes corporales.

Un plano oblicuo es un plano longitudinal o transversal que no
sea paralelo a los planos sagital, coronal u horizontal.
CORTE: IMAGEN "SECCIONADA" O "EN REBANADAS"

DE UNA REGiÓN CORPORAL
Cortes longitudinales-sagitales, coronales Y oblicuos
Estos cortes o imágenes transcurren longitudinalmente en la di-
rección del eje mayor del cuerpo o de cualquiera de sus partes,
independientemente de la posición del cuerpo (vertical u hori-
zontal).
Los cortes o imágenes longitudinales pueden obtenerse en los
planos sagital, coronal u oblicuo.
Cortes transversales o axiales

Las imágenes forman ángulos rectos con cualquiera de los pun-
tos del eje mayor del cuerpo o de cualquiera de sus partes.
Imágenes sagitales, coronales y axiales: las imágenes con TC
y RM se obtienen en estas tres orientaciones o proyecciones
habituales. (Los cortes de RM se ilustran en las figs. 1-37 a Fig. 1-37. Imagen sagital. Fig. 1-38. Imagen coronal.
1-39.)
Fig. 1-39. Imagen axial (transversal)-Parte media del tórax.

16 CAPíTULO 1 PRINCIPIOS, TERMINOLOGIA y PROTECCiÓN CONTRA RADIACIONES
PLANOS DEL CRÁNEO

Plano basal del cráneo
Este plano transverso preciso se forma uniendo los bordes infraor-
bitarios (borde inferior de la órbita ósea) con los bordes supe-
riores del conducto auditivo externo. También se lo conoce co-
mo plano antropológico o plano horizontal de Frankfort,
como se lo utiliza en ortodoncia y en estudios topográficos cra-
neanos para medir y localizar puntos o estructuras específicos
del cráneo.
Plano basal
Plano de oclusión
Este plano horizontal está formado por las superficies de contacto
de los dientes superiores e inferiores cuando se cierran las Plano
mandíbulas (utilizado como plano de referencia de la cabeza de oclusión
en las radiografías odontológicas y craneanas).
Fig. 1-40. Planos del cráneo.
Superficies y partes corporales
TÉRMINOS PARA DESIGNAR LAS PARTES POSTERIOR
Y ANTERIOR DEL CUERPO
Posterior o dorsal
Este término se refiere a la mitad posterior del paciente, o la par-
te del cuerpo observada cuando se mira a una persona de es-
paldas; comprende las plantas del pie y el dorso de las manos,
como se observan en la posición anatómica
Anterior o ventral
Este término se refiere a la mitad anterior del paciente, o la parte Superficie
Superfic
posterior
del cuerpo observada cuando se mira a una persona de frente; (dorsal) --- anterior
comprende el dorso del pie y las palmas de las manos, como (ventral)
se observan en la posición anatómica
TÉRMINOS PARA DESIGNAR LAS SUPERFICIES

DE LAS MANOS Y LOS PIES
Se utilizan tres términos para designar las superficies específicas de
los miembros superiores e inferiores:
Plantar Dorso
del pie
Hace referencia a la superficie plantar o posterior del pie Superficie
plantar
Dorsal
En el pie: se refiere a la superficie superior o anterior del pie Fig. 1-41. Posterior frente a anterior.
En la mano: se refiere a la parte posterior de la mano.
Nota: el término dorsal, en general, designa a la parte vertebral o
posterior del cuerpo. Sin embargo, cuando se lo utiliza en rela-
ción con el pie (dorso del pie), se refiere específicamente a la
superficie superior o parte anterior del pie, opuesta a la plan-
ta, y en relación con la mano (dorso de la mano), se refiere a la
superficie posterior, opuesta a la palma.*t
Superficie
posterior
Palmar (dorsal) de
Este término se refiere a la palma de la mano; en la posición ana- la mano Superfic
tómica, equivale a la superficie anterior o ventral de la mano anterior
(palmar)
* Dorlond"s IlIustroted Medical Dictionary, 28' ed., Philadelphia, 1994, WB Saunders.

t Mosby's medica/, nursing & allied health dictionory, 5' ed., SI Louis, 1998, Mosby.
Fig. 1-42. Superficies dorsal y palmar de las manos.
Proyecciones radiográficas
Proyección es un término relativo a la posición, que describe la
dirección o el trayecto del RC del haz de rayos X cuando atra-
viesa al paciente y proyecta una imagen sobre el RI.
TÉRMINOS FRECUENTES RELACIONADOS

CON LAS PROYECCIONES
Proyección posteroonterior (PA)
Proyección del RC de atrás hacia adelante
Los términos posterior y anterior se combinan para formar una pa-
labra, que se abrevia PA. El RC ingresa en la superficie posterior
y sale por la superficie anterior del cuerpo (proyección PA)
Supone una proyección PA verdadera sin rotación intencional, lo
que exige que el Re sea perpendicular al plano coronal y para- Fig. 1-43. Proyección PA.
lelo al plano sagital, salvo que se utilice algún término, oblicuo
o rotatorio para indicar lo contrario.
Proyección anteroposterior (AP)

Proyección del Re de adelante hacia atrás; opuesta a la PA.
Combina los términos anterior y posterior en una sola palabra.
Describe la dirección del Re, el cual ingresa en la superficie ante-
rior y sale por la superficie posterior del cuerpo (proyección AP)
Supone una proyección AP verdadera sin rotación, salvo que
también se agregue un término que indique una proyección
oblicua.
Proyecciones oblicuas AP o PA
Una proyección AP o PA de los miembros superiores o inferiores,
en dirección oblicua o rotada y no una proyección AP o PA ver-
dadera. Por lo tanto, también debe incluir un término que in-
dique la dirección de la rotación, como rotación medial o late-
ral (a partir de una proyección AP o PA de acuerdo con la Fig. 1-44. Proyección AP.
posición anatómica) (figs. 1-45 y 1-46).
Proyecciones medioloterol y loteromediol

Proyección lateral descrita por el trayecto del Re. Dos ejemplos
son la proyección mediolateral del tobillo (fig. 1-47) Y la pro-
yección lateromedial de la muñeca (fig. 1-48). La determina-
ción de los lados medial y lateral también se basa en la posición
anatómica del paciente.
Fig. 1-45. Proyección oblicua Fig. 1-46. Proyección oblicua

AP-rotación medial (en relación PA-rotación lateral (en relación
con la AP). con la PA).
Fig. 1-47. Proyección mediolate- Fig. 1-48. Proyección laterome-

ral (tobillo). dial (muñeca).
Posiciones corporales
En radiología, el término posición se utiliza de dos maneras; en pri-
mer lugar, para designar la posición general del cuerpo, como se
describe a continuación, y en segundo lugar, para designar posicio-
nes corporales específicas (p. 19).
POSICIONES CORPORALES GENERALES

Las ocho posiciones corporales generales más utilizadas para las ra-
diografías son las siguientes: Fig. 1-49. Posición supina.
Supina
Acostado sobre la espalda, mirando hacia arriba
Prono
Acostado sobre el abdomen, mirando hacia abajo (la cabeza
puede estar rotada hacia uno de los lados)
Erecta
Posición vertical, de pie o sentado, con la columna vertical. Fig. 1-50. Posición prona.
Decúbito (horizontal)
Acostado en cualquier orientación (prona, supina, sobre un lado,
etc.)
• Decúbito dorsal: acostado sobre la espalda (supina)
Decúbito ventral: acostado sobre el abdomen (prona)
• Decúbito lateral: acostado sobre uno de los lados (lateral
derecho o izquierdo)
De Trendelenburg*
Paciente acostado con todo el cuerpo inclinado, de manera que la
cabeza esté más baja que los pies Fig. 1-51. Posición de Trendelenburg-Cabeza más baja que los pies.
Posición de Sims (posición semiprona)

Posición oblicua en decúbito con el paciente recostado sobre el
lado anterior izquierdo, con la pierna izquierda extendida, y la
rodilla y e/muslo derechos parcialmente flexionados
Se utiliza una posición de Sims modificada para insertar un tubo
rectal a fin de administrar un enema de bario (véase cap. 15).
Posición de Fowlert
Posición en decúbito con el cuerpo inclinado, de manera que la
cabeza esté más elevada que los pies.
Fig. 1-52. Posición de Sims.
Posición de litotomía
Posición en decúbito dorsal (supina), rodillas y caderas en fle-
xión, y los muslos en abducción y rotación externa, con los pies
colocados en estribos
• Friedrich 7í'endeJnhu;p, cirujano de Leipzig J844-J924.

t George Ryerson Fowler, cirujano Estadounidense, 1848- 1906.
Fig. 1-53. Posición de Fowler-Pies más bajos que la cabeza.
Fig. 1-54. Posición de litotomía modificada (para urografía retrógrada).

PRINCIPIOS, TERMINOLOGfA y PROTECCiÓN CONTRA RADIACIONES CAPíTULO 1 19
POSICIONES CORPORALES ESPECíFICAS

Además de designar una posición corporal general, el término po-
sición también se utiliza en radiología para indicar una posición cor-
poral específica, definida por la región corporal más cercana al
RI (oblicuas y laterales) o por la superficie sobre la cual yace el
paciente (decúbito).
Posición lateral
Se refiere a uno de los lados, o a una imagen lateral
Posiciones laterales específicas definidas por la región corporal
más cercana al RI o por la región corporal de la cual ~ale el
Re (figs. 1-55 y 1-56).
Una posición lateral estricta invariablemente formará un ángulo
de 90° con una proyección AP o PA estrictas (es decir, será
perpendicular a ellas). Si no es una posición lateral estricta,
representa una posición oblicua.
Posición oblicua Fig. 1-55. Posición lateral Fig. 1-56. Posición en decúbito la-
Posición angulada en la cual ni el plano sagital ni el plano coronal D erecta. teral D.
son perpendiculares o forman un ángulo recto con el RI. Las
posiciones corporales oblicuas del tórax, el abdomen o la pelvis
se definen por la región corporal más cercana al RI o por la
región corporal de la cual sale el Re.
Posiciones oblicuas posteriores izquierda y derecha (OPI y
OPD)
Designa la posición oblicua específica en la cual la parte del cuer-
po más cercana al RI es la región posterior izquierda o dere-
cha (figs. 1-57 y 1-58)
El RC sale por la parte posterior izquierda o derecha del cuerpo
Nota: estas posiciones también pueden designarse proyecciones
oblicuas AP, dado que el RC ingresa en la superficie anterior y
sale por la parte posterior. Sin embargo, esta descripción es in-
completa y requiere un adjetivo específico que aclare la posi-
ción, como, posiciones OPI u OPD. De esta forma, este libro,
estas oblicuas corporales serán designadas como posiciones y
no como proyecciones.
Sin embargo, las oblicuas de los miembros superiores e in-
feriores pueden describirse correctamente como proyeccio-
nes oblicuas AP o PA, pero con el agregado de rotación me-
dial o lateral (véanse las figs. 1-45 y 1-46).
Fig. 1-57. Posición OPI erecta. Fig. 1-58. Posición en decúbi-
Posiciones oblicuas anteriores izquierda y derecha (OAI y OAD) to 0111.
Designa las posiciones oblicuas específicas en las que la parte del
cuerpo más cercana al RI es la región anterior izquierda o de-
recha y puede corresponder a las posiciones corporales gene-
rales erecta o en decúbito (figs. 1-59 y 1-60)
Nota: estas posiciones también pueden designarse proyecciones
oblicuas PA, si se agrega un término que aclare la posición, co-
mo posiciones OAI u OAD. No es correcto utilizar estos térmi-
nos ni las abreviaturas OPI, OPD, OAI u OAD por sí solos, para
designar proyecciones, porque no describen la dirección o el
trayecto del Re.
Fig. 1-59. Posición OAD erecta. Fig. 1-60. Posición en decúbi-

to O~D.
Posición en decúbito
El término decúbito significa literalmente "acostarse" o la posición
adoptada al "acostarse".*
Esta posición corporal, que implica yacer sobre una superficie
horizontal, se designa según la parte del cuerpo que des-
cansa sobre la superficie. De esta manera, el paciente puede
yacer sobre una de las siguientes superficies corporales: espal-
da (dorsal), abdomen (ventral) o los lados (lateral derecho o
izquierdo).
En las posiciones radiográficas, el decúbito siempre se utiliza con
un haz de rayos X horizontal.
Las posiciones en decúbito son esenciales para detectar niveles
hidroaéreos o aire libre en una cavidad corporal, como el tórax
o el abdomen, donde el aire se dirige hacia la parte superior de
la cavidad. Fig. 1-61. Posición en decúbito lateral izquierdo (proyección AP).
Posición en decúbito lateral derecho o izquierdo (proyección

APo PA)
En esta posición, el paciente descansa sobre un costado y el
haz de rayos X se dirige en dirección horizontal anteropos-
terior (AP) (fig. 1-61) o posteroanterior (PA) (fig. 1-62)
La aclaración AP o PA entre paréntesis es importante para desig-
nar la dirección del Re.
Esta posición puede ser un decúbito lateral izquierdo (fig. 1-61)
o un decúbito lateral derecho (fig. 1-62). Se designa, según el
lado que está apoyado.
Nota: esta posición es similar a la lateral en decúbito, salvo que el
haz de rayos X sigue un trayecto horizontal y la convierte en un
decúbito lateral (proyección AP oPA).
Posición en decúbito dorsal (lateral derecho o izquierdo)

En esta posición, el paciente yace sobre el dorso (espalda) y el
haz de rayos X se dirige en dirección horizontal y sale por el Fig. 1-62. Posición en decúbito lateral derecho (proyección PA).
lado más cercano al RI (fig. 1-63).
La posición se designa según la parte del'cuerpo sobre la cual ya-
ce el paciente (dorsal o ventral) y el lado más cercano al RI
(derecho o izquierdo).
ota: esta posición es similar a la supina, salvo que el haz de ra-
yos X sigue un trayecto horizontal y sale por la parte lateral del
cuerpo, lo que indica que es un decúbito lateral dorsal.
Posición en decúbito ventral (lateral derecho o izquierdo)

En esta posición, el paciente yace sobre el abdomen (anterior)
yel haz de rayos X se dirige en dirección horizontal y sale
. por el lado más cercano al RI (fig. 1-64).
La posición se designa según la parte del cuerpo sobre la cual ya-
ce el paciente (ventral o dorsal) y el lado más cercano al RI
(derecho o izquierdo).
* Dorland's Illustrated Medical Dictionory, 28' ed., Philadelphia, 1994, WB Saunders. Fig. 1-63. Posición en decúbito dorsal (proyección lat. 1).
Fig. 1-64. Posición en decúbito ventral (proyección lat. D).

Otros términos para definir proyecciones

especiales
A continuación, se definen algunos otros términos habitualmente
utilizados para describir proyecciones. Como lo demuestran sus de-
finiciones, estos términos también se refieren al trayecto o la proyec-
ción del RC y, en consecuencia, son proyecciones más que posi-
ciones.
Proyección axial
El término axial se refiere al eje mayor de una estructura (alrede-
dor del cual un cuerpo rotatorio gira o está dispuesto).
El término superoinferior o cefalocaudal describe una proyec-
ción axial verdadera, en la que el RC se dirige a lo largo del Fig. 1-65. Proyección axial (superoinferior).
eje mayor o la línea central del cuerpo humano, desde la ca-
beza (superior o cefálico) hasta los pies (inferior o caudal)
(fig. 1-65).
Aplicación especial - Axial AP o PA: en las posiciones radiográfi-
cas, el término axial se ha utilizado para describir cualquier
ángulo mayor de lOgrados que el Re forme con respecto
al eje mayor del cuerpo.* No obstante, cabe señalar que, en
un sentido estricto, una proyección axial debería ser paralela al
eje longitudinal del cuerpo o la región. El término semiaxial o
"parcialmente" axial describe, con mayor precisión, cualquier
ángulo formado a lo largo del eje que no sea realmente para-
lelo al eje mayor. Sin embargo, a los fines de uniformidad con
otras referencias, el término proyección axial se utilizará en es- Fig. 1-66. Proyección axial AP (semiaxial) (RC a 30 grados caudal).
te libro para describir las proyecciones axiales y semiaxiales,
según las definiciones anteriores y las ilustraciones en las figu-
ras 1-65 a 1-67. Re
Proyecciones axiales inferosuperior y superoinferior
Las proyecciones inferosuperiores se utilizan, con frecuencia,
para obtener imágenes del hombro y la cadera, en las que el
RC ingresa en la parte inferior y sale por la parte superior (fig.
1-67).
La proyección opuesta es la superoinferior, utilizada para obtener
una imagen especial de los huesos nasales (fig. 1-65).
Proyección tangencial Fig. 1-67. Proyección axial inferosu- Fig. 1-68. Proyección
Significa contacto con una curvatura o una superficie solo en perlor. tangencial.
un punto
Un uso especial del término proyección para describir una pro-
yección que meramente roza una región corporal, a fin de
proyectarla lejos de otras estructuras corporales
Ejemplos: a continuación, enumeramos tres ejemplos o aplicacio-
nes del término proyección tangencial, según la definición an-
terior:
Proyección del arco cigomático (fig. 1-68).
Proyección de traumatismo craneano para mostrar una fractura
craneana deprimida (fig. 1-69).
Proyección especial de la rótula (fig. 1-70).
Fig. 1-69. Proyección tangencial Fig. 1-70. Proyección tan-
Proyección axial AP-posición lordótica (fractura de cráneo). gencial (rótula).
Es una proyección torácica AP específica para observar los vérti-
ces pulmonares. A veces, también, se denomina proyección
lordótica apica!. En este caso, se inclina el eje mayor del cuer-
po en lugar del Re.
El término lordótico deriva de lordosis, que denota una curvatura
de las columnas vertebrales cervical y lumbar. (Véanse figs.
1-84 y 1-85). Cuando el paciente adopta esta posición (fig.
1-71), la curvatura lordótica lumbar se exagera y convierte a es-
ta palabra en un término descriptivo para esta proyección torá-
cica especial.
* Ballinger PW, Frank ED: Merri//'s Atlas 01 Rodiogrophic Positions ond Rodiologic Proce-
dures, 9' ed., Vol. 1, SI. Louis, 1999, Mosby.
Fig. 1-71. Proyección axial AP del tórax en lordosis.

22 CAPiTULO 1 PRINCIPIOS, TERMINOLOGíA Y PROTECCIÚN CONTRA RADIACIONES
Proyección lateral transtorácica (posición lateral derecha)

Una proyección lateral a través del tórax
equiere de una palabra que indique la posición (posición lateral
derecha o izquierda) para indicar el hombro que debe levan-
tarse.
ota: representa una acepción especial del término proyección,
que implica que el RC atraviesa el tórax, aun cuando no incluya
un sitio de entrada o salida. En la práctica, es una proyección
del hombro lateral común y se designa hombro lateral trans-
torácico derecho o izquierdo.
Proyecciones dorsoplantar y plantodorsal

Son términos secundarios para designar las proyecciones AP o PA
del pie. Fig. 1-72. Proyección del hombro lateral transtorácica (posición del
término dorsoplantar (OP) describe el trayecto del RC desde la hombro lateral D).
superficie dorsal (anterior) hasta la superficie plantar (poste-
rior) del pie (fig. 1-73).
Una proyección plantodorsal especial del hueso del talón (calcá-
neo) se denomina proyección plantodorsal (PO) axial, ya
que el RC angulado ingresa en la superficie plantar del pie y sa-
le por la superficie dorsal (fig. 1-74).
ota: debe recordarse que, en el caso del pie, el término dorso
se refiere a la superficie anterior, o dorso del pie (fig. 1-41).
Proyecciones parietoacantial y acantioparietal

~ la proyección parietoacantial, el RC ingresa a través del hue-
so parietal y sale por el acantión (unión entre la nariz y el la-
bio superior) (fig. 1-75).
=;1 la proyección acantioparietal, el RC sigue el trayecto opuesto
(fig. 1-76). Fig. 1-73. Proyección AP o Fig. 1-74. Proyección axial planto-
-ambién se las conoce como proyección de Waters PA y proyec- dorsoplantar (DP) del pie. dorsal (PD) del calcáneo.
ción de Waters inversa de los huesos faciales.
Proyecciones submentovértice (SMV) y verticosubmentoniana

(VSM)
Estas proyecciones se utilizan para observar el cráneo y el maxi-
lar inferior.
e la proyección submentovértice (SMV), el RC ingresa debajo
del mentón y sale por el vértice o la parte superior del cráneo
(fig. 1-77).
La proyección opuesta (menos frecuente) es la verticosubmaxi-
lar (VSM), en la cual el RC ingresa en el vértice del cráneo y
sale por debajo del maxilar inferior (no ilustrada).
Fig. 1-75. Proyección parietoacantial Fig. 1-76. Proyección acantio-

(PA de Waters). parietal (de Waters inversa).
Fig. 1-77. Proyección submentovértice (SMV).

Términos de relaciones·
A continuación, se enumeran pares de términos de posiciones o
anatómicos, que describen las relaciones entre las partes del cuer-
pO con un significado opuesto:
Medial frente a lateral Plano medial ----::;;.,....:;----

Hacia el centro frente a alejado del centro, o plano medio.
En la posición anatómica, el lado medio de cualquier parte corpo-
ral es el lado "interno" más cercano al plano medio y la parte
lateral está alejada del centro o del plano medio o la línea Abdomen - - - - - f i.....I•.
media del cuerpo. , lateral
Ejemplos: en la posición anatómica, el pulgar está en la parte la-
teral de la mano. La parte lateral del abdomen y el tórax es
aquella que está lejos del plano medio. Brazo
Proximal frente a distal

,
medial
Mano ---+-
Proximal implica cerca del origen y distal, lejos del origen. En lateral
cuanto a los miembros superiores e inferiores, los términos Distal
proximal y distal se refieren a los segmentos más cercanos
al tronco o más alejados de él, respectivamente, dado que el
tronco representa el origen de estas extremidades. Fig. 1-78. Medial frente a lateral, proximal frente a distal.
Ejemplos: el codo es proximal con respecto a la muñeca. La arti-
culación del dedo más cercana a la palma de la mano se deno-
mina interfalángica proximal (IFP), y la articulación cercana al
extremo distal del dedo es la interfalángica distal (lFD). (Véase
cap. 4.)
Cefálico frente a caudal

Cefálico significa cerca de la cabeza, y caudal, lejos de la
cabeza.
Un ángulo cefálico es el que se dirige hacia el extremo cefálico
del cuerpo (figs. 1-79 y 1-81). (El término cefólico literalmente,
significa cabeza o hacia la cabeza.)
Un ángulo caudal es el que se dirige hacia los pies (fig.
1-80). (El término caudal deriva de cauda, que literalmente,
significa "cola".)
En la anatomía humana, los términos cefálico y caudal pueden ser
reemplazados por superior (cerca de la cabeza) e inferior
(cerca de los pies).
Nota: como lo ilustran estas figuras, estos términos designan co-
rrectamente la dirección del ángulo del Re para todas las pro-
yecciones axiales a lo largo del eje del cuerpo y no solamente Fig. 1-79. Dirección cefálica Fig. 1-80. Dirección caudal
las proyecciones de la cabeza. (superior) del Re. (inferior) del Re.
Fig. 1-81. Angulación cefálica (proyección axial AP del sacro).

Interior (interno) frente a exterior (externo)

Interior implica la parte interna de una estructura o la parte
más cercana al centro, mientras que exterior indica la parte
externa o más cercana al exterior. Superficie
El prefijo intra significa dentro o en el interior (p. ej., intraveno- interior
so: en el interior de una vena). de la 4a costilla
El prefijo inter significa entre una cosa y otra (p. ej., intercostal: Superficie
situado entre las costillas). exterior
de la 4 a costilla
El prefijo exo significa fuera o hacia afuera (p. ej., exocardíaco: si- o
tuado fuera del corazón). Parte exterior
del tórax óseo
Superficio/ frente a profundo
Superficial implica más cerca de la superficie cutánea; profundo
significa más lejos.
Ejemplo: el corte transversal de la figura 1-83 muestra que el hú-
mero es una estructura profunda comparada con la piel del Parte interior
brazo. Otro ejemplo sería un tumor o una lesión superficial (lo- del tórax óseo
calizados cerca de la superficie cutánea) comparados con un
tumor o una lesión profundo (localizados más profundamente Fig. 1-82. Tórax óseo.
en el cuerpo).
Horn%tero/ o contr%tero/ Piel _

Homolateral significa del mismo lado del cuerpo o región; con- (superficial)
tralateral significa del lado opuesto.
Ejemplo: el pulgar y el dedo gordo derechos son estructuras ipso-
laterales; la rodilla derecha y la mano izquierda son contra late-
rales.
Términos que describen la curvatura

Húmero
de la columna vertebral (profundo)
Lordosis frente a cifosis
Ambos términos designan una curvatura de adelante hacia
atrás de la columna vertebral.
La lordosis es una curvatura que "deprime" la columna vertebral,
por lo general en la región lumbar.
Fig. 1-83. Corte transversal del brazo.
La cifosis es una curvatura "prominente" de la columna vertebral,
por lo general en la región dorsal.
Esco/iosis
La escoliosis es una desviación lateral de la columna vertebral. Cifosis excesiva
(Para más detalles sobre estos términos, véase cap. 8, sobre la (curvatura torácica Escoliosis excesiva
exagerada-"joroba") ~
columna vertebral.)
\'<" m
\
.~
Lordosis excesiva ...-----'\
(curvatura lumbar 1I
,~
exagerada) íI --'"
~ ~
«<."
Fig. 1-84. Lordosis y cifosis. Fig. 1-85. Escoliosi~

Términos relacionados con los movimientos

El grupo final de términos sobre posiciones que debe conocer todo
radiólogo es el que se refiere a diversos movimientos de las partes
del cuerpo. La mayoría de estos términos se consignan de a dos
con significados opuestos.
Flexión y extensión
La flexión o la extensión de una articulación reduce o aumenta el
ángulo formado por ambas partes articuladas.
La flexión reduce el ángulo (véanse ejemplos de flexión de la
rodilla, el codo y la muñeca) (fig. 1-86).
La extensión aumenta el ángulo, a medida que la parte corporal
pasa de una posición flexionada a una posición recta. Esto se
aplica a la rodilla, el codo y la muñeca).
Hiperextensión
Extender una articulación más allá de la posición recta o neutra.
Hiperextensión anormal: la hiperextensión del codo o la rodilla Fig. 1-86. Flexión frente a extensión.
se produce cuando la articulación es extendida más allá de la
posición recta o neutra. No es un movimiento natural de estas
dos articulaciones y puede provocar lesiones o traumatismos. Extensión
Flexión normal e hiperextensión de la columna vertebral: la (neutra) Flexión
flexión consiste en la inclinación hacia adelante y la extensión Hiperextensión
es la recuperación de la posición recta o neutra. La inclinación
hacia atrás más allá de la posición neutra se denomina hipe-
rextensión. Sin embargo, en la práctica, los términos flexión y
extensión se utilizan comúnmente para designar estas proyec-
ciones en flexión extrema e hiperextensión de la columna ver-
tebral (fig. 1-87).
Hiperextensión normal de la muñeca: un segundo ejemplo del Fig. 1-87. Flexión, extensión e hiperextensión de la columna vertebral.
empleo especial del término hiperextensión es la muñeca; es
posible observar el canal carpiano o túnel carpiano mediante
un movimiento de hiperextensión de la muñeca, en el cual
la muñeca se extiende más allá de su posición neutra. Este mo-
vimiento de la muñeca también se denomina dorsiflexión (fle-
xión hacia atrás o posterior) (fig. 1-88, izquierda).
Flexión aguda de la muñeca: se requiere una flexión aguda o to-
tal de la muñeca para obtener una proyección tangencial espe-
cial que permita observar el puente carpiano de la parte poste-
rior de la muñeca (fig. 1-88, derecha).
Desviación cubital y desviación radial de la muñeca

El término desviación literalmente significa "inclinación hacia un
lado" o "alejamiento del trayecto estándar".*
La desviación cubital implica la inclinación de la mano y la mu-
ñeca de la posición natural hacia el lado cubital, mientras que
la desviación radial es la inclinación hacia el lado opuesto, o Hiperextensión o dorsiflexión Flexión aguda
radial.
Fig. 1-88. Movimientos de hiperextensión y flexión de la muñeca.
Nota: en ediciones anteriores de este libro y en otras referencias
sobre posiciones, estos movimientos fueron definidos como
flexión cubital y radial, pues describen movimientos de flexión
específicos hacia el cúbito o el radio.t Sin embargo, como la
comunidad médica, incluidos los ortopedistas, generalmente
utilizan los términos desviación cubital y radial para designar
estos movimientos de la muñeca, en esta edición, se adopta-
ron los términos desviación cubital y radial para evitar confusio-
(
nes y mantener la uniformidad con otras referencias médicas.
Radio ----l'+-
* Dorland's '"ustrated Medical Dietionary, 28' ed.,

Philadelphia, 1994, WB Saunders.
tFrank ED, Ballinger PW, Bontrager KL: Two terms, one meaning, Radiologic Technology Desviación cubital Desviación radial
69:517,1998.
Fig. 1-89. Movimientos de desviación cubital frente a desviación ra-
dial de la muñeca.
26 cAPíru LO I PRINCIPIOS, TERMINOLOGíA Y PROTECCiÓN CONTRA RADIACIONES
Dorsiflexión y flexión plantar del pie
~I
Dorsiflexión del pie: reducir el ángulo (flexionar) entre el dorso
del pie (cara superior del pie) y el extremo distal de la pierna,
Dorsiflexión
moviendo el pie y los dedos hacia arriba.
Flexión plantar del pie: extender la articulación del tobillo,
moviendo el pie y los dedos hacia abajo; flexión o reducción
del ángulo hacia la superficie plantar (posterior) del pie.
Fle~ó" ~
Nota: véase la página anterior para comparar la dorsiflexión de la
muñeca (fig. 1-88) con la dorsiflexión del pie (fig. 1-90).
Eversión e inversión plam"

La eversión es un movimiento forzado hacia fuera del pie en la
articulación del tobillo.
Fig. 1-90. Movimientos de la articulación del tobillo.
La inversión es un movimiento forzado hacia adentro del pie
aplicado al pie sin rotación de la pierna.
La superficie plantar (planta) del pie es rotada en la dirección
opuesta al plano medio del cuerpo (la planta del pie se torna
más lateral) en la eversión y hacia el plano medio en la inver-
sión (figs. 1-91 y 1-92).
La pierna no rota y la fuerza se aplica en las partes medial y lateral
de la articulación del tobillo para evaluar un posible ensancha-
miento del espacio articular (mortaja del tobillo).
Valgo y varo
El término valgo describe la inclinación de una parte corporal ha-
cia afuera o en dirección opuesta a la línea media del cuer-
po. En ocasiones, se utiliza valgo para indicar la eversión forza-
\
da de la articulación del tobillo.
El término varo ("patizambo") describe la inclinación de una parte
corporal hacia adentro o en dirección de la línea media. En
ocasiones, se utiliza varo para indicar la inversión forzada de la
articulación del tobillo.
Nota: los términos valgo y varo también se utilizan para describir
la pérdida de alineación de los fragmentos óseos (véase el tér-
mino fractura, N° 6, cap. 19.) Fig. 1-91. Eversión (con Fig. 1-92. Inversión (con estré:
estrés en valgo). en varo).
Rotación medial (interna) frente a rotación lateral (externa)
La rotación medial es la rotación o el giro de una parte corporal,
con desplazamiento de la parte anterior de una estructura ha-
cia adentro, o plano medio.
La rotación lateral es el giro hacia fuera de una parte anterior del
cuerpo o el alejamiento del plano medio.
Nota: debe recordarse que, en las posiciones radiográficas, estos
términos describen el movimiento de la parte anterior de la es-
tructura que rota. Así, en los movimientos del antebrazo (fig. 1-
93), la parte anterior del antebrazo se dirige en dirección me-
dial o interna durante la rotación medial y en dirección lateral o
externa, durante la rotación lateral. Otro ejemplo son las obli-
cuas medial y lateral de la rodilla, en las cuales la parte anterior
de la rodilla es rotada medial y lateralmente en las proyeccio-
nes AP o PA (cap. 6).
Fig. 1-93. Movimientos rotatorios del brazo.

PRINCIPIOS, TERMINOLOGíA Y PROTECCiÓN CONTRA RADIACIONES CAPíTU LO J 27
Abducción y aducción
La abducción es un movimiento lateral que aleja del cuerpo al
brazo o la pierna.
Este término también se utiliza para designar la separación de los
dedos de las manos o los pies.
La aducción es un movimiento que acerca el brazo o la pierna al
cuerpo, hacia el centro o la línea media.
Este término también se utiliza para indicar el movimiento que
acerca a [os dedos de las manos o los pies entre sí.
Supinación y pronación
La supinación es un movimiento rotatorio de la mano hacía [a
posición anatómica (palmas hacia arriba en posición supina o
hacia adelante en la posición erecta). Abducción (hacia Aducción
Este movimiento rota el radio lateralmente a lo largo de su eje
[ongitudinal.
,
fuera del cuerpo) (hacia el cuerpo)
La pronación es la rotación de la mano en dirección opuesta a la Fig. 1-94. Movimientos del miembro superior.
de la posición anatómica (las palmas hacia abajo o hacia atrás).
Nota: para recordar el significado de estos términos, puede rela-
cionárse[os con las posiciones supina y prona. Supino o supina-
ción significa con la cara o las palmas hacia arriba, y prono o
pronación significa con la cara o las palmas hacia abajo.
Protracción frente o retracción

La protracción es un movimiento hacia adelante desde una po-
sición normal.
La retracción es un movimiento hacia atrás o la condición de
ser llevado hacia atrás.
Ejemplo: protracción es el movimiento anterógrado de la mandí-
bula o de los hombros. La retracción es e[ movimiento opues-
to; es decir, mover el maxilar inferior hacia atrás o "enderezar"
[os hombros (p. ej., en la postura militar de "firme"). Supinación Pronación
Fig. 1-95. Movimientos de la mano.
Prolracción
Fig. 1-96. Movimientos de protracción y retracción.

Elevación y depresión
La elevación consiste en levantar o subir una parte del cuerpo.
La depresión es bajar o descender una parte del cuerpo.
Ejemplo: los hombros se elevan al encogerse de hombros. La
depresión de los hombros consiste en moverlos hacia abajo.
Elevación i
Depresión
Circunducción
Circunducción indica un movimiento circular. Este término des-
cribe movimientos secuenciales de flexión, abducción, exten-
sión y aducción, que determinan un movimiento cónico en
cualquier articulación que permita estos cuatro movimientos
(p. ej., dedos de las manos, muñeca, brazo, pierna).
Inclinación y rotación
La inclinación es un movimiento de separación con respecto al
eje longitudinal.
Por ejemplo, en la figura 1-99, la cabeza presenta una inclina- Fig. 1-97.. Movimientos de elevación y descenso de los hombro
ción de 15° y una rotación de 15°, de manera que el Re no
está alineado con el eje mayor y el eje mayor de la cabeza
no está alineado con el eje mayor del cuerpo.
Nota: la inclinación y la rotación de 15° de la cabeza son necesa-

rias para esta proyección tangencial del arco cigomático, a fin
de alejar el arco de las otras estructuras óseas del cráneo.
La rotación consiste en el giro de una parte corporal sobre su

propio eje. En el ejemplo de la figura 1- 100, la cabeza está ro-
tada en un ángulo de 37° para obtener una proyección PA.
Nota: obsérvese que no hay inclinación, dado que el eje mayor

de la cabeza sigue siendo paralelo al eje mayor del cuerpo.
Fig. 1-98. Movimientos de circunducción.
Inclinación
Fig. 1-99. Inclinación de 15° y rotación de 15° (proyección tangen

para el arco cigomático).
Re
Fig. 1-100. Rotación de 37° con relación a la proyección AP (proYE

ción parietoorbitaria para el agujero óptico).
Resumen de términos que pueden utilizarse

en forma incorrecta
Los términos posición, proyección e imagen, a veces, se confun-
den y se utilizan en forma incorrecta. Deben ser empleados correc-
tamente de la siguiente manera:
Posición
El término posición debe utilizarse para indicar la posición física
general del paciente, como supina, prona, en decúbito o
erecta. !
También se emplea para describir posiciones corporales especí-

ficas mediante aquellas estructuras más cercanas al RI, como
laterales y oblicuas.
Este término debe "limitarse a la discusión de la posición física
del paciente".*
l' Fig. 1-101. Observación de radiografías.
Proyección
Proyección es un término que describe el trayecto o la direc-
ción del RC que proyecta una imagen en un RI.
CUADRO 1-4. RESUMEN DE PROYECCIONES Y POSICIONES
El uso del término proyección debe "limitarse a la descripción
de la trayectoria del RC".* Proyecciones (Trayecto del Re) Posiciones Posiciones corporales
Posteroanterior (PA) generales específicas (la parte
Vista Anteroposterior (AP) del cuerpo más cercana al RI)
El término vista (view) no es un término correcto para referirse a Mediolateral Anatómica Lateral O o I
posiciones, en los Etados Unidos. Lateromedial Supina Oblicuas
AP o PA oblicua Prona • Posterior izquierda, OPI
~I uso del término vista debe "limitarse a la discusión de una
AP o PA axial Erecta • Posterior derecha, OPD
radiografía o imagen".
Tangencial En decúbito • Anterior izquierda, OAI
Vista describe la imagen radiográfica visualizada desde la pers- Transtorácica De Trende- • Anterior derecha, OAD
pectiva del RF. Dorsoplantar (DP) lenburg En decúbito
Plantodorsal (PO) De Sims • Lateral izquierdo
Terminología canadiense: la siguiente información aparece im- Axial inferosuperior De Fowler • Lateral derecho
presa en la portada del examen de certificación de la CAMRlt Axial superoinferior De litotomía • Ventral
Posición: "Ubicación del cuerpo". Axiolateral • Dorsal
Proyección: "Superficies del cuerpo que atravieso el rayo central Submaxilovertical (SMV) • En lordosis
cuando sale del tubo de rayos X poso o través del paciente y Verticosubmaxilar (VSM)
Parietoacantial
genera lo película radiográfica" (receptor de imagen).
Acantoparietal
Vista: "Lo superficie del cuerpo más cercano o lo película radio- Craneocaudal
gráfico" (receptor de imagen) Orbitoparietal
ota: en Canadá, el término "view" se utiliza como sinónimo de Parietoorbital
posición (es decir, visto lateral y posición lateral significan esen-
cialmente lo mismo; una se refiere a lo que se observa en la
imagen y la otra, a la posición del paciente).t
CUADRO 1-5. RESUMEN DE TÉRMINOS RELACIONADOS
CON EL POSICIONAMIENTO
Z AART Educators Handbook, 3' ed., St Paul, 1990, ARRT. Planos, cortes y lineas Términos de relaciones
- Comunicación personal y correspondencia con el CAMRT Council 01 Education lor Ra- corporales Medial frente a lateral
COogical Technology, Noviembre, 1999.
Planos o cortes longitudinales Proximal frente a distal
• Sagital Cefálico frente a caudal
• Coronal Ipsolateral frente a contralateral
• Oblicuo Interno frente a externo
Planos o cortes transversales Superficial frente a profundo
• Cortes horizontales axiales Lordosis frente a cifosis (escoliosis)
o transversos
• Oblicuos Términos de movimiento
Plano de base Flexión frente a extensión (flexión aguda
Plano oclusal frente a hiperextensión)
Línea infraorbitomeatal (I0ML) Desviación cubital frente a desviación radial
Dorsiflexión frente a flexión plantar
Superficies corporales Eversión frente a inversión
Posterior Valvo frente a varo
Anterior Rotación medial frente a rotación lateral
Plantar Abducción frente a aducción
Dorsal Supinación frente a pronación
Palmar Protracción frente a retracción
Elevación frente a depresión
Inclinación frente a rotación
Circunducción
C. PRINCIPIOS BÁSICOS DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
Criterios radiográficos CUADRO 1-6. EJEMPLOS DE CRITERIOS PARA LA RADIOGRAFíA

El objetivo del radiólogo debe ser obtener no 5010 una radiografía LATERAL DEL ANTEBRAZO
"aceptable" sino una radiografía óptima, que pueda ser evaluada Criterios radiográficos
mediante normas definibles, como se describen en criterios ra- Estructuras mostradas.• Proyección lateral de todo el radio y el cúbito;
diográficos. hilera proximal de huesos carpianos, el codo y el extremo distal del hú-
El cuadro 1-6 muestra un ejemplo de 105 cinco elementos utiliza- mero; tejidos blandos asociados, como los panículos y las bandas adipo-
dos como criterios radiográficos en este texto, para una radiografía sos de las articulaciones de la muñeca y el codo.
lateral del antebrazo. Las figuras 1- 102 Y 1-103 ilustran la posición Posición.• Eje longitudinal del antebrazo alineado con el eje longitudinal
correcta y la radiografía óptima resultante para esta radiografía late- del RI. • Codo flexionado a 90°.• Sin rotación en relación con una pro-
ral del antebrazo, según la descripción en el capítulo 4. yección lateral verdadera, según los siguientes hallazgos.• La cabeza del
cúbito debe superponerse al radio.• Los epicóndilos humerales deben
rORlv(¡f{OO[CRI{[RIOfRAOIOCRAflCOf e~ta(~{f¡Je((J{fe::t(J:: errttPs"/ ' Ü cá'bezá'del((Jdio debes{f{7eIp0I1é'5é' á'
El radiólogo debe revisar y comparar la radiografía con esta referen- la apófisis coronoidea y la tuberosidad radial debe apreciarse en fa ima-
cia estándar para determinar hasta qué punto logró una imagen óp- gen de perfil.
tima. Un método sistemático para aprender cómo criticar radiogra- Colimación y RC: • Bordes de colimación visibles en los márgenes cutá-
fías consiste en dividir la crítica en las cinco partes siguientes: neos a lo largo del antebrazo, con una colimación mínima en ambos ex-
tremos, para garantizar la inclusión de los elementos anatómicos esen-
7. Estructuras observadas: describe con precisión qué regiones
ciales.• El RC y el campo de colimación deben centrarse en el punto
y estructuras anatómicas deberían observarse claramente en la
medio del radio y el cúbito.
radiografía.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos sin movi-
2. Posición: por lo general, describe dos elementos: 1) ubicación
miento permitirán observar con nitidez los bordes corticales, la trama tra-
de la parte corporal en relación con el RI y 2) factores relacio-
becular ósea, y los panículos y bandas adiposos de las articulaciones de
nados con la posición, importantes para la proyección. la muñeca y el codo.
Por ejemplo, 105 factores clave de posición para una radiogra-
fía lateral del antebrazo son: 1) alineación del cúbito y el radio
con el eje mayor del RI, 2) codo flexionado a 90° y 3) sin rota- Indicadores de imágenes: • Los indicadores de identificación del pacien-
ción desde una posición lateral verdadera. (Más adelante, se te, lados D o I y posición del paciente o fecha deben colocarse de mane-
ra que no se superpongan a elementos anatómicos esenciales.
describe cómo puede determinarse una rotación.)
3. Colimación y RC: describe dos factores: 1) dónde deben estar
los bordes de la colimación en relación con esa región del
cuerpo y 2) la localización del Re.
La localización correcta del RC es un factor particularmente
importante cuando se utiliza control automático de exposición
(CAE). También es fundamental para todas las radiografías de
los miembros superiores e inferiores en las que el área princi-
pal de interés son las articulaciones; el RC debe estar centrado
correctamente en la articulación para prevenir la distorsión de la
imagen.
Se incluye un pequeño ícono EE en cada página de posicio-
nes, cuando el RC reviste importancia principal. Este no es el
caso para la radiografía lateral del antebrazo; por lo tanto, el RC
se indica en "la parte media del antebrazo", y no como un sitio
anatómico preciso.
La crítica de la imagen radiográfica para determinar la ubica-
ción correcta del RC se realiza fácilmente imaginando una letra
X grande que se extiende desde los cuatro ángulos del campo
de colimación y cuyo centro es la localización precisa del Re.
4. Criterios de exposición: describe cómo pueden ser evaluados
105 factores o la técnica de exposición (kVp, mA y tiempo) para
lograr una exposición óptima de esa parte del cuerpo. La ausen-
cia de movimiento es un factor esencial y se indica cemo se
puede determinar si hayo no movimiento. (El movimiento se
incluye dentro de 105 criterios de exposición, porque el tiempo
de exposición es el principal factor de control del movimiento.)
5. Indicadores de imágenes: una quinta área de crítica incluye a
105 indicadores de imágenes. Los indicadores de la identifica- Fig. 1-102. Posición correcta para una Fig. 1-103. Radio-
ción del paciente, de D o I y de la posición o la hora deben es- proyección lateral del antebrazo. grafía lateral del
tar colocados correctamente, para que no se superpongan so- antebrazo.
bre regiones anatómicas importantes.
Nota: esta parte de los criterios radiográficos sobre 105 indica-
dores de imágenes no se incluye en todas las páginas de posi-
ciones del texto, porque son esencialmente iguales para todas
las proyecciones. Sin embargo, siempre deberá incluirse en la
práctica clínica al evaluar y criticar imágenes radiográficas.
Indicadores de imágenes e identificación .- ,,,

3293"
~- "
del paciente X:, .<..
Toda placa radiográfica debe tener impresos como mínimo dos ti-
pos de indicadores: 1) identificación del paciente y la fecha y 2)
lados anatómicos.
IDENTIFICACiÓN DEL PACIENTE Y FECHA

(SISTEMAS PELíCULA/PANTALLA CONVENCIONALES)
Por lo general, esta información del paciente, que incluye nombre,
fecha, número de caso e institución, se encuentra en una tarjeta
que, luego, se fotografía en la película, en el espacio provjsto por
un bloque o tipo de plomo en el chasis portapelícula. Cadá chasis
portapelícula debe tener un marcador en la parte externa que in-
dique el área en la cual se imprimirá la identificación del paciente,
incluida la fecha. (fig. 1-104). Es importante que esta área no se
superponga a una región anatómica que deba ser examinada. Fig. 1-104. Información del paciente.
En este libro, se muestra la ubicación preferida de la identificación
del paciente en relación con la región anatómica. Como regla gene-
ral, la identificación del paciente se coloca en la parte superior del
RI en una radiografía de tórax y en el borde inferior del RI en una ra-
diografía de abdomen (véanse las flechas pequeñas en la fig. 1-
105). Este indicador siempre debe colocarse en el área con menos
probabilidades de cubrir información anatómica importante.
INDICADOR DE LOS LADOS ANATÓMICOS

En todas las radiografías, debe aparecer un indicador radiopaco de-
recho o izquierdo que señala la derecha o la izquierda del pacien-
te, o qué extremidad se está evaluando. Estos indicadores pueden
ser la palabra "derecha" o "izquierda", o simplemente, las iniciales
"D" o "1". Estos indicadores preferentemente deben colocarse direc-
tamente en el RI dentro de la parte lateral del borde colimado del
lado identificado con la indicación, de modo que no se superpon-
gan a estructuras anatómicas importantes.
Es importante recordar que se trata de indicadores radiopacos y
que, por lo tanto, deben ser colocados justo en el borde del cam- Fig. 1-105. Marcadores laterales e información sobre el paciente co-
po de colimación, para que sean expuestos por el haz de rayos X y rrectamente colocados.(La derecha del paciente corresponde a la iz-
queden incluidos en la imagen. quierda del observador).
Tanto la identificación del paciente como el indicador del lado
--
anatómico deben ser correctamente colocados en todas las imáge-
nes radiográficas. Por lo general, no se considera aceptable escribir
esta información sobre la placa revelada, debido al riesgo de proble- · Comparación
mas legales en caso de error. Puede ser necesario repetir una ra-
diografía obtenida sin estos dos indicadores, lo que implica una • Soporte de peso
exposición innecesaria del paciente a nuevas radiaciones.
• Flexión
--
OTROS INDICADORES O IDENTIFICADORES
Es posible recurrir a otros indicadores o identificadores, como las
• Extensión
iniciales del radiólogo, que en general, se ubican sobre el indica-
dor de D o I para identificar al responsable de la radiografía. A veces, • Lateral
--
también se incluye el número de la sala de radiología. • De pie
A menudo se utilizan indicadores cronológicos que indican los
minutos transcurridos en un estudio radiográfico seriado; por ejem- • Reducclon P
• Rol. exl.
plo, 1 min, 5 min, 15 min y 20 min en una urografía intravenosa
(UIV). • Repetir examen
Otro indicador importante en toda radiografía con el paciente
acostado, es el indicador del decúbito u otro tipo de señal, como
una flecha que indique el lado de arriba. También debe colocar- Fig. 1-106. Muestras de indicadores.
se un indicador que indique "erecta" para identificar una radiogra-
fía de tórax o abdomen en esta posición en contraposición con la
postura en decúbito, además de una flecha que señale el lado su-
penor.
Los indicadores de inspiración (INS) y espiración (ESP) se uti-
lizan para la comparación de proyecciones PA especiales del tórax.
Los indicadores interno (iNT) y externo (EXT) pueden utilizarse en
proyecciones de rotación, como del extremo proximal del húmero
y el hombro. La figura 1- 106 ilustra muestras de indicadores radio-
gráficos.
CAPITULO 1 PRINCIPIOS, TERMINOLOGíA Y PROTECCiÓN CONTRA RADIACIONES
Técnica radiográfica y calidad de la imagen

El estudio de la técnica radiográfica y la calidad de la imagen com-
prende todos los factores y variables relacionados con la precisión
o exactitud con las cuales las estructuras y tejidos son reproduci-
dos sobre la película u otros RI. Algunos de estos factores o varia-
bles se relacionan más directamente con la posición radiográfica y,
a continuación, se analiza la aplicación práctica de estos factores.
FACTORES DE EXPOSICiÓN (TÉCNICOS)

El radiólogo establece tres variables o factores de exposición en el
panel de control del radiógrafo cada vez que produce una imagen 1:
, r.:.
radiográfica (fig. 1-107). Estas tres variables de exposición, a veces,
llamadas factores de exposición o técnicos, son los siguientes:
l. Kilovoltaje pico (kVp)
2. ~iliamperaje (m~). , } mAs
• 7..
--••
.1 ow> erE' ~
-~
3. Tiempo de exposlclon
El miliamperaje (mA) y el tiempo de exposición (en segundos),
en general, se combinan en miliamperes segundos (mAs), que ex-
presa la cantidad de rayos X emitida desde el tubo de rayos, cada Fig. 1-107.. Consola de controles de kVp, mA y tiempo.
vez que se "realiza" una exposición.
Cada uno de estos factores de exposición ejerce un efecto de
control específico sobre la calidad de la imagen radiográfica. Además
de colocar al paciente en la posición correcta, el radiólogo debe co-
nocer ciertos factores que determinan la calidad de la imagen y su
relación con estos factores o variables de exposición.
Excepción: cuando están activados, los sistemas de CAE inte-
rrumpen automáticamente el tiempo de exposición al recibir una
exposición suficiente por la cámara de ionización seleccionada. Fig. 1-108.2,5 mAs
(60 kVp)-Subexpuesta.
FACTORES DE CALIDAD DE LA IMAGEN
Ciertos factores'que permiten evaluar la calidad de una imagen ra-
diográfica se denominan factores de calidad de la imagen. Los cua-
tro factores de calidad de la imagen principales son los siguientes:
l. Densidad 3. Detalle
2. Contraste 4. Distorsión
Estos cuatro factores pueden controlarse de la siguiente manera:
Densidad
DEFINICIÓN
La densidad radiográfica puede definirse como el grado de enne-
grecimiento de la imagen revelada. A mayor densidad, menos
luz pasará a través de la imagen.
FACTORES DE CONTROL Fig. 1-109.5 mAs

El principal factor de control de la densidad es el mAs, que con- (60 kVp)-Repetición,
trola la densidad verificando directamente la cantidad de rayos X doble mAs.
emitidos desde el tubo de rayos, durante una exposición. Por lo tan-
to, el doble de mAs duplica la cantidad de rayos X emitidos y en
consecuencia duplica la densidad.
Además de los mAs, la distancia entre el tubo de rayos y el RI, o
distancia fuente-receptor de imagen (DFR), también influye sobre
la densidad radiográfica, de acuerdo con la ley del cuadrado inverso.
Por ejemplo, duplicar la distancia, reducirá la intensidad del haz de
rayos a una cuarta parte, lo que, a su vez, disminuye una cuarta par- tado, como mínimo, a 5 mAs, si el kVp y otros factores no fueron
te la densidad radiográfica. En consecuencia, la distancia ejerce un modificados (fig. 1-109).
efecto significativo sobre la densidad, pero como generalmente, se Sin embargo, como se describe en una sección ulterior de este ca-
utiliza una distancia estándar el mAs se transforma en la variable pítulo, CGn la radiografía digital (RD) o la radiografía computari-
empleada para aumentar o reducir la densidad radiográfica. zada, en las que se utilizan chasis para PI en lugar de película/pan-
talla convencionales, es posible un cierto grado de manipulación de
REGLA DE MODIFICACIÓN DE LA DENSIDAD la densidad de imagen y el contraste después de la exposición, sin
Cuando se utilizan ajustes manuales con películas/chasis radiográ- necesidad de repetir el procedimiento.
ficos convencionales, la regla general establece que se requiere Resumen: es importante que la imagen revelada posea una den-
una modificación de mAs del 50 al 100% para corregir una ra- sidad adecuada, controlada principalmente por el parámetro mAs, a
diografía subexpuesta (una demasiado clara que debe ser repeti- fin de poder observar correctamente los tejidos u órganos. Una den-
da). Por ejemplo, si la radiografía de una mano obtenida con 2,5 sidad demasiado baja (subexposición) o demasiado elevada (so-
mAs tiene un grado significativo de subexposición y debe ser repe- breexposición) no permitirá observar adecuadamente los tejidos o
tida (fig. 1- 108), el parámetro mAs debe ser duplicado o incremen- las estructuras.
Contraste
DEFINICIÓN
El contraste radiográfico se define como la diferencia de densidad
entre áreas adyacentes de una imagen radiográfica. Cuanto ma-
yor es esta diferencia mayor será el contraste. A menor diferencia de
densidad entre áreas adyacentes, menor contraste. Este concepto se
pone en evidencia en la escala de contraste y la radiografía de tórax
de la figura 1-110, que revelan mayores diferencias en las densida-
des entre áreas adyacentes y, por lo tanto, un contraste alto. La fi-
gura 1-1 11 ilustra una radiografía y una escala de bajo contraste,
con menos diferencia de densidad entre las áreas adyacentes.
El contraste también puede designarse como de escala larga y
de escala corta en relación con el espectro total de las densidades
ópticas desde las partes más claras hasta las más oscuras de la ima-
gen radiográfica. La radiografía de la figura 1- 1 10 muestra un con-
traste elevado de escala corta con mayores diferencias de densi-
dad entre áreas adyacentes y menos grados de densidad visible
que en la radiografía de la figura 1- 111 .
OBJETIVO O FUNCiÓN Fig. 1-110. Contraste alto, escala corta (50 kVp, 800 mAs).
El objetivo o la función del contraste es hacer más visibles los de-
talles anatómicos de una imagen radiográfica. Por lo tanto, un
contraste radiográfico óptimo reviste importancia y la noción de con-
traste es fundamental para evaluar la calidad de la imagen.
Un contraste más bajo o más alto no necesariamente es bueno
o malo por sí mismo. Por ejemplo, en ciertos estudios, tales como
las radiografías de tórax (en las que se requieren muchos matices
de gris diferentes para identificar la trama pulmonar muy fina), es
conveniente un contraste más bajo con menor diferencia de den-
sidad entre las áreas adyacentes (contraste de escala larga). Esto
se comprueba comparando las dos radiografías de las figuras 1- 11 O
Y 1-111. La radiografía de tórax con bajo contraste (de escala larga)
de la figura 1- 111 muestra más matices de gris, detectados por el
contorno débil de las vértebras visibles a través del corazón y las
estructuras del mediastino. Estos matices de gris que definen las
vértebras son menos visibles a través del corazón y el mediastino en
la radiografía de alto contraste, en la figura 1- 110.
E1 espectro de kVp y la escala de contraste resultante pueden va-
riar, según las preferencias del radiólogo. Como el contraste es con-
trolado por el kVp como se describe más adelante, el espectro pre-
ferido de kVp en los protocolos de los servicios de radiología puede
variar con repecto al enumerado en las páginas de posiciones de es-
te libro.
FACTORES DE CONTROL
El principal factor de control del contraste es el kVp. El kVp con-
trola la energía o el poder de penetración del haz de rayos X prima- Fig. 1-11.1. Contraste bajo, escala larga (110 kVp, 10 mAs).
rio. Cuando mayor es el kVp, mayor será la energía y mayor la uni-
formidad con la' que el haz de rayos atraviese las diversas
densidades de los tejidos. Por lo tanto, un kVp más alto se asocia
con una menor variación de la atenuación (absorción diferencial) y
ello determina un menor contraste.
El kVp también es un factor de control secundario de la den- ciones, porque a medida que aumenta el kVp, es posible reducir
sidad. Un kVp más alto determina una mayor cantidad de rayos X significativamente el mAs, y disminuir la exposición del paciente a
y de energía radiante, lo que, a su vez, implica que una mayor can- las radiaciones.
tidad de energía radiante llegará al RI con un aumento resultante Resumen: una regla general establece que, en un examen ra-
de la densidad global. Una regla general establece que un aumen- diográfico, deben utilizarse el máximo kVp y el mínimo mAs
to del 15% el kVp 'incrementará la densidad de la misma ma- que brinden suficiente información diagnóstica. Esto reducirá la
nera que duplicando en el mAs. Por lo tanto, en el rango de kVp exposición del paciente a las radiaciones y, en general, logrará radio-
más bajo (de 50 a 70 kVp), un aumento de 8 a 10 kVp duplicará grafías que aporten buena información diagnóstica.*
la densidad (equivalente a duplicar el mAs). En el rango de 80 a
100 kVp la duplicación de la densidad requiere un aumento de 12
a 15 kVp. Esto es importante para la protección contra las radia- * 5tatkiewicz-Sherer MA, Visconti PJ, Ritenour ER: Radiation proteetion in medica! radio-
grophy, 3' ed., 5t Louis, 1998, Mosby.
34 CAPiTULO 1 PRINCIPIOS, TERMINOLOGfA y PROTECCiÓN CONTRA RADIACIONES
Detalle
DEFINICiÓN
El detalle, a veces llamado detalle registrado, puede definirse como
a nitidez de las estructuras en la imagen radiográfica. Esta nitidez
del detalle se refleja por la claridad de líneas estructurales finas y bor-
des de los tejidos o las estructuras en la imagen radiográfica. La ausen-
cia de detalle visible se denomina imagen borrosa o poco nítida.
FACTORES DE CONTROL
La imagen radiográfica óptima debe ser nítida, como se indica en
este libro en la sección "Criterios radiográficos". El detalle depende
de factores geométricos y del movimiento.
Factores geométricos. Los tres factores geométricos que contro-

lan o afectan el detalle son: 1) el tamaño del foco, 2) la DFR y 3)
la DOR (distancia objeto-receptor de imagen).
Un foco pequeño genera un menor grado de borramiento geo-
métrico y, en consecuencia, una imagen más nítida o más detalle
(véase fig. 1- 117 en la pág. siguiente.) Por lo tanto, debe utilizarse
el menor tamaño de foco posible enel panel de control.
La combinación de un foco pequeño, un aumento de la DFR
y una disminución de la DOR determina menos borramiento que Fíg. 1-112. Movimiento voluntario (movimiento respiratorio)-diafrag-
incrementará el detalle, como se describe más adelante en la sec- ma borroso y falta de nitidez generalizada.
ción sobre distorsión.
Velocidad de la película/pantalla. La velocidad de la película-

/pantalla influye sobre el detalle al permitir utilizar un menor tiempo
de exposición para prevenir el movimiento, como se describe más
adelante en la sección sobre protección contra las radiaciones.
Movimiento. El principal factor que interfiere con la nitidez de la

imagen en relación con la posición es el movimiento. Existen dos
tipos de movimiento que afectan el detalle radiográfico: el movi-
miento voluntario e involuntario.
El movimiento voluntario por la respiración o el movimiento de
partes corporales durante la exposición, puede prevenirse o, al me-
nos reducirse al mínimo controlando la respiración y con la in-
movilización. El uso de soportes, bolsas de arena u otros disposi-
tivos de inmovilización puede ser eficaz paraz reducir el movimiento.
Estos recursos son más eficaces en las radiografías de los miem-
bros superiores o inferiores, como se verá más adelante.
El movimiento involuntario no puede ser controlado por el pa-
ciente. Por lo tanto, los movimientos involuntarios, como los deri-
vados de la acción peristáltica de los órganos abdominales, son di-
fíciles o imposible de controlar en forma absoluta. Si la imagen no
es nítida debido al movimiento, el radiólogo debe determinar en la
radiografía si la falta de nitidez se debe a movimientos voluntarios
o involuntarios. Esto es importante, pues existen diversas maneras Fíg. 1-113. Movimiento involuntario (acción peristáltica)-borramientc
de controlar estos dos tipos de movimiento. localizado en la parte superior izquierda del abdomen (véanse flechas)
DIFERENCIA ENTRE MOVIMIENTOS VOLUNTARIOS
E INVOLUNTARIOS CUADRO 1-7. RESUMEN PARA EL CONTROL DE LOS DETALLES
El movimiento voluntario, mucho más fácil de prevenir, se caracte- 1. Foco pequeño: siempre que sea posible, utilizar un foco pequeño para
riza por un desdibujamiento generalizado de estru uras rela- mejorar los detalles.
cionadas, como el borramiento de los límites del diafragma y de los 2. DFR (distancia fuente-receptor): utilizar una mayor DFR para mejorar
órganos abdominales superiores, que muestra la figura 1-112. los detalles.
El movimiento involuntario puede identificarse por un borra- 3. DOR (distancia objeto-receptor): utilizar una menor DOR para mejorar
miento o una falta de nitidez localizados. Este tipo de movimien- los detalles.
to es menos evidente, pero puede reflejarse en las imágenes abdo- 4. Tiempo de exposición más corto: utilizar el menor tiempo de exposi-
minales por un borramiento localizado de los bordes de los ción posible para controlar los movimientos voluntarios e involuntarios.
patrones intestinales so}o en algunas regiones, mientras que, en 5. Velocidad de peJículalpantaJJa: utilizar la máxima velocidad de pelícu-
otras áreas estos bordes se observan con claridad. (El gas en el in- la/pantalla disponible para controlar los movimientos voluntarios e invo-
testino se observa como áreas oscuras.) Observar cuidadosamente luntarios.
la figura 1-113 para detectar este borramiento leve solo en el hipo-
condrio izquierdo, señalado con pequeñas flechas negras. El patrón En ocasiones, ciertas técnicas de relajación o instrucciones cuida-
intestinal oscuro se asocia con bordes precisos y bien definidos en dosas para la respiración reducen el movimiento involuntario. Sin
todo el resto del abdomen. En comparación, la figura 1-112 revela embargo, la mejor manera (ya veces la única) de reducir al borra-
una imagen borrosa generalizada del diafragma y los patrones intes- miento de la imagen asociado con el movimiento involuntario es
tinales visibles en todo el abdomen. acortar el mínimo tiempo de exposición.
Distorsión
DEFINICIÓN
El cuarto y último factor de calidad de la imagen es la distorsión, que
puede definirse como una representación incorrecta del tamaño o
la forma del objeto proyectado sobre el medio de registro radio-
gráfico. A veces, la magnificación se considera un factor independien-
te, pero como es una distorsión del tamaño, puede agruparse junto
con la distorsión de la forma y no es recomendable.
No obstante, ninguna imagen radiográfica es una reproducción
exacta de la parte corporal evaluada. Esto es imposible porque siem-
pre existe un cierto grado de magnificación o distorsión, debido a la
DüR y la divergencia del haz de rayos X. En consecuencia, la dis-
torsión debe ser reducida al mínimo y controlada.
DIVERGENCIA DEL HAZ DE RAYOS X

La divergencia del haz de rayos X es un concepto básico, pero im- Receptor de imagen (RI)
portante, que se debe conocer al estudiar la posición radiográfica. Se
produce, porque los rayos X se originan en un área estrecha del tu- A e B
bo de rayos y se apartan o se distribuyen en el RI (fig. 1- 114). Re
El tamaño del haz de rayos X está limitado por colimadores ajusta- Fig. 1-114. Divergencia del haz de rayos X.
bles que absorben los rayos periféricos en los cuatro costados, lo
que permite controlar el tamaño del campo de colimación. Cuanto
más largo es el campo de colimación y menor la DFR, mayor será
el ángulo de divergencia en los bordes externos. Esto aumenta el
riesgo de distorsión en estos bordes externos.
En general, solo la parte central del haz de rayos X, o Re no tie-
ne divergencia cuando penetra el cuerpo i¡ toma la película radiográ-
fica en un ángulo de 90° o perpendicular al plano del RI. Esto de-
termina la menor distorsión posible en este punto. Todas las
otras porciones del haz de rayos inciden en el RI en ángulos no rec-
tos y el ángulo de divergencia aumenta hacia las partes más ex-
72
ternas de haz. pulgadas
La figura 1- 114 ilustra tres puntos de una parte corporal (desig-
nados A, B Y C) proyectada en el RI y revela un cierto grado de DFR
magnificación, salvo en el punto del Re. Por lo tanto, debido al efec-
to de la divergencia del haz de rayos X combinada con, al menos,
cierta DüR, este tipo de distorsión del tamaño es inevitable y su
efecto, al igual que otros tipos de distorsión de la forma, debe ser
controlado. DFR
FACTORES DE CONTROL A B
Los cuatro principales factores de control de la distorsión son 1) la
DFR, 2) la DüR, 3) la alineación entre el objeto y el RI y 4) la ali-
neación o el centrado del Re.
7. DFR. El efecto de la DFR sobre la distorsión del tamaño pue- Mayor aumento Menor aumento
de apreciarse en la figura 1-115. Nótese que la magnificación es
menor con una DFR mayor que con una DFR menor. Este es Fig. 1-115. Efecto de la DFR.
uno de los motivos principales por los cuales una radiografía de tó-
rax se obtiene a una distancia mínima de 180 cm (72 pulgadas), y
no a la distancia mínima habitual de 100 cm (40 pulgadas). Una
DFR de 180 cm (72 pulgadas) genera menor magnificación del co-
razón y otras estructuras intratorácicas. Como los técnicos de baja talla no pueden alcanzar el tubo si se
DFR mínima de 700 cm (40 pulgadas): durante muchos años, utiliza una mayor DFR y el aumento en mAs necesario (50% si
se utilizó una distancia de 100 cm (40 pulgadas) como la DFR es- se modifica la distancia de 100 a 120 cm), muchos servicios de ra-
tándar en la mayoría de los exámenes radiográficos. Sin embargo, es diología aun utilizan una DFR estándar de 100 o 105 cm (40 o 42
cada vez más común aumentar la DFR estándar a 110 e incluso pulgadas). Asimismo, algunos servicios utilizan una DFR de 110 cm
120 cm (44 o 48 pulgadas), con la finalidad de r.educir la exposi- (44 pulgadas) para los procedimientos con bandeja-Bucky y una
ción del paciente y mejorar el detalle registrado. Por ejemplo, DFR de 100 cm (40 pulgadas) en los exámenes sobre la mesa ra-
diversos estudios demostraron que incrementar la DFR de 100 a diológica, ya que la distancia entre la mesa y la bandeja-Bucky es de
120 cm reduce un 12,5% la dosis de ingh~so en el paciente.* 8 a 10 cm (de 3 a 4 pulgadas) en la mayoría de las mesas radio-
Además, debido al principio de la divergencia del haz de rayos, gráficas de tipo flotante. Sin embargo, algunos de los tubos de rayos
mencionado antes, este aumento de la DFR posee la ventaja adicio- X más modernos con ángulos de ánodo cerrados y focos más pe-
nal de disminuir la magnificación y la distorsión, y en consecuencia, queños requieren una DFR mayor de 100 cm (40 pulgadas) para
reducir la falta de nitidez geométrica, lo que aumenta el detalle re- una cobertura de campo suficiente con RI más grande.
gistrado o la definición. Por lo tanto, en este libro, la DFR sugerida, enunciada en cada
página de posiciones es un mínimo 100 cm (40 pulgadas) y se
* Kebart RC, Jame CC, Benefits of increasing focal film distance, Radiologic Technology recomienda 110 cm (44 pulgadas). Cada radiólogo debe estable-
62(6):434, 1991. cer el protocolo apropiado para el servicio.
36 CAPíTULO 1 PRINCIPIOS, TERMINOLOGfA y PROTECCiÓN CONTRA RADIACIONES
2. DOR. El efecto de la DOR sobre la magnificación o la distorsión

del tamaño está claramente ilustrado en la figura 1- 116. Cuanto
más cerca está el objeto del RI, menor será el grado de magnifica-
ción o distorsión y mayor será el detalle o la definición de la imagen.
Esto representa una ventaja al obtener radiografías de los miem-
bros superiores e inferiores en mesa radiográfica en lugar de la ban-
deja-Bucky. El chasis se coloca debajo del paciente ubicado sobre la
mesa, en lugar de una bandeja-Bucky. En la mayoría de las mesas
radiográficas flotantes, la bandeja-Bucky está a 8 o 10 cm (de 3 a
4 pulgadas) debajo de la.mesa, lo que aumenta la DOR. Esto no so-
lo incrementa la magnificación y la distorsión sino que también re-
duce la nitidez de la imagen.
Tamaño del foco y falta de nitidez (fig. 1- 117): a los fines de
describir el principio de divergencia de los rayos X y los factores
de control de la distorsión, se ha uilizado una fuente puntiforme en
las ilustraciones de la fuente de rayos en el tubo. En realidad, los ra-
yos X se originan en un área del ánodo conocida como foco (man- Mayor aumento Menor aumento
cha focal). La selección del foco pequeño en un tubo de rayos X de (menor definición) (mayor definición)
doble foco determinará un menor grado de borra miento o falta
de nitidez de la imagen, debido al efecto penumbra de los facto- Fig. 1-116. Efecto de la DOR
res geométricos. El término penumbra designa los bordes "borro-
sos" o desdibujados de la imagen proyectada.
La selección del punto focal más pequeño en un tubo de rayos
X de doble foco es uná variable controlada por el técnico. No obs- ~~~ Foco 000: Foco
tante, aun con el foco más pequeño posible, existirá cierta pe- grande pequeño
numbra.
3. Alineacióri entre el objeto y el RI: el tercer factor de control

importante de la distorsión, relacionado con la posición, es la alinea-
ción entre el objeto y el RI. Este concepto se refiere a la alineación
o el plano del objeto en relación con el plano del RI. Si el plano
del objeto no es paralelo al plano del RI, se producirá distorsión.
Cuanto mayor es el ángulo de inclinación del objeto, mayor será el
grado de distorsión.
El efecto de una alineación incorrecta del objeto es más notorio
en las articulaCiones o los extremos de las estructuras óseas.
Esto se aprecia mejor en las articulaciones de los miembros supe-
riores e inferiores. Por ejemplo, si el dedo no está paralelo a la pe-
lícula, los espacios articulares entre las falanges no se observarán Foco más grande Foco pequeño
libres, debido a la superposición de los extremos óseos (fig. 1-118). (más penumbra) (menos penumbra)
Este fenómeno también se observa en las dos posiciones obli-
Fig. 1-117•. Efecto del tamaño del foco.
cuas de la mano en la página siguiente.
Espacios articulares Espacios articulares

"abiertos" "cerrados"
Fig. 1-118. Alineación y distorsión del objeto.

Efecto de una alineación incorrecta entre el objeto y el R/:

en la figura 1-119, los dedos de la mano están alineados y sosteni-
dos paralelos al RI, lo que determina las articulaciones interfalán-
gicas abiertas.
En la figura 1-120, los dedos no están paralelos al RI y, en con-
secuencia, los espacios articulares interfalángicos no están libres;
de esta manera, es posible que no se observen fracturas en estas
articulaciones (fracturas frecuentes) en la imagen radiográfica resul-
tante. Nótense los espacios articulares interfalángicos libres en la fi-
gura 1-121 comparados con los de la figura 1-122 (véanse flechas).
Estos ejemplos demuestran un principio importante relacionado
con la posición. La alineación correcta del objeto requiere que el
plano de la parte corporal por examinar esté casi paralelo al plano Fig. 1-119. Dedos paralelos al Fig. 1-120. Dedos no paralelos
del RI. Esto determina un menor grado de distorsión y una me- RI y articulaciones claramente al RI y articulaciones no clara-
jor observación de los espacios articulares. visibles. mente visibles.
I
4. Alineación del RC: otro principio importante sobre la posición
y el cuarto factor de control de la distorsión es la alineación co-
rrecta del Re. Como se mencionó antes, en general, solo la parte
central del haz de rayos (el RC) no tiene divergencia cuando se pro-
yecta esa parte del objeto con un ángulo de 90° o perpendicular al
plano del RI. Por lo tanto, el RC genera el mínimo grado de dis-
torsión posible, dado que, en este punto, los rayos X atraviesan sin
obstáculos un espacio articular. La distorsión aumenta, a medida
que se incrementa el ángulo de divergencia entre el centro y las
partes más periféricas del rayo. Por este motivo, el centrado o la ali-
neación correctos del RC son importantes para reducir al mínimo la
distorsión.
La figura 1-123 ilustra un ejemplo de ubicación correcta del RC
en una radiografía AP de rodilla. El RC pasa a través del espacio ar-
'cular de la rodilla con mínima distorsión y el espacio articular de-
be apreciarse con claridad.
La figura 1-124 muestra el centrado correcto para una radiogra-
fía AP del fémur, en la cual el RC se dirige en dirección perpendicu-
lar al RI y está centrado en la región media del fémur. Sin embargo,
la articulación de la rodilla está expuesta a rayos divergentes (fle-
chas), lo que creará una distorsión de las estructuras. En esta pro-
yecció.n AP del fémur, el espacio articular de la rodilla no se aprecia-
rá con claridad y se necesitará una nueva proyección AP con el RC Fig. 1-121. Dedos paralelos y ar- Fig. 1-122. Dedos no paralelos
centrado en la articulación de la rodilla para obtener más detalles. ticulaciones claramente visibles. y articulaciones no claramente
Ángulo del RC: en la mayoría de los casos, el RC se coloca per- visibles.
pendicular o a 90° con respecto al plano del RI. Sin embargo, se re-
quiere un ángulo del RC específico para ciertas partes del cuerpo;
esto se indica como ángulo del RC, que significa el grado de desvia-
ción del RC con respecto a la perpendicular.
.. . .. .. .,.
CUADRO 1-8. RESUMEN DE LOS FACTORES DE CALIDAD DE LA IMAGEN
. ..
Y DE CONTROL PRIMARIOS
• • l I ,
1. Densidad mAs (mA y tiempo)

2. Contraste kVp
3. Detalle Factores geométricos
• Tamaño del foco
• DFR
• DOR
Velocidad de la película/pantalla
4. Distorsión Movimientos (voluntarios e involuntarios) Fig. 1-123. Re correcto para una Fig. 1-124. RC correcto para una
• DFR proyección AP de la rodilla. proyección AP del fémur (distor-
• DOR sión en la rodilla).
• Alineación entre el objeto y el RI
• Alineación del RC
38 CAPiTULO 1 PRINCIPIOS, TERMINOLOGíA Y PROTECCiÓN CONTRA RADIACIONES
Efecto talón del ánodo Extremo anódico Extremo catódico

El efecto talón del ánodo describe un fenómeno en el que la inten-
sidad de la radiación emitida desde el extremo catódico del
campo de rayos X es mayor que la del extremo anódico. Esto se
debe al ángulo del ánodo, ya que hay una mayor atenuación o ab-
sorción de los rayos X en el extremo anódico. Esto ocurre porque los
rayos emitidos desde las regiones más profundas del ánodo deben
atravesar un mayor espesor de material anódico antes de salir del
ánodo, que los rayos emitidos en la dirección del cátodo.
Diversos estudios demuestran que la diferencia de intensidad en-
tre los extremos atódico y anódico del haz de rayos puede variar 40 pulgadas
entre el 30 .v el 50°;6, según el ángulo efector y con un RI de 43 cm
(17 pulgadas) y una DFR de 100 cm (40 pulgadas) (fig. 1-125)*
)
En general, cuanto menor es el punto focal, mayor vale el efecto
talón. Este efecto también es más marcado con DFR más cortas,
pues a medida que disminuye la DFR, aumenta el ángulo o la dis-
tribución del haz de rayos para cubrir un campo dado, como lo de-
muestra la figura 1-125. Por lo tanto, el efecto talón del ánodo es
más pronunciado con un RI más grande y un punto focal más
pequeño. , 75% 80% 90% 100% 105% 110% 120%
Nota: el efecto talón también aumenta con un ánodo de ángulo -- Del 30 al 50% (17 pulgadas) -.
más agudo (menos de 12°), pero este factor es controlado por el fa-
bricante y no por el radiólogo.
CONSIDERACIONES SOBRE POSICIONES

Para obtener exposiciones óptimas de ciertas regiones anatómicas
'r",g".,
con espesores muy variables a lo largo del eje del haz de rayos, es
necesario utilizar correctamente este efecto talón del ánodo, co- 80% 90% 100% 105% 110%
locando la parte más gruesa del cuerpo en el extremo catódi-
co de la mesa radiográfica (los extremos catódico y anódico del Fig. 1-125. Efecto talón del ánodo.
tubo de rayos, por lo general, están indicados en la funda protec-
tora).
El abdomen, la columna vertebral y los huesos largos de las ex- CUADRO 1-9. RESUMEN DE LAS APLICACIONES DEL EFECTO TALÓN
tremidades (p. ej., el fémur, la tibia o el peroné) representan ejem- DEL ÁNODO
plos comunes de estructuras anatómicas con un espesor o una
densidad variables, que requieren un uso correcto del efecto talón
•• •• • • ••• •
del ánodo para obtener una imagen radiográfica óptima. Columna torácica
El cuadro 1-9 presenta un resumen de partes corporales y pro- • AP Cabeza Pies
yecciones en las que puede utilizarse, con el máximo provecho, el Columna lumbar
efecto talón del ánodo. (También se mencionan en las páginas de • Lateral Cabeza Pies
posiciones para cada una de estas proyecciones en el resto del li- Fémur
bro.) En el cuadro, fueron consignadas por el orden de importancia • AP Y lateral (Iig. 1- 125) Pies Cabeza
sugerido para el uso del efecto talón del ánodo, y los tres primeros Húmero
son 105 más importantes. • AP Y lateral Codo Hombro
Excepción: no siempre es práctico o aun posible aprovechar el Pierna (tibia/peroné)
efecto talón del ánodo (según la condición del paciente o la dispo- • AP Y lateral Tobillo Rodilla
sición del equipo de rayos específico en una sala). Antebrazo
• AP Ylateral Muñeca Codo
* Gratale P, Wright DL, Daughtry L: Using the anode heel effect lar extremity radiography,
Radiologic Technology 61 (3):195, 1990.
D. PRINCIPIOS RELACIONADOS CON LA POSICiÓN
Ética profesional y cuidados del paciente Códigos de ética de la A5RT y el ARRT

El radiólogo es un miembro importante del equipo de salud y es • El Técnico Radiólogo debe conducirse en forma profesional,
responsable del examen radiológico del paciente. Esta responsabi- responder a las necesidades del paciente y colaborar con cole-
lidad incluye el cumplimiento de un código de ética. gas y asociados para brindar una atención de calidad.
El Código de ético establece las reglas de conducta acepta- • El Técnico Radiólogo actúa para promover el principal objetivo
bles con respecto al prójimo, definidas para una determinada de la profesión: brindar servicios a la humanidad con total res-
profesión. peto por la dignidad del ser humano.
• El Técnico Radiólogo proporciona cuidados y servicios no res-
Código de ética de la CAMRT tringidos por causas relacionadas con características personales
Esta Asociación reconoce su obligación de identificar y promover ni la naturaleza de la enfermedad, sin discriminación, en cuanto
normas profesionales ejemplares de práctica, conducta y desem- al sexo, la raza, la religión, el credo o el nivel socioeconómico.
peño. El cumplimiento de estas normas es responsabilidad perso- • El TéctÍlco Radiólogo practica una disciplina basada en conoci-
nal y profesional de cada uno de sus miembros. Este Código de éti- mientos y conceptos teóricos, utiliza equipos y accesorios com-
ca exige que los miembros de la Asociación: patibles con los fines para los cuales fueron concebidos, y em-
• brinden atención con dignidad y respecto hacia todos los indivi- plea procedimientos y técnicas en forma apropiada.
duos, independientemente de la raza, la nacionalidad, o grupo • El Técnico Radiólogo evalúa situaciones; procede con cuidado,
étnico, el color, el sexo, la orientación sexual, la religión, la edad, discreción y prudencia; asume la responsabilidad por las deci-
el tipo de enfermedad o el estado mental o físico; siones profesionales adoptadas y actúa de la manera más con-
• ganen la confianza del público mediante una competencia y veniente para el paciente.
una conducta profesionales ejemplares; • El Técnico Radiólogo actúa como un agente observador y co-
• lleven a cabo todos los procedimientos y exámenes según las municador a fin de obtener información pertinente que contri-
normas de seguridad vigentes para radiaciones, donde sean buya al diagnóstico y el tratamiento del paciente y reconoce
aplicables; que la interpretación y el diagnóstico están fuera del alcance de
• ejecuten solo los procedimientos para los que están calificados sus actividades profesionales.
o para los que hayan sido autorizados por autoridades compe- • El Técnico Radiólogo utiliza equipos y accesorios, emplea técni-
tentes, siempre que el miembro haya recibido un entrenamien- cas y procedimientos, presta servicios de acuerdo con normas
to hasta adquirir un nivel de competencia aceptable en estos de práctica aceptadas y cuenta con experiencia para reducir al
procedimientos; mínimo la exposición del paciente, de sí mismo y de otros pro-
• practicar solamente aquellas disciplinas de radiología médica en fesionales de la salud, a las radiaciones.
las cuales está certificado por la Asociación y es competente; • El Técnico Radiólogo practica una conducta ética. apropiada a la
• reconocer que, aunque el paciente debe obtener información profesión y protege el derecho del paciente a una tecnología
diagnóstica de su médico, una opinión expresada a otro profe- radiológica de calidad.
sional de la salud con relación a los resultados de un procedi- • El Técnico Radiólogo respeta la confianza depositada en él du-
miento o un examen, puede contribuir al diagnóstico y al trata- rante su práctica profesional, respeta el derecho del paciente a
miento; la privacidad y revela la información confidencial solo cuando
• reconocer y respetar el carácter confidencial de toda informa- se lo requiere la ley para proteger el bienestar del individuo o
ción adquirida durante el contacto con el paciente, salvo cuan- de la comunidad.
do esa información sea requerida por la ley o necesaria para el • El Técnico Radiólogo se esfuerza permanentemente para incre-
tratamiento del paciente; mentar sus conocimientos y aptitudes participando en activida-
• cooperar con otros profesionales de la salud; des de educación continuada y profesionales, compartiendo el
• contribuir con el arte y la ciencia de la radiotecnología médica y conocimiento con otros colegas e investigando aspectos nue-
participar en los asuntos de la Asociación en forma responsable vos e innovadores de la práctica profesional.
y profesional.
Código de la ética adoptado por la American Society of Radiolo-
Junio de í 997 gic Technologists, American Registry of Radiologic Technologists,
según la revisión de agosto de 1997.
Código de ética adoptado por la Canadian Association of Medi-

cal Radiation Technologists, junio de 1997.
40 CAPiTULO PRINCIPIOS, TERMINOLOGíA Y PROTECCiÓN CONTRA RADIACIONES
Protocolo y órdenes para procedimientos (estudiantes o técnicos diplomados) sigan el mismo orden de pa-
radiográficos generales sos y el mismo procedimiento.
El cuadro 1-10 muestra ejemplos de protocolos para procedi-
Cada servicio de radiología debe establecer un protocolo y órdenes
mientos radiográficos con película/pantalla e imagen digital, se-
consensuados para la práctica de todos los procedimientos radiográ-
gún lo establecido y aplicado por un hospital universitario del me-
ficos generales. Esta medida es necesaria para contar con un siste-
diooeste de los Estados Unidos.*
ma operativo eficiente y ordenado, en el cual todos los radiólogos
CUADRO 1-10.
• •
1. Leer y evaluar la orden. Prestar especial atención a los motivos del l. Leer y evaluar la orden. Prestar especial atención a los motivos el estudio
estudio para determinar los posibles ajustes de posiciones o técnicos. para determinar los posibles ajustes de posiciones o técnicos.
2. Establecer la combinación película/pantalla, y el tamaño y la cantidad 2. Establecer el tipo, el tamaño y la cantidad de placas de imagen (PI) necesa-
de chasis necesarios. rias. Seleccionar el chasis más pequeño posible. Si las PI no fueron utiliza-
3. Almacenar los chasis necesarios. das en las últimas 48 horas, borrarlas antes de utilizarlas.
4. Preparar la sala de radiología. 3. Almacenar los chasis necesarios.
5. Identificar correctamente al paciente. (Confirmar leyendo el brazalete 4. Preparar la sala de radiología.
o sol'icitándole que repita nombres y apellido completos.) 5. Identificar correctamente al paciente. (Confirmar leyendo el brazalete o soli-
6. Vestir correctamente al paciente. citándole que repita nombres y apellido completos.)
7. Explicar al paciente el procedimiento y lo que se espera de él. 6. Vestir correctamente al paciente.
8. Colocar el chasis en el portachasis o sobre la mesa en la orientación 7. Explicar al paciente el procedimiento y lo que se espera de él.
correcta. 8. Colocar el chasis en el portachasis o sobre la mesa, de manera que el ángu-
9. Ayudar al paciente para que adopte la posición correcta para la pri- lo color púrpura esté orientado en dirección caudal o hacia el lado izquierdo
mera radiografía. y la franja verde esté orientada en dirección cefálica o hacia el lado derecho
10. Medir la región anatómica por explorar. del paciente.
11. Utilizar una parrilla antidifusora, si la parte anatómica mide más de 9. Ayudar al paciente para que adopte la posición correcta para la primera ra-
12 cm. diografía. Asegurarse de que la región por explorar esté ubicada en el centro
12. Determinar los valores de mAs y kVp por utilizar e ingresarlos al gene- del chasis. Durante el examen de una extremidad, conservar la proximidad
rador. entre las imágenes y utilizar bandas de plomo para enmascarar las áreas
13. Colocar al paciente en la posición correcta. que no deben ser expuestas.
14. Identificar los lados derecho e izquierdo del paciente con el marcador 10. Medir la región anatómica por explorar.
de plomo apropiado. 11. Utilizar una parrilla antidifusora, si la parte anatómica mide más de 12 cm.
15. Restringir los movimientos del paciente, si es necesario. 12. Determinar los valores de mAs y kVp por utilizar e ingresarlos al generador.
16. Utilizar protectores de plomo para las gónadas en todo paciente me- 13. Colocar al paciente en la posición correcta.
nor de 50 años. 14. Identificar los lados derecho e izquierdo del paciente con el marcador de
17. Suministrar delantales y guantes de plomo, si es necesario, al perso- plomo apropiado.
nal que colabora para restringir los movimientos del paciente. 15. Restringir los movimientos del paciente, si es necesario.
18. Brindar al paciente las instrucciones necesarias sobre la respiración. 16. Utilizar protectores de plomo para las gónadas en todo paciente menor de
19. Realizar la exposición, mientras se vigila al paciente por la ventanilla. 50 años.
20. Repetir los pasos del 8 a 18 para cada proyección radiográfica reque- 17. Suministrar delantales y guantes de plomo, si es necesario, al personal que
rida. colabora para restringir los movimientos del paciente.
21. No dejar solo al paciente en la sala de radiología, salvo que esté in- 18. Brindar al paciente las instrucciones necesarias sobre la respiración.
movilizado y sostenga una cuerda que accione una señal de llamada. 19. Realizar la exposición, mientras se vigila al paciente por la ventanilla.
22. Explicarle que revelará e inspeccionará las radiografías obtenidas para 20. Repetir los pasos del 8 a 18 para cada proyección radiográfica requerida.
confirmar que las imágenes sean óptimas. 21. No dejar solo al paciente en la sala de radiología, salvo que esté inmoviliza-
23. Marcar cada chasis expuesto con la identificación del paciente. do y sostenga una cuerda que accione una señal de llamada.
24. Revelar las radiografías en el procesador. 22. Explicarle que revelará e inspeccionará las radiografías obtenidas para confir-
25. Registrar la fecha, la hora, la cantidad de radiógrafías, el nombre del mar que las imágenes sean óptimas.
paciente, el número de sala, la técnica utilizada y la información clíni- 23. Insertar el chasis en la lectora de imágenes con los ángulos de color púrpura
ca del paciente en la orden del médico. hacia adelante y el lado blanco hacia arriba.
26. Evaluar adecuadamente las radiografías. Si no es necesario repetir 24. Ingresar la información del paciente en el procesador de imágenes.
ninguna, colocarlas en la ranura apropiada o enviarlas con el pacien- 25. Seleccionar el examen y el modo de procesamiento de la imagen.
te, si está indicado. 26. Esperar hasta que la lectora de imágenes indique que la imagen ha sido
27. Cargar la tarjeta del paciente con la hora, el número de sala, la canti- procesada y la PI, borrada y luego, retirar la placa de la lectora.
dad de radiografías y las placas descartadas, en la terminal computa- 27. Registrar la fecha, la hora, la cantidad de radiografías, el nombre del paciente,
rizada adecuada. el número de sala, la técnica utilizada y la información clínica del paciente
28. Ayudar al paciente a pasar de la mesa radiográfica a la silla de r1fedas, en la orden del médico.
la camilla o la posición vertical. 28. Evaluar adecuadamente las imágenes. Ajustar la calidad técnica, según nece-
29. Abrir la puerta para el paciente. sidad. Si no se debe repetir ninguna, enviar las imágenes a la estación de
30. Explicar a los pacientes ambulatorios dónde deben dirigirse a conti- lectura y crear una copia cuando sea necesario.
nuación. Llevar al paciente internado al área de espera adecuada y 29. Cargar la t,grjeta del paciente con la hora, el número de sala, la cantidad de
colocar una tarjeta que diga "Salir" en el área intermedia. radiografías y las placas descartadas en la terminal computarizada adecuada.
31. Ordenar la sala, cambiar las sábanas y limpiar la mesa con alcohol. 30. Ayudar al paciente a pasar de la mesa radiográfica a la silla de ruedas, la ca-
32. Lavarse las manos. milla o la posición vertical.
31. Abrir la puerta para el paciente.
32. Explicar a los pacientes ambulatorios dónde deben dirigirse a continuación.
Llevar al paciente internado al área de espera adecuada y colocar una tarjeta
que diga "Salir" en el área intermedia.
33. Ordenar la sala, cambiar las sábanas y limpiar la mesa con alcohol.
34. Lavarse las manos.
* Presentado por Kathy McQuillen-Martensen, University of lowa Hospitals and Clinics, lowa City, lowa.
Preparación de la sala y el examen

Después de preparar la sala (protocolo de 1 a 4 en la página an-
terior), identificar y saludar al pacientes, y explicar cuidadosamente
el procedimiento (protocolos de 5 a 8), el radiólogo comienza el
proceso de colocar al paciente en la posición correcta.
Métodos y pasos para el posicionamiento

del paciente
Una gran parte del trabajo de un radiólogo general consiste en los
pasos de 9 a 19 de los protocolos de muestra. Estos pasos inclu-
yen la colocación cuidadosa y precisa del paciente en la Rosición
correcta que permita registrar adecuadamente en el RI ciertas par-
tes corporales, según lo solicitado por el médico, con fines diagnós-
ticos. Para el estudiante, las habilidades relacionadas con la coloca-
ción del paciente son una aptitud central que deben aprender y
dominar.
MESA RADIOGRÁFICA FLOTANTE FRENTE MESA FIJA

El tipo de equipo que se utiliza influye en el proceso o los pasos
para colocar al paciente. Un ejemplo es el tipo específico de me-
sa para rayos X; es decir, el tipo de mesa radiográfica fija (más
común en el consultorio o en clínicas) frente al tipo de mesa ra-
Fig. 1-126. Mesa fija con bandeja-Bucky móvil solamente (el paciente
diográfica flotante generalmente utilizado en los servicios de ra-
requiere movilización física sobre la mesa radiográfica).
diología.
La mayoría de las mesas radiográficas modernas poseen una par-
te superior flotante que permite al radiólogo mover con facilidad la
mesa y el paciente en cualquier dirección, sin necesidad de deslizar
o movilizar al paciente con la sábana, como lo exige una mesa fija. Al-
gunas mesas flotantes pueden moverse en forma manual activando
una manivela que permite mover la parte superior en direcciones
longitudinal o transversal. Otros tipos de mesas radiográficas que se
utilizan en combinación con la f1uoroscopia poseen dispositivos eléc-
tricos que mueven la mesa en direcciones longitudinal o transversal
accionando las llaves correspondientes. Estos controles están ubica-
dos en la parte frontal de la mesa o en las unidades fluoroscópicas
(véase la mano izquierda del radiólogo en la fig. 1-127).
Portachasis y parrilla Bucky. Estos tipos de mesa poseen una

bandeja con chasis móvil, separable, en su parte inferior que inclu-
ye una parrilla antidifusora móvil tipo Bucky.
En general, los métodos y pasos específicos relacionados con la
posición, descritos en este texto, son similares con los sistemas de Fig. 1-127.. Mesa flotante y bandeja-Bucky móvil (el paciente y la me-
película/pantalla y con imagen digital. Las posiciones también son si-
sa se movilizan juntos).
milares con la mesa flotante y con la bandeja-Bucky móvil indepen-
diente y con la combinación de mesa fija y bandeja-Bucky móvil.
DISPOSITIVOS QUE RESTRINGEN EL HAZ DE RAYOS

Todos los equipos modernos tienen un colimador ajustable lumi-
noso, que permite restringir con precisión el tamaño del campo de
rayos X en las cuatro dimensiones. La mayoría de los colimadores
ajustables también tiene el modo de funcionamiento con limitación
ce haz positivo (LHP) que colima automáticamente, según el ta-
maño del chasis en la bandeja-Bucky. Todos los aparatos radiográ-
ficos fabricados entre 1974 y 1993, en los Estados Unidos y Cana-
¿á, debían incluir el modo LHP (véase la sección siguiente sobre
protección contra radiaciones para mayor información sobre los sis-
~emas y requerimientos LHP.)
Estos colimadores ajustables tienen un campo de luz proyectada
un localizador del RC visible sobre la rodilla izquierda del pacien-
~e y en la bandeja-Bucky y el chasis parcialmente retirados, como lo
ustra la figura 1-128. Esto permite una observación precisa del ta-
maño y la localización del haz de rayos proyectado en relación con
la región específica por explorar. El campo de exposición iluminado
¿el colimador también incluye líneas de centrado y un círculo o una
cruz centrales que señalan la localización del RC en la parte espe- Fig. 1-128. Colimador ajustable (dispositivo de limitación del haz de
~ ca del cuerpo. rayos X). Comprende un campo de exposición iluminado que contie-
ne líneas de centrado del RC y una señal luminosa indicadora del RC
que se proyecta sobre la bandeja-Bucky.
42 CAPiTU LO I PRINCIPIOS, TERMINOLOGíA Y PROTECCiÓN CONTRA RADIACIONES
SECUENCIA Y RUTINA PARA EL POSICIONAMIENTO

DEL PACIENTE (PROTOCOLOS 9-19)
Con el tiempo y la experiencia, el radiólogo desarrolla una secuen-
cia o rutina para ubicar al paciente que mejor se adapta al equipo
utilizado. Sin embargo, para el estudiante que comienza a apren-
der los pasos y principios de las posiciones, a continuación, se des-
cribe un procedimiento gradual sistematizado y ordenado. Este en-
foque previene el desarrollo de hábitos desaconsejabies que pue-
den llevar a un trabajo malo y descuidado.
Paso 1. Posicionamiento general del paciente (Protocolo 9)

Cuando el examen se realiza sobre la mesa radiográfica, el proce-
so de posicionamiento comienza ayudando al paciente a subirse a
la mesa y a adoptar una de las siguientes posiciones: supina, pro-
na, lateral u oblicua (fig. 1-129). Fig. 1-129. Paso 1: colocar al paciente en posición (sobre la mese
Debe colocarse el chasis del tamaño apropiado en la bandeja- diográfica).
Bucky en direcciones longitudinal o transversal, o debajo de la re-
gión por explorar para exámenes en la parte superior de la mesa.
Nota: se debe controlar el tubo de rayos X para asegurarse de
que el RC de la luz del colimador está centrado en la línea central de
la mesa, con la mesa colocada en posición central. (Esta inspección
debe realizarse antes de colocar al paciente sobre la mesa radiográ-
fica.) Esto garantiza que el RC y el haz de rayos utilizados para el
centrado de la región por explorar estén alineados correctamente
con el RI en el momento en que el chasis situado en la bandeja-
Bucky se introduce por completo.
Paso 2. Medición del espesor de la parte corporal (Protocolo 10)

Luego se mide el espesor de la parte corporal por explorar y se ajus-
tan los factores de exposición (técnicfl) correctos en el panel de con- Fig. 1-130. Paso 2: medición de la parte corporal.
trol (protocolo 12). Esto no es necesario si se utiliza el modo CAE.
Paso 3. Posicionamiento de la parte corporal (Protocolo 13)

En la mayoría de las proyecciones, la parte corporal específica por
explorar se coloca primero en relación con el Re. Esto implica que,
en estas proyecciones, el RC es un elemento primordial en el
proceso de posicionamiento. El paciente es rotado y movilizado,
según sea necesario, para centrar la parte corporal con el Re. En
este ejemplo (fig. 1- 131), el paciente y la mesa radiográfica (con
una parte superior flotante) se mueven a fin de alinear la parte cor-
poral específica (rodilla) con el Re, según lo indicado por el signo
"+" en el campo luminoso.
Paso 4. Centrado del RI
Luego de centrar la región con el RC, debe centrarse el RI con el
Re. El RI puede ser el chasis con película radiográfica convencio-
nal o una placa de imagen digital con sistemas de radiografía com-
putarizados. En los procedimientos con mesa Bucky, este procedi- Fig. 1-131. Paso 3: posicionamiento de la parte anatómica. tE I
miento de centrado se lleva a cabo moviendo longitudinalmente el te centrada con el RC (la rodilla es alineada con el RC en una me~
RI en la bandeja-Bucky para centrar el RI con el centro luminoso radiográfica flotante).
proyectado del RC (fig. 1-132).
Icono de RC tE Este ícono se incluye en todas las páginas de po-
siciones del texto para las proyecciones en las que ~ RC reviste
una importancia fundamental, a fin de recordar al radiólogo que
debe prestar especial atención al RC durante el proceso de posicio-
namiento.
El centrado preciso del RC es particularmente importante en las
radiografías de los miembros superiores e inferiores, en las que
las articulaciones representan las áreas de principal interés, y el RC
debe estar precisamente dirigido a la parte media de la articulación.
Esto también es importante cuando se utiliza el CAE y en los re-
ceptores digitales, en los que el centrado correcto del RC es esen-
cial para obtener imágenes con la exposición adecuada.
Colimación. Luego, se ajustan o se cierran los bordes luminosos
del colimador, para abarcar solo el área anatómica de interés.
Indicadores. Los indicadores D o I deben colocarse correctamen- Fig. 1-132. Paso 4: posicionamiento de la película radiográfica. E
te en el campo de exposición, sin cubrir partes anatómicas esencia- Película centrada con el RC (el chasis en la bandeja-Bucky es orier
les (protocolo 14). do longitudinalmente con relación al Re).
Paso de posicionamiento final. Se debe realizar una inspección Tórax Tórax

rnal para garantizar la colocación correcta de la protección gonadal PROYECCIONES BÁSICAS PROYECCIONES ESPECIALES
(protocolo 16) antes de tomar la placa, y brindar las instrucciones • PA 72 • Posición supina o semierecta AP 76
• Lateral 72 • Decúbito lateral 77
ecesarias sobre la respiración (protocolos 18 y 19). • Posición lordótica AP 78
• Oblícua anterior 79
oyecciones esenciales • Oblicua posterior 80
PROYECCIONES DE RUTINA (BÁSICAS)

=n este texto se encuentran y describen ciertas proyecciones de ru- Vía aérea superior
~ o básicas para cada procedimiento radiográfico llevado a cabo PROYECCIONES BÁSICAS
• Lateral 81
abitualmente en los Estados Unidos y Canadá. Las proyecciones de
• AP82
rutina o básicas se definen como aquellas obtenidas habit\;lalmen-
e en todos los pacientes capaces de cooperar plenamente. Es-
Recuadros de proyecciones básicas y especiales para el examen
al, por supuesto varía según la preferencia del radiólogo y la región
del tórax (cap. 2)
Qe()gráfica considerada, como lo indican los resultados de una en-
ruesta nacional, incluidos en el apéndice de este texto.
PROYECCIONES ESPECIALES (ALTERNATIVAS)

Además de las proyecciones de rutina o básicas, también se inclu-
en ciertas proyecciones especiales o alternativas para cada examen
o procedimiento descritos en este texto. Se las define como las pro-
ecciones obtenidas con mayor frecuencia para observar mejor
partes anatómicas específicas o ciertas enfermedades, o aque-
llas necesarias para pacientes que no puedan cooperar plena-
mente.
Sobre la base de los resultados de encuestas recientes, el autor
recomienda que todos los estudiantes aprendan todas las proyec-
ciones esenciales enumeradas en este libro y adquieran experien-
cia con ellas. ~sta lista comprende todas las proyecciones de rutina
(básicas) y las'especiales (alternativas), descritas en cada capítulo.
~n la parte superior derecha, se ofrece un ejemplo de estas pro-
yecciones básicas y especiales para el examen del tórax (véase cap.
2). Conocer estas proyecciones garantiza que los estudiantes están
preparados para desempeñarse como radiólogos en cualquier par-
e de los Estados Unidos.
Principios para determinar las rutinas

de posicionamiento Fig. 1-133. Cuerpos extraños (fragmentos metálicos en los tejidos
blandos del dorso de la mano).
Existen dos principios o reglas generales útiles para recordar y com-
prender por qué ciertas proyecciones mínimas son básicas o de ru-
tina para diversos exámenes radiográficos.
UN MíNIMO DE DOS PROYECCIONES (EN UN ÁNGULO

DE 90° ENTRE Sí)
La primera regla general de la radiología diagnóstica sugiere que se
requieren como mínimo dos proyecciones, tomadas a 90° entre
sí, en la mayoría de los procedimientos radiográficos. Las excepcio-
nes son un aparato móvil (portátil) para radiografías AP de tórax,
una radiografía AP de abdomen aislada (denominada RUV [riño-
nes, uréter y vejiga]) o una radiografía AP de pelvis, en la cual una
sola proyección brinda suficiente información inicial.
Los tres fundamentos de esta regla general son los siguientes:
1. Superposición de estructuras anatómicas. Ciertos procesos

patológicos (p. ej., algunas fracturas, tumores pequeños) pueden
no obervarse en una sola proyección.
2. Localización de lesiones o cuerpos extraños. Se requiere

un mínimo de dos proyecciones, a 90° entre sí, para establecer la
localización de una lesión o un cuerpo extraño (fig. 1-133).
Ejemplo: cuerpos extraños (las densidades blancas son fragmen-
tos metálicos) embebidos en los tejidos de la mano. Nótese que se Fig. 1-134. Para la Fig. 1-135. Para la ali-
requiere una proyección PA y una lateral para determinar la ubica- alineación de una neación de una fractura.
ción precisa de estos fragmentos metálicos en dos dimensiones. fractura.
3. Determinación de la alineación de fracturas. Todas las frac-

turas requieren, como mínimo, dos proyecciones que formen un
ángulo de 90° entre sí para observar claramente el sitio de la frac-
tura y establecer la alienación de los fragmentos fracturados (figs.
1-134 y 1-135).
UN MíNIMO DE TRES PROYECCIONES CUANDO EL ÁREA

DE INTERÉS SEAN LAS ARTICULACIONES
Esta segunda regla general sugiere que todos los procedimientos
radiográficos del esqueleto que incluyan articulaciones requieren,
como mínimo, tres proyecciones en lugar de dos. Estas proyeccio-
nes AP o PA, lateral y oblicua.
El fundamento de esta regla es que se requiere más informa-
ción que la suministrada por dos proyecciones. Por ejemplo, con
las numerosas superficies y los múltiples ángulos que conforman
una articulación, es posible que no se observe una pequeña fractu-
ra oblicua u otra anormalidad en el interior del espacio articular en
las imágenes frontal o lateral, pero que pueda apreciarse con preci-
sión en la proyección oblicua.
Ejemplos de estudios que requieren tres proyecciones de rutina
o básicas (el área de interés es la articulación):
• Dedos de las manos • Mano • Codo • Pie
• Dedos de los pies • Muñeca • Tobillo • Rodilla
Ejemplos de estudios que requieren dos proyecciones de rutina
o básicas: Fig. 1-136. Muñeca-requiere tres proyecciones.
• Antebrazo • Caderas • Radiografías de los
• Húmero • Tibia-peroné miembros superiores e
(fíbula) inferiores posreducción
• Fémur • Tórax (solo dos proyecciones
para evaluar la alineación,
aun cuando el área de
interés sea la articulación)
TAMAÑOS MÁS FRECUENTES DE RECEPTOR DE IMAGEN

Se dispone de diversos tamaños de RI en unidades inglesas (tradi-
cionales) y métricas (sistema internacional). El uso de unidades mé-
tricas (SI) en todos los nuevos equipos más nuevos con película-
pantalla-chasis o imagen digital con radiografía computarizada es
cada vez más común en los Estados Unidos, pero los fabricantes
aún proveen placas de imagen digital y películas radiográficas para
los muchos usuarios del sistema en medidas inglesas.
El cuadro 1-11 presenta un resumen de los tamaños de RI más
frecuentes disponibles en los Estados Unidos y Canadá.
CUADRO 1-11. TABLA DE TAMAÑOS DE RI DISPONIBLES COMÚNMENTE

SISTEMA MÉTRICO SISTEMA TRADICIONAL
(SI) (INGLÉS) usos
*18 x 24 cm (7,1 x 9,5 pulgadas) Mamografía
(20,3 x 25,4 cm) *8 x 10 pulgadas General
Fig.1-137 Fig.1-138
*24 x 24 cm (9,5 x 9,5 pulgadas) Fluoroscopia y General
(25,4 x 30,5 cm) *10 x 12 pulgadas Chasis con parrilla Fig. 1-137 Y 1-138. Parte inferior de la pierna-requiere dos proyeccio-
*24 x 30 cm (9,5 x 11,8 pulgadas) General y mamografía nes/posiciones.
*18 x 43 cm (7,1 X 16,9 pulgadas) Miembros supo e inf. Nota: estas radiografías corresponden al mismo paciente que las de
(17,8 x 43,2 cm) 7 x 17 pulgadas Miembros supo e inf. las figuras 1- 134 Y 1- 135 de la página anterior e ilustran las fracturas
*30 x 35 cm (11,8 x 13,8 pulgadas) General .;
*35 x 35 cm (13,8 x 13,8 pulgadas) General
consolidadas con una alineación correcta.
*35 x 43 cm (13,8 x 16,9 pulgadas) General
(35,6 x 43,2 cm) 14 x 17 pulgadas General
(35,6 x 91,4 cm) * 14 x 36 pulgadas Columna vertebral erecta
(35,6 x 129,6 cm) *14 x 51 pulgadas Miembro inferior completo
(12,7 x 30,5 cm) *5 x 12 pUlgadaS] Maxilar inferior CUADRO 1-12. TABLAS DE CONVERSIONES
(22,9 x 30,5 cm) *9 x 12 pulgadas (panorámica)
Placas de imágenes con radiografía computarizada (RC) Conversiones sistema inglés-sistema métrico
18 x 24 cm o 8 x 10 pulgadas General 1 pulgada = 2.54 cm
24 x 30 cm o 10 x 12 pulgadas General 1 cm= 0,3937 pulgadas
35 x 35 cm (13,8 x 13,8 pulgadas) General Conversiones DFR
35 x 43 cm (13,8 x 16,9 pulgadas) General 40 pulgadas = 101,60 o 100 cm, 1 metro
Detectores digitales de conversión directa con radiografía digital (RD)
44 pulgadas = 111,76 o 110 cm
Máximo - 43 x 49 cm (17 x 19 pulgadas) Unidad torácica
Máximo - 41 x 41 cm (16 x 16 pulgadas) Unidad torácica 48 pulgadas = 121,92 o 120 cm
Máximo - 43 x 43 cm (17 x 17 pulgadas) Unidad de mesa de Bucky . 72 pulgadas = 182,88 o 180 cm
Máximo - 19 x 23 cm (7,5 x 9 pulgadas) Mamografía
En la práctica, una DFR de 40 pulgadas equivale generalmente a 100 cm (1 metro); una
• Tamaños de películas habitualmente disponibles (en negrita). de 44 pulgadas a 110 cm; una de 48 pulgadas a 120 cm; y una de 72 cm, a 180 cm.
Puntos de referencia topográficos relacionados REPAROS ÓSEOS RELACIONADOS CON LA POSICiÓN

con la posición En este libro, se describen e ilustran en modelos ciertos puntos de
El posicionamiento radiográfico requiere localizar estructuras LJ órga- reparo óseos, en aquellos capítulos en los que se requiere el posi-
nos específicos en el cuerpo humano, muchos de ellos no visibles cionamiento para el examen de órganos o estructuras específicos.
desde el exterior. Ciertos puntos de referencia que forman parte del Esta es la finalidad de las modelos en bikini incluidas en el li-
esqueleto óseo y están indicados en la figura 1-139 pueden ser lo- bro. En los pacientes reales, la mayoría de estos reparos están cu-
calizados mediante una palpación suave y utilizados para ubicar es- biertos por ropas o batas y debe recurrirse a la palpación para lo-
tructuras u órganos internos. calizarlos.
Palpación: la palpación consiste en aplicar una presión suave Nota: la palpación de algunos de estos puntos de reparo, tales
con los pulpejos de los dedos directamente sobre el cuerpo del pa- como la tuberosidad isquiática (10) o la sínfisis pubiana (9), pue-
ciente, para localizar estos puntos de reparo anatómicos. Debe rea- de resultar violenta para el paciente y, en estos casos, el radiólo-
lizarse suavemente, porque el área puede ser dolorosa o sensible. go debe recurrir a otros puntos de reparo, descritos en otros capí-
Además, siempre se debe informar al paciente del objetivo de tulos.
la palpación antes de realizar la maniobra.
1.
4. - - - - - - - - - - - - - - 4.
7. --------
Fig. 1-139. Puntos de reparo para el posicionamiento.
CUADRO 1-13. PUNTOS DE REPARO ÓSEOS
:-j
1. Vértebra prominente (apófisis espinosa larga de O) Borde superior del tórax, columnas cervical o to- 0-T1
rácica
2. Escotadura supraestemal (borde superior o del esternón) Tórax, esternón, clavícula, columna torácica T2-3
3. Ángulo estemal (área elevada en la unión entre el manubrio y Tórax, esternón T4-5
el cuerpo del esternón)
4. Apófisis xifoides (parte distal del esternón) Esternón, estómago, vesícula biliar, columna torá- T9-1O
cica, borde superior del abdomen
5. Borde costal inferior (borde inferior lateral de la caja costal) Estómago, vesícula biliar, costillas L2-3
6. Cresta ilíaca (parte superior del borde curvo del hueso ilíaco) Mitad del abdomen, estómago, vesícula biliar, Espacio intervertabral L4-5
colon, columna lumbar, sacro
7. Espina ilíaca anterosuperior (EIAS) (borde anterior pronuncia- Caderas, pelvis, sacro Sl-2
do de la cresta ilíaca)
8. Trocánter mayor (protuberancia ósea del extremo proximal Abdomen, pelvis, caderas Parte distal del cóccix ligeramente
del fémur; su localización requiere la palpación firme durante por debajo
la rotación de la pierna y el fémur)
9. Sínfisis pubiana (unión anterior de los huesos pubianos de la Borde inferior del abdomen, pelvis, cadera, sacro Aproximadamente 2,5 cm (1 pul-
pelvis) y cóccix gada) debajo del extremo distal
del cóccix
10. Tuberosidad isquiática (protuberancia ósea de la pelvis locali- Abdomen en pronación, colon, cóccix De 2,5 a 5 cm (de 1 a 2 pulga-
zada en la parte inferior y posterior) das) debajo del extremo distal
46 CAPíTU LO I PRINCIPIOS, TERMINOLOGIA y PROTECCION CONTRA KAlJIALlUNt~
Hábito corporal Esténíco: son personas ligeramente macizas y, a menudo, más

El posicionamiento radiográfico requiere conocer cabalmente las musculosas que el individuo promedio. Los órganos del tórax y el
variaciones frecuentes de la forma o la configuración corporales (há- abdomen tienen una configuración y una localización muy similares
bito corporal). Estas variaciones ejercen efectos significativos sobre al individuo promedio, pero existe una tendencia al tipo corporal
la forma y la localización de los órganos internos. Por lo tanto, cada macizo hiperesténico (véase fig. 1-142).
radiólogo debe aprender a reconocer estos tipos corporales y sus Híposténíco: representa el tipo corporal más delgado, y, a veces,
efectos sobre los órganos internos, como se describe en cada capí- más alto. La vesícula biliar y el estómago se localizan en un nivel
tulo relacionado con el posicionamiento de estas estructuras. más bajo y más cerca de la línea media, y el colon también está
La figura 1- 140 ilustra los cuatro tipos corporales más frecuentes ubicado en un nivel ligeramente más inferior del abdomen.
y los porcentajes de la población representados por cada uno de Asténíco: es el tipo corporal delgado más extremo (10% de la
ellos. población), con una cavidad torácica estrecha y poco profunda, pe-
Híperesténíco: representa solo un 5% de la población con un ro con una dimensión vertical larga que indica un diafragma bajo. La
hábito corporal más voluminoso y macizo. La cavidad torácica es parte alta del abdomen también es más estrecha arriba y más an-
ancha y profunda, y su dimensión vertical es corta, lo que indica un cha abajo, lo que determina que la mayoría de los órganos abdomi-
diafragma alto. También determina un abdomen muy ancho, lo que nales estén en la parte baja.
afecta la localización de órganos, tales como la vesícula biliar, el es- Población general y típos corporales: las fotografías inferiores
tómago y el colon, como se observa en las ilustraciones y se descri- muestran ejemplos de los tipos corporales más comunes en la po-
be en otros capítulos. blación general.
Hiperesténico-5% Esténico-50% Hiposténico-35% Asténico-10%
Fig. 1-140. Tipos de hábitos corporales.
Fig. 1-141. Hiperesténico/esténico. Fig. 1-142. Esténico. Fig. 1-143. Hiposténico/asténico.

Observación de imágenes radiográficas

La forma en que se colocan las imágenes radiográficas de las pro-
yecciones PA y AP para su inspección depende de la preferencia
del radiólogo y las prácticas más aceptadas en los distintos países.
En los Estados Unidos y Canadá, se acostumbra a colocar las placas
de manera que el paciente enfrente al observador, con el pa-
ciente en posición anatómica. Invariablemente la izquierda del
paciente se corresponde con la derecha del observador. Esta
afirmación es válida para las proyecciones AP o PA.
Las posiciones laterales se marcan con las letras D o 1, en el la-
do del paciente más cercano al RI. La forma en que se col9can las
imágenes radiográficas para su observación varía, según la prefe-
rencia del radiólogo. Un método frecuente consiste en colocar la
imagen radiográfica, de manera que el observador la vea desde
la misma perspectiva que el tubo de rayos. Así, si el marcador I se
colocó en la parte anterior del paciente, estará a la derecha del ob-
,
Fig. 1-144. Observación de radiografías de tórax (la derecha del pa-
servador (fig. 1-148). Sin embargo, algunos radiólogos prefieren ob- ciente siempre corresponde a la izquierda del observador, tanto en la
servar las imágenes laterales con un giro de 90°, así la I colocada proyección PA como en la AP).
delante del paciente está a la izquierda del observador. Los radiólo-
gos deben determinar el método de elección para observar las pro-
yecciones laterales en su servicio.
Las proyecciones oblicuas PA o AP se colocan de la misma ma-
nera que las PA o AP, es decir, la derecha del paciente corresponde
a la izquierda del observador.
Las radiografías de tórax y abdomen en decúbito, generalmen-
te, se observan desde la perspectiva del tubo de rayos; es decir, en
dirección transversal con la parte superior del paciente en la parte
superior del negatoscopio (fig. 1- 147).
Las imágenes de los miembros superiores e inferiores se ob-
servan en la misma perspectiva que la incidencia del haz de rayos
sobre el RI; los indicadores D o I aparecen con el lado derecho ha-
cia arriba, si han sido correctamente colocados en el RI.
Las imágenes que abarcan los dedos (manos y pies), en general,
se inspeccionan con los dedos hacia arriba. Sin embargo, otras imá- Fig. 1-145. Radiografía PA de tó- Fig. 1-146. Radiografía AP de tó-
genes de los miembros se observan en la posición anatómica, con rax (la L [1] está invertida). rax (la L [1] está derecha).
los miembros hacia abajo (fig. 1- 150).
Observación de imágenes de Te o RM
La manera generalmente aceptada para observar las imágenes axia-
les de Te y RM es similar a la utilizada con las radiografías conven-
cionales, aunque estas imágenes representen una "rebanada" del-
gada o un corte transversal de las estructuras anatómicas. En
general, estas imágenes también se colocan de manera que la de-
recha del paciente se corresponda con la izquierda del observa-
dor (fig. 1-149).
Fig. 1-147. Radiografía de tórax en Fig. 1-148. Radiografía lateral

decúbito lateral izquierdo. de tórax.
Fig. 1-149. Imagen axial (transversal) (parte superior del tórax, nivel
de 13); la derecha del paciente corresponde a la izquierda del obser- Fig. 1-150. Observación de radiografías de los miembros superiores o
vador. inferiores (manos y pies, dedos hacia arriba).
E. IMÁGENES DIGITALES
Las imágenes en película/pantalla convencionales con el revela- Sistema de información

do químico de la película han evolucionado en los últimos 100 años Adquisición del paciente HIS/RIS'
de imágenes
desde el descubrimiento de los rayos X, en 1895 y, en el 2000, si-
gue siendo la técnica predominante para obtener imágenes en me-
dicina.
digitales
/ [§
Archivos
No obstante, los progresos en las aplicaciones informáticas a las digitales
imágenes radiográficas en los últimos 20 o 30 años introdujeron
un formato novedoso y muy diferente, llamado imágenes digitales,
-----~
/
en el que la película no es el RI. Los estudios convencionales con
película/pantalla y el revelado químico probablemente se tomarán
obsoletos a medida que los diversos tipos de imágenes digitales
evolucionen. Sin embargo, esto no evitará la necesidad de aprender
la anatomía y las posiciones radiográficas descritas antes. El radiólo-
- Servidores
RED
Cables
Etapa
diagnóstica
go debe conocer estos nuevos sistemas y cómo se adquieren pro-

\
cesan, manipulan, transportan y almacenan las imágenes. En esta \
parte del capítulo 1, se presentan y describen estos diversos siste- \

\
mas de imágenes digitales y sus aplicaciones actuales. Etapa

de revisión
La tecnología de imágenes digitales está evolucionando con tal ra- clínica
pidez que aún no se logró normalizar una terminología o una no-
menclatura estándar para los distintos tipos de estudio. No obstan-
Telerradiología
te, existen algunos términos que describen los distintos tipos de Etapa de
posprocesamiento
sistemas de obtención y procesado de imágenes digitales y son
aceptados por la mayoría de las autoridades, como los siguientes: Fig. 1-151. Una RED PACS completa que comprende adquisición, co-
municación, reporte y archivado digitales. *HIS, Sistema de informa-
Sistemas de archivo y comunicación de imágenes ción hospitalario; RIS, Sistema de información radiológico. (Adaptación
(Pidure Archiving and Communication Systems) del diagrama de Philips Medical Systems.)
Los avances en la informática y la tecnología de redes impulsaron
a los servicios de radiología a cambiar el método de obtener y ar-
chivar películas (almacenamiento de documentos) a obtener y
archivar en formatos digitales.
Esto significa que, en lugar de contar con placas radiográficas físi-
cas para revelar, manipular, observar y almacenar, se cuenta con
imágenes digitales procesadas en una computadora, observadas en
un monitor y almacenadas electrónicamente.
Se creó una RED computarizada, llamada PACS, para manejar
este tipo de imágenes digitales. PACS es un acrónimo formado por
las iniciales de \os siguientes vocablos (en inglés):
Picture (imagen): la(s) imagen(es) digital(es)
Archiving (archivo): almacenamiento "electrónico" de las imágenes
Communication (comunicación): transmisión (recuperación/
envío) y visualización de las imágenes.-
System (sistema): RED computarizada especializada que mane-
ja todo el sistema.
PACS es una combinación compleja de equipos y programas in-
formáticos que conecta todas las modalidades que requieren
imágenes digitales (medicina nuclear, ecografía, Te, resonancia mag-
nética, angiografía, mamografía y radiografía), como lo ilustra la figu-
ra 1-151.
Tomografía computarizada
La Te fue desarrollada a fines de la década de 1970 y principios de Fig. 1-152. Tomografía computarizada (TC). (Gentileza de Philips
la década de 1980 y fue una de las primeras técnicas en utilizar la Medical Systems.)
aplicación especial de computadoras e imágenes digitales en la ra-
diografía. En la Te, el tubo de rayos se mueve alrededor del pacien-
te durante el examen, obteniendo múltiples exposiciones desde dis-
tintos ángulos con un haz de rayos X muy colimado. Los cortes gen de la hogaza completa, mientras que las delgadas representan
transversales en formato digital son, luego, procesados por compu- imágenes transversales de Te (barridos) que pueden ser separados
tadora para mostrar un "corte" de tejido (imagen barrida), sin su- y observados individualmente.
perposición de estructuras suprayacentes. Este proceso puede com- Para ciertas aplicaciones, la Te es uno de los sistemas de obten-
pararse a una hogaza de pan cortada en numerosas rebanadas ción de imágenes más valiosos y más utilizados en la actualidad.
delgadas. Un tubo de rayos y un RI convencionales tomarán la ima- (La Te se describe con detalles en el cap. 22.)
Fluoroscopia digital (FD)

Otra aplicación de imágenes digitales en el terreno de la radiografía,
llamada fluoroscopia digital, se desarrolló aproximadamente en la
misma época que la de la Te es decir, en las décadas de 1970 y
1980. Consiste en la proyección de una imagen radiográfica por un
tubo de rayos X (por lo general ubicado debajo de la mesa) sobre
el lado que recibe los impulsos del intensificador de imagen (fig. 1-
153). La imagen visible (análoga) del lado que sale el intensificador
es registrada por una videocámara de alta resolución y convertida en
formato digital (véase el dibujo superior de la fig. 1-154).
Las imágenes fluoroscópicas digitales en vivo se observan en un
monitor durante el procedimiento y después de él. Estas imágenes
digitales pueden ser manipuladas y ajustadas del modo deseado y,
pueden ser también observadas en otros sitios, tanto durante el
examen como después de él. Asimismo, impresas en una película
con una impresora láser y archivadas en formato digital.
Nueva tecnología: en el momento de redactar este capítulo, se
estaba desarrollando una nueva aplicación de la FD, denominada Fig. 1-153. Fluoroscopia digital (FD). (Gentileza de Philips Medical
captura directa/detector digital de conversión. En este sistema, Systems.)
el detector digital reemplaza al intensificador de imagen, la videocá-
mara y el sistema de conversión digital, para convertir la imagen vi-
sible (análoga) en una imagen digital (compárense los dibujos de
ambos sistemas de FD en la fig. 1-154).
Este nuevo sistema detector digital de conversión directa mejora-
Sistema
ría la calidad de la imagen al reducir el ruido y la distorsión asocia- de FD
dos con la cadena de conversión más larga del sistema de FD ori- original
ginal. (Para mayores detalles y ejemplos sobre este nuevo sistema
véase página 51 .)
Convierte una imagen analógica en una imagen digital Conversión en
imagen digital
Radiografía computarizada (placas de imágenes)
Casi simultáneamente con el desarrollo de la Te y la FD en las Sistema
décadas de 1970 y 1980, se introdujo una nueva modalidad de de FD más
moderno
imágenes digitales, llamada radiografía computarizada (RC).
Los componentes clave de la RC son las placas de imágenes
(PI) la lectora o procesadora de PI y la estación de control Detector de conversión directa
("workstation"). Fig. 1-154. Comparación de sistemas de FD. (Adaptado de ilustracio-

Placas de imágenes: como puede observarse en la figura 1- 155, nes de G.E. Medical Systems.)
el sistema de RC utiliza el tubo de rayos X diagnóstico y la mesa ra-
diográfica convencionales, pero la película radiográfica/chasis con-
vencionales en la bandeja-Bucky son reemplazados por el chasis
de PI. Esta PI registra una imagen invisible (latente) en forma com-
parable al registro de una imagen latente en la película radiográfica
cuando inciden en ella los rayos X que atravesaron al paciente.
Sin embargo, la PI puede ser utilizada repetidamente, no es ne-
cesario que sea hermética e, incluso, puede ser abierta durante un
breve lapso sin que la imagen latente se pierda, dado que no con-
tiene una película sensible a la luz ni pantallas intensificadoras. Los
chasis de PI se comercializan en tamaños estándar como se men-
ciona en el cuadro 1- 1O.
La información del paciente puede ser colocada sobre la imagen
de RC en fOrma electrónica utilizando un lector de código de barras
o por ingreso manual con el teclado en la lectora/estación de con-
trol; en consecuencia, no se observa el tipo de plomo habitual con
el nombre en las placas convencionales.
Fig. 1-155. Radiografía computarizada (Re).

so CAPíTULO 1 PRINCIPIOS, TERMINOLOGíA Y PROTECCiÓN CONTRA RADIACIONES
Lectora de PI: una vez expuesta, la PI puede colocarse en la ra-

nura de la lectora de imágenes. En el interior de la lectora, la PI es
automáticamente extraída del chasis y la imagen registrada es leída
por el escáner láser. A medida que el rayo láser barre la imagen, el
sensor forforescente de la PI libera electrones que emiten una can-
tidad de luz equivalente a la energía almacenada por ellos. Esta
energía es convertida en formato digital para su manipulación, inten-
sificación, observación e impresión, si así se lo desea. Luego, la PI es
borrada en el interior de la lectora, cargada nuevamente en el cha-
sis y expulsada lista para ser utilizada en otro examen. Todo este
proceso dura aproximadamente 20 segundos.
Estación de control de la computadora: la estación de control
comprende una lectora de código de barras (opcional), un mo-
nitor para visualizar la imagen y un teclado con un "mouse" para
seleccionar el contraste, el brillo y la intensificación de bordes desea-
dos. Luego, las imágenes son archivadas (almacenadas digitalmen-
te) o impresas con una impresora láser en una película de emul-
sión sensible a la luz láser.
Transmisión de imágenes (telerradiología): después de los
ajustes necesarios, la imagen puede ser transmitida a otros monito-
res de alta resolución para que sea observada e interpretada por el Fig. 1-156. Lectora de placa procesador de imagen y control compu-
médico o radiólogo de derivación. También pueden ser transmitidas tarizado (Gentileza de Philips Medical Systems.)
por línea telefónica o satélite a sitios alejados, en donde pueden
ser observadas o impresas en una película.
Determinación de los fadores de exposición

con los sistemas de RC
Las técnicas de exposición con RC son similares a las de exposición
con las radiografías convencionales, pero la computadora de la es-
tación de control de la RC posee la capacidad de compensar la ex-
posición, según necesidad, utilizando algoritmos predeterminados.
Este proceso tiene lugar una vez que la imagen haya sido leída por
la lectora de imágenes. Los fabricantes emplean diferentes términos
y programas para este sistema de control del procesamiento de
imágenes, peró todos pueden compensar el brillo (densidad) y el
contraste de la exposición, según necesidad. Asimismo, permiten
Bloqueador de plomo
ajustar el tamaño de la imagen o las funciones de aproximación
(zoom) e intensificación de bordes.
Una de las principales ventajas de la RC sobre los sistemas con-
vencionales es precisamente esta capacidad de compensar la expo-
sición, que permite una sobreexposición del 500% y una subex- Fig. 1-157. Los bloqueadores de plomo sobre el chasis y la colima-
posición del 80% cuando no se utiliza la función de control ción cercana son factores importantes con el uso de chasis de PI.
automático de exposición CAE y los parámetros de exposición se fi-
jan en forma manual.* Esta ventaja significativa de los sistemas de
RC reduce mucho o elimina las repeticiones de los estudios, por
errores de exposición. Esto es especialmente importante cuando se el sistema puede compensar excesivamente la exposición basán-
emplean equipos portátiles y en pacientes con traumatismos o en dose en la lectura de la densidad en el sitio que el sistema interpre-
camilla. ta como el centro correcto (semejante a los sistemas de CAE).
No obstante, los factores de exposición estándar con valores En la RC, también es importante una colimación precisa y cer-
apropiados de kVp deben seguir usándose con la RC, porque la so- cana del haz de rayos X con el área anatómica por explorar, pues la
breexposición intencional se asocia con un aumento de la expo- lectora de PI está programada para concentrar los perímetros del
sición del paciente a las radiaciones y la subexposición excesiva procesamiento dentro de los bordes de colimación totales. En con-
genera un aumento del ruido de imagen y menor calidad de la secuencia, si los bordes de colimación están demasiado espacia-
imagen. dos, la lectora de PI promediará en las áreas oscuras externas den·
Advertencia: cuando no se utilicen sistemas de CAE, la sobreex- tro del campo de cofimación, fa que resultará en una exposición
posición intencional, al conocer que el sistema compensará hasta el global demasiado oscura. Por lo tanto, es necesaria una colimación
500%, es un riesgo real con el sistema de RC y debe ser monito- precisa y cercana a los bordes anatómicos para que la calidad de la
reada y controlada rigurosamente. imagen sea óptima y la lectora no promedie información innecesa-
ria durante el proceso de compensación de la imagen.
Consideraciones sobre posicionamiento Es necesario colocar un bloque de plomo sobre el chasis de la
para RC-Placas de imágenes placa de RC cuando se toman múltiples imágenes, aun cuando
se utilice una colimación precisa. Esta recomendación se debe a la
El centrado correcto es particularmente importante en la RC, ya hipersensibilidad de los sensores fosforescentes de la PI. Así aun
que la mayoría de los sistemas de compensación de exposición de pequeñas cantidades de radiación dispersa desde partes corporales
los equipos de RC incluyen una técnica de muestreo del centro. adyacentes pueden llegar a las zonas no protegidas del chasis, aun-
Por lo tanto, si la parte del cuerpo no está correctamente centrada, que se utilice una colimación correcta del haz de rayos.
Las parrillas también son especialmente importantes, debido a la
hipersensibilidad del sensor fosforescente de la PI a la radiación dis-
• Información sobre RC de Fuji"'. persa.
PRINCIPIOS, TERMINOLOGfA y PROTECCiÓN CONTRA RADIACIONES CAPíTULO 1 51
Radiografía digital directa

Un descubrimiento reciente en el terreno de las imágenes digitales
es un método de conversión directa, en el cual un detector digi-
tal captura y convierte la imagen a un formato digital. Este detector
digital, a veces denominado receptor en panel plano, reemplaza el
chasis de la PI y la lectora de imágenes utilizados en la RC o el cha-
sis de película radiográfica y el revelado químico de la radiografía
convencional.
El CAE permite una exposición precisa al igual que otros siste-
mas de CAE. A pesar de ello, el operador puede efectuar algunas
correcciones posexposición en caso de exposiciones subóptimas,
lo que reduce la necesidad de repetir algunos estudios por errores
de exposición. La observación instantánea de la imagen también
permite que el radiólogo evalúe posibles errores de posicionamien-
to y repita inmediatamente el estudio, si es necesario.
Este sistema evita la manipulación de chasis, lo que ahorra un
tiempo considerable al operador. Este sistema de imagen directa a
digital es similar al nuevo sistema de FD descrito en la página 49, fi-
gura 1-154. Fig. 1-158. Sistema para RO del tórax. (Gentileza de Philips Medical
Sistema de observación del tórax con RO: este tipo de sistema Systems.)
de imágenes fue utilizado, por primera vez, a principios de la déca-
da de 1990 para obtener imágenes del tórax en una cantidad im-
portante de pacientes sin necesidad de manipular ni revelar chasis
y películas radiográficas. Este sistema de RO para el tórax se utiliza
cada vez más en los servicios de radiología grandes con gran canti-
dad de pacientes. Este sistema también permite establecer un vín-
culo directo con el PACS.
Los tamaños de los detectores para las unidades torácicas varían,
según el fabricante, entre 41 x 41 cm (16 x 16 pulgadas) y 43 x
49 cm (17 x 19 pulgadas).
Mesa Bucky digital: un avance más reciente en el campo de
las imágenes digitales directas es el sistema de mesa Bucky digi-
tal. Reemplaza la bandeja-Bucky con chasis por un detector de pla-
ca plana digital de tipo Bucky. Este detector funciona en forma
similar a la unidad de RO para el tórax, descrita antes. Uno de los ta-
maños de este detector digital Bucky es de 43 x 43 cm (17 x 17
pulgadas). Como lo ilustra la figura 1- 159, la parrilla puede retirarse
para el examen de partes corporales pequeñas.
Mamografía digital: la mamografía digital aún se encuentra en
fase de investigación; algunos sistemas de mamografía digital utili-
zan el sistema de PI de la RC, descrito anteriormente. Un nuevo sis-
tema de mamografía digital promisorio es el sistema de RO, que
utiliza el detector digital de conversión directa (fig. 1-160).
Una ventaja es la alta calidad de imagen dentro de un amplio
espectro de intensidad de radiación X, lo que reduce la dosis para Fig. 1-159. Tabla y bandeja-Bucky para radiografía digital. (Parrilla reti-
el paciente.* Esto reviste especial importancia en la mamografía. La rada para una proyección PA de la mano. (Gentileza de Philips Medi-
función de posprocesamiento permiten manipular la imagen, a fin cal Systems.)
de aumentar la observación de microcalcificaciones finas y otros de-
talles, sin necesidad de repetir la exposición.
Consideraciones sobre la posición para la RD

Las consideraciones importantes sobre la posición con este sistema
de RO con detector digital de captura directa son similares a las de
RC:
• Centrado preciso del RC
• Colimación precisa
• Uso correcto de las parrillas
* Introduction to digital x-roy imaging, G.E. Medical Systems, 1998.
Fig. 1-160. Unidad de mamografía por RO. (Gentileza de GE Medical

Systems.)
52 CAPíTULO PRINCIPIOS, TERMINOLOGíA Y PROTECCiÓN CONTRA RADIACIONES
CUADRO 1- 14. RESUMEN DE VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL PACS CUADRO 1- 15. RESUMEN DE VENTAJAS Y DESVEIIITAJ;S :~ _-!- ;::
Las ventajas son: _ Ventajas

• Eliminación del archivo de datos tradicional en disquetes (menos eficiente) • Puede utilizarse con el equipo de radiología existente (los ::E :;>
• Eliminación de radiografías mal ordenadas o deterioradas reemplazan a la combinación película-chasis)
• Facilidad para buscar y recuperar imágenes • Permite manipular y corregir las imágenes después de la ex;:lCSrir
Transferencia rápida de imágenes entre el hospital y las unidades de (reduce la necesidad de repetición, sobre todo, en los extmEni;S
tratamiento móviles y de emergencia)
• Observación simultánea de imágenes en diversos sitios • Ofrece las ventajas de la telerradiología y el PACS
• Facilidad para la interconsulta con especialistas en sitios remotos
(telerradiología) Desventajas
• Reducción de los efectos negativos del revelado químico sobre la salud y • Riesgo de exposición excesiva para el paciente con las témicas ""'-~CIC"'!I
el ambiente • Ganancia de eficiencia limitada (aún es necesario manipular chasis)
• Vida útil limitada de las placas de imágenes (reposiciones onerosas)
Las desventajas son:
• Costos significativos para implementar y coordinar la transición al PACS
CUADRO 1- 16. RESUMEN DE VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA RD
Ventajas
• Mayor eficiencia (no hay manipulación de chasis ni revelado químico
de la película)
• Reduce los efectos negativos sobre la salud (menor uso de agentes
químicos y películas radiográficas)
• Reduce la exposición del paciente, pues hay menos repeticiones
• Ofrece las ventajas de la telerradiología y el PACS
Desventajas
• Aumento significativo del costo del equipo
CUADRO 1- 17. RESUMEN DE LOS SISTEMAS DE IMÁGENES DIGITALES Y NOMENCLATURA
Ninguno Telerradiología Sistema de transmisión de imágenes digitales para enviar imágenes radiográficas a si-
tios alejados, por teléfono, satélite o cable, con fines de observación o interconsu!2
PACS Sistema de comunicación de archivado de imágenes Red computarizada de equipos y programas informáticos que conecta todas las fTlOC!c--
RJ5 Sistema de información radiológica

("Radiology information system")
1
("Picture archiving communication system") lidades de observación de imágenes para interpretar imágenes digitales médicas
Distintos sistemas de equipos y programas informáticos de información del paciente
que pueden integrarse en una red PACS totar
HIS Sistema de información hospitalaria Conjunto de normas utilizadas por los fabricantes para garantizar que sus equipos
("Hospital information system") pueden comunicarse con otros sistemas dentro del PACS
DICOM Comunicaciones por imágenés digitales en medicina Imágenes radiográficas observadas como cortes delgados ("rebanadas") de imágenes
("Digital imaging communications in medicine") tomográficas que representan construcciones asistidas por computadora de imáge-
nes digitales, para ser manipuladas, observadas y archivadas
TC Tomografía computarizada Sistema de examen fluoroscópico en el cual las imágenes radiográficas visibles (analó-
gicas) son convertidas a un formato digital mediante una computadora, para ser
procesadas, manipuladas, observadas y archivadas
FD Fluoroscopia digital Sistema de examen radiológico general que registra imágenes en chasis con placas de
• Sistema antiguo: convierte la imagen visible (analógica) imágenes, que luego, son escaneadas y convertidas en imágenes digitales mediante
en una imagen digital / una lectora de imágenes_ Estas imágenes pueden ser procesadas y manipuladas pi!-
• Sistema más moderno: conversión digital directa ra observarlas y archivarlas
RC Radiografía cornputarizada-placas de imágenes (PI) Sistema de receptor digital de conversión directa de tipo "panel plano" que recibe la
RO Radiografía digital directa-captura directa/receptores de imagen radiográfica y la convierte directamente a un formato digital para su manipu-
conversión lación, observación y archivado
f. PROTECCiÓN CONTRA LAS RADIACION ES

Con Richard Geise
Como profesionales responsables de sus actos, los radiólogos tie- CUADRO 1- 18. TABLA DE CONVERSiÓN-UNIDADES TRADICIONALES A
nen la importante responsabilidad de proteger a los pacientes, a UNIDADES SI
sus colegas, y protegerse a sí mismos de la radiación excesiva. De-
ben conocer cabalmente las medidas de protección contra las radia-
ciones, pero este tópico excede los alcances de este texto sobre Roentgen (R) C/kg 2,58 x 10- 4 (0,000258)
anatomía y posiciones. No obstante, los principios básicos yJa apli-
(Culombio/kg de aire)
cación de las prácticas para la protección contra las radiaciones, que
se describen a continuación, deben ser una parte esencial de cual- Rad (dosis de Gray (Gy) 10- 2 (0,01)
radiación absorbida) (1 rad = 0,01 Gy)
quier curso sobre posiciones radiográficas, pues es responsabilidad
del radiólogo garantizar siempre la menor dosis posible de radia- Rem (radiación equi- Seivert (SV) 10- 2 (0,01)
ción para el paciente y para sí mismo. valente hombre) , (1 rem = 0,01 Sv)
Nota: En este libro, las dosis para el paciente se expresan en mrads
Unidades de radiación (1 mrad = 10-2 o 0,01 mGy; 1 mGy = 100 mrad)
UNIDADES DE EXPOSICiÓN Los límites de dosis se expresan en rem (Seivert, Sv)
A LAS RADIAClONES-ROENTGEN (R) (1 rem = 0,01 Svo 10 mSv; 1 mSv = 0,1 rem)
Roentgen es una medida de exposición a la radiación en la at-
mósfera, determinada por la cantidad de ionización en una unidad
de aire dada. CUADRO 1- 19. PREFIJOS DEL SI Y CONVERSIONES
UNIDADES DE DOSIS DE RADIAClONES-RAD y REM

Rad y rem son unidades de dosis (ionización en los tejidos, también
giga G 109 1.000.000.000
descrita como energía absorbida por los tejidos). En la radiología
mega M 106 1.000.000
diagnóstica, basada en energía de rayos X, estas tres unidades pue-
kilo k 103 1.000
den ser consideradas equivalentes (1 R = 1 rad = 1 rem). Las uni-
hecto h 102 100
dades rad se utilizan principalmente para las dosis paciente, y las
rem, para protección contra las radiaciones; por ejemplo, para deca da lO' 10
UNIDAD BAslCA l' 1
consignar las dosis recibidas por el operador mediante dosímetros
deci d 10-' 0,1
("film badges").
centi c 10- 2 0,01
Unidades tradicionales frente a unidades 5/: el sistema SI (sis-
milli m 10- 3 0,001
tema internacional, generalmente conocido como sistema métrico)
micro IJ- 10- 6 0,000001
es el patrón nacional para medir unidades de radiación desde 1958.
nano n 10- 9 0,000000001
o obstante, como los EE. UU. Es lento para adoptar el sistema mé-
trico, aún se siguen utilizando unidades de medida convencionales
para las radiaciones, tales como roentgen, rad y remo Los cuadros
CUADRO 1- 20. RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA LIMITAR LAS
1- 18 Y 1- 19 presentan tablas de conversión y prefijos para facilitar
DOSIS
la conversión de unidades tradicionales en unidades SI y para con-
vertir unidades dentro del propio SI. Exposición laboral: (dosis efectiva [DE] corporal total)
Anual = 5 rem (50 mSv)
Protección del radiólogo Acumulación de por vida = 1 rem (10 mSv) x años de edad
En enero de 1994, la Nuclear Regulatory Commission (NRC) modi- Población general:
ficó algunas de las normas sobre la dosis máxima permisible. En la Anual = 0,1 rem (1 mSv) para exposición frecuente
actualidad, la denominación correcta de las dosis máxima permisi- = 0,5 rem (5 mSv) para exposición infrecuente
ble es recomendaciones para limitar la dosis. Menores de 18 años: igual que la dosis para la población general con
Límite de dosis anual: la recomendación para limitar la dosis exposición infrecuente (no debe utilizarse en casos de exposición fre-
para operadores con exposición laboral es de 5 rem (50 mSv) de cuente o laboral)
dosis efectiva (DE) corporal total por año. Esta dosis de 5 rem o Radiólogas embarazadas: (requiere un segundo dosímetro debajo del
50 mSv, a veces, también se llama límite de dosis efectiva anual delantal de plomo)
para la exposición laboral de todo el cuerpo. 0,05 rem (0,5 mSv) durante cualquier mes
rem (5 mSv) durante la gestación
La DE para el público general es de 0,1 rem (1 mSv) por año,
para una exposición continua o frecuente y de 0,5 rem (5 mSv) por
año para una exposición infrecuente.* Se debe controlar la exposición de cada operador. Si existe el riesgo
Límite de dosis acumulativa: el límite de DE acumulativa de de recibir 0,1 rem (1 mSv) o más por año, el área debe ser supervi-
por vida para un operador con exposición laboral es de 1 rem (10 sada por un funcionario calificado de protección contra las radiaciones.
mSv) por año de vida. Por ejemplo, un radiólogo de 50 años tie- Menores: los menores de 18 años de edad no deben desem-
ne una dosis acumulativa máxima permitida de 50 rem (500 mSv). peñar tareas asociadas con exposición laboral. Ellímíte de DE para
Sin embargo, debido al pequeño riesgo de efectos a largo plazo de los menores es el mismo que para la población general, 0,1 rem
los niveles bajos de radiación, los radiólogos deben limitar la expo- (1 mSv) por año.
sición a la mínima cantidad posible e incluso menor que los 5 Radiólogos embarazadas: las operadoras embarazadas deben
rem (50 mSv) por año. adoptar todas las precauciones posibles para que la exposición del
embrión o el feto sea la menor posible. La dosis equivalente máxi-
ma recomendada para el feto es de 0,05 rem (0,5 mSv) durante
* Separata 116 del NCPR, Limits of exposure lo ionizing rodiolion, National Couneil 01 cualquier período de 1 mes y 0,5 rem (5 mSv) durante el perío-
Radiologie Protection and Measurements, 1993. do de gestación.
Además, deben utilizar un segundo dosímetro u otro dispositivo

de monitoreo en la región abdominal debajo del delantal de plo-
mo. Estos dispositivos deben estar marcados con claridad para po-
der distinguir entre el utilizado debajo del delanta[ de plomo en la
región del abdomen y el utilizado en el área del cuello.
Monitoreo del personal: todo el personal con riesgo de recibir
más de una cuarta parte de la dosis máxima permisible debe utili-
zar dosímetros o dispositivos TLD (dosimetría termolumínica). De-
ben colocarse a la altura de la cintura o el tórax, salvo en [a fluoros-
copia, en donde se colocan en el área del cuello por fuera del
delantal de plomo. Los dosímetros, [os más utilizados, deben ser
reemplazados y leídos una vez por mes; los TLD, al menos, cada 3
meses.
Principios ALARA Fig. 1-161. Radiólogo con un dosímetro.

Un principio de protección, llamado ALARA (siglas en inglés de "tan
reducido como sea razonablemente posible ("As Low As Reaso-
nably Achievable") va un paso más allá en la protección del traba-
jador que el nivel de DE. Este principio es importante y debería ser
respetado por todos los radiólogos. A continuación, se enumeran
cuatro maneras importantes de lograrlo:
l. Utilizar siempre un dosímetro u otro dispositivo de monito-
reo. Aunque el dosímetro no reduce la exposición de la persona
que lo utiliza, los registros precisos a largo plazo derivados de su
lectura son importantes para establecer prácticas de protección.
2. Siempre que sea posible, deben utilizarse dispositivos de restric-
ción o bandas de retención, y solo como último recurso, se debe
permitir el ingreso de otra persona para contener al paciente, y es-
ta persona nunca debe formar parte del personal de radiología. Si
es necesario sostener al paciente deberá recurrirse a cualquier per-
sona que no sea un operador expuesto. Esta persona nunca de-
be pararse en el trayecto del haz de rayos primario o útil e, invaria-
blemente, debe utilizar delantal y guantes protectores.
3. Recurrir sistemáticamente a la colimación precisa, la filtración Fig. 1-162. Unidad de fluoroscopia digital móvil con brazo C. (Genti-
del rayo primario, técnicas de kVp óptimas, y pantallas y pe- leza de Philips Medical Systems.)
lículas de alta velocidad y limitar al mínimo la repetición de
los estudios. La exposición del radiólogo deriva principalmente
importancia biológica. A medida que las radiaciones atraviesan el
de la dispersión de las radiaciones desde el paciente y otras fuen-
cuerpo mientras se dirigen hacia el RI, su intensidad disminuye va-
tes. Por lo tanto, reducir la exposición del paciente también signi-
rios cientos de veces. Las dosis promedio para órganos específicos
fica disminuir la exposición del radiólogo.
son útiles a fin de estimar la probabilidad de que estos órganos de-
4. Cumplir la regla cardinal de tres componentes de la protec-
sarrollen un cáncer por radiaciones.
ción contra las radiaciones, el tiempo, la distancia y [a protec-
ción. El radiólogo debe reducir al mínimo el tiempo que perma-
Dosis efectiva. La DE, a veces designada simplemente con la le-
nece en un campo de exposición, ubicarse lo más lejos posible
tra E, considerar la dosis administrada a todos los órganos y su ries-
de la fuente y utilizar protectores de plomo mientras está en
go relativo y los factores ponderados de que estos órganos desarro-
un campo de exposición.
llen un cáncer (o, en el caso de las gónadas, el riesgo de daño
Esta recomendación es importante en la radiografía móvil y de
genético). La DE es la cantidad que puede utilizarse para comparar
pacientes con traumatismos, sobre todo cuando, se utilizan unida-
la radiación promedio a todo el cuerpo en un procedimiento ra-
des de FD móviles con brazo C (fig. 1-162). Estas unidades se
diológico con la dosis recibida como consecuencia de la radia-
usan para cirugía ortopédica y del árbol biliar, localización de cuer-
ción ambiental natural.
pos extraños, inserción de marcapasos y procedimientos vascula-
El cuadro 1-21 detalla la ECE, las dosis para órganos específi-
res intervencionistas. Cuando se utilizan unidades fluoroscópicas
cos y la DE para un paciente de tamaño promedio, evaluado con di-
móviles, tales como las unidades con brazo C, es irl)portante la pro-
versas proyecciones radiográficas habituales.
tección contra las radiaciones dispersas, debido al riesgo de incre-
Este cuadro muestra los efectos de utilizar distintos valores de
mentar la dosis de exposición para el paciente y el operador, como
kVp y compara las dosis empleadas en las proyecciones AP y PA.
se describe en detalle, en el capítulo 19, en el comentario sobre la
También ilustra el efecto de la protección gonadal y los valores to-
radiografía del trauma y móvil.
tales de DE para hombres y mujeres.
AsimiSmo, revela que, para hombres, la DE máxima para estas
Dosis para el paciente proyecciones ilustrativas es #10, la llamada proyección AP de la
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS GENERALES cadera no protegida (DE = 84 mrem). Esto se debe, sobre todo,
Exposición cutánea en el sitio de entrada (ECE). En un exa- a la elevada dosis testicular, que puede reducirse significativamen-
men radiográfico, es posible administrar varias "dosis" diferentes al te con la protección gonadal (la DE se reduce a 14).
paciente. La magnitud citada con mayor frecuencia corresponde a la Para las mujeres, la DE máxima es #4; es decir, la proyección AP
exposición de la piel en el sitio donde las radiaciones inciden inicia[- de la columna torácica en una radiografía de 35 x 43 cm, sin
mente en el cuerpo, conocido generalmente como exposición cu- protección de las mamas (DE = 63). Esto se debe principalmen-
tánea en el sitio de entrada (ECE). Esta exposición es aproxima- te a la elevada dosis mamaria, que puede reducirse con la protec-
damente la dosis cutánea. La dosis cutánea tiene el máximo valor ción de las mamas o la colimación a un tamaño de placa de 18 x
numérico de todas las dosis, pero en la radiografía, tiene la mínima 43 cm (la DE se reduce a 35).
CUADRO 1- 21. GRÁFICO DE 00515 PARA EL PACIENTE

, < DOSIS para órganos redondeadas hasta el mrad más próximo DE (mrem) '"
<' " EEC MÉDULA <
COMPARACIONES ~'" PROYECCiÓN kVp mAs (mR) TESTícULOS OVARIOS TIROIDES ÓSEA PULMÓN MAMA HOMBRES ,MUJERES"
1. AP AP de tórax (DFR = 180 cm 120 2 12 o o 4 7 10 2 5
vs, o 72 pulgadas)
PA PA de tórax (DFR = 180 cm 120 2 12 o o 2 7 2 2
o 72 pulgadas)
2. AP AP de cráneo (24 x 30 cm 80 25 302 o o 92 4 3 5
vs. o 10 x 12 pulgadas)
PA PA de cráneo (24 x 30 cm 80 25 302 o o 8 10 o o 3 3
o 10 x 12 pulgadas)
3.AP Esofagografía AP 110 6 142 o o 48 9 66 124 15 54
vs.
PA Esofagografía PA 11O 6 142 o o 16 69 10 16 20
4.14 x 17 AP de columna torácica 75 20 209 O O 8 72 158 15 63
vs.
7 x 17 AP de columna torácica 80 20 241 o o 5 34 94 6 35
5.7 x 17 AP de columna lumbar 80 40 483 2 74 10 16 4 10 29
\IS.
14 x 17 AP de columna lumbar 75 40 418 2 92 o 17 33 8 17 42
\IS.
14 x 17 con AP de columna lumbar 75 40 418 • 92 o 17 33 8 17 42
protección
6. AP AP gastroduodenal 110 15 356 o 26 2 21 99 13 26 37
\IS.
PA PA gastroduodenal 110 15 356 o 14 2 43 90 9 28 34
\IS.
lateral Lateral gastroduodenal 110 30 1.100 1 18 5 33 147 20 42 53
7.80 kVp AP de abdomen 80 22 266 6 68 O 13 4 1 10 26
\IS.
70 kVp AP de abdomen 70 41 365 6 80 o 13 4 13 31
\IS.
70 kVp con AP de abdomen 70 41 365 2 • 80 O 13 4 11 31
protección
8. AP AP con enema de bario 110 10 237 8 89 O 22 6 12 32
\IS.
PA PA con enema de bario 110 10 237 5 78 O 51 5 15 34
\IS.
PA con PA con enema de bario 110 10 237 • 78 O 51 5 14 34
protección
9. AP AP de pelvis 80 40 483 45 100 O 23 o 26 39
\IS.
AP con AP de pelvis 80 40 483 6 • 100 o 23 o 16 39
protección
10.AP AP de cadera (una placa de 80 40 483 322 59 o 9 o o 18
\IS. 24X30cmo10x12")
AP con AP de cadera (una placa de) 80 40 483 42. 14" O 9 o o 14 7
protección 24 x 30 cm o 10 x 12")
orAS: DFR = 100 cm (40 pulgadas), salvo otra indicación. Tamaño de la película = 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas), salvo otra indicación. Velocidad de la película-pantalla = 400.
'Con protección" se refiere a la colocación de protección gonadal en hombres o mujeres: 6protección gonadal masculina; .protección gonadal femenina. Espesor corporal del
padente = 20 cm en proyecciones AP o PA y 34 cm en proyección lateral. La dosis efectiva (DE) puede compararse con la dosis ambiental anual promedio en los EE.UU. de 300
m;em. Las estimaciones de dosis para los órganos se basan en tablas publicadas en el Handbaok of Radiation Doses in Nuclear Medicine and Diagnostic X-roy, JG Keriakes y M Rosens-
LeÑl Boca Rotan, 1980, CRC Press. Los dosis mamarios y DE fueron calculados por los autores.
PROCEDIMIENTOS FLUOROSCÓPICOS CUADRO 1- 22. HOJA DE 00515 PARA FLUOR05COPIA

8 cuadro 1-22 presenta las exposiciones típicas de los pacientes du-
Dosis típica para el tracto GI superior
R1nte diversos procedimientos gastrointestinales (GI) fluoroscópicos; Global Máxima en un solo sitio
induye las ECE aproximadas durante la fluoroscopia y las radiografías 5 radiografías focalizadas de
17 radiografías focalizadas, sin exposición
focalizadas, pero no comprende las dosis de las radiografías panorá- panorámica 400 mR cada una
micas, que pueden determinarse a partir del cuadro 1-21. Los proce- 5 minutos de fluoroscopia 1,5 minutos de fluoroscopia
con 3 R/minuto
dimientos fluoroscópicos, por lo general, se asocian con dosis muy
Exposición cutánea máxima total (5EE): 6,5 R (6.500 mR)
superiores para el paciente a las de exámenes diagnósticos con-
vencionales con el tubo para radiografías panorámicas, debido a la Enema baritado con doble contraste, típica
necesidad de atravesar el bario o el medio de contraste yodado y al Global Máxima en un solo sitio
tiempo requerido para manipular esta sustancia en el paciente. Afor- 11 radiografías focalizadas, sin exposición
3 radiografías focalizadas de
panorámica 233 mR cada una
tunadamente, el volumen de tejido expuesto durante la fluoroscopia 7 minutos de fluoroscopia 1,5 minutos de fluoroscopia
y las radiografías focalizadas es relativamente escaso. con 4 R/minuto
El empleo del modo de magnificación en la fluoroscopia, en ge- Exposición cutánea máxima total (5EE): 6,7 R (6.700 mR)
neral, aumenta la dosis, pero reduce el volumen de tejido expues-
56 CAPíTULO 1 PRINCIPIOS, TERMINOLOGIA y PROTECCION CONTRA RADIACIONES
too Puede recurrirse a la f1uoroscopia de pulso para reducir la dosis CUADRO 1-23. NIVELES
en relación proporcional con la cantidad de pulsos utilizados por se- DE EXPOSICIÓN
gundo. La dosis para las radiografías focalizadas también puede dis-
minuir utilizando cámaras "photospot" o FD como se describe en el ,
A. >400 >6,7 \
capítulo 14 sobre el tracto GI superior.
B. 400 6,7
Protección del operador durante la fluoroscopia T T
200 3,3 I
PATRONES DE EXPOSICIÓN Y PROTECCIÓN
DEL OPERADOR c. 200 3,3 I
I
T T I
Durante la fluoroscopia de rutina del tracto GI, el personal está ex- 100 1,7 .... /
....
I
I
puesto a las radiaciones dispersadas desde el paciente y otros ob- v
D. 100 1,7 ....
jetos irradiados. La exposición a esta radiación dispersa disminuye T T
significativamente, a medida que el operador se aleja del paciente 50 0,8 o 1 2 3 4
y de la mesa radiográfica. Este fenómeno está ejemplificado en la fi- Escala en pies
E. 50 0,8
gura 1-163, que muestra los campos estimados de exposición a las T T
radiaciones dispersas directamente, al lado de la torre intensifica- Fig. 1-163. Patrones de exposición de
25 0,4
dora sin el dispositivo de protección colocado. fluoroscopia sin los protectores coloca-
F. <25 <0,4 dos en el intensificador.
El intensificador de imágenes, los protectores de plomo, el protec-
tor "Bucky-slot", la mesa radiográfica, el soporte para los pies del pa-
ciente e, incluso, el radiólogo contribuyen a la protección del técnico.
El protector Bucky-slot es importante, ya que estrecha el espa-
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.... ---. ....
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.........
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cio de 5 a 8 cm (2 o 3 pulgadas) que se forma debajo de la parte I "... ..... " / \
superior de la mesa, cuando la bandeja Bucky es deslizada com-

/ // ..... ~~ ~'l/ " \
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\\ \\
pletamente hasta el final de la mesa. Nótese que el área "F" situa-
I
I
I
/ / ~~ e¿
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\
\
\
da detrás del radiólogo y alejada del paciente y la mesa (fig. 1-164) 1 I I \ \ I
1 1 I \ \ I
es la región con la menor tasa de exposición (inferior a 25 mR por
hora). F:
I
E iD:
I I
I
: D :E
I 1
:
Cuando el intensificador de imágenes es descendido lo más cer- . I I I I I
ca posible del paciente, se elimina una gran parte de las radiaciones
I
,
I
I
I
\ '-==!~=
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I , I
I
I \ \ I 1 I
dispersas que se dirigen hacia los ojos y el cuello del operador. Las \ \ ,<--..:...-,~..... ~""":"'_-!-/---l I 1
\ \
dimensiones vertical y lateral del campo de exposición se mueven \ \ ....,/
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I
I
I
I
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significativamente, a medida que disminuye la distancia entre el pa- \ " .... - / I
\ ',.. . __ . . -;¡ '~ __ / / /
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ciente y el intensificador. \ /
" ..... _-- ",,""'/
F Colocació~""""""-_/ /
PRÁCTICAS PARA LA PROTECCiÓN DEL OPERADOR de cubiertas
de plomo en el
Aun cuando se utilice la protección adecuada y la torre intensificado- 4 3 2 o intensificador
ra esté lo más cerca posible del paciente, la fluoroscopia de rutina se
Escala en pies
asocia con un cierto grado de radiación dispersa (fig. 1-164).
La dispersión es máxima en la región inmediata al paciente pró- Fig. 1-164. Patrones de exposición de fluoroscopia con los protecto-
xima a la mesa, a ambos lados del técnico radiólogo, quien coloca res colocados y con el intensificador de imagen cerca del paciente.
los dispositivos protectores de plomo entre su cuerpo y el pacien-
te. En consecuencia, el radiólogo y el resto del personal en la sala
pueden reducir la exposición alejándose de la mesa radiográfica
para evitar el campo de mayor concentración de radiación.
Todo el personal que participa de un procedimiento fluoroscópi-
co debe utilizar delantales de plomo como medida de protec-
ción. Un delantal de plomo de 0,5 mm de espesor reduce 10 ve-
ces o más la radiación dispersa hacia la mayor parte del cuerpo. Por
lo general, es suficiente para disminuir el riesgo hasta un nivel acep-
table, muy por debajo de los niveles máximos permitidos. En gene-
ral, por detrás de un delantal de plomo, las dosis son inferiores a 10
mrem por mes (no detectable por los dosímetros) en las salas de
radiología con un escaso caudal de pacientes y casi nunca superan
los 20 mrem por mes en un radiólogo dedicado ~xclusivamente a
la fluoroscopia GI. Con estos niveles, puede no ser necesario trans-
ferir a una técnica radióloga embarazada para evitar la exposición fe-
tal excesiva durante los estudios fluoroscópicos. No obstante el tras-
lado debe considerarse en cada caso individual, de acuerdo con lo Fig. 1-1_65. Protección tiroidea Fig. 1-166. Delantal con exten-
establecido por el principio ALARA. con delantal y adosamiento cer- siones cervicales levantadas.
Se recomienda cautela si se utilizan delantales "livianos" o con vical completo. (Gentileza de (Gentileza de Shielding Interna-
aperturas muy amplias alrededor de las axilas y el cuello. Estas pren- Nuclear Assoc, Carie, N.Y.) tional, Ine., Madras, Ore.)
das permiten una mayor exposición de los órganos sensibles a las
radiaciones, tales como el tiroides, los pulmones e incluso, las ma-
mas a ciertos ángulos. El uso de protección tiroidea es compatible con el principio
Muchos delantales antiguos no cuentan con un protector especí- ALARA, pero la reducción global de la DE y del riesgo proporciona-
fico para el tiroides. Estos protectores pueden consistir en escudos da por estos protectores es escasa. Asimismo, la protección adicio-
de tipo collar que pueden agregarse al delantal de escote amplio nal conferida por guantes y anteojos de plomo, en general, no es
(fig. 1-165) o, pueden ser delantales más modernos, con una ex- necesaria durante un estudio fluoroscópico GI de rutina, si se respe-
tensión cervical incorporada para proteger el tiroides (fig. 1-166). tan las prácticas recomendadas.
Límites de exposición durante la fluoroscopia. Debido al ries-

go de administrar dosis más altas al paciente y al operador duran-
te la fluoroscopia, las normas federales establecen límites de expo-
sición de unidades de fluoroscopia intensificadas en 10 R/min, en
los EE.UU. Sin embargo, con la mayoría de los equipos modernos,
la tasa de exposición promedio oscila entre 3 y 4 R/min.
Protección del paciente

Los radiólogos suscriben a un código de ética que incluye la res-
ponsabilidad de controlar y limitar la exposición a las radiaciones
en todos los pacientes. Ésta es una responsabilidad imp0r:tante y
requiere comprender y aplicar uniformemente cada una de las 7
formas siguientes para reducir la exposición del paciente:
1. Mínima cantidad de radiografías repetidas
2. Filtración correcta
3. Colimación precisa Fig. 1-167. Las instrucciones claras y precisas contribuyen a aliviar la
4. Protección de áreas específicas (Gónadas y mamas) ansiedad del paci~nte y evitar repeticiones innecesarias.
5. Protección de las embarazadas
6. Uso de combinaciones de película/pantalla de alta velocidad
(no se aplica para imágenes digitales)
7. Mínima exposición del paciente seleccionando proyecciones y
factores de exposición con la menor dosis para el paciente. Al- Rayos X
de baja --.-"--1
gunos ejemplos son: energía
• Técnicas con kVp más alto y mAs más bajo (cap. 7, pelvis AP)
• Proyecciones PA en lugar de AP para reducir la dosis de ra-
diaciones en la región torácica anterior superior (tiroides o
área del cuello y mamas femeninas) (cap. 9, genes de la es-
coliosis de columna).
ota: en la determinación de la DE no se considera la dosis re-
cibida por los ojos. La formación de catarata requiere dosis ma-
ores que las que se utilizan normalmente en radiología diag- Filtro
nóstica.
í IMA CANTIDAD DE RADIOGRAFíAS REPETIDAS

...a :>ñmera manera básica e importante para prevenir radiaciones Rayos X de al- _----<::::::
ta energía
- ecesarias consiste en evitar la repetición innecesaria de las ra-
¡ografías. Una de las principales razones de las radiografías repe-
Fig. 1-168. La filtración elimina los rayos de baja energía (que no son
es la mala comunicación entre el radiólogo y el paciente. Las
útiles) del haz de rayos absorbiéndolos y permitiendo el pasaje de los
-"l5trucciones poco claras y mal interpretadas sobre la respiración
rayos de mayor energía.
n causas frecuentes de movimientos que obligan a repetir los es-
lOS.
Si el procedimiento no es explicado con claridad, el paciente pue-
e experimentar más ansiedad y nerviosismo por temor a lo desco-
nocido. Este estrés generado por la incertidumbre y el miedo, a me-
udo, agrava la confusión mental del paciente e interfiere con su de rayos, lo que determina un aumento de la energía efectiva o pe-
Gl?acidad de cooperar plenamente. Para evitar estos inconvenien- netración de los rayos X.
•es, el radiólogo debe tomarse el tiempo necesario, aun cuando su La filtración se puede describir de dos maneras. En primer lugar,
e enda esté sobrecargada, para explicar detalladamente las ins- la filtración inherente o incorporada a las estructuras que compo-
trucciones y el procedimiento en general con términos simples nen el tubo de rayos propiamente dicho. En la mayoría de los tubos,
que el paciente pueda comprender. es aproximadamente a un equivalente aluminio (Al) de 0,5 mm.
Es importante advertir al paciente sobre posibles movimientos o En segundo lugar, y más importante para el radiólogo, la filtración
ruidos extraños provocados por el equipo durante la exposición. Asi- agregada, que es la cantidad de filtración agregada entre el tubo de
mismo, se debe informar sobre cualquier sensación de ardor u otros rayos y el colimador, y en el interior del colimador propiamente dicho.
posibles efectos asociados con inyecciones durante la exposición. La filtración total mínima (inherente más agregada) es de un
Otras causas comunes de repetición de las radiografías son los equivalente Al 2,5 mm para el equipo que genere 70 kVp o más.
defectos del posicionamiento del paciente o la selección de El aluminio (Al) es el metal más utilizado en filtros, en radiología
factores de exposición incorrectos, y deben ser evitados. diagnóstica, y el molibdeno (Mo), a menudo, se emplea en la ma-
Colocar al paciente en la posición correcta, requiere conocer y mografía. La cantidad de filtración agregada requerida establecida
comprender cabalmente la anatomía, ya que esto permitirá que el ra- por leyes federales depende del rango de kVp operativo del equipo.
diólogo observe el tamaño, la forma y la localización de las estructu- Los fabricantes de equipos de rayos X deben cumplir estas normas.
ras por explorar. Por este motivo, en todos los capítulos de este libro,
se combina la anatomía con la ubicación del paciente (posición). Evaluación periódica de la filtración. La filtración de los equi-
pos radiológicos debe ser evaluada una vez por año y después de
2. FILTRACiÓN CORRECTA cualquier procedimiento de mantenimiento o reparación de impor-
La filtración del haz de rayos X primario reduce la exposición del pa- tancia, tal como el reemplazo del tubo o el colimador. Esta tarea de-
ciente al absorber la mayor parte de los rayos X de baja energía be ser realizada por personal calificado (p. ej., un experto en física
ínutilizables" que, sobre todo, exponen la piel y los tejidos superfi- médica). La responsabilidad del radiólogo consiste en garantizar que
ciales. El efecto neto de la filtración es el "endurecimiento" del haz se controle el material del filtro de cada tubo y que esté colocado.
3. COLIMACiÓN PRECISA
La colimación precisa es una forma esencial de reducir la exposición
del paciente, limitando el tamaño y la configuración del haz de
rayos, solo a la región anatómica de interés clínico o la región
que debe observarse en el RI. En este libro, se hace hincapié en
una colimación adecuada y precisa.
En los equipos radiográficos diagnósticos generales, habitualmen-
te, se utiliza el colimador ajustable. El campo luminoso define el
campo de rayos X en equipos calibrados con precisión y puede uti-
lizarse eficazmente para determinar la superficie tisular por irradiar.
Las normas de seguridad exigen que los colimadores tengan una
precisión dentro del 2% de la DFR.
Una colimación precisa requiere considerar el concepto de diver-
gencia de los rayos X. Así el tamaño del campo luminoso en la su-
perficie cutánea del paciente, aparecerá más pequeño que el ta-
maño real del área anatómica colimada. Esto es más evidente en las
radiografías laterales de la columna torácica o lumbar (fig. 1-169),
en las que existe una distancia considerable entre la superficie cu-
tánea y el RI en la bandeja Bucky. En estos casos, el campo lumi- Fig. 1-169. Colimación cercana en los cuatro lados. (El campo de co-
noso, cuando está colimado correctamente con relación a la región limación puede parecer demasiado pequeño, debido a la divergencia
anatómica de interés, parecerá mucho más pequeño, a menos que de los rayos X.)
se considere la divergencia del haz de rayos X.
Colimación y dosis tisular. La colimación precisa y próxima al

área de interés reduce significativamente la dosis de radiación tisu-
lar, a medida que se aleja de los bordes del campo de radiación
colimado. Por ejemplo, a una distancia de 3 cm del límite del cam-
po de exposición, la dosis de radiación será aproximadamente el
10% de la recibida en el campo de radiación. A una distancia de 12
cm, la dosis será solo de aproximadamente 1% de la dosis dentro
del campo.*
Limitación automática del rayo positivo (PBL). Todos los equi-

pos radiográficos generales fabricados entre 1974 y 1993 en los Es-
tados Unidos y Canadá debían contar con colimadores con modalidad
PBL (positive beam limitation) que permiten la colimación automáti-
ca del haz de rayos útil en relación con el tamaño de la película radio-
gráfica. (Este requerimiento se tornó opcional a partir del 3 de mayo
de 1993, debido a una modificación de las normas de la FDA.) El
dispositivo PBL consta de sensores en el portachasis de la película
que, cuando son activados colocando el chasis en el portachasis (ban-
deja-Bucky), envían automáticamente una señal al colimador para
ajustar el haz de rayos X con el tamaño de la película o el RI. Fig. 1-170. Colimación automática (dispositivo PBL).
El dispositivo PBL puede ser desactivado con una llave, pero so-
lo debe hacerse en situaciones especiales en las que se requiere
una mayor colimación con control manual. El equipo posee una luz calidad de la imagen, debido al efecto de "empañamiento" de la
roja que se enciende automáticamente para señalar que el modo radiación dispersa. (Esto ocurre especialmente en regiones de gran
PBL está desactivado, y las normas vigentes exigen no retirar la lla- volumen tisular, tales como el abdomen o el tórax.)
ve, mientras este modo esté desactivado (fig. 1-170).
Tres razones para la colimación cuadrilateraJ. Además de 1)
Colimación manual. Aun en los casos de colimación automática reducir la exposición del paciente y 2) mejorar la calidad de la ima-
(con dispositivo PBL), el operador también puede reducir manual- gen, un tercer motivo para esta regla general de, al menos, cierta co-
mente más el tamaño del campo de colimación. (=¡ita es necesario limación visible en los cuatro lados representa un sistema de segu-
cuando el RI es más grande que la región por explorar. También se ridad que garantiza una colimación máxima. Si no hay borde de
requiere una colimación manual precisa en las radiografías de los colimación visible en uno o más lados de las radiografías obtenidas
miembros superiores e inferiores obtenidas en la mesa radiográfica, en la mesa radiográfica, sin colimación automática, entonces no
sin activación del dispositivo PBL. En las páginas de posiciones de es- existen evidencias de que el haz de rayos primario haya tenido al-
te libro, se proporcionan pautas generales de colimación a fin de op- gún tipo de restricción.
timizar la protección del paciente mediante una colimación precisa. Un beneficio agregado de la colimación cuadrilateral es la posibi-
Esta práctica de colimación precisa limitada solo a la región de in- lidad de evaluar la radiografía final para verificar la localización co-
terés reduce la exposición del paciente de dos maneras distintas. rrecta del Re. Como se mencionó antes en este capítulo, para ello
En primer lugar, disminuye el volumen de tejido directamente debe trazarse una X grande desde los cuatro ángulos del campo de
irradiado. En segundo término, reduce radiación dispersa acom- colimación y el centro señala el Re.
pañante. Esta radiación dispersa por falta de colimación precisa u Regla de colimación: una regla general respetada en todo este
otros dispositivos de protección no solo aumenta innecesariamen- libro indica que la colimación debe limitar el campo de exposición
te la exposición del paciente, sino que también genera una menor exclusivamente a la región de interés y que los bordes de coli-
mación deben ser visibles en los cuatro lados del RI, si el RI es
* Keriakes JG, Rosenstein M: Handbook af Radiatian Dases in Nuclear Medicine and lo suficientemente grande para permitirlo sin "cortar" partes anató-
Diagnastic x-Ray, Boca Raton, 1980, CRC Press. micas esenciales.
PRINCIPIOS, TERMINOLOGíA Y PROTECCiÓN CONTRA RADIACIONES CAP(rULO 1 59
4. PROTECCIÓN DE ÁREAS ESPECíFICAS

La protección de áreas específicas es necesaria cuando hay tejidos
u órganos radiosensibles, como la glándula tiroides, las gónadas o
las mamas, en el trayecto o cerca del haz de rayos útil. Algunos
ejemplos son las protecciones de las mamas y las gónadas, que
pueden aplicarse sobre las mamas femeninas o sobre las gónadas
masculinas o femeninas, durante exá_menes, como una seriada pa-
ra escoliosis de la columna vertebral.
La protección más frecuente e importante es la gonada!, para
proteger a los órganos reproductores de la irradiación cuando están
en la trayectoria o cerca del haz de rayos útil. Los dos tipos genera- Fig. 1-171. Protector de sombra con un brazo flexible. (Gentileza de
les de protectores de áreas específicas son los protectores de som- Nuclear Associates, Carie, N.Y.)
bra y los protectores de contacto.
'"
Protectores de sombra. Como su nombre lo implica, los protec- Colimador
tores de sombra, que están conectados a la cabeza del tubo o al co-
limador, son dispositivos colocados entre el tubo de rayos y el pa- /
ciente, y proyectan una sombra sobre las áreas específicas por
proteger. La figura 1-171 muestra un tipo de protector de sombra,
en el cual el dispositivo está unido a un brazo flexible que puede ser
ajustado para proyectar una sombra desde la luz del colimador so-
bre las gónadas u otras regiones que se desee proteger.
La figura 1-172 muestra otro tipo de protector más común y mo-
derno en el que los protectores de gónadas y mamas individuales
se acoplan mediante imanes directamente a la parte inferior del co-
limador. También pueden combinarse con filtros compensadores
de plomo transparente para obtener una exposición más uniforme
en partes corporales que no poseen un espesor o una densidad
Fig. 1-172. Protectores de sombra colo-
uniformes, como en las radiografías por una escoliosis de la colum-
cados debajo del colimador (fijados con
na torácica o lumbar (fig. 1-173).
imanes). (Gentileza de Nuclear Associa-
Protectores de contacto gonadales. Los protectores de contac- tes, Carie, N.Y.)
to planos para las gónadas se utilizan con mayor frecuencia en la
posición en decúbito. Pueden utilizarse protectores de plomo recu-
biertos con vinilo de mayor tamaño, equivalente a 0,5 mm de plo-
mo, colocados sobre la región gonadal en general, para absorber
las radiaciones dispersas o por escape (fig. 1-174). Estos protec-
ores generalmente se fabrican con los mismos materiales vinílicos
impregnados en plomo utilizados en los delantales de plomo.
Los protectores de contacto ganadales, que absorben del 95% al
99% de los rayos primarios en el rango de 50 a 100 kVp, requieren
un equivalente de plomo mínimo de 1 mm cuando se los co-
Fig. 1-173. Proyección AP
loca en el campo de radiaciones primario. Algunos ejemplos son
los protectores de plomo recubiertos de vinilo, de varias configura- de la columna vertebral en
ciones para colocarlos directamente sobre los órganos reproducto- un paciente con escoliosis,
Fig. 1-174. Protector de plomo recu- con filtro de compensación
res (figs. 1-175 y 1-176). bierto con vinilo sobre la pelvis para y protección de mamas y
Hombres. Los protectores gonadales para los hombres deben co-
una proyección lateral de los segmen- gónadas. (Gentileza de Nu-
locarse en un área distal a la sínfisis del pubis, cubriendo la región tos medio y distal del fémur. clear Associates, Carie, N.Y.)
de los testículos y el escroto (fig. 1-175). El borde superior del pro-
ector debe coincidir con el nivel de la sínfisis pubiana. En adoles-
centes o niños, deben utilizarse protectores más pequeños. Estos
dispositivos son más estrechos en la parte superior y más anchos en
la parte inferior para proteger mejor los testículos y el escroto, sin
enmascarar las estructuras de la pelvis y la cadera.
Mujeres. La colocación de protectores gonadales en las mujeres
para cubrir el área de los ovarios, las trompas de Falopio y el útero
es un poco más difícil de determinar. Como regla general, en las
mujeres adultas se recomienda proteger una superficie de 11 a 13
cm (4 112 a 5 pulgadas) por encima de la sínfisis pubiana y de 8 a
9 cm (de 3 a 3 112 pulgadas) a ambos lados de la línea media de Fig. 1-175. Proyección AP de la Fig. 1-176. Proyección AP de la
'
le pelvis. El borde inferior del protector debe estar colocado en la pelvis. Protector de contacto plano cadera derecha. Protector de
sínfisis del pubis o inmediatamente por encima de ella, y el borde (equivalente a 1 mm de plomo). contacto plano (equivalente a
superior debe estar inmediatamente por encima de una línea que ~1
J proB/j""00 QGo',
1 mm de plomo).
~ e a ambas espinas ilíacas anterosuperiores (fig. 1- 176).
Existen protectores ováricos de diversas configuraciones, pero de-
:le ser más anchos en la parte superior para proteger la región
.rica y más estrechos hacia la parte inferior para no enmascarar
¿s estructuras de la pelvis o la cadera. En los niños, el área por pro-
...... "- es proporcionalmente menor. Por ejemplo, una niña de 1 año I \
Configuraciones posibles Configuraciones posibles

11'\
60 CAPiTULO 1 PRINCIPIOS, TERMINOLOGIA y pt<UIl:LLIUI~ LUI~JI<f\ 1<f\LJIt\'-IU''':..>
de edad requiere un protector de solo 6 a 7 cm de ancho (2 1/2 a

3 pulgadas) y 5 cm (2 pulgadas) de largo, colocado directamente
SI USTED ESTÁ EMBARAZADA, POR FAVOM.
por encima de la sínfisis pubiana.* INFÓRMESELO AL RADiÓLOGO
Los protectores gonadales colocados en forma correcta, reducen
del 50 al 90% la dosis de radiaciones, si las gónadas están en el
IF YOU ARE PREGNANT
campo del rayo primario.
PLEASE TELL THE TECHNOLOGIST
Reglas para la protección de áreas específicas. El uso sistemá-
Fig. 1-177. Cartel de advertencia (modificado del S1. Joseph's Hospi-
tico y correcto de la protección de áreas específicas representa un
desafío para el radiólogo, debido al tiempo y los materiales adicio- tal, Phoenix, Ariz).
nales que requiere. No obstante, la importancia de proteger los ór-
ganos radiosensibles y las gónadas de niños y adultos en edad fér-
til contra radiaciones innecesarias debería ser motivación suficiente
para cumplir sistemáticamente las siguientes tres reglas de la protec-
ción gonadal:
l. Debe aplicarse para todos los pacientes en edad potencial-
mente fértil. Una norma frecuente en los servicios de radiolo-
gía es incluir la protección de áreas específicas para todos los
niños y los adultos en edad fértil. (Muchos servicios de radiolo-
gía establecen una norma recomendable. Proteger las gónadas
en todos los pacientes, cuando sea posible.)
2. Debe aplicarse cuando las áreas radiosensibles estén en el
trayecto del rayo primario o cerca de él (5 cm o 2 pulga-
das), salvo que la protección enmascare áreas esenciales
para el diagnóstico.
3. La protección de áreas específicas debe acompañarse de una
colimación precisa del haz de rayos y una posición correcta
del paciente. La protección de áreas específicas es importante,
pero siempre debe ser una medida de protección secundaria,
y no un sustituto de la colimación precisa.
5. PROTECCIÓN DE LAS EMBARAZADAS

El embarazo y el posible embarazo, requieren consideración espe-
cial en mujeres en edad fértil, pues existen evidencias de que el Fig. 1-178. Afiche de advertencia.
embrión es particularmente sensible a las radiaciones. Esta adver-
tencia es especialmente crucial durante los 2 primeros meses del
embarazo, cuando el feto es más sensible a las radiaciones y la ma- • Columna lumbar • Pelvis
dre, por lo general, no sabe que está embarazada. • Sacro y cóccix • Extremo proximal del fémur y cadera
En el pasado, se utilizaba la regla de los 10 días o regla UPM • Urografía intravenosa • Te
(último período menstrual), establecida por la ICRP (International (UIV)
Commission on Radiation Protection), para proteger un embarazo • Procedimientos fluoroscópicos (abdominales)
. potencial en una fase temprana. Esta regla establecía que todos los
exámenes radiológicos de la pelvis y la parte inferior del abdomen 6. USO DE COMBINACIONES DE Te -PELíCULA/PANTALLA
debían ser programados dentro de los primeros la días después DE ALTA VELOCIDAD (NO SE APLICA PARA IMÁGENES
del comienzo de la menstruación, porque, durante este período, no DIGITALES)
existía riesgo de que se hubiese producido la concepción. En fecha La sexta práctica de protección consiste en el uso de combinaciones
más reciente y como lo indican varias publicaciones de la ICRP y el de película/pantalla de alta velocidad, que disminuyen significativa-
American College of Radiology, esta regla comenzó a ser abandona- mente la dosis recibida por el paciente. En todas las combinaciones
da, debido al riesgo de diferir procedimientos radiológicos esencia- película/pantalla, más del 99% de la imagen radiográfica es conse-
les. Diversos estudios demostraron que si los estudios con rayos X, cuencia de la luz emitida por las pantallas intensificadoras y menos
están clínicamente indicados, deben realizarse, incluso durante es- del 1% es generada por los rayos primarios propiamente dichos.
te período. Las excepciones son los estudios del área pelviana con En consecuencia, la velocidad de las pantallas intensificadoras afec-
dosis elevadas de radiación o los procedimientos fluoroscópicos ta sustancialmente la exposición a los rayos X necesaria para gene-
que pueden diferirse algunas semanas, sin riesgo ~ara la paciente. rar radiografías.
De todos modos, es importante colocar afiches o carteles (figs. 1- Ciertas pantallas de alta velocidad utilizadas en la actualidad, fa-
177 Y 1-178) en las salas de rayos y en las salas de espera para re- bricadas con tierras raras poseen una velocidad 4 o más veces su-
cordar a la paciente que debe informar al personal de radiología so- perior que la de las pantallas de 100 velocidades más empleadas.
bre un embarazo confirmado o posible. Por lo tanto, la exposición del paciente se puede reducir una cuar-
Si se efectúa un examen radiográfico durante este período de ta parte' o menos.
embarazo potencial, es importante recurrir a todas las prácticas de Algunas películas con una emulsión más espesa o con distintos
protección contra las radiaciones descritas antes, sobre todo, a una colorantes químicos también son más veloces o sensibles, lo que
colimación cuidadosa. reduce la magnitud de la exposición necesaria. Sin embargo, el uso
En el caso de un embarazo conocido, los siguientes exámenes de películas y pantallas de más alta velocidad genera cierta pér-
se asocian con mayores dosis para el feto y el embrión, y es nece- dida de la definición de la imagen o la nitidez de los detalles, por lo
sario que el médico que prescribió la orden y el radiólogo confirmen cual el radiólogo debe sopesar la reducción de la exposición con la
que el examen está indicado: pérdida potencial de nitidez de la imagen resultante. Una práctica
habitual consiste en utilizar pantallas de menor velocidad (100 ve-
locidades) en los procedimientos con mesa radiográfica, como las
* Gooderidge C. Pediatric Imaging, Philadelphia, 1995, WB Saunders. radiografías de los miembros superiores e inferiores, cuando no se
PRINCIPIOS, TERMINOLOGíA Y PROTECCiÓN CONTRA RADIACIONES CAPítULO 1 61
utiliza una parrilla y se requiera una óptima definición de detalles. CUADRO 1-24. EJEMPLOS DE CUADRíCULAS DE íCONOS PARA LA
Las pantallas de mayor velocidad generalmente se utilizan para eva- EXPOSICiÓN Y LA DOSIS-AP DE COLUMNA LUMBAR
luar una parte corporal más grande, cuando se requieran parrillas y
una exposición más prolongada. Tecnica y dosis-AP
@ 80 kVp:
Regla de película/pantalla. Utilizar la combinación película/ pan- @ 92 kVp:

talla con la máxima velocidad posible que permita obtener radiogra-
fías aceptables desde una perspectiva diagnóstica. Medición y técnicas (factores de exposición):
Nota: los protocolos o la rutina de los servicios de radiología, ge- cm (17) Medición AP lumbar para este "paciente" modelo
neralmente, indican qué combinaciones de película/pantalla deben (véase Nota 1)
utilizarse en los distintos procedimientos. Esta decisión, por lo gene- kVp (80 o 92) -kilovoltaje requerido para este "paciente"
ral, no depende de un radiólogo individual. mAs (15 u 8) -mAs requeridos con un determinado kVp
Dosis para el paciente en mrad @ so kVp, 15 mAs y @ 92 kVp
7. MíNIMA EXPOSICIÓN DEL PACIENTE SELECCIONANDO yS mAs:
PROYECCIONES Y FACTORES DE EXPOSICIÓN CON LA P dosis cutánea de entrada
MENOR DOSIS PARA EL PACIENTE LM dosis de la línea media
Gon. dosis g¡nadales en pacientes de sexo masculino (M) y femenino
La séptima y última medida que puede aplicar el radiólogo para re-
(F) con colimación precisa, según lo indicado, suponiendo que no
ducir la exposición del paciente requiere conocer y considerar la can- se utilizó protección gonadal
tidad de radiación que recibe el paciente durante cada exposición.
En las proyecciones que comprometen la parte superior del cuer-
Por ejemplo, el radiólogo debe conocer el efecto de diversas combi-
po, en las cuales las dosis tiroideas y mamarias se toman significa-
naciones de exposición sobre la dosis para el paciente. También de-
tivas y las dosis gonadales se toman insignificantes, las dosis gona-
be saber las diferencias de dosis tiroideas y mamarias en las proyec- dales deben ser reemplazadas por las dosis tiroideas, mamarias o
ciones AP frente a las proyecciones PA de la cabeza, el cuello y la ambas, siempre que éstas se encuentren disponibles.)
parte superior del tórax. Así como un buen conocimiento de la ana- factores adicionales:
tomía es esencial para poder dominar las posiciones, también es ne- • DFR de 100 cm (40 pulgadas)
cesario contar con ciertas nociones de los rangos de dosis para el • Película Kodak de velocidad 100 para procedimientos en mesa radiográfica
paciente, para cada proyección o cada procedimiento radiográfico. • Película Kodak de velocidad 400 para procedimientos con parrilla antidifu-
Cuando es necesario repetir el procedimiento debido a un error sora
en la posición o la técnica, ¿qué cantidad adicional de radiación re- • Parrilla Bucky 12: 1 y parrillas portátiles 6: 1
cibirá el paciente? ¿Cuál es el efecto sobre la dosis cuando se au- Nota 1: algunos de los modelos descritos en este libro son más pequeños
menta el kVp y se reduce el mAs? ¿Cuánto es posible reducir la do- que el paciente adulto promedio, lo que indica que los valores de kVp o mAs
sis ovárica en ciertas proyecciones, tales como la radiografía de la serían más altos en pacientes de mayor tamaño, con las dosis más elevadas
cadera, si se utiliza una protección gonadal correctamente colocada? correspodientes. Esto implica un aumento correspondiente de la dosis.
(Qué dosis testicular adicional recibe el paciente en una proyección Nota 2: los factores de exposición (kVp y mAs) se presentan solo para in-
axiolateral o lateral inferosuperior de la cadera en comparación con dicar el fundamento de las dosis del paciente asociadas y no representan
otras proyecciones laterales? factores técnicos recomendados que puedan utilizarse en cualquier departa-
A fin de responder a estos interrogantes, con cada proyección mento de radiología. Ciertas variables, tales como la velocidad de la pantalla
descrita en este libro, se incluyen ejemplos de dosis para el pacien- y la película, la relación con la parrilla antidifusora, el revelado de la película,
la DFR, el uso de filtros y la calibración de los equipos, determinarán los fac-
te en un formato de cuadrículas pequeñas, como se observa en el
tores técnicos requeridos para el equipo radiográfico específico.
cuadro 1-24 y como se describe a continuación:
Nota 3: todas las dosis, calculadas en este libro, se basan en la exposición
CÁLCULOS DE DOSIS con una DFR de 1 metro (100 cm o aproximadamente 40 pulgadas) y una
dosis de 6 mR/mAs con un kVp de 80. Estos valores corresponden a un ge-
Dosis cutánea (Cu). La dosis de entrada en la piel fue determina- nerador trifásico con una capa de aluminio de 3 mm de espesor promedio
da utilizando ciertos factores de corrección relacionados con la dis- y 80 kVp.
tancia entre la piel y la fuente, y la dispersión de fondo. La exposi-
Nota 4: las dosis fueron calculadas, en parte, utilizando las tablas el CRC
ción en roentgens (R) emitida desde el tubo de rayos X es Handbook of Radiation Doses in Nuclear Medicine and Diagnostic X-ray, de
convertida en unidades de dosis absorbidas en la piel, medidas en James Keriakes y Marvin Rosenstein (CRC Press, Boca Raton, 1980).
milirrads (mrad). Las dosis para órganos específicos fueron calculadas de acuerdo con un
"Programa computarizado para dosis tisulares en radiología diagnóstica
Dosis de la línea media (LM). Las dosis de la línea media son si- (CD13)" del Center for Devices and Radiological Health, Rockville, Maryland.
milares a las dosis de órganos específicos localizados en la región
media del cuerpo. Todas las dosis consignadas presuponen una co-
limación precisa en el área de interés.
Dosis gonadal (Gon). Las dosis gonadales consignadas para el CND (contribución no detectable). Esto indica que se llevaron a ca-
sexo masculino (M) y el sexo femenino (F) no presuponen el uso bo mediciones, pero qué la contribución a la dosis gonadal fue in-
de protectores gonadales específicos. Si se utilizan protectores go- significante.
nadales en la forma correcta, descrita antes, en la sección correspon-
diente, estas dosis disminuirían del SO al 90%. Dosis tiroideas y mamarias. Ciertas proyecciones de la cabeza,
Estas dosis gonadales se indican sin protección para recordar al el cuello y el tórax se asocian con una dosis primaria o de dispersión
radiólogo la enorme importancia de la protección gonadal, siempre significativa en la glándula tiroides o las mamas femeninas, que re-
que sea posible, cuando las gónadas están en el campo de exposi- presentan órganos radiosensibles que deben ser protegidos siem-
ción primario o cerca de él, si ésta no enmascara áreas anatómicas pre que sea posible. Estas dosis reemplazarán a las dosis gonada-
esenciales. les, cuando corresponda, para subrayar la necesidad de proteger
Las dosis gonadales para ciertos procedimientos de los miem- estas regiones u obtener proyecciones PA en lugar de AP, siempre
bros superiores e inferiores, y la cabeza y el cuello se indican como que sea posible.
CAPíTULO
Tórax
COLABORADORES DE EDICIONES ANTERIORES: Karen Brown y Kathy Martensen
, íNDICE
Anatomía radiográfica Dimensiones del pulmón y colocación del chasis, 78

Tórax óseo, 64 Pautas para la colimación, 78
Aparato respiratorio, 65 Modalidades o procedimientos alternativos, 79
Laringe, 66 Indicaciones en estados patológicos, 79
Tráquea, 67 Resumen de indicaciones en estados patológicos, 81
Bronquios derecho e izquierdo, 68 Información de encuestas, 83
Pulmones, 69 Proyecciones básicas y especiales, 83
Radiografías de tórax, 70 Tórax (básicas)
Mediastino, 71 • PA, 84,85
• Lateral, 86, 87
Posicionamiento radiográfico Tórax (especiales)
Hábito corporal y grado de inspiración, 72 • Anteroposterior (AP) supina o semierecta, 88
Consideraciones de posicionamiento, 73 • Decúbito lateral, 89
Instrucciones sobre la respiración, 74 • AP en lordosis, 90
Fundamentos de la radiografía de tórax en posición • Oblicua anterior, 91
erecta, 74 • Oblicua posterior, 92
Criterios radiográficos, 75 Vías aéreas superiores (básicas)
Posicionamiento para la radiografía posteroanterior (PA) de • Lateral, 93
tórax, 75 • AP, 94
Posicionamiento para la radiografía de tórax lateral, 76 Apéndice-localización del rayo central (RC) y regla métrica, 95
Localización del rayo central y método de Crítica de diversas radiografías, 96
posicionamiento, 77
63
64 CAPíTULO 2 TÓRAX
A. ANATOMíA RADIOGRÁFICA
Tórax
Los exámenes de tórax son 105 procedimientos radiográficos más Esternón:
frecuentes. Los estudiantes de radiología, generalmente, comien-
zan su experiencia clínica obteniendo radiografías de tórax. Sin em- Cuerpo
bargo, antes de comenzar esta experiencia clínica, es importante
aprender y comprender la anatomía del tórax, incluidas las relacio-
nes anatómicas relativas de todas las estructuras de la cavidad to- Escápula
rácica.
El tórax es la parte superior del tronco, situada entre el cuello y
el abdomen. La anatomía radiográfica del tórax se divide en tres
secciones: el tórax óseo, el sistema respiratorio propiamente di- .-'<~ ...y~ - Costillas
cho y el mediastino.
TÓRAX ÓSEO
El tórax óseo es la parte del sistema esquelético que conforma una
estructura protectora para las partes del tórax que intervienen en la
respiración y la circulación sanguínea. La expresión víscera torácica
se utiliza para designar 105 pulmones y 105 otros órganos torácicos
en el interior del mediastino. Fig. 2-1. Tórax óseo.
En la parte anterior, el tórax óseo está compuesto por el ester-
nón, que está dividido en tres partes denominadas manubrio (la
parte superior), cuerpo (parte intermedia) y apéndice xifoides
(parte inferior).
En la parte superior, el tórax óseo está conformado por las dos
clavículas que conectan el esternón con los dos omóplatos (escá-
pulas), 105 doce pares de costillas que circundan el tórax y las do- Vértebra
prominente (Cl)
ce vértebras torácicas en la parte posterior. En el capítulo 10, se
describen detalladamente todos 105 componentes del tórax óseo.
Puntos de reparo de topográficos

El posicionamiento radiográfico preciso requiere localizar ciertos
puntos de reparo o de referencia para centrar correctamente el haz
central de rayos o rayo central (RC) y asegurarse de que la proyec-
ción específica abarque todas las regiones anatómicas a explorar. Plano medio
del tórax
Estos puntos de reparo topográficos deben ser partes del cuerpo
que se puedan ubicar fácil y uniformemente en 105 pacientes, tales
como estructuras del tórax óseo. La vértebra prominente y la in-
cisura supraesternal (yugular) son dos puntos de reparo impor- Extremo
del apéndice
tantes para el posicionamiento del tórax. xifoides
Vértebra prominente (séptima vértebra cervical)

Puede ser un punto de reparo útil para localizar el RC en una pro-
yección PA del tórax. Esta vértebra puede palparse fácilmente en la
mayoría de los pacientes ejerciendo una presión suave con los pul-
pejos de 105 dedos en la base del cuello. La vértebra prominente
es la primera apófisis que sobresale cuando se palpa suavemente, Fig. 2-2. Puntos de reparo topográficos.
pero con firmeza, la base del cuello, con la cabeza en flexión. Con
algo de práctica, este punto de reparo puede localizarse sin incon-
venientes en la mayoría de 105 casos, sobre todo/cuando la cabe-
za y el cuello están en flexión anterior.
Incisura supraesternal Apéndice xifoides: también se puede palpar el extremo inferior

La incisura supraesternal es un punto de reparo importante para lo- del externón, la punta del apéndice xifoides, que corresponde al
calizar el RC en las proyecciones AP del tórax. Se palpa fácilmente nivel de T9 o TlO (novena o décima vértebra torácica) ya una al-
como una escotadura o depresión profunda en el mango del es- tura aproximada de la porción anterior del diafragma, que separa
ternón, debajo del cartílago tiroides (comúnmente conocido como la cavidad torácica de la abdominal. Sin embargo, no es un repa-
nuez de Adán). ro fiable para posicionar el tórax, debido a 105 variables hábitos
Como se describe más adelante, estos dos puntos de reparo ana- corporales y la posición inferior de 105 pulmones, que puede ex-
tómicos permiten localizar la parte media del tórax en el nivel de 17 tenderse hasta T11 o T12 con la inspiración, corno se iobserva
(séptima vértebra torácica). en la figura 2-2.
TÓRAX CAPiTULO 2 65
APARATO RESPIRATORIO
La respiración consiste en el intercambio de sustancias gaseosas
entre el aire y el torrente sanguíneo. El sistema respiratorio está
compuesto por las estructuras a través de las cuales pasa el aire
que ingresa por la nariz y la boca, y se dirige hacia los pulmones.
Las cuatro divisiones generales del sistema respiratorio, ilustradas
en la figura 2-3, son la faringe, la tráquea, los bronquios y los
pulmones.
El diafragma, con forma de cúpula, y el principal músculo inspi-
ratorio es una estructura importante del sistema respiratorio. Cada
mitad del diafragma se denomina hemidiafragma ("hemi" significa Pulmones
"mitad"). A medida que la cúpula del diafragma desciende, 'aumen-
ta el volumen de la cavidad torácica. Esto, junto con otros movi-
mientos del tórax que se describen más adelante en este capítulo,
disminuye la presión intratorácica y genera un efecto de "aspira-
ción" o presión negativa que atrae aire hacia los pulmones a través
de la nariz, la boca, la faringe, la laringe, la tráquea y los bronquios.
Faringe Diafragma
La faringe (vía aérea superior) es una estructura importante para el (hemidiafragmas
derecho
sistema respiratorio, porque el aire debe pasar por ella antes de in- e izquierdo)
gresar en el sistema respiratorio propiamente dicho, que comienza
en la laringe u órgano de la voz. La faringe, también llamada vía aé- Fig. 2-3. Sistema respiratorio.
reo superior o tracto respiratorio superior, es la región posterior lo-
calizada entre la nariz y la boca por arriba, y la laringe y el esófago
por abajo. Esta región permite el pasaje de alimentos y líquidos,
además de aire, lo que la convierte en una parte común de los
sistemas digestivo y respiratorio. Por este motivo, la faringe no
se considera un componente del sistema respiratorio propiamente
dicho.
Como se observa en la figura 2-4, la faringe se divide en tres par-
tes: la nasofaringe, la orofaringe y la laringofaringe. El interior de
la faringe se comunica en su parte posterior con tres cavidades: la
nariz por arriba (nasofaringe), la boca (orofaringe) y la laringe por
abajo (Iaringofaringe), además del esófago. El techo de la cavidad --,¡;---- 1. Laringofaringe
oral está compuesto por el paladar duro y el paladar blando. La
porción posteroinferior del paladar blando se denomina úvula, y re- 2. Orofaringe
presenta la frontera entre la nasofaringe y la orofaringe. 3. Nasofaringe
La laringofaringe está situada por encima y por detrás de la larin-
ge, y se extiende desde el borde superior de la epiglotis hasta la
porción en que la laringofaringe se estrecha para comunicarse con
el esófago. Hueso hioides
La porción superior libre de la epiglotis se proyecta hacia adelan-
te, detrás de la lengua y actúa como "tapa" para la abertura oblicua
de la laringe. Durante la deglución, la epiglotis desciende y cubre el Cartílago tiroides
de la laringe
orificio laríngeo, lo que impide el ingreso de alimentos y líquidos
en la laringe y los bronquios. Laringe
Otras estructuras ilustradas en el corte longitudinal de la figura ~~-- Esófago
2-4 son el hueso hioides, el cartílago tiroides de la laringe (nuez ~k
de Adán), la glándula tiroides y la tráquea, que se describen con
mayor detalle en las siguientes secciones sobre la laringe y la trá- (Área de la médula espinal)
quea.
Vía aérea: las líneas segmentadas azules indican el trayecto que el Fig. 2-4. Faringe, vía aérea superior (corte mediosagital).
aire recorre desde el exterior hasta la tráquea y, finalmente, los pul-
mones. Nótese que el aire que pasa por la nariz o la boca debe
S1travesar, por lo menos, una parte de la faringe.
Esófago
El esófago es la porción del sistema digestivo que comunica la fa-
ringe con el estómago. Obsérvese la relación anatómica del esófa-
go con la faringe y la laringe. El esófago comienza en el extremo
distal de la laringofaringe y se dirige hacia abajo, hasta llegar al es-
tómago por detrás de la laringe y la tráquea. (El esófago se des-
cribe detalladamente en el capítulo 14, junto con el sistema diges-
tivo alto.)
Cuatro partes del aparato respiratorio

Las cuatro partes del aparato respiratorio propiamente dicho que Epiglotis
Nivel de C3
tienen importancia para la radiografía de tórax son las siguientes:
l. Laringe
Hueso hioides
2. Tráquea
3. Bronquios derecho e izquierdo
4. Pulmones Prominencia
La laringe, la tráquea y los bronquios forman una estructura tu- laríngea
Laringe (nivel de C5)
bular continua a través de la cual puede pasar el aire desde la
nariz y la boca hacia los pulmones, como se observa en las fi-
Cartílago tiroides
guras 2-3 y 2-4 de la página anterior.
Nota: debe recordarse que la faringe actúa como un conducto
para el aire y, los alimentos, y por este motivo, no se la considera
parte del sistema respiratorio propiamente dicho.
Nivel de C6¡ Cartílago cricoides
Laringe (caja de resonancia)
La laringe es una estructura cartilaginosa que mide aproximada- Tráquea I
mente de 4 a 5 cm (de 1 112 a 2 pulgadas) de largo. Se localiza en
la parte anterior del cuello y está suspendida de un hueso peque-
ño llamado hioides (fig. 2-5). El hueso hioides está en la parte su- Fig. 2-5. Laringe (vista frontal).
perior del cuello inmediatamente debajo de la lengua o el piso de
la boca (fig. 2-4). El hueso hioides no forma parte de la laringe.
La laringe es el órgano de la voz. Los sonidos se generan cuando
Anterior Posterior
el aire pasa entre las cuerdas vocales, ubicadas en el interior de la
laringe (fig. 2-6). El ~borde superior de la laringe está aproximada-
mente en el nivel de C3. El borde inferior representa la unión de la
laringe con la tráquea y está en el nivel de C6. Hueso
La laringe está compuesta por cartílagos unidos por ligamentos, hioides
cuya movilidad depende de numerosos músculos que participan
en el complejo proceso de generación de los sonidos o la voz. El
cartílago de mayor tamaño y menos móvil es el cartílago tiroides, Cuerdas vocales
compuesto por dos estructuras en forma de placa fusionadas que verdaderas
forman la pared anterior de la laringe. La proyección anterior promi-
nente del cartílago tiroides se palpa con facilidad y se denomina
prominencia laríngea o "nuez de Adán". Esta estructura saliente es
un punto de reparo anatómico importante para el posicionamiento,
porque es fácil de localizar. La prominencia laríngea del cartílago ti-
roides, ubicada aproximadamente en el nivél de CS, es un excelen-
te punto de reparo topográfico para localizar estructuras esqueléti-
cas específicas de esta región. .
El cartílago cricoides es un anillo cartilaginoso que conforma la
pared inferior y posterior de la laringe. Está unido al primer anillo Fig. 2-6. Laringe (vista lateral).
cartilaginoso de la tráquea.
Uno de los cartílagos que forman la laringe es la epiglotis, que
posee una configuración singular en forma de hoja, con su porción
distal estrecha unida a una parte del cartílago tiroides. Como se des-
cribe en la página anterior, la epiglotis desciende y obtura la tráquea
durante la deglución (véanse las flechos, fig. 2-6).
Imagen axial (transversal) de la laringe: la aplicación generali-

zada de la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética
(RM), el radiólogo debe ser capaz de identificar estructuras anató-
micas en cortes transversales. La figura 2-7 mues;ra una imagen
axial (también llamada transversol) de la parte meaia dela laringe
en el nivel de C5. En esta figura, solo se señalan las estructuras prin-
cipales. En el capítulo 22, el lector puede encontrar un estudio más
detallado de la anatomía transversal del tórax.
Nota: las imágenes de TC convencionales, como se ilustran aquí,
comúnmente se evalúan como si el observador estuviese frente al
paciente. Por lo tanto, la derecha del paciente corresponde a la iz-
quierda del observador. Es el mismo método que se utiliza para ob-
servar las radiografías convencionales (véase el cap. 1, p. 47).
~ig. 2-7. I~agen ?e T~ d,el :~ello a través de la laringe - corte axial

TÓRAX CAPíTULO 2 67
Tráquea
La segunda porción del sistema respiratorio propiamente dicho es
la tráquea, o tubo de aire. Es una estructura tubular fibromuscular
de aproximadamente 2 cm de diámetro y 11 cm de largo. Las pa-
redes traqueales contienen alrededor de 20 anillos cartilaginosos
en forma C. Estos anillos rígidos mantienen permeable la vía aérea
al impedir el colapso de la tráquea durante la inspiración.
La tráquea, localizada inmediatamente por delante del esófago, Tráquea
se extiende desde su unión con la laringe en el nivel de C6 (sexta
vértebra cervical) hasta el nivel de T4 o T5 (cuarta o quinta vérte-
bras torácicas), en donde se divide en un bronquio primario dere-
cho y un bronquio primario izquierdo. Nivel de T4 o T5
Cerca del sistema respiratorio, hay ciertas glándulas, tales como
la tiroides, las paratiroides y el timo.
Glándula tiroides: la glándula tiroides es un órgano vascular loca- (

lizado en la parte anterior del cuello inmediatamente debajo de la la-
ringe y sus lóbulos laterales derecho e izquierdo se ubican a ambos
lados de la parte proximal de la tráquea (fig. 2-8). En el adulto, pe-
sa de 25 a 30 g Y posee una irrigación sanguínea abundante. Al igual
que otros órganos glandulares de este tipo, el tiroides es más radio-
sensible que muchas otras estructuras del cuerpo. Por este motivo, Derecha Izquierda
es importante que el radiólogo conozca el tamaño relativo y la loca- Fig. 2-8. Tráquea.
lización de esta glándula, para que pueda reducir la exposición de es-
ta región lo máximo posible, con dispositivos de protección y colima-
ción del haz de rayos X.
Una característica singular de la glándula tiroides es su capacidad
de almacenar ciertas hormonas y, luego, liberarlas lentamente para
contribuir a regular el metabolismo corporal. Estas hormonas tam-
bién ayudan a regular el crecimiento corporal y la actividad del sis-
ema nervioso, sobre todo en los niños.
Glándulas paratiroides: son glándulas pequeñas redondeadas

enclavadas en las superficies posteriores de los lóbulos laterales
del tiroides. Por lo general, cada lóbulo tiroideo alberga dos glándu-
las paratiroides, como se observa en la figura 2-8. Estas glándulas
almacenan y secretan ciertas hormonas que participan en procesos
sanguíneos específicos, tales como la regulación del nivel sérico
de calcio.
Timo: el timo es una glándula localizada en un área inmediata-

mente distal a la glándula tiroides (véase la fig. 2-8) Y se describe
más adelante, en este capítulo, como parte del mediastino (véase
fig. 2-22).
Radiografías Fig. 2-9. Proyección AP de la Fig. 2-10. Proyección lateral de la

las radiografías AP y lateral de las vías aéreas superiores permiten vía aérea superior. vía aérea superior.
observar la tráquea y la laringe ocupadas por aire. Esta radiografía AP
(fig. 2-9) revela una columna de aire, sobre todo, en la parte supe-
rior de la tráquea, que se observa en la mitad inferior de la imagen
(área más oscura, flechos). Estas radiografías también pueden mos-
trar ciertos aumentos de tamaño u otras anomalías del timo o el ti-
roides, además de alteraciones patológicas de las vías aéreas propia-
mente dichas.
La radiografía lateral (fig. 2-10) revela la tráquea y la laringe llenas
de aire (A), la región del esófago (B) y las relaciones entre estas
estructuras. Nótese que el esófago se localiza en un plano más pos-
erior y la tráquea en un plano anterior. Asimismo, se observan las
relaciones anatómicas con la glándula tiroides (e) y el timo (O).
Imagen axial (transversal) de la tráquea

La figura 2- 11 es una imagen de TC a través de la parte superior del
tórax aproximadamente en el nivel de C3. Nótese nuevamente que
la tráquea está localizada delante del esófago y que ambas estruc-
turas, a su vez, son anteriores con relación a las vértebras torácicas.
Los vértices de los pulmones están situados a ambos lados de la trá-
quea y las vértebras torácicas.
Fig. 2·11. Corte axial (transversal) en el nivel de 13.

68 CAPiTULO 1 TÓRAX
Bronquios derecho e izquierdo

El tercer componente del sistema respiratorio está representado por Carina
los bronquios primarios derecho e izquierdo, también denomina-
dos bronquios principales derecho e izquierdo.
El bronquio derecho es más ancho y más corto que el izquier-
do. También es más vertical; por lo tanto, el ángulo de divergencia
desde la parte distal de la tráquea es menor para el bronquio dere-
Interior del extremo distal de la
cho que para el izquierdo. Esta diferencia de calibre y configura- tráquea observado desde arriba
ción entre ambos bronquios primarios es importante, porque las Bronquio
partículas de alimentos u otros cuerpos extraños que pueden in- primario
(principal)
gresar en el sistema respiratorio más probablemente se alojen en el derecho Bronquio primario
bronquio derecho. (principal) izquierdo
El bronquio derecho mide aproximadamente 2,5 cm de largo y T5
1,3 cm de diámetro. Su ángulo de divergencia es de tan solo alre-
dedor de 25°.
El bronquio izquierdo tiene menor diámetro (1,1 cm) que el
derecho, pero su longitud es aproximadamente el doble (5 cm).
Su ángulo de divergencia formado mide alrededor de 37°. Este án-
gulo de divergencia mayor y el menor diámetro determinan que
sea menos probable el ingreso de alimentos o cuerpos extraños
en el bronquio izquierdo.
La carina es una prominencia o reborde específico del último Derecha Izquierda
cartílago traqueal, que se observa en la parte interna del extremo in-
ferior de la tráquea, donde ésta se divide en ambos bronquios pri- Fig. 2-12. Bronquios.
marios. Observada con un broncoscopio desde arriba, la carina es-
tá a la izquierda de la línea media y el bronquio derecho presenta
un orificio más grande que el izquierdo, lo que explica claramente
por qué las partículas que descienden por la tráquea generalmen- Derecha Izquierda
te ingresan en el bronquio derecho.
Como se observa en la figura 2-12, la carina se localiza en el ni-
vel inferior de la división en los bronquios primarios derecho e
Bronquíolos terminales
izquierdo. Este nivel corresponde aproximadamente a T5 y se utili-
za como un punto o nivel de referencia específico para la Te de tó-
rax, como se describe en el capítulo 22. .
Bronquios secundarios, lóbulos y alvéolos

Otra diferencia que reviste importancia, además de las diferencias
de tamaño y forma entre ambos bronquios primarios, es que el
bronquio derecho se divide en tres bronquios secundarios, mien-
Bronquios secundarios
tras que el bronquio izquierdo se divide solamente en dos. Cada
bronquio secundario ingresa en un lóbulo pulmonar separado. Por
lo tanto, el pulmón derecho contiene tres lóbulos y el izquierdo
contiene dos lóbulos, como se observa en las figuras 2-13 y 2-15.
Estos bronquios secundarios continúan dividiéndose en ramas más Fig. 2-13. Bronquios secundarios y alvéolos.
pequeñas, denominadas bronquíolos, que se distribuyen por to-
do el lóbulo.
Cada uno de estos pequeños bronquíolos terminales finaliza
en sacos aéreos muy pequeños, denominados alvéolos. Ambos Esófago Cámaras cardíacas
Cisura Grandes vasos
pulmones contienen entre 500 y 700 millones de alvéolos. En es- profunda entre sanguíneos
tas estructuras, se produce el intercambio sanguíneo de oxígeno y los lóbulos
dióxido de carbono a través de las delgadas paredes alveolares. pulmonares
Imagen axial (transversal) de los bronquios y 19s pulmones

La figura 2-14 representa un corte axial (transversal) a través del
corazón, aproximadamente en el nivel de n.
D Vértebra torácica Médula espinal
Fig. 2-14. Corte axial (transversal) de los pulmones y el corazón en

_1 _: .. _1 ..1_ T ,
TÓRAX CAPITU LO 2 69
Pulmones
El cuarto y último componente del sistema respiratorio está forma-
do por dos pulmones grandes y esponjosos localizados en ambas
mitades de la cavidad torácica. Los pulmones llenan todo el espa-
Pleura:
cio torácico no ocupado por otras estructuras. Debe recordarse que Externa-parietal
el pulmón derecho está compuesto por tres lóbulos: superior, me- -Cavidad pleural
dio e inferior, divididos por dos cisuras profundas. El pulmón iz- Interna-pulmonar
quierdo posee solo dos lóbulos: superior e inferior, separados por
una sola cisura profunda oblicua.
Los pulmones están compuestos por una sustancia esponjosa li-
viana, pero sumamente elástica, denominada parénquima. El pa-
rénquima pulmonar permite el mecanismo respiratorio responsa-
ble de la expansión y la contracción de los pulmones, que posibilita
el ingreso del oxígeno y la eliminación del dióxido de carbono des-
de la sangre, a través de las delgadas paredes alveolares.
Cada pulmón está rodeado de un saco o membrana de doble
pared, denominado pleura, que puede apreciarse en las ilustracio-
nes de los cortes frontal (fig. 2-15) Ytransversal (fig. 2-16). La ca-
;>a externa de este saco pleural reviste la superficie interna de la pa-
red torácica y el diafragma, y se llama pleura parietal. La capa
interna que recubre la superficie pulmonar, incluida las cisuras inter-
lobulares se denomina pleura pulmonar o visceral (fig. 2-16).
El espacio virtual entre estas dos capas pleurales se denomina Pulmón derecho Pulmón izquierdo
cavidad pleural y contiene un líquido lubricante que permite el
ovimiento de una capa u otra durante la respiración. Cuando hay Fig. 2-15. Pulmones.
colapso pulmonar, o líquido o aire entre ambas capas pleurales, es-
e espacio puede observarse en la radiografía. Cuando hay aire o gas
al la cavidad pleural, el cuadro se llama neumotórax, y la presión
Saco pleural
ejercida por el aire o el gas intrapleural puede provocar el colapso de doble pared
cel pulmón. Saco pericárdico
de doble pared
La acumulación de líquido en la cavidad pleural (derrame pleural)
orovoca un cuadro, llamado hemotórax.
• La inflamación de la pleura se conoce como pleuresía y esta
a ección provoca fricción entre ambas paredes y un dolor severo
durante la respiración.
El enfisema pulmonar (que puede ser provocado por el taba- Pleura
quismo) es una enfermedad pulmonar caracterizada por un au- parietal
(externa)
mento excesivo de las dimensiones pulmonares. Los bronquío-
los terminales se dilatan y pierden su eficacia y la respiración se
oma laboriosa y difícil. Debido a la excesiva acumulación de aire, se
debe reducir el kVp o el mAs para evitar la sobreexposición o el
oscurecimiento excesivo de la radiografía de tórax.
Corte transversal de los pulmones y el corazón

La figura 2-16 muestra una imagen transversal del tercio inferior del Fig. 2-16. Corte transversal del mediastino inferior y los pulmones.
mediastino y los pulmones. Se observa claramente la membrana
de doble pared, o pleura, que rodea completamente a los pulmo-
nes, incluida el área que circunda el corazón. Se aprecian claramen-
te la membrana externa, o pleura parietal, y la membrana interna,
o pleura pulmonar (o vísceral), al igual que el espacio virtual en-
tre ellas, la cavidad pleural.
Asimismo, se puede identificar el saco pericárdico, de doble pa-
red que rodea al corazón. Esta ilustración demuestra la relación en-
tre el saco pericárdico que rodea al corazón y el saco pleural que ro-
dea a los pulmones. En este dibujo, se exageraron los espacios
pleural y pericárdico para poder mostrarlos mejor. En condiciones
normales, no existe un espacio entre las paredes dobles del saco
pericárdico ni entre las pleuras parietal y visceral, salvo que exista
una enfermedad.
Imagen transversal de Te
La imagen de TC de la figura 2-17 corresponde al nivel de T9 e ilus-
tra la relación y el tamaño relativo del corazón, la aorta descenden-
te y los pulmones. El corazón está ligeramente lateralizado hacia la
izquierda, como también puede apreciarse en una radiografía PA de Fig. 2-17. Imagen de Te de la parte inferior del tórax (nivel de T9).
tórax. El corazón está situado en la parte más anterior de la cavidad
torácica, directamente detrás del esternón. El esófago está inmedia-
tamente detrás del corazón, y la aorta descendente, entre el esófa-
go y la vértebras torácicas.
Radiografía PA de tórax
Una radiografía PA de tórax obtenida correctamente puede brindar
una enorme cantidad de información médica. Aunque los factores
técnicos están concebidos para observar en forma óptima los pul-
mones y otros tejidos blandos, también se puede apreciar el tórax
óseo. El examen cuidadoso de la radiografía de tórax de la figura 2-
18 permite identificar las clavículas, los omóplatos y las costillas. El
esternón y las vértebras torácicas están superpuestos a las estructu-
ras del mediastino, tales como el corazón y los grandes vasos; en
consecuencia, no se observan correctamente en la radiografía PA
de tórax.
Los pulmones y la tráquea (véase la fig. 2-18, líneos de punto,
A) pueden identificarse correctamente, aunque, por lo general, no
es posible apreciar fácilmente los bronquios. La primera parte del
sistema respiratorio, la laringe, generalmente está por encima del
borde superior de la radiografía y no puede observarse. También se
identifican claramente el corazón, los grandes vasos y el diafragma.
Las estructuras señaladas en la radiografía también se ilustran en
la figura 2- 19, una imagen frontal del tórax, sin las estructuras óseas.
Asimismo, puede observarse la relación anatómica de glándula tiroi-
des, los grandes vasos y el timo con los pulmones y el corazón. Fíg. 2-18. Radiografía PA de tórax.
Partes de los pulmones

Las partes pulmonares importantes desde una perspectiva radio-
gráfica (figs. 2-18 y 2-19) son las siguientes:
El vértice (B) del pulmón es la porción redondeada situada
por encima del nivel de las clavículas. Los vértices pulmonares se Grandes vasos
extienden en la parte inferior del cuello hasta el nivel de Tl (pri- sanguíne~. Pulmón
izquierdo:
mera vértebra torácica). Esta parte importante de los pulmones de- .~
be ser incluida en las radiografías de tórax.

~_~-B. Vértice
La carina (e) se observa como la bifurcación de la tráquea, el Timo
margen más bajo de separación de la tráquea en los bronquios de-
recho e izquierdo.
La base (O) de los pulmones es la concavidad inferior de ambos
pulmones que descansa sobre el diafragma (E). El diafragma es
una división muscular que separa a las cavidades torácica y abdomi- Base
nal.
El ángulo costofrénico (F) designa el ángulo inferior más des-
cendido de ambos pulmones, donde el diafragma se encuentra con
las costillas. Durante el posicionamiento para las radiografías de tó-
rax, es importante conocer la localización relativa de las porciones
más ~Itas y más bajas de los pulmones, es decir, los vértices y los
ángulos costofrénicos, respectivamente, para asegurarse de que es-
tas regiones sean incluidas en la imagen. En la posición erecta, el F. Ángulo E. Diafragma (hemidiafragmas
examen de los ángulos costofrénicos puede revelar una colección lí- costofrénico derecho e izquierdo)
quida anormal.
Fíg. 2-19. Pulmones.
El hilío (G), también conocido como raíz pulmonar, es la región
central del pulmón, donde los bronquios, los vasos sanguíneos, los
conductos linfáticos y los nervios, ingresan y salen.
Cisura
oblicua
Imagen lateral del tórax
La radiografía lateral de tórax (fig. 2-20) está marcada para mostrar
las mismas estructuras señaladas en el dibujo de Iqtfigura 2-21. Es-
te dibujo representa el pulmón izquierdo, observado desde el lado
medial. Como se trata del pulmón izquierdo, solo se observan dos
lóbulos. Nótese que una porción del lóbulo inferior se extiende
por encima del nivel del hilio en la parte posterior, mientras que
una parte del lóbulo superior se extiende por debajo del hilio en la
parte anterior. La porción posterior del diafragma representa la par-
te más baja de este músculo. Se observa nuevamente la cisura
oblicua profunda, que separa a ambos lóbulos del pulmón izquier-
do, al igual que una imagen transversal de un bronquio en la re-
gión hiliar.
El pulmón derecho, por lo general, es 2,5 cm más corto que el iz-
quierdo. Esta diferencia se debe a que el hígado está ubicado en el
hipocondrio derecho y empuja hacia arriba al hemidiafragma dere-
cho. La radiografía lateral de tórax de la figura 2-20 muestra los he-
Fíg. 2-21. Imagen medial
midiafragmas derecho e izquierdo (F). En la radiografía PA de tórax
Fig. 2-20. Radiografía lateral de tórax. del pulmón izquierdo.
(fig. 2- 18), el hemidiafragma derecho es más alto que el izquierdo.
MEDIASTINO
La porción medial de la cavidad torácica situada entre los pulmones
se denomina mediastino. Las glándulas tiroides y paratiroides se
describieron antes y no se consideran estructuras mediastínicas,
porque tienen una localización más alta y no están en el interior del Vena cava
superior --¡'--{L;",..:...-=-~
mediastino. Sin embargo, el timo está en el interior del mediastino,
por debajo del tiroides y por delante de la tráquea y el esófago (fig.
2-22). Aorta
ascendente --nF:;7-=.rt.-___tl
Las cuatro estructuras radiográfica mente importantes localizadas
en el mediastino son las siguientes: 1) el timo, 2) el corazón y los "u/.---,",- Corazón
grandes vasos, 3) la tráquea y 4) el esófago.
Timo
El timo, ubicado detrás del mango del esternón, es considerado un
órgano transitorio, pues es muy voluminoso durante la infancia, al-
canza un tamaño máximo de 40 g durante la pubertad y luego, dis-
minuye gradualmente de volumen, hasta su virtual desaparición en
el adulto. En el pico máximo de su volumen, tendría un tamaño
mucho mayor que el ilustrado en la figura 2-22. Esta glándula pue-
de observarse en las radiografías de tórax de niños, pero por lo ge- Derecha Izquierda
neral, no de adultos, ya que el tejido linfático más denso fue reem-
plazado por tejido adiposo menos denso. En su punto de máximo Fig. 2-22. Estructuras en el interior del mediastino (vista anterior).
desarrollo, el timo se localiza por delante y encima del corazón y el
pericardio.
El timo funciona, sobre todo, durante la infancia y la pubertad, y
contribuye con la función de ciertos sistemas inmunitarios que ayu-
Lóbulo superior
dan al cuerpo a resistir las enfermedades. Se cree que contribuye Lóbulo superior
con la producción de anticuerpos, los cuales son responsables de
rechazar células y tejidos extraños.
Vena cava
Aorta ~tiffit~- superior
Corazón y grandes vasos
El corazón y las raíces de los grandes vasos están contenidos en Lóbulo medio
un saco de doble pared, llamado pericardio, como puede observar- Bronquio
primario
se en la figura 2-16. El corazón está situado detrás del cuerpo del izquierdo . Arteria
esternón y delante de la quinta a la octava vértebras torácicas. Está pulmonar
ubicado en posición oblicua en el espacio mediastínico, y alrededor Venas Bronquio
pulmonares primario
de sus dos terceras partes están a la izquierda de la línea media. derecho
Los grandes vasos localizados en el mediastino comprenden las
Lóbulo inferior
venas cavas superior e inferior, la aorta y las arterias y venas pul- Lóbulo inferior Vena cava
monares principales. La vena cava superior es una vena de gran Corazón inferior
calibre, que lleva la sangre de la mitad superior del cuerpo, de regre-
so al corazón (fig. 2-22). La vena cava inferior es una vena de gran Fig. 2-23. Pulmones y estructuras intramediastínicos (vista posterior).
calibre que transporta la sangre desde la mitad inferior del cuerpo.
La aorta es la arteria de mayor tamaño en todo el cuerpo huma-
no (de 2 a 5 cm de diámetro en el adulto ptomedio). Transporta Anterior Posterior
sangre a todas las estructuras del cuerpo a través de sus numerosas
ramas. Se divide en tres partes: la aorta ascendente, proveniente
del corazón; el cayado aórtico y la aorta descendente, que atravie- Cayado aórtico
sa el diafragma péira ingresar en el abdomen, en donde se convier- Aorta
te en la aorta abdominal. ascendente Aorta descendente
Las figuras 2-23 y 2-24 ilustran varias arterias y venas pulmona-
res que ocupan el mediastino. Estos vasos irrigan todos los seg-
mentos pulmonares y drenan sangre de ellos. La red arterial pul-
monar rodea los pequeños sacos aéreos o alvéolos, donde se
Esternón Región
produce el intercambio sanguíneo de oxígeno y dióxido de carbono. del esófago
Para una ilustración más detallada del corazón y los grandes va- distal
Venas
sos, véase el capítulo 21, que incluye dibujos de todas las principa- pulmonares
les arterias y venas del cuerpo. .
Corazón
Tráquea y esófago
La tráquea intramediastínica se divide en los bronquios primarios
derecho e izquierdo y en los bronquios secundarios, como lo ilus-
tra la figura 2-23.
Diafragma
El segmento proximal del esófago se localiza detrás de la tráquea
y desciende a lo largo del mediastino delante de la aorta descen- Fig. 2-24. Relaciones anatómicas del mediastino del lado izquierdo
dente, hasta ingresar en el abdomen a través del diafragma. después de eliminar el pulmón.
En la figura 2-24, también puede observarse que el corazón es-
tá localizado en un plano muy anterior de la cavidad torácica, direc-
tamente detrás del esternón.
B. POSICIONAMIENTO RADIOGRÁFICO
Hábito corporal
El hábito corporal es un factor importante en el posicionamiento
para la radiografía de tórax. Por ejemplo, las personas hiperesténi-
cas muy voluminosas poseen un tórax muy ancho y profundo (di-
mensión anteroposterior) pero de escasa altura (dimensión verti-
cal), como se muestra en la radiografía PA de la figura 2-26. Por lo
tanto, es importante asegurarse de que la radiografía PA abarque
los ángulos costofrénicos y, para ello, es necesario colocar el recep-
tor de imagen (RI) en orientación transversal. También es necesario
un centrado cuidadoso del haz central de rayos o rayo central (RC)
en la proyección lateral, para garantizar que los bordes anterior o
posterior estén incluidos en la radiografía. Fig. 2-26. Proyección PA (hiperesté-
El otro extremo está representado por las personas delgadas as- nico).
ténicas. El tórax es estrecho y poco profundo, pero muy alto en
su dimensión vertical. Por lo tanto, el radiólogo debe asegurarse de
que el RI sea suficientemente largo para incluir los vértices pulmo-
nares, que se extienden muy por encima de las clavículas, y los án- Hiperesténico (5%) Esténico (50%)
gulos costofrénicos en la parte inferior. La figura 2-27 muestra una
radiografía PA de tórax de una persona hiposténica cercana al há-
bito corporal promedio. En estos pacientes, también se recomienda
cautela con la colimación vertical, para evitar la exclusión de los án-
gulos costofrénicos.
Movimientos respiratorios
Los movimientos del tórax óseo durante la inspiración (incorpora-
ción de aire) y la espiración (expulsión de aire) alteran significati-
vamente las dimensiones del tórax y, en consecuencia, el volumen
torácico. A fin de incrementar el volumen del tórax durante la ins- Hiposténico (35%) Asténico (10%)
piración, la cavidad torácica aumenta de diámetro en tres dimen-
siones. Fig. 2-25. Hábito corporal. Fig. 2-27. Proyección PA (hiposténico).
La primera de estas dimensiones es la vertical, que aumenta so-
bre todo porque el diafragma se contrae y desciende, lo que incre-
menta el volumen torácico.
La segunda dimensión es el diámetro transversal. Las costillas
se desplazan hacia afuera y arriba, lo que aumenta el diámetro Aumento en 3
transversal del tórax. dimensiones:
La tercera dimensión es el diámetro anteroposterior, cuyo au- Vertical
mento también se debe a la elevación de las costillas, sobre todo las (depresión del
diafragma)
costillas de segunda a sexta.
Transversal
Durante la espiración, el retroceso elástico del pulmón, sumado al
peso de la pared torácica, normaliza las tres dimensiones torácicas. Dimensión AP
Grado de inspiración
Para determinar el grado de inspiración en la radiografía de tórax, es
necesario identificar y contar los pares de costillas en la placa radio-
gráfica. El primero y el segundo pares son los más difíciles de loca-
lizar. Cuando se expone la radiografía de tórax, el paciente debe to- Fig. 2-28. Espiración. Fig. 2-29. Inspiración.
mar una inspiración profunda y, luego, retener la/espiración para
que el pulmón se encuentre completamente aireado. Tomar una
segunda inspiración antes de retener la respiración permite una ins-
piración más profunda (véase la p. 74).
La mejor manera de establecer el grado de inspiración consiste en
observar cuánto ha descendido el diafragma contando los pares de
costilla en la zona pulmonar supradiafragmática. Una regla general
aplicable en los pacientes adultos promedio es "mostrar" como mí-
nimo 10 costillas en una buena radiografía PA de tórax. Para ello,
comenzar en la parte superior con la costilla número 1 y proseguir en
dirección inferior hasta la décima o la undécima costillas en la parte
posterior. La porción posterior de cada costilla, donde se une con la
vértebra torácica, es la parte más elevada de la costilla. Siempre de-
be evaluarse el diafragma para determinar que esté debajo de, por
lo menos, la décima costilla. (La fig. 2-30 muestra 11 costillas poste-
riores, una imagen habitual en muchos pacientes sanos.)
Fig. 2-30. Costillas posteriores.
Consideraciones de posicionamiento na en las áreas situadas detrás del corazón y las bases pulmonares.
La preparación del paciente para una radiografía de tórax incluye Un contraste demasiado elevado se refleja en una subexposición
quitar todos los objetos opacos del área del cuello y el tórax, como del corazón y otras estructuras mediastínicas aunque la penetración
ropas con botones, ganchos, presillas o cualquier objeto que pueda de los campos pulmonares sea suficiente.
aparecer como una sombra en la radiografía. Para garantizar esto, el Como regla general, el uso de un kVp alto (más de 100 kV) re-
procedimiento habitual consiste en pedirle al paciente que se qui- quiere el uso de parrillas antidifusoras. Pueden utilizarse parrillas
te la ropa, inclusive el sostén, los collares u otros objetos alrededor móviles o parrillas fijas focalizadas en líneas finas.
del cuello. Luego, el paciente se coloca una bata de hospital, que en Una excepción a esta regla son las radiografías de tórax obtenidas
general, se abre en la parte posterior. con aparatos portátiles cuyo kVp se limita a 80-90, en las que pueden
El cabello largo en forma de trenzas o atado en rodetes con go- utilizarse RI sin parrillas, pero este procedimiento no es aconsejable.
mas elásticas u otros sujetadores puede provocar sombras sospe-
Tiempo de exposición y miliamperaje (mAs-miliamperes
chosas en la radiografía si se superpone al tórax. También es im-
segundos). En general, la radiografía de tórax requiere un mA al-
portante alejar del tórax las tubuladuras para la administración de
to y un tiempo de exposición breve para reducir el riesgo de mo-
oxígeno o los cables de marcapasos.
vimiento y la pérdida de nitidez resultante.
El mAs debe ser suficiente para lograr una densidad óptima de los
PROTECCIÓN CONTRA LAS RADIACIONES
pulmones y las estructuras del mediastino. En las radiografías PA
Los pacientes deben ser protegidos de radiaciones innecesarias en de tórax, un mAs adecuado se refleja en la capacidad de apreciar
todos los exámenes diagnósticos, sobre todo, en las radiografías de un contorno débil, como mínimo, de las vértebras superiores
tórax, pues son las más frecuentes. y medias, y las porciones posteriores de las costillas a través
de las sombras del corazón y otras estructuras del mediastino.
Exposiciones repetidas. El examen radiográfico del tórax suele
considerarse el procedimiento más simple, pero en muchos servi- Colocación de indicadores radiográficos. En las secciones de-
cios de radiología también es el estudio asociado con la mayor can- dicadas al posicionamiento radiográfico se indica la colocación co-
tidad de repeticiones. En consecuencia, si no se utilizan sistemas rrecta de la información sobre el paciente y otros indicadores radio-
de control automático de exposición (CAE), es necesario reducir al gráficos. La parte superior de cada página sobre posiciones radio-
mínimo la exposición innecesaria a las radiaciones, prestando es- gráficas comprende un recuadro que ilustra la dimensión y la po-
pecial atención al posicionamiento, el centrado del RC y la selec- sición (longitudinal o transversal) correctas del chasis portapelícu-
ción correcta de los factores de exposición. Reducir la dosis para el la, la localización correcta del bloque con la identificación del pa-
paciente lo más posible empleando prácticas adecuadas de protec- ciente y la localización y el tipo de marcador utilizado para esa pro-
ción contra las radiaciones basadas en la colimación precisa y la yección o posición específica.
protección gonadal.
CONSIDERACIONES PEDIÁTRICAS
Colimación. La colimación cuidadosa es un factor importante en la Supina frente a ereda. En general, para neonatos y niños pe-
radiografía de tórax. Restringir el haz de rayos primario con la colima- queños en los que se requiere el soporte de la cabeza, las radio-
ción reduce no solo la dosis para el paciente al disminuir el volumen grafías AP de tórax se obtienen en posición supina. Las radiografías
de tejido irradiado, sino que también mejora la calidad de la imagen laterales también pueden obtenerse en posición supina con un
al reducir las radiaciones dispersas. haz de rayos horizontal para observar niveles hidroaéreos (en de-
cúbito dorsal). No obstante, siempre que sea posible, es preferible
Protección gonadal. Además de una colimación cuidadosa, debe obtener radiografías PA y laterales en posición erecta, utilizando
recurrirse a un protector gonadal de plomo para cubrir la región del dispositivos de inmovilización, tales como el Pigg-ü-Stat (descrito
abdomen situada debajo de los pulmones. Esta recomendación es en el cap. 20, Radiografía pediátrica).
particularmente válida para embarazadas y niños, y toda persona
en edad fértil. Una regla mínima dispone el uso de protección go- Fadores técnicos. En los niños, se requiere un kVp más bajo
nadal en todos los pacientes en edad fértil. Muchos servicios de (de 60 a 70) y menos mAs, junto con el tiempo de exposición
radiología tienen una norma general de protección gonadal en todos más breve posible (para prevenir el movimiento). En la radiología
los pacientes en quienes se obtiene una radiografía de tórax. pediátrica, generalmente, se utilizan películas y pantallas de mayor
Un tipo común de protector gonadal para las radiografías de tó- velocidad, por dos motivos: 1) reducir el riesgo de movimiento y
rax consiste en algún protector móvil ajustable colocado entre el 2) reducir la dosis de exposición para el paciente. (Esto es impor-
paciente y el tubo de rayos. También puede utilizarse un protector tante debido a la sensibilidad a las radiaciones, de los tejidos jóve-
de plomo recubierto con vinilo, que se anuda alrededor de la cintu- nes.) Véase el cap. 20 para más información sobre posiciones es-
ra. Estos dos tipos de protectores gonadales deben cubrir el área peciales requeridas en los pacientes pediátricos.
comprendida entre las crestas ilíacas (o un nivel ligeramente más
elevado) y la parte media de los muslos. . CONSIDERACIONES GERIÁTRICAS
Centrado del RC. A menudo, los pacientes de edad avanzada po-
Protección de las radiaciones ambientales dispersas. Para seen una menor capacidad de inhalación, lo que determina que los
proteger a las gónadas de las radiaciones dispersas y secundarias de- campos pulmonar tengan "menos profundidad", esto exige un RC
rivadas del chasis, algunos autores sugieren colocar un protector mó- más elevado (T6-Tl, véase la p. 77).
vilo anudado a la cintura sobre las gónadas entre el paciente y el RI. Fadores técnicos. Algunas enfermedades son más frecuentes en
pacientes geriátricos, como neumonía o enfisema, y requieren dis-
FACTORES TÉCNICOS
tintos ajustes de los factores de exposición, como se describe en la
Kilovoltaje (kVp). En general, el kVp debe ser suficientemente sección Indicaciones en estados patológicos, p. 79.
elevado para obtener un contraste adecuado entre los numerosos
matices de gris requeridos para observar la trama vascular pulmo- Instrucciones y manejo del paciente. A menudo, se requiere
nar fina. Por lo tanto, en la radiografía de tórax, se recurre a un ba- más cuidado, tiempo y paciencia para explicar a los pacientes geriá-
jo contraste, descrito como contraste de larga escala con más tricos la respiración y el posicionamiento. Es necesario ayudarlos a
matices de gris. Esto requiere un kVp alto de 110 a 130. lograr la posición correcta. En muchos casos, es esencial contar con
Un kVp más bajo, asociado con un mayor contraste, no permite soportes para brazos que permitan mantener los brazos elevados
una penetración suficiente para observar bien la trama pulmonar fi- en la posición lateral.
Instrucciones sobre la respiración

Las instrucciones para la respiración son muy importantes en la ra-
diografía de tórax, porque todo movimiento del tórax o el pulmón
durante la exposición generará a un "empaña miento" de la ima-
gen. Las radiografías de tórax deben obtenerse en inspiración
completa para observar los pulmones en expansión plena.
RETENCIÓN DE LA RESPIRACIÓN DESPUÉS

DE LA SEGUNDA INSPIRACIÓN
Durante la segunda inspiración, se puede inhalar más aire sin de-
masiado esfuerzo. Por este motivo, se debe pedir al paciente que
retenga la segunda inspiración máxima en lugar de la primera.
Sin embargo, la inspiración máxima no debe forzarse hasta el pun-
to que provoque inestabilidad. Todo esto debe ser explicado al pa-
ciente antes de la exposición y durante el posicionamiento.
INSPIRACiÓN Y ESPIRACiÓN
Fig. 2-31. Inspiración. (Gentilezi! de L10ri Lundh.)
Existen raras excepciones en las que la radiografía de tórax no se
obtiene exclusivamente en inspiración completa. En ciertos casos,
se obtienen radiografías de tórax en inspiración completa y en
espiración completa con fines comparativos. Las indicaciones
son un posible neumotórax (aire en la cavidad pleural) de escaso
volumen, la fijación o la falta de movimientos normales del diafrag-
ma, un cuerpo extraño, o distinguir entre la localización costal o
pulmonar de una opacidad. Cuando se toman estas radiografías
comparativas, deben ser rotuladas "inspiración" y "espiración".
Obsérvese el neumotórax de la parte superior del pulmón dere-
cho en la radiografía de la figura 2-32 (flechos). No es evidente en
la radiografía en inspiración del mismo paciente, tomada al mismo
tiempo, en la figura 2-31.
Nótese además la cantidad de costillas visibles por encima del
diafragma, que indica el grado de inspiración (10 costillas) yespira-
ción (8 costillas).
FUNDAMENTOS DE LA RADIOGRAFíA DE TÓRAX Fig. 2-32. Espiración. (Gentileza de L10ri Lundh.)

EN POSICIÓN ERECTA
Todas las radiografías de tórax deben obtenerse en posición erec-
ta, siempre que el estado del paciente lo permita. Esta recomen-
dación tiene los tres objetivos siguientes:
1. Permitir que el diafragma descienda más

La posición erecta determina el descenso del hígado y otros órga-
nos abdominales, lo que permite que el diafragma descienda aún
más durante la inspiración profunda y los pulmones se llenen com-
pletamente de aire.
2. Revelar posibles niveles hidroaéreos en el tórax

Cuando hay aire y líquido en el interior de un pulmón o el espacio
pleural, el elemento más pesado, ya sea sangre o líquido pleural
secundario a una infección o un traumatismo, se depositará en la Fig. 2-33. Posición parcialmen- Fig. 2-34. Posición supina,
parte más baja y el aire ocupará la porción más alta. En posición te erecta, pequeña cantidad de 100 cm (el mismo paciente,
en decúbito, un derrame pleural se distribuye en la superficie pos- líquido evidente en el campo hay líquido en los campos del
terior del pulmón, lo que determina un aspecto turbio de todo el inferior del pulmón derecho. pulmón derecho).
pulmón. En posición erecta, el líquido se localiza cerca de la base
del pulmón. La radiografía de tórax en posición parcialmente erec- supina las aumenta; estas modificaciones pueden alterar el aspec-
ta (fig. 2-33) muestra líquido en la parte inferior del hemitórax de- to radiográfico de estos vasos y de los pulmones en general.
recho. La radiografía del mismo paciente en posición supina (fig. Proyección PA con una distancia fuente-receptor (DFR) de
2-34) revela una turbidez generalizada de todo el pulmón derecho, 180 cm (72 pulgadas): las radiografías en proyección AP en lugar
a causa del líquido distribuido por el hemitórax derecho. de PA a una distancia de 180 cm generarán un aumento de tama-
ño de la silueta cardíaca, lo que complica el diagnóstico de un
3. Prevenir la ingurgitación y la hiperemia posible aumento del tamaño cardíaco. Este fenómeno se debe a la
de los vasos pulmonares localización anterior del corazón en el interior del mediastino, lo
Ingurgitación literalmente significa "distensión o tumefacción por lí- que determina que, en la proyección PA, el corazón esté más cerca
quido".* Hiperemia es un exceso de sangre que se debe, en parte, de la película y su silueta sea más pequeña. Una mayor DFR, como
a la relajación de los vasos sanguíneos de pequeño calibre distales 180 cm provoca menos magnificación del corazón, porque el haz
o arteriolas.* de rayos tiene menos divergencia. Si la proyección AP se obtiene a
La posición erecta, en general, tiende a reducir la ingurgitación y menos de 180 cm, el tamaño de la silueta cardíaca aumentará aún
la hiperemia de los vasos pulmonares, mientras que la posición más, debido a la mayor divergencia del haz de rayos, descrita en el
capítulo 1.
• Dorlond's J1lustroted medicol dietionory, 28' ed., Philadelphia, 1994, WB Saunders.
Criterios radiográficos
La descripción de cada proyección o posición torácicas en este ca-
pítulo comprende una sección dedicada a los criterios radiográficos.
En ella, se enumeran y describen criterios específicos para evaluar
la radiografía resultante. El objetivo de todo radiólogo debe ser ob-
tener una radiografía "óptima". Estos criterios ofrecen un patrón oro
definible que permite evaluar todas las radiografías de tórax y de-
terminar las mejoras posibles.
Ciertos criterios radiográficos importantes relacionados con el po- Fig. 2-35. Sin rotación.
sicionamiento y válidos para todas las radiografías de tórax PA y la-
terales de rutina, son los siguientes:
POSICIONAMIENTO PARA LA RADIOGRAFíA PA DE TÓRAX

PA verdadera, sin rotación. Incluso un pequeño grado de rota-
ción en una proyección PA del tórax inducirá una distorsión del ta-
maño y la configuración de la silueta cardíaca, porque el corazón
está en un plano anterior del tórax. Por lo tanto, es importante que
NO exista rotación. Para evitarla es necesario asegurarse de que el
paciente se pare distribuyendo su peso uniformemente entre am-
bos pies, con ambos hombros colocados hacia adelante y abajo.
También es importante controlar la parte posterior de los hombros
y la porción posteroinferior de la caja torácica y la pelvis para com-
probar que no exista rotación. La escoliosis y cifosis muy pronuncia-
da hacen difícil prevenir la rotación. La escpliosis es la curvatura la-
eral de la columna vertebral, que a menudo, se combina con un
grado excesivo de cifosis, o deformación "en joroba" de la colum-
Fig. 2-36. Con rotación
na. Globalmente, estas curvaturas de la columna vertebral suelen
(leve proyección OAI).
provocar a un cierto grado de deformación con "torsión" del tórax
óseo, lo que dificulta o impide obtener una proyección PA verdade-
ra sin rotación.
En las proyecciones PA, la rotación puede determinarse exami-
nando ambos extremos estemales de las clavículas para evaluar su
simetría en relación con la columna vertebral. En una proyección
PA verdadera de tórax sin rotación, ambos extremos esternales
de las clavículas estarán a la misma distancia de la línea central
de la columna vertebral. Nótese la rotación evidente en la figura 2-
36, que se refleja en la discrepancia de la distancia entre la línea
media de la columna vertebral y el extremo estemal de la clavícula
erecha en comparación con la clavícula izquierda.
La dirección de la rotació.n puede establecerse según el extremo
davicular que esté más cerca de la columna vertebral. Por ejemplo,
en la figura 2-36, el lado izquierdo del tórax se dirige hacia el RI (el
lado derecho está más alejado del Rl), lo que determina una leve
posición OAI que reduce la distancia entre la clavícula izquierda y la
columna.
Extensión del mentón. La extensión adecuada del cuello del pa-

ciente garantizará que el mentón y el cuello no enmascaren los vér-
"ces pulmonares ni se superpongan a ellos. Esta situación se mues-
tra en las figuras 2-37 y 2-38. Además, es importante asegurarse de Fig. 2-37. Mentón elevado. Fig. 2-38. Mentón deprimido.
que el borde de colimación superior sea suficientemente elevado
para incluir los vértices pulmonares.
Reducir las sombras mamarias. Se debe solicitar a toda pacien-

e con mamas grandes y pendulares que levante las mamas y las
lleve hacia afuera, y que retire las manos mientras se apoye en el RI
para mantenerlas en esta posición. Esta maniobra reducirá el grado
de enmascaramiento de los campos pulmonares inferiores por las
sombras mamarias. No obstante, debe recordarse que el tamaño y
la densidad de las mamas, a veces, impiden eliminar totalmente un
enmascaramiento de la parte lateral de los campos pulmonares in-
feriores (fig. 2-39).
Fig. 2-39. Sombras mamarias evidentes.

POSICIONAMIENTO PARA LA RADIOGRAFíA

DE TÓRAX LATERAL
Lado más cercano al RI La radiografía final muestra con mayor
claridad el lado del paciente más cercano al RI. Debe obtenerse
una proyección lateral izquierda, salvo que el protocolo del servi-
cio de radiología especifique lo contrario o que exista un proceso
patológico en el pulmón derecho que requiera una proyección la-
teral derecha. Una radiografía lateral izquierda revelará mejor la re-
gión cardíaca, pues el corazón está localizado principalmente en el
hemitórax izquierdo..
Lateral verdadera, SIN rotación ni inclinación. Asegurarse de

que el paciente distribuya uniformemente su peso sobre ambos pies
con los brazos elevados. Para evaluar si hay rotación, debe confir-
marse que las superficies posteriorss del hombro y la pelvis estén to-
talmente superpuestas y perpendiculares al RI. Debido a la divergen-
cia del haz de rayos, las costillas posteriores del lado más alejado
del RI estarán aumentadas de tamaño levemente y serán proyecta- Fig. 2-40. Sin rotación excesiva Fig. 2-41. Rotación excesiva-
das en un plano ligeramente posterior en comparación con el lado (costillas superpuestas). error de posicionamiento,
más cercano al RI en una proyección lateral verdadera. Esto será más (Costillas no .superpuestas.)
evidente en un paciente con honbros anchos. Sin embargo, esta se-
paración de las costillas posteriores como consecuencia de la diver-
gencia del haz de rayos con la DFR habitual (180 cm) debería ser
solo de aproximadamente 1 cm. Una separación mayor indica una
rotación del tórax con respecto a la posición lateral verdadera.*
Nota: algunos autores sugieren colocar intencionalmente al pa-
ciente con una ligera rotación anterior del lado más alejado del RI, a
fin de superponer directamente las costillas posteriores. Este puede
ser el enfoque preferencial en algunos servicios de radiología, pero
como el corazón y la mayoría de las estructuras pulmonares están
cerca de la línea media y, por lo tanto, no son afectadas por la diver-
gencia del haz de rayos, es más frecuente una posición lateral recta
con relación al RI, lo que determinará la ligera separación de las cos-
tillas posteriores y los ángulos costofrénicos como se describe antes.
La figura 2-41 muestra una radiografía lateral de tórax con una ro-
tación excesiva, como lo indica el grado de separación de las
costillas posteriores derechas e izquierdas y la separación de
ambos ángulos costofrénicos. Esta imagen refleja un error de po-
sicionamiento y, en general, deberá ser repetida.
Dirección de la rotación. La dirección de la rotación en una pro-

yección lateral de tórax, a veces, es difícil de determinar en una ra-
diografía. No obstante, a menudo esto se puede deteminar identi-
ficando el hemidiafragma izquierdo por la burbuja gástrica o por el Fig. 2-42. Brazos bien elevados.
borde inferior de la silueta cardíaca, dado que ambos signos se aso-
cian con el hemidiafragma izquierdo.*
Sin inclinación. También es importante evitar la inclinación "ha-

cia los lados". El plano mediosagital debe ser paralelo al RI. Esto
significa que si los hombros del paciente están firmemente apoya-
dos contra el RI en la proyección lateral, la parte inferolateral del tó-
rax o la cadera debe estar alejada entre 2,50 y 5 cm. Esta observa-
ción es especialmente válida para pacientes con hombros anchos.
La inclinación puede ser evidente por la obliteración de los espacios
intervertebrales torácicos.
Elevación de los brazos. Asegurarse de que el paciente levante

ambos brazos lo suficiente para evitar la superposición con el cam-
po pulmonar superior. En pacientes débiles o inestables, puede ser
necesario recurrir a un apoyo o soporte (fig. 2-42).
Si el paciente no levanta los brazos lo suficiente, los tejidos blan-
dos de la parte superior del brazo se superpondrán a regiones de
los campos pulmonares, como se observa en la figura 2-43. Las fle-
chas señalan bordes de tejidos blandos superpuestos a los cam-
pos pulmonares superiores. Este error exige repetir la radiografía, y
debe evitarse.
• McQuillen-Martensen K: Rodiogrophic critique, Philadelphia, 1996, WB Saunders.

Fig. 2-43. Brazos no elevados. Error de posicionamiento.
Localización del rayo central

A menudo, se utiliza la parte superior del hombro para el posiciona-
miento radiográfico. Este método consiste en colocar el borde supe-
rior del chasis 3 a 5 cm por encima de la línea de los hombros y co-
locar el RC en el centro del RI. Sin embargo, este método de
posicionamiento es inconstante, debido a las dimensiones variables
de los campos pulmonares secundarias a diferencias del hábito cor-
poral, como lo demuestra la comparación entre las figuras 2-44 y
2-45. El pequeño símbolo (ver original) indica la posición del RC en
estos dos pacientes. Se observa que el centro de los pulmones (in-
dicado con una X) está cerca del centro del RI en el hombre
(izquierda), pero por encima del centro en la mujer menuda y de
edad avanzada (derecha). Por lo tanto, cuando el RC fue centrado
en el punto medio del RI en esta paciente más pequeña de la figu- Fig. 2-46. RC correcto utilizando la vértebra prominente.
ra 2-45, evidentemente no estaba centrado con relación a los pul-
mones.
Este error de centrado también provoca un error de colimación, al
exponer una parte importante del abdomen superior. Esto demues-
tra la importancia de utilizar un método de posicionamiento torácico
que centre sistemáticamente el Re en la línea que corresponde
al centro de los campos pulmonares, con una colimación preci-
sa tanto en la parte superior como en la parte inferior.
ÉTODO DE POSICIONAMIENTO TORÁCICO

Y RAYO CENTRAL
Los reparos topográficos óseos son elementos constantes y fiables
Dara determinar la localización del Re. Dos puntos de reparo espe-
cíficos para localizar el centro de los campos pulmonares son los
siguientes:
Vértebra prominente (proyección PA). La vértebra prominente Fig. 2-47. RC correcto utilizando la vértebra prominente.
corresponde al nivel de T1 y señala el borde superior del vértice
:>ulmonar. Esta vértebra, que puede palparse en la base del cuello,
es el punto de reparo preferido para localizar el RC en una proyec-
::ión PA del tórax (figs. 2-46 y 2-47). En una mujer promedio, está
e roximadamente 18 cm y, en el hombre, alrededor de 20 cm.
Un método para determinar esta distancia consiste en expandir
os dedos de la mano como se observa en la figura 2-48. La mayo-
ria de las manos pueden llegar a 18 cm. La distancia de 20 cm pue-
e establecerse agregando 2 cm. Si se utiliza el método de la ma-
ílO con los dedos separados, deberá practicarse con una regla para
terificar estas distancias (véase la regla de la p. 95).
Estas diferencias entre los hombres y las mujeres son válidas pa-
'O los tipos corporales promedio de la población general, aunque
existen algunas excepciones representadas por mujeres atletas más
90ndes que, también, pueden tener campos pulmonares más lar- Fig. 2-48. Método de medición Fig. 2-49. Método de medición
~ y hombres con pulmones más cortos. No obstante, a los fines
con la mano -18-20 cm (7 a 8 con la mano -8-20 cm.
el posicionamiento del tórax en la población general, estas medi- pulgadas).
o nes promedio de 18 cm para las mujeres y 20 cm para los
ombres puede utilizarse como pautas fiables.
Vértebra
prominente (Cl)
Promedio:
Mujeres: 18 cm
Hombres: 20 cm
J:l Plano medio

del tórax (T7)
22 cm (T8)
(15-20%)
Centro de los
pulmones
- Área expuesta el abdomen superior
Fíg. 2-44. Hombre asténico/hiposténico Fig. 2-45. Mujer pequeña de mayor Fig. 2-50. Puntos topográficos de reparo para la
promedio (RC y colimación correctos). edad (RC y colimación incorrectos). proyección PA de tórax.
Excepciones. Otras excepciones destacables son diversas varia-

ciones de los tipos corporales habituales. Por ejemplo, el autor ob-
servó que del 15 al 20% de la población general de sexo mascu-
lino corresponde al tipo atlético bien desarrollado asténico/hipos- Incisura supraesternal
ténico, lo que requiere un centrado más cerca de T8, o a una dis- Espacio de 8 a 1O cm
tancia de 20 a 25 cm de la vértebra prominente. Además, alrede-
dor del 5% al 10% de la población general pertenece al tipo hipe-
resténico, en cuyo caso el centrado debe efectuarse de 15 a 18
cm de la vértebra prominente. RC-------+
Nota: en la mayoría de los casos, este nivel del RC para las radio-
grafías PA de tórax está cerca del nivel del ángulo inferior del omó-
plato, que corresponde al nivel de Tl en una persona promedio.
Incisura supraesternal (proyección AP). La incisura o escota-

dura supraesternal es muy fácil de palpar y es el punto de reparo re-
comendado para localizar el RC en las radiografías AP de tórax. En
el adulto promedio, el nivel de Tl está a una distancia de 8 a 10 cm
debajo de la incisura supraesternal. En la mayoría de los pacientes Fig. 2-51. Puntos topográficos de reparo para la proyección AP de
de mayor edad o hiperesténicos, esta distancia es de aproximada- tórax.
mente 8 cm. En pacientes más jóvenes o con un tipo atlético asté-
nico/hiposténico, es de lOe, incluso, 12 cm.
La distancia correcta también puede ser determinada por el an-
cho de la mano del operador. El ancho promedio de una mano con
los dedos juntos es de aproximadamente 8 cm (véase fig. 2-52).
DIMENSIONES DEL PULMÓN Y COLOCACiÓN

DEL CHASIS (RI)
Las radiografías PA o AP de tórax, en general, se obtienen con el cha-
sis o RI colocado en dirección vertical. Sin embargo, contrariamente a
lo que generalmente se piensa, el ancho o la dimensión horizon-
tal de una radiografía PA o AP de un tórax promedio es mayor
que la dimensión vertical (véase el Apéndice al final del capítulo).
El estudio descrito en este apéndice también muestra que el an-
cho o la dimensión horizontal de una radiografía PA o AP de tórax
es mayor de 33 cm en el 15 y el 20% de los casos. Esto requiere
colocar el chasis de 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas) o el RI en di- Fig. 2-52. Película con orientación transversal, Re de 8 a 11 cm (3 a
rección transversal para no cortar los márgenes de los pulmones. 4 pulgadas) debajo de la incisura supraesternal.
Proyección PA. La mayoría de las radiografías PA de tórax en posición

erecta se obtienen con unidades torácicas que pueden impedir la co-
locación transversasl del RI. No obstante, se pueden colocar chasis con
parrillas fijas portátiles en dirección transversal con esta finalidad.
Cuando el paciente está de pie frente al RI, es posible determinar
si el RI debe colocarse en dirección transversal, parándose detrás del
paciente y midiendo el ancho del tórax con ambas manos. Si exis-
ten dudas en cuanto a incluir ambos lados del tórax, el RI debe co-
locarse en dirección transversal, teniendo en cuenta que la altura
de un pulmón promedio es menor que su ancho.
Nota: las nuevas unidades torácicas digitales pueden estar provis-
tas de un RI más grande (p. ej., 43 x 49 cm o 17 x 19 pulgadas),
que elimina este problema. (Véase cap. " pp. 44'1 5' .)
Proyección AP. En las radiografías AP de tórax, en decúbito (por

lo general, expuestas a menos de 180 cm y con un aumento de Fig. 2-53. Pautas de colimación, pro- Fig. 2-54. Pautas de coli-
la divergencia del haz de rayos), el riesgo de cortar los bordes la- yección PA.. mación, proyección PA.
terales de los pulmones aumenta, si el RI se coloca en dirección RC-Tl o T8.
vertical. Por este motivo, se recomienda que, en la mayoría de las Lados-bordes cutáneos externos.
radiografías AP de tórax, el RI de 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas) Superior-nivel de la vértebra prominente.
se coloque en dirección transversal. El RI Y el RC deben ser cen-
trados en un punto situado a una distancia de 8 a 10 cm de la in- Un método fiable para determinar los bordes de colimación su-
cisura supraesternal (fig. 2-52). perior e inferior consiste en ajustar el borde superior del campo lu-
minoso con la vértebra prominente, lo que con la divergencia de
PAUTAS PARA LA COLIMACiÓN los rayos determinará que el borde de colimación superior se loca-
Los bordes de colimación laterales pueden determinarse sin proble- lice alrededor de 4 cm por encima de la vértebra prominente (figs.
mas ajustando los márgenes del campo iluminado en relación con .2-53 Y 2-54). Esto también generará un borde de colimación infe-
los bordes cutáneos externos a ambos lados de la superficie pos- rior situado de 3 a 5 cm por debajo de los ángulos costofrénicos, (si
terior del tórax (recordar que el pulmón se expande durante la ins- el RC está centrado correctamente. Estas distancias por encima y
piración profunda). Los bordes de colimación superior e inferior son por debajo de los pulmones permiten cierto margen de error en la
más difíciles de determinar, porque no son visibles desde el exterior. colocación del RC sin cortar un borde superior o inferior.
Modalidades o procedimientos alternativos Detallar estas indicaciones patológicas en la historia clínica del
paciente ayudará al radiólogo a seleccionar los factores de exposi-
TOMOGRAFÍA CONVENCIONAL y COMPUTARIZADA
ción óptimos y a asegurarse de que las proyecciones radiográficas
La tomografía es un procedimiento radiográfico convencional Ileva- y las posiciones corporales del paciente sean las necesarias.
do a cabo con frecuencia para evaluar e identificar masas ocupan- . Esta información también prepara al radiólogo para responder a
tes u otros procesos patológicos del mediastino o los pulmones. La las necesidades y reacciones del paciente durante el procedimien-
Te es el estudio más común realizado con esta finalidad. La tomo- to. En el caso del tórax, las indicaciones patológicas son múltiples y
grafía simple o convencional ha sido prácticamente abandonada pa- complejas. A continuación, se enumeran por orden alfabético las
ra la tomar imágenes del tórax. más frecuentes en los adultos jóvenes (véase cuadro 2-1 ; para neo-
La Te helicoidal permite un barrido mucho más rápido, lo que natos y niños mayores, véase cap. 20).
representa una ventaja en la región del tórax. Si se utiliza la Te no
helicoidal para evaluar pequeñas masas ocupantes del tórax, gene- INDICACIONES
ralmente, surgen problemas por la retención no uniforme de la res-
piración (retención de la respiración en la misma posición para ca- Aspiración es la obstrucción mecánica más frecuente en niños pe-
da exposición). (Para mayor información acerca de la Te helicoidal, queños cuando tragan o aspiran cuerpos extraños hacia el árbol
véase cap. 22.) bronquial. También puede deberse a la aspiración de partículas de
alimentos por un adulto, que provoca tos y arcadas (que se alivian
BRONCOGRAFÍA con la maniobra de Heimlich). La aspiración puede comprobarse
en las radiografías frontal y lateral cuando se localiza en las vías aé-
En épocas pasadas, se recurría frecuentemente a la broncografía
reas inferiores y en las proyecciones AP y lateral cuando se localiza
para evaluar el árbol bronquial y los pulmones después de introdu-
en la vía aérea superior.
cir un catéter y un medio de contraste positivo en los bronquios.
Atelectasia es un estado más que una enfermedad, en el que se
Luego, se obtenían proyecciones PA, laterales y, a menudo, obli-
produce el colapso de una parte de un pulmón o de todo como
cuas para descartar enfermedades, tales como obstrucciones, fístu-
consecuencia de una obstrucción bronquial, o la punción o el "esta-
las, carcinoma, bronquitis o bronquiectasia. En estas situaciones, la
llido" de una vía aérea. Como hay una menor cantidad de aire que
Te ha reemplazado a la broncografía.
la normal, esta región se aparece más radiodensa y puede determi-
ECOGRAFÍA nar que la tráquea y el corazón se desvíen hacia el lado afectado.
Bronquiectasia es una dilatación irreversible de bronquios o bron-
La ecografía puede utilizarse para detectar un derrame pleural (lí-
quíolos, secundaria a infección u obstrucción pulmonar repetidas.
quido en el espaCio pleural) o para dirigir la inserción de una agu-
Este proceso se asocia con la destrucción y la inflamación crónica
ja con el objetivo de aspirar el líquido (toracocentesis).
de segmentos de pared bronquial que determinan una mayor pro-
La ecocardiografía es una ecografía que utiliza ondas de sonido
ducción de moco que provoca tos y expectoración (expulsión de es-
para crear una imagen del corazón. (Nótese que este examen difie-
puto) crónicas. En las regiones dilatadas, puede acumularse pus, lo
re radicalmente del electrocardiograma, estudio para evaluar la ac-
que aumenta la radiodensidad regional, porque hay menos aire en
tividad eléctrica del corazón.)
estas áreas (más frecuente en los lóbulos pulmonares inferiores).
ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR Bronquitis es un trastorno agudo o crónico asociado con una se-
creción excesiva de moco en los bronquios que provoca tos y dis-
Ciertos estudios de medicina nuclear con radioisótopos pueden
nea. La causa principal es el tabaquismo. La bronquitis infecciosa
emplearse para evaluar y diagnosticar derrames o embolias pulmo-
se debe a virus o bacterias. La bronquitis, generalmente, afecta a
nares.
los lóbulos pulmonares inferiores y se manifiesta con hiperinsufla-
RESONANCIA MAGNÉTICA ción y una trama pulmonar más pronunciada en la radiografía.
Disnea es la dificultad respiratoria y se define por una sensación
Puede recurrirse a la RM cardiovascular para evaluar e identificar de "falta de aire" más común en ancianos. Aunque la disnea gene-
ciertas enfermedades, tales como cardiopatías congénitas, permea- ralmente es provocada por el ejercicio físico, también puede ser se-
bilidad de un injerto, tumores cardíacos, trombos, masas pericárdi- cundaria a alteraciones restrictivas u obstructivas en los pulmones o
cas y disección y aneurismas aórticos. las vías aéreas.
Es improbable que la RM reemplace a la ecocardiografía en la La disnea también puede deberse a un edema de pulmón rela-
evaluación del corazón, pero puede utilizarse como complemento
cionado con trastornos cardíacos. La evaluación diagnóstica de un
de la Te a fin de obtener imágenes multiplanares de tumores y otras paciente con disnea generalmente comienza con radiografías de tó-
masas ocupantes, evaluar con mayor profundidad el mediastino e rax en las proyecciones AP y lateral, y prosigue con otros estudios.
identificar disecciones y aneurismas de la aorta. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una for-
ma de obstrucción persistente de la vía aérea, secundaria a un en-
Indicaciones en estados patológicos fisema o una bronquitis crónica (el tabaquismo es la causa principal
INTRODUCCiÓN de EPOC). Los casos de EPOC leves generalmente no se detectan
La lista de indicaciones en estados o condiciones patológicas en la radiografía de tórax, pero los casos más severos pueden apre-
consignada a continuación y en otros capítulos de este libro no ciarse claramente. (Véase enfisema.)
pretende abarcar todos los trastornos o procesos patológicos que Enfisema es una enfermedad pulmonar crónica irreversible, en la
los radiólogos deben conocer, como puede estar considerado en cual los espacios aéreos alveolares aumentan significativamente de
un curso sobre enfermedades. Sin embargo, sí están incluidas las tamaño, debido a la destrucción de la pared alveolar y la pérdida de
enfermedades más comunes, y es fundamental que el radiólogo la elasticidad de los alvéolos. Estos pacientes no expulsan totalmen-
conozca y comprenda estas indicaciones. te el aire durante la espiración, lo que conduce a una respiración
muy laboriosa con un alto grado de impedancia del intercambio ga- Cualquier tipo de derrame pleural se manifiesta por niveles líqui-
seoso pulmonar. Las causas de enfisema son el tabaquismo o la dos en las proyecciones obtenidas con un haz de rayos horizon-
inhalación crónica de polvo. En las radiografías de tórax, el enfisema tal. Los derrames de escaso volumen se identifican mejor en de-
se manifiesta con un aumento de las dimensiones pulmonares, cúbito lateral con el lado afectado hacia abajo. Se impide que
un tórax en tonel, con un diafragma aplanado y deprimido que enel líquido sea enmascarado por las estructuras del mediastino.)
mascara los ángulos costofrénicos, y una silueta cardíaca elongada. Neumonía (neumonitis) es una inflamación de los pulmones que
Los campos pulmonares presentan una radiolucidez marcada que provoca la acumulación de líquido en ciertas áreas pulmonares,
obliga a una disminución importante de los factores de exposición, y que crea con un aumento de la densidad en las áreas afecta-
pese al aumento de las dimensiones torácicas. das. La evaluación inicial más común comprende proyecciones
Epiglotitis es una afección más frecuente en niños de 2 a 5 años PA y laterales en posición erecta, con el rayo horizontal. Por lo
de edad. Para mayor información sobre esta afección grave y po- general, es necesario aumentar los factores de exposición para
tencialmente fatal que puede instalarse muy rápidamente, véa- penetrar y observar estas áreas. Los distintos tipos de neumonía
se el capítulo 20. La proyección lateral de las vías aéreas superiores dependen de la localización y la causa de la inflamación.
puede revelar edema o tumefacción de los tejidos blandos en la Pleuresía es una inflamación de la pleura que rodea a los pulmo-
epiglotis. nes (generalmente por un virus o una bacteria). La causa es el
Fibrosis quística es la enfermedad hereditaria más frecuente y se "frote" de las pleuras parietal y visceral durante la respiración, lo
asocia con la secreción aumentada de un moco espeso que "tapo- que induce un dolor intenso. A menudo es secundaria a una neu-
na" progresivamente los bronquios y los bronquíolos. Este trastorno monía o un traumatismo torácico. Se puede observar en las ra-
puede observarse en las radiografías de tórax con un aumento de diografías por un derrame pleural asociado. Sin embargo, existe
la densidad en áreas pulmonares específicas asociada con hiperin- un trastorno llamado "pleuresía seca", sin acumulación de líqui-
suflación. do y, por lo general, no detectable en las radiografías.
Hemoptisis es la expectoración de sangre, más frecuente en Quilotórax es la acumulación de líquido lechoso en el espacio
adultos, pero también puede observarse en los niños. pleural. Se produce por una herida torácica o una obstrucción del
La evaluación de la hemoptisis generalmente comienza con pro- conducto linfático torácico en el tórax.
yecciones AP (PA) Y lateral del tórax, y prosigue con una Te para
evaluar mejor pequeñas sombras detectadas en las radiografías. Tipos de neumonía
Bronconeumonía es una bronquitis de ambos pulmones general-
Neoplasias pulmonares mente provocada por estreptocos o estafilococos.
Son crecimientos tumorales. Las neoplasias pueden ser benignas o Neumonía lobular, en general, limitada a uno o dos lóbulos pulmo-
malignas. nares.
Benignas: el hamartoma es el tumor pulmonar benigno más fre- Neumonía por aspiración es la entrada de un cuerpo extraño o un
cuente, que generalmente se detecta en las áreas periféricas del alimento en los pulmones, con irritación y edema bronquiales re-
pulmón. Se observa como una masa radiodensa pequeña bien sultantes.
delimitada en la radiografía de tórax. Neumonía viral (intersticial) es una inflamación de los alvéolos y
Malignas (cáncer de pulmón): existen muchos tipos de cáncer de las estructuras pulmonar comunicantes. En las radiografías se ma-
pulmón, ymás del 90% comienza en los bronquios (carcinoma nifiesta por un aumento de la radiodensidad en las regiones pe-
broncogénico). El carcinoma de células alveolares es menos fre- rihiliares. .
cuente, se origina en los alvéolos pulmonares. Además, muchos Neumotórax es la acumulación de aire en el espacio pleural,
cánceres se originan en otras regiones del cuerpo, tales como la que provoca un colapso parcial o completo del pulmón afectado,
mama, el colon, la próstata u otros órganos, y luego se diseminan disnea y dolor torácico inmediatos y severos. Puede ser secundario
a los pulmones. Los estudios mostraron que el tabaquismo es la a un traumatismo o a un proceso patológico que rompe un área
causa principal de todos los cánceres pulmonares en el 90% de debilitada del pulmón.
los hombres y el 70% de las mujeres. En la radiografía de tórax, el pulmón afectado puede estar aleja-
En la radiografía de tórax, el cáncer de pulmón puede observar- do de la pared torácica, pero el hallazgo más notable es la ausen-
se como sombras leves en un estadio temprano o como ma- cia de trama vascular en la región colapsada. Es importante iden-
sas radiopacas más claramente delimitadas en los casos más tificar el límite del pulmón. Las radiografías de tórax para evaluar un
avanzados. Sin embargo, los tumores pulmonares malignos ra- neumotórax deben obtenerse en posición erecta. Si el paciente
ra vez se calcifican; por lo tanto, las masas o nódulos radiopa- no puede adoptar esta posición, debe recurrirse a la posición e
cos calcificados generalmente son lesiones benignas. decúbito lateral con el lado afectado hacia arriba (y no hacia
La Te puede mostrar nódulos pequeños no detectables en las abajo, como para un derrame pleural) y el haz de rayos en direc-
radiografías. No obstante, por lo general, se requiere una biop- ción horizontal.
sia para determinar si estas sombras se deben a una inflama- Un neumotórax pequeño generalmente se evalúa con proyec-
ción o representan procesos malignos. ciones PA en inspiración y espiración, en posición erecta. Se obser·
Derrame pleural (hidrotórax es un término antiguo) es la acumu- va mejor en el vértice de una proyección PA en posición erecta y er
lación anormal de líquido en la cavidad pleural. espiración máxima.
Edema pulmonar es el exceso de líquido en los pulmones, pOI
Tipos de derrame pleural lo general, secundario a una obstrucción de la circulación pulmonar
Empiema es pus en el espacio pleural. Las causas de empiema a menudo, asociada con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). Uné
son heridas torácicas, obstrucción bronquial y ruptura de un abs- causa frecuente es la enfermedad arterial coronaria, con disminu
ceso pulmonar. Puede deberse a la propagación de una neumo- ción del flujo sanguíneo hacia el corazón. Esto genera una circula·
nía o un absceso pulmonar hacia la cavidad pleural. ción pulmonar inadecuada y la acumulación de sangre en los pul
Hemotórax es la acumulación de sangre en la cavidad pleural. La mones. En las radiografías de tórax, estas alteraciones se manifiestar
insuficiencia cardíaca congestiva es una causa frecuente de derra- con un aumento difuso de la radiodensidad en las regiones hiliares
me pleural derecho o bilateral. Las causas de derrame pleural iz- que disminuye hacia la periferia del pulmón y niveles hidroaéreo~
quierdo comprenden traumatismos, infarto pulmonar, pancreati- en las proyecciones con un haz de rayos horizontal en los caso~
tis o absceso subfrénico. más graves.
Embolia pulmonar es una obstrucción súbita de una arteria pul- asociado con ganglios linfáticos mediastínicos más grandes es un
monar. Los coágulos grandes pueden provocar la muerte súbita, signo importante de tuberculosis primaria. Se pueden observar pe-
pero en general, otras arterias compensan y aportan sangre a las queñas lesiones focales en cualquier parte de los pulmones y, con
regiones afectadas para evitar la muerte tisular (infarto pulmonar). frecuencia, derrame pleural unilateral, sobre todo, en los adultos.
La radiografía de tórax rara vez refleja este trastorno. En ocasiones, Tuberculosis reactiva (secundaria) por lo general, afecta a los
es posible apreciar una opacidad cuneiforme Goroba de Hampton) adultos y se manifiesta inicialmente en las radiografías de tórax con
que sugiere un infarto pulmonar (necrosis o muerte tisular). calcificaciones irregulares bilaterales de aspecto apolillado en los ló-
El diagnóstico de certeza requiere una Te o a centellogramas de bulos superiores. A menudo, se observa un desplazamiento del hi-
perfusión con radionúclidos para determinar la irrigación sanguínea lio hacia arriba. Durante la curación, se forma tejido fibroso con cal-
(perfusión) del área afectada e identificar el segmento que no reci- cificaciones, que rodea la región, y deja una cavidad que puede
be sangre. observarse en las tomografías. Con frecuencia, también se solicitan
Síndrome de distrés respiratorio o SDR (generalmente lla- proyecciones AP lordóticas para detectar las calcificaciones y las
mado enfermedad de membrana hialina EMH en los neonatos cavidades de los vértices y los lóbulos superiores.
y síndrome de dificultad respiratoria del adulto, o SDRA, en
los adultos) es una emergencia asociada con lesión o infección de Enfermedad pulmonar laboral (formas de neumoconiosis)
los alvéolos y los capilares pulmonares, que provoca el escape de Antracosis (neumoconiosis con pulmón negro) es la acumula-
líquido y sangre hacia los espacios interalveolares o el interior de ción de polvo de carbón en los pulmones. Con la inhalación pro-
los alvéolos propiamente dichos, con formación de membranas longada (10 años o más), el polvo de carbón se disemina en to-
hialinas. das las áreas pulmonares y, en las radiografías, se observan
Se puede detectar radiográficamente por un aumento de la den- pequeñas manchas opacas o conglomerados.
sidad a lo largo de todos los campos pulmonares, con un patrón Asbestosis se debe a la inhalación de partículas (fibras) de asbes-
granular, dado que los espacios normalmente ocupados po aire estos, que provoca fibrosis pulmonar. Puede evolucionar hacia un
tán llenos de líquido. cáncer de pulmón, sobre todo en los fumadores.
Tuberculosis es una enfermedad contagiosa (y potencialmente Silicosis es un trastorno pulmonar irreversible secundario a la inha-
fatal) causada por bacterias transmitidas por el aire. En una época, lación de polvo de sílice (cuarzo), una forma de polvo de arena.
provocaba el 30% de todas las muertes en la población, pero el La exposición laboral afecta a ciertos mineros y a las personas
desarrollo de vacunas y de antibióticos como la estreptomicina en encargadas de la limpieza con chorros de arena. La radiografía
las décadas de 1940 y 1950, virtualmente, redujo la amenaza de de tórax muestra patrones definidos de nódulos y densidades ci-
esta enfermedad.-No obstante, la incidencia de tuberculosis comen- catriciales. Los pacientes con silicosis, tienen tres veces más ries-
zó a aumentar nuevamente con la aparición del SIDA y el deterioro go de sufrir tuberculosis que las personas sin silicosis*
de las condiciones de vida en las grandes ciudades.
Tuberculosis primaria designa la tuberculosis que afecta a perso- " Berkow R, Beer M, Fletcher A. The Merck Manual of Medical Information, White house,
nas que nunca sufrieron la infección. El aumento del tamaño hiliar, Staten, NJ, 1997, Merck Research Laboratories
CUADRO 2-1. RESUMEN DE INDICACIONES EN ESTADOS PATOLÓGICOS

, :"~', ,'. 'EXAMEN RADIOGRÁFICO
CONDICiÓN Ó' E..ri!f,ERM~~A.D . ~~ MÁS FRECUENTE POSIBLE ASPECTO RADIOGRÁFICO. AJUSTE DE LOS FACTORES DE EXPOSICiÓN"
Aspiración (obstrucción mecánica) PA Y lateral de tórax, lateral Contorno radiodenso o radiopaco Técnica de tejidos blandos para la vía
de vía aérea superior aérea superior (-)
Atelectasia (colapso total o parcial de PA y lateral de tórax y PA Regiones pulmonares radiodensas con desvia- Aumento (+)
un pulmón) en inspiración/espiración ción del corazón y la tráquea en casos severos
Bronquiectasia PA y lateral de tórax con Campos pulmonares inferiores radiodensos Aumento (+)
broncografía o TC
Bronquitis PA Y lateral de tórax Hiperinsuflación (radiolucidez generalizada) y En general, ninguno
trama broncovascular muy pronunciada en los
campos pulmonares inferiores
Neoplasias pulmonares
• Benigno (hamartoma) PA Y lateral de tórax Radiodensidades con contornos bien delimitados, Aumento (+)
la masa puede estar calcificada (radiopaca)
• Típos malignos (cáncer) PA Y lateral de tórax, TC Sombras leves en fase temprana, masas radio- Aumento en fases avanzadas (+)
pacas bien delimitadas más grandes en fase
avanzada
Derrame pleural (hidrotórax) (líquido PA erecta y lateral de tórax Aumento de la radiodensidad, niveles hidroaé- Aumento (+)
en la cavidad pleural) o con haz horizontal y reos, posible desviación del mediastino (véa-
• Empiema (el líquido es pus) en decúbito lateral con se atelectasia)
• Hemotórax (el líquido es sangre) el lado afectado hacia
• Quilotórax (el líquido es una sustan- abajo
cia lechosa)
" Los sistemas de control automático de exposición (CAE) están diseñados para corregir la densidad de la exposición automáticamente según el tamaño del paciente y el proceso patoló-
gico, y si se los calibra correctamente y utiliza por lo general no se requieren ajustes manuales, Sin embargo, los ajustes manuales de la exposición pueden ser necesarios en los casos
más complejos o para la repetición de los exámenes, aun cuando se utilice CAE, También son importantes para las técnicas de exposición manual en la mesa radiográfica o los exámenes
con equipos portátiles en los que no se utiliza el CAE.
(Continúa)
6Z CAPITULO 2 TORAX
CUADRO 2-1. RESUMEN DE INDICACIONES EN ESTADOS PATOLÓGICOS (Cont.)

"c. EX!\MEN RADIOGRÁFICO - :: . ;:: . J~l" .
CONDICION O ENFERMEDAD MAS FRECUENTE POSIBLE ASPECTO RADIOGRAFICO AJUSTE DE LOS FACTORES DE EXPOSIOO
Disnea (dificultad respiratoria) PA Y lateral de tórax Depende de la causa de disnea Según la causa
Edema pulmonar (líquido en los PA y lateral de tórax, y Aumento de la radiodensidad difusa en las re- Aumento (+)
pulmones) proyección con rayo giones hiliares y niveles hidroaéreos
horizontal para niveles
hidroaéreos
Embolia pulmonar (obstrucción brusca PA y lateral de tórax, y Rara vez detectable en las radiografías de tórax, En general, ninguno
de una arteria pulmonar) centellogramas de per- salvo por una posible opacidad en forma de
fusión (medicina nu- cuña Goroba de Hampton)
clear)
Enfermedad pulmonar obstructiva PA y lateral de tórax Se manifiesta como enfisema en casos severos Disminución (-)
crónica (EPOC) (véase página siguiente)
Enfermedades pulmonares laborales
(formas de neumoconiosis)
• Antracosis (pulmón negro) PA Y lateral de tórax Pequeñas manchas opacas en los pulmones Aumento (+)
• Asbestosis PA y lateral de tórax Calcificaciones (radiodensidades) que afectan Aumento (+)
la pleura
• Silicosis PA Y lateral de tórax Patrón distintivo de cicatrización y nódulos Aumento (+)
densos
Enfisema PA Y latera I de tórax Aumento de las dimensiones pulmonares, tórax Disminución significativa, según la
en tonel, del diafragma aplanado, pulmones gravedad (-)
radiolúcidos
Epiglotitis Lateral de los tejidos Estrechamiento de la vía aérea superior en la Técnica para tejidos blandos
blandos de la vía aérea región epiglótica laterales (-)
superior
Fibrosis quística PA y lateral de tórax Aumento de la radiodensidad en regiones Aumento en casos severos (+)
pulmonares específicas
Hemoptisis (expectoración de sangre) PA Y lateral de tórax Depende de la causa de hemoptisis Según la causa
Neumonía (neumonitis)
• Hemotórax (el líquido es sangre) PA Y lateral de tórax Infiltrado irregular con mayor radiodensidad Aumento (+)
• Neumonía por aspiración
• Hemotórax (el líquido es sangre)
• Bronconeumonía
• Lobular (neumocócica)
• Viral (intersticial)
Neumotórax PA erecta y lateral de tórax Pulmón alejado de la pared torácica, sin trama Disminución (-)
o en decúbito lateral pulmonar
con el lado afectado
hacia arriba y PA en
inspi ración/espi ración
para neumotórax
pequeño.
Pleuresía (pleuritis) PA y latera I de tórax Posibles niveles hidroaéreos, o ninguno con En general, ninguno
pleuresía "seca"
Síndrome de distrés respiratorio (SOR) PA Y lateral de tórax erecta Patrón granular de aumento de la radiodensidad Aumento (+)
(generalmente llamado enfermedad en los pulmones, posibles niveles hidroaéreos
por membrana hialina [EMH] en los ni-
ños)
Tuberculosis
• Tuberculosis primaria PA Y lateral de tórax Pequeñas manchas opacas en los pulmones y En general, ninguno
aumento de la región hiliar en fase temprana
• Tuberculosis por reactivación PA Y lateral de tórax, y AP Regiones de calcificaciones con cavitaciones, a Ninguno o aumento leve (+)
(secundaria) de tórax en lordosis, to- menudo en los lóbulos superiores y los vérti-
mografía ces con retracción superior de los hilios
* Los sistemas de control automático de exposición (CAE) están diseñados para corregir la densidad de la exposición automáticamente según el tamaño del paciente y el proceso pato
gico, y si se los calibra correctamente y utiliza por lo general no se requieren ajustes manuales. Sin embargo, los ajustes manuales de la exposición pueden ser necesarios en los ca~
más complejos o para la repetición de los exámenes, aun cuando se utilice CAE. También son importantes para las técnicas de exposición manual en la mesa radiográfica o los exámer
con equipos portátiles cuando no se utiliza el CAE.
TÓRAX CAPíTULO :2 83
Información de encuestas Proyecciones/posiciones especiales. Las proyecciones/posi-

TÓRAX ciones especiales más comunes son (en orden de frecuencia) AP
Proyecciones básicas. Como es lógico suponer en los Estados Uni- en lordosis, decúbito lateral, oblicuas anteriores y oblicuas pos-
dos y Canadá, las dos proyecciones básicas más frecuentes son las
teriores. Estas preferencias resultaron ser constantes y uniformes
en todas las regiones de los Estados Unidos y Canadá. (Para porcen-
PA y lateral, seguida por la proyección AP en posición supina.
tajes y diferencias regionales menores, véase el Apéndice A.)
Proyecciones básicas (de rutina) y especiales PROYECCIONES ESPECIALES

A continuación, se describen e ilustran ciertas proyecciones básicas Las proyecciones especiales son aquellas más frecuentes que se
especiales para el tórax, sugeridas como proyecciones estándar o obtienen como imágenes adicionales para demostrar más clara-
básicas, o como procedimientos especiales que todo estudiante de mente ciertos procesos patológicos o partes corporales específicas,
radiológica debe dominar. o cuando el paciente no puede cooperar plenamente.
PROYECCIONES BÁSICAS
las proyecciones básicas o estándar, a veces también llamadas "de
rutina" son aquellas que generalmente se toman en pacientes pro-
medio capaces de cooperar durante el procedimiento.
PROYECCIONES BÁSICAS Y ESPECIALES
Tórax Tórax Via aérea superior

BAslCAS ESPECIALES BAslCAS
• PA 84 • AP supina o semi- • Lateral 93
• Lateral 86 erecta 88 • AP94
• Decúbito lateral 89
• AP en lordosis 90
• Oblicua anterior 91
• Oblicua posterior 92
PROYECCiÓN PA: TÓRAX

Paciente ambulatorio
Patología demostrada Tórax

En posición erecta, derrames pleurales, BÁSICAS
neumotórax, atelectasias y signos de • PA
• Lateral
infección.
43
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 35 x 43 cm
(14 x 17 pulgadas),
longitudinal o transversal
(véase Nota).
• Parrilla móvil o fija Los recuadros negros indican
• Rango de 110-125 kVp selecciones de la cámara en CAE
• Técnica y dosis: r-r"-"J"-r=r''-"'',-''-''''--=-''''''-""7l
kV
LM: dosis de la linea media. Fig. 2-55. Proyección PA de tórax.
Protección. Colocar un protector de plomo anudado a la cintura o

utilizar un protector móvil ajustable.
Posición del paciente

• De pie, pies ligeramente separados, peso distribuido uniforme-
mente sobre ambos pies
• Mentón elevado apoyado sobre el RI
• Manos en la cintura, palmas hacia afuera, codos parcialmente
flexionados
• Hombros rotados hacia adelante, contra el RI para permitir que
las escápulas se alejen de los campos pulmonares. Hombros
descendidos para mover las clavículas por debajo de los vérti-
ces. Ángulo Hemi- Ángulo
coslofrénico diafragma coslofrénico
derecho derecho izquierdo
Posición de la región por explorar E8 Fig. 2-56. Proyección PA de
• Alinear el plano mediosagital con el RC y la línea media del RI, Fig. 2-57. Proyección PA de tórax.
con márgenes iguales entre el límite externo del pulmón y el tórax.
borde del RI.
• Asegurarse de que no exista rotación del tórax
• Elevar o descender el RC y el RI, según necesidad, hasta de T7
en un paciente promedio. (La parte superior del RI estará a 4 o Estructuras mostradas: • Ambos pulmones desde los vértices
5 cm por encima de los hombros en la mayoría de los casos.) hasta los ángulos costofrénicos y la tráquea llena de aire desde Tl
hacia abajo. Se observa el contorno de las regiones hiliares, el cora-
Rayo central zón, los grandes vasos y el tórax óseo.
• RC perpendicular al RI y centrado en el plano mediosagital en Posición: • Mentón suficientemente elevado para prevenir la super-
el nivel de T7 (de 18 a 20 cm debajo de la vértebra prominen- posición con los vértices.• Rotación anterior de los hombros suficien-
te, o en los ángulos inferiores de las escápulas) te para evitar la superposición de las escápulas a los campos pulmo-
• Chasis centrado con el RC nares.• Las sombras de mamas grandes deben situarse por fuera de
• DFR de 180 cm (72 pulgadas) los campos pulmonares· Sin rotación: ambas articulaciones esterno-
claviculares (EC) a la misma distancia de la línea media de la colum-
na vertebral • Distancia entre las caras laterales de las costillas y la
Colimación. Colimar los cuatro lados de los campos pulmonares. columna vertebral igual a ambos lados en toda la caja torácica.
(La parte superior del campo iluminado debe estar en el nivel de la Nota: La escoliosis y la cifosis también pueden provocar una asime-
vértebra prominente y los bordes laterales deben coincidir con los tría de las articulaciones EC y la caja torácica, es evidente por la cur-
márgenes cutáneos externos.) vatura de derecha a izquierda.
Colimación y RC: bordes de colimación casi idénticos arriba y aba-
Respiración. Exposición al final de la segunda inspiración com- jo, con el centrado del campo de colimación (RC) en T7, en la mayo-
pleta. ría de los casos • Inspiración completa sin movimiento:
Nota: colocar el casete en posición horizontal (transversal) en • se observa un mínimo de 10 (en muchos casos 11) costillas pos-
pacientes grandes o hiperesténicos. Para mayor detalle, véase la pá- teriores por encima del diafragma • Inmovilidad evidente por una
gina 78. definición nítida de las costillas, el diafragma y la silueta cardíaca, y la
trama pulmonar clara en la región hiliar y el resto de los pulmones.
Criterios de exposición: • Escala de contraste de suficientemente
larga para observar la trama broncovascular fina en el interior de los
pulmones· Contorno débil de, por lo menos, las vértebras torácicas
medias y superiores, y las costillas posteriores visibles a través del co-
razón y las estructuras del mediastino.
PROYECCiÓN PA: TÓRAX ~ ~

En camilla, si el paciente no puede pararse

En posición erecta, derrames pleurales, neu- BÁSICAS
motórax, atelectasias y signos de infección. • PA
• Lateral
Factores técnicos , 35
• Tamaño del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas),
longitudinal o transversal
pil.-'.C
"u
• Parrilla móvil o fija
• Rango de 110-125 kVp
l.
• Técnica y dosis: ~-rk'-'JV"-T-"=-r-""--,~=-,-,--...,.,
o
35
rotección. Colocar un protector de plomo anudado a la cintura Fig. 2-58. Proyección PA de tórax (paciente contra la placa torácica).
:>ara proteger las gónadas.

• De pie, sentado en la camilla, con las piernas suspendidas
• Brazos alrededor del chasis, salvo que se utilice un soporte pa-
ra RI de tórax, entonces la posición como para paciente ambu-
latorio
• Hombros rotados hacia adelante y abajo
• Sin rotación del del tórax
Posición de la región por explorar E8

• Ajustar la altura del RI para que la parte superior del RI esté de
4 o 5 cm por encima de los hombros y el RC, a nivel de T7.
• Si se utiliza un chasis portátil, porque el paciente no puede ser co-
locado contra la tabla torácica, colocar una almohada en el regazo
para elevar y sostener el chasis, pero mantener el chasis contra el
órax para reducir la distancia objeto-receptor (DüR) (fig. 2-59).
Rayo central
• C perpendicular al RI y centrado en el plano mediosagital en
el nivel de T7 (de 18 a 20 cm debajo de la vértebra prominen- Fig. 2-59. Proyección PA de tórax (paciente sosteniendo el chasis).
te, con los ángulos inferiores de las escápulas).
• Centrar el chasis con el RC, si se utiliza un chasis portátil).
• DFR de 180 cm (72 pulgadas).
Colimación. Colimar con el área de los campos pulmonares. La

parte superior del campo iluminado debe estar en la vértebra pro-
minente, que con los rayos divergentes, determinará un borde de
colimación superior, sobre el RI a aproximadamente de 4 cm por
encima de los vértices pulmonares.
Respiración. Exposición al final de la segunda inspiración com-

pleta.
Nota: utilizar una banda compresiva u otro dispositivo para ase-

gurarse de que el paciente se encuentre estable y no se mueva du-
rante la exposición.
• La radiografía debe tener un aspecto similar al de la proyec-
ción PA ambulatoria, descrita en la página anterior.
Fig. 2-60. Proyección PA de tórax.

POSICiÓN LATERAL: TÓRAX

Paciente ambulatorio

Una perspectiva de 90° desde una BÁSICAS
8
proyección PA puede revelar procesos • PA
• Lateral
patológicos detrás del corazón, los grandes
vasos y el esternón. 35
Factores técnicos
longitudinal. 43 •
• 110-125 kVp rcm-'-'-,-O"'Y~'-=,~=-:-,...,..,..,..~
• Técnica y dosIs: 30
'----'----.L.-"'!--'---:::=''i''-''''-''"'
Protección. Colocar un protector de plomo anudado a la cintura o

un protector de plomo móvil para las gónadas.
• De pie, lado izquierdo contra el RI, salvo que el trastorno se
localice del lado derecho; luego obtener una proyección lateral Fig. 2-61. Posición lateral izquierda de tórax.
derecha, si el protocolo del servicio incluye esta opción.
• Peso corporal distribuido uniformemente sobre ambos pies
• Brazos elevados por encima a cabeza, mentón elevado
Posición de la región por explorar tE
• Centrar a paciente con el RC y el RI por delante y por atrás.
• Colocar en una posición lateral verdadera (el plano coronal
perpendicular y el plano sagital paralelo al RI, véase Nota 1).
• Descender ligeramente el RC y el RI con relación a la proyec-
ción PA, si es necesario (véase Nota 2).
Rayo central
• RC perpendicular, dirigido a la parte media del tórax en el nivel
de T7 (de 8 a 10 cm debajo del nivel de la incisura supraesternal).
• DFR de 180 cm (72 pulgadas)
Colimación. Colimar los cuatro lados de los campos pulmonares (la
parte superior del campo iluminado en la vértebra prominente).
Respiración. Exposición al final de la segunda inspiración pro-
funda.
Nota 1: asegurarse de que el plano mediosagital sea paralelo
al RI, lo que en pacientes delgados, pero de hombros anchos,
determinará que las caderas y la parte inferior del tórax no es-
tén contra el RI.
Nota 2: este aumento en la DüR de la parte inferior del tórax
también determinará que los ángulos costofrénicos de los pul-
mones se proyecten más bajo, debido a la divergencia del haz Fig. 2-62. Proyección lateral.
de rayos. Por lo tanto, se debe descender el Re y el RI como
mínimo 2 cm con relación a la proyección PA, para evitar el
corte de los ángulos costofrénicos.
Vértices
Escápula ~=--..",------...---- pulmonares
Esternón
Estructuras mostradas: • Ambos pulmones desde los vértices has- Tráquea -+--f--~~"'l.i:-l"1:l.:-:::::
ta los ángulos costofrénicos y desde el esternón en la parte anterior
hasta las costillas posteriores, y el tórax en la parte posterior.
Posición: • Mentón y los brazos suficientemente elevados para pre- Corazón
venir la superposición de los tejidos blandos con los vértices pulmo-
nares.• Sin rotación: costillas posteriores y ángulo costofrénico más
alejado del RI, proyectados ligeramente, posterior (de 1 a 2 cm) de- Vértebra
bido a los rayos divergentes. torácica
Nota: Para más detalles sobre la dirección de la rotación, véanse la
página 76 y las críticas radiográficas de la página 96. Costillas _--+-\, \~
Colimación y RC: bordes de colimación casi idénticos arriba y aba- Diafragma
posteriores
jo • Región hiliar en el centro aproximado del RI.
Criterios de exposición: • Inmovilización evidente por una definición Ángulo
nítida del diafragma y la trama pulmonar. • Exposición y escala de contras- costofrénico
te alta suficientes para observar el contorno de las costillas y la trama posterior
pulmonar a través de la silueta cardíaca y las áreas superiores de los
pulmones, sin sobreexposición de otras regiones pulmonares. Fig. 2-63. Proyección lateral.
, ' . .
POSICiÓN LATERAL: TÓRAX ' .', '
En camilla o silla de ruedas, si el paciente no puede pararse

Una .perspectiva de 90° desde una BÁSICAS
proyección PA puede revelar procesos • PA
• Lateral
patológicos detrás del corazón, los grandes
vasos y el esternón. 35
,[~
Factores técnicos
longitudinal
• 110-125 kVp rcm"'-r"=+"'-"'--r.:..=...r==..,.-,..,--""
• Técnica y dosis: 3D
L...-L.--'----'---'----::-':':''i'''''''''-2.J
Protección. Colocar un protector de plomo anudado a la cintura

para proteger las gónadas.
Posición del paciente en la camilla

• Sentado en la camilla, con las piernas pendientes, si le resulta Fig. 2-64. Posición lateral izquierda de tórax en camilla.
más cómodo (asegurarse de que la camilla no se mueva)
• Brazos cruzados por encima de la cabeza o apoyados en un so-
porte
• Mentón elevado
Posición del paciente en la silla de ruedas
• Si es posible, retirar los apoyabrazos o colocar una almohada u
otro tipo de soporte debajo de los pacientes de menor tamaño,
de manera que el apoyabrazos no se superponga a los campos
pulmonares inferiores.
• Rotar al paciente en la silla de ruedas hacia una posición lateral,
lo más cercana posible al RI.
• Colocar el paciente indinado hacia adelante y colocar soportes
detrás de la espalda; brazos por encima de la cabeza y sostener
una barra de soporte. Mantener los brazos elevados.
Posición de la región por explorar EE

• Centrar al paciente con el RC y el RI, evaluando las partes ante-
rior y posterior del tórax; ajustar el RC y el RI en relación con T7.
• Asegurar que no exista rotación mirando al paciente desde la
posición del tubo de rayos.
Fig. 2-65. Posición lateral izquierda en silla de ruedas (brazos levan-
Rayo central tados, soporte detrás de la espalda).
• RC perpendicular, dirigido al nivel de T7 (8 a 10 cm debajo del
nivel de la incisura supraesternal)
• Parte superior del RI aproximadamente a 2,5 cm por encima de
la vértebra prominente.
Colimación. Colimar los cuatro lados de los campos pulmonares.
pleta.
Nota: intentar siempre que el paciente esté sentado en posición
erecta, en la camilla o la silla de ruedas. Sin embargo, si la condición
del paciente no lo permite, la cabecera de la camilla puede elevar-
se lo máximo posible a la posición erecta, utilizando un soporte ra-
diolúcido detrás de la espalda (fig. 2-66). Se debe intentar por to-
dos los medios que el paciente adopte la posición erecta.
La radiografía debe tener un aspecto similar al de la proyección la-
teral ambulatoria, descrita en la página anterior.
Fig. 2-66. Posición erecta, lateral izquierda con apoyo.
POSICiÓN LATERAL: TÓRAX

Posición supina o semierecta (en el servicio de radiología o con un equipo portátil)

Procesos patológicos en los pulmones, el ESPECIALES
diafragma y el mediastino. Para evaluar niveles • AP supina o
semierecta
hidroaéreos (derrame pleural) se requiere una
posición completamente erecta, con un RC
horizontal, como en las proyecciones PA o en decúbito.
Factores técnicos
43
transversal (padente promedio a voluminoso) D
• Pantallas o parrilla fija (con equipos portátiles 35
de 70-80 kVp generalmente se utilizan pantallas)
• Rango de 80 a 100 kVp con parrilla (paciente
voluminoso) cm kV mAs Piel LM
• Técnica y dosis: 22 110 1.7 7 2 J:~~:s ~
mrad
Protección. Colocar un protector de plomo para proteger las gónadas.
• Posición supina sobre la camilla; si es posible, la cabecera de la Fig. 2-67. Proyección AP supina.
camilla o de la cama debe elevarse hasta la posición semierecta
(véanse notas más adelante).
• Llevar los hombros del paciente hacia adelante, con rotación in-
terna de los brazos.
Posición de la región por explorar
• Centrar el RI debajo o detrás del paciente, alinear el centro del
RI con el RC (la parte superior del RI debe estar aproximada-
mente a 4 o 5 cm por encima de los hombros).
• Centrar al paciente con el RC y el RI; evaluar la posición mirando
al paciente desde arriba, cerca de la posición del tubo de rayos.
Rayo central
• RC angulado en posición caudal para que esté perpendicular al
eje longitudinal del esternón (requiere un ángulo caudal de ± 50,
lo que evita que las clavículas enmascaren los vértices pulmonares)
• RC en el nivel de T7, de 8 a 10 cm debajo de la incisura su-
praesternal
• DFR mínima de 100 cm (40 pulgadas) para posición supina
(véanse notas).
Colimación. Colimar hasta la superficie de los campos pulmonares.
pleta. Fig. 2-68. Proyección AP semierecta.
Notas: se recomienda colocar el RI en posición transversal para re-
ducir el riesgo de excluir el borde lateral de los pulmones. Para ello, es
necesaria la alineación precisa del Re en el centro del RI, sin angu-
lación caudal para prevenir la exclusión de la parrilla (si se utiliza).
Para la posición semierecta, utilizar una DFR de 180 cm (72 pul-
gadas), si es posible. Indicar siempre la DFR utilizada y, también, el ti-
po de proyecciones obtenidas, como AP supina o AP semierecta.
• Los criterios para las radiografías de tórax en posiciones supina o
semierecta deben ser similares a aquellos para la proyección PA
descritos en la página anterior, con tres excepciones:
1 El corazón se observará más grande, debido a la magnificación
generada por una menor DFR y una mayor DOR del corazón.
2. En este tipo de paciente, un posible derrame pleural, a menu-
do, enmascará la trama vascular pulmonar si se compara con la
proyección PA en posición erecta completa.
3. En general, la inspiración es menos profunda y solo se aprecia-
rán 8 o 9 costillas posteriores por encima del diafragma. Por
ello, los pulmones tendrán un aspecto más denso, por la me-
nor cantidad de aire.
Corregir el ángulo del RC: Deben observarse tres costillas poste-
riores por encima de las clavículas, lo que indica una región apical
no oscurecida. Fig. 2-69:- Proyección AP.
POSICiÓN EN DECÚBITO LATERA (PROYECCiÓN AP): TÓRAX

Pequeños derrames pleurales, detectados ESPECIALES
por niveles hidroaéreos en el espacio pleural, • AP supina o
semierecta
o escasa cantidad de aire en [a cavidad • Decúbito lateral
pleural que indica un posible neumotórax (AP)
(véanse notas).
Factores técnicos 35
• Tamaño del Rl: 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas), (:]1

D
transversal (con relación al paciente)
• Parrilla móvil o fija 43· •
• Rango de 110 a 125 kVp

• Utilizar indicador de decúbito (o flecha)
• Técnica y dosis: cm kV mAs Piel LM
21 125 322 7 Tiroides 6
'" Mama 17
mrad
Protección. Colocar un protector de plomo para proteger las gónadas.

Posición del paciente Fig. 2-70. Posición en decúbito lateral izquierdo (proyección AP).
• Plancha cardíaca sobre la camilla o almohadilla radiolúcida de-
bajo del paciente
• Acostado del lado derecho para e[ decúbito lateral derecho y del
lado izquierdo para el decúbito lateral izquierdo (véanse notas)
entón y ambos brazQs por encima de la cabeza para no tapar
los pulmones; espalda apoyada firmemente contra el Rl; camilla
asegurada para evitar que el paciente se deslice hacia adelante
y posiblemente se caiga; almohada debajo de la cabeza.
• Rodillas ligeramente flexionadas y plano coronal para[elo al RI,
sin rotación del cuerpo.
• Centrar el RI para que coincida con el centro del tórax (véanse notas).
• Ajustar el paciente y la camilla para centrar el plano mediosagital
y TI con el RC (parte superior del RI aproximadamente a
2,5 cm [1 pulgada] por encima de la vértebra prominente).
Rayo central
• RC horizontal, dirigido al centro del RI, a nivel de Tl, de 8 a
10 cm [de 3 a 4 pulgadas] debajo de la incisura supraesternal.
Debe utilizarse un haz de rayos horizontal para observar nive-
les hidroaéreos o un neumotórax
Fig. 2-71. Decúbito lateral izquierdo.
Colimación. Colimar hasta la superficie de los campos pulmonares
(véanse notas).
Respiración. Exposición al final de [a segunda inspiración completa. Pulmón
derecho
Posición alternativa. Algunos radiólogos prefieren que e[ plano de
la cabecera esté 10° más abajo que las caderas para reducir el as- Aorta
censo apical causado por la posición del hombro y permitir que todo
el tórax esté horizontal (requiere un soporte debajo de la cadera).
Notas: colocar marcadores apropiados para indicar el lado del
·órax ubicado en el plano superior.
Las radiografías pueden obtenerse en los decúbitos laterales de- Corazón
recho o izquierdo. Ante la posibilidad de líquido en la cavidad
pleural (derrame pleural), el lado sospechoso debe estar abajo. No
excluir ese lado del tórax.
En caso de escasa cantidad de aire en la cavidad pleural (neu-
motórax), e[ lado afectado debe estar arriba y deben tomarse pre- Fig. 2-72. Decúbito latera[ izquierdo.
cauciones para no cortar este lado del tórax.
Estructuras mostradas: • Debe abarcar [os pulmones, incluidos [os Colimación y RC: • E[ campo de colimación (RC) debe centrarse
vértices y ambos ángulos costofrénicos, y ambos bordes laterales de en el nivel de T7 en todos los pacientes de tamano promedio.
las costillas. Criterios de exposición: • sin de movimiento; e[ diafragma, los
Posición: • Sin rotación: igual distancia entre la columna vertebral y bordes costales, la silueta cardíaca y la trama vascular deben aparecer
los bordes costales laterales de ambos lados; las articulaciones EC nítidos.• La exposición y la escala de contraste óptimas deben lograr
deben estar a la misma distancia de la columna.• Los brazos no de- una imagen tenue del contorno de las vértebras y las costillas a
ben superponerse a la parte superior de los pulmones. través de la silueta cardíaca.
PROYECCiÓN AP EN LORDOSIS: TÓRAX

Se obtiene principalmente para descartar ESPECIALES
calcificaciones y masas ocupantes • AP supina o semierecta

• Decúbito lateral (AP)
retroclavicu lares. • AP en lordosis
• Oblicua anterior
• Oblicua posterior
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 35 x 43 cm 35
Fig. 2-73. AP en lordosis.
,,~
(14 x 17 pulgadas), longitudinal.
• Técnica y dosis: kV mAs Piel
Protección. Colocar un protector de plomo alrededor de la cintura


• De pie, aproximadamente a 30 cm del Rl e inclinado hacia atrás
con los hombros, el cuello y la espalda apoyados contra el RI.
• Ambas manos en la cintura, palmas hacia afuera, hombros ha-
cia adelante.
Posición de la región por explorar EB

• Centrar el plano mediosagital con el RC y la línea control del RI Fig. 2-74. AP en lordosis.
• Central el chasis con el Re. (Parte superior del RI aproximada-
mente a 7 u 8 cm [3 pulgadas] por encima de los hombros en
un paciente promedio.)
Rayo central
• RC perpendicular al RI, centrado en la parte media del ester-
nón (9 cm debajo de la incisura supraesternal)
Colimación. Colimar hasta las áreas pulmonares de interés.
pleta.
Excepción (fig. 2-75)

Si el paciente está débil o inestable o no puede adoptar la posi- Fig. 2-75. Excep-
ción lordótica, puede obtenerse una proyección AP semiaxial con ción: AP semiaxial
el paciente en posiciones erecta o supina y la espalda apoyada con-
tra la mesa o el RI. Los hombros deben dirigirse hacia adelante y los
brazos deben colocarse como en la posición lordótica.
El Re debe dirigirse hacia la parte media del esternón, con una
angulación cefálica de 15 a 20 a.
Estructuras mostradas: • Debe abarcar todos 105 campos pulmo-
nares y las clavículas.
Posición: • Las clavículas deben estar casi horizontales y por enci-
ma de los vértices con una superposición de 105 extremos internos
con la primera costilla de cada lado.• Las costillas se observan distor-
sionadas, con las posteriores casi horizontales y superpuestas a las an-
teriores.
• Sin rotación, una igual distancia entre la columna vertebral y los
extremos esternales de las clavículas. Los bordes costales laterales
Fig. 2-76. A
también deben estar a la misma distancia de la columna de ambos la-
dos. en lordosis.
Colimación y RC: • El centro del campo de colimación (Re) debe
ubicarse en la parte media del esternón con colimación visible en 105
bordes superior e inferior.
Criterios de exposición: • sin movimiento; el diafragma, los bor-
des costales y la silueta cardíaca deben aparecer nítidos.• La exposi-
ción y la escala de contraste óptimas deben lograr una imagen tenue
de la trama broncovascular fina pulmonar, sobre todo en la re-
gión de los vértices y los campos superiores.
TÓRAX CAPITULO 2 91
POSICIONES OBLICUAS ANTERIORES - OAD Y OAI: TÓRAX
'atología demostrada Tórax

'rocesos patológicos en los campos ESPECIALES
,ulmonares, la tráquea y las estructuras • AP supina o semierecta
lediastínicas, y el tamaño y la silueta • AP en lordosis
el corazón y los grandes vasos. • Oblicua anterior
actores técnicos
Tamaño del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas), Fig. 2-77. Posición OAD en 45 0 .
longitudinal
Parrilla móvil o fija
Rango de 110 a 125 kVp
Técnica y dosis: kV mAs Piel
rotección. Colocar un protector de plomo alrededor de la cintura

ara proteger las gónadas.
osición del paciente

De pie, rotado 45° con el hombro izquierdo hacia adelante y
apoyado en el RI para la OAI o el hombro derecho hacia ade-
lante en la OAD (véanse notas para la proyección OAI de 60°).
Brazos flexionados cerca del RI y las manos en la cintura, pal-
mas hacia afuera
Brazo opuesto levantado para no cubrir el campo pulmonar y
mano apoyada sobre la cabeza o la unidad de tórax, con el bra-
zo lo más alto posible Fig. 2-78. Posición OAI en 45°.
Mirada hacia adelante; mentón levantado
Dsición de la región por explorar E8
Centrar el RI y el RC con el paciente desde la perspectiva del
tubo de rayos, con la parte superior del RI a aproximadamente
2,5 cm por encima de la vértebra prominente
~yo central
RC perpendicular, dirigido hacia n (8 a 10 cm debajo del ni-
vel de la vértebra prominente)
DFR de 180 cm (72 pulgadas)
Dlimación. Colimar hasta las áreas pulmonares
espiración. Exposición al final de la segunda inspiración com-
eta
Notas: para las proyecciones oblicuas anteriores, el lado de in-
rés por lo general es el más alejado del RI. Por lo tanto, la
t\D permitirá observar mejor el pulmón izquierdo.
Ciertas posiciones para evaluar el corazón requieren una OAI
>n un aumento de la rotación a 60°.
Puede ser útil una rotación menor (de 15 a 200 ) para obser-
Ir mejor varias áreas de los pulmones a fin de detectar enfer-
edades pulmonares.
Fig. 2-79. Posición OAD en 45 0 . Fig. 2-80. Posición OAI en 45 0 .
:riterios radiográficos
structuras mostradas: • Debe abarcar ambos pulmones desde Tráquea
)s vértices hasta los ángulos costofrénicos.• La tráquea llena de
ire, los grandes vasos y la silueta. cardíaca se aprecian mejor en
na OAI a 60° (Estas estructuras también pueden evaluarse en
na OAD a 45°).
'osición: • Para evaluar una rotación de 45 0 , la distancia entre el
arde externo de las costillas y la columna vertebral del lado más
lejado del RI debe ser aproximadamente el doble de la distancia
el lado más próximo al RI.
:olimación y RC: • Los bordes de colimación superior e inferior
eben ser casi coincidentes con el RC en el nivel de n.
:riterios de exposición: • sin movimiento, el diafragma y la si-
Jeta cardíaca deben aparecer nítidos.• La exposición y la escala Diafragma
e contraste óptimas para observar la trama vascular pulmonar y Ángulo Ángulo
costofrénico costofrénico
I contorno de las costillas, a través de las regiones más densas derecho Diafragma
izquierdo
el corazón.
Fig. 2-81. Posición OAD en 45 0 . Fig. 2-82. Posición OAI en 45 0 .
POSICIONES OBLICUAS POSTERIORES - OPD Y OPI: TÓRAX
Excepción: pueden obtenerse proyecciones Tórax

oblicuas posteriores de pie o en decúbito, si ESPECIALES
el paciente no puede adoptar la posición • °
AP supina semierecta
erecta para las oblicuas anteriores o si se • AP en lordosis
requieren proyecciones suplementarias. • Oblicua anterior
Patología demostrada Fig. 2-83. Posición OPD en

Procesos patológicos en los campos pulmonares, 45°
la tráquea y las estructuras mediastínicas, y el tamaño
y la silueta del corazón y los grandes vasos.
• Tamaño del RI-35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas),

longitudinal OPD OPI
• Parrilla móvil o fija 43


Fig. 2-84. Posición OPI en
Posición del paciente (erecta)
• De pie, rotado 45°, con el hombro derecho hacia atrás y apo- 45°
yado en el RI para la OPD o el hombro izquierdo hacia atrás
para la OPI
• Brazo más próximo al RI elevado y la mano detrás de la cabe-
za; el brazo opuesto sobre la cintura, con la palma hacia afuera
• Mirada hacia adelante
Posición en decúbito
• Si el paciente no puede pararse o sentarse, obtener proyeccio-
nes oblicuas posteriores en la mesa radiográfica.
• Colocar soportes debajo de la cabeza y debajo de la cadera y
el hombro.

• Parte superior del RI aproximadamente a 2 cm [1 pulgada] por
encima de la vértebra prominente, o aproximadamente a 12 cm
[5 pulgadas] por encima del nivel de la incisura supraestemal
(5 cm [2 pulgadas] sobre los hombros).
• Centrar el tórax con el RC y el RI.
Rayo central
• RC perpendicular, a nivel de T7
• DFR de 180 cm (72 pulgadas) Fig. 2-85. Posición OPD en 45°. Fig. 2-86. Posición OPI en 45°.
Colimación. Colimar hasta las áreas pulmonares.

Vértice Escápula
Tráquea Clavícula
Respiración. Exposición después de la segunda inspiración com-
pleta.
Notas: las proyecciones oblicuas posteriores permiten apreciar

mejor el lado más cercano al RI. Las posiciones posteriores mues-
tran la mima anatomica que las oblicuas anteriores opuestas. Así,
la proyección OPI corresponde a la OAD y la OPD a la OAI.
Los criterios radiográficos son similares a los de las oblicuas anterio-
res, descritos en la página anterior. Sin embargo, debido a la magni-
ficación del diafragma anterior, los campos pulmonares, en general, Ángulo Pulmón
parecen más cortos en las oblicuas posteriores que en las oblicuas costofrénico Pulmón izquierdo
derecho Ángulo costofrénico
izquierdo derecho
anteriores. El corazón y los grandes vasos también son de mayor ta-
maño en las oblicuas posteriores, porque están más lejos del RI.
Fig. 2-87. Posición OPD en 45°. ~ Fig. 2-88. Posición OPI en 45°.
POSICiÓN LATERAL: VíA AÉREA SUPERIOR
Patología demostrada Vía aérea superior

Procesos patológicos de la laringe y la tráquea BÁSICAS
ocupadas por aire, la región del timo y la • Lateral
• AP
glándula tiroides, y el segmento superior del
esófago, si el cuerpo extraño es opaco o se
utilizó un medio de contraste. A menudo, la
radiografía abarca los tejidos blandos laterales
para descartar una epiglotitis, que puede ser fatal
en un niño pequeño.
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas), 24
longitudinal.
• Rango de 80 ± 6 kVp (Véase nota más adelante)
22 SO 3 9 4- Tiroides 6
Mama ]
mrad
"lDl
para proteger las gónadas. Fig. 2-89. Posición lateral derecha - vía aérea superior.
• De pie, si es posible, sentado o parado en posición lateral
(puede obtenerse en las posiciones laterales D o I y en decúbi-
to sobre una mesa, si es necesario).
Posición de la región por explorar rn
• Colocar el paciente para centrar la vía aérea superior con el RC
y el centro del RI (la laringe y la tráquea están por delante de
las vértebras cervicales y torácicas).
Fig. 2-90. Lateral - vía aérea superior
• Rotar los hombros hacia atrás con los brazos a los costados del
(para la parte distal de la laringe y la
cuerpo y las manos entrelazadas en la espalda.
región traqueal).
• Mentón ligeramente elevado y mirada hacia adelante.
• Ajustar la altura del RI para que el borde superior del RI esté en el
nivel de la abertura del conducto auditivo externo. (Si la región de
mayor interés es la tráquea y no la laringe, véase más adelante.)
Rayo central
• RC perpendicular al centro del RI en el nivel de C6 o O, a mi-
tad de camino entre la protrusión laríngea del cartílago tiroides
y la incisura supraesternal.
~ DFR de 180 cm (72 pulgadas), si es posible, para reducir la
magnificación.
Colimación. Colimar hasta el área de interés.
Respiración. Exposición durante una inspiración lenta y profunda
para garantizar el llenado con aire de la tráquea y la vía aérea superior.
Nota sobre el centrado y la exposición para la región del
cuello: el rayo debe centrarse en la protrusión laríngea (C5); si el
área de interés es, sobre todo, la laringe y la tráquea proximal de- Fig. 2-91. Lateral - vía
ben utilizarse factores de exposición para una proyección lateral aérea superior.
Epiglotis
de los tejidos blandos del cuello.
Centrado y exposición para la región de la parte distal de la
laringe y la tráquea: si el área de interés es la región distal de la Laringe
laringe y los segmentos proximal y medio de la tráquea, el RI y el
RC deben ser descendidos para colocar el RC en la incisura su- Tráquea
praesternal (T1), con factores de exposición similares a los utiliza-
dos en una proyección lateral del tórax.
Criterios radiográficos • Las sombras de los hombros deben estár en un plano posterior y no
Estructuras mostradas: • La laringe y la tráquea deben estar superponerse a la tráquea.
ocupadas por aire y observarse bien. Colimación y RC: • Los bordes de colimación deben aparecer a ambos
Posición: • El centrado en la región del cuello (laringe y trá- lados e idealmente deben ser de mínima magnitud (1 cm o menos [1/8
quea proxirnal) debe incluir el MAE en el borde superior de la pulgadas]) en las partes superior e inferior. El centro del campo de colima-
Imagen y T2 o 13 en el borde inferior. Si la región de interés es ción debe coincidir con la localización del Re, como se describió antes.
la parte distal de la laringe y la tráquea, el centrado debe ser Criterios de exposición: • La exposición óptima comprende una téc-
más bajo para incluir el área entre e3 y T4 o T5. nica para tejidos blandos sin sobreexposición de la laringe y la tráquea
proximal llenas de aire. Las vértebras cervicales estarán subexpuestas.
PROYECCiÓN AP: VíA AÉREA SUPERIOR
Patología demostrada Via aérea superior

Procesos patológicos de la laringe y la tráquea BÁSICAS
ocupadas por aire, la región del timo y la • Lateral
• AP
glándula tiroides, y el segmento superior del
esófago, si el cuerpo extraño es opaco o se
utilizó un medio de contraste.
24
Factores técnicos
~[]
longitudinal
• Rango de 75-80 kVp
• Técnica y dosis:

• De pie, si es posible, sentado o parado con la parte posterior
de la cabeza y los hombros contra el RI (puede obtenerse en
decúbito sobre una mesa, si es necesario). Fig. 2-92. Proyección AP - vía aérea superior.
• Alinear el RC con el plano mediosagital y la línea media de la
parrilla o la mesa.
• Elevar el mentón para que la línea acantiomeatal sea per-
pendicular al RI (une al acantión, o región situada inmediata-
mente por debajo de la nariz, y el conducto auditivo externo);
mirada hacia adelante.
• Ajustar la altura del RI para que el borde superior del RI esté a
3 o 4 cm por debajo del MAE. (Para más detalles sobre el
centrado, véase la nota).
Rayo central
• RC perpendicular al centro del RI en el nivel de 11 o T2, apro-
ximadamente 2,5 cm por encima de la incisura supraesternal.
• DFR mínima de 102 cm (40 pulgadas)
Colimación. Colimar hasta el área de interés.
Respiración. Exposición durante una inspiración lenta y profunda
para garantizar el llenado con aire de la tráquea y la vía aérea superior.
Nota sobre la exposición: la exposición para esta proyección
AP debe ser similar a la de la proyección AP de la columna cervi- Fig. 2-93. Proyección AP - vía aérea superior.
calo torácica.
Centrado para la vía superior y la tráquea: el centrado de es-
ta proyección AP es similar al de la proyección lateral de la laringe
distal y la tráquea proximal, descrita en la página anterior, porque
la parte más proximal de la laringe no se observa en la proyección )
AP debido a la superposición de la base del cráneo y el maxilar in-
ferior. Así, se puede observar una mayor parte de la tráquea.
Estructuras mostradas: • La laringe y la tráquea deben estar ocu-
padas por aire entre C3 y T4 Yobservarse en toda su extensión. De-
be incluirse el área de las vértebras cervicales proximales (el borde
inferior de la sombra del maxilar inferior y la base del cráneo super-
puestos) hasta la parte media del tórax.
Posición (véanse las notas previas) • Sin rotación refleja da por
el aspecto simétrico de las articulaciones EC. • El maxilar inferior
debe superponerse a la base del cráneo con la columna vertebral
alineada en el centro de la película.
Colimación y RC: • Los bordes de colimación deben aparecer a
ambos lados e idealmente deben ser de mínima magnitud (1 cm
o menos) en las partes superior e inferior. • El centro del campo
de colimación (RC) debe coincidir con el área T1 y n. Clavícula izquierda
Criterios de exposición: • La exposición óptima debe ser lo sufi-
cientemente oscura para observar la tráqea llena de aire a lo largo Fig. 2-94. Proyección AP - vía aérea superior.
de las vértebras cervicales y torácicas.
TÓRAX CAPítULO 2 95
Apéndice - Localiz:...íón del Re y métodos (el ancho promedio es 3,25 cm mayor que la altura). Solo 13 pa-
de posicionamiento del tórax cientes tenían una altura pulmonar superior al ancho, y eran pacien-
A continuación se reproduce una parte de la hoja de datos utiliza- tes de menor tamaño, con un peso promedio de 59 kg.
da para determinar la localización precisa del Re en la posición del No obstante, los 30 pacientes de esta muestra que pesaban
tórax, con la colimación correspondiente (véase cuadro 2-2). Se in- más de 90 kg tenían un ancho pulmonar promedio de 32,5 cm.
cluyen las mediciones pulmonares reales obtenidas en las radio- Por lo tanto, en la mayoría de estos casos, el RI debe colocarse
grafías, que se comparan con las estimaciones de centrado utilizan- en dirección transversal para prevenir el corte del borde pulmonar.
do el método de la mano con los dedos abiertos. (Puede utilizarse La altura pulmonar promedio de estos pacientes más grandes era
la regla como la reproducida en la parte inferior de la página para de solo 26,75 cm, lo que indica que un RI de 35 x 43 cm (14 x
determinar las mediciones manuales.) 17 pulgadas) puede colocarse transversalmente, sin riesgo de cor-
Las mediciones e y A son más grandes que las de O o B en la ra- tar una parte del pulmón.
diografía, debido a la curvatura del tórax. Esta diferencia se acen- Sin embargo, debe recordarse que estos valores representan
tuará en personas mayores con una curvatura espinal (cifosis) o en promedios y que existen excepciones, tales como los pacientes
pacientes con un tórax en tonel. atléticos de mayor tamaño corporal, con un pulmón más alto que
Nótese también, en la muestra de 130 pacientes, la altura prome- ancho.
dio del pulmón era de 26 cm y el ancho promedio era de 29 cm
Estudio para determinar el Re y las dimensiones pulmonares en las radiografías de tórax
/ Vértebra prominente (e7)
--~A ;:~:;'~I
Incisura supraestemal
Fig. 2-95. Hombre de mayor tamaño que el promedio. RC = T8.

Mediciones pulmonares reales: ancho (G) = 33 cm, alto (F) =
31,7 cm. Fig. 2-96. RC y puntos de reparo (paciente promedio).
Promedios! 150 cm 73 kg 48 ±50/50 7,5-10 cm M = 20 cm 7 cm 12cm 26 cm 21,5 cm 29,7 cm 2,5 cm

F= 17 cm
( 30 pacienteS) +90 kg 27 cm 33 cm Requiere RI transversal
de +90 kg
( 13 pacientes ) 60 kg 29 cm 26,5 cm Altura mayor que ancho

altura> ancho
t Muestra total: 130 pacientes adultos.

Este método de localización del RC y de posicionamiento para la radiografía de tórax y las dimensiones torácicas citadas en este capítulo fue determinado por el autor en colaboración con
Kathy Martensen, Unlverslty of lowa, y Karen Brown, Willlam Gize y Tonya Morisette, sI. Joseph's Hospital, Phoenix. AZ.
l:APlTULO :z TORAX
Evaluación crítica de radiografías RADIOGRAFíAS

Las radiografías reproducidas a continuación muestran algunos erro-
res que obligaron a repetir el estudio. A B C D
Evalúe estas cinco radiografías para detedar errores en una o
más de las categorías mencionadas en el texto y enumeradas a la l. Estruduras demostradas
derecha de esta página. Como ejercicio inicial de la evaluación, mar- 2. Posicionamiento
que cada categoría que señale un error que determine la necesidad 3. Colimación y RC
de repetir la exposición. 4. Criterios de exposición
Las respuestas aparecen en el apéndice al final de este libro. 5. Marcadores
A
Fig. 2-97. Proyección PA de tórax, hombre de 43 años de Fig. 2-98. Proyección PA de tórax, hombre de 74 años de edad.
edad.
e o E
Fig. 2-99. Proyección lateral de tórax, Fig. 2-100. Proyección PA de tórax, mujer de 73 Fig. 2-101. Proyección lateral de tórax, ob €
mUjer. años de edad. nida en silla de ruedas.
CAPíTULO
Abdomen
COLABORADORES DE EDICIONES ANTERIORES: John P. Lampignano, Kathy Martensen, Barry T. Anthony
íNDICE
Anatomía radiográfica Posicionamiento radiográfico

Radiografía abdominal, 98 Consideraciones para el posicionamiento, 106
Músculos abdominales, 98 Modalidades alternativas, 107
Aparatos y órganos abdominales, 98 Indicaciones en diferentes patologías, 107
Aparato digestivo Resumen de las indicaciones en diferentes patologías,
• Cavidad oral, faringe, esófago, 98 108
• Estómago, intestino delgado, intestino grueso, 99 Información de encuestas, 108
Órganos digestivos accesorios Proyecciones básicas y especiales, 108
• Páncreas, hígado, vesícula (bazo), 100 Abdomen (básico):
Aparato urinario, 101 • AP en decúbito dorsal (árbol urinario), 109
Cavidad abdominal: Abdomen (especiales):
• Peritoneo, mesenterio, epiplones, mesocolon, 102 • PA en decúbito ventral, 110
• Cavidad peritoneal (seco mayor) y transcavidad de los • AP en decúbito lateral, 111
epiplones, 103 • AP de pie, 112
Relaciones anatómicas • Decúbito dorsal (lateral), 113
• Órganos infraperitoneales, retroperitoneales e infraperi- • Lateral, 114
toneales, 103 Abdomen agudo:
Cuadrantes y regiones, 104 • Estudio abdominal en tres exposiciones, 115
Reparos anatómicos topográficos, 105 Evaluación crítica de radiografías, 116
97
98 CAPíTULO 3 ABDOMEN
A. ANATOMíA RADIOGRÁFICA
Radiografía abdominal
Este capítulo trata sobre la anatomía y el posicionamiento utilizado
en las denominadas radiografías "simples" de abdomen. La más
común es la AP en decúbito dorsal, también llamada a veces de
árbol urinario (riñones, uréteres y vejiga). No se utilizan medios de
contraste.
Las radiografías simples de abdomen AP en decúbito dorsal se
toman comúnmente antes de realizar exámenes abdominales con
medios de contraste, para descartar ciertas patologías.
Estudio para abdomen agudo: algunos trastornos abdomina-
les agudos o de emergencia pueden ser secundarios a obstrucción
intestinal, perforaciones con aire intraperitoneallibre (aire fuera del
tracto digestivo), líquido excesivo en el abdomen o una posible
masa intraabdominal. Estos trastornos, requieren lo que común-
mente se denomina "estudio para abdomen agudo" o un "par" ra-
diográfico de abdomen o examen en "tres" exposiciones, en el que
se toman varias radiografías de abdomen, en diferentes posiciones,
para mostrar niveles hidroaéreos, aire libre, o ambos, dentro de la
cavidad abdominal.
La radiografía abdominal requiere conocer la anatomía, y las re-
laciones de los órganos y las estructuras dentro de la cavidad ab- Fig. 3-1. Abdomen AP (árbol urinario).
dominopelviana.
MÚSCULOS ABDOMINALES
Muchos músculos se asocian con la cavidad abdominopelviana.
Los tres músculos más importantes en la radiografía abdominal
son el diafragma, y el psoas mayor derecho e izquierdo. Diafragma
El diafragma es un músculo con forma de paraguas que sepa-
ra la cavidad abdominal de la cavidad torácica. Debe estar perfec-
tamente inmóvil durante la radiografía de abdomen o de tórax.
Puede detenerse el movimiento del diafragma brindando al pa- _ _ _ Psoas mayor
ciente instrucciones apropiadas sobre la respiración. izquierdo
Los dos músculos psoas mayor se localizan a cada lado de la
columna vertebral lumbar. Los bordes laterales de estos dos mús-
culos deben ser apenas visibles en una radiografía abdominal diag-
nóstica de un paciente de tamaño pequeño a promedio, cuando
se utilizan factores de exposición correctos (véanse flechas, figura
3-1 ).
Aparatos y órganos abdominales Fig. 3-2. Músculos abdominales.

En este capítulo, se describen brevemente los distintos aparatos or-
gánicos hallados dentro de la cavidad abdominopelviana. Cada
uno de ellos se comenta con mayor detalle en los capítulos ulte-
riores dedicados a esos sistemas específicos.
APARATO DIGESTIVO
1. Cavidad ~~
El tubo digestivo, junto con sus órganos accesorios, el hígado, la oral
vesícula y el páncreas, ocupan gran parte de la cavidad abdomi-
nal. El páncreas se localiza posterior al estómago y no se observa
bien 'en este dibujo. 2. Faringe
El bazo (parte del sistema linfático) también se observa parcial-
3. Esófago - + - 7 - - - - t l I
mente en el abdomen superior izquierdo por detrás del estómago.
Los seis órganos del sistema digestivo son los siguientes: (Bazo)
1. Cavidad oral 4. Estómago (Hígado)
2. Faringe 5. Intestino delgado 4. Estómag
3. Esófago 6. Intestino grueso
Cavidad oral, faringe y esófago. La cavidad oral (boca) y la fa- (Páncrea!

ringe (vía aérea superior) son comunes al sistema respiratorio y al
5. Intestino delga&
sistema digestivo, como se describe en el capítulo 2. El esófago es-
tá ubicado en el mediastino de la cavidad torácica. 6. Intestino
grueso
Derecha Izquier
Fig. 3-3. Tubo digestivo.

ABDOMEN CAPíTULO 3 99
Estómago e intestinos delgado y grueso. Los tres órganos di-

gestivos dentro de la cavidad abdominal son el estómago y los in- 4. Estómago
testinos delgado y grueso.
Estómago 5. Intestino delgado

El estómago es el primer órgano del aparato digestivo localizado Bulbo duodenal
dentro de la cavidad abdominal. Es un reservorio expansible para A. Duodeno
B. yeyuno (2/5)
el alimento y los líquidos deglutidos. El tamaño y la forma del es- C. Ileon (3/5)
ómago son sumamente variables, según el volumen de su conte-
y
nido del hábito corporal.
Gastro es un término frecuente para designar el estómago (la
palabra griega gaster significa estómago). El término tracto o tu-
bo gastrointestinal (GI) describe la totalidad del conducto diges-
tivo desde el estómago y hasta los intestinos delgado y grueso.
Intestino delgado Fig. 3-4. Estómago e intestino delgado.

el intestino delgado se extiende desde el estómago como una es-
tructura contorsionada larga, similar a un tubo, de aproximadamen-
~e 4,5 a 5,5 metros de largo. Las tres partes del intestino delgado
señaladas en las figuras 3-4 y 3-5 son las siguientes:
A. Duodeno
B. Yeyuno
C. íleon
Duodeno (A): la primera porción del intestino delgado, el duo-
eno, es la más corta, pero la más ancha en diámetro de los tres
segmentos. Tiene alrededor de 25 cm de largo. Cuando está lleno
con medio de contraste, el duodeno parece una letra C. La porción
?roximal se denomina bulbo o capuchón duodenal. Tiene cierta
¡arma característica, que habitualmente se observa bien en los es-
dios con bario del tracto GI superior. Los conductos provenientes
del hígado, la vesícula y el páncreas drenan en el duodeno.
Yeyuno e íleon (B y C): el resto del intestino delgado se sitúa
entre el abdomen central y el abdomen inferior. Los dos primeros
uintos que siguen al duodeno se denominan yeyuno, y los tres
uintos distales, íleon. El orificio (válvula) entre el íleon distal y la
porción del ciego del intestino grueso es la válvula ileocecal.
Radiografía del estómago y el intestino delgado (fig. 3-5)

Rara vez se observa aire en el estómago o el intestino delgado, en
una radiografía simple de abdomen de un adulto sano deambula- Fig. 3-5. Radiografía de estómago e intestino delgado.
dar. Esta radiografía muestra el estómago, el intestino delgado y el
intestino grueso proximal, porque están llenos de sulfato de bario
radioopaco. Obsérvese el bulbo duodenal y las asas retorcidas lar-
gas de las tres partes señaladas del intestino delgado, localizados 6. Intestino grueso Bazo
-----~~&~~~
en el abdomen medio e inferior.
Colon Hígado
Intestino grueso transverso
El sexto y último órgano de la digestión es el intestino grueso, que Flexura
comienza en el cuadrante inferior derecho en la unión con el in- Flexura cólica cólica
derecha izquierda
estino delgado, en la válvula ileocecal. Esa porción del intestino (ángulo (ángulo
grueso por debajo de la válvula ileocecal es un área similar a un hepático) esplénico)
saco, denominada ciego. El apéndice (apéndice vermiforme) es-
tá fijado a la cara posteromedial del ciego.
Colon Colon
La porción vertical del intestino grueso por encima del ciego es ascendente --ro 111 descendente
el colon ascendente, que se une al colon transverso en la flexu-
ra cólica derecha (cólico, que se refiere al colon). El colon trans- Válvula
ileocecal
verso se une al colon descendente en la flexura cólica izquier-
da. Otros nombres para las dos flexuras cólicas son ángulos he- Ciego
pático y esplénico sobre la base de su proximidad al hígado y al
Apéndice
bazo, respectivamente. (vermiforme) Colon
El colon descendente continúa como el colon sigmoide en el ;;;j?;{I~-- sigmoide
abdomen izquierdo inferior. El recto ocupa los 15 cm finales del
Recto
intestino grueso y termina en el ano, el músculo del esfínter en el
orificio terminal del intestino grueso. \ f f - - - - - - Ano
Como se verá en los dibujos del hábito corporal, la forma y la lo-
calización del intestino grueso varían mucho y el colon transverso se Derecha Izquierda
localiza alto en los tipos hiperesténicos anchos y bajo en el abdo- Fig. 3-6. Intestino grueso.
men de los tipos hipoesténico delgado y asténico. Esto se demues-
tra en los capítulos 14 y 15 sobre los tractos GI superior e inferior.
ÓRGANOS DIGESTIVOS ACCESORIOS
(Bazo)
Tres órganos accesorios de la digestión, también localizados en la
cavidad abdominal, son 1) páncreas, 2) hígado y 3) vesícula. Hígado
Páncreas. El páncreas, que no se observa en una radiografía sim-

ple de abdomen, es una glándula alargada ubicada posterior al
estómago y cerca de la pared abdominal posterior, entre el duo-
deno y el bazo. La longitud promedio es de aproximadamente Vesícula
12,5 cm. Su cabeza está anidada en el asa en C del duodeno, y el
Páncrea~
cuerpo y la cola se extienden hacia el abdomen izquierdo superior.
Esta relación del duodeno y la cabeza del páncreas, a veces, se de-
nomina "el romance del abdomen".
El páncreas es parte del sistema de secreción endocrino (inter-
no) y, también, parte del sistema exocrino (externo). La porción
endocrina del páncreas produce ciertas hormonas esenciales, co-
mo insulina, que ayudan a controlar el nivel de glucosa en sangre
del cuerpo. Como parte de sus funciones exocrinas, produce gran-
Derecha Izquierd
des cantidades (de hasta 1.500 mL diarios) de jugos digestivos
que se mueven hacia el duodeno a través de un conducto pan- Fig. 3-7. Órganos accesorios de la digestión y bazo.
creático principal cuando es necesario para la digestión.
Hígado. El hígado es el órgano sólido más grande del cuerpo, y

ocupa la mayor parte del cuadrante superior derecho. Una de
sus muchas funciones es producir bilis, que ayuda a la digestión de
las grasas. Cuando la bilis no es necesaria para la digestión, es al-
macenada y concentrada para su uso futuro, en la vesícula.
Vesícula. La vesícula es un saco piriforme localizado por debajo

del hígado. Las funciones primarias de la vesícula son almacenar y
concentrar la bilis, y contraerse y liberar bilis cuando es estimulada
por una hormona apropiada. En la mayoría de los casos, la vesícu-
la no puede observarse con técnicas radiográficas convencionales
sin medios de contraste.
BAZO
El bazo no está asociado directamente con el sistema digestivo,
porque es parte del sistema linfático, el cual, junto con el corazón
y los grandes vasos, conforman el sistema circulatorio. Sin embar-
Fig. 3-8. Imagen de Te de abdomen superior (nivel de TlO-T11
go, es un órgano abdominal importante y ocupa un espacio poste-
rior y hacia la izquierda del estómago en el cuadrante superior iz-
quierdo.
El bazo puede observarse débilmente en las radiografías simples
de abdomen, sobre todo, si está agrandado. Es un órgano frágil y,
a veces, se lacera con el traumatismo de la parrilla costal posterior
izquierda inferior.
IMÁGENES DE CORTES TRANSVERSALES DE TOMOGRAFíA

COMPUTARIZADA (TC)
Las imágenes de cortes transversales (axiales) de Te en distintos
niveles del abdomen muestran las relaciones anatómicas de los ór-
ganos digestivos y sus órganos accesorios, así como el bazo.
La figura 3-8 muestra una imagen de corte del abdomen supe-
rior a nivel de TlO o T11 (vértebras torácicas 10 u 11), inmediata-
mente por debajo del diafragma. Obsérvese el tamaño proporcio-
nalmente grande del hígado en este nivel, en el abdomen supe-
rior derecho, y una imagen de corte transversal del estómago a la
izquierda del hígado. El bazo se observa claramente por detrás del
estómago, en el abdomen superior izquierdo.
La figura 3-9 muestra una imagen de corte transversal un poco
más baja, a través del tercio superior del abdomen a nivel de L1 o Fig. 3-9. Imagen de Te de abdomen, nivel del estómago, hígado, VE
L2 (vértebras lumbares 1 o 2). Ahora, se observa el páncreas ad- sícula, páncreas y bazo.
yacente a una porción del asa duodenal posterior a la porción dis-
tal del estómago. Obsérvese el nivel hidroaéreo en el estómago Se distinguen claramente los principales vasos sanguíneos del at
con la mezcla líquida pesada de bario (blanca) en el estómago domen, la vena cava inferior y la aorta.
posterior. La porción oscura llena de aire del estómago está en la
parte superior (anteriormente), lo que indica que el paciente esta- Nota: no está claro por qué, en esta imagen, no se observa, (
ba en decúbito dorsal durante esta Te. menos, la parte superior del riñón derecho en este nivel. Es pos
Se observa una parte inferior pequeña del bazo en el abdomen ble que, en este paciente, este órgano esté en una posición anol
posterior izquierdo, inmediatamente por fuera del riñón izquierdo. malmente baja.
ABDOMEN CAPfTUlO 3 101
parato urinario Glándulas

Derecha suprarrenales Izquierda
8 aparato urinario también es un sistema abdominal importante y
es introducido en este capítulo.
Está compuesto por:
• Oos riñones
• Oos uréteres
Una vejiga
• Una uretra
Cada riñón drena a través de su propio uréter en la vejiga úni-
ca. La vejiga, situada por encima y por detrás de la sínfisis del pu- Riñón
~, sirve para almacenar orina. Bajo control voluntario, la orina al-
acenada pasa hacia el exterior a través de la uretra. Las dos Uréter
ándulas suprarrenales del sistema endocrino se localizan en la
:x>rción superomedial de cada riñón. Los riñones con forma de ha-
Vejiga
. uela están ubicados a cada lado de la columna vertebral lum-
r. En general, el riñón derecho está un poco más abajo que el iz-
'erdo, debido a la presencia del gran hígado a la derecha.
Uretra
os materiales de desecho y el exceso de agua son eliminados
:::e la sangre por los riñones y son transportados a través de los
é eres hasta la vejiga.
Fig. 3-10. Aparato urinario.
OGRAMA EXCRETOR O INTRAVENOSO (UIV)
=.~ general, los riñones se observan débilmente en una radiografía
le de abdomen, debido a la cápsula grasa que rodea a cada
· El examen con medio de contraste que se muestra en la fi-
5 Ya 3-11 es un urograma excretor o intravenoso (UIV), una
ación radiográfica del sistema urinario, en la que se inyectan
- ios de contraste por vía intravenosa. Ourante este examen, se
=~n los órganos huecos del sistema a través de los medios
:::€ contraste que se han filtrado desde el flujo sanguíneo de los ri-
= es. Los órganos señalados son (A) riñón izquierdo, (B) uréter
ximal izquierdo, (C) uréter distal izquierdo antes de vaciarse
=- la vejiga y (O) el área de la glándula suprarrenal derecha, in-
iatamente por encima del riñón derecho.
ota: antes, este examen solía denominarse pielografía intra-
osa (PIV). Sin embargo, no es un término preciso en este ca-
porque pieJo se refiere a la pelvis renal del riñón, y el urogra-
-- excretor o intravenoso es un estudio de todo el tracto urinario,
:::..e incluye el sistema colector total. (Los términos urograma ex-
~or fUE] o urograma intravenoso son actuales y correctos, pero
ama intravenoso [UIV] es el más utilizado.)
en de corte transversal en la Te
--:: 'magen de corte transversal de la TC (fig. 3- 12) puede pare- Fig. 3-11. Urograma intravenoso (UIV).
confusa a primera vista, con las numerosas imágenes peque-
e forma extraña. Sin embargo, a medida que se estudian las
-=. -ciones entre estas estructuras y se imagina -una secuencia de
r-I'-es- delgados en el nivel aproximado de L2-L3 de los dibujos

- -.3-10) Y de la página anterior (fig. 3-7), se debe poder identi-
=:z cada una de estas estructuras como se señalan en la figura 3-
-:::.. Descubra cuántas de las estructuras marcadas A-J puede iden-
- r sin mirar las respuestas siguientes.
Lóbulo inferior del hígado F. Vértebra L2-L3 .
· Colon ascendente G. Riñón izquierdo
e Riñón derecho H. Uréter izquierdo
· Uréter derecho 1. Colon descendente
E. úsculo psoas mayor J. Asas de intestino
derecho delgado (yeyuno)
También, se señalan como K y L dos vasos sanguíneos mayores

el abdomen. K es la gran aorta abdominal y L es la vena cava in-
'::erior.
Fig. 3-12. Imagen de Te de abdomen, nivel de los riñones y uréteres

proximales.
Cavidad abdominal Derecha Izquierda

Intestino delgado
Cuatro términos importantes describen la anatomía de la cavidad Cavidad peritoneal
abdominal, como se muestra en estos dibujos y son los siguientes:
1. Peritoneo
2. Mesenterio
3. Epiplón Peritarla
4. Mesocolon ~ visceral
PERITONEO
La mayoría de las estructuras y órganos abdominales, así como la
pared de la cavidad abdominal en la cual están contenidos, están Retroperitoneal:
cubiertos, en forma variable, por una gran membrana sacular sero- Colon
(ascendente) Vena cava Colon
sa de doble pared, denominada peritoneo. De hecho, la superfi- inferior Aorta (descendente)
cie total del peritoneo es aproximadamente igual a la superficie to-
tal de la piel que cubre el cuerpo. Fig. 3-13. Corte transversal - cavidad abdominal (muestra peritoneo
La figura 3- 13 muestra un corte transversal muy simplificado de mesenterio y estructuras retroperitoneales).
la cavidad abdominal. Existen dos tipos de peritoneo: el parietal y
el viscera!. El peritoneo de doble capa que se adhiere a la pared Anterior Posterior
de la cavidad se denomina peritoneo parietal, mientras que la
porción que cubre un órgano se llama peritoneo visceral. El espa-
Epiplón:
cio o cavidad entre las porciones parietal y visceral del peritoneo se
llama cavidad peritoneal. En realidad, es una cavidad potencial, Epiplón ~-!f-'-"lrIt"''*f/ Estómago
menor
porque, normalmente, está ocupada por distintos órganos. Si se in-
cluyeran todas las asas del intestino y los otros órganos de la cavi-
dad abdominal en el dibujo, quedaría poco espacio real en la cavi- Epiplón
dad peritonea!. Esta cavidad contiene algo de líquido tipo lubrican- mayor
te seroso, que permite a los órganos moverse uno contra otro sin
fricción. Una acumulación anormal de este líquido seroso provoca ~c---- Mesenterio
un trastorno denominado ascitis. (Véanse Indicaciones en diferen- Cavidad
tes patologías, p. 107.) peritoneal Intestino delga
(íleon)
Obsérvese que una capa de peritoneo visceral cubre solo par-
cialmente ciertos órganos que están más estrechamente fijados a Peritoneo parietal
la pared abdominal posterior (fig. 3- 13). En este nivel, el colon as-
Peritoneo visceral
cendente y descendente, la aorta y la vena cava inferior están cu-
biertas solo parcialmente; por lo tanto, este revestimiento no de-
bería ser considerado mesenterio y estas estructuras y órganos se
denominan retroperitoneales, como se describe en la página si-
Fig. 3-14. Corte mediosagital-Cavidad abdominal (muestra perito-
guiente.
neo, mesenterio y epiplón).
MESENTERIO
El peritoneo forma grandes pliegues que unen los órganos abdo- Órganos
minales entre sí y con las paredes del abdomen. Los vasos sanguí- abdominales Epiplón mayor rebatido
neos y linfáticos, y los nervios que llegan a estos órganos abdomi- subyacentes Estómago sobre el tórax
nales están contenidos dentro de estos pliegues de peritoneo. Uno
de estos pliegues dobles que sostiene el intestino delgado en su
Epiplón
lugar se denomina mesenterio. El mesenterio es el pliegue doble mayor
de peritoneo que se extiende anteriormente desde la pared ab-
dominal posterior y envuelve completamente un asa de intestino
delgado. El término específico para un pliegue doble de peritoneo
que conecta laxamente el intestino delgado con la pared abdomi- Mesocolon
nal posterior es mesenterio (fig. 3-14). transverso
EPIPLONES
Un tipo específico de peritoneo de doble pliegue que se extien-
de desde el estómago hasta otro órgano se denomina epiplón D D
(fig. 3-14). El epiplón menor se extiende hacia arriba, desde la Fig. J- JS. Epiplón mayor. (Parte de) epiplón extraído y elevado, que
curvatura menor del estómago hasta porciones del hígado. El expone el intestino delgado y el mesocolon transverso conectado al
epiplón mayor conecta el colon transverso con la curvatura ma- colon transverso.)
yor del estómago por debajo. El epiplón mayor se despliega ha-
cia abajo sobre el intestino delgado, luego, se repliega sobre sí
mismo para formar un delantal a lo largo de la pared abdominal
anterior.
Si se ingresa en el abdomen a través de la pared anterior me- MESOCOLON
dia, la primera estructura hallada por debajo del peritoneo parietal El peritoneo que fija el colon a la pared abdominal posterior es I
será el epiplón mayor. Se depositan cantidades variadas de grasa mesocolon. Existen cuatro formas de mesocolon, de acuerdo co
en el epiplón mayor, que sirve como una capa de aislamiento en- la porción de colon a la está fijado, ascendente, transverso, descer
tre la cavidad abdominal y el exterior. A veces, se lo llama el "de- dente y sigmoideo o pelviano. En la figura 3-15, se muestra el mE
lantal adiposo", debido a su localización y a la cantidad de grasa socolon transverso, como ese peritoneo visceral que conecta laXé
que contiene allí (fig. 3-15). mente el colon transverso a la pared abdominal posterior.
CAVIDAD PERITONEAL (SACO MAYOR) Y TRANSCAVIDAD

DE LOS EPIPLONES
Transcavidad
El dibujo de la figura 3-16 muestra las dos partes de la cavidad pe- de los epiplones
ritoneal. La porción principal es el saco mayor, y comúnmente se (bolsa omental) , - - + - - Epiplón menor
llama cavidad peritoneal. Estómago

Una porción más pequeña de la cavidad peritoneal posterior su-
perior localizada por detrás del estómago se denomina transcavi- Saco mayor ¡--f---=- Mesocolon
(cavidad transverso
dad de los epiplones. Tiene también un nombre especial, bolsa
peritoneal) ñ + - - - Colon transverso
omental.
Este dibujo nuevamente muestra el mesenterio que conecta un :'---'~-- Mesenterio
asa de intestino delgado (íleon) con la pared abdominal poste-
Intestino delgado
rior. Un dibujo completo del abdomen normal, por supuesto, ten- (íleon)
dría muchas asas de intestino delgado conectadas a la pared ab-
dominal por el mesenterio. Infraperitoneales:
(Útero)
Los repliegues de tipo mesentéricos con los cuales otros órga-
nos abdominales están suspendidos, utilizan el prefijo meso-, co- Vejiga
mo el mesocolon transverso; de este modo se expresa también Recto
que conectan el colon transverso con la pared abdominal posterior.
ÓRGANOS RETROPERITONEALES E INFRAPERITONEALES Fig. 3-16. Corte sagital - cavidad abdominal (muestra saco mayor y
transcavidad de los epiplones, mesocolon transverso y estructuras in-
Los órganos que se muestran en la figura 3-17 son considerados fraperitoneales).
retroperitoneales (retro, significa hacia atrás o por detrás) o infra-
peritoneales (infra, significa debajo o por debajo).
Estructuras "intraperitoneales" que han sido eliminadas:
Órganos retroperitoneales. Como se muestra en este dibujo, las Hígado
estructuras fijadas estrechamente a la pared abdominal posterior, Retroperitoneales: Vesícula
retroperitoneales, son los riñones y los uréteres, las glándulas supra- Vena cava ------,H-t- Bazo
rrenales, el páncreas, el duodeno, el colon ascendente y descen- inferior Estómago
dente, el recto superior, la aorta abdominal y la vena cava inferior. Glándula Yeyuno
suprarrenal derecha íleon
Recuérdese que estas estructuras retroperitoneales son menos
Ciego
móviles y se mueven menos dentro del abdomen que otros órga- Riñón derecho
Colon
nos intraperitoneales. La figura 3-16 muestra, por ejemplo, que el Duodeno ---'¡-\-'¡-
transverso
estómago, el intestino delgado y el colon transverso están solo Páncreas y sigmoide
Iaxamente fijados a la pared abdominal por largas asas de diferen- Colon
tes tipos de peritoneo y, por lo tanto, cambian o varían mucho de ascendente
;lOsición dentro del abdomen en comparación con las estructuras Colon
retroperitoneales o infraperitoneales. (Ésta es una consideración descendente
importante en las posiciones para el tracto GI.) Aorta -----
Uréter Infraperitoneales:
Órganos pelvianos infraperitoneales. Por debajo del peritoneo
Recto inferior
en la pelvis verdadera, se localiza el recto inferior, la vejiga y los
órganos de la reproducción. Vejiga (órganos
reproductores
D masculinos)
COMPARTIMIENTOS PERITONEALES MASCULINOS
FEMENINOS
Fig. 3-17. Órganos retroperitoneales e infraperitoneales.
Existe una diferencia importante entre los compartimientos perito-
neales masculino y femenino. La cara inferior del peritoneo es un
saco cerrado en el hombre y no en la mujer. En el hombre, el
saco peritoneal inferior se sitúa por encima de la vejiga y separa ta-
lmente los órganos reproductores de aquéllos dentro de la cavi-
CUADRO 3-1. RESUMEN DE LOS ÓRGANOS ABDOMINALES EN
cad peritoneal. Sin embargo, en la mujer, el útero, las trompas ute-
RELACiÓN CON LA CAVIDAD PERITONEAL
rinas (de Falopio) y los ovarios pasan directamente a la cavidad pe-
- oneal. (Véase fig. 3-16.) Órganos Órganos Órganos infraperitoneales
intraperitoneales retroperitoneales (pelvianos)
ÓRGANOS "INTRAPERITONEALES" Hígado Riñones Recto inferior
_os órganos de la cavidad peritoneal que están parcial o totalmen- Vesícula Uréteres Vejiga
Bazo Glándulas suprarrenales Órganos reproductores
e cubiertos por algún tipo de peritoneo visceral, pero no son re-
Estómago Páncreas masculinos - saco cerrado
troperitoneales ni infraperitoneales, pueden denominarse "intrape-
Yeyuno Duodeno femeninos - saco abierto
ritoneales". Estos árganos han sido eliminados del dibujo de la fi- íleum Colon ascendente y (el útero, las trompas y
gura 3-17, y son hígado, vesícula, bazo, estómago, yeyuno, Ciego descendente los ovarios se
neon, ciego, y colon transverso y sigmoideo Colon transverso Recto superior extienden en la cavi-
Colon sigmoide Principales vasos sanguí- dad peritoneal)
neos abdominales
(aorta y vena cava
inferior)
104 CAPíTULO :J ABDOMEN
Cuadrantes y regiones
Para ayudar a describir las localizaciones de los distintos órganos u
otras estructuras dentro de la cavidad abdominopelviana, el abdo-
men puede dividirse en cuatro cuadrantes o nueve regiones.
CUATRO CUADRANTES ABDOMINALES

Si se hicieran pasar dos planos perpendiculares imaginarios (en án-
gulos rectos) a través del abdomen en el ombligo, dividirían al ab-
domen en cuatro cuadrantes. Un plano atravesaría el abdomen a
nivel del ombligo, que en la mayoría de las personas, está a nivel
del disco intervertebral entre L4 y L5 (cuarta y quinta vértebras
lumbares), aproximadamente a nivel de las crestas ilíacas en la
mUJer.
El plano vertical coincidiría con el plano mediosagital o la línea
media del abdomen y atravesaría tanto el ombligo como la sínfisis
del pubis. Estos dos planos dividirían la cavidad abdominopelviana
en cuatro cuadrantes: el cuadrante superior derecho (CSO), el
cuadrante superior izquierdo (CSI), el cuadrante inferior dere-
cho (CIO) y el cuadrante inferior izquierdo (ClI).
Nota: el sistema de cuatro cuadrantes es utilizado más a menu- Fig. 3-18. Cuatro cuadrantes abdominales.
do en radiografía para localizar cualquier órgano particular, o para
describir la localización del dolor abdominal u otros síntomas.
CUADRO 3-1. RESUMEN DE LA ANATOMíA - ABDOMEN DE CUATRO

eUADRANES*
eSD CSI CID ell

Hígado Bazo Colon ascendente Colon descen-
Vesícula Estómago Apéndice (vermi- dente
Flexura cólica dere- Flexura cólica iz- forme) Colon sigmoide
cha (hepática) quierda (esplé- Ciego 2/3 del yeyuno
Duodeno nica) 2/3 del íleon
Cabeza del páncreas Cola del páncreas Válvula ileocecal
Riñón derecho Riñón izquierdo
Glándula suprarre- Glándula supra-
nal derecha' rrenal izquierda
* Localizaciones por cuadrantes de estructuras y órganos (localización primaria en el adul-
to promedio).
NUEVE REGIONES ABDOMINALES

La cavidad abdominopelviana puede dividirse también en nueve re-
Izquierda
giones utilizando dos planos horizontales o transversos y dos planos
verticales. Los dos planos transversos/horizontales son el plano
Fig. 3-19. Cuatro cuadrantes con ciertas estructuras abdomina
transpilórico y el plano transtubercular. Los dos planos verticales
son los planos lateral derecho y lateral izquierdo (fig. 3-20).
El plano transpilórico está a nivel del borde inferior de L1 (pri-
Plano lateral derecho PI<;tno lateral izquierdo
mera vértebra lumbar) y el plano transtubercular, a nivel de L5
(quinta vértebra lumbar). Los planos laterales derecho e izquierdo
son paralelos al plano mediosagital y se localizan a mitad de cami-
no entre él y cada espina ilíaca anterosuperior (EIAS).
Nombres de las regiones. Los nombres de estas nueve regio-

nes se indican más adelante. Los radiólogos deben estar familiari-
zados con las localizaciones y los nombres de estas nueve regio- -I;-::d=J.=~,,*\:ltYf - - Plano
transpilórico
nes. Sin embargo, en general, localizar la mayoría de las estructu-
ras y los órganos dentro del sistema de cuatro cuadrantes es sufi-
ciente para los fines radiográficos, debido a variables que afectan
localizaciones específicas de los órganos, como hábito corporal,
posición del cuerpo y edad (véanse los contornos de los órganos Plano
en la figura 3-20 para las localizaciones generales de los órganos transtubercular
dentro de estas nueve regiones).
1. Hipocondrio derecho 6. Flanco (lumbar)
2. Epigastrio izquierdo
3. Hipocondrio izquierdo 7. Inguinal (fosa ilíaca) derecha
4. Flanco (lumbar) 8. Púbica (hipogastrio)
derecho 9. Inguinal (fosa ilíaca) izquierda
5. Umbilical Izquierda
F;g. 3-20. Nueve regiones con ciertas estructuras abdomina/e
ABDOMEN CAPiTULO 3 105
Reparos anatómicos topográficos

Los límites abdominales y los órganos dentro del abdomen no son
visibles desde el exterior, y como estos órganos de tejido blando
no pueden ser palpados directamente, se utilizan, para este fin, al-
gunos reparos anatómicos óseos.
Nota: recuérdese que la palpación debe efectuarse suavemen-
te, porque el paciente, puede tener áreas dolorosas o sensibles
dentro del abdomen y la pelvis. Además, asegúrese de que el pa-
ciente esté informado sobre el propósito de esta palpación antes
de comenzar la maniobra.
SIETE REPAROS ANATÓMICOS DEL ABDOMEN

Los siete reparos anatómicos palpables siguientes son importantes
para posicionar el abdomen o para localizar los órganos dentro de
él. Practique encontrar estos reparos óseos en su propia persona
antes de intentar localizarlos en otra persona o en un paciente por
primera vez. El posicionamiento para las radiografías abdominales
en las proyecciones AP o PA requiere una localización rápida, pero
exacta, de estos reparos anatómicos en todos los tipos de pacien-
tes, los delgados y los robustos o musculosos que requerirán una
palpación más firme. Fig. 3-21. Reparos anatómicos topo- Fig. 3-22. Reparos anatómi-
7. Punta del apéndice xifoides (nivel de T9-TlO): la punta del gráficos. cos gonadales.
apéndice xifoides es la apófisis más distal o inferior del esternón.
Puede palparse mejor presionando primero suavemente sobre el
abdomen blando por debajo del esternón distal, luego, moviéndo-
se hacia arriba cuidadosamente contra el margen firme y distal de
la apófisis xifoides.
Este reparo anatómico aproxima la porción anterior superior del Cresta del ilion
diafragma, que también es el margen superior del abdomen. Sin Trocánter mayor
embargo, éste no es un reparo primario para posicionar el abdo-
en, debido a variaciones en los tipos corporales y la importancia
ce incluir todo el abdomen inferior en la mayoría de los recepto-
res de imágenes (RI) del abdomen.
2. Margen costal inferior (nivel de L2-LJ): este reparo anató-
mico se utiliza para localizar la vesícula, el estómago y otros órga-
nos abdominales.
3. Cresta ilíaca (nivel de espacio intervertebral L4-L5): la
aesta del ilion es la porción más superior del borde curvo del ilion.
-'3 cresta ilíaca puede palparse fácilmente presionando hacia aden-
Tuberosidad isquiática
y abajo a lo largo del margen medio lateral del abdomen. La
Sinfisis del pubis----'
:JOrción más superior de la cresta es el reparo abdominal utiliza-
do más comúnmente y corresponde aproximadamente al nivel Fig. 3-23. Reparos anatómicos topográficos de la pelvis.
__el abdomen medio, que también está a nivel del ombligo o so-
ligeramente por debajo de él, en la mayoría de las personas. Si
se centra el centro del chasis o del RI en este nivel, el área del ab-
::.:omen inferior generalmente estará incluida sobre el margen infe-
del RI.
ata: para garantizar que todo el abdomen superior y el diafrag- 6. Sínfisis del pubis: es la unión (articulación) anterior de los
a estén incluidos en el RI es necesario el centrado aproximada- dos huesos pelvianos. La porción anterior más superior del pubis
ente a 5 cm por encima del nivel de la cresta ilíaca en la mayo- puede palparse cuando el paciente está en decúbito dorsal. Este
;ía de los pacientes lo que, en general, cortará parte del abdomen reparo anatómico corresponde al margen inferior del abdomen.
- erior. Por lo tanto, esto requerirá un segundo RI centrado más Sin embargo, algunos pacientes pueden sentir vergüenza ante es-
c~jo para incluir esta región. . ta maniobra. Por lo tanto, con la práctica, el nivel de la sínfisis del
4. E/AS: se puede hallar localizando la cresta ilíaca, luego, pal- pubis o del margen inferior del abdomen se identifica palpando el
:::>ando hacia adelante y hacia abajo hasta percibir una proyección trocánter mayor o, en referencia a la cresta ilíaca como ubicado al
;xominente o "bulto" (más prominente en las mujeres). Es un re- nivel del centro del chasis o el RI. Entonces, esto ubica el margen
:::>aro anatómico utilizado comúnmente para posicionar las estruc- inferior del RI en la sínfisis del pubis.
. ras pelvianas y vertebrales, pero también puede ser un reparo se- Z Tuberosidad isquiática: puede utilizarse para determinar el
amdario para el posicionamiento abdominal general. margen inferior en una radiografía PA de abdomen con el pacien-
5. Trocánter mayor: este reparo anatómico se palpa más fácil- te en decúbito ventral. Estas dos prominencias óseas, que pue-
ente en los pacientes delgados. En general, se necesita una den palparse más fácilmente en pacientes delgados, sostienen la
:Jalpación suave, pero muy firme, para sentir el movimiento del tro- mayor parte del peso del tronco cuando una persona está senta-
cznter con una mano, mientras se rota la pierna interna y externa- da. Los márgenes inferiores de las tuberosidades isquiáticas están
ente en el área de la rodilla, con la otra mano. No es un reparo aproximadamente de 1 a 4 cm por debajo de la sínfisis del pubis
~n preciso como otros reparos óseos de la pelvis, pero el margen o distal a ella. Este reparo anatómico puede utilizarse para posicio-
ás superior del trocánter, en general, se ubica ligeramente por nar una proyección PA del colon cuando se incluirá el área rectal
encima (de 3 a 4 cm) a nivel de la sínfisis pubiana. Con práctica, en el RI. Sin embargo, esto también puede ser incómodo y vergon-
:ambién se puede utilizar como reparo anatómico secundario pa- zoso para el paciente, y pueden y deben utilizarse otros reparos
la posicionar el abdomen. anatómicos cuando sea posible.
POSICIONAMIENTO RADIOGRÁFICO
Preparación del paciente

La preparación del paciente para la radiografía abdominal incluye
eliminar toda la ropa y cualquier objeto radioopaco en el área por
evaluar. El paciente debe utilizar una bata hospitalaria con la aber-
tura y lazos en el dorso. Se pueden dejar las medias y los zapatos
puestos. En general, no es necesario brindar instrucciones antes del
examen, a menos que se programen también estudios baritados.
Consideraciones generales de posicionamiento

Hacer sentir al paciente tan cómodo como sea posible sobre la me-
sa. Una almohada debajo de la cabeza y un soporte debajo de las
rodillas brindan más la comodidad para un abdomen en decúbito
dorsal. Colocar una sábana limpia sobre la mesa y cubrir las piernas
del paciente para mantenerlas calientes y proteger su pudor.
Fig. 3-24. Protección gonadal - Fig. 3-25. Protección gonadal -
hombre. mujer (solo si la protección no
Instrucciones sobre la respiración oscurece la anatomía esencial.)
Uno de los factores clave en una buena radiografía abdominal es
prevenir el movimiento. El movimiento puede ser voluntario, por
la respiración o involuntario, por la acción peristáltica del intesti- do cuidadosamente el borde superior en la sínfisis del pubis (fig.
no. En el capítulo 1, se ilustra la diferencia entre estos dos tipos de 3-24). En las mujeres, pueden utilizarse protectores gonadales solo
movimientos. Sin embargo, lo importante es recordar que, para cuando no oscurezcan la anatomía esencial en la región abdomi-
evitar cualquier movimiento potencial en la radiografia abdominal, nopelviana inferior. En general, la decisión de proteger las gónadas
se debe utilizar el tiempo de exposición más corto posible. femeninas en las radiografías de abdomen debe tomarla un médico
Una segunda forma de prevenir el movimiento voluntario es para determinar si se oscurecerá la anatomía esencial. La parte su-
brindando al paciente instrucciones cuidadosas sobre la respira- perior del campo del ovario debe estar a nivel de las EIAS y el bor-
ción. La mayoría de las radiografías abdominales se toman duran- de inferior de la sínfisis del pubis o levemente por encima de ellas.
te la espiración; se instruye al paciente para que "tome una respi- Protección del embarazo: véase el capítulo 1, p. 60, que des-
ración profunda, exhale todo el aire y luego, no respire". Antes de cribe la regla de los 10 días o del último período menstrual, rela-
realizar la exposición, asegurarse de que el paciente está siguiendo cionada con las precauciones para los embarazos incipientes po-
las instrucciones y que ha transcurrido el tiempo suficiente para tenciales en las proyecciones de abdomen o pelvianas.
que cese todo movimiento respiratorio.
Las radiografías abdominales se exponen en espiración, con el Fadores de exposición
diafragma en una posición alta para observar mejor las estructuras Los principales factores de exposición para las radiografías abdomi-
abdominales. nales son los siguientes:
1. kVp medio (70-80)
Indicadores de la película 2. Tiempo de exposición corto
Los indicadores de la película, como la información sobre la identi- 3. MAs adecuado para densidad suficiente
ficación del paciente deben ser claros y legibles. Los indicadores O Las radiografías abdominales expuestas correctamente en un
e I colocados correctamente y los indicadores "lado hacia arriba" co- paciente de tamaño promedio deben mostrar débilmente los bor-
mo flechas cortas sobre indicadores de posición erecta o en decú- des laterales de los músculos psoas, el margen hepático inferior,
bito se utilizan para las proyecciones de pie y en decúbito, y deben los contornos renales y las apófisis transversas de las vértebras
ser visibles sin superponerse a las estructuras abdominales. lumbares. Esto requiere un contraste moderado utilizando una ex-
posición de kVp medio para permitir que se observen distintas es-
Protección contra las radiaciones tructuras abdominales, como posibles cálculos semiopacos peque-
Las buenas prácticas de protección contra las radiaciones son es- ños en la vesícula o los riñones.
pecialmente importantes en la radiografía abdominal, debido a la
proximidad de las gónadas, que son órganos radiosensibles. Consideraciones pediátricas
Exposiciones repetidas: el posicionamiento cuidadoso y la se- En general, las rutinas de abdomen agudo para pediatría incluyen
lección de los factores de exposición correctos son formas de re- solo una proyección en decúbito dorsal y una proyección con haz
ducir una exposición innecesaria por exámenes repetidos. Seguir horizontal para mostrar niveles hidroaéreos. En los menores de 2
las instrucciones sobre la respiración también ayuda a eliminar re- o 3 años, puede ser difícil obtener un decúbito lateral y se prefie-
peticiones, a causa del movimiento provocado por la respiración re un abdomen AP de pie utilizando un dispositivo de inmoviliza-
durante la exposición. ción como el denominado Pigg-o-stat. (Véase cap. 20.)
Colimación: en las radiografías abdominales de los pacientes Prevenir el movimiento es muy importante en pediatría y es esen-
pequeños, es posible cierta colimación lateral a los bordes cutá- cial un tiempo de exposición corto además de una película y panta-
neos, si no corta la anatomía abdominal. llas de mayor velocidad. En los niños menores de 12 o 13 años, se
La colimación en la parte superior e inferior para los adultos de- debe reducir mucho el kVp y el mAs. Con el objetivo de minimizar las
be ajustarse a los márgenes del RI o el chasis portapelícula, lo que repeticiones por errores de exposición, siempre deben estar disponi-
permite la divergencia del haz de rayos X. Se cortará anatomía bles los datos técnicos confirmados que deben considerarse en niños
esencial en los adultos de tamaño normal, si se muestran márge- de distintos tamaños y edades para el equipo que se va a utilizar.
nes con colimación extra en los bordes superior e inferior de una
imagen abdominal típica de 35 x 43 cm. Consideraciones geriátricas
Protección de las gónadas: para las radiografías abdominales, Los pacientes de edad avanzada, a menudo, requieren más cuida-
deben utilizarse protectores gonadales en los hombres colocan- dos y paciencia para explicarles lo que se espera de ellos. Son
ABDOMEN CAPiTULO 3 107
esenciales las instrucciones cuidadosas sobre la respiración, al igual Sin embargo, el estudio para abdomen agudo, como se des-
que la ayuda para moverse hacia la posición requerida. Un acolcha- cribe en este capítulo, se realiza más comúnmente para evaluar y
do radiolúcido adicional debajo de las nalgas para los pacientes diagnosticar trastornos o enfermedades relacionados con obstruc-
delgados y las mantas para mantenerlos calientes brindan más co- ción y perforación intestinal. Esto requiere detectar niveles hi-
modidad en los procedimientos radiográficos abdominales en de- droaéreos y posible aire "libre" intraperitoneal utilizando posiciones
cúbito dorsal. erecta o en decúbito con el haz horizontal. A continuación, se enu-
meran términos y enfermedades o trastornos relacionados con el
examen para abdomen agudo:
Modalidades alternativas Ascitis es la acumulación anormal de líquido en la cavidad peri-
TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA y RESONANCIA toneal del abdomen. En general, se debe a trastornos de larga da-
MAGNÉTICA (RM) ta (Crónicos), como cirrosis hepática o por enfermedad metastási-
La TC y la RM son muy útiles para la evaluación y el diagnóstico ca en la cavidad peritoneal.
emprano de las neoplasias pequeñas que afectan órganos abdo- Neumoperitoneo es aire libre o gas en la cavidad peritoneal. Es
minales, como el hígado y el páncreas. Los medios de contraste IV, un trastorno grave que requiere cirugía cuando se produce por la
la TC también puede discriminar entre un quiste simple y una neo- perforación de una víscera que contiene gas, como por una úlcera
plasia sólida. gástrica o duodenal. También puede ser secundario a traumatismo
Asimismo, tanto la TC como la RM proporcionan información útil penetrante en la pared abdominal.
para evaluar el grado de diseminación de las neoplasias a los teji- Se pueden detectar pequeñas cantidades de aire residual en la
dos u órganos circundantes. Por ejemplo, la RM es capaz de mos- radiografía hasta 2 o 3 semanas después de la cirugía abdominal.
trar vasos sanguíneos dentro de neoplasias y evaluar su relación Se observa mejor con un abdomen o tórax de pie con haz horizon-
con los órganos circundantes o el compromiso de ellos, sin nece- tal, en donde pueden observarse incluso cantidades pequeñas de
s"dad de inyectar medios de contraste. aire libre, a medida que se eleva hasta la posición más alta deba-
También se está utilizando la RM para observar los conductos bi- jo del diafragma.
fiares y pancreáticos, además de la colangiopancreatografía retró- Las obstrucciones intestinales mecánicas constituyen el blo-
grada endoscópica (CPRE), un procedimiento radioscópico que queo completo o casi completo del flujo del contenido intestinal.
"liza un medio de contraste inyectado por vía endoscópica (des- Sus causas son las siguientes:
crito en el capítulo 16). • Adherencias fibrosas: la causa más frecuente de obstrucción
mecánica, en la cual una banda fibrosa de tejido se interrelacio-
ECOGRAFíA na con el intestino y crea un bloqueo
la ecografía se ha convertido en el método de elección para ob- • Enfermedad de Crohn: inflamación crónica de la pared intesti-
'ener imágenes de la vesícula a fin de detectar cálculos biliares nal que puede conducir a una obstrucción intestinal (más fre-
en la vesícula o los conductos biliares. Tiene una utilidad limitada cuente en adultos jóvenes, de causa desconocida); al menos en
;>ara evaluar las vísceras huecas del tracto GI para detectar obs- el 50% de los pacientes con este trastorno, se caracteriza por
cción o perforación del intestino delgado, pero junto con la TC, asas de intestino delgado unidas por fístulas u orificios conecta-
es muy valiosa para detectar y evaluar lesiones o inflamación de dos con asas adyacentes de intestino
los órganos de tejido blando como el hígado o el páncreas. Tam- • Invaginación: inserción de una sección del intestino en otra asa,
"én es ampliamente utilizada junto con la TC para investigar abs- lo que crea una obstrucción; más frecuente en la región del in-
cesos, quistes o tumores que afectan los riñones, los uréteres o la testino delgado distal (íleo); más común en niños que en adul-
eJlga. tos; requiere tratamiento dentro de las 48 h para impedir la ne-
La ecografía con compresión, combinada con la evaluación clí- crosis (muerte tisular)
nica, puede emplearse con éxito para diagnosticar apendicitis • Vólvulo: torsión de un asa de intestino, que crea una obstruc-
aguda. ción; puede requerir cirugía para corregirlo.
El íleo-obstrucción intestinal no mecánica, se clasifica en íleo
ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR adinámico (sin potencia o fuerza) y suele ser secundario a perito-
os estudios de medicina nuclear son útiles como procedimientos nitis, o íleo paralítico (parálisis), provocado por la falta de motili-
o invasivos para evaluar la motilidad GI y el reflujo relacionados dad intestinal. Es más frecuente en el posoperatorio, habitualmen-
con una posible obstrucción intestinal. También es valiosa para te de 24 a 72 h después de la cirugía abdominal. A diferencia de
evaluar la hemorragia digestiva más baja. las obstrucciones mecánicas, pocas veces conduce a perforación,
Con la inyección de radionúclidos específicos, puede emplearse y el aspecto radiográfico se caracteriza por una gran cantidad de ai-
:>ara observar toda el hígado y los principales conductos biliares y re y líquido, con niveles hidroaéreos visibles en un intestino delga-
la vesícula. do y grueso muy dilatado, sin ningún punto claro de obstrucción
visible (al contrario de la obstrucción mecánica).
Indicaciones en diferentes patologías Colitis ulcerosa es una enfermedad crónica que comprende in-
En general, se toma una radiografía AP en decúbito dorsal sim- flamación del colon y afecta fundamentalmente a adultos jóvenes
ple del abdomen (de árbol urinario) antes de inyectar el medio y, más a menudo, compromete la región rectosigmoidea. En algu-
de contraste en los distintos sistemas orgánicos abdominales para nos casos, se convierte en un proceso agudo grave, que produce
evaluar y diagnosticar enfermedades y trastornos que afectan es- serias complicaciones, como megacolon tóxico (dilatación extrema
tos sistemas. Los capítulos de 14 a 17 detallan indicaciones en di- de un segmento de colon) con perforación potencial en la cavidad
ferentes patologías y los términos específicamente relacionados peritoneal. El enema de bario está firmemente contraindicado,
con cada uno de estos sistemas. si hay síntomas de megacolon tóxico.
CUADRO 3-3. RESUMEN DE LAS INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGíAS

~ '" ~ :ry~':~
~,,¡~x .~: ~, .
EXAMEN RADIOGRÁFICO ~ ~ ~~ ~~ :" ,:t ~:~~"' ~,1':~}~~~~~~:~~ - 4 ;, ,:..
~.A:'':':E:~~~/t'~ ·;~·'~~~;:~~f~~.~4tt~~~~~!.:~ ,~~
'fRAstORN6s~...,
4.,."....... ~. ~~,
o ,ENFERMEDAD
~~~ ~ ~ ~.
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MÁS COMÚN
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AS~ECTC)¡~A616é;AAFICO
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7: o~AJúSTÉDEFÁaOR'ES~DEExPOSICI'
w."'"".' . . ::: •• ..,.,.,... ' __ ...
~ ~",.. """',":r~~""b"""'·'" ~~ _."","""'~=
Ascitis Estudio para abdomen agudo Nebu"losidad abdominal general Aumento, según la gravedad (+ o ++)
Neumoperitoneo (aire en Estudio para abdomen agudo - Pequeña radiolucidez con forma de cresta por Disminución (-)
la cavidad peritoneal) tórax o abdomen de pie debajo de la cúpula del hemidiafragma dere-
cho en posición de pie
Obstrucción intestinal
mecánica
Adherencias fibrosas Estudio para abdomen agudo Asas distendidas de intestino delgado lleno Disminución, según la gravedad de la
de aire tensión (- o --)
Enfermedad de Crohn Estudio para abdomen agudo
Invaginación (más frecuen- Estudio para abdomen agudo Aspecto de "resorte helicoidal" lleno de aire Disminución (-)
te en niños)
Vólvulo (más frecuente en Estudio para abdomen agudo Grandes cantidades de aire en sigmoides con es- Disminución leve (-)
colon sigmoide) trecha miento aguzado en el sitio del vólvulo
íleo (obstrucción no mecá- Estudio para abdomen agudo Grandes cantidades de aire en todo el intestino Disminución, según la gravedad de la
nica) delgado y grueso dilatado con niveles hidroaé- tensión (- o --)
Adinámico o paralítico reos
Colitis ulcerosa AP Abdomen simple Protrusiones mucosas llenas de aire, profundas, Disminución (-)
de la pared del colon, habitualmente en región
rectosigmoidea
El caso grave puede con- Estudio para abdomen agudo pa- Asa dilatada de colon Disminución (-)
ducir a un megacolon tóxi- ra posible aire libre (enema de
co y perforación intestinal bario contraindicado)
* Los sistemas de control automático de exposición (CAE) están diseñados para corregir automáticamente la densidad de la exposición para las variaciones en el tamaño del pacielll
para estos trastornos patológicos, y si son calibrados y utilizados correctamente, en general no se necesitan ajustes manuales cuando se utiliza el CAE. Sin embargo, estos ajustes de el!
sición pueden ser necesarios para casos más extremos, o para repeticiones, aun con el CAE. También son importantes cuando se establecen técnicas de exposición manuales, como
los exámenes en la mesa o móviles cuando no se utiliza CAE.
Información de encuestas (abdomen AP Y de pie más PA tórax) se presenta como básicc

ABDOMEN, BÁSICAS Y ESPECIALES de rutina. Sin embargo, las rutinas para abdomen agudo variar.
según la institución y el médico, y cada radiólogo debe determir
Las proyecciones de abdomen básicas comunes siguen siendo la
la rutina para su departamento.
AP en decúbito dorsal (99%), de pie AP (78%) yen decúbito
Una razón por la que comúnmente se incluya la radiografía I
lateral (60%).
de tórax en el estudio en tres exposiciones es que el tórax de r
El decúbito dorsal es una proyección especial uniforme tanto
permite detectar mejor aire intraperitoneal libre debajo del diafrc
en los Estados Unidos como en Canadá, con un 48%, lo que indi-
ma. El abdomen de pie también muestra aire libre, si el RI ~
ca que es una proyección especial en el servicio en los Estados
centrado lo suficientemente alto como para incluir el diafragma; ~
Unidos y un 32% en Canadá.
embargo, la técnica de exposición para el tórax detecta mejor p
En esta edición del texto se agregó el abdomen lateral como
queñas cantidades de este aire.
posición especial, porque estaba indicada así por el 41 % de los
que respondieron a la encuesta de 1999. (Más común en el este PROYECCIONES BÁSICAS Y ESPECIALES
yel mediooeste, 41 % Y 42%, Y 33% en el oeste y 29% en Cana-
En las páginas siguientes, se enumeran y describen las proyecci
dá.) A veces, se toma como parte de un estudio de vigilancia del
nes básicas y especiales más frecuentes para el abdomen.
abdomen para pacientes ancianos, a fin de detectar calcificaciones
en la región prevertebral o un aneurisma potencial de la aorta.
ESTUDIOS DE RUTINA PARA EL ABDOMEN AGUDO Abdomen (árbol urinario) Abdomen agudo (tres mo-
BÁSICAS dalidades. con tórax PA)
Además del abdomen en decúbito dorsal y de pie o en decúbito, BÁSICAS
• AP en decúbito dorsal 109
la radiografía PA de tórax era indicada como parte de un estudio • AP en decúbito dorsal 115
ESPECIALES
en tres exposiciones para abdomen agudo por un porcentaje cre- • PA en decúbito ventral 110 • AP de pie 115
ciente en los Estados Unidos -75%, en 1999, 68% en 1995 y • PA de tórax de pie 115
• Decúbito lateral (AP) 1 J 1
ESPECIALES
60% en 1989. Esto fue máximo en el oeste (87%), y del 72% al • AP de pie rr2
• Decúbito dorsal (la!.) 113 · Decúbito lateral izquierdo
77% en el este y el mediooeste de los Estados Unidos y en Cana-
dá. Por lo tanto, el estudio abdominal en tres exposiciones
• lateral 114 I r
(AP) 115
Patología demostrada Abdomen

Patología de abdomen, que incluye BÁSICA
• AP en decúbito dorsal (de
obstrucción intestinal, neoplasias, árbol urinario)
calcificaciones, ascitis y exploración para
estudios de abdomen con medios de contraste
35
Factores técnicos
"[j
Tamaño del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas)
longitudinal
Parrilla móvil o fija
Rango 70-80 kVp
Técnica y dosis:
Fig. 3-26. Abdomen AP.

Protección
• Utilizar protectores gonadales en los hombres (también en las
mujeres en edad fértil, solo si dicha protección no oscurece ana-
tomía esencial, según lo determine el médico).
• Decúbito dorsal con plano mediosagital centrado en la línea me-
dia de la mesa o el chasis
• Brazos a los lados, lejos del cuerpo
• Piernas extendidas con soporte debajo de las rodillas, si es más
cómodo
• Centro del chasis a nivel de las crestas ilíacas, con el margen
inferior en la sínfisis del pubis (véanse notas)
• Sin rotación de pelvis u hombros (controlar que ambas EIAS es-
tén a la misma distancia de la parte superior de la mesa)
Rayo central Fig. 3-27. Abdomen AP.
• Perpendicular al centro del RI (a nivel de la cresta ilíaca) y diri- \
gido hacia él Hígado---=
• Distancia fuente-receptor (DFR) mínima: de 100 cm
Colimación. Colimar estrechamente a los lados hacia los márgenes 11 a costilla --~LJ'
cutáneos y sobre la parte superior e inferior con los bordes del RI.
Respiración. Exposición al final de la espiración (dejar transcurrir Riñón ~'U\'.h--~--- Apófisis
derecho transversa (L4)
alrededor de 1 seg después de la espiración para que cese el mo-
Borde del Ala ilíaca
vimiento involuntario del intestino.) músculo - - - - - 1
Notas: en un paciente alto, tipo hipoesténico, pueden ser nece- psoas mayor Espína ilíaca
sarias dos imágenes longitudinales, una centrada más abajo, pa- Sacro ----'-<-~r_l
ra incluir la sínfisis del pubis y otra centrada alto para incluir la par-
te superior del abdomen y el diafragma. Cóccix --~'---"I--\+\I-=V
Fémur izquierdo
En un paciente robusto, tipo hiperesténico, también pueden ser Sínfisis ~-'---"-'--I\
necesarios dos imágenes de 35 x 43 cm, transversales, una cen- del pubis Agujero obturador
trada más abajo para incluir la sínfisis del pubis y otra para la par-
te superior del abdomen, con un mínimo de 3 a 5 cm de super- Fig. 3-28. Abdomen AP.
posición.
Estructuras mostradas:' Contorno de hígado, bazo, riñones y estó- anatomía esencial • RC a nivel de la cresta ilíaca • (Véase nota sobre
mago y segmentos intestinales llenos de aire, y el arco de la sínfisis pu- dos imágenes posibles.)
biana para la región de la vejiga Criterios de exposición: • Sin movimiento: las costillas y los márge-
Posición: • Sin rotación: las alas ilíacas, los agujeros obturadores (si son nes de todas las burbujas de gas aparecen nítidos • La exposición sufi-
visibles), y las espinas isquiáticas aparecen simétricas y los márgenes ex- ciente (mAs) y el contraste en gran escala (kVp) muestran los contor-
ternos de las costillas inferiores están a la misma distancia de la colum- nos de los músculos psoas, las apófisis transversas lumbares y las costi-
na (la elongación del ala ilíaca indica rotación en esa dirección). llas • Los márgenes de hígado y riñones deben ser visibles en los pa-
Colimación y rayo central (Re): • Borde de colimación a márgenes cientes más pequeños y promedio.
de la película sobre la parte superior e inferior para evitar el corte de
PROYECCiÓN PA EN DECÚBITO VENTRAL DE ABDOMEN
Patología de abdomen, que incluye obs- ESPECIALES

• PA en decúbito ventral
trucción intestinal, neoplasias, calcificacio- • Decúbito lateral (AP)
nes, ascitis y exploración para estudios de • AP de pie
abdomen con medios de contraste. • Decúbito dorsal (la!.)
• Lateral
Nota: esta proyección es menos con-

veniente que la AP, si los riñones son la re-
gión de interés, debido a la mayor DüR.
35
,,~
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas)
longitudinal
~
m kV mAs Piel LM GÓn.
M 2
• Rango 70-S0 kVp 20 80 22 282 52 F 47_
• Técnica y dosis: Tamaño promedio mrad
Fig. 3-29. Abdomen PA.
Protección
Utilizar protectores gonadales en los hombres (también en las
mujeres en edad fértil, solo si dicho protector no oscurece ana-
tomía esencial, según lo determine el médico).

• Decúbito ventral con el plano mediosagital del cuerpo centra-
do hacia la línea media de la mesa, el RI o ambos
• Piernas extendidas con soporte debajo de los tobillos
• Brazos hacia arriba, detrás de la cabeza, proporcionar una al-
mohada limpia

• Sin rotación de pelvis u hombros y tórax
• Centro del RI hacia la cresta ilíaca
Rayo central
• Perpendicular al centro del RI (a nivel de la cresta ilíaca) y diri-
gido hacia él
• DFR mínima 100 cm
Colimación. Colimar estrechamente sobre todos los lados hacia

los márgenes cutáneos y sobre la parte superior e inferior hacia los
bordes del RI
Respiración. Exposición al final de la espiración Fig. 3-30. Abdomen PA.

Nota: los pacientes altos y de tipo asténico pueden requerir dos
imágenes longitudinales; los tipos hiperesténicos anchos pueden
requerir también dos imágenes colocadas transversalmente.
Riñón Riñón
derecho izquierdo
Estructuras mostradas: • Contomo de hígado, bazo, riñones, y estó- Apófisis
mago y segmentos intestinales llenos de aire, y el arco de la sínfisis pu- Costillas transversa
biana para la región de la vejiga
Posición: • Sin rotación: las alas ilíacas aparecen simétricas y las articu-
laciones sacroilíacas y los márgenes extemos de las costillas inferiores (si Tercera
son visibles) deben estar a la misma distancia de la columna. vértebra
lumbar
Co(ímacíón y Re • Borde de colÍmaClon a márgenes de(R(so6re rá par- Materia
te superior e inferior para evitar el corte de anatomía esencial· Centro del fecal en Gas
RI (Re) a nivel de la cresta ilíaca (véase nota sobre dos imágenes posibles). el colon en los
ascendente intestinos
Criterios de exposición: • Sin movimiento: ¡as costillas y los márgenes
de todas las burbujas de gas aparecen nítidos • La exposición (mAs) y el
contraste en gran escala (kVp) son suficientes para observar los contor- Pelvis
nos de los músculos psoas, las apófisis transversas lumbares y las costi- (ilion)
Sacro
llas • Los márgenes de hígado y riñones deben ser visibles en los pacien-
tes más pequeños y promedio.
Fig. l-l 1. Abdomen PA.
ABDOMEN CAPiTULO :5 111
PROYECCiÓN AP EN DECÚBITO LATERAL DE ABDOMEN

Masas abdominales, niveles hidroaéreos y po- ESPECIALES
sibles acumulaciones de aire intraperitoneal. • PA en decúbito ventral
(Las pequeñas cantidades de aire intraperito- • AP de pie
neal libre se observan mejor con una técnica • Decúbito dorsal (Iat.)
• Lateral
de tórax en la radiografía PA de pie de tórax.)
Importante: el paciente debe estar de lado un mínimo de
5 minutos antes de la exposición (para permitir que el aire se ele-
ve o que se acumulen líquidos anormales); si es posible de la a
20 minutos, para demostrar mejor pequeñas cantidades potencia-
les de aire intraperitoneal.
El decúbito lateral izquierdo permite mostrar mejor el aire intra-
peritoneal libre en el área del hígado, en el abdomen superior de-
recho lejos de la burbuja gástrica.
43
Factores técnicos 1D- Fig. 3-32. Posición en decúbito lateral izquierdo CAP).
• Tamaño del RI -35 x 43 cm
(14 x 17 pulgadas), transversal 35 •
a la mesa (longitudinal al paciente)
• Rango 70-80 kVp
Indicador: colocar la flecha u otra marca para indicar el lado superior.

Protección
• Utilizar protección gonadal en los hombres.
• Decúbito lateral en un colchón radiolúcido, firmemente contra la
mesa o la parrilla vertical (con las ruedas del carro trabadas pa-
ra no alejarse de la mesa)
• Sobre una superficie firme, como una tabla de reanimación car-
diopulmonar o torácica ubicada debajo de la sábana para impe-
dir el hundimiento y la lesión anatómica
• Rodillas parcialmente flexionadas, una encima de la otra para es-
tabilizar al paciente Fig. 3-33. Decúbito lateral izquierdo CAP).
• Brazos hacia arriba, cerca de la cabeza, proporcionar una almo-
hada limpia Gas en los intestinos
• Ubicar al paciente y al carro para que el centro del Rl y el RC es-
tén aproximadamente 5 cm por encima del nivel de las cres-
tas ilíacas (para incluir el diafragma). El margen proximal del
chasis estará aproximadamente a nivel de la axila.
• Confirmar que no exista rotación de la pelvis o los hombros.
• Ajustar la altura del chasis para centrar el plano mediosagital del
paciente con el centro del Rl, pero asegurarse de que el lado
superior del abdomen esté claramente incluido en el RI.
Rayo central
• RC horizontal, dirigido hacia el centro del RI, aproximadamente
5 cm por encima del nivel de la cresta ilíaca; utilizar un haz hori-
zontal para mostrar niveles hidroaéreos y aire intraperitoneallibre
• DFR mínima 100 cm Nivel líquido
Colimación. Colimar en los cuatro lados; no cortar el abdomen Fig. 3-34. Decúbito lateral izquierdo CAP).
superior.
Respiración. Exposición al final de la espiración.
Estructuras mostradas: • Estómago y asas intestinales llenos de aire, y ni- el corte de anatomía esencial· RC aproximadamente 5 cm por encima del
veles hidroaéreos.• Debe incluir el diafragma bilateral nivel de la cresta ilíaca
Posición: • Sin rotación: las alas ilíacas aparecen simétricas y los már- Criterios de exposición: • Sin movimiento: costillas y los márgenes de
genes costales externos están a la misma distancia de la columna· La todas las burbujas de gas nítidos· Exposición suficiente para observar la
columna debe estar derecha Ca menos que haya escoliosis), alineada columna y las costillas, y el tejido blando, pero no para sobreexponer el po-
con el centro del RI. sible aire intraperitoneal en el abdomen superior· Densidad global ligera-
Colimación y RC: • Bordes de colimación a los márgenes de Rl para evitar mente inferior que para el abdomen en decúbito dorsal
PROYECCiÓN AP EN POSICiÓN DE PIE DE ABDOMEN
Masas anormales, niveles hidroaéreos y acu- ESPECIALES

mulaciones de aire intraperitoneal debajo del • Decúbito lateral (AP)
diafragma • AP de pie
Obtener primero la radiografía de pie si el • Decúbito dorsal (la!.)
• Lateral
paciente llega al servicio caminando en posición
erecta' o en silla de ruedas,
Factores técnicos
Tamaño del RI-35 x 43 cm, lon'gitudinal
• Parrilla móvil o fija (utilizar marcadores de
posición erecta)
• Rango 70-S0 kVp
Marcador: incluir marcador de posición erecta en RI.

Protección
• Utilizar protectores gonadales en hombres, Puede utilizarse un
protector móvil libre ajustable como para el tórax,
• De pie, piernas ligeramente separadas, espalda contra la mesa Fig. 3-35. AP de pie - para incluir el diafragma.
o la grilla (véase nota para pacientes débiles o inestables)
• Brazos a los costados, lejos del cuerpo
• Plano mediosagital del cuerpo centrado en la línea media de la
mesa o de la bandeja-Bucky en posición vertical
• No rotar pelvis ni hombros,
• Ajustar la altura del RI para que el centro esté a unos 5 cm por
encima de la cresta ilíaca (para incluir el diafragma), lo cual pa-
ra el paciente promedio ubicará la parte superior del RI apro-
ximadamente a nivel de la axila.
Rayo central
• RC horizontal, con el centro del RI
Colimación. Colimar estrechamente de los cuatro lados; NO cor-
tar el abdomen superior,
Respiración. Exposición al final de la espiración,
Nota: el paciente debe estar de pie un mínimo de 5 minutos,
pero es conveniente de 10 a 20 minutos, si fuera posible, antes
de la exposición para detectar pequeñas cantidades de aire intra-
peritoneaL Si está demasiado débil como para mantener una posi-
ción erecta, debe tomarse un decúbito lateral. Fig. 3-36. AP de pie - para incluir el diafragma,
Criterios radiográficos Hemidiafragma

izquierdo
Estructuras mostradas: • Estómago y asas intestinales llenos de ai-
re, y niveles hidroaéreos· Debe incluir el diafragma bilateral y tanto
del abdomen inferior corno sea posible· Pequeña burbuja de aire se-
milunar intraperitoneal libre, observada debajo del hernidiafragma de-
recho, lejos del gas en el estómago (flechos negros pequeños)
Posición: • Sin rotación: las alas ilíacas aparecen simétricas y los
márgenes costales externos están a la misma distancia de la colum- Bazo
na, La columna debe estar derecha Ca menos que haya escoliosis),
alineada con el centro del RL
Colimación y RC: • Bordes de colimación a los márgenes superior Riñón
Hígado izquierdo
e inferior del Rl para evitar el corte de anatomía esencial· RC unos
5 cm por encima del nivel de la cresta ilíaca
Criterios de exposición: • Sin movimiento: las costillas y los már-
Cresta ilíaca
genes de todas las burbujas de aire aparecen nítidos· Exposición su-
ficiente para observar la columna y las costillas, y el tejido blando, pe-
ro no como para sobreexponer el posible aire intraperitoneal en el
abdomen superior. Se prefiere una densidad globa/ligeramente infe-
rior que para el abdomen en decúbito dorsal.
Fig. 3-37. AP de pie,
ABDOMEN CAPITULO 3 113
POSICiÓN EN DECÚBITO DORSAL (LATERAL DERECHO O IZQUIERDO): ABDOMEN

Masas anormales, acumulaciones de gas, ni- ESPECIALES
veles hidroaéreos, aneurismas (ensancha- • Decúbito lateral (AP)
miento o dilatación de la pared de una arte- • AP de pie
ria, vena o el corazón), calcificación de la • Decúbito dorsal (Iat.)
aorta u otros vasos, y hernias umbilicales
43
Factores técnicos
• Tamaño del RI -35
• Rango 70-S0 kVp
x 43 cm, transversal 35
•
Protección
• Utilizar protectores gonadales en hombres. Fig. 3-38. Decúbito dorsal - posición lateral derecha.
• Decúbito dorsal sobre colchón radiolúcido, el costado contra la
mesa o dispositivo de parrilla vertical (carro-asegurado para no
alejarlo de la mesa o el dispositivo de parrilla.)
• Almohada debajo de la cabeza, brazos hacia arriba junto a la ca-
beza, el soporte debajo de rodillas parcialmente flexionadas
puede ser más cómodo para el paciente

• Ubicar al paciente y al carro para que el centro del RI y el RC es-
tén 5 cm por encima del nivel de la cresta ilíaca (para incluir
el diafragma).
Confirmar que no exista rotación de la pelvis o los hombros
(ambas EIAS deben estar a la misma distancia de la mesa).
• Ajustar la altura del RI para alinear el plano mediocoronal con la
línea central del RI.
Rayo central
• RC horizontal, con el centro del RI, 5 cm por encima de la cres-
ta ilíaca, y con el plano mediocoronal.
• DFR mínima 100 cm Fig. 3-39. Decúbito dorsal - posición lateral derecha.
Colimación. Colimar hacia los bordes de tejido blando del abdo-
men superior e inferior. Es importante una colimación estrecha
debido a la mayor dispersión del kVp más alto y a la necesidad de
Gas en intestinos
observar los tejidos blandos.
Región
Respiración. Exposición al final de la espiración prevertebral
Nota: se puede tomar una radiografía lateral derecha o izquier-

da; se deben colocar los marcadores apropiados de D o 1, para in-
dicar qué lado está más próximo al RI.
Estructuras mostradas: • Debe incluirse el diafragma y tanta canti-
dad del abdomen inferior como sea posible' Las asas del intestino
Alas ilíacas
lenas de aire en el abdomen con detalle del tejido blando deben ser
visibles en el abdomen anterior y en las regiones prevertebrales
Posición: • Sin rotación como se aprecia por la superposición de
las costillas posteriores y los bordes posteriores de las alas ilíacas y
las EIAS.
Colimación y Re: • Bordes de colimación hacia los márgenes ti-
sulares del abdomen anterior y posterior' Centro del campo de
colimación (RC) hacia la región prevertebral unos 5 cm por encima Fig. 3-40. Decúbito dorsal - posición lateral derecha.
del nivel de la cresta ilíaca
Criterios de exposición: • Sin movimiento: los márgenes de las
costillas y de las burbujas de gas aparecen nítidos' Las vértebras
lumbares pueden aparecer alrededor de un 50% subexpuestas con
detalle del tejido blando visible en el abdomen anterior y en la re-
gión prevertebral de las vértebras lumbares inferiores
POSICiÓN LATERAL: ABDOMEN

Masas anormales del tejido blando, hernia ESPECIALES
umbilical, región prevertebral para posibles • Decúbito lateral (AP)
aneurismas de aorta o calcificaciones. • AP de pie
• Decúbito dorsal (la!.)
Factores técnicos • Lateral
• Tamaño del RI: 35 x 43 cm, longitudinal 35

•
•
Rango 80-85 kVp
Colocar bloqueante de plomo sobre la mesa
detrás del paciente para reducir la dispersión
• Técnica y dosis: ~
43
D
••
~
Tama~o
promedio mrad
Protección
• Utilizar protectores gonadales en hombres.

• En decúbito lateral sobre el lado derecho o izquierdo, almohada
Fig. 3-41. Abdomen lateral derecho.
para la cabeza.
• Codos flexionados, brazos hacia arriba, rodillas y caderas parcial-
mente flexionadas, almohada entre las rodillas para mantener
una posición lateral.

• Alinear el plano mediocoronal con el RC y la línea media de la
mesa.
Confirmar que la pelvis y el tórax no estén rotados, sino en una
posición lateral verdadera.
Rayo central
• Perpendicular a la mesa, centrado unos 5 cm por encima del
nivel de la cresta ilíaca hacia el plano mediocoronal.
• RI centrado con RC
Colimación. Colimar estrechamente a los bordes superior e infe-

rior del RI y a los bordes cutáneos anterior y posterior para reducir
la dispersión.
Respiración. Suspender la respiración en espiración.

Estructuras mostradas: • Debe incluirse el diafragma y tanta can-
tidad del abdomen inferior como sea posible.• Las asas intestina-
les llenas de aire en el abdomen con detalle del tejido blando de-
ben ser visibles en el abdomen anterior y en las regiones preverte-
brales.
Posición: • Sin rotación como se aprecia por la superposición de Región
prevertebral
las costillas posteriores y los bordes posteriores de las alas ilíacas y
las EIAS.
Colimación y RC: • Bordes de colimación hacia los márgenes ti-
Aire en
sulares del abdomen anterior y posterior· Centro del campo de intestinos
colimación (Re) hacia la región prevertebral unos 5 cm por enci-
ma del nivel de la cresta ilíaca.
Criterios de exposición: • Sin movimiento: los márgenes de las
costillas y de las burbujas de gas aparecen nítidos.• Las vértebras
lumbares pueden aparecer alrededor de un 50% subexpuestas
con detalle del tejido blando visible en el abdomen anterior y en
la región prevertebral de las vértebras lumbares inferiores.

.
Abdomen en tres exposiciones: 1) decúbito dorsal AP, 2) abdomen de pie (o decúbito lateral), 3) tórax PA
Rutina del servicio: determinar si el protoco- Abdomen agudo

lo del Servicio incluye una radiografía PA de (tres exposiciones)
BÁSICAS
tórax de pie como parte de la rutina del estu-
, AP en decúbito dorsal
dio para abdomen agudo. Las posiciones mí- • AP de pie
nimas deben ser, al menos, una proyección • PA de tórax
con haz horizontal, de pie o en decúbito, ade- ESPECIAL
• Decúbito lateral izq.
más de la radiografía AP en decúbito dorsal.
Indicaciones clínicas específicas para el estudio

de abdomen agudo
1. íleo (obstrucción no mecánica del intestino delgado) o íleo me-
cánico (obstrucción del intestino por hernia, adherencias, etc.)
2. Ascitis (acumulación anormal de líquido en el abdomen)
3. Víscera hueca perforada (como intestino o estómago, eviden-
te por aire intraperitoneal libre)
4. Masa intraabdominal (neoplasias, benignas o malignas)
5. Posoperatorio (cirugía abdominal)
Recordar tomar primero las imágenes de pie, si el paciente
llega al servicio en posición erecta.
Receptor de imagen, colimación y protección Fig. 3-45. AP de pie.

• 35 x 43 cm, parrillas móviles o fijas; colimación y protección
iguales que las descritas en las páginas anteriores
Posición del paciente y de la región por explorar

• Obsérvese que las radiografías de rutina de la mayoría de los
Servicios para el abdomen de pie incluyen centrado alto para
mostrar posible aire intraperitoneal libre debajo del diafragma,
aun cuando se incluya una radiografía PA de tórax en el estudio.
Instrucciones sobre la respiración
• Tórax tomado en inspiración completa; y abdomen, en espiración
Rayo central
• A nivel de la cresta ilíaca en decúbito dorsal, y unos 5 cm por
encima del nivel de la cresta para incluir el diafragma en la ra-
diografía de pie o en decúbito
atas:
El decúbito lateral izquierdo reemplaza a la posición de pie, si
el paciente está demasiado enfermo como para pararse.
El haz horizontal es necesario para mostrar niveles hidroaéreos.
La radiografía PA de tórax de pie o el abdomen AP de pie mues- Fig. 3-46. Decúbito lateral izquierdo (proyección especial, si el pa-
tra mejor el aire libre debajo del diafragma. ciente no puede pararse para un abdomen AP de pie).
El paciente debe estar de pie o sobre el costado para el decúbi-
to, durante un mínimo de 5 minutos antes de la exposición; se
prefiere de lOa 20 minutos para mostrar cantidades pequeñas
potenciales de aire intraperitoneal.
Fig. 3-44. AP en decúbito dorsal. Fig. 3-47. Tórax AP de pie.

EVALUACiÓN CRíTICA DE RADIOGRAFíAS
Cada una de estas radiografías de abdomen tiene, como mínimo, RADIOGRAFíAS

un error que obliga a repetir el examen. Éstas, junto con el ma- A BCD
terial audiovisual de éstas y otras radiografías, constituyen un ele- l. Estructuras mostradas
mento de discusión en las clases y en las prácticas de posiciona-
2. Posicionamiento
miento sobre el estudio crítico radiográfico.
Observe si puede realizar una evaluación crítica de cada una de 3. Colimación y RC
estas cuatro radiografías sobre la base de las categorías descritas 4. Criterios de exposición
en el texto y enumeradas a la derecha. Como ejercicio inicial de la 5. Indicadores
evaluación, marque cada categoría que señale un error que deter-
mine la necesidad de repetir la exposición.
Las respuestas aparecen en el Apéndice B.
Fig. C3-48. Abdomen en decúbito lateral izquierdo. A Fig. C3-49. Abdomen AP en decúbito dorsal (árbol B
urinario).
Fig. C3-50. Abdomen AP en decúbito dorsal. e Fig. C3-51. Abdomen AP de pie. D

CAPíTULO
•
Extremidad supenor
COLABORACIONES: Donna Davis, Linda Lingar
COLABORADORES DE EDICIONES ANTERIORES: John P. Lampignano, Kathy Martensen
Anatomía radiográfica • Lateral (extensión y flexión), 142

ano y muñeca, 118 • AP oblicua bilateral (método de Norgaard), 143
iculaciones de la mano, 119 Muñeca:
uesos del carpo, 120 • PA (AP), 144
evisión de la anatomía con radiografías, 119, 121, 124 • PA Oblicua, 145
tebrazo - radio y cúbito, 122 • Lateral, 146
• úmero distal, 123 • Proyecciones escafoideas PA
Clasificación de las articulaciones, 124 - Angula del RC, desviación cubital, 147
iculaciones de la muñeca y el codo, 125 - Método de Stecher modificado, 148
o ¡mientas de la muñeca, el antebrazo y el codo, 126 • Desviación radial, 149
O servación de los panículos adiposos, 127 • Canal carpiano
- Inferosuperior (método de Gaynor-Hart), 150
Posicionamiento radiográfico • Puente carpiano, 151
Consideraciones de posicionamiento, 128 Antebrazo:
• Tabla de conversión para yesos, 128 • AP, 152
odalidades o procedimientos alternativos, 129 • Lateral, 153
icaciones en diferentes patologías, 129 Codo:
esumen de las indicaciones en diferentes patologías, 130 • AP
I 'ormación estadística, 131 - Completamente extendido, 154
o ecciones básicas y especiales, 131 - Parcialmente flexionado, 155
os: • PA oblicua
• Posteroanterior (PA), 132 - Rotación lateral (externa), 156
• PA oblicua, 133 - Rotación medial (interna), 157
• Lateral, 134 • Lateral, 158
ulgar: • Flexión aguda (método de Jones), 159
• Anteroposterior (AP), 135 • Laterales axiales para traumatismo (método de Coyle), 160
• PA oblicua, 136 • Laterales de la cabeza del radio, 161
• Lateral, 137 Húmero:
• AP, método de Robert, 138 • AP, 162
ano: • Latera I rotatori a, 163
• PA, 139 • Lateral con haz horizontal, 164
• PA oblicua, 140 Húmero proximal - Véase Hombro, capítulo 5
• Lateral (en abanico), 141 Evaluación crítica de radiografías, 165
117
118 CAPíTULO 4 EXTREMIDAD SUPERIOR
ANATOMíA RADIOGRÁFICA
Miembro (extremidad) superior

Los huesos de la extremidad superior pueden dividirse en cuatro
grupos principales: 1) mano y muñeca, 2) antebrazo, 3) húmero
y 4) cintura escapular. Los tres primeros grupos son analizados en
este capítulo. Se incluyen las articulaciones importantes de la mu-
ñeca y el codo, pero las articulaciones del hombro y el húmero pro-
ximal se analizan en el capítulo S, con la cintura escapular.
Los radiólogos deben conocer minuciosamente la forma y la es- 3. Húmero -----+----\
tructura de cada uno de los huesos y las articulaciones de la extre-
midad superior, para poder identificar y mostrar cada parte en las
radiografías.
MANO Y MUÑECA
Los 27 huesos de cada mano y muñeca se dividen en los tres gru-
pos siguientes: . 2. Antebrazo-=---+~r.-¡
Capitulo 4
1. Falanges (dedos y pulgar) 14
2. Metacarpianos (palma) 5
1. Mano
3. Carpianos (muñeca) 8 y muñeca
TOTAL 27
Los huesos más distales de la mano son las falanges, que com-
prenden los dígitos (dedos y pulgar). El segundo grupo de huesos
son los metacarpianos, que comprenden la palma de la mano. El
tercer grupo, los huesos del carpo, comprende los huesos de la
muñeca. Fig. 4-1. Extremidad superior derecha (vista anterior).
Falanges - Dedos y pulgar
Cada dedo y el pulgar se denomina dígito, y cada dígito consta de
dos o tres huesos pequeños separados, llamados falanges. Los dí- 2 3
gitos se numeran a partir del pulgar (1) uno hasta el meñique (5)
Cinco.
Cada uno de los cuatro dedos (dígitos dos, tres, cuatro y cinco)
están compuestos por tres falanges: proximal, media y distal. El
pulgar, o primer dígito, tiene solo dos falanges: proximal y distal.
Cada falange consta de tres partes: una cabeza redondeada dis- 1. Falanges
tal, un cuerpo (diáfisis) y una base expandida, similar a la de los
metacarpianos.
Metacarpianos (palma)
El segundo grupo de huesos de la mano, que forman la palma, son
los cinco metacarpianos. Estos huesos se numeran igual que los
dígitos, el primer metacarpiano está sobre el lado del pulgar o la-
teral cuando la mano está en posición anatómica.
Cada metacarpiano consta de tres partes, similar a las falanges.
Oistalmente, la porción redondeada es la cabeza. El cuerpo (diá-
fisis) es la porción curva larga; la parte anterior es cóncava, y la por-
ción posterior o dorsal es convexa. La base es el extremo proximal
expandido, que se articula con los huesos del carpo asociados.
Fig. 4-2. Mano y muñeca derechas (vista posterior).

EXTREMIDAD SUPERIOR CAPíTULO 4 119
Articulaciones de la mano 2 3
Las articulaciones entre los huesos individuales de la extremidad
superior son importantes en radiología, porque se pueden produ-
cir pequeñas fracturas en astillas cerca de los espacios articulares.
?or lo tanto, es necesario identificar con precisión todas las articu-
laciones de las falanges y los metacarpianos de la mano. Articulación
interfalángica
distal (IFO)
Pulgar (primer dígito). El pulgar tiene solo dos falanges, de mo-
do que la articulación entre ellas se denomina interfalángica o IF. Articulación
La articulación entre el primer metacarpiano y la falange proximal interfalángica
proximal (IFP)
del pulgar se llama primera articulación metacarpofalángica o
CF. Esta articulación se designa con los nombres de los dos hue- Quinta
sas que la forman. El hueso proximal se nombra primero, seguido articulación
metacarpofa-
por el hueso distal. Primera lángica (MCF)
los fines radiográficos, el primer metacarpiano es considerado articulación
metacarpo-
?<Irte del pulgar y debe ser incluido en su totalidad en una radio- falángica
fía del pulgar, desde la falange distal hasta la base del primer (MCF)
etacarpiano. Esto no se aplica a los dedos que, a los fines del
:x>sicionamiento, solo incluyen las tres falanges: distal, media y Trapecio
?foximal. Trapezoide
Hueso
grande
Dedos (dígitos de segundo a quinto). Los dígitos de segundo
a quinto tienen tres falanges cada uno; parlo tanto, también tie-
en tres articulaciones cada uno. Desde la porción más distal de
Glda dígito, las articulaciones son la IF distal o IFD, seguida por la
IF proximal o IFP, y más proximalmente la MCF. Fig. 4-3. Articulaciones de la mano y la muñeca derechas.
etacarpianos. Los metacarpianos se articulan con las falanges

2J sus extremos distales y se denominan articulaciones MCF. En
<> extremo proximal, los metacarpianos se articulan con los huesos
~~ carpo respectivos y se denominan articulaciones carpometa-

rpianas o CMe. Los cinco metacarpianos se articulan con los
-uesos del carpo específicos del siguiente modo:
• Primera articulación metacarpiana con el trapecio
• Segunda articulación metacarpiana con el trapezoide
• Tercera articulación metacarpiana con el grande
• Cuarta y sa articulación metacarpiana con el ganchoso
Ejercicio de revisión con radiografías

identificar las articulaciones y las falanges de la mano, es impor-
~n e recordar que el dígito específico y la mano deben ser inclui-
s en las descripciones. Una radiografía de la mano (fig. 4-4)
muestra las falanges y los metacarpianos, así como las articulacio-
nes descritas antes. Un buen ejercicio de revisión consiste en cu-
'r las respuestas e identificar cada parte señalada A-R en la figu-
4-4, como sigue:
Articulación CMC del primer dígito de la mano derecha
. Primer metacarpiano de la mano derecha
e Articulación MCF del primer dígito de la mano derecha
J. Falange proximal del primer dígito (o pulgar) de la mano
derecha
=- Articulación IF del primer dígito (o pulgar) de la mano derecha
F. Falange distal del primer dígito (o pulgar) de la mano derecha
G. Segunda articulación MCF de la mano derecha
. Falange proximal del segundo dígito de la mano derecha
Articulación IFP del segundo dígito de la mano derecha
1. Falange media del segundo dígito de la mano derecha
Articulación IFD del segundo dígito de la mano derecha
Falange distal del segundo dígito de la mano derecha
. Falange media del cuarto dígito de la mano derecha
. Articulación IFD del quinto dígito de la mano derecha
O. Falange proximal del tercer dígito de la mano derecha
? Quinta articulación MCF de la mano derecha Fig. 4-4. Radiografía PA de la mano derecha.
Q. Cuarto metacarpiano de la mano derecha
Quinta articulación CMC de la mano derecha
120 CAPiTULO 4 EXTREMIDAD SUPERIOR
Huesos del carpo (muñeca)

Hilera distal:
El tercer grupo de huesos de la mano y la muñeca son los carpia-
nos, huesos de la muñeca. Aprender el nombre de los ocho hue- r+H\----II-+--hIff--f--,fI-------¡-- (1) Trapecio
sos es más fácil cuando se los divide en dos hileras de cuatro hue- "--~~Lfi!----!II---If-----!'--- (2) Trapezoid€
sos cada una. ~--:::'-'\\"'-'---+-f--- (3) Hueso graJ
~L--f--- (4) Hueso
Hilera proximal. Desde el lado lateral o del pulgar, está el esca- ganchoso
foides, a veces llamado navicular. Uno de los huesos del tarso
también se denomina navicular o escafoides tarsiano. Sin em- Hilera proximal:
bargo, el término correcto para el hueso del tarso es navicular y el
(1) Escafoides ---t---7f--'¡---,-'
hueso del carpo de la muñeca es escafoides.
(2) Semilunar ----\..---\;--+--\-~ff'
El escafoides, hueso con forma de barco, es el más grande de
la hilera proximal y se articula con el radio proximalmente. Su lo- (3) Piramidal
calización y articulación con el antebrazo lo hacen importante ra- (4) Pisiforme
diográficamente, porque es el hueso del carpo que más se frac-
tura.
El semilunar (con forma de luna) es el segundo hueso del car- Fig. 4-5. Huesos del carpo derecho (vista dorsal o posterior).
po en la hilera proximal y también se articula con el radio. Se dis-
tingue por la profunda concavidad sobre su superficie distal, don-
de se articula con el hueso grande de la hilera distal de los huesos
del carpo (se observa mejor en la proyección anterior; véase la fi-
gura 4-6).
El tercer hueso del carpo es el piramidal, que tiene tres super-
ficies articulares y se distingue por su forma piramidal y su articu- Hueso
lación anterior con el pequeño pisiforme.
/,&'''--;,f--f-- Trapezoide
El pisiforme es el más pequeño de los huesos del carpo y se
localiza por delante del piramidal y es más evidente en la proyec- Gancho
del hueso
ción anterior (fig. 4-6) Y la proyección del túnel carpiano (fig. 4-7). ganchoso
Pisiforme
Hilera distal. La segunda hilera más distal de los cuatro huesos
del carpo se articula con los cinco huesos metacarpianos. Nueva- Piramidal Trapecio
mente sobre el lado lateral o del pulgar, está el trapecio, un hue- Semilunar/ ~ Escafoides
so de cuatro caras y algo irregular, localizado entre el escafoides
medialmente y el primer metacarpiano distalmente. El trapezoide
con forma de cuña, también de cuatro lados, es el hueso más pe- Medial Cúbito Radio Lateral
queño de la hilera distal. Le sigue el mayor de los huesos del car-
po, el grande. También se lo identifica por su gran cabeza redon- Fig. 4-6. Huesos del carpo derecho (vista palmar o anterior).
deada que se ajusta proximalmente en una concavidad formada
por el escafoides y el semilunar.
El último hueso del carpo en la hilera distal es el ganchoso, que
se distingue fácilmente por la apófisis unciforme denominada gan-
cho, que se proyecta desde su superficie palmar (véase la figura
4-7).
Surco carpiano (proyección del canal o túnel)

La figura 4-7 es un dibujo de los huesos del carpo como aparece-
rían en una imagen tangencial desde debajo de la muñeca y el bra-
Piramidal --~\~"(\
zo desde la palma o lado volar de una muñeca en hiperextensión.
Esta imagen muestra el surco carpiano formado por la cara ante-
rior o palmar cóncava de los huesos del carpo. El pisiforme locali- Pisiforme
zado anteriormente y el gancho del hueso ganchoso se observan
Gancho del hueso ganchoso
mejor en esta imagen. Esta área cóncava o surco se denomina sur- Hueso grande
co carpiano (túnel o canal carpiano), a través del cual pasan los
principales nervios y tendones. Fig. 4-7. Surco carpiano (proyección del canal o túnel).
El término ganchoso significa con un gancho, y describe la for-
ma del ganchoso en la ilustración. Se muestra bien el trapecio y su
relación con el pulgar y el trapezoide.
CUADRO 4-1. REGLAS MNEMOTÉCNICAS, TÉRMINOS PREFERIDOS
Cuadro de la terminología carpiana y SINÓNIMOS
Los términos preferidos mencionados en el cuadro 4-1 se utilizan
durante todo este texto. Los términos secundarios mencionados
.Entregó o .Envía Escafoides (Navicular)
como sinónimos son términos utilizados comúnmente en la no- 5.u 5.uficiente Semilunar (Ninguno)
menclatura anterior. Eedido Ean Piramidal (Triangular o cuneiforme)
Los nombres de estos ocho huesos del carpo pueden recordarse Eero Eara Pisiforme (Ninguno)
más fácilmente con reglas mnemotécnicas como las del cuadro 4-1. Iambién Iu Trapecio (Multiangular mayor)
Iuvo lío Trapezoide (Multiangular menor)
.Grandes .Gregario Grande (Hueso máximo)
.Ganancias .Gonzalo Ganchoso (Unciforme)
EXTREMIDAD SUPERIOR CAPiTULO 4 111
JERClClO DE REVISiÓN CON RADIOGRAFíAS

n las figuras 4-8 a 4-12, se muestran cinco proyecciones para la
luñeca. Un buen ejercicio de revisión consiste en cubrir las res-
uestas e identificar cada hueso del carpo señalado. Controle sus
~spuestas con las enumeradas.
Obsérvese, en la posición lateral (véase la fig. 4-12) que el tra-
ecio (E) y el escafoides (A) se localizan más anteriormente. Nó-
5e también que la proyección en desviación cubital (fig. 4-10)
luestra mejor el escafoides sin escorzamiento (acortamiento por
royección en perspectiva) ni superposición, como se observan en
PA (fig. 4-8).
La proyección en desviación radial (fig. 4-9) muestra mejor 105
terespacios y 105 huesos del carpo sobre el lado cubital (lateral)
~ la muñeca, es decir, el ganchoso (H), el piramidal (e), el pisi-
Irme (D) y el semilunar (B). También, puede observarse el con-
trnO de la proyección....terminal del gancho del ganchoso (h) en
>ta radiografía en desviación radial. El gancho también se obser-
I bien en la proyección para canal carpiano de la figura 4-11, co-
lO la apófisis similar a un gancho de D sobre el pisiforme. Las res-
Jestas son las siguientes:
A. Escafoides F. Trapezoide Fig. 4-10. Desviación cubital (para escafoides).
B. Semilunar G. Grande
C. Piramidal H. Ganchoso
D. Pisiforme h. Gancho (apófisis ganchosa del ganchoso)
E. Trapecio
Fig. 4-11. Canal carpiano. El escafoides (A) está parcialmente super-

puesto con el trapezoide (F) en esta proyección.
Fig. 4-8. PA de muñeca.
Fig. 4-9. Desviación radial. Fig. 4-12. Lateral.

ANTEBRAZO - RADIO Y CÚBITO

El segundo grupo de huesos de la extremidad superior es el del
antebrazo, a saber, el radio sobre el lado lateral o del pulgar y el
cúbito (ulna) sobre la cara medial (fig. 4-13).
El radio y el cúbito se articulan entre sí en la articulación radio-
cubital proximal y en la articulación radiocubital distal, como se
muestra en la figura 4- 14. Estas dos articulaciones permiten el mo-
vimiento rotatorio de la muñeca y la mano, como se describe más
adelante en este capítulo.
Antebrazo
Radio y cúbito (fig. 4-14)
Desde el antebrazo distal, o articulación de la muñeca, existen pe-
queñas proyecciones cónicas, llamadas apófisis estiloides, locali-
Radio ----++
zadas en las terminaciones distales extremas del radio y el cúbito.
La apófisis estiloides del radio puede palparse sobre el lado del Cúbito (ulna)
pulgar de la articulación de la muñeca y se extiende más distal-
mente que la apófisis estiloides del cúbito.
La escotadura cubital es una pequeña depresión sobre la cara
medial del radio distal. La cabeza del cúbito se adapta a la escota-
dura cubital.
La cabeza del cúbito se localiza cerca de la muñeca en el ex-
tremo distal del cúbito. Cuando la mano está en pronación, se pal-
pa y observa fácilmente la cabeza del cúbito y la apófisis estiloides
del lado del meñique del antebrazo distal. Fig. 4-13. Extremidad superior derecha (vista anterior).
la cabeza del radio se localiza en el extremo proximal del ra-
dio cerca de la articulación del codo. La porción media larga del ra-
dio y del cúbito se denomina cuerpo (diáfisis). ¡t¡Jj?"~-- Olécranon
El radio es el más corto de los dos huesos del antebrazo y el Articu lación
radiocubital proximal
único de los dos que está involucrado directamente en la articula-
Tubérculo coronoideo
ción de Ja muñeca. Durante la pronación, el radio es el hueso que (medial)
rota alrededor del cúbito más fijo.
El radio proximal tiene una cabeza discoide redonda y el cuello
Apófisis coronoides
del radio, un área constrictiva aguzada directamente por debajo de
la cabeza. Una apófisis ovalada áspera sobre la cara medial yante- Escotadura radial
rior del radio, inmediatamente distal al cuello, es la tuberosidad (lateral)
radial.
Cúbito proximal ,*--- Cuerpo (diáfisis)

El cúbito es el más largo de los dos huesos del antebrazo y forma
principalmente la articulación del codo. Las dos apófisis similares a
un pico del cúbito proximal se denominan olécranon y apófisis
coronoides (figs. 4-14 y 4-15). El olécranon puede palparse fácil-
mente en la cara posterior de la articulación del codo.
El margen medial de la apófisis coronoides opuesto a la escota-
dura radial (lateral) se denomina comúnmente tubérculo coro- Escotadura cubital
noide (véase fig. 4-14 Y la radiografía AP de codo en 4-19).
La gran depresión cóncava, o escotadura, que se articula con el
húmero distal es la escotadura troclear (semilunar). La pequeña
depresión poco profunda sobre la cara lateral del cúbito proximal Apófisis estiloides e
es la escotadura radial. La cabeza del radio se articula con el cú- '"

~
bito en la escotadura radial. Esta articulación es la radiocubital pro- Lateral Articulación radiocubital distal Media
ximal que se combina con la articulación radiocubital distal para
Fig. 4-14. Radio y cúbito derechos (vista anterior).
permitir la rotación del antebrazo en la pronación. Durante la pro-
nación, el radio cruza sobre el cúbito cerca del tercio superior del
antebrazo (véase fig. 4-25).
Olécranon
Escotadura troclear
- - - (escotadura semilunar)
JD---- Apófisis
coronoides
Escotadura
radial (lateral)
Posterior Anterior
Fig. 4-1 s. Cúbito pro..ximal izquierdo (vista lateral).

Húmero distal
. Las partes del húmero proximal se analizan en el capítulo 5 con la Cuerpo (diáfisis)
cintura escapular. Sin embargo, el húmero medio y el húmero dis-
tal están incluidos en este capítulo como parte de la articulación Fosa coronoidea
del codo.
El cuerpo (diáfisis) del húmero es la sección central larga y el
extremo distal expandido del húmero es el cóndilo humeral. La Epicóndilo medial
Fosa radial
oorción articular del cóndilo humeral está dividida en dos partes, la
tróclea y la pequeña cabeza.
Epicóndilo lateral
La tróclea (que significa polea) tiene forma similar a una polea
° bobina, con dos márgenes externos similares a rebordes y una
Pequeña cabeza del
porción central deprimida suave, llamada surco troclear. Esta de-
húmero (capitellum)
presión de la tróclea, que continúa inferior y posteriormente, apa-
rece circular en la proyección terminal lateral y, en la radiografía la- Cabeza del radio
eral de codo, aparece como un área menos densa (más radiolú-
cida) (figs. 4-17 y 4-20). La tróclea se localiza más medialmente
, se articula con el cúbito. Radio----\
La pequeña cabeza, que en la nomenclatura anterior se Ilama-
~ capitellum, se localiza sobre la cara lateral que se articula con Lateral Medial
la cabeza del radio.
La superficie articular que forma el margen articular redondeado Fig. 4-16. Húmero distal (vista anterior).
ce la cabeza es solo ligeramente más pequeña que la de la tróclea
~ éase fig. 4-18). Esta estructura se torna importante para evaluar
la posición lateral verdadera del codo, al igual que la superposición
éirecta de los dos epicóndilos. Fosa radial y corono idea
El epicóndilo lateral es la proyección pequeña sobre la cara la-
:eral del húmero distal por encima de la cabeza. El epicóndilo me-
dial es más grande y más prominente que el lateral, y se localiza Epicóndilos
sobre el borde medial del húmero distal. En una posición lateral
:erdadera, los epicóndilos superpuestos directamente (difíciles de Región
reconocer) se observan como proximales al aspecto circular del de la fosa
surco troclear (fig. 4-17). olecraneana
El húmero distal tiene depresiones específicas sobre las super-
ooes anterior y posterior. Las dos depresiones anteriores poco Escotadura
?,"ofundas son la fosa coronoidea y la fosa radial (figs. 4- 16 Y troclear
(semilunar)
17). Cuando el codo está completamente flexionado, la fosa co-
ronoidea y la cabeza radial son recibidas por estas fosas respecti-
.'35, como los nombres lo indican.
La depresión posterior profunda del húmero distal es la fosa Olécranon
olecraneana (que no se muestra específicamente en estas ilustra-
Fig. 4-17. Codo, vista lateral.
ciones). El olécranon del cúbito se adapta en esta depresión cuan-
co el brazo está en extensión completa. El detalle de los tejidos
:>landas a través de almohadillas adiposas específicas localizadas
dentro de la fosa olecraneana profunda es importante para el diag-
ílÓStico de traumatismos en la articulación del codo.
La radiografía lateral del codo (fig. 4-17) muestra claramente las (2) Crestas externas de la cabeza
;>artes específicas del radio proximal y el cúbito. Se observan bien del húmero y la tróclea
la cabeza y el cuello del radio, así como la tuberosidad radial
(observada parcialmente sobre el radio proximal) y la gran escota-
dura troclear (semilunar) cóncava.
Codo lateral verdadero. Las posiciones específicas, como una

lateral exacta en flexión de 90°, con la posible observación de las
(1) Surco
clmohadillas adiposas, son esenciales para evaluar la patología ar- troclear
"rular en el codo.
Un buen criterio o un buen medio para evaluar una posición late-
ral verdadera del codo cuando está flexionado a 90° es la aparición
de tres arcos concéntricos, señalados en la figura 4- 18. El ¡:¡rimero y
el más pequeño es el surco troclear. El segundo arco intermedio
aparece con doble revestimiento como las crestas externas o los bor- (3) Escotadura troclear del cúbito
des redondeados de la cabeza y la tróclea:+' (El más pequeño es la
cabeza y el más grande es la cresta medial de la tróclea.) La esco- Fig. 4-18. Codo, vista lateral estricta-tres arcos concéntricos*
tadura troclear del cúbito aparece como un tercer arco de un co-
do lateral verdadero. Si el codo es rotado incluso levemente de un
lateral verdadero, los arcos no aparecen simétricamente alineados
de esta forma, y el espacio articular del codo no está tan abierto.
* Berquist TH: Imaging of orthopedic trauma and surgery. Philadelphia, 19B6, WB Saun-
ders (pp 583-584).
EJERCICIO DE REVISiÓN CON RADIOGRAFíAS

Estas radiografías AP y lateral del codo sirven para una revisión de
la anatomía y muestran los tres arcos concéntricos como evidencia
de una posición lateral verdadera (figs. 4- 19 Y 4-20):
A. Epicóndilo medial
B. Tróclea (cara medial)
C. Tubérculo coronoideo
D. Cabeza del radio
E. Pequeña cabeza (capitellum)
F Epicóndi/o lateral
G. Epicóndilos superpuestos del húmero
H. Olécranon
l. Surco troclear
1. Escotadura troclear
K. Crestas externas dobles de cabeza y tróclea (la cabeza es la
más pequeña de las dos áreas y la tróclea es la más grande)
L. Apófisis coronoides del cúbito
M. Cabeza del radio
N. Cuello del radio
Fig. 4-19. AP.
O. Tuberosidad radial
ClASIFICACIÓN DE LAS ARTICULACIONES

El capítulo 1 brinda una descripción general de las articulaciones
con las distintas clasificaciones y los tipos de movimientos. Éstos
son revisados y descritos más específicamente para cada articula-
ción de la mano, la muñeca, el antebrazo y el codo.
Todas las articulaciones de la extremidad superior descritas en
este capítulo son clasificadas como slnovla(es y, por 1'0 tanto, son
libremente móviles o diartrodiales. Solo difieren los tipos de mo-
vimientos.
Mano y muñeca (fig. 4-21)

Articulaciones lE Desde las falanges distales, todas las articula-
ciones IF son tipo gínglimo o tróclea, con movimientos solo en
dos direcciones -flexión y extensión. Este movimiento se realiza
solo en un plano, alrededor del eje transversal. Esto incluye a la
única articulación IF del pulgar (primer dígito), y a la articulación
IFD e IFP de los dedos (de segundo a quinto dígitos).
Articulaciones MeE Son elipsoidales o condíleas, permiten el Fig. 4-20. Lateral.

movimiento en cuatro direcciones: flexión, extensión, abducción
y aducción. También hay circunducción en estas articulaciones,
que es un movimiento secuencial similar a un cono en estas cua-
tro direcciones.
La primera articulación MCF (pulgar) también se clasifica, gene- Articulaciones IF
Tipo gínglimo
ralmente, como elipsoidal o condílea, aunque tiene movimientos (tróclea)
de abducción y aducción muy limitados, debido a la cabeza más
ancha y menos redondeada del primer metacarpiano.
Articulaciones Me. La primera articulación CMC del pulgar es ti-

po silla de montar. Es la que mejor muestra la forma y los movi-
mientos de una articulación en silla de montar, permite un gran
rango de movimiento, que incluye flexión, extensión, abducción,
aducción, circunducción, oposición y cierto grado de rotación.
Las articulaciones CMC de segunda a quinta son planas o de ti- Articulaciones MCF
po artrodia, permiten el mínimo movimiento de las articulaciones Tipo elipsoidal
de la clase sinovial. Las superficies articulares son planas o ligera- (condílea)
mente curvas, con movimiento limitado por una cápsula fibrosa
ajustada.
Primera
articulación CN
Articulaciones intercarpianas. Las articulaciones intercarpianas Tipo en silla
entre los distintos huesos del carpo también tienen solo un movi- de montar
miento plano o de tipo deslizante.
Fig. 4-21. Articulaciones de la mano y la muñeca izquierdas (vista

dorsal).
Articulación de la muñeca
La articulación de la muñeca es de tipo elipsoidal o condílea y li-
bremente móvil o diartrodial en la clasificación sinovial. De los
dos huesos del antebrazo, solo el radio se articula directamente
con dos huesos del carpo, el escafoides y el semilunar. Esta arti-
culación se denomina radiocarpiana. Pisiforme
Sin embargo, el hueso piramidal también conforma la articula-
ción de la muñeca, ya que es opuesto al disco articular. El disco
articular forma parte de la articulación total de la muñeca, que in-
cluye una articulación entre el radio distal y el cúbito del antebra-
Ligamento
zo, llamada articulación radiocubital distal. colateral Ligamento
La superficie articular del radio distal, junto con el disco articular cubital colateral radial
total, forma una articulación suave, cóncava con los tres huesos del
carpo para conformar la articulación completa de la muñeca. Articulación
Semilunar radiocarpiana
Toda la articulación de la muñeca está encerrada por una cápsu- (encerrada
la sinovial articular reforzada por ligamentos que permiten movi- Articulación por cápsula
radiocubital articular)
mientos en cuatro direcciones, más circunducción. distal
La membrana sinovial reviste las superficies internas de estos Disco articular
cuatro ligamentos de la muñeca, además de revestir el extremo
distal del radio y las superficies articulares de los huesos del carpo
adyacentes. Fig. 4-22. Articulación de la muñeca izquierda con disco articular (vis-
ta dorsal).
Ligamentos de la muñeca. La muñeca tiene numerosos liga-
mentos importantes que estabilizan la articulación. Dos de ellos se
muestran en el dibujo de la figura 4-22. El ligamento colateral
cubital está fijado a la apófisis estiloides del cúbito y se abre en
abanico para insertarse en el piramidal y el pisiforme. El ligamen-
to colateral radial se extiende desde la apófisis estiloides del ra-
dio primariamente hasta la cara lateral del escafoides, pero tam-
bién tiene inserciones para el trapecio.
Otros cinco ligamentos, que no se muestran en este dibujo, son
fundamentales para la estabilidad de la articulación de la muñeca
Y. a menudo, son dañados en un traumatismo. Estos cinco liga-
mentos se observan comúnmente con artrografía convencional o Articulación del codo
Tipo gínglimo
RM: (tróclea)
• Ligamento radiocarpiano dorsal. Articulación
• Ligamento radiocarpiano palmar. radiocubital proximal
Tipo trocoide
• Complejo fibrocartilaginoso triangular. (en pivote)
• Ligamento escafosemilunar.
Ligamento semilunarpiramidal.
Fig. 4-23. Articulación del codo.
Articulación del codo

La articulación del codo es también de la clasificación sinovial y, CUADRO 4-2. RESUMEN DE LAS ARTICULACIONES DE MANO, MUÑECA,
por lo tanto, es libremente móvil o diartrodial. En general, se la ANTEBRAZO Y CODO
considera una articulación de tipo gínglimo (tróclea) con movi-
Clasificación: sinovial (cápsula articular que contiene líquido sinovial)
mientos de flexión y extensión entre el húmero, y el cúbito y el ra- Tipo de movilidad: diartrodial (libremente móvil)
dio. Sin embargo, la articulación completa del codo incluye tres ar- Tipo de movimiento:
ticulaciones encerradas en una cápsula articular. Además de las ar- l. Articulaciones interfalángicas -Gínglimo (trócleas)
ticulaciones de tróclea entre el húmero y el cúbito, y el húmero y 2. Articulaciones metacarpofalángicas -Elipsoidales (condiloidea)
el radio, la articulación radiocubital proximal (trocoidea o de ti- 3. Articulaciones carpometacarpianas:
po trocoide) también es considerada parte de la articulación del primer dígito (pulgar) -En silla de montar
codo. dígitos de segundo a quinto -Plana (deslizante)
En las páginas siguientes de este capítulo, se analiza la impor- 4. Articulaciones intercarpianas -Plana (deslizante)
5. Articulación de la muñeca
tancia de un posicionamiento lateral exacto del codo para observar
(radiocarpiana)
ciertas almohadillas adiposas dentro de la articulación.
6. Proximales y distales:
articulaciones radiocubitales -Elipsoidal (condílea)
-Trocoide (en pivote)
7. Articulación del codo:
hum~rocubital }
-Gínglimo (tróclea)
humerorradial
radiocubital proximal -Trocoide (en pivote)
TERMINOLOGíA DEL MOVIMIENTO ARTICULAR Pulgar

DE LA MUÑECA
Cierta terminología que comprende los movimientos de la muñe-
ca puede ser confusa, pero debe ser conocida por los radiólogos,
porque se describen proyecciones especiales de la muñeca por es-
tos movimientos.
Estos términos fueron descritos en el capítulo 1, como girar o in-
clinar la mano y la muñeca de su posición natural hacia el lado cu-
bital para la desviación cubital y hacia el radio para la desviación
radial.
Desviación cubital (proyección escafoidea especial): el movi- "Proyección escafoidea"
miento de desviación cubital de la muñeca "abre" y muestra me- en desviación cubital
jor los huesos del carpo sobre el lado opuesto (el lado radial) de
la muñeca, es decir, el escafoides, el trapecio y el trapezoide. Co-
mo el escafoides es el hueso del carpo que más se fractura, la ra-
diografía obtenida en desviación cubital se conoce comúnmente
como proyección o imagen escafoidea especial.
Desviación radial: una proyección PA de muñeca menos fre- -C
~Piramid
Ganchoso
Pisifonne
cuente comprende el movimiento de desviación radial que abre y
muestra mejor los huesos del carpo del lado opuesto, o lado cubi- "'b'
u It ~ Semilunar
tal, de la muñeca, es decir el ganchoso, el pisiforme, el piramidal y
Lateral Medial
el semilunar.
Nota: véase capítulo 1, pág. 25, para explicaciones adicionales Desviación radial
de estos términos que tradicionalmente, en las referencias sobre Fig. 4-24. Movimientos de la muñeca.
posicionamiento, incluidas en las ediciones anteriores de este libro,
fueron llamados flexión cubital y flexión radial, respectivamente.
MOVIMIENTOS ROTATORIOS DEL ANTEBRAZO

Las articulaciones radiocubitales del antebrazo también compren-
den ciertos movimientos rotatorios especiales que deben conocer-
se para tomar radiografías del antebrazo. Por ejemplo, el antebra-
zo generalmente no debe ser evaluado en posición pronada
(una proyección PA), la cual puede ser la posición más natural pa-
ra el antebrazo y la mano. El antebrazo debe ser radiografiado en
una proyección AP con la mano supinada, o la palma hacia arri-
ba. La razón es evidente al estudiar la posición "cruzada" del radio
y el cúbito cuando la mano está pronada (fig. 4-25). Este cruce es
-el resultado de los movimientos rotatorios singulares, en pivote del Radio
antebrazo que comprenden tanto las articulaciones radiocubitales
proximal como distal.
Resumen: para evitar la superposición del radio y el cúbito a
causa de estos movimientos rotatorios en pivote, el antebrazo se
radiografía con la mano supinada para una proyección AP.
MOVIMIENTOS ROTATORIOS DEL CODO

El aspecto del cúbito y el radio proximales cambia cuando el codo Supinado Pronado
y el húmero distal están rotados u oblicuos hacia adentro o hacia (mano AP) (mano PA)
afuera, como se muestra en estas radiografías. Obsérvese que en Fig. 4-25. Movimientos rotatorios del antebrazo.
la radiografía AP sin rotación, el radio proximal está superpuesto so-
lo ligeramente por el cúbito (fig. 4-26).
El radio y el cúbito pueden ser separados con la rotación lateral
del codo, como se muestra en la figura 4-27, mientras que la rota-
ción medial los superpone completamente, como se observa en la
figura 4-28. Esta relación es fundamental en las evaluaciones críti-
cas de las proyecciones AP del codo; la rotación lateral separa el
radio y el cúbito, y la rotación medial los superpone. (Este con-
cepto se demuestra mejor con las proyecciones oblicuas de codo
de las págs. 156 y 157.)
Fig. 4-26. AP, sin rota- Fig. 4-27. AP, rotación Fig. 4-28. AP, r<
ción - radio y cúbito lateral - separación de tación medial -
(ulna) parcialmente su- radio y cúbito. radio y cúbito Sl
perpuestos. perpuestos.
IMPORTANCIA DE OBSERVAR LOS PANícULOS ADIPOSOS

Las radiografías de las extremidades superiores e inferiores se to-
man no solo para investigar una enfermedad o traumatismo en las
estructuras óseas, sino también para evaluar los tejidos blandos
asociados, como ciertas acumulaciones de grasa, denominadas
panículos adiposos, bandas o almohadillas adiposas. En algu-
nos casos, el desplazamiento de una almohadilla o banda adiposa
adyacente puede ser la única indicación de enfermedad, o de le-
s'ón o fractura importante dentro de una región articular.
A los fines diagnósticos, los panículos o almohadillas adiposas
más importantes son los localizados alrededor de ciertas articula-
ciones de las extremidades superiores e inferiores. Estos panículos
adiposos son extrasinoviales (fuera del saco sinovial), pero se loca-
izan dentro de la cápsula articular. Por lo tanto, cualquier cambio
centro de la cápsula propiamente dicha altera la posición y la for-
ma normales de los panículos adiposos. Estos cambios suelen de-
::>erse a la acumulación de líquido (derrame) dentro de la articula- Fig. 4-29. PA Y oblicua de muñeca Fig.4-30. PA Yoblicua de muñeca
ción, lo que indica una lesión que afecta la articulación. - banda adiposa escafoidea (A). - banda adiposa escafoidea (A).
Los panículos adiposos radiolúcidos se observan como densida-
ces ligeramente más lúcidas que las estructuras circundantes. Las
almohadillas adiposas y su tejido blando circundante tienen una
.-'ensidad ligeramente diferente, lo que hace difícil observarlas en
les radiografías. Esto requiere técnicas de contraste de gran escala
con una exposición o una densidad óptimas para mostrar estas es-
duras de tejido blando. (En general, no son visibles en las radio-
~fías obtenidas sin medio de contraste como se muestra en las
ustraciones de esta página.)
.culación de la muñeca*
La articulación de la muñeca incluye dos bandas adiposas impor-
2.ntes. Primero, una banda adiposa escafoidea (A) que se obser-
Fa en las proyecciones PA y oblicua. Tiene una forma alargada y li-
geramente convexa, y se localiza entre el ligamento colateral radial
los tendones musculares adyacentes inmediatamente por fuera
¿el escafoides (fig. 4-29). La falta o el desplazamiento de esta
:xmda adiposa pueden ser el único indicador de una fractura so- Fig. 4-31. Proyección lateral de muñeca - banda adiposa pronado-
e la cara radial de la muñeca. ra (B).
Una segunda tira adiposa se observa en la proyección lateral de
la muñeca. Esta banda adiposa pronadora (B) está normalmente
e alrededor de 1 cm de la superficie anterior del radio (fig. 4-31).
- desplazamiento o la obliteración del plano de esta banda adipo-
sa pueden indicar fracturas sutiles del radio distal.
Articulación del codo*t

_os tres panículos o almohadillas adiposas importantes del codo se
observan solo en la proyección lateral. No se observan en la pro-
ección AP, debido a su superposición sobre las estructuras óseas.
=n la proyección lateral el panículo adiposo anterior (C), que es-
:2 formado por el panículo coronoideo y radial superpuestos, se
observa como lágrimas ligeramente radiolúcidas localizadas inme-
latamente por delante del húmero distal (fig. 4-32). El traumatis-
o o la infección pueden elevar el panículo adiposo anterior y ha-
cerlo más visible, con forma distorsionada. Solo es visible en una
Fig. 4-32. Codo lateral (almohadillas adiposas anterior y posterior).
:>royección lateral del codo, con flexión de 90°. - Panículo adiposo anterior (e)
El panículo adiposo posterior (D) se localiza en la profundidad - Panículo adiposo posterior (D), no visible
..? la tosa olecraneana y, norma'lmente, no es v'ls'lble en un exa- - Banda adiposa supinadora (E).
-en de codo negativo. Detectar una almohadilla adiposa, en una
rcdiografía de codo lateral con flexión de 90°, indica un cambio so posterior se considera más confiable que la de los panículos
dentro de la articulación, que ha cambiado su posición, lo que su- adiposos anteriores.
giere un proceso patológico articular. El panículo adiposo supinador (E) es una banda larga delga-
Para asegurar un diagnóstico exacto, el codo debe estar flexio- da inmediatamente anterior al radio proximal. Puede utilizarse pa-
nado 90° en la proyección lateral. Si el codo es extendido más allá ra indicar el diagnóstico de fracturas no obvias de la cabeza o el
de la posición de flexión de 90°, el olécranon se desliza en la fosa cuello del radio.
olecraneana, eleva el panículo adiposo posterior y la hace apare- En resumen, para que los panículos adiposos anteriores y pos-
cer. En esta situación, el panículo se observa tanto en el examen teriores sean indicadores diagnósticos útiles en la radiografía lateral
negativo y positivo. En general, la observación del panículo adipo- del codo, éste debe estar: 1) flexionado a 90°, 2) en una posición
lateral verdadera y 3) deben utilizarse técnicas de exposición
* McQuillen-Martensen K: Radiogrophic critique, Philadelphia, 1996, WB Saunders. óptimas, que incluyan el detalle de los tejidos blandos para obser-
t Griswold R: Elbow fal pads: a radiography perspective, Radial TechnoI53:303- 307, 1982. var los panículos adiposos.
128 CAPíTU LO 4 EXTREMIDAD SUPERIOR
Consideraciones generales de posicionamiento

Los exámenes radiográficos de la extremidad superior en pacientes
ambulatorios, generalmente, se realizan con el paciente sentado de
costado, en el extremo de la mesa, en una posición que no sea for-
zada ni incómoda (fig. 4-33). Una mesa extendida puede hacer
más cómoda esta posición, especialmente si el paciente está en
una silla de ruedas. El paciente también debe alejarse del haz de ra-
yos X de la región de radiación dispersa tanto como sea posible. La
mesa debe estar cerca de la altura del hombro, de modo que el
brazo pueda estar completamente apoyado, como se muestra.
Protección gonadal
La protección de las gónadas es importante para los exámenes de la
extremidad superior debido a la proximidad de las gónadas con el
haz de rayos X divergente y la radiación dispersa, a los que se expo-
nen los pacientes sentados en el extremo de la mesa y aquellos con Fig. 4-33. Paciente ambulatorio - mano lateral (protector de plomo
traumatismo llevados en la camilla. Por lo tanto, debe colocarse un sobre el regazo para cubrir las gónadas).
protector cubierto de vinilo y plomo sobre el regazo o el área gona-
dal del paciente. Aun cuando la regla establece que esta acción de-
be realizarse en pacientes en edad fértil cuando las gónadas están
dentro del campo primario o cerca de él, una buena práctica es co-
locar protectores ganadales en todos los pacientes.
Distancia
Una distancia fuente-receptor de imagen (DFR) mínima común es
de 100 cm. Cuando se obtiene una radiografía con chasis directa-
mente sobre la mesa para mantener una DFR constante, la altura
del tubo debe ser aumentada en comparación con las radiografías
tomadas con el chasis en la bandeja-Bucky. Esta diferencia, gene-
ralmente, es de 8 a 10 cm para las mesas de tipo flotante.
Pacientes con traumatismo

Los pacientes con traumatismo pueden ser radiografiados en la
mesa o llevados directamente en la camilla, como muestra la figu- Fig. 4-34. Paciente con traumatismo - AP de antebrazo.
ra 4-34. El paciente debe ser movilizado hacia un lado a fin de dis-
poner del espacio necesario para el chasis en la camilla.
Pacientes pediátricos
El movimiento del paciente desempeña un papel importante en Las imágenes correctamente expuestas de las extremidades St
pediatría. En muchos casos, es necesaria la inmovilización para periores deben mostrar los márgenes de tejido blando para obse
ayudar a los niños a mantener la posición correcta. Son útiles los var los panículos adiposos y marcas trabeculares finas de todos lo
apósitos y la cinta adhesiva, pero las bolsas de arena deben utili- huesos.
zarse con precaución, debido a su peso. A menudo se solicita a los
padres que ayuden con el examen radiográfico de sus hijos. Si se Chasis
permite a los padres permanecer en la sala de radiología durante Con las imágenes de película/pantalla convencional, generalmer
la exposición, deben contar con la protección adecuada. te se utilizan chasis con pantallas intensificadoras de detalles en la
Asimismo, es importante que el técnico le hable al niño suavemen- extremidades de los adultos para lograr un detalle registrado óp·
te y con un lenguaje fácil de comprender para asegurar la máxima mo. No se utilizan parrillas antidifusoras para las extremidade
cooperación. (Véase capítulo 20 para explicaciones más detalladas superiores, a menos que la parte del cuerpo (como el hombro
sobre la radiografía de la extremidad superior en niños pequeños.) mida más de JO cm. (Algunas referencias sugieren una parrilla pa
ra más de 13 cm.)
Pacientes geriátricos
Es esencial brindar instrucciones claras y completas a los pacien- Aumento de la exposición con el yeso
tes ancianos. Puede ser necesario alterar los exámenes de rutina Una extremidad superior con un yeso requiere un aumento de la
de la extremidad superior para adaptarlos al estado físico del pa- exposición. El espesor y el tipo de yeso afectan el aumento, como
ciente, y reducir la técnica de exposición radiográfica, debido a cier- se detalla en el cuadro siguiente:
tas patologías destructivas comunes en los ancianos.
Fadores de exposición
Los principales factores de exposición para las imágenes de la ex-
tremidad superior son los siguientes:
1. kvp más bajo o medio (50-70)
CUADRO 4-3. TABLA DE CONVERSiÓN PARA YESOS
•• I ..
Yeso pequeño o intermedio Aumentar mAs 50%-60% o +5-7 kVp
2. Tiempo de exposición breve Yeso grande Aumentar mAs 100% o +8- 10 kVp
3. Punto focal pequeño Yeso de fibra de vidrio Aumentar mAs 25%-30% o +3-4 kVp
4. mA adecuado para una densidad suficiente
Colimación, posicionamiento general TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA y RESONANCIA

e indicadores MAGNÉTICA
Nuevamente, debe seguirse la regla de colimación, es decir que La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM)
los bordes de colimación deben ser visibles en los cuatro la- suelen emplearse en las extremidades superiores para evaluar el
dos, si el receptor de imagen (RI) es suficientemente grande compromiso de tejidos blandos y esquelético en las lesiones, así
como para permitirlo, sin cortar anatomía esencial. como en las lesiones del tejido blando. Las imágenes de corte
Una regla general sobre el tamaño del RI es utilizar el menor ta- transversal de la TC también son excelentes para determinar las re-
maño posible de receptor para la parte específica por evaluar. Sin laciones de desplazamiento y alineación con ciertas fracturas difíci-
embargo, en general, es posible una colimación de los cuatro lados les de observar con radiografías convencionales.
aun con un RI de pequeño tamaño para la mayoría de los exáme-
nes radiográficos de la extremidad superior, sino para todos ellos. MEDICINA NUCLEAR
Pueden tomarse dos o más proyecciones en un RI. Esta acción Los centellogramas óseos son útiles para mostrar osteomielitis, le-
requiere una colimación estrecha. El enmascaramiento con plo- siones óseas metastásicas, fracturas por estrés y celulitis. Detectan
mo colocado sobre la parte superior del RI debe utilizarse en los el proceso patológico dentro de las 24 horas del inicio. Los estu-
receptores digitales, aUf1 con una colimación estrecha, debido a la dios de medicina nuclear son más sensibles que las radiografías,
hipersensibilidad de las placas de imagen a la radiación dispersa. porque evalúan el aspecto fisiológico, en lugar del aspecto anató-
Una regla de posicionamiento general especialmente aplicable a mico.
las extremidades superiores es colocar siempre el eje mayor de
la parte por radiografiar paralelo al eje mayor de esa porción Indicaciones en diferentes patologías
del RI por exponer. Además, todas las partes del cuerpo deben Las indicaciones que todos los radiólogos deben conocer en rela-
estar orientadas en la misma dirección, cuando se toman dos o ción con la extremidad superior son las siguientes (no es una lista
más proyecciones en el mismo RI. exhaustiva):
Cada imagen debe contener los marcadores de identificación Artritis reumatoidea: enfermedad sistémica crónica con cam-
del paciente y los marcadores laterales dentro de los bordes de co- bios inflamatorios en todos los tejidos conectivos corporales; el
limación. El cuadro de identificación del paciente en el chasis siem- cambio más incipiente es la tumefacción del tejido blando, más pre-
pre debe colocarse en el ángulo con menor probabilidad de su- valente alrededor de la apófisis estiloides cubital de la muñeca; las
perponerse a la anatomía esencial. primeras erosiones óseas también aparecen típicamente en las ar-
ticulaciones MCF segunda y tercera o en la tercera articulación IFP.
Centrado correcto Artrosis: también conocida como enfermedad articular dege-
Es importante el centrado y la alineación correctos de la parte del nerativa; enfermedad articular no inflamatoria caracterizada por
cuerpo en relación con el receptor y el RC para los exámenes de deterioro gradual del cartílago articular, con formación de hueso hi-
la extremidad superior, en los que se debe evitar la distorsión de pertrófico; el tipo más frecuente de artropatía; considerada parte
la forma y el tamaño, y deben mostrarse claramente los espacios normal del proceso de envejecimiento.
articulares estrechos. Por lo tanto, deben recordarse los siguientes Bursitis: inflamación de la bolsa o de sacos llenos de líquido
tres principios de posicionamiento para los exámenes de la extre- que encierran las articulaciones; generalmente, comprende la for-
midad superior: mación de calcificación en los tendones asociados, lo que produ-
l. La parte debe estar paralela al plano del RI. ce dolor y limitación del movimiento articular.
2. El haz central de rayos o rayo central (RC) debe estar a 90° o Derrame articular: líquido acumulado (sinovial o hemorrági-
perpendicular a la parte y al RI, a menos que esté indicado un co) en la cavidad articular; signo de un trastorno subyacente, como
ángulo específico de Re. una fractura, luxación, daño del tejido blando o inflamación.
3. El RC debe ser dirigido al punto de centrado correcto. Enfermedad de Paget (osteítis deformante): una de las enfer-
medades esqueléticas crónicas más frecuentes; enfermedad ósea
Modalidades o procedimientos alternativos destructiva seguida por un proceso reparador de hiperproducción
ARTROGRAFíA de huesos muy densos, aunque blandos, que tienden a fracturar-
se fácilmente; más frecuente en hombres mayores de 40 años;
La artrografía se utiliza comúnmente para obtener imágenes de pa-
causa desconocida, pero existen ciertas pruebas que sugieren la
tología tendinosa, ligamentaria y capsular asociada con articulacio-
participación de una infección viral; puede afectar cualquier hueso,
nes diartrodiales, como muñeca, codo, hombro y tobillo. Este pro-
cedimiento requiere el uso de un medio de contraste radiográfico pero principalmente la pelvis, el fémur, el cráneo, las vértebras, la
clavícula y el húmero.
inyectado en la cápsula articular bajo condiciones estériles (véase
capítulo 21).
Fracturas: una solución de continuidad en la estructura del hue- Osteomielitis: infección local o generalizada de hueso o mé-
so causada por una fuerza (directa o indirecta); numerosos tipos, dula ósea que puede deberse a bacterias introducidas por trauma-
según la magnitud, la dirección de las líneas de fractura, la alinea- tismo o cirugía; más comúnmente se debe a una infección desde
ción de los fragmentos óseos y la integridad del hueso subyacen- una fuente contigua, como una úlcera de pie diabético.
te (véase cap. 19 para la terminología adicional sobre traumatismo Osteopetrosis: enfermedad hereditaria caracterizada por hueso
y fractura); algunos ejemplos más frecuentes son los siguientes: anormalmente denso y la fractura frecuente del hueso afectado;
• Fractura de Barton: fractura y luxación del labio posterior puede conducir a obliteración del espacio medular; también se lla-
del radio distal que afecta la articulación de la muñeca. ma hueso de mármol.
• Fractura de Bennett: fractura de la base del primer meta- Osteoporosis: reducción en la cantidad de hueso o atrofia
carpiano, que se extiende en la articulación CMC, complica- del tejido esquelético; aparece en mujeres posmenopáusicas y
da por una subluxación con cierto desplazamiento posterior. hombres ancianos, y conduce a trabéculas óseas escasas y delga-
• Fractura de los boxeadores: fractura transversal que se ex- das; la mayoría de las fracturas que sufren las mujeres mayores de
tiende a través del cuello del metacarpiano; se observa prin- 50 son secundarias a osteoporosis.
cipalmente en el quinto metacarpiano. Síndrome del túnel carpiano: trastorno doloroso frecuente de
• Fractura de Calles: fractura transversal del radio distal con la muñeca y la mano, provocado por la compresión del nervio
desplazamiento posterior del fragmento distal; fractura aso- mediano cuando atraviesa el centro de la muñeca; más frecuente
ciada del estiloides cubital en el 50 y 60% de los casos. en mujeres de mediana edad
• Fractura de Smith: fractura inversa de Colles, o fractura trans- Tumores (tumores óseos): pueden ser benignos (no cancero-
versal del radio distal con el fragmento distal desplazado an- sos) o malignos (cancerosos-menos frecuentes); la TC o la RM
teriormente. son útiles para determinar el sitio y el tamaño exactos del tumor.
Gota: una forma de artritis que puede ser hereditaria en la cual Mieloma múltiple: el tipo más frecuente de tumor óseo cance-
hay cantidades excesivas de ácido úrico en la sangre y puede de- roso primario; en general, afecta a personas de 40 a 70 años.
positarse en las articulaciones y otros tejidos; ataques iniciales fre- Ostecondromas: el tipo más frecuente de tumor óseo benig-
cuentes en la primera articulación metatarsofalángica; los ataques no, habitualmente afecta a personas de lOa 20 años.
en la primera articulación MCF no se observan radiográfica mente Osteosarcoma: el segundo tipo más frecuente de tumor óseo
hasta que se desarrollan trastornos más avanzados; la mayoría de canceroso primario; en general, afecta a personas de lOa 20
los casos ocurren en los hombres y el primer ataque rara vez apa- años, pero puede aparecer a cualquier edad; puede desarrollar-
rece antes de los 30 años de edad. se en personas de edad avanzada con enfermedad de Pagel.
CUADRO 4-4. RESUMEN DE LAS INDICACIONES EN LAS DIFERENTES PATOLOGíAS
Artritis reumatoidea AP Y lateral de mano/muñeca Espacios articulares cerrados con subluxación de las articu- Disminución (-)
laciones MCF
Artrosis (EAD) AP Y lateral del área afectada Estrechamiento del espacio articular con crecimientos pe- Ninguno o disminución (-)
riósticos sobre los márgenes articulares
Bursitis AP Y lateral de la articulación Espacio articular con líquido y posible calcificación Ninguno
Derrame articular AP y lateral de la articulación Cavidad articular con líquido Ninguno
Enfermedad de Paget AP y lateral del área afectada Areas mixtas de engrosamiento esclerótico y cortical, junto Puede requerir aumento (+)
con lesiones radiolúcidas, aspecto en "lana de algodón"
Fracturas AP Y lateral de huesos largos; AP, Ruptura de la corteza ósea con tumefacción de tejidos Ninguno
lateral y oblicua, si la articula- blandos
ción está afectada
Gota AP y lateral de la extremidad afec- Areas claramente definidas de descomposición o destruc- Disminución (-)
tada ción de hueso en casos avanzados
Osteomielitis AP y lateral del hueso afectado; Tumefacción de tejidos blandos y pérdida del detalle de las Disminución (-) (para tejido
centellograma óseo almohadillas adiposas blando --)
Osteopetrosis (hueso AP y lateral de hueso largo Aspecto blanco tiza u opaco, sin distinción entre la corteza Aumento (+)
de mármol) y las trabéculas óseos
Osteoporosis AP Y lateral del área afectada Mejor imagen en las extremidades distales y articulaciones Disminución (-)
como una disminución en la densidad ósea; huesos lar-
gos muestran una corteza delgada
Síndrome del túnel PA Y lateral de muñeca; método Posible calcificación en el surco carpiano Ni~guno
carpiano de Gaynor-Hart
Tumores AP y lateral del área afectada Aspecto según el tipo y el estadio del tumor Ninguno
AP, Anteroposterior; EAD, enfermedad articular degenerativa; MCF, metacarpofalángica.

• Según el estadio o la gravedad de la enfermedad o el trastorno.
Información de encuestas nadá. (Véase el Apéndice para otras proyecciones especiales me-
Véase en el Apéndice al final del libro, las diferencias regionales y nos comunes de la muñeca.)
cambios en 1999, comparados con las encuestas de 1995 y 1989. La proyección tangencial en puente carpiano fue indicada 'Co-
Conocer las rutinas y las proyecciones especiales más comunes mo una proyección especial tanto en 1995 como en 1999, por''fl
en distintas partes del país ayuda a los estudiantes a comprender 37% en los Estados Unidos y, en 1999, por el 21 % en Canadá.¡
la necesidad de aprender cada una de ellas, aun cuando no sean
frecuentes en su seNicio. De esta forma, están preparados para de- Antebrazo. Las radiografías AP y lateral son las proyecciones bá-
sempeñarse en cualquier lugar que puedan elegir. sicas comunes, según lo indicado por el 99% y el 100% de las ins-
tituciones en los Estados Unidos y Canadá.
RESUMEN DE RESULTADOS DE LAS ENCUESTAS
Pulgar. Las proyecciones básicas comunes siguen siendo AP, la- Codo. Las radiografías AP y lateral fueron básicas para el 99% de
teral y oblicua. Se ha agregado una nueva proyección especial, AP las instituciones en los Estados Unidos y Canadá. Las oblicuas
con RC a 100, el método de Robert, en esta edición. Además, el mostraron un rango de diferencias, y el porcentaje más alto indicó
24% de las instituciones encuestadas en los Estados Unidos (6% como básicas a las oblicuas internas y externas, 54% en los Es-
en Canadá) indicó que se trata de una proyección especial que se tados Unidos y 36% en Canadá. La siguiente proyección básica
utiliza en sus seNicios para obseNar la base del primer metacarpia- más frecuente fue la oblicua solo externa, con un 30% en los
no, en caso de una posible fractura de Bennett. Estados Unidos y un 34% en Canadá, y la oblicua solo interna
fue básica para el 25% en los Estados Unidos y el 14% en Cana-
Mano. Las proyecciones básicas comunes siguen siendo PA, obli- dá. (Véase el Apéndice para otras proyecciones especiales menos
cua y lateral en abanico. En los Estados Unidos, el 88% de las comunes de codo.)
instituciones (y el 79% en Canadá) indicó que la proyección late-
ral en abanico era básica, mientras que el 38% en los Estados Uni- Húmero. La rutina para el húmero no traumático sigue siendo una
dos y el 26% en Canadá señalaron la mano lateral en extensión AP (98%) Y una lateral rotatoria, la más común es la AP latero-
como proyección básica. medial (91% en los Estados Unidos, 71% en Canadá), y la menos
En esta edición se ha agregado una nueva proyección AP obli- frecuente es la PA mediolateral (25% en los Estados Unidos y
cua bilateral de manos (en atrapador de pelota, método de Nor- 51 % en Canadá). (Véase capítulo 5 para rutinas de húmero proxi-
gaard) como proyección especial para evaluar los cambios artríti- mal y hombro en traumatismo.)
cos incipientes en las articulaciones de las manos y los dedos, es-
pecialmente en la base de las falanges. En los Estados Unidos, el Procedimientos estándar y especiales
45% de las instituciones (y el 57% en Canadá) indica que es una Ciertas proyecciones básicas y especiales para la mano, la muñe-
proyección especial. En los Estados Unidos, el porcentaje es mayor ca, el antebrazo, el codo y el húmero se muestran y describen en
en el este (54%) y menor en el oeste y el mediooeste (33 y 38%, las páginas siguientes, como rutinas o procedimientos básicos yes-
respectivamente). peciales estándar.
Muñeca. Las proyecciones básicas comunes son PA, oblicua y la- PROYECCIONES BÁSICAS
teral. La desviación cubital para el escafoides también fue indica- Las proyecciones estándar o básicas, también denominadas a ve-
da como básica por el 43% de las instituciones en los Estados Uni- ces proyecciones de rutina o rutinas del servicio, son aquellas
dos y por el 67% en Canadá, mientras que el 51 % en los Estados realizadas comúnmente en los pacientes promedio que pueden
Unidos y el 26% en Canadá la señalaron como una proyección es- cooperar para realizar el procedimiento.
pecial. El método de Stecher para el escafoides fue especial para el
51% en los Estados Unidos comparado solo con el 40% en 1995. PROYECCIONES ESPECIALES
Son aquellas frecuentemente tomadas como proyecciones extra o
La proyección del canal carpiano fue la proyección especial adicionales para mostrar mejor ciertos trastornos patológicos o par-
máxima en los Estados Unidos (59%), pero solo un 31% en Ca- tes específicas del cuerpo.
Dedos Pulgar Mano Muñeca Muñeca

BÁSICAS BÁSICAS BÁSICAS BÁSICAS ESPECIALES
• PA 132 • AP 135 • PA U9 • PA (AP) 144 • Proyecciones escafoides
• PA oblicua 133 • PA oblicua U6 • PA oblicua 140 • PA oblicua 145 -ángulo del RC,
• Lateral U4 • Lateral U7 • Lateral (en abanico) 141 • Lateral 146 desviación cubital 147
ESPECIAL .' Lateral (extensión y -método de Stecher
flexión) 142 modificado 148
• AP, método de
ESPECIAL • Desviación radial 149
Robert U8
• Canal carpiano
• AP oblicua bilateral
inferosuperior 150
(método de Norgaard)
• Puente carpiano 151
143
Antebrazo Codo Codo Húmero

BÁSICAS BÁSICAS ESPECIALES BÁSICAS
• AP 152 • AP • Flexión aguda • AP 162
• Lateral 153 -completamente extendido 154 (Método de Jones) 159 • Lateral rotatoria 163
-parcialmente flexionado 155 • Laterales axiales para • Latera I con haz
• AP oblicuas traumatismo (método horizontal 164
-lateral (rotación externa) 156 de Coyle) 160
-medial (rotación interna) 157 • Laterales de la cabeza
• Lateral 158 del radio 161
Húmero proximal, Y escapular
y lateral transtorácica -véase
el capítulo 5
Patología demostrada Dedos

Fracturas y luxaciones de las falanges BÁSICAS
distales, medias y proximales, metacarpianos • PA

• PA oblicua
distales y articulaciones asociadas. Asimismo, • Lateral
algunos procesos patológicos, como
osteoporosis y osteoartritis.

• División transversal del RI en tercios 18 D
• Pantalla intensificadora de detalles sobre la
mesa radiográfica
• RI digital (utilizar enmascaramiento con plomo)
• Rango 50-60 kVp ~ m
kV mAs Piel LM GÓn.
"
• TecnJca y d'
OSIS: 2 60 2
M (ND
6 ..6 F <01
mrad Fig. 4-:55. PA - segundo dígito. Fig. 4-:56. PA -cuarto dígito.
LM: dosis de la linea media; CND: contribución no detectable
Nota: una posible rutina alternativa incluye un RI más grande

para abarcar toda la mano para la proyección PA del dedo, a fin de
detectar posible traumatismo secundario o trastornos en otras ca-
ras de la mano y la muñeca. Entonces, se tomarían solo proyeccio-
nes oblicuas y laterales del dedo afectado.
Protección. Colocar protector de plomo sobre el regazo del pa-
ciente.
PQsición del paciente. Sentar al paciente al extremo de la mesa,
con el codo flexionado unos 90°, y la mano y el antebrazo sobre
la mesa.

• Colocar la mano en pronación con los dedos extendidos.
• Centrar y alinear el eje mayor del dedo afectado con el eje ma-
yor de la porción del RI por exponer.
• Separar los dedos adyacentes al dedo afectado.
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido a la articulación IFP Fig. 4-:57. PA- cuarto dígito.
Colimación. Colimar en los cuatro lados hacia el área del dedo

afectado.
- 1 - - - - - - Falange distal
>---<------ Articulación IFD

Estructuras mostradas: • Falanges distal, media y proximal; - + - - - - - - Falange media
metacarpianos distales y articulaciones asociadas.
Posición: • El eje mayor del dedo debe estar alineado con el y--......-..: - - - - - Articulación IFP - RC
borde lateral del RI y paralelo a él. • Sin rotación de dedos, se-
gún el aspecto simétrico de ambos lados o concavidades de las
diáfisis de las falanges y los metacarpianos distales.• La canti- + - - - - - - Falange proximal
dad de tejido a cada lado de las falanges debe ser la misma.
• Los dedos deben estar separados sin superposición de tejidos
blandos.• Las articulaciones IF deben aparecer abiertas, lo que
indica una mano completamente pronada.
Cuarta articulación MCF
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cua-
tro lados hacia el área del dedo afectado. • El RC y punto me-
dio del campo de colimación deben estar en la articulación IFP. Cuarto metacarpiano
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
sin movimiento muestran márgenes de tejidos blandos y már- Fíg. 4-:58. PA -cuarto dígito.
genes trabeculares óseos claros y definidos.
PROYECCIONES PA OBLICUA Y EN ROTACiÓN MEDIAL O LATERAL DE LOS

~ • '" _ <' • .... ... •
D·EDCis:·,';::::,>.:,
," " ':'.'. '''-l-'U};'~"",,,,''

Fracturas y luxaciones de las falanges distales, BÁSICAS
medias y proximales, metacarpianos distales y • PA

• PA oblicua
articulaciones asociadas. Asimismo, algunos • lateral
procesos patológicos, como osteoporosis
y osteoa rtritis.
{lJ]
• División transversal del RI en tercios
mesa radiográfica
• Rango 50-60 kVp
• Accesorios: bloque en cuña de goma espuma a 45° o cuña en
escalón Fig. 4-19. Segundo dígito (rotación Fig. 4-40. Segundo dígito
medial). (rotación lateral opcional),
Protección. Colocar un protector de plomo sobre el regazo del pa-

ciente para proteger las gónadas.
Posición del paciente. Sentar al paciente en el extremo de la
mesa, con el codo flexionado unos 90°, y la mano y la muñeca so-
bre el chasis y 105 dedos extendidos,

• Colocar la mano con los dedos extendidos contra un bloque en
cuña de goma espuma a 45°, ubicando la mano en posición
oblicua lateral a 45° (con el lado del pulgar hacia arriba),
• Colocar la mano sobre el chasis para que el eje mayor del dedo
esté alineado con el eje mayor del tercio del RI por exponer,
• Separar los dedos y ubicar cuidadosamente el dedo por exami-
nar contra el bloque, para que esté apoyado en posición oblicua
a 45° y paralelo al RI.
Rayo central Fig. 4-41. Tercer dígito (rotación Fig. 4-42. Quinto dígito (rota-
• Perpendicular al RI, a la articulación IFP lateral). ción lateral).
Colimación. Colimar los cuatro lados hacia el dedo afectado.
Proyección oblicua medial opcional (fig. 4-39): el segundo dígi- + - - - - - Falange distal
o también puede exponerse en una posición oblicua medial a 45° >-<----- Articulación IFD
Oado del pulgar hacia abajo), con el pulgar y 105 otros dedos fle-
xionados para evitar la superposición. Esta posición acerca la región +----- Falange media
por evaluar al RI para lograr mayor definición, pero puede ser más
dolorosa para el paciente. v--<----- Articulación
IFP-RC
Criterios radiográficos -+- Falange

proximal
Estructuras mostradas: • Imagen oblicua a 45° de las falan-
ges distal, media y proximal, metacarpianos distales, y articula-
ciones asociadas. Cuarta
Posición: • Los espacios de las articulaciones IF y MCF deben - - - articulación
estar abiertos, lo que indica la localización correcta del RC y que MCF
las falanges están paralelas al RI. • El eje mayor del dedo debe -+-- Cuarto
estar alineado con el borde lateral del RI.· La proyección del metacarpiano
dedo debe ser oblicua a 45°.• No debe haber superposición
de 105 dedos adyacentes.
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en 105 cua- Fig. 4-41. Cuarto dí- Fig. 4-44. Cuarto dígito,
tro lados hacia el área del dedo afectado, • El RC y el centro del gito.
campo de colimación deben estar en la articulación IFP.
sin movimiento muestran márgenes de tejidos blandos y már-
PROYECCIONES LATERAL Y LATEROMEDIAL O MEDIOLATERAL DE LOS DEDOS

medias y proximales, metacarpianos distales • PA

• PA oblicua
y articulaciones asociadas. Asimismo, algunos • Lateral
procesos patológicos, como osteoporosis L- --'
y osteoa rtritis.
Factores técnicos
• Pantalla intensificadora de detalles sobre la 18
D
rr=J 24
mesa radiográfica
• Rango 50-60 kVp Fig. 4-45. Segundo dígito (mediola- Fig. 4-46. Tercer dígito (latero-
• Accesorios: bloque de espuma de goma para apoyo teral). medial).
• Técnica y dosis: ~ m
2 60 2 6 6 M CND
F <O 1
mrad


mesa, con el codo flexionado unos 90°, y la mano y la muñeca so-
bre el chasis y los dedos extendidos.

• Colocar la mano en posición lateral (lado del pulgar hacia arriba),
con el dedo por examinar, completamente extendido y centrado
con la parte del RI por exponer (véase nota para el segundo dí-
gito lateral).
• Alinear y centrar el dedo con el eje mayor de la parte del RI por
exponer y el Re.
• Utilizar un bloque de espuma de goma u otro dispositivo radio-
lúcido para apoyar el dedo y evitar el movimiento. Flexionar los Fig. 4-47. Cuarto dígito (Iatero- Fig. 4-48. Quinto dígito (latero-
dedos no afectados. medial). medial).
• Confirmar que el eje mayor del dedo esté paralelo al RI.
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido a la articulación IFP
• DFR mínima 100 cm + - - - - - - Falange distal
r y . - - - - - Articulación
Colimación. Colimar los cuatro lados hacia el dedo afectado. IFD
+ - - - - - Falange media
Nota: para el segundo dígito se aconseja una proyección medio-
lateral (fig. 4-45), si el paciente puede adoptar esta posición. Co- y - y - - - - - Articulación
locar el segundo dedo en contacto con el chasis. (La definición IFP- RC
mejora con menos DOR.)
+ - - - - Falange
proximal
Estructuras mostradas: • Imagen lateral de las falanges dis-
tal, media y proximal, metacarpianos distales y articulaciones Cuarta
'-,.--<...--'r---- articulación
asociadas MCF
Posición: • Los espacios de las articulaciones IF y MCF deben
estar abiertos, lo que indica la localización correcta del RC y que
las falanges están paralelas al RI. • El eje mayor del dedo debe
estar alineado con el borde lateral del RI. • Los dedos deben Fig. 4-49. Cuarto Fig. 4-50. Cuarto dígito.
estar en posición lateral verdadera, indicada por el aspecto dígito.
cóncavo de la superficie anterior del eje de las falanges.
tro lados hacia el área del dedo afectado.• El RC y el centro del
campo de colimación deben estar en la articulación IFP.
Patología demostrada Pulgar

medias y proximales, metacarpianos distales y • AP

• PA oblicua
articulaciones asociadas. Asimismo, algunos • Lateral
procesos patológicos, como osteoporosis y
osteoartritis. (Véase la proyección AP especial
de Robert para la fractura tipo Bennett en base
del primer metacarpiano.)
Factores técnicos
• División transversal en tercios
mesa radiográfica
• RI digital (utilizar enmascaramiento con plomo) Fig. 4-51. AP de pulgar-RC a la primera articulación MCF.
• Rango 50-60 kVp cm kV mAs Piel LM GÓn.
' · y dOSIS:
• Tecnlca ' 3
60
3
M CND
10 10 F <O 1
mrad

Posición del paciente-AP. Sentar al paciente frente a la mesa,
~razos extendidos hacia adelante, mano rotada internamente para
supinar el pulgar para la proyección AP (fig. 4-51).

?rimero mostrar al paciente esta posición difícil con su mano para
Gue pueda comprender mejor lo que se espera.
• Rotar internamente la mano con los dedos extendidos hasta que
la superficie posterior del pulgar esté en contacto con el RI (pue-
de ser necesario mantener los dedos hacia atrás con la otra ma-
no, como se muestra).
• Alinear el pulgar con el eje mayor de la porción de RI por exponer.
• Centrar la primera articulación MCF con el RC y con el centro
de la porción del RI por exponer. (Recordar, el primer metacar-
piano se considera parte del pulgar.) Fig. 4-52. PA (excepción).
Excepción-PA (solo si el paciente no puede posicionarse
para la AP anterior)
• Colocar la mano en posición casi lateral y el pulgar sobre un blo-
que de esponja suficientemente alto para que el pulgar no esté
oblicuo, sino en posición para una proyección PA verdadera.
Nota: la PA no es aconsejable como rutina, por la pérdida de de- l - - - - - - - Falange distal
I nición a causa de la mayor DOR.
~""f---- Articulación IF
Rayo central
Falange
• Perpendicular al RI, a la primera articulación MCE 1 - - - - proximal
• DFR mínima 100 cm.
'<P'~'----- Articulación
Colimación. Colimar los cuatro lados hacia el área del pulgar; re- MCF-RC
cordar que el pulgar incluye todo el primer metacarpiano. Huesos
sesamoideos
l - - - - - - Primer
Criterios radiográficos metacarpiano
Estructuras mostradas: • Falanges distales y proximales, pri- Primera
mer metacarpiano, trapecio y articulaciones asociadas.• Las ar- r-:~'r--- articulación CMC
ticulaciones IF y MCF deben aparecer abiertas. -+-- Trapecio
Posición: • El eje mayor del pulgar debe estar alineado con el
borde lateral del RI. • Sin rotación, indicada por los lados cón-
cavos de las falanges y por cantidades iguales de tejido blando Fig. 4-53. AP de Fig. 4-54. AP de pulgar.
a cada lado de las falanges.
pulgar.
Colimación y Re: • La colimación debe ser visible en los cua-
tro lados hacia el área del pulgar.• El RC y el centro del campo
de colimación deben estar en la primera articulación MCF.
PROYECCIONES PA OBLICUA Y EN ROTACiÓN MEDIAL DEL PULGAR
Patología demostrada Púlgar

Fraduras y luxaciones de las falanges distales y BÁSICAS
proximales, metacarpianos distales y articulaciones • AP

• PA oblicua
asociadas. Asimismo, algunos procesos patológicos,
cm
• Lateral
como osteoporosis y osteoartritis.
• Pantalla intensificadora de detalles sobre la 18 D
mesa radiográfica
• Rango 50-60 kVp
Protección. Colocar un protector de plomo sobre el regazo del pa- Fig. 4-55. Oblicua de pulgar-RC a la primera articulación MCE
ciente para proteger [as gónadas.

mesa, codo flexionado unos 90° y mano sobre el chasis.

• Colocar el pulgar en abducción ligeramente con la superficie pal-
mar de la mano en contado con el chasis. (Esta acción coloca
naturalmente al pulgar en una posición oblicua a 45°.)
• Alinear el eje mayor del pulgar con el eje mayor del tercio del RI
por exponer.
de la porción del RI por exponer.
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido a la primera articulación MCE
Colimación. Colimar los cuatro lados hacia el pulgar, asegurando

que se incluya todo el primer metacarpiano.
Criterios radiográficos Fig. 4-56. Oblicua de pulgar.

Estructuras mostradas: • Falanges distales y proximales, pri-
mer metacarpiano, trapecio y articulaciones asociadas en una
posición oblicua a 45°.• Las articulaciones IF y MCF deben
aparecer abiertas. ~------ Falange distal
Posición: • El eje mayor del pulgar debe estar alineado con el L-~------ Articulación IF
borde lateral del RI.
tro lados hacia el área del pulgar.• El RC y el centro del campo -+------ Falange proximal
de colimación deben estar en la primera articulación MCE
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos ~ Articulación MCF-RC
genes trabeculares óseos claros y definidos. Hueso sesamoideo
Primer metacarpiano
'--+"::=::~---- Primera articulación CMC
Trapecio
Fig. 4-57. Oblicua de pulgar.

EXTREMIDAD SUPERIOR CAPÍTULO 4 137
POSICiÓN LATERAL DEL PULGAR '. ..' '.
Fracturas y luxaciones de las falanges distales BÁSICAS
y proximales, metacarpianos distales, y articulaciones • AP

• PA oblicua
asociadas. Asimismo, algunos procesos patológicos, • Lateral
como osteoporosis y osteoartritis.
Factores técnicos
24
• Tamaño del Rl: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas) l1Jp.
• División transversal del RI en tercios .
• Pantalla intensificadora de detalles sobre la 18·.
mesa radiográfica
• Rango 50-60 kVp

Fig. 4-58. Posición del paciente - pulgar lateral.
mesa, codo flexionado unos 90 0 y mano sobre el chasis, palma ha-
cia abajo.
• Comenzar con la mano pronada y el pulgar en abducción, los de-
dos y la mano ligeramente arqueados, luego rotar la mano me-
dialmente en forma ligera hasta que el pulgar esté en una posi-
ción lateral verdadera. (Puede ser necesario colocar una espon-
ja u otro soporte bajo la porción lateral de la mano.)
• Alinear el eje mayor del pulgar con el eje mayor de la porción de
RI por exponer.
de la porción del RI por exponer.
• Toda la cara lateral del pulgar debe estar en contacto directo con
el chasis.
Rayo central
• Perpendicular al RI dirigido a la primera articulación MCF.
Colimación. Colimar los cuatro lados hacia el área del pulgar. (Re-
cordar que el pulgar incluye todo el primer metacarpiano.)
Fig. 4-59. Posición de la región- Fig. 4-60. Lateral de pulgar.
pulgar lateral; RC a primera arti-
Criterios radiográficos culación MCF.
Estructuras mostradas: • Falanges distales y proximales, pri-
mer metacarpiano, trapecio (sup_erpuesto) y articulaciones aso-
ciadas en la posición lateral. • Las articulaciones IF y MCF de- + - - - - Falange distal
ben aparecer abiertas.
Posición: • El eje mayor del pulgar debe estar alineado con el Articulación IF
borde lateral del RI. • El pulgar debe estar en una posición la-
+ - - - Falange proximal
teral verdadera, apreciada por la superficie anterior cóncava de
la falange proximal y el primer metacarpiano, y las superficies
posteriores relativamente rectas.
tro lados hacia el área del pulgar.• El RC y el centro del campo
de colimación deben estar en la primera articulación MCF.
+ - - - Primer metacarpiano
genes trabeculares óseos claros y definidos. Primera articulación CMC
Trapecio
Fig. 4-61. Lateral de pulgar.

138 CAPíTU LO 4 EXTREMIDAD SUPERIOR
PROYECCiÓN AP (MÉTODO DE ROBERT MODIFICADO*) DEL PULGAR

Esta proyección especial muestra fracturas y BÁSICAS
luxaciones de la primera articulación CMe. Se • PA
• PA oblicua
pueden observar algunos procesos patológicos, • Lateral
como osteoartritis. ESPECIAL
Se observa [a base del primer metacarpiano para • AP, Roberts
descartar una fractura tipo Bennett.
Factores técnicos
o Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas)
o Pantalla intensificadora de detalles sobre la
Protección. Colocar un protector de plomo sobre el regazo del pa- Fig. 4-62. Proyección AP -método de Robert modificado; RC a JS'
ciente para proteger las gónadas. con la primera articulación CMe.
Posición del paciente. Sentar al paciente paralelo a[ extremo de
la mesa, con la mano y el brazo completamente extendidos.
o Rotar el brazo internamente hasta que la cara posterior del pul-
gar descanse sobre el chasis.
o Colocar el pulgar en el centro del RI, paralelo al borde lateral
del chasis.
o Extender los dedos, para que el tejido blando no se superpon-
ga con la articulación del primer metacarpiano.
o Aconsejar al paciente que sostenga los dedos con la otra mano,
. .
SI es necesano.
Rayo central
o Dirigido 15° proximalmente (hacia la muñeca), entrando en la
primera articulación CMe.

Colimación. Colimar [os cuatro lados hacia el área del pulgar y la

primera articulación CMe.
Fig. 4-63. Proyección AP - método de Robert modificado.

Estructuras mostradas: • Una proyección AP del pulgar y la
primera articulación CMC sin superposición. o Debe observarse
bien la base del primer metacarpiano y el trapecio.
Posición: • El eje mayor del pulgar debe estar alineado con el -f--- Falange distal
borde lateral del RI. • Sin rotación, indicada por el aspecto si-
métrico de los lados cóncavos de las falanges y por cantidades
iguales de tejido blando a cada lado de las falanges.• Las pri-
meras articulaciones CMC y MCF deben aparecer abiertas. - \ - - - Falange proximal
tro lados hacia el área del pulgar afectado.• El RC y el centro
del campo de colimación deben estar en la primera articula-
ción CMe.
Huesos sesamoideos
sin movimiento muestran márgenes de tejidos blandos y már- -+-- Primer metacarpiano
- - Primera articulación CMC-RC
* Long B, Rafert J: Orthopoedic radiography, Philadelphia, 1995, WB Saunders. ----'1--- Trapecio
Fig. 4-64. Proyección AP - método de Robert modificado.

PROYECCiÓN PA DE LA MANO . '.

, " ",':.....
.'" ':',,.
.,:' " " ,
Patología demostrada Mano
Fracturas, luxaciones o cuerpos extraños de las BÁSICAS

falanges, los metacarpianos y todas las articulaciones • PA
• PA oblicua
de la mano, Asimismo, procesos patológicos, como • Lateral
osteoporosis y osteoartritis,
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pul-
gadas)
• División transversal del RI en mitades o
para una mano grande -18 x 24 cm
(8 x 10 pulgadas) longitudinal
• RI digital (utilizar enmascaramiento con
plomo)
mesa radiográfica
• Rango 50-60 kVp
• Técnica y dosis: Fig. 4-65. PA de mano, RC con tercera articulación MCF.

ciente para proteger las gónadas,
mesa, con el codo flexionado a unos 90° y la mano y el antebra-
zo sobre la mesa,
Posición de la región por exlorar rn

• Colocar la mano en pronación con la superficie palmar en con-
tacto con el chasis; separar ligeramente los dedos.
• Alinear el eje mayor de la mano y el antebrazo con el eje mayor
de la porción del RI por exponer,
• Centrar la mano y la muñeca en la mitad no cubierta del RI.
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido a la tercera articulación MCE
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia los márgenes
externos de la mano y la muñeca,
Nota: si se solicitan exámenes de ambas manos o muñecas, en
general, estas partes del cuerpo deben ser colocadas y expuestas
por separado para lograr una correcta ubicación del Re Fig. 4-66. PA de mano,
Estructuras mostradas: • Proyección PA de toda la mano y
la muñeca, y aproximadamente 2,5 cm del antebrazo distal.
Obsérvese que la proyección PA de la mano muestra la imagen
oblicua del pulgar. Falanges
Posición: • Las articulaciones MCF e IF deben aparecer abier- Tercera
tas, lo que indica la localización correcta del RC y que la mano articulación
Primer dígito MCF-RC
estaba completamente pronada, • Eje mayor de la mano y la (pulgar)
muñeca alineado con el eje mayor del RI. • Sin rotación de la
~
mano, indicada por: el aspecto simétrico de ambos lados o
concavidades de las diáfisis de los metacarpianos y falanges de
los dígitos 2 a 5; igual cantidad de tejido blando a cada lado de
las falanges 2 a 5.• Los dígitos deben estar separados ligera-
mente sin superposición de tejidos blandos. Falange
distal
Colimación y Re: • La colimación debe ser visible en los cua- desplazada
tro lados, • El RC y el centro del campo de colimación deben
estar en la tercera articulación MCF.
Cúbito
sin movimiento muestran márgenes de tejidos blandos y mar-
cas trabeculares óseas claras y definidas. Fig. 4-67. PA de mano,
PROYECCiÓN PA OBLICUA DE LA MANO

Fracturas y luxaciones de las falanges, los BÁSICAS
metacarpianos y todas las articulaciones de la mano. • PA

• PA oblicua
Asimismo, procesos patológicos, como osteoporosis • Lateral
y osteoartritis.
Factores técnicos
gadas)
• División transversal del RI en mitades 24
• RI digital - con enmascaramiento con
plomo
mesa radiográfica
• Rango 55-65 kVp
~mrad
Fig. 4-68. Oblicua de rutina Fig. 4-69. Excepción: oblicua
para mano (dígitos paralelos). de mano para metacarpianos
Protección. Colocar un protector de plomo sobre el regazo del pa- (dígitos no paralelos) - no re-
ciente para proteger las gónadas. comendada para dígitos.
mesa, con el codo flexionado unos 90°, y la mano y el antebrazo
sobre la mesa.
• Colocar la mano en pronación sobre el chasis; centrar y alinear
el eje mayor de la mano con el eje mayor de la porción del RI
por exponer.
• Rotar toda la mano y la muñeca lateralmente 45° y sostenerla
con cuña o bloque en escalón radiolúcido, como se muestra, pa-
ra que todos los dígitos estén separados y paralelos al RI (véa-
se excepción).
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido a la tercera articulación MeF.
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia la mano y la
muñeca.
Excepción: para una mano oblicua de rutina, usar un bloque de
soporte para colocar los dígitos paralelos al RI (fig. 4-68). Este blo- Fig. 4-70. Oblicua de mano Fig. 4-71. Oblicua de mano (dígitos
que impide el escorzamiento de las falanges y el oscurecimiento (dígitos paralelos). no paralelos) -espacios articulares
de las articulaciones IF. Si interesan solo los metacarpianos, la no abiertos.
imagen puede tomarse con los extremos de pulgar y dedos tocan-
do el chasis (fig. 4-69).
Estructuras mostradas: • Proyección oblicua de toda la mano
y la muñeca, y aproximadamente 2,4 cm del antebrazo distal. Falanges
Posición: • Las articulaciones MCF e IF están abiertas sin es-
corzamiento de las falanges medias o distales, lo que indica
que los dedos están paralelos al RI. • El eje mayor de la mano Tercera articulación
y la muñeca debe estar alineado con el RI. • Oblicua a 45°, in- MCF-RC
dicada por: las diáfisis medias del tercero, cuarto y quinto meta-
Meta~'p;ao"
carpianos no deben superponerse; cierta superposición de las
cabezas distales del tercero, cuarto y quinto metacarpiano, pero
sin superposición del segundo y tercer metacarpiano distal; su- }
perposición excesiva de los metacarpianos indica sobrerrotación
y demasiada separación indica subrotación.
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cuatro
lados del área de la mano afectada.• El RC y el centro del cam- } ""e,,, del ca'Po
po de colimación deben estar en la tercera articulación MeF.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos Cúbito
cas trabeculares óseas claras y definidas.
.
Fig. 4-72. Oblicua de mano (dígitos paralelos).
I PROYECCIONES LATERAL Y LATEROMEDIAL "EN ABANICO" DE'LA' MANO "', ,'.':',::",

_ ~~:.~ • L ,_ _ . ' l.,"
tología demostrada Mano

duras y luxaciones de las falanges, fracturas BÁSICAS
esplazadas anteriores/posteriores y luxaciones • PA

• PA oblicua
e los metacarpianos. Asimismo, algunos procesos • Lateral
atológicos, como osteoporosis y osteoartritis en
las falanges.
Factores técnicos
jI',
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm, longitudinal
(8 x 10 pulgadas)
mesa radiográfica
• Rango 55-65 kVp
• Accesorios - soporte de escalón de espuma
de goma a 45° cm kv mAs Piel LM GÓn.
{Q
• Técnica y dosis: 4 66 3 '14 8 ~ ~~~
mrad
Puede utilizarse un filtro de compensación para asegurar una Fig. 4-73. Posición del paciente - lateral en abanico de mano (dígitos
exposición óptima de las falanges y los metacarpianos, debido a la separados y paralelos al RI); RC a segunda articulación MCF.
diferencia de espesor.
• Sentar al paciente en el extremo de la mesa, con el codo flexio-
nado unos 90°, y la mano y el antebrazo sobre la mesa.
Posición de la región por explorar EEl
• Alinear el eje mayor de la mano con el eje mayor del RI.
• Rotar la mano y la muñeca en posición lateral con el lado del pul-
gar hacia arriba.
• Separar los dedos y el pulgar en una posición en "abanico" y
apoyar cada dedo sobre un bloque en escalón radiolúcido, como
se muestra. Confirmar que todos los dígitos, incluido el pulgar,
estén separados y paralelos al RI y que los metacarpianos no
estén oblicuos, sino en una posición lateral verdadera.
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido a la segunda articulación MCE
Colimación. Colocar sobre los cuatro lados hacia los márgenes ex-
emos de la mano y la muñeca.
Fig. 4-74. Lateral en abanico.
Nota: la posición lateral en "abanico" es la lateral preferida para
la mano, si las falanges son el área de interés. (Véanse las proyec- Tercera
ciones alternativas en la página siguiente.)
Estructuras mostradas: • Toda la mano, la muñeca y aproxima-
damente 2,5 cm del antebrazo distal.
Posición: • Los dedos deben aparecer igualmente separados, con Falanges
las falanges en posición lateral y los espacios articulares abiertos, lo
que indica que los dedos estaban paralelos al RI. • El pulgar debe
Articulaciones
aparecer en una posición ligeramente oblicua completamente libre MCF-RC
de superposición, con los espacios articulares abiertos.• El eje ma-
yor de la mano y la muñeca deben estar alineados con el eje ma-
yor del RI. • La mano y la muñeca deben estar en una posición la-
eral verdadera, indicada por: radio y cúbito distales superpuestos; De segundo a quinto
los metacarpianos están superpuestos. metacarpiano
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cuatro la- }
dos hacia el área de la mano afectada.• El RC y el centro del cam-
po de colimación deben estar en la segunda articulación MCF.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos sin } """0' d,' '"'PO
movimiento muestran márgenes de tejidos blandos y marcas trabe-
rulares óseas claras y definidas.• Los contornos de los metacarpia-
Radio ------,1--;- /Tf-+-- Cúbito
nos individuales deben estar superpuestos.• Las falanges medias y
distales del pulgar y los dedos deben aparecer nítidas, pero pueden
estar ligeramente sobreexpuestas.
Fig. 4-75. Lateral en abanico.
. - ~ . .. .
, PROYECCIONES LATERAL EN EXTENSiÓN Y fLEXiÓN Y LATEROMEDIAL DE LA MANO
• ~ o '~_.
(Alternativas a la lateral en abanico)

La lateral en extensión o flexión es una alternativa BÁSICAS
a la lateral en abanico para localizar cuerpos • PA
• PA oblicua
extraños en mano y dedos, y también muestra • Lateral
fracturas desplazadas anteriores o posteriores de
los metacarpianos.
La lateral en una posición flexionada natural puede
ser menos dolorosa para el paciente.
Factores técnicos
o Tamaño del RI: 18 x 24 cm, longitudinal
(8 x 10 pulgadas)
o Pantalla intensificadora de detalles sobre la
mesa radiográfica
o Rango 55-65 kVp
o Técnica y dosis:
-"""""'111
Protección. Colocar protector de plomo sobre el regazo del pa- Fig. 4-76. Lateral en extensión. Fig. 4-77. Lateral en flexión.
mesa, con el codo flexionado unos 90°, y la mano y el antebrazo
sobre la mesa.

Rotar la mano y la muñeca, con .el lado del pulgar hacia arriba,
hacia una posición lateral verdadera, con la segunda a quinta ar-
ticulaciones MCF centradas al RI y el Re.
o Lateral en extensión: extender dedos y pulgar y apoyarlos contra
un bloque radiolúcido. Confirmar que todos los dedos estén direc-
tamente superpuestos para una posición lateral verdadera.
o Lateral en flexión: flexionar los dedos en una posición natural,
con el pulgar ligeramente tocando el primer dedo; mantener una

posición lateral verdadera.
Rayo central
o Perpendicular al RI, dirigido a entre la segunda y quinta articu-
lación MCE
Colimación. Colimar hacia los márgenes externos de la mano y la
muñeca.
Fig. 4-78. Lateral en extensión. Fig. 4-79. Lateral en flexión.
Estructuras mostradas: o Toda la mano y la muñeca, y apro-
ximadamente 2,5 cm del antebrazo distal. o El pulgar debe
aparecer ligeramente oblicuo y sin superposición con los espa-
cios articulares abiertos.
Posición: o El eje mayor de la mano y la muñeca está alineado De segunda a quinta
con el eje mayor del RI. o La mano y la muñeca deben estar en articulaciones
una posición lateral verdadera, indicada por lo siguiente: el ra-
dio y el cúbito distales están superpuestos; los metacarpianos y
las falanges están superpuestos.
Colimación y RC: o La colimación debe ser visible en los cua-
tro lados hacia el área de la mano afectada. o El RC y el centro
del campo de colimación deben estar entre la segunda y quin-
ta articulación MCF.
Criterios de exposición: o La densidad y el contraste óptimos
Cúbito
cas trabeculares óseas definidas y claras. o Los márgenes de los
metacarpianos y las falanges individuales son visibles, pero es-
tán en la mayoría, superpuestos. Fig. 4-80. Lateral en flexión.
~:q. "~j:l~'lt;,/f&"i7':';,""," :'H~"':",:~' ~ .... ~~. ~ _ _.' ~.'" ~ ~ . ',' r, ~ J". ~~,h¡ ', .. ;"l'~ . h:'>t"",.~;+,~:;-",:,".ll:.~"~~,,,:,::.?~l',~(,~:;
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Método de Norgaard o "posición de atrapador de pelota"

Se utiliza comúnmente para evaluar signos ESPECIAL
• AP oblicua bilateral
tempranos de artritis reumatoidea en la
segunda a quinta falanges proximales y las
articulaciones MCF. También puede mostrar
fracturas de la base del quinto metacarpiano.
En general se toman ambas manos con una
exposición para comparar la estructura ósea.
30
Factores técnicos
(10 x 12 pulgadas) transversal 24 D
• Pantalla intensificadora de detalles sobre

la mesa radiográfica
• Rango 55-65 kVp

Fig. 4-81. AP oblicua a 45°, bilateral-RC entre las quintas articulacio-
nes MCF,
mesa, con ambas manos extendidas.

• Colocar las manos en posición supina y la cara medial de ambas
manos juntas en el centro del RI.
• Desde esta posición, rotar internamente las manos 45° y apoyar
la cara posterior en bloques radiolúcidos a 45° (fig. 4-81).
• Extender los dedos y confirmar que estén relajados, ligeramente
separados, pero paralelos al RI.
• Colocar ambos pulgares en abducción para evitar la superposición:
Rayo central
• Perpendicular, dirigido al punto medio entre ambas manos a ni-
vel de las quintas articulaciones MCE
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia los márgenes
externos de las manos y las muñecas.
ota: una modificación del método de Norgaard es la posición
¿el atrapador de pelota con los dedos parcialmente flexionados,
QJe distorsiona las articulaciones IF, pero muestra bien las articula-
ciones MCF. Fig. 4-82. AP oblicua a 45° bilateral.
Estructuras mostradas: • Ambas manos desde el área del
carpo hasta los extremos de los dígitos en posición oblicua a
.5°.
Posición: • Oblicua a 45° indicada por: las diáfisis medias de
los metacarpianos de dos a cinco y la base de las falanges no
¿eben superponerse; las articulaciones MCF deben estar abier-
tas; no debe haber superposición del pulgar y el segundo dígito.
o lados hacia los márgenes externos de las manos y las mu-
ñecas.• El RC y el centro del campo de colimación hacia mitad
de camino entre ambas manos a nivel de las quintas articula-
ciones MCF.
sin movimiento muestran marcas trabeculares óseas y márge-
nes de los espacios articulares de las articulaciones MCF defini-
dos y claros.
Fig. 4-83. AP oblicua a 45° bilateral.
PROYECCiÓN PA (AP) DE LA MUÑECA
Patología demostrada Muñeca
Fracturas del radio o cúbito distal, o fracturas BÁSICAS

aisladas de la apófisis estiloides radial o cubital, • PA
• PA oblicua
así como fracturas de huesos del carpo individua- • Lateral
les. Asimismo, algunos procesos patológicos,
como' osteomielitis y artritis.
Factores técnicos
• División transversal del RI en mitades
mesa radiográfica
• Rango 60 ± 6 kVp cm kV mAs Piel LM GÓn.
• Técnica y dosis: 4 62 4 14 14 M (ND
F <01
mrad
Protección. Colocar un protector de plomo sobre el regazo del pa- Fig. 4-84. PA de muñeca..
Posición del paciente. Sentar al paciente en el extremo de la me-
sa, con el codo flexionado unos 90°, y la mano y la muñeca sobre
el chasis, con la palma hacia abajo. Dejar caer el hombro para que
éste, el codo y la muñeca estén en el mismo plano horizontal.

• Alinear y centrar el eje mayor de la mano y la muñeca con la por-
ción del RI por exponer, con el área del carpo centrada con el Re.
• Con la mano pronada, arquear la mano ligeramente para colocar
la muñeca y el área del carpo en íntimo contacto con el chasis.
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido al área mediocarpiana.
Colimación. Colimar hacia la muñeca sobre los cuatro lados; in-
cluir radio y cúbito distales, y área mediometacarpiana.
AP alternativa: para mostrar mejor los espacios intercarpianos y la
articulación de la muñeca, puede tomarse una AP de muñeca, con
la mano ligeramente arqueada para colocar la muñeca y los hue-
sos del carpo en íntimo contacto con el chasis y porque los es-
pacios intercarpianos están más paralelos a los rayos divergentes
(fig. 4-85). Esta proyección de la muñeca es buena para los huesos
Fig. 4-85. AP alternativa de Fig. 4-86. PA de muñeca.
del carpo, si el paciente puede adoptar la posición fácilmente.
muñeca.
Estructuras mostradas: • Metacarpianos medios y proxima- Grande Gancho del hueso
les; carpianos, radio y cúbito distales, y articulaciones asociadas ganchoso
y los tejidos blandos pertinentes, como las almohadillas adipo-
sas y las tiras adiposas, de la articulación de la muñeca.• Todos
los espacios intercarpianos no aparecen abiertos, debido a las Ganchoso
Trapecio y
formas irregulares que conducen a superposición. trapezoide
'+-1---- Pisiforme
Posición: • El eje mayor de la mano, la muñeca y el antebrazo Escafoides
está alineado con el RI. • La PA verdadera se confirma por: conca-
vidades iguales en cada lado de las diáfisis de los metacarpianos Piramidal
proximales, distancias casi iguales entre los metacarpianos proxi- Fractura
del radio
males y separación del radio y el cúbito distales, excepto por una Semilunar
posible superposición mínima en la articulación radiocubital distal.
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cuatro Cúbito
lados hacia el área de la muñeca afectada.• El RC y el centro del
campo de colimación deben estar en el área mediocarpiana.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos Fig. 4-87. PA de muñeca.
sin movimiento deben mostrar tejido blando, como las almoha-
dillas adiposas pertinentes y márgenes óseos nítidos de los
huesos del carpo y marcas trabeculares claras.
. ..,.
PROYECCIONES PA OBLICUA Y EN ROTACiÓN LATERAL DE LA MUÑECA' ,
, "
, "

rracturas del radio o cúbito distales, o fracturas BÁSICAS
cisladas de la apófisis estiloides radial o cubital, • PA
• PA oblicua
<:sí como fracturas de huesos del carpo individuales, • Lateral
-ambién, algunos procesos patológicos, como L....- .-J
osteomielitis y artrosis,
Factores técnicos
•
•
•
Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas)
División transversal del RI en mitades
RI digital (utilizar enmascaramiento con plomo)
OJ
18 D
24

mesa radiográfica
• Rango 60 ± 6 kVp
Fig. 4-88. Oblicua de muñeca, Fig. 4-89. Oblicua de muñeca
otección. Colocar un protector de plomo sobre el regazo del pa-
(con soporte a 45°).
''''nte para proteger las gónadas,

-esa, con el codo flexionado unos 90°, y la mano y la muñeca so-
=-= el chasis con la palma hacia abajo,
sidón de la región por explorar rn
• - ear y centrar la mano y la muñeca con la porción del RI por
=x;>oner.
• :JesCe la posición pronada, rotar la muñeca y la mano lateral-
- n-::e 45°,
• :::0 lograr estabilidad, colocar un soporte a 45° debajo del lado
c"" pulgar de la mano para sostener la mano y la muñeca en una
'ción oblicua a 45° (fig, 4-89) o flexionar parcialmente los de-
~:lS para arquear la mano de modo que los pulpejos de los de-
e descansen ligeramente sobre el chasis (fig, 4-88).
ación. Colimar hacia la muñeca sobre los cL,Jatro lados; in-

'~
radio y cúbito distales y, como mínimo, hasta el área medio-
-:=U3carpiana,
Fig. 4-90. Oblicua de muñeca.
. ríos radiográficos
Estructuras mostradas: • Radio distal, cúbito, huesos del car-
• como mínimo, hasta el área mediocarpiana, • Debe ob-
-~ orse bien el trapecio y el escafoides, solo con una superpo-
::;' '. n leve de otros huesos del carpo sobre sus caras mediales,
Posición: • El eje mayor de la mano, la muñeca y el antebrazo
::EJe estar alineado con el RI. • La oblicua a 45° de la muñeca
....ebe ser evidente, porque la cabeza del cúbito está parcialmen-
:2 superpuesta por el radio distal. • El tercero, cuarto y quinto
-etacarpianos proximales deben aparecer mayormente super- Ganchoso
- estos,
Trapezoide Piramidal
Colimación y Re: • La colimación debe ser visible en los cua-
lados hacia el área de la muñeca afectada, • El RC y el cen- Escafoides -'-*---:::---- Semilunar
del campo de colimación deben estar en el área mediocar- Grande
::llana. Radio-------';,- Cúbito
, movimiento muestran los huesos del carpo y sus bordes su-
::>erpuestos, los márgenes del tejido blando y marcas trabecula-
::s óseas definidas y claras,
Fig. 4-91. Oblicua de muñeca.

PROYECCIONES LATERAL Y LATEROMEDIAL DE LA MUÑECA
Fracturas o luxaciones del radio o cúbito distales, BÁSICAS
específicamente luxaciones anteroposteriores de • PA

• PA oblicua
fracturas de Barton, Calles o Smith. También se • Lateral
puede observar osteoartritis, sobre todo, en el
trapecio y la primera articulación CM.
Factores técnicos
18
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm, longitudinal
{Dl
(8 x 10 pulgadas)
mesa radiográfica
• Rango 64 ± 6 kVp; mayor kVp (±4) de PA
y oblicua cm kv mAs Piel LM GÓn.
• Técnica y dosis'. 7 66 5 22 16 F M <o
(ND1
mrad
Fig. 4-92. Posición del paciente - muñeca lateral.

mesa, con el brazo y el antebrazo sobre la mesa y el codo flexio-
nado unos 90 0 . Colocar la muñeca y la mano sobre el chasis en
posición lateral con el pulgar hacia arriba. El hombro, el codo y la
muñeca deben estar en el mismo plano horizontal.
Posición de las partes EH

• Alinear y centrar la mano y la muñeca con el eje mayor del RI.
• Ajustar la mano y la muñeca en una posición lateral verdadera,
con los dedos cómodamente flexionados o si se necesita apoyo
para impedir el movimiento, usar un bloque radiolúcido y una
bolsa de arena, y ubicar el bloque contra la mano y los dedos
extendidos, como se muestra.
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido al área mediacarpiana.
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados; incluir radio y cúbito

distales, y el área metacarpiana.
Fig. 4-93. Posición de la parte - mu- Fig. 4-94. Lateral de muñeca.

ñeca lateral.
Estructuras mostradas: • Radio y cúbito distales, los huesos
del carpo y, como mínimo, el área mediometacarpiana..
Posición: • El eje mayor de la mano, la muñeca y el antebrazo -+--;-- Primer metacarpiano
debe estar alineado con el eje mayor del RI. • La posición late-
ral verdadera es evidente por: la cabeza del cúbito debe estar Trapecio
Grande
superpuesta sobre el radio distal; del segundo al quinto meta-
Escafoides
carpianos proximales deben aparecer alineados y superpuestos. Rad io --+-E\:::-f\
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cua- Cúbito--M Pisiforme
tro lados hacia el área de la muñeca afectada.• El RC y el cen-
tro del campo de colimación deben estar en la región medio-
carpiana.
sin movimiento muestran marcas trabeculares óseas definidas y
claras, y tejido blando, como los márgenes de las almohadillas
adiposas pertinentes de la muñeca y los bordes del cúbito dis-
tal observados a través del radio superpuesto.
Fig. 4-95. Lateral de muñeca.

" PA DE ESCAFOIDES Ve CON ÁNGULO DEL RC Ve DESVIACiÓN CUBITAL DE LA MUÑ'ECA ' "','
Advertencia: no intentar esta posición si Muñeca

el paciente tiene un posible traumatismo de ESPECIAL
muñeca, antes de haber completado la serie • Proyecciones para
escafoides: ángulo
de rutina para muñeca a fin de descartar del Re, desviación
posibles fracturas del antebrazo distal, la cubital
muñeca o de ambos,
Patología demostrada. Fracturas del escafoides,
Factores técnicos
mesa radiográfica
18
rn 24
.
..
'D1
• Rango 60 ± 6 kVp cm kV mAs Piel LM Gón,
• Técnica y dosis: 4 64 4 J 6 16 ~ ~~~

mrad Fig. 4-96. Muñeca PA (escafoides) - desviación cubital con RC a 15°
ciente para proteger las gónadas,
Posición del paciente. Sentar al paciente en el extremo de la me-
sa, con la muñeca y la mano sobre el chasis, la palma hacia abajo,
y el hombro, el codo y la muñeca sobre el mismo plano horizontal.
• Colocar la muñeca como para una proyección PA -palma hacia
abajo, y mano y muñeca alineadas con el centro del eje mayor de Fig. 4-97. RC a 15°,
la porción del RI por exponer, con el escafoides centrado con el Re
• Sin mover el antebrazo, girar suavemente la mano hacia afuera
(mover hacia el lado cubital) tanto como el paciente pueda tole-
rar, sin elevar ni colocar oblicuo el antebrazo distal.
Rayo central
• Angular el RC de 10° a 15° proximalmente, a lo largo del eje
mayor del antebrazo y hacia el codo, (El ángulo del RC debe ser
perpendicular al eje mayor del escafoides.)
• Centrar el RC con el escafoides. (Ubicar el escafoides en un
punto 2 cm distal y medial a la apófisis estiloides radial.)
• DFR mínima 100 cm,
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia la región del carpo.
Nota: las fracturas oscuras del escafoides pueden requerir varias
proyecciones tomadas con diferentes ángulos del RC, como una
serie de cuatro proyecciones con el RC a 0°, 10°, 20° Y 30° proxi- Fig. 4-98. RC a 25°
malmente.*
Estructuras mostradas: • Radio y cúbito distales, huesos del
carpo y metacarpianos proximales, • El escafoides debe obser-
varse claramente sin escorzamiento, con los interespacios car-
pianos adyacentes abiertos (evidencia de ángulo del RC),
Posición: • El eje mayor de la muñeca y el antebrazo debe es-
tar alineado con el borde lateral del RI. • La desviación cubital Pulgar
(primer dígito)
debe ser evidente por el ángulo del eje mayor de los metacar-
pianos con el del radio y el cúbito, • Sin rotación de la muñe-
ca, indicada por el aspecto del radio y el cúbito distales, con Trapecio
una superposición mínima de la articulación radiocubital distal.
colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cua- Trapezoide ---~='-
tro lados hacia el área de la muñeca afectada, • El RC y el cen-
tro del campo de colimación deben estar en el escafoides.
sin movimiento muestran los bordes del escafoides y marcas
trabeculares óseas definidas y claras, Semilunar
x Rafert JA, Long BW: Technique far diagnosis of scaphoid fradures, Radiol Technol Radio
63(1):16-21,1991.
Fig. 4-99. Ángulo de 15°,
PA DE ESCAFOIDES Y CON LA MANO ELEVADA Y DESVIACiÓN CUBITAL DE MUÑECA

Método de Stecher modificado·
Advertencia: no intentar esta posición si el Muñeca

paciente tiene un posible traumatismo de ESPECIAL
muñeca antes de haber completado la serie • Proyecciones para
escafoides: ángulo
de rutina para muñeca a fin de descartar del Re. desviación
posibles fracturas del antebrazo distal, la cubital. Método de
muñeca o de ambos. Stecher modificado
Patología demostrada
Fracturas del escafoides. Proyección
alternativa al método de desviación cubital con
ángulo de RC, explicado en la página anterior.

• División transversal del RI en mitades 18 D
mesa radiográfica
• Rango 60 ± 6 kVp cm kV mAs Piel LM GÓn. Fig. 4-100. PA de muñeca para Fig. 4-101. Dolor intenso, como
"
• Tecnlca yd '
OSIS:
M (ND
4 64 4 16 16 F <O 1 escafoides como sigue: sigue:
mrad • Mano elevada 20 0 . • Mano elevada 20 0
Protección. Colocar un protector de plomo sobre el regazo del pa- • Desviación cubital si es posible. • Sin desviación cubital
ciente para proteger las gónadas. • RC, sin ángulo. • Re sin ángulo
mesa, con el codo flexionado sobre la mesa y la muñeca y la ma-
no sobre el chasis y la palma hacia abajo, con el hombro, el codo
y la muñeca sobre el mismo plano horizontal.

• Colocar la mano y la muñeca con la palma hacia abajo sobre el cha-
sis con la mano elevada sobre una esponja en ángulo de 20°.
• Confirmar que la muñeca esté en contacto directo con el chasis.
• Girar suavemente la mano hacia afuera (hacia el lado cubital), a
menos que esté contraindicado por una lesión grave (fig. 4-101).
Método alternativo: cerrar la mano junto con la flexión cubital
para obtener una posición similar del escafoides.
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido al escafoides (2 cm proximal y
2 cm lateral a la primera articulación MCF).
Fig. 4-102. Mano elevada, des- Fig. 4-103. Mano elevada, sin
viación cubital y RC sin ángulo. desviación cubital ni ángulo de
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia la región del carpo. Re.
Nota: Stecher* indicó que la elevación de la mano a 200 y no la
angulación del RC coloca al escafoides paralelo al RI. También su-
girió que el cierre del puño es una alternativa a la elevación de la
mano o la angulación del Re. Bridgman t recomendó [a desviación
cubital, además de la elevación de la mano, para una menor su-
perposición del escafoides.
Estructuras mostradas: • Radio y cúbito distales, huesos del del radio y el cúbito distales, sin superposición mínima o nula de
carpo y metacarpianos proximales. • Se observan los huesos del la articulación radiocubital distal.
carpo, con interespacios adyacentes más abiertos sobre la cara la- Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cuatro
teral (radial) de la muñeca. • Escafoides, sin escorzamiento o su- lados hacia el área de la muñeca afectada.• El RC y el centro del
perposición de los huesos del carpo adyacentes. campo de colimación deben estar en el escafoides.
Posición: • El eje mayor de la muñeca y el antebrazo debe estar Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
alineado con el borde lateral del RI. • La desviación cubital se sin movimiento muestran [os bordes del escafoides y marcas tra-
aprecia por la superposición solo mínima o nula del escafoides beculares óseas definidas y claras.
distal. • Sin rotación de la muñeca indicada por la aparición
* Stecher WR: Roentgenography of the carpal navicular bone, AJR 37:704-705, 1937.
t Bridgman CF: Radiography 01 the carpal navicular bone, Med Rodiog Photog 25: 104-1 05, 1949.
PROYECCiÓN PA Y CON DESVIACiÓN RADIAL DE MUÑECA '.

paciente tiene un posible traumatismo de ESPECIALES
escafoides: ángulo del
de rutina para muñeca, a fin de descartar RC, desviación cubital
posibles fracturas del antebrazo distal, la Método de Stecher
muñeca o de ambos, modificado
• Desviación radial
Fracturas de los huesos del carpo del lado cubital
de la muñeca, especialmente el semilunar,
el piramidal, el pisiforme y el ganchoso.
Factores técnicos
mesa radiográfica
• RI digital (utilizar enmascaramiento con plomo) Fig. 4-104. PA de muñeca - desviación radial.
' · y d0515:
• Tecnlca ' 4 64 4
M CND
16 16 F <O 1
mrad

mesa, con el codo flexionado a 90 0 sobre la mesa, muñeca y
mano sobre el chasis y palma hacia abajo, con el hombro, el codo
y la muñeca sobre el mismo plano horizontal.

• Colocar la muñeca como para una proyección PA -palma hacia
abajo, muñeca y mano alineadas con el centro del eje mayor de
la porción del RI por exponer.
• Sin mover el antebrazo, invertir suavemente la mano (mover
medialmente hacia el lado del pulgar) tanto como el paciente
pueda tolerar, sin elevar ni colocar oblicuo el antebrazo distal.
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido al área mediocarpiana. Fig. 4-105. Desviación radial.
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia la región del Quinto metacarpiano
carpo.
Gancho del ganchoso

+--- Ganchoso
Estructuras mostradas: • Radio y cúbito distales, huesos del
carpo y metacarpianos proximales. • Huesos del carpo, con in- Pisiforme
terespacios adyacentes más abiertos sobre el lado medial (cubi-
tal) de la muñeca.
Posición: • El eje mayor del antebrazo está alineado con el
borde lateral del RI. • La desviación radial extrema se observa
por el ángulo del eje mayor de 105 metacarpianos con el del ra-
dio y el cúbito, y el espacio entre piramidal/pisiforme y la apófi-
sis estiloides del radio. • Sin rotación de la muñeca, indicada
por la aparición del radio y el cúbito distales. Fig. 4-106. Desviación radial.
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en 105 cua-
tro del campo de colimación deben estar en el área mediocar-
piana.
sin movimiento muestran los bordes del carpo y marcas trabe-
culares óseas definidas y claras.
PROYECCiÓN DEL TÚNEL (CANAL) CARPIANO - TANGENCIAL, INFEROSUPERIOR DE MUÑECA

Método de Gaynor-Hart

paciente tiene un posible traumatismo de ESPECIAL
escafoides: ángulo del
de rutina para muñeca, a fin de descartar RC, desviación cubital
posibles fracturas del antebrazo distal, la Método de Stecher
muñeca o de ambos. modificado
• Desviación radial
• Canal carpiano
Se toma más comúnmente para descartar la
calcificación y los cambios óseos anormales
en el surco carpiano, que pueden crear un
pinza miento sobre el nervio mediano, como
sucede con el síndrome del túnel carpiano.
También muestra fracturas del gancho del hueso
ganchoso, el pisiforme y el trapecio.
{~]
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 1O pulgadas) Fig. 4-107. Proyección tangencial. RC de 25° a 30° hacia el eje mayor
• Pantalla intensificadora de detalles sobre la de la mano.
mesa radiográfica
~
m kV mAs Piel LM GÓn.
• Técnica y dosis: 5 65 5 20 19 M (ND
F <O 1
mrad
mesa, con la muñeca y la mano sobre el chasis y la palma hacia
abajo (pronada).
• Alinear la mano y la muñeca con el eje mayor de la porción del
RI por exponer.
• Solicitar al paciente que coloque la muñeca en hiperextensión
(dorsiflexión) tanto como sea posible tomando los dedos con la
otra mano, hasta que el eje mayor de los metacarpianos y los de-
dos esté casi vertical (90 0 en relación con el antebrazo) (sin le-
Fig. 4-108. Proyección tangencial.
vantar la muñeca y el antebrazo del chasis).
• Rotar toda la mano y la muñeca unos 100 internamente (hacia
el lado radial) para evitar la superposición del pisiforme y el gan-
choso.
Rayo central
I
• Angular el RC de 25 0 a 30 0 hacia el eje mayor de la mano. (El
ángulo total del RC en relación con el RI debe ser aumentado, si
el paciente no puede hiperextender la muñeca tanto como está
indicado.)
(
• Dirigir el RC hasta un punto aproximadamente 3 cm distal en
relación con la base del tercer metacarpiano (centro de la pal-
ma de la mano). Trapecio Pulgar
• DFR mínima 100 cm. Escafoides
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia el área de interés. Fig. 4-109. Proyección tangencial.
Estructuras mostradas: • Huesos del carpo en una disposición campo de colimación deben estar en el punto medio del canal
arqueada, similar a un túnel. carpiano.
Posición: • El hueso pisiforme y el gancho del ganchoso deben Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
estar separados y visibles en el perfil, sin superposición.• Las ca- deben mostrar tejidos blandos y posibles calcificaciones en la re-
ras palmares redondeadas del hueso grande y el escafoides de- gión del canal carpiano, y los contornos de los huesos del carpo
ben observarse en el perfil, así como la cara del trapecio que se superpuestos sin sobreexposición de estos huesos del carpo en
articula con el primer metacarpiano. el perfil. Las marcas trabeculares y los márgenes óseos deben
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cuatro aparecer claros y definidos, lo que indica la inmovilidad.
lados hacia el área de la muñeca afectada.• El RC y el centro del
PUENTE CARPIANO Y PROYECCiÓN TANGENCIAL DE MUÑECA
Advertencía: no intentar esta posición Muñeca

si el paciente tiene un posible ESPECIAL
traumatismo de muñeca antes de • Proyecciones para escafoides:
ángulo del RC. desviación
haber completado la serie de rutina cubital
para muñeca, a fin de descartar Método de 5techer modificado
posibles fracturas del antebrazo distal, • Desviación radial
• Canal carpiano
la muñeca o de ambos. • Puente carpiano
Calcificaciones u otra patología de la cara dorsal
de los huesos del carpo.
24
Factores técnicos
mesa radiográfica
• Rango 64 ± 6 kVp LM GÓn.
{Q] Fig. 4-110. Puente carpiano - proyección tangencial; rayo central a
45° hacia el antebrazo.
mrad
Protección. Asegurar el protector de plomo alrededor de la cintu-
ra para proteger las gónadas.
Posición del paciente. Con el paciente de pie o sentado en el

extremo de la mesa, solicitar al paciente que se incline y coloque
la superficie dorsal de la mano, con la palma hacia arriba, sobre el
chasis.

• Centrar la cara dorsal de los huesos del carpo con el RI.
• Flexionar suavemente la muñeca tanto como el paciente pueda
tolerar o hasta que la mano y el antebrazo formen un ángulo ca-
si de 90 0 o recto.
Rayo central
• Angular el RC 45° hacia el eje mayor del antebrazo.
• Dirigir el RC a un punto medio del antebrazo distal aproxima-
damente 4 cm proximal a la articulación de la muñeca. Fig. 4-111. Puente carpiano.
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia el área de interés.

Escafoides Grande
Semilunar
Criterios radiográficos Trapecio

y trapezoide
Estructuras mostradas: • Imagen tangencial de la cara dorsal
Quinto
del escafoides, el semilunar y el piramidal. • Contorno del hue- metacarpiano
so grande y el trapecio superpuestos.
Posición: • La cara dorsal de los huesos del carpo debe obser-
varse sin superposición y centrada con el RI.
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cua- Pulgar
tro del campo de colimación deben estar hacia el área de los
huesos dorsales del carpo.
sin movimiento deben mostrar la cara dorsal de los huesos del Fig. 4-112. Puente carpiano.
carpo, con bordes nítidos y marcas trabeculares óseas definidas
y claras.• Los contornos de los metacarpianos proximales de-
ben observarse a través de las estructuras superpuestas sin so-
breexposición de las caras dorsales de los huesos del carpo en
el perfil.
PROYECCiÓN AP DE ANTEBRAZO
Patología demostrada Antebrazo
Fracturas y luxaciones de radio o cúbito y procesos BÁSICAS

• AP
patológicos, como osteomielitis o artritis. • Lateral
Factores técnicos
(11 x 14 pulgadas) pacientes más pequeños
-35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas) pacientes
35
grandes (43)
• División longitudinal del RI en mitades
mesa radiográfica
• RI digital (utilizar enmascaramiento
con plomo)
Fig. 4-113. AP de antebrazo (incluye ambas articulaciones).

mesa, con la mano y el brazo completamente extendidos y la pal-
ma hacia arriba (supinada).

• Dejar caer el hombro para colocar toda la extremidad superior Huesos~~-IL
sobre el mismo plano horizontal. del carpo
Apófisis
• Alinear y centrar el antebrazo con el eje mayor del RI, asegurar- estiloides
se de que la muñeca y la articulación del codo están incluidos.
(Usar un RI tan grande como sea necesario.)
• Indicar al paciente que se incline lateralmente lo necesario para
colocar la muñeca, el antebrazo y el codo en una posición fron-
tal verdadera. (Los epicóndilos medial y lateral deben estar a la Diáfisis
misma distancia del RI. ) del radio
-+-+----+-- Diáfisis
Rayo central del cúbito
• Perpendicular al RI, dirigido a la mitad del antebrazo.
Colimación. Colimar los bordes laterales hacia el área real del an-
tebrazo con una colimación mínima en ambos extremos para evi- Tubérculo radial
tar el corte de la anatomía en cualquier articulación. Considerando
la divergencia del haz de rayos X, asegurar que se incluye un mí- Cuello del radio
nimo de 3 a 4 cm distales a las articulaciones de la muñeca y el Cabeza del radie
codo sobre el RI. Cabeza
del húmero
Tróclea
Estructuras mostradas: • Proyección AP de todo el radio y el
cúbito, con un mínimo de los huesos del carpo de la hilera proxi- Fíg. 4-114. AP (ambas Fig. 4-115. AP (ambas articulaciones).
,
mal y el húmero distal, así como los tejidos blandos pertinentes, articu laciones).
como las almohadillas adiposas y las tiras adiposas de las articu-
laciones de la muñeca y el codo.
Posición: • El eje mayor del antebrazo debe estar alineado con
el eje mayor del RI. • Sin rotación, indicada por los epicóndilos
humerales observados en el perfil, con la cabeza, el cuello y la
tuberosidad del radio ligeramente superpuestos por el cúbito.
• Los espacios articulares de la muñeca y el codo están abiertos
solo parcialmente, debido a la divergencia del haz.
Colimación y RC: • Los bordes de colimación son visibles en los
márgenes cutáneos a lo largo del antebrazo, solo con una colimación
mínima en ambos extremos para asegurar que se incluya la anatomía
articular esencial. • El RC y el centro del campo de colimación deben
estar en el punto medio aproximado del radio y el cúbito.
sin movimiento muestran el tejido blando y márgenes corticales
nítidos, y marcas trabeculares óseas claras.
<
e PROYECCiÓN LATERAL Y LATEROMEDIAL DE ANTEBRAZO '::'. ,hllr,
,ji, '
' ' :':' ' ':' '..:::::'•:c,_,:':.;': ,":",::
< :",,,,,,~
Patología demostrada Antebrazo

Fracturas y luxaciones de radio o cúbito y procesos BÁSICAS
• AP
patológicos, como osteomielitis o artritis. • Lateral
Factores técnicos 30 (35)

o Tamaño del RI: 30 x 35 cm (11 x 14 pul-
gadas) o
-35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas)
35
o División longitudinal del RI en mitades (43)
o Pantalla intensificadora de detalles sobre
o RI digital (utilizar enmascaramiento con plomo)
o Rango 64 ± 6 kVp (+4 kVp para AP)
o Para utilizar mejor el efecto talón del ánodo,
colocación del codo en el extremo del cátodo

del haz de rayos X
Fig. 4-116. Lateral de antebrazo (incluidas ambas articulaciones).
o Técnica y dosis:

mesa, con el codo flexionado 90° 7----.:::~ Huesos
del carpo
Posición de la región por explorar E8 -H--------- Cabeza
o Dejar caer el hombro para colocar toda la extremidad superior del cúbito
sobre el mismo plano horizontal.
o Alinear y centrar el antebrazo con el eje mayor del RI; asegurar-
se de incluir las articulaciones de la muñeca y el codo en el RI.

o Rotar la mano y la muñeca a posición lateral verdadera y apoyar
la mano para evitar el movimiento, si es necesario. (Confirmar que

el radio y el cúbito distales estén directamente superpuestos.) -+-________ Diáfisis
del radio
• Para antebrazos musculosos, colocar un soporte debajo de la
mano y la muñeca, según sea necesario, para ubicar el radio y el -+--+- Diáfisis
del cúbito
cúbito paralelos al RI.
Rayo central
o Perpendicular al RI, dirigido a la mitad del antebrazo.
Colimación. Colimar ambos bordes laterales hacia el área real del Cabeza
antebrazo. También, colimar en ambos extremos para evitar el corte del radio
de la anatomía en cualquier articulación. Considerando la divergen- Apófisis
cia del haz de rayos X, asegurar que se incluye un mínimo de 3 a 4 coronoides
cm distales a las articulaciones de la muñeca y el codo sobre el RI.
Epicóndilos
del húmero
Criterios radiográficos Olécranon
Estructuras mostradas: • Proyección lateral de todo el radio
y el cúbito, la hilera proximal de los huesos del carpo, el codo y Fig. 4-117. Lateral (am- Fig. 4-118. Lateral (ambas articulaciones).
el extremo distal del húmero, así como los tejidos blandos per-
tinentes, como las almohadillas adiposas y las tiras adiposas de bas articulaciones).
las articulaciones de la muñeca y el codo.
Posición: o El eje mayor del antebrazo debe estar alineado con
el eje mayor del RI. o El codo debe estar flexionado a 90 0 .
o Sin rotación. La cabeza del cúbito debe estar superpuesta so-
bre el radio y los epicóndilos humerales deben estar super-
puestos. o La cabeza del radio debe superponerse a la apófisis
coronoides, con la tuberosidad radial observada en el perfil.
Colimación y RC: o Los bordes de colimación deben ser visibles
en los márgenes cutáneos a lo largo del antebrazo, con una coli-
mación mínima en ambos extremos para asegurar que se incluya
la anatomía articular esencial. • El RC y el centro del campo de co-
limación deben estar en el punto medio del radio y el cúbito.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos sin
movimiento deben mostrar márgenes corticales nítidos, marcas tra-
beculares óseas nítidas y claras, así como almohadillas adiposas y
tiras adiposas de las articulaciones de muñeca y codo.
PROYECCiÓN AP DE CODO
(Codo completamente extendido)
Patología demostrada Codo

Fracturas y luxaciones del codo, y procesos BÁSICAS
patológicos, como osteomielitis o artritis. • AP

• Oblicua:
Lateral (externa)
Factores técnicos Medial (interna)
• Lateral
(10 x 12 pulgadas)
plomo)
Fig. 4-119. AP de codo (completamente extendido).
Protección. Colocar un protector de plomo sobre el área pelviana.

mesa, con el codo completamente extendido, si es posible. (Véa-
se la página siguiente, si el paciente no puede extender completa-
mente el codo.)

• Extender el codo, supinar la mano y alinear el brazo y el antebra-
zo con el eje mayor de la porción del RI por exponer.
• Centrar la articulación del codo con el centro de la porción del RI
por exponer.
• Solicitar al paciente que se incline lateralmente lo necesario pa-
ra la proyección AP verdadera. (Palpar los epicóndilos para ase-
gurarse de que están paralelos al RI.)
• Apoyar la mano, si es necesario, para evitar el movimiento.
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido al centro de la articulación del co-
do, que está aproximadamente 2 cm distal al punto medio de
una línea entre los epicóndilos.
Criterios radiográficos Fig. 4-120. AP (extendido).

Estructuras mostradas: • Número distal, espacio articular del
codo, y radio y cúbito proximales. .
Posición: • El eje mayor del brazo debe estar alineado con el
eje mayor del RI. • Sin rotación indicada por: aparición de epi-
cóndilos bilaterales observados en el perfil; cabeza, cuello y tu- Olécranon
bérculos del radio separados o solo ligeramente superpuestos
por el cúbito. • El espacio articular del codo aparece abierto con
el brazo completamente extendido.
Epicóndilo medial
tro lados hacia el área del codo afectado.• El RC y el centro del Tróclea
campo de colimación deben estar en el centro de la articula-
ción del codo.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos Radio
sin movimiento deben mostrar el detalle del tejido blando y
márgenes corticales óseos nítidos, y marcas trabeculares óseas
claras.
Fig. 4-121. AP (extendido).
, PROYECCiÓN AP DE CODO ", ":':~,,',;:', ':";,',"":,:,:,::i

~ ,
,
'. .. "
(Cuando el codo no puede ser extendido completamente)

Fracturas y luxaciones del codo, y procesos BÁSICAS
patológicos, como osteomielitis o artritis. • AP
• Oblicua:
Lateral (externa)
Factores técnicos Medial (interna)
• Lateral
(10 x 12 pulgadas)
30
24
plomo)
• Rango 64 ± 6 kVp; exposición
aumentada de 4 a 6 kVp, debido al mayor
espesor de una parte por la flexión parcial Fig. 4-122. AP de codo (parcialmente flexionado); húmero paralelo
kV mAs p.iel LM GÓn. al RI.
7 64 6 25 17 M (ND
F <o 1
mrad

mesa, con el codo parcialmente flexionado,
• Obtener dos proyecciones AP -una con el antebrazo paralelo
al RI y una con el húmero paralelo al RI.
• Colocar un soporte debajo de la muñeca y del antebrazo para la
proyección con el húmero paralelo al RI, si es necesario para evi-
tar el movimiento.
Rayo central
do, que está aproximadamente 2 cm distal al punto medio de
una línea entre los epi cóndilos.
Fig. 4-123. AP de codo (parcialmente flexionado); antebrazo paralelo
al RI.
Nota: si el paciente no puede extender parcialmente el codo co-
mo se muestra (fig, 4-122) Y el codo se mantiene flexionado cer-
ca de los 90°, tomar las dos proyecciones AP como se describe,
pero angular el RC de lOa 15° en la articulación del codo, o
si está flexionado más de 90°, tomar las posiciones de Jones
(véase pág. 159).
Estructuras mostradas: • El húmero distal se observa mejor en
la proyección de "húmero paralelo"; y el radio y el cúbito proxima-
les, en la proyección de "antebrazo paralelo". Nota: las estructuras
en la región de la articulación del codo están parcialmente oscure-
cidas, según el grado posible de flexión del codo.
Posición: • El eje mayor del brazo debe estar alineado con el eje ma-
yor del RI. • Sin rotación, indicada por: epicóndilos observados en el
perfil; cabeza y cuello del radio separados o solo ligeramente super-
puestos sobre el cúbito en la proyección con antebrazo paralelo. Fig. 4-124. Húmero Fig. 4-125. Antebrazo
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cuatro la- paralelo. paralelo,
dos hacia el área del codo afectado, • El RC y el centro del campo de
colimación deben estar en el centro de la articulación del codo.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos sin
movimiento deben mostrar el detalle del tejido blando y márgenes
corticales óseos nítidos, y marcas trabeculares óseas claras.• El hú-
mero distal, incluidos los epicóndilos, debe observarse con suficien-
te densidad en la proyección con "húmero paralelo".• En la pro-
yección con "antebrazo paralelo", el radio y el cúbito proximales de-
ben observarse bien con densidad para apreciar el detalle de los
tejidos blandos y el hueso.
'""" . ~ '~'''' ~~ .
PROYECCiÓN AP OBLICUA Y EN ROTACiÓN LATERAL (EXTERNA) DE' CODO "

Fracturas y luxaciones del codo, sobre todo BÁSICAS
de la abeza y el cuello del radio, y algunos • AP
• Oblicua:
procesos patológicos, como osteomielitis o Lateral (externa)
artritis, Medial (interna)
• Lateral
Oblicua externa: muestra mejor la cabeza

y el cuello del radio y la cabeza del húmero.
30
Factores técnicos
D
(10 x 12 pulgadas) 24
• RI digital (utilizar enmascaramiento Fig. 4-126. Lateral - oblicua externa.
con plomo)
Protección. Colocar un protector de plomo sobre el regazo del pa,

mesa, con el brazo completamente extendido, y el hombro y el co'
do sobre el mismo plano horizontal (descender el hombro según
necesidad).
• Alinear el brazo y el antebrazo con el eje mayor de la porción del
RI por exponer.
• Centrar la articulación del codo con el RC y con la porción del RI
por exponer.
• Colocar la mano en supinación y rotar lateralmente todo el bra,
zo de modo que el húmero distal y la superficie anterior de la ar-
ticulación del codo estén aproximadamente a 45° en relación con
el chasis, (El paciente debe inclinarse lateralmente para lograr una
rotación lateral suficiente.) Palpar los epicóndilos para determinar Fig. 4-127. Posición en rotación lateral a 45°.
aproximadamente una rotación de 45° del húmero distaL
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido al centro de la articulación del codo
(un punto aproximadamente 2 cm distal al punto medio de una
línea entre los epicóndilos, observada desde el tubo de rayos X).
Cabeza
Criterios radiográficos del húmero
Estructuras mostradas: • Imagen oblicua del húmero distal, Epicóndilo
y el radio y el cúbito proximales. lateral
Posición: • El eje mayor del brazo debe estar alineado con el Cabeza
borde lateral del RI. • La oblicua lateral a 45° correcta debe del radio
mostrar la cabeza, el cuello y la tuberosidad del radio, sin su- Cuello
del radio
perposición por el cúbito, • El epicóndilo lateral y la cabeza del
húmero deben aparecer alargados y en perfiL Tubérculo
radial
tro lados hacia el área del codo afectado.• El RC y el centro del
ción del codo.
márgenes corticales óseos nítidos, con marcas trabeculares
óseas claras. Fig. 4-128. Rotación lateral - Fig. 4-129. Lateral - oblicua ex-
oblicua externa. terna.

Fracturas y luxaciones del codo, sobre todo BÁSICAS
de la apófisis coronoides, y algunos procesos • AP

• Oblicua:
patológicos, como osteoporosis y artrosis. Lateral (externa)
La posición oblicua interna logra la mejor Medial (interna)
• Lateral
visualización del proceso coronoideo del
cúbito y del perfil troclear.
30
Factores técnicos
(10 x 12 pulgadas)
• División transversal del 'RI en mitades
• Rango 60 ± 6 kVp Fig. 4-130. Oblicua medial (interna).

mesa, con el brazo completamente extendido, yel hombro y el co-
do en el mismo plano horizontal.

• Alinear el brazo y el antebrazo con el eje mayor de la porción del
RI por exponer. Centrar la articulación del codo con el RC y con
la porción del RI por exponer.
• Colocar la mano en pronación en una posición natural con la pal-
ma hacia abajo y rotar el brazo lo necesario hasta que el húme-
ro distal y la superficie anterior del codo estén rotados 45° (pal-
pando los epicóndilos para determinar una rotación de 45° del
húmero distal).
Rayo central
do, (aproximadamente 2 cm distal al punto medio de una línea
entre los epicóndilos, observada desde el tubo de rayos X). Fig. 4-131. Posición oblicua interna a 45°
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia el área de

:a erés.
Estructuras mostradas: • Proyección oblicua del húmero dis-
tal, y radio y cúbito proximales.
Posición: • El eje mayor del brazo debe estar alineado con el
borde lateral del RI. • Una oblicua medial a 45° correcta debe
mostrar la apófisis coronoides del cúbito en el perfil. • El epi-
Tróclea
cóndilo medial y la tróclea deben aparecer alargados y en perfil
parcial. • El olécranon debe aparecer asentado en la fosa ole- -Escotadura
craneana y la escotadura troclear parcialmente abierta y visuali- troclear
zada.• La cabeza y el cuello del radio deben estar superpues- Apófisis
Cuello coronoides
tos y centrados sobre el cúbito proximal. del cúbito
del radio
tro lados hacia el área del codo afectado.• El RC y el centro del
ción del codo.
márgenes corticales óseos, y marcas trabeculares óseas claras. Fig. 4-132. Medial - obli- Fig. 4-133. Medial - oblicua interna.
PROYECCiÓN LATERAL Y LATEROMEDIAL DEL CODO -

Fracturas y luxaciones del codo, y algunos BÁSICAS
procesos patológicos óseos, como osteomielitis • AP
• Oblicua
y artritis. Pueden detectarse almohadillas Lateral (externa)
adiposas elevadas o desplazadas de la Medial (interna)
• Lateral
articulación del codo.
Factores técnicos
(8 x 10 pulgadas), transversal
• Rango 60 ± 6 kVp r"""=4-""T=-r-",LM"'-r.i'G",6n~. =
• Técnica y dosis: 17 M CNO
F <o 1
mrad
Fig. 4-134. Lateral - codo flexionado 90° (antebrazo paralelo al RI).
mesa, con el codo flexionado a 90 0 (véase nota).
• Alinear el eje mayor del antebrazo con el eje mayor del chasis.
• Centrar la articulación del codo con el RC y el centro del RI.
• Dejar caer el hombro, para que el húmero y el antebrazo estén
en el mismo plano horizontal.
• Rotar la mano y la muñeca hacia la posición lateral verdadera,
con el lado del pulgar hacia arriba.
• Colocar el soporte debajo de la mano y la muñeca para elevar la
mano y el antebrazo distal lo necesario, si éste fuera musculoso
para que el antebrazo esté paralelo al RI, para el codo lateral ver-
dadero.
Rayo central
do (un punto aproximadamente 4 cm medial a la superficie pos-
terior fácilmente palpada del olécranon).
Nota: el diagnóstico de ciertos procesos patológicos articulares
importantes (como la posible observación de la almohadilla adiposa Fig. 4-135. Lateral de codo.
posterior) depende de la flexión de 90° de la articulación del codo.*
Excepción: ciertos diagnósticos del tejido blando requieren me-
nos flexión (solo de 30 a 35°), pero estas proyecciones solo de- Panículo adiposo
ben obtenerse cuando están indicadas específicamente. anterior
(1) Surco troclear
Estructuras mostradas: • Una proyección lateral del húmero dis-
tal y el antebrazo proximal, el olécranon y los tejidos blandos, y las (2) Crestas de la cabeza
almohadillas adiposas de la articulación del codo. del húmero y la tróclea
Posición: • El eje mayor del brazo debe estar alineado con el eje Epicóndilos
mayor del RI, con la articulación del codo flexionada a 90°. • Apro- Banda adiposa \ (superpuestos)
ximadamente el 50% de la cabeza del radio debe estar superpuesta supinadora "-
r:._:--------:::::.
por la apófisis coronoides, y el olécranon debe observarse en perfil.
• Una proyección lateral verdadera está indicada por tres arcos con-
céntricos del surco troclear, crestas dobles de la cabeza del húmero Olécranon
y la tróclea, y la escotadura troclear del cúbito. Además, hay super-
posición de los epicóndilos humerales.
lados hacia el área del codo afectado.• El Re y el centro del cam-
po de colimación deben estar en el punto medio de la articula-
ción del codo.
Criterios de exposición: • La inmovilidad, y la densidad y el con-
traste óptimos deben mostrar márgenes corticales nítidos y marcas Apófisis coronoides
trabeculares claras, así como márgenes de tejidos blandos de las
almohadillas adiposas anteriores y posteriores. Fig. 4-136. Lateral de codo.
• Griswold R: Elbow fat pads: a radiography perspective, Radial Techno/53:303-307, 1982.

PROYECCIONES EN FLEXiÓN AGUDA DE CODO '.' ':: " ":',,' .' . "::','.:
" • r.. ""
Método de Jones (proyecciones AP de codo en flexión aguda)

Fracturas y luxaciones moderadas del codo ESPECIAL
en flexión aguda. • Flexión aguda

(método de Iones)
Fig. 4-137. Para húmero
Nota: para observar el número distal, y el ra- distal RC perpendicular
dio y el cúbito proximales, se necesitan dos pro- al húmero.
,ecciones: una con el Re perpendicular al hú-
ero y una con el RC en ángulo para que esté
erpendicular al antebrazo.
Factores técnicos
• amaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas),
longitudinal (o dividir en mitades, transversal,
para dos proyecciones)
• antalla intensificadora de detalles sobre la
mesa radiográfica Fig. 4-138. Para ante-
• Rango 64 ± 6 kVp (aumentar 4-6 kVp para brazo proximal RC para-
en ebrazo proximal) lelo al antebrazo.
otección. Colocar un protector de plomo sobre el regazo del pa-
"en e para proteger las gónadas.
-esa, con el brazo en flexión aguda, sobre el chasis.
sición de la región por explorar EE
i ear y centrar el húmero con el eje mayor del RI, con el ante-
o en flexión aguda y los pulpejos de los dedos sobre el hom-
o. Fig. 4-139. Húmero distal.
• 'ustar el chasis para centrar la región dela articulación del codo
con el centro del RI.
• :>alpar los epicóndilos y confirmar que estén a igual distancia del
chasis para que no haya rotación.
Rayo central
• Húmero distal: RC perpendicular al RI y al húmero, dirigido a
un punto a mitad de camino entre los epicóndilos
• Antebrazo proximal: RC perpendicular al antebrazo (angular
el Re, según necesidad), dirigido a un punto aproximadamente
5 cm proximal o superior al olécranon.
Fig. 4-140. Antebrazo proxi-
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia el área de mal.
interés.
Criterios radiográficos para proyecciones específicas

• Los bordes de colimación de cuatro lados deben ser visibles
con el RC y el centro del campo de colimación a mitad de ca-
mino entre los epicóndilos.
Húmero proximal: • El antebrazo y el húmero deben estar di- Olécranon
rectamente superpuestos.• Los epicóndilos medial y lateral, y
parte de la tróclea, la cabeza del húmero y el olécranon deben Olécranon
observarse en el perfil. • Una exposición óptima debe mostrar Epicóndilo
medial
el húmero distal y el olécranon a través de estructuras super- Epicóndilo
puestas. El detalle de los tejidos blandos no es fácilmente visi- medial
ble en ninguna proyección.
Antebrazo distal: • El cúbito y el radio proximales, incluido el --+\--.\-- Cuello radial
contorno de la cabeza y el cuello del radio, deben observarse a Tubérculo
\j---jf-\--Tubérculo radial
través del húmero distal superpuesto.• Una exposición óptima radial
muestra los contornos del cúbito y el radio proximales super- Cúbito
puestos sobre el húmero.
Fig. 4-141. Húmero distal. Fig. 4-142. Antebrazo proximal.
. ~ ~ ~, ~~ ~
LATERALES AXIALES PARA TRAUMATISMOS-PROYECCIONES LATEROMEDIALES AXIALES DE CODO

> ~ ,
Método de Coyle·
Proyecciones especiales tomadas para proce- Codo

sos patológicos o traumatismos en el área de ESPECIAL
la cabeza del radio, la apófisis coronoides del • Flexión aguda
(método de lones)
cúbito o de ambos. Son eficaces cuando el • Laterales axiales
paciente no puede extender el codo comple- para traumatismo
tamente para oblicuas mediales o laterales (método de Coyle)
del codo.
Fracturas y luxaciones del codo, sobre todo
de la cabeza del radio (posición 1) Y la apó-
fisis coronoides (posición 2).
· 24
Fig. 4-143. Erecta para cabeza
del radio - flexionado 90°,
Fig. 4-144. Erecta para apófisis
coronoides - flexionado 80 0 •
18
D
Protección. Colocar un protector de plomo sobre el área gonadal.
Posición del paciente. Sentar al paciente en posición de decúbi-

to dorsal o de pie, en el extremo de la mesa.
Posición de la región por explorar - cabeza del radio E8 Fig. 4-145. Decúbito dorsal, án- Fig. 4-146. Decúbito dorsal,
• Codo flexionado 90°, si es posible; mano pronada. gulo de 45 0 para cabeza del ra- ángulo de 45 0 para apófisis
• RC dirigido en un ángulo de 45 0 hacia el hombro, centrado ha- dio - flexionado 90 0 • coronoides - flexionado 80 0 •
cia la cabeza del radio (parte media de la articulación del codo).
Posición de la región por exlorar - apófisis coronoides E8

• Codo flexionado solo 80° desde la posición extendida (porque
más de 80° pueden oscurecer la apófisis coronoides) y mano
pronada.
• RC a 45 0 desde el hombro, en la parte media de la articulación
del codo.
Nota: aumentar los factores de exposición entre 4 a 6 kVp des-
de el codo lateral, debido al RC angulado. Estas proyecciones son
confiables con una férula o sin ella.
Fig. 4-147. Para cabeza del radio. Fig. 4-148. Para apófisis coro-
noides.
Criterios radiográficos para anatomía específica
Para cabeza del radio: • El espacio articular entre la cabeza
del radio y la cabeza del húmero debe estar abierto y claro.
• La cabeza, el cuello y la tuberosidad del radio deben estar en Cabeza del húmero
perfil, sin superposición, excepto por una pequeña parte de la
apófisis coronoides.• El húmero distal y los epicóndilos apare-
cen distorsionados, debido al ángulo de 45°.
Para apófisis coronoides: • La porción distal de la apófisis
coronoides aparece alargada, pero en perfil. • El espacio articu- Apófisis
lar entre la apófisis coronoides y la tróclea debe estar abierto y coronoides
claro.• La cabeza y el cuello del radio deben estar superpues-
tos por el cúbito.• Los factores óptimos de exposición deben
mostrar claramente la apófisis coronoides en el perfil. Los már-
genes óseos de la cabeza y el cuello del radio superpuestos de-
ben observarse débilmente a través del cúbito proximal.
Cuello radial Tróclea
* Coyle GF: Radiographing immobi/e trauma patients. Unit 7 Special angled views of Fig. 4-149. Para cabeza del Fig. 4-150. Para apófisis co-
joints-elbow, knee, ankle, Denver, 1980, Multi-Media Publishing. radio. ronoides.
j. ' , .. :;'. , ...... ':",::,;;:::
PROYECCIONES LATERALES DE LA CABEZA DEL RADIO Y LATEROMEDIALES, DEILCODO ""::':~':,:'i

, ~ ""''''-~ _ ,'",i"l ,....".' .""
_ ~ ~ , • ¡ , , J~,. ','"

=racturas ocultas de la cabeza y el cuello ESPECIAL
cel radio, • Flexión aguda

(método de Jones)
• Laterales axiales para
traumatismo
(método de Coyle)
• Proyecciones para
cabeza del radio
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas) 24
• División transversal del RI en mitades ~

• ?antalla intensificadora de detalles sobre
la mesa radiográfica 18 I
• ., digital (utilizar enmascaramiento con plomo) •
• Rango 60 ± 6 kVp Fig. 4-151. l. Mano supinada Fig. 4-152. Mano supinada (ro-
(rotación externa máxima). tación externa máxima).
'ente para proteger las gónadas.
~esa, el brazo flexionado 90 0 y sobre el chasis con el húmero, el
;Oí} ebrazo y la mano sobre el mismo plano horizontal.
sidón de la región por explorar rn

• Centrar la cabeza del radio con el centro de la porción de la pe-
lícula por exponer, posicionada para que el húmero distal y el
antebrazo proximal estén colocados en "cuadrado" con los bor-
ces del chasis o paralelos a él.
• Centrar la región de la cabeza del radio con el Re.
• Tomar cuatro proyecciones, la única diferencia es la rotación de
la mano y la muñeca desde 1) rotación externa máxima hasta
4) rotación interna máxima, lo que muestra diferentes partes de Fig. 4-153. 2. Mano en posición Fig. 4-154. Mano en posición
la cabeza del radio proyectadas sin la apófisis coronoides. En es- lateral. lateral.
s cuatro proyecciones hay rotación casi completa de la cabeza
del radio, como sigue:
1. Colocar la mano en supinación (con la palma hacia arriba) y
rotar externamente tanto como el paciente pueda tolerar.
2. Colocar la mano en posición lateral verdadera (pulgar hacia
arriba).
3. Colocar la mano en pronación (palma hacia abajo).
4. Rotar internamente la mano (pulgar hacia abajo) tanto como
el paciente pueda tolerar.
o central
• ::>erpendicular al RI, dirigido a la cabeza del radio (aproximada-
onente 2 o 3 cm. distal al epicóndilo lateral).
• :JFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia el área de inte- Fig. 4-155. 3. Mano pronada. Fig. 4-156. Mano pronada.
(que incluye, como mínimo, 10 cm del antebrazo proximal, así
o la porción distal del húmero).
Criterios radiográficos para anatomía específica

• =:1 codo debe estar flexionado 90° en posición lateral verdadera,
indicada por la superposición directa de 105 epicóndilos.
• la cabeza y el cuello del radio deben estar parcialmente super-
puestos por el cúbito, pero deben observarse completamente en
el perfil, en las distintas proyecciones.
• la tuberosidad radial debe observarse en varias posiciones y gra-
dos de perfil, como sigue (véanse flechos pequeñas): 1) figura
4-152, ligeramente anterior, 2) figura 4- 154, no en perfil, super-
puesta sobre la diáfisis radial, 3) figura 4- 156, ligeramente poste-
rior, 4) figura 4-158, observada posteriormente, adyacente al cúbi-
o cuando la mano y la muñeca están en rotación interna máxima.
• Una exposición óptima sin movimiento debe mostrar márgenes
óseos nítidos y marcas trabeculares claras del área de la cabeza y Fig. 4-157. 4. Mano con rotación Fig. 4-158. Mano con rotación
el cuello del radio. interna máxima. interna máxima.
PROYECCiÓN AP DE HÚMERO
Advertencia: no intentar rotar el brazo, si se Húmero

sospecha fractura o luxación. BÁSICAS
• AP
Patología demostrada • Lateral rotatoria
• Lateral con haz
Fracturas y luxación del húmero, y otros pro- horizontal
cesos patológicos, como osteoporosis y artritis.
• Tamaño del RI: longitudinal (suficiente-

mente largo para incluir todo el húmero)
- 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas), en el 43
D
paciente más grande, puede ser necesario (35)
colocar el chasis en diagonal para incluir
ambas articulaciones
o
- 30 x 35 cm (11 x 14 pulgadas), pacien-
te más pequeño
• Parrilla antidifusora móvil o fija (pantalla in-
tensificadora de detalles sin parrilla antidifu-
sara para pacientes más pequeños)
• Rango 70 ± 6 kVp cm kV mAs Piel LM Gón Fig. 4-159. Decúbito dorsal antero~ Fig. 4-160. Erecta antero-
• Técnica y dosis: 9 70 6 33 16 ~ ~~~ posterior. posterior.
mrad
Protección. Asegurar o colocar un protector de plomo sobre el

área pelviana.
Posición del paciente. Colocar al paciente erecto o en decúbito
dorsal. Ajustar la altura del chasis para que las articulaciones del Tubérculo
hombro y del codo estén equidistantes de los extremos del RI. mayor

• Rotar el cuerpo hacia el lado afectado, lo necesario para llevar el Cavidad
hombro y el húmero proximal en contacto con el chasis. glenoidea
• Alinear el húmero con el eje mayor del RI, a menos que sea ne-
cesaria la colocación diagonal para incluir las articulaciones del
hombro y del codo.
• Extender la mano y el antebrazo tanto como el paciente pueda
Diáfisis
tolerar. (cuerpo)--f-
• Colocar el brazo en abducción levemente y la mano en supinación
para que los epicóndilos del codo estén equidistantes del RI.
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido al punto medio del húmero. Epicóndilo
• DFR mínima 100 cm. lateral
Colimación. Colimar sobre los lados hacia los bordes de tejido

blando del húmero y el hombro. (El margen inferior del campo de
colimación debe incluir la articulación del codo y unos 2,5 cm, co-
mo mínimo, del antebrazo proximal.)
Respiración. Contener la respiración durante la exposición.
Fig. 4-161. Anteroposterior. Fig. 4-162. Anteroposterior.
Estructuras mostradas: • Proyección AP de todo el húmero, in- Colimación y RC: • Los bordes de colimación son visibles en los
cluye las articulaciones de hombro y codo. márgenes cutáneos a lo largo del húmero, con una colimación
Posición: • El eje mayor del húmero debe estar alineado con el mínima en ambos extremos para asegurar que se incluya la ana-
eje mayor del RI. • La proyección AP verdadera se confirma en tomía articular esencial. • El RC y el centro del campo de colima-
el húmero proximal por: el tubérculo mayor se observa en perfil ción deben estar en el punto medio aproximado del húmero.
lateralmente; la cabeza del húmero se observa parcialmente en el Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
perfil medialmente, con una superposición mínima de la cavidad sin movimiento muestran márgenes corticales nítidos y marcas
glenoidea. • Húmero distal: se observan los epicóndilos lateral y trabeculares óseas claras, tanto en las porciones proximal y distal
medial en perfil. del húmero.
PR'OY Ece'
~._ . . ON ES' LATERAL ROTATORIA Y LATEROMEDIAL O' MEDIOLATERAL'DE ·,ti'Ó'MER'O\>;:;::\;
.i '."!'~~ lf~,~ ~ ~ ~. >~~ _ < ~ ~ ~ ""~ J' "'- _ ~< ".. ~-_ '--. • • -"" ,. ;. '- ~ • 'n-. ,'T•••] ..! ., ,[l·1.illliNrru"'l

sospecha fractura o luxación (véase rutina BÁSICAS
para traumatismo). • AP
• Lateral rotatoria
• Lateral con haz
Patología demostrada horizontal
Fracturas y luxación del húmero, y procesos
patológicos, como osteoporosis y artritis.
35 (30)
Factores técnicos
• Tamaño del RI: longitudinal (suficientemente
largo para incluir todo el húmero) 43 D
-35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas), paciente (35)
más grande
o
-30 x 35 cm (11 x 14 pulgadas) paciente
más pequeño
• Parrilla antidifusora móvil o fija (pantalla
intensificadora de detalles sin parrilla anti-
difusora para pacientes más pequeños) Fig. 4-163. Lateral erecta - Fig. 4-164. Lateral erecta - mediola-
• Rango 70 ± 6 kVp lateromedial, dorso contra RI. teral, frente al RI.
otección. Asegurar o colocar un protector de plomo sobre el área

~ ·ana.
sición del paciente y de la región por explorar

• Colocar al paciente erecto o en decúbito dorsal, como para una
;:>royección lateromedial o mediolateral.
• Lateromedía/: posición erecta con el dorso contra el RI y el co-
do parcialmente flexionado, cuerpo rotado hacia el lado afecta-
o, lo necesario para llevar el húmero y el hombro en contacto
con el chasis. Rotar internamente el brazo, lo necesario para la
;:>osición lateral; los epicóndilos están perpendiculares al RI.
edío/atera/: colocar al paciente frente al RI (fig. 4-164) yen la
posición oblicua necesaria (de 20 a 30° de la PA) para permitir
el contacto íntimo del húmero con el RI; flexiónese el codo 90°,
como se muestra.
• 'ustar la altura del chasis para que los hombros y las articulacio-
es del codo estén equidistantes de los extremos del chasis. Fig. 4-165. Proyección lateromedial en decúbito dorsal.
o central
• :>erpendicular al RI, centrado hacia el punto medio del húmero.
• :::>FR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia el borde de te-

blando del húmero, asegurar que se incluyen todas las articu-
-ciones del hombro y el codo.
espiración. Contener la respiración durante la exposición.
. eríos radiográficos
Estructuras mostradas: • Una proyección lateral de todo el Diáfisis
- 'mero, que incluye las articulaciones de hombro y codo, (cuerpo)
Posición: • La proyección lateral verdadera se confirma por:
epicóndilos están directamente superpuestos; el tubérculo
~enor se muestra en el perfil medialmente, parcialmente su-
::>erpuesto por la porción inferior de la cavidad glenoidea.
Colimación y Re: • Los bordes de colimación son visibles en los
'rgenes cutáneos a lo largo del húmero, con una colimación
ínima en ambos extremos para asegurar que se incluya la ana-
- ía articular esencial. • El RC y el centro del campo de colima-
ción deben estar en el punto medio aproximado del húmero. Epicóndilo medial y lateral
superpuestos
-'íl movimiento muestran marcas trabeculares óseas nítidas y Fig. 4-166. Mediolate- Fig. 4-167. Lateral.
ras de todo el húmero. ral erecta.
;-.i~,",$H~-~#'" .: '~~~-s- ~ ",.,. ~~~~- "~ -"#~--"i:-i'><.;~~~;:-= ~ ~ ..;"'1~-';~$ ~~ ~# --: ~ ..,):',,:,;.~:k~;~t::-,-~-

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: PROYECCION~LATERAL"CON HAZ HORIZONTAL PARA TRAUMATISMOS
~_ ~._ _ _~ ~ ~~
Y~LATEROMEDIAl:,DE~HUMERO
~ ~ ~~.'<- ':~...,~ "' L-",~~.J:",,--'~~~·-::

sospecha fractura o luxación. BAslCAS
• AP
• lateral rotatoria
Húmero proximal: véase Lateral transtorá- • Lateral con haz
cica o escapular en Y, en el capítulo 5. horizontal
Fracturas y luxaciones del húmero medio
y distal, y otros procesos patológicos, como 30 (24)
osteoporosis y artritis.
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 30 x 35 cm 35 1)
(11 x 14 pulgadas) (30)
o
en pacientes más pequeños
• Pantalla intensificadora de detalles, Fig. 4-168. Lateral con haz horizontal (húmero medio y distal).
sin parrilla antidifusora
• Técnica y dosis: ~cm~k~V~~~~~=-.
Protección. Colocar un protector de plomo sobre tórax y pelvis,

entre el chasis y el paciente.

• Con el paciente en decúbito, tomar una imagen como un lateral
con haz horizontal, colocar soporte debajo del brazo.
• Flexionar el codo, si es posible, pero no intentar rotar el brazo; la
proyección debe ser a 90° desde la AP.
• Colocar suavemente el chasis entre el brazo y el tórax (parte su-
perior de RI en la axila).
Rayo central
• Perpendicular al punto medio de los dos tercios distales del
húmero.
Colimación. Colimar hacia los márgenes del tejido blando.
Respiración. Contener la respiración durante la exposición. (Es-

te paso es importante para evitar el movimiento del chasis duran-
te la exposición.) Fig. 4-169. Lateral (húmero medio y distal).
Estructuras mostradas: • Una proyección lateral del húmero
medio y distal, que incluye la articulación del codo. • Deben
observarse bien los dos tercios distales del húmero. Diáfisis (cuerpo) - - - - - + -
Posición: • El eje mayor del húmero debe estar alineado con
el eje mayor del RI. • El codo está flexionado 90°.
Colimación y RC: • Los bordes de colimación deben ser visi-
bles en los márgenes cutáneos a lo largo del húmero.• El RC y
el centro del campo de colimación deben estar en el punto
medio aproximado de los dos tercios distales del húmero.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos Olécranon
sin movimiento deben mostrar bordes corticales nítidos y mar-
cas trabeculares óseas nítidas y claras. Escotadura troclear
Fig. 4-170. Lateral (húmero medio y distal).

EVALUACiÓN CRíTICA DE RADIOGRAFíAS '. :
Cada una de estas radiografías de la extremidad superior contiene RADIOGRAFíAS

algún error en el posicionamiento que requiere una repetición. És- A BCD E F
tas, constituyen un elemento para la discusión en la clase, las prác- l. Estructuras mostradas
ticas de posicionamiento o en ambos.
2. Posicionamiento
Evalúe estas radiografías para detectar errores en una o más de
las cinco categorías según se describen en el texto y se señalan a la 3. Colimación y RC
derecha. Como ejercicio inicial de evaluación marque cada catego- 4. Criterios de exposición
ría que contenga un error que obligue a repetir esa radiografía. 5. Indicadores
Las respuestas aparecen en el Apéndice B, al final del libro.
Fig. C4-171. PA de mano. A Fig. C4-172. Lateral de mano. B
Fig. C4-173. AP, oblicua de codo. e
Fig. C4-174. PA de muñeca. D Fig. C4-175. PA, oblicua de mano. E Fig. C4-176. Lateral de codo. F
CAPíTULO
Región proximal
del húmero y la cintura
escapular
COLABORACIONES DE: Linda Lingary Donna Davis
íNDICE
Anatomía radiográfica Posicionamiento radiográfico (cont.)

Región proximal del húmero proximal, 168 Hombro (rutina si hay traumatismo):
Cintura escapular, 169 • AP (rotación neutra), 183
Clavícula, 169 • Lateral transtorácica (método de Lawrence), 184
Escápula, 170 • Lateral en Y escapular, 185
Revisión de la anatomía con radiografías, 171 • Proyección tangencial - salida del supraespinoso
Clasificación de las articulaciones, 172 (método de Neer), 186
• Proyección oblicua apical (método de Garth), 187
Posicionamiento radiográfico
Clavícula:
Rotación de la porción proximal del húmero, 173 • AP Y axial AP, 188
Modalidades o procedimientos alternativos, 174 Articulaciones acromioclaviculares:
Indicaciones en diferentes patologías, 175 • AP bilateral con peso y sin peso, 189
Información de encuestas, 176 Articu laciones esternoclavicu lares: (véase cap. 10)
Proyecciones básicas y especiales, 176 Escápula:
Hombro (rutina si no hay traumatismo):
• AP, 191
• Anteroposterior (AP) (rotación externa), 177 • De pie lateral, 192
• AP (rotación interna), 178
• Decúbito lateral, 193
• Axial inferosuperior (método de Lawrence), 179 Evaluación crítica de radiografías
• Axial inferosuperior (método de West Point), 180 Radiografías para estudio crítico, 194
• Oblicua posterior - cavidad glenoidea (método de
Grashey), 181
• Surco intertubercular (bicipital) (método de Fisk), 182
167
168 CAPíTULO 5 REGiÓN PROXIMAL DEL HÚMERO Y LA CINTURA ESCAPULAR
Miembro (extremidad) superior Clavícula

La mano, la muñeca, y el húmero medio y distal de la extremidad --~~
superior están descritos en el capítulo 4. La región proximal del hú- Escápula ----f-t--:+--~
mero se trata en este capítulo junto con la articulación del hom-
bro, que incluye la clavícula y la escápula. Húmero _---r-i
HÚMERO
El húmero es el hueso más grande y más largo de la extremidad
superior. En un adulto su longitud es igual aproximadamente a un
quinto de la talla. El húmero se articula con la escápula (hoja del
hombro) en la articulación del hombro.
Húmero proximal
Es la parte del brazo que se articula con la escápula, y forma la ar-
ticulación del hombro. La parte más proximal es la cabeza redon-
deada del húmero. El área ligeramente contraída, directamente por
debajo y por fuera de la cabeza es el cuello anatómico, que apa-
rece como una línea de demarcación entre la cabeza redondeada,
y los tubérculos mayor y menor adyacentes.
La apófisis que está directamente debajo del cuello anatómico
sobre la superficie anterior es el tubérculo menor (troquín en la
nomenclatura anterior). La apófisis lateral más grande es el tubér-
culo mayor (troquíter). El surco profundo entre estos dos tubércu-
los es el intertubercular (corredera bicipital). El área aguzada por Fig. 5-1. Cintura escapular.
debajo de la cabeza y los tubérculos es el cuello quirúrgico y, dis-
tal al cuello quirúrgico, está el cuerpo (diáfisis) largo del húmero.
El cuello quirúrgico se denomina así, porque es el sitio de frac- Tubérculo mayor ~-- Cabeza
turas frecuentes que requieren cirugía del húmero proximal. Las (troquíter)--1.4'l-
fracturas en el grueso cuello anatómico son más raras.
Cuello anatómico
Anatomía de la región proximal del húmero en la radiografía

La figura 5-3 es una radiografía AP de hombro tomada en rotación Surco intertubercular
(corredera bicipital) Tubérculo menor
externa, que ubica el húmero en una posición AP verdadera o (troquín)
frontal. La figura 5-2 muestra una rotación neutra (posición natural '~\ ~
~I
del brazo sin rotación interna o externa). El húmero queda en po-
Cuello quirúrgico
sición oblicua a mitad de camino entre una AP (rotación externa)
y una lateral (rotación interna).
l ¡rlf+--ill_
Algunas de las partes son más difíciles de observar claramente
en las radiografías que en los dibujos, pero conocer bien las loca- Cuerpo (diáfisis)
lizaciones y las relaciones entre las distintas partes anatómicas ayu-
da a identificarlas y se muestran en la figura 5-3. Fig. 5-2. Imagen frontal del húmero proximal - rotación neutra (posi-
A. Cabeza del húmero ción oblicua).
B. Tubérculo mayor
C. Surco intertubercular
D. Tubérculo menor
E. Cuello anatómico
F. Cuello quirúrgico
G. Cuerpo
La localización relativa de los tubérculos mayor y menor es im-
portante para determinar una imagen frontal verdadera o una pro-
yección AP verdadera del húmero proximal. Obsérvese que el tu-
bérculo menor se localiza anteriormente, y el tubérculo mayor,
lateralmente en una proyección AP verdadera.
Fig. 5-3. AP de hombro - rotación externa.

REGiÓN PROXIMAL DEL HÚMERO Y LA CINTURA ESCAPULAR CAPiTULO 5 169
CINTURA ESCAPULAR
Segunda costilla posterior - - - - - - ~~¿""-::::::::::::::::J::-;--Clavícula
la cintura escapular está formada por dos huesos: la clavícula y la
escápula. La función de la clavícula y la escápula es conectar cada
extremidad superior con el tronco o el esqueleto axial. Por delan-
e, la cintura escapular se conecta al tronco en el esternón supe-
ñor, pero posteriormente, la conexión al tronco es incompleta, por- Séptima costilla posterior - - - - -- Escápula
que la escápula está conectada solo por músculos. Cada cintura
escapular y cada extremidad superior se conectan en la articulación
cel hombro entre la escápula y el húmero. Cada clavícula está lo-
calizada sobre la parrilla costal superior, anterior. Cada escápula es-
, situada sobre la parrilla costal superior, posterior.
El margen superior de la escápula está en la segunda costilla
osterior, y el margen inferior, en la séptima costilla posterior
(17). Obsérvese que el margen inferior de la escápula correspon-
e a n, también utilizado como reparo anatómico para localizar el
z central de rayos o rayo central (RC), a fin de posicionar el tó-
Fig. 5-4. Cintura escapular.
-ax (véase cap. 2).
Oavícula
.A clavícula (hueso de collar) es un hueso largo con una doble cur- Extremidad Extremidad
(extremo) Cuerpo (extremo)
dura, que tiene tres partes principales, los dos extremos y la por- Articulación acromial (diáfisis) esternal
-'n central larga. La extremidad lateral o acromial de la clavícula acromio·
clavicular Articulación
-" articula con el acromion de la escápula. Esta articulación se de- esternoclavicular
Acromion
mina acromioclavicular y generalmente, puede ser palpada dela
n facilidad. escápula
La extremidad medial o esternal se articula con el manubrio,
_ e es la parte superior del esternón. Esta articulación se denomi-
-" esternoclavicular. También se palpa fácilmente y la combina-
" n de las articulaciones esternoclaviculares a cada lado del ma-
- brio ayudan a formar un reparo anatómico importante de posi-
namiento, llamado escotadura yugular, también conocida co- Escotadura
escotadura supraesternal o del manubrio, en la bibliografía yugular
erior. Manubrio
del esternón
El cuerpo (diáfisis) de la clavícula es la porción alargada entre
- dos extremidades.
= extremo acromial de la clavícula es aplanado y tiene una cur-
<: ra descendente en su inserción con el acromion. El extremo Fig. 5-5. Clavícula.
_ emal tiene una forma más triangular y, también, está dirigido ha-
:jo abajo para articularse con el esternón.
::n general, la forma y el tamaño de la clavícula difieren entre
- mbres y mujeres. La clavícula de la mujer suele ser más cor-
y menos curva que la del hombre. En ellos, tiende a ser más
.:: esa y más curva, y habitualmente, es más curva en los muy
~:JSculosos.
diografía de la clavícula
'" radiografía AP de clavícula en la figura 5-6 identifica las dos ar-
laciones y las tres partes de la clavícula, como sigue:
Articulación esternoclavicular
g. Extremidad esternal
e Cuerpo
::l. Extremidad acromial
e Articulación acromioclavicular
Fig. 5-6. Radiografía AP de clavícula.

170 CAPiTULO 5 REGiÓN PROXIMAL DEL HÚMERO Y LA CINTURA ESCAPULAR
Escápula Borde superior

La escápula (hoja del hombro), que forma la porción posterior de Articulación
escapulohumeral
la cintura escapular, es un hueso triangular plano con tres bordes, (glenohumeral)
tres ángulos y dos superficies. Los tres bordes incluyen el borde
medial (vertebral), que es el borde largo cercano a las vértebras;
el bon:le superior, o el margen más superior de la escápula y el
borde lateral (axilar), o más cercano a la axila (fig. 5-7). Axila es
el término médico para el hueco del brazo. Borde
medial
(vertebral)
Imagen anterior. Los tres extremos de la escápula con forma Axila - - \ - - - - t - - l ' l - - - t
triangular se denominan ángulos (fig. 5-8). El ángulo lateral, a ve-
ces llamado la cabeza de la escápula, es la parte más gruesa y
termina lateralmente en una depresión poco profunda, denomina-
da la cavidad (Iabrum) glenoidea.
La cabeza humeral se articula con la cavidad glenoidea de la es-
cápula para formar la articulación escapulohumeral, también co- Fig. 5-7. Escápula - tres bordes y articulación escapulohumeral (gle-
nocida como articulación glenohumeral o del hombro. nohumeral).
El área contraída entre la cabeza y el cuerpo de la escápula es
el cuello. Los ángulos superior e inferior hacen referencia a los Escotadura .
Apófisis coracoldes ~escapular _,~ Angulo superior
extremos superior e inferior del borde medial o vertebral. El cuer-
po (hoja) de la escápula está arqueado para una mayor fuerza. Acromion~:0~"?;" ~ //j" \>.
La porción inferior delgada y plana del cuerpo se denomina, a ve-
~~~/" '-::.-:--: .~::: ..~~~. . '\
ces, ala de la escápula, aunque no son términos anatómicos pre- CaVI'd ad (fosa) ' "&~fY"
r . .:, .- -: .1io.
/::.#"
djit I ,¡:\
feridos. glenoidea 7t \ . P' ¡
~
La superficie anterior de la escápula se llama costal, por la pro- \Jl/:/<{~( ". '1, / Cuerpo
ximidad a las costillas (costa, significa literalmente costilla). El área (hoja)
Ángulo lateral '. ~¡ \ . '. .' I
(ala)
media de la superficie costal tiene una gran concavidad o depre- (cabeza) '. \, \:' :1
sión, la fosa subescapular.
El acromion es una apófisis curva y larga, que se extiende late- Cuello \" '. \ ; 4
ralmente sobre la cabeza del húmero. La apófisis coracoides es
\....
\ '.' "'j-
,-
una prominencia gruesa similar a un pico, que se proyecta ante- Superficie costal \~
.. " ,j/
(anterior) fosa ... /'Y
riormente por debajo de la clavícula. La escotadura escapular es subcapsular ,··L Ángulo inferior
una incisura sobre el borde superior, parcialmente formada por la
base de la apófisis coracoides. Fig. 5-8. Escápula - imagen anterior.
Imagen posterior. La figura 5-9 muestra una estructura promi-

nente sobre la superficie dorsal o posterior de la escápula, deno- Fosa supraespinosa Cresta de la espina A'
minada espina. La espina elevada de la escápula comienza en el ~,(0./x( ocom,oc
(;~~
borde vertebral como un área triangular suave y continúa lateral-
mente para terminar en el acromion. El acromion sobresale de la
articulación del hombro posteriormente.
El borde posterior de la espina está algo engrosado y se deno-
mina cresta. La espina separa la superficie posterior en una fosa . %'1/'."
\"
I .'"-p<'"
. ",./
~
infraespinosa y una fosa supraespinosa. Ambas sirven como su-
perficies de inserción para los músculos del hombro. Los nombres . f' ;\';,/ Superficie
de estos músculos se asocian con las fosas respectivas, es decir los Fosa In raesplnosa \ I \ ! . , /, 1/7 dorsal (posterior)
músculos infraespinoso y supraespinoso.
\\_ >".:}I
,--, .'
Vista lateral. La vista lateral de la escápula muestra las posiciones ~
'/
relativas de las distintas partes (fig. 5-10). La escápula delgada se

Fig. 5-9. Escápula - imagen posterior.
parece a la letra Y en esta posición. Los brazos superiores de la Y
son el acromion y la apófisis coracoides. El acromion es el extre-
mo distal expandido de la espina que se extiende superior y pos-
teriormente hasta la cavidad glenoidea (fosa). La apófisis coracoi- r"~- Apófisis coracoldes
des se localiza más anteriormente en relación con la cavidad gle- Acromion -~
noidea o la articulación del hombro. Cavidad (Iabrum)
glenoidea
El brazo inferior de la Y es el cuerpo de la escápula. La superfi-
cie posterior o porción dorsal de la parte delgada del cuerpo se de- Espina de la escápula
nomina dorsal. La espina se extiende desde la superficie dorsal en
su margen superior. La superficie anterior del cuerpo se denomina
ventral (costal). El borde lateral (axilar) es más grueso, y se ex-
tiende desde la cavidad glenoidea hasta el ángulo inferior, como
Superficie dorsal ------lO,t~ ': Cuerpo
se muestra en esta imagen lateral. Borde lateral (axilar) \:.j':,
S"P,rt'o', (:~~f: \1~L
1"
Ángulo inferior \-{'
Posterior Anterior
Fig. 5-10. Escápula - imagen lateral.
Ejercicio de revisión con radiografías de la escápula

Proyección AP: la figura 5- 11 es una proyección AP de escápula,
tomada con el brazo en abducción para no superponer la escápu-
la. Conocer las formas y las relaciones de las partes anatómicas de-
bería ayudar a identificar cada una de las siguientes partes:
A. Acromion E. Borde medial (vertebral)
B. Cuello de la escápula F. Angulo inferior
(aproximadamente 2,5 cm G. Borde lateral (axilar)
por debajo de la apófisis H. Cavidad glenoidea (fosa) Fig. 5-11. Proyección AP.
coracoides) o articulación
C. Escotadura escapular escapulohumeral
D. Angulo superior
Proyección lateral: esta proyección lateral en y escapular se toma

con el paciente en posición oblicua anterior, con la parte superior
del cuerpo rotada hasta que la escápula esté separada de la parri-
lla costal en una proyección terminal o lateral verdadera (fig. 5-12).
Obsérvese que esta proyección lateral de la escápula crea una
forma en Y en la que el acromion y la apófisis coracoides forman
los brazos superiores de la Y, y el cuerpo forma el brazo inferior
largo.
La posición escapular en Y se denomina así por la apariencia en
y, que se forma en la proyección lateral verdadera de la escápula.
Las partes señaladas, como se observan en esta imagen, son las
siguientes:
A. Acromion D. Espina de la escápula
B. Apófisis coracoides E. Cuerpo de la escápula
C. Angulo inferior Fig. 5-12. Posición lateral (en Yesca-
pular).
Región proximal del húmero proximal y la escápula
Proyección inferosuperior (axiolatera/): esta proyección (como
se ilustra en la figura 5- 14) forma una imagen lateral de la cabeza
y el cuello del húmero. También muestra la relación del húmero
con la cavidad glenoidea, que forma la articulación escapulohume-
ral (hombro).
La anatomía de la escápula puede parecer confusa en esta po-
sición, pero conocer y comprender bien las relaciones de las dis-
tintas partes de la escápula le permitirán identificar aquellas partes
señaladas en esta proyección. Asimismo, le permitirá colocar co-
rrectamente esta radiografía en el negatoscopio para visualizar con
el lado correcto hacia arriba.
La parte A de la figura 5-13 es la punta de la apófisis coracoi-
des, que se localiza por delante de la articulación del hombro y,
por lo tanto, sería la parte más superior en la radiografía, si la pelí- Fig. 5-13. Pro-
cula se colocara sobre el negastoscopio en la misma orientación yección axial in-
que cuando estuvo frente al tubo de rayos X, con la región anterior ferosuperior.
del hombro sobre la parte superior.
La parte B es la cavidad glenoidea, que es la superficie articu-
ladora del ángulo lateral o la cabeza de la escápula.
La parte e es la espina de la escápula, que se localiza posterior-
mente con el paciente de espaldas como se muestra en la figura
5-14.
La parte D es el acromion, que es la porción extendida de la es-
pina superpuesta sobre el húmero en esta posición.
Fig. 5-14. Proyección axial inferosuperior.

172 CAPíTU LO S REGiÓN PROXIMAL DEL HÚMERO Y LA CINTURA ESCAPULAR
CLASIFICACiÓN DE LAS ARTICULACIONES Articulación esternoclavicular Articulación acromioclavicular

Existen solo tres tipos de articulaciones en la cintura escapular: la
esternoclavicular, las acromioclaviculares del esternón y la esca-
pulohumeral (articulación glenohumeral o del hombro, figura 5-
15). A continuación se analiza la clasificación, el tipo de movilidad
y el tipo de movimiento de estas articulaciones.
Clasificación
Las tres articulaciones de la cintura escapular se clasifican como si-
noviales, caracterizadas por una cápsula fibrosa que contiene líqui-
do sinovial.
Tipo de movilidad
El tipo de movilidad de estas tres articulaciones es libremente Articulación escapulohumeral
móvil o diartrodial. Todas las articulaciones sinoviales son, por la (glenohumeral, o articulación del hombro)
naturaleza de su estructura, libremente móviles. Por lo tanto, la
Fig. 5-15. Articulaciones de la cintura escapular.
única diferencia entre estas tres articulaciones es el tipo de movi-
miento.
Tipo de movimiento
La articulación escapulohumeral (glenohumeral) o del hombro
comprende la articulación entre la cabeza del húmero y la cavidad
glenoidea de la escápula. Ésta es una articulación del tipo esférica CUADRO 5-1. RESUMEN DE LAS ARTICULACIONES DE LA CINTURA
o enartrosis, que permite gran libertad de movimientos: flexión, ESCAPULAR
extensión, abducción, aducción, circunducción, rotación me-
dial (interna) y lateral (externa). Clasificación: Sinovial (cápsula articular que con-
La cavidad glenoidea es muy poco profunda, y permite la máxi- tiene líquido sinovial)
ma libertad en la movilidad de cualquier articulación del cuerpo Tipo de movilidad: Diartrodial (libremente móvil)
humano, pero a expensas de SU fuerza y estabilidad. Aun cuando
Tipos de movimientos:
los ligamentos fuertes, los tendones y los músculos que rodean a 1. Articulación escapulohumeral (gle- Esferoidealo enartrosis
la articulación proporcionan estabilidad, puede haber cierto estira- nohumeral)
miento de músculos y tendones que produce separación o luxa- 2. Articulación esternoclavicular Plana o deslizante
ción de la cabeza del húmero de la cavidad glenoidea. Las luxacio- 3. Articulación acromioclavicular Plana o deslizante
nes en la articulación del hombro ocurren más a menudo que en
cualquier otra articulación del cuerpo y exigen exámenes radiográ-
ficos frecuentes para evaluar el daño estructural.
La cintura escapular también incluye dos articulaciones que
comprenden ambos extremos de la clavícula, denominadas ester-
noc/avículares y aCfomíoc/avículares.
La articulación esternoclavicular es plana o deslizante doble,
porque el extremo esternal de la clavícula se articula con el manu-
brio o la porción superior del esternón y el cartílago de la primera
costilla. Esto permite un limitado movimiento deslizante casi en to-
das las direcciones.
La articulación acromioclavicular también es una articulación
sinovial pequeña del tipo plano o de movimiento deslizante en-
tre el extremo acromial de la clavícula y la cara medial del acromion
de la escápula. Se producen dos tipos de movimientos. El movi-
miento primario es una acción deslizante entre el extremo de la
clavícula y el acromion. También hay cierto movimiento rotatorio
secundario, a medida que la escápula se mueve hacia adelante y
atrás con la clavícula. Esto permite que la escápula ajuste su posi-
ción cuando se mantiene en contacto con la pared torácica poste-
rior. Sin embargo, el movimiento de tipo rotatorio es limitado y es-
ta articulación, generalmente, se denomina plana o de típo des-
lízante.
REGiÓN PROXIMAL DEL HÚMERO Y lA CINTURA ESCAPULAR CAPíTULO 5 173
ROTACiÓN DE LA REGIÓN PROXIMAL DEL HÚMERO

Radiografías de la región proximal del húmero
Las imágenes en rotación de la región proximal del húmero o de
la cintura escapular se toman comúnmente en pacientes sin trau-
matismo cuando se han descartado fracturas o luxaciones macros-
cópicas del húmero. Estas proyecciones AP en rotación muestran
bien la articulación escapulohumeral (articulación del hombro) pa-
ra detectar posibles depósitos de calcio u otra patología. Obsérven-
se específicamente la localización y las formas del tubérculo ma-
yor (A) y el tubérculo menor (B) en estas radiografías en rotación
externa, interna y neutra (figs. 5-17, 5-19 Y 5-21).
Al estudiar la posición y las relaciones de los tubérculos mayor y
menor en una radiografía de hombro, es posible determinar la po-
sición en rotación del brazo. Este conocimiento permite saber qué
proyección en rotación es necesaria para observar partes específi-
cas del húmero proximal.
Rotación externa: la posición en rotación externa representa
una proyección AP verdadera del húmero en la posición anatómi-
ca, determinada por los epicóndilos del húmero distal. El brazo y el Fig. 5-16. Rotación exter- Fig. 5-17. Rotación externa (pro-
codo son rotados externamente hasta que la palma de la mano es- na (proyección AP del yección AP del húmero).
té hacia adelante. Esto coloca una línea imaginaria entre los epi- húmero).
cóndilos medial y lateral paralela al receptor de imagen (RI) (fig.
5-16).
Nota: puede controlar esta maniobra dejando caer su brazo al
costado y rotando su mano y su brazo externamente, mientras pal-
pa los epicóndilos de su húmero distal.
Con esta proyección en rotación externa, el tubérculo mayor
(A), que se localiza anteriormente en una posición neutra, está po-
sicionado ahora en perfil lateralmente. El tubérculo menor (B)
está ubicado ahora anteriormente, inmediatamente por dentro
del tubérculo mayor.
Rotación interna: la rotación interna se produce cuando la ma-
no y el brazo son rotados internamente hasta que los epicóndilos
del húmero distal están perpendiculares al RI, lo que coloca al
húmero en una posición lateral verdadera. La palma de la mano
se gira hacia atrás o tanto como sea posible, para colocar los epi-
cóndilos perpendiculares al RI (fig. 5-18).
Por lo tanto, la proyección AP de hombro tomada en rotación in-
terna es una posición lateral del húmero, en la cual el tubérculo
mayor (A) está rotado, ahora, alrededor de la cara anterior y me-
dial del húmero proximal. El tubérculo menor (B) se observa en Fig. 5-18. Rotación interna Fig. 5-19. Rotación interna (pro-
perfil medialmente. (proyección lateral del yección lateral del húmero).
Rotación neutra: la proyección AP en rotación neutra de hom- húmero).
bro, como se toma en un paciente con traumatismo cuando no
pueden obtenerse imágenes en rotación, generalmente, coloca los
epicóndilos del húmero distal en un ángulo aproximado de 45°
en relación con el RI. Esto genera una posición oblicua a 45° del
húmero cuando la palma de la mano está mirando hacia aden-
tro contra el muslo. Entonces, la posición neutra está aproximada-
mente entre las posiciones externa e interna y coloca el tubérculo
mayor anteriormente, pero aún lateral en relación con el tubércu-
lo menor, como se observa en la radiografía de la figura 5-21.
Fig. 5-20. Rotación neutra Fig. 5-21. Rotación neutra (pro-

(proyección oblicua del yección oblicua del húmero).
húmero).
INFORMACiÓN DE ENCUESTAS Clavícula: la rutina para clavícula sigue siendo la AP a 00 (90%

Véase en el Apéndice al final del libro, las diferencias regionales esen los Estados Unidos, 96% en Canadá) y la AP cefálica de 15 a
pecíficas y los cambios en 1999 comparados con las estadísticas 30 0 (91 % en los Estados Unidos, 98% en Canadá). Las proyeccio-
de 1995 y 1989. nes caudales PA a 0 0 y 15-300 son rutina solo en el 18%, en los
El conocimiento de las rutinas más comunes y más nuevas, y las Estados Unidos y en el 5%, en Canadá.
proyecciones especiales que se practican en las distintas partes del Escápula: la rutina más común para escápula es la AP (97-
país ayudará a los estudiantes a comprender la necesidad de 99%) Y la lateral oblicua anterior de pie (76 a 79%). La posición
aprender estas proyecciones o posiciones, aunque no se realicen sobre la mesa lateral oblicua posterior es habitual en el 51 %, en
en su institución. De esta forma, estarán preparados para desem- los Estados Unidos, y en el 44%, en Canadá. Esto es constante en
peñarse en cualquier sitio que puedan elegir para trabajar. Por los Estados Unidos, en la encuesta de 1999 y, también, en las en-
ejemplo, la oblicua apical y el hombro inferosuperior de West cuestas anteriores.
Point se toman con el doble de frecuencia en la región occidental Articulaciones AC: la radiografía AP de pie bilateral con peso
y mediooccidental de los Estados Unidos que la oriental de los Es- y sin él sigue siendo la rutina (92 -96%), Y el método del "pacien-
tados Unidos o en Canadá. te sosteniendo pesos" es el más común (57% en los Estados Uni-
dos, 62% en Canadá). El método alternativo de atar los pesos a
RESUMEN DE LOS RESULTADOS las muñecas, con los brazos y las manos relajados (método reco-
DE LAS ENCUESTAS mendado -véase p. 189) sorprendentemente es rutina solo en el
Hombro: la rutina para hombro sin traumatismo agudo sigue sien- 9%, en los Estados Unidos y en el 4%, en Canadá. (Esto puede
do la AP en rotación interna y externa en los Estados Unidos y Ca- deberse a que las personas que respondieron la encuesta interpre-
nadá. La segunda rutina más frecuente fue la oblicua posterior taron mal la pregunta.)
para cavidad glenoidea (método de Grashey), que fue comuni-
cada por el 50% como rutina y por el 50% como una proyección Procedimientos básicos y especiales
especial. Esto fue constante en todas las regiones de los Estados En las páginas siguientes, se muestran y describen ciertas proyec-
Unidos y Canadá. ciones básicas y especiales para el hombro, la clavícula, las articula-
La tangencial para corredera bicipital (método de Fisk) fue ciones acromoclaviculares y la escápula, como rutinas o procedi-
consistentemente la proyección especial más frecuente de hom- mientos básicos estándar y especiales en el servicio de radiología.
bro. Como se mencionó antes, la oblicua apical y el hombro de
West Point (nuevo para esta edición) fueron mucho menos fre- PROYECCIONES BÁSICAS
cuentes en el este de los Estados Unidos y en Canadá que en el Las proyecciones estándar o básicas, también denominadas pro-
oeste y el mediooeste de los Estados Unidos. yecciones de rutina o rutinas del servicio,son aquellas tomadas
La rutina para hombro con traumatismo agudo incluye la AP en comúnmente en pacientes promedio que pueden cooperar duran-
rotación neutra y la lateral en Y escapular es un poco más fre- te el procedimiento.
cuente que la lateral transtorácica en los Estados Unidos, pero
mucho más frecuente en Canadá. Esta tendencia a un mayor uso PROYECCIONES ESPECIALES
de la lateral en Y escapular como parte de una rutina lateral de Las proyecciones especiales son aquellas menos frecuentes toma-
hombro con traumatismo ha continuado en los Estados Unidos dudas como imágenes extra o adicionales para mostrar mejor ciertos
rante 10 años (1999 -78%,1995 -62%,1989 -41%). procesos patológicos o regiones anatómicas específicas.
Hombro (rutina si no hay traumatismo) Hombro (rutina si hay traumatismo) Clavícula Escápula
BÁSICAS BÁSICAS BÁSICA BÁSICAS
• Rotación externa (AP) 177 • AP en rotación neutra (AP) 183 AP Y axial AP 188 • AP 191
• Rotación interna (lateral) 178 • Lateral transtorácica 184 • Lateral
ESPECIALES (método de Lawrence) -De pie 192
o -Decúbito 193
• Axial inferosuperior (método de
• Lateral en Y escapular 185
Lawrence) 179
ESPECIALES Artículaciones AC
• Axial inferosuperior (método de West
Point) 180 • Proyección tangencial - salida del BÁSICAS
• Oblicua posterior-cavidad glenoidea supraespinoso 186 • AP bilateral con peso
(método de Grashey) 181 (método de Neer) y AP bilateral sin peso
• Proyección tangencial-surco intertuber- • Oblicua apical 187 189
cular (método de Fisk) 182 (método de Garth)
REGiÓN PROXIMAL DEL HÚMERO Y LA CINTURA ESCAPULAR CAPíTULO 5 177
AP de húmero proximal
Advertencia: no intentar rotar el brazo si se sospecha fractura o lu-

xación (véase rutina si hay traumatismo).
Hombro (sin traumatismo)
Fracturas y luxaciones del húmero proxi- BÁSICAS
mal y la cintura escapular. Puede mostrar • AP en rotación externa
depósitos de calcio en músculos, tendo- (AP)
• AP en rotación interna
nes o estructuras de las bolsas, y también, (lateral)
algunas patologías, como osteoporosis y
osteoartritis.
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pul- I
gadas) transversal (o longitudinal para
mostrar más del húmero si la lesión
compromete la mitad proximal)
• Parrilla antidifusora móvil o fija
24
I
Fig. 5-22. Rotación externa - AP.
LM: dosis de la línea media.
Protección. Proteger el área pelviana.

Posición del paciente. Tomar la radiografía de pie o en decúbito
dorsal. (La posición erecta suele ser menos dolorosa para el pa-
ciente si su estado lo permite.) Rotar el cuerpo ligeramente hacia
el lado afectado, si fuera necesario para colocar el hombro en con-
tacto con el RI o la mesa.
• Colocar al paciente para centrar la articulación escapulohumeral
• Colocar el brazo extendido ligeramente en abducción y, luego,
rotado externamente (supinar la mano) hasta que los epicón-
dilos del húmero distal estén paralelos al RI.
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido a 2,5 cm inferior a la apófisis co-
racoides (véase nota).
Colimación. Colimar los cuatro lados, con los bordes laterales y
superiores ajustados a los márgenes del tejido blando. Fig. 5-2l. Rotación externa.
Nota: puede ser difícil palpar directamente la apófisis coracoides
en la mayoría de los pacientes, pero se puede aproximar sabiendo Apófisis coracoides Articulación Acromion
que está a unos 2 cm por debajo de la porción lateral de la claví- escapulohumeral
cula más fácil de palpar. Cabeza
del húmero
Estructuras mostradas: • Proyección AP del húmero proximal Tubérculo
mayor
y dos tercios laterales de la clavícula y la escápula superior, in-
cluye la relación de la cabeza humeral con la cavidad glenoidea. Tubérculo
Posición: • La rotación externa completa se aprecia por el tu- menor
bérculo mayor observado de perfil completo en la cara late-
ral del húmero proximal. El tubérculo menor está superpuesto
sobre la cabeza del húmero. Húmero
proximal
tro lados hacia el área del hombro afectado. • El RC y el centro
del campo de colimación deben estar en la articulación escapu-
lohumeral. Fig. 5-24. Rotación externa.
sin movimiento, mostrarán marcas trabeculares óseas nítidas y
claras, con detalle del tejido blando para detectar posibles depó-
sitos de calcio.
178 CAPíTULO S REGiÓN PROXIMAL DEL HÚMERO Y LA CINTURA ESCAPULAR
Región proximal del húmero, imagen lateral

Patología demostrada Hombro (sin traumatismo)

(AP)
depósitos de calcio en músculos, tendo- • AP en rotación interna
algunas patologías, como osteoporosis,
osteoartritis y tumores óseos.
Factores técnicos
(10 x 12 pulgadas) transversal 24
(o longitudinal para mostrar más
del húmero si la lesión compromete
la mitad proximal)
Fig. 5-25. Rotación interna - lateral.


• Co)ocar a) paciente para centrar )a articu)ación escapu)ohumera)
rotarlo internamente (supinar la mano) hasta que los epicón-
dilos del húmero distal estén perpendiculares al RI.
Rayo central
racoides (véase nota en la página anterior).
superiores ajustados a los márgenes del tejido blando.
Respiración. Contener la respiración durante la exposición. Fig. 5-26. Rotación interna - lateral.
Criterios radiográficos Apófisis coracoides Articulación

escapulohumeral
Estructuras mostradas: • Imagen lateral del húmero proximal Acromion
y dos tercios laterales de la clavícula y la escápula superior, que
incluye la relación de la cabeza humeral con la cavidad glenoidea. Tubérculo mayor
Posición: • La rotación interna completa se aprecia por el tubér-
culo menor observado de perfil completo en la cara medial de
la cabeza del húmero. Se debe observar un contorno del tubér-
culo mayor superpuesto sobre la cabeza del húmero.
r
Colimación RC: • La colimación debe ser visible en los cuatro
lados hacia e área del hombro afectado.• El RC y el centro del
campo de colimación deben estar en la articulación escapulohu-
meral.
sin movimiento mostrarán marcas trabeculares óseas nítidas y
claras, con detalle del tejido blando para detectar posibles de-
pósitos de calcio.
PROYECCiÓN AXIAL INFEROSUPERIOR DE HOMBRO (SIN TRAUMATISMO)'" "" ::'.

Método de Lawrence

xación,
Fracturas y luxaciones del húmero proxi- ESPECIALES
• Axial inferosuperior
mal; también osteoporosis, osteoartritis y (método de Lawrence)
el defecto de Hill-Sachs con una rotación
exagerada,

gadas), transversal 18 D
• Parrilla fija (RC hacia la línea central de la
parrilla, transversal para impedir el corte
de la parrilla debido al ángulo del RC)
• Rango 70 ± 5 kVp cm kV mAs Piel LM
• Técnica y dosis: 15 70 10 65 17 Tiroides O
Fig. 5-28. Axial inferosuperior.
Mama O
mrad
Protección. Colocar un protector de plomo sobre pelvis y regio-
nes radiosensibles,
Posición del paciente. En decúbito dorsal con el hombro eleva-
do unos 5 cm de la mesa ubicando el soporte debajo del brazo y
el hombro para que la parte del cuerpo esté cerca del centro del RI.
• Mover al paciente hacia el borde frontal de la mesa y colocar
un carro u otro soporte para el brazo contra este borde para
sostener el brazo en abducción,
• Rotar la cabeza hacia el lado opuesto, colocar el chasis vertical Fig. 5-29. Posición alternativa - rotación exagerada,
sobre la mesa tan cerca del cuello como sea posible y soste-
nerlo con bolsas de arena,
• Colocar el brazo en abducción a 90 0 del cuerpo, si es posible;
mantener la rotación externa, palma hacia arriba con apoyo
debajo del brazo y la mano,
Rayo central
• Dirigir el RC medialmente de 25 a 30 0 , centrado horizontal a
la axila y la cabeza del húmero. Si la abducción del brazo es
inferior a 90 0 , el ángulo medial del RC también debe ser dismi-
nuido hasta 15 o 20 0 , si es posible,
Colimación. Colimar exactamente sobre los cuatro lados.
Una posición alternativa es la rotación externa exagerada,* Una Fig. 5-30. Axiolateral inferosuperior.
luxación anterior de la cabeza del húmero puede provocar una
fractura por compresión de la superficie articular de la cabeza hu-
meral, el defecto de Hill-Sachs. Esto se observa mejor con esta ro- Cabeza
tación externa exagerada, en la que el pulgar señala hacia abajo y Tubérculo menor del húmero Apófisis coracoides
atrás unos 45 0 ,
Criterios radiográficos Cuello quirúrgico

Estructuras mostradas: • Imagen lateral del húmero proximal en del húmero
relación con la cavidad escapulonumeral. • La apófisis coracoides
de la escápula y el tubérculo menor del húmero se verán de perfil.
• La espina de la escápula se observará en el borde por debajO de
la articulación escapulohumeral.
Posición: • Se observa el brazo en abducción a unos 900 del cuerpo.
• Los bordes superior e inferior de la cavidad glenoidea deben estar di-
rectamente superpuestos, lo que indica un ángulo correcto del Re.
r
Colimación RC: • La colimación debe ser visible en los cuatro
lados hacia e área del hombro afectado, • El Re y el centro del
Acromion Espina de la escápula
Fig. 5-31. Axiolateral inferosuperior.

campo de colimación deben estar en la axila y la cabeza humeral.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos,
sin movimiento, mostrarán marcas trabeculares óseas nítidas y cia-
ras.• Se observarán los márgenes óseos del acromion y la clavícula
distal a través de la cabeza humeral.
* Rafert JA, et al: Axillary shoulder with exaggerated rotation: The Hill-$achs defect, Radial
T_-L._ .... f c .... . l o ') 1 1 i'lnn
PROYECCiÓN AXIAL INfEROSUPERIOR DE HOMBRO (SIN TRAUMATISMO) _ ."

Método de West Point

xación.
Patología demostrada ESPECIALES
Patología específica, como defectos (método de Lawrence)
de Hill-Sachs y fracturas de Bankart. • Axial inferosuperior
(método de West Point)
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulga-
das), transversal
• Portachasis vertical (no puede utilizarse una
parrilla debido al doble ángulo del RC)
• Técnica y dosis: Fig. 5-32. Axial inferosuperior - West Point.
Posición del paciente. En decúbito ventral sobre la mesa, con el

hombro afectado elevado aproximadamente 7,5 cm de la parte su-
perior de la mesa.
Posición de región por explorar E8

• Colocar el brazo afectado en abducción a 90°, con el codo fle-
xionado para que el antebrazo cuelgue libremente sobre el cos-
tado de la mesa.
• Rotar la cabeza hacia el lado no afectado y colocar el RI en el
portachasis vertical y asegurarlo contra la superficie superior del
hombro.
Rayo central Fig. 5-33. Axial inferosuperior - West Point.

• Dirigido 25 0 anterior (debajo de la horizontal) y 25 0 medial
atravesando el centro de la articulación escapulohumeral.
Colimación. Colimar los cuatro lados hacia el área del hombro

afectado.
Estructuras mostradas: • Imagen axial de la cintura escapu-
lar. • Se muestra bien la cara anteroinferior del reborde glenoi-
de. • No hay superposición coracoidea, sobre la cabeza del hú-
mero.
Posición: • Con el codo flexionado y el antebrazo colgando, el
brazo debe estar en rotación interna natural. • El tubérculo me-
nor se observará de perfil anteriormente. Fig. 5-34. Axial inferosuperior - West Point.
Espina
tro lados hacia el área del hombro afectado. • El RC y el centro de la escápula
del campo de colimación deben estar en la articulación gleno-
humeral.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste ópti-
mos, sin movimiento, mostrarán los tejidos blandos y marcas
trabeculares óseas nítidas y claras.• La cara distal del acromion
se debe observar débilmente a través de la cabeza humeral. Cuello y cabeza
de la escápula
Tubérculo
menor Articulación
escapulohumeral
Fig. 5-35. Axial inferosuperior - West Point.

REGiÓN PROXIMAL DEL HÚMERO Y LA CINTURA ESCAPULAR CAPíTULO S 181
POSICiÓN OBLICUA POSTERIOR PARA CAVIDAD GLENOIDEA DEL HOMBRO (SIN TRAUMATISMO)
Método de Grashey

mal y fracturas del/abrum o reborde gle- • Axial inferosuperior
(método de Lawrence)
noíde; una fractura de Bankart y la integri- • Axial inferosuperior
dad de la articulación escapulohumeral; y (método de West Point)
también, ciertas patologías, como osteo- (método de Grashey)
porosis y osteoartritis.
24
Factores técnicos
gadas), transversal
Protección. Colocar protección de las gónadas sobre el área pel- Fig. 5-36. Oblicua posterior - OPD.
ana.
dorsal. (La posición de pie suele ser menos dolorosa para el pa-
ciente si su estado lo permite.)
Posición de la región por explorar rn Húmero

• Rotar el cuerpo de 35 a 45 0 hacia el lado afectado (véase Nota
más adelante). Si la radiografía se toma en decúbito dorsal, co-
locar apoyos debajo del hombro y la cadera elevados para
mantener esta posición.
• Centrar el medio de la articulación escapulohumeral en el RC y
en el centro del RI.
• Ajustar el chasis para que la parte superior del RI esté a unos 5 Fig. 5-37. Imagen superior de la oblicua posterior.
an por encima del hombro, el costado del RI, a unos 5 cm del
borde lateral del húmero.
• Colocar el brazo en abducción, con el brazo en posición neutra.
Rayo central
• Perpendicular al RI, centrado en la articulación escapulohu-
meral, que está aproximadamente 5 cm por debajo y por
dentro del borde superolateral del hombro.
Colimación. Colimar para que los bordes superiores y laterales
cel campo luminoso estén hacia los márgenes del tejido blando.
ata: el grado de rotación variará, según si el paciente tiene
ombros planos o redondeados. El hombro y el dorso redondea-
dos y curvos requieren más rotación para colocar el cuerpo de la
escápula paralelo al RI. Fig. 5-38. Oblicua posterior.
Criterios radiográficos Acromion

Estructuras mostradas: • La cavidad glenoidea debe obser-
varse de perfil, sin superposición de la cabeza del húmero.
Posición: • El espacio articular escapulohumeral debe estar Cabeza del húmero
abierto. Los bordes anterior y posterior de la cavidad glenoidea
están superpuestos.
del campo de colimación deben estar en el centro de la articu-
lación glenohumeral.
mos, sin movimiento, mostrarán márgenes de tejido blando, y
marcas trabeculares óseas nítidas y claras. • Debe observarse el
detalle del tejido blando del espacio articular y la axila.
Fig. 5-39. Oblicua posterior.
" PROYECCiÓN TANG'ENCIAL PARA SURCO':INTERTUBERCULAR (CORREDERA"B'ICIPITAL) , ,

» DE HOMBRO (SIN TRAUMATISMO) '::.'.
Método de Fisk

Patologías del surco intertubercular, como ESPECIALES
proyecciones óseas de los tubérculos (método de Lawrence)
humerales. • Axial inferosuperior
(método de Grashey)
• Proyección tangencial
(método de Fisk)
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x la pul-

gadas) transversal
• Chasis con pantalla de definición de detalles,
sin parrilla
{Q]
De pie Fig. 5-40. Proyección tangencial inferosuperior en posición de pie.
Decúbito dorsal ~
~
mrad

Posición del paciente y rayo central EE
De pie (método de Fisk):
• Paciente de pie, inclinado sobre el extremo de la mesa, con el
codo flexionado y la superficie posterior del antebrazo sobre la
mesa; mano supinada sosteniendo el chasis, cabeza girada ha-
cia el lado no afectado (el protector de plomo colocado entre
el dorso del chasis y el antebrazo reduce la dispersión retrógra-
da hacia el RI).
• Paciente inclinado ligeramente hacia adelante para colocar el
húmero entre 10 Y 15° de la vertical.
• RC perpendicular al RI, dirigido al área del surco en el margen Fig. 5-41. Proyección tangencial inferosuperior en decúbito dorsal.
medioanterior de la cabeza del húmero (el surco puede ser lo-
calizado con una palpación cuidadosa).
Decúbito dorsal:
• Paciente en decúbito dorsal, brazo al costado, mano supinada.
• Chasis vertical colocado sobre la mesa contra la parte superior
del hombro y contra el cuello (cabeza girada hacia el lado no
afectado).
• RC de 10 a 15° por detrás de la horizontal, dirigido al surco
en el margen medioanterior de la cabeza humeral.
Colimación. Colimar exactamente los cuatro lados hacia el área
de la cabeza humeral anterior.
Fig. 5-42. Tangencial en posición de pie.
Criterios radiográficos Apóiisis

coracoides
Estructuras mostradas: • El margen anterior de la cabeza
humeral se observa de perfil. • Los tubérculos humerales y el
Surco
surco intertubercular de perfil.
intertubercular \
Posición: • Un ángulo correcto del RC de lOa 150 hacia el eje (corredera bicipital)
mayor del húmero mostrará el surco intertubercular y los tubér-
culos de perfil, sin superposición del acromion.
Tubérculo
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cuatro mayor
lados hacia el área del hombro afectado.• El RC y el centro del
campo de colimación deben estar en el surco intertubercular.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimo,
sin movimiento, mostrarán bordes bien definidos, y marcas tra-
beculares óseas nítidas, y el surco intertubercular completo a
través del tejido blando, sin densidad excesiva ni evanescencias.
Fig. 5-43. !angencial.

REGiÓN PROXIMAL DEl HÚMERO Y lA CINTURA ESCAPULAR CAPíTULO 5 183
PROYECCiÓN AP CON ROTACiÓN NEUTRA DE HOMBRO (TRAUMATISMO) ...... " .....
dvertencía: no intentar rotar el brazo si se sospecha fractura o lu-

o.cción; tomar como en rotación neutra, que generalmente coloca
- húmero en una posición oblicua.
Hombro (traumatismo)
=facturas y luxaciones del húmero proximal y BASICA5
cintura escapular, depósitos de calcio en • AP (rotación neutra)
úsculos, tendones o estructuras de las bol- • lateral transtarácica
a
sas y también, algunas patologías, como os- • lateral en Y escapular
eoporosis y osteoartritis.
Factores técnicos
30
~D
mostrar más del húmero si la lesión com-
promete la mitad proximal)
24
r I Fig. 5-44. AP de pie - rotación neutra.

orsal. (La posición de pie suele ser menos dolorosa para el pa-
'ente si su estado lo permite.) Rotar el cuerpo ligeramente hacia
~ lado afectado, si fuera necesario, para colocar el hombro en con-
cto con el RI o la mesa.
• Colocar el brazo al costado como "si fuera" una rotación neutra.
(Los epicóndilos en general, están aproximadamente a 45 a con Fig. 5-45. AP en decúbito dorsal - rotación neutra.
respecto al plano del RI.)
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido al centro de la articulación esca-
pulohumeral, que está aproximadamente 2 cm por debajo y
ligeramente por fuera de la apófisis coracoides (véase nota).
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados, con los bordes late-
rales y superiores ajustados a los márgenes del tejido blando.
en la mayoría de los pacientes, pero se puede aproximar sabiendo
que está a unos 2 cm por debajo de la porción lateral de la claví-
cula fácil de palpar. Además, la articulación escapulohumeral, en
general, está en la base o la cavidad de la depresión cóncava in-
mediatamente medial a la cabeza del húmero.
Fig. 5-46. Proyección AP - rotación neutra.
Estructuras mostradas: • Tercio proximal del húmero, la es- Apófisis coracoides
cápula superior y los dos tercios laterales de la clavícula, y la re- Acromion
lación de la cabeza humeral con la cavidad glenoidea. Articulación
Posición: • Con una rotación neutra, los tubérculos mayor y escapulohumeral
menor estarán, en gran medida, superpuestos sobre la cabeza Tubérculo mayor
humeral.
Tubérculo menor
tro lados hacia el área del hombro afectado.• El RC y el centro
lación escapulohumeral.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos Región proximal -------;,1-
sin movimiento, mostrarán marcas trabeculares óseas claras.• El del húmero
contorno de la cara medial de la cabeza del húmero se observa-
rá a través de la cavidad glenoidea y el detalle del tejido blando
debe ser visible para detectar posibles depósitos de calcio.
184 CAPiTULO S REGiÓN PROXIMAL DEL HÚMERO Y LA CINTURA ESCAPULAR
PROYECCiÓN LATERAL TRANSTORÁCICA DE HOMBRO (TRAUMATISMO)
Patología demostrada Hombro (traumatismo)
Fracturas y luxación del húmero proximal. BÁSICAS

• AP (rotación neutra)
• Lateral transtorácica
o
• Lateral en Y escapular
•
das), longitudinal
• Parrilla móvil o fija, vertical, RC hacia la línea
30
central
• Tiempo mínimo de exposición 3 segundos, ·D
con técnica de respiración (es conveniente
4 o 5 segundos) cm kV mAs Piel LM
Fig. 5-48. Proyección lateral transtorácica de pie (lateral D).
"
• Tecnlca yd '
OSIS:
Tiroides 8
34 75 60 1005 158 Mama 238
mrad

Posición dél paciente. Tomar la radiografía de pie o en decúbito
dorsal. (Se prefiere la posición de pie, que también puede ser más
cómoda para el paciente.) Colocar al paciente en posición lateral
con el costado de interés contra el chasis. Con el paciente en de- Fig. 5-49. Proyección lateral
cúbito dorsal, ubicar las líneas de la parrilla verticalmente y cen- transtorácica en decúbito dorsal
trar el RC con la línea central para impedir el corte de la parrilla. (lateral D).
• Colocar el brazo afectado al costado del paciente en rotación
neutra; dejar caer el hombro, si es posible.
• Elevar el brazo opuesto y colocar la mano sobre la parte supe-
rior de la cabeza; elevar el hombro lo más posible para evitar la
superposición del hombro afectado.
• Centrar el cuello quirúrgico y el centro del RI en el RC, como se
proyecta a través del tórax.
• Asegurar que el tórax está en posición lateral verdadera, o con Clavícula
una rotación anterior leve del hombro no afectado para reducir
la superposición del húmero a las vértebras torácicas.
Cabeza
Rayo central Tubérculo
• Perpendicular al RI, dirigido a través del tórax hacia el cuello mayor
quirúrgico. (Véase Nota.)
Surco inter-
• DFR mínima 100 cm. tubercular
Tubérculo
Respiración. Se prefiere la técnica respiratoria, si el paciente menor
puede cooperar. Se le debe pedir que tome lentamente respiracio-
nes breves y poco profundas, sin mover el brazo o el hombro afec- Diáfisis
tado. (Esto permitirá que se observe mejor el húmero proximal al -+--1--- del húmero
borrar las costillas y las estructuras pulmonares.)
Nota: si el paciente tiene demasiado dolor como para dejar caer Fig. 5-50. Lateral trans- Fig. 5-51. Lateral transtorácica.
el hombro lesionado y elevar el brazo y el hombro sanos lo suficien- torácica.
temente alto para evitar la superposición de los hombros, colocar el
RC en ángulo de lOa 150 en dirección cefálica.
Estructuras mostradas: • Imagen lateral de la mitad proximal campo de colimación deben estar en el cuello quirúrgico del hú-
del húmero y la articulación glenohumeral a través del tórax, sin mero afectado.
superposición del hombro opuesto. Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
Posición: • El contorno de la diáfisis del húmero proximal debe sin movimiento, mostrarán todo el contorno de la cabeza hume-
observarse claramente por delante de las vértebras torácicas. ral y la mitad proximal del húmero. Las costillas y las marcas pul-
• Debe mostrarse la relación de la cabeza del húmero y la monares suprayacentes deben aparecer borrosas debido a la téc-
cavidad glenoidea. nica respiratoria, pero los contornos óseos del húmero deben
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cuatro aparecer nítidos, lo que indica que no hubo movimiento del bra-
lados hacia el área del hombro afectado.• El RC y el centro del zo durante la exposición.
LATERAL EN Y ESCAPULAR - POSICiÓN OBLICUA ANTERIOR DE HOMBRO.

, '
(TRAUMATISMO):::.:":'
,. " , ,¡fr,,:, ," ,i'
Advertencia: no intentar rotar el brazo si sospecha fractura o luxa-

ción.

Fracturas y luxaciones del húmero proximal y BÁSICAS
la escápula. Se observará la cabeza del hú- • AP (rotación neutra)
mero por debajo de la apófisis coracoides en • Lateral transtorácica
o
las luxaciones anteriores y, en las luxaciones • Lateral en Y escapular
posteriores menos frecuentes, la cabeza del
húmero se verá por debajo del acromion. .,
Factores técnicos
24 \. -
D
longitudinal
~
o se recomienda CAE
• RI digital: requiere colimación muy exacta Fig. 5-52. Lateral en Y escapular con Re perpendicular.

Posición del paciente. Tomar la radiografía de pie o en decúbi-
. (La posición de pie suele ser más cómoda para el paciente.)
• otar hacia una posición oblicua anterior como para la escápula
la eral, con el paciente enfrentando el chasis. El paciente prome-
dio estará en una posición oblicua anterior entre 45 y 60° Pal-
par los bordes escapulares a fin de determinar la rotación correc-
ta para una posición lateral verdadera de la escápula.
• Centrar la articulación escapulohumeral en el RC y el centro del RI.
• Colocar el brazo levemente en abducción si es posible, para no
superponer el húmero proximal sobre las costillas; no intentar ro-
tar el brazo.
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido a la articulación escapulohumeral
Fig. 5-53. Lateral en Y esca- Fig. 5-54. Lateral en Yescapu-
(5 o 6 cm por debajo del hombro). (Véase Nota.)
pular sin luxación. lar con luxación anterior.
espiración. Contener la respiración durante la exposición. Apófisis coracoides Clavícula
Nota: si el estado del paciente lo requiere, esta radiografía late-

:el en Y escapular puede tomarse en decúbito en la posición obli- Acromion
a posterior opuesta con el hombro lesionado elevado. (Véase
Jág. 193, escápula lateral en decúbito.) Cabeza del
húmero
Criterios radiográficos Cuerpo

Estructuras mostradas: • Una imagen lateral verdadera de la de la escápula - - - f f -
escápula, el húmero proximal y la articulación escapulohumeral.
Posición: • El delgado cuerpo de la escápula debe observarse
cia afuera, sin superposición costal. • El acromion y las apófi-
" coracoides deben aparecer como 105 brazos superiores casi Ángulo
inferior ------+-'oJ
" étricos de la Y. • La cabeza del húmero debe aparecer su-
Húmero
;>erpuesta sobre la base de la Y, si el húmero no está luxado.
Colimación y Re: • La colimación es visible en los cuatro la-
GOS hacia el área del hombro afectado. • El RC y el centro del
Fig. 5-55. Lateral en Y escapular.
campo de colimación deben estar en la cabeza del húmero y
eo la región del cuello quirúrgico.
s"o movimiento, mostrarán bordes óseos nítidos y el contorno del
ruerpo de la escápula a través del húmero proximal..
PROYECCiÓN TANGENCIAL DE HOMBRO PARA LA REGiÓN DE SALIDA DEL SUPRAESPINOSO

(TRAUMATISMO)
Método de Neer

ción.
Fracturas y luxaciones del húmero proxi- ESPECIAL
mal y la escápula; específicamente el arco • Salida del supraespinoso
coracoacromial para la región de la sali- (método de Neer)
da del supraespinoso a fin de detectar ' - - - - - - - - - - - '
posible pinzamiento del hombro.*t
24
Factores técnicos
das), longitudinal
30
D
• No se recomienda CAE
• Técnica y dosis: Fig. 5-56. Proyección de salida - método de Neer con Re 10°- 15°
caudal.

to. (La posición de pie suele ser más cómoda para el paciente.)

• Con el paciente enfrentando el RI, rotarlo hacia una posición obli-
cua anterior como para la escápula lateral.
• El paciente promedio estará en una posición oblicua anterior en-
tre 45 y 60° Palpar los bordes de la escápula para determinar la
rotación correcta.
• Colocar el brazo levemente en abducción, si es posible, para no
tar el brazo.
Rayo central
• Requiere un ángulo caudal del Re de 10 a 15°, centrado pos-
teriormente para atravesar el margen superior de la cabeza hu-
meral.
• DFR mínima 100 cm. Fig. 5-57. Proyección de salida - método de Neer.
Colimación. Colimar sobre 105 cuatro lados hacia el área de interés.
Apófisis
coracoides Clavícula
Arco
Criterios radiográficos coracoacromial
Estructuras mostradas: • Húmero proximal superpuesto al
delgado cuerpo de la escápula, que debe observarse hacia Acromion --_¿.-.::---¡n'<:/---J.
afuera sin superposición costal.
Posición: • El acromion y las apófisis coracoides deben apare- Región
cer como los brazos superiores casi simétricos de la Y. • La cade salida
beza del húmero debe aparecer superpuesta y centrada en la
cavidad glenoidea inmediatamente por debajo de la región de
salida del supraespinoso.• Esta región aparecerá abierta, sin su-
perposición a la cabeza del húmero.
Colimación y RC: • La colimación es visible en los cuatro lados
hacia el área del hombro afectado. • El RC y el centro del cam-
po de colimación hacia la región de salida del supraespinoso.
mostrarán el aspecto en Y de la escápula lateral superior super- Fig. 5-58. Proyección de salida - método de Neer.
puesta sobre la cabeza del húmero, con el contorno del cuerpo de
la escápula visible a través del húmero. Los márgenes óseos apa-
recerán claros y nítidos, lo que indica que no hubo movimiento.
* Neer CS 11: Acromiaplasty lar the chranic impingement syndrame in the shaulder: a pre-
liminary repart, J Sane 5urgery 54-AA 1-50, 1972.
t Neer es 11: Supraspinatus aullet, Orthap Trons11 :234, 1987.
,. ...,
, P,ROYECCIÓN AXIAL AP OBLICUA APICAL DE HOMBRO (TRAUMATISMO) :' , ">"
Método de Carth

Buena proyección en traumatismos para ESPECIALES
• Salida del supraespinoso
posibles luxaciones escapulohumerales (método de Neer)
(especialmente posteriores), fracturas gle- • Oblicua apical (método
noideas, lesiones de Hill-Sachs y calcifica- de Garth)
ciones de tejidos blandos,*t
18
{00l
Protección. Proteger el área pelviana,
Posición del paciente. Tomar la radiografía de pie o en decúbito Fig. 5-59. Proyección axial oblicua apical de pie - oblicua posterior a
dorsal. (La posición de pie suele ser menos dolorosa si el estado 45°, Re 45° caudaL
del paciente lo permite) Rotar el cuerpo 45 0 hacia el lado afecta-
do (superficie posterior del hombro afectado contra el chasis,) Cabeza escapular
(ángulo lateral)
• Centrar la articulación escapulohumeral con el RC y el centro
del RL
• Ajustar el RI para que el RC a 45 0 proyecte la articulación esca-
pulohumeral hacia el centro del RL
• Flexionar el codo y colocar el brazo a través del tórax, o si hay
traumatismo, el brazo al costado,
Rayo central
• A 45 0 caudal, centrado en la articulación escapulohumeraL
Colimación. Colimar cuidadosamente hacia el área de interés,
Respiración. Contener la respiración durante la exposición,
Criterios radiográficos Fig. 5-60. Proyección oblicua api- Fig. 5-61. Proyección oblicua api-
Estructuras mostradas: • La cabeza humeral, la cavidad gle- cal. (Obsérvese la fractura impac- cal. (Obsérvese la fractura impac-
noidea, y el cuello y la cabeza de la escápula, sin superposición, tada de la cabeza del húmero, pe- tada de la cabeza del húmero, pe-
Posición: • La apófisis coracoides proyectada sobre parte de la ro sin luxación escapulohumeraL) ro sin luxación escapulohumeraL)
cabeza humeral, qiJe aparece alargada, • El acromion y la articu-
lación acromioclavicular proyectados por encima de la cabeza --=----_./
del húmero, ~/"
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cua- /1, ,'/ /
tro lados hacia el área del hombro afectado, • El RC y el centro I
/1/I / '/ 1// I
,'. I I
.........~"--' , ' / 1 ' /
del campo de colimación deben estar en la articulación escapu- '( , I
, I
10humeraL
claras, y detalles del tejido blando para detectar posibles calcifi-
caciones,
* Sloth C, Lundgren J5: The apical oblique radiograph in examination 01 acute shoulder
trauma, Europ J Radiol 9: 147- 151, 1989,
t Garth WP JL, 51appey CE, Ochs CW: Roentgenographic demonstration 01 instability 01 the Fig. 5-62. Aspecto del hú- Fig. 5-63. Luxación posterior,
shoulder: the apical oblique projection, Bone Joint Surg 66-A:145ü-1453, 1984, mero en caso de luxación, húmero proyectado hacia arriba,
Luxación anterior (la más fre-
cuente), húmero proyectado
hacia abajo,
PROYECCIONES AP Y AXIAL AP DE CLAVíCULA
Patología demostrada Clavícula

Fracturas y luxaciones de la clavícula. BÁSICA
• AP Yaxial AP
Las rutinas de los servicios incluyen

proyecciones AP y axial AP.
30
Fig. 5-64. AP - RC 0".

dorsal con los brazos a los costados, el mentón elevado, mirando
hacia adelante. El hombro posterior debe estar en contacto con el
chasis y la parte superior de la mesa, sin rotación del cuerpo.
Posición de la región por explorar rn Fig. 5-65. Axial PJl-

• Centrar la clavícula y el RI con el Re. (La clavícula puede palpar- RC de 15° a 30° a;-
se fácilmente con la cara medial en la escotadura yugular y la fálico.
porción lateral en la articulación acromioclavicular por encima del
hombro.)
Rayo central
AP:
• Perpendicular a la parte media de la clavícula.
Axial AP:
• De 15 a 30° cefálico hacia la parte media de la clavícula. (Véa-
se Nota más adelante.)
Colimación. Colimar hacia el área de la clavícula. (Confirmar que

se incluyen las articulaciones AC y esternoclavicular.)
Respiración. Contener la respiración al final de la inhalación (ayu-

da a elevar las clavículas).
Axial AP - RC 30° cefálico.
PA alternativa: la radiografía también puede tomarse como una
proyección PA o una axial PA con un ángulo caudal de 15 a 20°
Nota: los pacientes delgados (asténicos) requieren un ángulo
de lOa 15° más que los pacientes con hombros y tórax gruesos
(hiperesténicos).
Resumen de criterios radiográficos

AP 0°: • Los bordes de colimación deben ser visibles con toda
la clavícula observada, que incluye la articulación acromioclavi- Fig. 5-66. AP de clavícula - RC O°.
cular y la esternoclavicular.
Axial AP • El ángulo correcto del Re proyectará la mayor parte
~'<:. \e. ~e.'-\\'-..\c"\e. '\>"0'1, '<:.\\'-..\\\\e. <!:,.~ \e. ~s,:,:~':;d,e. '\ \e.s <:"'<::>s~\\e.s. S<:J\<:J \G.
porción medial de la clavícula estará superpuesta a la primera y
la segunda costillas.• La exposición óptima mostrará la clavícula
distal y la articulación acromioclavicular, sin densidad excesiva.
Los márgenes óseos y la marca trabecular deben aparecer níti-
dos, lo que indica la falta de movimiento, y la clavícula medial y
la articulación esternoclavicular también deben observarse a tra-
vés del tórax.
Fig. 5-67. AP oe clavícula - RC 0°

Bilateral con peso y sin él
Advertencia: las proyecciones de hombro, clavícula o de ambos

deben realizarse primero para descartar fracturas, o tomar radiogra-
fías sin peso primero y controlarlas antes de utilizar pesos.
Separación de la articulación acromioclavicu- Articulaciones
acromioclaviculares
lar. Un ensanchamiento de un espacio articu-
BÁSICAS
lar, comparado con la otra imagen con pesos, • AP bilateral con peso
suele indicar una separación de la articula- y
ción aeromoclavicular. • AP bilateral sin peso
43
u
35
I o
[
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas) transversal o 14
x 43 cm (7 x 17 pulgadas) si se dispone
• Marcadores "con peso" y "sin peso"
• Sin parrilla
o se recomienda CAE Fig. 5-68. Imagen de esfuerzo con peso (peso atado a las muñe-
• Rango 65 ± 5 kVp con pantalla, 65-70 kVp con parrilla en pacien- cas). Hombre, de 4 a 5 kg, dos chasis lado contra lado.
tes más grandes
• Para pacientes con hombros anchos, usar dos chasiss de 18 x
24 cm (8 x 10 pulgadas) transversales, colocados lado con la-
do y expuestos simultáneamente para incluir ambas articulacio-
nes acromioclaviculares en una exposición
• Técnica y dosis: cm kv mAs Piel LM .
15 65 20 266 62 TirOIdes 66
Mama 10
mrad (2 proyecciones)
Protección. Colocar un protector gonadal alrededor de la cintura.

Posición del paciente. Tomar la radiografía de pie, los hombros
posteriores contra el chasis con igual peso en ambos pies; brazos
al costado; sin rotación de hombros ni de pelvis; mirando hacia
adelante. (Puede tomarse con el paciente sentado, si el estado lo
requiere.) Se toman dos grupos de articulaciones acromioclavicu-
lares bilaterales en la misma posición, una sin peso y una imagen
de esfuerzo con peso. Fig. 5-69. Articulaciones acromiociaviculares marcadas por flechos.
• Colocar al paciente para dirigir el RC hacia mitad de camino en-
tre las articulaciones aeromioclaviculares.
• Centrar la línea media del(los) RI hacia el RC (la parte superior
del RI debe estar aproximadamente 5 cm por encima de los
hombros).
Rayo central tamente dejar que el peso cuelgue de las muñecas tirando hacia
• Perpendicular a un punto medio entre las articulaciones acro- abajo sobre en cada brazo y hombro. Debe utilizarse el mismo pe-
mioclaviculares; 2,5 cm por encima de la escotadura yugular. so en cada muñeca. Puede colocarse menos peso (2,5-4 kg por
(Véase Nota más adelante.) extremidad) en pacientes más pequeños o asténicos, y más peso
• DFR mínima 180 cm. en pacientes más grandes o hiperesténicos. (Verificar con el proto-
colo del servicio la cantidad de peso aplicada.)
Colimación. Colimar con un campo luminoso largo y estrecho ha-
cia el área de interés; el borde luminoso superior debe estar en los Nota: no se debe solicitar a los pacientes que sostengan el pe-
márgenes de tejido blando del hombro superior. so con sus manos; en cambio, el peso debe atarse a las muñe-
cas, de modo que las manos, los brazos y los hombros estén
relajados para determinar una posible separación de la articula-
Pesos. Después de tomar la primera exposición sin peso y de ción acromioclavicular. Si el paciente sostiene el peso, puede ge-
cambiar el (los) chasis, en los pacientes adultos grandes, colocar nerar radiografías falsas negativas, porque tenderán a tirar de los
4-5 kg de peso en cada muñeca y con los hombros relajados, len- pesos, lo que contrae y no relaja los músculos del hombro.
- ~ -; ~
PROYECCiÓN AP DE ARTICULACIONES ACROMIOCLAVICULARES (cont.) »
Proyección axial AP alternativa: un ángulo cefálico de 15° centra-

do con las articulaciones acromioclaviculares proyecta la articula-
ción acromioclavicular por encima del acromion y brinda una visua-
lización óptima.
Posición alternativa en decúbito dorsal: si el estado del pa-
ciente lo requiere, la radiografía puede tomarse en decúbito dorsal
atando ambos extremos de una tira larga de gasa a las muñecas
del paciente y colocándola alrededor de los pies con las rodillas
parcialmente flexionadas, luego, estirando lenta y suavemente las
piernas, lo que hace descender los hombros. Un asistente también
puede realizar esta maniobra tirando suavemente hacia abajo los
brazos y los hombros.
Advertencia: este método solo debe ser realizado por personal
experimentado y calificado para evitar una lesión adicional.
Criterios radiográficos Fig. 5-70. Posición alternativa en decúbito dorsal.
Estructuras mostradas: • Ambas articulaciones acromioclavi-

culares así como toda la clavícula y las articulaciones esternocla-
viculares.
Posición: • Ambas articulaciones acromioclaviculares en el mis-
mo plano horizontal. • Sin rotación indicada por el aspecto si-
métrico de las articulaciones esternoclaviculares a cada lado de
la columna vertebral.
tro lados; recordar incluir ambas articulaciones acromioclavicula-
res.• El Re y el centro del campo de colimaciÓn deben estar
en el punto medio entre las articulaciones acromioclaviculares.
Criterios de exposición y marcadores: • Una densidad y el
contraste óptimos sin movimiento, mostrarán claramente las ar-
ticulaciones acromioclaviculares y el tejido blando sin una densi-
dad excesiva. Los márgenes óseos y las marcas trabeculares
aparecerán nítidos, lo que indica la falta de movimiento.• Los
marcadores de derecha e izquierda, así como los que indican
con peso y sin peso deben ser visibles sin superponerse con Fig. 5-71. Articulaciones acromiociaviculares AP con peso (imagen
la anatomía esencial. única y dos imágenes expuestas simultáneamente).
Dos de
18 x 24 cm
Fig. 5-72. Articulaciones AC.

Patología demostrada Escápula

Fracturas de la escápula. BÁSICAS
• AP
• Lateral
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (la x 12 pul-
gadas), longitudinal Fig. 5-73. AP de pie.
• Tiempo mínimo de exposición mínimo
30
I
3 segundos, con técnica respiratoria D
(es conveniente 4 o segundos); sin CAE
15 75 7 66 17 Tiroides 1
Mama 25
mrad
Protección. Colocar un protector gonadal sobre el área pelviana.

dorsal. (La posición de pie puede ser más cómoda para el pacien-
te.) Superficie posterior del hombro en contacto directo con la par-
te superior de la mesa o el RI sin rotación del tórax. (La rotación Fig. 5-74. AP en decúbito
hacia el lado afectado colocaría a la escápula en una posición pos- dorsal.
terior más verdadera, pero también provocaría una mayor superpo-
sición de la parrilla costal.)

• Colocar al paciente para que el área media de la escápula esté
centrada en el Re.
• Ajustar el chasis con el centro del Re. La parte superior del RI de-
be estar aproximadamente 5 cm por encima del hombro; y el
borde lateral del RI, a unos 5 cm del margen lateral de la parrilla
costal.
• Colocar suavemente el brazo en abducción a 90° y la mano su-
pinada. (La abducción moverá la escápula lateralmente para des-
pejar más las estructuras torácicas.)
Rayo central
• Perpendicular a la zona media de la escápula, 5 cm por deba-
jo de la apófisis coracoides o hasta el nivel de la axila y apro- Fig. 5-75. AP de escápula.
ximadamente 5 cm por dentro del borde lateral del paciente.
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia el área de la es-
cápula.
Respiración. Se prefiere la técnica respiratoria, si el paciente
puede cooperar. Solicitar al paciente que respire suavemente sin
mover el hombro o el brazo afectados.

Estructuras mostradas: • La porción lateral de la escápula,
sin superposición.• La porción medial de la escápula a través
de las estructuras torácicas.
Posición: • Brazo afectado en abducción a 90° y mano supina-
da, indicado por el borde lateral de la escápula sin superposición.
Escápula Fig. 5-76. AP de
tro lados hacia el área de la escápula afectada.• El RC y el cen-
escápula.
tro del campo de colimación deben estar en el área media de
la escápula. Borde lateral
mos, sin movimiento, mostrarán marcas trabeculares óseas cia-
Borde
ras y nítidas de la porción lateral de la escápula. Las costillas y vertebral
las estructuras pulmonares aparecerán borrados con una técnica
respiratoria correcta. Ángulo
inferior --"""JLI'IoJ/
Paciente de pie (véase pág. 193 para paciente en decúbito)

Fracturas horizontales de la escápula. La coloca- BÁSICAS
• AP
ción del brazo debe estar determinada por el • Lateral
área escapular de interés. -De pie
-Decúbito
24
30

to. (Se prefiere la posición de pie si el estado del paciente lo per- Fig. 5-17. Lateral del cuerpo de la es- Fig. 5-78. Lateral del
mite.) Colocar al paciente enfrentando el chasis en una posición cápula (aproximadamente 45° OAI). cuerpo de la escápula
oblicua anterior. (aproximadamente 45°
OAI).
Posición de la región por explorar 83
• El brazo del paciente debe cruzar el tórax y la mano tomar el
hombro opuesto. Esto muestra mejor el cuerpo de la escápula
(figs. 5-77 y 5-78).
• El paciente debe dejar caer el brazo afectado, flexionar el codo y
colocar el brazo por detrás de la cintura con el brazo parcialmen-
te en abducción o simplemente dejar que el brazo cuelgue al
costado. Esto muestra mejor el acromion y la apófisis coracoi-
des (figs. 5-79 y 5-80).
• Palpar los bordes de la escápula y rotar al paciente hasta que
la escápula esté en posición lateral verdadera. El paciente pro-
medio rotará de 30 a 45° desde la posición lateral, lo que crea
una posición oblicua anterior de 45 a 60°. La posición del húme-
ro (hacia abajo y al costado o hacia arriba cruzando la parte an-
terior del tórax) tiene efecto sobre la cantidad necesaria de rota-
ción del cuerpo. Se requiere menos rotación con el brazo hacia
arriba cruzando la parte anterior del tórax. (La superficie posterior
plana del cuerpo de la escápula debe estar perpendicular al RI.)
• Alinear el paciente para centrar el borde mediovertebral con el
RC y el RI. Fig. 5-79. Lateral del acromian a Fig. 5-80. Lateral del acro-
Rayo central apófisis coracaides (aproximada- mian a apófisis coracoides
mente 60° OAI).). (aproximadamente 60°
• Hacia el borde mediovertebral de la escápula.
OAI).
Colimación. Colimar hacia el área de la escápula.
Acromion
Respiración. Contener la respiración durante la exposición. Clavícula --~6'¡- _~~ ~
Criterios radiográficos Espina

Estructuras mostradas y posición: • Debe observarse toda la
escápula en una posición lateral, indicada por la superposición Apófisis Cabeza
directa de los bordes vertebrales y laterales. • La lateral verdade- coracoides del húmero
ra se muestra por la superposición directa de los bordes verte-
brales y laterales. • El cuerpo de la escápula debe estar de perfil,
sin superposición de las costillas.• Mientras sea posible, el hú-
mero no debe superponerse al área de interés de la escápula. Cuerpo
lados hacia el área de la escápula.• El RC y el centro del campo
de colimación hacia el borde lateral del área media de la escápula. Ángulo
Criterios de exposición: • Una exposición óptima sin movi- inferior
miento mostrará bordes óseos nítidos y marcas trabeculares sin
densidad excesiva en el área del ángulo inferior. Los bordes
óseos del acromion y de la apófisis coracoides deben observar-
se a través de la cabeza del húmero. Fig. 5-81. Lateral de la escápula.
.... ,
POSICiÓN LATERAL - OPI U OPD DE ESCÁPULA ." .

Paciente en decúbito (véase pág. 192 para paciente de pie)

Fracturas de la escápula. BAslCAS
• AP
Nota: esta posición genera a una imagen • Lateral
ampliada, debido a la mayor DOR.
24
Factores técnicos
gadas), longitudinal
• RI digital: requiere colimación muy exacta D
• Rango 75 ± 5 kVp cm kV mAs Piel LM .
• Técnica y dosis'. 16 75 13 131 38 TiroIdes
Mama
mrad
Protección. Colocar un protector de plomo sobre el área pelvia-
na.
Posición del paciente. Tomar la radiografía en decúbito dorsal, y Fig. 5-82. Posición para radiografía lateral de escápula.
colocar el brazo afectado cruzando el tórax. Luego, rotar el cuerpo
unos 30° o, lo necesario, para elevar el hombro afectado hasta que
el cuerpo de la escápula esté en posición lateral verdadera. Flexio-
nar la rodilla del lado afectado para ayudar al paciente a mantener
esta posición oblicua del cuerpo.

• Palpar los bordes de la escápula tomando los bordes medial y la-
teral del cuerpo de la escápula con los dedos y el pulgar (fig.
5-82, recuadro). Ajustar cuidadosamente la rotación del cuerpo,
según sea necesario, para llevar el plano del cuerpo de la escá-
pula perpendicular al RI.
• Alinear al paciente sobre la parte superior de la mesa, para que
el centro del borde mediolateral (axilar) de la escápula esté cen-
trado en el RC y en el centro del RI.
Rayo central
• Hacia el borde lateral del área media de la escápula.

Fig. 5-83. Lateral de escápula.
Criterios radiográficos Apófisis

Acromion coracoides
Estructuras mostradas: • Toda la escápula en una posición
lateral. '::::'....~..".-_-- Clavícula
Cabeza
Posición: • La posición lateral verdadera se muestra por la su- del húmero
~:---- Húmero
perposición directa de los bordes vertebrales y laterales. • El
cuerpo de la escápula debe observarse de perfil, libre de super-
posición por las costillas. • Siempre que sea posible, el húmero
no debe superponerse sobre el área de interés de la escápula.
Cuerpo
tro lados hacia el área de la escápula. • El RC y el centro del
campo de colimación hacia el borde lateral del área media de
la escápula.
Criterios de exposición: • Una exposición óptima sin movi-
miento mostrará bordes óseos y marcas trabeculares nítidos. Ángulo
inferior
Debe observarse toda la escápula sin una densidad excesiva en
el área del ángulo inferior. Los bordes óseos del acromion y la
apófisis coracoides deben observarse a través de la cabeza del
húmero. Fig. 5-84. Lateral de escápula.
EVALUACION CRITICA DE RADIOGRAFIAS
Los estudiantes deben determinar si pueden realizar una evalua- RADIOGRAFíAS

ción crítica de cada una de estas cuatro radiografías sobre la base
de las categorías descritas en el texto y señaladas a la derecha. Co- A B e D
loque una marca en cada categoría que señale un error que obli- l. Estructuras mostradas
ga a repetir la exposición para esa radiografia.
2. Posicionamiento
3. Colimación y RC
4. Criterios de exposición
5. Indicadores
Fig. C5-85. AP de clavícula. A Fig. C5-86. AP (axial oblicua apical. Hombro de E

método de Garth).
Fig. C5-87. AP de escápula. e Fig. C5-88. AP de hombro y hú- O

mero proximal. ..
CAPíTULO
,Región proximal
del húmero y la cintura
escapular
COLABORACION ES DE: Linda Lingar y Donna Davis
íNDICE

Región proximal del húmero proximal, 168 Hombro (rutina si hay traumatismo):
Cintura escapular, 169 • AP (rotación neutra), 183
Clavícula, 169 • Lateral transtorácica (método de Lawrence), 184
Escápula, 170 • Lateral en Y escapular, 185
Revisión de la anatomía con radiografías, 171 • Proyección tangencial - salida del supraespinoso
Clasificación de las articulaciones, 172 (método de Neer), 186
• Proyección oblicua apical (método de Garth), 187
Clavícula:
Rotación de la porción proximal del húmero, 173 • AP Y axial AP, 188
Modalidades o procedimientos alternativos, 174 Articulaciones acromioclaviculares:
Indicaciones en diferentes patologías, 175 • AP bilateral con peso y sin peso, 189
Información de encuestas, 176 Articulaciones esternoclaviculares: (véase cap. 10)
Proyecciones básicas y especiales, 176 Escápula:
Hombro (rutina si no hay traumatismo): • AP, 191
• Anteroposterior (AP) (rotación externa), 177 • De pie lateral, 192
• AP (rotación interna), 178 • Decúbito lateral, 193
• Axial inferosuperior (método de Lawrence), 179 Evaluación crítica de radiografías
• Axial inferosuperior (método de West Point), 180 Radiografías para estudio crítico, 194
• Oblicua posterior - cavidad glenoidea (método de
Grashey), 181
• Surco intertubercular (bicipital) (método de Fisk), 182
167
168 CAPíTULO 5 REGiÓN PROXIMAL DEL HÚMERO Y lA CINTURA ESCAPULAR
AlVATOM(A RA(J(OGRÁfJCA
Miembro (extremidad) superior Clavícula

La mano, la muñeca, y el húmero medio y distal de la extremidad
superior están descritos en el capítulo 4. La región proximal del hú- Escápula --_-+-+-:+--~'
mero se trata en este capítulo junto con la articulación del hom-
bro, que incluye la clavícula y la escápula. Húmero - - - - - ¡ - - - ¡ -
HÚMERO
El húmero es el hueso más grande y más largo de la extremidad
superior. En un adulto su longitud es igual aproximadamente a un
quinto de la talla. El húmero se articula con la escápula (hoja del
hombro) en la articulación del hombro.
Húmero proximal
Es la parte del brazo que se articula con la escápula, y forma la ar-
'culación del hombro. La parte más proximal es la cabeza redon-
deada del húmero. El área ligeramente contraída, directamente por
debajo y por fuera de la cabeza es el cuello anatómico, que apa-
rece como una línea de demarcación entre la cabeza redondeada,
y los tubérculos mayor y menor adyacentes.
La apófisis que está directamente debajo del cuello anatómico
sobre la superficie anterior es el tubérculo menor (troquín en la
nomenclatura anterior). La apófisis lateral más grande es el tubér-
culo mayor (troquíter). El surco profundo entre estos dos tubércu-
los es el intertubercular (corredera bicipital). El área aguzada por Fig. 5-1. Cintura escapular.
debajo de la cabeza y los tubérculos es el cuello quirúrgico y, dis-
tal al cuello quirúrgico, está el cuerpo (diáfisis) largo del húmero.
El cuello quirúrgico se denomina así, porque es el sitio de frac- Tubérculo mayor _ - - Cabeza
turas frecuentes que requieren cirugía del húmero proximal. Las (troquíter)--~
fracturas en el grueso cuello anatómico son más raras.
Cuello anatómico
Anatomía de la región proximal del húmero en la radiografía

La figura 5-3 es una radiografía AP de hombro tomada en rotación
externa, que ubica el húmero en una posición AP verdadera o
Surco intertubercular
(corredera bicipital) ~~:', ~ Tubérculo menor
(troquín)
frontal. La figura 5-2 muestra una rotación neutra (posición natural '1[1: '
~If+- !I
del brazo sin rotación interna o externa). El húmero queda en po- Cuello quirúrgico
sición oblicua a mitad de camino entre una AP (rotación externa)
y una lateral (rotación interna).
Algunas de las partes son más difíciles de observar claramente : _
en las radiografías que en los dibujos, pero conocer bien las loca- 111 Cuerpo (diáfisis)
lizaciones y las relaciones entre las distintas partes anatómicas ayu-
da a identificarlas y se muestran en la figura 5-3. Fig. 5-2. Imagen frontal del húmero proximal - rotación neutra (posi-
A. Cabeza del húmero ción oblicua).
B. Tubérculo mayor
C. Surco intertubercular
D. Tubérculo menor
E. Cuello anatómico
F. Cuello quirúrgico
G. Cuerpo
La localización relativa de los tubérculos mayor y menor es im-
portante para determinar una imagen frontal verdadera o una pro-
yección AP verdadera del húmero proximal. Obsérvese que el tu-
bérculo menor se localiza anteriormente, y el tubérculo mayor,
lateralmente en una proyección AP verdadera.
Fig. 5-3. AP de hombro - rotación externa.

CINTURA ESCAPULAR
Segunda costilla posterior - - - - - -l"~··~-tis...:::::~:'::;i~- Clavícula
La cintura escapular está formada por dos huesos: la clavícula y la
escápula. La función de la clavícula y la escápula es conectar cada
extremidad superior con el tronco o el esqueleto axial. Por delan-
te, la cintura escapular se conecta al tronco en el esternón supe-
rior, pero posteriormente, [a conexión al tronco es incompleta, por- Séptima costilla posterior ------ Escápula
que la escápula está conectada solo por músculos. Cada cintura
escapular y cada extremidad superior se conectan en la articulación
del hombro entre la escápula y el húmero. Cada clavícula está [0-
calizada sobre la parrilla costal superior, anterior. Cada escápula es-
tá situada sobre la parrilla costal superior, posterior.
El margen superior de la escápula está en la segunda costilla
posterior, y el margen inferior, en la séptima costilla posterior
(Tl). Obsérvese que el margen inferior de la escápula correspon-
de a Tl, también utilizado como reparo anatómico para localizar el
haz central de rayos o rayo central (RC), a fin de posicionar el tó-
Fig. 5-4. Cintura escapular.
rax (véase cap. 2).
Clavícula
La clavícula (hueso de collar) es un hueso largo con una doble cur- Extremidad Extremidad
(extremo) Cuerpo (extremo)
vatura, que tiene tres partes principales, los dos extremos y la por- Articulación acromial (diáfisis) esternal
ción central larga. La extremidad lateral o acromial de la clavícula acromio-
clavicular Articulación
se articula con el acromion de la escápula. Esta articulación se de- esternoclavicular
Acromion
nomina acromioclavicular y generalmente, puede ser palpada de la
con facilidad. escápula
La extremidad medial o esternal se articula con el manubrio,
que es la parte superior del esternón. Esta articulación se denomi-
na esternoclavicular. También se palpa fácilmente y la combina-
ción de las articulaciones esternoclaviculares a cada lado del ma-
nubrio ayudan a formar un reparo anatómico importante de posi-
cionamiento, llamado escotadura yugular, también conocida co- Escotadura
mo escotadura supraesternal o del manubrio, en la bibliografía yugular
anterior. Manubrio
del esternón
E[ cuerpo (diáfisis) de la clavícula es la porción alargada entre
las dos extremidades.
El extremo acromial de la clavícula es aplanado y tiene una cur-
vatura descendente en su inserción con el acromion. El extremo Fig. 5-5. Clavícula.
esternal tiene una forma más triangular y, también, está dirigido ha-
cia abajo para articularse con el esternón.
En general, la forma y el tamaño de la clavícula difieren entre
hombres y mujeres. La clavícula de la mujer suele ser más cor-
ta y menos curva que la del hombre. En e[los, tiende a ser más
gruesa y más curva, y habitualmente, es más curva en los muy
musculosos.
Radiografía de la clavícula
La radiografía AP de clavícula en la figura 5-6 identifica [as dos ar-
ticulaciones y las tres partes de la clavícula, como sigue:
A. Articulación esternoclavicular
B. Extremidad esternal
C. Cuerpo
D. Extremidad acromial
E. Articulación acromioclavicular
Fig. 5-6. Radiografía AP de clavícula.

Escápula Borde superior

Articulación
La escápula (hoja del hombro), que forma la porción posterior de escapulohumeral
la cintura escapular, es un hueso triangular plano con tres bordes, (glenohumeral)
tres ángulos y dos superficies. Los tres bordes incluyen el borde
medial (vertebral), que es el borde largo cercano a las vértebras;
el borde superior, o el margen más superior de la escápula y el
borde lateral (axilar), o más cercano a la axila (fig. 5-7). Axila es
el término médico para el hueco del brazo. Borde
medial
(vertebral)
Imagen anterior. Los tres extremos de la escápula con forma Axila ----\----'f--lt--f / !;/,
triangular se denominan ángulos (fig. 5-8). El ángulo lateral, a ve- ... ./
/ .
ces llamado la cabeza de la escápula, es la parte más gruesa y
termina lateralmente en una depresión poco profunda, denomina-
da la cavidad (Iabrum) glenoidea. Borde lateral (axilar)
La cabeza humeral se articula con la cavidad glenoidea de la es-
cápula para formar la articulación escapulohumeral, también co- Fig. 5-7. Escápula - tres bordes y articulación escapulohumeral (gle-
nocida como articulación glenohumeral o del hombro. nohumeral).
El área contraída entre la cabeza y el cuerpo de la escápula es
el cuello. Los ángulos superior e inferior hacen referencia a los Escotadura .
Apófisis coracoldes ~escapular _~ Angulo superior
extremos superior e inferior del borde medial o vertebral. El cuer-
po (hoja) de la escápula está arqueado para una mayor fuerza. Acromion ~?;~> I /~ . ;"\
La porción inferior delgada y plana del cuerpo se denomina, a ve- (~~~ "::'--:-~;7"-:::<'" '\
ces, ala de la escápula, aunque no son términos anatómicos pre- Cavidad (fosa) . 'IW;¡~;, ~::./" I 'J
feridos. glenoldea ---;;-Jt::, ,,!" ,.,
~~\
La superficie anterior de la escápula se llama costal, por la pro- Cuerpo
ximidad a las costillas (costa, significa literalmente costilla). El área Ángulo lateral / (hOJa)
media de la superficie costal tiene una gran concavidad o depre- (Cabeza)' /~. \ J
(ala)
sión, la fosa subescapular.
El acromion es una apófisis curva y larga, que se extiende late- Cuello \, \ ,; #
ralmente sobre la cabeza del húmero. La apófisis coracoides es \-~ :'~l
una prominencia gruesa similar a un pico, que se proyecta ante- Superficie costal \ . ' . ) /
(anterior) fosa ~:7
riormente por debajo de la clavícula. La escotadura escapular es subcapsular "- Ángulo inferior
una incisura sobre el borde superior, parcialmente formada por la
base de la apófisis coracoides. Fig. S-S. Escápula - imagen anterior.
Imagen posterior. La figura 5-9 muestra una estructura promi-

nente sobre la superficie dorsal o posterior de la escápula, deno- Fosa supraespinosa ,f:~a de I~_;:~.~~~ Acromion
~,,~
minada espina. La espina elevada de la escápula comienza en el
borde vertebral como un área triangular suave y continúa lateral-
v;:~ ~8
mente para terminar en el acromion. El acromion sobresale de la
articulación del hombro posteriormente.
El borde posterior de la espina está algo engrosado y se deno-
mina cresta. La espina separa la superficie posterior en una fosa \V ,r-
~,'\': ~
infraespinosa y una fosa supra espinosa. Ambas sirven como su-
perficies de inserción para los músculos del hombro. Los nombres , , / Superficie .
de estos músculos se asocian con las fosas respectivas, es decir los Fosa Infraesplnosa \')1 ,:.-:'! ~/? dorsal (posterior)
músculos infraespinoso y supraespinoso. '<;, , .. /4f
Vista lateral. La vista lateral de la escápula muestra las posiciones
relativas de las distintas partes (fig. 5-10). La escápula delgada se
""""
'0'""/
Fig. 5-9. Escápula - imagen posterior.
parece a la letra Y en esta posición. Los brazos superiores de la Y
son el acromion y la apófisis coracoides. El acromion es el extre-
mo distal expandido de la espina que se extiende superior y pos-
teriormente hasta la cavidad glenoidea (fosa). La apófisis coracoi- ./~ApófisiS coracoides
des se localiza más anteriormente en relación con la cavidad gle- Acromion '~"'~ ,
noidea o la articulación del hombro. ::t CaVidad (Iabrum)

glenoidea
El brazo inferior de la Y es el cuerpo de la escápula. La superfi-
cie posterior o porción dorsal de la parte delgada del cuerpo se de- Espina de la escápula
nomina dorsal. La espina se extiende desde la superficie dorsal en
su margen superior. La superficie anterior del cuerpo se denomina
ventral (costal). El borde lateral (axilar) es más grueso, y se ex- --T -
Superficie dorsal :(, ;;¡i I Cuerpo
tiende desde la cavidad glenoidea hasta el ángulo inferior, como
se muestra en esta imagen lateral.
Borde lateral (axilar) \\1~~_~_
Superficie ventral \; \
(costal) ¡'
Ángulo inferior \{;J
Posterior Anterior
Fig. 5-10. Escápula - imagen lateral.
Ejercicio de revisión con radiografías de la escápula

Proyección AP: la figura 5-11 es una proyección AP de escápula,
tomada con el brazo en abducción para no superponer la escápu-
la. Conocer las formas y las relaciones de las partes anatómicas de-
bería ayudar a identificar cada una de las siguientes partes:
A. Acromion E. Borde medial (vertebral)
B. Cuello de la escápula F. Ángulo inferior
(aproximadamente 2,5 cm G. Borde lateral (axilar)
por debajo de la apófisis H. Cavidad glenoidea (fosa) Fig. 5-11. Proyección AP.
coracoides) o articulación
C. Escotadura escapular escapulohumeral
D. Ángulo superior
Proyección lateral: esta proyección lateral en Y escapular se toma

con el paciente en posición oblicua anterior, con la parte superior
del cuerpo rotada hasta que la escápula esté separada de la parri-
lla costal en una proyección terminal o lateral verdadera (fig. 5-12).
Obsérvese que esta proyección lateral de la escápula crea una
forma en Y en la que el acromion y la apófisis coracoides forman
los brazos superiores de la Y, y el cuerpo forma el brazo inferior
largo.
La posición escapular en Y se denomina así por la apariencia en
Y, que se forma en la proyección lateral verdadera de la escápula.
Las partes señaladas, como se observan en esta imagen, son las
siguientes:
A. Acromion D. Espina de la escápula
B. Apófisis coracoides E. Cuerpo de la escápula
C. Ángulo inferior Fig. 5-12. Posición lateral (en Y esca-
pular).
Región proximal del húmero proximal y la escápula
Proyección inferosuperior (axiolateral): esta proyección (como
se ilustra en la figura 5-14) forma una imagen lateral de la cabeza
y el cuello del húmero. También muestra la relación del húmero
con la cavidad glenoidea, que forma la articulación escapulohume-
ral (hombro).
La anatomía de la escápula puede parecer confusa en esta po-
sición, pero conocer y comprender bien las relaciones de las dis-
tintas partes de la escápula le permitirán identificar aquellas partes
señaladas en esta proyección. Asimismo, le permitirá colocar co-
rrectamente esta radiografía en el negatoscopio para visualizar con
el lado correcto hacia arriba.
La parte A de la figura 5-13 es la punta de la apófisis coracoi-
des, que se localiza por delante de la articulación del hombro y,
por lo tanto, sería la parte más superior en la radiografía, si la pelí- Fig. 5-13. Pro-
cula se colocara sobre el negastoscopio en la misma orientación yección axial in-
que cuando estuvo frente al tubo de rayos X, con la región anterior ferosuperior.
del hombro sobre la parte superior.
La parte B es la cavidad glenoidea, que es la superficie articu-
ladora del ángulo lateral o la cabeza de la escápula.
La parte e es la espina de la escápula, que se localiza posterior-
mente con el paciente de espaldas como se muestra en la figura
5-14.
La parte D es el acromion, que es la porción extendida de la es-
pina superpuesta sobre el húmero en esta posición.
Fig. 5-14. Proyección axial inferosuperior.

CAPíTULO 5 REGiÓN PROXIMAL DEL HÚMERO Y LA CINTURA ESCAPULAR
--IFICAClÓN DE LAS ARTICULACIONES Articulación esternoclavicular Articulación acromioclavicular

en solo tres tipos de articulaciones en la cintura escapular: la
ernoclavicular, las acromioclaviculares del esternón y la esca-
lohumeral (articulación glenohumeral o del hombro, figura 5-
- 5). A continuación se analiza la clasificación, el tipo de movilidad
y el tipo de movimiento de estas articulaciones.
Clasificación
Las tres articulaciones de la cintura escapular se clasifican como si-
noviales, caracterizadas por una cápsula fibrosa que contiene líqui-
do sinovial.
Tipo de movilidad
El tipo de movilidad de estas tres articulaciones es libremente Articulación escapulohumeral
móvil o diartrodial. Todas las articulaciones sinoviales son, por la (glenohurneral, o articulación del hombro)
naturaleza de su estructura, libremente móviles. Por lo tanto, la
Fig. 5-15. Articulaciones de la cintura escapular.
única diferencia entre estas tres articulaciones es el tipo de movi-
miento.
Tipo de movimiento
La articulación escapulohumeral (glenohumeral) o del hombro
comprende la articulación entre la cabeza del húmero y la cavidad
glenoidea de la escápula. Ésta es una articulación del tipo esférica CUADRO 5-1. RESUMEN DE LAS ARTICULACIONES DE LA CINTURA
o enartrosis, que permite grán libertad de movimientos: flexión, ESCAPULAR
extensión, abducción, aducción, circunducción, rotación me-
dial (interna) y lateral (externa). Clasificación: Sinovial (cápsula articular que con-
La cavidad glenoidea es muy poco profunda, y permite la máxi- tiene líquido sinovial)
ma libertad en la movilidad de cualquier articulación del cuerpo TIpo de movilid~d: Diartrodial (libremente móvil)
humano, pero a expensas de su fuerza y estabilidad. Aun cuando
TIpos de movimientos:
los ligamentos fuertes, los tendones y los músculos que rodean a
1. Articulación escapulohumeral (gle- Esferoideal o enartrosis
la articulación proporcionan estabilidad, puede haber cierto estira- nohumeral)
miento de músculos y tendones que produce separación o luxa- 2. Articulación esternoclavicular Plana o deslizante
ción de la cabeza del húmero de la cavidad glenoidea. Las luxacio- 3. Articulación acromioclavicular Plana o deslizante
nes en la articulación del hombro ocurren más a menudo que en
cualquier otra articulación del cuerpo y exigen exámenes radiográ-
ficos frecuentes para evaluar el daño estructural.
La cintura escapular también incluye dos articulaciones que
comprenden ambos extremos de la clavícula, denominadas ester-
noclaviculares y acromioclaviculares.
La articulación esternoclavicular es plana o deslizante doble,
porque el extremo esternal de la clavícula se articula con el manu-
brio o la porción superior del esternón y el cartílago de la primera
costilla. Esto permite un limitado movimiento deslizante casi en to-
das las direcciones.
La articulación acromioclavicular también es una articulación
sinovial pequeña del tipo plano o de movimiento deslizante en-
tre el extremo acromial de la clavícula y la cara medial del acromion
de la escápula. Se producen dos tipos de movimientos. El movi-
miento primario es una acción deslizante entre el extremo de la
clavícula y el acromion. También hay cierto movimiento rotatorio
secundario, a medida que la escápula se mueve hacia adelante y
atrás con la clavícula. Esto permite que la escápula ajuste su posi-
ción cuando se mantiene en contacto con la pared torácica poste-
rior. Siri embargo, el movimiento de tipo rotatorio es limitado yes-
ta articulación, generalmente, se denomina plana o de tipo des-
lizante.
ROTACiÓN DE LA REGiÓN PROXIMAL DEL HÚMERO

Radiografías de la región proximal del húmero
Las imágenes en rotación de la región proximal del húmero o de
la cintura escapular se toman comúnmente en pacientes sin trau-
matismo cuando se han descartado fracturas o luxaciones macros-
cópicas del húmero. Estas proyecciones AP en rotación muestran
bien la articulación escapulohumeral (articulación del hombro) pa-
ra detectar posibles depósitos de calcio u otra patología. Obsérven-
se específicamente la localización y las formas del tubérculo ma-
yor (A) y el tubérculo menor (B) en estas radiografías en rotación
externa, interna y neutra (figs. 5-17, 5-19 Y 5-21).
Al estudiar la posidon y las relaciones de los tubérculos mayor y
menor en una radiografía de hombro, es posible determinar la po-
sición en rotación del brazo. Este conocimiento permite saber qué
proyección en rotación es necesaria para observar partes específi-
cas del húmero proximal.
Rotación externa: la posición en rotación externa representa
una proyección AP verdadera del húmero en la posición anatómi-
ca, determinada por los epicóndilos del húmero distal. El brazo y el Fig. 5-16. Rotación exter- Fig. 5-17. Rotación externa (pro-
codo son rotados externamente hasta que la palma de la mano es- na (proyección AP del yección AP del húmero).
té hacia adelante. Esto coloca una línea imaginaria entre los epi- húmero).
cóndilos medial y lateral paralela al receptor de imagen (RI) (fig.
5-16).
Nota: puede controlar esta maniobra dejando caer su brazo al
costado y rotando su mano y su brazo externamente, mientras pal-
pa los epicóndilos de su húmero distal.
Con esta proyección en rotación externa, el tubérculo mayor
(A), que se localiza anteriormente en una posición neutra, está po-
sicionado ahora en perfil lateralmente. El tubérculo menor (B)
está ubicado ahora anteriormente, inmediatamente por dentro
del tubérculo mayor.
Rotación interna: la rotación interna se produce cuando la ma-
no y el brazo son rotados internamente hasta que los epicóndilos
del húmero distal están perpendiculares al RI, lo que coloca al
húmero en una posición lateral verdadera. La palma de la mano
se gira hacia atrás o tanto como sea posible, para colocar los epi-
cóndilos perpendiculares al RI (fig. 5-18).
Por lo tanto, la proyección AP de hombro tomada en rotación in-
terna es una posición lateral del húmero, en la cual el tubérculo
mayor (A) está rotado, ahora, alrededor de la cara anterior y me-
dial del húmero proximal. El tubérculo menor (B) se observa en Fig. 5-18. Rotación interna Fig. 5-19. Rotación interna (pro-
perfil medialmente. (proyección lateral del yección lateral del húmero).
Rotación neutra: la proyección AP en rotación neutra de hom- húmero).
bro, como se toma en un paciente con traumatismo cuando no
pueden obtenerse imágenes en rotación, generalmente, coloca los
epicóndilos del húmero distal en un ángulo aproximado de 45°
en relación con el RI. Esto genera una posición oblicua a 45° del
húmero cuando la palma de la mano está mirando hacia aden-
tro contra el muslo. Entonces, la posición neutra está aproximada-
mente entre las posiciones externa e interna y coloca el tubérculo
mayor anteriormente, pero aún lateral en relación con el tubércu-
lo menor, como se observa en la radiografía de la figura 5-21.
Fig. 5-20. Rotación neutra Fig. 5-21. Rotación neutra (pro-

(proyección oblicua del yección oblicua del húmero).
húmero).
Consideraciones de posicionamiento, técnica y protección pensar la menor cantidad y densidad de tejido. El movimiento del
Las consideraciones generales de posicionamiento para el húme- paciente desempeña un papel importante en la radiografía pediá-
ro proximal y la cintura escapular (clavícula y escápula) son simila- trica. En muchos casos, la inmovilización será necesaria para ayu-
res a las de otros procedimientos para las extremidades superiores dar al niño a mantener la posición correcta. Las esponjas y las cin-
e inferiores. tas adhesivas son muy útiles, pero las bolsas de arena deben utili-
zarse con precaución, debido a su peso.
Consideraciones técnicas A menudo, se solicita a los padres que ayuden con los exáme-
Los hombros de los adultos generalmente miden de lOa 15 cm, nes radiográficos de sus hijos. Si se permite a los padres permane-
lo que requiere el uso de una parrilla y otra consideración técnica, cer en la sala de radiología durante la exposición, debe proporcio-
como se menciona más adelante. En los niños y los adultos delga- nárseles la protección adecuada. El técnico también debe hablarle
dos de tipo asténico, pueden medir menos de 10 cm, lo que real niño suavemente y con un lenguaje fácil de comprender para
quiere ajustes en los factores de exposición sin el uso de parrillas. asegurar una cooperación máxima.
Las articulaciones acromoclaviculares también miden, en general,
menos de 10 cm, así se necesita menos kVp (65-70) sin parrilla Consideraciones geriátricas
antidifusora. Es esencial brindar instrucciones claras y completas, de modo
que el paciente mayor comprenda. Puede ser necesario alterar
Hombro promedio del adulto: los exámenes de rutina para la cintura escapular a fin de adaptar-
l. kVp medio, 70-S0 con parrilla, si tiene más de 10 cm (menos los al estado físico del paciente. Puede ser necesario reducir la
de 10 cm, 65-70 kVp sin parrilla) técnica radiográfica, debido a patologías destructivas comunes en
2. mA más alto con tiempos de exposición cortos los ancianos.
3. Punto focal pequeño
4. Centrar la celda para control automático de exposición (CAE) si Modalidades o procedimientos alternativos
se utiliza (pueden recomendarse técnicas manuales con ciertas ARTROGRAFíA
proyecciones) La artrografía se utiliza comúnmente para obtener imágenes de pa-
5. mAs adecuado para una densidad suficiente (para observar te- tologías del tejido blando, como desgarros del manguito rotador,
jidos blandos, márgenes óseos y marcas trabeculares de todos asociadas con la cintura escapular. Este procedimiento, que se des-
los huesos) cribe con más detalle en el capítulo 21, requiere el uso de un me-
6. Combinación de pantalla/película de velocidad 400 (alta) con dio de contraste radiográfico inyectado en la cápsula articular bajo
las técnicas de parrilla antidifusora radioscopia y condiciones estériles.
7. Distancia fuente-receptor (DRF) de 100 a 110 cm; excepto pa-
ra las articulacionles acromioclaviculares, que requieren una TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA y RESONANCIA
DFR de lS0 cm para una menor divergencia del rayo MAGNÉTICA
La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM)
Protección suele utilizarse en el hombro para evaluar el compromiso de los
Gónadas: en general, la protección gonadal es importante en las tejidos blandos y esquelético por las lesiones y traumatismos del
radiografías de la extremidad superior, debido a la proximidad de tejido blando. Las imágenes transversales de TC también son exce-
la mano o las muñecas, a las gónadas cuando se toman en decú- lentes para determinar la extensión de las fracturas. La RM es útil
bito dorsal. La relación del haz de rayos X divergente con la región para diagnosticar desgarros del manguito rotador, con un agente
pelviana cuando un paciente está en posición sentada erecta tam- de contraste o sin él.
bién exige la protección gonadal. Sin embargo, cubrir la región pel-
viana, siempre que sea posible, en todos los procedimientos es ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR
una buena práctica y tranquiliza al paciente. Los centellogramas óseos son útiles para mostrar osteomielitis, le-
Tiroides, pulmones y mamas: la radiografía de la región del siones óseas metastásicas y celulitis. Pueden detectar una patolo-
hombro puede emitir dosis potencialmente significativas hacia las gía de 24 horas de evolución. La medicina nuclear es más sensi-
regiones tiroidea y pulmonar, y las mamas, todos órganos radio- ble que la radiografía, porque evalúa el aspecto fisiológico en lugar
sensibles ponderados, con un riesgo relativo de tornarse cancero- del aspecto anatómico.
sos, en comparación con las dosis efectivas corporales totales (véa-
se cap. 1, p. 55). Por lo tanto, es muy importante una colimación ECOGRAFíA
exacta hacia el área de interés, además de colocar protectores de La ecografía es útil para obtener imágenes musculoesqueléticas de
contacto sobre esa porción de las regiones pulmonares, mamarias articulaciones, como el hombro, a fin de evaluar los tejidos blan-
y tiroideas que no oscurezcan el área de interés. dos dentro de la articulación por posibles desgarros del manguito
rotador, lesiones de las bolsas o ruptura y daño de los nervios, ten-
Consideraciones pediátricas dones o ligamentos. Estos estudios pueden iAilizarse como un au-
En general, las rutinas para los exámenes radiográficos de la cintu- xiliar de estudios de RM más costosos. La ecografía también per-
ra escapular no varían de los pacientes adultos a los pediátricos, mite la evaluación dinámica durante los movimientos articulares.
aunque es esencial disminuir la técnica de exposición para com-
Indicaciones en diferentes Defecto de Hill-Sachs: fractura por compresión de la superficie ar-

patologías ticular de la cabeza del húmero asociada, a menudo, con una lu-
Las indicaciones que comprenden la cintura escapular y que todos xación anterior de la cabeza humeral.
los radiólogos deben conocer son las siguientes: Desgarro del manguito rotador: lesión traumática en uno o más
Artritis reumatoidea: enfermedad sistémica crónica con cambios músculos que forman el manguito rotador -redondo menor, su-
inflamatorios en todos los tejidos conectivos del cuerpo. praespinoso, infraespinoso y subescapular. Los desgarros del
Artrosis: como se describió en el capítulo 4, la osteoartritis tam- manguito rotador limitan el rango de movimiento del hombro.
bién se conoce como enfermedad articular degenerativa Lesión de Bankart: fractura del reborde glenoideo anteroinferior.
(EAD), una enfermedad articular no inflamatoria, caracterizada Luxación acromioclavicular: la clavícula distal suele estar despla-
por el deterioro gradual del cartílago articular, con formación de zada hacia arriba. Esta lesión más comúnmente se debe a una
hueso hipertrófico. La EAD es el tipo más frecuente de artritis y caída.
se la considera una parte normal del proceso de envejecimien- Osteoporosis y fracturas resultantes: se deben a una reducción en
to. En general, afecta a personas mayores de 50 años, pacien- la cantidad de hueso o atrofia del tejido esquelético. La osteo-
tes con obesidad crónica y atletas. porosis afecta a mujeres posmenopáusicas y hombres ancianos,
Bursitis: inflamación -ge la bolsa o sacos llenos de líquido que en- y se caracteriza por trabéculas óseas escasas y delgadas. La ma-
cierran a las articulaciones. En general, comprende la formación yoría de las fracturas sufridas por las mujeres mayores de 50
de calcificaciones en tendones asociados, lo que produce dolor años son secundarias a osteoporosis.
y limitación del movimiento articular. Síndrome de fricción del supraespinoso: compresión del tendón
Capsulitis adhesiva crónica idiopática (hombro congelado): in- del supraespinoso sobre la porción anterior del acromion cuan-
flamación crónica de la articulación del hombro caracterizada do el brazo está en abducción.
por dolor y limitación del movimiento. (Jdiopáti~o significa "de Tendinitis: trastorno inflamatorio del tendón, en general provoca-
causa desconocida".) do por un esfuerzo.
CUADRO 5-2. RESUMEN DE INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGíAS
Artritis reumatoidea AP Y lateral de hombro Espacio articular cerrado Disminución (-)

Artrosis AP y lateral de hombro Estrechamiento del espacio articular Disminución (-)
Bursitis AP y lateral de hombro Espacio articular lleno de líquido con posible calcificación Ninguno
Capsulitis adhesiva crónica AP y lateral de hombro Posible calcificación u otras anomalías del espacio articular Ninguno
idiopática (hombro congelado)
Defecto de Hill-Sachs AP en rotación interna, rotación ex- Fractura por compresión y posible luxación anterior de la Ninguno
terna exagerada, lateral axilar o de cabeza humeral
West Point
Desgarro del manguito rotador Artrografía, RM o ambos Desgarro en la musculatura Ninguno
Lesión de Bankart AP en rotación interna, en Y escapu- Fractura que compromete el reborde glenoideo Ninguno
lar, de West Point o Grashey
Luxación acromioclavicular Articulaciones acrorniociaviculares de Ensanchamiento del espacio de la articulación AC Ninguno
pie bilaterales
Osteoporosis (fracturas AP y lateral de hombro Corteza ósea delgada Disminución (-)
resu Ita ntes)
Síndrome de fricción del' Método de Neer en Y escapular Espolones subacromiales Ninguno
supraespinoso
Tendinitis Método de Neer, RM o ambos Tendones calcificados Ninguno
* Según el estadio o la gravedad de la enfermedad o el trastorno.

INFORMACiÓN DE ENCUESTAS Clavícula: la rutina para clavícula sigue siendo la AP a 00 (90%

Véase en el Apéndice al final del libro, las diferencias regionales esen los Estados Unidos, 96% en Canadá) y la AP cefálica de 15 a
pecíficas y los cambios en 1999 comparados con las estadísticas 300 (91 % en los Estados Unidos, 98% en Canadá). Las proyeccio-
de 1995 y 1989. nes caudales PA a 0 0 y 15-30° son rutina solo en el 18%, en los
El conocimiento de las rutinas más comunes y más nuevas, y las Estados Unidos y en el 5%, en Canadá.
proyecciones especiales que se practican en las distintas partes del Escápula: la rutina más común para escápula es la AP (97-
país ayudará a los estudiantes a comprender la necesidad de 99%) Y la lateral oblicua anterior de pie (76 a 79%). La posición
aprender estas proyecciones o posiciones, aunque no se realicen sobre la mesa lateral oblicua posterior es habitual en el 51%, en
en su institución. De esta forma, estarán preparados para desem- los Estados Unidos, y en el 44%, en Canadá. Esto es constante en
peñarse en cualquier sitio que puedan elegir para trabajar. Por los Estados Unidos, en la encuesta de 1999 y, también, en las en-
ejemplo, la oblicua apical y el hombro inferosuperior de West cuestas anteriores.
Point se toman con el doble de frecuencia en la región occidental Articulaciones AC: la radiografía AP de pie bilateral con peso
y mediooccidental de los Estados Unidos que la oriental de los Es- y sin él sigue siendo la rutina (92 -96%), Y el método del "pacien-
ados Unidos o en Canadá. te sosteniendo pesos" es el más común (57% en los Estados Uni-
dos, 62% en Canadá). El método alternativo de atar los pesos a
RESUMEN DE LOS RESULTADOS las muñecas, con los brazos y las manos relajados (método reco-
DE LAS ENCUESTAS mendado -véase p. 189) sorprendentemente es rutina solo en el
Hombro: la rutina para hombro sin traumatismo agudo sigue sien- 9%, en los Estados Unidos y en el 4%, en Canadá. (Esto puede
do la AP en rotación interna y externa en los Estados Unidos y Ca- deberse a que las personas que respondieron la encuesta interpre-
nadá. La segunda rutina más frecuente fue la oblicua posterior taron mal la pregunta.)
para cavidad glenoidea (método de Grashey), que fue comuni-
cada por el 50% como rutina y por el 50% como una proyección Procedimientos básicos y especiales
especial. Esto fue constante en todas las regiones de los Estados En las páginas siguientes, se muestran y describen ciertas proyec-
Unidos y Canadá. ciones básicas y especiales para el hombro, la ciavícula, las articula-
La tangencial para corredera bicipital (método de Fisk) fue ciones acromoclaviculares y la escápula, como rutinas o procedi-
consistentemente la proyección especial más frecuente de hom- mientos básicos estándar y especiales en el servicio de radiología.
bro. Como se mencionó antes, la oblicua apical y el hombro de
West Point (nuevo para esta edición) fueron mucho menos fre- PROYECCIONES BÁSICAS
cuentes en el este de los Estados Unidos y en Canadá que en el Las proyecciones estándar o básicas, también denominadas pro-
oeste y el mediooeste de los Estados Unidos. yecciones de rutina o rutinas del servicio, son aquellas tomadas
La rutina para hombro con traumatismo agudo incluye la AP en comúnmente en pacientes promedio que pueden cooperar duran-
rotación neutra y la lateral en Y escapular es un poco más fre- te el procedimiento.
cuente que la lateral transtorácica en los Estados Unidos, pero
mucho más frecuente en Canadá. Esta tendencia a un mayor uso PROYECCIONES ESPECIALES
de la lateral en y escapular como parte de una rutina lateral de Las proyecciones especiales son aquellas menos frecuentes toma-
hombro con traumatismo ha continuado en los Estados Unidos dudas como imágenes extra o adicionales para mostrar mejor ciertos
rante 10 años (1999 -78%, 1995 -62%, 1989 -41%). procesos patológicos o regiones anatómicas específicas.
Hombro (rutina si no hay traumatismo) Hombro (rutina si hay traumatismo) Clavícula Escápula
BÁSICAS BÁSICAS BÁSICA BÁSICAS
• Rotación externa (AP) 177 • AP en rotación neutra (AP) 183 AP Y axial AP 188 • AP 191
• Rotación interna (lateral) 178 • Lateral transtorácica 184 • Lateral
ESPECIALES (método de Lawrence) -De pie 192
o -Decúbito 193
• Axial inferosuperior (método de
• Lateral en Y escapular 185
Lawrence) 179
ESPECIALES Articulaciones AC
• Axial inferosuperior (método de West
Point) 180 • Proyección tangencial - salida del BÁSICAS
• Oblicua posterior-cavidad glenoidea supraespinoso 186 • AP bilateral con peso
(método de Grashey) 181 (método de Neer) y AP bilateral sin peso
• Proyección tangencial-surco intertuber- • Oblicua apical 187 189
cular (método de Fisk) 182 (método de Garth)
PROYECCiÓN AP CON ROTACiÓN EXTERNA DEL HOMBRO '(SIN TRAUMAl'IS·MO)·:..

:
.'
. ,
AP de húmero proximal

depósitos de calcio en músculos, tendo- (AP)
• AP en rotación interna
algunas patologías, como osteoporosis y
osteoartritis.
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pul- h-----~Ir
mostrar más del húmero si la lesión
compromete la mitad proximal)
24
I
Fig. 5-22. Rotación externa - AP.

rotarlo externamente (supinar la mano) hasta que los epicón-
dilos del húmero distal estén paralelos al RI.
Rayo central
racoides (véase nota).
superiores ajustados a los márgenes del tejido blando. Fig. 5-23. Rotación externa.
en la mayoría de los pacientes, pero se puede aproximar sabiendo Articulación Acromion
que está a unos 2 cm por debajo de la porción lateral de la claví- escapulohumeral
cula más fácil de palpar. Cabeza
del húmero
Estructuras mostradas: • Proyección AP del húmero proximal Tubérculo
mayor
y dos tercios laterales de la clavícula y la escápula superior, in-
cluye la relación de la cabeza humeral con la cavidad glenoidea. Tubérculo
Posición: • La rotación externa completa se aprecia por el tu- menor
bérculo mayor observado de perfil completo en la cara late-
ral del húmero proximal. El tubérculo menor está superpuesto
sobre la cabeza del húmero. Húmero
proximal
lohumeral. Fig. 5-24. Rotación externa.
claras, con detalle del tejido blando para detectar posibles depó-
Advertencía: no intentar rotar el brazo si se sospecha fractura o lu-


(AP)
depósitos de calcio en músculos, tendo- • AP en rotación interna
algunas patologías, como osteoporosis,
osteoartritis y tumores óseos.
30
Factores técnicos
(10 x 12 pulgadas) transversal
(o longitudinal para mostrar más
del húmero si la lesión compromete
24
I
la mitad proximal)


rotarlo internamente (supinar la mano) hasta que los epicón-
dilos del húmero distal estén perpendiculares al RI.
Rayo central
racoides (véase nota en la página anterior).
superiores ajustados a los márgenes del tejido blando.
Respiración. Contener la respiración durante la exposición. Fig. 5-26. Rotación interna - lateral.
Criterios radiográficos Apófisis coracoides Articulación .....

escapulohumeral
Estructuras mostradas: • Imagen lateral del húmero proximal Acromion
y dos tercios laterales de la clavícula y la escápula superior, que
incluye la relación de la cabeza humeral con la cavidad glenoidea. Tubérculo mayor
Posición: • La rotación interna completa se aprecia por el tubér-
culo menor observado de perfil completo en la cara medial de
la cabeza del húmero. Se debe observar un contorno del tubér-
culo mayor superpuesto sobre la cabeza del húmero.
lados hacia el área del hombro afectado. • El RC y el centro del
campo de colimación deben estar en la articulación escapulohu-
mera 1.
sin movimiento mostrarán marcas trabeculares óseas nítidas y
daras, con detalle del tejido blando para detectar posibles de-
pósitos de calcio.
REGiÓN PROXIMAL DEL HÚMERO Y LA CINTURA ESCAPULAR CAPiTULO S 179
PROYECCiÓN AXIAL INFEROSUPERIOR DE HOMBRO (SIN TRAUMATISMO)

Método de Lawrence

xación.
mal; también osteoporosis, osteoartritis y (método de Lawrence)
el defecto de Hill-Sachs con una rotación
exagerada.
Factores técnicos
gadas), transversal
• Parrilla fija (RC hacia la línea central de la
parrilla, transversal para impedir el corte
de la parrilla debido al ángulo del RC)
Fig. 5-28. Axial inferosuperior.
Protección. Colocar un protector de plomo sobre pelvis y regio-

nes radiosensibles.
Posición del paciente. En decúbito dorsal con el hombro eleva-
do unos 5 cm de la mesa ubicando el soporte debajo del brazo y
el hombro para que la parte del cuerpo esté cerca del centro del RI.
• Mover al paciente hacia el borde frontal de [a mesa y colocar
un carro u otro soporte para e[ brazo contra este borde para
sostener el brazo en abducción.
• Rotar la cabeza hacia el lado opuesto, colocar e[ chasis vertical Fig. 5-29. Posición alternativa - rotación exagerada.
sobre la mesa tan cerca del cuello como sea posible y soste-
nerlo con bolsas de arena.
• Colocar el brazo en abducción a 90° del cuerpo, si es posible;
mantener la rotación externa, palma hacia arriba con apoyo
debajo del brazo y la mano.
Rayo central
• Dirigir el RC medialmente de 25 a 30°, centrado horizontal a
la axila y la cabeza del húmero. Si la abducción del brazo es
inferior a 90 0 , el ángulo medial del RC también debe ser dismi-
nuido hasta 15 o 20°, si es posible.
Colimación. Colimar exactamente sobre los cuatro lados.
Una posición alternativa es la rotación externa exagerada.* Una Fig. 5-30. Axiolateral inferosuperior.
luxación anterior de la cabeza del húmero puede provocar una
fractura por compresión de la superficie articular de la cabeza hu-
meral, el defecto de Hill-Sochs. Esto se observa mejor con esta ro- Cabeza
tación externa exagerada, en la que el pulgar señala hacia abajo y Tubérculo menor del húmero Apófisis coracoides
atrás unos 45 0 .
Criterios radiográficos Cuello quirúrgico

Estructuras mostradas: • Imagen lateral del húmero proximal en del húmero
relación con la cavidad escapulonumeral. • La apófisis coracoides
de la escápula y el tubérculo menor del húmero se verán de perfil.
• La espina de la escápula se observará en el borde por debajo de
la articulación escapulohumeral.
Posición: • Se observa el brazo en abducción a unos 90 0 del cuerpo.
• Los bordes superior e inferior de la cavidad glenoidea deben estar di-
rectamente superpuestos, lo que indica un ángulo correcto del Re. Acromion Espina de la escápula
lados hacia er área del hombro afectado.• El Re y el centro del Fig. 5-31. Axiolateral inferosuperior.
campo de colimación deben estar en la axila y la cabeza humeral.
sin movimiento, mostrarán marcas trabeculares óseas nítidas y cia-
ras. • Se observarán los márgenes óseos del acromion y la clavícula
distal a través de la cabeza humeral.
* Rafert JA,
et al: Axillary shoulder with ~xaggerated rotation: The Hill-Sachs defect, Radial
TechnoI62:18-21,1990.
180 CAPiTU LO 5 REGiÓN PROXIMAL DEL HÚMERO Y LA CINTURA ESCAPULAR
Método de West Point
Advertencia: no intentar rotar el brazo si se sospecha fradura o lu-

xación.
Patología específica, como defedos (método de Lawrence)
de Hill-Sachs y fraduras de Bankart. • Axial inferosuperior

das), transversal
• Portachasis vertical (no puede utilizarse una
18~
parrilla debido al doble ángulo del RC) f
• Técnica y dosis: Fig. 5-32. Axial inferosuperior - West Point.
Posición del paciente. En decúbito ventral sobre la mesa, con el

hombro afectado elevado aproximadamente 7,5 cm de la parte su-
perior de la mesa.

• Colocar el brazo afectado en abducción a 90°, con el codo fle-
xionado para que el antebrazo cuelgue libremente sobre el cos-
tado de la mesa.
• Rotar la cabeza hacia el lado no afectado y colocar el RI en el
portachasis vertical y asegurarlo contra la superficie superior del
hombro.
Rayo central Fig. 5-33. Axial inferosuperior - West Point.

• Dirigido 25° anterior (debajo de la horizontal) y 25° medial
atravesando el centro de la articulación escapulohumeral.
Colimación. Colimar los cuatro lados hacia el área del hombro

afectado.
Estructuras mostradas: • Imagen axial de la cintura escapu-
lar. • Se muestra bien la cara anteroinferior del reborde glenoi-
de.• No hay superposición coracoidea, sobre la cabeza del hú-
mero.
Posición: • Con el codo flexionado y el antebrazo colgando, el
brazo debe estar en rotación interna natural. • El tubérculo me-
nor se observará de perfil anteriormente. Fig. 5-34. Axial inferosuperior - West Point.
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cua- Espina
tro lados hacia el área del hombro afectado.• El RC y el centro de la escápula
del campo de colimación deben estar en la articulación gleno-
humeral.
mos, sin movimiento, mostrarán los tejidos blandos y marcas
trabeculares óseas nítidas y claras.• La cara distal del acromion
se debe observar débilmente a través de la cabeza humeral. Cuello y cabeza
de la escápula
Tubérculo
menor Articulación
escapulohumeral
Fig. 5-35. Axial inferosuperior - West Point.

REGiÓN PROXIMAL DEL HÚMERO Y LA CINTURA ESCAPULAR CAPíTU lO 5 181
POSICiÓN OBLICUA POSTERIOR PARA CAVIDAD CLENOIDEA DEL HOMBRO (SIN TRAUMATISMO)
Método de Grashey

mal y fracturas del labrum o reborde gle-
(método de Lawrence)
noide; una fractura de Bankart y la integri- • Axial inferosuperior
dad de la articulación escapulohumeral; y (método de West Point)
también, ciertas patologías, como osteo- (método de Grashey)
porosis y osteoartritis.
Factores técnícos
• Tamaño del RI: 18 x'" 24 cm (8 x 10 pul-
gadas), transversal
Protección. Colocar protección de las gónadas sobre el área pel- Fig. 5-36. Oblicua posterior - OPD.
viana.
ciente si su estado lo permite.)
Posición de la región por explorar EB Húmero

• Rotar el cuerpo de 35 a 45 0 hacia el lado afectado (véase Nota
más adelante). Si la radiografía se toma en decúbito dorsal, co-
locar apoyos debajo del hombro y la cadera elevados para 5cm
• Centrar el medio de la articulación escapulohumeral en el RC y
en el centro del RI.
• Ajustar el chasis para que la parte superior del RI esté a unos 5 Fig. 5-37. Imagen superior de la oblicua posterior.
cm por encima del hombro, el costado del RI, a unos 5 cm del
borde lateral del húmero.
• Colocar el brazo en abducción, con el brazo en posición neutra.
Rayo central
• Perpendicular al RI, centrado en la articulación escapulohu-
meral, que está aproximadamente 5 cm por debajo y por
dentro del borde superolateral del hombro.
Colimación. Colimar para que los bordes superiores y laterales
del campo luminoso estén hacia los márgenes del tejido blando.
Nota: el grado de rotación variará, según si el paciente tiene
hombros planos o redondeados. El hombro y el dorso redondea-
dos y curvos requieren más rotación para colocar el cuerpo de la
escápula paralelo al RI. Fig. 5-38. Oblicua posterior.

Estructuras mostradas: • La cavidad glenoidea debe obser-
varse de perfil, sin superposición de la cabeza del húmero.
Posición: • El espacio articular escapulohumeral debe estar Cabeza del húmero
abierto. Los bordes anterior y posterior de la cavidad glenoidea
están superpuestos.
lación glenohumeral.
mos, sin movimiento, mostrarán márgenes de tejido blando, y
marcas trabeculares óseas nítidas y claras.• Debe observarse el
detalle del tejido blando del espacio articular y la axila.
Fig. 5-39. Oblicua posterior.
PROYE~CIÓNjANGif~CIAL'PARA SURCO INTERTUBERC,ULAR (CO'RREDEilA:B·ICí):iiTAi.)~~~.· . , ,r

.' DE 'HOMBRO (SIN TRAUMATISMO) ~, . ~ ... .
Método de Fisk

Patologías del surco intertubercular, como ESPECIALES
proyecciones óseas de los tubérculos (método de Lawrence)
humerales. • Axial inferosuperior
(método de Grashey)
• Proyección tangencial
(método de Fisk)

gadas) transversal
• Chasis con pantalla de definición de detalles,
sin parrilla
18
[QJ
~ D
De pie Fig. 5-40. Proyección tangencial inferosuperior en posición de pie.
Decúbito dorsal ~
~
mrad

Posición del paciente y rayo central EE
De pie (método de Fisk):
• Paciente de pie, inclinado sobre el extremo de la mesa, con el
codo flexionado y la superficie posterior del antebrazo sobre la
mesa; mano supinada sosteniendo el chasis, cabeza girada ha-
cia el lado no afectado (el protector de plomo colocado entre
el dorso del chasis y el antebrazo reduce la dispersión retrógra-
da hacia el RI).
• Paciente inclinado ligeramente hacia adelante para colocar el
húmero entre 10 Y 15° de la vertical.
• RC perpendicular al RI, dirigido al área del surco en el margen Fig. 5-41. Proyección tangencial inferosuperior en decúbito dorsal.
medioanterior de la cabeza del húmero (el surco puede ser lo-
calizado con una palpación cuidadosa).
Decúbito dorsal:
• Paciente en decúbito dorsal, brazo al costado, mano supinada.
• Chasis vertical colocado sobre la mesa contra la parte superior
del hombro y contra el cuello (cabeza girada hacia el lado no
afectado).
• RC de lOa 15° por detrás de la horizontal, dirigido al surco
en el margen medioanterior de la cabeza humeral.
Colimación. Colimar exactamente los cuatro lados hacia el área
de la cabeza humeral anterior.
Fig. 5-42. Tangencial en posición de pie.
Criterios radiográficos Apófisis '"' Extremo lateral

Estructuras mostradas: • El margen anterior de la cabeza coracoides de la clavícula
humeral se observa de perfil. • Los tubérculos humerales y el
Surco
surco intertubercular de perfil. intertubercular \
Posición: • Un ángulo correcto del RC de lOa 15° hacia el eje (corredera bicipital)
mayor del húmero mostrará el surco intertubercular y los tubér-
culos de perfil, sin superposición del acromion.
Tubérculo
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cuatro mayor
lados hacia el área del hombro afectado.• El RC y el centro del
campo de colimación deben estar en el surco intertubercular.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimo,
sin movimiento, mostrarán bordes bien definidos, y marcas tra-
beculares óseas nítidas, y el surco intertubercular completo a
través del tejido blando, sin densidad excesiva ni evanescencias.
Fig. 5-43. Tangencial.

(""\lULO S
PROYECCiÓN AP CON ROTACiÓN NEUTRA DE HOMBRO (TRAUMATISMO)

xación; tomar como en rotación neutra, que generalmente coloca
el húmero en una posición oblicua.
la cintura escapular, depósitos de calcio en • AP (rotación neutra)
músculos, tendones o estructuras de las bol- • Lateral transtorácica
o
sas y también, algunas patologías, como os- • Lateral en Y escapular
teoporosis y osteoartritis.
Factores técnicos
-... 30
mostrar más del húmero si la lesión com-
promete la mitad proximal)
24 l)
I Fig. 5-44. AP de pie - rotación neutra.

el lado afectado, si fuera necesario, para colocar el hombro en con-
• Colocar el brazo al costado como "si fuera" una rotación neutra.
(Los epicóndilos en general, están aproximadamente a 45 0 con Fig. 5-45. AP en decúbito dorsal - rotación neutra.
respecto al plano del RI.)
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido al centro de la articulación esca-
pulohumeral, que está aproximadamente 2 cm por debajo y
ligeramente por fuera de la apófisis coracoides (véase nota).
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados, con los bordes late-
rales y superiores ajustados a los márgenes del tejido blando.
en la mayoría de los pacientes, pero se puede aproximar sabiendo
que está a unos 2 cm por debajo de la porción lateral de la claví-
cula fácil de palpar. Además, la articulación escapulohumeral, en
general, está en la base o la cavidad de la depresión cóncava in-
mediatamente medial a la cabeza del húmero.
Fig. 5-46. Proyección AP - rotación neutra.
Estructuras mostradas: • Tercio proximal del húmero, la es- Apófisis coracoides
cápula superior y los dos tercios laterales de la clavícula, y la re- Acromion
lación de la cabeza humeral con la cavidad glenoidea. Articulación
Posición: • Con una rotación neutra, los tubérculos mayor y escapulohumeral
menor estarán, en gran medida, superpuestos sobre la cabeza Tubérculo mayor
humeral.
Tubérculo menor
lación escapulohumeral.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos Región proximal -----,1-
sin movimiento, mostrarán marcas trabeculares óseas claras. • El del húmero
contorno de la cara medial de la cabeza del húmero se observa-
rá a través de la cavidad glenoidea y el detalle del tejido blando
debe ser visible para detectar posibles depósitos de calcio. Fig. 5-47. Proyección AP - rotación neutra.
PROYECCiÓN LATERAL TRANSTORÁCICA DE HOMBRO (TRAUMATISMO)

Método de Lawrence

Fracturas y luxación del húmero proximal. BÁSICAS
• AP (rotación neutra)
• Lateral transtorácica
o
• Lateral en Y escapular

das), longitudinal
• Parrilla móvil o fija, vertical, RC hacia la línea
central
30
D
I
• Tiempo mínimo de exposición 3 segundos,
con técnica de respiración (es conveniente
4 o 5 segundos) cm kV mAs Piel LM . Fig. 5-48. Proyección lateral transtorácica de pie (lateral D).
• Técnica y dosis: 34 75 60 1005 158 ~~:ae\~8
mrad

dorsal. (Se prefiere la posición de pie, que también puede ser más
cómoda para el paciente.) Colocar al paciente en posición lateral
con el costado de interés contra el chasis. Con el paciente en de- Fig. 5-49. Proyección lateral
cúbito dorsal, ubicar las líneas de la parrilla verticalmente y cen- transtorácica en decúbito dorsal
trar el Re con la línea central para impedir el corte de la parrilla. (lateral D).
• Colocar el brazo afectado al costado del paciente en rotación
neutra; dejar caer el hombro, si es posible.
• Elevar el brazo opuesto y colocar la mano sobre la parte supe-
rior de la cabeza; elevar el hombro lo más posible para evitar la
superposición del hombro afectado.
• Centrar el cuello quirúrgico y el centro del RI en el RC, como se
proyecta a través del tórax.
• Asegurar que el tórax está en posición lateral verdadera, o con Clavícula
una rotación anterior leve del hombro no afectado para reducir
la superposición del húmero a las vértebras torácicas.
Cabeza
Rayo central
Tubérculo
• Perpendicular al RI, dirigido a través del tórax hacia el cuello mayor
quirúrgico. (Véase Nota.)
Surco inter-
• DFR mínima 100 cm. tubercular
Tubérculo
Respiración. Se prefiere la técnica respiratoria, si el paciente menor
puede cooperar. Se le debe pedir que tome lentamente respiracio-
nes breves y poco profundas, sin mover el brazo o el hombro afec- Diáfisis
tado. (Esto permitirá que se observe mejor el húmero proximal al .......¡.-+-- del húmero
borrar las costillas y las estructuras pulmonares.)
Nota: si el paciente tiene demasiado dolor como para dejar caer Fig. s-so. Lateral trans- Fig. S-S 1. Lateral transtorácica.
el hombro lesionado y elevar el brazo y el hombro sanos lo suficien- torácica.
temente alto para evitar la superposición de los hombros, colocar el
RC en ángulo de 10 a 15° en dirección cefálica.
Estructuras mostradas: • Imagen lateral de la mitad proximal campo de colimación deben estar en el cuello quirúrgico del hú-
del húmero y la articulación glenohumeral a través del tórax, sin mero afectado.
superposición del hombro opuesto. Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos '
Posición: • El contorno de la diáfisis del húmero proximal debe sin movimiento, mostrarán todo el contorno de la cabeza hume-
observarse claramente por delante de las vértebras torácicas. ral y la mitad proximal del húmero. Las costillas y las marcas pul-
• Debe mostrarse la relación de la cabeza del húmero y la monares suprayacentes deben aparecer borrosas debido a la téc-
cavidad glenoidea. nica respiratoria, pero los contornos óseos del húmero deben
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cuatro aparecer nítidos, lo que indica que no hubo movimiento del bra-
lados hacia el área del hombro afectado. • El RC y el centro del zo durante la exposición.
LATERAL EN Y ESCAPULAR - POSICiÓN OBLICUA ANTERIOR DE HOMBRO (TRAUMATISMO)"

ción.

la escápula. Se observará la cabeza del hú- • AP (rotación neutra)
,
mero por debajo de la apófisis coracoides en • Lateral transtorácica
,,
t
o
las luxaciones anteriores y, en las luxaciones • Lateral en Y escapular
posteriores menos frecuentes, la cabeza del
·•
,
húmero se verá por debajo del acromion.
··
\.~
Factores técnicos
longitudinal
• Rl digital: requiere colimación muy exacta Fig. 5-52. Lateral en Y escapular con Re perpendicular.
• Rango 75 ± 5 kVp cm kV mAs Piel LM
• Técnica y dosis: 16 75 13 126 30 Tiroides 1
Mama I
mrad
Posición de la región por explorar B.:J
• Rotar hacia una posición oblicua anterior como para la escápula
lateral, con el paciente enfrentando el chasis. El paciente prome-
dio estará en una posición oblicua anterior entre 45 y 60°. Pal-
par los bordes escapulares a fin de determinar la rotación correc-
ta para una posición lateral verdadera de la escápula.
• Colocar el brazo levemente en abducción si es posible, para no
tar el brazo.
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido a la articulación escapulohumeral
Fig. 5-53. Lateral en Yesca- Fig. 5-54. Lateral en Y escapu-
(5 o 6 cm por debajo del hombro). (Véase Nota.)
pular sin luxación. lar con luxación anterior.
Respiración. Contener la respiración durante la exposición. Apófisis coracoides Clavícula
Nota: si el estado del paciente lo requiere, esta radiografía late-

ral en y escapular puede tomarse en decúbito en la posición obli- Acromion
cua posterior opuesta con el hombro lesionado elevado. (Véase
pág. 193, escápula lateral en decúbito.) Cabeza del
húmero
Criterios radiográficos Cuerpo

Estructuras mostradas: • Una imagen lateral verdadera de la de la escápula -----jf-
escápula, el húmero proximal y la articulación escapulohumeral.

Posición: • El delgado cuerpo de la escápula debe observarse
hacia afuera, sin superposición costal.• El acromion y las apófi-
Ángulo
sis coracoides deben aparecer como los brazos superiores casi inferior ----fJv
simétricos de la Y. • La cabeza del húmero debe aparecer su-
Húmero
perpuesta sobre la base de la Y, si el húmero no está luxado.
Colimación y RC: • La colimación es visible en los cuatro la-
dos hacia el área del hombro afectado.• El RC y el centro del Fig. 5-55. Lateral en Y escapular.
campo de colimación deben estar en la cabeza del húmero y
en la región del cuello quirúrgico.
sin movimiento, mostrarán bordes óseos nítidos y el contorno del
cuerpo de la escápula a través del húmero proximal..
PROYECCiÓN TANGENCIAL DE HOMBRO PARA LA REGiÓN" DE SALIDA DiL SUPRAESpj"NOSO "

(TRAUMATISMO)". . . - .' .
Método de Neer

ción.
Fracturas y luxaciones del húmero proxi- ESPECIAL
mal y la escápula; específicamente el arco • Salida del supraespinoso
coracoacromial para la región de la sali- (método de Neer)
da del supraespinoso a fin de detectar '--- ---.J -:=_ - - - - - - r..¡
~
posible pinza miento del hombro.*t
24
,I
t
Factores técnicos ,I
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 12 pulga-
,
x ,
das), longitudinal J\,_
30
• Técnica y dosis: Fig. 5-56. Proyección de salida - método de Neer con Re 10°- 15°
caudal.

• Con el paciente enfrentando el RI, rotarlo hacia una posición obli-
cua anterior como para la escápula lateral.
• El paciente promedio estará en una posición oblicua anterior en-
tre 45 y 60°. Palpar los bordes de la escápula para determinar la
rotación correcta.
• Colocar el brazo levemente en abducción, si es posible, para no
tar el brazo.
Rayo central
• Requiere un ángulo caudal del Re de lOa 15°, centrado pos-
teriormente para atravesar el margen superior de la cabeza hu-
meral.
• DFR mínima 100 cm. Fig. S-57. Proyección de salida - método de Neer.
Apófisis
coracoides Clavícula
Arco
Criterios radiográficos coracoacromial
Estructuras mostradas: • Húmero proximal superpuesto al
delgado cuerpo de la escápula, que debe observarse hacia Acromion -----,<~.d-¡\J'c:f---h
afuera sin superposición costal.
Posición: • El acromion y las apófisis coracoides deben apare- Región
cer como los brazos superiores casi simétricos de la Y. • La cade salida
beza del húmero debe aparecer superpuesta y centrada en la
cavidad glenoidea inmediatamente por debajo de la región de
salida del supraespinoso. • Esta región aparecerá abierta, sin su-
perposición a la cabeza del húmero.
Colimación y RC: • La colimación es visible en los cuatro lados
hacia el área del hombro afectado. • El RC y el centro del cam-
po de colimación hacia la región de salida del supraespinoso.
mostrarán el aspecto en Y de la escápula lateral superior super- Fig. 5-58. Proyección de salida - método de Neer.
puesta sobre la cabeza del húmero, con el contorno del cuerpo de
la escápula visible a través del húmero. Los márgenes óseos apa-
recerán claros y nítidos, lo que indica que no hubo movimiento.
• eer CS 11: Acramiaplasty lar the chronic impingement syndrome in the shaulder: a pre·
~!nary.!;~.o~' J Sane Surge'Y,54.~4,1-50.:. 197~. __ . . _
'" ,
PROYECCiÓN AXIAL AP OBLICUA APICAL DE HOMBRO (TRAUMATISMO)

Método de Garth
Buena proyección en traumatismos para ESPECIALES

• Salida del supraespinoso
posibles luxaciones escapulohumerales (método de Neer)
(especialmente posteriores), fracturas gle- • Oblicua apical (método
noideas, lesiones de Hill-Sachs y calcifica- de Garth)
ciones de tejidos blandos~t
18
24
I
Posición del paciente. Tomar la radiografía de pie o en decúbito Fig. 5-59. Proyección axial oblicua apical de pie - oblicua posterior a
dorsal. (La posición de pie suele ser menos dolorosa si el estado 45°, Re 45° caudal.
del paciente lo permite.) Rotar el cuerpo 45 0 hacia el lado afecta-
do (superficie posterior del hombro afectado contra el chasis.) Cabeza escapular
(ángulo lateral)
• Centrar la articulación escapulohumeral con el RC y el centro
del RI.
• Ajustar el RI para que el RC a 45° proyecte la articulación esca-
pulohumeral hacia el centro del RI.
• Flexionar el codo y colocar el brazo a través del tórax, o si hay
traumatismo, el brazo al costado.
Rayo central
• A 45° caudal, centrado en la articulación escapulohumeral.
Colimación. Colimar cuidadosamente hacia el área de interés.
Criterios radiográficos Fig. 5-60. Proyección oblicua api- Fig. 5-61. Proyección oblicua api-
Estructuras mostradas: • La cabeza humeral, la cavidad gle- cal. (Obsérvese la fractura impac- cal. (Obsérvese la fractura impac-
noidea, y el cuello y la cabeza de la escápula, sin superposición. tada de la cabeza del húmero, pe- tada de la cabeza del húmero, pe-
Posición: • La apófisis coracoides proyectada sobre parte de la ro sin luxación escapulohumeral.) ro sin luxación escapulohumeral.)
cabeza humeral, que aparece alargada.• El acromion y la articu-
lación acromioclavicular proyectados por encima de la cabeza
del húmero.
lohumeral.
claras; y detalles del tejido blando para detectar posibles calcifi-
caCiones.
* Sloth C, Lundgren JS: The apical oblique radiograph in examination 01 acute shoulder
trauma, Europ J Radial 9: 147- 151, 1989.
t Garth WP Jr., Slappey CE, Ochs CW: Roentgenographic demonstration 01 instability 01 the Fig. 5-62. Aspecto del hú- Fig. 5-63. Luxación posterior,
shoulder: the apical oblique projection, Bone Joint 5urg 66-A:145ü-1453, 1984. mero en caso de luxación. húmero proyectado hacia arriba.
Luxación anterior (la más fre-
cuente), húmero proyectado
hacia abajo.
PROYECCIONES AP Y AXIAL AP DE CLAVíCULA
Patología demostrada Clavícula

Fracturas y luxaciones de la clavícula. BÁSICA
• AP Y axial AP
Las rutinas de los servicios incluyen

proyecciones AP y axial AP.
30
Fig. 5-64. AP - RC O°.

dorsal con los brazos a los costados, el mentón elevado, mirando
hacia adelante. El hombro posterior debe estar en contacto con el
chasis y la parte superior de la mesa, sin rotación del cuerpo.
Posición de la región por explorar rn Fig. 5-65. Axial AP -

• Centrar la clavícula y el RI con el Re. (La clavícula puede palpar- RC de 15° a 30° ce-
se fácilmente con la cara medial en la escotadura yugular y la fálico.
porción lateral en la articulación acromioclavicular por encima del
hombro.)
Rayo central
AP:
• Perpendicular a la parte media de la clavícula.
Axial AP:
• De 15 a 30° cefálico hacia la parte media de la clavícula. (Véa-
se Nota más adelante.)
Colimación. Colimar hacia el área de la clavícula. (Confirmar que

se incluyen las articulaciones AC y esternoclavicular.)
Respiración. Contener la respiración al final de la inhalación (ayu-

da a elevar las clavículas).
Axial AP - RC 30° cefálico.
PA alternativa: la radiografía también puede tomarse como una
proyección PA o una axial PA con un ángulo caudal de 15 a 20°.
Nota: los pacientes delgados (asténicos) requieren un ángulo
de lOa 15° más que los pacientes con hombros y tórax gruesos
(hiperesténicos).

AP 0°: • Los bordes de colimación deben ser visibles con toda
la clavícula observada, que incluye la articulación acromioclavi- Fig. 5-66. AP de clavícula - RC 0°
cular y la esternoclavicular.
Axial AP • El ángulo correcto del RC proyectará la mayor parte
de la clavícula por encima de la escápula y las costillas. Solo la
porción medial de la clavícula estará superpuesta a la primera y
la segunda costillas.• La exposición óptima mostrará la clavícula
distal y la articulación acromioclavicular, sin densidad excesiva.
Los márgenes óseos y la marca trabecular deben aparecer níti-
dos, lo que indica la falta de movimiento, y la clavícula medial y
la articulación esternoclavicular también deben observarse a tra-
vés del tórax.
Fig. 5-67. AP de clavícula - Re O°.

Advertencia: las proyecciones de hombro, clavícula o de ambos

deben realizarse primero para descartar fracturas, o tomar radiogra-
fías sin peso primero y controlarlas antes de utilizar pesos.
Separación de la articulación acromioclavicu- Articulaciones
acromioclaviculares
lar. Un ensanchamiento de un espacio articu-
BÁSICAS
lar, comparado con la otra imagen con pesos, • AP bilateral con peso
suele indicar una separación de la articula- y
ción acromoclavicular:-' • AP bilateral sin peso
43
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas) transversal o 14
x 43 cm (7 x 17 pulgadas) si se dispone
• Marcadores "cQn peso" Y "sin peso"
• Sin parrilla
• No se recomienda CAE Fig. 5-68. Imagen de esfuerzo con peso (peso atado a las muñe-
• Rango 65 ± 5 kVp con pantalla, 65-70 kVp con parrilla en pacien- cas). Hombre, de 4 a 5 kg, dos chasis lado contra lado.
tes más grandes
• Para pacientes con hombros anchos, usar dos chasiss de 18 x
24 cm (8 x 10 pulgadas) transversales, colocados lado con la-
do y expuestos simultáneamente para incluir ambas articulacio-
nes acromioclaviculares en una exposición
• Técnica y dosis: cm kV mAs Piel LM . .
15 65 20 266 :62 TirOIdes"66
" Mama 10
mrad (2 proyecciones)

Posición del paciente. Tomar la radiografía de pie, los hombros
posteriores contra el chasis con igual peso en ambos pies; brazos
al costado; sin rotación de hombros ni de pelvis; mirando hacia
adelante. (Puede tomarse con el paciente sentado, si el estado lo
requiere.) Se toman dos grupos de articulaciones acromioclavicu-
lares bilaterales en la misma posición, una sin peso y una imagen
de esfuerzo con peso. Fig. 5-69. Articulaciones acromioclaviculares marcadas por flechas.
• Colocar al paciente para dirigir el RC hacia mitad de camino en-
tre las articulaciones acromioclaviculares.
• Centrar la línea media del(los) RI hacia el RC (la parte superior
del RI debe estar aproximadamente 5 cm por encima de los
hombros).
Rayo central tamente dejar que el peso cuelgue de las muñecas tirando hacia
• Perpendicular a un punto medio entre las articulaciones acro- abajo sobre en cada brazo y hombro. Debe utilizarse el mismo pe-
miodaviculares; 2,5 cm por encima de la escotadura yugular. so en cada muñeca. Puede colocarse menos peso (2,5-4 kg por
(Véase Nota más adelante.) extremidad) en pacientes más pequeños o asténicos, y más peso
• DFR mínima 180 cm. en pacientes más grandes o hiperesténicos. (Verificar con el proto-
colo del servicio la cantidad de peso aplicada.)
Colimación. Colimar con un campo luminoso largo y estrecho ha-
cia el área de interés; el borde luminoso superior debe estar en los Nota: no se debe solicitar a los pacientes que sostengan el pe-
márgenes de tejido blando del hombro superior. so con sus manos; en cambio, el peso debe atarse a las muñe-
cas, de modo que las manos, los brazos y los hombros estén
relajados para determinar una posible separación de la articula-
Pesos. Después de tomar la primera exposición sin peso y de ción acromioclavicular. Si el paciente sostiene el peso, puede ge-
cambiar el (los) chasis, en los pacientes adultos grandes, colocar nerar radiografías falsas negativas, porque tenderán a tirar de los
4-5 kg de peso en cada muñeca y con los hombros relajados, len- pesos, lo que contrae y no relaja los músculos del hombro.
190 CAPiTULO 5 REGiÓN PROXIMAL DEL HÚMERO Y LA CINTURA ESCAPULAR
PROYECCiÓN AP DE ~RTlCULACION~S ACROMIOCLAVICULA~ES- (~on'~.)

~ ~ ~ ~~ ~~
"/,
,
'L', '
'. ~~,'
Proyección axial AP alternativa: un ángulo cefálico de 15° centra-

do con las articulaciones acromioclaviculares proyecta la articula-
ción acromioclavicular por encima del acromion y brinda una visua-
lización óptima.
Posición alternativa en decúbito dorsal: si el estado del pa-
ciente lo requiere, la radiografía puede tomarse en decúbito dorsal
atando ambos extremos de una tira larga de gasa a las muñecas
del paciente y colocándola alrededor de los pies con las rodillas
parcialmente flexionadas, luego, estirando lenta y suavemente las
piernas, lo que hace descender los hombros. Un asistente también
puede realizar esta maniobra tirando suavemente hacia abajo los
brazos y los hombros.
Advertencia: este método solo debe ser realizado por personal
experimentado y calificado para evitar una lesión adicional.
Criterios radiográficos Fig. 5-70. Posición alternativa en decúbito dorsal.

Estructuras mostradas: • Ambas articulaciones acromioclavi-
culares así como toda la clavícula y las articulaciones esternocla-
viculares.
Posición: • Ambas articulaciones acromioclaviculares en el mis-
mo plano horizontal. • Sin rotación indicada por el aspecto si-
métrico de las articulaciones esternoclaviculares a cada lado de
la columna vertebral.
tro lados; recordar incluir ambas articulaciones acromioclavicula-
res. • El Re y el centro del campo de colimacion deben estar
en el punto medio entre las articulaciones acromioclaviculares.
Criterios de exposición y marcadores: • Una densidad y el
contraste óptimos sin movimiento, mostrarán claramente las ar-
ticulaciones acromioclaviculares y el tejido blando sin una densi-
dad excesiva. Los márgenes óseos y las marcas trabeculares
aparecerán nítidos, lo que indica la falta de movimiento.• Los
marcadores de derecha e izquierda, así como los que indican
con peso y sin peso deben ser visibles sin superponerse con Fig. 5-71. Articulaciones acromioclaviculares AP con peso (imagen
la anatomía esencial. única y dos imágenes expuestas simultáneamente).
Dos de
18 x 24 cm
Fig. 5-72. Articulaciones AC.

·
• ~~-' _~
,.~
,~; 1'. I:k::~-H. , ~'
PROYECCiÓN AP DE ESCÁPULA "
. ,'. ".
"

• AP
• Lateral
gadas), longitudinal Fig. 5- n. AP de pie.
• Tiempo mínimo de exposición mínimo
30 I
3 segundos, con técnica respiratoria D
(es conveniente 405 segundos); sin CAE
• Técnica y dosis: cm kv mAs Piel LM
15 75 7 66 17 Tiroides 1
.. Mama 25
mrad
Protección. Colocar un protector gonadal sobre el área pelviana.

dorsal. (La posición de pie puede ser más cómoda para el pacien-
te.) Superficie posterior del hombro en contacto directo con la par-
te superior de la mesa o el RI sin rotación del tórax. (La rotación Fig. 5-74. AP en decúbito
hacia el lado afectado colocaría a la escápula en una posición pos- dorsal.
terior más verdadera, pero también provocaría una mayor superpo-
sición de la parrilla costal.)

• Colocar al paciente para que el área media de la escápula esté
centrada en el Re.
• Ajustar el chasis con el centro del Re. La parte superior del RI de-
be estar aproximadamente 5 cm por encima del hombro; y el
borde lateral del RI, a unos 5 cm del margen lateral de la parrilla
costal.
• Colocar suavemente el brazo en abducción a 90° y la mano su-
pinada. (La abducción moverá la escápula lateralmente para des-
pejar más las estructuras torácicas.)
Rayo central
• Perpendicular a la zona media de la escápula, 5 cm por deba-
jo de la apófisis coracoides o hasta el nivel de la axila y apro- Fig. 5-75. AP de escápula,
ximadamente 5 cm por dentro del borde lateral del paciente.
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia el área de la es-
cápula,
Respiración. Se prefiere la técnica respiratoria, si el paciente
puede cooperar Solicitar al paciente que respire suavemente sin
mover el hombro o el brazo afectados,

Estructuras mostradas: • La porción lateral de la escápula,
sin superposición.• La porción medial de la escápula a través
de las estructuras torácicas.
Posición: • Brazo afectado en abducción' a 90° y mano supina-
Cavidad
da, indicado por el borde lateral de la escápula sin superposición. glenoidea
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en 105 cua-
Escápula Fig. 5-76. AP de
tro lados hacia el área de la escápula afectada.• El RC y el cen-
escápula,
tro del campo de colimación deben estar en el área media de
la escápula. Borde lateral
mos, sin movimiento, mostrarán marcas trabeculares óseas cla-
Borde
ras y nítidas de la porción lateral de la escápula. Las costillas y vertebral
las estructuras pulmonares aparecerán borrados con una técnica
respiratoria correcta. Ángulo
inferior
Paciente de pie (véase pág. 193 para paciente en decúbito)

Fracturas horizontales de la escápula. La coloca- BÁSICAS
• AP
ción del brazo debe estar determinada por el • Lateral
área escapular de interés. -De pie
-Decúbito

to. (Se prefiere la posición de pie si el estado del paciente lo per- Fig. 5-17. Lateral del cuerpo de la es- Fig. 5-78. Lateral del
mite.) Colocar al paciente enfrentando el chasis en una posición cápula (aproximadamente 45° OAI). cuerpo de la escápula
oblicua anterior. (aproximadamente 45°
OAI).
• El brazo del paciente debe cruzar el tórax y la mano tomar el
hombro opuesto. Esto muestra mejor el cuerpo de la escápula
(figs. 5-77 y 5-78).
• El paciente debe dejar caer el brazo afectado, flexionar el codo y
colocar el brazo por detrás de la cintura con el brazo parcialmen-
te en abducción o simplemente dejar que el brazo cuelgue al
costado. Esto muestra mejor el acromion y la apófisis coracoi-
des (figs. 5-79 y 5-80).
• Palpar los bordes de la escápula y rotar al paciente hasta que
la escápula esté en posición lateral verdadera. El paciente pro-
medio rotará de 30 a 45° desde la posición lateral, lo que crea
una posición oblicua anterior de 45 a 60°. La posición del húme-
ro (hacia abajo y al costado o hacia arriba cruzando la parte an-
terior del tórax) tiene efecto sobre la cantidad necesaria de rota-
ción del cuerpo. Se requiere menos rotación con el brazo hacia
arriba cruzando la parte anterior del tórax. (La superficie posterior
plana del cuerpo de la escápula debe estar perpendicular al RI.)
• Alinear el paciente para centrar el borde mediovertebral con el
RC y el RI. Fig. 5-79. Lateral del acramian a Fig. 5-80. Lateral del acro-
Rayo central apófisis coracaides (aproximada- mian a apófisis caracaides
mente 60° OAI).). (aproximadamente 60°
• Hacia el borde mediovertebral de la escápula.
OAI).
Acromion
Respiración. Contener la respiración durante la exposición. Clavícula --..."..,,4L
Criterios radiográficos Espina

Estructuras mostradas y posición: • Debe observarse toda la
escápula en una posición lateral, indicada por la superposición Apófísis Cabeza
directa de los bordes vertebrales y laterales.• La lateral verdade- coracoídes del húmero
ra se muestra por la superposición directa de los bordes verte-
brales y laterales.• El cuerpo de la escápula debe estar de perfil,
sin superposición de las costillas.• Mientras sea posible, el hú-
mero no debe superponerse al área de interés de la escápula. Cuerpo

lados hacia el área de la escápula. • El RC y el centro del campo
de colimación hacia el borde lateral del área media de la escápula. Ángulo
Criterios de exposición: • Una exposición óptima sin movi- inferior
miento mostrará bordes óseos nítidos y marcas trabeculares sin
densidad excesiva en el área del ángulo inferior. Los bordes
óseos del acromion y de la apófisis coracoides deben observar-
Fig. 5-81. Lateral de la escápula.
se a través de la cabeza del húmero.
POSICiÓN LATERAL - OPI U OPD DE ESCÁPULA ..... >.. ,; ,..: ,~"::"",

, , . . , .
Paciente en decúbito (véase pág. 192 para paciente de pie)

• AP
Nota: esta posición genera a una imagen • Lateral
ampliada, debido a la mayor DOR.
24
Factores técnicos
• RI digital: requiere colimación muy exacta
• Rango 75 ± 5 kVp cm kv mAs Piel LM
• Técnica y dosis'. 16 75 13 131 38' Tiroidés
Mama
mrad
Protección. Colocar un protector de plomo sobre el área pelvia-

na.
Posición del paciente. Tomar la radiografía en decúbito dorsal, y Fig. 5-82. Posición para radiografía lateral de escápula.
colocar el brazo afectado cruzando el tórax. Luego, rotar el cuerpo
unos 30° o, lo necesario, para elevar el hombro afectado hasta que
el cuerpo de la escápula esté en posición lateral verdadera. Flexio-
nar la rodilla del lado afectado para ayudar al paciente a mantener
esta posición oblicua del cuerpo.

• Palpar los bordes de la escápula tomando los bordes medial y la-
teral del cuerpo de la escápula con los dedos y el pulgar (fig.
5-82, recuadro). Ajustar cuidadosamente la rotación del cuerpo,
según sea necesario, para llevar el plano del cuerpo de la escá-
pula perpendicular al RI.
• Alinear al paciente sobre la parte superior de la mesa, para que
el centro del borde mediolateral (axilar) de la escápula esté cen-
trado en el RC y en el centro del RI.
Rayo central
• Hacia el borde lateral del área media de la escápula.

Fig. 5-83. Lateral de escápula.
Criterios radiográficos Apófisis

Acromion coracoides
Estructuras mostradas: • Toda la escápula en una posición
lateral. ~~""....:::::";::'"".-_-- Clavícula
Cabeza
Posición: • La posición lateral verdadera se muestra por la su- del húmero
~--- Húmero
perposición directa de los bordes vertebrales y laterales.• El
cuerpo de la escápula debe observarse de perfil, libre de super-
posición por las costillas.• Siempre que sea posible, el húmero
no debe superponerse sobre el área de interés de la escápula.
Cuerpo
tro lados hacia el área de la escápula.• El RC y el centro del
campo de colimación hacia el borde lateral del área media de
la escápula.
Criterios de exposición: • Una exposición óptima sin movi-
miento mostrará bordes óseos y marcas trabeculares nítidos. Ángulo
inferior
Debe observarse toda la escápula sin una densidad excesiva en
el área del ángulo inferior. Los bordes óseos del acromion y la
apófisis coracoides deben observarse a través de la cabeza del
húmero. Fig. 5-84. Lateral de escápula.
EVALUACiÓN CRíTICA DE RADIOGRAFíAS
Los estudiantes deben determinar si pueden realizar una evalua- RADIOGRAF(AS

ción crítica de cada una de estas cuatro radiografías sobre la base
de las categorías descritas en el texto y señaladas a la derecha. Co- A B C D
loque una marca en cada categoría que señale un error que obli- 1. Estructuras mostradas
ga a repetir la exposición para esa radiografia.
2. Posicionamiento
3. Colimación y RC
5. Indicadores
Fig. C5-85. AP de clavícula. A Fig. C5-86. AP (axial oblicua apica!. Hombro de B

método de Garth).
CAPíTULO
Extremidad inferior
eoLA BoRAooR: Jeannean Hall-Rollins
íNDICE

Pie - falanges y metatarsianos, 196 Tobillo:
Articulaciones y huesos sesamoideos, 197 • AP,224
Tarsianos, 198 • AP de la mortaja (oblicua 15°), 225
Arcos del pie, 199 • AP oblicua (45°), 226
Articu lación del tobi 110, 200 • Lateral, 227
Revisión de la anatomía con radiografías, 201 • AP con estrés, 228
Pierna - tibia y peroné, 202 Pierna - tibia y peroné:
Fémur distal, 203 • AP,229
Articulación de la rodilla, 204 • Lateral, 230
Revisión de la anatomía con radiografías, 206 • Rodilla:
Clasificación de las articulaciones, 207 • AP,231
Superficies, proyecciones y movimientos del pie • Oblicua - rotación medial, 232
y el tobi 110, 208 • Oblicua - rotación lateral, 233
• Lateral, 234
• AP (con soporte del peso corporal), 235
Consideraciones sobre posicionamiento, 209
Rodilla - escotadura intercondílea:
Modalidades o procedimientos alternativos, 210 • Axial AP (métodos de Camp Coventry y de Holmblad),
Indicaciones en diferentes patologías, 211
236
Información de encuestas, 213
• Axial AP, 237
Proyecciones básicas y especiales, 213
Rótula y articulación rotulofemoral:
Dedos de los pies:
• Posteroanterior (PA), 238
• Anteroposterior (AP), 214
• Lateral, 239
• Oblicua, 215 • Tangencial (método de Merchant), 240
• Lateral, 216 • Tangencial (inferosuperior, métodos de Hughston y de
• Sesamoideos, 217 Settegast), 241
Pies:
Tercios medio y distal del fémur:
• Anteroposterior (AP), 218
• AP,242
• Oblicua, 219
• Lateral, 243
• Lateral, 220 Tercios medio y proximal del fémur:
• AP Y lateral (con soporte del peso corporal), 221
• AP (véase AP de cadera, cap. 7)
Calcáneo:
• Lateral, 244
• Plantodorsal (axial), 222 Evaluación crítica de radiografías, 245
• Latera 1, 223
195
196 CAPíTULO 6 EXTREMIDAD INFERIOR
Extremidad inferior 4. Huesos

de la cadera
Los huesos de la extremidad inferior se dividen en cuatro grupos
principales: 1) el pie, 2) la pierna, 3) el fémur y 4) la cadera. Este
capítulo comprende un estudio detallado de la anatomía y el posi-
cionamiento radiográfico para tres de estos grupos (el pie, la pier-
na y los tercios medios y distal del fémur). También abarca las ar-
ticulaciones del tobillo y la rodilla.
PIE
3. Fémur ------\--\
Los huesos del pie son muy similares a los huesos de la mano y
la muñeca, estudiados en el capítulo 4.
Los 26 huesos del pie se dividen en tres grupos:
Falanges (dedos de los pies o dígitos) 14
Metatarsianos (empeine) 5 r-':"nf-- 6. Articulación
Tarsianos 7 de la rodilla
Total 26
2. Pierna - - - - - + - \
Falanges-dedos de los pies (dígitos)
Los huesos más distales del pie son las falanges, que conforman
los dedos. Los cinco dedos de cada pie se designan de primero a
quinto, comenzando por el lado medial del pie (dedo gordo).
Nótese que, al igual que el pulgar, el dedo gordo o primer dedo 1. Pie 5. Articulación
del pie posee solo dos falanges: la falange proximal y la falange del tobillo
digital. Los otros dedos del pie tienen, además, una falange me-
dia. Como el primer dedo posee dos falanges y los dedos restan-
tes tienen tres, hay 14 falanges en cada pie. Fig. 6-1. Extremidad inferior.
Las semejanzas entre el pie y la mano son evidentes, porque ca-
da mano también tiene 14 falanges. Sin embargo, hay dos diferen-
cias notables; la falanges de los pies son más pequeñas y sus mo-
vimientos son más limitados. . 2
Cuando se describe un hueso o una articulación del pie, tam-
bién se debe identificar el dedo y el pie. Por ejemplo, la referencia
a la segunda falange del primer dedo del pie derecho elimina to- (14) Falanges
da duda acerca del hueso mencionado. -dedos de los
pies (5)
Las falanges medias de los dedos segundo a quinto son muy Tercera falange
pequeñas y pueden ser difíciles de identificar como huesos inde-
Segunda falange
pendientes en las radiografías.
Primera falange
Metatarsianos
Los cinco huesos del empeine son los metatarsianos. También Cabeza
(5) Metatarsianos
se designan de primero a quinto contando de adentro hacia
afuera. Cuerpo (diáfisis)
Cada metatarsiano consta de tres partes. La porción distal pe-
queña y redondeada de cada metatarsiano es la cabeza. La por-
ción central más larga y delgada es el cuerpo. La porción proximal
más expandida de cada metatarsiano es la base. Base
La base del quinto metatarsiano se expande lateralmente pa-
Tuberosidad
ra formar una tuberosidad prominente que permite la inserción
de un tendón. La porción proximal del quinto metatarsiano, inclui- (7/26) Tarsianos
da su tuberosidad, puede observarse claramente en las radiogra-
fías y es un sitio habitual de traumatismo en el pie; por lo tanto,
esta región debe ser bien visible en la radiografía.
Medial Lateral
Fig. 6-2. Huesos del pie.
EXTREMIDAD INFERIOR CAPíTULO 6 197
Articulaciones de las falanges (dedos) y los metatarsianos Primer dedo:

De 2° a 5°
dedos del pie:
Articulaciones de los dedos. Es importante identificar las articu- Articulación
Articulación _ _~::::\
laciones de los dedos del pie, porque las fracturas pueden compro- interfalángica (IF) interfalángica
meter las superficies articulares. Cada articulación del pie recibe un distal (IFD)
nombre derivado de los dos huesos que la componen. Entre prime- Articulación ----r~
ra y la segunda falanges del dedo gordo se forma la articulación in- metatarsofalángica Articulación
terfalángica o lE (MTF) interfalángica
proximal (IFP)
Como los dedos de segundo a quinto están compuestos por
tres falanges cada uno, también tienen dos articulaciones. Entre la Rayo central (Re)
segunda y la tercera falanges se forma la articulación IF distal o IFD. -3" articulación TMT
La articulación que une a la primera y la segunda falanges se de- Articulaciones
nomina IF proximal o IFP. tarsometatarsianas
(TMT)
Articulaciones de los metatarsianos. Cada articulación en la

cabeza de los metatarsianos se denomina metatarsofalángica o
MTF, y cada articulaciórt en la base de los metatarsianos se llama
tarsometatarsiana o TMT. La base del tercer metatarsiano o la ter-
cera articulación TMT es importante porque es el punto de centra-
do del RC para las proyecciones AP y oblicua del pie.
Al indicar articulaciones del pie, es importante aclarar, primero,
el nombre de la articulación y, luego, especificar qué dedo o me-
tatarsiano y qué pie. Por ejemplo, una lesión o fractura puede des-
cribirse como cercana a la articulación IFD del quinto dedo del pie Articulación
Articulación TMT
izquierdo. De 2° a 5° dedos MTF
del pie:
Huesos sesamoideos Articulación IFP
Articulación IFD
A menudo, se detectan varios huesos pequeños y separados, lla-
mados sesamoideos, en las manos y los pies. Estos huesos extra,
que están incorporados en ciertos tendones, suelen aparecer cer-
ca de varias articulaciones. En los miembros superiores, los huesos
sesamoideos son muy pequeños y, por lo general, se localizan en Hueso
la superficie palmar cerca de las articulaciones metacarpofalángicas Articulación IF sesamoideo
(primer dedo)
(MCF) o, más raramente, en la articulación IF del pulgar.
En los miembros inferiores, los huesos sesamoideos suelen Fig. 6-3. Articulaciones del pie derecho..
ser más grandes y se aprecian mejor en las radiografías. El hueso
sesamoideo más grande en el cuerpo es la rótula, como se des-
Gibe más adelante en este capítulo. Además, los huesos sesamoi-
deos ilustrados en las figuras 6-3 y 6-4 casi siempre se localizan
en la superficie posterior o plantar en la cabeza del primer me-
tatarsiano, cerca de la primera articulación MTF. También se los
puede hallar cerca de otras articulaciones del pie. Estos huesos re-
visten importancia radiográfica, porque pueden fracturarse. Debido
a su localización plantar, pueden causar bastante dolor o malestar
al apoyar el pie afectado. Como se comenta más adelante (pág.
217), pueden ser necesarias proyecciones tangenciales especiales
para detectar una fractura de un hueso sesamoideo. Huesos sesamoideos
Fig. 6-4. Huesos sesamoideos.

198 CAPiTULO 6 EXTREMIDAD INFERIOR
TARSIANOS
Los siete huesos grandes de la parte proximal del pie se denomi-
nan tarsianos. Los huesos del tarso son los siguientes: calcáneo,
astrágalo (talo), cuboides, navicular (escafoides del tarso) y cunei-
formes (primero, segundo y tercero).
En el caso de los huesos tarsianos, las semejanzas con el miem-
bro superior son menos evidentes, ya que el tarso posee siete
huesos y el carpo ocho. Además, los tarsianos son más grandes
y menos móviles que los carpianos más móviles de la mano y la
muñeca pues representan una base para el cuerpo en posición
erecta.
Los siete huesos del tarso, a veces, se designan como los hue-
sos del tobillo, aunque solo uno de ellos (el astrágalo) participa di- 3 Cuneiformes
rectamente en la articulación del tobillo. Estos huesos serán descri-
tos individualmente, junto con los huesos con los que se articulan.
Calcáneo Hueso navicular

Cuboides
El calcáneo es el hueso más grande y más resistente del pie. La par-
te posterior, a menudo, se denomina hueso del talón. La porción
más posterior e inferior del calcáneo presenta una apófisis, llamada Astrágalo
tuberosidad. Ciertos tendones de gran tamaño se insertan en esta (talo)
apófisis estriada, que en su región más ancha, posee dos eminen-
cias pequeñas y redondeadas. La eminencia más grande es la late- Calcáneo
ral. La apófisis medial es más pequeña y menos pronunciada.
Otro surco óseo de tamaño y configuración variables que puede Fig. 6-5. Huesos tarsianos (7).
apreciarse lateralmente en la proyección axial es la tróclea peronea.
También se denomina apófisis troclear. En la parte proximal medial,
hay una apófisis ósea más pronunciada y grande, llamada sustenta-
culum tali, que literalmente significa un apoyo para el astrágalo.
Superficie articular anteriol
Articulaciones. El calcáneo se articula con dos huesos: el cuboi- Tróclea Superficie
des por adelante y el astrágalo por arriba. La articulación superior peronea
con el astrágalo forma la importante articulación subastragalina (as- (apófisis
troclear)
tragalocalcánea). Esta articulación consta de tres carillas articulares
específicas y, a través de ella, se transmite el peso del cuerpo ha-
cia el suelo en posición erecta. Son la carilla articular posterior Superficie
articular
más grande y las carillas anterior y media más pequeñas. posterior
Nótese que la carilla articular media es la parte superior del sus-
tentaculum tali, que proporciona el apoyo medial para esta impor-
tante articulación que soporta peso. Apófisis Apófisis
La depresión profunda entre las carillas articulares posterior y me- lateral
dia se denomina canal del calcáneo (fig. 6-6). Este canal, junto
con un surco o depresión similar del astrágalo, forma un conducto
para el pasaje de ciertos ligamentos. Esta abertura en la parte me- Lateral
Tuberosidad
Medial
dia de la articulación subastragalina es el seno del tarso (fig. 6-7).
Fig. 6-6. Calcáneo izquierdo (cara superior o proximal).
Astrágalo (talo)
Es el segundo hueso más grande del tarso y se localiza entre el ex-
tremo inferior de la pierna y el calcáneo. En consecuencia, el peso
Tibia
corporal es transmitido por este hueso a través de las importantes
articulaciones maleolar y astragalocalcánea. Seno tarsiano
Sustentaculum tali (sinus tarsi)
Hueso navicula
Articulaciones. El astrágalo se articula con cuatro huesos: la ti- Calcáneo
bia y el peroné (fíbula) por arriba, el calcáneo por abajo y el hue- Cuboides
so navicular por adelante.
3
3 Facetas
1. Posterior
2. Media
Fíg. 6-7. Calcáneo y astrágalo (con art¡"culao"ones del tobillo y subas-

,. ,
EXTREMIDAD INFERIOR cAPíru LO 6 199
Hueso navicular Medial Lateral

Es un hueso aplanado y ovalado, en la parte medial del pie entre
el astrágalo y los tres cuneiformes.
Articulaciones. El hueso navicular se articula con cuatro huesos:
con el astrágalo por atrás y con los tres cuneiformes por delante.
Cuneiformes (3)
Los tres huesos cuneiformes (en forma de cuña) están en las par-
tes medial y media del pie entre los tres primeros metatarsianos Cuneiformes:
en el plano distal y el hueso navicular en el plano proximal. El cu-
-Primero (medial) ---uc..--
-Segundo (intermedio)
neiforme más grande es el medial (o primero) y se articula con el -Tercero (lateral) Cuboides
primer metatarsiano. El cuneiforme intermedio (o segundo) es el
Hueso navicular
más pequeño y se articula con el segundo metatarsiano. El cunei-
forme lateral (o tercero) se articula con el tercer metatarsiano en
la región distal y el cuboides en la parte lateral. Los tres cuneifor-
mes se articulan con el hueso navicular en la parte proximal.
Articulaciones. El cuneiforme medial se articula con cuatro
huesos: el navicular en la parte proximal, el primero y el segundo
metatarsiano en la parte distal y el intermedio en la parte lateral.
E\ cuneiforme intermedio tambén se articula con cuatro nue-
sos: el navicular en la parte proximal, el segundo intermedio en la
parte distal, y el primer y el tercer cuneiformes a ambos lados.
El cuneiforme lateral se articula con seis huesos: el navicular
Fig. 6-8. Huesos navicular, cuneiformes (3) y cuboides.
en la parte proximal; el segundo, el tercero y el cuarto metatarsia-
nos en la parte distal, el cuneiforme intermedio en la parte medial
y el cuboides en la parte lateral.
Cuboides
El cuboides se localiza en la parte lateral del pie, distal al calcáneo
y proximal al cuarto y quinto metatarsianos.
Articulaciones. El cuboides se articula con cuatro huesos: el cal-
cáneo en la parte proximal, el cuneiforme lateral en la parte me-
dia, y el cuarto y quinto metatarsianos en la parte distal. (En raros
casos, también, se articula con un quinto hueso: el navicular.)
Arcos
Arco longitudinal. Los hueso del pie se disponen en arcos lon-
gitudinal y transversal que proporcionan un soporte resistente,
capaz de absorber el impacto del peso corporal. El arco elástico
longitudinal posee un componente medial y uno lateral, y ocupa,
sobre todo, las partes medial y media del pie. Arco longitudinal
Arco transversal. Se localiza a lo largo de la superficie plantar de

los huesos tarsianos distales y las articulaciones TMT. Está com-
puesto principalmente por los huesos cuneiformes, sobre todo los
más pequeños (segundo y tercero) combinados con el primer cu-
neiforme (de mayor tamaño) y el cuboides (fig. 6-9).
CUADRO 6-1. RESUMEN DE HUESOS TARSIANOS y SUS ARTICULACIONES
1. calcáneo (2) 5. Segundo cuneiforme (4) Lateral Medial

Cuboides Hueso navicular
Astrágalo (talo) Segundo metatarsiano Fig. 6-9. Arcos del pie y relaciones del tarso.
Segundo y tercer cuneiformes
2. Astrágalo (talo) (4)
Tibia y peroné (fíbula) 6. Tercer cuneiforme (6)
Calcáneo Hueso navicular
Hueso navicular Segundo, tercer y cuarto metatar-
sianos
3. Hueso navicular (4)
Segundo cuneiforme
Astrágalo
Cuboides
Tres cuneiformes
4. Primer cuneiforme (4) 7. Cuboides (4)

Hueso navicular Calcáneo
Primer y segundo metatarsianos Tercer cuneiforme
Segundo cuneiforme Cuarto y quinto metatarsianos
El número entre paréntesis indica la cantidad total de huesos con los que se articula ca-
ARTICULACiÓN DEL TOBILLO Tibia

Peroné
Vista frontal
La articulación del tobillo está formada por tres huesos: los dos
huesos largos de la pierna (tibia y peroné [fíbula]) y un hueso del
tarso (astrágalo [talo]). El extremo distal expandido del peroné,
~I I Tubérculo anterior
Plafond tibial
que se extiende a lo largo de una distancia considerable sobre la

Maléolo medial
cara externa del astrágalo, se denomina maléolo lateral.
El extremo distal de la tibia, un hueso más grande y resistente,
tiene una superficie ancha para articularse con la superficie supe- Maléolo
rior del astrágalo, de configuración similar. La apófisis medial elon- lateral
gada de la tibia que se extiende por la cara medial del astrágalo, se
llama maléolo medial.
Los extremos inferiores de la tibia y el peroné conforman un "al-
véolo" profundo o una abertura de tres lados, llamada mortaja en Fig. 6-10. Articulación del tobillo derecho - imagen frontal.
la cual encaja la parte superior del astrágalo. Sin embargo, no se
observa todo el espacio articular de la mortaja del tobillo en una
proyección frontal verdadera (proyección AP), debido a la superpo-
Peroné Tibia
sición de los extremos distales de la tibia y el peroné, y el astrága-
lo. Esto se debe a la posición más posterior del extremo distal del
peroné, como se observa en las figuras. Más adelante, se ilustrará
una proyección AP en rotación interna a 15°, denominada posi-
ción de mortaja* (fig. 6-15), que permite apreciar esta articula- Tubérculo
ción en mortaja que debería tener un espacio uniforme en toda la anterior
superficie astragalina.
El tubérculo anterior es una eminencia expandida del extremo ~F----dIll>-_- Maléolo
lateral
distal anterior y lateral de la tibia, que se articula con la parte supe-
rolateral del astrágalo y se superpone parcialmente al peroné en la
parte anterior (figs. 6-10 Y 6- 11).
La superficie articular tibial distal que forma el techo de la
mortaja del tobillo se denomina plafond (techo) tibial. Ciertos ti- Astrágalo
pos de fracturas del tobillo en niños y jóvenes comprometen la
Posterior Anterior
parte distal de la epífisis tibial y el plafond tibial.
Fig. 6-11. Articulación del tobillo derecho - imagen lateral verdadera.
Imagen lateral
En una posición lateral verdadera (fig. 6- 11) la articulación del to-
billo muestra que la parte distal del peroné se localiza aproxi-
Anterior
madamente 1 Crh por detrás del extremo distal de la tibia. Es-
ta relación anatómica se torna importante al evaluar una radiogra- Tibia
fía lateral verdadera de la pierna, el tobillo o el pie. Un error fre-
Peroné
cuente al posicionar un tobillo para una proyección lateral consiste Maléolo
en rotar ligeramente el tobillo para superponer directamente am- medial
bos maléolos. Sin embargo, esta maniobra determinará una ima- Plano coronal
gen oblicua parcial del tobillo, como lo ilustra la figura. Por lo tan-
to, una proyección lateral verdadera requiere que el maléolo late-
ral esté aproximadamente 1 cm por detrás del maléolo medial.
Nótese, también, que el maléolo lateral se extiende aproximada-
mente 1 cm más distal que el maléolo medial y se observa me-
jor en una imagen frontal, fig. 6-10).
Imagen axial Posterior

La figura 6- 12 ilustra una imagen axial del borde inferior de los ex- Fig. 6-12. Articulación del tobillo - imagen axial. (Figs. 6- lOa 6-12,
tremos distales de la tibia y el peroné, y representa la articulación gentileza de la Mayo Foundation.)
del tobillo vista desde abajo y muestra la superficie inferior cónca-
va de la tibia (plafond tibial). También se observan las posiciones
relativas de los maléolos lateral y medial del peroné y la tibia, res-
pectivamente. Se observa que el peroné más pequeño está en un
plano más posterior que la tibia. Una línea trazada por los planos
medios de ambos maléolos formará un ángulo aproximadamente
de 15 a 20° con el plano coronal (el verdadero plano transversal
del cuerpo). Por lo tanto, la parte inferior de la pierna y el tobillo Articulación del tobillo
deberán ser rotados de 15 a 20° para que la línea intermaleolar Es una articulación sinovial de tipo ginglimoide o en bisagra, so-
quede paralela al plano coronal. Esta relación entre los extremos lo con movimientos de flexión y extensión (dorsiflexión y extensión
distales del peroné y la tibia se torna importante en el posiciona- plantar). Esta función requiere de ligamentos colaterales resisten-
miento del paciente para diversas proyecciones de la articulación tes que se extienden desde los maléolos medial y lateral hasta el
del tobillo o la mortaja del tobillo, como se describe en las seccio- calcáneo y el astrágalo. El estrés lateral puede provocar un "esguin-
nes de posicionamiento radiográfico, de este capítulo. ce" de tobillo con elongación o ruptura de los ligamentos colatera-
les y desgarro de los tendones musculares que determinan un au-
* Frank ED y col. Radiography of the onkle mortise Radiol Technol, 1991; 62-65: 354-9. mento de las partes que limitan el espacio articular de la mortaja.

Se reproducen tres proyecciones frecuentes del pie y el tobillo, con
indicaciones para efectuar una revisión anatómica de los huesos y
las articulaciones. Un buen ejercicio de revisión consiste en cubrir
las respuestas enumeradas abajo e identificar o escribir todas las
partes señaladas, antes de consultar las respuestas.
Lateral del pie izquierdo (fig. 6-13)

A. Tibia F. Cuneiformes superpuestos
B. Calcáneo G. Hueso navicular
C. Tuberosidad del calcáneo H. Articulación subastragalina
D. Cuboides 1. Astrágalo
E. Quinta tuberosidad metatarsiana Fig. 6-13. Radiografía lateral del pie izquierdo.
Oblicua del pie derecho (fig. 6- 14)

A. Articulación IF del primer dedo del pie derecho
B. Primera falange del primer dedo del pie derecho
C. Articulación MTF del primer dedo del pie derecho
D. Cabeza del primer metatarsiano
E. Cuerpo del primer metatarsiano
F. Base del primer metatarsiano
G. Segundo cuneiforme, o intermedio (parcialmente superpuesto
al primer cuneiforme, o medial)
H. Hueso navicular
1. Astrágalo
J. Tuberosidad del calcáneo
K. Tercer cuneiforme, o lateral
L Cuboides
· Tuberosidad de la base del quinto metatarsiano
· Quinta articulación MTF del pie derecho
o. Primera falange del quinto dedo del pie derecho
Imagen AP de la mortaja del tobillo derecho (fig. 6- 15)
Peroné
g. Maléolo lateral
e Mortaja del tobillo "abierta"
.Astrágalo
=- aléolo medial
~. Placa epifisaria tibial (sitio de fusión epifisaria)
Lateral del tobillo (fig. 6- 16)

Peroné
3. Calcáneo Fig. 6-14. Radiografía oblicua del pie derecho.
CCuboides
·Tuberosidad de la base del quinto metatarsiano
=- Hueso navicular
~. Astrágalo
Seno del tarso
- Tubérculo anterior
L Tibia
Fig. 6-15. Proyección AP del tobillo Fig. 6-16. Radiografía lateral

derecho (imagen de la mortaja-obli- del tobillo.
cua medial a 15°).
PIERNA - TIBIA Y PERONÉ Espina tibial (tubérculos interglenoideos

medial y lateral)
El segundo grupo de huesos de la extremidad inferior, que se es-
tudiará en este capítulo, son los dos huesos de la pierna: la tibia y
el peroné. Cóndilo lateral
Tibia Meseta tibial

Es uno de los huesos rnás largos del cuerpo y es el que soporta el (carillas articulares)
peso en la parte distal del miembro inferior. La tibia puede palpar- Tuberosidad tibial
se fácilmente a través de la piel en la parte anteromedial de la pier-
na. Consta de tres partes: el cuerpo central y dos extremos.
Articulación
tibioperonea
Extremo proximal. El extremo proximal de la tibia está compues- proximal
to por dos formaciones voluminosas llamadas tuberosidades tibia- 1+1+'11----- Cresta anterior
les (una medial y otra lateral).
La superficie articular superior de las tuberosidades tibia les está
representada por las cavidades glenoideas (meseta tibial), las cua- 1-- Cuerpo (diáfisis)
les se articulan con los cóndilos femorales. Como se observa en la
imagen lateral, las carillas articulares que conforman la meseta
tibial presentan una pendiente posterior de lOa 20° con el eje
longitudinal de la tibia (fig. 6-18).* Esta consideración anatómica
reviste importancia, pues para una proyección AP de la rodilla, el Articulación
tibioperonea
RC debe tener un ángulo en relación con el RI y la mesa de ma- distal
nera que esté paralelo a la meseta tibial. Este ángulo del RC es
esencial para poder observar un espacio articular "abierto" en una ] Extremo distal
proyección AP de la rodilla. Escotadura
La tuberosidad tibial en extremo proximal de la tibia es una peronea de la tibia Maléolo medial
eminencia rugosa localizada en la parte medioanterior, inmediata-
mente por debajo de los cóndilos. Esta tuberosidad representa el Fig. 6-17. Tibia - imagen anterior.
sitio de inserción distal del tendón rotuliano, que se conecta con el
gran músculo de la parte anterior del muslo. En las personas jóve-
nes la tuberosidad tibial a veces se separa del cuerpo de la tibia, Posterior Anterior
una entidad llamada enfermedad de Osgood-Schlatter (véase
Indicaciones en diferentes patologías, pág. 211).
El cuerpo de la tibia es la porción larga entre ambos extremos
del hueso. A lo largo de la cara anterior del cuerpo, se observa un
borde filoso que se extiende desde la tuberosidad anterior hasta el
maléolo medial y se denomina borde anterior o cresta de la ti- Vértice
bia. Esta cresta anterior está inmediatamente por debajo de la piel Cabeza
y, a menudo, se la llama espinilla.
Cuello
Extremo distal. El extremo distal de la tibia es más pequeño que
el proximal y termina en una apófisis corta, piramidal, denominada
maléolo medial, que puede palparse fácilmente en la parte inter-
na del tobillo.
La parte lateral del extremo distal de la tibia forma una escota-
dura peronea aplanada y triangular para la articulación con el ex-
tremo distal del peroné.
Peroné Tibia
Peroné Cuerpo Cuerpo
El peroné, más pequeño, se localiza en un plano lateral y poste- (diáfisis) (diáfisis)
rior con respecto a la tibia más grande. Se articula con la tibia en
su parte proximal, y con la tibia y el astrágalo en su extremo distal.
El extremo proximal del peroné se expande para formar una cabe-
za, que se articula con la parte lateral de la superficie posteroinfe-
rior de la tuberosidad lateral de la tibia. La parte más proximal de
la cabeza es punteaguda y se llama vértice de la cabeza del pero-
né. El área más afinada justo por debajo de la cabeza es el cuello.
El cuerpo es la porción larga y delgada del peroné entre ambos
extremos. El extremo distal ensanchado puede palparse como una Maléolo medial
prominencia muy marcada en la parte externa del tobillo y, como Maléolo lateral
se mencionó antes, se denomina maléolo lateral.
Fig. 6-18. Tibia y peroné - imagen lateral.
* Manaster BJ: Handbookds in radiology. 2nd ed. Chicago 1997. Year Book Medical Pu-
hlicha,.C' In,.-
FÉMUR
El fémur o hueso del muslo, es el más largo y resistente del cuer- Articulación
de la cadera
po. Es el único hueso largo entre la articulación de la cadera y la
articulación de la rodilla. La parte proximal del fémur se describe
en el capítulo 7, con la cadera y la pelvis.
Tercios medio y distal del fémur-imagen anterior (fig. 6- 19)

Al igual que todos los huesos largos, el cuerpo (diáfisis) del fémur
es la porción más larga y delgada del hueso. La imagen anterior de
su extremo distal muestra la posición de la rótula. La rótula (pate-
la), el hueso sesamoideo más grande del cuerpo, se localiza por
delante de la parte distal del fémur. Nótese que la porción más dis-
tal de la rótula está por encima de la articulación de la rodilla, Cuerpo (diáfisis)-------r-
(aproximadamente 1,25 cm) cuando la pierna está en extensión
completa. Esta relación adquiere importancia durante el posiciona-
miento para las radiografías de la articulación rotuliana.
La superficie rotuliana es la depresión uniforme y poco profun-
da, triangular, en la parte anterior distal del fémur, que se extiende
hasta la parte inferior de la rótula (fig. 6-19). Esta depresión, a ve- Rótula (hueso
ces, también, se denomina surco intercondíleo. En algunos libros, sesamoideo }----r--\-;lI\,
esta depresión también se llama garganta troclear. (Tróclea signi-
fica polea o estructura con forma de polea en relación con los cón- Articulación ---7=;;;:;
de la rodilla
dilos medial y lateral.) Se debe conocer que estas tres denomina-
ciones designan a esta depresión regular, poco profunda. Superficie rotuliana
(escotadura intercondílea)
Nótese que, con la pierna en extensión completa, la rótula pro- (garganta troclear)
piamente dicha está por encima de la superficie rotuliana. Sin em-
bargo, a medida que se flexiona la pierna, la rótula, que está unida Lateral Medial
a tendones musculares más voluminosos, se mueve distalmente o
hacia abajo sobre la superficie rotuliana. Esto puede apreciarse me- Fig. 6-19. Fémur - imagen anterior.
jor en la imagen lateral de la rodilla (fig. 6-21) de la página 204.
Tercios medio y distal del fémur-imagen posterior (fig. 6-20)

La imagen posterior del extremo distal del fémur muestra mejor los
dos cóndilos redondeados grandes, separados en los planos distal
y posterior por la escotadura intercondílea profunda, por encima
de la cual está la superficie poplítea (véase pág. 204).
Las porciones distales redondeadas de los cóndilos medial y
lateral contienen superficies articulares lisas que se articulan con
la tibia. El cóndilo medial se extiende más abajo o distalmente
que el cóndilo lateral, cuando el cuerpo del fémur está vertical, co-
mo se observa en la figura 6-20. Esto explica por qué el Re deba
tener un ángulo de 5 a 7° en dirección cefálica para la proyec-
ción lateral de la rodilla, a fin de que ambos cóndilos se super-
pongan directamente cuando el fémur esté paralelo al RI. Este fe-
nómeno también puede observarse en la figura 6-19, que ilustra
que, en la posición anatómica erecta, con los cóndilos femorales Superficie poplítea
distales paralelos al suelo, en la articulación de la rodilla, el cuerpo Escotadura
intercondílea
del fémur forma un ángulo de aproximadamente 10° con la verti-
Tubérculo del aductor Epicóndilo lateral
cal, en el adulto promedio. El rango es de 5 a 15°.* Este ángulo se-
rá mayor en una persona de baja talla con una pelvis más ancha, Epicóndilo medial Cóndilo lateral
y menor en una persona alta, con una pelvis estrecha. Por lo tan-
Cóndilo medial
to, este ángulo, por lo general, es mayor en la mujer que en el
hombre.
Una diferencia entre los cóndilos medial y lateral es el tubércu-
lo del aductor, un área ligeramente elevada en la que se inserta Medial Lateral
el tendón de un músculo aductor. Este tubérculo está en la parte
Fig. 6-20. Fémur - imagen posterior.
posterolateral del cóndilo medial y se puede observar mejor en
una imagen lateral ligeramente rotada del fémur distal y la rodilla.
Este tubérculo del aductor en el cóndilo medial es un hallazgo im-
portante para determinar si la rodilla está subrotada o sobrerrotada
en una proyección lateral y corregir una posición errónea cuando
la rodilla no está en posición lateral verdadera. Esto se ilustra en la
radiografía de la figura 6-33 (pág. 206).
Los epicóndilos medial y lateral, que se pueden palpar, son
prominencias desiguales para la inserción de ligamentos y se loca-
lizan en la parte más alta de los cóndilos. El epicóndilo medial, jun-
to con el tubérculo del aductor, es la eminencia más pronunciada.
* Keats TE y col. Radiology 1966; 87:904.

Fémur distal y rótula (imagen lateral)

En la figura 6-21, la imagen lateral muestra la relación entre la rótu- Superficie rotuliana
la y la superficie rotuliana del extremo distal del fémur. La rótula,
como un hueso sesamoideo grande, está integrada al tendón del Rótula (hueso
sesamoideo)
ruádriceps femoral. Por lo tanto, cuando se flexiona la pierna, la ró-
tula se mueve hacia abajo y es llevada dentro de la escotadura inter-
condílea. Una flexión parcial de casi 45°, como se observa en esta fi-
gura, determina una tracción parcial de la rótula hacia abajo, pero con
una flexión de 90°, la rótula llega hasta el extremo más distal del fé-
mur. Este movimiento y la relación entre la rótula y el fémur distal se
oman importantes en el posicionamiento para la radiografía de la ro-
dilla y la proyección tangencial de la articulación rotulofemoral (arti-
rulación entre la rótula y el extremo distal del fémur).
La superficie posterior del extremo distal del fémur inmediatamen-
e proximal a la escotadura intercondílea se denomina superficie po- Fig. 6-21. Fémur distal y rótula - imagen lateral.
plítea, sobre la cual transcurren vasos sanguíneos y nervios poplíteos.
Fémur distal y la rótula (imagen axial)
La imagen axial del fémur distal también muestra la relación de la Lateral
Medial
rótula con la superficie rotuliana (escotadura intercondílea o gar-
ganta troclear) del extremo distal del fémur. Esta imagen axial per- Superficie
rotuliana
mite observar la articulación rotulofemoral (fig. 6-22). También (escotadura
pueden apreciarse claramente otras porciones del extremo distal intercondílea)
del fémur. (garganta troclear)
La escotadura intercondílea (fosa) es muy profunda en la par- Epicóndilo lateral
te posterior del fémur. Los epicóndilos se observan como eminen-
cias rugosas en los extremos más elevados de los cóndilos me-
dial y lateral. Epicóndilo
medial
Rótula (patela) Cóndilo lateral
La rótula es un hueso plano triangular de aproximadamente 5 cm Cóndilo
de diámetro. Parece estar al revés, dado que su vértice puntiagudo medial Escotadura intercondílea
está en el borde inferior y su base en el borde superior. La su-
Fig. 6-22. Fémur distal y rótula - imagen axial.
perficie anterior de la rótula es convexa y rugosa, y la superficie
posterior es uniforme y ovalada para su articulación con el fémur.
La rótula protege la parte anterior de la rodilla y actúa como pivote
para aumentar la acción de palanca del cuádriceps femoral, cuyo _--=-~----- Base----_
(borde superior)
tendón se inserta en la tuberosidad anterior de la tibia. La rótula es
más laxa y móvil en su posición más elevada, (cuando la pierna es-
tá extendida y el cuádriceps está relajado.) Sin embargo, a medida Cara
que se flexiona la pierna y el músculo se tensa, la rótula se mueve posterior
en dirección distal y se bloquea en la posición. Cabe señalar que la (lisa)
rótula se articula exclusivamente con el fémur y no con la tibia. - - - - Vértice - - - Cara
(cara inferior) anterior
ARTICULACIÓN DE LA RODILLA (rugosa)
La articulación de la rodilla propiamente dicha es una articulación Fig. 6-23. Rótula (patela).
grande compleja que abarca la articulación femorotibial entre los
dos cóndilos del fémur y los cóndilos correspondientes de la tibia.
a articulación rotulofemoral también forma parte de la articula-
ción de la rodilla, cuando la rótula se articula con la superficie an- Medial Lateral
terior del extremo distal del fémur.
Fémur
Articulación tibioperonea proximal
y ligamentos principales de la rodilla
El extremo proximal del peroné no forma parte de la articulación
de la rodilla, porque no se articula con ninguna porción del fémur, Ligamento cruzado
aunque el ligamento colateral lateral (LCL) (peroneo) se extien- anterior (LCA)
de desde el fémur hasta la parte lateral del extremo proximal del Ligamento
peroné, como lo ilustra la figura 6-24. Sin embargo, la cabeza del Articulación { colateral peroneo
de la rodilla (lateral) (LCL)
peroné sí se articula con la tuberosidad lateral de la tibia, al cual es-
tá unido por este ligamento.
En esta imagen posterior, se observan otros ligamentos principa-
les de la rodilla, como el ligamento colateral (medial) (LCM) (ti- Ligamento
colateral tibial
bial), en la parte interna, y los ligamentos cruzados mayores an- (medial) (LCM)
terior y posterior (LCA y LCP), en el ínterior de la cápsula articu- ,~-- Peroné
lar de la rodilla. (Nótese que estos cuatro ligamentos a menudo se Ligamento cruzado 1-'-'-+4:'1+-+,;-- Tibia
designan con las siglas LCA, LCP, LCL y LCM*) La estabilidad de la posterior (LCP)
rodilla depende, en gran medida, de estos dos pares importantes
de ligamentos. Fig. 6-24. Articulación de la rodilla y articulación tibioperonea proxi-
mal-imagen posterior.
EXTREMIDAD INFERIOR CAPiTULO 6 205
ARTICULACiÓN DE LA RODILLA (cont.) Superficie rotuliana

Los dos ligamentos colaterales son bandas resistentes localizadas
a ambos lados de la rodilla, que impiden movimientos de abduc- Ligamento
cruzado
ción y aducción de la rodilla. Los dos ligamentos cruzados son anterior
cordones redondeados muy resistentes, que se entrecruzan para (LCA)
insertarse en las porciones anterior y posterior de la eminencia in-
Cóndilo lateral -----..,~-
tercondílea (espina tibial). Confieren estabilidad a la articulación de
la rodilla impidiendo la prevención de los movimientos anterio-
res y posteriores en el interior de la articulación. Menisco lateral
Menisco medial
Además de estos dos pares mayores de ligamentos, existe un li-
gamento rotuliano ubicado anteriormente y varios ligamentos
Ligamento colateral Ligamento
menores que contribuyen a mantener la integridad de la articula- peroneo (lateral) transverso
ción de la rodilla (fig. 6-26). El ligamento rotuliano se ilustra como (LCL)
parte del tendón de inserción del cuádriceps femoral que se ex- Ligamento
I/If--- colateral tibial
tiende sobre la rótula y finaliza en la tuberosidad anterior de la ti- (medial) (LCM)
bia. El panículo adiposo infrarrotuliano está por detrás de este li-
gamento y contribuye a proteger la parte anterior de la articulación
de la rodilla.
Fig. 6-25. Articulación de la rodilla derecha (flexionada) - imagen an-
Membrana sinovial y cavidad articular
terior.
La cavidad articular de la articulación de la rodilla es el espacio ar-
ticular más grande del cuerpo humano. La articulación de la rodilla
es de tipo sinovial contenida en una cápsula o bolsa articular. Es
una estructura sacular compleja ocupada por líquido sinovial lubri-
cante. Esto puede apreciarse en la artrografía después de inyectar
Ligamento
una combinación de medios de contraste negativo y positivo en la rotuliano
cápsula o bolsa articular (fig. 6-28).
Esta cavidad o bolsa articular se extiende hacia arriba, por detrás Rótula Fig. 6-26. Corte sagital
y por encima de la rótula, para formar la bolsa suprarrotuliana de la articulación de la
(fig. 6-26). En un área distal a la rótula, la bolsa infrarrotuliana es- rodilla.
Panículo
ta separada de la rótula por un panículo adiposo infrarrotuliano adiposo
infrarrotuliano
que puede identificarse en las radiografías. Los espacios posterior
y distal al fémur también se observan en las radiografías y están
ocupados por medio de contraste negativo en la artrografía lateral. Bolsa
(infrarrotuliana)
Meniscos (discos articulares)
Los meniscos medial y lateral son discos fibrocartilaginosos loca-
lizados entre las carillas articulares de la tibia (meseta tibial) y los
cóndilos femorales (fig. 6-27). Son estructuras semilunares, más
gruesas en los extremos y muy delgadas en la parte central. Absor- Ligamento
cruzado posterior
ben las fuerzas de choque para atenuar los impactos directos so-
9re la articulación de la rodilla. También se cree que contribuyen
en la producción de líquido sinovial Gunto con la membrana sino-
vial), que lubrica los extremos articulantes del fémur y la tibia recu- Fig. 6-27. Imagen superior
biertos por una membrana hialina resistente. de la superficie articular de
la tibia (se aprecian los me-
Traumatismo de la rodilla niscos y las inserciones de
La rodilla es una articulación propensa a los traumatismos, sobre los ligamentos cruzados.
todo, durante ciertas actividades físicas, como esquiar o los depor-
tes de contacto (fútbol o básquet). Por ejemplo, el desgarro del
LCM de la tibia, a menudo, se asocia con un desgarro del LCA y del
Ligamento Menisco
menisco medial. Los pacientes con estas lesiones, generalmente, cruzado anterior
son derivados al servicio de radiología para una RM que permita
observar estas estructuras de tejido blando o para una artrografía
de la rodilla.
Fig. 6-28. Artrografía la-

teral de la rodilla, mues-
tra la cápsula (o bolsa)
articular, definida por
una combinación de
medios de contraste ne-
gativo y positivo.

Se reproducen proyecciones comunes de la pierna, la rodilla y la
• la señalizadas para su revisión anatómica.
de la pierna (fig. 6-29)

K. Tuberosidad medial de la tibia
· Cuerpo o diáfisis de la tibia
e Maléolo medial
:J. Maléolo lateral
=- Cuerpo o diáfisis del peroné
f. Cuello del peroné
G. Cabeza del peroné
H. Vértice (apófisis estiloides) de la cabeza del peroné
L Tuberosidad lateral de la tibia
1 Eminencia intercondílea (espina tibial)
Lateral de la pierna (fig. 6-30)

n..Eminencia intercondílea (espina tibial)
3. Tuberosidad de la tibia
e Cuerpo o diáfisis de la tibia
D. Cuerpo o diáfisis del peroné
=- Maléolo medial
r. Maléolo lateral
AP de la rodilla (fig. 6-31)
Tubérculos intercondíleos medial y lateral; extensiones de la
eminencia intercondílea (espina tibial) Fig. 6-29. Proyección Fig. 6-30. Radiografía la-
3. Epicóndilo lateral del fémur AP de la pierna. teral de la pierna.
e Cóndilo lateral del fémur
~. Cóndilo lateral de la tibia
E. Carillas articulares de la tibia (meseta tibial)
F. Cóndilo medial de la tibia
G. Cóndilo medial del fémur
H. Epicóndilo medial del fémur
L Rótula (observada a través del fémur)
Lateral de la rodilla (fig. 6-32)

no Base de la rótula (patela)
g. Vértice de la rótula
e Tuberosidad de la tibia
:J. Cuello del peroné
=- Cabeza del peroné
-. Vértice (apófisis estiloides) de la cabeza del peroné
G_ Cóndilos medial y lateral superpuestos
· Superficie rotuliana (surco intercondíleo o garganta trodear)
Lateral de la rodilla (fig. 6-33)

(Con cierto grado de rotación) Fig. 6-31. Proyección AP de Fig. 6-32. Radiografía lateral de la ro-
L Tubérculo del aductor la rodilla. dilla - posición lateral verdadera.
1 Cóndilo lateral
Cóndilo medial
Proyección tangencial (articulación rotulofemoral) (fig. 6-34)

Rótula
3. Articulación rotulofemoral
e Cóndilo lateral
D. Superficie rotuliana (surco intercondíleo o garganta troclear)
E. Cóndilo medial
Fig. 6-33. Radiografía lateral de Fig. 6-34. Proyección tangencial

la rodilla ligeramente rotada (cón- (articulación femororrotuliana).
dilo medial más posterior).
CLASIFICACiÓN DE LAS ARTICULACIONES

Todas las articulaciones de la extremidad inferior (salvo una excep-
ción) se clasifican como sinoviales, caracterizadas por una cápsu- Femororrotuliana
la fibrosa que contiene líquido sinovial. Por lo tanto, todas (salvo Rodilla
una excepción) también son diartrodiales, o libremente móviles. Tibioperonea
La excepción es la articulación tibioperónea distal, que se cla- proximal
sifica como fibrosa con interconexiones fibrosas entre las superfi-
cies de la tibia y el peroné. Es una sindesmosis y solo posee es-
casa movilidad (anfiartrodial). Sin embargo, la porción más dis-
tal de esta articulación es lisa y está revestida por una membrana
sinovial que se continúa con la articulación del tobillo.
Tobillo
Tibioperonea
distal Intertarsiana
Tarsometatarsiana
Metatarsofaláng ica
Interfalángica
Fig. 6-35. Articulaciones de la extremidad inferior.
CUADRO 6-2. RESUMEN DE LAS ARTICULACIONES DEL PIE, EL TOBILLO, LA PIERNA Y LA RODILLA
Todas las articulaciones de la extremidad inferior, salvo la articulación tibioperonea distal

Oasificación: Sinovial (cápsula articular que contiene líquido sinovial)
Tipo de movilidad: Diartrodial (libremente móvil)
Tipo de movimiento:
l. Articulaciones IF Ginglimoidea o en bisagra: flexión y extensión
2 Articulaciones MTF Elipsoidal o condílea modificada: flexión, extensión, abducción y aducción. (En general, no es posible la circunducción si-
milar a las articulaciones MCF.)
3. Articulaciones tarsometatarsianas Plana o deslizante: movimiento deslizante limitado.
'. Articulaciones intertarsianas Plana o deslizante: la articulación subastragalina combinada con otra articulación intertarsiana permite movimientos de desli-
zamiento y rotación; conduce a la inversión o la eversión del pie.
5. Articulación del tobillo Ginglimoidea o en bisagra: dorsiflexión y flexión plantar exclusivamente (los movimientos laterales solo se producen con la
distensión ola ruptura de los ligamentos).
6. Articulación(es) de la rodilla:
Femorotibial De tipo especíal-ginglimoidea o en bisagra: flexión y extensión, y un cierto grado de deslizamiento y rotación con la rodi-
lla en flexión parcial.
Femororrotuliana En silla de montar: considerada una articulación en silla de montar, debido a su configuración y la relación entre la rótula y
el extremo distal del fémur
7. Articulaciones tibioperoneas
TIbioperonea proximal Plana o deslizante: movimiento deslizante limitado entre el cóndilo lateral y la cabeza del peroné
Tibioperonea distal
Oasificación: Fibrosa
Tipo de movilidad: Anfiartrodial (ligeramente móviO del tipo sindesmosis
SUPERFICIES Y PROYECCIONES DEL PIE Re

Superficies. Las superficies del pie se prestan a confusión, porque J. Proyección AP
(dorsoplantar)
la parte superior o superficie anterior, se denomina dorso. Por lo
general, el término dorsal designa la parte posterior del cuerpo, pe-
ro, en este caso, deriva de dorsum pedís, que se refiere a la su-
perficie superior, o superficie opuesta a la planta del pie.
La planta del pie representa la superficie posterior o superficie
plantar. Con estos términos es posible describir las proyecciones
comunes del pie.
Proyecciones La proyección anteroposterior (AP) del pie
equivale a la proyección dorsoplantar (DP). La proyección pos-
teróanterior (PA) menos frecuente también puede denominarse
plantodorsal (PD). Los radiólogos deben familiarizarse con estos
términos y saber a qué proyección se refieren. Plantar o posterior
MOVIMIENTOS DEL PIE Y EL TOBILLO

Otros términos relacionados con el tobillo y las articulaciones inter- /f\ Proyección PA
tarsianas que pueden prestarse a confusión son dorsiflexión, fle- I (plantodorsal)
xión plantar, inversión y eversión. La reducción del ángulo entre Re
el dorso del pie y la parte anterior de la pierna representa la dor- Fig. 6-36. Superficies y proyecciones del pie.
siflexión de la articulación del tobillo. La extensión del tobillo o la
angulación del pie y el primer dedo hacia abajo con relación a la
posición normal se denomina flexión plantar.
La inversión o varo (varus), es el movimiento hacia adentro del
tobillo y la articulación subastragalina (astragalocalcánea) y la ever-
sión o valgo (valgus), es el giro o la inclinación hacia afuera. El
segmento inferior de la pierna no rota durante la inversión o la Dorsiflexión
eversión. La mayoría de los esguinces de tobillo se deben a una in-
versión o una eversión forzadas accidentales.
Flexión plantar
Inversión
(varo)
Eversión
(valgo)
Fig. 6-37. Movimientos del pie y el tobillo.

Consideraciones sobre posicionamiento

Los exámenes radiográficos de la extremidad inferior debajo de la
rodilla, generalmente, se realizan sobre una mesa radiográfica, co-
mo se observa en la figura 6-38. Los pacientes con traumatismos
severos o con dificultades para ser movilizados también pueden
ser evaluados directamente sobre la camilla.
DISTANCIA
la distancia fuente-receptor de imagen (DFR) mínima, por lo ge-
neral, es de 100 cm. Cuando se utilizan chasis colocados directa-
ente sobre la mesa radiográfica, para mantener una DFR cons-
nte, se debe aumentar la altura del tubo de rayos, comparada
con la que se emplea con el chasis en la bandeja Bucky. Esta dife-
rencia, por lo general, es de 8 a la cm para las mesas de tipo flo-
nte. Asimismo, se debe usar la misma DFR mínima (100 cm)
ruando se toman radiografías directamente sobre la camilla, salvo
ue los factores de exposición estén ajustados para compensar un Fig. 6-38. Proyección mediolateral de la extremidad inferior sobre la
Glmbio de la DFR. mesa radiográfica, que muestra:
- Localización correcta del RC,
PROTECCIÓN GONADAl - Colimación adecuada,
~ protección gonadal es importante en las radiografías de las ex- - Protección gonadal,
" emidades inferiores debido a la proximidad entre las gónadas y el - Orientación diagonal del RI para abarcar las articulaciones de la
;](lZ de rayos divergente y la radiación dispersa. Por lo tanto, se de-
rodilla y el tobillo.
be cubrir el área gonadal con un protector de plomo recubierto de
"nilo, como se observa en la figura 6-38. Aun cuando la regla es-
tablece que esta medida debe adoptarse en pacientes en edad fér-
"1 cuar.do las gónadas estén cerca o dentro del campo primario, es
aconsejable recurrir a la protección gonadal en todos los casos.
Bandeja Bucky fuera del campo de exposición Una buena longitudinal del RI. Si se decide obtener más de una proyección
ráctica para todos los exámenes de las extremidades inferiores en un mismo RI, la región debe estar paralela al eje longitudinal de
con mesa radiográfica consiste en desplazar la bandeja Bucky, no la porción de RI utilizada. Además, cuando se toman dos o más
utilizada, hasta la región pelviana y fuera del campo de exposición, proyecciones en un mismo RI, todas las partes corporales deben
ara reducir la posible dispersión y los rayos secundarios desde es- estar orientadas en la misma dirección.
tas estructuras cuando están en el campo de rayos X. Una excepción a esta regla es la pierna de un adulto. Esta extre-
midad, generalmente, debe colocarse en diagonal para abarcar la
COLIMACiÓN rodilla y e[ tobillo (véase fig. 6-38).
En este caso, también debe respetarse la regla de la colimación; es
decir, los bordes de colimación deben ser visibles en los cua- CENTRADO CORRECTO
tro lados, si el receptor de imagen (RI) es lo suficientemente El centrado y la alineación precisos de la región por explorar con
grande para permitirlo sin cortar áreas anatómicas esenciales. respecto al RI y una localización correcta del RC son factores par-
Una regla general relacionada con el tamaño del RI indica utilizar ticularmente importantes en los exámenes de las extremidades
el menor tamaño de RI posible para la región específica por superiores e inferiores, en los que se debe evitar la distorsión de
explorar. No obstante, la colimación en [os cuatro lados general- forma y tamaño, y se deben observar claramente [os espacios
mente es posible en la mayoría de los exámenes radiográficos de articulares estrechos. Por lo tanto, la región por explorar, en gene-
las extremidades inferiores aun cuando se utilice el tamaño míni- ral, debe estar paralela al plano del RI -el RC debe estar a 90°
mo de RI. o perpendicular y debe estar dirigido al punto de centrado co-
Se pueden tomar dos o más proyecciones en un RI para a[gu- rrecto, según se indica en cada página de posicionamiento. (En
nos exámenes, como de los dedos, el pie, el tobillo o el segmen- las páginas siguientes, también se señalan algunas excepciones,
to inferior de la pierna. Esto requiere una colimación exacta de la en las que no se utiliza un RC perpendicular o a 90°.)
región por explorar.
En el caso de las imágenes digitales, como las obtenidas con FAGORES DE EXPOSICiÓN
radiografía computarizada, deben utilizarse dispositivos de plomo Los principales factores de exposición para las radiografías de los
para cubrir las porciones del RI que no están dentro del campo de miembros inferiores son los siguientes:
colimación, debido a la turbidez de la imagen asociada con la ra- l. kVp de bajo a medio (50-70)
diación dispersa, por la hipersensibilidad de las placas del RI. 2. Tiempo de exposición breve
La colimación en los cuatro lados permite evaluar la precisión 3. Punto focal pequeño
del centrado y el posicionamiento radiográficos trazando una "X" 4. mAs adecuado para una densidad suficiente
grande imaginaria que una los cuatro ángulos del campo de coli- Las radiografías de los miembros inferiores correctamente ex-
mación. El centro de la "X" indica la localización del haz central de puestas, por lo general, permiten observar márgenes de tejidos
rayos (rayo central [RC]). blandos y marcas trabeculares óseas finas de los huesos evaluados.
POSICIONAMIENTO GENERAL Técnica opcional para el pie. Un aumento del kVp a 70 o 75

Una regla general de posicionamiento especialmente válida para con una reducción correspondiente del mAs incrementará la latitud
las extremidades superiores e inferiores consiste en colocar siem- de exposición y logrará una densidad de exposición más uniforme
pre el eje longitudinal de la región por explorar paralelo al eje entre las falanges y los huesos tarsianos.
Consideraciones sobre posicionamiento (cont.) CUADRO 6-3. TABLA PARA LA CONVERSiÓN SI HAY YESOS
RECEPTORES DE IMÁGENES (RI)
Para los exámenes de un área distal a la rodilla, en general, se utili-
De pequeño a mediano Aumentar el mAs 50-60%, 0+5-7 kVp
za un RI sin parrilla antidifusora con la combinación película/panta- Grande Aumentar el mAs 100%, o +8- 10 kVp
lla, se suele recurrir a pantallas de detalle (extremidades), a fin de Férula de fibra de vidrio Aumentar el mAs 25-30%, o +3-4 kVp
obtener más definición en los estudios de las extremidades en
adultos.
Parrillas antidifusoras: una regla general establece que la radio-
grafía de una parte corporal de más de 10 cm requiere el uso de
una parrilla antidifusora. (Algunos libros de referencia recomiendan
una parrilla antidifusora para más de 13 cm.) La rodilla promedio
También se muestran el tamaño y la localización para múltiples
mide entre 9 y 13 cm y puede ser examinada con parrilla o con
proyecciones en un mismo RI.
pantalla intensificadora, según el tamaño del paciente y el protoco-
Al examinar las radiografías finales como parte de los criterios de
lo del servicio de radiología. Aquí, se recomienda una pantalla en evaluación, siempre se debe controlar que la identificación del pa-
pacientes más pequeños, con una rodilla de 10 cm o menos y una
ciente sea legible y no se superponga a la anatomía esencial. Los
parrilla antidifusora en pacientes más grandes, con una rodilla de indicadores de derecha (D) e izquieda (1) siempre deben aparecer
más de 10 cm, sobre todo para una proyección AP. La radiografía en el margen lateral del campo de colimación, como mínimo, una
de cualquier parte proximal a la rodilla, como los segmentos distal
proyección en cada RI, sin que se superpongan a ninguna región
o medio del fémur, requiere el uso de una parrilla antidifusora. anatómica de interés.
Puede utilizarse una parrilla Bucky móvil debajo de la mesa o una
parrilla antidifusora portátil de retículo fino. AUMENTO DE LA EXPOSICIÓN POR YESO
CONSIDERACIONES PEDIÁTRICAS Se debe incrementar la exposición cuando la extremidad inferior
está enyesada. El aumento de la exposición depende del espesor
La comunicación con el paciente debe establecerse en un lengua- del yeso, la región por explorar y el tipo de yeso. El cuadro 6-2 pre-
je que el niño pueda comprender. A menudo, los padres pueden senta un esquema de conversión recomendado para pacientes en-
ayudar a posicionar a los niños pequeños que no sufren traumatis-
yesados.
mos. Si se permite a los padres permanecer en la sala, se les de-
be proporcionar los elementos de protección adecuados. En mu-
Modalidades o procedimientos alternativos
chos casos, la inmovilización es necesaria para ayudar al niño a
mantener la extremidad en la posición correcta. Las esponjas y las ARTROGRAFíA
cintas de tela adhesiva son muy útiles, pero las bolsas de arena de- La artrografía generalmente se utiliza para obtener imágenes de ar-
ben emplearse con cautela, debido a su peso es fundamental me- ticulaciones diartrodiales mayores (p. ej., la rodilla). Este procedi-
dir con precisión la región por explorar a fin de ajustar los factores miento requiere la inyección de un medio de contraste en la cáp-
técnicos. sula articular en condiciones estériles. Permite evaluar enfermeda-
En general, se deben disminuir los factores de exposición debi- des o lesiones traumáticas de meniscos, ligamentos y el cartílago
do a la menor cantidad y densidad de tejido. Los tiempos de ex- articular (véase cap. 4).
posición breves junto con el mA más alto posible contribuirá a eli-
minar el movimiento en la radiografía. TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA (TC)
La Te suele utilizarse para evaluar el compromiso de tejidos blan-
CONSIDERACIONES GERIÁTRICAS dos en las lesiones. Los cortes transversales también son excelen-
Los pacientes de edad avanzada deben ser movilizados con cuida- tes para determinar la magnitud de las fracturas y la mineralización
do, y también se aplica para las radiografías de los miembros infe- ósea.
riores. Es importante buscar posibles signos de fractura de cadera
(p. ej., el pie en rotación externa extrema). En muchos casos, las RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)
maniobras de posicionamiento de rutina deberán adaptarse a la La RM puede utilizarse para obtener imágenes de las extremida-
patología subyacente potencial y el menor grado de flexibilidad ar- des inferiores cuando se sospechan lesiones de los tejidos blan-
ticular. Debe recurrirse a distintos soportes para reducir las moles- dos. La rodilla es la región del miembro inferior que se evalúa con
tias del paciente y ayudar a inmovilizar la extremidad en la posición más frecuencia, y la RM es muy valiosa para detectar daños en los
correcta. ligamentos o desgarros de los meniscos de la cápsula articular.
Puede ser necesario ajustar los factores de exposición, a causa Asimismo, puede emplearse para evaluar lesiones del sistema es-
de ciertos trastornos subyacentes, como osteoartritis u osteoporo- quelético.
siso Se recomiendam un tiempo de exposición más breve y un mA
mayor para reducir la posibilidad de movimientos involuntarios o DENSITOMETRíA ÓSEA
voluntarios. Puede utilizarse para evaluar la pérdida de sustancia ósea en pa-
cientes geriátricos o en pacientes con una enfermedad ósea lítica
COLOCACiÓN DE INDICADORES E INFORMACiÓN (con destrucción de hueso). (Para más información sobre los pro-
DEL PACIENTE cedimientos para medir la densidad ósea, véase cap. 21.)
En la parte superior de las páginas siguientes sobre posicionamien-
to, se incluye una representación gráfica que ilustra el tamaño y la ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR
orientación (longitudinal o transversal) correctos del RI. En cada RI, La medicina nuclear se basa en la inyección de radioisótopos en la
se muestra el ángulo sugerido para colocar el tipo de plomo con circulación sanguínea. Estos isótopos se absorben en gran concen-
la identificación del paciente. Sin embargo, son solo sugerencias, tración en áreas afectadas por procesos patológicos. Los centello-
porque la ubicación del cuadro de identificación de plomo varía se- gramas óseos son particularmente útiles para detectar osteomieli-
gún el fabricante. Lo importante es colocarlo siempre donde tis y metástasis óseas.
existan menos probabilidades de superposición a un área ana-
tómica de interés.
dicaciones en diferentes patologías Fracturas: son soluciones de continuidad en la estructura ósea

radiólogos deben estar familiarizados con las indicaciones causadas por un impacto (directo o indirecto); existen varios tipos
's comunes relacionadas con las extremidades inferiores. A de fracturas, según la magnitud de la lesión, la dirección de las lí-
tinuación, presentamos una lista de indicaciones que no es ex- neas de fractura, la alineación de los fragmentos óseos y la integri-
ustlva. dad de la piel suprayacente (para la clasificación de los tipos y des-
Artrosis, también llamada enfermedad articular degenerativo cripciones de las distintas fracturas, véase cap. 19).
CAD) (véanse caps. 4 y 5). Gota: tipo de artritis que comúnmente afecta a los hombres. Se
Condromalacia rotuliana, conocida comúnmente como rodi- debe a un defecto del metabolismo del nitrógeno que aumenta el
del corredor. Se caracteriza por un ablandamiento del cartílago nivel sérico de ácido úrico, el cual generalmente se deposita en la
rotuliano que lleva al desgaste de este cartílago, y provoca do- primera articulación MTF. Puede afectar también otras articulacio-
espontáneo y a la palpación. Este trastorno afecta, con frecuen- nes de los pies y las manos.
.- a ciclistas y corredores. Osteoclastomas o tumores de células gigantes: lesiones líti-
Condrosarcomas: tumores malignos del cartílago que, por lo cas benignas que, típicamente afectan el extremo proximal de la ti-
g€ eral, afectan la pelvis y los huesos largos de hombres mayores bia o el extremo distal del fémur de adultos jóvenes, después del
e 45 años. cierre de las placas epifisarias.
Derrames articulares: acumulación de líquido (sinovial o he- Osteomalacia literalmente significa ablandamiento óseo. Esta
rrágico) en la cavidad articular. Son indicadores de un trastorno enfermedad se debe a un defecto de la mineralización ósea se-
byacente (p. ej., fractura, luxación o lesión de los tejidos blan- cundario a la carencia de calcio, fósforo o vitamina O en la dieta o
os). a la absorción deficiente de estos elementos. El ablandamiento de
Enfermedad de Osgood-Schlatter: inflamación del hueso y el los huesos conduce al arqueamiento de las estructuras óseas que
cartJ1ago que compromete la parte anterior del extremo proximal soportan el peso corporal. En los niños, se denomina raquitismo
e la tibia, es más común en varones de lOa 15 años. Se cree y, por lo general, provoca un arqueamiento de las tibias.
e se debe a una lesión provocada por el desprendimiento de Osteomas osteoides: lesiones óseas benignas que, por lo ge-
a parte de la tuberosidad anterior de la tibia en la cual se inser- neral, afectan a adolescentes o adultos jóvenes. Los síntomas son
:a. Los casos graves requiren inmovilización con yeso. dolor localizado que, típicamente, se agrava durante la noche y se
Enfermedad de Paget (osteítis deformante): enfermedad ósea alivia con antiinflamatorios o analgésicos de venta libre. Estas lesio-
no neoplásica idiopática que interrumpe el crecimiento de hueso nes se localizan con más frecuencia en la tibia y el fémur.
evo y lleva a la producción excesiva de hueso muy denso pero Quistes óseos: lesiones óseas tumorales benignas, ocupadas
.Iando. La destrucción ósea crea áreas líticas o radiolúcidas, y con- por un líquido límpido que, con mayor frecuencia, aparecen cerca
núa con un proceso de reconstrucción ósea asociado con áreas de la articulación de la rodilla en pacientes pediátricos.
escleróticas o densas. El resultado es un aspecto radiográfico muy . Sarcomas de Ewing: tumores malignos óseos primarios más
característico que, a veces, se describe como "algodonoso". prevalentes entre los 5 y los 15 años Por lo general, afectan la diá-
Las lesiones suelen aparecer en el cráneo, la pelvis, los fémures, fisis de los huesos largos y provocan fiebre, dolor y leucocitosis.
las tibias, las vértebras, las clavículas y las costillas. Es una de las Sarcomas osteogénicos: tumores óseos primarios muy malig-
enfermedades esqueléticas crónicas más frecuentes y es más conos que afectan a niños o adultos jóvenes (edad pico: 20 años).
mún en hombres mayores de 40 años. Los huesos largos, a me- Por lo general, compromete los huesos largos y pueden provocar
nudo, se arquean o fracturan, debido al ablandamiento del hueso una destrucción ósea macroscópica.
la articulación asociada puede sufrir cambios artríticos. ' Síndrome de Reiter: afecta las articulaciones sacroilíacas y las
Exostosis, también llamada osteocondroma: lesión neoplásica extremidades inferiores de hombres jóvenes y el rasgo distintivo
ósea benigna secundaria a una producción excesiva de hueso con- en las radiografías es un área específica de erosión ósea en la in-
solidado en una articulación (por lo general la rodilla). El tumor cre- serción del tendón de Aquiles en el borde posterosuperior del
ce paralelo al hueso y se aleja de la articulación vecina. El creci- calcáneo. El compromiso suele ser bilateral y, en general, hay ar-
miento tumoral cesa cuando se cierran las placas epifisarias. Si el tritis, uretritis y conjuntivitis. Este síndrome es causado por una in-
tumor es lo suficientemente voluminoso para irritar los tejidos blan- fección previa del tracto GI (p. ej., por salmonelas) o de transmi-
dos circundantes provoca dolor. sión sexual.
aJADRO 6-4. RESUMEN DE INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGíAS
Artrosis AP, oblicua y lat de región afectada Espacios articulares estrechos e irregulares, con super- En estadio avanzado, pue-
ficies articulares escleróticas y espolones de requerir una ligera
disminución (-)
Condromalacia rotuliana AP Y lat. de rodilla, tangencial (axial) Proceso patológico del espacio articular femororrotu- Ninguno
de articulación femororrotuliana liana, posible defecto de alineación de la rótula
(patela)
Condrosarcoma AP Ylat. de miembro afectado, TC, RM Destrucción ósea con calcificaciones en el tumor car- Ninguno
tilaginoso
Enfermedad de Osgood-Schlatter AP Y lat. de rodilla Fragmentación o desprendimiento de la tuberosidad Ninguno
tibial, por el tendón rotuliano
Enfermedad de Paget (osteítis AP Y lat. de región(es) afectada(s) Areas mixtas de engrosamiento esclerótico y cortical, y Las áreas escleróticas ex-
deformante) lesiones líticas o radiolúcidas; aspecto algodonoso tensas pueden requerir
un aumento (+)
Exostosis (osteocondroma) AP Y¡at. de miembro afectado Protrusión de hueso con un casquete cartilaginoso; Ninguno
crece paralelo al cuerpo del hueso y en la dirección
opuesta de la articulación más cercana
Gota AP (oblicua) y lat. de región afectada Depósitos de ácido úrico en el espacio articular; des- Ninguno
trucción del espacio articular
Osteoclastoma (tumor de células AP Ylat. de región afectada Lesiones radiolúcidas grandes separadas por bandas Ninguno
gigantes) delgadas de tejido óseo
Osteoma osteogénico AP Ylat. de región afectada, TC, RM Lesión muy destructiva con reacción perióstica irregu- Ninguno
lar; una imagen clásica es "en estallido" que repre-
senta una reacción perióstica difusa
Osteomalacia (raquitismo) AP Y lat. de miembro afectado Menor densidad ósea, arqueamiento de los huesos La pérdida de matriz ósea
que soportan el peso corporal requiere una disminu-
ción (-)
Quiste óseo AP Y lat. de miembro afectado Radiolucidez bien delimitada Ninguno
Sarcoma de Ewing AP y lat. de miembro afectado, TC, RM Area de destrucción ósea mal delimitada con "capas Ninguno
de cebolla" (capas de reacción perióstica) circun-
dante
Sarcoma osteoide AP Ylat. de región afectada Pequeña densidad redondeada u ovalada con un Ninguno
centro radiolúcido
Síndrome de Reiter AP Y lat. de región afectada Erosión asimétrica de los espacios articulares; erosión Ninguno
del calcáneo, en general bilateral
1 Según el estadio o la gravedad de la enfermedad,

EXTREMIDAD INFERIOR CAPíTU LO 6 213
Información de encuestas estrés se consideran especiales. En estos casos, no hubo cambios

Para diferencias regionales, véase el Apéndice B al final del libro. significativos.
Conocer las proyecciones básicas y especiales más frecuentes Rodilla: las proyecciones básicas comunes siguen siendo AP,
en las diversas regiones de los Estados Unidos ayudará al estudian- lateral y oblicua. El 52% en los Estados Unidos, y el 35% en Ca-
te a comprender la necesidad de aprenderlas, aun cuando no se nadá consideran ambas oblicuas como básicas; el 24% en los
practiquen con frecuencia en su institución. De esta manera, esta- Eastdos Unidos y el 18% en Canadá indican solo oblicua medial y
rá preparado para desempeñarse en cualquier lugar que elija para el 13% en los Estados Unidos. y el 6% en Canadá señalan a la
trabajar. oblicua lateral como básica. La PA de la rodilla es una proyección
básica más común en Canadá (44%) que en los Estados Unidos
Resumen de los resultados de las encuestas (9%).
Dedos de los pies: las proyecciones básicas más comunes siguen Para la escotadura intercondílea, el método de Camp Co-
siendo AP (DP), oblicua y lateral. La encuesta indica que el 62% ventry es más frecuente en los Estados Unidos (62%) que en Ca-
en los Estados Unidos y el 92% en Canadá centran la proyec- nadá (33%). El método de Holmblad (paciente arrodillado) es
ción AP para una proyección básica "del dedo afectado exclusi- una proyección básica para el 46% en los Estados Unidos y el
vamente" y que el 47% en los Estados Unidos y el 13% en Ca- 38% en Canadá.
nadá incluyen todos los dedos y los metatarsianos en la proyección La rutina para la rótula incluye las proyecciones PA, lateral y
AP de rutina. Esta práctica no se modificó significativamente en los tangencial de Merchant en posición supina. Las proyecciones
Estados Unidos durante los últimos 10 años. tangenciales en pronación de Settegast y Hughston fueron menos
Pies: las proyecciones básicas más comunes siguen siendo AP frecuentes, pero el 20% aún las obtenía. Las proyecciones PA obli-
(DP), medial oblicua y mediolateral. La proyección lateromedial cua y axial oblicua (de Kuchendorf) representan menos del 20%
fue indicada como básica por el 16% y como especial por el 30% y fueron eliminadas de esta quinta edición.
en los Estados Unidos, y por el 22% y el 11 %, respectivamente,
en Canadá. (Estos porcentajes representan un aumento significati- Procedimientos estándar y especiales
vo como proyección especial en los Estados Unidos en las encues- En las páginas siguientes, se muestran y describen ciertas proyec-
tas realizadas en 1995 y 1989.) ciones básicas y especiales para los dedos de los pies, el pie, el to-
Las proyecciones AP y lateral con soporte del peso corporal, billo, la pierrna, la rodilla, y tercio medio y distal del fémur como
para pie zambo y huesos sesamoideos siguen siendo especia- procedimientos básicos o especiales sugeridas para el seNicio de
les; la frecuencia de las últimas dos aumentó en los Estados Uni- radiología.
dos. (Estas dos proyecciones especiales son mucho menos fre-
cuentes en Canadá.)
Tobillo: la única modificación importante en las proyecciones de
rutina del tobillo es la AP de la mortaja (oblicua interna a 15-20°), Las proyecciones estándar o básicas, también denominadas pro-
indicada como básica o de rutina, en 1999) por el 74% en los Es- yecciones de rutina o rutinas del servicio, son aquellas tomadas
tados Unidos y el 76% en Canadá, en comparación COÍ! el 40% comúnmente en pacientes promedio que pueden cooperar duran-
en ambas encuestas de 1995 y 1989 realizadas en los Estados te el procedimiento.
Unidos. La proyección oblicua interna a 45° se considera cada vez
menos de rutina en los Estados Unidos (94% en 1989, 72% en PROYECCIONES ESPECIALES
1995 y 62% en 1999). Las proyecciones especiales son aquellas menos frecuentes, toma-
Otras proyecciones básicas del tobillo siguen siendo las AP y das como imágenes extra o adicionales para mostrar mejor ciertos
mediolateral, mientras que las proyecciones lateromedial y con procesos patológicos o regiones anatómicas específicas.
Dedos de 105 pies Pie Calcáneo Tobillo Pierna Rodilla

BÁSICAS BÁSICAS BÁSICAS BÁSICAS BÁSICAS BÁSICAS
• AP 214 • AP 218 • Plantodorsal (axial) • AP 224 • AP 229 • APHl
• Oblicua 215 • Oblicua 219 222 • AP de la mortaja 225 • Lateral HO • Oblicua H2
• Lateral 216 • Lateral 220 • Lateral2H • Oblicua (4S0) 226 • Lateral H4
ESPECIALES ESPECIALES • Lateral 227 ESPECIAL
• Sesamoideos 217 • AP Y lateral con ESPECIALES • AP (PA) con soporte
(tangencial) soporte del peso 221 • AP con estrés 228 del peso corporal H5
Rodilla-escotadura Rótula y articulación Fémur - medio y distal Fémur - medio y

intercondílea rotulofemoral RÁS.lCAS proximal
BÁSICA BÁSICAS • AP 242 BÁSICAS
• Axial (métodos de • PA 218 • Lateral 241 • AP (váse AP de la
Camp Coventry y de • Lateral H9 • Lateral a través de la cadera. cap. 7)
Holmblad) H6 • Tangencial (método mesa 241 • Lateral 244
ESPECIAL de Merchant) 240
• Tangencial (proyec-
• AP axial2l7
ción inferosuperior,
métodos de
Hughston y de
Settegast) 241
CAPíTULO 6 EXTREMIDAD INFERIOR
PROYECCiÓN AP DE DEDOS DE LOS PIES
ogia demostrada Dedos de los pies

=--::- ras y luxaciones de las falanges de los BÁSICAS
_-os. También puede revelar algunos proce- • AP
• Oblicua
s::s :Ja ológicos, como artrosis y artritis gotosa • Lateral
), sobre todo, en el dedo gordo del pie.
Factores técnicos
24
,,~
transversal
mesa radio~ráfLc.a
• Rango 50-60 kVp ~ Fig. 6-39. Segundo dedo (RC de lOa 15°).
mrad
CND: contribución no detectable.
Nota: el protocolo de algunos servicios de radiología incluye el

centrado y la colimación de la proyección AP de los dedos de los
pies para abarcar todos los dedos y los extremos distales de los
metatarsos. Fig. 6-40. Proyección AP del
La mayoría indica centrado en el dedo de interés con colimación primer dedo, con cuña (RC
más próxima para incluir solo un dedo a cada lado de la lesión. perpendicular).
01éase Información de encuestas, pág. 213.)
Protección. Colocar un protector sobre la región pelviana para
proteger las gónadas.
Posición del paciente. Obtener la radiografía en posición supina
o sentada sobre la mesa; la rodilla debe estar flexionada con la su-
perficie plantar del pie apoyada sobre el chasis.
• Centrar y alinear el eje longitudinal de los dedos con el RC y el
eje longitudinal de la parte del RI por exponer.
• Asegurarse de que las articulaciones MTF de los dedos por ex-
plorar estén centradas con el Re.
Rayo central
• De 10 a 15° hacia el calcáneo (RC perpendicular a las falanges).
• Si se coloca una cuña a 15° debajo del pie para alinear en para- Fig. 6-41. Proyección AP del segundo dedo.
lelo la región y la película, el RC es perpendicular al RI; fig. 6-40.
• Centrar el RC con la articulación MTF por explorar.
• DFR mínima a 100 cm.
Colimación. Colimar en los cuatro lados del área a explorar. Los
bordes laterales deben incluir, como mínimo, una parte de un de-
do a cada lado.
Estructuras mostradas: • Deben incluirse los dedos por ex-
plorar y, como mínimo, la mitad distal de los metatarsianos.
Posición: • Los dedos deben estar separados sin superposición
de tejidos blandos.• El eje longitudinal del pie alineado con el eje Tercera falange _.L-I--!---=';~
longitudinal de la parte del RI por exponer. • No hay rotación, si
las diáfisis de las falanges y las mitades distales de los metatarsia-
Segu nda ---1'---'<-+
nos tienen una concavidad similar a ambos lados. Si hay rotación, falange
un lado será más cóncavo que el lado opuesto. El lado con una
concavidad más pronunciada es el que se alejó del RI* 2" articulación --+-~'"'r
Colimación y RC: • Los bordes de colimación deben ser visi- MTF (Re)
Fig. 6-42. Proyección AP del
bles en los cuatro lados con el centro (RC) en las articulacio- segundo dedo.
nes MF de interés, con la inclusión de al menos, la mitad distal Huesos
sesamoideos
de los metatarsianos.
Extremo distal
Criterios de exposición: • Sin movimientos, indicado por már- del segundo
genes corticales bien definidos del hueso y trabéculas óseas níti- metatarsiano
das.• El contraste y la densidad óptimos permiten observar már-
genes óseos corticales y trabéculas, y estructuras de tejido blando.
• McQuillen-Martensen K: Radiographic critique, Philadelphia, 1996, WB Saunders.

PROYECCiÓN AP OBLICUA - ROTACiÓN MEDIAL O LATERAL DE DEDOS DE.,LOS 'PIES" . ,.'.''', " ,,,. l. "
Patología demostrada Dedos de 105 pies

Fracturas y luxaciones de las falanges de los de- BÁSICAS
dos. También puede revelar algunos procesos • AP

• Oblicua
patológicos, como osteoartritis y artritis gotosa • Lateral
(gota), sobre todo, en el dedo gordo del pie.
Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulga-
das), transversal
División tranversal del RI en tercios
Pantalla, intensificadora de detalles sobre la
mesa radiográfica
Rango 50-60 kVp
"rnJ
Técnica y dosis: ~ m
2 60 2 6 6 M (ND Fig. 6-43. Rotación medial - primer dedo.
F <01
mrad
Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región pelvia-
na para proteger las gónadas.
o sentada sobre la mesa; la rodilla debe estar flexionada con la su-
gerficie plantar del pie apoyada sobre el chasis.

• Centrar y alinear el eje longitudinal de los dedos con el RC y el
eje longitudinal de la parte del RI por exponer.
• Asegurarse de que las articulaciones MTF de los dedos por ex-
plorar estén centradas con el Re.
• Rotar la pierna y el pie de 30 a 45° en dirección medial para el
primer, segundo y tercer dedos y, en dirección lateral, para el cuar-
to y el quinto dedos. (Véase proyección oblicua del pie para la
angulación de la posición oblicua.)
• Utilizar un soporte radiolúcido con una inclinación de 45° deba-
jo de la parte elevada del pie para prevenir el movimiento. Fig. 6-44. Rotación lateral - cuarto dedo.
Rayo central
• Perpendicular al RI, digirido hacia las articulaciones MTF por ex-
plorar.
Colimación. Colimar en los cuatro lados para incluir las falanges y,
como mínimo, la mitad distal de los metatarsianos. Los bordes late-
rales deben incluir, al menos, una parte de un dedo a cada lado.
Criterios radiográficos Falange distal

Estructuras mostradas: • Deben incluirse los dedos por ex-
plorar y, como mínimo, la mitad distal de los metatarsianos sin Falange proximal ----+4-4.
superposición.
Posición: • El eje longitudinal del pie alineado con el eje longi-
tudinal de la parte del RI por exponer. • La posición oblicua co- 2" articulación
rrecta se refleja en el aumento de la concavidad a un lado de la MTF (Re)
diáfisis y la superposición de los tejidos blandos de los dedos.
Las cabezas de los metatarsianos deben observarse lado a lado Extremo distal
del segundo
sin superposición (o solo mínima).* metatarsiano
Colimación y RC: • Los bordes de colimación deben ser visi-
bles en los cuatro lados con el centro (Re) en las articulacio-
nes MTF de interés.• Las articulaciones IF y MTF abiertas indi-
can la posición correcta del Re. Fig. 6-45. Proyección Fig. 6-46. Proyección oblicua - segundo
Criterios de exposición: • Sin movimiento, indicado por már- oblicua - segundo dedo. dedo.
genes corticales óseos bien definidos y trabéculas óseas nítidas.
• El contraste y la densidad óptimos permiten observar márge-
nes corticales y trabéculas óseos, y estructuras de tejido blando.
* McQuillen-Martensen K: Radiogrophic critique, Philadelphia, 1996, WB Saunders.

PROYECCIONES LATERAL - MEDIOLATERAL O LATEROMEDIAL DE DEDOS DE LOS PIES
Patología demostrada Dedos de los pies

Fracturas y luxaciones de las falanges de 105 de- BÁSICAS
dos. También puede revelar algunos procesos • AP

• Oblicua
patológicos, como osteoartritis y artritis gotosa • Lateral
(gota), sobre todo, en el dedo gordo del pie.
Factores técnicos
24
das), transversal
mesa radiográfica
• Rango 50-60 kVp
~mrad
Fig. 6-47. Proyección lateromedial - primer dedo

Posición del paciente y de la región por explorar EE

• Rotar la pierna y el pie afectados en dirección medial (Iaterome-
dial) para el primer, segundo y tercer dedos y en dirección late-
ral (mediolateral), para el cuarto y el quinto dedos.
• Colocar el chasis en la parte central y alinear el eje longitudinal
de los dedos con el RC y el eje longitudinal de la parte del RI
por exponer.
• Asegurarse de que las articulaciones IF o IFP por explorar estén
centradas con el Re.
• Utilizar tela adhesiva, gasa o lengüetas para flexionar y separar
los dedos sanos, y evitar la superposición.
Rayo central
Fig. 6-48. Proyección mediolate- Fig. 6-49. Proyección mediolate-
• Perpendicular al RI. ral - cuarto dedo. ral - cuarto dedo.
• Dirigir a la articulación IF para el dedo gordo y a las articula-
ciones IFP para los dedos restantes.
Colimación. Colimar exactamente en los cuatro lados del dedo
- - - - - Tercera falange
afectado.
_ _ _ _ _ Articulación interfa-
lángica distal (IFO)
Segunda falange
Estructuras mostradas: • Si es posible, las falanges del dedo Articulación
por explorar deben observarse en posición lateral sin superposi- interfalángica
ción con 105 otros. La uña del dedo gordo debe verse sobre su proximal (IFP)
borde en la proyección de perfil. (Cuando no sea posible separar
Primera falange
completamente los dedos, sobre todo del tercero al quinto, por lo
menos, deben separarse las falanges distales y las falanges proxi- 2" articulación
males deben apreciarse a través de las estructuras superpuestas.) ---:::::~---- MTF (Re)
Posición: • El eje longitudinal del dedo está alineado con el + - - - - - - Extremo distal
eje longitudinal de la parte del RI por exponer. • La posición la- del segundo
metatarsiano
teral verdadera del dedo se refleja en una mayor concavidad en
la superficie anterior de la falange distal y la superficie posterior
de la falange proximal. La superficie opuesta de cada falange
tiene una orientación más recta.*
Colimación y RC: • Los bordes de colimación deben ser visibles
en los cuatro lados con el centro (Re) en las articulación IF correc-
Fig. 6-50. Proyección Fig. 6-51. Proyección lateral - segundo
ta. • Las articulaciones IF deben apreciarse abiertas y libres. La ar-
lateral - segundo dedo. dedo.
ticulación MTF debe observarse aun cuando esté superpuesta.
Criterios de exposición: • Sin movimiento indicado por már-
genes corticales óseos bien definidos y trabéculas óseas nítidas.
• El contraste y la densidad óptimos permiten observar márge-
nes corticales y trabéculas óseas, y estructuras de tejido blando.
* McQuillen-Martensen K: Rodiographic critique, Philadelphia, 1996, WB Saunders.
- PROYECCiÓN TANGENCIAL DE DEDOS DE LOS PIES - SESAMOIDEOS , "

..
,
Patología demostrada Dedos de los pies

Esta proyección genera una imagen de perfil de ESPECIAL
los huesos sesamoideos en la primera articula- • Sesamoideos

(tangencial)
ción MTF para evaluar el grado de lesión.
Nota: también puede obtenerse una proyec-
ción lateral del primer dedo en dorsiflexión para
observar estos huesos sesamoideos.
24
{Q]
Factores técnicos
das), transversal
• División en mitades, si se combina con otra
proyección
mesa radiográfica Fig. 6-52. Proyección tangenciall - paciente en posición prona.
• Rango 50-60 kVp ~ m
' · y dOSIS:
Tecnlca ' 2 60 2 6
M CND
6 F <O 1
mrad
;)Cl para proteger las gónadas.
Posición del paciente. Obtener la radiografía en pronación; colocar
na almohada debajo de la cabeza o una toalla enrollada debajo de
parte distal de la pierna para mayor comodidad del paciente.
• Rexionar dorsalrnente el pie, para que la superficie plantar for-
me un ángulo de 15 a 20° con la vertical.
• Rexionar dorsalmente el primer dedo y apoyarlo sobre el chasis
para mantener la posición.
• Asegurarse de que el eje longitudinal del pie no esté rotado; co-
locar bolsas de arena u otro tipo de soporte a ambos lados del
pie para evitar los movimientos. Fig. 6-53. Proyección alternativa - paciente en posición supina.
ota: esta posición es incómoda y, a menudo, dolorosa; no
;;)(Jntener al paciente en esta posición más de lo necesario.
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido tangencialmente hacia la parte pos-
erior de la primera articulación MTF (según el grado de dorsi- Extremo distal del primer
flexión del pie, una posición tangencial verdadera puede reque- metatarsiano
rir una ligera angulación del RC). Huesos sesamoideos
• DFR mínima 100 cm. .
Colimación. Colimar exactamente con el área de interés. Incluir,
al menos, el primer, segundo y tercer metatarsianos distales para
e ectar posibles sesamoideos, pero con el RC en la primera arti-
rulación MTF.
Proyección alternativa: si el paciente no puede tolerar la posi-
ción prona descrita antes, la radiografía puede obtenerse como
una proyección invertida con el paciente en posición supina, utili- Fig. 6-54. Proyección tangencial. Fig. 6-55. Proyección tan-
zando una cinta de gasa larga para que el paciente sostenga los gencial.
dedos como se observa en la figura 6-53. El RC nuevamente está
dirigido tangencialmente a la cara posterior de la primera articular-
ción MTF. Utilizar un soporte para evitar movimientos. Sin embar-
go, no es una proyección aconsejable, debido al aumento de la
DOR, y la magnificación y la pérdida de definición resultantes; so-
lo está indicada, si el paciente no tolera la posición prona.
Estructuras mostradas: • Huesos sesamoideos de perfil libres de de cuatro lados (RC) debe estar en la parte posterior de la primera
superposición. articulación MTF.• El centrado y la angulación son correctos, si los
Posición: • Se observan los límites de los márgenes posteriores de sesamoideos no tienen superposición ósea y se observa un espacio
los extremos distales del primer al tercer metatarsianos, de perfil, lo libre entre los sesamoideos y el primer metatarsiano.
que indica una dorsiflexión correcta del pie. Criterios de exposición: • Sin movimiento, indicado por márgenes cor-
Colimación y RC: • El campo de colimación debe incijuir, al menos ticales óseos definidos y trabéculas óseas nítidas.• El contraste y la den-
los extremos distales de los primeros tres metatarsianos para detectar sidad óptimos permiten observar márgenes corticales y trabéculas óseas,
posibles huesos sesamoideos, y el centro del campo de colimación y estructuras de tejido blando, sin superposición de los sesamoideos.
:.',' ' ,.>, .".>. ":::",: ','. ,,".'

¡, HI!", 1 ",' '"" , , , ,
.' PROYECCiÓN AP DEl: P I E ' ,.
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,. ~ '" ~ ~ _ ~ ~ * <,,< h'
Proyección dorsoplantar
Patología demostrada Píe
Localización y magnitud de las fracturas, yorien· BÁSICAS
tación de los fragmentos, alteraciones de los es· • AP

• Oblicua
pacios articulares, derrames de los tejidos blan· • Lateral
dos y ubicación de cuerpos extraños opacos.
Factores técnicos
das), orientación longitudinal
30
• Dividir en mitades para AP y oblicua
mesa radiográfica
• Rango 60 ± 5 kVp o 70-75 kVp, con reduc-
ción de mAs para aumentar la latitud de expo-
sición y obtener una densidad más uniforme Fig. 6-56. Proyección AP del pie - RC 10°.
de las falanges y los huesos del tarso
• Técnica y dosis a 70 kVp: cm kV mAs Piel LM Gón
M CND
6 70 2 10 8 F "'<O 1
mrad

na para proteger las gónadas. Falanges
Posición del paciente. Obtener la radiografía en posición supina;

colocar almohada debajo de la cabeza; flexionar la rodilla y colocar
la superficie plantar (planta) del pie afectado, sobre el chasis (RI).
Meta-
Posición de la región por explorar E8 I ~--I-+----r::f7 tarsianos
• Extender el pie (flexión plantar), pero mantener la superficie pian-
tar apoyada firmemente en toda su extensión sobre el chasis (RI).
• Centrar y alinear el eje longitudinal del pie con el RC y el eje lon-
gitudinal de la parte del RI por exponer. (Si es necesario, utilizar
Cuneiformes ~~-\:-j't/
bolsas de arena para impedir que el chasis se deslice en la me-
sa radiográfica.)
• Si se necesita inmovilización, flexionar también la rodilla contra- Hueso
navicular
lateral y apoyarla sobre la rodilla de la pierna afectada.
Rayo central
• A 10° en dirección posterior (hacia el talón), perpendicular los
metatarsianos (véase nota más adelante).
• Dirigir el RC a la base del tercer metatarsiano.
Colimación. Colimar hasta los bordes externos del pie en los cua-
tro lados. Fig. 6-57. Proyección AP Fig. 6-58. Proyección AP del pie.
Nota: un arco elevado requiere un ángulo más cercano a 15° y del pie.
un arco bajo uno más cercano a 5° para que el RC sea perpendi-
cular a los metatarsianos. En el caso de un cuerpo extraño, el RC
debe ser perpendicular al RI sin ningún ángulo.
Estructuras mostradas: • Todo el pie, con las falanges y los me- bordes de colimación deben incluir los tejidos blandos que ro-
tatarsianos, y los huesos navicular, cuneiforme y cuboides. dean al pie.
Posición: • El eje longitudinal del pie debe estar alineado con el • Las articulaciones MTF, por lo general, deben aparecer abiertas.
eje longitudinal de la parte del RI por exponer.• Sin rotación, in- Sin embargo, las articulaciones IF pueden parecer parcialmente
dicada por una distancia casi igual entre los metatarsianos de se- cerradas, debido a la divergencia de los rayos.
gundo a quinto. Las bases del primer y el segundo metatarsianos Criterios de exposición: • El contraste y la densidad óptimos,
generalmente están separadas, pero las de los metatarsianos de sin movimiento, mostrarán márgenes definidos y marcas trabecu-
segundo a quinto aparecerán superpuestas. • Debe observarse el lares de las falanges distales y los huesos del tarso hasta un área
espacio de la articulación intertarsiana entre el primer y el segun- distal al astrágalo. (Véase técnica con mayor kVp para obtener
do cuneiformes. una densidad más uniforme entre las falanges y los huesos del
Colimación y RC: • El centro del campo de colimación de cuatro tarso.) Los huesos sesamoideos (si hay) deben observarse a tra-
lados (Re) debe estar en la base dél tercer metatarsiano, y los vés de la cabeza del primer metatarsiano.
":< ~
_'
'* ~
PROYECCiÓN
~.
LATERAL-MEDIOLATERAL
%;lC-~ • • _úO_ .
DE EXTREMIDAD-CALCÁNEO
_ _. _ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ > • _ • ~ o;
Patología demostrada Calcáneo

Lesiones óseas que comprometen el calcáneo, el BÁSICAS
• Plantodorsal
astrágalo y la articulación astragalocalcánea, y la
m
• Lateral
magnitud y la alineación de las fracturas.

• División transversal del RI en mitades 8 D
mesa radiográfica
'·
Tecnlca d'
y OSIS:
~ kV mAs Pielm
LM GÓn.
M CND
5 65 4 16 16 F <o 1
mrad
Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región pelvia- Fig. 6-74. Proyección rnediolateral del calcáneo.
Posición del paciente. Obtener la radiografía en decúbito lateral
con el lado afectado hacia abajo. Colocar una almohada debajo de
la cabeza del paciente. Flexionar unos 45° la rodilla del miembro
afectado; colocar la pierna contra lateral detrás del miembro afectado.

• Centrar el calcáneo con el RC y la porción no bloqueada del RI
con el eje longitudinal del pie paralelo al plano del RI.
• Colocar un soporte debajo de la rodilla y la pierna para que la
superficie plantar esté perpendicular al RI.
• Colocar el tobillo y el pie en una posición lateral verdadera, que
ubica al maléolo lateral 1 cm por detrás del maléolo medial.
• Flexionar dorsalmente el pie para que la superficie plantar forme
un ángulo recto con la pierna.
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido a un punto a 2,5 cm por debajo
del maléolo medial.
Colimación. Colimar hasta los bordes cutáneos externos para in- Fig. 6-75. Proyección mediolateral del calcáneo.
cluir la articulación del tobillo en la parte proximal y todo el calcá-
neo.
Seno del tarso

Criterios radiográficos Articulación
tibioastra-
Estructuras mostradas: • El calcáneo de perfil con el astrága- galina
lo y los extremos distales de la tibia y el peroné en la parte su-
perior, y el hueso navicular y el espacio articular de la articula-
--q>,.-----_ _+-_ Maléolo
ción calcaneocuboidea abierto en la parte distal. Articulación lateral
astragalo-
Posición: • Sin rotación indicada por la superposición de las navicular
porciones superiores del astrágalo, la articulación astragalocalcá-
nea abierta y la superposición del maléolo lateral con la mitad
posterior de la tibia y el astrágalo. El seno tarsiano y el espacio -+-+- Calcáneo
articular calcaneocuboideo deben estar abiertos.
Colimación y RC: • El RC y el centro del campo de colimación
deben estar a una distancia de aproximadamente a 2,5 cm dis-
Tuberosidad
tal al extremo del maléolo lateral observado desde el astrágalo.
• La colimación de cuatro lados debe incluir la articulación del Articulación astragalocalcánea
Base del 510
tobillo en la parte proximal y la articulación astragalonavicular y metatarsiano (subastragalina)
la base del quinto metatarsiano en la parte anterior. Articulación calcaneocuboidea
Criterios de exposición: • Una exposición óptima mostrará Fig. 6-76. Proyección rnediolateral del calcáneo.
parte de los tejidos blandos y porciones más densas del calcá-
neo y el astrágalo. El contorno de la parte distal del peroné de-
be apreciarse débilmente a través del astrágalo. Las marcas tra-
beculares claras y definidas indican que no hay movimiento.
EXTREMIDAD INFERIOR CAPíTU LO 6 219
. . '. PROYECCiÓN AP OBLICUA - ROTACiÓN MEDIAL DEL PIE ..." .'

~ ~ ~ ,
Patología demostrada Pie

Localización y magnitud de las fracturas y orien- BASICAS
tación de los fragmentos, alteraciones de los es- • AP

• Oblicua
pacios articulares, derrames de los tejidos blan- • Lateral
Nota: se puede solicitar una proyección late-
ral en rotación opcional para tener otra imagen
de los tarsianos mediales y la base del primer
metatarsiano. 24
Factores técnicos
das), longitudinal (dividir en mitades para AP 30
y oblicua)
• Pantalla intensificadora de detalles sobre la Fig. 6-59. Proyección oblicua medial de 30 a 40°.
mesa radiográfica
• Rango 60 ± 5 kVp o 70-75 kVp, con un au-
mento de la latitud de exposición y obtener
una densidad más uniforme entre las falanges
y los huesos del tarso. cm kV mAs Piel LM Gón
• Técnica y dosis a 70 kVp: 7 70 2 11 8 ~ ~~~ Falanges

mrad
Posición del paciente. Obtener la radiografía en posición supina Tercer Metatar-
o sentada; flexionar la rodilla con la superficie plantar del pie apo- cuneiforme sianos
yada sobre la mesa; rotar ligeramente el cuerpo en dirección con- Escafoides
traria aliado por explorar.
CJ----\----\-- Seno
Posición de la región por explorar EtJ Astrágalo tarsiano
• Centrar y alinear el eje longitudinal del pie con el RC y el eje lon-
gitudinal de la parte del RI por exponer.
• Rotar el pie en dirección medial para ubicar la superficie pian- Calcáneo
tar de 30 a 40° con el pano del RI (véase Nota más adelan-
te). El plano general del dorso del pie debe estar paralelo al RI Fig. 6-60. Proyección Fig. 6-61. Proyección oblicua medial a
y perpendicular al Re. oblicua medial a 40° 40°.
• Utilizar un soporte radiolúcido de 45° para prevenir movimien-
tos. Si es necesario, utilizarse bolsas de arena para impedir que
el chasis se deslice en la mesa radiográfica.
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido a la base del tercer metatarsiano.
Colimación. Colimar hasta los bordes externos cutáneos en los
cuatro lados. Fig. 6-62. Proyección
oblicua lateral opcional.
Nota: algunas referencias sugieren solo un ángulo de 30° obli-
cuo. En este texto, recomendamos más oblicuidad (de 40 a 45°),
para el pie con un arco transversal promedio.
Oblicua lateral opcional:
• Rotar el pie en dirección lateral 30° (menos oblicuidad necesa-
ria, debido al arco natural del pie).
• Una oblicua lateral mostrará mejor el espacio entre el primer y se-
gundo metatarsianos, y entre el primer y segundo cuneiformes. El
hueso navicular también se observará bien en esta proyección.
Estructuras mostradas: todo el pie desde las falanges distales hasta rodean al cuboides y el seno del tarso están abiertos y se pueden
la parte posterior del calcáneo y la parte proximal del astrágalo. observar bien si la posición oblicua del pie es correcta.
Posición: • El eje longitudinal del pie debe estar alineado con el eje Colimación y RC: • El centro del campo de colimación de cuatro la-
longitudinal del RI. • La posición oblicua correcta se confirma cuando dos (Re) debe estar en la base del tercer metatarsiano. Los bordes
no hay superposición entre el tercer y el quinto metatarsianos. El pri- de colimación deben incluir los tejidos blandos que rodean al pie.
mer y el segundo metatarsianos tampoco deben estar superpuestos, Criterios de exposición: • El contraste y la densidad óptimos, sin
salvo en el área de las bases.• Se observa bien de perfil la tuberosi- movimiento, deben mostrar márgenes y marcas trabeculares nítidas
dad en la base del quinto metatarsiano.• Los espacios articulares que de las falanges, los metatarsianos y los huesos del tarso.
PROYECCIONES LATERAL - MEDIOLATERAL O LATEROMEDIAL DEL PIE

Localización y magnitud del desplazamiento ante- BASICAS
rior o posterior de los fragmentos de la fractrura, al- • AP

• Oblicua
teraciones articulares, derrames de los tejidos blan- • Lateral
D
Factores técnicos
24 (30)
das) para pies más pequeños, o 24 x 30 cm 18
(10 x 12 pulgadas) para pies más grandes (24)
Pantalla intensificadora de detalles sobre la
mesa radiográfica
na para proteger las gónadas. Fig. 6-63. Proyección mediolateral.
Posición del paciente. Obtener la radiografía en decúbito lateral;
colocar una almohada debajo de la cabeza.
(proyección mediolateral)
• Flexionar la rodilla del miembro afectado unos 45°; colocar la
pierna contralateral detrás del miembro afectado para evitar la
sobrerrotación de la pierna afectada.
• Si es posible, flexionar dorsalmente el pie, para ayudar a posicio-
nar para una proyección lateral verdadera del pie y el tobillo.
• Colocar un soporte debajo de la pierna y la rodilla, para que la su-
perficie plantar esté perpendicular al RI. No sobrerrotar el pie.
• Alinear el eje longitudinal del pie con el eje longitudinal del RI
(salvo que se requiera una orientación diagonal para abarcar to-
do el pie).
• Centrar la región media de la base de los metatarsianos con el Re.
Fig. 6-64. Proyección lateromedial alternativa.
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido al segundo cuneiforme (en la ba-
se del tercer metatarsiano).
Colimación. Colimar hasta los bordes externos cutáneos del pie,
para incluir de 2 a 3 cm proximales a la articulación de tobillo.
Proyección lateromedial alternativa: puede obtenerse una
proyección lateromedial como lateral alternativa. Esta posición pue-
de ser más incómoda o dolorosa para el paciente, pero puede ser
más fácil para lograr una posición lateral verdadera.
Fig. 6-65. Proyección rnediolateral del pie.
Estructuras mostradas: • Todo el pie y, como mínimo, 2,5 cm
del extremo distal de la tibia y el peroné. Los metatarsianos es-
tarán casi superpuestos y solo la tuberosidad del quinto meta-
tarsiano se observa de perfil.
Posición: • El eje longitudinal del pie debe estar alineado con el
Primer cuneiforme
eje longitudinal del RI. • La posición lateral verdadera se logra Articulación
---+-------'<,..-",Y Escafoides
cuando la articulación tibioastragalina está abierta, el extremo dis-
Articulación Astrágalo
tal del peroné, está superpuesto a la parte posterior de la tibia y
su bastragalina -----++---=~-aLJJ
las porciones distales de los metatarsianos están superpuestos.
Colimación y RC: • El centro del campo de colimación de
cuatro lados debe incluir todos los tejidos blandos desde las fa-
Calcáneo
Cuboides
:::~t~~~~~~
-
langes hasta el calcáneo y el RC debe dirigirse al segundo cu- Quinto metatarsiano
neiforme.
Criterios de exposición: • El contraste y la densidad óptimos Fig. 6-66. Proyección lateral del pie.
permiten mostrar los bordes de los huesos tarsianos y metatarsia-
nos superpuestos.• Sin movimiento: los márgenes corticales y las
marcas trabeculares del calcáneo, y las partes no superpuestas de
los otros huesos del tarso, deben aparecer bien definidos.
,
Estas proyecciones son útiles para mostrar los ESPECIAL
• AP Y lateral (con
huesos del pie, a fin de observar el estado de los soporte de peso
arcos longitudinales cuando soportan todo el corporal)
peso corporal. 24
Nota: en general, se obtiene proyecciones la-

terales de ambos pies con fines comparativos.
30 Fig. 6-67. Proyección AP -
Factores técnicos ambos pies.
y 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas).
AP de ambos pies
• Pantalla intensificadora de detalles
18rL:J
(24)lUj
Protección. Proteger la región gonadal. Lateral
Posición del paciente y RC E8

Nota: algunas proyecciones básicas AP incluyen partes separa-
das de cada pie obtenidas con el RC centrado en cada pie.
AP:
• Obtener la radiografía de pie y todo el peso corporal distribuido
uniformemente en ambos pies. Los pies deben estar rectos y
paralelos entre sí.
Fig. 6-68. Proyección
• Re 15 0 en dirección posterior hacia la parte media entre am-
AP - ambos pies.
bos pies en la base de los metatarsianos.
Lateral:
• Paciente en posición vertical erecta, con distribución uniforme
del peso corporal.
• Colocar al paciente de pie sobre bloques de madera ubicados
en un banquito o el soporte del pie acoplado a la mesa. Tam-
bién puede utilizarse una caja de madera especial con una ra-
nura para el chasis. (Es importante que la altura sea suficiente
para que el tubo pueda colocarse en posición horizontal.)
• Proporcionar algún apoyo para que el paciente se mantenga firme.
• Sostener el chasis entre los pies, con el eje longitudinal del pie
en la misma orientación que el eje longitudinal del RI.
• Reemplazar el chasis y rotar al paciente para obtener una pro-
yección lateral del otro pie con fines comparativos.
• Dirigir el RC en un plano horizontal a la base del tercer me-
tatarsiano.
• DFR mínima 100 cm. Fig. 6-69. Proyec-
ción lateral - pie iz-
Colimación. Colimar hasta los márgenes de los pies (pie).
quierdo.
Estructuras demostradas y posición: • En la AP, la proyección re-
vela ambos pies desde los tejidos blandos que rodean a las falanges
hasta la parte distal del astrágalo. En la lateral, debe observarse todo
el pie y, como mínimo, 2,5 cm del extremo distal de la tibia y el pe-
roné.• Si no hay rotación, la parte distal del peroné debe superponer-
se a la mitad posterior de la tibia y las superficies plantares de las ca-
bezas de los metatarsianos deben estar directamente superpuestas.
Colimación y RC: • En la AP, la angulación correcta se refleja en la
apertura de las articulaciones TMT y la imagen de la articulación entre
el primer y segundo cuneiformes.• Las bases de los metatarsianos de-
ben estar en el centro del campo colimado (RC) y el campo de coli-
mación de cuatro lados debe incluir los tejidos blandos que circundan
105 huesos del pie.• En la lateral. el centro del campo colimado (RC)
debe estar en la base del tercer metatarsiano.• El campo de colima-
ción de cuatro lados debe incluir todos 105 tejidos blandos situados en-
tre las falanges y el calcáneo, y del dorso a la superficie plantar del pie,
con unos 2 cm del extremo distal de la tibia-peroné.
Criterios de exposición: • El contraste y la densidad óptimos de-
ben mostrar tejidos blandos y márgenes óseos de los tarsianos y me-
tatarsianos superpuestos. Las marcas trabeculares deben ser nítidas. Fig. 6-70. Proyección lateral con soporte del peso corporal.
Patología demostrada Calcáneo

Enfermedades o fracturas con desplazamientos BÁSICAS
• Plantodorsal
medial o lateral. • Lateral
Factores técnicos
• Pantalla intensificadora de detalles sobre 18
• Aumentar 8-10 kVp para otras proyecciones del pie
• Técnica y dosis: cm kV mAs Piel LM GÓn.
10 70 5 27 14 M CND
F <O 1
mrad
Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región pelvia- Fig. 6-71. Proyección plantodorsal (axial) del calcáneo.
o sentada sobre la mesa con las piernas en extensión completa.

• Centrar y alinear la articulación del tobillo con el RC y la parte del
RI por exponer.
• Flexionar dorsalmente el pie para que la superficie plantar esté
casi perpendicular al RI.
Pasar una cinta de gasa por debajo del pie y solicitar al pacien-
te que ejerza una tracción suave, pero firme, y mantenga la su-
perficie plantar tan perpendicular al RI como sea posible. (No
mantener al paciente en esta posición más de lo necesario, ya
que puede ser muy incómoda.)
Rayo central
• Dirigido a la base del tercer metatarsiano para salir en un ni-
" vel inmediatamente distal al maléolo lateral.
• 40° en dirección cefálica al eje longitudinal del pie (que es-
taría también a 40° con la vertical, si el el eje longitudinal del pie
está perpendicular al RI). (Véase nota más adelante.)
Colimación. Colimar exactamente hasta el área del calcáneo. Fig. 6-72. Proyección plantodorsal.
Nota: la angulación del RC debe ser aumentada, si el eje longi-
tudinal de la superficie plantar del pie no está perpendicular al RI.
Estructuras mostradas: • Todo el calcáneo desde la tubero-
sidad en la parte posterior hasta la articulación astragalocalcá- Sustentaculum
Tróclea tali
nea en la parte anterior. peronea
Posición: • Sin rotación, la imagen de perfil debe mostrar una (apófisis
troclear) Articulación
porción del sustentaculum tali en la parte interna. astragalocalcánea
Colimación y RC: • El RC y el centro del campo de colimación
deben estar a mitad de camino entre la parte distal del maléolo
lateral y el sustentaculum tali.• Con el pie correctamente flexio-
nado a 90°, la alineación y la angulación óptimas del RC se ma- Tuberosidad
nifiestan con un espacio articular astragalocalcáneo abierto y Fig. 6-73. Proyección plantodorsal.
ninguna distorsión de la tuberosidad del calcáneo.
Criterios de exposición: • El contraste y la densidad óptimos,
sin movimiento, muestran márgenes óseos y marcas trabecula-
res nítidos y, al menos débilmente la articulación astragalocalcá-
nea sin sobreexposición del área de la tuberosidad distal.
PROYECCiÓN AP OBLICUA - ROTACiÓN MEDIAL A 45°: TOBILLO . '..
Patología demostrada Tobillo

Posibles fracturas que comprometen la arti- BÁSICAS
culación tibioperonea distal, el extremo dis- • AP

• AP de la mortaja (15°)
tal del peroné y el maléolo lateral, y la base • Oblicua (45°)
del quinto metatarsiano. • lateral

gadas) .
24 D
• Técnica y dosis: 8 65 6 27 16 ~ ~~~
mrad
colocar una almohada debajo de la cabeza; piernas completamen- Fig. 6-83. Proyección oblicua medial a 45° (imagen superior).
te extendidas (la bolsa de arena u otro tipo de soporte debajo de
la rodilla aumenta la comodidad del paciente).

• Centrar y alinear el tobillo con el RC y eje longitudinal de la par-
te del RI por exponer.
• Si la condición del paciente lo permite, flexionar dorsalmente el
pie para que la superficie plantar forme un ángulo de 80 a 85°
con el RI (de 10 a 15° con respecto a la vertical). Véase nota
más adelante.
• Rotar la pierna y el pie 45° hacia adentro (similar a la proyec-
ción de la mortaja).
Rayo central Fig. 6-84. Proyección oblicua me-
dial en 45° (Gentileza de E. Frank.)
• Perpendicular al RI, dirigido un punto medio entre ambos
maléolos.
Colimación. Colimar hasta los bordes cutáneos externos, para in-
cluir la mitad proximal de los metatarsianos, y el extremo distal de
la tibia y el peroné (véase nota más adelante).
Nota: si el pie está en extensión o flexión plantar, en un ángulo
de más de lOa 15° con respecto a la vertical, el calcáneo se su-
perpondrá al maléolo lateral y enmascarará una región importante,
en esta proyección oblicua a 45°.
Esta posición permite observar la base del quinto metatarsiano
(un sitio frecuente de fractura), que debe ser incluida en el cam-
po de colimación.
Estructuras mostradas: • Tercios distales de la pierna, los ma-
léolos, el astrágalo y la mitad proximal de los metatarsianos. Articulación
tibioperonea distal Maléolo
Posición: • Una proyección oblicua medial a 45° muestra la arti-
medial
culación tibioperónea abierta, con superposición mínima o nula
en una persona promedio.• La superposición entre el maléolo la- Maléolo
teral y la articulación astragalina debe ser mínima o nula, pero el lateral
maléolo medial y el astrágalo estarán parcialmente superpuestos. Calcáneo
Colimación y RC: • La articulación del tobillo debe estar en el
centro del campo de colimación de cuatro lados, con inclusión
del tercio distal de la pierna hasta la mitad proximal de los me-
tatarsianos y los tejidos blandos circundantes. Base
del 510 metatarsiano
Criterios de exposición: • Los márgenes óseos y las tramas
trabeculares deben estar bien definidos en la imagen, si no hay Fig. 6-85. Proyección oblicua medial a 45°
movimiento.• La penetración del astrágalo debe ser suficiente
para observar las trabéculas y también, los tejidos blandos.
EXTREMIDAD INFERIOR CAPfTUlO 6 227
PROYECCiÓN LATERAL - MEDIOLATERAL (O LA1EROMEDIAL) DE TOBILLO

~~ ~-~ =o ~ =~ ~ ~ < ~ ~ .J _~ ~ ~ • ~
tología demostrada Tobillo

~a proyección es útil para evaluar fracturas, BÁSICAS
luxaciones y derrames articulares asociados • AP
• AP de la mortaja (15°)
con otras patologías de la articulación. • Oblicua (45°)
• Lateral
Factores técnicos
Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pul- 30
gadas)
División transversal del RI en mitades
24 I
Pantalla intensificadora de detalles sobre
I digital (utilizar enmascaramiento con
plomo) Fig. 6-86. Proyección rnediolateral del tobillo.
Rango 60 ± 5 kVp
Técnica y dosis:
Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región pelviana.

Posición del paciente. Colocar al paciente en decúbito lateral,
con el lado afectado hacia abajo, colocar una almohada debajo de
cabeza; flexionar la rodilla del miembro afectado unos 45 0 ; ubi- Fig. 6-87. Proyección
ca la extremidad contra lateral detrás del miembro afectado para lateromedial alterna-
evitar la sobrerrotación. tiva del tobillo.
Posición de la región por explorar (proyección mediolateral) EE
• Centrar y alinear la articulación del tobillo con el RC y el eje lon-
gitudinal de la porción del RI por exponer.
• Colocar un soporte debajo de la rodilla para que la pierna y el
pie estén en una posición lateral verdadera.
• Flexionar dorsalmente el pie de manera que la superficie pian-
tar forme un ángulo recto con la pierna o hasta donde el pacien-
te lo tolere; no forzar. (Esto ayudará a mantener la posición la-
teral verdadera.)
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido al maléolo medial.
Colimación. Colimar para incluir el extremo distal de la tibia y el
peroné, y la parte media de los metatarsianos. Fig. 6-88. Proyección me-
Proyección lateromedial alternativa (fig. 6-87): esta proyección diolateral del tobillo.
lateral puede obtenerse en lugar de la proyección mediolateral más
recuente. (Esta posición es más incómoda para el paciente, pero
puede ser más fácil para lograr una posición lateral verdadera.)
Estructuras mostradas: • Tercios distales de la tibia y el pero-
né con superposición de ambos huesos; el astrágalo y el calcá-
neo en perfil lateral. • También la tuberosidad del quinto meta-
tarsiano, el hueso navicular y el cuboides.
Posición: • Sin rotación, reflejada por la superposición del ex- Peroné---+ -+---Tibia
tremo distal del peroné y la mitad posterior de la tibia. La articu-
lación tibioastragalina estará abierta con un espacio articular uni-
forme.
Colimación y Re: • El centro del campo de colimación de Tubérculo
cuatro lados (RC) debe estar en la mitad de la articulación del Maléolo
anterior' Fig. 6-89. Pro-
lateral yección lateral
tobillo. El campo de colimación debe incluir el tercio distal de la
pierna, el calcáneo, la tuberosidad del quinto metatarsiano y los del tobillo.
tejidos blandos circundantes. Astrágalo---i~
Criterios de exposición: • Sin movimiento, indicado por már-
Calcáneo
genes 6seos y las tramas trabeculares nítidos. El maléolo lateral
debe observarse a través del extremo distal de la tibia y el astrá-
galo, y los tejidos blandos deben ser visibles para evaluar un
posible derrame.
~ > " - ~ .~~~
< PR'OYECCIONES AP CON ESTRÉS: TOBILLO ,><'
- ~ - - - - ----" ~,.. "' > - ~ ~: ~ '::'" ~~:~~!j

Posiciones en inversión y eversión
Advertencia: proceder con extrema cautela en el paciente lesio-

nado, .
Patología demostrada Tobillo

Procesos patológicos asociados con la separación ESPECIAL
de la articulación del tobillo, secundaria a desgarro • AP con estrés
o ruptura de ligamentos. '----------'
30
Factores técnicos
Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pul-
gadas)
Dividir en mitades, transversal
Pantalla intensificadora de detalles sobre
la mesa radiográfica Inversión Eversión
Rango 60 ± 5 kVp cm kV mAs Piel LM GÓn. Fig. 6-90. Inversión con estrés.
.'
Tecnlcay d '
OSIS: 865627 16 F ~D
M <01
mrad
Protección. Colocar un protector sobre la región pelviana. Propor-
cionar guantes y un delantal de plomo a la persona que aplica el
estrés, si las posiciones forzadas se mantienen manualmente du-
rante las exposiciones.
colocar una almohada debajo de la cabeza; pierna completamen-
te extendida, con un soporte debajo de la rodilla.

• Centrar y alinear la articulación del tobillo con el RC y el eje lon-
gitudinal de la parte del RI por exponer.
• Flexionar dorsalmente el pie para que forme un ángulo recto o
casi recto con la pierna.
• El estrés se aplica con la pierna y el tobillo en posición para una
proyección AP verdadera sin rotación; la superficie plantar debe
ser rotada en dirección medial para la inversión y en dirección
lateral para la eversión (véase nota más adelante). Fig. 6-91. Eversión con estrés.
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido a un punto medio entre ambos
maléolos.
Colimación. Colimar hasta los bordes cutáneos laterales para in-
cluir el extremo distal de la tibia y el peroné, y la mitad proximal de
los metatarsianos.
Nota: un médico u otro profesional de la salud debe sostener
el pie y el tobillo en estas posiciones de estrés (o fijar el pie en po-
sición con cintas o pesas). O ayudar a mantener esta posición con
una cinta larga colocada alrededor del pie, Si esta maniobra es de-
masiado dolorosa para el paciente, el médico puede inyectar un
agente anestésico local.
Estructuras mostradas y posición: • Articulación del tobillo
para evaluar la separación articular y el desgarro o la ruptura de
ligamentos. El aspecto del espacio articular puede variar mucho
según la gravedad de la lesión ligamentosa.
Colimación y RC: • El centro del campo de colimación (RC)
debe estar en la mitad de la articulación del tobillo.
Criterios de exposición: • Sin movimiento, reflejado por már-
genes óseos y las tramas trabeculares nítidos, Una exposición
óptima muestra tejidos blandos, los maléolos lateral y medial, el
astrágalo y el extremo distal de la tibia y el peroné.
Fig. 6-92. Inversión. Fig. 6-93. Eversión.
PROYECCiÓN AP DE PIERNA
Patología demostrada Pierna

• AP
Fracturas, cuerpos extraños o lesiones óseas.
• Lateral
Factores técnicos
Tamaño del RI: 35 x 43 cm (14 x 17
pulgadas). División longitudinal o dia-
gonal (lo que requiere una DFR míni-
ma de 110 cm) del RI en mitades 43
Pantalla intensificadora de detalles
sobre la mesa radiográfica
Rango 70 ± 5 kVp
Para aprovechar al m4ximo el efecto
talón del ánodo, colocar la rodilla en
Orientación diagonal
el extremo catódico del haz de rayos.
Técnica y dosis: cm kV mAs Piel LM GÓn.
10 70 6 34 16 M
F
eND
<O 1
Fig. 6-94. Proyección AP de la pierna - abarca ambas articulaciones.
mrad
Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región

gonada!.
Posición del paciente. Obtener la radiografía en posición supina; Fémur
colocar una almohada debajo de la cabeza, pierna completamen-
e extendida. Cóndilo
Cóndilo medial
Posición de la región por explorar EE lateral
o Colocar la pelvis, la rodilla y la pierna en posición AP verdadera Cabeza
sin rotación. del
o Si es necesario, colocar una bolsa de arena contra el pie para es- peroné
tabilizarlo; si es posible, flexionar dorsalmente el pie hasta for-
mar un ángulo de 90 0 con la pierna.
o Asegurarse de que las articulaciones del tobillo y la rodilla estén
a una distancia de 3 a 5 cm del RI (para que los rayos divergen-
tes no se proyecten sobre ninguna de estas articulaciones del RI). Peroné Tibia
o En la mayoría de los adultos, la pierna debe ser colocada en dia-
gonal (de ángulo a ángulo) sobre un RI de 35 x 43 cm, para
asegurar que se incluyen ambas articulaciones. (Si es necesario,
puede obtenerse otra placa con un RI más pequeño de la arti-
culación más cercana a la lesión.)
Rayo central
Maléolo Maléolo
o Perpendicular al RI, dirigido a un punto medio de la pierna. lateral medial
o DFR mínima 100 cm; puede incrementarse a 110 a 120 cm pa-
Astrágalo
ra reducir la divergencia del haz de rayos y abarcar una mayor
extensión de la pierna (aumentar el mAs proporcionalmente).
Colimación. Colimar en ambos lados hasta los bordes cutáneos,
con colimación completa en los extremos del RI, a fin de incluir las Fig. 6-95. Proyección Fig. 6-96. Proyección AP de la pier-
articulaciones de la rodilla y el tobillo. AP de la pierna - ambas na - ambas articulaciones.
articulaciones. (Gentileza
Proyección de rutina alternativa para seguimiento: en algu- de Jim Sanderson, TR.)
nos servicios de radiología, el protocolo para seguimiento de los
huesos largos indica incluir solo la articulación más cercana a la le-
sión y colocar esta articulación; como mínimo, a 5 cm del borde tercio distal de la pierna, porque es frecuente una segunda frac-
del RI para reproducir mejor esta zona. Sin embargo, en un exa- tura en esta región. En paciente de gran tamaño, puede ser nece-
men inicial, es especialmente importante incluir la porción pro- sario obtener una segunda proyección AP de la rodilla y el extremo
ximal de la articulación tibioperonea cuando la lesión afecta el proximal de la pierna en un RI más pequeño.
Estructuras mostradas: o Toda la tibia y el peroné, y las articulacio- poder apreciar ambas articulaciones. o La divergencia del haz de ra-
nes de la rodilla y el tobillo en un RI (o dos, si es necesario). (La ex- yos determinará el cierre de los espacios articulares de la rodilla y el
cepción es la proyección de rutina alternativa para seguimiento.) tobillo.
Posición: o Sin rotación, reflejada la imagen de los cóndilos femoral Criterios de exposición: o El uso correcto del efecto talón del áno-
y tibial de perfil, con la eminencia intercondílea centrada en el interior do generará una imagen con una densidad casi igual en ambos extre-
de la escotadura intercondílea. o Puede observarse cierta superposi- mos del RI. o Sin movimiento, reflejado por márgenes corticales y tra-
ción entre el peroné y la tibia en los extremos proximal y distal. mas trabeculares nítidos. El contraste también debe ser suficiente para
Colimación y RC: o Deben observarse los bordes de colimación latera- mostrar tejidos blandos y marcas trabeculares ósea en ambos extre-
les exactos, pero solo bordes mínimos (o nulos) en los extremos para mos tibia les.
Patología demostrada Pierna

Lesiones, cuerpos extraños, y la magnitud y la • AP
• Lateral
alineación de las fracturas.
Factores técnicos
Tamaño del RI: 35 x 43 cm (14 x 17
pulgadas) división longitudinal (o dia-
gonal) (lo que requiere un DFR mínima 43
de 110 cm del RI en mitades)
• Pantalla
Para aprovechar al máximo el efecto
talón del ánodo, colocar la rodilla en el
Orientación diagonal
extremo catódico del haz de rayos.
9 70 6 33 19 M CND Fig. 6-97. Proyección mediolateral de la pierna - ambas articulaciones.
F <o 1
mrad
Protección. Colocar el protector sobre la región pelviana y ganada!.
Posición del paciente. Obtener la radiografía en decúbito lateral,

con el lado afectado hacia abajo; la pierna contralateral puede co-
Cóndilos
locarse detrás del miembro afectado, con una almohada o bolsas femorales
de arena para apoyo.
Rótula Cabeza
Posición de la región por explorar EE del
peroné
• Flexionar la rodilla unos 45 0 y asegurarse de que la pierna está
en una posición lateral verdadera. (El plano de la rótula debe ser
perpendicular al RI.)
• Verificar que las articulaciones del tobillo y la rodilla estén a una Cuerpo
del
distancia de 3 a 5 cm del RI para que los rayos divergentes no peroné
se proyecten sobre estas articulaciones.
• En la mayoría de los adultos, la pierna debe ser colocada en dia- Cuerpo
de la tibia
gonal (de ángulo a ángulo de los bordes del RI) sobre un RI de
35 x 43 cm, para asegurar que se incluyen ambas articulacio-
nes. (Si es necesario, puede obtenerse otra placa con un RI más
pequeño de la articulación más cercana a la lesión.)
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido a la mitad de la pierna.
• DFR mínima 100 cm; puede incrementarse a 110 o 120 cm, pa-
ra reducir la divergencia del haz de rayos y abarcar una mayor Astrágalo
extensión de la pierna (aumentar el mAs proporcionalmente).
Colimación. Colimar en ambos lados hasta los bordes cutáneos, Fig. 6-98. Proyección me- Fig. 6-99. Proyección mediolateral
con colimación completa en los extremos para incluir las articula- diolateral de la pierna. (Gen- de la pierna. (Gentileza de Jim San-
ciones de la rodilla y el tobillo. tileza de Jim Sanderson.) derson.)
Proyección de rutina alternativa para seguimiento: en algunos
servicios de radiología, el protocolo para seguimiento de los huesos
largos indica incluir solo la articulación más cercana a la lesión y co-
locar esta articulación, como mínimo, a 5 cm del borde del RI para
reproducir mejor esta zona. Sin embargo, en un examen inicial, es
especialmente importante incluir la porción proximal de la articula-
ción tibioperonea cuando la lesión afecta el tercio distal de la pier-
na, porque es frecuente una segunda fractura en esta región.
Lateral a través de la mesa: si no se puede rotar al paciente, la
radiografía puede obtenerse en dirección transversal con el chasis
de canto entre las piernas. Colocar un soporte debajo de la pierna
afectada para centrarla con el RI y dirigir el haz de rayos horizontal
desde el lado externo del paciente.
Estructuras mostradas: • Toda la tibia y el peroné, y las articulacio- Colimación y RC: • Deben observarse los bordes de colimación la-
nes de la rodilla y el tobillo, en un RI (o dos si es necesario). (La ex- terales exactos, pero solo bordes mínimos en los extremos para po-
cepción es la proyección de rutina alternativa para seguimiento.) der apreciar ambas articulaciones.
Posición: • Una proyección lateral verdadera de la tibia y el peroné Criterios de exposición: • La exposición con densidad adecuada,
sin rotación mostrará la tuberosidad tibial de perfil, la superposición de sin movimiento, mostrará marcas trabeculares y bordes nítidos de la
una parte de la cabeza del peroné con la tibia y el contorno de la por- tibia y el peroné.• La exposición óptima con e uso correcto del efec-
ción distal del peroné a través de la mitad posterior de la tibia. Debe to talón del ánodo determinará una densidad casi igual en ambos ex-
observarse la superposición de los bordes posteriores de los cóndilos tremos de la imagen.• El contrast@ y la densidad deben ser suficien-
femorales. tes para mostrar tejidos blandos y marcas trabeculares óseas.
Patología demostrada Rodilla

Cfacturas, lesiones o cambios óseos, secunda- BASICAS
:ios a enfermedad articular degenerativa, que • AP

• Oblicua
ecte el fémur distal, la porción proximal de la (medial y lateral)
- ia y el peroné, la rótula y la articulación de la • lateral
rodilla.
18
Factores técnicos
o
o Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x la pulgadas)
longitudinal 24
o Parrilla antidifusora o Bucky, > la cm (70 ± 5 kVP)
antalla intensificadora sobre la mesa radiográfica,

<10 cm (65 ± 5 kVp)
o Técnica y dosis: kV mAs Piel
11 70 5 28
otección. Colocar un protector sobre la región gonada!.

Posición del paciente. Obtener la radiografía en posición supina,
-n rotación de la pelvis; colocar una almohada debajo de la cabe-
::c; pierna completamente extendida. Fig. 6-100. Proyección AP de la rodilla - RC perpendicular al RI (pa-
ciente promedio).
o Alinear y centrar la pierna y la rodilla con el RC y la parte media
de la mesa o el RI.
o Rotar la pierna hacia adentro de 3 a 5° para una AP verdadera
de la rodilla (o hasta que la línea interepicondílea sea paralela al

plano del RI).
o Si es necesario, colocar bolsas de arena contra el pie o el tobillo
para estabilizarlos.
Rayo central
o Paralelo a la meseta tibial; para el paciente promedio, el RC es
perpendicular al RI (véase nota más adelante).

o Dirigido a un punto situado a 1,25 cm distales al vértice de la
rótula.
Colimación. Colimar en ambos lados hasta los bordes cutáneos y

en los extremos hasta el borde del RI.
Nota: una recomendación sugerida para determinar que el RC
esté paralelo a la meseta tibial y lograr un espacio articular abierto,
consiste en medir la distancia entre la EIAS y la parte superior de
la mesa, a fin de dirigir el ángulo del RC, como sigue:* Fig. 6-101. Proyección AP de la rodilla - RC OO.
<19 cm, de 3 a 5° en dirección caudal (muslos y nalgas del-
gados).
19-24 cm, 0° (muslos y nalgas promedio).
>24 cm, de 3 a 5° en dirección cefálica (muslos y nalgas vo-
luminosos). Rótula Cóndilo
medial
Cóndilo
Estructuras mostradas: o Extremo distal del fémur y los extremos lateral
proximales de la tibia y el peroné. o El espacio articular femorotibial
debe estar abierto y las carillas articulares de la tibia se observan en Espacio de la
sus extremos con una mínima parte de su superficie. articulación femorotibial - -
Posición: o Sin rotación, reflejada por el aspecto simétrico de los
cóndilos femorales y tibia les, y el espacio articular. o Superposición en-
tre la mitad medial de la cabeza del peroné y la tibia. o La eminencia
intercondílea se observa en el centro de la escotadura intercondílea. Cabeza Meseta
del peroné tibial
Colimación y RC: o El campo de colimación debe estar alineado
con el eje longitudinal del RI. o El centro del campo de colimación
(RC) debe estar en la mitad del espacio articular de la rodilla.
Criterios de exposición: o La exposición óptima mostrará el contor- - t - - - Tibia
no de la rótula a través del extremo distal del fémur y no debe haber
sobreexposición de la cabeza y el cuello del peroné. o Sin movimien-
to; las marcas trabeculares de los huesos deben ser visibles y nítidas.
Debe observarse el detalle de los tejidos blandos. Fig. 6-102. Proyección AP de la rodilla - RC 0°
* Martensen KM: Alternate AP knee method assures open joint space. Radial Technol
PROYECCiÓN AP OBLICUA - ROTACiÓN MEDIAL (INTERNA) DE RODILLA
Rodilla
Procesos que comprometen las articulacio- BÁSICAS
nes tibioperonea y tibiofemoral poximal (rodi- • AP
lla), y fracturas, lesiones y cambios óseos, se- • Oblicua
(medial y lateral)
cundarios a enfermedad articular degenerati-
• Lateral
va, sobre todo en las partes anterior y medial
o posterior y lateral de la rodilla.
Nota: una rutina común en el servicio de radiología es incluir
ambas oblicuas en rotación medial y lateral de la rodilla. La pro-
yección oblicua en rotación interna es la más común, cuando solo
se toma una oblicua.
18
D l.-J
Factores técnicos
longitudinal
• Parrilla antidifusora o Bucky, > 1O cm (70 ± 5 kVP) Fig. 6-103. Proyección AP oblicua medial.
• Pantalla intensificadora sobre la mesa radiográfica,
<10 cm (65 ± 5 kVp)
10 70 5 28 13 M CND
F <o I
mrad
Protección. Colocar un protector sobre la región gonadal.

Posición del paciente. Obtener la radiografía en posición semi-
supina, con rotación parcial del cuerpo y la pierna en dirección con-
traria a la región de interés; colocar un soporte debajo de la cade-
ra elevada y una almohada debajo de la cabeza. Fig. 6-104. Proyección AP
oblicua medial.
• Alinear y centrar la pierna y la rodilla con el RC y la línea media
de la mesa o el RI.
• Rotar la pierna hacia adentro 45°. (La línea interepicondílea de-
be formar un ángulo de 45° con el plano del RI.)
• Si es necesario, estabilizar el pie y el tobillo c on bolsas de are-
na, en esta posición.
Rayo central
• Ángulo de 0° en un paciente promedio (véase proyección AP de
la rodilla). y Fémur
• Dirigido a un punto medio de la rodilla a 1,25 cm distales al
Cóndilo
vértice de la rótula. lateral Rótula
• DFR mínima 100 cm. del fémur

con colimación completa en ambos extremos hasta el borde del Cóndilo Cóndilo
RI, para incluir la mayor parte del fémur, la tibia y el peroné. lateral medial Fig. 6-105. Proyección
de la tibia AP oblicua medial.
Nota: los términos oblicua medial (interna) u oblicua lateral
(externa) se refieren a la dirección de la rotación de la superficie Cabeza
anterior (o rotuliana) de la rodilla. Esta aclaración es válida para las del
peroné
descripciones de las proyecciones oblicuas AP y PA.
Cuello
del - t - - - Tibia
peroné
Estructuras mostradas: • Extremo distal del fémur y los verán sin superposición, y aproximadamente la mitad de la rótula
extremos proximales de la tibia y el peroné, con superposi- debe observarse sin superposición con el fémur.
ción de la rótula con el cóndilo femoral medial. • Se obser- Colimación y RC: • El RC y el centro del campo de colimaciÓn
van bien los cóndilos laterales del fémur y la tibia, y los es- están en el espacio articular tibiofemoral (rodilla).
pacios articulares de la parte lateral de la rodilla deben ser Criterios de exposición: • La exposición óptima, sin movimiento,
desiguales. muestra 105 tejidos blandos en el área de la articulación tibiofemo-
Posición: • La oblicuidad correcta muestra una articulación ti- ral, y las marcas trabeculares óseas deben aparecer claras y defini-
biofemoral proximal abierta y de los cóndilos laterales del fé- das. La cabeza y el cuello del peroné no deben aparecer sobreex-
mur y la tibia de perfil. • La cabeza y el cuello del peroné se puestos.
PR~YECCIÓN AP OBLICUA - ROTACiÓN LATERAL (EXTERNA) DE RODI~i'A'~'~,~ ", '~~:'
?rocesos que comprometen la artciulación ti- BÁSICAS
::>iofemoral (rodilla), fraduras, lesiones y cam- • AP

• Oblicua
::>ios óseos secundarios a enfermedad articular (medial y lateral)
egenerativa, sobre todo, en las partes anterior • Lateral
medial o posterior y medial de la rodilla,

Nota: una rutina común en el servicio de radiología es incluir
ambas oblicuas en rotación medial y lateral de la rodilla, La pro-
ección oblicua en rotación interna es la más común, cuando solo
se toma una oblicua (véase pág, 232),
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas), lon-
gitudinal
• Parrilla antidifusora o Bucky, > 10 cm (70 ± 5 kVp)
• Pantalla intensificadora de detalles sobre la mesa
24
o 18
radiográfica <10 cm (65 ± 5 kVp)

M CND
10 70 5 28 13 F <o 1
mrad
Protección. Colocar un protedor sobre la región gonadaL Fig. 6-106. Proyección AP oblicua lateral.
Posición del paciente. Obtener la radiografía en posición semi-
supina con rotación parcial del cuerpo y la pierna en dirección con-
traria a la región de interés; colocar un soporte debajo de la cade-
ra elevada y colocar una almohada debajo de la cabeza.

de la mesa o el RL
• Rotar la pierna hacia afuera 45°. (La línea interepicondílea debe
formar un ángulo de 45° con el plano del RL)
• Si es necesario, estabilizar el pie y el tobillo con bolsas de are- Fig. 6-107. Proyección AP
na, en esta posición, oblicua lateral.
Rayo central
• Ángulo de 0° en un paciente promedio (véase proyección AP de
la rodilla).
• Dirigido a un punto medio de la rodilla a 1,25 cm distales al
vértice de la rótula,
con colimación completa en ambos extremos hasta el borde del
RI, para incluir la mayor parte del fémur, la tibia y el peroné,
Nota: los términos oblicua medial (interna) u oblicua lateral
(externa) se refieren a la dirección de la rotación de la superficie
anterior (o rotuliana) de la rodilla, Esta aclaración es válida para las
descripciones de las proyecciones oblicuas AP y PA
Rótula
Estructuras mostradas: • Extremo distal del fémur y los extre-
mos proximales de la tibia y el peroné, con superposición de la Cóndilo
Cóndilo medial
rótula con el cóndilo femoral lateral. • Cóndilos mediales del fé- lateral del fémur
mur y la tibia, de perfil. del fémur
Cóndilo
Posición: • La oblicuidad correda muestra el extremo proximal , medial
del peroné superpuesto por la tibia proximal, los cóndilos me- ,, de la tibia
,
diales del fémur y la tibia, de perfil. • Aproximadamente la mi- Superposición
tad de la rótula debe observarse sin superposición con el fémur. ,, de la cabeza
,, y el cuello
Colimación y RC: • El centro del campo de colimación está en
del peroné
el espacio articular tibiofemoral (de la rodilla). ,,
,,
Criterios de exposición: • La exposición óptima muestra los te- ,
jidos blandos en el área de la articulación de la rodilla y las mar- ,
cas trabeculares óseas deben ser claras y definidas, lo que indica
sin movimiento, • La técnica debe ser suficiente para mostrar la Fig. 6-108. Proyección AP oblicua lateral.
cabeza y el cuello del peroné a través de la tibia superpuesta,

Fracturas, lesiones y alteraciones del espacio articular BÁSICAS
• AP
Factores técnicos • Oblicua
• Lateral
longitudinal 18 (24)
• Parrilla antidifusora Bucky, > 1O cm (70 ± 5 kVP)
• Pantalla intensificadora sobre la mesa radiográfica,
<10 cm (65 ± 5 kVp) (~~)
M CND
10 70 4 ,22 l"l F .. <01
mrad
Protección. Colocar un protector sobre la región gonadal.

con el lado afectado hacia abajo; colocar una almohada debajo de Fig. 6-109. Proyección mediolateral - angulación cefálica de 5 a JO.
la cabeza y un soporte para la rodilla del otro miembro ubicado de- (Recuadro: proyección lateral a través de la mesa.)
trás de la rodilla por examinar, para evitar la sobrerrotación.
• Rotar el cuerpo y la pierna hasta que la rodilla esté en una po-
sición lateral verdadera (epicóndilos femorales directamente
superpuestos y el plano de la rótula perpendicular al RI).
• Flexionar la rodilla de 20 a 30° (véase nota 1, más adelante)
de la mesa o el RI.
Rayo central
• Ángulo de 5 a 7 0 en dirección cefálica (véase nota 2 más ade-
lante).
• Dirigido a un punto 1,25 cm distales al epicóndilo medial.
con colimación completa en ambos extremos hasta el borde del RI,
para incluir la mayor parte posible del fémur, la tibia y el peroné.
Lateral a través de la mesa: si el paciente no puede ser rotado
hacia la posición lateral, utilizar un haz d_e rayos horizontal con el RI Fig. 6-110. Proyección mediolateral de la rodilla.
colocado debajo de la rodilla. Colocar un soporte debajo de la ro-
dilla, para evitar cortar tejidos blandos posteriores (fig. 6-109, re-
cuadro).
Nota 1: un mayor grado de flexión tensará los músculos y los
endones, lo que puede ocultar im;portante información diagnósti-
ca en el espacio articular. La rótula ingresará en el espacio intercon- Superposición
de los cóndilos
dneo y también, ocultará un posible derrame o un desplazamien- medial y lateral
'0 del panículo adiposo. La flexión excesiva también puede sepa-
Fig. 6-111. Proyec-
rar los fragmentos rotulianos en una fractura de la rótula. ción mediolateral.
Nota 2: el RC debe tener un ángulo de 7 a 10° en un paciente
de baja talla, con pelvis ancha y, solo 5° en un hombre alto, con Espina
pelvis estrecha (véase pág. 203). Peroné
Tibia
Estructuras mostradas: • Fémur distal y extremos proximales de Colimación y RC: • El ángulo cefálico de 5 a 10° del RC re-
la tibia y el peroné, y rótula de perfil rotuliana deben estar abiertas. velará una superposición directa de los bordes distales de los
Posición: • La sobrerrotación o la subrotación pueden determi- cóndilos. La articulación de la rodilla está en el centro del cam-
narse identificando el tubérculo del aductor en el cóndilo medial, po colimado. Las partes superior e inferior están mínimamente
si se observa (véase pág. 206, fig. 6-33) Y por el grado de super- colimadas. Deben incluirse todos los tejidos blandos circun-
posición entre la cabeza del peroné y la tibia. (Sobrerrotación, me- dantes.
nor superposición de la cabeza del peroné; subrotación, mayor su- Criterios de exposición: • La exposición óptima, sin movi-
perposición.) • Una posición lateral verdadera de la rodilla sin ro- miento, mostrará detalles importantes de los tejidos blandos,
tación mostrará los bordes posteriores de los cóndilos femorales incluidos los panículos adiposos anteriores a la articulación de
directamente superpuestos.• La rótula debe observarse de perfil la rodilla y marcas trabeculares nítidas.
con el espacio articular femororrotuliano abierto.

Espacios de la articulación tibiofemoral para eva- ESPECIAL
• AP bilateral
luar una posible degeneración cartilaginosa u otras con soporte del
patologías de la rodilla. Se incluyen ambas rodillas peso corporal
en la misma exposición con fines comparativos.
Esta proyección, por lo general, se obtiene en
posición AP, pero puede ser PA si se la solicita.
35 (43)
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 30 x 35 (11 x 14 pulga-
das) o 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas) 30
transversal (35)
Parrilla antidifusora móvil o fija

• Técnica y dosis: r""'-PT="-r'-""'T''''--,-;-~!;;;;:;''
Protección. Proteger la región ganada l.

Posición del paciente y de la región por explorar EE
• Obtener la radiografía en posición de pie, sobre una plataforma,
a fin de que el paciente esté a una altura suficiente para que el Fig. 6-112. Proyección AP bilateral con soporte del peso corporal - Re
tubo de rayos esté horizontal. perpendicular al RI o con una angulación caudal de 5 a 10° en un pa-
• Colocar los pies rectos y paralelos, hacia adelante con el peso ciente delgado.
corporal distribuido uniformemente entre ambos, el paciente
debe sostener de manijas para mantener la estabilidad
• Alinear y centrar ambas piernas y rodillas con el RC y la línea me-
dia de la mesa y el RI; altura del RI ajustada con el Re.
Rayo central
• Perpendicular al RI (pacientes promedio) o de 5 a 10° en di-
rección caudal (pacientes delgados), dirigido a un punto me-
dio entre ambas articulaciones de la rodilla, a una distancia
de 1,25 cm por debajo del vértice de la rótula.
Colimación. Colimar hasta la región de la articulación de la rodi-
lla a ambos lados, incluir una parte del férmur distal y la tibia pro-
ximal con fines de alineación.
PA alternativa: si el médico lo solicita, puede obtenerse una ra-
diografía PA alternativa con el paciente mirando hacia la mesa o RI,
las rodillas flexionadas aproximadamente 20°, los pies rectos hacia
adelante y los muslos apoyados contra la mesa o el RI.
Para la proyección PA, dirigir el RC 10° en dirección caudal (pa-
ralelo a la meseta tibial), hacia el nivel de las articulaciones de la
rodilla. Fig. 6-113. Proyección AP bilateral con soporte del peso corporal, RC
Nota: el RC debe ser paralelo a la meseta tibial para revelar mejor con angulación caudal de 10°.
los espacios "abiertos" de la articulación de la rodilla. Para un ángulo
correcto del RC, véase Proyección AP de la rodilla en la página 231.
Estructuras mostradas: • Fémur distal, tibia y peroné proxi-
males, y los espacios articulares tibiofemorales bilaterales.
Posición: • Sin rotación de ambas rodillas, manifestada por el
aspecto simétrico de los cóndilos femorales y tibia les. • Aproxi-
madamente la mitad del extremo proximal del peroné estará
superpuesta a la tibia.
Colimación y RC: • Si el ángulo del RC es correcto (paralelo a
la meseta tibial), los espacios articulares de la rodilla deben es-
tar abiertos.• El campo de colimación debe centrarse en los es-
pacios articulares de la rodilla y debe incluir una cantidad sufi-
ciente de fémur y tibia para determinar el eje longitudinal de
estos huesos a fin de establecer la alineación.
Criterios de exposición: • La exposición óptima mostrará el
contorno débil de la rótula a través de los fémures. Los tejidos
blandos y las marcas trabeculares óseas nítidos indican que no
hubo movimiento.
236 CAPíTU LO 6 EXTREMIDAD INFERIOR
(1) Método de Camp Coventry y (2) método de Holmblad
Patología demostrada Rodilla-escotadura

intercondílea
Escotadura intercondílea, cóndilos femorales,
BAslCA
mesetas tibiales y la espina tibia!' Puede reve- • PA axial
lar signos de procesos patológicos óseos o
cartilaginosos, defectos osteocondrales o un
estrechamiento del espacio articular.
Nota: se describen dos métodos para mostrar estas estructuras. La
posición prona (fig. 6-114) es más fácil para el paciente. El méto-
do de Holmblad con el paciente arrodillado es otra opción, con una
o
proyección ligeramente distinta de estas estructuras y un mayor
grado de flexión de la rodilla.

longitudinal I Fig. 6-114. (1) Método de Camp Coventry - posición prona (flexión
• Parrilla antidifusora móvil o fija (o pantalla inten- 10 de 40 a 50°).
sificadora, <10 cm)
• Rango: 75 ± 5 kVp (aumentar 4-6 kVp para la
proyección PA de la rodilla)
• Técnica y dosis (con parrilla
Bucky 12: 1):
Protección. Colocar un protector de plomo sobre el área gonada!.
Fijar el protector alrededor de la cintura en posición de rodillas y
extender la protección hasta la mitad del muslo.
1. Obtener la radiografía en pronación; una almohada debajo de
la cabeza.
2. Paciente arrodillado sobre la mesa radiográfica.
1. En pronación: Fig. 6-115. (2) Método de Holmblad - posición de rodillas (flexión de
• Flexionar la rodilla de 40 a 50°; colocar un soporte debajo del 60 a 70°).
tobillo.
• Centrar el chasis en la articulación de la rodilla teniendo en
cuenta la proyección del ángulo del Re.
2. Arrodíllado:
Rótula
• Con el paciente "en cuatro patas", colocar el chasis debajo de
la rodilla afectada y centrar el RI en el hueco poplíteo.
• Solicitar al paciente que soporte el peso corporal, sobre todo,
con la rodilla no afectada.
• Colocar un soporte blando debajo de la pierna y el tobillo del Cóndilo
Cóndilo lateral
miembro afectado, para reducir la presión sobre la rodilla lesio- del
medial
nada. del fémur
• Solicitar al paciente que se incline lentamente hacia adelante fémur
de 20 a 30° y que mantenga esa posición. (Esta maniobra de- Carilla
Carilla
termina una flexión de la rodilla de 60 a 70°) articular articular
Rayo central
Cabeza
,. En pronación: perpendicular a la pierna (de 40 a 50° en di- del
rección caudal para acompañar el ángulo de flexión). peroné
2. Arrodillado: perpendicular al RI y la pierna.
• Dirigir el RC hacia la mitad del hueco poplíteo. Tibia-----\-
Colimación. Colimar en los cuatro lados hasta el área de la articu- Fig. 6-116. Proyección PA Fig. 6-117. Proyección PA axial.
lación de la rodilla. axial.

El centro del campo de colimación de cuatro lados debe estar en la mente la mitad del extremo proximal del peroné y la tibia.• Deben
parte media de la articulación de la rodilla.• En esta proyección, la es- observarse bien las carillas articulares y la espina tibial sin superposi-
cotadura intercondílea debe observarse de perfil, abierta y sin super- ción • La exposición óptima mostrará los tejidos blandos del espacio
posición de la rótula. articular de la rodilla y el contorno de la rótula a través del fémur
• Sin rotación, reflejada por el aspecto simétrico de la parte posterior • Las marcas trabeculares de los cóndilos femorales y el extremo pro-
distal de los cóndilos femorales y la superposición de aproximada- ximal de la tibia, deben aparecer claros y definidos, sin movimiento.
Patología demostrada Rodilla - escotadura

Escotadura intercondílea cóndilos femorales, intercondílea
BÁSICA
mesetas tibiales y la espina tibial, para buscar • Axial PA
signos de procesos patológicos óseos o carti- ESPECIAL
laginosos, defectos osteocondrales o estre- • Axial AP
chamiento del espacio articular.
Nota: es una inversión de la proyección axial PA para los pacien-
tes que no pueden adoptar la posición prona. Sin embargo, no es
una proyeccion preferida, debido a la distorsión derivada del ángu-
lo del RC y el aumento de la distancia entre la región por explorar y
el RI, salvo que se disponga de un chasis curvo. Además, esta pro-
yección se asocia con una mayor exposición de la región gonadal.
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas), ~ Fig. 6-118. Proyección AP axial - chasis de 18 x 24 cm (8 x 10 pul-
• ~~~~~se~~~o de preferencia para reducir la dis- 18 ~ gadas), con orientación transversal (flexión 40°, RC 40°).
tancia entre la región por explorar y el RI.
• Pantalla intensificadora de detalle, foco pequeño
Re
• (Rango 65 ± 5 kVp) (no se requiere parrilla in-
tensificadora debido al espacio de aire).
Protección. Colocar un protector de plomo sobre el área pelviana
hasta la mitad del muslo.
Posición del paciente. Obtener la radiografía en posición supina.
Colocar un soporte debajo de la rodilla parcialmente flexionada,
con toda la pierna en posición anatómica, sin rotación.
Fig. 6-119. Con casete plano
Fig. 6-120. Con casete curvo
Posición de la región por explorar EE de 18 x 24 cm. (método de Béclere).
• Flexionar la rodilla de 40 a 45° y colocar un soporte debajo del
chasis, según necesidad, para que el chasis se apoye firmemen-
te contra la parte posterior del muslo y la pierna, como en la fi-
gura 6-119.
• Si se dispone de un chasis curvo, colocarlo debajo de la rodilla
como en la figura 6- 120.
• Ajustar la posición del chasis para centrar el RI en la parte media
de la articulación de la rodilla.
Rayo central Fig. 6-121. Proyección AP

• Perpendicular a la pierna (de 40 a 45° en dirección cefálica). axial - flexión y RC a 40°
• Dirigido a un punto situado 1,25 con distal vértice de la rótula.
Colimación. Colimar en los cuatro lados hasta el área de la articu-
lación de la rodilla.

• El centro del campo de colimación de cuatro lados debe es-
tar en la parte media de la articulación de la rodilla. • La escota- Escotadura
dura intercondílea debe observarse de perfil, abierta y sin su- intercondílea
perposición de la rótula. La escotadura intercondílea, la meseta
tibial y la parte distal de los cóndilos femorales, deben estar cla- Cóndilo
Cóndilo medial
ramente visibles.• Sin rotación, manifestada por el aspecto si- lateral del fémur
métrico de la parte posterior distal de los cóndilos femorales y del fémur Fig. 6-122. Proyec-
la superposición de aproximadamente la mitad de la cabeza del ción AP axial.
peroné y la tibia .• La exposición óptima debe revelar los tejidos Espina
blandos del espacio articular de la rodilla y el contorno de la ró- de la tibia
Meseta
tula a través del fémur. • Las marcas trabeculares de los cóndi- tibial
los femorales y el extremo proximal de la tibia, deben aparecer Cabeza medial
claros y definidos, sin movimiento. del peroné
Patología demostrada Rótula

Se evalúan las fracturas rotulianas antes de flexionar • PA
• Lateral
la rodilla para obtener otras proyecciones. • Tangencial
Factores técnicos
{g
18
longitudinal
• Parrilla antidifusora móvil o fija (o pantalla inten-
sificadora, <10 cm)
• Rango 75 ± 5 kVp (aumentar de 4 a 6 kVp con
respecto a la técnica para la proyección PA de la
rodilla para observar mejor la rótula)
10 76 5 33 17 M CND
F <O 1
mrad
Protección. Colocar protección sobre el área ganada!. Fig. 6-123. Re 0° en la mitad de la rótula - proyección PA de la rótula.
Posición del paciente. Obtener la radiografía en posición prona

y con las piernas extendidas; colocar una almohada debajo de la
cabeza y un soporte debajo del tobillo y la pierna, y otro más pe-
queño debajo del muslo por encima de la rodilla, para evitar la pre-
sión directa sobre la rótula.

Alinear y centrar el eje longitudinal de la pierna y la rodilla con
la línea media de la mesa o el RI.
• PA verdadera: alinear la línea interepicondílea paralela al plano
del RI. (En general, es necesario rotar 5° hacia adentro la par-
te anterior de la rodilla.)
Rayo central
• Perpendicular al RI. Fig. 6-124. Proyección PA de la rótula.
• Dirigido al área media de la rótula (en general, en el hueco po-
plíteo).
Colimación. Colimar exactamente en los cuatro lados para incluir

solo el área de la rótula y la articulación de la rodilla.
Nota: si hay una posible fractura de la rótula, se recomienda es-
pecialmente no flexionar la rodilla y colocar un soporte debajo
del muslo (fémur) para evitar la presión directa sobre el área ro-
tuliana.
Esta proyección también puede obtenerse como una AP con el
~~+--- Rótula
paciente colocado para una proyección AP de la rodilla, si no pue-
de adoptar una posición prona.
Cóndilos
femorales
~==/y=2s;;====;f=-- Espina
de la tibia
Estructuras mostradas: • La rodilla y la rótula con óptima de- Carillas
articulares
finición de esta última estructura, debido a la disminución de la (meseta
DaR, si se obtiene como una proyección PA. tibial)
Posición: • Sin rotación reflejada por el aspecto simétrico de Fig. 6-125. Proyección PA de la rótula.
los cóndilos.• La rótula estará centrada con el fémur, con una
correcta rotación interna leve de parte anterior de la rodilla.
Colimación y RC: • El centrado y la angulación son correctos,
si la articulación de la rodilla está abierta y la rótula está en el
centro del campo colimado.
Criterios de exposición: • La exposición óptima, sin movi-
miento, mostrará tejidos blandos en el área de la articulación y,
también, marcas trabeculares óseas nítidas y el contorno de la
rótula a través de la parte distal del fémur.

Junto con la proyección PA, es útil para evaluar frac- • PA
• lateral
turas rotulianas y anomalías de las articulaciones fe- • Tangencial
le]
mororrotuliana y tibiofemoral.
Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas),
longitudinal
Parrilla antidifusora móvil o fija, rango de 70 ± 24 I .
6 kVp o, en pacientes más pequeños «10 cm);
pantalla en la mesa, rango 60 ± 5 kVp (reducir
de 4 a 6 kVp con respE<cto a la proyección lateral
de la rodilla para evitar la sobreexposición de la
rótula)
Técnica y dosis:
Protección. Colocar protección sobre el área gonadal. Fig. 6-126. Proyección lateral de la rótula.

con el lado afectado hacia abajo; colocar una almohada debajo de
la cabeza y un soporte para la rodilla contralateral, ubicada detrás
de la rodilla afectada.
• Ajustar la rotación del cuerpo y la pierna hasta que la rodilla
esté en una posición lateral verdadera (superposición directa
de los epicóndilos femorales y plano de la rótula perpendicular
al plano del RI).
• Flexionar la rodilla solo 5 o 10°. (Mayor flexión puede separar
fragmentos óseos fracturados.)
• Alinear y centrar el eje longitudinal de la rótula con el RC y la
línea central de la mesa o el RI.
Rayo central
• Perpendicular al RI. Fig. 6-127. Proyección lateral de la rótula.
• Dirigir a la mitad de la articulación femororrotuliana.
Colimación. Colimar exactamente en los cuatro lados para incluir
solo el área de la rótula y la articulación de la rodilla. Espacio de la articulación
Fémur~
Nota: también puede obtenerse como una proyección lateral a
través de la mesa, sin flexión de rodilla en un paciente con trau-
matismo severo, como se describe en el capítulo 19, sobre radio-
logía móvil y de trauma. Cóndilos
femorales
1
/1
I
I
lJ
superpuestos /'1
Estructuras mostradas: • Imagen de perfil de la rótula, la arti-
~~=-- ~ Articulación
culación femororrotuliana y la articulación tibiofernoral. '- tibioperonea
Posición: • Lateral verdadera: los bordes anteriores y poste-

Tibia
riores de los cóndilos mediales y laterales del fémur deben es-
tar directamente superpuestos y el espacio articular femororro- Fig. 6-128. Proyección lateral de la rótula.
tuliano debe estar abierto.
Colimación y RC: • El centrado y la angulación son correctos,
si la rótula está en el centro de la película radiográfica y el cam-
po colimado, con el espacio articular abierto.• La colimación de
cuatro lados debe incluir la rótula y la articulación de la rodilla,
con el centrado en la parte media del espacio articular femoro-
rrotuliano.
Criterios de exposición: • La exposición óptima mostrará
bien los tejidos blandos y la rótula, sin sobreexposición.• Las
marcas trabeculares de la rótula y los otros huesos deben apa-
recer claras y definidas.
PROYECCIONES
~
TAN(iENCIALE~ (AXIAL O E~ LiN~A DEL HORIZONT~) '~E~ RÓ~~LA'
- <: ,,~< ,';;~""'-:~ •
'::¡'
""~:,.~~
Método bilateral de Merchant

Subluxación de la rótula y otras patologías de la • PA
• lateral
rótula y la articulación femororrotuliana, • Tangencial
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pul~ 30
gadas), transversal
• Pantalla intensificadora de detalles, foco
pequeño (no se requiere parrilla antidifu- 24
sara debido al espacio de aire secundario
al aumento -de la DüR)
• Debe utilizarse algún tipo de soporte pa-
ra la pierna y el portachasis
Protección. Colocar un protector de plomo sobre toda la región Fig. 6-129. Posición del paciente - proyección tangencial bilateral, ro-
pelviana, dillas flexionadas a 40°,
con las rodillas flexionadas 40° en el extremo de la mesa, y sobre
un soporte, Es importante que el paciente se encuentre cómodo
para que los músculos cuádriceps femorales estén totalmente re-
lajados (véase nota más adelante)
Posición de la región pot explorar E8
• Colocar un soporte debajo de las rodillas para elevar la región
femoral distal y colocarla paralela a la superficie de la mesa, Fig. 6-130. Soporte para piernas y
• Acercar las rodillas y los pies, y fijar piernas debajo de las rodi- portapelícula de tipo ajustable, (Genti-
llas para prevenir la rotación y permitir que el paciente se relaje leza del S1. Joseph's Hospital and Me-
completamente, dical Center, Phoenix)
• Colocar el chasis de canto sobre las piernas, aproximadamente
a 30 cm debajo de las rodillas y perpendicular al haz de rayos,
Rayo central
• En dirección caudal, a 30° de la horizontal (RC 30° con respec-
to a los fémures), Ajustar el ángulo del RC, si es necesario, para
una proyección tangencial verdadera de los espacios articulares
femororrotulianos,
• Dirigido a un punto medio entre las rótulas,
• DFR de 120 a 180 cm (el aumento de la DFR reduce la magni-
ficación)
Colimación. Colimar exactamente muy cercana en los cuatro la-
dos hasta la rótula,
Nota: la comodidad y la relajación completa del paciente son
factores esenciales, Los cuádriceps femorales deben estar relaja-
dos para prevenir la subluxación de las rótulas secundaria a la trac-
ción hacia la escotadura intercondílea, lo que puede generar una
interpretación errónea de la radiografía*
Fig. 6-131. Proyección tangencial bilateral.
Estructuras mostradas: • La escotadura intercondílea (garganta
troclear) y la rótula de ambos fémures, de perfil, con el espacio de
la articulación femororrotuliana abierto, RótUI~ ~a;~~~~:n~ _!tulal
Posición: • Sin rotación, reflejada por el aspecto simétrico de la ró-
tula, los cóndilos femorales anteriores y el surco intercondíleo, _ ~/ femororrotuliana ~ O
Colimación y RC: • El centrado y la angulación del RC correctos re-
~
velan un espacio abierto de la articulación femororrotuliana, • El
campo de colimación rectangular de cuatro lados debe limitarse al
área de las rótulas y la parte anterior de los cóndilos femorales,
Criterios de exposición: • La exposición óptima debe mostrar bien / E",ota'","
los tejidos blandos, los bordes del espacio articular y las marcas tra- intercondílea
(garganta
beculares de las rótulas, Los cóndilos femorales aparecerán subex- troclear)
puestos, 5010 con [05 bordes anteriores claramente definidos,
Fig. 6-132. Proyección .tangencial bilateral.
• Merchant AC et al: Roentgenographic analysis of patellofemoral congruence, J Bone Joint
C.' ..n r:..c:.._f'.,. 1-¡O'_l"J:.oe:: 10711
PROYECCIONES TANGENCIALES (AXIAL O EN LíNEA DEL HORIZONTE) DE RÓTULA

~ ~~~" "}'
1. Proyección inferosuperior (paciente en posición supina, rodilla flexionada a 45°)

2. Método de Hughston (paciente en posición prona, rodilla flexionada a 55°)
l. Método de Settegast (paciente en posición prona, rodilla flexionada a 90°)
Resumen Rótula
Se describen otros tres métodos para obtener • PA
• Lateral
?royecciones tangenciales de las rótulas y las arti- • Tangencial
rulaciones femororrotulianas, en un orden de pre-
"erencia sugerido. Se consignan las ventajas y las
esventajas de cada uno de ellos. En general, se
"nduyen ambos lados con fines comparativos.

gadas) o 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas) 24
transversal
• Pantalla intensificadora de detalles, foco Fig. 6-133. 1. Proyección inferosuperior-flexión de las rodillas de 40
pequeño a 45 0 .
• Rango: 65 ± 5 kVp
1. Proyección inferosuperior
• Obtener la radiografía en posición supina y las piernas juntas con
un soporte de tamaño adecuado debajo de las rodillas para lo-
grar una flexión de 40 a 45 0 (piernas relajadas).
• Verificar que las piernas no estén rotadas.
• Colocar el chasis de canto, apoyado en la parte media de los
muslos, e inclinado para que esté perpendicular al Re. Utilizar
bolsas de arena o una cinta de tela, como se muestra, u otros
métodos a fin de estabilizar el chasis en esta posición. No se re- Fig. 6-114. 2. Método de Hughston* flexión de la rodilla a 45°
comienda solicitar al paciente que se siente para sostener el
chasis, pues la cabeza y el cuello del paciente pueden quedar
en la trayectoria del haz de rayos.
Rayo central
• En dirección inferosuperior, en un ángulo de lOa 15 0 con las
piernas, para que quede tangencial a la articulación femoro-
rrotuliana. Palpar los bordes de la rótula para establecer el án-
gulo específico del Re necesario para atravesar el espacio articu-
lar infrarrotuliano.
• DFR de 100 a 120 cm.
Fig. 6-135. 3. Método de Settegast flexión de la rodilla a 90 0 (véase
• Nota 1: la principal ventaja de este método es que no requiere
nota 4 más adelante).
un equipo especial y la posición es relativamente cómoda para
el paciente. Por lo tanto, se puede lograr una relajación total con
Nota 3: algunos autores sugieren una flexión de solo 20 0 para
las rodillas flexionadas en un ángulo de 40 a 45 0 , si se coloca
evitar que la rótula sea traccionada hacia el canal femororrotuliano,
un soporte adecuado debajo de las rodillas. La única desventa-
lo que puede impedir que se detecten alteraciones sutiles de la ali-
ja es sostener el chasis en la posición correcta, si el paciente no
neación*
puede cooperar.
3. Método de Settegast
2. Método de Hughston* (puede ser bilateral en un solo RI)
Advertencia: esta flexión aguda de la rodilla no debe intentarse,
• Obtener la radiografía en posición prona, con el chasis debajo de
hasta que se haya descartado una fractura rotuliana mediante otras
la rodilla; flexionar lentamente la rodilla 45 0 (véase nota 3 más ade-
proyecciones.
lante); solicitar al paciente que sostenga el pie con una cinta de ga-
• Obtener la radiografía en posición prona con el chasis debajo de
sa, o apoyar el pie contra el colimador u otro soporte; colocar una
la rodilla; flexionar lentamente la rodilla hasta un mínimo de
protección entre el pie y el colimador, puede estar caliente.
90°; solicitar al paciente que mantenga la posición ejerciendo
Rayo central tracción con una cinta de gasa.
• Alinear aproximadamente a 15 a 20 0 con el eje longitudinal de Rayo central
la pierna (tangencial a la articulación femororrotuliana).
• Tangencial al espacio articular femororrotuliano (de 15 a 20 0
• Dirigido a la parte media de la articulación femororrotuliana.
con la pierna).
Nota 2: esta posición es relativamente cómoda para el pacien-
Nota 4: la principal desventaja de este método es que la flexión
te y permite lograr la relajación del cuádriceps. La principal desven-
aguda de la rodilla tensa el cuádriceps y tracciona la rótula hacia el
taja es la distorsión de la imagen causada por la alineación entre la
surco intercondíleo, lo que reduce el valor diagnóstico de esta pro-
película, la región por explorar y el haz de rayos, y la dificultad de
yección. t
reducir el ángulo de flexión de la rodilla debido a los equipos mo-
dernos y los colimadores grandes. * Manaster J: Handbooks in radiology, Skeletol Radiol, St Louis, 1989, Year Siook Pub.
t Turner ON, Burns CS: Erect position/tangential projection 01 the patellolemoral joint,
* Hughston AC: Subluxation 01 the patella. J Bone Joint Surg 50-A; 1003- 1026, 1968. Radiol Technol 54;1 :11-14, 1982.
Nota: si el sitio de interés está en el tercio Región media y distal

proximal del fémur, se recomienda una pro- de fémur
BÁSICAS
yección básica de cadera unilateral o una ra-
• AP
diografía de pelvis, como se describe en el • Lateral
capítulo 7.
35
Tercios medio y distal del fémur, incluida la
articulación de la rodilla, para detectar y eva-
luar fracturas y lesiones óseas.
43
Factores técnicos
das) longitudinal
• Rango: 75 ± 5 kVp
• Debido al efecto talón del ánodo, colocar la Fig. 6-136. Proyección AP - tercios medio y distal del fémur (extremo
cadera o el extremo cefálico del paciente en catódico).
el extremo catódico del haz de rayos
• Técnica y dosis: cm kV mAs Piel LM Gón
13 75 12 82 25 ~ <d~
mrad
na para asegurar una protección gonadal correcta debido a la pro-
ximidad del haz de rayos primario.
Fémur
con el fémur centrado en la línea media de la mesa; colocar una al-
mohada debajo de la cabeza. (Esta proyección también puede ob-
tenerse sobre una camilla con una parrilla portátil debajo del fémur.)
• Alinear el fémur con el RC y la línea media de la mesa o el RI.
• Rotar la pierna hacia adentro, aproximadamente 5° para una
proyección AP verdadera (como para una AP de rodilla). (Para
el tercio proximal del fémur, se requiere una rotación interna de Rótula
la pierna de 10 a 15°, como para una AP de cadera.)
• Asegurarse de incluir la rodilla en el RI, considerando la divergen-
cia del haz de rayos. (El borde inferior del chasis debe estar ubi-
Cóndilos
cado unos 5 cm debajo de la articulación de la rodilla.) femorale
Rayo central
• Perpendicular al fémur y el RI. Cóndilos Cabeza
• Dirigido a la parte media del RI. tibiales del
peroné
Fig. 6-137. Proyección AP - Fig. 6-138. Proyección AP - tercios
Colimación. Colimar exactamente en ambos lados hasta el fémur tercios medio y distal del medio y distal del fémur.
y colimación en los extremos hasta el borde de la película. fémur.
Proyección básica para incluir ambas articulaciones: las ruti-
nas de los servicios de radiología incluyen ambos fémures en to-
dos los exámenes iniciales. En un adulto grande, debe utilizarse un
segundo RI más pequeño para una proyección AP de la rodilla o la
cadera, asegurándose de incluir ambas articulaciones. Si se incluye
la cadera, la pierna debe ser rotada hacia adentro de 10 a 15° pa-
ra colocar el cuello femoral de perfil.
Estructuras mostradas: • Dos tercios distales del fémur, incluida Colimación y RC: • El fémur debe estar centrado en el campo
la articulación de la rodilla.• El espacio articular de la rodilla no se de colimación y alineado con el eje longitudinal del RI; el espacio
apreciará completamente abierto, debido a la divergencia del haz articular de la rodilla debe estar como mínimo a 2,5 cm del bor-
de rayos. de distal del RI. • Deben observarse bordes de colimación míni-
Posición: • Sin rotación evidente; los cóndilos femorales y tibia- mos en los bordes proximal y distal del RI.
les deben tener un tamaño y una forma simétricos, con el contor- Criterios de exposición: • La exposición óptima con el uso co-
no de la rótula ligeramente hacia el lado medial del fémur. • Se rrecto del efecto talón del ánodo generará una densidad casi uni-
observa superposición entre la mitad medial de la cabeza del pe- forme de todo el fémur. • No debe haber movimiento; las mar-
roné y la tibia. cas trabeculares deben ser claras y,definidas en todo el fémur.
oto: ante un posible traumatismo, si el sitio de interés está en el

cio proximal del fémur, se recomienda una proyección básica de
::cdera unilateral, como se describe en el capítulo 7. Si no hay trau-
wnismo, obtener una proyección lateral de los tercios medio y
~mal del fémur, véase pág. 244.
tología demostrada
Región media y distal
-crcios medio y distal del fémur, incluida la de fémur
=:ticulación de la rodilla, para detectar y eva- BÁSICAS
2r fracturas y lesiones óseas. • AP
• Lateral
35
actores técnicos ~
¡,
Q(ldas) longitudinal ,,, Fig. 6-139. Proyección mediolateral - tercios medio y distal del fémur.
• Parrilla antidifusora móvil o fija 43 ,
• Debido al efecto talón del ánodo, colocar
la cadera del paciente en el extremo cató- ~ ii
dico del haz de rayos

• Técnica y dosis: (con parrilla
gucky 12: 1) kV mAs Piel
tección. Colocar un protector de plomo sobre la región peIvia-

oc vara proteger las gónadas.
sición del paciente. Obtener la radiografía en decúbito lateral,
_ supina en caso de traumatismo.
sición de la región por explorar E8 Fig. 6-140. Proyección lateromedial para traumatismo (haz horizontal).
úbito lateral (fig. 6-739):
dvertencia: no intentar esta posición, si el paciente padece
_c matismos severos.
• Rexionar la rodilla aproximadamente 45° con el paciente sobre
el lado afectado y alinear el fémur con la línea media de la me-
sa o el RI.
• Colocar la pierna no afectada detrás de la pierna lesionada para
evitar la sobrerrotación.
• Ajustar el RI para incluir la articulación de la rodilla (el borde in-
ferior debe estar ubicado aproximadamente 5 cm debajo de la
articulación de la rodilla). En un adulto, generalmente, será ne- Fémur
cesario utilizar otro RI para incluir el tercio proximal del fémur y
la cadera (véase pág. 244).
oyección lateromedial para traumatismo (fig. 6-740):
• Colocar un soporte debajo de la pierna afectada y la rodilla, y
mantener el pie y el tobillo en una posición AP verdadera.
• Colocar el chasis de canto contra la parte interna del muslo pa-
ra incluir la rodilla, con el haz de rayos en dirección horizontal
Articulación
desde la parte lateral. femororrotuliana
Rayo central
• Perpendicular al fémur y al RI, dirigido a la parte media del RI. Fig. 6-141. Posición Rótula
• DFR mínima 100 cm. de las partes - ter-
Colimación. Colimar exactamente en ambos lados hasta el fémur cios medio y distal Fig. 6-142. Posición de las partes -
colimación en los extremos hasta el borde del RI. del fémur. tercios medio y distal del fémur.
Estructuras mostradas: • Dos tercios distales del fémur, incluida Colimación y RC: • El fémur debe estar centrado en el campo de
la articulación de la rodilla .• Esta articulación no aparecerá abierta y colimación, con el espacio articular de la rodilla un mínimo de
los bordes distales de los cóndilos femorales no estarán superpues- 2,5 cm del borde distal del RI. • Bordes de colimación mínimos visi-
os, debido a la divergencia del haz de rayos. bles en los bordes proximal y distal del RI.
Posición: • Lateral verdadera: los bordes anteriores y posterio- Criterios de exposición: • La exposición óptima, con el uso correc-
res de los cóndilos femorales medial y lateral deben estar super- to del efecto talón del ánodo generará una densidad casi uniforme
puestos, y alineados con un espacio articular femororrotuliano de todo el fémur. • No hay movimiento; las marcas trabeculares de-
abierto. ben ser claras y definidas en todo el fémur.
CAPíTULO 6 EXTREMIDAD INFERIOR
ertencia: no intentar esta posición en un paciente con posible

-e ra de la cadera o el extremo proximal del fémur. Remitirse a
~ proyección básica de cadera unilateral para traumatismo en el
capítulo 7.
Región media y
Patología demostrada proximal de fémur
BÁSICAS
Tercios medio y proximal del fémur, incluida
• AP (véase AP de
la porción lateral de la cadera, para detectar cadera, cap. 7)
y evaluar fracturas y lesiones óseas. • Lateral
Tamaño del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pul-

gadas) longitudinal
Parrilla antidifusora móvil o fija
Rango 75 ± 5 kVp 43
Para aprovechar al máximo el efecto talón
del ánodo, colocar la cadera del paciente Fig. 6-143. Proyección mediolateral - tercios medio y proximal del
en el extremo catódico del haz de rayos fémur.
Técnica y dosis: cm kV mAs Piel LM GÓn.
14 75 12 81 36 ~ ~~
mrad
Protección. En esta proyección, por lo general, no es posible utilizar

protección gonadal sin enmascarar detalles anatómicos esenciales. Cabeza
del fémur
Posición del paciente. Obtener la radiografía en decúbito lateral
con el lado afectado hacia abajo; colocar una almohada debajo de
la cabeza.
• Flexionar la rodilla afectada aproximadamente 45° y alinear el fé-
mur con la línea media de la mesa. (Recordar los tercios proximal
y medio del fémur están en un plano más anterior del muslo.)
• Extender y apoyar la pierna no afectada detrás de la pierna le-
sionada, y solicitar al paciente que rote hacia atrás unos 15° pa- Trocánter
ra evitar la superposición entre el extremo proximal del fémur y menor
la cadera.
• Ajustar el RI para incluir la articulación de la cadera consideran- Parte
do la divergencia del haz de rayos. (Palpar la EIAS y colocar el media
del cuerpo
borde superior del Rl en este punto de reparo.)
Rayo central
• Perpendicular al fémur y al RI, dirigido a la parte media del RI.
• DFR mínima 100 cm. Fig. 6-144. Proyección me- Fig. 6-145. Proyección medíala-
diolateral - tercios medio y teral - tercios medio y proximal
Colimación. Colimar exactamente en ambos lados hasta el fémur
proximal del fémur. del fémur.
y colimación en los extremos hasta el borde del RI.
Proyección básica alternativa para incluir ambas articulacio-
nes: las rutinas de los servicios de radiología incluyen ambos fé-
mures en todos los exámenes iniciales. En un adulto grande debe
utilizarse un segundo RI más pequeño (24 x 30 cm o 10 x 12 pul-
gadas) para la proyección de la cadera o la rodilla.
Estructuras mostradas: • De la mitad a los dos tercios proxi- Colimación y RC: • El fémur debe estar centrado en el campo
males del fémur, incluida la articulación de la cadera.• No debe de colimación, con la articulación de la cadera a un mínimo de
haber superposición entre el extremo distal del fémur y la arti- 2,5 cm del borde proximal del RI. • Bordes de colimación míni-
culación de la cadera y el miembro contra lateral. mos en los márgenes proximal y distal del RI.
Posición: • Lateral verdadera: superposición de los trocánte- Criterios de exposición: • La exposición óptima con el uso co-
res mayor y menor con el fémur, y solo una pequeña porción rrecto del efecto talón del ánodo generará una densidad casi uni-
de los trocánteres del lado medial. • El trocánter mayor debe forme de todo el fémur.• No hay movimiento, las marcas trabe-
observarse superpuesto principalmente al cuello del fémur. culares finas deben ser claras y definidas en todo el fémur.

-os estudiantes deben determinar si son capaces de evaluar las si-
- -entes seis radiografías, según las categorías descritas en el tex- A B e D E F
- y enumeradas a la derecha. Como ejercicio inicial, colocar una l. Estructuras mostradas
tarea en cada categoría que contenga un error que obligue a re- 2. Posicionamiento
:>c4Ír la radiografía. 3. Colimación y RC
las respuestas se pueden consultar en el Apéndice B, al final de
::s:-e libro.
5. Indicadores
Fig. 6-146. Proyección tangencial bilateral de la rótula. A Fig. 6-147. Proyección B Fig. 6-148. Radiografía (
AP del pie. lateral del tobillo.
Fig. 6-149. Proyección AP o Fig. 6-150. Radiografía lateral de la rodilla. E Fig. 6-151. Radiografía lateral de la rodilla. F
de la rodilla.
CAPíTULO
Región proximal
del fémur y cintura
pelviana
~O~ BORADORES: Jeannean Hall-Rollins

Fémur,248 Pelvis:
elvis, 249 • Anteroposterior (AP) de pelvis, 261
ueso coxal, 249 • AP bilateral "en patas de rana" (método de Cleaves
eparos anatómicos, 250 modificado), 262
elvis verdadera y falsa, 251 • Axial AP del estrecho inferior (método de Taylor), 263
Canal de parto, 251 • Axial AP del estrecho superior (método de Lilienfield
elvis masculina y pelvis femenina, 252 modificado), 264
Ejercicio de revisión con radiografías, 253 • Oblicua posterior - acetábulo (método de Judet), 265
Clasificación de las articulaciones, 254 Cadera proximal:
• AP unilateral de cadera, 266
• Axiolateral, inferosuperior (método de Danelius-Miller),
267
Consideraciones sobre posicionamiento:
• Unilateral en patas de rana (método de Cleaves
• Localización de la cabeza y el cuello del fémur, 255
modificado), 268
• Efecto de la rotación de la extremidad inferior, 256
• Axiolateral modificada (método de Clements-Nakaya-
• Protección gonadal, 257
ma),269
• Consideraciones pediátricas y geriátricas, 257
Articulaciones sacroi Iíacas:
• Modalidades alternativas, 258
• Axial AP, 270
• Indicaciones en diferentes patologías, 258
• Oblicuas posteriores, 271
• Información de encuestas, 259
Evaluación crítica de radiografías, 272
• Proyecciones básicas y especiales, 260
247
248 CAPfTULO 7 REGiÓN PROXIMAL DEL FÉMUR Y CINTURA PELVIANA
Extremidad inferior
Los dos primeros grupos de huesos de la extremidad inferior; los
del pie y la pierna, se describieron en el capítulo 6, junto con el ter-
cio distal del fémur y las articulaciones asociadas de la rodilla y el
tobillo.
El tercero y el cuarto grupos de huesos en este capítulo son el Sínfisis
extremo proximal del fémur y la cintura pelviana. del pubis
Las articulaciones asociadas con estos dos grupos de huesos,
que también se comentan en este capítulo, son la importante ar-
ticulación de la cadera y las articulaciones sacroilíaca y de la
Fémur---\'-----+-
sínfisis pubiana correspondientes a la cintura pelviana.
FÉMUR
El fémur es el hueso más largo y fuerte del cuerpo. Este hueso, y Fig. 7-1. Extremidad inferior.
las articulaciones localizadas en sus extremos soportan todo el pe-
so corporal. Por lo tanto, estas articulaciones son afectadas, con fre-
cuencia, por lesiones traumáticas.
Extremo proximal del fémur

Piern
El extremo proximal del fémur está compuesto esencialmente por
cuatro elementos: 1) la cabeza, 2) el cuello, 3) el trocánter mayor
y 4) el trocánter menor.
La cabeza es redondeada y regular para su articulación con el
hueso coxal. Tiene una depresión cerca de su parte central, llama-
da fovea capítís o fosita, en la que se inserta ellígamento de la
cabeza del fémur.
El cuello del fémur es una estructura ósea priramidal que une
la cabeza con el cuerpo o diáfisis en la región de los trocánteres.
El trocánter mayor es una eminencia voluminosa localizada por Fosita de
la cabeza
encima y fuera del cuerpo del fémur y puede palparse como un del fémur
reparo óseo. El trocánter menor es una eminencia cónica, más
pequeña, que se proyecta en las direcciones medial y posterior
desde la unión del cuello con el cuerpo del fémur. Los trocánteres
están unidos en la parte posterior por una cresta saliente, denomi-
~1 rl.~di
~.~~
nada cresta intertrocantérica. El cuerpo o diáfisis del fémur es f(~"
largo y casi cilíndrico.
(tI ~enor
'. r-rocánter
'\i~
Ángulos del extremo proximal del fémur. En un adulto pro- Trocánter
,
medio, el ángulo formado por el cuello y el cuerpo del fémur es menor
de aproximadamente 125°, con una variación de ± 15°, según el
ancho de la pelvis y la longitud de los miembros inferiores. En una
persona de piernas largas, con pelvis estrecha, el fémur es casi ver- Cuerpo
o diáfisis
tical, lo que modificaría el ángulo a aproximadamente 140°. En una
persona de baja talla, con pelvis ancha, este ángulo sería menor Posterior Anterior
(de 110a 115°).
En un adulto promedio, en posición anatómica, el plano longitu- Fig. 7-2. Extremo proximal del fémur.
dinal del fémur está a aproximadamente 10° de la vertical, co-
mo se observa en la figura 7-3. Este ángulo vertical es de casi 15°
en una persona de pelvis ancha y extremidades más cortas y de
solo 5° en un individuo de piernas largas. Este ángulo influye so-
bre el posicionamiento y los ángulos del Re para una proyección
lateral de rodilla, como se describió en el capítulo 6, página 203,
figura 6-20.
El ángulo anterior de 15 a 20° formado por la cabeza y el cue-
llo del fémur con el cuerpo del hueso también es importante para
una radiografía (fig. 7-3). Este ángulo determina que la cabeza del
5·15°
fémur se proyecte ligeramente hacia adelante, y adquiere impor- (± 10°)
tancia para el posicionamiento radiográfico, ya que el fémur y la
pierna deben ser rotados de 15 a 20° hacia adentro para colocar
el cuello femoral paralelo al RI, en una proyección AP verdadera del
extremo proximal del fémur.
Fig. 7-3. Ángulos del extremo proximal del fémur.

REGiÓN PROXIMAL DEL FÉMUR Y CINTURA PELVIANA CAPiTULO 7 249
Pelvis Huesos de la cadera

La pelvis (que significa cuenco) total es la base del tronco y la _-r--- (huesos coxales)
(huesos innominados)
unión entre la columna vertebral y las extremidades inferiores. Está
compuesta por cuatro huesos: dos huesos de la cadera (también
llamados huesos coxales o innominados) el sacro y el cóccix. ~r'-----i1t:ti-- 1 Sacro
A veces, se utiliza el término cintura pelviana para designar a 1 Cóccix
toda la pelvis. Sin embargo, este término es incorrecto, dado que
la cintura pelviana está formada solo por los dos huesos de la
cadera y la palabra pelvis incluye al sacro y el cóccix.*
Nota: el sacro y el cóccix también se consideran parte de la co-
lumna vertebral distal y, en este texto, se tratan en el capítulo 9,
junto con la columna vertebral lumbar. Fig. 7-4. Pelvis-cuatro huesos: dos huesos coxales, un sacro y un cóccix.
HUESO COXAL
Cada hueso coxal (ilíaco) está compuesto por tres piezas óseas: 1)
el ilion, 2) el isquion y'3) el pubis. En el niño estas tres porcio- (1) Ilion
nes son huesos separados, pero a mediados de la adolescencia, se
fusionan para formar un hueso único. Esta fusión se produce en el
¿ ea del acetábulo. El acetábulo es una cavidad profunda, en for-
ma de cáliz, que recibe la cabeza del fémur para formar la articu-
Icóón de la cadera.
El ilion es la mayor de las tres piezas óseas y se localiza por en-
ciaJa del acetábulo. El isquion está por debajo y detrás del acetá-
lo, mientras que el pubis está situado debajo del acetábulo. Es-
@S tres piezas óseas se describen con detalles a continuación.
mon
Ceda ilion está compuesto por un cuerpo y un ala. El cuerpo es la
:>arte más inferior y cercana al acetábulo, y abarca los dos quintos
Anterior Posterior
periores del acetábulo. El ala es la parte superior más plana del
~ueso. Fig. 7-5. Hueso coxal - tres partes.
La cresta del ilion corresponde al borde superior del ala y se ex-
jende desde la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) hasta la espi-
a ilíaca posterosuperior (EIPS). En el posicionamiento radiográ-
:Jco, la parte más elevada de la cresta, a menudo, se denomina Cresta ilíaca
cresta ilíaca, pero en realidad, se extiende entre la EIAS y la EIPS.
Debajo de la EIAS hay una eminencia menos saliente, llamada Espina iliaca
espina ilíaca anteroinferior, y por debajo de la EIPS, está la espi- anterosuperior
(EIAS) Cuerpo
a ilíaca posteroinferior.
Espina ilíaca
Espina ilíaca posterosuperior
Reparos anatómicos para el posicionamiento. Los dos repa- anteroinferior (EIPS)
ros importantes de estos bordes y eminencias óseos son la cresta
ilíaca y la EIAS.
Acetábulo
Espina
ilíaca
posteroinferior
• GIiJy H: Croy's onotomy, ed 13, Philadelphia, 1985, Lea & Febiger; pp. 261, 270.
Anterior Posterior
Fig. 7-6. Ilion.
150 CAPíTULO 7 REGiÓN PROXIMAL DEL FÉMUR Y CINTURA PELVIANA
Isquion Anterior Posterior

El isquion es la parte del hueso coxal localizada debajo y detrás
del acetábulo. Cada isquion está dividido en un cuerpo y una ra-
ma. La porción superior del cuerpo constituye los dos quintos pos-
teroinferiores del acetábulo. La porción inferior (antes llamada ro-
mo superior) se proyecta en dirección caudal y medial desde el
acetábulo, y termina en la tuberosidad isquiática. Desde la tube- Acetábulo Escotadura
rosidad isquiática se proyecta hacia adelante la rama del isquion. ciática mayor
El área redondeada y rugosa cerca de la unión de la parte infe- Parte superior - - - "7-__ Espina
rior del cuerpo y la rama inferior es reparo anatómico, denomina- del cuerpo
isquiática
do tuberosidad del isquion o tuberosidad isquiática.
Escotadura
ciática menor
Posicionamiento. Detrás del acetábulo, hay una proyección ósea
llamada espina isquiática. Una pequeña porción de la espina is- Rama
Parte inferior
quiática también puede observarse en una imagen frontal de la Tuberosidad isquiática del cuerpo
pelvis, como se observa en la figura 7-8. (Asimismo puede obser-
varse en el ejercicio de revisión con radiografías, figura 7- 17.) Fig.7-7.lsquion.
Inmediatamente por encima de la espina isquiática, hay una es-
cotadura profunda, denominada escotadura ciática mayor. Deba-
jo de la espina isquiática, hay una escotadura más pequeña, llama- Cuerpo
da escotadura ciática menor.
Reparos anatómicos para el posicionamiento. Las tuberosi-

dades isquiáticas soportan la mayor parte del peso corporal, cuan-
do un individuo está sentado y pueden palparse a través de los te-
jidos blandos de las nalgas, en posición prona. Sin embargo, debi-
do a la molestia y posible pudor, este reparo, en general, no se uti-
liza con tanta frecuencia como la EIAS y la cresta del ilion.
Pubis
La última de las tres piezas óseas que componen el hueso de la
cadera es el pubis, o hueso pubiano. El cuerpo del pubis está por
delante y debajo del acetábulo, y constituye el quinto anteroinfe-
Agujeros obturadores
rior de esta cavidad.
Por delante y por dentro del cuerpo del pubis, hay rama supe- Fig. 7-8. Pubis (hueso pubiano).
rior. Las dos ramas superiores se unen en la línea media para for-
mar una articulación ligeramente móvil, la sínfisis pubiana. Cada
rama inferior se dirige hacia abajo y por detrás de la sínfisis pubia- Cresta ilíaca
na para unirse con la rama del isquion homolateral.
El agujero obturador es un orificio grande formado por la rama
y el cuerpo de cada isquion y el pubis. Es el agujero más grande
del esqueleto humano.
Reparos anatómicos para el posicionamiento. Las crestas del

ilion y la EIAS son reparos importantes para el posicionamiento. El
borde superior de la sínfisis pubiana es un posible reparo para el
posicionamiento de la pelvis y la cadera y también del abdomen,
pues determina el borde más inferior del abdomen. Sin embargo,
si se cuenta con otros reparos, esta estructura, generalmente, no
se palpa para evitar la incomodidad del paciente.
RESUMEN DE LOS REPAROS ANATÓMICOS Tuberosidad isquiática

La figura 7-9 ilustra reparos pelvianos importantes para el posicio- Fig. 7-9. Reparos óseos de la pelvis.
namiento. La porción más elevada de la cresta ilíaca y la EIAS se
palpan con facilidad. La EIAS es uno de los reparos anatómicos uti-
lizados con mayor frecuencia para el posicionamiento de la pelvis.
También se utiliza, a menudo, para evaluar el grado de rotación de
la pelvis o la parte baja del abdomen determinando si la distancia
entre la EIAS y la mesa radiográfica es igual a ambos lados.
El trocánter mayor del fémur puede localizarse palpando firme-
mente en los tejidos blandos de la parte superior del muslo. Nóte-
se que la prominencia del trocánter mayor está aproximadamente
al mismo nivel que el borde superior de la sínfisis pubiana, mien-
tras que la tuberosidad isquiática está de 4 a 5 cm por debajo de
ésta. Estas distancias son distintas en el hombre y la mujer, debido
a diferencias generales en la configuración, como se verá más ade-
lante en este capítulo.
REGiÓN PROXIMAL DEL F~MUR y CINTURA PELVIANA CAPiTULO 7 251
aVIs VERDADERA Y FALSA Pelvis mayor o falsa

lana que pasa a través del borde de la pelvis divide la región
ñana en dos cavidades. El borde pelviano está determinado por
rte superior de la sínfisis pubiana, en la región anterior y la por-
., superior más saliente del sacro, en la región posterior. El área
_ ral por encima del plano oblicuo que pasa a través del borde
- ñano se denomina pelvis mayor o falsa. La región amplia de
:>eIvis, formada sobre todo por las alas ilíacas, representa los lí-
-' es lateral y posterior de la pelvis falsa, mientras que los múscu-
abdominales de la pared anterior determinan los límites ante- Borde
de la pelvis
¡es. Los órganos de la parte inferior del abdomen y el feto con-
. o por el útero descansan sobre el piso de la pelvis mayor. Pelvis menor o verdadera
región por debajo del plano que pasa a través del borde pel- Fig. 7-10. Cavidades de la pelvis.
se denomina pelvis menor o verdadera. La pelvis verdade-
:: es una cavidad completamente rodeada por estructuras óseas.
- año y la forma de la pelvis verdadera tienen gran importan-
Estrecho superior Plano del estrecho
~ durante el parto, pues la pelvis verdadera constituye el canal
superior
parto propiamente dicho.
Petvis verdadera
• no oblicuo definido por el borde pelviano se llama estrecho
perior de la pelvis o obertura superior. La abertura inferior o
estrecho inferior de la pelvis verdadera está determinada por am-
-- tuberosidades isquiáticas en el extremo del cóccix. Los tres la-
del estrecho inferior, de configuración triangular, están forma-
por una línea entre las tuberosidades isquiáticas y una línea
- e cada tuberosidad isquiática y el cóccix. El área entre el estre- Cavidad
superior y el inferior de la pelvis verdadera se denomina cavi- Estrecho inferior Plano del estrecho inferior
d de la pelvis verdadera. Durante el parto, el niño debe pasar Fig. 7-11. Pelvis menor o verdadera.
el estrecho superior, la cavidad y el estrecho inferior de la pel-
. erdadera.
canal de parto
nte un parto normal, la cabeza del feto se introduce inicial-
te en el estrecho superior de la pelvis, luego, pasa por la cavi-
media y, finalmente, atraviesa el estrecho inferior para salir, co-
lo ilustran las figuras 7-12 y 7-13.
Como el feto es sensible a las radiaciones, durante el embara-
- , en general, no se obtienen radiografías de la pelvis. Si existen
das acerca del tamaño del canal de parto, puede recurrirse a al- Cóccix
nos estudios ecográficos para evaluar posibles problemas duran-
:e el parto.
Nota: antes, se realizaban ciertos procedimientos radiográficos,
mados exámenes cefalopelvimétricos, en los cuales se coloca- Sínfisis
del pubis
:la un tipo específico de regla metálica (regla de Colcher-Sussman)
rea de la pelvis para obtener proyecciones AP y lateral. De esta
anera, se podía establecer el grado de aumento y las dimensio-
es reales de la cabeza del niño, así como las dimensiones de los
estrechos superior e inferior de la pelvis materna. En la primera y Fig. 7-12. Canal dE~ parto - imagen sagital.
la segunda ediciones de este libro, estas mediciones se describie-
on con detalles, pero en las ediciones más recientes fueron elimi-
nadas, debido a los progresos en la ecografía, que la convirtieron
en el método de elección para obtener esta información. (La eco-
grafía no utiliza las radiaciones ionizantes potencialmente perjudi-
ciales para el feto, como en los estudios con rayos X, como la ce-
falopelvimetría.)
Fig. 7-13. Canal de parto - imagen frontal y lateral.

252 CAPiTULO 7 REGiÓN PROXIMAL DEL FÉMUR Y CINTURA PELVIANA
Pelvis masculina y pelvis femenina

La configuración general de la pelvis femenina varía mucho de la
masculina, lo que permite diferenciarlas en las imágenes radiográ-
ficas. En general, la pelvis femenina es más ancha; las alas ilíacas
son más escotadas y más aplanadas en sentido anteroposterior. La
pelvis masculina es más estrecha, más profunda y menos escota-
da. En una imagen global frontal, la pelvis femenina es más ancha.
Por lo tanto, la primera diferencia entre la pelvis masculina y la fe-
menina es la configuración general de toda la pelvis.
Otra diferencia importante es el ángulo del arco pubiano, for-
Pelvis femenina
mado por las ramas inferiores del pubis, inmediatamente por de-
bajo de la sínfisis pubiana. En la mujer, este ángulo, por lo general,
es obtuso, o mayor de 90°, mientras que en el hombre, forma un
ángulo agudo o menor de 90°.
Una tercera diferencia es la configuración del estrecho supe-
rior. El estrecho superior de la pelvis femenina, en general, es más
amplio y más redondo, mientras que, en el hombre, es más estre-
cho y con una forma más similar a; la de un corazón. La forma ge-
neral de la pelvis varía considerablemente entre las personas, de
manera que la pelvis de una mujer delgada puede asemejarse a
una pelvis masculina. Sin embargo, las diferencias suelen ser sufi-
cientemente evidentes para poder establecer el sexo del paciente
a partir de una radiografía de la pelvis.
Pelvis masculina
< 90°
CUADRO 7-1. RESUMEN DE LAS CARACTERíSTICAS DE LA PELVIS (ángulo agudo)
MASCULINA Y LA PELVIS FEMENINA
Fig. 7-14. Pelvis masculina y pelvis femenina.
1. Configuración general Más estrecha, más Más ancha, más plana,

profunda, menos más escotada
escotada
2. Ángulo del arco pubiano Ángulo agudo «90°) Ángulo obtuso (>90°)
3. Configuración del estre- En forma de corazón Más redondeada, de
cho superior mayor tamaño
Radiografías de la pelvis masculina y de la pelvis femenina

Las figuras 7-15 y 7-16 reproducen radiografías de la pelvis de una
mujer y de un hombre, respectivamente. Nótense las tres diferen-
cias entre una pelvis femenina y una pelvis masculina típicas.
En primer lugar, la pelvis masculina es más estrecha y más pro-
funda, con alas ilíacas menos escotadas.
En segundo lugar, es evidente el ángulo agudo, menor de 90°
del arco pubiano de la pelvis masculina comparado con el ángulo
mayor de 90° en la pelvis femenina. Este ángulo, en general, re-
presenta una de las diferencias más notables.
En tercer lugar, el estrecho superior de la pelvis masculina no es Fig. 7-15. Pelvis femenina.
tan amplio ni redondeado como el de la pelvis femenina.
Fig. 7-16. Pelvis masculina.

REGiÓN PROXIMAL DEL FÉMUR Y CINTURA PELVIANA CAPíTU LO 7 251
:: ERClClO DE REVISiÓN CON RADIOGRAFíAS

~ la radiografía AP de la pelvis de la figura 7-17, se señalan las
'ncipales estructuras anatómicas. Un buen ejercicio de revisión
nsiste en tapar las respuestas mientras se identifican las regio-
de reparo anatómicas.
Cresta ilíaca
. EIAS (extremo anterior de la cresta ilíaca)
e Cuerpo del isquion izquierdo
D. Tuberosidad isquiática
~ Sínfisis pubiana
-: Rama inferior del pubis derecho
G. ama superior del pubis derecho
Espina isquiática derecha
cetábulo de la cadera derecha
J. Cuello del fémur derecho
rocánter mayor del fémur derecho
_ cabeza del fémur derecho
a del ilion derecho
I de cadera Fig. 7-17. Pelvis - proyección AP.

_ - ra 7-18 reproduce una radiografía lateral del extremo proxi-
<.. fémur y la cadera, obtenida en una proyección inferosupe-
c.z de rayos horizontal lateral), en la posición ilustrada en la

- ~ 7-19.
etábulo
-. cabeza femoral
Cuello femoral
. Cuerpo (o diáfisis) femoral
- '\fea del trocánter menor
- rocánter mayor
-uberosidad isquiática
Fig. 7-18. Proyección inferosuperior.
A B e
G
D
Fig. 7-19. Extremo proximal del fémur y cadera - proyección lateral

(inferosuperior).
254 CAPíTU LO 7 REGiÓN PROXIMAL DEL FÉMUR Y CINTURA PELVIANA
CLASIFICACIÓN DE LAS ARTICULACIONES

Articulaciones
La cantidad de articulaciones del extremo proximal del fémur y la sacroilíacas (2)
pelvis es limitada; la articulación de la cadera es la más evidente.
Unión
Estas articulaciones de la cintura pelviana, enunciadas a continua- del acetábulo (2)
ción, se describen, según la clasificación, el tipo de movilidad y
el tipo de movimiento. Articulaciones
Articulaciones sacroilíacas: articulaciones entre el sacro y am- de la cadera (2)
bos huesos ilíacos.
Sínfisis pubiana: estructura entre los huesos pubianos derecho
e izquierdo. Sínfisis
Unión del acetábulo: articulación de crecimiento temporario de del pubis (1)
cada acetábulo que se solidifica en la adolescencia media.
Fig. 7-20. Articulaciones de la pelvis.
Articulaciones de la cadera: articulaciones entre la cabeza del
fémur y el acetábulo de la pelvis.
Articulaciones sacroilíacas
Son articulaciones bilaterales anchas y planas con orientación obli-
cua entre el sacro y los huesos ilíacos. Están ubicadas en un ángu- Sacro
lo oblicuo inusual que requiere un posicionamiento radiográfico
especial para poder observar los espacios articulares. Articulación
sacroilíaca
La articulación sacroilíaca se clasifica como sinovial, dado que
está rodeada por una cápsula articular fibrosa que contiene líquido Ilion
sinovial. Los huesos están unidos por ligamentos sacroilíacos fir-
mes. En general, las articulaciones sinoviales son consideradas li-
bremente móviles o diartrodiales. Sin embargo, la articulación sa-
croilíaca es un tipo especial de articulación sinovial que permite es-
casos movimientos y, por lo tanto, es anfiartrodial. Esta clasifica-
r--:.J...d:---=~-- Disco interpubiano
ción se debe a que las superficies articulares poseen una configu-
ración muy irregular y los huesos que se articulan, encajan perfec-
tamente, porque su función es soportar el peso corporal. Esta con- Sínfisis del pubis
figuración restringe el movimiento; además, la cavidad de la articu-
lación o el espacio articular, puede tener un tamaño menor e, in- Fig. 7-21. Imagen coronal de un corte transversal que muestra las ar-
cluso desaparecer, en las personas mayores, sobre todo, en los ticulaciones sacroilíacas y la sínfisis pubiana.
hombres.
Sínfisis del pubis

La sínfisis pubiana es la articulación de los huesos pubianos dere-
cho e izquierdo en la línea media de la parte anterior de la pelvis. CUADRO 7-2. RESUMEN DE LAS ARTICULACIONES DE LA PELVIS
La parte más alta de esta articulación es palpable y representa un
ARTICULACIONES CLASIFICACiÓN TIPO DE MOVILIDAD TIPO DE MOVIMIENTO
reparo anatómico importante para el posicionamiento radiográfico,
como ya se comentó. Articulación sa- Sinovial Anfiartrodial
La sínfisis pubiana se clasifica como una articulación cartilagi- croilíaca
nosa del subtipo sínfisis, ya que solo permite un movimiento li- Sínfisis del pubis Cartilaginosa Anfiartrodial
Unión del acetá- Cartilaginosa Anfiartrodial
mitado (anfiartrodial). Ambas superficies articulares están separa-
bulo
das por un disco fibrocartilaginoso y se mantienen unidas por cier-
Articulación de la Sinovial Diartrodial Esferoidal (esfera
tos ligamentos. Este disco fibrocartilaginoso es relativamente grue- cadera en cavidad)
so (más grueso en las mujeres que en los hombres) y puede ex-
perimentar compresión o un desplazamiento parcial, lo que permi-
te un movimiento limitado de estos huesos (como en un trauma-
tismo pelviano o durante el parto).
Unión del acetábulo

Las tres piezas óseas del hueso de la cadera están separadas en el La cabeza del fémur forma más de la mitad de una esfera cuan-
niño, pero durante la adolescencia media, se fusionan en el acetá- do encaja en el acetábulo relativamente profundo de forma calicial.
bulo y, en el adulto, son totalmente indiferenciabies. En conse- Esta conexión determina que la articulación de la cadera posea una
cuencia, esta estructura es clasificada como una articulación de ti- fuerza inherente para soportar el peso del cuerpo y aún permitir un
po cartilaginoso del subtipo sincondrosis, inmóvil o sinartrodial alto grado de movilidad. La cápsula que rodea esta articulación es
en un adulto. Se la considera un tipo de articulación de crecimien- resistente y densa. Como es lógico suponer, la porción más grue-
o temporario similar a aquellas entre las epífisis y las diáfisis de los sa de esta cápsula está en la parte superior, debido a la función de
huesos largos en los niños. soporte del peso corporal de esta articulación. La cápsula y la arti-
culación en general están rodeadas de varias bandas ligamentosas
Articulación de la cadera resistentes, que los convierten en una articulación muy fuerte y
La articulación de la cadera es de tipo sinovial, se caracteriza por estable.
una cápsula fibrosa grande que contiene líquido sinovial. Es una ar- Los movimientos de la cadera son flexión y extensión, abduc-
ticulación libremente móvil o diartrodial, y es el verdadero ejem- ción y aducción, rotación medial (interna) y lateral (externa) y
plo de un tipo de movimiento esferoidal (esfera y cavidad). circunducción.
REGiÓN PROXIMAL DEL FÉMUR Y CINTURA PELVIANA CAPíTULO 7 255
Consideraciones sobre posicionamiento Método 1: 2:

LOCALIZACIÓN DE LA CABEZA Y EL CUELLO DEL FÉMUR Cabeza - 1,5"
(4 cm)
= método tradicional para localizar la cabeza y el cuello del fémur Cuello - 2,5" 1-2"
consiste, primero, en determinar el punto medio de una línea en- (6-7 cm) (3-5 cm)
e la EIAS y la sínfisis del pubis. El cuello está aproximadamente a
r o 7 cm y la cabeza, a 4 cm distales y en ángulo recto con res- 3-4"
~o al punto medio de esta línea (figs. 7-22 y 7-23). (8-10 cm)
11
Los trocánteres mayores están en la misma línea horizontal
QJe la sínfisis del pubis. Sin embargo, son difíciles de palpar con
certeza en pacientes obesos o de gran tamaño, y la palpación de
la sínfisis del pubis puede ser violenta para el paciente. Por este
¡notivo, se sugiere otro método para localizar la cabeza y el cuello
el fémur, basado exclusivamente en la EIAS, que puede palparse
. dificultades en todo tipo de personas. La sínfisis del pubis está Fig. 7-22. Localización de la cabeza (H) y el cuello (N) del fémur.
a 8 o 10 cm por debajo del nivel de la EIAS. Por lo tanto, el cuello
el fémur puede localizarse a una distancia de 3 a 5 cm media-
les y de 8 a 10 cm distales a la EIAS. Este nivel también determi-
que se encuentra en el mismo plano horizontal que la sínfisis
el pubis y los trocánteres mayores.
Como se observó antes, existen diferencias significativas entre la
:JeIvis masculina y la femenina, pero con la experiencia y las con-
" eraciones de las diferencias entre los dos sexos, ambos méto-
::05 son adecuados para ubicar la cabeza o el cuello femorales, con
= es de posicionamiento radiográfico de la cadera.
PECTO DEL FÉMUR PROXIMAL EN LA POSICiÓN
JÓMICA
Como se mencionó antes en este capítulo en la sección sobre la
;= tomía del extremo proximal del fémur, la cabeza y el cuello se
oyectan hacia adelante en un ángulo de aproximadamente 15 a
2f1J con respecto al resto del hueso y la pierna. Por lo tanto, cuan-
o la pierna está en posición anatómica verdadera, como para una Fig. 7-23. Pelvis femenina, localización de la cabeza (H) y el cuello
:xoyección AP verdadera de la pierna, el extremo proximal del fé-
(N) del fémur.
ur, en realidad, está rotado posteriormente en un ángulo de 15
- 200 (fig. 7-24). Así, el cuello femoral parece más corto y puede
observarse el trocánter menor, cuando la pierna y el tobillo están
en una proyección AP verdadera, como en una posición anatómi-
ca verdadera.
OTAClÓN INTERNA DE LA PIERNA , "

" '
rotar internamente toda la pierna el extremo proximal del fémur , .'
1/ "
~'
la articulación de la cadera se proyectan en una proyección AP
erdadera. El cuello del fémur está paralelo al RI y no muestra es-
corzamiento (acortamiento por la proyección en perspectiva). Trocánter
menor
El trocánter menor es clave para determinar la posición correcta
de la pierna y el pie en una imagen radiográfica. Si toda la pierna Trocánteres menores
está rotada hacia adentro de 15 a 20 0 , el contorno del trocánter (Cabeza con una inclinación
anterior de 15 a 20°)
menor, por lo general, no puede observarse o es apenas visible de-
trás del cuerpo del fémur. Con la pierna recta para una proyección Fig. 7-24. Posición anatómica (proyección AP verdadera de la rodilla,
o en rotación externa, el trocánter menor se observa con clari- la pierna y el tobillo, pero no de la cadera).
dad (véase ilustraciones en la página siguiente).
SIGNOS DE FRACTURA DE CADERA

El cuello femoral es un asiento frecuente de fractura en un pacien-
e mayor que sufre una caída. El signo físico típico de este tipo de
fractura es la rotación externa del pie del miembro afectado, con
una imagen clara de perfil del trocánter menor, como se observa
en la cadera izquierda de la figura 7-23. Este signo también se
muestra en las figuras 7-32 y 7-33.
Advertencia sobre el posicionamiento. Si hay signos de una

fractura de cadera (rotación externa del pie), se debe obtener una
radiografía de la pelvis en "esa" posición sin intentar rotar la pier- Cadera y pierna derechas Cadera y pierna derechas
na hacia adentro, para una proyección AP verdadera de la cadera. Fig. 7-25. Rotación interna (proyección AP verdadera de la cadera).
Rotación externa (posición típica en la fractura de cadera).
RESUMEN: EFECTO DE LA ROTACiÓN

DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Las fotografías y las radiografías asociadas reproducidas en esta pá-
gina ilustran el efecto de la rotación del miembro inferior sobre el
aspecto del extremo proximal del fémur.
7. Posición anatómica (figs. 7-26 y 7-27)

- Ejes longitudinales de los pies verticales
- Cuellos femorales con escorzamiento parcial
- Trocánteres menores parcialmente visibles
2. Rotación medial de 75 a 20° (la posición preferida para con-

servar la pelvis y la cadera) (figs. 7-28 y 7-29)
- Ejes longitudinales de los pies y las piernas rotados hacia Fig.7-26. 1. Posición anatómica. Fig.7-27.
adentro, de 15 a 20°
- Cabezas y cuellos femorales de perfil
- Proyección AP verdadera de los extremos proximales de los
fémures
- Trocánteres menores no visibles o apenas visibles en algunos
pacientes
3. Rotación externa (figs. 7-30 y 7-37)

- Ejes longitudinales de los pies y las piernas rotados hacia
afuera en forma simétrica, en una posición relajada normal
- Cuellos femorales con escorzamiento acentuado
- Trocánteres menores visibles de perfil en la parte interna
4. Rotación típica en la fractura de cadera (figs. 7-32 y 7-33)

- Eje longitudinal del pie izquierdo rotado hacia afuera (del la-
do de la fractura)
- Pie y extremidad derechos no afectados en posición neutra
Fig.7-28. 2. Rotación medial de 15 a 20° Fig.7-29.
- Trocánter menor del miembro en rotación externa (izquierdo)
más visible; escorzamiento del área del cuello
Fig.7-30. 3. Rotación externa. Fig.7-31.
Fig.7-32. 4. Rotación típica en la fractura de cadera. Fig. 7-33.

REGiÓN PROXIMAL DEL FÉMUR Y CINTURA PElVIANA CAPiTULO 7 257
PAUTAS PARA LA PROTECCiÓN GONADAL

En los exámenes radiográficos de la pelvis y la cadera, la protec-
áón gonadal precisa es fundamental debido a la proximidad entre
las gónadas radiosensibles y los rayos primarios.
Protección en el hombre. La protección gonadal es más fácil,
~rque se pueden utilizar protectores de contacto pequeños, co-
mo el de la figura 7-24, en todos los hombres. Estos protectores
se colocan sobre la región de los testículos sin cubrir la anatomía
esencial de la pelvis o las caderas. No obstante, en una radiografía
de la pelvis, es importante que la parte superior del protector esté
en el borde inferior de la sínfisis pubiana para proteger adecua-
damente los testículos sin enmascarar las áreas pubiana e isquiáti-
co de la pelvis.
Protección en la mujer. Los protectores de contacto para ovarios
Fig. 7-34. Protección gonadal masculina para las caderas y la pelvis.
2íl las mujeres en edad fértil o más jóvenes requieren una coloca-
ción más meticulosa para proteger el área gonadal sin cubrir es-
- cturas anatómicas esenciales de la pelvis o la cadera. Con esta
~ alidad, puede utilizarse material de plomo recubierto de vinilo,
ce diversos tamaños y formas, a fin de obtener una radiografía AP
e la pelvis o una bilateral de la cadera, como se observa en la fi-
ra 7-36 y se describió en el capítulo 1, página 59.
En una radiografía de cadera o del fémur proximal unilateral,
:JUede recurrirse a protectores de contacto más grandes para pro-
:eger la pelvis en general dejando expuesta la cadera por explo-
rar, como se observa en la figura 7-35. La ubicación precisa de la
G3beza y el cuello femorales posibilita este tipo de protección go-
cdal.
La protección gonadal puede ser imposible en ciertas proyeccio-
nes AP de la pelvis, en las que debe observarse toda la pelvis, in-
duidos el sacro y el cóccix. Asimismo puede ser imposible en las
oyecciones inferosuperiores laterales de la cadera, para las mu- Fig. 7-35. Protección abdominal y pelviana general para el extremo
-efes y los hombres, porque puede cubrir anatomía esencial. La proximal del fémur con inclusión de la cadera.
protección gonadal debe colocarse siempre que sea posible
en hombres y mujeres, junto con una colimación exacta en to-
as las proyecciones de pelvis y cadera. Un traumatismo pelviano
qeneralizado que requiere evaluar toda la pelvis puede impedir la
?rotección gonadal en las mujeres. El radiólogo deberá determinar
las normas de protección gonadal para los procedimientos pelvia-
nos en las mujeres.
Factores de exposición y dosis para el paciente. Para redu-
ár la dosis de radiación total para el paciente, puede utilizarse un
rango de kVp más amplio de 90 ± 5 en los exámenes radiográfi-
cos de la cadera y la pelvis. Esta técnica con un kVp más elevado
un mAs menor genera una dosis de radiación menor. Sin em-
bargo, el kVp más elevado reduce el contraste y puede no ser
conveniente, sobre todo en pacientes mayores con posible pérdi- Fig. 7-36. Protección gonadal femenina (ovárica) para una radiografía
da de masa o densidad óseas, secundaria a osteoporosis (véase bilateral de las caderas y los extremos proximales de los fémures.
más adelante), quienes requieren un kVp aun más bajo que el
promedio.
CONSIDERACIONES GERIÁTRICAS
CONSIDERACIONES PEDIÁTRICAS Los ancianos son propensos a las fracturas de cadera a causa de
Los exámenes radiográficos de la pelvis y la cadera no son frecuen- caídas y una incidencia aumentada de osteoporosis. Como se se-
tes en la población pediátrica, salvo en neonatos con displasia del ñaló antes, debe considerarse la posición del pie y la pierna afec-
desarrollo de la cadera (DDC). En lactantes y niños, la protección tados cuando hay traumatismo. Es esencial no movilizar la extre-
adecuada es importante debido a los exámenes radiográficos re- midad lesionada si la pierna se encuentra en rotación externa.
petidos durante el crecimiento del niño. Si es necesario sostener En primer lugar, debe obtenerse una proyección AP, sin movimien-
las piernas de un lactante una persona que no pertenezca al per- to del miembro afectado, de ambas caderas con fines comparati-
sonal de radiología, provisto de delantal y guantes de plomo, de- vos y para detectar fracturas. Luego puede obtenerse una proyec-
berá realizar la maniobra. ción inferosuperior (de Danelius-Miller) de la cadera afectada.
El grado y el tipo de inmovilización necesarios para niños más Cuando no hay traumatismo, la mayoría de los ancianos requie-
grandes dependen de la capacidad y el deseo del niño de coope- re (y agradecen) cierto grado de inmovilización para ayudarlos a
rar durante el procedimiento. La colocación de un vendaje "símil- mantener los pies y las piernas invertidos para la proyección AP de
momia" (véase el cap. 20, Radiografía pediátrica) ayuda a prevenir la pelvis y sostener la extremidad para la proyección lateral.
que los miembros superiores interfieran en la región de interés en Los pacientes sometidos a una cirugía de reemplazo de cadera
un niño que no coopera. En última instancia, puede ser necesario no deben ser colocados "en patas de rana" para ningún procedi-
colocar tela adhesiva o bolsas de arena para inmovilizar las piernas miento posoperatorio. En estos casos, está indicada una proyec-
en el grado deseado de rotación interna. ción inferosuperior lateral, además de la proyección AP.
síntomas clínicos. A medida que el trastorno se agrava, la movilidad

Modalidades alternativas articular disminuye y se produce el neocrecimiento de cartílago y
TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA (TC) hueso en la forma de osteófitos (excrecencia ósea).
La TC es un método valioso para evaluar lesiones de tejidos blan- Carcinoma metastásico: los tumores malignos se propagan a
dos o la magnitud de una fractura. También es útil para estudiar la los huesos por el sistema circulatorio, el sistema linfático o invasión
relación entre la cabeza del fémur y el acetábulo antes de una CI- directa. Los tumores óseos metastásicos son mucho más frecuen-
rugía de la cadera o después de la reducción de una luxación con- tes que los tumores primarios. Los huesos con médula. ósea, baja
génita de cadera. , . ., " (columna vertebral, cráneo, costillas, huesos de la pelVIS y femu-
En general, la TC es útil para obtener mas InformaClon anatoml- res) son los sitios de metástasis más comunes.
ca luego de las radiografías convencionales. En los niños, permite Condrosarcoma: tumor maligno del cartílago que, generalmen-
evaluar la relación entre la cabeza del fémur y el acetábulo des- te, afecta la pelvis y los huesos largos de hombre: mayores d~ 45
pués de la reducción quirúrgica de una luxación congénita de ca- años. Un condrosarcoma puede requerir una extirpación qUlrurgl-
dera. ca, porque no responde a la radioterapia ni la quimioterapia.
Desplazamiento capital de la epífisis femoral: en general, se
RESONANCIA MAGNÉTICA (RM) observa entre los 10 Y los 16 años de edad, durante la fase de cre-
Al igual que la TC, la RM es útil para evaluar las extremidades infe- cimiento rápido y puede ser desencadenado por un traumatismo
riores o la pelvis ante la sospecha de leSiones de tejidos blandos o menor. La epífisis es más corta y una placa epifisaria es más ancha
anomalías relacionadas con las articulaciones. En general, la RM con bordes más estrechos.
puede emplearse cuando se necesita más información que la brin- Displasia del desarrollo de cadera (OOC) antes "luxación con-
dada por las radiografías convencionales. génita de la cadera"): estas luxaciones ~e cadera son s~cundarlas
a trastornos congénitos y pueden requerir frecuentes examenes ra-
ECOGRAFíA diográficos de la cadera (véase el cap. 20, Radiografía pediátrica).
La ecografía sirve para evaluar una luxación de ~adera en los neo- Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes: es el tipO mas frecuente
natos y la estabilidad articular durante el movimiento de. las extre- de necrosis isquémica o aséptica. Las lesiones típicamente afectan
midades inferiores. Esta modalidad generalmente se utiliza entre una sola cadera (cabeza y cuello del fémur). Afecta, sobre todo, a
los primeros 4 y 6 meses de vida para reducir la exposición a las varones de 5 a 10 años y por lo general el primer signo clínico es
radiaciones ionizantes. la renguera. Las radiografías revelan una cabeza femoral aplanada
que, luego, puede aparecer fragmentada. .,
ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR Espondilitis anquilosante: el primer hallazgo ~s I.a fuslon de las
Los centellogramas óseos con radioisótopos pueden aportar evi- articulaciones sacroilíacas. Provoca una calClflcaClon Importante del
dencias tempranas de ciertos procesos patológicos óseo,s,. como ligamento longitudinal anterior de la columna vertebral. Es una en-
fracturas ocultas infecciones óseas, carCinomas metastaslcos u fermedad progresiva, que afecta la columna vertebral de abajO ha-
otros tumores ~etastásicos o primarios. Son más sensibles y, en cia arriba y se asocia con un aspecto radiográfico característico, lla-
general, aportan evidencias de lesión en una fa~e más t,emprana mado "columna vertebral en caña de bambú". Es más frecuente en
que otros estudios, pues evalúa el aspecto flSIOloglco mas que el 105 hombres.
anatómico de estas condiciones. Fracturas del anillo pelviano: dado que la pelvis es una estruc-
tura anular cerrada, un traumatismo o un impacto violento en un
Indicaciones en diferentes patologías lado de la pelvis puede provocar una fractura lejos del sitio del trau-
Todos los técnicos radiólogos deberían familiarizarse con las si- matismo primario lo que exige un examen radiográfico claro de to-
guientes indicaciones en diferentes patologías. relacionadas con da la pelvis.
la pelvis y las caderas (esta lista no es necesariamente exhausti- Fracturas del extremo proximal del fémur: son más frecuen-
va): tes en los ancianos con osteoporosis o necrosis avascular. Tanto la
Artrosis: como se comentó en los capítulos 4 y 5, este trastorno osteoporosis (pérdida de la masa ósea secundaria a factores me-
se conoce como enfermedad articular degenerativo (EAO) y se ca- tabólicos u otros trastornos) como la necrosIs (muerte celular)
racteriza por una degeneración del cartílago articular y el hueso ad- avascular (interrupción de la irrigación sanguínea), a menudo con-
yacente que provoca dolor y rigidez. Afecta con frecuencia a las ar- ducen a un debilitamiento o colapso de articulaciones que sopor-
ticulaciones que soportan el peso corporal, como las caderas, y, a tan el peso corporal, como las caderas, y las fracturas se producen
menudo, se manifiesta con signos radiográficos en esta artlculaClon ante el mínimo traumatismo.
en muchas personas hacia los 40 años antes de que aparezcan los
Artrosis AP de pelvis y bilateral "en patas Signo distintivo de formación de espolones y estrechamiento del Ninguno o disminu-
de rana" o axiolateral, si es ne- espacio articular ción (-)
cesario
Carcinoma metastásico AP de pelvis, bilateral "en patas Por lo general, numerosas lesiones líticas pequeñas Ninguno
de rana", TC, RM
Condrosarcoma AP de pelvis y bilateral "en patas Lesiones líticas (término que significa capaz de disolverse) secun- Ninguno
de rana", TC, RM darias a la destrucción ósea; contiene calcificaciones disemina-
das en tumores cartilaginosos (radiolúcidos)
Desplazamiento capital AP de pelvis y bilateral "en patas Epífisis más corta y placa epifisaria más ancha Ninguno
de la epífisis femoral de rana"
Displasia del desarrollo de AP de pelvis y bilateral "en patas Aumento y mala alineación del espacio articular de la cadera Ninguno
cadera (luxación congénita de rana"
de cadera)
Enfermedad de Legg-Calvé- AP de pelvis y axiolateral de la Cabeza femoral aplanada o fragmentada Ninguno
Perthes cadera afectada
Espondilitis anquilosante AP de pelvis, AP y oblicua poste- Estadio temprano-fusión de las articulaciones SI; luego: columna Ninguno
rior de las articulaciones SI vertebral "en caña de bambú", debido a la calcificación de los
espacios correspondientes a los discos intervertebrales
fractura del anillo pelviano AP, oblicua y lateral de la región Líneas radiolúcidas bilaterales a través de los huesos; mala alinea- Ninguno
afectada ción de las articulaciones SI y estrecho superior de la pelvis
fractura del fémur proximal AP de pelvis y axiolateral de la Líneas radiolúcidas a través de los huesos o áreas radiopacas por Ninguno
y la cadera cadera afectada superposición de los fragmentos óseos
.-'-~anteroposterior; SI, sacroiliaca; Te, tomografía computarizada; RM, resonancia magnética.

s Según el estadio o la gravedad de la enfermedad.
Información de encuestas Caderas y extremos proximales del fémur: respecto de las

Para detalles sobre las diferencias regionales, véase el Apéndice A, proyecciones laterales básicas de la cadera, la más frecuente,
al final del libro. según las encuestas, fue la radiografía en patas de rana unila-
teral, 76% en los Estados Unidos y 73% en Canadá. A esta pro-
Resumen de los resultados de encuestas yección, le siguió la axiolateral inferosuperior (método de Oa-
nelius-Miller) para pacientes con traumatismo 75% en los Esta-
Pelvis: además de la proyección AP de la pelvis básica, la siguien-
dos Unidos y 55% en Canadá.
e proyección especial más frecuente fue la oblicua posterior pa-
Articulaciones SI: la proyección básica más común fue la axial
ra el acetábulo (método de Judet), obtenida por el 45% en los
AP (69%, Estados Unidos; 82%, Canadá), seguida por las obli-
Estados Unidos y el 54% en Canadá. Por lo tanto, esta proyección
cuas posteriores (69%, Estados Unidos y 63%, Canadá). Las pro-
fue agregada como una nueva proyección en esta edición y
yecciones oblicuas anteriores fueron mucho menos frecuentes
reemplaza a la oblicua anterior (método de Teufel), señalada co-
(21 % en los Estados Unidos y Canadá), y por lo tanto, no fueron
mo proyección especial por solo el 24% de los Estados Unidos y
incluidas separadamente en esta edición.
el 12% en Canadá y, por lo tanto, omitida en esta quinta edición.
Recientemente hemos recibido consultas sobre a qué se hace re-
Resumen de las proyecciones nuevas y eliminadas:
ferencia cuando se indican proyecciones especiales del "estrecho
Eliminadas en esta edición:
superior" y el "estrecho inferior' de la pelvis, solicitadas cada vez
• Oblicua anterior del acetábulo (Método de Teufel).
con más frecuencia por los médicos, pero que no fueron incluidas ni
• Oblicua anterior de articulaciones sacroilíacas.
descritas como tales en las ediciones previas. Con la finalidad de
Agregadas en esta edición:
aclarar este tema, la proyección axial AP para los huesos anteriores
• Oblicuas posteriores del acetábulo (método de Judet).
del pubis (método de Taylor) fue designada proyección axial AP del
• Proyección axial AP del estrecho superior de la pelvis (mé-
estrecho inferior de la pelvis y se agregó la proyección axial AP del
todo de Lilienfeld modificado).
estrecho superior (método de Lilienfeld modificado). Las encuestas
avalan esta modificación y el agregado de esta proyección.
Procedimientos básicos y especiales traciones de este libro. Se considera que la AP de la pelvis básica
En las páginas siguientes, se ilustran y describen ciertas proyeccio- es la proyección inicial para evaluar procesos patológicos genera-
nes básicas y especiales para los extremos proximales de los fému- les o traumatismos de la cadera o la pelvis. A esta proyección le si-
res y la pelvis, como procedimientos estándar y especiales sugeri- guen las laterales adicionales para la cadera y los extremos
dos para los servicios de radiología. proximales de los fémures o las especiales adicionales de la
pelvis para detectar posibles traumatismos en otras partes de la
GUíA RADIOGRÁFICA PARA LA PELVIS pelvis.
La guía siguiente se ofrece como una secuencia sugerida de po- La proyección AP de toda la pelvis se considera básica para una
sibles proyecciones básicas y especiales de los extremos proxi- posible fractura de cadera, aun cuando se conozca el lado afecta-
males de los fémures y la pelvis, según las descripciones y las ilus- do, a fin de observar ambas caderas para compararlas.
PROYECCiÓN AP DE LA PELVIS, 261

Proyección AP de toda la pelvis
(caderas bilaterales)
O ('O
~".,~ ~~
~~ ~1t.
"'~ ~-?s.
e.,~ ~O
Básica-extremos proximales de los fémures y Básica-lateral de los extremos proximales de los fémures y
la cadera la cadera
Lateral l. Axiolateral inferosuperior 267
1. Lateral AP bilateral en patas de rana, 262 o (método de Danelius-Miller)
2. Unilateral en patas de rana, 268 o
AP Especial-lateral de los extremos proximales de los fémures
3. AP unilateral de la cadera, 266 (exámenes y la cadera
posoperatorios o de seguimiento) 2. Axiolateral modificada de la cadera 269
(método de Clements-Nakayama)
o
3. Proyección mediolateral (método de Sanderson) (cap. 19)
Especiales-pelvis
4. Axial AP del estrecho inferior 263 (método de Taylor)
5. Axial AP del estrecho superior 264 (método de Lilienfeld
modificado)
6. Oblicua anterior del acetábulo 265 (método de Judet)
Proyecciones básicas Proyecciones especiales

Las proyecciones estándar o básicas, a veces denominadas de ru- Son las proyecciones que se toman más frecuentemente como
tina o rutinas del servicio de radiología, son aquellas obtenidas adicionales para mostrar mejor ciertos procesos patológicos o par-
en el paciente promedio, que puede cooperar durante el procedi- tes corporales específicos.
miento.
Pelvis y bilateral de Cadera y fémur Articulaciones

cadera proximal sacroíllacas
BÁSICAS BÁSICAS BÁSICAS
• AP de pelvis o bilateral • AP unilateral de • Axial AP 270
de cadera 261 cadera 266 • Oblicuas posteriores
• AP bilateral en patas LATERAL CON 271
de rana 262 (método TRAUMATISMO
de Cleaves modificado)
• Axiolateral
ESPECIALES inferosuperior con
• Axiales AP del estrecho traumatismo 267
inferior 263 (método de
(método de Taylor) Danelius-Miller)
• Axial AP del estrecho ESPECIAL LATERAL SIN
superior 264 TRAUMATISMO
• Oblicua posterior del
• Unilateral en patas de
acetábulo 265
rana 268 (método de
(método de Judet)
Cleaves modificado)
ESPECIAL LATERAL
CON TRAUMATISMO
• Axiolateral modificada
269 (método de
Clements-Nakayama)
REGiÓN PROXIMAL DEL FÉMUR Y CINTURA PELVIANA CAPITULO 7 161
PROYECCiÓN AP DE PELVIS (BILATERAL DE CADERA)
Advertencia: no intentar la rotación interna de las piernas, si se

sospecha una fractura o luxación de la cadera. Obtener la radiogra-
fía con la pierna afectada en la posición en que se encuentre.
Patologia demostrada Pelvis
BÁSICA
Fracturas, luxaciones, enferrnedad degenerativa • AP
Y lesiones óseas.
43
Factores técnicos
• Tamaño del receptor de imagen (RI) J I I
- 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas) D
transversal 35
rriUa antidifusora móvil o fija

• -ngo 80 ± 5 kVp o 90 ± 5 kVp
• -érnica y dosis a 80 kVp o para Fig. 7-'37. Posición del paciente y la región por explorar - proyección
dministrar una menor dosis cm kV mAs Piel LM GÓn. AP de pelvis.
18 80 12 106 24 ~ ~~
gonadal a 90 kVp:
=05isde la línea media. ~
mrad
ción. Proteger las gónadas de todos los pacientes de sexo
-.csculino. Sin embargo, la protección de los ovarios en las rnuje-
_ generalmente no es posible (sin enmascarar anatomía esen-
.....;- salvo que solo interese el área de las caderas).
sición del paciente. En posición supina con los brazos a los
del cuerpo o las manos apoyadas sobre el tórax; colocar una
'" - ada debajo de la cabeza y un soporte debajo de las rodillas.
siáón de la región por explorar E8
inear el plano mediosagital del paciente con la línea media de
mesa y el rayo central (RC).
emicar que la pelvis no esté rotada; la distancia entre la mesa
ambas EIAS debe ser igual.
• Separar las piernas y los pies, y luego rotar hacia adentro de Fig. 7-38. Proyección AP de pelvis.
15 a 20 0 los ejes longitudinales de los pies y las piernas (véase
e es, Advertencia). Puede ser necesario colocar una bolsa de Hueso coxal
- ena entre los talones y una tela adhesiva para mantener la (iIiOn)
:JUnta de los pies juntas o utilizar otras bolsas de arena contra
os pies para mantener esta posición. Sacro ) ( Cabeza
femoral
o central
Cóccix Cuello
erpendicular al RI dirigido a una distancia media entre el ni- femoral
el de las EIA5 y la sínfisis pubiana. Aproximadamente 5 cm Espina
ebajo del nivel de las EIAS (véase nota). isquiática --~s¡..¡¡>;) Trocánter
mayor
• Centrar el chasis con el Re.
• Distancia fuente-receptor (DFR) mínima 100 cm.
Colimación. Colimar hasta los bordes cutáneos laterales y hasta
bordes superior e inferior del RI. Rama Agujero
superior Sínfisis Tuberosidad
del pubis isquiática obturador
Fig. 7-39. Proyección AP de pelvis.
ata: si se toma como una proyección de rutina de la cadera,
~ centrado debe estar unos 5 cm más abajo para abarcar una ma-
~r parte de los fémures proximales.
Estructuras mostradas: • Cintura pelviana, LS, sacro y cóccix, ca- zamiento del campo colimado. El eje central del Rl debe estar alinea-
beza y cuello del fémur, y trocánteres mayores. do con el plano mediosagital (PMS) del paciente.• Los bordes de
Posición: • Los trocánteres menores no deben observarse o de- colimación son rnínimos en pacientes más grandes. En pacientes de
ben verse solo sus extremos. Los trocánteres mayores deben ser menor tamaño, los bordes del campo de colimación deben ser igua-
de tamaño y configuración simétricos.• Sin rotación, manifestada les inmediatamente por fuera de los trocánteres mayores.
por el aspecto simétrico de las alas ilíacas, las espinas isquiáticas y Criterios de exposición: • La exposición óptima muestra LS y el
los dos agujeros obturadores. El escorzamiento o el aspecto de área del sacro, y los bordes de las cabezas femorales y los acetábu-
cierre del agujero obturador indican la rotación en esa dirección. los a través de las estructuras pelvianas suprayacentes, sin sobreex-
(El agujero obturador derecho cerrado o estrecho, comparado con posición de los isquiones y los huesos pubianos.• Las marcas trabe-
el izquierdo indica una rotación hacia la derecha.) • Las espinas culares de los extremos proximales de los fémures y las estructuras
isquiáticas deben ser del mismo tamaño. pelvianas, aparecen nítidas lo que indica sin movimiento.
Colimación y RC: • Centrado correcto reflejado en una imagen de
toda la pelvis y los extremos proximales de los fémures, sin escor-
11
PROYECCiÓN AP BILATERAL IIEN PATAS DE RANA : PELVIS
Método de Cleaves modificado
Advertencia: no intentar esta posición en un paciente con una en-

fermedad destructiva de la cadera o con posible fractura o luxación
de la cadera.
Pelvis
Patologia demostrada BÁSICAS
Esta proyección es útil para observar la cade- • AP
ra de un paciente sin traumatismo o una dis- • AP bilateral en patas
de rana (método de
plasia del desarrollo de la cadera, también co- Cleaves modificado)
nocida como luxación congénita de la cadera.
43
Fig. 7-40. Proyección bilateral "en patas de rana" - abducción femo-

ral de 40 a 45°.
Protección. Proteger las gónadas de los hombres y las mujeres,
sin enmascarar estructuras anatómicas esenciales (véase nota 1).
Posición del paciente. En posición supina con las manos apoya-
das sobre el tórax; colocar una almohada debajo de la cabeza.
• Alinear el paciente con la línea media de la mesa y el RI y con el Re.
• Verificar que la pelvis no esté rotada (igual distancia entre la me-
sa y ambas EIAS).
• Centrar el RI con el RC, en las cabezas femorales, con la parte su-
perior del RI aproximadamente en la cresta ilíaca.
• Flexionar ambas rodillas aproximadamente 90°, como se muestra.
• Colocar las superficies plantares de los pies juntas y abducir am-
bos muslos hasta formar un ángulo de 40 a 45° con respecto
a la vertical (véase nota 2). Asegurarse de que la abducción de
ambos fémures sea la misma y que la pelvis no esté rotada.
• Colocar soportes debajo de las piernas para lograr la estabilización. Fig. 7-41. Proyección bilateral "en patas de rana". (Gentileza de Kathy
Martensen)
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido a un punto a 7,5 cm por debajo de Ilion
las EIAS (2,5 cm por encima de la sínfisis del pubis).
Colimación. Colimar hasta los bordes del RI en los cuatro lados.
Cuello
Respiración. Contener la respiración durante la exposición. Trocánter femoral
mayor
Nota 1: esta proyección se toma, a menudo, para el seguimien-
to periódico de pacientes jóvenes, de modo que es importante
colocar correctamente la protección gonadal en los hombres y
mujeres asegurándose de no enmascarar las articulaciones de
la cadera. Trocánter Agujero Cabeza
Nota 2: un menor grado de abducción femoral, solo de 20 a menor obturador femoral
30° con respecto a la vertical, genera un escorzamiento mínimo de
los cuellos femorales, pero esta posición determina un escorza- Fig. 7-42. Proyección bilateral "en patas de rana".
miento de todo el extremo proximal de los fémures, lo que puede
no ser conveniente.
Criterios radiográficos aparecen mayormente superpuestos sobre los cuellos femorales,

Estructuras mostradas: • Cabezas y cuellos femorales, acetábu- que parecen acortados (escorzamiento) (véase nota 2).
los y áreas trocantéricas. Colimación y RC: • La cintura pelviana debe estar centrada con el
Posición: • Sin rotación, manifestada por el aspecto simétrico de campo de colimación de derecha a izquierda, con un punto medio a
los huesos pelvianos, sobre todo las alas ilíacas, los dos agujeros aproximadamente 2,5 cm por encima de la sínfisis pubiana.
obturadores y las espinas isquiáticas.• Las cabezas y los cuellos fe- Criterios de exposición: • La exposición óptima muestra los bor-
morales, y los trocánteres mayores y menores deben ser simétricos des de la cabeza femoral y el acetábulo a través de las estructuras
si la abducción de ambos muslos es igual. • Los trocánteres meno- pelvianas suprayacentes sin sobreexposición de los extremos proxi-
res deben tener un tamaño simétrico en su proyección más allá del males femorales.• Las marcas trabeculares aparecen nítidas, lo que
borde inferior o medial de los fémures.• Los trocánteres mayores indica que no hubo movimiento.
PROYECCiÓN AXIAL AP "DEL ESTRECHO INFERIOR"

(HUESOS PELVIANOS ANTERIORES/INFERIORES) DE LA PELVIS
Método de Taylor
Patología demostrada Pelvis

:: celente imagen de los huesos pubianos y los ESPECIAL
• Axial AP del
-- uiones para evaluar fracturas y desplazamien- estrecho inferior
en casos de traumatismo.
30 (35)
actores técnicos
o -amaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pul- D
!T<3das), transversal, o 30 x 35 cm
(11 x 14 pulgadas)
o ?crrilla antidifusora móvil o fija
(;~)
I
oRang080±5kVp ~
o -écnica y exposición: ~
mrad
otección. Proteger las gónadas con mucho cuidado para no cu-
:; -_ estructuras anatómicas esenciales de la pelvis.
sición del paciente. En posición supina, colocar una almoha- Fig. 7-43. Proyección axial AP del estrecho inferior de la pelvis - RC
::¿ cebajo de la cabeza. Si las piernas están extendidas, colocar un con angulación cefálica a 40°.
- ;JOrte debajo de las rodillas para más comodidad.
sición de la región por explorar EB

inear el plano mediosagital con el RC y la línea media de la
esa y el RI.
o Verificar que la pelvis no esté rotada (igual distancia entre la
mesa y ambas EIAS).
o Centrar el RI con el RC proyectado.
o central
o En dirección cefálica de 20 a 35° para los hombres y de 30 a
5° para las mujeres. (Estos ángulos diferentes se deben a las
armas distintas de la pelvis en el hombre y la mujer.)
o Dirigido a un punto de la línea media situado entre 3 y 5 cm
distales al borde superior de la sínfisis del pubis. o los trocán-
teres mayores.
Fig. 7-44. Proyección axial AP del estrecho inferior de la pelvis.
Colimación. Colimar exactamente en los cuatro lados hasta la re-
-ón de interés.
Cuerpo Rama superior Sínfisis
del pubis del pubis del pubis
Ilion
Estructuras mostradas: • Ramas pubianas superior e inferior,
y el cuerpo y las ramas del isquion, con escorzamiento o super-
posición mínimos.
Acetábulo
Posición: • Sin rotación: agujeros obturadores y ambos is-
quiones con igual tamaño y forma.
Agujero
Colimación y RC: • Ángulo correcto del RC indicado para la obturador
imagen de los huesos pelvianos anteriores/inferiores, con míni-
mo escorzamiento. o El punto medio de la articulación de la Parte
sínfisis debe estar en el centro del campo de colimación.• Los inferior
bordes laterales del campo de colimación deben ser simétricos del cuerpo
del isquion
y extenderse hasta inmediatamente por fuera de las cabezas fe-
morales y los acetábulos. Los bordes superior e inferior del
campo de colimación incluyen el cuerpo y las ramas superiores
del pubis, y las tuberosidades isquiáticas, respectivamente.
\ Rama inferior
del pubis
Tuberosidad
Criterios de exposición: • El cuerpo y las ramas superiores isquiática
del pubis se observan bien sin sobreexposición de las ramas is-
quiáticas.• Los márgenes óseos y las marcas trabeculares de Fig. 7-45. Proyección axial AP del estrecho inferior de la pelvis.
los huesos pubianos e isquiáticos aparecen nítidos, lo que indi-
ca que no hubo movimiento.
* Long BW, Rafert JA: Orthopaedic radiogrophy, Philadelphia, 1995, WB Saunders.

PROYECCiÓN AXIAL AP IIDEL ESTRECHO SUPERIOR * DE LA PELVIS 11

Proyección axial del anillo pelviano para eva- ESPECIAL
• Proyección AP axial
luar desplazamientos posteriores o rotación del estrecho inferior
interna o externa de la pelvis anterior, en ca- • Axial AP del
sos de traumatismo pelviano. estrecho superior
35 (43)
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 30 x 35 cm (11 x 14
30
pulgadas) transversal, o 35 x 43 cm (35)
(14 x 17 pulgadas)
• Rango 80 ± 5 kVp .
• Técnica y exposición: cm kV mAs Piel
17 85 12 149
Fig. 7-46. Proyección axial AP del estrecho superior de la pelvis - Re

Protección. Es posible la protección gonadal en los hombres, si se con angulación caudal a 40° (perpendicular al estrecho superior de la
evita cubrir estructuras anatómicas esenciales de la pelvis. pelvis).
Posición del paciente. En posición supina, colocar una almoha-
da debajo de la cabeza. Si las piernas están extendidas, colocar un
soporte debajo de las rodillas para más comodidad.

• Alinear el plano mediosagital con el RC y la línea media de la
mesa y el chasis.
• Verificar que la pelvis no esté rotada (igual distancia entre la
mesa y ambas EIAS).
Centrar el chasis con el RC proyectado.
Rayo central
• En dirección caudal a 40 0 (casi perpendicular al plano del estre-
cho superior de la pelvis).
• Dirigido a un punto medio en el nivel de las EIAS. Fig. 7-47. Proyección axial AP del estrecho superior de la pelvis.

gión de interés.
Ala izquierda
Respiración. Contener la respiración durante la exposición. Espina
isquiática
Parte superior
del cuerpo
Criterios radiográficos del isquion
Estructuras mostradas: • Proyección axial que muestra el ani- - Cabeza femoral
llo pelviano o estrecho superior (abertura superior) de la pelvis
en su totalidad.
Posición: • Sin rotación: imagen completa de ambas espinas
isquiáticas, con igual tamaño y forma.
Colimación y RC: • La angulación y el centrado correctos se Superposición
reflejan en la imagen de las porciones anterior y posterior del de la rama superior
anillo pelviano superpuestas. • El centro del estrecho superior del pubis y el isquion
de la pelvis debe coincidir con el centro del campo colimado. Fig. 7-48. Proyección axial AP del estrecho superior de la pelvis.
• Los bordes laterales del campo de colimación deben ser si-
métricos y extenderse hasta inmediatamente por fuera de las
cabezas femorales y los acetábulos. Los bordes superior e infe-
rior del campo deben abarcar las alas ilíacas y la sínfisis pubia-
na, respectivamente.
Criterios de exposición: • La exposición óptima muestra las
porciones anterior y posterior del anillo pelviano superpuestas.
Los bordes laterales de las alas ilíacas en general están sobreex-
puestos.• Los márgenes óseos y las marcas trabeculares de los
huesos pubianos e isquiáticos, aparecen nítidos, lo que indica
que no hubo movimiento.
. Long BW, Raafert JA: Orthopoedic radiography, Philadelphia, 1995, WB Saunders.

REGiÓN PROXIMAL DEL FÉMUR Y CINTURA PELVIANA CAPITULO 7 265
I PROYECCiÓN OBLICUA POSTERIOR DE PELVIS Y ACETÁBULO

Esta posición es útil para evaluar una ESPECIALES
fractura del acetábulo o una luxación de • Axial AP del estrecho inferior

• Axial AP del estrecho superior
la cadera. • Oblicua posterior del
En general, se obtienen oblicuas acetábulo (ludet)
derecha (OPO) e izquierda (OP!) con
24
fines comparativos, en ambos casos, con el
lado afectado hacia abajo o hacia arriba, se-
gún las estructuras anatómicas por explorar.
Factores técnicos
I
das), longitudinal
Fig. 7-49. OPO - centrada pa- Fig. 7-50. 010 - centrada para es
• Técnica y exposición: 17 85 10 131 38 ~
mrad ra el acetábulo derecho (hacia acetábulo derecho (hacia arri J.
Protección. Proteger las gónadas con cuidado, sin cubrir anatomía abajo).
esencial.
Posición del paciente - Posiciones oblicuas posteriores
• En posición semisupina, colocar una almohada debajo de la ca-
beza y posicionar al paciente con el lado afectado hacia arriba
o hacia abajo, según las estructuras anatómicas por explorar.
• Colocar al paciente en posición oblicua posterior a 45 0 , la pel-
vis y el tórax a 45 0 con la parte superior de la mesa. Mantener la
posición con un soporte cuneiforme de espuma de goma.
• Alinear la cabeza femoral y el acetábulo del lado afectado con
la línea media de la mesa y el chasis.
• Centrar el chasis en dirección longitudinal con el RC en la cabe-
za del fémur.
Rayo central
• Si el área por explorar está hacia abajo, dirigir el RC perpendi-
cular y centrarlo a 5 cm distales y 5 cm mediales con rela-
ción a la EIA5 más baja. Fig. 7-51. OPO - hacia abajo Fig. 7-52. OPI - hacia arriba
• Si el área por explorar está arriba, dirigir el RC perpendicular y (borde anterior y columna iliois- (borde posterior y columna iliois-
centrarlo a 5 cm distales debajo de la EIA5 más elevada. quiática posterior). quiática anterior).
• OFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar en los cuatro lados hasta la región de interés.
Respiración. Contener la respiración durante la exposición. Área del borde anterior Área del borde posterior
del acetábulo parcialmente del acetábulo parcialmente
superpuesta a la cabeza femoral superpuesta a la cabeza fem
Criterios radiográficos Ala ilíaca
Colum
Estructuras mostradas*: si se centró con el acetábulo hacia (elonga=d.::oar..--t--"", iliopubi
abajo, se observan el borde anterior del acetábulo y la columna . anterior
ilioisquiática posterior. También puede verse bien el ala ilíaca
(fig. 7-51). Si se centró con el acetábulo hacia arriba, se observan
el borde posterior del acetábulo y la columna ilioisquiática an-
terior. También puede verse el agujero obturador (fig. 7-52).
Posición: • La oblicuidad correcta se refleja por un espacio articu-
lar coxofemoral abierto y uniforme en el borde del acetábulo y la
cabeza del fémur.• El agujero obturador debe estar abierto, en la
proyección oblicua correcta con el lado afectado hacia arriba, y ce-
rrado, en la proyección oblicua con el lado afectado hacia abajo. Agujero
obturad
Colimación y RC: • El acetábulo debe estar centrado con el RI y Cabeza Columna Cabeza (abierto)
el campo de colimación. • La colimación de cuatro lados debe ser femoral isquisquiática femoral
posterior
próxima a las estructuras anatómicas de interés para reducir la do-
sis para el paciente y la dispersión, y lograr un contraste óptimo. Fig. 7-53. OPO - acetábulo hacia Fig. 7-54. OPI - acetábulo ha--
Criterios de exposición: • La exposición óptima mostrará con abajo. cia arriba.
claridad los bordes y las marcas trabeculares del acetábulo y la
cabeza del fémur; estas marcas deben ser nítidas, lo que indica
• Long BW, Rafert JA: Drthopoedic radiography, Philadelphia, 1995, WB Saunders.
PROYECCiÓN AP UNILATERAL DE CADERA: CADERA Y REGiÓN PROXIMAL DEL FÉMUR
Advertencia: no intentar la rotación de las piernas, si se sospecha

una fractura. Antes de obtener una AP unilateral de cadera en pa-
cientes con posible traumatismo de cadera o pelvis, debe tomarse
una proyección AP básica de la pelvis que incluya ambas caderas
con fines comparativos.
Cadera y fémur proximal
Patología demostrada BÁSICAS
Es un examen posoperatorio o de segui- •• AP unilateral de
miento, para evaluar el acetábulo, la cabe- cadera
• Axiolateral (cadera
za femoral, el cuello y el trocánter mayor con traumatismo)
del fémur, y el estado y la posición de (inferosuperior)
cualquier implante ortopédico.
24
D "".......
30
I Fig. 7-55. Proyección AP de cadera derecha.
Protección. Colocar un protector sobre las gónadas y el área pel-

viana, asegurándose de no cubrir la cadera afectada.
Posición del paciente. En posición supina, brazos a los costados
del cuerpo o flexionados sobre el tórax.
• Localizar el cuello femoral y alinearlo con el RC y la línea me-
dia de la mesa o el RI.
• Verificar que la pelvis no esté rotada (igual distancia entre la
mesa y ambas EIAS).
• Rotar la pierna afectada hacia adentro de 15 a 20° (véase an-
tes, Advertencia).
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido de 2,5 a 5 cm distales del punto
medio del cuello femoral (para abarcar todo el implante orto-
pédico de la cadera). El cuello del fémur puede localizarse apro- Fig. 7-56. Proyección AP de cadera. (Gentileza de Bryan Mooneyham.)
ximadamente de 3 a 5 cm por dentro y de 8 a 10 cm por de-
bajo de la EIAS (véase pág. 255).
Trocánter
mayor
Estructuras mostradas: • Tercio proximal del fémur, junto con
el acetábulo y las porciones de pubis, isquion e ilion circundan- Implante
tes.• Cualquier implante ortopédico en su totalidad. ortopédico
Posición: • El trocánter mayor, y la cabeza y el cuello femora-
les deben estar claramente de perfil, sin escorzamiento. • El tro- Trocánter
menor Isquion
cánter menor no debe proyectarse más allá del borde medial (si es visible)
del fémur o, en algunos pacientes, apenas se observa el extre-
mo con un grado suficiente de rotación interna de la pierna.
Colimación y RC: • El campo colimado debe revelar toda la
articulación de la cadera y cualquier implante ortopédico.• El
cuello femoral en el centro del campo de colimación indica un Fig. 7-57. Proyección AP de cadera.
centrado correcto del Re.
Criterios de exposición: • La exposición óptima muestra los
bordes de la cabeza femoral y el acetábulo a través de las es-
tructuras pelvianas suprayacentes, sin sobreexposición de otras
porciones del tercio proximal del fémur o las estructuras pelvia-
nas.• Las marcas trabeculares del trocánter mayor y el área del
cuello indican que no hubo movimiento.
eROYECCIÓN AXIOLATERAL INFEROSUPERIOR DE CADERA Y REGiÓN PROXIMAL

« < DEL FÉMUR CON TRAUMATISMO
Método de Danelius-Miller
Advertencia: no intentar la rotación interna de la pierna durante

el examen inicial de un paciente con traumatismo<
Nota: es una proyección frecuente en traumatismos, cirugía y

posoperatorios u otros pacientes que no pueden mover o rotar la
pierna afectada para una proyección lateral en patas de rana.
Patología demostrada Cadera y fémur proximal

BÁSICAS
Imagen lateral para evaluar fracturas o lu- • AP unilateral de cadera
xaciones en pacientes con traumatismos • Axiolateral
ce cadera, cuandó no se puede mover la (traumatis.mo)
(inferosuperior)
::iema afectada.
{~
longitudinal
• Chasis con parrilla antidifusora fija (bandas de Fig. 7-58. Proyección axiolateral de cadera.
plomo verticales para poder centrar el RC en la
línea central de la parrilla e impedir el corte)
• ~ngo 80 ± 5 kVp
• ~ digital: requiere colimación exacta
• -écnica y dosis: cm kV mAs Piel LM GÓn.
22 75 40 336 56·M 336
F 16
mrad
te<ción. No es posible proteger las gónadas sin cubrir anato-

-'- esencial; es importante una colimación exacta.
sición del paciente, (La radiografía puede obtenerse sobre

~ camilla o al lado de la cama, si el paciente no puede ser mo-
""'do; véase cap. 19, Pelvis de trauma.) En posición supina, con
~ almohada debajo de la cabeza. Si es posible, elevar la pelvis
;::,=-:) a 5 cm colocando soportes debajo (muy importante para pa-
-=- "es delgados o acostados sobre una colchoneta o un colchón).
'ción de la región por explorar E8 Fig. 7-59. Proyección axiolate- Fig, 7-60. Proyección axiolateral
• ~onar y elevar la pierna afectada para que el muslo esté en
ral de cadera. de cadera.
::JOSición casi vertical y fuera del campo de colimación. Mantener
-a esta posición. Si el pie está apoyado sobre el colimador, co-
-x> se muestra, colocar telas u otro tipo de protección para evi-
Cabeza femoral
'? quemaduras por el colimador caliente.
. car que la pelvis no esté rotada (igual distancia entre la me- Cuello femoral
sa y ambas EIAS).
• Colocar el chasis en el pliegue por encima de la cresta ilíaca y
-:::Jicarlo para que esté paralelo al cuello femoral y perpendi-
lar al Re. Utilizar un portacasete o colocar bolsas de arena pa-
Acetábulo
:a mantenerlo en la posición.
Trocánter
• C:Wt:lr la pierna afectada hacia adentro de 15 a 20° salvo que es- menor
é contraindicado, por una posible fractura u otro proceso pato-
o. 'co (véase antes, Advertencia). Trocánter
mayor
o central
Espina Tuberosidad
• erpendicular al cuello femoral y el RI. isquiática
isquiática
• JrR mínima 100 cm.
Fig, 7-61. Proyección axiolateral de cadera.
limación. Colimar exactamente en los cuatro lados hasta la ca-
~ femoral y la región del cuello femoral.
Estructuras mostradas: • Toda la cabeza y el cuello femorales, el Colimación y RC: • No se observan líneas de la grilla (estas líneas
;:;ocánter y el acetábulo. indican alineación incorrecta del tubo de rayos con el RI).
Posición: • Se observa solo una pequeña parte o ninguna del tro- Criterios de exposición: • La exposición óptima muestra contornos
dnter menor, con la inversión de la pierna afectada.• Solo la por- de la cabeza femoral y el acetábulo, sin sobreexposición del cuello y
ción más distal del cuello femoral debe estar superpuesta por el la parte proximal del cuerpo del fémur.
:rocánter mayor. La elevación suficiente de la pierna y el centrado Nota: puede ser imposible obtener una imagen de la parte más pro-
CDlTectO del Re no generan superposición entre los tejidos blandos ximal de la cabeza del fémur y el acetábulo en pacientes con muslos
e la pierna no afectada y la cadera afectada. voluminosos.
6I
PROYECCiÓN UNILATERAL 61EN PATAS DE RANA MEDIOLATERAL DE CADERA -
Y REGiÓN PROXIMAL DEL FÉMUR

Advertencia: no intentar esta posición en un paciente con una en-

fermedad destructiva de la cadera o una posible fractura o luxación
de la cadera, ya que existe el riesgo de desplazar fragmentos óseos
(véanse las proyecciones laterales para traumatismo).
Cadera y fémur
proximal
Imagen lateral para evaluar la articulación de ESPECIAL-SI N
la cadera y el extremo proximal del fémur en TRAUMATISMO
caso de cadera sin traumatismo. • Unilateral en patas
de rana
gadas), transversal
• Rango SO ± 5 kVp
Fig. 7-62. Posición unilateral en patas de rana (cuello femoral parale-
lo al RI). Recuadro: se observan bien la cabeza del fémur y acetábulo,
Protección. Proteger las gónadas sin cubrir la cadera afectada. pero el cuello femoral presenta escorzamiento.
Posición del paciente. En posición supina, colocar la cadera
afectada para que esté alineada con el RC y la línea media de la
mesa o el RI.
• Flexionar la rodilla y la cadera del lado afectado, como se mues-
tra con la planta del pie apoyada contra la otra pierna, cerca de
la rodilla, si es posible.
• Colocar el muslo en abducción a 45° con la vertical, lo que ubi-
ca el cuello femoral casi paralelo al RI (véase nota 1).
• Centrar el cuello femoral afectado con el RC y la línea media de
la mesa y el RI. (El cuello femoral está de 7,5 a 10 cm, debajo
de la EIAS.)
Rayo central
• Perpendicular al RI (véase nota 2) dirigido a la parte media del
Fig. 7-63. Para el cuello femoral - abducción a 45°
cuello femoral (centro del RI).
Colimación. Colimar exactamente en 105 cuatro lados hasta el
área de interés. Acetábulo

Nota 1: el ángulo óptimo de abducción femoral para observar
el cuello del fémur sin escorzamiento es de 20 a 30° con respec-
to a la vertical, en la mayoría de 105 casos. Esta posición sí genera Cuello
cierto escorzamiento del área del fémur proximal, lo que puede ser
inapropiado.
Nota 2: una modificación de esta posición es el método de
LauensteinjHickey, con el paciente en una posición inicial similar
para, luego, rotar sobre el lado afectado hasta que el fémur esté en isquiática
contacto con la mesa y paralelo al RI. Esta posición acorta la región Trocánter Trocánter
menor mayor
del cuello femoral, pero puede mostrar bien la cabeza femoral y el
acetábulo, si se logra una abducción suficiente de la pierna afecta- Fig. 7-64. Proyección unilateral en patas de rana.
da (véase fig. 7-62 Recuadro).
Estructuras mostradas: • Imágenes laterales del acetábulo, y la cabe- Criterios de exposición: • La exposición óptima muestra los már-
za y el cuello femorales, el área trocantérica y el tercio proximal del fémur. genes y la cabeza del fémur del acetábulo a través de las estructuras
Posición: • La abducción correcta del fémur se refleja en la imagen pelvianas suprayacentes, sin sobreexposición de otras porciones del
de perfil del cuello femoral con superposición del trocánter mayor. tercio proximal del fémur. Las marcas trabeculares y los márgenes
Colimación y RC: • El centrado correcto se manifiesta por el cuello óseos del extremo proximal del fémur y la pelvis deben ser nítidos, lo
femoral en el centro del campo colimado. que indica que no hubo movimiento.
:PROYECCIÓN AXIOLATERAL MODIFICADA - POSIBLE TRAUMATISMO: CADERA Y FÉMUR PROXIMAL

Método de Clements-Nakayama*
Patología demostrada Cadera y fémur proximal

:=sta proyección oblicua lateral es útil para ESPECIAL-SIN
TRAUMATISMO
=' luar posibles fracturas de cadera o ca- • Unilateral en patas de
eras con artroplastia (cirugía con colo- rana
:::c ". n de prótesis), en pacientes con mo- ESPECIAL-TRAUMATISMO
"entos limitados de ambos miembros • Axiolateral modificada
- "ores y en quienes no es posible ob- (método de Clements-
Nakayama)
::::..-er la proyección inferosuperior.
ores técnicos
-e año del RI:l8 x 24 cm (8 x 10 pulgadas), 24
:;--:lSVersal D
is con parrilla antidifusora fija (el chasis
do de canto con una inclinación de 150 18
. eas de las parrillas longitudinales)
- go 80 ± 5 kVp Fig. 7-65. Proyección axiolateral modificada. Re - con inclinación a
ción. Proteger las gónadas lo más posible, sin cubrir anato- 15° con respecto a la horizontal perpendicular al cuello femoral.
- - esencial.
. 'ón del paciente. En posición supina, colocar el lado afecta-
=_ --=cc del borde de la mesa, con ambas piernas en extensión
- - eUi. Colocar una almohada debajo de la cabeza y los bra-
_:= - nadas sobre el tórax.
. 'ón de la región por explorar E8

--"ener la pierna en posición neutra (anatómica). (Un ángulo
__ - "or del RC a 15° compensa la rotación interna de la pierna.)
r el chasis sobre una bandeja Bucky extendida, lo que ubi-
:::c e borde inferior del chasis a unos 5 cm por debajo del nivel
::e - mesa.
-- -r el chasis unos 15° con respecto a la vertical y alinearlo
ue la parte frontal esté perpendicular al RC, y así, evitar
---::: la grilla.
r la línea central del chasis con el RC proyectado.
central
- 5 lo mediolateral para que esté perpendicular al cuello fe- Fig. 7-66. Proyección axiolateral modificada.
r,: y centrado con él. Debe tener un ángulo posterior de 15°
con respecto a la horizontal.
ínima 100 cm. Cabeza femoral
ación. Colimar exactamente en los cuatro lados hasta el Cuello femoral
=-...:: ce interés.
Re!;-piJ'~ción. Contener la respiración durante la exposición.
.os radiográficos
duras mostradas: • Imagen oblicua lateral del acetábu-
cabeza y el cuello femorales y el área trocantérica.
.ción: • La cabeza y el cuello femorales deben observarse
== :>erfil, con mínima superposición del trocánter mayor. • El Trocánter menor
-~n er menor se proyecta detrás del cuerpo del fémur. (Con
- "ema en posición neutra o anatómica, la parte de trocánter
-e-x>r observada es mínima y con mayor rotación externa de la Tuberosidad isquiática
, esta parte disminuye.) Fig. 7-67. Proyección axiolateral modificada.
Colimación y Re: • El cuello femoral y los trocánteres deben
::5:' situados en el centro de la imagen.• El campo de colima-
_~:l debe abarcar desde el acetábulo hasta el extremo proximal
-- émur, incluidos ambos trocánteres.
Criterios de exposición: • La exposición óptima muestra la
:z:>eZa y el cuello femorales, sin sobreexposición de la parte
:: "mal del cuerpo del fémur. • No se observan excesivas lí-
-515 de la grilla en la radiografía. • Los márgenes óseos y las
- cas trabeculares deben ser visibles y nítidos, lo que indica
_....e no hubo movimiento.
RS, Nakayama HK: Radiographic methods in total hip arthroplasty, Radiol

- 1:589"600, 1980.
• • ~ , < ~,~ - ~ ~ - ~ ~~:::::-~~ ~~ ~~: ~ ~ ~, • r" < ~m-;;:~ ': . - ;:: ~=""~:T~j'1-: ';¡"-::-~
PROYECCION AXIAL AP DE - ARTI~ULACIONES

"'"
SACRO"LlAC~S,
c
~ '"""'-"'~ ",-~ ~
:>:, ~.: ~',~~i
~ ~~ .~~""~~>.
Patología demostrada Articulaciones sacroilíacas

Es útil para evaluar fracturas, luxaciones BÁSICAS
• Axial AP
o subluxaciones de las articulaciones SI. • Oblicuas posteriores
das), longitudinal
Protección. Colocar protección gonadal en los hombres. En las

mujeres, la protección de los ovarios es imposible, porque el pro-
tector cubriría directamente el área de interés.
Posición del paciente. En posición supina; colocar una almoha-
da debajo de la cabeza. Si las piernas están extendidas, colocar un
soporte debajo de las rodillas para mayor comodidad. Fig. 7-68. Proyección axial AP de articulaciones sacroilíacas - RC con
angulación cefálica de 30 a 35°
• Alinear el plano mediosagital con el RC y la línea media de la me-
sa y el RI.
• Verificar que la pelvis no esté rotada (igual distancia entre la me-
sa y ambas EIAS).
• Centrar el RI con el RC proyectado.
Rayo central
• El RC debe estar angulado en dirección cefálica en un ángulo
de 30 a 45° (en los hombres generalmente se requiere un án-
gulo de 30° y en las mujeres un ángulo de 35°, con un incre-
mento de la curvatura lumbosacra).
• Dirigir el RC hacia un punto de la línea media situado a aproxi-
madamente 5 cm debajo del nivel de la EIAS.
Colimación. Colimar hasta la región de interés, pero asegurarse
de que los bordes laterales no excluyan las articulaciones SI.
Proyección axial PA alternativa: si el paciente no puede adop-
tar la posición supina, esta imagen se puede obtener como una
proyección PA en posición prona, utilizando un ángulo caudal de
30° a 35°. El RC estará centrado en L4 o ligeramente por encima Fig. 7-69. Proyección axial AP.
de la cresta ilíaca.
Cuerpo de L5
Superficie
Estructuras mostradas: • Articulaciones sacroilíacas, la unión articular
L5-S 1 y todo el sacro. deL sacro
Posición: • Sin rotación, manifestada por la apófisis espínosa Ilion
de L5 en el centro del cuerpo vertebral y el aspecto simétrico
de las alas del sacro (articulaciones SI a la misma distancia de
la línea media). Ala _-I---n--
del sacro
Colimación y RC: • Los espacios de las articulaciones SI y la
unión L5-S 1 y los agujeros sacros aparecen abiertos, lo que in-
dica una angulación correcta del Re. • Las articulaciones SI y los
dos primeros segmentos sacros deben estar centrados en el Articulación
campo de colimación o el RI. sacroilíaca I
Criterios de exposición: • La exposición óptima muestra todo

el sacro y los bordes de los espacios articulares SI. Los bordes
óseos y las marcas trabeculares deben ser nítidos, lo que indica Vértice del sacro
Fig. 7-70. Proyección axial AP.
REGiÓN PROXIMAL DEL FÉMUR Y CINTURA PELVIANA CAPiTULO 7 271
Patología demostrada Articulaciones

sacroilíacas
Articulaciones SI en una región más aleja-
BÁSICAS
da del RI, para evaluar luxaciones o sub- • Axial AP
luxaciones de estas articulaciones. • Oblicuas posteriores
se obtiene una radiografía de ambos lados
ron fines comparativos.
24
Factores técnicos
as), longitudinal
I
• écnica y dosis: cm kV mAs Piel
atección. Proteger las gónadas con cuidado sin cubrir el área de

articulaciones SI (es relativamente sencillo en los hombres, pe-
requiere más cuidado en las mujeres). Asegurar una colimación Fig. 7-71. Proyección OPD para la articulación SI del lado izquierdo
- ~da.
(arriba).
sición del paciente. En posición supina; colocar una almoha-

::2 ¿ebajo de la cabeza.
.ción de la región por explorar EB

• rOrar el cuerpo con un ángulo de 25 a 30° para una oblicua pos-
C~ "or, con el lado por explorar hacia arriba.
ervar la articulación derecha con la OPI y la articulación iz-
uierda con la OPD.
"'izar un goniómetro para garantizar una angulación correcta e
- éntica en ambas oblicuas.
• Colocar un soporte debajo de la cadera y flexionar la rodilla ele-
da.
"near la articulación por explorar con el RC y la línea media de
- mesa yel RI.
a central
• erpendicular dirigido a un punto a 2,5 cm por dentro de la
3AS más alta (para un ángulo cefálico opcional, véase la nota). Fig. 7-72. Proyección OPI para el lado Fig. 7-73. OPI.
• ~FR mínima 100 cm. derecho (arriba).

--. de interés.
Ala del ilion
ata: para observar más claramente la parte inferior o distal de
- articulación, el RC puede desplazarse en dirección cefálica con
_ ángulo de 15 a 20°.
Estructuras mostradas: • Partes de las articulaciones SI más
G ejadas del RI, con espacios articulares abiertos.
Posición: • Sin superposición entre el ala del ilion y el sacro, lo
ue indica una oblicuidad adecuada.
Colimación y Re: • Las articulaciones SI abiertas deben estar
en el centro del campo colimado.
Criterios de exposición: • La exposición óptima muestra cla-
Fig. 7-74. Proyección OPI Fig. 7-75. Proyección OPI
ramente los bordes del espacio articular en toda su extensión,
(arriba). (Gentileza de Kathy (arriba). (Gentileza de Kathy
sin áreas de sobredensidad o subdensidad.• Los márgenes
Martensen.) Martensen.)
óseos y las marcas trabeculares aparecen nítidos, lo que indica
CAPITULO 7 REGION PROXIMAL DEL FEMUR y CINTURA PELVIANA

Los estudiantes deben determinar si son capaces de evaluar estas
cuatro radiografías según las categorías descritas en el texto y enu- A B C o
meradas a la derecha. Como ejercicio inicial de crítica, colocar una 1. Estructuras mostradas
marca en cada categoría que contenga un error que obligue a re- 2. Posicionamiento
petir la radiografía. 3. Colimación y RC
Las respuestas se pueden consultar en el Apéndice B, al final de
este libro.
5. Indicadores
Fig. 7-76. Proyección AP de la pelvis (paciente de 83 años). A Fig. 7-77. Proyección unilateral en patas de rana B
(paciente de 84 años).
Fig. 7-78. Proyección AP de pelvis (paciente de 7 años). e Fig. 7-79. Proyección bilateral en patas de rana (paciente D
de 2 años).
CAPíTULO
Columna cervical
y torácica
COLABORADORES: April Apple y Donna Wright
COLABORADORES DE EDICIONES ANTERIORES: Alex Backus
íNDICE
atomía radiográfica Posicionamiento radiográfico (cont.)

na vertebral, 274 Columna cervical (básicas):
e ras de la columna vertebral, 275 • Anteroposterior (AP) con la boca abierta (Cl y C2), 292
=r:" s típicas, 276 • Axial AP, 293
laciones de la columna vertebral, 277 • Oblicuas, 294
=r: ras cervicales, 278 • Lateral, erecta, 295
-"- (Cl) y axis (C2), 279 • Lateral para traumatismo, con rayo horizontal, 296
- _ ras torácicas, 280 (para otras proyecciones cervicales con traumatismo,
-_ . ·ón de la anatomía con radiografías, 282 véase cap. 19)
__ - os intervertebrales y articulaciones cigapofisarias, • Lateral cervicotorácica (del nadador), 197
Columna cervical (especiales):
• Lateral - en hiperflexión e hiperextensión, 298
• AP (método de Fuch) o posteroanterior (PA) (método de
icionamiento radiográfico
Judd), 299
topográficos, 286
n.=..G-lJ:::>
• AP con "mandíbula oscilante" (método de Ottonello), 300
- - e aciones sobre posicionamiento y técnicas,
• Axial AP (pilares), 301
Columna torácica (básicas):
_·.....'-';:l~·.uades o procedimientos alternativos, 288
• AP, 302
iones en diferentes patologías, 289
• Lateral, 303
ación de encuestas, 291
Columna torácica (especiales):
ciones básicas y especiales, 291
• Oblicuas, 304
• Evaluación crítica de radiografías, 306
273
174 cAPíru LO 8 COLUMNA CERVICAL Y TORÁCICA
Columna vertebral ~ -/ - - - - - - - - - -' - -

La columna vertebral es una compleja sucesión de muchos hue-
sos, denominados vértebras. Cumple la función de soporte flexi-
1" ,Y; Vértebras \
ble del tronco y la cabeza, y transmite el peso del tronco y la par-

te superior del cuerpo a las extremidades inferiores. La columna
~r: ~2~,-~~~"~e~(7~ -~
vertebral está en el plano mediosagital y constituye el plano dor-
salo posterior del esqueleto. Como las vértebras vecinas están
~'TY ~
r\~1.\"~'":r-
:' C),lt1
d ~ , q~f ;
l' í{
1/ 4
adosadas unas sobre las otras, los agujeros intervertebrales con- , '\~r:/
!I~~> -.:- ' .
.:::L/ -:3/ '
~/A,(
(
~;1 \ Vértebras
'( ! \\
forman una estructura tubular vertical, llamada conducto espinal o '¡l,~T/ '~'! \'"
raquídeo. .1~0 I l '~'. \ ~" torácicas (12) \
"\ ~"-~
Conducto raquídeo: este conducto sigue la trayectoria de las (~ í ;' . \ I (dorsales) \
( . ~ - 1.- - - - - -~
distintas curvaturas de la columna vertebral, comienza en la base \~/ l'!"! \ ~~/! \
del cráneo y termina en el sacro. Contiene la medula espinal y es- \~) !I"n ~I \
tá ocupado por líquido cefalorraquídeo.
I '":\'" VértebraS)
: I.~ '" 4 ,/~->-~ lumbares (5) /
Médula espinal: la médula espinal, que está contenida en el 1(( ,.,./," _ -LI __
/ \... ~ 5 .. ~ ( \ _ _ _ _ I
conducto raquídeo y protegida por él y comienza con el bulbo ra-
quídeo en el cerebro, atraviesa el agujero mayor del cráneo y con- ) Sacro
tinúa a través de la primera vértebra cervical, hasta el borde in- /
ferior de la primera vértebra lumbar, donde se afina hasta un ni- Total
vel, denominado cono medular.
Discos intervertebrales: las vértebras adultas están separadas
entre sí por discos fibrocartilaginosos resistentes. Estas "almohadi-
Vista frontal Vista lateral
lIas" discoides están firmemente unidas a las vértebras para confe-
rir estabilidad a la columna vertebral, pero también permiten un
movimiento flexible de la columna. Fig. 8-1. Columna vertebral.
SEGMENTOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL

La columna vertebral se divide en cinco segmentos. Las vérte-
bras de cada uno de estos cinco segmentos poseen características
distintivas. Vértebras lumbares: las vértebras más grandes individuales
En este capítulo, se trata, con detalles, la anatomía y el posicio- son las cinco vértebras lumbares. Son las más resistentes de to-
namiento de los dos primeros segmentos, las vértebras cervicales da la columna vertebral, porque la carga de peso corporal aumen-
y torácicas. Los últimos tres segmentos, las vértebras lumbares, el ta hacia el extremo distal de la columna. Por este motivo, los dis-
sacro y el cóccix, se tratan en el capítulo 9. cos cartilaginosos entre las vértebras lumbares inferiores suelen ser
Vértebras cervicales: las primeras siete vértebras se denomi- sitios frecuentes de lesiones o enfermedades.
nan cervicales. Aunque la altura de cada vértebra puede variar li- Sacro y cóccix: el sacro y el cóccix se desarrollan como múlti-
geramente entre las personas, el ser humano promedio posee sie- ples huesos separados que, luego, se fusionan para formar dos
te vértebras cervicales. huesos distintos. El neonato posee cinco segmentos sacros y de
Vértebras torácicas: las doce vértebras siguientes representan tres a cinco (promedio: cuatro) segmentos coccígeos separados,
las vértebras torácicas, y cada una está unida a un par de costi- para un promedio de 33 huesos independientes en la columna de
llas. Como todas las vértebras ocupan una posición posterior o dor- un niño pequeño. Luego de la fusión en un sacro y un cóccix, la
sal en el cuerpo, es más correcto referirse a este segmento como columna vertebral del adulto tiene, en promedio, 26 huesos inde-
torácico en lugar de dorsal. pendientes.
COLUMNA CERVICAL Y TORÁCICA CAPiTULO 8 275
Curvaturas de la columna vertebral Posterior Anterior

La columna vertebral tiene una serie de curvas anteroposteriores Primera CUNatura ,
I
(fig. 8-2). Para describir estas curvaturas, se utilizan los términos CUNa
compensatoria
ceNical
(cóncava) ,, I
cóncavo (superficie redondeada hacia adentro) y convexo (super-
ficie más prominente en el medio). Pero la descripción de estas
(Iordótica) ,
curvaturas es la opuesta, según si se las describe desde una pers- Primera CUNatura , I
pectiva anterior o posterior. En ~ste texto, las curvaturas serán des-

critas como si el paciente fuese evaluado desde una perspectiva
CUNa
primaria
torácica
(convexa) •,
D
posterior. Los segmentos cervical y lumbar tienen curvaturas cón- ,
cavas, denominadas lordóticas, y los segmentos torácico y sacro .,
tienen curvaturas convexas.
Segunda CUNatura
,
Poco tiempo después del nacimiento, comienza el desarrollo de D
CUNa lumbar I
las curvaturas torácica y sacra (pelviana). Estas dos curvaturas
••
compensatoria (cóncava)
convexas se denominan primarias. A medida que el niño comien- (Iordótica)
za a erguir la cabeza y a sentarse, se forma la primera curvatura I
I
cóncava compensaioria en la región cervical. La segunda curvatu-
ra cóncava compensatoria es la lumbar, que se desarrolla cuando Segunda CUNatura,'
CUNa sacra '. a
el niño aprende a caminar. Ambas curvaturas inferiores, lumbar y
sacra (pelviana), generalmente, son más pronunciadas en las mu-
primaria (convexa) ,
,
jeres que en los hombres. Linea central de gravedad
Estas curvas primarias y compensatorias son normales y cum-
plen una importante función al fortalecer la columna vertebral y Fig. 8-2. Curvatura normal del adulto (vista lateral).
contribuir a mantener el equilibrio a través de un eje central de gra-
edad en la posición erecta.
Ciertos términos se utilizan comúnmente para indicar que estas
OJrvaturas son exageradas o anormales: lordosis, cifosis y esco-
liosis y se definen de la siguiente manera: ,
LORDOSIS ,, "
Lordosis significa inclinado hacia atrás y define la concavidad an- Cifosis
(cuNatura torácica
, I
erior normal de la columna lumbar y cervical, un aumento anor- I

mal de la curvatura posterior de la columna lumbar.
exagerada - "joroba"):
mayor convexidad ,,
I
CIFOSIS
,,
Cifosis significa joroba y define una curvatura torácica anormal o ~
exagerada "en joroba" con un aumento de la convexidad normal.
ESCOLIOSIS Lordosis
Si la columna vertebral se observa desde una perspectiva posterior (cuNatura lumbar
exagerada - "Iomo
o anterior (fig. 8-4), en general es casi recta, con una escasa desde caballo"): mayor
'ación lateral. A veces, hay una ligera curvatura lateral en la parte concavidad
superior del segmento torácico de un adulto normal. Esta curvatu-
ra, generalmente, se asocia con la extremidad dominante, de ma-
nera que puede ser convexa hacia la derecha en un individuo dies- Fig. 8-3. Lordosis - cifosis.
tro y convexa hacia la izquierda en una persona zurda.
La curvatura lateral exagerada o anormal se denomina escolio-
sis. Este trastorno es más grave y aparece cuando hay una curvatu- Habitual Normal Escoliosis
ra lateral en S pronunciada. Puede provocar una deformación seve-
ra de todo el tórax. El efecto de la escoliosis es más evidente si afec-
ta la parte inferior de la columna vertebral, donde puede provocar
una inclinación de la pelvis con un efecto resultante en los miem-
bros inferiores, acompañado de renquera o marcha asimétrica.
CUADRO 8-1. RESUMEN DE TÉRMINOS RELACIONADOS

CON LA CURVATURA DE LA COLUMNA
Lordosis Curvatura cóncava compensatoria normal de la columna

cervical y lumbar
o
Curvatura lumbar exagerada anormal, con aumento de la
concavidad (lomo de caballo)
Cifosis Curvatura torácica exagerada anormal, con aumento de la
concavidad
Escoliosis Curvatura lateral anormal
Fig. 8-4. Escoliosis - curvaturas laterales (vista posterior).
276 CAPíTULO 8 COLUMNA CERVICAL Y TORÁCICA
Anatomía de las vértebras típicas Posterior

Si bien las vértebras de los distintos segmentos pueden tener un
- maño y una configuración variables, todas tienen una estructura
Arco vertebral
fundamental similar. Una vértebra típica está compuesta por dos
;:>artes principales: el cuerpo y el arco vertebral.
(1) CUERPO
'1/, '~.. -
9 cuerpo es la porción anterior gruesa, que soporta el peso corpo- t:'-.L......_..::Z=::;¡'''';1/'''z...'"- Agujero vertebral (forma
el conducto raquídeo)
ral. Las superficies superior e inferior son planas y rugosas para la
inserción de los discos intervertebrales.
7"--"-'-¡L-- Cuerpo
(2) ARCO VERTEBRAL
La segunda parte de una vértebra típica está representada por una
estructura ósea arciforme o anular, que se extiende desde la cara Anterior
¡:x>sterior del cuerpo vertebral. La cara posterior del cuerpo y el ar- Fig. 8-5. Vértebra típica (muestra dos partes principales).
co forman una abertura circular, el agujero vertebral, que contiene
la médula espinal. El apilamiento de las vértebras, como en la co-
lumna vertebral articulada normal, determina que la sucesión de
cgujeros vertebrales forme una estructura tubular hueca, llamada Posterior
conducto raquídeo, que contiene y protege a la médula espinal
(fig. 8-5).
Perspectiva superior: la figura 8-6 ilustra las diversas partes del
arco vertebral. Los pedículos se extienden en dirección posterior
desde ambos lados del cuerpo vertebral. Constituyen la mayor par-
e de las porciones laterales del arco vertebral.
La porción posterior del arco vertebral está compuesta por dos
estructuras óseas relativamente planas, denominadas láminas. Ca-
da lámina se extiende en dirección posterior desde cada pedículo
se unen en la línea media.
Desde la unión entre el pedículo y la lámina, se extienden es-
duras óseas laterales, denominadas apófisis transversas.
La apófisis espinosa nace en el punto de unión de ambas lámi- Anterior
nas en la línea media y se dirige hacia atrás. Las apófisis espinosas
son las extensiones más posteriores de las vértebras y, a menudo, Fig. 8-6. Vértebra típica (vista superior).
pueden palparse a lo largo de la superficie posterior del cuello y la
espalda.
Perspectiva lateral: la figura 8-7 muestra el perfil de una vérte-
Apófisis transversa Apófisis articulares superiores
bra típica. Se identifican fácilmente el cuerpo vertebral por adelan-
~
dereCha e Izquierda)
e y la apófisis espinosa por detrás. Desde ambos lados del cuer-
po vertebral se extienden lateralmente los pedículos, que finalizan Apófisis e~sPinosa
-:~ ~, Pedículo
donde comienzan las apófisis transversas. En un plano aún más \K "' .... ,~
... ,'."
posterior que el extremo de las apófisis transversas, están las dos =- . ~ 1/
~
Cuerpo
(l. 1'1 )~I "
láminas, que finalizan en la apófisis espinosa.
En esta imagen lateral, también pueden observarse las apófisis ~/F é(~~ ¡ J .¡1
articulares superiores (derecha e izquierda) y, más abajo, las Lamina ~
apófisis articulares inferiores (derecha e izquierda). Estas apófi- Apófisis articulares inferiores
sis arman parte de ciertas articulaciones singulares importantes y (derecha e izquierda)
ceben observarse en las radiografías de cualquier segmento de la
columna vertebral, como se describe en las páginas siguientes. Posterior Anterior
Resumen: una vértebra típica tiene dos pedículos y dos lámi- Fig. 8-7. Vértebra típica (vista lateral).
nas que conforman el arco vertebral y el agujero vertebral que con-
tiene la médula espinal, dos apófisis transversas que se proyec-
tan hacia los lados; una apófisis espinosa que se proyecta hacia
atrás, y el cuerpo vertebral en la parte anterior. Toda vértebra típi-
ca también posee cuatro apófisis articulares, dos superiores y
cos inferiores, que participan en las importantes articulaciones in-
eNertebrales.
(3) ARTICULACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL Las apófisis articulares forman

las articulaciones cigapofisarias
Otro componente importante de la columna, además del cuerpo
y el arco vertebral, son las articulaciones. La columna vertebral
sería una estructura rígida e inmóvil sin los discos inteNertebrales
y las articulaciones cigapofisarias. Si la columna vertebral no actua-
se como un punto de apoyo para el movimiento en forma de ar- 2 apófisis
co de las costillas, la respiración sería imposible. 2 apófisis articulares
articu lares superiores
inferiores
RTlCULAClONES INTERVERTEBRALES
,..- Escotadura vertebral
articulaciones intervertebrales son ligeramente móviles entre superior
los cuerpos vertebrales. Los discos intervertebrales en estas arti-
-ciones están firmemente unidos a los cuerpos vertebrales ad-
rentes para conferir estabilidad a la columna, pero también, po-
"litan la flexibilidad y el movimiento de esta estructura.
Escotadura vertebral inferior
CULACIONES ClGAPOFISARIAS (antes llamadas Fig. 8-S. Vértebra típica - apófisis articulares (vistas anterior y lateral)"
a 'culaciones apofisarias)
-.as cuatro apófisis articulares descritas antes se proyectan desde
uniones entre los pedículos y las láminas (fig. 8-8). A veces se
el término carilla articular como sinónimo de articulación Apófisis articular
Posterior superior Anterior
- pofisaria, pero, en realidad, carilla articular designa exclusi- Faceta
-:o-ente a la superficie articular y no a toda la apófisis articular su-
/
- o inferior.
CULAClONES COSTALES
Espacio discal
·ercer tipo de articulaciones se encuentra a lo largo de una re- - - intervertebral
,"' del raquis, aunque estas articulaciones no contribuyen por sí
-- mas a la estabilidad de la columna. En la región torácica, las do-
---=> costillas se articulan con las apófisis transversas y los cuerpos
""" iebrales. Estas articulaciones de las costillas con las vértebras to-
:=: - - son las articulaciones costales y serán presentadas en ilus-
~es ulteriores de las vértebras torácicas.
GUJEROS INTERVERTEBRALES
arto componente de la columna vertebral, importante en ra- Agujero
'a, son los agujeros intervertebrales. En las caras superiores e intervertebral ---I~~~"L
• - res de cada pedículo, hay áreas semilunares, llamadas esco- derecho
.. duras vertebrales superiores e inferiores, respectivamente
~ " 8-8). En el alineamiento vertebral, las semilunas de las esco-
::: uras vertebrales superiores e inferiores sucesivas determinan la
- guiar formación de los agujeros intervertebrales (fig. 8-9), uno
e cada lado, a través de los cuales transcurren nervios y vasos
sanguíneos espinales.
Fig. S-9. Articulaciones cigapofisarias y agujeros intervertebrales (vista
Las articulaciones cigapofisarias y los agujeros intervertebrales
oblicua lateral).
ceben aparecer en las radiografías con las proyecciones apropia-
as en los tres segmentos principales de la columna vertebral, co-
mo se verá más adelante.
(5) DISCOS INTERVERTEBRALES Núcleo pulposo

El quinto elemento radiográficamente importante de la columna Cuerpo vertebral
vertebral son los discos intervertebrales. Las vértebras típicas' del
adulto están separadas por discos fibrocartilaginosos resistentes
que se interponen entre una vértebra y la siguiente, salvo entre la
primera y la segunda vértebras cervicales. (La primera vértebra cer-
vical no posee un cuerpo.) Estos discos fibrocartilaginosos actúan
como una almohadilla intervertebral maleable que contribuye a ab-
sorber los impactos durante el movimiento de la columna verte-
bral.
Como se observa en la figura 8- 10, cada disco está compuesto
por una porción fibrosa externa llamada anillo fibroso y una por-
ción semigelatinosa interna, llamada núcleo pulposo. Cuando es-
Región de la Región de la
ta porción interna blanda protruye de la capa fibrosa externa, pre- médula espinal médula espinal
siona la médula espinal y provoca un dolor severo y entumeci-
Imagen de un corte sagital Imagen transversal superior
miento que se irradia hacia los miembros inferiores. Esta afección,
también conocida como "disco deslizado" se denomina núcleo
Fig. 8-10. Disco intervertebral.
pulposo herniado. (Véase Indicaciones en diferentes patologías,
pág. 289.)
Caraderísticas de las vértebras cervicales

Las vértebras cervicales se parecen poco a las vértebras torácicas o
lumbares, que tienen un aspecto más típico. Aunque las vértebras
cervicales poseen la mayoría de los componentes normales de
una vértebra típica, algunas tienen ciertos elementos singulares,
como agujeros transversos, apófisis espinosas bífidas y super-
posición de los cuerpos vertebrales. El tamaño de las vértebras
cervicales aumenta progresivamente desde la primera hasta la sép-
tima vértebra de la columna cervical.
Las vértebras C1 (atlas) y C2 (axis) difieren significativamente
del resto y serán descritas por separado. Las vértebras cervicales de
33 a 63 son vértebras cervicales típicas, mientras que la r vértebra
cervical, o vértebra prominente, presenta numerosas característi-
cas de las vértebras torácicas, incluida una apófisis espinosa más
larga y horizontal, que puede palparse en la base del cuello. Este
reparo óseo palpable es útil para el posicionamiento radiográfico
(fig. 8-11).
Perspectiva superior: la figura 8- 12 ilustra una vértebra cervi-
cal típica (de C3 a C6) observada desde arriba. Las apófisis trans- Fig. 8-11. Siete vértebras cervicales (vista posterior oblicua).
versas son bastante pequeñas y nacen desde el pedículo y el
cuerpo vertebral y no en la unión del pedículo y la lámina. El ori-
ficio en cada apófisis transversa se denomina agujero transverso. Anterior
Las arterias y venas vertebrales y algunos nervios espinales trans- Cuerpo
curren por estos agujeros. Por lo tanto, las vértebras cervicales se
caracterizan por tener tres agujeros que forman tres conductos
verticales: los agujeros transversos derecho e izquierdo y el aguje-
ra vertebral central. Apófisis .,.~;:==~~~~>- Pedículo
"1 (piso del agujero
Las apófisis espinosas de C2 a C6 son relativamente cortas y articular intervertebral)
superior
terminan en un extremo bífido, que representa otro rasgo carac-
terístico de las vértebras cervicales.
Perspectiva lateral (fig. 8-13): los cuerpos vertebrales cervica-
les típicos (de C3 a O) son pequeños y oblongos, con un borde
anterior levemente más inferior, que determina una ligera superpo-
sición de los cuerpos vertebrales.
Posterior Extremo bífido (C3-C6)
Las apófisis articulares cervicales se localizan detrás de las apó-
fisis transversas, en la unión del pedículo con la lámina. Entre las Fig. 8-12. Vértebra cervical típica (C3-C6) (vista superior).
apófisis articulares superiores e inferiores, se observa una columna
ósea corta ("pilar") que cumple una función de sostén más impor-
tante que las estructuras equivalentes en el resto de la columna
Posterior Anterior
vertebral. Esta columna ósea se llama pilar articular (a veces, de-
nominado masa lateral para referirse a C1). Apófisis articular superior
ARTICULACIONES CIGAPOFISARIAS CERVICALES Pilar articular ~ /" Cuerpo

Las apófisis articulares superiores e inferiores localizadas por enci- (masa lateral de~1)
~~i
ma y por debajo de los pilares articulares, están directamente por 1= 1\\\]
fuera del agujero vertebral central. En consecuencia, las articulacio- "~..f
\ ~ Apófisis
transversa
nes cigapofisarias de C2 a C7 forman un ángulo recto (90°) con
el plano mediosagital y, por lo tanto, solo pueden observarse en Apófisis espinosa
una proyección lateral verdadera (fig. 8-14). Sin embargo, a dife-
rencia del resto de las articulaciones cigapofisarias cervicales, la ar- Apófisis articular inferior
ticulación entre C1 y C2 puede apreciarse 5010 en una proyección Fig. 8-13. Vértebra cervical típica (vista lateral).
AP verdadera (véase fig. 8-18).
AGUJEROS INTERVERTEBRALES CERVICALES

Los agujeros intervertebrales pueden identificarse por los pedículos, Anterior
que representan los límites superior e inferior de estos orificios, co-
mo se observa en las figuras 8-12 y 8-14. Los agujeros interverte-
Agujero
brales forman un ángulo de 45° con el plano mediosagital, que se intervertebral
abre hacia adelante, como se observa en las figuras. También for- (ángulo oblicUI
de 45° y
man un ángulo inferior de 15°, debido a la configuración y la su- ángulo cefálic(
perposición de las vértebras cervicales. Por ende, para poder "abrir" a 15°)
y mostrar radiográficamente los agujeros intervertebrales cervicales, Articulación cigapofisaria
se requiere una proyección oblicua a 45° combinada con una an- (posición lateral verdadera)
gulación cefálica del haz de rayos a 15° (figs. 8-31 Y 8-33).
I
I
I
Posterior Plano mediosagital
Fig. 8-14. Vértebra cervical típica (vista superior).
-Articulaciones cigapofisarias, 90° (lateral verdadera).
-Agujeros intervertebrales, Oblicua a 45°.
COLUMNA CERVICAL Y TORÁCICA CAPíTULO 8 279
ATLAS (C1) (fig. 8-15) Corte transversal

Anterior de la apófisis odontoides
Arco anterior (con que se proyecta a través
La primera vértebra cervical, atlas, nombre que deriva del dios grie- tubérculo anterior) de esta abertura
go que cargó el mundo sobre sus hombros, es la que menos se
Masa lateral ________ Ligamento atlantoideo
asemeja a una vértebra típica. En la parte anterior, no tiene un transverso
cuerpo, sino meramente un arco óseo grueso, denominado arco
anterior, que posee un pequeño tubérculo anterior.
El diente o apófisis odontoides, forma parte de la segunda vér- Facetas superiores
(parte de la articulación
~APÓfiSiS
tebra cervical (fig. 8-16), pero se observa en una vista superior de occipitoatlantoidea
transversa
C1 (fig. 8-15) que también muestra como es mantenido in situ por con el cráneo)
el ligamento atloideo transverso. La relación de las posiciones ,,",,",Lo- \ Arco posterior
entre C1 y O también puede apreciarse en la ilustración de la fi- (con tubérculo posterior)
gura 8- 17 Y la radiografía de la figura 8-18.
Posterior
En lugar de las dos láminas y la apófisis espinosa de las vérte-
bras típicas, C1 posee un arco posterior que, generalmente, tiene Fig. 8-15. Atlas (el) (vista superior).
un tubérculo posterior pequeño con un extremo bífido en la lí-
nea media (fig. 8- 15). Diente (apófisis
odontoides)
Las apófisis articulares superiores derecha e izquierda tienen
una depresión superficial ancha, denominada carilla articular su- Apófisis articular
superior
perior para articularse con [os cóndilos occipitales derecho e iz-
quierdo respectivos del cráneo. Estas articulaciones entre C1 y los
cóndilos occipitales se denominan occipitoatlóideas. Cuerpo
Las apófisis transversas de C1 son más pequeñas, pero po- Apófisis articular
seen los agujeros transversos característicos de todas las vérte- inferior
JíclS cervicales.
Los pilares articulares, o segmentos óseos entre las apófisis ar-
jculares superiores e inferiores de Cl se denominan masas late- Fig. 8-16. Axis (e2) (vista superior posterior).
rales. Como las masas laterales de Cl sostienen el peso de la ca-
:lela y contribuyen a la rotación de ésta, estas estructuras óseas (A) Diente Arco
anterior (C) Masa lateral
son las porciones más voluminosas y sólidas de Cl. (B) Apófisis transversa
de C1 deC1
AXIS (C2)
(O) SuperfiCie~~~~~,
3 rasgo más característico de la segunda vértebra cervical o axis es el articular I:l
inferior
¡ente o la apófisis odontoides, una eminencia ósea cónica que
~
de C1
(G) Superficie
;xotruye desde la cara superior del cuerpo vertebral. Desde una articular superior
?ffSpectiva embriológica, la apófisis odontoides representa el cuerpo (E) Articulación derecha de C2
cigapofisaria
ce C1, pero durante el desarrollo, se fusiona con el cuerpo de C2. Por izquierda
este motivo, se considera parte de C2 en el esqueleto maduro.
(F) Cuerpo de C2
La rotación de la cabeza se produce principalmente entre Cl y
Izquierda Derecha
0, y la apófisis odontoides actúa como pivote. Las carillas articu-
lares superiores de las apófisis articulares superiores que se articu- Fig. 8-17. C 1 YO (vista oblicua posterior).
lan con el cráneo también contribuyen a la rotación de la cabeza.
El impacto fuerte de un movimiento de flexión-hiperextensión
orzado (lesión "en latigazo") puede provocar una fractura de la
apófisis odontoides. Toda fractura de la columna vertebra [ en este
nivel puede causar una lesión grave de la médula espinal.
Como se observa en la figura 8-16, la apófisis articular inferior
;Jara la articulación con C3 está debajo de la lámina. Por debajo y
por fuera de la apófisis articular superior, está la apófisis transversa
con su agujero transverso. En la parte posterior, se proyecta la
apófisis espinosa con su extremo bífido.
RELACIÓN ENTRE el ye2

Es importante clínicamente observar en las radiografías la relación
entre C1 y C2, y la relación entre C1 y la base del cráneo, porque
una lesión en este nivel alto del conducto raquídeo puede provo-
car parálisis grave y la muerte. La figura 8-18 reproduce una radio-
grafía en proyección AP, obtenida con la boca abierta para mostrar
Fig. 8-18. Radiografía AP con la boca abierta.
C 1 y O. El arco anterior de C 1, que está por delante de la apófi-
sis odontoides, no se observa claramente en esta imagen, porque
es un hueso bastante delgado comparado con la apófisis odontoi- es un factor esencial. Las estructuras anatómicas señaladas en la
des, más grande y densa. ilustración de la figura 8-17 y la radiografía de la figura 8-18 son las
En condiciones normales, las articulaciones entre C2 y C1, o ar- siguientes:
ticulaciones cigapofisarias, son perfectamente simétricas. En A. Apófisis odontoides localizada en la parte central
consecuencia, la relación entre la apófisis odontoides y el tam- B. Apófisis transversa izquierda de C1
bién debe ser totalmente simétrica. Una lesión o un posiciona- C. Masa [ateral izquierda de el
miento incorrecto pueden determinar una relación asimétrica en- D. Superficie articular inferior de C1
tre estas dos estructuras. Por ejemplo, la rotación del cráneo pue- E. Articulación cigapofisaria izquierda
de alterar la simetría de estos espacios y articulaciones, y simular F. Cuerpo de C2
una lesión. Por lo tanto, el posicionamiento correcto de esta región G. Superficie articular superior derecha de O
Caraderísticas de las vértebras torácicas Articulaciones costotransversas Articulaciones costovertebrales
Una vista general de las doce vértebras torácicas revela diferencias T1-10: facetas T1-4: similares
para las articula- a las vértebras
cada vez más pronunciadas de tamaño y aspecto entre las vértebras
ciones costo-
superiores y las inferiores, como se observa en la figura S-19. transversas Faceta
T5, T6, T7 YTS se consideran vértebras torácicas típicas. Las cua- (para la 1" costilla)
tro vértebras torácicas superiores son más pequeñas y comparten Semifacetas
características con las vértebras cervicales. Las cuatro vértebras to- (para la 2" costilla)
rácicas inferiores son más grandes y sus características son simila-
res a las de las vértebras lumbares. TS-8: vértebras
torácicas típicas
ARTICULACIONES COSTALES
Una característica diferencial importante de todas las vértebras to-
rácicas son sus carillas articulares para su articulación con las
costillas. Cada una de las 12 vértebras torácicas se articulan con
un par de costillas. La figura S-20 muestra que las dos vértebras
lumbares, L1 Y L2, no tienen carillas articulares para las articulacio-
nes costales. T9-12: similares
Articulaciones costovertebrales: cada vértebra torácica posee a las vértebras
lumbares
una carilla articular completa o dos carillas articulares parcia-
les, denominadas semicarillas articulares, a cada lado del cuerpo.
T10-12: faceta
Cada carilla articular o la combinación de dos semicarillas articula- costal única de
T11-12: sin facetas
res acepta la cabeza de una costilla para formar una articulación para las articu laciones cada lado para
costovertebral (figs. S-19, S-20 y S-21). costotransversas las articulaciones
costovertebrales
Las vértebras con dos semicarillas articulares comparten articu-
laciones con las cabezas costales. Por ejemplo, la cabeza de la
cuarta costilla se articula con las semicarillas articulares de los cuer-
pos de 13 y T4. La cara superior de la cabeza costal se articula con Fig. 8-19. Vértebras torácicas (articulaciones costales).
la semicarilla articular del borde inferior de 13, y la cara inferior de
la cabeza costal se articula con la semicarilla articular del borde su-
perior de T4. Faceta para la 10a _ _~~ ..,_~
Identificar las costillas y las vértebras torácicas es una aptitud im- articulación
portante en radiología. T1 posee una carilla articular completa y costotransversa
Facetas para
una semicarilla articular en su borde inferior. Las vértebras de T2 a ~~~-~ las articulaciones
TS tienen semicarillas articulares en sus bordes superior e inferior. costovertebrales
de 10" a 12"
T9 posee solo una semicarilla articular en el borde superior. Las
vértebras de T10 a T12 tienen carillas articulares completas. Cono-
cer la disposición de las carillas articulares permite predecir la dis-
tribución de las costillas. La costilla 1 se articula con T1 exclusiva- ~~------------
Vértebras
mente. La costilla 2 se articula con T1 y T2, Y así sucesivamente. lumbares
Las costillas 11 y 12 se articulan solo con T11 y T12.
Articulaciones costotransversas: además de las articulaciones
costovertebrales, las primeras diez vértebras torácicas también
j 1y2
poseen carillas articulares (una en cada apófisis transversa) que se

articulan con los tubérculos costales de las costillas 1 a 10. Estas
articulaciones se denominan costotransversas. Obsérvese en las Fig. 8-20. TlO-L2 (articulaciones costales en TlO-T12 solamente).
figuras S-19 y S-20, que T11 y T12 no presentan carillas articulares
para la articulación con las costillas en los extremos de las apófisis
transversas. Por lo tanto, como las primeras diez costillas describen Articulación
un arco posterior desde los primeros diez cuerpos vertebrales, el costovertebral
(cabeza de la costilla)
tubérculo de cada costilla se articula con una apófisis transversa pa- Articulación
costotransversa
ra formar una articulación costotransversa. Las costillas 11 y 12 (tubérculo costal)
solo tienen una articulación en articulación costovertebral.
La imagen superior transversal de una articulación típica entre , ,
una vértebra y un par de costillas (fig. S-21) muestra que las arti-
culaciones están rodeadas por cápsulas sinoviales. Estas articula-
Costilla -------t../
ciones sinoviales son diartrodiales, o ligeramente móviles, y per-
Imagen lateral
miten un movimiento deslizante. Estas características anatómicas
se ilustran y describen con más detalle en la sección sobre tórax
óseo, en el capítulo 10. Apófisis transversa Articulación costotransversa
Costilla _-_~_j¡¡ •.;' Costilla
Articulación
costovertebral (cabeza
costal con el cuerpo
vertebral)
Imagen transversal superior
Fig. 8-21. Articulaciones costovertebrales y costotransversas - costillas
de 1 a 10.
Perspectivas superior y lateral (fig. 8-22): obsérvense las ca- Lámina

raderísticas anatómicas normales de una vértebra típica (cuerpo Apófisis espinosa -_~. JI
ertebral, pedículos, agujero intervertebral, apófisis articulares su-

::>erior e inferior, láminas, apófisis transversas y apófisis espinosa). Apófisis
transversa
Un rasgo distintivo de las vértebras torácicas es que la apófisis es-
pinosa larga se proyeda hasta un nivel más inferior, como puede
~ervarse mejor en una proyección lateral. Por ejemplo cuando se
~rva una proyección AP de la columna torácica, la apófisis es- Faceta, apófisis
articular superior Pedículo
....r osa de T4 estará superpuesta al cuerpo de T5.
Perspectiva oblicua lateral (fig. 8-23): se observa que las apó-
is articulares superiores (dirigidas principalmente hacia atrás) y
;as apófisis articulares inferiores (dirigidas más hacia adelante)
_ en las vértebras torácicas sucesivas para formar las articulacio-
-es cigapofisarias (apofisarias). Imagen superior Cuerpo
A ambos lados, entre cada vértebra torácica, hay agujeros inter-
ertebrales, cuyos'límites superior e inferior están representados Faceta de la apófisis Pedículo
por los pedículos (fig. 8-23). articular superior
TICULAClONES ClGAPOFISARIAS TORÁCICAS

la estrudura y la angulación de las carillas articulares de las apófi-
sis articulares superiores e inferiores que conforman las articulacio-
nes cigapofisarias difieren significativamente de las de las vértebras
CENicales y lumbares. En las vértebras torácicas, las articulaciones
:::igapofisarias forman un ángulo de 70 a 75° con el plano medio- Apófisis articular Piso del pedículo (sirve como
sagital. Por lo tanto, para "abrir" y mostrar las articulaciones ciga- inferior raíz de los agujeros
intervertebrales redondos)
::x>fisarias, se requiere una posición oblicua con un ángulo de 70
Imagen lateral
a 75° y un RC perpendicular.
la figura 8-35 (pág. 285) es una fotografía del segmento torá- Fig. 8-22. Vértebras torácicas típicas.
::ico del esqueleto en una posición oblicua posterior izquierda
(ODI). La figura 8-37 reproduce una radiografía de esa misma po-
- -, En ambas, pueden apreciarse fácilmente las articulaciones Apófisis articular superior
-"':-c;JQfisarias derechas. Apófisis
transversa (T10)
JEROS INTERVERTEBRALES TORÁCICOS Faceta para
Cuerpo
o se observa en la figura 8-24, la abertura de los agujeros in- la articulación
:=. ebrales de las vértebras torácicas forman un ángulo redo costal
) con el plano mediosagital. Esto puede apreciarse c1ara- Apófisis ~""
articular ¡f----.",,:---- Articulación
-,:o. e en la figura 8-34 (pág. 285), una fotografía del segmento cigapofisaria
inferior
=-¿cico del esqueleto en posición lateral. La figura 8-36 reprodu-
_ a radiografía en la misma posición lateral. Ambas figuras
Apófisis _ _-+
an claramente los agujeros intervertebrales torácicos izquier- espinosa ~~_ _ Agujero
y derechos superpuestos entre sí. intervertebral
Fig. 8-23. Vértebras torácicas típicas (vista oblicua lateral).
----r 0
1/20
Agujero intervertebral
(posición lateral
verdadera) / 'l1e
7 -75°
Articulación cigapofisaria
: (posición oblicua con un
ángulo de 70-75°)
Plano mediosagital
Fig. 8-24. Vértebras torácicas típicas.

-Agujeros intervertebrales, 90° (lateral verdadera).
-Articulaciones cigapofisarias, de 70 a 75° (oblicua).
282 CAPiTULO 8 COLUMNA CERVICAL Y TORÁCICA
Revisión de la anatomía con radiografías

IMAGEN AP DE LA COLUMNA CERVICAL
La figura 8-25 reproduce una imagen anteroposterior (AP) conven-
cional de la columna cervical. En general, esta proyección permite
observar bien las primeras dos o tres vértebras torácicas, y también
O hasta O. Es posible identificar vértebras específicas, comen-
zando por T1, que puede ubicar por su articulación con el primer
par de costillas. Por lo tanto, para localizar T1, luego identificar las
costillas más altas y encontrar la vértebra con la cual aparentemen-
~e se articulan. Luego, pueden identificarse las vértebras ce~icales
comenzando con C7 y contando en dirección cefálica.
A es la primera vértebra torácica, identificada porque B es la pri-
mera costilla del lado derecho del paciente.
e es la cuarta vértebra cervical (contada a partir de C7 después
de identificar T1).
D es el pilar articular o la masa lateral de e3.
E es la apófisis espinosa de e3 vista de frente.
Nota: el área blanca en la parte superior de la radiografía se crea
por las sombras combinadas de la base del cráneo y el maxilar in-
erior. Estas estructuras cubren las dos primeras vértebras cervica-
Fig. 8-25. Proyección AP de la columna cervical.
es en este tipo de radiografía.
IMAGEN LATERAL DE LA COLUMNA CERVICAL

=n un estudio seriado de la columna vertebral cervical, la radiogra-
"a aislada de mayor importancia clínica, es la lateral en una posi-
ción correcta, como la reproducida en la figura 8-26. Una radiogra-
fía lateral de la columna cervical debe mostrar las siete vértebras
cervicales y la alineación con T1. Esto es difícil en pacientes con
hombros musculosos o anchos y cuello corto; en estos casos, pue-
den ser necesarias otras proyecciones como complemento de la
radiografía lateral básica. el y C7 poseen rasgos distintivos en la
parte posterior que hacen más fácil identificarlas en las radiografías.
8 tubérculo en el arco posterior de el se asemeja a una apófisis
espinosa y es fácil de identificar. La apófisis espinosa de C7 es lar-
ga y prominente, lo que también facilita su identificación.
La figura 8-26 también muestra que los bordes anteroinferiores
de los últimos cuatro o cinco cuerpos vertebrales cervicales están
ligeramente deprimidos. Esta característica, junto con la configura-
ción general de los cuerpos vertebrales cervicales, exige que el RC
enga un ángulo cefálico de aproximadamente 20 0 (hacia la cabe-
za) para "abrir" estos espacios intervertebrales inferiores en la
proyección AP de la columna cervical.
A Diente (apófisis odontoides), resaltada con una línea de puntos
en esta figura, se inserta en el anillo anterior de el Fig. 8-26. Proyección lateral de la columna cervical.
B. Arco posterior y tubérculo de el (atlas) (véase también A en la
figura 8-27)
e Cuerpo de e3
D. Articulación cigapofisaria entre e4 y C5 (se observa mejor en
una proyección lateral de la columna cervical)
E. Cuerpo de C7
F. Apófisis espinosa de e7, vértebra prominente (reparo para el
posicionamiento)
IMAGEN OBLICUA DE LA COLUMNA CERVICAL

La figura 8-27 muestra cómo la posición oblicua revela bien los
agujeros intervertebrales cervicales. A través de estos agujeros,
transcurren nervios espinales que provienen de la médula espinal
o se dirigen hacia ella.
A Arco posterior y tubérculo de el
B. Agujero intervertebral entre e4 y es (contando a partir de el)
e Pedículo de e6
D. Cuerpo de C7
Fig. 8-27. Proyección oblicua de la columna cervical.

IMAGEN AP Y LATERAL DE LA COLUMNA TORÁCICA

as vértebras torácicas (dorsales) individuales pueden identificarse
mejor en la proyección AP, mediante indicios visuales derivados de
las articulaciones costales posteriores. La primera costilla posee
una curvatura más pronunciada típica y se articula con T1. La duo-
décima costilla es muy corta y se articula con T12. Después de
identificar T1 o T12, se puede contar hacia arriba o abajo para ubi-
car las otras vértebras torácicas.
Imagen AP de la columna torácica (fig. 8-28):

A Primera costilla posterior
:3. Décima costilla posterior
e Apófisis espinosa de T11, imagen débil de perfil a través del
cuerpo vertebral
:J. Cuerpo de T12
=- Espacio discal Intervertebral entre T8 y T9
=: Cuerpo de 17 (centro de la columna torácica y de un tórax pro-
medio)
,-- Cuerpo de T1 (recordar que las cabezas de las primeras costillas
se articulan con la parte superior de T1)
agen lateral de la columna torácica (fig. 8-29):
- Cuerpo de T3. (Contar hacia arriba desde T12, asumiendo que
~ borde superior de T12 está en el ángulo costofrénico [extre-
posterior] del diafragma. Este método para identificar vérte-
~ s torácicas no es válido en pacientes con costillas lumbares.
=-"lGS costillas cortas anómalas pueden estar conectadas con las
• ebras lumbares superiores)
- ~erpo de T7 Fig. 8-28. Proyección AP de la columna torácica.
=--5lJjero intervertebral entre T11 y T12 (puede observarse mejor
na imagen lateral de la columna torácica)
a.w>RO 8-2. RESUMEN DE LOS RASGOS DISTINTIVOS - COLUMNA

C3MCAl Y TORÁCICA
•• •
ras cervicales
i2IS vértebras cer- Tres agujeros cada una
=
=:-..as
Pilares articulares más pronunciados
Sin cuerpo, pero con arco anterior
Sin apófisis espinosa, pero con tubérculo posterior
y extremo bífido
Masas laterales (pilares articulares)
Facetas superiores para las articulaciones occipitoa-
tlantoideas
Tiene una apófisis odontoides
Apófisis espinosas cortas con extremos bífidos
Denominada vértebra prominente, debido a su
apófisis espinosa larga
1Ji11eIIlCiti torácicas
Carillas para las articulaciones con las costillas
(carillas o semicarillas)
Carillas en las apófisis transversas para las articula-
ciones con las costillas
Semicarillas para las articulaciones con las costillas
Carilla única para las articulaciones con las costillas
Fig. 8-29. Radiografía lateral de la columna torácica.

284 CAPÍTU LO 8 COLUMNA CERVICAL Y TORÁCICA
Agujeros intervertebrales y articulaciones

cigapofisarias
Los agujeros intervertebrales y las articulaciones cigapofisarias
son dos áreas de la columna vertebral, que generalmente, deben
ser observadas mediante radiografías apropiadas. Esto es particu-
larmente importante en la columna vertebral cervical. El médico
obtiene información importante sobre la relación entre las vérte-
bras sucesivas al evaluar estas dos regiones. Además, según el seg-
mento específico de columna vertebral por explorar (cervical, torá-
cico o lumbar), se requiere una posición corporal diferente para
mostrar en forma óptima cada estructura anatómica.
ESQUELETO DE LA COLUMNA CERVICAL

Las figuras 8-30 y 8-31 reproducen dos fotografías de las vértebras
cervicales en posición para observar estas regiones. La figura 8-30
representa el segmento cervical de la columna vertebral en posi-
ción lateral izquierda, y la figura 8-31 muestra una posición oblicua Fig. 8-30. Posición lateral iz- Fig. 8-31. Posición oblicua posterior
posterior izquierda (OP!) a 45°. Las articulaciones cigapofisarias quierda. izquierda (OPI).
se ven bien en la posición lateral (véase flecho). - Articulaciones cigapofisarias. -Agujeros intervertebrales dere-
A la derecha, la proyección oblicua posterior con una rotación de chos (arribo).
45° revela agujeros intervertebrales totalmente abiertos (flecho).
Es importante saber que la posición OPI "abre" los agujeros inter-
vertebrales del lado derecho y que, para ello, se requiere un án-
gulo cefálico de 15° del haz central de rayos (rayo central [RC]).
Por lo tanto, en una proyección oblicua posterior de la columna
cervical, el lado superior es el lado asociado con una apertura com-
pleta de los agujeros intervertebrales.
Si se obtiene una proyección oblicua anterior, los agujeros más
cercanos al receptor de imagen (RI), del lado inferior estará abier-
to y se requerirá un ángulo caudal de 15°.
RADIOGRAFíAS DE LA COLUMNA CERVICAL Fig. 8-32. Radiografía lateral

Las dos radiografías de la columna cervical (figs. 8-32 y 8-33) (izquierdo)
muestran la misma anatomía en las mismas posiciones que las de -Se muestran las articulacio-
las figuras 8-30 y 8-31, respectivamente. La posición lateral (fig. 8- nes cigapofisarias.
32) muestra mejor las articulaciones cigapofisarias. La articula-
ción de un lado se superpone a la del otro lado. Debe recordarse
que las articulaciones cigapofisarias están ubicadas entre los pila-
res articulares de cada vértebra.
La radiografía oblicua de la columna cervical (fig. 8-33) muestra
los agujeros intervertebrales circulares "abiertos". En cada radio-
grafía oblicua, solo están abiertos los agujeros intervertebrales de
un lado y los del lado opuesto están cerrados. Como es una posi-
ción OPI, se observan los agujeros intervertebrales derechos, o
los del nivel superior.
Es importante recordar que una OPI revela las mismas estructu-
ras anatómicas que una oblicua anterior derecha (OAD). Por lo tan-
to, si el paciente es colocado en una posición oblicua anterior, se
observarán los agujeros intervertebrales del nivel inferior. De esta
manera, tanto en la proyección OPI como en la OAD se verán los
agujeros intervertebrales derechos.
CUADRO 8-3. RESUMEN DE LA COLUMNA CERVICAL
Articulaciones cigapofisarias-pro- Agujeros intervertebrales-proyección

Fig. 8-33. Posición oblicua
yección lateral a 90° oblicua a 45° posterior izquierda (OPI).
Lateral D o I RC con ángulo cefálico a 15°-obser- -Agujeros intervertebrales
vación desde arriba derechos (arribo).
OPI - agujeros derechos
OPD - agujeros izquierdos
RC con un ángulo caudal a 15°-ob-
servación desde abajo
OAI - agujeros izquierdos
OAD - agujeros derechos
ESQUELETO DE LA COLUMNA TORÁCICA

Las figuras 8-34 y 8-35 reproducen dos fotografías de las vértebras
orácicas. Las vértebras torácicas de la figura 8-34 están en posi-
ción lateral, y las de la figura 8-35, en posición oblicua. La posición
lateral de la columna torácica muestra mejor 105 agujeros inter-
ertebrales. Se requiere una oblicua a 70 0 para "abrir" las articu-
laciones cigapofisarias de la columna torácica.
La posición oblicua posterior de la figura 8-35 revela las articu-
laciones cigapofisarias del lado superior. Una oblicua anterior re-
elará las articulaciones inferiores.
RADIOGRAFíAS DE LA COLUMNA TORÁCICA

!-aS radiografías de la columna torácica en las posiciones lateral y
licua a 70 0 (figs. 8-36 y 8-37) corresponden a la posición de la
columna torácica en las figuras 8-34 y 8-35, respectivamente. Ob-
sé ese que la abertura redondeada de 105 agujeros interverte-
rales superpuestos se ven mejor en la radiografía lateral (fig. 8-
~6, flecha).
Las articulaciones cigapofisarias se observan mejor en la radio-
grafía oblicua (fig. 8-37). Esta radiografía representa una proyec-
Fig. 8-34. Columna torácica. Fig. 8-35. Columna torácica.
ción OPI a 70 0 , que debe mostrar mejor las articulaciones cigapo-
Posición lateral izquierda - Oblicua (OPI)-articulacio-
fisarias del lado superior o aquellas más alejadas del RI. La posi-
agujeros intervertebrales. nes cigapofisarias (arriba).
ción OPI revela más claramente las articulaciones cigapofisarias
derechas.
Si las oblicuas se obtuviesen en la posición anterior, ocurriría lo
contrario y se observarían las articulaciones del lado inferior. Una
oblicua anterior izquierda (OAI) revela las articulaciones cigapofisa-
rias izquierdas. Por lo tanto, como se observa en el cuadro 8-4,
a proyección OAI muestra las mismas articulaciones cigapofisa-
ñas que una OPD.
CUADRO 8-4. RESUMEN DE LA COLUMNA TORÁCICA
gujeros interverte- Articulaciones cigapofisarias - proyección obli-

brales-proyección cua a 70°
latera I a 90° Oblicuas posteriores-observación desde arriba
!.cteral D o I OPI - articulaciones cigapofisarias derechas
OPD - articulaciones cigapofisarias izquierdas
Oblicuas anteriores - observación desde abajo
OAI - articulaciones cigapofisarias izquierdas
OAD - articulaciones cigapofisarias derechas
Fig. 8-36. Columna torácica. Fig. 8-37. Columna torácica.

Radiografía lateral izquierda Oblicua (OPI) - articulaciones ci-
- agujeros intervertebrales. gapofisarias derechas (arriba)
Reparos topográficos
Los reparos topográficos son puntos de referencia palpables útiles
para el posicionamiento radiográfico. Pueden ayudar cuando se re-
quieren imágenes bien colimadas de vértebras específicas. Existen
variaciones individuales debidas a hábitos corporales diferentes,
pero estos reparos corresponden a un paciente promedio.
REPAROS CERVICALES
Como se observa en las figuras 8-38 y 8-39, varios reparos anató-
micos se correlacionan con distintos niveles de la columna cervical.
El extremo de la apófisis mastoideas indica el nivel de C1. Otro
modo de localizar Cl es un punto situado a 2,5 cm debajo del
conducto auditivo externo.
Con la cabeza en posición neutra, el ángulo del maxilar inferior
o gonión, está al nivel de C3. La porción más prominente del car-
tílago tiroideo o nuez de Adán, está aproximadamente en el nivel
de C5. Este reparo corresponde al nivel entre C4 y C6.
La apófisis espinosa de la última vértebra cervical, C7 o vérte-
bra prominente, se encuentra aproximadamente al mismo nivel
que el cuerpo de Tl. Éste es más evidente con la cabeza inclina-
da hacia adelante y debe utilizarse para localizar C7 y Tl en lugar Fig. 8-38. Reparos de la columna Fig. 8-39. Reparos de la co-
de usar la parte superior de los hombros. (La posición de los hom- cervical. lumna cervical.
bros varía mucho, según el desarrollo muscular y la postura.) Este
reparo es útil debido a la importancia de incluir a C7 en una pro-
Vértebra prominente
yección cervical lateral.
Para obtener una radiografía lateral de la columna cervical, es
4cm
importanter que los hombros estén tan deprimidos como sea po- T1 - - -
=Ma""b"oA~
sible; sin embargo, según el hábito corporal del paciente, los hom- Escotadura
yugular - -
bros pueden superponerse con la última vértebra cervical. Puede supraesternal
ser necesario obtener otras imágenes para mostrar la alineación Ángulo esternal - ---B
entre C7 y Tl, cuando los hombros son demasiado voluminosos 5cm
Cuerpo
para una penetración suficiente en una proyección lateral básica. Plano medio
del tórax - \l --e 8,5 cm
En estos casos, puede recurrirse a la escotadura yugular o la vérte- (plano medio
bra prominente como reparo para el centrado. de los campos
pulmonares) Apéndice xifoides
REPAROS ESTERNALES y DE LA COLUMNA TORÁCICA Punta - _ -...r""',....."-J- --O
del apéndice
Como lo ilustran las figuras 8-40 y 8-41, los reparos anatómicos xifoides
del esternón se correlacionan con distintos niveles de la columna
torácica. El esternón se divide en tres porciones principales. La par-
te superior es el manubrio. La depresión en forma de U fácilmen-
te palpable en el borde superior es la escotadura supraesternal
(yugular) (A). La escotadura supraesternal está a nivel de T2 y n.
Tl se encuentra aproximadamente a 4 cm por encima de la esco-
tadura supraesternal.
Fig. 8-40. Reparo del esternón y la columna torácica.
La primera vértebra torácica también puede localizarse palpan-
do la apófisis espinosa de C7, la vértebra prominente, en la base
del cuello. Obsérvese que la vértebra prominente se dirige hacia
abajo, con su extremo a nivel del cuerpo de Tl.
La parte central del esternón se denomina cuerpo. La unión en-
tre el manubrio y el cuerpo está determinada por una cresta salien-
te fácil de palpar llamada ángulo esternal (B), aproximadamente
a 5 cm por debajo de la escotadura supraesternal. Este nivel
corresponde a la unión entre T4 Y T5 por detrás y a la articulación
de la segunda costilla con el esternón, por adelante.
Un punto de reparo utilizado con frecuencia es el nivel de T7. En
el plano anterior, se localiza a una distancia de aproximadamente 8
a 10 cm debajo de la escotadura supraesternal o en un punto me-
dio entre la escotadura supraesternal y el extremo del apéndice xi-
foides. En el plano posterior, T7 está a una distancia de aproxima-
damente 18 a 20 cm por debajo de la vértebra prominente (e). Es-
te reparo indica el centro aproximado de la columna torácica, ya que
las vértebras inferiores son más grandes que las superiores.
La parte más caudal del esternón es el apéndice xifoides. Para
localizar el apéndice xifoides es necesario ejercer cierta presión
(O). El extremo del apéndice xifoides está a nivel de TlO.
Fig. 8-41. Reparo del estern~n y la columna torácica.
COLUMNA CERVICAL Y TORÁCICA CAPiTU LO 8 187
Consideraciones sobre posicionamiento y técnicas

POSICIÓN ERECTA Y EN DECÚBITO
Las radiografías de la columna cervical, en general, se toman con el
paciente en posición erecta para mostrar la alineación y la estabili-
dad de los ligamentos. Esta posición también permite observar la
curvatura natural de la columna; los hombros deben estar deprimi- Fig. 8-42. Proyección obli-
dos y se debe utilizar una distancia fuente-receptor (DFR) de 180 cua anterior cervical.
cm para mejorar la calidad de la imagen y reducir [a magnificación. -DFR 150 cm
El paciente puede estar sentado o parado frente a un portacha- -Punto focal pequeño
sis vertical, una bandeja Bucky vertical o una mesa radiográfica. En -Las oblicuas anteriores re-
pacientes con traumatismo, puede ser necesaria en la posición en ducen la dosis tiroidea
decúbito.
Las radiografías de la columna torácica suelen obtenerse con el
paciente en decúbito, salvo para la evaluación de una escoliosis,
que deben ser tO(lladas de pie (véase cap. 9).
PROTECCIÓN DEL PACIENTE CONTRA LAS RADIACIONES

La colimación y la protección son medidas importantes durante un
examen radiográfico de [a columna vertebral. La colimación exacta
yel uso de protectores de contacto correctamente colocados pue-
den reducir al mínimo, [a exposición de los tejidos radiosensibles,
como tiroides, paratiroides, mamas, testículos y ovarios. Además,
en una radiografía oblicua cervical, [a dosis tiroidea puede reducir-
se significativamente colocando al paciente en la posición oblicua
anterior y no posterior (véanse las barras comparativas de dosis Fig. 8-43. Proyección obli-
cel paciente en la pág. 294). cua posterior cervical.
-DFR 150cm
aORES TÉCNICOS y DE CALIDAD DE IMAGEN -Punto focal pequeño
- los fines de este comentario, los factores técnicos y de calidad
::2 imagen comprenden: 1) factores de exposición, 2) tamaño del
~_íl o focal, 3) estrategias compensatorias, 4) DFR, 5) reducción
~e la dispersión de los rayos, 6) alineación de la región por explo-
? con el RI y 7) imágenes digitales.
En radiografías [aterales y oblicuas, la columna vertebral inevita-
ente está relativamente alejada del receptor de imagen (RI)
¿:.Jmento de la distancia objeto-receptor [DaR]). Por [o tanto este
~lÓmeno reduce [a nitidez de la imagen, debido a la magnifica-
-. n de la anatomía vertebral.
ctores de exposición
:=: iVp oscila entre 70 y 80 en una radiografía de la columna cer-
~I y de 80 a 90 en una de la columna torácica. El uso de un kVp
_.<- alto con las combinaciones película-pantalla de mayor latitud
ite obtener un espectro más amplio de densidad de imagen.

más alto también reduce la dosis para el paciente, ya que
-_cee reducirse la magnitud del mAs.
:.il proyección lateral de [a columna torácica, en general se obtiene
-=3z¡:¡ndo una técnica respiratoria, para oscurecer las estructuras su-
=:. centes a las vértebras torácicas. Esta técnica requiere un tiempo
::e exposición de como mínimo 3 o 4 segundos, con un mA bajo.
Fig. 8-44. Proyección lateral de la columna torácica-con bloqueador
año del foco de plomo detrás del paciente - columna vertebral casi para[ela a la
_ foco pequeño puede mejorar los detalles de la imagen al redu- mesa.
los efectos de [a penumbra. Las técnicas de respiración requie-
-=.- un tiempo de exposición prolongado, con un mA bajos que El efecto talón del ánodo también se utiliza comúnmente en las
- <> n focos más pequeños. proyecciones AP de [a columna torácica colocando e[ extremo anó-
dico del tubo de rayos (porción menos intensa del campo) sobre
Estrategias compensatorias la parte anatómica más delgada (columna torácica superior). El ex-
--=s UClmaños variables de [as vértebras y los distintos tipos de teji- tremo inferior de [a columna torácica está sobre e[ área más grue-
- circundantes, sobre todo en [a región torácica, representan un sa y más densa del abdomen, que se coloca en e[ extremo cató-
_esafío en radiología. Por ejemplo, en una imagen AP, los factores dico del tubo (la porción más intensa del campo de rayos).
::2 exposición podrían sobreexponer e[ extremo superior (cuerpos
..c>ocebrales más pequeños rodeados por pulmones llenos de aire) DFR
el extremo inferior (cuerpos vertebrales más grandes rodeados Las radiografías de la columna cervical deben tomarse con una
ejidos abdominales densos subdiafragmáticos). Esto puede ge- DFR mayor de 150 a 180 cm, para compensar el incremento de
-aar una radiografía demasiado oscura (sobreexpuesta) en la par- la DaR y evitar una menor nitidez de [a imagen asociada con la
-==' superior y demasiado clara (subexpuesta) en la parte inferior. magnificación.
los filtros "en cuña" permiten obtener una densidad más unifor- Las radiografías de la columna torácica, en general, se obtienen
-.e en la proyección AP de [a columna torácica. con una DFR mínima de 100 cm.
Dispersión de la radiación TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA

El empleo de un kV más alto y los tejidos espesos o densos se aso- La tomografía computarizada (TC) es útil para evaluar traumatis-
cian con una mayor dispersión de las radiaciones que afecta la mos de la columna, como fracturas, subluxaciones, hernias de dis-
imagen radiográfica. Los efectos de la dispersión de la radiación co, tumores o artropatías (artritis reumatoidea y osteoartritis).
pueden reducirse de tres maneras: 1) con colimación exacta, 2)
con un bloqueador de plomo sobre la mesa radiográfica cerca del RESONANCIA MAGNÉTICA
paciente en una radiografía lateral (fig. 8-44) Y 3) con parrillas an- La resonancia magnética (RM) de los segmentos cervical y toráci-
tidifusoras. La colimación reduce la cantidad de radiaciones disper- co es particularmente valiosa para observar estructuras de tejidos
sas, mientras que los bloqueadores de plomo y las parrillas antidi- blandos (no calcificadas) de la columna vertebral, como los discos
fusoras impiden que las radiaciones dispersas lleguen al RI. intervertebrales y la médula espinal propiamente dicha.
Las radiografías de la columna vertebral requieren el uso de una El corte sagital de la columna cervical en la figura 8-45 revela
parrilla antidifusora, salvo en ciertas imágenes de la columna cervi- claramente no solo las estructuras óseas, sino también tejidos
cal, como en un paciente pequeño con un cuello que mide me- blandos. El conducto raquídeo que contiene la médula espinal (B)
nos de 10 cm. Otro ejemplo es considerar el fenómeno conocido se observa como una columna tubular inmediatamente por detrás
de la "brecha (espacio) de aire" durante una radiografía lateral cer- de las vértebras cervicales. La médula espinal se ve como una con-
vical. En estos casos, la colocación del chasis lejos de la columna tinuación del bulbo raquídeo (A). La hernia de disco entre C5 y C6
vertebral crea un espacio de aire que reduce la cantidad de radia- se refleja en un ligero desplazamiento posterior, que provoca un le-
ciones dispersas que llegan al RI. Este aumento de la DOR también ve desplazamiento de la médula espinal.
se asocia con un mayor aumento de la imagen, que exige aumen-
tar la DFR para compensar. ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR
Los estudios de medicina nuclear se basan en la inyección de fár-
Alineación de la región por explorar con el RI macos marcados con radioisótopos para evaluar procesos fisiológi-
Es importante una alineación correcta entre la región por explorar cos específicos, incluidos los relacionados con los huesos. Por
y el RI, porque el haz de rayos debe atravesar estructuras anatómi- ejemplo, se inyecta un compuesto fosfatado marcado con tecne-
cas específicas. Por ejemplo, puede ser necesario colocar un so- cio, que circula en el torrente sanguíneo y se encuentra en áreas
porte radiolúcido debajo de la cintura del paciente para mantener de actividad ósea, creando una "mancha caliente" en el centello-
la columna casi paralela al chasis durante el posicionamiento para grama. Estos estudios pueden mostrar diversas afecciones de la
una radiografía lateral torácica (fig. 8-44). columna vertebral, como tumores óseos, fracturas en consolida-
La delineación óptima entre el objeto y el RI representa un de- ción, metástasis en la columna, osteomielitis (infección ósea) o en-
safío en las proyecciones laterales de las columnas torácica y lum- fermedad de Paget.
bar, debido a la variedad de hábitos corporales entre los hombres
y las mujeres. Esto se ejemplifica en las páginas sobre posiciona-
miento para estas proyecciones.
Imágenes digitales
Como ocurre con todas las imágenes digitales, el centrado correc-
to, la colimación exacta, el bloqueo con plomo y el uso de parrillas
antidifusoras son consideraciones técnicas importantes, debido a la
alta sensibilidad del fósforo del RI a las radiaciones dispersas.
Modalidades o procedimientos alternativos

MIELOGRAFíA
La mielografía es un procedimiento radiográfico alternativo que
consiste en el examen fluoroscópico y radiográfico del conducto ra-
quídeo para evaluar lesiones del conducto, los discos intervertebra-
les o las raíces nerviosas. Se inyecta un medio de contraste yoda-
do hidrosoluble en el espacio subaracnoideo del conducto raquí-
deo en los niveles de L2/L3 o L3/L4. Si no hay obstrucción, el ma-
terial de contraste fluirá libremente con el líquido cefalorraquídeo
en todo el conducto y alrededor de las raíces nerviosas. Las lesio-
nes se manifestarán como defectos de llenado.
La RM y la TC están reemplazando la mielografía como modali-
dades de elección para evaluar síntomas relacionados con el con-
ducto raquídeo, pero en algunas instituciones, se realizan mielogra- Fig. 8-45. RM de la columna cervical (revela un disco herniado entre
fías, y se comentan con más detalles en el capítulo 21. es y (6).
Indicaciones en diferentes patologías Fractura del excavador: se produce por la hiperflexión del cue-
Los radiólogos deben estar familiarizados con las siguientes indica- llo y provoca la avulsión de las apófisis espinosas de C6 a T1. Se
ciones en diferentes patologías de las columnas cervical y torácica observa mejor en una radiografía lateral de la columna cervical.
(esta lista no es necesariamente exhaustiva): Fractura odontoidea: compromete la apófisis odontoides y, tam-
Cifosis: convexidad exagerada o anormal de la columna toráci- e
bién, puede extenderse hacia las masas laterales o los arcos de l.
ca que altera la postura y reduce la talla del paciente. Puede ser se- Fractura por compresión: a menudo asociada con osteoporo-
cundaria a fracturas por compresión de los bordes anteriores de los sis, esta fractura provoca el colapso de un cuerpo vertebral, secun-
cuerpos vertebrales en pacientes con osteoporosis, sobre todo en dario a una carga axial o en flexión, por lo general, en los segmen-
mujeres posmenopáusicas. También puede deberse a una mala tos torácico o lumbar. También puede deberse a una cifosis seve-
postura corporal, raquitismo u otras enfermedades que afectan la ra causada por otras enfermedades. El colapso del borde anterior
columna vertebral (véase enfermedad de Scheuermann). de la vértebra determina que el cuerpo vertebral adopte la forma
Escoliosis: aunque muchas personas normales tienen una lige- de una cuña en lugar de un bloque óseo. Esto agrava la cifosis y
ra curvatura lateral de la columna torácica, la curvatura lateral puede comprometer las funciones respiratoria y cardíaca. Asimis-
anormal o exagerada de la columna se denomina escoliosis. Es mo, suele lesionar la médula espinal.
más común en niños de lOa 14 años de edad, y en niñas. Pue- Fractura por estallido en gota: el mecanismo de lesión es
de requerir el uso transitorio de una férula o corsé dorsal hasta que compresión con flexión en la región cervical. La fractura del cuerpo
mejore la estabilidad vertebral. Una escoliosis severa puede com- vertebral es conminuta, con fragmentos triangulares separados por
prometer las funciones cardíaca y respiratoria. El efecto de la esco- la avulsión del borde anteroinferior y fragmentos del cuerpo verte-
liosis es más evidente, si afecta el segmento inferior de la colum- bral posterior desplazados hacia el conducto raquídeo. El daño
na, donde puede provocar una inclinación de la pelvis y un efecto neurológico (por lo general cuadriplejía) es muy probable.
esultante en los miembros inferiores, que se manifiesta con "ren- Lordosis: designa la curvatura cóncava normal de la columna
uera" o marcha asimétrica. lumbar y, también, una concavidad anormal o exagerada de esta
Enfermedad de Scheuermann: enfermedad relativamente fre- curvatura. Puede ser consecuencia del embarazo, la obesidad, la
ruente de origen desconocido que, por lo general, comienza du- mala postura, el raquitismo o tuberculosis de la columna.
nte la adolescencia. Provoca cifosis y escoliosis, y es más fre- Núcleo pulposo herniado (NPH): si la porción interna más
ente en varones que en niñas. En la mayoría de los casos, la en- blanda (núcleo pulposo) de un disco intervertebral protruye a
fermedad es leve y evoluciona durante varios años, luego, los sín- través de la capa fibrocartilaginosa externa (anillo) hacia el con-
as desaparecen pero queda cierta curvatura de la columna. ducto raquídeo, puede comprimir la médula espinal o los ner-
Espondilitis: inflamación de las vértebras. vios y provocar dolor intenso y posible entumecimiento que
Espondilitis anquilosante: enfermedad sistémica de causa des- irradia hacia las extremidades. Esta afección, a veces, se deno-
ocida, que compromete la columna vertebral y las articulacio- mina "disco deslizado" y puede observarse bien en la RM de la
-:5 mayores. Afecta preferentemente a hombres de 20 a 40 años, columna cervical de la figura 8-45. Aunque puede afectar a las
ovoca dolor y rigidez, debido a la inflamación de las articulacio- vértebras cervicales, la NP suele comprometer el disco interver-
:les SI intervertebrales y costovertebrales, y a las calcificaciones pa- tebral L4-L5.
cespinales con osificación y anquilosis (fusión de los huesos) de Subluxaciones unilaterales y bloqueos bilaterales de carillas
- articulaciones vertebrales. Puede causar una rigidez total de la articulares: los traumatismos de la región cervical pueden provo-
::oIumna y el tórax que, por lo general, se manifiesta inicialmente car rupturas de las articulaciones cigapofisarias. Si la lesión se aso-
Po las articulaciones SI. cia con flexión, distracción y rotación puede afectar a una sola ar-
Fractura de Jefferson: esta fractura conminuta (por fragmenta- ticulación cigapofisaria y causar una subluxación unilateral. En la
-';l o aplastamiento en el sitio de la lesión) se produce por una radiografía, el cuerpo vertebral estará rotado sobre su propio eje,
:::zrga axial, como por una caída sobre la cabeza o sobre los pies. lo que crea un artificio en forma de "corbata de lazo" en la ima-
- pacto del cráneo sobre el anillo de C1 fractura los arcos ante- gen lateral cervical. Si la lesión se debe a flexión y distracción ex-
.: y posterior de esta vértebra. tremas, puede afectar a ambas articulaciones cigapofisarias, con
Fractura del ahorcado: abarca los pedículos de (2, con subluxación un bloqueo bilateral de las carillas articulares. La radiografía reve-
::e Q o 0, o sin ella. Esta fractura cervical se produce cuando el cue- lará un cuerpo vertebral "montado" sobre el cuerpo vertebral si-
está sometido a una hiperextensión extrema. Si el paciente sobrevi- tuado inmediatamente por debajo. En ambos casos, la columna
..... a la fractura, su condición será inestable, porque la apófisis odontoi- vertebral es inestable, porque la médula está dañada por esta ma-
intacta ejerce compresión posterior contra el tronco cerebral. nipulación.
Cifosis Lateral torácica, seriada para escoliosis, Curvatura torácica convexa o anormal exagerada
incluidas PA/AP y lateral en posición Ninguno
erecta
Escoliosis AP/PA de columna, en posición erecta, Curvatura lateral exagerada o anormal de la columna Ninguno
seriada para escoliosis, con inclinación
lateral
Enfermedad de Scheuermann Seriada para escoliosis Cifosis o escoliosis leves, compromiso de la columna torácica, más Ninguno
Espondilitis frecuente
Espondilitis anquilosante Articulaciones sacroilíacas, seriadas de Calcificación con osificación (formación de crestas óseas entre las vér- Ninguno
columna, centellografía tebras), produce rigidez y menor movilidad articular
Fracturas:
del ahorcado Lateral y AP del segmento afectado, Te Cuerpo vertebral cuneiforme en la imagen lateral; separación irregular Ninguno
en la proyección AP
por compresión Lateral cervical, Te Fractura del arco anterior de C2, por lo general, también con subluxa- Ninguno
ción anterior de C2 sobre C3
por estallido en gota Lateral cervical, Te Fractura conminuta con avulsión de los fragmentos del cuerpo verte- Ninguno
bral desde el borde anteroinferior y fragmentos de la parte poste-
rior del cuerpo vertebral hacia el interior del conducto raquídeo
del excavador Lateral y AP cervicales, Te Fractura por avulsión de la apófisis espinosa de cualquier vértebra en- Ninguno
tre C6 y Tl; puede apreciarse el "signo de la doble apófisis espino-
sa" en la proyección AP, debido al desplazamiento del fragmento
avulsionado
de Jefferson AP con la boca abierta para C1 y C2, Te Separación bilateral de las masas laterales de Cl en relación con la Ninguno
apófisis odontoides
odontoidea AP con la boca abierta para Cl y 0, y Línea de fractura a través de la base de la apófisis odontoides, con Ninguno
lateraI a través de la mesa, Te posible extensión hacia las masas laterales o los arcos de Cl
Lordosis Lateral lumbar, seriada para escoliosis, Concavidad lumbar normal, o curvatura lumbar exagerada o anormal Ninguno
incluida PAIAP Y lateral en posición
erecta
Núcleo pulposo herniado AP y lateral del segmento afectado, Te, Posible estrechamiento del espacio discal entre las vértebras y protru- Ninguno
RM sión del disco en el conducto raquídeo, en la Te o la RM
Subluxaciones unilaterales y Lateral cervical Unilateral: deformación en "corbata de lazo", porque la vértebra está Ninguno
bloqueos bilaterales de cari- rotada sobre su propio eje; bilateral: deformación con vértebra
llas articulares "montada", porque la vértebra tiene una ubicación más anterior
que la normal
* Según el estadio o la gravedad de la enfermedad.

Información de encuestas los Estados Unidos y el 24% en Canadá la indicaban como espe-
Para las diferencias regionales, véase el Apéndice A al final del cial. Esto fue uniforme en todas las regiones de los Estados Uni-
libro. dos, varió solo entre el 38 y el 40%.
Columna torácica: la técnica respiratoria es la proyección late-
Resumen de los resultados de las encuestas ral de rutina más frecuente (92% Estados Unidos; 88% Canadá)
(83% en los Estados Unidos en 1995.)
Columna cervical: las tres proyecciones cervicales básicas o de ru-
Las oblicuas posteriores son un poco más frecuentes que las
-na más frecuentes siguen siendo AP con un ángulo cefálico de
anteriores en los Estados Unidos (31 y 19%, respectivamente). En
15 a 20 0 (99% Estados Unidos y Canadá), AP con la boca abier-
Canadá, solo el 8% obtiene proyecciones oblicuas como especia-
ta (98% Estados Unidos; 94% Canadá) y lateral (98% Estados
les. En este libro, recomendamos las oblicuas anteriores, ya que las
nidos; 97% Canadá).
dosis mamarias son significativamente menores (véase pág. 304).
las proyecciones oblicuas anteriores (68% Estados Unidos;
~. Canadá) son un poco más frecuentes que las oblicuas pos-
teriores (62% Estados Unidos; 42% Canadá). En los Estados Uni-
Procedimientos básicos y especiales
~ existen diferencias regionales significativas entre las oblicuas Los protocolos y los procedimientos operativos varían entre las ins-
~eriores y anteriores. En la zona este, el 75% obtiene oblicuas tituciones, según aspectos administrativos, legales y otros factores.
:= _ -ores, y el 56%, oblicuas posteriores. En otras regiones, los Los radiólogos deben conocer las normas vigentes, los protocolos,
:JOrcentajes para ambas fueron similares. En este libro, recomen- y las proyecciones básicas y especiales de la institución en la cual
s la proyección oblicua anterior, porque la dosis tiroidea es trabajan.
- iticativamente más baja (véase pág. 294). La posición del na- En las páginas siguientes, se muestran y describen ciertas pro-
dor para observar de C7 a T1 se utiliza cada vez más como par- yecciones básicas y especiales para las columnas cervical y toráci-
== el examen cervical de rutina en los Estados Unidos (73% en ca, sugeridas como proyecciones básicas y especiales para el ser-
- .... 9, 50% en 1995 y 59% en 1989). vicio de radiología.
~ AP con "mandíbula oscilante" (Ottonello) se está utilizando
más frecuencia como proyección especial en los Estads Uni- PROYECCIONES BÁSICAS
(36% en 1999, 31 % en 1995 y 10% en 1989). Es menos Las proyecciones básicas o estándar, a veces denominadas de ru-
ún en Canadá (solo el 15%). tina o del servicio de radiología, son aquellas que se toman co-
!..as proyecciones AP de la apófisis odontoides (de Fuch) y múnmente en pacientes promedio que pueden cooperar durante
eroanterior (PA) de la apófisis odontoides (de Judd) siguen el procedimiento.
oda más frecuentes como especiales en los Estados Unidos (46
..;o<Yo, respectivamente, en 1999 y solo 33 y 25% en 1995). En PROYECCIONES ESPECIALES
nadá, esta cifra era de 19 y 10%, respectivamente, en 1999. Las proyecciones especiales son aquellas obtenidas como imáge-
ueva proyección cervical: en esta edición se agregó la pro- nes extra o adicionales para observar mejor ciertos procesos pato-
ción axial AP del arco vertebral (del pilar), porque el 39% en lógicos o partes corporales específicas.
Columna cervical Columna cervical Columna torácica

BÁSICAS ESPECIALES BÁSICAS
• AP con la boca abierta • Lateral en • AP l02
(Cl y O) 292 hiperflexión e • Lateral lOl
• Axial AP 29l hiperextensión 298 ESPECIAL
• Oblicuas 294 • AP (método de Fuch)
• Oblicuas l04
• Lateral 295 299 y PA (método de
• Lateral, con rayo Judd) 299
horizontal 296 • AP con "mandíbula
• Lateral del nadador oscilante" (método de
(cervicotorácica) 297 Ottonello) lOO
• Axial AP (del pilar)
lOI
PROYECCiÓN AP DE LA COLUMNA CERVICAL CON LA "BOCA ABIERTA" PARA Cl Y C2
Advertencia: si se sospecha un traumatismo Columna cervical

cervical, no intentar ningún movimiento de la BÁSICAS
cabeza o el cuello sin antes consultar a un • AP con la boca
abierta (Cl y C2)
B11
médico que haya examinado una radiografía • Axial AP
lateral, obtenida con rayo horizontal (véase • Oblicuas
• Lateral
pág. 296). • Lateral del nadador
18
Procesos patológicos que afectan C1 y C2, ~~
Y los tejidos blandos adyacentes. 10
Factores técnicos 24 ~
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm, orientación longitudinal
l.M: dosis de la línea media.
Fíg. 8-46. Proyección AP con la boca abierta - C 1 Y C2.
Protección. Proteger las áreas radiosensibles.
Posición del paciente. Supina o erecta, con los brazos a los cos-
tados y la cabeza apoyada en la superficie de la mesa. Inmovilizar,
si es necesario.

• Alinear el plano mediosagital con el rayo central (Re) y la línea
media de la mesa.
• Colocar la cabeza con la boca abierta de manera que una línea
imaginaria desde el borde inferior de los incisivos superiores
hasta la base del cráneo (extremos de las apófisis mastoides)
esté perpendicular a la mesa o el RI, o desplazar el RC, en con-
secuencia.
• Verificar que la cabeza y el tórax no estén rotados.
• Asegurarse de que la boca esté completamente abierta duran-
te la exposición. (Éste debe ser el último paso y tomar la radio-
grafía rápidamente, porque es difícil mantener esta posición.) Fig. 8-47. Proyección AP con la boca abierta - C 1 Y C2.
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido al centro de la boca abierta.
• Chasis centrado con el Re.
• DFR mínimas 100 cm.
Colimación. Exacta en los cuatro lados hasta la región a explorar, Diente Masa lateral
aproximadamente 10 x 10 cm. (apófisis (C1)
odontoides)
Cuerpo Espacio
Nota: asegurarse de que cuando se le pide al paciente que abra de C2 de la articulación
cigapofisaria (C1-C2)
la boca solo mueva el maxilar inferior. Informarle que debe mante-
ner la lengua en el maxilar inferior para evitar que su sombra se su- Apófisis espinosa de C2
perponga al atlas y al axis. Si no se puede observar la apófisis odon-
toides superior, véase el método de Fuch o de Judd (pág. 299). Fig. 8-48. Proyección AP con la boca abierta
\
- Cl y C2.
Estructuras mostradas: • Diente (apófisis odontoides) y cuer- dirección caudal. • Sin rotación, manifestada por igual distancia
po vertebral de C2, masas laterales de C1 y articulaciones ciga- entre las masas laterales o las apófisis transversas de C1 y los
pofisarias entre C1 y C2, a través de la boca abierta. cóndilos del maxilar inferior y la alineación central de la apófisis
Posición: • Flexión/extensión óptimas del cuello, indicadas por espinosa de C2. La rotación puede simular un proceso patológico
la superposición del borde inferior de los incisivos superiores a al crear espacios desiguales entre las masas laterales y la apófisis
la base del cráneo. La apófisis odontoides no debe estar super- odontoides.
puesta a los dientes ni a la base del cráneo.• Si los dientes es- Colimación y RC: • Campo de aproximadamente 10 x 10 cm,
tán superpuestos a la parte superior de la apófisis odontoide, con la apófisis odontoides en el centro.
reubicar con leve hiperextensión cervical y RC ligeramente des- Criterios de exposición: • La exposición óptima muestra la
plazado en dirección cefálica. • Si la base del cráneo está su- densidad de los huesos y de los tejidos blandos.• Los márgenes
perpuesta a la parte superior de la apófisis odontoide, reubicar óseos y las marcas trabeculares aparecen nítidos, lo que indica
con leve hiperflexión cervical o RC ligeramente desplazado en que no hubo movimiento.
PROYECCiÓN AXIAL AP DE COLUMNA CERVICAL
Ftatología demostrada Columna cervical

::>rocesos patológicos que afectan las partes BÁSICAS
nedia e inferior de la columna cervical (de • AP con la boca

abierta (C1 y C2)
::3 a O). • AP axial
• Oblicuas
• Lateral
• Lateral del nadador
'rotección. Proteger las áreas radiosensibles.
osición del paciente. Supina o erecta, con los brazos a los cos-
Idos del cuerpo. Fig. 8-49. Proyección AP en posición supina, con ángulo cefálico de
osición de la región por explorar rn 15 a 20°. (El recuadro muestra un RC a 20° paralelo a los espacios in-
tervertebrales y centrado en (4.)
Alinear el plano mediosagital con el RC y la línea media de la me-
sa o el RI.
Colocar la cabeza para que una línea imaginaria que une el pIa-
no oclusal (superficie masticadora de los dientes) con la base
del cráneo (extremos de las apófisis mastoides) esté perpendi-
cular a la mesa o el RI. La línea que une el extremo del maxilar
inferior con la base del cráneo debe ser paralela al RC despla-
zado.
Verificar que la cabeza y el tórax no estén rotados.
IYO central
De 15 a 20° en dirección cefálica, para que ingrese en el nivel Fig. 8-50. Proyección AP,
del borde inferior del cartílago tiroides y pase a través de C4. con ángulo cefálico de 15
Chasis centrado con el Re. a 20°.
DFR mínima 100 cm.
)Iimación. Colimación lateral exacta hasta los tejidos blandos

:1 cuello. Incluir la mayor extensión longitudinal posible de colum-
vertebral hasta el borde del RI.
!spiración. Contener la respiración durante la exposición. El pa-

~nte no debe deglutir durante la exposición.
Nota: la angulación cefálica dirige el haz de rayos entre los cuer-

s superpuestos de las vértebras cervicales, para mostrar mejor
; espacios de los discos intervertebrales.
riterios radiográficos
itructuras mostradas: • Cuerpos vertebrales de C3 a T2 013,
;pacios entre los pedículos y espacios discales intervertebrales. 11.:::?tK..±-=*-- Cuerpo
,1 (C3)
I)sición: • Sin rotación: las apófisis espinosas y las articula-
)nes esternoclaviculares (si se observan), deben estar equidis- (1 -f.~:J\.1t~- Cuerpo
,.... (C4)
ntes de los bordes laterales de la columna vertebral. • El ma-
ar inferior y la base del cráneo se superponen a las primeras Fig. 8-51. Proyección
)s vértebras cervicales. AP, con ángulo cefáli-
co de 15 a 20°.
)limación y Re: • Colimación lateral exacta hasta los bordes
~ los tejidos blandos del cuello y bordes de colimación supe-
lr e inferior en los bordes del RI. • En centro del campo de
dimación (RC) en C4.• Los espacios de los discos interver-
brales abiertos indican un ángulo correcto del Re.
iterios de exposición: • La exposición óptima muestra la
midad de los huesos y de los tejidos blandos.• Los márge-
'5 óseos y las marcas trabeculares aparecen nítidos, lo que in-
:a que no hubo movimiento.
PROYECCIONES OBLICUAS ANTERIOR Y POSTERIOR: COLUMNA CERVICAL

Advertencia: si se sospecha traumatismo cervical, no intentar nin-
gún movimiento de la cabeza o el cuello sin antes consultar a un
médico que haya examinado una radiografía lateral, obtenida con
rayo horizontal (véase pág. 296).
Patología demostrada Columna cervical

Procesos patológicos que afectan la columna BÁSICAS
cervical y los tejidos blandos adyacentes. • AP con la boca

abierta (Cl y C2)
Deben obtenerse proyecciones oblicuas • Axial AP
derechas e izquierdas con fines comparati- • Oblicuas
• Lateral
os. Las oblicuas anteriores son preferibles, • Lateral del nadador
porque la dosis tiroidea es menor.
Factores técnicos
longitudinal Fig. 8-52. Proyección OAD erecta. Fig. 8-53. Proyecciones AP obli-
• Parrilla antidifusora móvil o fija (opcional debido RC con ángulo caudal de 15 a cuas opcionales, OPI, RC con
al espacio de aire) 20 0 (menor dosis tiroidea). ángulo cefálico de 15 a 20°
• Técnica y dosis por exposición:

Posición del paciente. Se prefiere la posición erecta (sentado o
arado), pero también es posible en decúbito si el estado del pa- ~
ciente así lo exige.
J ,?jr
Posición de la región por explorar EB A:::!t<!ó""'- e1
• Centrar la columna vertebral con el RC y la línea media de la
mesa o el RI.
• Colocar los brazos a los costados; si el paciente está en decúbito,
colocar los brazos según necesidad para mantener la posición.
• Rotar el cuerpo y la cabeza 45°. (Utilizar un goniómetro para confir-
mar el ángulo de 45°) Véase la nota sobre la rotación de la cabeza.
• Levantar el mentón para evitar que el maxilar inferior se super-
ponga con las vértebras. La elevación excesiva del mentón deter-
minará una superposición entre la base del cráneo y C1.
Rayo central
Oblicuas anteriores:
• De 15 a 20 0 en dirección caudal a C4 (el borde superior del Fig. 8-54. Proyección oblicua. Fig. 8-55. Proyección oblicua.
cartílago tiroides).
Oblicuas posteriores:
• De 15 a 20 0 en dirección cefálica a C4 (hacia la parte inferior
del cartílago tiroides).
• DFR de 150 a 180 cm.
Colimación. Colimación lateral hasta los bordes de los tejidos
~Iandos del cuello y bordes de colimación superior e inferior en los
x>rdes del RI.
Respiración. Contener la respiración.
Nota: opción: la cabeza puede estar rotada hacia el RI en una
posición casi lateral. Sin embargo, esto produce cierta rotación de
las vértebras superiores, pero puede ayudar a evitar la superposi-
ción de las vértebras por la mandíbula.
Estructuras mostradas: • Oblicuas anteriores: agujeros interver- superponen a las vértebras cervicales superiores y la base del cráneo
tebrales y pedículos del lado del paciente más cercano al RI. no se superpone a Cl.
Oblicuas posteriores: agujeros intervertebrales y pedículos del lado Colimación y RC: • Colimación lateral exacta hasta los bordes de
del paciente más alejado del RI. los tejidos blandos del cuello. Incluir la mayor extensión posible de
Posición: • Para indicar una rotación y un ángulo del RC correctos, columna vertebral hasta el borde del RI. Un ángulo correcto del RC
los pedículos cervicales deben verse de perfil. Deben observarse mostrará agujeros intervertebrales abiertos.
claramente de C1 a C7 con los agujeros intervertebrales y los espa- Criterios de exposición: • La exposición óptima muestra tejidos
cios discales intervertebrales abiertos. (La sobrerrotación estrechan blandos y la densidad adecuada de todas las vértebras cervicales.
y cierran parcialmente los agujeros intervertebrales.) • Si el mentón • Los márgenes óseos y las marcas trabeculares deben ser nítidos,
tiene una elevación correcta, las ramas del maxilar inferior no se lo que indica que no hubo movimiento. -
~
" < -
. ~
POSICiÓN LATERAL DE COLUMNA CERVICAL. '
Pacientes con traumatismo: véase la proyección lateral con rayo

horizontal en la página siguiente.

BÁSICAS
Procesos patológicos que afectan la columna
• AP con la boca
cervical y los tejidos blandos adyacentes. abierta (C1 y C2)
• Axial AP
• Oblicuas
• Lateral
• Lateral del nadador
Factores técnicos
das) longitudinal
• Parrilla antidifusora móvil o fija (opcional
debido al espacio de aire)
• Técnica y dosis (a 180 cm): Fig. 8-56. Proyección lateral izquierda en posición erecta..

Posición del paciente. Erecta lateral (sentado o parado), con el
hombro contra el portachasis vertical.
• Alinear el plano mediocoronal con el RC y la línea media de la
mesa o el RI. Arco pos-
• El centrado del RI con el RC debe ubicar el borde superior del RI terior (C1)
a aproximadamente 2,5 cm por encima del conducto auditivo Apófisis

espinosa
externo. (C2)
• Deprimir los hombros (para pesos equivalentes en ambos bra-
zos, véase nota 1).
• Solicitar al paciente que se relaje y deje caer los hombros tan
abajo y adelante como sea posible. (Hacerlo como último paso
antes de la exposición, porque es difícil mantener esta posición.)
• Levantar ligeramente el mentón para evitar la superposición en-
tre el maxilar inferior y las vértebras.
Fig. 8-57. Proyección lateral. Fig. 8-58. Proyección lateral.
layo central
, Perpendicular al RI, dirigido en un plano horizontal a (4 (nivel
del borde superior del cartílago tiroides).
, Chasis centrado con el Re.
, DFR de 150 a 180 cm (véase nota 2).
lespiración. Contener la respiración en espiraClon completa
para lograr una máxima depresión de los hombros).
:olimación. Colimación en los cuatro lados hasta la región de in-
erés. Colimar hasta cerca de los bordes superior e inferior del RI.
Nota 1. Agregar pesas de 2,5 a 5 kg en los extremos de ambos
lrazos puede ayudar a deprimir los hombros.
Nota 2. Una DFR mayor (180 cm) compensa el incremento de
~ DüR y reduce el grado de magnificación.
Estructuras mostradas: • Cuerpos de las vértebras cervicales, cigapofisarias derechas e izquierdas, y los bordes posteriores de
espacios articulares intervertebrales, pilares articulares, apófisis los cuerpos vertebrales no están superpuestos.
espinosas y articulaciones cigapofisarias. Colimación y Re: • Colimación lateral exacta hasta los bordes
Posición: • Deprimir los hombros o colocar pesos para obser- de los tejidos blandos del cuello. Ajustar la colimación de los
var claramente de C1 a C7. Si la unión entre C7 y T1 no se ob- bordes superior e inferior hasta los bordes del RI. El centro del
serva en la proyección lateral de rutina, deberá tomar otra ima- campo de colimación (RC) debe coincidir con C4.
gen, como en la posición del nadador. • El mentón debe estar Criterios de exposición: • La exposición óptima muestra tejidos
suficientemente elevado para que las ramas del maxilar inferior blandos, incluidos los bordes de la columna de aire, la densidad
no se superpongan a C1 y C2. Sin rotación de la cabeza, indi- ósea adecuada y todas las vértebras cervicales.• Los márgenes
cada por la superposición de ambas ramas mandibulares. La ro- óseos y las marcas trabeculares aparecen nítidos, lo que indica
tación cervical inferior se manifiesta porque las articulaciones que no hubo movimiento.
POSICiÓN LATERAL DE COLUMNA CERVICAL CON HAZ DE RAYOS HORIZONTAL

(PACIENTE CON TRAUMATISMO)
Advertencia: al tomar radiografías a pacientes con traumatismo no

retira el collar cervical ni mover la cabeza o el cuello hasta que un
médico haya examinado la radiografía para descartar fracturas, su-
bluxaciones o signos de inestabilidad cervical.

(paciente con
Procesos patológicos que afectan la columna traumatismo)
cervical, como fracturas o subluxaciones. BÁSICA
• Lateral (con rayo
horizontal)

o 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas) longitudinal
• Chasis sin parrilla anidifusora o con ella (véase
nota 1) 30
Fig. 8-59. Proyección lateral izquierda - rayo horizontal.
• Rango 75 ± 5 kVp con parrilla
• Técnica y dosis: cm kV mAs Piel

Posición del paciente. Supina sobre la camilla o la mesa radio-
gráfica.

• No manipular ni mover la cabeza y el cuello.
• Sostener el chasis en posición vertical contra el hombro o colo-
car la camilla cerca del dispositivo con grilla vertical.
• Centrar el chasis con el RC, así el borde superior del chasis de-
be estar aproximadamente entre 3 a 5 cm por encima del con-
ducto auditivo externo (MAE).
• Deprimir los hombros (véase nota 2).
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido en un plano horizontal a C4 (nivel Fig. 8-60. Proyección lateral - rayo horizontal.
del borde superior del cartílago tiroides).
• DFR de 150 a 180 cm (véase nota 3). Articulación
intervertebral (C6-7)
Colimación. Colimación en los cuatro lados hasta los bordes de
los tejidos del cuello y para incluir la mayor extensión proximal y
distal posible de columna.
Respiración. Contener la respiración en espiración completa (es-
o ayuda a deprimir los hombros).
Nota 1: en pacientes más pequeños o promedio, en general,
puede utilizarse un chasis sin parrilla, debido al incremento de la
DOR y el efecto de espacio de aire resultante.
Nota 2: la tracción ejercida sobre los brazos puede ayudar a de-
primir los hombros, pero esta maniobra debe ser realizada solo por Pilar
un ayudante calificado y con el consentimiento o la ayuda de un articular
(C6)
médico.
ata 3: la DFR mayor compensa el mayor grado de magnifica- ~~
ción, provocado por el aumento de la DOR y la pérdida resultante
e la nitidez de la imagen. Fig. 8-61. Proyección lateral - rayo horizontal.
Estructuras demostradas: • Cuerpos de las vértebras Colimación y RC: • Colimación lateral exacta hasta los bordes
cervicales, espacios de las articulaciones intervertebrales, de los tejidos blandos del cuello. Incluir la mayor extensión posi-
pilares articulares, apófisis espinosas y articulaciones cigapo- ble de columna vertebral hasta el borde del RI.
fisarias. Criterios de exposición: • La exposición óptima muestra tejidos
Posición: • Debe observarse de C1 a C7. Si no se ve la unión blandos y la densidad ósea apropiada de todas las vértebras cer-
entre C7 y T1, deberá obtenerse otra imagen, como en la po- vicales.• Los márgenes óseos y las marcas trabeculares deben
sición del nadador. ser nítidos, lo que indica que no hubo movimiento.
POSICiÓN LATERAL CERVICOTORÁCICA (DEL NADADOR) DE COLUMNA CERVICAL

Método de Twining para la región C4-13

• AP con la boca
cervical, la parte superior de la columna torá- abierta (C1 y C2)
cica y los tejidos blandos adyacentes. • Axial AP
Esta proyección es adecuada cuando no es • Oblicuas
• Lateral
posible observar de C7 a T1 en la proyección • lateral del nadador
lateral cervical o cuando las primeras vérte-
24
bras torácicas revisten interés en una proyec-
ción lateral de la columna torácica.
Factores técnicos
o Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas) 30
longitudinal
o Parrilla antidifusora móvil o fija
o Rango SO ± 5 kVp (aumento de 5 a 10 kVp
con relación a la lateral cervical) cm kV mAs Piel Fig. 8-62. Proyección lateral del nadador.
o Técnica y dosis a lS0 cm: 24 80 120474

Posición del paciente. Erecta de preferencia (sentado o parado),
pero también puede obtenerse en decúbito, si el estado del pa-
ciente así lo requiere. Húmero
derecho
Posición de la región por explorar B3
o Alinear el plano mediocoronal con el RC y la línea media de la
mesa o el portachasis.
o Elevar el brazo y el hombro más cercanos al RI, flexionar el codo
o apoyar el antebrazo sobre la cabeza.
o Colocar el brazo y el hombro más alejados del RI hacia abajo, y
en una posición ligeramente anterior, para que la cabeza del hú-
mero quede anterior a las vértebras.
o Mantener el tórax y la cabeza en una posición lateral lo más ver-
dadera posible.
Rayo central
o Perpendicular al RI (véase nota).
o Centrado en T1, aproximadamente a 2,5 cm por encima de la
escotadura supraesternal por adelante y en el nivel de la vérte- Fig. 8-63. Proyección lateral Fig. 8-64. Proyección lateral del
bra prominente por atrás. del nadador. nadador.
o Chasis centrado con el Re.
o DFR de 150 a lS0 cm.
Colimación. Colimación en los cuatro lados hasta la región de in-
erés (campo de colimación de aproximadamente 10 x 15 cm)
Respiración. Contener la respiración en espiración completa.
Nota: puede ser necesario un ligero ángulo caudal de 3° a 50
para aumentar la separación entre ambos hombros, sobre todo, en
un paciente con flexibilidad limitada que no puede bajar suficien-
emente el hombro más alejado del RI.
Técnica opcional respiratoria: si el paciente puede cooperar y
permanecer inmóvil, puede utilizarse un mA bajo y un tiempo de
exposición de 3 o 4 segundos, con respiraciones breves y regula-
res durante la exposición, para oscurecer las estructuras pulmona-
res suprayacentes.
Estructuras mostradas: o Cuerpos vertebrales, espacios discales Colimación y RC: o Colimación exacta en los cuatro lados hasta la
intervertebrales y articulaciones cigapofisarias entre C4 y 13. o La ca- región de interés. El centro del campo de colimación (RC) debe coin-
beza humeral y el brazo más alejados del RI están aumentados de cidir con Tl.
tamaño y deben estar en un área distal a T4 o T5 (si se observan). Criterios de exposición: o La exposición óptima muestra con clari-
Posición: o La rotación vertebral debe ser mínima.• Las cabezas hu- dad el contorno de las vértebras, incluidos los espacios intervertebra-
merales deben estar separadas en un plano vertical. La cabeza hume- les de C4 a 13 a través de las estructuras del hombro sin una pene-
ral y el brazo más cercanos al RI están en un nivel superior y se super- tración excesiva de las cervicales superiores. o Los márgenes óseos y
ponen al nivel cervical inferior para lograr una densidad más uniforme las marcas trabeculares de las vértebras deben aparecer nítidos, lo
de las vértebras cervicales inferiores y torácicas superiores. que indica que no hubo movimiento.
CAPíTU LO 8 COLUMNA CERVICAL Y TORÁCICA
POSICIONES LATERALES CON HIPERFLEXIÓN O HIPEREXTENSIÓN DE COLUMNA CERVICAL
ertencia: estas posiciones nunca deben intentarse en un pa-

'''" e con traumatismo antes de descartar fracturas cervicales.
=studio funcional para mostrar el movimiento ESPECIAL
o la falta de movimiento de las vértebras cer- • Lateral-hiperflexión
e hiperextensión
vicales; se solicita para descartar lesiones "en ' - --J
la 'gaza". 24
Factores técnicos
o Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulga-
das) longitudinal
o Parrilla antidifusora móvil o fija (opcional)
3D I
t
I
o Rango 75 ± 5 kVp (con grilla)
o Técnica y dosis (por k P' I

" cm V mAs le
proyeCClon) a 180 cm: 11 75 28 80 Fig. 8-65. Hiperflexión. Fig. 8-66. Hiperextensión.

Posición del paciente. Erecta lateral (sentado o parado) y brazos
Glos costados.
Posición de la región por explorar 8:3
inear el plano mediocoronal de las vértebras con el RC y la lí-
nea media del RI.
o Garantizar una posición lateral verdadera, sin rotación de la pel-
vis, los hombros o la cabeza. Fig. 8-67. Hiperflexión.

o Solicitar al paciente que se relaje y baje los hombros lo más po-
sible (pueden colocarse pesas en los extremos de ambos bra-

zas).
o Para la hiperflexión: bajar el mentón hasta que toque el tórax o
hasta donde sea tolerable (no permitir que el paciente se mue-

va hacia adelante para asegurarse de incluir toda la columna cer-
vical en el RI).
o Para la hiperextensión: elevar el mentón e inclinar la cabeza hacia
atrás lo más posible (no permitir que el paciente se mueva hacia

atrás para asegurarse de incluir toda la columna cervical en el RI).
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido en un plano horizontal a C4 (nivel
del borde superior del cartílago tiroides con la cabeza en posición
neutra).
o DFR de 150 a 180 cm.
o Altura del chasis centrado en el nivel del RC (parte superior del
chasis aproximadamente 5 cm por encima del nivel del conduc-

o auditivo externo). Fig. 8-68. Hiperextensión.
Colimación. Colimación en los cuatro lados hasta la región de in-
erés. Asegurarse de incluir las vértebras cervicales superiores e in-
eriores, sobre todo en la proyección en hiperflexión.
Respiración. Contenga la respiración en espiración completa.
Nota: estas posiciones son incómodas para el paciente y no de-
ben mantenerse más de lo necesario.
Estructuras mostradas: o Las imágenes en flexión y extensión Colimación y RC: o Colimación lateral exacta hasta los bordes
revelan la curvatura natural de la columna vertebral, el rango de de tejidos blandos del cuello. Incluir la mayor extensión de co-
movimientos vertebrales y la estabilidad de los ligamentos. La lumna vertebral posible hasta los bordes superior e inferior del RI.
imagen debe abarcar de Cl a C7, aunque en algunos pacientes, El centro del campo de colimación (RC) debe coincidir con C4.
O no pueda ser observada en su totalidad. Criterios de exposición: o La exposición óptima muestra tejidos
Posición: o Sin rotación de la cabeza, indicada por la superpo- blandos y la densidad ósea adecuada de todas las vértebras cer-
sición de ambas ramas mandibulares. o En hiperflexión: las vicales.• Los márgenes óseos y las marcas trabeculares deben
apófisis espinosas deben estar bien separadas. o En hiperex- ser nítidos, lo que indica que no hubo movimiento.
tensión: las apófisis deben estar próximas entre sí.
PROYECCIONES AP O PA DE COLUMNA CERVICAL PARA Cl-C2 (APÓFISIS ODONTOIDES)

Método de Fuch (AP) o método de Judd (PA)
Advertencia: si se sospecha un traumatismo cervical, no intentar

ningún movimiento de la cabeza o el cuello, sin antes consultar a
un médico que haya examinado una radiografía lateral, obtenida
con rayo horizontal.
Una de estas proyecciones es útil para mostrar la parte superior de
la apófisis odontoides cuando esta región no se observa bien en la
proyección AP con la boca abierta, de la columna cervical.
Columna cervical
Procesos patológicos que afectan la apófisis • Lateral-hiperflexión
odontoides y las estructuras óseas que ro- e hiperextensión
• AP (método de Fuch)
dean el anillo de C1. PA (método de Judd)
Fig. 8-69. Proyección AP - método de Fuch.
Sin control automático

de exposición (CAE)
debido al escaso
tamai"io del campo

Posición del paciente y de la región por explorar EB
• Posición supina (AP) o prona (PA) con el plano mediosagital ali-
neado con el RC y la línea media de la mesa.
: (método de Fuch)
• 8evar el mentón lo necesario para llevar la LMM (línea mento-
eatal [entre el mentón y el conducto auditivo externo]) casi
perpendicular a la mesa (corregir el ángulo del RC para que sea
;Jaralelo a la LMM).
• Verificar que la cabeza no esté rotada (ángulos del maxilar infe- Fig. 8-70. Proyección PA - método de Judd (menor dosis tiroidea).
rior equidistantes de la mesa).
• C paralelo a la LMM, y dirigido al extremo inferior de la man-
díbula .
. (método de Judd)
• ?osición inversa a la AP. El mentón está apoyado en la mesa y
se extiende para llevar la LMM casi perpendicular a la mesa
(puede corregirse el RC para que sea paralelo a la LMM).
• erificar que la cabeza no esté rotada y que el RI esté centra-
¿o con el RC proyectado.
• Asegurarse de que el RC esté paralelo a la LMM, a través del án-
lo mediooccipital, aproximadamente 2,5 cm inferoposterior a los
extremos de las apófisis mastoides y los ángulos mandibulares.
Colimación. Colimación exacta en los cuatro lados hasta la región
e Cl a O.
Respiración. Contener la respiración en espiración completa. Fig. 8-71. Proyección AP o PA de la apófisis odontoides.
Estructuras mostradas: • Apófisis odontoides y otras estructu-
res de C1 y C2 en el interior del agujero mayor.
Posición: • La apófisis odontoides debe estar centrada con el
cgujero mayor. • Sin rotación: se puede evaluar por el aspecto
sImétrico del arco de la mandíbula sobre el agujero mayor.• La
extensión correcta de la cabeza y el cuello se evalúa contro-
lando que el extremo de la mandíbula no cubra la parte supe-
rior de la apófisis odontoides y el agujero mayor.
Colimación y Re: • Colimación exacta en los cuatro lados has-
ta la región de Cl y C2; el centro del campo de colimación
(RC) en la parte media de la apófisis odontoides.
Cuerpo de C2
Criterios de exposición: • La exposición óptima sin movimien-
to muestra el contorno claro y nítido de la apófisis odontoides y
o as estructuras de C1 y C2 en el interior del agujero mayor. Fig. 8-72. Proyección AP o PA para Cl y C2, apófisis odontoides.
PROYECCiÓN AP DE COLUMNA CERVICAL ··CON MANDíBULA OSCILANTE··

Método de OUonello

este movimiento de la cabeza o el cuello, sin antes consultar a un
médico que haya examinado una radiografía lateral, obtenida con
rayo horizontal.
Columna cervical
• Lateral-hiperflexión
Procesos patológicos que afedan la apófisis e hiperextensión
odontoides y las estruduras óseas que rodean • AP (método de Fuch)
al anillo de C1, Ytoda la columna cervical. PA (método de Judd)
• AP en movimiento o
con mandíbula
oscilante (método
de Ottonello)
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas) -
.-~
=
. ~--'-._--
-'~ ••
- ..... --.,,~-~~
-.~~--
longitudinal
• Parrilla antidifusora móvil o fija Fig. 8-73. Posición para la proyección AP con "mandíbula oscilante".
• mA bajo y tiempo de exposición prolongado
(>2 seg)
• Rango 75 ± 5 kVp Sin CAE debido al
escaso tamaño
• Técnica y dosis: del campo

Posición del paciente. Supina con los brazos a los costados y la
cabeza sobre la superficie de la mesa. Inmovilizar si es necesario. Fig. 8-74. Radiografía AP con
"mandíbula oscilante" durante la
Posición de la región por explorar E8 exposición.
o Alinear el plano mediosagital con el RC y la línea media de la
mesa.
o Colocar la cabeza para que una línea imaginaria desde el borde
inferior de los incisivos superiores hasta la base del cráneo
sea perpendicular a la mesa.
o Verificar que la cabeza y el tórax no estén rotados.
o La mandíbula debe estar en movimiento continuo durante la
exposición.
o Asegurarse de que solo se mueva la mandíbula. La cabeza debe
estar inmóvil y los dientes no deben tocarse.
Rayo central
o Perpendicular al RI centrado en (4 (borde superior del cartíla-
go tiroides).
o Chasis centrado con el Re.
Fig. 8-75. Proyección AP con
"mandíbula oscilante".
Colimación. Colimación en los cuatro lados hasta abarcar toda la
región cervical.
Nota: pradicar con el paciente antes de la exposición para ase-
gurarse de que solo se mueva continuamente la mandíbula y los
dientes no se toquen.
Estructuras mostradas: • Toda la columna cervical con la
mandíbula borrosa.
Apófisis
Posición: • Sin movimiento del cráneo ni la columna cervical. odontoides
Colimación y Re: • Colimación lateral exada hasta los bordes (diente)
de tejidos blandos del cuello, con colimación longitudinal hasta Fig. 8-76. Proyec-
los bordes del RI. • El centro del campo de colimación (RC) en C2
ción AP con "mandí-
la región de C4.
bula oscilante".
Criterios de exposición: • La exposición óptima muestra las
regiones cervicales superior e inferior. • La región de C1 y C2
debe ser más ciara, pero bien visible y las vértebras inferiores
aparecen algo más oscuras, sin estar sobreexpuestas.• Los
márgenes óseos de las vértebras deben ser nítidos lo que indi-
ca que la columna no se movió.
PROYECCiÓN AXIAL AP PARA ARCO VERTEBRAL (PILARES) DE COLUMNA CERVICAL

ningún movimiento de la cabeza o el cuello, sin antes consultar a
un médico que haya examinado una radiografía lateral, obtenida
con rayo horizontal.
Columna cervical
Procesos patológicos que afectan los arcos • Lateral-hiperflexión
vertebrales posteriores de C4 a C7 o las apó- e hiperextensión
• AP (método de Fuch)
fisis espinosas de las vértebras cervicotoráci- PA (método de Judd)
cas con lesiones "en latigazo" (véase antes, • AP "mandíbula
oscilante" (método de
Advertencia). Ottonello)
• Axial AP (pilares)
Factores técnicos'
24
das) longitudinal D Fig. 8·77. Proyección axial AP (pilares), ángulo caudal de 20 a 30°
• Rango 75 ± 5 kVp r"'-r"-"'-.=-"'-r'-""-,--"'-"-=-,.-,----=",
36 I (el recuadro muestra un caudal del Re paralelo a los espacios de las
articulaciones cigapofisarias).

Posición del paciente. Supina con los brazos a los costados.

• Alinear el plano mediosagital con el RC y la línea media de la me-
sa o el RI.
• Cuello en hiperextensión, si el estado del paciente lo permite Fig. 8·78. Pro-
(véase antes, Advertencia). yección axial AP
• Verificar que la cabeza y el tórax no estén rotados. (pilares). (Genti-
leza de Teresa
Rayo central
Easton-Porter.)
• =n ángulo caudal de 20 a 30°, para ingresar en el borde infe-
rior del cartílago tiroides y pasar a través de C5 (véase nota).
• Chasis centrado en el Re.
Colimación. Colimación lateral exacta hasta hasta los bordes de
-dos blandos del cuello, y colimación longitudinal hasta los bor-
es del RI.
Respiración. Contener la respiración durante la exposición. El pa-
'ente no debe deglutir durante la exposición.
ata: es esencial que la hiperextensión del cuello y el ángulo Apófisis Pilar articular
odontoides (masa lateral)
ccudal del RC sean suficientes para mostrar las porciones posterio- de C2-axis de C1-atlas
es de las vértebras cervicales medias e inferiores. La angulación
el RC (20° o 30°) depende del grado de lordosis cervical natural.
?\Jede ser necesario colocar un soporte debajo del hombro para
rar una hiperextensión suficiente.
Estructuras mostradas: • Porciones posteriores de las vérte-
bras cervicales medias e inferiores y torácicas proximales. Sobre
odo, las articulaciones (cigapofisarias) entre las masas laterales
(o pilares) abiertas y se observan bien, junto con las láminas y
las apófisis espinosas.
Posición: • Sin rotación: las apófisis espinosas deben ser
equidistantes de los bordes laterales de la columna vertebral.
• La mandíbula y la base del cráneo deben estar superpuestas
a las dos o tres primeras vértebras cervicales. Apófisis Articulación
espinosa cigapofisaria
Colimación y Re: • Colimación lateral hasta los bordes de teji- (T-1) (C5-6)
dos blandos del cuello, con los bordes proximal y distal hasta
los márgenes del RI. • Centro del campo de colimación (RC) en Fig. 8-79. Proyección axial AP (pilares).
es o cerca de ella. • Articulaciones cigapofisarias abiertas, lo
que indica un ángulo correcto del Re.
Criterios de exposición: • La exposición óptima muestra la
densidad de los huesos y los tejidos blandos.• Los márgenes
óseos y las marcas trabeculares aparecen nítidos, lo que indica
PROYECCiÓN AP DE COLUMNA TORÁCICA
Patología demostrada Columna torácica

• AP
orácica. • Lateral

gadas) longitudinal
• Rango SO ± 5 kVp o 90 ± 5 kVp
• Puede utilizarse un filtro de compensación
43 I
"en cuña", con la porción más gruesa en el
extremo cefálico para obtener una densi-
dadmás uniforme (sobre todo, en pacien- ,-----"D=====--------,
tes con tórax grueso o musculoso, con una
importante diferencia de espesor entre la
parte superior y la parte media del tórax)
cm kV mAs Piel LM
• Técnica y dosis'.
-SO .
kVp' 23 80 12 165 27 Tíroides 5
Mama 61 Fig. 8-80. Proyección AP de la columna torácica.
-90kVp'~
.~
mrad
Protección. Proteger las áreas radiosensibles sin cubrir la región

de la columna vertebral.
El efecto del talón del ánodo generará una densidad más uni-
forme en toda la columna torácica. Colocar al paciente de manera
que el lado más intenso del haz de rayos (lado catódico) esté so- Cuerpo
de C7
bre el área abdominal.
1 a costilla
Posición del paciente. Con los brazos a los costados y la cabe-
za sobre la mesa o una almohada delgada. Clavícula
Posición de la región por explorar rn Apófisis
• Alinear el plano mediosagital con el RC y la línea media de la transversa
mesa. de T7
• Flexionar las rodillas y las caderas para reducir la curvatura to-
8° cuerpo
rácica. vertebral -/"'S"-(:'~
• Verificar que la pelvis y el tórax no estén rotados. torácico /""/<------Ji"--..
Cara ~ 'l----.Jf
Rayo central posterior de
• Perpendicular al RI. la 9" costilla
• Centrado en 17, que está de S a 10 cm debajo de la escotadu- Articulación
ra yugular, o 3 a 5 cm debajo del ángulo estemal. (El centrado costovertebral
(11 a costilla)
es similar al utilizado en la AP del tórax.)
• Chasis centrado en el RC (parte superior del chasis aproximada- Cuerpo
mente de 3 a 5 cm por encima del nivel de los hombros en un de T12
paciente adulto promedio). Fig. 8-81. Proyección AP. Fig. 8-82. Proyección AP.
Colimación. Colimación en los bordes laterales para exponer un
campo de 10 o 12 cm de ancho, con los bordes superior e infe-
rior hasta los márgenes del RI.
Respiración. Contener la respiración en espiración. (La espira-
ción reduce el volumen de aire en el tórax y permite obtener una
densidad más uniforme de toda la columna torácica.)
Nota: un mayor kVp, con un mAs más bajo reduce la dosis pa-
ra el paciente, pero también disminuye el contraste global, lo que
algunos radiólogos no aceptan.
Estructuras mostradas: • Cuerpos de las vértebras torácicas, Criterios de exposición: • La exposición óptima y el uso del fil-
espacios articulares intervertebrales, apófisis espinosas y trans- tro en cuña, además de la aplicación correcta del efecto talón del
versas, costillas posteriores y articulaciones costovertebrales. ánodo muestran con claridad los bordes de los cuerpos vertebra-
Posición: • El segmento de columna vertebral entre C7 y L1 les torácicos inferiores y los espacios articulares intervertebrales,
debe estar centrado en la línea media del RI. • Las articulacio- sin sobreexposición de las vértebras torácicas superiores.• Los
nes estemoclaviculares deben ser equidistantes de la columna márgenes óseos y las marcas trabeculares nítidos indican que no
vertebral, lo que indica sin rotación. hubo movimiento.
Colimación VRC: • Colimación lateral de lOa 12 cm de an-
cho, con colimación longitudinal hasta los bordes del RI.
COLUMNA CERVICAL Y TORÁCICA CAPITULO 8 303
PROYECCiÓN LATERAL DE COLUMNA TORÁCICA
logía demostrada Columna torácica

J.ucesos patológicos que afedan la columna to- BÁSICAS
• AP
?:::ico, como fraduras por compresión, subluxa- • Lateral
es o cifosis.
35
ct:ores técnicos
• -<:;naño del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pul-
) longitudinal
43
'lIa antidifusora móvil o fija
" go 85 ± 5 kVp
la técnica respiratoria, mA bajo y tiem-
ce exposición de 3 a 4 seg
• Colocar un bloqueador de plomo sobre la Sm CAE con la tecnlca
respiratoria
-esa, detrás del paciente, para reducir la
rsión hacia el RI cm kV mAs Piel LM Fig. 8-83. Proyección lateral izquierda de la columna torácica, con un
-ecmca
,' y d '
OSIS:
TIroides 3
33 80 50 943 63 Mama 115 soporte adecuado en la cintura.
mrad
cción. Proteger sin cubrir la anatomía esencial.

. 'ón del paciente. En decúbito lateral, con la cabeza sobre
-" ohada y las rodillas flexionadas. La radiografía puede to-
- - con el paciente en posición ereda y los brazos separados
::-=- _erpo y el peso regularmente distribuido en ambos pies.
!Pog'ic:i"ió' n de la región por explorar rn
- ==== el plano mediocoronal con el RC y la línea media de la
- - los brazos para que formen ángulos redos con el cuerpo,

codos flexionados.
-- cx:c un soporte debajo de la cintura para que toda la colum- Articulación
-:.. casi paralela a la mesa. (Para confirmarlo, palpar las apó- intervertebral'----H~'!E::::::>\.
espinosas.) (Véase nota.)

r las rodillas y las caderas, y colocar un soporte entre las Cuerpos
vertebrales· """"'--++~:'f"'--, "l
torácicos
- r que los hombros y la pelvis no estén rotados.
central
ndicular al eje longitudinal de la columna torácica (véa- Agujeros, -A~.'lF~
~). intervertebrales
(O el)
do en Tl, de 8 a 10 cm debajo de la escotadura supraes-
-=- I o de 18 a 21 cm debajo de la vértebra prominente.
, centrado en el RC (parte superior del chasis aproximada-
e a 5 cm por encima del nivel de los hombros en un adul- Fig. 8-84. Proyección lateral Fig. 8-85. Proyección lateral.
medio). con técnica de respiración.
mínima 100 cm.
c.o.lImlación. Colimación en los bordes laterales para exponer un Nota: un soporte de tamaño óptimo debajo de la cintura logra-
---:JO de 13 a 15 cm de ancho, con los bordes superior e infe- rá que las vértebras torácicas inferiores estén a la misma distancia
_ -;asta los márgenes del RI. (Una curvatura cifótica más pronun- de la superficie de la mesa que las vértebras torácicas superiores.
- ; 2 requiere colimación más ancha.)
Un paciente con cadera ancha requerirá un soporte más grande
iración. Utilizar la técnica respiratoria o contener la respira- para evitar el descenso de las vértebras torácicas inferiores. En un
--- cespués de la espiración completa. Esta técnica atenúa las paciente con hombros anchos, puede ser necesario un ligero des-
••C-:-O=-"O:->C y la trama pulmonar suprayacentes a las vértebras T. plazamiento cefálico del RC (de 3 a 50).
nos radiográficos
Estructuras mostradas: • Cuerpos de las vértebras torácicas, Colimación y RC: • Colimación lateral exada hasta los bordes
~cios articulares intervertebrales y agujeros intervertebrales. de la columna, sin excluir anatomía importante. Incluir la mayor
...2S vértebras torácicas más altas (de T1 a 13) no se apreciarán extensión posible de columna vertebral hasta los bordes del RI.
claridad. Si las vértebras torácicas superiores revisten especial Criterios de exposición: • La exposición óptima muestra las
~erés, obtener una imagen lateral en la posición del nadador. vértebras torácicas con borramiento de las costillas y la trama pul-
Posición: • Los espacios intervertebrales deben estar abiertos. monar, si se utiliza la técnica respiratoria.• En la mayoría de los
• os cuerpos vertebrales deben observarse de perfil, sin rota- casos, T1 y T2 se observarán subexpuestas, debido a la superpo-
'. n, lo que se refleja en la superposición de las partes posterio- sición de los omóplatos.• Los márgenes óseos de las vértebras
;es de las vértebras. Las costillas posteriores no estarán direda- aparecen nítidos, lo que indica que las vértebras no se movieron.
ente superpuestas, sobre todo, si el paciente tiene tórax an-
, debido a la divergencia del haz de rayos.
PROYECCiÓN OBLICUA (ANTERIOR O POSTERIOR) DE COLUMNA TORÁCICA
Patología demostrada Columna torácica

Procesos patológicos que afectan las articulacio- ESPECIAL
• Oblicuas
nes cigapofisarias de la columna torácica. Se ob-
tienen proyecciones oblicuas derechas e izquier-
das con fines comparativos. 35
Factores técnicos
gadas) longitudinal
43
I
• Rango 80 ± 5 kVp D
Oblicua posterior:
Fig. 8-86. Proyección oblicua posterior (OPD).
Oblicua anterior:
Protección. Proteger las áreas radiosensibles sin cubrir la anato-

mía esencial.
Posición del paciente. Lateral erecta o en decúbito, colocar al-
mohada debajo de la cabeza para el decúbito.
• Alinear el plano medioaxilar con el RC y la línea media de la
mesa o el RI.
• Rotar el cuerpo 20° con respecto a la posición lateral verdadera,
para crear una oblicuidad de 70° con el plano de la mesa. Con-
firmar que la rotación de los hombros y la pelvis sea igual.
• Flexionar las rodillas, las caderas y los brazos para lograr la esta-
bilidad necesaria.
Oblicua posterior (en decúbito):
• OPI u oblicua posterior derecha (OPD): brazo más cercano a la
mesa, hacia arriba y adelante; brazo más cercano al tubo de ra-
yos, hacia abajo y atrás.
Oblicua anterior (en decúbito):
• OAI u OAD: brazo más cercano a la mesa, hacia abajo y atrás;
brazo más cercano al tubo de rayos, hacia arriba y adelante.
Oblicua anterior en posición ereda:
Fig. 8-87. Proyección oblicua anterior (OAI).
• Peso del paciente distribuido uniformemente entre ambos pies.
• Rotar el cuerpo, los hombros y la pelvis 20° con respecto a la po-
sición lateral.
• Flexionar el codo y apoyar el brazo más cercano al RI sobre la ca-
dera.
• Elevar el brazo contra lateral y apoyarlo sobre el portachasis o la
cabeza.
Rayo central
• Perpendicular al RI.
• Sentado en 17, de 8 a 10 cm debajo de la escotadura supraes-
ternal o 5 cm debajo del ángulo esternal.
• Chasis centrado en el RC (parte superior del chasis aproximada-
mente a 3 cm por encima del nivel de los hombros).
de interés. Una curvatura cifótica más pronunciada requiere coli-
mación más ancha.
Respiración. Contener la respiración en espiración completa.
Nota: el tórax está rotado 20° en relación con la posición late-
ral; se puede utilizar algún tipo de goniómetro para asegurar la ro-
tación correcta (figs. 8-86 y 8-87).
Fig. 8-88. Proyección oblicua anterior en posición erecta (OAI).
La radiografía puede obtenerse en las posiciones oblicuas pos-
terior o anterior. Se recomiendan las oblicuas anteriores, porque
la dosis mamaria es significativamente menor.
PROYECCiÓN OBLICUA (ANTERIOR O POSTERIOR)
Estructuras mostradas: • Articulaciones cigapofisarias: las po-
siciones oblicuas anteriores muestran las articulaciones cigapo-
- más cercanas al RI y las oblicuas posteriores, las articu-
- - nes más alejadas.
Posición: • Deben observarse las 12 vértebras torácicas centra-
en la línea media del RI. • Las articulaciones cigapofisarias
:::euen estar abiertas y bien visibles, pero el grado de cifosis de-
-='~-nará la cantidad de articulaciones que se verán con c1ari-
:::ce
Colimación y Re: • Colimación lateral exacta hasta 105 bordes
:::-z 12 columna, sin excluir anatomía vertebral importante. Incluir
cyor extensión posible de columna vertebral hasta 105 bor-
:::;:;s ce! RI.
·os de exposición: • La exposición óptima muestra to-
componentes de las 12 vértebras torácicas.• Los már-
:(---5 óseos deben aparecer nítidos, lo que indica que no hubo
.~--":'nto.
Fig. 8-89. Proyección oblicua.
Articulaciones
cigapofisarias
Fig. 8-90. Proyección oblicua.

30& CAPiTULO 8 COLUMNA CERVICAL Y TORÁCICA

Los estudiantes deben determinar si son capaces de evaluar es-
tas seis radiografías, según las categorías descritas en el texto y A B C D E F
enumeradas a la derecha. Como ejercicio inicial de evaluación, l. Estructuras mostradas
marcar cada categoría que contenga un error que obligue a repe- 2. Posicionamiento
tir esa radiografía. 3. Colimación y RC
Las respuestas aparecen en el Apéndice B al final de este
libro.
5. Indicadores
Fig. 8-91. Proyección AP con la boca A Fig. 8-92. Proyección AP con la boca 8 Fig. 8-93. Proyección AP de la co- e
abierta (Cl-O). abierta (Cl-O). lumna cervical.
Fig. 8-94. Proyección oblicua de D Fig. 8-95. Proyección lateral de la co- E Fig. 8-96. Proyección lateral de la co- F
la columna cervical. lumna cervical con rayo horizontal (y un lumna cervical.
collar cervical).
CAPíTULO
Columna , lumbar,
.
sacro y COCCIX
COlABORADOR: Cindy Murphy
COLABORADORES DE EDICIONES ANTERIORES: Alex Backus
':, :-' - :.'(N:O I e E -~ ':.. . '. ':':': "

, ,~ ~ "'"" ~- - > - , .' ' ~,-~,,-,'>~-
Anatomía radiográfica Posicionamiento radiográfico (cant.)

értebras lumbares, 308 Serie rad iográfica para escol iosis:
acro, 309 • PA (AP), 324
Cóccix,31O • Lateral erecta, 325
e isión de la anatomía con radiografías, 311 • AP (método de Ferguson), 326
lasificación de las articulaciones, 312 • AP (PA) con inclinación Del, 327
ujeros intervertebrales frente a articulaciones Serie radiográfica para fusión espinal:
cigapofisarias, 313 • AP (PA) con inclinación Del, 327
• Lateral-hiperextensión e hiperflexión, 328
Sacro y cóccix:
• Axial AP de sacro, 329
eparos topográficos, 314
• Axial AP de cóccix, 330
nsideraciones sobre posicionamiento, 315
• Lateral de sacro, 331
Consideraciones pediátricas y geriátricas, 316
• Lateral de cóccix, 332
ooalidades y procedimientos alternativos, 316
I icaciones en diferentes patologías, 317
'ormación de encuestas y proyecciones básicas
especiales, 318
lumna lumbar:
• Anteroposterior (AP) (o posteroanterior EPA]), 319
• Oblicuas, 320
• Lateral, 321
• Lateral L5-S1, 322
• Axial AP L5-S1, 323
307
108 CAPíTULO 9 COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX
En este capítulo, se describen la anatomía y el posicionamiento ra- Escotadura

Apófisis articular superior vertebral
diográfico de la columna lumbar, el sacro y el cóccix. Para más
superior Pedículo Cuerpo
información sobre la anatomía de la columna vertebral, véase el
capítulo 8.
Vértebras lumbares
Las cinco vértebras lumbares son las vértebras individuales de
mayor tamaño en la columna vertebral. Son las más resistentes,
Apófisis espinosa
porque la carga del peso corporal aumenta hacia el extremo infe-
rior de la columna. Por este motivo, los discos cartilaginosos situa- Apófisis articular inferior
dos entre las vértebras lumbares son un asiento frecuente de le- Escotadura vertebral inferior
siones y procesos patológicos. (forma los agujeros intervertebrales)
PERSPEGIVAS LATERAL Y SUPERIOR

Posterior Anterior
Las vértebras lumbares se localizan inmediatamente por debajo de
las 12 vértebras torácicas. La figura 9- 1 muestra la perspectiva la- Fig. 9-1. Vértebra lumbar ~ vista lateral.
eral de una vértebra lumbar típica. Los cuerpos vertebrales lumba-
res son más grandes que los cervicales y los torácicos. La vértebra
lumbar más baja, L5 es el cuerpo vertebral de mayor tamaño. Las Apófisis espinosa
apófisis transversas son relativamente pequeñas, mientras que la
apófisis espinosa es voluminosa y de extremo romo. El extremo Lámina (pars 0
Re
30-50 /
inferior palpable de cada apófisis espinosa lumbar se localiza en el interarticularis)
(450)~/
espacio intervertebral situado por debajo de cada cuerpo vertebral.
/
/
/
Agujeros intervertebrales. La figura 9-2 muestra que el aguje- /
ro intervertebral forma un ángulo de 90° con el plano mediosa-
gital. Los agujeros intervertebrales son espacios o aberturas entre Apófisis
los pedículos, cuando dos vértebras se juntan. En la cara superior transversa
de cada pedículo, hay una depresión semilunar, denominada es-
cotadura vertebral superior, y en la cara inferior de los pedículos, Pedículo Área del
una curvatura semilunar, llamada escotadura vertebral inferior. agujero
Cuando las vértebras están en su posición normal, las escotaduras Agujero intervertebral
intervertebral (raíz del pedículo)
vertebrales superior e inferior se alinean y las dos áreas semiluna-
res forman los agujeros intervertebrales (fig. 8-9). Por lo tanto, en-
tre dos vértebras sucesivas, hay dos agujeros intervertebrales, uno Cuerpo I
de cada lado, a través de los cuales transcurren nervios y vasos Plano mediosagital
sanguíneos importantes. Los agujeros intervertebrales de la región
Fig. 9-2. Vértebra lumbar - vista superior.
lumbar se aprecian mejor en una proyección lateral.
Articulaciones cigapofisarias. Cada vértebra típica posee cuatro

apófisis articulares que se proyectan desde la unión de los pedícu-
los con las láminas. Las eminencias que protruyen hacia arriba se
llaman apófisis articulares superiores y las que se proyectan ha-
cia abajo se denominan apófisis articulares inferiores. A veces,
el término carilla se utiliza como sinónimo de articulación ciga-
pofisaria; en realidad, la carilla es solo la superficie articular y no
Apófisis
toda la apófisis articular superior e inferior. La figura 9- 1 ilustra las Pars articular inferior
posiciones relativas de las apófisis articulares superior e inferior de interarticularis
las vértebras lumbares desde una perspectiva lateral. (parte de la
lámina)
Las articulaciones cigapofisarias forman un ángulo de 30 a 50°
con el plano mediosagital, como se observa en la figura 9-2. Las Apófisis espinosa
Vista posterior
vértebras lumbares superiores forman un ángulo de casi 50°, y las
inferiores, un ángulo más cercano a los 30°. La demostración ra-
Apófisis articular
diográfica de las articulaciones cigapofisarias se logra colocando al superior
paciente en posición oblicua con un ángulo promedio de 45°
Las láminas forman un puente entre las apófisis transversas, las Apófisis
masas laterales y las apófisis espinosas (fig. 9-2). La porción de ca- transversa
da lámina situada entre las apófisis articulares superior e inferior se
Cuerpo Apófisis articular
llama pars interarticularis, y puede observarse en una proyección inferior
oblicua de la columna lumbar.
PERSPEGIVAS POSTERIOR Y ANTERIOR

Vista anterior
La figura 9-3 muestra el aspecto general de una vértebra lum-
bar desde las perspectivas anterior y posterior. Las proyecciones AP Fig. 9-3. Vértebra lumbar - vistas posterior y anterior.
o PA de la columna lumbar revelan las apófisis espinosas super-
puestas a los cuerpos vertebrales. Las apófisis transversas protru-
yen lateralmente a ambos lados del cuerpo vertebral.
COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX CAPíTULO 9 309
Sacro
El sacro está debajo de las vértebras lumbares. Ala
PERSPECTIVA ANTERIOR
La figura 9-4 ilustra la superficie anterior cóncava del sacro. Los
Promontorio - f - - - - -
cuerpos de los cinco segmentos originales se fusionan para formar
un hueso único en el adulto. El sacro posee forma de pala y su vér-
tice se dirige hacia adelante. Cuatro grupos de agujeros sacros
pelvianos (anteriores), similares a los agujeros intervertebrales de
los segmentos más superiores de la columna vertebral, contienen
nervios y vasos sanguíneos.
Las caras laterales, o alas, del sacro son masas óseas volumino- Agujeros sacros
pelvianos L--+--tf!W\c\
sas, situadas a ambos lados del primer segmento sacro. Las dos (anteriores) Cuerpo (primer
apófisis articulares superiores del sacro forman articulaciones ci- segmento)
gapofisarias con las apófisis articulares inferiores de la quinta vérte-
bra lumbar.
Vértice
PERSPECTIVA LATERAL Fig. 9-4. Sacro - vista anterior.
La figura 9-5 ilustra claramente la curvatura cóncava predominan-
te del sacro y la proyección anterior del cóccix. Estas curvaturas
determinan el ángulo del rayo central (RC) para las proyecciones Posterior Anterior
AP del sacro y el cóccix.
La cresta anterior del cuerpo del primer segmento sacro contri- _ _ _ _ E. Conducto sacro
buye a formar la pared posterior del estrecho superior de la pelvis B. Apófisis articular~==:::::::7i.. ¡¿:,' (entre las apófisis
superior . articulares
verdadera y se denomina promontorio sacro; se observa mejor en superiores)
una proyección lateral (véase fig. 9-5).
Por detrás del cuerpo del primer segmento sacro, está la aber- Base (cuerpo)
tura del conducto sacro, que representa una continuación del
Cresta sacra
conducto raquídeo y contiene algunos nervios sacros. La cresta sa- mediana Promontorio sacro
cra mediana está formada por la fusión de las apófisis espinosas
de las vértebras sacras. A. Superficie articular
Las figuras 9-5 y 9-6 muestran la rugosidad e irregularidad de la (articulación sacroilíaca)
cara posterior del sacro, comparada con la cara anterior o pelviana.
El sacro se articula con el ilion del hueso coxal en el nivel de la D. Cuerno _ _~
carilla auricular (señalada A en las figs. 9-5 y 9-6). La carilla auri- sacro
cular recibe este nombre, porque su forma se asemeja a la aurícu-
la de la oreja.
Las astas (cuernos) del sacro (señalados O en las figuras 9-5 y Cuerno
del cóccix
9-6) son pequeños tubérculos que representan las apófisis articu-
lares inferiores que se proyectan hacia abajo desde ambos lados Fig. 9-5. Sacro y cóccix - vista lateral.
del quinto segmento sacro. Se proyectan hacia abajo y atrás para
articularse con las astas (cuernos) correspondientes del cóccix.
PARTE POSTERIOR DEL SACRO

La figura 9-6 reproduce una fotografía de un sacro verdadero ob-
servado desde la cara posterior. Puede apreciarse claramente la ex-
tensa carilla auricular en forma de cuña (A), que se articula con
una superficie similar del ilion para formar la articulación SI. Cada
articulación sacroilíaca se dirige hacia atrás en dirección oblicua
para formar un ángulo de 30°.
Las carillas de las apófisis articulares superiores (B) también
se abren en dirección posterior y pueden observarse en esta foto-
grafía. Hay 8 (4 de cada lado) agujeros sacros posteriores (e),
que se corresponden con los 8 agujeros sacros anteriores.
Las astas sacras (O) se observan como pequeñas proyecciones
óseas en el extremo inferoposterior del sacro. También pueden
apreciarse remanentes del conducto sacro cerrado (E). (En esta
muestra ósea, el deterioro del hueso determinó que el conducto
esté parcialmente permeable.)
Fig. 9-6. Sacro - vista posterior.

Cóccix Apófisis transversa

PARTE ANTERIOR DEL CÓCCIX
=1 cóccix es la parte más distal de la columna vertebral. La figura
9-7 ilustra la cara anterior del "hueso de la cola" o cóccix. En el ser
umano, este segmento de la columna experimentó una involu-
áón y perdió la semejanza con las vértebras. La fusión de 3 a 5
(promedio: 4) segmentos coccígeos forma un hueso único, llama-
En un principio,
do cóccix en el adulto. La ilustración de la figura 9-7 revela cuatro cuatro segmentos 4E:::c----+'-'-
segmentos originalmente independientes en un joven, ahora fusio- separados
nados en un hueso único en la adultez. La reproducción de la fo-
ografía de un cóccix en la figura 9-8 muestra 5 segmentos virtual-
ente fusionados en un cóccix adulto. Vértice
El segmento superior es la sección más grande y más ancha e,
incluso, presenta dos protrusiones laterales que conforman peque- Fig. 9-7. Cóccix - vista anterior.
ñas apófisis transversas. El extremo distal puntiagudo del cóccix
se denomina vértice, y el borde superior más ancho, base.
En ocasiones, el segundo segmento del cóccix no se fusiona fir-
memente con el primer segmento más grande (véase fig. 9-8);
pero por lo general, el cóccix es un pequeño elemento óseo rela-
. amente insignificante, localizado en el extremo más distal de la
columna vertebral.
PARTE POSTERIOR DEL CÓCCIX

La figura 9-8 muestra la cara posterior de un cóccix de tamaño real
y un sello postal de los Estados Unidos con fines comparativos.
(Obsérvese que, en el ángulo superior derecho de este espéci-
men, falta una parte de la apófisis transversa.)
RADIOGRAFíA LATERAL DE SACRO Y CÓCCIX

En esta radiografía (fig. 9-9), el sacro se aprecia como un hueso só-
ido largo comparado con el cóccix, mucho más pequeño. El eje lon-
gitudinal del sacro muestra una dirección posterior, lo que requiere
Fig. 9-8. Cóccix - vista posterior (tamaño real).
una angulación cefálica del RC en la proyección AP. Este ángulo es
mayor en la mujer promedio que en el hombre promedio.
Por lo general, el cóccix describe una curva hacia adelante, de
manera que el vértice se dirige hacia la sínfisis pubiana en la par-
e anterior de la pelvis. Esta curvatura anterior a menudo es más
pronunciada en los hombres que en las mujeres. En ellas, el cóc-
ID se proyecta hacia el canal del parto, y si el ángulo anterior es
muy pronunciado, puede interferir con el parto.
La lesión más frecuente del cóccix se debe a un impacto direc-
o en la columna vertebral inferior, cuando una persona está sen-
tada. Por ejemplo, una caída libre por un tobogán podría generar
el tipo de fuerza necesaria para exagerar el ángulo anterior del cóc-
ID e impedir que el paciente pueda sentarse durante un tiempo.
Fig. 9-9. Vista lateral del sacro y el cóccix.


PROYECCiÓN SUPEROINFERIOR (fig. 9-10)
Las partes de una vértebra lumbar, tomada de un esqueleto
desarticulado, se designan de la siguiente manera:
A. Apófisis espinosa
B. Lámina
C. Pedículo
D. Agujero vertebral
E. Cuerpo
F. Apófisis transversa
POSICiÓN LATERAL
Las partes señaladas de A a F en la proyección lateral (fig. 9- 11)
de una vértebra lumbar no articulada son las siguientes:
A. Cuerpo
B. Escotadura vertebral inferior, o piso del pedículo que confor-
ma la parte superior del agujero intervertebral redondeado
C. Área de la carilla de la apófisis articular inferior (la carilla arti-
cular completa no se muestra en esta proyección lateral);
conforma las articulaciones cigapofisarias, cuando las vérte- Fig. 9-10. Vértebra lumbar (superoinferior).
bras están articuladas normalmente
D. Apófisis espinosa
E. Apófisis articular superior
F. Pedículo
Nótese que esta proyección lateral "abrirá" y mostrará c1aramen-
"e los agujeros intervertebrales (el orificio redondo más grande, di-
rectamente debajo de B, o escotadura vertebral inferior). Sin em-
bargo, no muestra las articulaciones cigapofisarias, que requieren
una proyección oblicua a 45°.
PROYECCIÓN AP
Las estructuras individuales son más difíciles de identificar cuando
las vértebras están superpuestas por tejidos blandos abdominales,
como se observa en esta radiografía AP de la columna lumbar (fig.
9-12). Las estructuras designadas de A a F son las siguientes:
A. Apófisis transversa de L5
B. Parte inferolateral del cuerpo de L4
C. Parte inferior de la apófisis espinosa de L4, imagen frontal
D. Una apófisis articular inferior de L3 Fig. 9-11. Vértebra lumbar (posición lateral).
E. Apófisis articular superior de L4
F. Espacio discal intervertebral entre L1 Y L2
Las carillas de las apófisis articulares inferior y superior (D y E)
conforman una articulación cigapofisaria no visible en esta proyec-
ción AP. Esta articulación puede verse en una proyección oblicua a
45° de las vértebras lumbares (véase fig. 9-16, pág. 312).
Fig. 9-12. Columna lumbar (AP).

POSICIÓN LATERAL DE LA COLUMNA LUMBOSACRA

La radiografía de toda la columna lumbosacra en posición lateral
(fig. 9- 13) revela las siguientes estructuras:
A. Cuerpo de L1
B. Cuerpo de L3
C. Espacio discal intervertebral entre L4 y L5
D. Cuerpo de L5
E. Superposición de los agujeros intervertebrales entre L2 y L3
PROYECCiÓN AP DE LA COLUMNA LUMBOSACRA

La proyección AP de toda la columna lumbosacra (fig. 9-14) mues-
tra las siguientes estructuras:
A. Última vértebra torácica (T12)
B. Primera vértebra lumbar
C. Tercera vértebra lumbar
D. Quinta vértebra lumbar
Posición oblicua de las vértebras lumbares

ASPECTO DE "TERRIER ESCOCÉS"
Es más difícil identificar cualquier estructura ósea en la posición Fig. 9-13. Columna lumbo- Fig. 9-14. Columna lumbo-
oblicua que en las proyecciones frontal o lateral convencionales. sacra - vista lateral. sacra-AP.
Las vértebras no son excepciones; sin embargo, la imaginación nos
puede ayudar en el caso de las vértebras lumbares. Una buena
proyección oblicua a 45° proyecta las diversas estructuras en for- E. Apófisis articular
ma tal que aparece una imagen de "terrier escocés". La figura 9-15 superior (oreja)
muestra las distintas partes de este terrier escocés. La cabeza y el
cuello del perro probablemente sean las partes más fáciles de A. Apófisis
transversa
identificar. El cuello representa una pars interarticularis (porción
de la lámina que conforma principalmente la región escapular del
B. Pedículo
perro). La oreja del perro es una apófisis articular superior, mien- (ojo)
tras que el ojo está formado por un pedículo. La nariz es una
apófisis transversa. Las patas delanteras están representadas por C. Pars interarticularis
(cuello)
una apófisis articular inferior.
D. Apófisis articular
POSICIÓN OBLICUA DE LA COLUMNA LUMBAR inferior (pata)
La figura 9-16 muestra la imagen de terrier escocés que debería Fig. 9-15. El "terrier escocés".
observarse en una buena radiografía oblicua de la columna lum-
bar. La radiografía muestra lo siguiente:
A. Nariz del terrier escocés, representada por una apófisis trans-
versa
B. Ojo, un pedículo visto de frente
C. Cuello, representado por la pars interarticularis
D. Pata delantera, formada por una apófisis articular inferior
E. Oreja afinada, es una apófisis articular superior
F. Articulación cigapofisaria, formada por la pata delantera del pe-
rro por arriba, y la oreja del perro subsiguiente por debajo.
Cada una de las cinco vértebras lumbares debería presentar un
aspecto similar de "terrier escocés", con articulaciones cigapofisa-
rias abiertas, una radiografía de la columna lumbar con la oblicui-
dad correcta.
Clasificación de las articulaciones

La columna vertebral posee dos tipos de articulaciones.
ARTICULACIONES ClGAPOFISARIAS (APOFISARIAS)

Las articulaciones cigapofisarias e'ntre las apófisis articulares supe- Fig. 9-16. Oblicua de columna lumbar Cterrier escocés").
riores e inferiores se clasifican como sinoviales, que son diartro-
diales, o libremente móviles, y con un movimiento de tipo plano
(deslizante).
ARTICULACIONES INTERVERTEBRALES El movimiento entre dos vértebras es limitado, pero el efecto

Las articulaciones intervertebrales entre los cuerpos de dos vérte- combinado de todas las vértebras de la columna permite un ran-
bras sucesivas que poseen un disco intervertebral están compues- go de movimientos considerable. Los movimientos posibles son
tas por fibrocartílago y son ligeramente móviles. Estas articulacio- flexión, extensión, flexión lateral (inclinación) y rotación. Ciertos
nes compuestas esencialmente por cartílago son cartilaginosas y estudios radiográficos de la columna vertebral en hiperflexión e hi-
se clasifican como anfiartrodiales (ligeramente móviles) dentro perextensión o inclinación lateral derecha e izquierda permiten me-
de la subclase de las sínfisis (semejantes a la sínfisis del pubis). dir este rango de movimientos.
COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX CAPiTULO 9 313
Agujeros intervertebrales frente a articulaciones

cigapofisarias
AGUJEROS INTERVERTEBRALES-PROYECClÓN LATERAL

DE LA COLUMNA LUMBAR
Los agujeros intervertebrales de la columna lumbar, se pueden ob-
servar en una proyección lateral verdadera (fig. 9-13).
ARTICULACIONES CIGAPOFISARIAS-PROYECCIÓN OBLI-

CUA DE LA COLUMNA LUMBAR
El posicionamiento para una proyección oblicua de la columna
lumbar requiere una comprensión cabal de la anatomía de las vér-
tebras y las articulaciones cigapofisarias. Esto es importante para
saber cuán oblicuo debe estar el paciente y saber qué articulación
se está exponiendo. Fig. 9-17. Oblicua posterior -
articulaciones inferiores.
Oblicua posterior. Como puede observarse en los dibujos y las fo-
ografías del esqueleto, las articulaciones cigapofisarias más bajas se
observan en las oblicuas posteriores. En una imagen frontal del es-
RC
queleto, estas articulaciones no son visibles, porque están "debajo"
de los cuerpos vertebrales (fig. 9-17), pero como puede apreciarse
en el dibujo de la figura 9-18, una proyección oblicua posterior per-
mite observar estas articulaciones inferiores. Esto puede observarse
en la radiografía oblicua posterior derecha (OPD) de la figura 9- 19,
QJe muestra claramente las orejas y las patas de cada "terrier esco-
cés", o las articulaciones cigapofisarias derechas (flecho).
Oblicua anterior. La posición oblicua anterior puede ser más có-

moda para el paciente y permite que la curvatura lumbar natural
coincida con el ángulo de divergencia del haz de rayos.
Como se observa, la proyección oblicua anterior muestra las ar-
'culaciones superiores. Por lo tanto, una proyección oblicua ante- Fig. 9-18. Oblicua posterior - Fig. 9-19. Oblicua posterior de
'or derecha (OAD) revela las articulaciones cigapofisarias superio- articulaciones inferiores. columna lumbar. DPD - articu-
res, o izquierdas. laciones inferiores, o derechas.
El grado de oblicuidad depende del área específica de la colum-
;¡a lumbar que se desee explorar. Una oblicua a 45° es apropiada
;Jara la región lumbar general, pero si se desea evaluar específica-
mente L1 o L2, el ángulo de oblicuidad debe aumentarse a, por
lo menos, 50°. Si el área de interés es Ls-S 1, la oblicuidad debe
ser de solo 30° para proyecciones AP o PA. Existen algunas varia-
ciones entre los pacientes, pero, en general, la regiórT lumbar su-
perior requiere un mayor ángulo de oblicuidad que la región infe-
ñor. Esto se debe a que las vértebras lumbares superiores poseen
c1gunas características morfológicas de las vértebras toráéitas, que
requieren una oblicuidad de 70° para mostrar las articulacion€i.s ci-
gapofisarias, como se describió en el capítulo 8.
CUADRO 9-1. RESUMEN DE COLUMNA LUMBAR ••

Fig. 9-20. Oblicua anterior de
columna lumbar. DAD - articula-
ciones superiores, o izquierdas.
Laterales O o I Oblicuas posteriores - articulaciones
inferiores
RC
OPO - articulaciones derechas
OPI - articulaciones izquierdas
Oblicuas anteriores - articulaciones
superiores
OAO - articulaciones izquierdas
OAI - articulaciones derechas
Fig. 9-21. Oblicua anterior - Fig. 9-22. Oblicua anterior de

articulaciones superiores. columna lumbar. DAD - articula-
ciones superiores, o izquierdas.
Reparos topográficos
Para posicionar correctamente el cóccix, el sacro y la columna lum- ''f--------!,''''''"~ E. Apéndice
'1' xifoides
bar, es necesario conocer bien los reparos topográficos específicos (T9-10)
que se pueden palpar con facilidad.
O. Reborde
Los reparos más confiables en la columna son varias prominen- costal
cias óseas palpables que se mantienen relativamente constantes inferior
entre las personas. No obstante, los reparos presentados corres- (L2-3)
ponden a un hombre o una mujer adultos, promedio, sanos, con J;;;::1Z~~1 - - C. Cresta
un desarrollo normal y en posición erecta. Estos puntos varían, si ilíaca (L4-5)
hay anomalías anatómicas, sobre todo del sistema esquelético. - B. EIAS
También se observan diferencias leves entre los adultos promedio (S1-2)
y personas muy jóvenes o de edad avanzada.
A. Sínfisis
del pubis
REPAROS DE LA COLUMNA VERTEBRAL INFERIOR
Las ilustraciones de la figura 9-23 y las fotografías reproducidas en Cóccix
las figuras 9-24 y 9-25 muestran varios reparos relacionados con
la columna vertebral inferior. Fig. 9-23. Reparos de la parte inferior de la columna vertebral.
A. El nivel A corresponde al borde superior de la sínfisis del
pubis. El tamaño y la configuración del cóccix son muy va-
riables, pero la parte media del cóccix está aproximadamen-
te en el nivel de la sínfisis del pubis o el trocánter mayor,
que está a alrededor de 2,5 cm por encima de la sínfisis del
pubis.
Nótese que los trocánteres mayores están aproximada-
mente a 3 o 4 cm por encima del borde superior de la sín-
fisis del pubis, en el nivel del cóccix.
B. La espina ilíaca anterosuperior (EIAS) está aproximada-
mente al mismo nivel (8) que el primero o el segundo
segmentos del sacro.
e
C. El nivel es la parte más elevada de la cresta ilíaca y está
aproximadamente al mismo nivel que la unión entre la cuar-
ta y la quinta vértebras lumbares.
D. El borde inferior de las costillas, o borde costal inferior (O)
está aproximadamente al nivel de L2 o L3.
E. El apéndice xifoides está aproximadamente en el nivel de
T9 o no.
Fig. 9-24. Reparos de la parte inferior de la columna vertebral. Fig. 9-25. Reparo de la parte inferior de la columna vertebral.

PROTECCiÓN DEL PACIENTE CONTRA LAS RADIACIONES
El uso de protección gonadal y colimación exacta reviste especial
- portancia para reducir la dosis, debido a la proximidad de la co-
umna lumbar, el sacro y el cóccix con las gónadas. La protección
ganadal debe utilizarse siempre en los hombres de edad fértil,
para las radiografías de columna lumbar, sacro o cóccix. El protec-
tor gonadal debe colocarse con el borde superior en el borde infe-
rior de la sínfisis del pubis.
Si la región por explorar comprende el sacro o el cóccix, en las
mujeres, es probable que no sea posible aplicar protección gona-
dal sin enmascarar estructuras anatómicas esenciales.
Antes de un examen radiográfico de la columna vertebral infe-
rior, se debe interrogar a las mujeres de edad fértil sobre la posibi-
lidad de embarazo. Fig. 9-26. Protección gonadal en el hombre - columna lumbar.
POSICiÓN DEL PACIENTE
:...as proyecciones AP de la columna lumbar se obtienen con las ro-
djllas flexionadas. La flexión de las rodillas (fig- 9-28) reduce la
GJNatura lumbar (lordosis), y lleva la espalda más cerca de la me-
sa radiográfica y la columna vertebral más paralela al RI. La figura
9-27 ilustra la posición incorrecta, en la cual la pelvis se desplaza
ligeramente hacia adelante cuando los miembros inferiores están
extendidos, lo que exagera la curvatura lumbar.
Proyecciones PA frente a proyecciones AP. Si bien la proyección

.-\P (con las rodillas flexionadas) es una parte habitual de las proyec-
ciones básicas de la columna lumbar, la proyección PA tiene una ven-
~ja. La posición prona ubica a la columna lumbar con su curvatura
natural, de manera que los discos intervertebrales quedan más pa-
ralelos al haz de rayos divergente. Esta posición "abre" los espacios
GlScales intervertebrales y permite ver mejor sus bordes. Otra venta- Fig. 9-27. Posición incorrecta - miembros inferiores en extensión
ja de la proyección PA es una menor dosis ovárica (de 25 a 30% CAP de columna lumbar).
menos). (Véanse las cuadrículas de dosis comparativas para el pa-
ciente en las proyecciones AP y PA de la columna lumbar en la pág.
319 de este capítulo.) Por otra parte, una desventaja de la proyec-
ción PA es la distancia objeto-receptor (DOR) mayor de las vértebras
lumbares, que determina una menor definición de la imagen por
magnificación, sobre todo en un paciente con abdomen voluminoso.
FACTORES DE EXPOSICiÓN
El kVp necesario para una radiografía de la columna vertebral infe-
ñor depende de la posición del paciente. Por ejemplo, en la posi-
ción lateral, se requiere un kVp más alto que en la posición supi-
na, debido al mayor espesor de la región por explorar. En algunos
;>rotocolos de los servicios de radiología, recomiendan usar un kVp
más alto. Aumentar el kVp y disminuir, en consecuencia, el mAs re-
ducen la dosis para el paciente, pero la imagen resultante posee Fig. 9-28. Posición correcta - rodillas y caderas en flexión (AP de
un menor contraste. Un kVp más alto también aumenta la disper-
columna lumbar).
sión de las radiaciones, lo que puede degradar la imagen radiográ-
ca. Si se utiliza una técnica con kVp alto, es esencial la colimación
exacta para limitar la cantidad de radiaciones dispersas que lleguen
al RI y reducir la dosis para el paciente. En las páginas sobre posi-
cionamiento radiográfico, se detallan los valores de kVp recomen-
dados y las comparaciones de las dosis para el paciente.
Lámina de plomo sobre la mesa radiográfica. Véase la pági-

na 316, en donde se explica la importancia de esta práctica cuan-
do se obtienen imágenes digitales.
DISTANCIA FUENTE-RECEPTOR (DFR)

La DFR mínima es de 100 cm, pero en algunos servicios de radio-
logía, se emplea una DFR de 107, 112 e, incluso, 117 cm para re-
=- . ~ ... ~"---
ducir la magnificación. Esta práctica depende de las especificacio- ~ -~ ~,,,,,,",,,= "".~_. _ "'-""'_><""'_ _~ !f"ff" ,.:,~
nes de los equipos radiográficos y también de los protocolos.
Fig. 9-29. Lateral de columna lumbar con colchoneta de plomo so-

ALINEACiÓN DE LA REGiÓN POR EXPLORAR RI si se utilizan factores de exposición manuales. (Para lograr un efec-
Es importante la alineación correcta de la región por explorar RI en to visible en la imagen, se requiere un ajuste mínimo del 25 al
la radiografía de la columna vertebral inferior para asegurarse de 30%.) .
que el haz de rayos pase a través de los espacios discales interver- Los pacientes de edad avanzada pueden padecer temblores o
tebrales. Para ello puede ser necesario colocar un soporte radiolú- tener dificultades para mantenerse quietos. Se recomienda utilizar
cido debajo de la cintura del paciente, a fin de que la columna es- tiempos de exposición breves (asociados con un mA alto) para re-
té paralela al RI. El tamaño del soporte depende del hábito corpo- ducir el riesgo de movimiento.
ral del paciente.
Modalidades y procedimientos alternativos
IMÁGENES DIGITALES TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA (TC)
Al igual que en otros estudios radiográficos del esqueleto, puede La TC es útil para evaluar la columna vertebral. Los cortes de TC re-
recurrirse a la radiografía computarizada y la radiografía digital para velan una amplia gama de procesos patológicos, como las fracturas
obtener imágenes de la columna lumbar, el sacro y el cóccix. De- y su magnitud, enfermedades discales y enfermedad neoplásica.
bido a la alta sensibilidad de estos dispositivos de captura de imá-
genes, son esenciales la aplicación de colimación exacta y el uso RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)
de una lámina de plomo detrás del paciente, en una proyección La RM es un método superior para evaluar las estructuras de teji-
lateral de la columna lumbar para reducir la cantidad de rayos dis- do blando de la columna lumbar (es decir, la médula espinal y los
persos que llegan al RI (véase fig. 9-29) Y garantizar imágenes de discos intervertebrales).
alta calidad.
ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR
La medicina nuclear ofrece una modalidad diagnóstica sensible (el
Comunicación. Es importante explicar claramente el procedi-
centellograma óseo con radioisótopos) para detectar procesos pa-
miento a fin de obtener una máxima cooperación del paciente y la
tológicos óseos. Este estudio se basa en la inyección de un indica-
persona a cargo. Las técnicas de distracción, con juguetes, anima-
dor radiactivo que se concentra en áreas de mayor actividad ósea
les de peluche, etc., también son eficaces para mantener la coope-
y muestra una "zona caliente" en la imagen. Toda área anormal de-
ración del paciente.
be ser evaluada luego con radiografías.
En general, los pacientes con riesgo o síntomas de metástasis
Inmovilización. Los niños (según la edad y el estado) a menudo,
esqueléticas son evaluados con un centellograma óseo (con la ex-
son incapaces de mantener las posiciones requeridas. Se reco-
cepción de pacientes con mieloma múltiple). La columna vertebral
mienda utilizar dispositivos de inmovilización para reducir la nece-
es un asiento frecuente de metástasis. La centellografía ósea tam-
sidad de sostenerlo y, de este modo, la exposición a la radiación.
bién puede estar indicada, cuando hay trastornos inflamatorios, en-
(En el cap. 20, se describen estos dispositivos.) Si el paciente de-
fermedad de Paget, procesos neoplásicos y osteomielitis.
be ser sostenido por una persona, el técnico debe entregarle de-
lantal y guantes de plomo; si es una mujer, confirmar que no está
embarazada.
DENSITOMETRíA ÓSEA
Es la medición no invasiva de la masa ósea (véase cap. 23). La co-
Factores técnicos. Pueden variar, según el tamaño del paciente. lumna lumbar es una región que suele evaluarse en este tipo de
Se recomienda utilizar tiempos de exposición breves (asociados estudio. Las causas de pérdida de la masa ósea (osteoporosis) son
con un mA alto) para reducir el riesgo de movimiento del paciente. uso prolongado de esteroides, hiperparatiroidismo, deficiencia de
estrógenos, envejecimiento y factores relacionados con el hábito
CONSIDERACIONES GERIÁTRICAS de vida (tabaquismo, sedentarismo, alcoholismo). La densitome-
Comunicación y comodidad del paciente. La pérdida de las tría ósea es un estudio preciso dentro de un rango de ± 1% Y la
capacidades sensoriales (vista, audición, etc.) asociada con el en- dosis de radiación cutánea es muy baja. Las radiografías conven-
vejecimiento puede exigir mayor paciencia por parte del técnico ra- cionales no detectan la pérdida ósea hasta que la reducción sea
diólogo a fin de lograr la posición correcta para la radiografía de la de, por lo menos, un 30%.
columna lumbar. La menor conciencia de la posición puede deter-
minar que algunos pacientes teman caerse de la mesa radiográfi- MIELOGRAFíA
ca cuando están en decúbito. El radiólogo debe ayudar y tranquili- La mielografía requiere la inyección de un medio de contraste en
zar al paciente para que se sienta seguro y cómodo. el espacio subaracnoideo mediante una punción lumbar o cervical,
Si el examen se lleva a cabo en decúbito, colocar una colchoneta para observar las estructuras de tejidos blandos del conducto raquí-
radiolúcida sobre la mesa radiográfica para brindar más comodi- deo. Permite evaluar lesiones del conducto raquídeo, las raíces ner-
dad. También pueden ser necesarias frazadas para mantener ca- viosas y los discos intervertebrales.
liente al paciente. Los pacientes con una cifosis pronunciada pue- La mayor disponibilidad de la TC y la RM repujo el uso de la mie-
den estar más cómodos en posición erecta. lografía. Estas modalidades poseen un mayor valor diagnóstico, y
evitan la punción y la inyección de medio de contraste, lo que be-
Factores técnicos. Debido a la elevada incidencia de osteoporo- neficia al paciente.
sis en los pacientes geriátricos, puede ser necesario reducir el mAs,
COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX CAP!ru LO 9 317
Indicaciones en diferentes patologías riesgos, porque actúan como punto de apoyo durante una desa-
Escoliosis: curvatura lateral de la columna vertebral, por lo ge- celeración brusca.
neral, con un cierto grado de rotación de las vértebras. Afecta a los • Fracturas por compresión: pueden ser secundarias a traumatis-
segmentos torácico y lumbar. mos, osteoporosis o enfermedad metastásica. Las superficies su-
Espina bífida: trastorno congénito caracterizado por la falta de perior e inferior del cuerpo vertebral se aproximan, lo que deter-
desarrollo de la parte posterior de las vértebras, con exposición de mina una vértebra cuneiforme. En pacientes con osteoporosis u
una porción de la médula espinal. La gravedad muy variable com- otro proceso patológico vertebral, la fuerza necesaria para provo-
promete con mayor frecuencia a L5 (véase cap. 20, Indicaciones car este tipo de fractura puede ser de relativamente baja magni-
en diferentes patologías). tud (p. ej., levantar un objeto liviano). Rara vez, se asocia con dé--
Espondilitis anquilosante: trastorno inflamatorio que, por lo ge- ficit neurológico.
neral, comienza en las articulaciones sacroilíacas y progresa hasta Núcleo pulposo herniado: también conocido como disco lum-
la columna vertebral. La fusión de las articulaciones intervertebra- bar herniado (disco deslizado), generalmente ocurre por un trau-
es y costovertebrales puede conducir a una rigidez total de la co- matismo o por levantar incorrectamente un objeto pesado. La por-
lumna vertebral. Es más frecuente en hombres de 30 a 40 años ción blanda interna del disco intervertebral (núcleo pulposo) pro-
de edad y su causp se desconoce. truye a través de la capa fibrosa externa y comprime la médula es-
Espondilólisis: disolución de una vértebra, como ocurre en la pinal o los nervios. Es más frecuente en L4 y L5 Y provoca ciática
aplasia (falta de desarrollo) del arco vertebral y la separación de (una irritación del nervio ciático que transcurre en la parte poste-
la pars interarticularis de una vértebra. La proyección oblicua re- rior de la pierna). Las radiografías simples no muestran un' disco
rela una separación del cuello del "terrier escocés". Es más fre- herniado, pero permiten descartar otros procesos patológicos, co-
ruente en L4 o L5. mo neoplasia, espondilolistesis, etc. antes, se indicaba la mielogra-
Espondilolistesis: movimiento anterior de una vértebra en rela- fía para observar este trastorno, pero en la actualidad, la Te y la
ción con la siguiente. En general se debe a un defecto del desarro- RM son los métodos de elección.
llo de la pars interarticularis o puede ser secundaria a una espon- Metástasis: neoplasias primarias malignas que se diseminan ha-
dilólisis o una osteoartritis severa. Suele comprometer las vértebras cia sitios alejados por vía hematógena y linfática. Las vértebras son
LS-S 1, pero también se observa en L4-L5. Los casos severos re- asientos frecuentes de metástasis, que pueden observarse y clasi-
quieren una fusión espinal. ficarse en las imágenes como:
Fracturas: solución de continuidad en una estructura: • Osteoblásticas: lesiones óseas proliferativas de densidad au-
• Fracturas aleatorias: se deben a una fuerza de hiperflexión que mentada
provoca una fractura a través del cuerpo vertebral y las estructu- • Osteolíticas: lesiones destructivas con bordes irregulares
ras posteriores (apófisis espinosa, pedículos, carillas, apófisis • Osteolíticas y osteoblásticas: aspecto "apolillado" del hueso, a
transversas). Los cinturones de seguridad horizontales plantean causa de una mezcla de lesiones destructivas y blásticas.
alADRO 9-2. RESUMEN DE INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGíAS

7;:.':"C' ESTUDIO DIAGNÓSTICO POR. ',' AJUSTfMANUAL DE LOS
CONDICiÓN O ENFERMEDAD IMÁGENES MÁS FRECUENTE • POSIBLE ASPECTO RADIOGRÁFICO •_. FACTORES DE EXPOSICiÓN"
--~"" - = ~ ~ ~,;:' =. ~
Escoliosis AP/PA, erecta y lateral de columna Curvatura lateral de la columna vertebral Ninguno
Espina bífida Ecografía prenatal, PA y lateral de colum, Vértebras posteriores "abiertas", exposición de Ninguno
na, TC o RM una parte de la médula espinal
Espondilitis anquilosante AP, lateral de columna lumbar, articula, Fusión progresiva de la columna vertebral, aspec- Ninguno
ciones SI. Centellograma óseo to "en caña de bambú"; calcificación de los li-
gamentos longitudinales anteriores
Espondilólisis AP, lateral y oblicuas de la columna, Te Defecto de la pars interarticularis (el "terrier esco- Ninguno
cés" parece tener un collar)
Espondilolistesis AP, lateral de columna lumbar, Te Deslizamiento anterior de una vértebra en rela- Ninguno
ción con la siguiente
Fracturas:
Aleatorias AP, lateral de columna lumbar, TC Fractura a través del cuerpo y las estructuras pos- Ninguno
teriores de las vértebras
Por compresión AP, lateral de columna lumbar, Te Deformación en cuña de la parte anterior del Ninguno o ligera disminución
cuerpo vertebral; disminución de la talla . segú n la gravedad
Metástasis Centellograma óseo, AP, lateral de co, Según el tipo de lesión: Ninguno, o aumento o dismi-
lumna -Destructiva: bordes irregulares y menor densi· nución, según el tipo de le-
dad sión y el estadio del proceso
-Lesiones osteoblásticas: mayor densidad patológico
-Lesiones combinadas: aspecto "apolillado"
Núcleo pulposo herniado AP, lateral de columna lumbar, Te, RM Posible estrechamiento de los espacios discales Ninguno
(disco lumbar herniado) intervertebrales
318 CAPiTULO 9 COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX
Información de encuestas y la lateral de sacro y cóccix (82% en los Estados Unidos y 91 %

Para las diferencias regionales específicas en los Estados Unidos y en Canadá). La proyección combinada lateral de sacro y cóccix es
los cambios entre 1995 y 1989, Y 1999, véase el Apéndice al fi- mucho más frecuente (82% en los Estados Unidos y 91 % en Ca-
nal del libro. También se incluyen los resultados de la encuesta ca- nadá) que las laterales por separado (36% en los Estados Unidos
nadiense de 1999. y 22% en Canadá).
En este libro, no se recomiendan las laterales por separado
RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE LAS ENCUESTAS (salvo que esté contraindicado), debido a las dosis gonadales rela-
Columna lumbar. Las cuatro proyecciones básicas o de rutina tivamente altas.
más frecuentes de la columna lumbar siguen siendo las proyeccio-
nes AP, lateral, lateral L5-S 1 y oblicua. Las oblicuas posteriores Procedimientos estándar y especiales
son consideradas básicas por el 78% de los seNicios de radiolo- . Los protocolos y los procedimientos operativos varían entre las dis-
gías de los Estados Unidos y por solo el 39% en Canadá. Las obli- tintas instituciones y dependen de aspectos administrativos, lega-
cuas anteriores son menos frecuentes y fueron consideradas bá- les y otros factores. Los radiólogos deben familiarizarse con las nor-
sicas o de rutina por el 20% en los Estados Unidos y el 28% en mas vigentes, los protocolos, y las proyecciones básicas y especia-
Canadá. les de la institución en la cual trabajan.
En los Estados Unidos, las proyecciones PA aumentaron al 11 % En las páginas siguientes, se muestran y describen ciertas pro-
en 1999 comparadas con las AP (de solo 5% en 1995). El em- yecciones básicas y especiales para la columna lumbar, el sacro y
pleo de la proyección PA en 1999 fue mucho más frecuente en el cóccix, como proyecciones básicas y especiales sugeridas para el
los estados del oeste (27%) que en los del mediooeste (10%) y seNicio de radiología.
el este (7%). En Canadá, representó solo el 9%.
Las proyecciones especiales más común es de la columna PROYECCIONES BÁSICAS
lumbar, en orden de frecuencia fueron: lateral en flexión yexten- Las proyecciones básicas o estándar, a veces denominadas de ru-
sión (64% en los Estados Unidos y 46% en Canadá); AP para fu- tina o rutinas del servicío, son aquellas que comúnmente se ob-
sión, inclinación Del (49% en los Estados Unidos y 34% en Ca- tienen en pacientes promedio que pueden cooperar durante el
nadá); AP o PA para escoliosis (45% en los Estados Unidos y procedimiento.
51 % en Canadá) y axial AP de L5-S 1 (26% en los Estados Uni-
dos y 13% en Canadá). PROYECCIONES ESPECIALES
Las proyecciones especiales son aquellas obtenidas con más fre-
Sacro y cóccix. Las tres proyecciones más comunes son la proyec- cuencia como extra o adicionales para obseNar mejor ciertos pro-
ción axial AP de sacro (98-99 0/ó), la axial AP de cóccix (94- 96%) cesos patológicos o partes corporales específicas.
Columna lumbar Seriada para escoliosis Seriadas para fusión Sacro y cóccix
BÁSICAS BÁSICAS espinal BÁSICAS
• AP (o PA) l19 • PA (AP), erecta BÁSICAS • Axial AP de sacro l29
• Oblicuas-posterior o y decúbito l24 • AP (PA) con inclinación • Axial AP de cóccix llO
anterior l20 • Lateral erecta l25 De Il27 • Lateral de sacro III
• Laterall21 ESPECIALES (igual que para seria- • Lateral de cóccix ll2
• Lateral Ls-S 1 l22 das de escoliosis)
• AP (método de
ESPECIAL • Lateral, hiperextensión
Ferguson) H6
e hiperflexión l28
• Axial AP LS-S 1 lB • AP (PA) con
inclinación Del l27
PROYECCiÓN AP (O PA) DE COLUMNA LUMBAR '
Patología demostrada Columna lumbar

Procesos patológicos de las vértebras lumba- BÁSICAS
res, como fracturas, escoliosis o tumores. • AP (o PA)
• Oblicuas-posterior
o anterior
• Lateral
• Lateral L5-S 1

~
• Tamaño del receptor de imagen (RI):
35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas) longitudinal
o
43
(35) ~I
• Parrilla antidifusora •móvil o fija
• Rango 75-80 kVp (u 85-92 kVp y
reducción del mAs y la dosis)
• Técnica y dosis: Fig. 9-30. AP (centrada para un RI de 35 x 43 cm). Recuadro: PA al-

ternativa.
~ : dosis de la línea media.
Protección. Colocar un protector de contacto sobre las gónadas

sin cubrir la región de interés. La protección ovárica enmascara par-
es del sacro y el cóccix.
Posición del paciente. Supina con las rodillas flexionadas y la ca-
beza sobre una almohada (también puede obtenerse en las posi-
ciones prona o erecta; véase notas más adelante). Fig. 9-31. AP (centrada para un RI
Posición de la región por explorar E8 de 35 x 43 cm).
• Alinear el plano mediosagital con el rayo central (RC) y la línea
media de la mesa radiográfica/parrilla antidifusora.
• Colocar los brazos a los lados del cuerpo o sobre el tórax.
• Confirmar que el torso y la pelvis no estén rotados.
ayo central
• Perpendicular al receptor de imagen (RI) centrado de la siguien-
te manera:
RI más grande (35 x 43 cm): centrar a nivel de la cresta ilía-
ca (espacio intervertebral L4-L5). Abarca las vértebras lumbares, el
Apófisis
sacro y, tal vez, el cóccix. Centrar el RI con el Re. transversa
RI más pequeño (30 x 35 cm): centrar a nivel de L3, que pue- (L1)
Ce identificarse palpando el borde costal inferior (4 cm por encima
e la cresta ilíaca). Abarca, sobre todo, las cinco vértebras lumba- 11-+''1''---- Apófisis
espinosa
res. Centrar el RI con el Re. Articulación (L2)
• DFR mínima 100 cm. intervertebral --~=4eJ§~-;
(L3-L4) Cuerpo
Colimación. Colimar en los cuatro lados con los bordes superior de vértebra Fig. 9-32. AP.
lumbar (L3)
e inferior hasta los bordes cercanos del RI.
Articulación Ala
Respiración. Contener la respiración en espira.ción. del sacro
sacroilíaca
Notas: la flexión de las rodillas endereza la columna vertebral, lo
que contribuye a "abrir" los espacios intervertebrales.
La radiografía puede obtenerse en pronación como una proyec-
ción PA, lo que determina que los espacios intervertebrales sean
más paralelos a los rayos divergentes.
La posición erecta puede ser útil para mostrar la posición de so-
porte del peso corporal natural de la columna vertebral.
Estructuras demostradas: • Cuerpos de las vértebras lumba- Colimación y RC: • La columna vertebral debe estar centrada
res, articulaciones intervertebrales, apófisis espinosas y transver- con el RI/campo de colimación aproximadamente en el nivel de
sas, articulaciones 5\ y sacro.• RI de 35 x 43 cm: debe incluir L3-L4. • Los bordes laterales del campo colimado deben abarcar
aproximadamente de Tll al extremo distal del sacro. • RI de 30 las articulaciones SI y el músculo psoas.
x 35 cm: debe incluir T12 a Sl. Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
Posición: • Sin rotación del paciente, indicada por: articula- muestran los cuerpos de las vértebras lumbares, los espacios dis-
ciones SI equidistantes de las apófisis espinosas; apófisis espi- cales intervertebrales, las apófisis transversas y la sombra del
nosas en la línea media de la columna vertebral; igual longitud músculo psoas.• Los bordes óseos nítidos indican que no hubo
de las apófisis transversas Del. movimiento.
POSICIONES OBLICUAS POSTERIORES (O ANTERIORES) DE COLUMNA LUMBAR

Defectos de la pars interarticularis (por ejem- BÁSICAS
• AP (o PA)
plo, espondilólisis). • Oblicuas-posterior
Deben obtenerse ambas oblicuas, derecha e o anterior
izquierda. • Lateral
• Lateral LS-Sl
30 (35)
x 14 pul-
,
D
35
(43)
I
l

sin cubrir la región de interés.
Posición del paciente. Semisupina oblicua posterior derecha Fig. 9-33. DPD a 45°, que permite observar las articulaciones ciga-
(OPD) e izquierda (OPI) o semiprona oblicua anterior derecha pofisarias derechas (inferiores). Oblicua anterior alternativa, DAI de
(OAD) e izquierda (OAI). articulaciones derechas.

o Rotar el cuerpo 45° para colocar la columna vertebral directa-
mente en la línea media de la mesa/parrilla, alineada con el Re.
o Flexionar la rodilla para lograr estabilidad y comodidad.
o Sostener la parte inferior de la espalda y la pelvis con esponjas
radiolúcidas para mantener la posición. (Esta medida se reco-
mienda firmemente para evitar que el paciente se aferre al bor-
de de la mesa con riesgo de pinzamiento de los dedos.)
Rayo central
o Perpendicular al RI. Fig. 9-34. Oblicua a 45°.
o Centrar en L3 a nivel del borde costal inferior (4 cm) por en-
cima de la cresta ilíaca.
o Centrar a 5 cm por dentro de la EIAS más alta.
o Centrar el RI con el Re.
Colimación. Colimar en 105 cuatro lados hasta la región de interés.
Respiración. Contener la respiración en espiración.
Nota: una proyección oblicua a 50° en relación con el plano de
la mesa muestra mejor las articulaciones cigapofisarias de L1-L2, Y
a 30°, de L5-S 1.
Estructuras demostradas: o Articulaciones cigapofisarias (en
la OPD y la OPI son inferiores; en la OAD y la OAI son superio-
res). Debe apreciarse el "terrier escocés" y las articulaciones ci- Cuerpo (L2) ----+~.....,.........lJ \1
Pedículo (L2)
gapofisarias abiertas. Apófisis
Posición: o La rotación correcta a 45° permite observar el pedí- transversa (L3)
culo (el "ojo") del terrier escocés, cerca del centro del cuerpo Articulación Pars
cigapofisaria (L3-L4) --"=:::;; interarticularis (L3)
vertebral. El pedículo en la parte posterior del cuerpo vertebral
indica sobrerrotación y el pedículo en la parte anterior indica Apófisis articular _~--::::""I
subrotación. superior (L5)
Colimación y RC: o La columna vertebral debe estar en la lí-
nea media del campo colimado/RI, que está centrado en L3.
lJJ Apófisis articular
\~ (J (inferior (L4)
muestran con claridad las articulaciones cigapofisarias entre L1 Y
L5. o Los bordes óseos nítidos indican que no hubo movimiento. Fig. 9-35. Oblicua a 45°.
COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX CAPfTU LO 9 321
POSICiÓN LATERAL DE COLUMNA LUMBAR
tología demostrada Columna lumbar

=rccturas, espondilolistesis, tumores y BÁSICAS
eoporosis de las vértebras lumbares. • AP (o PA)

• Oblicuas-posterior
o anterior
• Lateral
• Lateral L5-S 1
actores técnicos
35 (30)
o -cmaño del Rl: 35 x 43 cm (14 x 17
Igadas) longitudinal
30 x 35 cm (11 x 14 pulgadas)
crrilla antidifusora móvil o fija
~ go 85-95 kVp
, miento de plomo sobre la mesa
::e '5 del paciente
43
(35)
I --
Fig. 9-36. Lateral 1 (RC perpendicular al Rl).
o -, ica y dosis: cm kV mAs Piel LM
ujeres) : 27 90 50 1008 134 ,-----
ombres):
ción. Proteger las gónadas sin cubrir la región de interés.

.ción del paciente. Decúbito lateral, cabeza apoyada sobre
-2. i: ohada, rodillas flexionadas con soportes entre las rodillas y
'lIos para mantener una posición lateral verdadera y brindar
comodidad al paciente.
. .ón de la región por explorar EB
- ear el plano mediocoronal con el RC y la línea media de la
-esa radiográfica/parrilla antidifusora.
o :::""«x:ar un soporte radiolúcido debajo de la cintura, para que el
=:2 longitudinal de la columna esté casi paralelo a la mesa (con-
- -r palpando las apófisis espinosas; véanse notas).
r _ ~rmar que la pelvis y el torso estén en la posición lateral
Fig. 9-37. L'ateral I (RC con ángulo caudal aSO).
dadera.
central
endicular al eje longitudinal de la columna vertebral.
más grande (35 x 43 cm): centrar a nivel de la cresta ¡Iía-
(l4-L5). Abarca las vértebras lumbares, el sacro y, tal vez, el
. . Centrar el Rl con el Re.
I más pequeño (30 x 35 cm): centrar en L3, a nivel del bor-
::12 costal inferior (4 cm por encima de la cresta ilíaca). Abarca las Pedículos Agujero
vértebras lumbares. Centrar el Rl con el Re. (L2) interverte-
0;::;- mínima 100 cm. bral
Apófisis
ación. Colimar exadamente en los bordes laterales. (El articulares -=:::¡;;::;~~:;:,
(L2-L3) Articulación
---:JO luminoso parece pequeño, debido a la proximidad entre el
r--""'IJ,'-'----'=__ interverte-
e y el tubo de rayos y el principio del foco lineal.) Apófisis
bral (L3-L4)
articulares
espiración. Contener la respiración en espiración. (L3) Cuerpo
de L4
o as: aunque el paciente varón promedio (y algunas mujeres) _ _ Articulación
-:; ~uiere una angulación del RC, un paciente con una pelvis an- L5,S1
Sacro
le un tórax estrecho puede requerir un ángulo caudal de 5 a Escotaduras
--::=. incluso con soporte, como se observa en la figura 9-37. ciáticas mayores
-" el paciente tiene una curvatura lateral (escoliosis) de la co-
Fig. 9-38. Lateral. Fig. 9-39. Lateral.
na vertebral (identificada observando la columna vertebral del
- ~ posterior con el paciente en posición ereda y la bata abierta),
::=:>e ser colocado con el lado de la convexidad hacia abajo pa-
:: -abrir" mejor los espacios intervertebrales.
Criterios radiográficos rotación indicada por la superposición de las escotaduras ciáticas ma-
Estructuras demostradas: o Agujeros intervertebrales entre L1 Y yores y los cuerpos vertebrales posteriores.
L • cuerpos vertebrales, articulaciones intervertebrales, apófisis espi- Colimación y RC: o La columna vertebral debe estar centrada con
nosas y unión entre L5 y S1. Según el tamaño del Rl, también pue- el RI/campo colimado, en L3.
de estar incluido todo el sacro. Criterios de exposición: o La densidad y el contraste óptimos
Posición: o La columna vertebral está paralela al Rl, indicada por: muestran con claridad los cuerpos vertebrales y los espacios articula-
agujeros intervertebrales y espacios intervertebrales abiertos. o Sin res. o Los bordes óseos nítidos indican que no hubo movimiento.
POSICiÓN LATERAL L5-S1 DE COLUMNA LUMBAR

Espondilolistesis entre L4 y L5 o L5 y S1, BÁSICAS
• AP (o PA)
Yotros procesos patológicos que afecten • Oblicuas-posterior °
de L5 a S 1. anterior
• lateral
• Lateral L5-S1
Factores técnicos
{~J
longitudinal
• Rango 95-100 kVp
• Lámina de plomo sobre la mesa detrás del
paciente cm kV mAs Piel lM GÓn.
• Técnica y dosis: 31 100 50 1393 143 ~ 3~ _.
-
---- - -
-- --
-_.._,._~-~~~
mrad
Protección. Proteger las gónadas sin cubrir la región de interés. Fig. 9-40. Lateral I de LS-S 1, con soporte casi suficiente - ángulo
Posición del paciente. Decúbito lateral, cabeza apoyada sobre de Oa 3°
una almohada y rodillas flexionadas con soportes entre rodillas y
los tobillos para mantener una posición lateral verdadera y brindar
comodidad al paciente.
Posición de la región por explorar ffi

• Alinear el plano mediocoronal con el RC y la línea media de la Fig. 9-41. Lateral I de LS-S 1,
mesa radiográfica/parrilla antidifusora. con soporte insuficiente, ángu-
• Flexionar las rodillas. lo caudal de 5 a 10°
• Colocar un soporte radiolúcido debajo de la cintura (véanse notas).
• Verificar que la pelvis y el torso estén en posición lateral verda-
dera.
Rayo central
• Perpendicular al RI con un soporte suficiente debajo de la cin-
tura o con un ángulo caudal de 5 a 10°, si el soporte es insu-
ficiente (véanse notas).
• Centrar a 4 cm por debajo de la cresta ilíaca y 5 cm por de-
trás de la EIA5. Centrar el RI con el Re.
de interés.
Respiración. Contener la respiración. Fig. 9-42. Lateral de LS-S l.
Notas: si el soporte colocado debajo de la cintura es insuficien-

te y la columna vertebral no es paralela a la mesa, el RC debe te-
ner un ángulo caudal de 5 a 10°, para que esté perpendicular al
área de L5-S l. (El RC debe ser paralelo a una línea imaginaria que
las crestas ilíacas; véase fig. 9-41.)
El espesor de la región por explorar genera una importante can-
tidad de radiaciones dispersas/secundarias. Es esencial una coli-
mación exacta y la colocación de una lámina de plomo detrás del
paciente. (Esto es, sobre todo, importante si se utiliza un receptor
de imagen digital.)
Criterios radiográficos Articulación

lumbosacra
Estructuras demostradas:· Espacios articulares L4-L5 y L5- (L5-S1 )
S1 abiertos.
Posición: • Sin rotación del paciente, reflejada por la superpo-
sición de las dimensiones AP de las escotaduras ciáticas mayo-
res de la parte posterior de la pelvis y los bordes posteriores su- Fig. 9-43. Lateral de
===« ~
perpuestos de los cuerpos vertebrales. La alineación correcta de LS-S 1.
la columna vertebral y el RI/RC se refleja espacios articulares Sacro ---r~-
L4-L5 y L5-S 1 abiertos. /
Colimación y RC: • El espacio articular L5-S 1 en el centro del Escota?uras
clatlcas
r
campo colimado/RI. mayores
muestran con claridad el espacio articular L5-S 1 a través de los
iliones superpuestos.• Los bordes óseos nítidos indican que no
r
hubo movimiento.
! " PROYECCiÓN AXIAL AP L5-S1 DE COLUMNA LUMBAR '
tología demostrada Columna lumbar

:mceSOS patológicos de L5 a S1 Y las ESPECIAL
:= "rulaciones SI. • Axial AP L5-51
24
Factores técnicos
{~
• -amaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas)
nsversal
• ?arrilla antidifusora móvil o fija
• ~ngo 80-85 kVp
• -éalica y dosis:
mección. Proteger las gónadas sin cubrir la región de interés. La

- ección de los ovarios enmascara una parte de las articulacio-
SI.
"ción del paciente. Supina, cabeza apoyada sobre una almo-
--ea ypiernas extendidas con un soporte debajo de las rodillas pa- Fig. 9-44. Axial AP de L5-S 1 - ángulo cefálico de 30 a 35°.
:: comodidad del paciente.
.ción de la región por explorar E8

• CaIocar los brazos a los costados del cuerpo o sobre el tórax.
- ear el plano mediosagital con el RC y la línea media de la me-
sa radiográfica/parrilla antidifusora.
" car que no exista rotación de la pelvis o el torso.
o central
• :.. gula cefálico de 30° (hombres) a 35° (mujeres).
• ;Jebe ingresar a nivel de la EIA5 centrado en la línea media del
ruerpo.
~. de interés.
espiración. Contener la respiración durante la exposición. Fig. 9-45. Axial AP de L5-S 1 - ángulo cefálico de 30°.
atas: la proyección AP con angulación "abre" la articulación
3-51.
la imagen lateral de Ls-S 1, generalmente, aporta más informa-
:ión que la proyección AP.
Articulación lumbosacra
~ radiografía también puede obtenerse en posición prona (L5-S1)
::on un ángulo cefálico del RC (aumenta la DOR).
Articulación
sacroilíaca
Estructuras demostradas: • En la proyección AP, espacio arti-
rular L5-S 1 y articulaciones SI.
Posición: • Las articulaciones SI deben ser equidistantes de la
columna vertebral, lo que indica que no hay rotación de la pel-
lis.• La alineación correcta de Ls-S 1 y el RC se refleja en un
espacio articular abierto.
Colimación y RC: • Espacio articular Ls-S 1 en el centro del Fig. 9-46. Axial AP de L5-S 1.
campo bien colimado/RI.
muestran LS-S 1 y las articulaciones SI. • Los bordes óseos níti-
dos indican que no hubo movimiento.
PROYECCiÓN PA (AP) DE SERIE RADIOGRÁFICA PARA ESCOLIOSIS
Patología demostrada Seriada para escoliosis

Grado y severidad de la escoliosis. BÁSICAS
• PA (AP) erecta
Una serie radiográfica para escoliosis, a me- y supina
nudo, incluye dos imágenesAP (o PA) ob- • Lateral erecta
tenidas con fines comparativos: una en po-
sición erecta y otra en decúbito.
1.
gadas) longitudinal; pacientes más altos:
35 x 90 cm (14 x 36 pulgadas) (si se dis- f Fig. 9-48. Filtros compensatorios de
pone para espinograma) 43
• Parrilla antidifusora móvil o fija plomo transparentes, con protectores
• Utilizar filtros compensatorios para obte- mamarios y ganadales unidos con
ner una densidad más uniforme de toda I~ imanes a la parte inferior del colima-
la columna vertebral dor. (Gentileza de Nuclear Associa-
Fig. 9-47. PA en posición tes, Carie, NY.)
• kVp apropiado, según el tamaño y la edad
erecta.
del paciente, a fin de obtener una imagen
con contraste óptimo y administrar una
baja dosis al paciente
• Indicador vertical para la posición erecta
• Técnica y dosis con una DFR de 152 cm:
cm kVn mAs Piel LM Mamas GÓn.
M 1
PA 23 90 25 447 81 16
F 43
M 2
AP 23 90 25 447 81 164
F 43
mrad
Protección. Proteger las gónadas sin cubrir la región de interés.
Utilizar protectores mamarios en las mujeres jóvenes. Pueden em-
plearse protectores de sombra sobre el colimador, como se obser-
va en la figura 9-48 y es evidente en la figura 9-50.
Posición del paciente. En decúbito o erecta, con el peso corpo-
ral distribuido uniformemente entre ambos pies.

• Alinear el plano mediosagital con el RC y la línea media del RI,
brazos a los costados del cuerpo.
• Si es posible, asegurar que no exista rotación de la pelvis y el
torso. (La escoliosis puede provocar una torsión de las vértebras,
lo que impide evitar cierta rotación.)
• Colocar el borde inferior del RI a una distancia mínima de 3
a 5 cm por debajo de la cresta ilíaca (la altura del centrado es-
tá determinada por el tamaño del RI o el área de escoliosis).
Rayo central Fig. 9-49. PA en posición Fig. 9-50. PA en posición

• Perpendicular y dirigido a un punto medio del RI. erecta - RI de 35 x 43 cm. erecta - RI de 90 cm, pro-
• DFR de 100 a 150 cm; DFR mayor con un RI más grande para tectores de sombra coloca-
obtener la colimación necesaria. . dos. (Gentileza de Nuclear
Colimación. Colimar en los cuatro lados hasta la región de inte- Associates, Carie, NY.)
rés. Se desaconseja una colimación demasiado estrecha en la
imagen inicial, porque también se deben evaluar las deformacio- Criterios radiográficos
nes de las áreas adyacentes a las costillas y la pelvis.
Estructuras demostradas: • Vértebras lumbares y torácicas, y
Respiración. Contener la respiración en espiración. aproximadamente 5 cm de las crestas ilíacas.
Notas: se recomienda obtener una proyección PA y no una AP, Posición: • Las vértebras torácicas y lumbares se observan en
debido a la dosis significativamente menor en áreas radiosensibles, una proyección AP tan verdadera como sea posible. Puede exis-
como mamas femeninas y glándula tiroides. Diversos estudios de- tir una cierta rotación de la pelvis o el tórax, ya que la escoliosis,
mostraron que la proyección PA permite reducir la dosis mamaria en general, provoca una torsión de las vértebras afectadas.
en aproximadamente un 90%* (véanse también las cuadrículas de Colimación y RC: • La columna vertebral debe estar en el
dosis ilustradas antes). centro del campo colimado/RI.
En los niños, la escoliosis, por lo general, requiere estudios repe- Criterios de exposición: • La densidad y el contraste suficien-
tidos durante varios años, por lo que las medidas de protección tes muestran todas las vértebras torácicas y lumbares. Un filtro
contra las radiaciones son importantes. compensatorio ayuda a obtener una densidad uniforme en toda
la columna vertebral, si se utiliza un RI de 35 x 90 cm. Los bor-
des óseos nítidos indican que no hubo movimiento.
• Frank ED, Stears JG, Gray JE, et al: Use 01 the posteroanterior projection: a method 01 re-
o ,_ ._. ... '0 r -.- I 1,.... A' ..,,,~ ~ ..... ,,,,n.,.
POSICiÓN LATERAL ERECTA DE SERIE RADIOGRÁFICA PARA ESCOLIOSIS
tEsltmctu:ras mejor demostradas Seriada para escoliosis

~ _~ ~Iolistesis, grado de cifosis o lordosis. BÁSICAS
• PA CAP), erecta
y supina
es técnicos • Lateral erecta
-;--'10 del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pul-
~ ) orientación longitudinal; en o 35 x 35
(14 x 36 pulgadas) (si se dispone

----c: espinograma) en pacientes más altos.
:::=.....: antidifusora móvil o fija
dor vertical 43
r filtros compensatorios para obte-
na densidad más uniforme de toda
mna vertebral
:::=-oo 90- 100 kVp
- y dosis con una DFR de
-== cm: cm kV mAs Piel LM Mamas
ción. Colocar un protector de contacto o de sombra sobre

_ das, sin cubrir la región de interés. Utilizar protectores ma-
---- para las mujeres jóvenes.
• 'ón del paciente. Lateral erecta, con los brazos levantados; si
== --~-"" e se siente inestable, puede sostenerse de un soporte fron-
Fig. 9-51. Lateral D en posición erecta.
-= ~ convexidad de la curvatura debe estar en contacto con el RI.
. 'ón de la región por explorar E8

== xcr la pelvis y el torso lo más cerca posible a una posición
I verdadera.
- - r el plano mediocoronal del cuerpo con el RC y la línea
-~::- del RI.
--:xcr el borde inferior del RI como mínimo de 3 a 5 cm por
-- jo de las crestas ilíacas (la altura del centrado está deter-
- a por el tamaño del RI y del paciente).
central
== ndicular, dirigido a un punto medio del RI.

de 100 a 150 cm; DFR mayor con un RI más grande para
=~ er la colimación necesaria.
ación. Colimar en los cuatro lados hasta la región de inte-

""= ~ - ar la colimación lateral con cautela para evitar cortar la co-
~-=' ertebral.
. adón. Contener la respiración en espiración.
.os radiográficos
duras mostradas: • Vértebras lumbares y torácicas en
=- - -. n lateral.
°ción: • Vértebras torácicas y lumbares en la posición más Fig. 9-52. Lateral en posi- Fig. 9-5:J. Lateral en posición
-=r:c:na posible a una lateral verdadera. • Puede existir cierta ro- ción erecta. erecta. Filtro compensatorio de
-; • Ol de la pelvis o el tórax, ya que la escoliosis, en general,
plomo transparente en la parte
= _ 'OCa una torsión de las vértebras afectadas. lateral del tórax y protector de
ación y Re: • La columna vertebral debe estar en el sombra mamario colocado.
-= o del campo colimado/RI. • Deben incluirse como mínimo (Gentileza de Nuclear Associates,
- :;: cm de las crestas ilíacas. Carie, NY.)
. nos de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
- _estran las vértebras torácicas y lumbares.' Un filtro com-
=-nsatorio es útil para asegurar una densidad uniforme, si se
_ :za un RI de 35 x 90 cm. • Los bordes óseos nítidos indican
:::..e no hubo movimiento.
PROYECCiÓN PA (AP) CON MÉTODO DE FERGUSON DE SERIE RADIOGRÁFICA PARA ESCOLIOSIS
Patología demostrada Seriada para escoliosis

Esta proyección es útil para diferenciar entre ESPECIALES
• PA (AP) (método de
una curvatura deformante (primaria) y una Ferguson)
curvatura compensatoria. • AP (PA) con
Se toman dos imágenes, una proyección inclinación Del
AP o PA, erecta, estándar y otra con elevación
del pie o la cadera del lado convexo de la
curva. 35
Factores técnicos
gadas) longitudinal, o 35 x 90 cm (14 x
36 pulgadas) 43
• Indicador vertical
• Utilizar filtros compensatorios para obte-
ner una densidad más uniforme de toda
la columna vertebral
• Técnica y dosis, por exposición, con una
DFR de 152 cm: cm kV mAs Piel LM Mamas
Fig. 9-54. PA en posición Fig. 9-55. PA con un bloque

Protección. Colocar un protector de contacto o de sombra sobre
erecta. debajo del pie, del lado
las gónadas, sin cubrir la región de interés. Utilizar protectores ma-
convexo de la curvatura.
marios en mujeres jóvenes.
• Colocar al paciente sentado o parado con los brazos a los costa-
dos del cuerpo.
• Para una segunda imagen, colocar un bloque debajo del pie (o
de la cadera, si está sentado) del lado convexo de la curva, de
manera que el paciente apenas pueda mantener la posición sin
ayuda.
• Puede utilizarse un bloque de 8 a 10 cm de altura debajo de la
nalga, si está sentado, o de un pie, si está parado (fig. 9-55).

mesa/grilla, con los brazos a los costados del cuerpo.
• Si es posible, asegurar que no exista rotación de la pelvis y el
torso.
• El RI incluye un mínimo de 3 a 5 cm por debajo de la cresta ilíaca.
Rayo central
• Perpendicular, centrado en un punto medio del RI.
• DFR de 100 a 150 cm; DRF mayor para obtener una colimación
necesaria, si se utiliza un RI de 35 x 90 cm.
Colimación. Colimar en los cuatro lados hasta la región de interés
Fig. 9-56. Posición erecta, sin eleva- Fig. 9-57. Posición erecta,
Notas: en este estudio, no debe utilizarse ninguna forma de so- ción. con elevación del lado de-
porte (p. ej., una banda compresiva). Para la segunda imagen, el recho.
paciente debe estar parado o sentado sobre un bloque unilateral,
sin ayuda.
Las radiografías deben obtenerse como proyecciones PA, para
reducir la dosis de radiación que llega al tiroides y las mamas.
Estructuras demostradas: • Todas las vértebras lumbares y Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
torácicas.• La imagen debe abarcar como mínimo 2,5 cm de ayudan a observar con claridad las vértebras torácicas y lumbares.
cresta ilíaca. Un filtro compensatorio puede ser útil para obtener una densidad
Posición: Las vértebras torácicas y lumbares deben observarse uniforme en toda la columna vertebral. Los bordes óseos nítidos
en una proyección PA o AP verdadera tanto como sea posible. indican que no hubo movimiento.
Colimación y RC: • La columna vertebral debe estar en el cen-
tro del campo colimado/RI.
PROYECCiÓN AP (PA) CON INCLINACiÓN DERECHA E IZQUIERDA

DE SERIE RADIOGRÁFICA PARA ESCOLIOSIS
ogía demostrada Seriadas para escoliosis

=:=r- - evaluar el rango de movimiento de ESPECIALES
- - _ na vertebral. • PA (AP) (método de

Ferguson)
• AP (PA) con
inclinación O e I
res técnicos 35
-::. -ilodel RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pul-
5::---) longitudinal, o 35 x 90 cm (13 x
19adas)
móvil o fija
dor vertical para la posición erecta
filtros compensatorios para obte-
:la densidad más uniforme de toda
43 D
I
- --umna vertebral.
-=--:iG:l y dosis: Fig. 9-58. AP en posición supina Fig. 9-59. AP en posición supi-
- inclinación 1. Recuadro: PA en na - inclinación D. Recuadro:
posición erecta - inclinación 1. PA en posición erecta - inclina-
ción D.
Pn:rtJ!l'rn·ón. Colocar un protector de contacto sobre las gónadas
"r la región de interés.
. 'ón del paciente. Erecta o decúbito y como AP o PA, con
a los costados del cuerpo.
::-:0'05
. .. n de la región por explorar E8

r el plano mediosagital con el RC y la línea media de la me-
5C. -::diográfica/parrilla antidifusora.
- posible, asegurar que no exista rotación de la pelvis y el
~ ocar el borde inferior del RI de 3 a 5 cm por debajo de la

ilíaca.
-:: citar al paciente que se incline lateralmente (flexión lateral) lo
• posible de ambos lados utilizando la pelvis como punto de
:::.. :'O.
_ E paciente está en decúbito, mover el torso y las piernas has-
::o - canzar una flexión lateral máxima.
:c"";)€tir los pasos anteriores para el lado opuesto.
central
erpendicular, dirigido a un punto medio del RI.
• =:;=R de 100 a 150 cm; DRF mayor para obtener una colimación
_ ecuada, si se utiliza un RI de 35 x 90 cm.
ación. Colimar en los cuatro lados hasta cerca de los bor-
Fig. 9-60. AP - inclinación 1. Fig. 9-61. AP - inclinación D.
el RI para no cortar una parte de la columna vertebral.
espiración. Contener la respiración en espiración.
atas: durante el posicionamiento, la pelvis debe permanecer
-móvil. La pelvis actúa como punto de apoyo (pivote) durante los
:c bias de posición.
las radiografías pueden obtenerse como proyecciones PA, si se
an en posición erecta, para reducir significativamente la expo-
sición de los órganos radiosensibles.
Estructuras demostradas: • Una proyección APIPA de las co- Colimación y RC: • La columna vertebral debe estar en el cen-
lumnas lumbar y torácica con el paciente en flexión lateral; se tro del campo colimado/RI.
observan como mínimo, 2,5 cm de cresta ilíaca. Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
Posición: • Las vértebras torácicas y lumbares deben estar en ayudan a observar con claridad las vértebras torácicas y lumbares.
flexión lateral (inclinación hacia la derecha y la izquierda). • Un filtro compensatorio puede ser útil para lograr una densidad
• Puede haber cierta rotación de la pelvis o el tórax, ya que la uniforme en toda la columna vertebral. • Los bordes óseos níti-
escoliosis, generalmente, se asocia con una torsión de las vérte- dos indican que no hubo movimiento.
bras afectadas.
POSICIONES LATERALES CON HIPEREXTENSIÓN E HIPERFLEXIÓN

DE SERIE RADIOGRÁFICA PARA FUSiÓN ESPINAL
Patología demostrada Seriada para fusión

espinal
Esta proyección permite evaluar la movili-
BÁSICAS
dad de un área de fusión espinal. • AP (PA) con inclinación
Se toman dos imágenes con el pacien- Del (pág. 297)
te en posición lateral (una en hiperflexión • Lateral, hiperextensión
e hiperflexión
y otra en hiperextensión).
Las posiciones con inclinación derecha
e izquierda, por lo general, también forman Fig. 9-62. Lateral - hiper-
parte de una serie radiográfica para fusión flexión.
espinal y son idénticas a las de la seriada
35
para escoliosis de la página 327.
~
Factores técnicos :2J
""1
I~
das) 43
• Rango: 85-95 kVp; colocar una lámina de pio-
rno detrás del paciente si está en decúbito.
• Indicadores de extensión y flexión
• Técnica y dosis, por proyección:

sin cubrir la región de interés.
Posición del paciente. Decúbito lateral, con una almohada de-
bajo de la cabeza y un soporte entre las rodillas (véanse notas pa-
ra una posible posición erecta). Fig. 9-63. Lateral - hipe-
• Colocar el borde inferior del RI entre 3 y 5 cm por debajo de la rextensión.
cresta ilíaca.
• Alinear el plano mediocoronal con la línea media de la parrilla.
Hiperflexión:
• Solicitar al paciente que adopte la posición fetal (inclinado hacia
adelante) utilizando la pelvis como punto de apoyo y levante las
piernas, lo más posible.
Hiperextensión:
• Solicitar al paciente que lleve el torso y las piernas hacia atrás, lo
más posible, utilizando la pelvis como punto de apoyo, a fin de
que el eje longitudinal del cuerpo esté en hiperextensión.
• Asegurarse de que no exista rotación de la pelvis y el torso.
Rayo central
• Centrado en el área de fusión (si se conoce) o en el centro del RI.
Notas: la proyección también puede obtenerse con el paciente
en posición erecta parado o sentado sobre un banquito. En primer
lugar, el paciente debe inclinarse hacia adelante, lo más posible
aferrándose a las patas del banquito y, luego, inclinarse hacia atrás,
lo más posible, aferrándose a la parte posterior del banquito para
Durante el posicionamiento, la pelvis debe permanecer inmóvil.
La pelvis actúa como punto de apoyo (pivote) durante los cambios Fig. 9-64. Hiperflexión. Fig. 9-65. Hiperextensión.
de posición.
Estructuras demostradas: • Imagen lateral de las vértebras Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
lumbares en hiperflexión e hiperextensión. muestran con claridad las vértebras y los espacios intervertebrales
Posición: • La posición lateral verdadera del paciente se refleja lumbares. Los bordes óseos nítidos indican que no hubo movi-
en los cuerpos vertebrales posteriores superpuestos. miento.
Colimación y RC: • La columna vertebral debe estar en el cen-
tro del campo colimado/RI.
I •
I PROYECCION AXIAL AP DE SACRO
tología demostrada Sacro y cóccix

J.ocesos patológicos del sacro. BÁSICAS
• Axial AP de sacro
ata: antes de comenzar este procedimien- • Axial AP de cóccix
• Lateral
• se debe vaciar la vejiga. También es con-
- 'ente que el segmento distal del colon
-¿ libre de flatulencia y materia fecal, lo 24
__ puede requerir un enema de limpieza,
. ndo por un médico.
adores técnicos
• -;::maño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pul-
z.:das) longitudinal.
30
I
• :>arrilla antidifusora móvil o fija
• :engo: 75-80 kVp (u 85-90 kVp y reduc-
jón del mAs) ~. ¡el LM GÓn.
• -écnica y dosis a 80 kVp: ~ Fig. 9-66. AP - ángulo cefálico de 15°.
a92kVp:~
mrad
cdón. Proteger las gónadas en los hombres. La protección

invariablemente cubre la región de interés.
•dón del paciente. Supina, con una almohada debajo de la
~ y las piernas extendidas con un soporte debajo de las rodi-
;>ara mayor comodidad.
"ción de la región por explorar EE
• - ear el plano mediosagital con el Re y la línea media de la
esa radiográfica/parrilla antidifusora.
• ffificar que la pelvis no esté rotada.
o central
• gula cefálico de 15°, para ingresar en el plano mediosagi-
1, en un punto medio entre el nivel de la sínfisis del pubis
la EIAS.
• Centrado con el RC proyectado.
• ~FR mínima 100 cm. Fig. 9-67. AP - ángulo cefálico de 15°.
eoÜntación. Colimar exactamente en los cuatro lados hasta la re-
-" de interés.
espiración. Contener la respiración en espiración.
Cuerpo de L5
atas: puede ser necesario incrementar el ángulo cefálico a 20°
- pacientes con una curvatura o inclinación del sacro y la pelvis Sacro
=Jarentemente más pronunciada.
El sacro de la mujer, en general, es más corto y ancho que el del
bre (una consideración en la colimación exacta de los cuatro
- ;os).
La radiografía también puede obtenerse en la posición prona
("ngulo caudal de 15°) si la condición del paciente así lo exige.
Estructuras demostradas: • Una proyección AP sin acorta- Articulación
miento por la perspectiva (sin escorzamiento) del sacro, las arti- sacroilíaca izquierda
Vértice
rulaciones SI y la unión L5-S l. del sacro
. 'ón: • La parte inferior del sacro debe estar centrada en Fig. 9-68. AP de sacro - ángulo cefálico de 15°.
- i':Jertura pelviana, lo que indica que no hay rotación de la
;:>elvis.• La alineación correcta entre el sacro y el RC muestra el
sacro sin escorzamiento, y el pubis y los agujeros sacros no es-
tán superpuestos.
Colimación y RC: • El sacro debe estar centrado con el RI y el
campo debe ser colimado exactamente.
muestran el sacro y las articulaciones SI. • Los bordes óseos ní-
tidos indican que no hubo movimiento.
PROYECCiÓN AXIAL AP DE CÓCCIX
Patología demostrada Sacro y cóccix

Procesos patológicos del cóccix. BÁSICAS
• Axial AP de cóccix
Nota: antes de comenzar este procedimien- • Lateral
to, se debe vaciar la vejiga. También es conve- ' - - - - - - - - - '
niente que el segmento distal del colon esté li-
bre de flatulencia y materia fecal, lo que puede
requerir un enema de limpieza, solicitado por 24
un médico.
{I Fig. 9-69. AP de cóccix - ángulo caudal de 100.
Protección. Proteger las gónadas en los hombres. La protección

ovárica invariablemente cubre la región de interés.
Posición del paciente. Supina, con una almohada debajo de la
cabeza y las piernas extendidas con un soporte debajo de las rodi-
llas para mayor comodidad.

Alinear el plano mediosagital con la línea media de la mesa/grilla.
Asegurar que la pelvis no esté rotada.
Rayo central
• Ángulo caudal de 100, para ingresar 5 cm por encima de la sín-
fisis del pubis.
gión de interés.
Fig. 9-70. AP de cóccix - ángulo caudal de 100 (gentileza de Jim
Notas: puede ser necesario incrementar el ángulo caudal a 150 en Sanderson, TR).
pacientes con una curvatura o inclinación anterior del cóccix aparen-
temente más pronunciada, por palpación o en la imagen lateral.
La radiografía también puede obtenerse en la posición prona
(ángulo cefálico RC de 100), si la condición del paciente así lo exi-
ge; el RC debe centrarse en el cóccix, que puede localizarse en el
nivel del trocánter mayor.
Estructuras demostradas: • Cóccix sin autosuperposición y
sin superposición de la sínfisis pubiana.
Posición: • La alineación correcta entre el RC y el cóccix mues-
tra un cóccix sin superposición y proyectado por encima del pu-
bis. Los segmentos coccígeos deben aparecer abiertos; en caso
contrario, pueden estar fusionados o debe aumentarse el ángu-
lo del Re. (Cuanto mayor es la curvatura del cóccix, mayor será
el ángulo necesario del Re.) • El cóccix equidistante con respec-
to a las paredes laterales de la abertura pelviana, indica que no
có""jO· o
hay rotación.
Colimación y RC: • El cóccix debe estar en el centro del cam- Fig. 9-71. AP de cóccix - ángulo caudal de 100.
po colimado exactamente.
muestran el cóccix.• Los bordes óseos nítidos indican que no
hubo movimiento.
POSICiÓN LATERAL DE SACRO Y CÓCCIX
Patologia demostrada Sacro y cóccix

:>:Dcesos patológicos del sacro y el cóccix. BÁSICAS
ata: por lo general, se solicitan imágenes • Axial AP de cóccix
juntas del sacro y el cóccix. Se requieren • Lateral
- 'ecciones AP separadas, debido a los dife-

es ángulos del RC, pero las proyecciones
erales pueden obtenerse con una sola
::> osición, de manera que el centrado abar-
~_e ambas estructuras óseas. Se recomienda
_ proyección para reducir la dosis gonadal.
actores técnicos
CeS) longitudinal. 30
• Darrilla antidifusora móvil b fija
• ~ngo: 90 ± 5 kVp
• i..ámina de plomo sobre la mesa, detrás del
oociente, para reducir los rayos dispersos al RI.
• Si se incluye el cóccix, puede utilizarse un filtro Fig. 9-72. Lateral de sacro y cóccix. Fig. 9-73. Lateral de sacro.
ce tipo bumerán para garantizar una densidad
ó?tima. cm kV mAs Piel LM GÓn.
• -écnica y dosis: 31 90 55 1248119 ~ 4~

mrad
tección. Proteger las gónadas sin cubrir la región de interés.
2 protección completa de los ovarios puede enmascarar una par-
:=' del sacro.)
sición del paciente. Decúbito lateral, con una almohada de-
:xjo de la cabeza.
sición de la región por explorar E8
• ;:1exionar las rodillas.
• Colocar soportes debajo de la cintura, y entre las rodillas y los to-
billos para mantener la posición y brindar comodidad
inear el eje longitudinal del sacro y el cóccix con el Re y la
línea media de la mesa/grilla.
• Asegurar de que la pelvis y el resto del cuerpo estén en una po-
sición lateral verdadera.
yo central
• Centrado de 8 a 10 cm, detrás de la EIAS (centrado para el sacro).
• Centrar el RI en el Re.
Fig. 9-74. Lateral de sacro y cóccix.
gión de interés.
Articulación L5-S1
Nota: se genera una cantidad significativa de radiaciones secun-
darias y dispersas. Es esencial una colimación exacta a fin de redu-
cir la dosis para el paciente y obtener una imagen de alta calidad.
Sacro
Criterios radiográficos Escotaduras

Estructuras demostradas: Imagen lateral del sacro, la articula-
ción L5-S 1 y el cóccix.
Posición: • Los bordes posteriores de la pelvis están super-
r ciáticas mayores
~ Cabezas femorales
puestos (escotaduras ciáticas mayores y cabezas femorales), lo

que indica que no hay rotación.
Colimación y RC: • El sacro y el cóccix aparecen en el centro
del RI, con un campo de colimación exacta.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos Fig. 9-75. Lateral de sacro y cóccix.
muestran con claridad el sacro. El cóccix puede aparecer ligera-
mente sobreexpuesto, según el tamaño del paciente y si se uti-
lizó un filtro.• Los bordes óseos nítidos indican que no hubo
movimiento.
Patología demostrada Sacro y cóccix
Procesos patológicos del cóccix. BÁSICAS

Nota: por lo general, se solicitan imágenes • Axial AP de cóccix
• Lateral
conjuntas del sacro y el cóccix, y puede obte-
nerse una proyección lateral única que abar-
que el sacro y cóccix. Se recomienda esta
proyección para reducir la dosis ganada!.
Factores técnicos
o Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas)
longitudinal
o Rango: 80 ± 5 kVp
o Lámina de plomo sobre la mesa, detrás del
paciente, para reducir los rayos dispersos al RI

o Empleo cauteloso de control automático de
exposición (CAE), debido a la localización de

la región corporal cm kV mAs Piel LM GÓn.
• Técnica y dosis: 31 80 70 1306 '~5 c~ 2~

Fig. 9-76. Lateral de cóccix. Fig. 9-77. Lateral de cóccix.
mrad
Protección. Proteger las gónadas sin cubrir la región de interés. La
protección completa de los ovarios puede enmascarar una parte
del sacro o el cóccix.
Posición del paciente. Decúbito lateral con una almohada deba-
jo de la cabeza.
• Flexionar las rodillas.
o Colocar soportes debajo de la cintura, y entre las rodillas y los to-
billos.
o Alinear el eje longitudinal del cóccix con el RC y la línea media
de la mesa/grilla. (Recordar la localización superficial del cóccix.)
o Asegurarse de que la pelvis y el resto del cuerpo estén en una
posición lateral verdadera. .
Rayo central
• Perpendicular a la mesa radiográfica/parrilla antidifusora.
o Centrado de 8 a 10 cm por detrás y 5 cm por debajo de la
EIAS (centrado para el cóccix).
o Centrar el RI en el Re.

gión de interés. Fig. 9-78. Lateral de cóccix. (Gentileza de Jim Sanderson.)

Nota: si ambas estructuras óseas se evalúan por separado, el
cóccix requiere un kVp menor y menos mAs que la proyección la-
teral de sacro.
Cresta
sacra ~-----/
medial
Estructuras demostradas: o Imagen lateral del cóccix (en es-
ta posición, se observa la concavidad anterior del cóccix). Si los
segmentos coccígeos no están fusionados, los espacios entre Cuerno
sacro
ellos deben aparecer abiertos.
Posición: o La superposición de las escotaduras ciáticas mayo-
res indica que no hay rotación.
Colimación y RC: o El cóccix debe estar en el centro del RI
con un campo de colimación estrecho. Cóccix
muestran con claridad los segmentos del cóccix. o Los bordes
óseos nítidos indican que no hubo movimiento.
Fig. 9-79. Lateral de cóccix.
COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX CAPíTULO 9 33:
Evaluación critica de radiografías RADIOGRAFíAS

Los estudiantes deben determinar si son capaces de realizar una A BCD E
evaluación crítica de las seis radiografías presentadas, de acuerdo l. Estructuras mostradas
::on las categorías descritas en el texto y enumeradas a la derecha. 2. Posicionamiento
r o ejercicio de crítica inicial, marcar cada categoría en las que
3. Colimación y RC
-'" detecta un error que obliga a repetir esa radiografía.
as respuestas aparecen en el Apéndice B, al final de este li- 4. Criterios de exposición
5. Indicadores
Fig. C9-80. Lateral de columna A Fig. C9-81. AP de columna lumbar. B Fig. C9-82. Lateral de LS-S l.
lumbar.
Fig. C9-83. Oblicua de columna lumbar. O Fig. C9-84. Oblicua de columna lumbar. E
CAPíTULO
Tórax óseo, esternón

y costillas
COLABORADOR: Ci~dy Murphy
COLABORADOR DE EDICIONES ANTERIORES: John P. Lampignano

Tórax óseo, esternón y reparos anatómicos palpables, 336 Esternón:
Costillas, 337 • Oblicua anterior derecha (OAD), 344
Articulaciones del tórax, 338 • Latera 1, 345
Articulaciones esternoclaviculares:
Posicionamiento radiográfico • Posteroanterior (PA), 346
Consideraciones sobre posicionamiento para el esternón, • Oblicuas anteriores, 347
339
Costillas:
Consideraciones sobre posicionamiento para las costillas,
• Segmentos posteriores (anteroposterior-AP), 348
340
• Segmentos anteriores (PA), 349
Proyecciones recomendadas para las costillas, 341
• Segmentos axilares (oblicua), 350
Aplicaciones pediátricas y geriátricas, 341
Modalidades y procedimientos alternativos, 342
Información de las encuestas y proyecciones básicas y es-
peciales, 343
335
336 CAPíTU lO 10 TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS
Tórax óseo
La función principal del tórax óseo es servir como una cámara ex-
pansible similar a un fuelle, en la que la capacidad interior se ex-
pande y se contrae durante la inspiración y la espiración, respecti-
vamente. Esto se produce por la acción alternada de los músculos
de la parrilla costal y la presión atmosférica que hace que el aire
ingrese en los pulmones y salga de ellos durante la respiración.
El tórax óseo consiste en el esternón por adelante, las vértebras
torácicas por atrás (fig. 10-3) Y los 12 pares de costillas que co-
nectan el esternón a la columna vertebral. Protege a importantes
órganos del sistema respiratorio y estructuras vitales dentro del me-
diastino, como el corazón y los grandes vasos.
El esternón también es un sitio frecuente para la biopsia de mé-
dula ósea en la cual, bajo un anestésico local, se inserta una agu-
ja en la cavidad medular del esternón para extraer una muestra de
médula ósea roja.
El dibujo de la figura 10-3 muestra la relación del esternón con
los 12 pares de costillas y las 12 vértebras torácicas. Como se
muestra en estos dibujos, el delgado esternón se superpone a las
estructuras dentro del mediastino y a la densa columna torácica en Fig. 10-1. Tórax óseo, cubierto expansible para los pulmones.
una posición frontal. Por lo tanto, una radiografía en proyección AP
o PA mostraría la columna torácica, pero revelaría mínimamente el
esternón.
Articulación esternoclavicular
ESTERNÓN Manubrio --IJ
El esternón del adulto es un hueso plano, estrecho y delgado con
Ángulo esternal illf
tres divisiones. La porción superior es el manubrio. El manubrio
del adulto promedia 5 cm de longitud.
La parte más larga del esternón es el cuerpo, que mide unos +----- Cuerpo - - - - - + .
10 cm. La unión de los cuatro segmentos del cuerpo comienza du-
rante la pubertad y no se completa hasta aproximadamente los 25
años de edad.
La porción más inferior del esternón es la apófisis xifoides, que
está compuesta por cartílago durante la infancia y la juventud, y ha- Apófisis
bitualmente, no se osifica totalmente hasta alrededor de los 40 ' + - - - - xifoides (nivel - - - - \ 1
de T9-T10)
años. La apófisis xifoides, en general, es bastante pequeña; sin em-
bargo, puede variar en tamaño, forma y grado de osificación. Anterior Lateral
Fig. 10-2. Esternón.
Reparos anatómicos palpables
El borde más superior del manubrio es fácil de palpar y se deno-
mina escotadura supraesternal (fig. 10-3). Otros nombres para
esta área son escotadura yugular o del manubrio, que describen T1
el área ligeramente escotada entre las dos clavículas a lo largo del
borde superior del esternón. La escotadura supraesternal está a ni- Escotadura
- - supraesternal
vel de T2-T3. T2-T3
El extremo inferior del manubrio se une al cuerpo del esternón _____ Ángulo esternal
para formar una prominencia palpable, el ángulo esternal. Éste T4-T5
también es un reparo anatómico fácil de palpar utilizado para loca-
lizar otras estructuras del tórax óseo. El ángulo esternal está a nivel
del espacio discal entre T4 y T5 en un adulto promedio.
La punta de la apófisis xifoides corresponde al nivel de T9- Punta de la
apófisis xifoides
T1 O. El ángulo costal inferior (margen costal más bajo) corres- T9
ponde al nivel de L2 o L3.
Articulación esternoclavicular. Cada clavícula se une al manu-

brio por fuera de la escotadura yugular a cada lado y se denomina
articulación esternoclavicular, que es la única conexión ósea en- L2
- - - - - - - - - L2-L3
tre cada cintura escapular y el tórax óseo. . L3
Fig. 10-3. Tórax óseo - esternón, costillas, vértebras torácicas (repa-

ros anatómicos y vértebras asociadas).
TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS CAPíTULO 10 337
Articulaciones esternocostales. Las clavículas y los cartílagos Escotadura supraestemal

de los siete primeros pares de costillas se conectan directamen- Clavícula-- - . .
- -- . Canlla para el pnmer
e con el esternón. Por debajo de cada escotadura clavicular y arti- cartílago costal
culación esternoclavicular, hay una depresión o carilla para la arti- Ángulo
estemal
culación con el cartílago de la primera costilla.
Las costillas anteriores no se unen directamente con el esternón, Segundo
sino que lo hacen con una pieza corta de cartílago, denominada ,.----Tercero
n-----Cuarto ----~
cartílago costal (fig. 10-4). Se han agregado los cartílagos costales )~_---Quinto----~J
las costillas a un lado del dibujo para mostrar esta relación. ~~.~:====~Sexto----~I
~~ Séptimo
El segundo cartílago costal se conecta con el esternón a nivel del
ángulo esternal. Una forma fácil de localizar el extremo anterior de
la segunda costilla es ubicar primero el ángulo esternal, luego pal-
?'Ir lateralmente a lo largo del cartílago y el hueso de la costilla.
Los cartílagos costales de tercero a séptimo se conectan directa- Cartílago costal
mente con el cuerpo del esternón.
Las costillas 8, 9 Y\10, también poseen cartílagos costales, pero Fig. 10-4. Articulaciones esternocostales.
éstos se unen con el cartílago costal número 7, que luego se co-
necta con el esternón.
COSTILLAS
Cada costilla se numera de acuerdo con la vértebra torácica a la
Costillas
e se fija; por lo tanto, las costillas se numeran de arriba hacia verdaderas
cbajo. Los siete primeros pares son consideradas costillas verda- (1-7)
deras. Cada costilla verdadera se inserta directamente en el ester-
nón por su propio cartílago costal. El término costillas falsas se
CjJlica a los últimos cinco pares de costillas, numeradas 8, 9, 10,
11 Y 12.
El dibujo de la figura 10-5, otra vez, muestra claramente que,
aunque las costillas de 8 a 10 tienen cartílagos costales, se unen
con el cartílago costal de la séptima costilla.
Los dos últimos pares de costillas falsas son singulares, ya que
no poseen cartílago costal. Puede utilizarse el término costillas flo-
tantes para designar estos dos pares de costillas. Costillas
flotantes (11-12)
Resumen. Las costillas de 1 a 7 se denominan verdaderas y se

unen directamente con el esternón. Los últimos cinco pares de Fig. 10-5. Costillas.
costillas, de 8 a 12, se llaman falsas. Los dos últimos pares de cas-
'lIas, 11 y 12, que también son falsas, se denominan costillas flo-
tantes, porque no están conectadas por adelante. Extremo vertebral
(posterior)
Costilla típica
Vista inferior. La figura 10-6 muestra una costilla típica observa-
da desde su superficie inferior. Se utiliza una costilla central para Cabeza
mostrar las características de una costilla típica. Cada costilla tiene Cuello
dos extremos, un extremo posterior o vertebral, y un extremo an- Tubérculo
erior o esterna\. Entre los dos extremos, está la diáfisis o cuerpo Extremo estemal
de la costilla. (anterior)
El extremo vertebral tiene una cabeza, que se articula con uno o
dos cuerpos vertebrales torácicos, y un cuello aplanado. Por fuera
~
del cuello, hay un tubérculo elevado que se articula con la apófisis
transversa de una vértebra y permite la inserción de un ligamento.
La diáfisis se extiende lateralmente desde el tubérculo, luego, forma Fig. 10-6. Costilla típica - vista inferior.
un ángulo hacia adelante y abajo. El área de angulación hacia ade-
lante se denomina ángulo de la costilla.
Tubérculo
Vista posterior. Se observan la cabeza, el cuello y los tubércu-
los en el extremo vertebral de la costilla. El ángulo de la costilla es
la parte en la que la diáfisis describe una curva hacia adelante y Ángulo
abajo en dirección al extremo esternal.
Como se observa en la figura 10-7, el extremo posterior o verte-
bral de una costilla típica es de 7,5 a 12,5 cm más alto que el ex-
tremo anterior o esterna\. Por lo tanto, al examinar una radiografía
de tórax o de costillas, recordar que la parte más superior de una
costilla es el extremo posterior, o el extremo más cercano a las vér-
tebras. El extremo anterior es más inferior. Surco para vasos sanguíneos
El margen interno más inferior de cada costilla protege una ar- y nervio (surco costal) Extremo estemal
(anterior)
teria, una vena y un nervio; por lo tanto, las lesiones costales son
muy dolorosas y pueden asociarse con una hemorragia sustancial. Fig. 10-7. Costilla típica - vista posterior.
Este margen interno, que contiene los vasos sanguíneos y nervios,
se denomina surco costal.
338 CAPíTULO 10 TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS
PARRILLA COSTAL
La figura 10-8 ilustra e[ tórax óseo, sin e[ esternón y los cartílagos
costales. Se han sombreado [as quintas costillas para mostrar me-
jor la angulación descendente de las costillas.
No todas las costillas tienen el mismo aspecto. Las primeras cos-
Quinta ---Quinta
tillas son cortas y anchas, y son las más verticales. Contando hacia costilla ---+ costilla
abajo desde el primer par corto, [as costillas son cada vez más lar-
gas hacia abajo, hasta la séptima costilla. Desde las séptimas costi- Octava Octava
llas hacia abajo, se hacen cada vez más cortas hasta e[ duodécimo costilla ! - - - costilla
o último par de costillas, bastante corto. Las primeras costillas tienen Novena ----'-\\:g\I'N(J,-"' -¡---- Novena
la curva más pronunciada. El tórax óseo alcanza ancho máximo en costilla costilla
los márgenes [aterales de las costillas octavas o novenas.
Articulaciones del tórax óseo Diámetro

más ancho --'
ARTICULACIONES ANTERIORES
La figura 10-9 muestra una vista frontal de un tórax articulado, y se Fig. 10-8. Parri[la costal.
identifican [as articulaciones del tórax óseo anterior. Las articulacio-
nes, y la clasificación y los tipos de movimientos que permiten son
[os siguientes:
La parte A (lado izquierdo en [a cuarta costilla) es [a articulación
entre e[ cartílago costal y el extremo esternal de [a cuarta costil[a, y
se denomina unión condrocostal. Éstas (costillas 1-10) constitu-
yen un tipo singular de unión, en la que el cartílago y el hueso es-
tán unidos entre sí por el periostio del hueso propiamente dicho.
Esto impide el movimiento, por lo tanto, son sinoartrodiales.
La parte B es una articulación esternoclavicular. Estas articu[a-
ciones son sinoviales, y contienen cápsulas articulares que permi-
ten un movimiento deslizante y, por lo tanto, son diartrodiales.
La parte C es la articulación esternocostal de la primera costi-
lla. E[ cartílago de la primera costilla se inserta directamente en el
manubrio, sin ninguna cápsula sinovial y no permite el movi-
miento (sinartrodial). Por lo tanto, es una articulación de clase
cartilaginosa del tipo sincondrosis.
La parte D es la cuarta articulación esternocostal, típica de la se-
gunda a séptima articulaciones entre cartílago costa [ y esternón. Fig. 10-9. Tórax articulado.
Son articulaciones sinoviales, que permiten un movimiento plano
(deslizante leve), lo que las convierte en diartrodiales.
La parte E representa los bordes continuos de la articulación
intercondral entre el cartílago costal y las costillas de sexta a déci- Articulaciones sinoviales
ma anteriores. Todas están interconectadas por una articulación ti-
po sinovial, con una cápsula articular delgada y larga, revestida por ~-- (F) Articulación costotransversa
una membrana sinovial. Eso permite un movimiento plano (des- - Movimiento plano (deslizante)
lizante leve) (diartrodial), que facilita e[ movimiento del tórax - Diartrodial
óseo durante la respiración.
(G) Articulación costovertebral
ARTICULACIONES POSTERIORES - Movimiento plano (deslizante)
- Diartrodial
Los tipos posteriores restantes de articulaciones en el tórax óseo,
las partes F y G, se ilustran en la figura 10-10. Las articulaciones
entre las costillas y [a columna vertebral, las articulaciones costo-
transversas (F) y [as articulaciones costovertebrales (G), son si-
noviales, con cápsulas articulares revestidas por una membrana si-
Fig. 10-10. Articulaciones posteriores.
novial, que permiten un movimiento deslizante y, por lo tanto,
son diartrodiales.
CUADRO 10-1. RESUMEN DE LAS ARTICULACIONES DEL TÓRAX
(A) Uniones condrocostales primera-décima (entre cartílago costal y costillas) Tipo único de unión Inmóvil -sinartrodial
(8) Articulaciones esternoclaviculares (entre clavículas y esternón) Sinoviales Plano (deslizante) -diartrodial
(C) Primera articulación esternocostal (entre prirnera costilla y esternón) Cartilaginosa - sincondrosis Inmóvil -sinartrodial
(D) Articulaciones esternocostales segunda-séptirna (entre costillas segunda-séptima y Sinoviales Plano (deslizante) -diartrodial
esternón)
(E) Articulaciones intercondrales sexta-décima (entre cartílagos costales sexto-décimo Sinoviales Plano (deslizante) -diartrodial
anteriores)
(F) Articulaciones costotransversas prirnera-décima (entre costillas y apófisis transversas Sinoviales Plano (deslizante) -diartrodial
de las vértebras torácicas)
(G) Articulaciones costovertebrales prirnera-duodécirna (entre cabezas de las costillas y Sinoviales Plano (deslizante) -diartrodial
vértebras torácicas)
Consideraciones sobre posicionamiento RC

para el esternón
Es difícil obtener radiografías del esternón, debido a su composi-
ción ósea y su posición dentro del tórax. Es una estructura en la lí-
nea media anterior, que está en el mismo plano que la columna
torácica. Como la columna torácica es mucho más densa, práctica-
mente es imposible observar el esternón en una proyección AP o
PA verdadera. Por lo tanto, se rota al paciente en una posición OAD
de 15 a 20°, para desplazar el esternón inmediatamente a la iz-
quierda de las vértebras torácicas y en la sombra cardíaca homo-
génea (véase fig. 10-11).
El grado de oblicuidad necesario depende del tamaño de la
cavidad torácica. Un paciente con un tórax poco profundo o del-
gado requiere más oblicuidad que un paciente con uno profundo,
para alejar el esternón de la columna torácica. Por ejemplo, un pa- Fig. 10-11. Tórax grande, en tonel, aproximadamente 15°.
ciente con un tórax grande en tonel y una medición anteroposte-
rior mayor requiere menos rotación (15°), mientras que un pa-
ciente de tórax delgado requiere más rotación (20°). Este principio RC
se ilustra con los dibujos de las figuras 10-11 Y 10-12.
FACTORES DE EXPOSICIÓN
Es difícil obtener una densidad y un contraste radiográficos ópti-
mos con las imágenes esternales. El esternón está formado funda-
mentalmente por hueso esponjoso, con una delgada capa de hue-
so compacto duro que lo rodea. Esta característica, junto con la
proximidad de los pulmones fáciles de penetrar y el mediastino/
corazón más difíciles de penetrar, convierten en un desafío la se-
lección de los factores de exposición. Se recomiendan aproximada-
mente 70 kVp para los pacientes asténicos, a fin de lograr un con-
traste aceptable en la imagen.
Puede utilizarse la técnica respiratoria para los exámenes radio-
gráficos del esternón, en la que el paciente toma respiraciones po- Fig. 10-12. Tórax delgado, aproximadamente 20°.
co profundas durante la exposición. Si se realiza correctamente, las
marcas pulmonares por sobre el esternón son oscurecidas, mien-
tras que la imagen del esternón se mantiene nítida y bien definida
(véase fig. 10-13). Esto requiere un kVp bajo (65 ± 5), mA bajo y
un tiempo de exposición prolongado de 3 o 4 segundos. El radió-
logo debe asegurarse de que el tórax en general no se está mo-
viendo durante la exposición, salvo por el movimiento respiratorio
suave.
DISTANCIA FUENTE-RECEPTOR (DFR)

Una DFR mínima para la radiografía de esternón es de 100 cm. An-
tes, una práctica frecuente era reducir la DFR para mangificar las
costillas posteriores suprayacentes, con falta de nitidez resultante.
Aunque esto producía imágenes de calidad, también aumentaba la
exposición a la radiación para el paciente. Por esta razón, no se re-
comienda esta práctica.
Fig. 10-13. OAD de esternón, técnica respiratoria.

140 CAPíTU LO 10 TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS

para las costillas
Las proyecciones específicas realizadas en un examen radiográfico
de las costillas están determinadas por la historia clínica del pacien-
te y el protocolo del servicio.
Si el médico que realiza la derivación, no incluye una historia clí-
nica, el radiólogo debe obtenerla; ésta debe incluir: a) la naturale-
za del traumatismo o el síntoma del paciente, b) la localización del
dolor costal o la lesión y c) si el paciente ha estado expectorando
sangre. El radiólogo también debe determinar si el paciente puede
permanecer parado.
Las siguientes pautas de posicionamiento permitirán al radiólo-
go realizar un examen radiológico diagnóstico de las costillas.
LOCALIZACIÓN SUPRADIAFRAGMÁTICA
O INFRADIAFRAGMÁTICA
La localización del traumatismo o del síntoma determina qué re-
gión de las costillas se tomará en la radiografía. Las costillas supra-
diafragmáticas requieren factores de exposición, instrucciones res-
piratorias y, en general posiciones corporales diferentes que las
Fig. 10-14. Costillas supradiafragmáticas-posición erecta, si es posi
costillas infradiafragmáticas.
ble; -Inspiración; -kVp bajo (65-75).
Los segmentos posteriores de las 10 costillas superiores, gene-
ralmente, son la cantidad mímima que se localiza por encima de
la cúpula o la porción central del diafragma, en una inspiración
completa, como se describe en el capítulo 2. Sin embargo, es po-
sible que el paciente con lesiones costales dolorosas no pueda to-
mar una inspiración tan profunda y puedan observarse solo nueve
o, incluso, ocho segmentos costales posteriores supradiafragmáti-
cos en la inspiración.
Supradiafragmática. Para mostrar mejor las costillas supradiafrag-

máticas el radiólogo debe:
1. Tomar las radiografías en posición erecta, si el paciente puede
pararse o sentarse. La gravedad ayuda a descender el diafragma
cuando el paciente está en posición erecta. Esta posición tam-
bién permite una inspiración más profunda, que desciende el
diafragma a su posición más baja. Además, las lesiones costales
son muy dolorosas y el movimiento del cuerpo que presiona
contra la parrilla costal, como los movimientos sobre la mesa de
rayos X, puede producir dolor intenso y malestar.
2. Contener la respiración y exponer en inspiración. Esto debe
proyectar el diafragma por debajo de las novenas o décimas
costillas en inspiración completa.
Fig. 10-15. Costillas por debajo del diafragma; -Decúbito; -Espira-
3. Seleccionar un valor de kVp relativamente bajo (65-75). Como
las costillas superiores están rodeadas por tejido pulmonar, un ción; -kVp intermedio (75-85).
kVp más bajo preservará el contraste radiográfico y permitirá ob-
servar las costillas a través de los pulmones llenos de aire. Sin
embargo, si la lesión está por encima del área del corazón, pue-
de utilizarse un kVp más alto para obtener un contraste en esca-
la más larga, a fin de observar las costillas tanto a través de la
sombra cardíaca como a través de los campos pulmonares.
Infradiafragmática. Para mostrar mejor las costillas por debajo

del diafragma, el radiólogo debe:
l. Tomar las radiografías con el paciente acostado (decúbito dor-
sal). Esto permite que el diafragma se eleve hasta la posición
más alta y, también, crea un abdomen "menos grueso" (espe-
cialmente en los pacientes hiperesténicos, porque el abdomen
se aplana en el decúbito). Esto permite observar mejor las costi-
llas inferiores a través de las estructuras abdominales.
2.Contener la respiración y exponer después de la espiración. Es-
to permitirá que el diafragma se eleve hasta el nivel de la sépti-
ma u octava costillas posteriores, y se logre, nuevamente, una
densidad uniforme para estas costillas.
3.Seleccionar un kVp intermedio (75-85). Como las costillas infe-
riores están rodeadas por el diafragma muscular y estructuras ab-
dominales densas, un kVp intermedio asegurará una penetración
correcta de estos tejidos.
TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS CAPíTU LO 10 341
PROYECCIONES RECOMENDADAS
Las rutinas de los servicios de radiología para costillas pueden va-
riar, según la preferencia de los radiólogos. Una rutina recomenda-
da es la siguiente:
Seleccionar las proyecciones que colocarán el área de interés
más cerca del receptor de imagen (RI), y rote la columna lejos
del área de interés (impide que la columna se superponga a la
región de interés).
Por ejemplo, si el paciente tiene antecedentes de un traumatismo
en los segmentos costales posteriores izquierdos, las dos proyec-
ciones preferidas con esta rutina son una AP recta y una oblicua
posterior izquierda (OPI). (La técnica supradiafragmática o infradia-
fragmática estaría determinada por el nivel de las costillas lesiona-
das.) La OPI moverá las apófisis espinosas lejos del lado izquierdo.
Los segmentos costales posteriores izquierdos están más cerca del
RI y, también, más paralelas al RI para reducir el acortamiento por
royección en perspectiva (escorzamiento) de las costillas. Fig. 10-16. OPI de costillas; -Lesión en los segmentos posteriores iz-
Un segundo ejemplo es un paciente con un traumatismo en las quierdos.
costillas anteriores derechas. Dos proyecciones preferidas son
una PA recta y una oblicua anterior izquierda. La PA ubicará el si-
'0 de la lesión más próximo al RI y la oblicua anterior izquierda
(OAI) rotará la apófisis espinosa lejos del sitio de traumatismo.
I DICADORES DEL SITIO DE LA LESiÓN

gunos protocolos de servicios de radiología solicitan al radiólogo
ue fije con cinta una marca pequeña ("BB") de metal o algún otro
"po pequeño de indicador radioopaco sobre el sitio de la lesión
an es de obtener las imágenes. Esto asegura que el radiólogo co-
noce el sitio del traumatismo o la patología, como lo indicó el pa-
ciente.
Nota: cada radiólogo debe determinar el protocolo del servicio
sobre esta práctica antes de utilizar este método para identificar el
~. '0 potencial de la lesión.
DIOGRAFíAS DE TÓRAX
_os protocolos de los servicios de radiología también difieren en
manto a incluir radiografías de tórax como parte de un examen de
- costillas. La lesión del tórax óseo puede producir alteraciones
;espiratorias, y los pacientes con antecedentes de lesiones costa-
deben contar con una proyección PA de pie (y lateral, si es po-
ible) de tórax, para descartar posible neumotórax, hemotórax,
contusión pulmonar u otra enfermedad torácica. Si el paciente no
ede adoptar una posición de pie y es necesario descartar nive- Fig. 10-17. PA de tórax, para descartar posible neumotórax y hemo-
.es hidroaéreos, debe incluirse una imagen obtenida con el pacien- tórax.
::e en decúbito, utilizando un haz horizontal. Esto se describe en el
?ítulo 2.
CONSIDERACIONES PEDIÁTRICAS Comunicación y comodidad
Comunicación. Es necesario explicar con claridad el procedimien- La pérdida sensitiva (visión, audición, etc.) asociada con el enveje-
para obtener la confianza y la cooperación máximas del pacien- cimiento puede demandar más ayuda, tiempo y paciencia a fin de
y la persona a cargo. Las técnicas de distracción con juguetes, lograr las posiciones requeridas para el esternón y las costillas en
imales de peluche, etc., también son eficaces para mantener la los ancianos. Una menor conciencia de las posiciones puede indu-
cooperación del paciente. cirlos a temer caerse de la mesa radiográfica cuando están en de-
cúbito. La tranquilidad y una asistencia adicional por parte del ra-
Inmovilización. Los niños (según la edad y el estado), a menu- diólogo permitirán al paciente sentirse seguro y cómodo.
ca no pueden mantener las posiciones requeridas. Se recomienda Si el examen se realiza en decúbito, un colchón o un acolchado
'fizar dispositivos de inmovilización para sujetar al paciente y te- radiolúcido colocados sobre la mesa de examen brindarán como-
ner que sostenerlo, así, se reduce la exposición a la radiación. (El didad. También se pueden necesitar mantas adicionales para man-
capítulo 20 describe en detalle estos dispositivos.) Si el paciente tener al paciente tibio.
debe ser sostenido por la persona que lo cuida, el radiólogo debe
entregarle un delantal de plomo, guantes o ambos, y si es mujer, Factores técnicos. Debido a la alta incidencia de osteoporosis en
debe confirmar que no esté embarazada. los pacientes geriátricos, puede ser necesario disminuir el mAs si
se están utilizando factores de exposición manuales (se requiere
Factores técnicos. Varían, según los distintos tamaños de los pa- un ajuste mínimo del 25 al 30% para tener un efecto visible sobre
cientes. Se recomienda utilizar tiempos de exposición cortos (aso- la imagen). Los pacientes mayores pueden sufrir temblores o te-
ciados con el uso de mA alto) para reducir el riesgo de movimien- ner dificultad para mantenerse quietos. Se recomienda utilizar
la del paciente. La técnica respiratoria no está indicada para niños tiempos de exposición breves (asociados con el uso de mA alto)
pequeños. para reducir el riesgo de movimiento.
142 CAPíTULO 10 TÓRAX ÓSEO. ESTERNÓN Y COSTILLAS
Modalidades y procedimientos alternativos • Costillas: las fracturas costales se producen más comúnmente
por traumatismo o patología subyacente. Las fracturas de la pri-
TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA (TC)
mera costilla, a menudo, se asocian con lesión de las arterias/ve-
La Te proporciona imágenes transversales del tórax óseo. El deta- nas subyacentes, y las fracturas de las costillas inferiores (8-12)
lle esquelético y los tejidos blandos asociados pueden evaluarse pueden asociarse con lesiones de los órganos adyacentes: bazo,
con Te cuando está clínicamente indicado. La Te es útil para reve- hígado o riñón. Toda fractura costal puede producir una lesión al
lar enf~rmedades que afectan el esternón y las articulaciones es- pulmón o las estructuras cardiovasculares (p. ej., neumotórax,
ternoclaviculares, sin obstrucción de las estructuras densas supra- contusión cardíaca o pulmonar).
yacentes. • Esternón: típicamente se producen por un traumatismo cerrado,
y se asocian con una lesión cardíaca subyacente.
• Tórax inestable: esta fractura de costillas adyacentes en dos o
La tecnología de medicina nuclear nos proporciona un procedi- más lugares, se debe a traumatismo cerrado y se asocia con una
miento diagnóstico sensible (el centellograma óseo con radionúcli- lesión pulmonar subyacente.
dos) para detectar patologías esqueléticas de la parrilla costal, p. ej.,
metástasis, fracturas ocultas. Se inyecta un elemento rastreador Metástasis: estas neoplasias malignas primarias se diseminan a si-
marcado con una sustancia radiofarmacéutica, que se concentrará tios distantes por vía hematógena y linfática. Las costillas son sitios
en las áreas de mayor actividad ósea, y se reflejará como una "zo- frecuentes de lesiones metastásicas, que pueden ser caracteriza-
na caliente" en la imagen. Entonces, cualquier área anormal se in- das y observadas en la imagen, del siguiente modo:
vestiga mejor con radiografías. • Osteoblásticas: lesiones óseas proliferativas de mayor densidad.
Es una práctica frecuente que los pacientes con riesgo o sínto- • Osteolíticas: lesiones destructivas con márgenes irregulares.
mas de metástasis esqueléticas se sometan a un centellograma • Osteolíticas y osteoblásticas combinadas -aspecto apolillado
óseo (los pacientes con mieloma múltiple son una excepción). del hueso, por lesiones destructivas y blásticas.
Indicaciones en diferentes patologías Osteomielitis: esta infección localizada de hueso y médula
Fracturas: la palabra fractura se refiere a una solución de continui- ósea puede asociarse con complicaciones posoperatorias de ciru-
dad en la estructura de un hueso. Las fracturas del tórax óseo pue- gía cardíaca a cielo abierto, que requiere la división del esternón.
den ser particularmente peligrosas, debido a la proximidad de los
pulmones, el corazón y los grandes vasos.

PROCEDIMIENTO DE IMÁGENES AJUSTE MANUAL DE LO~
TRASTORNO o ENFERMEDAD MÁS FRECUENTE POSIBLE ASPECTO RADIOGRÁFICO FACTORES DE EXPOSIClON*
Fracturas:
• Costillas/tórax inestable Radiografías de rutina de las costi- Ruptura de la corteza ósea de la costilla; radiolucidez Ninguno
llas y el tórax lineal a través de la costilla
• Esternón Radiografías de rutina del esternón, Ruptura de la corteza ósea del esternón; radiolucidez Ninguno
TC lineal o un segrnento esternal desplazado
Metástasis Radiografías de rutina, centellogra- Según el tipo de lesión: Ninguno, o aumento o dis-
rna óseo • Destructiva -rnárgenes irregulares y rnenor densidad minución, según el tipo de
• Osteoblástica -rnayor densidad lesión y el estadio de la
• Cornbinación -aspecto apolillado enfermedad
Osteomielitis Radiografías de rutina, centellogra- Erosión de los rnárgenes óseos Ninguno
ma óseo

TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTillAS CAPiTULO 10 343
Información de encuestas En los Estados Unidos la incorporación de la PA de tórax como

Véase el Apéndice al final de este libro para las diferencias regio- parte de la rutina para las costillas aumentó al 67% en 1999 59%
nales específicas en los Estados Unidos. También se incluyen las en 1995. En Canadá, el 79% indicó que el tórax formaba p~rte d~
respuestas de Canadá para la encuesta de 1999. la serie para costillas.
Colocar una pequeña marca ("88') metálica en el sitio de la le-
RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE ENCUESTAS slon antes de oótener (as Imágenes era una práetrca áe rutrna o óá-
Esternón. La posición lateral sigue siendo la más común (96%) sica para el 20% y especial para el 23%, en los Estados Unidos.
tanto en los Estados Unidos como en Canadá. La segunda posición En Canadá, esto es menos frecuente, solo el 3% indicó que era
más frecuente para el esternón es la oblicua anterior derecha una práctica de rutina y el 9% que era especial.
(OAD), el 83% indica la técnica respiratoria en los Estados Unidos
y el 28%, inspiración con la OAD. En Canadá, el 55% indicó la téc- Procedimientos estándar y especiales
nica respiratoria, y el 21 %, la inspiración. Los protocolos y los procedimientos varían entre las instituciones,
El 23% en los Estados Unidos y el 16% en Canadá indicaron las según las estructuras administrativas, las responsabilidades y otros
tomografías como proyecciones especiales para el esternón y las factores. Los radiólogos deben conocer las normas de práctica, los
articulaciones esternoeJaviculares. Hubo algunas diferencias regio- protocolos y las proyecciones de rutina o básicas y especiales vi-
nales importantes: el 20% en el oeste indicó que las tomografías gentes en la institución en la cual trabajan.
eran de rutina o básicas para el esternón y las articulaciones ester- En las páginas siguientes muestran y describen ciertas proyec-
noclaviculares, esto solo ocurrió el 4% en el mediooeste, el 6% en ciones básicas y especiales para esternón, articulaciones esterno-
los estados del este y el 4% en Canadá. claviculares y costillas, como rutinas o procedimientos básicos o es-
peciales en el servicio de radiología.
Articulaciones esternoc\aviculares. La PA y las oblicuas ante-
riores a lOa 15 0 derecha e izquierda siguen siendo proyeccio- PROYECCIONES BÁSICAS
nes básicas comunes en todas las regiones de los Estados Unidos Las proyecciones estándar o básicas, también a veces denomina-
y Canadá. das proyecciones de rutina, o rutinas del servicio, son aquellas to-
madas comúnmente en pacientes promedio que pueden coope-
Costillas. La AP o PA (por encima o por debajo del diafragma) si- rar durante el procedimiento.
gue siendo la proyección básica más frecuente en todas las regio-
nes de los Estados Unidos y Canadá. PROYECCIONES ESPECIALES
En la encuesta de 1995, en los Estados Unidos, dos oblicuas Las proyecciones especiales son aquellas que se toman con más
(derecha e izquierda) eran más frecuentes (55%) que las oblicuas frecuencia como proyecciones extra o adicionales para mostrar
únicas (45%). Esto cambió en la encuesta de 1999 hasta un 65% mejor ciertos trastornos patológicos o partes específicas del
de oblicua única en los Estados Unidos y un 49% de dos obli- cuerpo.
cuas. Estas diferencias en las rutinas para costillas fueron más no-
tables en Canadá en 1999, ya que el 86% indicó que la oblicua
única era básica o de rutina y el 18% dos oblicuas.
Esternón Articulaciones esternoclaviculares Costillas

BÁSICAS BÁSICAS • Segmentos posteriores (AP) 348
• OAD 344 • PA 346 o
• lateral 345 • Oblicua 347 • Segmentos anteriores (PA) 349
• Segmentos axilares
(proyecciones oblicuas
anterior o posterior 350
• PA de tórax (cap. 2)
344 CAPiTULO 10 TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS
, PROYECCiÓN 'OAD'"DE ESTERNÓN '~ ~;~ '-' ,- , ':

, ,
Patología demostrada Esternón
Patología del esternón, que incluye fracturas BÁSICAS

·OAD
y procesos inflamatorios • Lateral

das), longitudinal
• Parrilla antidifusora móvil o fija 30
• Exposición mínima de 3 seg si se utiliza técni-
ca respiratoria
• Técnica y dosis: rc",-m-r='-,=~"",-~=-O-'---70 No se recomienda
control automático
LM: dosis de la linea media. de exposición (CAE)
Protección. Proteger la región gonadal.

Posición del paciente. Erecta (preferida) con los brazos al costa-
do o en posición semiprona ligeramente oblicuas, brazo derecho
hacia abajo, al costado, brazo izquierdo hacia arriba.
Fig. 10-18. Posición erecta - OAD de esternón. Recuadro - ángulo
Posición de la región por explorar E8 cruzado de 15 a 20 0 , parrilla antidifusora transversal.
• Colocar al paciente en posición oblicua, de 15 a 20 0 hacia el la-
do derecho, üAD (véase Nota 1).
• Alinear el eje mayor del esternón con el rayo central (RC) y la lí-
nea media de la bandeja-Bucky vertical.
• Colocar la parte superior del RI a unos 4 cm por encima de la es-
cotadura yugular.
Rayo central
• Dirigido al centro del esternón (hacia la izquierda de la línea
media y en un punto medio entre la escotadura supraesternal y
la apófisis xifoides).
Colimación. Colimar hacia el esternón (ancho del campo de coli-
mación unos 13 cm).
Respiración. Se prefiere la técnica respiratoria si el paciente pue- ; ---'\~=-_ _ Cuerpo
~
de cooperar. Si la técnica respiratoria no es posible, suspéndase la
respiración en espiración.
"i \ ~~emóc
• Nota 1 - Rotación: un tórax profundo y grande requiere menos , ,
rotación que un tórax delgado para desplazar el esternón hacia
la izquierda de la columna vertebral superpuesta sobre la som-
ArZ,
~_ ""'"
Apófisis
xifoides
bra cardíaca homogénea. La rotación necesaria también puede "
determinarse colocando una mano sobre el esternón y la otra Fig. 10-19. OAD. Fig. 10-20. OAD.
sobre las apófisis espinosas y verificando que estos dos puntos
no están superpuestos, observados desde la posición del tubo
de rayos X.
• Nota 2 - Adaptación: puede obtenerse en una posición OPI, si
el estado del paciente no permite una posición üAD. Si el pa-
ciente no puede ser rotado, puede obtenerse una imagen obli-
cua colocando el RC a 15-200 a través del lado derecho del pa-
ciente, para proyectar el esternón por fuera de la columna verte-
bral, hacia la sombra cardíaca (fig. 10-18, recuadro). Se necesi-
tará una parrilla, que debe ser colocada transversalmente so-
bre la camilla o la parte superior de la mesa para impedir el cor-
te de la parrilla antidifusora.
Estructuras mostradas: • Esternón superpuesto sobre la som- Criterios de eXfosición: • Un contraste y una densidad ópti-
bra cardíaca. mos muestran e contorno del esternón a través de las costillas,
Posición: • La rotación correcta del paciente se demuestra al el pulmón y el corazón suprayacentes. Los márgenes óseos apa-
observar el esternón a lo largo de la columna vertebral sin su- recen nítidos, pero las marcas pulmonares están borrosas si se
perposición de las vértebras. utilizó la técnica respiratoria.
Colimación y RC: • El esternón centrado hacia un campo
exactamente colimado.
cos- e 1
PROYECCiÓN LATERAL - LATERAL DERECHA O IZQUIERDA DE ESTERNÓN. .
PiéDio~'ia demostrada Esternón

~:!- cel esternón, como fracturas BÁSICAS
• OAD
amatorios • Lateral
Fac::tolres técnicos 24 (30)
• -:=--- del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas) D

= ---....'<linal
- 35 an (11 x 14 pulgadas) 30
(35)
::~
- en -difusora móvil o fija
• -ílgo 70-75 kVp
y dosis:
No se recomienda
CEA
ción. Proteger la región gonadal.

. 'ón del paciente. Erecta (preferida) o decúbito lateral.
. .ón de la región por explorar E8 Fig. 10-21. Lateral - posición erecta. Recuadro - decúbito lateral.
r al paciente de pie o sentado con los hombros y los bra-

~ evadas hacia atrás.
• ita lateral:
~-Qoccr al paciente acostado sobre un lado, con los brazos por
=0- - de la cabeza, mantener los hombros hacia atrás.
r la parte superior del RI a 4 cm por encima de la escota-
= "C supraesternal.
• - :ea el eje rnayor del esternón con el RC y la línea media de
- 'lIa antidifusora o la mesa/bandeja-Bucky vertical.
• -;::, ror una posición lateral verdadera, sin rotación.
central
--s:>efldicular al RI.
- - - o al centro del esternón (en un punto medio entre la es-
curo supraesternal y la apófisis xifoides).
• - recomienda una DFR mínima de 150 a 180 cm para reducir
- - ificación del esternón causada por la mayor DOR. (Si no se
~ eee obtener esta DFR y se utiliza un mínimo de 100 cm, se
ienda un RI más grande de 30 x 35 cm [11 x 14 pulga-
r ] para compensar la magnificación.)
• ~ rrar el RI con el Re. Fig. 10-22. Lateral con haz horizontal.

ación. Colimación exacta sobre los cuatro lados hacia el
;:-'vG cel esternón.
espiración. Contener la respiración en inspiración.
ota: las mamas grandes y péndulas de las mujeres pueden ser
as hacia afuera y mantenidas en posición con una venda an-
_ e
=--.si es necesario.
daptación (fig. 10-22): la imagen lateral puede obtenerse uti-
;¡do un rayo horizontal, con los pacientes en posición supina si
_ estado lo justifica.
. eños radiográficos
Estructuras mostradas: • Todo el esternón con superposi-
-. n mímima de los tejidos blandos.
Posición: • La posición correcta del paciente sin rotación
estra lo siguiente: • Ninguna superposición del húmero, los
ombros o el tejido blando sobre el esternón. • Todo el ester-
IÓn sin superposición de las costillas.
Colimación y Re: • El esternón centrado hacia el haz exacta- Apófisis
xifoides
ente colimado.
Criterios de exposición: • Un contraste y una densidad ópti- Fig. 10-23. Lateral. Fig. 10-24. Lateral.
os para observar todo el esternón· Sin movimiento, indicado
:x>r márgenes óseos nítidos.
PROYECCiÓN PA DE ARTICULACIONES ESTERNOCLAVICULARES
Patología demostrada Articulaciones

esternoclaviculares
Separación articular u otra patología de las
BÁSICAS
articulaciones esternoclaviculares. • PA
• Oblicuas anteriores
Factores técnicos
transversal
• Técnica y dosis: r=-r=T"'-"'r'-'=-r''''-'-T;=-"'-.-::-l

Posición del paciente. En decúbito ventral, una almohada para
la cabeza girada hacia un lado, los brazos elevados a un costado Fig. 10-25. PA bilateral, articulaciones esternoclaviculares.
de la cabeza, o hacia abajo a los lados (también puede tomarse PA
erecta).

parrilla antidifusora o la mesa/bandeja-Bucky vertical.
• Sin rotación de los hombros.
• Centrar el RI con el RC (7 cm distal a las prominencias vertebra-
les a nivel de 12 o 13).
Rayo central
• Perpendicular, centrado a nivel de T2 a 13, o 7 cm distal a la
prominencia vertebral.
Colimación. Colimación exacta hacia el área de interés.

Fig. 10-26. PA bilateral, articulaciones esternoclaviculares.
Respiración. Contener en espiración para lograr una densidad
más uniforme.
Articulación
esternoclavicular izquierda Clavícula
Criterios radiográficos Clavícula derecha ,, izquierda
,
Estructuras mostradas: • Cara lateral del manubrio y la por-
ción medial de las clavículas observadas por fuera de la colum-
na vertebral, a través de las costillas y los pulmones superpues-
tos.
Posición: • Sin rotación del paciente, demostrada por una dis-
tancia igual de las articulaciones esternoclaviculares de la co- Manubrio
lumna vertebral a ambos lados.
Colimación y RC: • Haz exactamente colimado, centrado hacia
las articulaciones esternoclaviculares.
Criterios de exposición: • Un contraste y una densidad ópti-
mos para observar el manubrio y la porción medial de las claví-
culas a través de las costillas y los pulmones superpuestos.
• Sin movimiento, indicado por márgenes óseos nítidos.
Fig. 10-27. PA bilateral, articulaciones esternoclaviculares.
POSICIONES OBLICUAS ANTERIORES - OAD Y OAI DE ARTICULACIONES

ESTERNOCLAVICULARES
Se obtienen imágenes de las articulaciones derecha e izquierda
Articulaciones
Separación articular u otra patología de las ar- esternoclaviculares
'culaciones esternoclaviculares; muestra me- BÁSICAS
jor la articulación esternoclavicular del lado • PA

• Oblicuas anteriores
inferior, que también se observa más próxi-
ma a la columna en la radiografía (véase no-
ta para observar la articulación desde arriba
con menos oblicuidad).
Factores técnicos I
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas), 18 f

D I24
transversal '---=:!\-.-\
• Rango 65 ± 5 kVp kV mAs Piel
Fig. 10-28. OAD 15°, para articulaciones esternoc1aviculares derechas.
Posición del paciente. Decúbito ventral, con ligera rotación del
órax (15°), y el brazo elevado frente al paciente y el brazo opues-
o por detrás de él.
• Con el paciente oblicuo a 15°, alinear y centrar la apófisis espi-
nosa de 3 a 5 cm lateral (hacia el lado superior) al RC y la línea
media de la parrilla antidifusora o mesa/bandeja-Bucky vertical.
• Céntrese el RI con el Re.
Rayo central
• Perpendicular, a nivel de T2 o 13, o 7,5 cm distal a las promi-
nencias vertebrales, y de 3 a 5 cm lateral (hacia el lado superior)
al plano mediosagital.
Colimación. Colimación exacta hacia el área de interés.
Respiración. Contener en espiración para lograr una densidad Fig. 10-29. OAD a 15°, muestra mejor la articulación esternoc1avicu-
más uniforme. lar derecha (lado inferior).
Adaptación: 1) Si el estado del paciente lo requiere, las imáge-
nes oblicuas pueden obtenerse utilizando oblicuas posteriores con Articulación
una rotación de 15°. 2) Las imágenes oblicuas también pueden to- esternoclavicular derecha
marse colocando el RC a 15° a través del paciente, para proyectar
la articulación esternoclavicular hacia las vértebras. Se necesitará
una parrilla portátil que debe colocarse transversal sobre la camilla
o la parte superior de la mesa para evitar el corte de la parrilla an-
tidifusora.
Nota: con menos oblicuidad (de 5 a 10°), la articulación ester-
noclavicular opuesta (la articulación con la cara superior) se obser-
vará próxima a la columna vertebral.
Estructuras mostradas: • El manubrio, la porción medial de
las clavículas y la articulación esternoclavicular en la cara inferior.
La articulación esternoclavicular sobre la cara superior presenta-
rá escorzamiento. Manubrio
Posición: • La rotación correcta del paciente muestra la articu- Fig. 10-30. OAD a 15°
lación esternoclavicular del lado inferior sin superposición de la
columna vertebral.
Colimación y RC: • Haz exactamente colimado centrado hacia
mos para observar las articulaciones esternoclaviculares a través
de las costillas y los pulmones superpuestos.• Sin movimiento,
indicado por márgenes óseos nítidos.
348 CAPiTULO 10 TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS
PROYECCiÓN AP DE SEGMENTOS COSTALES POSTERIORES

Supradiafragmática o infradiafragmática
Patología demostrada Costillas

Patología de las costillas, como fractura BÁSICAS
• Segmentos posteriores (AP)
y procesos neoplásicos. o
segmentos anteriores (PA)
• Segmentos axilares (proyec-
ciones oblicuas anterior o
posterior
• PA de tórax (pág. 72)
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 35 x 43 cm 43
(14 x 17 pulgadas) longitudinal
o transversal (véase Nota)
35
• Proyección supradiafragmática:
65-75 kVp
• Proyección infradiafragmática:
75-85 kVp
• Técnica y dosis: a 180 cm
(por encima del diafragma) Fig. 10-31. AP erecta - por encima del diafragma. Recuadro: AP su-
pina - infradiafragmática.
Protección. Colocar un protector de plomo sobre región gonadal.
Posición del paciente. Erecta (preferida) para encima del dia-
fragma, si el estado del paciente lo permite y en supina para deba-
jo del diafragma.
Fig. 10-32. Supra-
• Rotar los hombros anteriormente para correr la escápula de los
diafragmática AP.
campos pulmonares.
• Elevar el mentón para impedir que se superponga a las costillas
superiores, mirar hacia adelante.
• Sin rotación de tórax ni pelvis.
Rayo central
Proyección supradíafragmátíca:
• Perpendicular al RI, centrado a 8 a 10 cm por debajo de la es-
cotadura supraesternal (nivel de 17).
• RI centrado a nivel del RC (la parte superior del RI debe estar
unos 4 cm por encima de los hombros).
Proyección infradiafragmátíca:
• Perpendicular, centrado a un punto medio entre la apófisis
xifoides y la parrilla costal inferior.
• RI centrado a nivel del RC (la parte inferior del RI debe estar en
la cresta ilíaca).
• DFR mínima 100 cm. Fig.10-33.
Infradiafrag-
Colimación. Colimar hacia los márgenes externos del tórax. mática AP.
Respiración. Contener la respiración en inspiración para las costi-
llas supradiafragmática y en espiración para las costillas infradia-
fragmática.
Nota: cuando se realiza un examen costal bilateral, colocar el RI
transversal en los pacientes grandes tanto para las costillas por en-
cima del diafragma como por debajo del diafragma, a fin de no cor-
tar los márgenes costales laterales. Esto compensa la magnificación
causada por los 100 cm de DFR.
Estructuras mostradas: • Supradiafragmáticas: Costillas de 1 Criterios de exposición: • Un contraste y una densidad ópti-
a 9 o de 1 ala. • Infradiafragmáticas: Costillas de 8 a 12. mos para mostrar las costillas a través de los pulmones y la
Posición: • Sin rotación del tórax. sombra cardíacas o a través de los órganos abdominales densos
Colimación y RC: • Centrar apropiadamente el campo de colima- cuando están por debajo del diafragma. • Sin movimiento, de-
ción, incluidas las costillas de 1 a 9 o de 1 a 10, o de 8 a 12, se- mostrado por marcas óseas nítidas.
gún el área de interés.
Patología ~emostrada Costillas

Patología de las costillas, como fractura o BÁSICAS
procesos neoplásicos. (Las lesiones de o
las costillas por debajo del diafragma ge- Segmentos anteriores (PA)
neralmente ocurren en las costillas pos- • Segmentos axilares
(proyecciones oblicuas
teriores; por lo tanto, están indicadas las anterior o posterior)
proyecciones AP.) • PA de tórax (pág. 72)
43
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 35 43 cm ]
(14 x 17 puIgadas), tra nsversa I
o longitudinal 35
• Rango 65 ± 75 kVp (por encima
del diafragma)
• Técnica y dosis: r"-r"-"r"T-"""-r.=!"'-="'"J"":"":--;:;"l
Fig. 10-34. Supradiafragmática PA costal.

Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región gona-
dal.
Posición del paciente. Se pefiere erecta o en decúbito ventral, si
es necesario, con los brazos hacia abajo, al costado.

• Rotar los hombros anteriormente para correr la escápula de los
campos pulmonares.
• Sin rotación del tórax o la pelvis.
Rayo central
• Perpendicular al RI, centrado en 17, (de 18 a 20 cm por deba-
jo de la prominencia vertebral como para PA de tórax).
• RI centrado a nivel del RC (parte superior del RI a unos 4 cm por
encima de los hombros).
Colimación. Colímar hacia los márgenes externos del tórax.
Respiración. Contener la respiración en inspiración.

Fig. 10-35. PA de costillas (técnica costal).
PA Erecta de tórax: Una serie común de rutina para costillas
(véanse los resultados de las encuestas) incluye una proyección PA
erecta con técnicas de exposición pulmonar para descartar trastor-
nos respiratorios, como un neumotórax (flechas blancos) o hemo-
tórax (flechas negros), que pueden acompañar a las lesiones cos-
tales (fig. 10-36).
Estructuras mostradas: • Costillas de 1 a 9 o 10 por enci-
ma del diafragma.
Posición: • Sin rotación del tórax.
Colimación y RC: • Campo de colimación centrado en n, in-
cluye las costillas de 1 a 9 o de 1 a 10.
mos para observar las costillas a través de los pulmones y el co-
razón. • Sin movimiento, demostrado por marcas óseas nítidas.
Fig. 10-36. PA erecta de tórax (técnica torácica). Muestra una combi-

nación de hemotórax y neumotórax en el lado izquierdo.
Supradiafragmáticas O infradiafragmáticas
Patología demostrada Costillas

BÁSICAS
Patología de las costillas, como fractura
y procesos neoplásicos
°
Segmentos anteriores (PA)
Lesión posterior/lateral: oblicuas • Segmentos axilares
(proyecciones anterior
posteriores, lado afectado hacia el RI o posterior)
Lesión anterior/lateral: oblicuas • PA de tórax (pág. 72)
anteriores, lado afectado alejado del RI
35
(véase Nota)
Factores técnicos
• Tamaño de la película: 35 x 43 cm
(14 x 17 pulgadas), longitudinal 43
• Proyección supradiafragmática:
70-75 kVp por encima del diafragma
D I
• Proyección subdiafragmática: 80-85 kVp Fig. 10-37. OPD (lesión en los segmentos costales posteriores de-
• Técnica y dosis: rechos, por encima del diafragma).
Oblic. post.
Oblic. ant.
Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región gonada!.

Posición del paciente. Se prefiere erecta para encima del dia-
fragma, si el estado del paciente lo permite o supina para debajo
del diafragma.

• Rotar al paciente hacia una posición oblicua anterior o posterior
a 45°, el lado afectado más cerca al RI en la oblicua posterior
y el lado afectado alejado del RI en la oblicua anterior. (Rotar
la columna alejada del sitio de la lesión.)
• Elevar el brazo del lado afectado por encima de la cabeza; exten-
der el brazo opuesto hacia abajo y atrás, lejos del tórax.
• Si el paciente está en decúbito, flexionar la rodilla del lado eleva-
do para ayudar a mantener esta posición. Fig. 10-38. OAD (lesión en los segmentos costales anteriores iz-
• Sostener el cuerpo con bloques de posicionamiento, si es nece- quierdos, por encima del diafragma).
sario.
• Alinear un plano del tórax en un punto medio entre la columna
vertebral y el margen lateral del tórax del lado de interés hacia el
RC y hacia la línea media de la parrilla antidifusora o mesa/ban-
deja-Bucky. (Asegurar que el lado de interés no es cortado.)
Rayo central
• Perpendicular al RI, centrado en un punto medio entre el mar-
gen lateral de las costillas y la columna vertebral
Proyección supradiafragmática:
• De 8 a 10 cm por debajo de la escotadura supraesternal (T7) (par-
te superior del chasis unos 4 cm por encima de los hombros).
Proyección infradiafragmática:
• En un punto medio entre la apófisis xifoides y la parrilla costal
inferior (parte inferior del chasis aproximadamente a nivel de la
cresta ilíaca).
Fig. 10-39. OPI (lesión en los segmentos costales posteriores iz-
Colimación. Colimar hasta cerca de los bordes del RI en los cua- quierdos, por debajo del diafragma). Se prefiere posición erecta, si
tro lados para no cortar la parrilla costal por posibles sitios prima- es posible.
rios y secundarios de lesiones costales.
Respiración. Contener la respiración en inspiración para las costi- Nota: después de esta rutina, una lesión (u otra patología) del la-
llas por encima del diafragma y en espiración para las costillas por do derecho requeriría una OPD o una OAI; una del lado izquierdo,
debajo del diafragma. una OPio una OAD para alejar la columna del área de interés.
TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS CAPíTU LO 10 351
Proyección colimada adicional: algunas rutinas de los servicios

de radiología incluyen una proyección bien colimada del área de la
esión tomada en un RI más pequeño (fig. 10-41).
Estructuras mostradas: • Costillas por encima del dia-
fragma: costillas de 1 a 9 o 10 observadas por encima del dia-
fragma.• Costillas por debajo del diafragma: costillas de 8 a
12 observadas por debajo del diafragma; la porción axilar de las
costillas bajo examen se proyecta sin autosuperposición.
Posición: • Una posición oblicua a 45° exacta debe mostrar las
costillas axilares de perfil, con la columna desplazada lejos del
área de interés.
Colimación y Re: • Campo de colimación centrado apropiada-
ente, incluye las costillas de 1 a 9 o 1 a 10 Y de 8 a 12, se-
on el área de interés.
os para observar las costillas a través de los pulmones y la
sombra cardíaca o a través de los órganos abdominales densos
si están por debajo del diafragma.• Sin movimiento, demostra-
do por marcas óseas nítidas.
Fig. 10-41. Infradiafragmática AP, centrada para costillas derechas.
Fig. 10-40. Supradiafragmática OPI. Fig. 10-42. Infradiafragmática OPI, costillas izquierdas.
352 CAPíTU LO JO TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS

Los estudiantes deben determinar si pueden realizar una evalua-
ción crítica de cada una de estas cuatro radiografías, según las ca- A B e D
tegorías descritas en el texto y enumeradas a la derecha. Como l. Estructuras mostradas
ejercicio inicial de evaluación crítica, colocar una marca en cada 2. Posicionamiento
categoría que contiene un error que obliga a repetir esa radio- 3. Colimación y RC
grafía.
Las respuestas están en el Apéndice 6, al final de este libro.
5. Indicadores
Fig. 10-43. Supradiafragmática de costillas. (Gentileza de Bill A Fig. 10-44. Oblicua de esternón. B
Collins.)
Fig. 10-45. Infradiafragmática de costillas. e Fig. 10-46. Lateral de D

esternón.
CAPíTULO
Cráneo y huesos
craneales
CO LABORAD ORES DE EDICI ON ES ANTERIORES: Kathy Martensen y Barry 1. Anthony
íNDICE

Cráneo-huesos craneales y faciales, 354 Información de encuestas, 369
Huesos del cráneo: Proyecciones básicas y especiales, 369
• Hueso frontal, 355 Cráneo (serie para cráneo):
• Huesos parietales, 356 Básicas
• Hueso occipital, 356 • Axial anteroposterior (AP) (método de Towne), 370
• Huesos temporales, 357 • Lateral, 371
• Hueso esfenoides, 358 • Axial posteroanterior (PA) a 15° (método de Caldwell),
• Hueso etmoides, 359 372
Articulaciones del cráneo (suturas), 360 o axia I PA de 25° a 30°, 372
Revisión de la anatomía con radiografías, 361 • PA 0°,373
• Submentovértice, (posición basilar), 374
Axial PA (método de Haas), 375
Silla turca:
Morfología del cráneo, 362
Topografía del cráneo (reparos anatómicos), 363 • Lateral, 376
• Axial AP (método de Towne), 377
Líneas de posicionamiento del cráneo, 364
Apartado: traumatismo de cráneo -Capítulo 19, 624-626
• Consideraciones pediátricas y geriátricas, 366
• Modalidades alternativas, 367
• Indicaciones en diferentes patologías, 367
354 CAPiTULO 11 CRÁNEO Y HUESOS CRANEALES
Cráneo Frontal
Como sucede con otras partes del cuerpo, la radiografía del cráneo
requiere un buen conocimiento de toda la anatomía relacionada.
La anatomía del cráneo es muy compleja y extensa, y demanda un Parietal
estudio cuidadoso y detallado, como se presenta en este capítulo.
El cráneo, o esqueleto óseo de la cabeza, descansa sobre el ex-
tremo superior de la columna vertebral y está dividido en dos con-
juntos principales de huesos: el cráneo, que consiste en 8 huesos Temporal ----'~\:lIJ\~
craneales, y 14 huesos faciales. derecho
El cráneo es la parte que rodea y protege al encéfalo, y la por-
ción anterior e inferior a la caja del encéfalo, se denomina esque-
leto facial o huesos faciales.
Esfenoides (ala
mayor izquierda)
HUESOS CRANEALES (8) Etmoides
Los ocho huesos del cráneo están divididos en el calvario (gorra
del cráneo) y el piso. Cada una de estas dos áreas consta, princi-
palmente, de cuatro huesos:
Calvario (calota craneal)

l. Frontal
2. Parietal derecho
3. Parietal izquierdo
4. Occipital
Frontal ---------,-s
Piso (base del cráneo)
5. Temporal derecho Etmoides ----~
6. Temporal izquierdo
7. Esfenoides Esfenoides (ala
mayor izquierda) - - - -
8. Etmoides
Los ocho huesos que forman el calvario (gorra del cráneo) y el pi-
so o la base del cráneo se muestran en estos dibujos de imágenes Temporal - - - - +
transversales frontal, lateral y superior. Estos ocho huesos cranea-
les están fusionados en un adulto para formar una cubierta protec-
tora del encéfalo. En las páginas siguientes, se ilustra y describe ca-
da uno de estos huesos del cráneo. Parietal -------'¡~
Occipital - - - - - - - - '
Fig. 11-3. Cráneo - vista seccionada superior.
Frontal Parietal
Etmoides
Occipital
Temporal
Esfenoides (ala
Huesos faciales (14 huesos) \ mayor izquierda)
Fig. 11-1. Cráneo-esqueleto óseo de la cabeza (huesos craneales y Fig. 11-4. Cráneo - vista lateral.
faciales).
CRÁNEO Y HUESOS CRANEALES CAPíTULO 11 355
HUESOS DEL CRÁNEO Tuberosidad

frontal
Después de la descripción de cada uno de estos ocho huesos apa- (eminencia)
rece una lista de huesos adyacentes específicos. Algunos de los Glabela
huesos con los cuales se articulan los huesos craneales son hue-
sos faciales, que se describen en el capítulo 12. Conocer todas es-
tas articulaciones ayuda a aprender las localizaciones específicas y
las relaciones de cada hueso, a partir del hueso frontal.
Hueso frontal
De frente, el hueso del calvario que se ve más fácilmente es el fron-
tal. Este hueso que forma la frente y la parte superior de cada órbi-
ta consta de dos partes principales, cada una está señalada en es- Escotadura
tos dibujos. La porción escamosa o vertical forma la frente, y la supraorbitaria
(foramen)
porción orbitaria u horizontal forma la parte superior de la órbita.
,
Porción escamosa o vertical (imágenes frontal y lateral). La
glabela es la prominencia elevada lisa entre las cejas, justo por en-
cima del puente de la nariz.
El surco supraorbitario es la depresión leve por encima de ca-
da ceja. Éste es un reparo anatómico importante, porque se corres-
ponde con el piso de la fosa anterior de la bóveda craneal, que
también está a nivel de la placa orbitaria o el nivel más alto de la Tuberosidad frontal
masa ósea facial (fig. 11-7). (eminencia)
Nota: puede localizar este surco supraorbitario colocando su de- Surco
do contra la longitud de su ceja y palpando el arco elevado de hue- supraorbitario
so, y luego, deslizándolo hacia arriba y bajando ligeramente en el
surco supraorbitario.
El reborde superior de cada órbita es el borde supraorbitario.
La escotadura (foramen) supraorbitaria es un pequeño orificio
en el interior del borde supraorbitario ligeramente por dentro de su
punto medio. Un nervio y una arteria atraviesan este pequeño ori-
~\,~
ficio.
La cresta de hueso por debajo de cada ceja se denomina cres-
Borde .....' -'(/
ta superciliar (arco). Entre los arcos superciliares, está la glabela. supraorbitario
A cada lado de la porción escamosa de los huesos frontales, por /!
encima de los surcos supraorbitarios, hay una prominencia redon- ~'----
--_._-~
deada más grande, llamada tuberosidad (eminencia) frontal.
j
Porción orbitaria u horizontal (vista inferior). Desde la cara Fig. 11-6. Hueso frontal - vista lateral.
inferior, el hueso frontal muestra fundamentalmente la porción ho-
rizontal u orbitaria. Pueden verse los bordes supraorbitarios, las
crestas superciliares, la glabela y las tuberosidades frontales. Tuberosidad frontal
La placa orbitaria a cada lado forma la porción superior de ca- (eminencia) Anterior
da órbita. Por debajo de las placas orbitarias, se ubican los huesos
faciales y, por encima, está la parte anterior del piso de la caja del
encéfalo. Arco
Cada placa orbitaria está separada de la otra por la escotadura superciliar
etmoidal. El hueso etmoidal es uno de los huesos del piso del crá- ,+-'''ffi+\-rn,..-';~,----- Espina nasal
(frontal)
neo, se ajusta en esta escotadura. La espina nasal (frontal) está Borde
en el extremo anterior de la escotadura etmoidal. supra-
orbitario
Articulaciones. El hueso frontal se articula con cuatro huesos cra-
neales: los parietales derecho e izquierdo, el esfenoides y el etmoi-
des. Se los puede identificar en los dibujos transversales frontal, la- Escotadura Lámina orbitaria (nivel
teral y superior de la p. 354. (El hueso frontal también se articula etmoidal del surco supraorbitario) Posterior
con ocho huesos faciales que serán descritos en el capítulo 12.)
Fig. 11-7. Porción orbitaria del hueso frontal - vista inferior.
156 CAPíTU LO 11 CRÁNEO Y HUESOS CRANEALES
Huesos parietales Tubérculo

(eminencia) parietal
El par de huesos parietales derecho e izquierdo se observa bien
en los dibujos de imágenes lateral y superior de las figuras 11-8 y
11-9. Las paredes laterales del cráneo y parte del techo están for-
madas por los dos huesos parietales. Cada uno de los parietales es
más o menos cuadrado y tiene una superficie interna cóncava.
La porción más ancha del cráneo se localiza entre las tuberosi-
dades (eminencias) parietales de los dos huesos parietales. El
hueso frontal es primariamente anterior a los parietales; el occipi-
tal es posterior; los temporales son inferiores y las alas mayores del
esfenoides son ir:.feriores y anteriores.
+-_ _ Hueso
occipital
Articulaciones. Cada hueso parietal se articula con cinco huesos
del cráneo: el frontal, el occipital, un temporal, el esfenoides y el
parietal opuesto. Protuberancia
occipital exter-
na (inión)
Hueso occipital
La porción inferoposterior del calvario o gorra del cráneo está for-
mada por el hueso occipital único. La superficie externa del hueso
occipital tiene una porción redondeada, denominada la escama.
La escama forma la mayor parte del dorso de la cabeza y es la par-
te del hueso occipital por encima de la protuberancia occipital
Anterior
externa, o inión, que es la masa prominente o protuberancia en
la porción inferoposterior del cráneo.
El gran orificio en la base del hueso occipital a través del cual pa-
sa la médula espinal cuando deja el encéfalo se denomina fora-
men magno (agujero occipital).
Las dos porciones condíleas laterales (cóndilos occipitales)
son apófisis ovaladas con superficies convexas, una a cada lado del
foramen magno. Se articulan con depresiones sobre la primera vér-
tebra cervical, llamada atlas. Esta articulación en dos partes entre Tubérculo
- - (eminencia)
el cráneo y la columna cervical se denomina articulación occipi- parietal
toatloidea.
Articulaciones. El occipital se articula con seis huesos: los dos pa-

rietales, los dos temporales, el esfenoides y el atlas (primera vérte-
bra cervical).
Posterior
Fig. 11-9. Huesos parietal y occipital - vista superior.
Protuberancia
occipital externa
(inión) Porción
escamosa
Porción condílea lateral

(cóndilo occipital) - forma la Foramen magno
articulación occipitoatloidea
Fig. 11-10. Hueso occipital - vista inferior.

Huesos temporales Fosa temporomandibular

(y articulación temporomandibular)
Imagen (fig. 11-11). El par de huesos temporales derecho e iz-
quierdo es una estructura compleja que alberga los delicados ór-
QClnos de la audición y el equilibrio. En este dibujo de la cara late-
1. el hueso temporal izquierdo está situado entre el ala mayor del
eso esfenoides por adelante y el hueso occipital por atrás. Porción
Hacia adelante, desde la porción escamosa del hueso temporal, escamosa
un arco de hueso, denominado la apófisis cigomática. Esta
'tisis se une a la apófisis temporal del hueso cigomático (uno
:::e los huesos faciales) para formar el arco cigomático, fácil de
:>G par. Conducto
Por debajo de la apófisis cigomática e inmediatamente por de- auditivo
- e del conducto auditivo externo, está la fosa temporoman- externo
bular, en la cual se ajusta la mandíbula para formar la articula-
Porción
'ón temporomandibular. mastoidea
or debajo, entr~ la mandíbula y el conducto auditivo externo, Arco
cigomático
una proyección ósea delgada, llamada apófisis estiloides.
,
" Apófisis mastoides
gen de sección frontal (fig. 11-12). Cada hueso temporal _ (punta)
Apófisis estiloides
:::sá dividido en tres partes principales. Primero, la delgada por-
~. superior que forma parte de la pared del cráneo, la porción Fig. 11-11. Hueso temporal - vista lateral.
escamosa. Esta parte es muy delgada y, por lo tanto, es la más vul-
- ble a las fracturas, que pueden provocar hemorragia por deba-
e la superficie ósea.
segunda porción es el área posterior al conducto auditivo ex- Cresta petrosa
, la porción mastoidea, con su apófisis mastoides, o punta,
inente. Dentro de esta apófisis, hay muchas celdillas aéreas. (3) Porción petrosa
- la tercera porción está la porción petrosa densa, también Ila- (pirámide petrosa)
--da pirámide petrosa. A veces también recibe el nombre de (parte petrosa)
(porción
ción petromastoidea del hueso temporal, porque internamen- petromastoide)
-= . duye la porción petrosa. El borde o reborde superior de las pi-
~es petrosas se denomina comúnmente cresta petrosa. T
superior (fig. 11- 13). El piso del cráneo se observa bien en
=s:E dibujo. El hueso occipital único descansa entre los dos hue-
emporales. La tercera porción principal de cada hueso tempo-
ral, la porción petrosa, se muestra nuevamente en esta vista
superior. La porción piramidal del hueso temporal representa el
hueso más grueso y denso del cráneo. Las pirámides petrosas se
Q
proyectan hacia adelante y hacia la línea media desde el área del
conducto auditivo externo. Punta de la mastoides
Los delicados órganos de la audición y del equilibrio están alo-
jados en las densas pirámides petrosas y protegidos por ellas. La Apófisis estiloides
cresta petrosa de estas pirámides corresponde al nivel de un re- Fig. 11-12. Hueso temporal, tres partes principales - vista de sección
paro anatómico externo, la parte superior de la inserción de la frontal.
oreja. Cerca del centro de la pirámide petrosa sobre la superficie
posterior, justo por encima del foramen yugular, hay una abertu-
ra u orificio, el conducto auditivo interno, que sirve para transmi-
tir los nervios de la audición y el equilibrio.
Hueso Hueso
Nota: los orificios del conducto auditivo externo e interno no se temporal temporal
observan en este dibujo de una vista superior, porque están deba- izquierdo derecho
jo de una porción de la estructura de la pirámide petrosa.
Pirámide
La anatomía detallada de los órganos de la audición y el equili- petrosa
brio está incluida en el capítulo 13, junto con la radiografía conven- (parte
cional para la mastoides y las proyecciones especiales para el hue- petrosa)
Cresta
so temporal. Sin embargo, la tomografía computarizada (TC) y la petrosa Conducto
resonancia magnética (RM) han reemplazado, en gran parte, a la (nivel de ~~-+-1-fIjf!1-----auditivo
inserción interno
radiografía convencional de esta región. superior
de la oreja)
Conducto
Articulaciones. Cada hueso temporal se articula con tres huesos auditivo
craneales: un parietal, el occipital y el esfenoides. (Cada hueso externo
temporal también se articula con dos huesos faciales.)
Agujero
yugular
Fig. 11-13. Huesos temporales - vista superior.

158 CAPíTULO 11 CRÁNEO Y HUESOS CRANEALES
Hueso esfenoides Apófisis

Vista superior. El hueso esfenoides único de localización central clinoides
Forámenes (3): anterior
forma el ancla para los ocho huesos craneales. La porción central
del esfenoides es el cuerpo, que se sitúa en la línea media del pi- (1) Foramen redon-
so del cráneo y contiene el seno esfenoidal, que se observa mejor do mayor (rotundo) Ala
menor
en el dibujo de corte sagital de la figura 11-18 de la página 359. (2) Foramen oval
La depresión central sobre el cuerpo se denomina silla turca.
(3) Foramen Ala
Parece una silla de montar vista de lado como se muestra en la fi- mayor
redondo
gura 11-16 de la página 359 y su nombre deriva de las palabras menor
que significa sílla turca. La silla turca rodea parcialmente y prote- (espinoso)
Silla
ge a una importante gl~ndula del cuerpo, la hipófisis o glándula turca
pituitaria. Por detrás de la silla turca, está el dorso de la silla, que
también se observa mejor en el dibujo lateral de la figura 11-16. Clivus
El c1ivus es una depresión poco profunda, inmediatamente pos- Dorso
terior al dorso de la silla del hueso esfenoides (figs. 11-14 y 11- deJa
silla
16). Esta depresión se continúa con un surco similar en la base del
hueso occipital que describe una pendiente hacia arriba desde el
foramen magno, en donde se une con el esfenoides. Esta área for-
ma una base de soporte para la porción pontina del encéfalo y pa-
ra la arteria basilar.
Extendiéndose lateralmente desde el cuerpo, hacia ambos la-
Fig. 11-14. Hueso esfenoides - vista superior.
dos, hay dos pares de alas. El par más pequeño, las alas meno-
res, son triangulares y casi horizontales, y terminan medialmente
en las dos apófisis c1inoides anteriores. Se proyectan lateralmen-
te desde la porción anterior y superior del cuerpo y se extienden
aproximadamente hasta la mitad de cada órbita. Las alas mayores
se extienden lateralmente desde los costados del cuerpo y forman
Apófisis
una porción del piso del cráneo y una porción de los lados, como clinoides
se observa en los dibujos de la superficie externa lateral, de la fi- anteriores
gura 11- 11 página 354.
Existen tres pares de pequeños agujeros o forámenes en las
alas mayores para el pasaje de ciertos nervios y vasos sanguíneos.
Las lesiones que pueden producir erosión de estos agujeros, pue-
den detectarse radiográficamente. El foramen redondo mayor
(rotundo) y el foramen oval se observan como pequeños orificios
tanto en los dibujos de la vista superior como de la oblicua. La lo-
calización del pequeño foramen redondo menor (espinoso)
también se muestra en el dibujo de la vista superior (fig. 11-14).
Dorso de la
Imagen oblicua. Un dibujo oblicuo del hueso esfenoides mues- silla con
tra la complejidad de este hueso. Su forma ha sido comparada con apófisis
clinoides
un murciélago con sus alas y patas extendidas como en el vuelo. Apófisis posteriores
Nuevamente se observa la depresión central, la silla turca en esta pterigoides
vista (fig. 11-15). lateral (lámina) Silla turca
Apófisis
En la cara más posterior de las alas menores nacen dos proyec- pterigoides
ciones óseas denominadas apófisis c1inoides anteriores. Son un Gancho de la apófisis medial (lámina)
poco más grandes y están más separadas que las apófisis c1inoides pterigoides
posteriores, que se extienden hacia arriba desde el dorso de la si- Fig. 11-15. Hueso esfenoides - vista oblicua.
lla turca, observada mejor en el dibujo lateral de la figura 11-16.
Entre el cuerpo anterior y las alas menores a cada lado, hay con-
ductos similares a surcos a través de los cuales pasa el nervio óp-
tico y algunas arterias a la cavidad orbitaria. Ésta comienza en el
centro como el surco quiasmático u óptico, que conduce a cada
lado a un conducto óptico, que termina en el foramen óptico u
•
Hacia abajo desde la superficie inferior del cuerpo, hay cuatrc
orificio en la órbita. Los forámenes ópticos pueden observarse ra- apófisis que corresponden a las patas del murciélago imaginario
diográficamente con proyecciones oblicuas PA de las órbitas. Las extensiones más laterales y algo planas se denominan apófi·
Ligeramente por fuera y por detrás de los agujeros ópticos, a ca- sis pterigoides laterales, a veces llamadas láminas. Directamen·
da lado, hay orificios irregulares, que se ven mejor en esta proyecte mediales a ellas están las dos apófisis o láminas pterigoides
ción oblicua, denominados fisuras orbitarias superiores. Estos ori- mediales, que terminan inferiormente en pequeñas apófisis simio
ficios proveen una comunicación adicional con las órbitas para nu- lares a ganchos, denominadas ganchos de las apófisis pterigoi-
merosos nervios y vasos sanguíneos. El agujero redondo mayor y des. Las apófisis o láminas pterigoides forman parte de las pare-
el agujero oval nuevamente se observan en esta vista oblicua. des de las cavidades nasales.
CRÁNEO Y HUESOS CRANEALES CAPiTULO 11 359
Silla turca - imagen lateral. En una posición lateral verdadera, la Apófisis clinoides
anteriores
silla turca parecería similar a la figura 11-16. La deformidad de
la silla turca, a menudo, es el único indicio de que existe una le-
sión intracraneal; por lo tanto, la radiografía de la silla turca puede
ser muy importante.
La depresión de la silla turca y el dorso de la silla se ven me-
jor de costado. Las apófisis c1inoides anteriores son anteriores y
superiores a la silla turca, y las apófisis c1inoides posteriores se
observan como pequeñas extensiones localizadas por encima del
Silla turca
dorso de la silla.
Articulaciones. Debido a su localización central, el esfenoides se

articula con 105 otros siete huesos craneales. (El esfenoides tam-
bién se articula con cinco huesos faciales.)
Hueso etmoides
Fig. 11-16. Silla turca del hueso esfenoides - vista lateral.
El octavo y último hueso craneal es el etmoides. El hueso etmoi-
des único se sitúa fundamentalmente por debajo del piso del crá-
neo. Solo se muestra la parte superior del etmoides en una vista
superior (dibujo de la izquierda en la figura 11-17), situada en la - Cornete
Apófisis nasal
escotadura etmoidal del hueso frontal. crista galli superior
La figura 11-17 muestra una imagen coronal magnificada de to- Lámina cribosa
do el etmoides. La pequeña porción horizontal superior del hueso
se denomina lámina cribosa y contiene muchos orificios peque-
ños o agujeros a través de los cuales pasan los nervios olfatorios,
o los nervios del olfato. Hacia arriba, desde la lámina cribosa, está Laberinto
lateral
la apófisis crista galli, similar a una cresta de gallo. (masa)
La porción principal del etmoides se sitúa por debajo del piso
del cráneo. Hacia abajo, en la línea media, está la lámina perpen-
dicular, que ayuda a formar el tabique nasal óseo. Los dos labe-
rintos laterales (masas) están suspendidos de la superficie infe- Lámina
rior de la lámina cribosa a cada lado de la lámina perpendicular. Las perpendicular Cornete nasal
masas laterales contienen las celdillas aéreas etmoidales o senos y medio (turbinas)
ayudan a formar las paredes mediales de las órbitas y las paredes Vista superior Vista coronal
laterales de la cavidad nasal. Hacia adentro y hacia abajo, desde la
pared medial de cada laberinto, hay delgadas proyecciones de Fig. 11-17. Hueso etmoides.
hueso con forma de rollos. Estas proyecciones se denominan cor-
netes nasales superior y medio, y se muestran mejor en los di-
bujos de los huesos faciales en el capítulo 12.
Articulaciones. El etmoides se articula con dos huesos craneales:

el frontal y el esfenoides. (También se articula con 11 huesos fa- Etmoides:
ciales.)
Cráneo - Imagen sagital

La figura 11-18 representa la mitad derecha del cráneo, cortada
cerca del plano mediosagital. Los huesos esfenoides y etmoides
localizados centralmente se observan bien, y muestran la relación
entre ellos y con los otros huesos del cráneo.
El hueso etmoides se localiza por delante del hueso esfenoides.
La apófisis crista galli más pequeña y la lámina cribosa se pro- Esfenoides:
yectan hacia arriba y la lámina perpendicular más grande se ex- Cuerpo del esfenoides
tiende hacia abajo. La lámina perpendicular forma la porción supe- (seno)
Apófisis pterigoides
rior del tabique nasal óseo. Gancho de la apófisis
El hueso esfenoides, que contiene la silla turca con forma de si- pterigoides
lla de montar, se localiza directamente por detrás del hueso etmoi-
des. Se muestra nuevamente una de las dos apófisis pterigoides Fig. 11-18. Cráneo - vista mediosagital de los huesos esfenoides y
o láminas, delgadas y alargadas, que se extienden hacia abajo y ha- etmoides.
da adelante, y terminan con la pequeña apófisis puntiaguda, deno-
minada gancho de la apófisis pterigoides. La porción central del
cuerpo del hueso esfenoides en esta vista imagen sagital muestra
un área similar a un hueco que contiene el seno esfenoidal.
El hueso frontal más grande también tiene una cavidad en es- Se observa el vomer (un hueso facial) como una estructura de
ta imagen sagital directamente posterior a la glabela, que contiene la línea media entre partes del esfenoides y el etmoides.
el seno frontal. Se muestra la porción escamosa del hueso temporal, inme-
Se muestra una vista interior del gran hueso parietal redondea- diatamente inferior al hueso parietal, donde también forma parte
do, que forma la mayor parte de la porción lateral y superior del de la pared inferior del cráneo. Se observa que el hueso occipital
calvario. forma la pared posterior e inferior y el piso del calvario.
360 CAPíTU LO 11 CRÁNEO Y HUESOS CRANEALES
ARTICULACIONES DEL CRÁNEO - SUTURAS

Cráneo del adulto
....es articulaciones del cráneo se denominan suturas y pertenecen
dase de articulaciones llamadas fibrosas. En el adulto, son in-
óviles y se denominan sinartrodiales. Se pueden observar en la Sutura
lambdoidea Pterión
ra 11-19, en las imágenes lateral, oblicua superior y posterior. dereche
LO sutura coronal separa el hueso frontal de los dos parietales. Asterión
:..2 sutura sagital separa los dos huesos parietales en la línea me- derecho
Po detrás, la sutura lamboidea separa los dos parietales del Bregma

eso occipital. Sutura
La sutura escamosa está formada por la unión inferior de cada sagital
eso parietal con el hueso temporal respectivo.
Cada extremo de la sutura sagital se identifica como un punto o Sutura
coronal --1"':'----1
... ea con un nombre específico según se señaló. El extremo ante-
. de la sutura sagital se denomina bregma, y el extremo poste- Pterión
derecho ~~~~~~
, lambda. Los pteriones derecho e izquierdo son puntos en la
'. n de los parietales, temporales y las alas mayores del esfenoi-
es (extremo posterior de la sutura esfenoparietal, según la Ana-
tDmía de Gray).
Los asteriones derecho e izquierdo son puntos posteriores a la
eja, donde se unen las suturas escamosa y lamboidea. Estos 6
• 10s óseos reconocibles son utilizados en cirugía u otros casos, Lambda --ff,..------l.
rua do se necesitan puntos de referencia específicos para medi- Sutura
cio es craneales. ~.JJl~?if-lambdoideé
Cráneo del lactante Asterión Asterión

izquierdo derecho
El calvario o gorra de cráneo en un lactante es muy grande en pro-
;JOrcián al resto del cuerpo, pero los huesos faciales son muy pe-
ellos, como se observa en estos dibujos (fig. 11-20). La osifica-
ción de los huesos craneales individuales es incompleta al nacer y
suturas son espacios cubiertos por membranas que se llenan
onto después del nacimiento. Sin embargo, ciertas regiones dan- Fig. 11-19. Suturas craneales del adulto - articulaciones fibrosas, si-
ce se unen las suturas, tienen una osificación más lenta y se las nartrodiales (inmóviles).
enomina fontanelas. En general, las suturas craneales propia-
I ente dichas no se cierran totalmente hasta alrededor de los 12
o 13 años, y es posible que algunas no se cierren por completo

la vida adulta.
Fontanelas. Al comienzo de la vida, el bregma y el lambda no son

óseos, sino orificios cubiertos por membranas o "puntos blandos". Sutura Fontanelas:
- os puntos blandos se denominan fontanelas anterior y poste- coronal
Fontanela
'or en un lactante. La fontanela anterior es la más grande y, al na- anterior
, mide aproximadamente 2,5 cm de ancho y 4 cm de largo. No
se cierra por completo hasta aproximadamente los 18 meses de
eCad.
Sutura
Dos fontanelas laterales más pequeñas que se cierran poco des- lambdoidea
Fontanela
:xJés del nacimiento son la esfenoidal (pterión en un adulto) y la ki+h"ílllllb,-.;.:¿,../-- esfenoidal
mastoidea (asterión en un adulto), localizadas, respectivamente, derecha
en los ángulos esfenoidal y mastoideo de los huesos parietales, a Fontanela
mastoidea
C2 a lado de la cabeza. Por lo tanto, en un lactante, hay seis fon- derecha
tanelas:
LACTANTE ADULTO
l. Fon1anela anterior Bregma
2 Fontanela posterior Lambda
-. Fontanela esfenoidal derecha Pterión derecho
~. Fontanela esfenoidal izquierda Pterión izquierdo
5. Fontanela mastoidea derecha Asterión derecho Sutura !!l..::=-L,iJ\--- Fontanela
. Fon1anela mastoidea izquierda Asterión izquierdo corona'--;---'--.....- anterior
Huesos suturales o wormianos

Sutura
. eces, se desarrollan algunos huesos irregulares y pequeños, de- sagital ----:f'-""'"':===--\
nominados huesos sutura/es o wormianos, en las suturas cra-
neales del adulto. Estos huesos aislados son más frecuentes en la Fontanela
Sutura
ra lamboidea, pero ocasionalmente, se encuentran también en lambdoidea --~~~~~ posterior
región de las fontanelas, sobre todo la fontanela posterior. En el
era ea del adulto, están completamente osificados y solo son visi-
Fig. 11-20. Suturas craneales y fontanelas del lactante.
por las líneas de sutura alrededor de sus bordes.
REVISiÓN DE LA ANATOMíA CON RADIOGRAFíAS

Los siguientes ejercicios de revisión se centran en la anatomía de
los ocho huesos craneales, señalados en las radiografías a la dere-
cha.
Un método recomendado de revisión y refuerzo es cubrir las
respuestas de abajo e intentar primero identificar cada una de las
partes señaladas de memoria. Puede ser más difícil reconocer par-
tes anatómicas específicas en las radiografías que en los dibujos,
pero conocer las localizaciones y las relaciones con las estructuras
y los huesos adyacentes debe ayudar a identificar estas partes.
Huesos craneales - Proyección PA de Caldwell

A Borde supraorbitario de la órbita derecha
B. Apófisis crista galli del etmoides
C. Sutura sagital (cráneo posterior)
D. Sutura lamboidea (cráneo posterior)
E. Cresta petrosa
Huesos craneales - Proyección axial AP

Dorso de la silla del esfenoides
B. Apófisis c1inoides anteriores
C. Cresta petrosa o pirámide petrosa Fig. 11-21. Proyección PA de Caldwell.
:J. Hueso parietal
::.. Hueso occipital
~. Foramen magno
Huesos craneales - Proyección lateral

A. Conducto auditivo externo
g. Porción mastoidea del hueso temporal
e Hueso occipital
D. Sutura lambdoidea
::.. C1ivus
~. Dorso de la silla turca
G. Apófisis c1inoides posteriores
'-l. Apófisis c1inoides anteriores
Vértice del cráneo
Sutura coronal
Hueso frontal
Láminas orbitarias
. Lámina cribosa
. Silla turca
o. Cuerpo del esfenoides (seno esfenoidal)
Fig. 11-22. Proyección axial AP.
Fig. 11-23. Proyección lateral.

Radiografía de cráneo
Tradicionalmente, el cráneo ha sido una de las partes del cuerpo 15 cm I
I+---------.~ I
más difíciles y desafiantes de radiografiar. Es esencial conocer bien
la anatomía y las relaciones de los huesos y las estructuras del crá- I
I
neo, como se describen en este capítulo, antes de comenzar un I
estudio del posicionamiento radiográfico del cráneo o de los hue- I /
sos faciales. En la actualidad, es menos frecuente tomar radiogra- I /
I /
fías de ciertas partes del cráneo, como las estructuras internas más I /
oscuras, debido a los adelantos en otras modalidades de imáge- I
nes, como la Te y la RM. Sin embargo, en algunas situaciones, es-
tas modalidades de imágenes más nuevas no estarán disponibles
y su uso no será práctico, y todo radiólogo debe estar capacitado
para obtener las radiografías convencionales, como se describen
en este capítulo.
-El ancho (15 cm) es el 79% de largo (19 cm)
MORFOLOGíA DEL CRÁNEO (CLASIFICACIONES
POR FORMA Y TAMAÑO) Fig. 11-24. Cráneo promedio (mesocefálico).
Cráneo mesocefálico
La forma de la cabeza promedio se denomina mesocefálica. Las
mediciones promedio del cráneo del adulto son de 15 cm entre
las eminencias parietales (laterales), 19 cm desde la eminencia
frontal hasta la protuberancia occipital externa (AP o PA) y 23 cm
desde el vértice hasta debajo del mentón (proyección submento-
verticial). Aunque la mayoría de los adultos tiene un cráneo de ta-
maño y forma promedio, hay excepciones a esta regla.
Una base general para describir los tipos de cráneo es compa-
rar el ancho del cráneo en la eminencia parietal con la longitud
medida desde la eminencia frontal hasta la protuberancia occipital
externa. Para un cráneo mesocefálico promedio, el ancho oscila
entre el 75 y el 80% de la longitud.*
Cráneos braquicefálicos y dolicocefálicos

Las variaciones del cráneo promedio o mesocefálico incluyen las 47°
designaciones braquicefálico y dolicocefálico. La cabeza corta y Mesocefálico
(el ancho varía
ancha se denomina broquícefáJíco, y la cabeza larga y estrecha se entre el 75%
llama dolícocefáJíco. y el 80% del largo)
El ancho del tipo braquicefálico es un 80% o más del largo. El
ancho del dolicocefálico largo y estrecho es menos del 75% del
largo.*
Una segunda variación para recordar es la diferencia de ángulo
entre las pirámides petrosas y el plano mediosagital. En la cabeza
mesocefálica, promedio, las pirámides petrosas forman un ángulo ±54° (> 47°) ±40° « 47°)
de 47°. Se detecta un ángulo mayor de 47° (aproximadamente Braquicefálico Dolicocefálico
(el ancho es el 80% (el ancho es menos
54°) en el cráneo braquicefálico, y uno inferior a 47° (aproxima- o más del largo) del 75% del largo)
damente 40°) en la designación dolicocefálica.
Consideraciones sobre posicionamiento relacionadas Fig. 11-25. Formas variables.

con la morfología del cráneo
Las descripciones de posicionamiento que incluyen los ángulos de
rayo central (RC) y las rotaciones cefálicas, enumeradas en este
texto, se basan en el cráneo mesocefálico de forma promedio. Por
ejemplo, la proyección axiolateral oblicua (método de Law) para
las mastoides o las articulaciones temporomandibulares requiere
15° de rotación cefálica (véase cap. 12). Una cabeza dolicocefáli-
ca larga y estrecha requerirá ligeramente más de 15° de rotación y
un tipo braquicefálico ancho y corto, menos de 15°. La proyección
oblicua a 45° con el método de Stevens para la mastoides tam-
bién exige un ligero ajuste para estas variaciones en las formas del
cráneo.
* Gray H, Cray's anatomy, ed 30, Philadelphia, 1985, Lea and Febiger.

TOPOGRAFíA DEL CRÁNEO (REPAROS ANATÓMICOS

DE SUPERFICIE)
Deben utilizarse ciertos reparos anatómicos de superficie y líneas
localizadoras para un posicionamiento exacto del cráneo. Cada una
de las siguientes estructuras topográficas puede verse o palparse.
Planos corporales
El plano mediosagital o mediano divide el cuerpo en las mitades
izquierda y derecha. Este plano es importante para el posiciona-
miento exacto del cráneo, porque para toda proyección AP y PA o
lateral, el plano mediosagital es perpendicular al plano del recep-
tor de imagen (RI) o paralelo a él.
La línea interpupilar o interorbitaria conecta las pupilas o los
cantos externos de los ojos del paciente. Cuando la cabeza está co-
locada en posición lateral verdadera, la L1P debe estar exactamen-
te perpendicular al plano del RI.
Reparos anatómicos de las proyecciones anterior y lateral

La cresta (arco) superciliar es la porción saliente de i:lueso que se
extiende a través de la frente directamente por encima de cada ojo.
Ligeramente por encima de esta cresta, hay un surco o depre- Fig. 11-26. Planos corporales y reparos anatómicos.
sión leve, el surco supraorbitario.
Nota: el surco supraorbitario es importante, porque correspon-
de al nivel más alto de la masa de huesos faciales, que también es
el nivel del piso de la fosa anterior de la bóveda craneal.
La glabela es el área triangular lisa y levemente elevada entre
las cejas y ligeramente por encima de ellas.
El nasión es la depresión en el puente de la nariz. Desde el pun-
to de vista anatómico, es la unión de los dos huesos nasales y el
hueso frontal.
El acantión es el punto en la línea media, en la unión del labio
superior y el tabique nasal. Es el punto en donde se encuentra la
nariz y el labio superior.
El ángulo o gonión se refiere al ángulo posterior más bajo a ca-
da lado de la mandíbula.
Un área triangular plana se proyecta hacia adelante, vista de
frente, como el mentón en el ser humano. El punto medio de es-
ta área triangular del mentón, cuando aparece desde adelante, se
denomina punto mentoniano.
Oído. Las partes del oído que pueden utilizarse como reparos ana-
tómicos de posicionamiento son la oreja o pabellón auricular
(porción externa del oído), el gran colgajo de oreja formado por
cartílago, y el trago, el pequeño colgajo cartilaginoso que cubre el
orificio del oído. La parte superior de la inserción de la oreja se Fig. 11-27. Reparos anatómicos superficiales.
refiere a la inserción superior de la aurícula, o a aquella parte don-
de descansan los marcos laterales de los lentes. Es un reparo ana-
tómico importante, porque corresponde al nivel de la cresta pe-
trosa a cada lado.
Ojo. Las uniones de la párpados superior e inferior se denominan

cantos. Por lo tanto, el canto interno es el lugar donde los párpa-
dos están cerca de la nariz; la unión más lateral de los párpados se
llama canto externo.
El reborde superior de la órbita ósea del ojo es el borde su-
praorbitario y el reborde inferior se denomina borde infraorbita-
rio. Otro reparo anatómico es el borde orbitario mediolateral, la
porción del reborde lateral cerca del canto externo del ojo.
Fig. 11-28. Reparos anatómicos orbitarios.

Líneas de posicionamiento del cráneo

Algunas líneas de posicionamiento son importantes en la radiogra-
fía de cráneo. Estas líneas se forman conectando ciertos reparos
anatómicos anteriores con el punto central del conducto auditivo
externo. Éste es la abertura del conducto auditivo externo. El pun-
to central de este orificio se denomina punto auricular.
La más superior de estas líneas de posicionamiento es la línea
glabelomentoniana, que no es tan precisa como las otras líneas,
porque la glabela es un área y no un punto específico. La línea gla-
belomentoniana se refiere a una línea entre la glabela y el conduc-
to auditivo externo.
La línea orbitomeatal es una línea de posicionamiento utiliza-
da con frecuencia, localizada entre el canto externo (borde orbita-
rio mediolateral) y el conducto auditivo externo.
La línea infraorbitomeatal se forma conectando el centro del
borde infraorbitario con el conducto auditivo externo. Dos términos
más antiguos identifican esta misma línea, línea basal de Reid o
línea basal antropológica. A veces, también se denomina simple-
mente línea basal del cráneo, aunque estos términos no son uti-
lizados en este texto.
Existe una diferencia promedio de 7 a 8° entre los ángulos de
las líneas orbitomeatal y la infraorbitomeatal . También hay una di-
ferencia de ángulo promedio aproximado de 7° a 8° entre las lí-
Fig. 11-29. Líneas de posicionamiento.
neas orbitomeatal y glabelomeatal. Es útil conocer las diferencias
de ángulo entre estas tres líneas para hacer ajustes de posiciona-
miento para proyecciones específicas del cráneo y los huesos fa-
ciales.
La línea acantiomeatal y la línea mentomeatal son importan-
tes en la radiografía de los huesos faciales. Se forman conectando
el acantión y el punto mentoniano, respectivamente, con el con-
ducto auditivo externo.
Una línea desde la unión de los labios, hasta el conducto audi-
tivo externo, denominada labiomeatal, es una línea de posiciona-
miento utilizada en este libro para posicionar una proyección espe-
cífica de los huesos faciales, denominada proyección dcantiopa-
rietal modificada (de Water) (véase p. 397).
La línea glabeloalveolar conecta la glabela con un punto en la
cara anterior de la apófisis alveolar del maxilar. Esta línea se utiliza
para el posicionamiento en una proyección tangencial de los hue-
sos nasales.
El inión es el punto más prominente de la protuberancia occipi-
tal externa, una elevación o giba a lo largo de la línea media de la Fig. 11-30. Auxiliar de posicionamiento - regla a 90°.
parte dorsal inferior de la cabeza cerca de la unión de ésta y el cue-
llo donde se insertan los músculos posteriores. Una extensión de
la línea infraorbitomeatal posteriormente se aproxima a la localiza-
ción del inión.
Auxiliares para el posicionamiento del cráneo

Pueden utilizarse varios tipos de elementos auxiliares a fin de de-
terminar los ángulos precisos necesarios para el posicionamiento
exacto de los huesos craneales o faciales. Un ejemplo común de
uno de estos auxiliares de posicionamiento es una guía de cartón
cortada en un ángulo específico para posicionar con exactitud el
cráneo. En la figura 11-30, se muestra una regla a 90° para deter-
minar que la línea orbitomeatal haya sido colocada perpendicular
al plano del Rl descendiendo el mentón, según sea necesario, o
colocando un soporte debajo del dorso de la cabeza, si no es po-
sible descender el mentón lo suficiente. El mentón puede elevar-
se o descenderse para modificar la línea de referencia perpendicu-
lar en relación con el rayo central (Re).
Existen otros tipos de dispositivos ajustables para determinar dis-
tintos grados de ángulo en el posicionamiento del cráneo. Un
ejemplo es el buscador de ángulos que indica la cantidad de gra-
dos de la horizontal; o en este ejemplo, los grados entre la línea
orbitomeatal y la parte superior de la mesa (Rl).
Fig. 11-31. Auxiliar de posicionamiento - buscador de ángulo que

muestra una línea orbitomeatal a 55° con el RI (proyección PA de
Waters modificada).
CONSIDERACIONES SOBRE POSICIONAMIENTO

Posición erecta y en decúbito
Las proyecciones del cráneo pueden tomarse en decúbito o erec-
to, según e[ estado del paciente. Las imágenes en posición erecta
pueden tomarse utilizando una mesa de rayos X estándar, en po-
sición vertical o un bandeja-Bucky. La posición exacta permite ubi-
car rápida y fácilmente al paciente y utilizar un haz horizontal. Éste
es necesario para observar cualquier nivel hidroaéreo dentro de [as
cavidades craneales o sinusales.
Comodidad del paciente

El movimiento del paciente casi siempre genera una imagen poco
satisfactoria. Durante la radiografía de cráneo, la cabeza del pacien-
te debe colocarse en posiciones precisas y mantenerse inmóvil e[
tiempo suficiente para, obtener una exposición. Siempre recordar
que un paciente está unido al cráneo que se manipula. Deben rea- Fig. 11-32. Posición erecta - Bucky vertical.
lizarse todos los esfuerzos posibles para que el paciente esté tan
cómodo como sea posible y deben utilizarse auxiliares de posicio-
namiento como esponjas y bolsas de arena.
Salvo en casos de traumatismo grave, debe contenerse la respi-
ración durante la exposición para ayudar a evitar el borramiento de
la imagen por los movimientos respiratorios del tórax, sobre todo
si el paciente está en decúbito ventral. Sin embargo, en general, es-
to no es necesario para las posiciones de cráneo erectas.
Higiene. La radiografía craneal y facial puede requerir que el ros-

tro del paciente esté en contacto directo con la superficie de la me-
sa/Bucky vertical. Por [o tanto, es importante limpiar estas superfi-
cies con un desinfectante antes de su uso y al completar el exa-
men.
Factores de exposición
Los principales factores de exposición para las radiografías de crá-
neo son los siguientes:
• kVp intermedio, 75-85
• Foco pequeño (si el equipo lo permite)
Fig. 11-33. Acostado - mesa/Bucky.
• Tiempo de exposición corto con e[ mA más alto posible
Distancia fuente-receptor (DFR)

La DFR mínima con e[ RI en la mesa o la bandeja-Bucky vertical es
de 100 cm.
Protección contra la radiación

Las técnicas óptimas para reducir [a exposición a la radiación para
el paciente en la radiografía de cráneo son: 1) utilizar buenas
prácticas de colimación y 2) evitar las repeticiones. La colima-
ción debe ajustarse exactamente al área de interés.
Los factores de exposición y las dosis para el paciente indicados
en los recuadros de las páginas de posicionamiento están calcula-
dos para una DFR de 100 cm.
Protección gonada!. En general, no es necesario utilizar protec-

ción gonadal en [a radiografía de cráneo. Según la publicación HEW
76-8031; Handbook of Se/ected Organ Doses for Projections
Common in Diagnostic Radi%gy, con una colimación precisa, no
se detecta exposición gonadal cuando se toman radiografías de
cráneo. Sin embargo, pueden utilizarse protectores de plomo para
tranquilizar al paciente.
Protección tiroidea y mamaria. Las proyecciones AP del cráneo

y los huesos faciales pueden generar una exposición adicional a la
tiroides radiosensible (y las mamas en las mujeres). Puede utilizar-
se un protector de contacto colocado sobre el cuello y el tórax pa-
ra estas proyecciones. Cuando se puede elegir, optar por proyec-
ciones PA y no AP.
Causas de errores de posicionamiento

Cuando se posiciona la cabeza del paciente, es necesario observar
distintas características faciales y palpar reparos anatómicos para
colocar, con precisión, el plano corporal apropiado en relación con
el plano del RI. Aunque se espera que el cuerpo humano sea bila-
teralmente simétrico (es decir, la mitad derecha es exactamente
idéntica a la mitad izquierda), no siempre es verdad. Las orejas, la
nariz y la mandíbula, a menudo, son asimétricas. La nariz suele es-
tar desviada hacia un lado del plano mediosagital, y las orejas no
necesariamente están en el mismo lugar o son del mismo tamaño
a cada lado.
Fig. 11-34. Rotación - el plano mediosagital está rotado, no paralelo
El maxilar inferior o mandíbula también, a menudo, es asimétri-
a la mesa radiográfica y el RI.
co. Es más seguro utilizar como reparos anatómicos las partes
óseas, como las puntas de las mastoides y los bordes orbitarios.
Aunque a menudo se mira a los ojos del paciente durante el posi-
cionamiento, no mirar la nariz, que puede no estar derecha.
Cinco errores frecuentes de posicionamiento

Los cinco errores posibles de posicionamiento relacionados con el
cráneo son:
l. Rotación
2. Inclinación
3. Flexión excesiva
4. Extensión excesiva
5. Ángulo incorrecto del rayo central (RC)
La rotación y la inclinación son dos errores de posicionamien- Fig. 11-35. Inclinación - el plano mediosagital está volcado o inclina-
to muy frecuentes, como lo demuestran los dibujos de la derecha. do, no paralelo a la mesa radiográfica o el RI.
La rotación del cráneo casi siempre lleva a repetir la radiografía; por
lo tanto, los planos corporales deben estar correctamente alinea-
dos (p. ej., el plano mediosagital está paralelo a la parte superior
de la mesa y el RI en una posición lateral).
La inclinación es un volcado o una pendiente del plano medio-
sagital lateralmente, aun cuando puede no haber rotación (fig. Consideraciones geriátricas
11-35). Comunicación y comodidad. La pérdida sensitiva (p. ej., escasa
Debe evitarse la flexión o la extensión excesivas de la colum- visión, audición) asociada con el envejecimiento puede demandar
na cervical (mentón descendido o elevado demasiado, respectiva- más asistencia, tiempo y paciencia a fin de obtener las posiciones
mente), junto con un ángulo incorrecto de Re. requeridas para la radiografía craneal.
Si el examen se realiza con el paciente en decúbito, la menor
Consideraciones pediátricas conciencia de la posición puede hacer que el paciente tema caer-
Comunicación. Es necesario explicar claramente el procedimien- se de la mesa radiográfica. Un colchón o un acolchado radiolúcido
to para obtener la confianza y la cooperación del paciente y la per- colocado sobre la mesa de examen brindarán comodidad, y pue-
sona a cargo. Las técnicas de distracción con juguetes, animales de den utilizarse mantas adicionales para mantener el calor. La tran-
peluche y otros elementos, también son eficaces para mantener la quilidad y la atención por parte del técnico ayudan al paciente a
cooperación del paciente. sentirse seguro y cómodo.
Adoptar las posiciones requeridas, erecta (sentado) en una
Inmovilización. Los niños (según la edad y el estado), a menu- Bucky vertical puede ser más cómodo para el paciente, especial-
do, no pueden mantener las posiciones requeridas. Se recomien- mente si tiene una cifosis aumentada. A menudo, están indicadas
da el uso de dispositivos de inmovilización para sujetar al paciente las imágenes laterales obtenidas con un rayo horizontal en los pa-
y no tenga que sostenerlo, así, se reduce la exposición a la radia- cientes ancianos que tienen una movilidad limitada.
ción. (El capítulo 20 brinda una descripción detallada de estos dis-
positivos.) Si el paciente debe ser sostenido por una persona, el Factores técnicos. Debido a la alta incidencia de osteoporosis en
técnico debe proporcionarle un delantal y guantes de plomo. Si es pacientes geriátricos, puede ser necesario disminuir el mAs, si se
una mujer, debe asegurarse de que no está embarazada. utilizan factores de exposición manuales (se ne~esita un ajusté míni-
mo del 25% al 30% para tener un efecto visible sobre la imagen).
Factores técnicos. Los factores técnicos varían, debido a los dis- Los pacientes de edad avanzada pueden sufrir temblores o sig-
tintos tamaños y patologías de los pacientes. Se recomienda utili- nos de inestabilidad; se recomienda utilizar tiempos de exposición
zar tiempos de exposición cortos (asociados con mA alto) para re- cortos (asociado con un mA alto) para reducir el riesgo de movi-
ducir el riesgo de movimiento del paciente. miento.
Modalidades alternativas Indicaciones en diferentes patologías

TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA Las indicaciones para los procedimientos radiográficos de cráneo
han disminuido mucho, porque crece la disponibilidad de equipos
TC es el procedimiento de neuroimágenes realizado más comú~.
de TC y RM. Sin embargo, los hospitales más pequeños, las clíni-
Proporciona imágenes de corte del encéfalo y los huesos del c~a
cas y los centros rurales pueden seguir realizando estos procedi-
neo en los planos axial, sagital o coronal, mientras que las radio-
mientos.
grafías simples brindan solo una imagen bidimensional del cráneo
Adenomas hipofisarios: tumores de la hipófisis que son inves-
óseo.
tigados fundamentalmente con TC o R~. Las radiografí,as simples
Como la lesión y la patología de la cabeza, a menudo, afect?n el
pueden mostrar agrandamiento de la Silla turca y eroslon del dor-
encéfalo y los tejidos blandos asociados, la TC es una herramienta
so de la silla, a menudo, en un hallazgo incidental.
vital en la evaluación completa del paciente. Puede diferenciar en-
Enfermedad de Paget (osteítis deformante): enfermedad de
tre coágulos sanguíneos, sustancia blanca y gris, líquido cefalorra-
origen desconocido que comienza como un estadio de destruc-
quídeo, edema cerebral y neoplasias.
ción ósea, seguido por reparación ósea. Afecta mu~hos SitiOS
RESONANCIA MAGNÉTICA óseos, que incluyen el cráneo. En la radiografía, el estadiO destruc-
tivo se demuestra por áreas de radiolucidez, y el estadiO reparativo
La RM también proporciona imágenes del encéfalo y el. c~áneo en
tiene un aspecto en lana de algodón, con áreas irregulares de ma-
los planos axial, sagital y coronal. Tiene una mayor sensibilidad pa-
yor densidad (esclerosis). . .
ra detectar diferencias entre tejidos normales y anormales en el en-
Fracturas: interrupciones en la continuidad de un hueso: .
céfalo y los tejidos blandos asociados.
Nota: aunque las radiografías simples de cráneo proporCionan
Se piensa que los campos magnéti~os utilizado: en la RM son
una excelente resolución espacial del hueso, detectar o no una
i ofensivos, lo que significa que el paCiente no esta expuesto a ra-
fractura, de ningún modo, indica una lesión encefálica subyacente.
¡ación ionizante potencialmente nociva.
Deben realizarse otros procedimientos de imágenes (TC o RM) pa-
ECOGRAFíA ra evaluar completamente el tejido encefálico.
• Fracturas lineales: son fracturas del cráneo que pueden apare-
- ecografía del encéfalo del neo~ato (a través de las fontanelas)
cer como líneas radiolúcidas rasgadas o irregulares.
es una parte integral de su manejO en la unidad de cUidados In-
Fracturas deprimidas: a veces, llamadas en ping-pong. Puede
-ensivos. Permite una rápida evaluación y screenlng de los lactan-
aparecer un fragmento de hueso que está separado y depnmldo
~es prematuros para detectar una hemorra,gia intracraneal. Se I.a
en la cavidad craneal. Puede utilizarse una Imagen tangenCial pa-
efiere sobre la TC y la RM para este proposlto, porque ~s ?orta-
ra determinar el grado de depresión, si no se dispone de una Te.
y menos costosa, no requiere sedación y carece de radlaClon 10-
• Fracturas de la base de cráneo: son fracturas a través de las
ante.
estructuras internas densas del hueso temporal. Es muy difícil
La ecografía también puede ser útil en la investigación y el se-
observar estas fracturas, debido a la compleja anatomía a través
¡miento de la hidrocefalia. Asimismo, pueden evaluarse las sutu-
de esta área. Si ocurre una hemorragia, las radiografías Simples
'2S craneales, lo que ayuda a diagnosticar el cierre prematuro de
pueden revelar un nivel hidroaéreo en e: seno esfenoidal si se
suturas (craneosinostosis).
utiliza un rayo horizontal para la proyeCClon lateral. .
ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR Heridas por armas de fuego: pueden observarse en radiogra-
fías simples que se realizan típicamente para localizar balas en las
....a tecnología de medicina nuclear aporta un procedi';liento sensi-
víctimas mediante un examen in vivo o postmortem. La bala es fá-
de detección (el centellograma óseo con radlonuc1ldos) para
cilmente reconocible por su contenido de plomo. . .
etectar metástasis esqueléticas, de las cuales el cráneo es un Sl-
Mieloma múltiple: uno o más tumores óseos que se onglnan
frecuente. Los paCientes de nesgo o con síntomas de metásta-
en la médula ósea. El cráneo es un sitio comúnmente afectado.
. comúnmente se someten a un centellograma óseo. Cualquier
Neoplasias: crecimientos nuevos y anormales: .
- omalía focal en el centellograma óseo es investigada radiográfi-
• Combinadas: tienen un aspecto apolillado de hueso, debido a
camente para evaluar mejor la patología. (Los pacientes con ante-
la mezcla de lesiones destructivas y blásticas.
cedentes de mieloma múltiple, a menudo, constituyen excepClo-
• Metástasis: son neoplasias malignas primarias que se diseminan
es a este protocolo.) . ..
hasta sitios distantes por vía hematógena y linfática. El cráneo es
El tejido encefálico también puede ser estudiado utdlzando t~c
un sitio frecuente de lesiones metastásicas que pueden ser ca-
ología de medicina nuclear. Los nuevos produ~os radlofar,mace~
racterizadas y observadas en la imagen, del siguiente modo: .
'cos han permitido realizar estudiOS de perfuslon del encefalo, tl-
o Osteoblásticas: lesiones óseas proliferatlvas de mayor denSI-
¡camente en pacientes con enfermedad de Alzhelmer, trastornos
dad.
convulsiones y demencia. También puede evaluarse la respuesta
o Osteolíticas: lesiones destructivas con már2enes irreQulares.
e los tumores al tratamipntn
CUADRO 11-1. CRÁNEO: RESUMEN DE LAS INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGíAS
Adenoma hipofisario TC, RM, axial AP en cono (Towne) y Silla turca agrandada (+) (debido a un menor ta-
lateral maño del campo)
Enfermedad de Paget Serie de rutina para cráneo Según el estadio de la enfermedad; áreas mixtas de lesio- (+) si el estadio esclerótico
(osteítis nes escleróticas (radiodensas) y líticas (radiolúcidas); as- es avanzado
deformante) pecto en lana de algodón
Fracturas TC, serie de rutina para cráneo Ninguno
Lineal Serie de rutina para cráneo, TC Línea radiolúcida rasgada o irregular con bordes nítidos Ninguno
Deprimida A veces es útil la proyección tangencial Fragmento óseo deprimido en la cavidad craneal Ninguno
Basal Lateral con rayo horizontal para posible Fractura en estructuras internas densas del hueso temporal Ninguno
nivel hidroaéreo en senos esfenoidales
y proyección submentoverticial si el
estado del paciente lo permite
Herida por arma de Serie de rutina para cráneo, TC Objeto de alta densidad en la cavidad craneal, si la bala no Ninguno
fuego ha salido; fractura de cráneo, por la entrada del proyectil
Metástasis Serie de rutina para cráneo, centellograma Según el tipo de lesión: lesiones destructivas con menor (+) o (-),según el tipo de
densidad o lesiones osteoblásticas con mayor densidad, lesión y el estadio de la
o una combinación con un aspecto apolillado enfermedad
Mieloma múltiple Serie de rutina para cráneo Areas osteolíticas (radiolúcidas) (-) o ninguno, según la gra-
vedad
A los fines de este cuadro, una serie de rutina para cráneo incluye axial PA (caldwell), axial AP (Towne) y lateral.
• Según del estadio o la gravedad de la enfermedad o el trastorno.
CRÁNEO Y HUESOS CRANEALES CAPíTULO 11 J69
Información de encuestas tados Unidos y por el 26% en Canadá. Esta frecuencia fue más al-
Las rutinas estándar (básicas) y opcionales (especiales) de los serta en los Estados Unidos que en 1995, que fue del 30%.
vicios de radiología para exámenes del cráneo y la silla turca fue- La submaxilar-vértice (SMV) sigue siendo una proyección espe-
ron bastante constantes en los Estados Unidos, pero muestran cier- cial de cráneo como lo indicó el 38% en los Estados Unidos y
ta diferencia en las rutinas entre este país y Canadá (véase lateral 33% en Canadá. Esto no ha cambiado significativamente en los
y PA 0° de cráneo, más adelante). Los resultados de esta encues- Estados Unidos con respecto a las encuestas anteriores.
ta determinaron normas nacionales para las rutinas básicas y espe-
ciales, como se presentan en las siguientes páginas de posiciona- silla turca. La lateral, como se esperaba, aún era la posición bá-
miento. sica más común para la silla turca, pero menos frecuente en 1999
Para radiografía móvil y traumatismos véase el capítulo 19. (64% en los Estados Unidos, 66% en Canadá) que en 1995, que
fue del 80% y del 96% en 1989. (Esto refleja la tendencia a u
RESUMEN mayor uso de rutina de otras modalidades en lugar de las imáge-
Serie para cráneo - de rutina o básica. Las proyecciones bási- nes convencionales de cráneo para la patología de tipo intraaa-
cas más frecuentes para la serie de cráneo de rutina son las si- neal.)
guientes: , La misma tendencia se observa para la segunda proyección bá-
; AP de Towne (98% en los Estados Unidos, 96% en Canadá) sica de silla turca, la axial AP (Towne), que fue indicada como ru-
• Laterales, derecha como izquierda (74% en los Estados Uni- tina por el 49% en los Estados Unidos (50% en Canadá); el
dos, 32% en Canadá) 1995, fue del 59% en los Estados Unidos.
°Lateral única, derecha o izquierda (31% en los Estados Uni- Procedimientos estándares y especiales
dos, 70% en Canadá) En las páginas siguientes, se muestran y describen ciertas pro ec-
• PA de Caldwell (79% en los Estados Unidos, 70% en Canadá) ciones o posiciones básicas y especiales para el cráneo (serie po--
• PA 0° (52% en los Estados Unidos, 40% en Canadá) ra cráneo) y la silla turca, como procedimientos básicos yespecia-
La rutina de ambos laterales fue la norma en todas las regio- les sugeridos en el servicio de radiología.
nes de los Estados Unidos, pero la lateral única fue dos veces más
común en Canadá. PROYECCIONES BÁSICAS
La PA 0° fue más frecuente como proyección básica en los Es- Las proyecciones estándar o básicas, a veces, denominadas pro-
tados Unidos que en Canadá y, también, indicó una diferencia re- yecciones de rutina o rutinas del servicio, son aquellas que se
gional importante en los Estados Unidos, indicada por el 73% en realizan comúnmente en pacientes promedio que pueden coope-
el oeste y solo el 51 % en el este y el 49% en el mediooeste. (Véa- rar durante el procedimiento.
se el apéndice al final del texto para más diferencias regionales de
otras proyecciones.) PROYECCIONES ESPECIALES
Las proyecciones especiales son aquellas más frecuentes tomadas
Proyecciones especiales de cráneo. La cefálico axial PA a 25° como proyecciones extra o adicionales para mostrar mejor ciertos
(método de Haas) fue indicada como una proyección especial de estados patológicos o partes corporales específicas.
cráneo por el 40% de los que respondieron la encuesta en los Es-

(Para serie de cráneo para traumatismo, véase el capítulo 19 -"Traumatismos y radiografía móvil")
Serie para cráneo Silla turca

BÁSICAS BÁSICAS
• Axial AP (método de • Lateral 376
Towne) 370 • Axial AP (método de
• Lateral 371 Towne) 377
• Axial PA a 15· (método de
Caldwell) 372
o axial PA de 25 a 3D· 372
• PA a O· 373
ESPECIALES
• Submaxilar-vértice (SMV)
374
• Axial PA (método de Haas)
375
370 cAPíru LO 11 CRÁNEO Y HUESOS CRANEALES
~ '~s",:=",,~~f:-ri\;1:~~ :~'7;.~~~~ r~~;¡;n-,f .~::-=." \-~~~~. ? ~~;i7 ~ > ~"'~I~ ~~:::t/?~~$'·":'>.~::~~_C:::: ~ ., ~ '"' - ~ -. "''P--. '.j;,~,";o" ~ •• ;r;:::r' ~ T~:W,,:-~t
-
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. ~ ~ :- - < : ~
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::
".,*'¿:' ;':7?~~~
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Método de Towne
Patología demostrada Serie para cráneo

BÁSICAS
\30 0
370
Fracturas de cráneo (desplazamiento medial
• Axial AP (método de
y lateral), procesos neoplásicos y enfermedad Towne)
de Paget • Lateral
• PA a 15° (método
de Caldwell) o PA
de 25 a 30°
Factores técnicos • PA a DO
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pul- 24
• Rango 70-80 kVp
• Foco pequeño ,=-.,---:..----.---,--r=-.,..."".---="
• Técnica y dosis: 21
cm
L--'---.L----L----.l---:=::-T"="-""'''-J
I
Fig. 11-36. Supina - axial AP. Re a 30 0 hacia la línea orbitomeatal o
LM: dosis de la linea media; CND: contribución no deteáable 37° hacía la línea infraorbitomeatal.
Posición del paciente. Retirar todos los objetos extraíbles metá-
licos, plásticos o de otro material de la cabeza del paciente, Tomar
la radiografía en posición erecta o supina,

• Descender el mentón, llevando la línea orbitomeatal perpendi-
cular al RI. Para los pacientes que no pueden flexionar el cuello
en esta extensión, alinear la línea infraorbitomeatal perpendi-
cular al RI. Agregar un apoyo radiolúcido debajo de la cabeza, si
Fig. 11-37. Axial AP.
es necesario (véase Nota).
• Alinear el plano mediosagital con el RC y la línea media de la pa-
rrilla o la superficie de mesa bandeja-Bucky.
• Verificar que la cabeza no esté rotada ni inclinada.
• Asegurar que el vértice del cráneo esté en el campo de los rayos X.
Rayo central
• 30 0 caudal hacia la línea orbitomeatal, o 37 0 caudal hacia la lí-
nea infraorbitomeatal (véase Nota).
• Centrar en el plano mediosagital, 6 cm por encima de la glabe-
la, o hasta atravesar aproximadamente 2 cm por encima del ni-
Apófisis
vel de los conductos auditivos externos (con salida por el fora- clinoides
men magno). posterior
• Centrar el RI con el RC proyectado. Hueso
• DFR mínima 100 cm. occipital
Cresta
petrosa
Colimación. Colimar hacia los márgenes externos del cráneo.
Foramen
Respiración. Contener la respiración, magno
Nota: si el paciente no puede descender el mentón lo suficien- Fig. 11-38.
te como para llevar la línea orbitomeatal perpendicular al RI, aun Axial AP.
con una esponja pequeña debajo de la cabeza, puede colocarse, Dorso
en su lugar, la línea infraorbitomeatal perpendicular y aumentar de la ---'~If::'l~'tr.-;~
el RC a 37 0 caudal. Esto mantiene el ángulo de 30° entre la línea silla
orbitomeatal y el RC, y muestra las mismas relaciones anatómi-
cas. (Existe una diferencia de 7° entre la línea orbitomeatal y la lí-
nea infraorbitomeatal.)
Estructuras mostradas: • Hueso occipital, pirámides petrosas y petrosas deben ser simétricas y se observan por encima de las
foramen magnum con el dorso de la silla turca y las apófisis c1inoi- apófisis mastoides.
des posteriores en la sombra del agujero mayor. Colimación y RC: • Todo el cráneo se observa en la imagen
Posición: • Una distancia igual desde el foramen magno hasta el con el vértice cerca de la parte superior y el foramen magno es-
margen lateral del cráneo a ambos lados indica que no hay rota- tá en el centro aproximado. • Los bordes de colimación están
ción. • El dorso de la silla turca y las apófisis c1inoides posteriores hacia el margen externo del cráneo.
observados en el foramen magno indican un ángulo correcto del Criterios de exposición: • La densidad y el contraste son sufi-
RC y una flexoextensión correcta del cuello.• La subangulación cientes para observar el hueso occipital y las estructuras selares
del Re proyectará el dorso de la silla por encima del agujero dentro del foramen magno. • Los márgenes óseos nítidos indi-
magno y la sobreangulación proyectará el arco anterior de Cl can que no hubo movimiento.
en el foramen magno en lugar del dorso de la silla.• Las crestas
"':'POSICIÓN
""~~~ ::
LATERAL - DERECHA, IZQUIERDA, O AMBAS - DE SERIE
~ ~ -
PARA CRÁNEO

Fracturas de cráneo, procesos neoplásicos y BÁSICAS
enfermedad de Paget. Una rutina general Towne)
para cráneo incluye laterales derecha e iz- • lateral
quierda. • PA a 15° (método de
Caldwell) o PA de 25
Rutina para traumatismo: se necesita a 3Do
un haz horizontal para obtener una proyec- • PA DO
ción lateral en los pacientes con traumatis-
mo. Se pueden observar niveles hidroaéreos en el seno esfenoi-
dal, un signo de fractura de la base de cráneo, si hay hemorragia
intracraneal. Véase el capítulo 19 para los detalles completos sobre
traumatismo de cráneo.
3D
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12
pulgadas), transversal
24
D
I Fig. 11-39. Lateral derecha - decúbito.
• Rango 70-80 kVp
• Foco pequeño
Posición del paciente. Retirar todos los objetos metálicos, plásti-

cos o de otro tipo de la cabeza del paciente. Tomar la radiografía
en posición erecta o en decúbito, semiprona (de Simv).
Posición de la región por explorar E8 Fig. 11-40.

• Colocar la cabeza en posición lateral verdadera, con el lado de
Lateral.
interés más próximo al RI, el cuerpo tan oblicuo como sea nece-
sario para que esté cómodo. (Una forma de controlar la rotación
es palpar la protuberancia occipital externa posteriormente y el na-
sión o la glabela anteriormente y asegurarse de que estos dos pun-
tos estén a la misma distancia de la parte superior de la mesa.)
• Alinear el plano mediosagital paralelo al RI, asegurar que no
existe rotación ni inclinación.
• Alinear la línea interpupilar perpendicular al RI, asegurar que
no exista inclinación de la cabeza (véase Nota).
• Ajustar la flexión cervical para alinear la línea infraorbitomeatal
perpendicular al borde frontal del RI. (La línea glabeloalveolar Apófisis clinoides
estará paralela al borde frontal del RI.) posteriores
Rayo central
• Centrar hasta un punto unos 5 cm superior al conducto audi-
tivo externo.
• Centrar el RI con el Re.
Nota: para los pacientes en decúbito, un soporte radiolúcido co-
locado debajo del mentón ayudará a mantener una posición lateral
verdadera. Un paciente con tórax grande puede requerir una espon-
ja radiolúcida debajo de la cabeza para evitar la inclinación y un pa- Fig. 11-41. Lateral.
ciente delgado puede necesitar un soporte debajo del tórax superior.
Criterios radiográficos ción es evidente por la separación superior e inferior de los te-
Estructuras mostradas: • Mitades craneales superpuestas con chos orbitarios (láminas), conducto auditivo externo y alas meno-
un detalle superior del cráneo lateral más próximo al RI. Toda la si- res del esfenoides.
lla turca, con las c1inoides anteriores y posteriores y el dorso de la Colimación y RC: • Todo el cráneo se observa en la imagen,
silla. La silla turca y el c1ivus, de perfil. con la región 5 cm superior al conducto auditivo externo en el
Posición: • (Véase la figura 11-55 para observar mejor la anatomía centro aproximado. • Los bordes de colimación están hacia el
central del cráneo, a fin de determinar la inclinación o la rotación.) margen externo del cráneo.
• No se aprecia rotación ni inclinación del cráneo. • La rotación es Criterios de exposición: • La densidad y el contraste son sufi-
evidente por una separación anterior y posterior de las estructu- cientes para observar el detalle óseo de las estructuras selares y
ras bilaterales simétricas, como los orificios auditivos externos, las ra- el cráneo circundante. • Los márgenes óseos nítidos indican que
mas mandibulares y las alas mayores del esfenoides.• La inclina- no hubo movimiento.
RC a 15° (método de Caldwell) o RC de 25 a 30°

Fracturas de cráneo (desplazamiento medial BÁSICAS
• Axial AP (método
y lateral), procesos neoplásicos y enfermedad
de Towne)
• PA a JS· (método Fig. 11-42. PA-RC a 15°
de Caldwell) caudal, línea orbitomeatal
o PA de 25 a 3D·
• PA a O· perpendicular (y RC a 30°
caudal alternativo -flecha
24 con royos).
3D I
cos y de otro tipo de la cabeza del paciente. Tomar la radiografía
en posición erecta o en decúbito ventral.

• Apoyar la nariz y la frente contra la superficie de la mesa bande- Fig. 11-43. PA- 15° caudal
ja-Bucky. (Caldwell).
• Flexionar el cuello lo necesario para alinear la línea orbitomea-
tal perpendicular al RI.
• Alinear el plano mediosagital perpendicular a la línea media de
la grilla o la superficie de la mesa/bandeja-Bucky, para evitar la
rotación y la inclinación de la cabeza.
Rayo central
• 15° en sentido caudal y centrar para que salga en el nasión.
• Alternar de 25 a 30° caudal y, también, centrar para salir en el
nasión.

De 25 a 30 0 alternativa: una proyección alternativa es un ángu- Fig. 11-44. PA alternativo -

lo del tubo de 25 a 30° caudal para observar mejor las fisuras or- 30° caudal.
bitarias superiores (flechas negros), el foramen redondo mayor
(flechas blancos pequeños) y la región del reborde orbitario infe-
riOr.
Nota: un menor ángulo caudal del RC o una mayor flexión cer-
vical (el mentón hacia abajo) proyectarán las pirámides petrosas
hacia la porción superior de las órbitas.
Proyección axial AP alternativa: para pacientes que no pueden
adoptar la posición para una proyección PA (p. ej., pacientes con
traumatismo), puede obtenerse una proyección axial AP utilizando
un ángulo cefálico de 15°, y colocando la línea orbitomeatal per-
pendicular al RI.
Estructuras mostradas: • Alas mayor y menor del esfenoides, PA con ángulo caudal de 15°: • Pirámides petrosas proyectadas en el
hueso frontal, fisuras orbitarias superiores, senos frontal y etmoidal tercio inferior de las órbitas.• Borde orbitario superior sin superposición.
anterior, bordes orbitarios superiores y apófisis crista galli. PA con ángulo caudal de 25 a 30°: • Pirámides petrosas proyecta-
PA con ángulo caudal de 25 a 30°: • Además de las estructuras das en el borde orbitario inferior o inmediatamente por debajo de él,
mencionadas antes, se observa el foramen redondo mayor adya- para permitir observar todo el borde orbitario.
cente a cada reborde orbitario inferior (véanse flechas blancas, fi- Colimación y RC: • Todo el cráneo se observa en la imagen, con el
gura 11-44) y todas las fisuras orbitarias superiores (véanse fle- nasión en el centro.• Los bordes de colimación están hacia los már-
chas negras, fig. 11-44) dentro de las órbitas. genes externos del cráneo.
Posición: • Sin rotación evaluada por una distancia igual desde la Criterios de exposición: • La densidad y el contraste son suficientes
línea orbitaria oblicua hasta el margen lateral del cráneo a cada la- para observar el hueso frontal y las estructuras selares, sin sobreexpo-
do, las fisuras orbitarias superiores simétricas dentro de las órbitas, sición a las regiones del perímetro del cráneo.• Los márgenes óseos
y extensión correcta del cuello (alineación de la línea orbitomeatal). nítidos indican que no hubo movimiento.
PROYECCiÓN PA DE SERIE PARA CRÁNEO CON RC A 0 0


Fracturas de cráneo (desplazamiento medial BÁSICAS
• Axial AP (método
y lateral), procesos neoplásicos y enfermedad de Towne)
• PA a 15° (método
de Caldwell)
o PA de 25 to 30°
• PA a 0°
Factores técnicos
24
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulga- D
das), longitudinal
• Rañgo 70-80 kVp
• Foco pequeño
30 I
Fig. 11-45. PA-RC a 00, línea orbitomeatal perpendicular.
cos y de otro tipo de la cabeza del paciente.
Tomar la radiografía en posición erecta o en decúbito ventral.
Posición de la región por explorar Efl
• Apoyar la nariz y la frente contra la superficie de la mesa/bande-
ja-Bucky.
• Flexionar el cuello para alinear la línea orbitomeatal perpendi-
cular al RI.
la mesa/bandeja-Bucky para evitar la rotación y la inclinación
de la cabeza (conductos auditivos externos a la misma distancia de
la superficie de la mesa/bandeja-Bucky).
Rayo central
• Perpendicular al RI (paralelo a la línea orbitomeatal) y centrado
para salir en la glabela.

Fig. 11-46. PA-RC a Oo.
Estructuras mostradas: • Hueso frontal, apófisis crista galli,
conductos auditivos internos, senos frontal y etmoidal anterior,
Apófisis clinoides posterior
crestas petrosas, alas mayor y menor del esfenoides, y dorso de
la silla turca. Apófisis clinoides anterior
Posición: • Sin rotación, indicada por una distancia igual bila-
teral desde la línea orbitaria oblicua hasta el borde lateral del Crestas petrosas
cráneo.• Las crestas petrosas llenan las órbitas y se superpo-
nen a la región orbitaria superior. • Las apófisis c1inoides poste-
riores y anteriores están inmediatamente por encima de los se- Línea orbitaria oblicua
nos etmoidales.
Colimación y RC: • Todo el cráneo se observa en la imagen,
con el nasión en el centro. • Los bordes de colimación hacia
los márgenes externos del cráneo, son visibles.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste son sufi-
cientes para observar el hueso frontal y las estructuras óseas cir- Fig. 11-47. PA-RC a 0°
cundantes.• Los márgenes óseos nítidos indican que no hubo
movimiento.
374 CAPiTULO 11 CRÁNEO Y HUESOS CRANEALES
PROYECCiÓN DE SUBMENTOVÉRTICE DE SERIE PARA CRÁNEO
Advertencia: descartar fractura o luxación cervical en el paciente

con traumatismo, antes de intentar esta proyección.
Serie para cráneo
ESPECIAL
Patología ósea avanzada de las estructuras • Submentovértice
temporales internas (base del cráneo), (SMV)
fractura de la base del cráneo
24
D
30 I
Fig. 11-48. Mesa radiográfica para proyección de submentovértice con
chasis y parrilla antidifusora. (El recuadro muestra el uso de la bande-
Protección. Proteger la región torikica superior (la protección del ja-Bucky vertical) - Re perpendicular a la línea infraorbitomeatal.
cuello y el tiroides oscurecerá el área de interés).
en posición erecta o supina.
La posición erecta, que es más fácil para el paciente, puede
adoptarse con una mesa de pie o una bandeja-Bucky vertical (véa-
se el recuadro de la figura 11-48).
Posición de la región por explorar EE Fig. 11-49. Proyección de sub-
• Elevar el mentón con hiperextensión del cuello, si es posible, hasta mentovértice.
que la línea infraorbitomeatal esté paralela al RI (véanse notas).
• Apoyar el vértice de la cabeza.
la parrilla o de la superficie de la mesa/bandeja-Bucky, lo que
evita así la inclinación y la rotación.
Supina: con el paciente en posición supina, extender la cabeza
sobre el extremo de la mesa, y apoyar el casete de la grilla y la ca-
beza, como se muestra, manteniendo la línea infraorbitomeatal
paralela al RI y perpendicular al Re. Si la mesa no se inclina, co-
mo se muestra en la figura 11-48, utilizar una almohada debajo del
Senos esfenoidal
dorso del paciente para permitir una extensión cervical suficiente. yetmoidal
Erecta: si el paciente no puede extender el cuello lo suficiente,
compensar angulando el RC para mantenerlo perpendicular a la
línea infraorbitomeatal. Según el equipo que se utiliza, el RI tam-
bién puede ser angulado para mantener la relación perpendicular
con el RC (como sucede con una bandeja-Bucky vertical ajustable).
Esta posición es muy incómoda para los pacientes tanto de pie
Fig. 11-50. Sub·
como en decúbito dorsal; tomar la radiografía lo más rápido posible.
mentovertical.
Rayo central
• Perpendicular a la línea infraorbitomeatal.
• Centrar a 2 cm por delante del nivel de los conductos auditi-
vos externos (en un punto medio entre los ángulos de la man- Forame
díbula). magno
Estructuras mostradas: • Forámenes oval y espinoso, mandí- desde los cóndilos mandibulares hasta el borde lateral del crá-
bula, senos esfenoidal y etmoidal posterior, apófisis mastoides, neo.
crestas petrosas, paladar duro, agujero mayor y hueso occipital. Colimación y RC: • Todo el cráneo se observa en la imagen, con
Posición: • Extensión del cuello y relación correcta entre la lí- el foramen magno en el centro aproximado.• Bordes de colima-
nea infraorbitomeatal y el RC, indicada por los cóndilos mandi- ción en los márgenes externos del cráneo.
bulares proyectados por delante de las pirámides petrosas y el Criterios de exposición: • La densidad y el contraste son sufi-
hueso frontal, y la sínfisis mandibular superpuesta. • Sin rota- cientes para observar claramente el contorno del foramen magno.
ción ni inclinación, indicadas por una distancia igual bilateral • Los márgenes óseos nítidos indican que no hubo movimiento.
PROYECCiÓN AXIAL PA DE SERIE PARA CRÁNEO

Método de Haas
Patología mostrada Serie para cráneo

Hueso occipital, pirámides petrosas y foramen ESPECIALES
magno, con el dorso de la silla y las apófisis c1i- • Submentovértice
(5MV)
noides posteriores en su sombra. • Axial PA (método
Es una proyección alternativa para pacien- de Haas)
tes que no pueden flexionar el cuello lo sufi-
ciente para la axial AP (Towne). Esta proyección magnifica el área
occipital, pero las dosis para las estructuras faciales y la glándula
tiroides son menores.
24
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10
das), longitudinal
x 12 pulga-
30 I
• Rango 70-S0 kVp
• Foco pequeño i=...o D
• Técnica y dosis: Fig. 11-51. Axial PA-RC a 25° cefálico con la línea orbitomeatal.

en posición erecta o en decúbito ventral.
Posición de la región por explorar B.3

• Apoyar la nariz y la frente contra la superficie de la mesa/bande-
ja-Bucky.
• Flexionar el cuello, llevando la línea orbitomeatal perpendicu-
lar al RI.
• Alinear el plano mediosagital con el RC y la línea media de la pa-
rrilla antidifusora o de la superficie de la mesa/bandeja-Bucky.
• Verificar que no exista rotación ni inclinación (plano mediosa-
gital perpendicular al RI).
Rayo central
• 25 0 cefálico a la línea orbitomeatal.
• Centrar el RC con el plano mediosagital a través del nivel de los
conductos auditivos externos.
Colimación. Colimar hacia los márgenes externos del cráneo en
todos los lados.
Fig. 11-52. Axial PA.
Estructuras mostradas: • Hueso occipital, pirámides petrosas
y foramen magno, con el dorso de la silla y las apófisis c1inoi-
des posteriores en la sombra del foramen magno
Posición: • Sin rotación, indicada por una distancia igual des-
de el foramen magno hasta el borde lateral del cráneo a ambos
lados.• El dorso de la silla y las apófisis c1inoides posteriores se
observan en el foramen magno, lo que indica un ángulo correc-
to de RC, y una flexión y extensión correctas del cuello. • Las
crestas petrosas deben ser simétricas y estar por encima de las Foramen
apófisis mastoides. magno
Colimación y RC: • Todo el cráneo se observa en la imagen,
con el vértice cerca de la parte superior y el foramen magno y
las porciones mastoides cerca de la parte inferior.• Los bordes
de colimación en los márgenes externos del cráneo.
cientes para observar el hueso occipital y las estructuras selares
Fig. 11-53. Axial PA.
dentro del foramen magno. • Los márgenes óseos nítidos indi-
can que no hubo movimiento.
Patología demostrada Silla turca

Adenomas de hipófisis, si hay compromiso BÁSICAS
• Lateral
de la silla turca. • Axial AP (método de
Towne)
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8
transversal
x 10 pulgadas), QJ24
• Rango 70-80 kVp D

• Foco pequeño

en posición erecta o semiprona (de Sim).
Fig. 11-54. Lateral derecha de la silla turca - decúbito.
• Colocar la cabeza en una posición lateral verdadera; ubicar el
cuerpo oblicuo, según sea necesario, para que el paciente esté
cómodo.
• Alinear la línea interpupilar perpendicular a la superficie de la
mesajbandeja-Bucky.
• Alinear el plano mediosagital paralelo a la superficie de la me-
sajbandeja-Bucky.
• Colocar la línea infraorbitomeatal perpendicular al borde fron-
tal del RI.
Rayo central
• Centrar hasta un punto 2 cm anterior y 2 cm superior al con-
Colimación. Colimar hasta un tamaño de campo de aproximada- Fig. 11-55. Lateral de la silla turca.
mente 10 cm 2

Apófisis
Nota: para obtener una imagen bien detallada de la silla turca, clinoides .
es esencial emplear un foco pequeño y una colimación exacta.
....-_-r:i2:~a~nt~e~';Oh~~~, Apófisis clinoides
posteriores
Dorso de la silla
Estructuras mostradas: • Silla turca, apófisis c1inoides anterio-
res y posteriores, dorso de la silla turca y c1ivus.
Posición: • La silla turca se observa sin rotación ni inclina-
ción, indicadas por lo siguiente: • La silla turca y el c1ivus apare- cP~
cen de perfil. • Las apófisis c1inoides anteriores y posteriores es-
tán superpuestas, y las alas mayores y menores del esfenoides
están superpuestas.
C""PO d" ,,::;"9.-
(contiene el seno)
La rotación puede diferenciarse de la inclinación por lo siguiente:
Fig. 11-56. Lateral de la silla turca.
• La rotación es evidente por una separación anterior y pos-
terior de estructuras bilaterales simétricas, como los conductos
auditivos externos, ramas mandibulares y alas mayores del esfe-
noides. • La inclinación es evidente por separación superior e
inferior de los techos orbitarios (láminas), conducto auditivo
externo y alas menores del esfenoides.
Colimación y RC: • Imagen exactamente colimada, con la silla
turca en el centro.
cientes para observar claramente la silla turca y la fosa hipofisa-
ria. • Los márgenes óseos nítidos indican que no hubo movi-
miento.
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'. :;," ,:7.:: ;' PROYECCIÓ'N AXIAL ,AP DE SillA 'í:ÜRCA. , ' . > : '
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Método de Towne
Patología demostrada Silla turca

Adenomas de hipófisis, si hay compromiso BÁSICAS
• Lateral
de la silla turca. • Axial AP (método
de Towne)
Factores técnicos
18
{~l
longitudinal
• Foco pequeño cm kV mAs Piel LM
• Téco.ica y dosis: 21' 80 22 252 64
Protección. Proteger la región torácica superior.

cos y de otro tipo de la cabeza del paciente. Tomar la radiografía Fig. 11-57. Axial PA-RC de 30 a 37° caudal. Línea infraorbitomeatal
en posición erecta o supina, perpendicular.
• Colocar la parte posterior del cráneo contra la superficie de la
esa/bandeja-Bucky.
• r1exionar el cuello para llevar la línea infraorbitomeatal perpen-
dicular al RI.
• ~inear el plano mediosagital perpendicular a la línea media
ce la grilla o la superficie de la mesa/bandeja-Bucky.
Rayo central
• 370 caudal, si el dorso de la silla y las apófisis c1inoides pos-
eriores son de interés primario.
• 30 0 caudal, si las apófisis c1inoides anteriores son de interés
pnmano.
• Centrar en el plano mediosagital 4 cm por encima del arco su-
perciliar. (El RC abandonará el foramen magno.)
• Centrar el RI con el RC proyectado. Fig. 11-58.37° caudal. Fig. 11-59.30° caudal.
Colimación. Colimar hasta un tamaño de campo de aproximada-
ente 10 cm 2 .
Foramen
Nota: para obtener una imagen bien detallada de la silla turca, magno
es esencial emplear un foco pequeño y una colimación exacta.
Estructuras mostradas: • Dorso de la silla turca, apófisis cli-
noides anteriores y posteriores (según el ángulo del RC), fora-
men magno, crestas petrosas y hueso occipital.
Posición: • Sin rotación, indicada por crestas petrosas simétri-
cas y distancias iguales desde el plano mediosagital (que puede
ser identificado por la lámina perpendicular) hasta cada apófisis Lámina perpendicular
dinoides anterior.• Una imagen correctamente posicionada ten-
drá las siguientes características (el ángulo del RC requerido de- Fig. 11-60.37° caudal. Fig. 11-61. 30° caudal.
pende de las estructuras de interés):
Ángulo caudal de 37°: el dorso de la silla y las apófisis cli-
noides posteriores se proyectan en el foramen magno.
Ángulo caudal de 30°: se observan claramente las apófisis
ciinoides anteriores, adyacentes a cada cresta petrosa, directa-
mente por encima del foramen magno; el dorso de la silla se
proyecta por encima del foramen magno, superponiéndose al
hueso occipital.
Colimación y RC: • Una imagen exactamente colimada, con el
dorso de la silla turca en el centro.
cientes para observar claramente el dorso de la silla turca a tra-
vés de las estructuras craneales adyacentes.• Los márgenes

Cada una de estas radiografías de cráneo contiene, como mínimo, A BCD E
un error que obliga a repetir la exposición. l. Estructuras mostradas
Descubra si puede realizar una evaluación crítica de cada una de 2. Posicionamiento
estas radiografías, sobre la base de las categorías, descritas en el
3. Colimación y RC
texto y enumeradas a la derecha. Como ejercicio inicial de evalua-
ción crítica, marcar cada categoría que contiene un error que obli- 4. Criterios de exposición
gue a repetir esa radiografía. 5. Indicadores
Las respuestas aparecen en el Apéndice B, al final de este texto.
Fig. 11-62. Radiografía lateral de cráneo - paciente de A Fig. 11-63. Radiografía lateral de cráneo - paciente de 54
4 años. años, con postraumatismos.
Fíg. 11-64. Radiografía AP de Towne. e Fig. 11-65. ¿PA o AP de Caldwell? D Fig. 11-66. ¿PA o AP de Caldwell?
CAPíTULO
Huesos faciales
COLABORADORES DE EDICIONES ANTERIORES: Kathy Martensen y BarryT. Anthony
íNDICE

Cráneo - huesos craneales y faciales, 380 Huesos nasales:
Huesos faciales (14), 380 • Lateral, 398
• Huesos maxilares, 380 • Parietoacantial (método de Waters), 395
• Huesos cigomáticos, 382 • Superoinferior (axial), 399
• Huesos nasales y lagrimales, 382 Arcos cigomáticos:
• Cornetes nasales inferiores, huesos palatinos, tabique • Submentovértice, 400
nasal óseo, vómer, 383 • Inferosuperior oblicua (tangencial), 401
• Mandíbula, 384 • Parietoacantial (método de Waters), 395
Articulación temporomandibular, 385 • Axial anteroposterior (AP) (método de Towne modifica-
do), 402
Clasificaciones de las articulaciones, 385
Forámenes ópticos y órbitas:
Órbitas, 386
• Parietoorbitaria (método de Rhese), 403
Revisión anatómica con radiografías y esqueleto, 388 • Parietoacantial (método de Waters), 395
• Parietoacantial modificada (de Waters modificado), 397
Posicionamiento radiográfico Mandíbula:
Proyecciones especiales y relaciones anatómicas, 390 • Axilolateral, 404
• Axial PA y PA, 405
Consideraciones pediátricas y geriátricas, 391 • Submentovértice (SMV), 407
Modalidades y procedimientos alternativos, 391 • Panorex, 408
Indicaciones en diferentes patologías, 391 Articulaciones temporomand ibu lares:
Información de encuestas, 393 • Axial AP (método de Towne modificado), 410
• Axiolateral oblicua (método de Law modificado), 411
• Axiolateral (método de Schuller), 412
Huesos faciales:
• Lateral, 394
• Parietoacantial (método de Waters), 395
Axial posteroanterior (PA) (método de Caldwell), 396
• Parietoacantial modificada (método de Waters modifica-
do), 397
379
Cráneo
demás de los ocho huesos craneales descritos en el capítulo 11,
existen 14 huesos faciales que forman e[ cráneo, o esqueleto
óseo de la cabeza. Recordar que el cráneo incluye toda la estruc- Huesos faciales
tura ósea de la cabeza, con los huesos craneales y faciales. En es-
Nasal izquierdo
tos dibujos, se identifican nuevamente [os huesos craneales para
mostrar las relaciones anatómicas de la estructura total del cráneo.
HUESOS FACIALES (4)

Cada uno de los huesos faciales se puede identificar en los dibu-
Esfenoides
jos frontal y lateral de las figuras 12-1 y 12-2, excepto los dos hue-
sos palatinos y el vómer, que se localizan internamente y no son Maxilar izquierdo
Etmoides
visibles en un esqueleto desde el exterior. Se los puede identificar
Cornete nasal
en los dibujos de cortes óseos más adelante en este capítulo. inferior izquierdo
Los 14 huesos faciales contribuyen a la configuración y la forma
de la cara de una persona. Además, las cavidades de las órbitas, la Mandíbula
nariz y la boca están constituidas, en su mayor parte, por los hue-
sos de la cara. De los 14 huesos que forman el esqueleto facial, Fig. 12-1. Huesos faciales - vista frontal.
sólo dos son únicos. Los 12 restantes consisten en seis pares de
huesos, con huesos similares a cada lado de la cara.
Huesos faciales
2 Maxilares o huesos maxilares
2 Cigomas o huesos cigomáticos Nasal
2 Huesos lagrimales
2 Huesos nasales
Lagrimal -----t,.!~
2 Cornetes nasales inferiores
2 Huesos palatinos } No visibles en los dibujos
1 Vómer del esqueleto desde
1 Mandíbula el exterior
14 Total
Mandibula -----{f.fc---''''-----
Cada hueso facial se comenta por separado, o como pares pa-

ra los seis huesos apareados. Después de la descripción de cada Fig. 12-2. Huesos faciales - vista lateral.
uno de estos huesos faciales, una lista detalla los huesos adyacen-
tes específicos con los cuales se articulan, o con los que se unen.
Conocer estas relaciones anatómicas ayuda a comprender la es-
tructura de todo el cráneo o esqueleto óseo de [a cabeza.
Huesos maxilares derecho e izquierdo

El primer par de huesos faciales son los dos maxilares o huesos
maxilares, [os huesos inmóviles más grandes de la cara. E[ úni-
co hueso facial más grande que el maxilar es la mandíbula inferior
móvil. Todos los otros huesos del área facial superior están íntima-
mente asociados con los dos maxilares; por lo tanto, estructural-
mente, son los huesos más importantes de [a parte superior de la
cara. Los huesos maxilares derecho e izquierdo están sólidamente
unidos en la línea media por debajo del tabique nasal. Cada maxi-
lar contribuye a formar tres cavidades de la cara: 1) la boca, 2) la Maxilar
Maxilar derecho
cavidad nasal y 3) una órbita. izquierdo
Fig. 12-3. Maxilares derecho e ·¡zqu·¡erao.

HUESOS FACIALES CAPíTULO 12 381
Vista lateral del maxilar izquierdo. Cada maxilar consiste en un

cuerpo localizado centralmente y cuatro apófisis que se proyectan Apófisis frontal
desde ese cuerpo. Tres de estas apófisis son más evidentes y visi-
bles en estos dibujos lateral y frontal. La cuarta apófisis, la palatina,
se describe abajo como parte del paladar duro. Espina
nasal anterior
El cuerpo de cada maxilar es la porción central que descansa
;x>r fuera de la nariz. Una de las tres apófisis es la frontal, que se
Apófisis
;xoyecta hacia arriba, a lo largo del borde lateral de la nariz hacia cigomática
el hueso frontal. La apófisis cigomática se proyecta lateralmente
;x¡ra unirse con el hueso cigomático. La tercera apófisis, la alveo-
lar, es la cara inferior del cuerpo de cada maxilar. Los ocho dientes
superiores a cada lado están incrustados en cavidades a lo largo
Cuerpo
el borde inferior de la apófisis alveolar.
Los dos maxilares están sólidamente unidos en la línea media
:x>r adelante. En la parte superior de esta unión en la línea media, Apófisis alveolar
está la espina nasal ánterior. Un golpe en la nariz, a veces, sepa-
la espina nasal de los maxilares. Fíg. 12-4. Maxilar izquierdo - vista lateral.
Un punto en la base de la espina nasal anterior se denomina
acantión, descrito más adelante en este capítulo como un reparo
ómico superficial en el punto medio donde se unen la nariz y
bio superior.
Vista frontal. La relación de los dos huesos maxilares con el res-

e los huesos del cráneo está bien demostrada en la vista fron-
~ ( g. 12-5). Obsérvense nuevamente tres apófisis, como se ven Senos
maxilares
la vista frontal del cráneo. La apófisis frontal se extiende para Apófisis
~~--}~~-- frontal
.:=-:rba, hacia el hueso frontal. La apófisis cigomática se extiende
Imente hacia el hueso cigomático y la apófisis alveolar sos-
Ias dientes superiores.
Apófisis
cuerpo de cada maxilar contiene una cavidad grande llena de cigomática
-' e, conocida como seno maxilar. Existen varias de estas cavida-
es llenas de aire en ciertos huesos del cráneo. Estos senos comu-
:liGln con la cavidad nasal y, en conjunto, se denominan senos po-
-enoso/es; serán descritos mejor en el capítulo siguiente. Apófisis
alveolar
Paladar duro (superficie inferior). La cuarta apófisis de cada

ilar es la apófisis palatina, que sólo puede mostrarse en una Fíg. 12-5. Maxilares - vista frontal.
:ista inferior de los dos maxilares (fig. 12-6). Las dos apófisis pala-
. as forman la porción anterior del techo de la boca, denominado
?Olodor duro u óseo. Las dos apófisis palatinas están sólidamente
Apófisis palatina Apófisis
/
unidas en la línea media para formar una articulación sinartrodial o derecha del palatina
inmóvil. Un defecto congénito frecuente, denominado fisura po/a- maxilar derecho izquierda
tino, es un orificio entre las apófisis palatinas, causado por una del maxilar
unión incompleta de los dos huesos. derecho
La parte posterior del paladar duro está formada por las porcio-
nes horizontales de otros dos huesos faciales, los palatinos. Sólo
las porciones horizontales de los huesos palatinos con forma de L
son visibles en esta vista. La porción vertical se muestra más ade-
lante en el dibujo de un corte en la figura 12-1 l.
Obsérvese la diferencia entre la apófisis palatina del hueso
maxilar y los huesos faciales palatinos separados.
Las dos porciones inferiores pequeñas del hueso esfenoides del Gancho
cráneo también se muestran en esta vista inferior del paladar du- de la apófisis ----i~-'-\'lJ1
pterigoides
ro. Estas dos apófisis, los ganchos de la apófisis pterigoides, se del esfenoides
asemejan a las patas estiradas de un murciélago, como se descri- (hueso craneal) Huesos palatinos
be en un dibujo del capítulo 11 (véase fig. 11- 15). (porciones horizontales)
Fíg. 12-6. Maxilares y huesos palatinos - paladar duro (superficie in-

Articulaciones. Cada maxilar se articula con dos huesos cranea- ferior).
les -el frontal y el etmoides- y con siete huesos faciales un cigo-
mático, un lagrimal, un nasal, un palatino, un cornete nasal inferior,
el vómer y el maxilar opuesto.
382 CAPiTULO 12 HUESOS FACIALES
Huesos cigomáticos derecho e izquierdo

Un cigoma o hueso cigomático está ubicado por fuera de la apó-
fisis cigomática de cada maxilar. Estos huesos (a veces llamados
molares) forman la prominencia de la mejilla y conforman la por-
ción externa inferior de cada órbita.
Proyectándose por detrás desde el hueso cigomático hay una
apófisis delgada que conecta con la apófisis cigomática del hueso Maxilar
emporal para formar el arco cigomático. Este arco es una estruc-
tura bastante delicada y, a veces, se fractura o se "hunde" por un
golpe en la mejilla. Nótese que la porción anterior del arco cigomá-
tico está formada por el hueso cigomático y la porción posterior
por el hueso temporal. La prominencia cigomática es un reparo
anatómico de posicionamiento e indica a esta porción prominente
del hueso cigomático. Hueso cigomático Prominencia cigomática
Fig. 12-7. Hueso cigomático - vista lateral.

Articulaciones. Cada hueso cigomático se articula con tres hue-
sos craneales -el frontal, el esfenoides y un temporal- y con un
hueso facial, un maxilar.
Huesos nasales y lagrimales derecho e izquierdo

Los huesos lagrimales y nasales son los más delgados y más frági-
les de todo el cuerpo.
Hueso nasal Hueso lag rimé
Huesos lacrimales. Los- dos huesos lagrimales pequeños y muy
delicados (tienen aproximadamente el tamaño y la forma de la
uña) se ubican por delante del lado medial de cada órbita, inme-
diatamente por detrás de la apófisis frontal del maxilar. Lagrimal,
derivado de una palabra que significa lágrima, es un término apro-
/piado, porque los huesos lagrimales están íntimamente asociados
con los conductos lagrimales.
Huesos nasales. Los dos huesos nasales fusionados forman el Fig. 12-8. Huesos nasal y lagrimal - vista lateral.
puente de la nariz y tienen un tamaño algo variable. Algunas per-
sonas tienen huesos nasales muy prominentes, mientras que los
de otras son muy pequeños. Gran parte de la nariz está formada
por cartílago, y sólo la porción superior en el puente de la nariz es-
tá formada por los dos huesos nasales. Los dos huesos nasales se Nasión Hueso lagrimal
localizan inmediatamente por delante y por encima de la apófisis
frontal de los maxilares e inmediatamente por debajo del hueso
frontal. El punto de unión de los dos huesos nasales con el hueso
frontal es un reparo anatómico de posicionamiento, denominado
nasión. Huesos _~~'=F~r,;¡;¡tI
nasales
Articulaciones
Lagrimal. Cada hueso lagrimal se articula con dos huesos cranea-
les, el frontal y el etmoides, y con dos huesos faciales, un maxi-
lar y un cornete nasal inferior.
Nasal. Cada hueso nasal también se articula con dos huesos

craneales, el frontal y el etmoides, y con dos huesos faciales, un
Apófisis frontal
maxilar y el hueso nasal opuesto. del maxilar
Fig. 12-9. Huesos nasal y lagrimal - vista frontal.

,
Cornetes nasales inferiores derecho e izquierdo

Dentro de la cavidad nasal, hay dos huesos faciales curvos y del-
gados (con forma de rollo), denominados cornetes nasales infe-
riores. Estos dos huesos se proyectan desde las paredes laterales
de la cavidad nasal a cada lado y se extienden medialmente.
Los cornetes nasales superior y medio son similares a proyec-
ciones como rollos que se extienden desde el hueso etmoides en
las cavidades nasales. (Estos dos pares no se muestran por sepa- Cornetes
rado en el dibujo frontal, pero sí en la fig. 12-1 l.) nasales superior
y medio (hueso
En resumen, hay tres pares de cornetes nasales. Los pares su- etmoides) Cornetes nasales
perior y medio son partes del hueso etmoides y el par inferior inferiores
son huesos faciales separados.
El efecto de los tres pares de cornetes es dividir las cavidades
nasales en distintos compartimientos. Estos compartimientos irre-
gulares tienden a romper o mezclar el flujo de aire que entra en
las cavidades nasales, tlntes de que alcance los pulmones. De es- Fig. 12-10. Cornetes nasales inferiores.
ta forma, el a'lre que ingresa es calentado y I'lmpiado, cuando en-
tra en contacto con la membrana mucosa que cubre los cornetes,
antes de llegar a los pulmones.
Dibujo de un corte
Cornetes nasales inferiores. La relación entre los distintos corne- Cornetes nasales
tes nasales y la pared lateral de una cavidad nasal se ilustra este di- superiores
bujo de un corte (fig. 12-11). Se han eliminado las estructuras de
la línea media que forman el tabique nasal, para poder observar la Cornetes nasales
porción lateral de la cavidad nasal derecha. Obsérvese que los cor- medios-~"-W..J..
netes superiores y medios forman parte del hueso etmoides, y los

cornetes nasales inferiores son huesos nasales separados. La lá- Cornetes nasales
mina cribosa y la apófisis crista galli del hueso etmoides ayudan inferiores
a separar el cráneo de la masa ósea facia\. Se muestra nuevamen-
Porción vertical
te la apófisis palatina del maxilar. Apófisis del palatino
palatina
del maxilar
Huesos palatinos derecho e izquierdo
Es difícil observar los dos huesos palatinos en un esqueleto, por- Porción horizontal del palatino
que se localizan internamente y no son visibles desde el exterior. Fig. 12-11. Dibujo de una sección de cornetes nasales inferiores y
Cada hueso palatino tiene más o menos la forma de una L (fig. 12- huesos palatinos.
11). La porción vertical de la L se extiende hacia arriba, entre un
maxilar y una lámina pterigoidea del hueso esfenoides. La porción
horizontal de cada L ayuda a formar la porción posterior del pala-
dar duro, como se muestra en un dibujo anterior (véase fig. 12-6). Lámina perpendicular
del etmoides
Articulaciones
Cornete nasal inferior. Cada cornete nasal inferior se articula con
un hueso craneal, el etmoides y con tres huesos faciales, un ma-
xilar, un lagrimal y un palatino.
Palatino. Cada hueso palatino se articula con dos huesos cranea-

les, el esfenoides y el etmoides, y con cuatro huesos faciales, un
maxilar, un cornete nasal inferior, el vómer y el palatino opuesto.
Vómer
Tabique nasal óseo Cartílago septal
Las estructuras de la línea media de la cavidad nasal, que incluyen
el tabique nasal óseo, se muestran en este dibujo de un corte sa-
gital (fig. 12-12). El tabique nasal óseo está formado por dos hue- Fig. 12-12. Tabique nasal óseo y vómer.
sos: el etmoides y el vómer. Por arriba está formado por la lámi-
na perpendicular del hueso etmoides e, inferiormente, por el
hueso vómer único. Anteriormente, el tabique nasal es cartilagino-
so y se denomina cartílago septa\.
El tabique nasal óseo, que puede observarse radiográfica mente, ante un traumatismo en esta región. Un tabique nasal desviado in-
está formado así por la lámina perpendicular del etmoides y el vó- dica que éste sufre un desplazamiento lateral de la línea media de
mero En el traumatismo grave del área del hueso nasal, el tabique la nariz. En general, esta desviación ocurre en el sitio de unión en-
puede ser empujado hacia un lado, fuera de la línea media. Esta tre el cartílago septal y el vómer. Una desviación grave puede blo-
lesión se denominaría tabique naso! desviado. quear totalmente el pasaje nasal, e imposibilitar la respiración a tra-
vés de la nariz.
Vómer
El hueso vómer único (que significa rejo de orado) es delgado y Articulaciones. El vómer se articula con dos huesos craneales,
triangular, y forma la parte inferoposterior del tabique nasa\. Sus su- el esfenoides y el etmoides, y con cuatro huesos faciales, los pa-
perficies están marcadas por pequeñas depresiones similares a latinos derecho e izquierdo y los maxilares derecho e izquierdo.
surcos para los vasos sanguíneos, una fuente de hemorragia nasal (También se articula con el tabique septa\.)
184 CAPíTULO 12 HUESOS FACIALES
Mandíbula
El último y el más grande de los huesos faciales es el maxilar infe-
rior, o mandíbula. Es el único hueso móvil del cráneo del adulto.
Este hueso facial grande, que es único en el adulto, en realidad, se
origina de dos huesos separados. Los dos huesos en el lactante se
unen para convertirse en uno aproximadamente al año de edad.
Vista lateral. El ángulo (gonión) de la mandíbula divide cada mi-

tad de la mandíbula en dos partes principales. El área por delante
del ángulo se denomina cuerpo de la mandíbula y el área supe-
rior a cada ángulo se llama rama. Como la mandíbula es un hue-
so único, el cuerpo, en realidad, se extiende desde el ángulo iz-
quierdo alrededor del ángulo derecho.
Los dientes inferiores tienen raíces en la mandíbula; por lo tan-
to, una apófisis alveolar, o cresta, se extiende por toda la porción
superior del cuerpo de la mandíbula.
Vista frontal. La cara anterior de la mandíbula del adulto se ob-

serva mejor en una vista frontal. El cuerpo único se forma de cada
mitad lateral y se une en la línea media anterior. Esta unión se de- Fig. 12-13. Mandíbula - vistas lateral y frontal.
nomina sínfisis de la mandíbula, o sínfisis mentoniana. El área
triangular plana por debajo de la sínfisis que se proyecta hacia ade-
lante, se denomina mentón o protuberancia mentoniana. El cen- Apófisis coronoides Apófisis condílea
tro de la protuberancia mentoniana se describe como el punto
mentoniano. El punto mentoniano es un punto específico del
mentón, mientras que el mentón es toda el área.
Los forámenes mentonianos se localizan en cada mitad del
cuerpo de la mandíbula. Sirven como pasajes para nervios y vasos
sanguíneos.
Escotadura mandibular
Rama. En cada extremo de la escotadura mandibular, hay una

apófisis. La porción superior de cada rama termina en una escota-
dura con forma de U, denominada escotadura mandibular. La
apófisis en el extremo anterior se denomina coronoides. La apófi-
sis coronoides no se articula con otro hueso y no puede palparse
fácilmente, porque está inmediatamente por debajo del arco cigo-
mático. Sirve como sitio para la inserción muscular.
La apófisis coronoides de la mandíbula no debe ser confundi- Fig. 12-14. Rama de la mandíbula - vista lateral.
da con la apófisis coronoides del cúbito proximal del antebrazo o
la apófisis coracoides de la escápula. Una forma de recordar es-
tos términos es asociar las "n" de coronoídes ulna (cúbito) y man-
díbula.
La apófisis posterior de la rama superior se denomina apófisis
condílea y consta de dos partes. El extremo redondeado de la
apófisis condílea se denomina cóndilo o cabeza, mientras que el
área estrechada directamente por debajo del cóndilo es el cuello. Cuerpo
El cóndilo de la apófisis condílea se ajusta a la fosa temporoman-
dibular del hueso temporal para formar la articulación temporo-
mandibular (ATM) (véase la página siguiente). Apófisis
coronoides
Proyección de submentovértice. La forma en herradura de la
mandíbula se observa bien en una proyección de submentovérti- Rama
ce (fig. 12- 15). Nótese que la mandíbula es una estructura bastan-
te delgada, lo que explica por qué es susceptible a las fracturas. El
área del mentón está bien mostrada, al igual que el cuerpo y las Cóndilo
ramas de la mandíbula. También se muestran con esta proyección
las posiciones relativas de la rama superior, y su apófisis coronoi- Fig. 12-15. Proyección de submentovértice (SMV) de la mandíbula.
des y cóndilo asociado. Obsérvese que los cóndilos se proyectan
hacia adentro, y las apófisis coronoides, ligeramente hacia afuera,
en esta vista, como se demuestra en las radiografías de esta pro-
yección.
HUESOS FACIALES CAPíTU LO 12 385
Articulación temporomandibular Hueso temporal
~~
La ATM, la única articulación móvil en el cráneo, se muestra en es-
te dibujo lateral y en la fotografía de una vista lateral de un cráneo Fosa
temporomandibular
(figs. 12-16 y 12-17). Se observa bien la relación de la mandíbula ~~
-.--...,;:.-
con el hueso temporal del cráneo.
La ATM está formada por el cóndilo o cabeza de la apófisis con-
dílea, de la mandíbula que se ajusta en la fosa temporomandibu-
lar del hueso temporal. La ATM se localiza inmediatamente por ade-
lante y ligeramente por encima del conducto auditivo externo.
CLASIFICACIONES DE LAS ARTICULACIONES

(CRÁNEO Y MANDíBULA)
Articulaciones sinoviales (diartrodiales)
La ATM es de tipo ¡novial, que es una diartrosis o libremente mó- Fig. 12-16. Articulación temporomandibular.
vil. Esta articulación sinQvial está dividida en las cavidades sinoviales
superior e inferior por un único disco fibroso articular. Una serie de
ligamentos fuertes unen el cuello condíleo de la mandíbula con 105
bordes inferiores de la apófisis cigomática del hueso temporal.
La cápsula articular en dos partes está revestida por una mem-
brana sinovial y dividida por el disco articular. Esta articulación sino-
vial en dos partes completa, junto con su disco articular fibroso, no
permite no sólo un movimiento de tipo bisagra, sino también un
movimiento deslizante, por el cual el cóndilo mandibular se des-
liza hacia adelante, a medida que la boca se abre. Este movimien-
to se ve facilitado, además, por una fosa temporomandibular poco
profunda del hueso temporal con la que se articula el cóndilo o ca-
beza de la mandíbula.
Articulaciones fibrosas (Sinartrodiales)

Hay dos tipos de articulaciones fibrosos que comprenden el crá-
neo. Ambas son sinartrosis, o articulaciones inmóviles. Primero es-
tán las suturas entre 105 huesos craneales, descritas en el capítulo
anterior. Segundo, hay un tipo singular de articulación fibrosa que Fig. 12-17. Articulaciones de la mandíbula.
comprende los dientes y la mandíbula y los maxilares. Es una sub-
clase de gonfosis de las articulaciones de tipo fibrosas entre las raí-
ces de los dientes y las apófisis alveolares de 105 maxilares y la
mandíbula. CUADRO 12-1. ARTICULACIONES DE LA MANDíBULA
Movimiento de la AlM. Los dibujos y las radiografías que siguen Articulación temporomandibular Alvéolos y raíces de los dientes
ilustran la ATM tanto en posición con la boca abierta como con la Clasificación: Clasificación:
boca cerrada. Cuando se abre la boca ampliamente, el cóndilo se Sinovial (diartrodial) Fibrosa (sinoartrodial)
mueve hacia adelante, hasta el borde frontal de la fosa. Si el cón- Tipos de movimiento: Subclase:
Glíglímo (en bisagra) Confosis
dilo se desliza demasiado anteriormente, la articulación puede lu- Plano (deslizante)
xarse. Si la ATM se luxa, por la fuerza o por el movimiento de la
mandíbula, puede ser difícil o, incluso, imposible cerrar la boca, lo
que retorna el cóndilo a su posición normal.
Radiografías (boca abierta y cerrada). Se muestran dos pro-
yecciones axiolaterales (método de Schuller) de la ATM en posicio-
nes con la boca cerrada y con la boca abierta. Se observa clara-
mente el rango del movimiento anterior del cóndilo en relación
con la fosa temporomandibular.
Boca cerrada Boca abierta
Fig. 12-18. Boca cerrada. Fig. 12-19. Boca abierta. Fig. 12-20. Movimiento de la ATM.
ÓRBITAS Vértice
(foramen óptico)
La anatomía compleja de los 14 huesos faciales ayuda a formar va-
rias cavidades faciales. Las cavidades formadas, en total o en par-
te, por los huesos faciales son la boca, o cavidad oral, las cavida-
des nasales y las órbitas bilaterales. La boca y las cavidades nasa-
les son fundamentalmente pasajes y, como tales, a menudo, no
¡7<
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~l;~~ >ÜI:~
son examinadas específicamente por los radiólogos. Sin embargo,
es frecuente evaluar las órbitas que contienen los órganos vitales
B,,,
de la vista, y los nervios y vasos sanguíneos asociados. La estructu- ,
ra y la forma de las órbitas se ilustran en este dibujo simplificado '-37°,
I 1
~(
(fig. 12-21). Cada órbita es una estructura de paredes óseas y for- I
ma cónica, como se muestra en este dibujo.

El reborde de la órbita, que corresponde a la porción circular ex-
~ I
terna del cono, se denomina la base. Sin embargo, la base de la

órbita, rara vez, es un círculo verdadero e incluso puede parecerse Fig. 12-21. Órbitas (de forma cónica).
a una figura con cuatro lados definidos. La porción más posterior
del cono, el vértice, corresponde al foramen óptico, a través del
cual pasa el nervio óptico.
El eje mayor de las órbitas se proyecta tanto hacia arriba como
hacia la línea media. Si colocáramos la cabeza en una posición
frontal o lateral erecta con la línea orbitomeatal ajustada paralela al Frontal
piso, cada órbita se proyectaría hacia arriba y superiormente en un (lámina orbitaria)
ángulo de 30° y hacia el plano mediosagital en un ángulo de 37°.
Estos dos ángulos importantes se utilizan durante el posiciona-
~+-f--- Cigoma
miento radiográfico de los forámenes ópticos. Recordar que cada
foramen óptico se localiza en el vértice de su órbita respectiva. Pa-
ra tomar una radiografía de cualquiera de los forámenes ópticos, Maxilar
es necesario extender el mentón del paciente 30° y rotar la cabe-
za 3]0. Entonces, se proyecta el RC a través de la base, a lo largo
del eje mayor de la órbita de forma cónica.
Composición ósea de las órbitas

Cada órbita está compuesta por partes de siete huesos. La circun- Fig. 12-22. Base de la órbita - tres huesos (vista frontal directa).
ferencia o la base circular de cada órbita está formada por partes
de tres huesos -el hueso frontal (lámina orbitaria) del cráneo,
el maxilar y el cigoma (fig. 12-22). En el interior de cada cavidad
orbitaria, hay un techo, un piso y dos paredes, partes que también
están formadas por estos tres huesos. La lámina orbitaria del hue- Frontal Lagrimal Etmoides
so frontal forma la mayor parte del techo de la órbita. El cigoma Esfenoides
(ala mayor)
forma gran parte de la pared lateral y parte del piso de la órbita, I
mientras que una porción del maxilar ayuda a formar el piso.
Los siete huesos que forman cada órbita se muestran en la vis-
ta frontal ligeramente oblicua de la figura 12-23. Nuevamente, se
Palatino
muestran los huesos frontal, cigomático y maxilar formando la
base de la órbita. Parte de la pared medial de la órbita está forma-
da por el delgado hueso lagrimal. El esfenoides y el etmoides
forman la mayor parte de la órbita posterior, mientras que sólo un
pequeño trozo del hueso palatino conforma la porción posterior
muy interna del piso de cada órbita.
En resumen, los siete huesos que forman cada órbita son tres
craneales y cuatro faciales como se muestra en el cuadro que si-
Maxilar
gue.
Medial (Superficie orbitaria del maxilar) Lateral
I
Fig. 12-2:5. Órbita - siete huesos (vista frontal ligeramente oblicua).

CUADRO 12-2. RESUMEN - HUESOS DE LAS ÓRBITAS
Huesos craneales Huesos faciales

1. Frontal l. Maxilar
2. Esfenoides 2. (igoma
3. Etmoides 3. Lagrimal
4. Palatino
HUESOS FACIALES CAPiTULO 12 387
Orificios en la órbita posterior Foramen óptico Pilar esfenoideo

Fisura
.....:: órbita contiene también tres agujeros u orificios en la porción orbitaria
:: -erior (fig. 12-24). El foramen óptico es un pequeño agujero superior
ueso esfenoides, localizado posteriormente al vértice de la
=- con forma de cono. La fisura orbitaria superior es una hen-
re u orificio entre las alas mayor y menor del esfenoides, ubi-
por fuera del foramen óptico. Un tercer orificio es la fisura or-
'a inferior, localizada entre el maxilar, el hueso cigomático y el
~ - mayor del esfenoides.
-l3 pequeña raíz de hueso que separa la fisura orbitaria superior
Fisura
- conducto óptico se denomina el puntal esfenoideo. El con- orbitaria
- ~. óptico es un pequeño canal en el cual se abre el foramen inferior
_ . . Por lo tanto, todo agrandamiento anormal del nervio óptico
.~ causar erosión del puntal esfenoideo, que es, en realidad,
=' :x)fción de la pared lateral del conducto óptico. Medial Lateral
SIÓN ANATÓMICA Fig. 12-24. Órbitas - orificios posteriores (vista frontal ligeramente
oblicua).
-nuación, se incluyen ejercicios de revisión de la anatomía de
esos craneales y faciales, como se observan en el cráneo y
radiografías. No toda anatomía específica mostrada en el
seco puede identificarse en estas radiografías, pero aque-
:Ja es que se pueden identificar están señaladas como tales.
en ejercicio de aprendizaje y revisión es estudiar cuidadosa-
--Q: tanto las ilustraciones del cráneo como las radiografías e
. c.ar cada parte antes de consultar las respuestas que siguen.
huesos de la órbita izquierda (fig. 12-25)

- eso frontal (lámina orbitaria)
eso esfenoides
- Jequeña porción del hueso palatino
eso cigomático
eso maxilar
eso etmoides
eso lagrimal
Fig. 12-25. Siete huesos de la órbita izquierda.
• 'os y estructuras de la órbita izquierda (fig. 12-26)
men óptico
tal esfenoideo
ra orbitaria superior
ra orbitaria inferior
ección parietoorbitaria de las órbitas (fig. 12-27)

..zmina orbitaria del hueso frontal
eso esfenoides Fig. 12-26. Orifi-
::aramen y conducto óptico cios de la órbita iz-
_- ura orbitaria superior quierda.
30rde orbitario inferior
ntal esfenoideo (parte de la pared inferior y lateral del con-
cto óptico)
30rde orbitario lateral
30rde orbitario superior
B -----'-----,,-- H
=------,,-- G
D----'--
E
Fig. 12-27. Proyección parietoorbitaria de las órbitas.

lSS CAPiTULO 12 HUESOS FACIALES
Huesos faciales -lateral (figs. 12-28 y 12-29)

*A. Arco cigomático
*B. Hueso cigomático derecho
*C. Hueso nasal derecho
*0. Apófisis frontal del maxilar derecho
E. Espina nasal anterior
F. Apófisis alveolar del maxilar
G. Apófisis alveolar de la mandíbula
H. Mentón o protuberancia mentoniana
*1. Foramen mentoniano
J . Cuerpo de la mandíbula
K. Ángulo (gonión)
L. Rama de la mandíbula
M. Apófisis coronoides
*N. Escotadura mandibular
O. Cuello del cóndilo mandibular
P. Cóndilo o cabeza de la mandíbula
Q. Conducto auditivo externo
R. Fosa temporomandibular del hueso temporal
t S. Alas mayores del esfenoides
t T. Alas menores del esfenoides con apófisis c1inoides anteriores Fig. 12-29. Huesos faciales - lateral.
t U. Senos etmoidales entre las órbitas
t V. Cuerpo del maxilar que contiene senos maxilares
Huesos faciales - parietoacantial (Waters) e

(figs. 12-30 y 12-31)
La fotografía (fig. 12-30) Y la radiografía (fig. 12-31) representan
el cráneo en una proyección parietoacantial (posición de Waters),
con la cabeza inclinada hacia atrás. Es una de las proyecciones más B
comunes para observar los huesos faciales, como sigue:
A. Prominencia cigomática ---D
B. Cuerpo del maxilar (contiene senos maxilares)
C. Tabique nasal óseo (lámina perpendicular de etmoides
y vómer)
E
o. Espina nasal anterior
E. Arco cigomático F
F. Apófisis coronoides (sólo fig. 12-30)
G. Cóndilo (cabeza) G
H. Apófisis mastoides del hueso temporal
1. Ángulo de la mandíbula
J. Foramen magno (fig. 12-31, que muestra la apófisis odontoi- H
des dentro del foramen magno) ----1
J
Fig. 12-30. Huesos faciales - proyección parietoacantial (de Waters:
* Sólo esqueleto (fig. 12-28)
t Sólo radiografía (fig. 12-29)
I~"' _ _- E
~~-F
---'~- G
Q P O N M L K J
Fig. 12-28. Huesos faciales - lateral. Fig. 12-31. Huesos faciales - proyección parietoacantial (de Waters:
Huesos faciales - submentovértice (vista inferior)

La figura 12-32 ilustra una imagen inferior del cráneo sin la man-
díbula. La radiografía en proyección de submentovértice de la figu-
ra 12-33 se tomó con la parte superior (vértice) de la cabeza con-
tra el RI y el RC centrando debajo del mentón.
Cráneo solamente (fig. 12-32):

A Arco cigomático
B. Apófisis palatina del maxilar
C. Apófisis horizontal del hueso palatino
o. Gancho pterigoide del esfenoides
Radiografía solamente (fig. 12-33):
E. Foramen oval del esfenoides
F. Foramen espinoso del esfenoides
G. Foramen magno
H. Pirámide petrosa del hueso temporal
1. Porción mastoidea del hueso temporal
J. Seno esfenoidal en el cuerpo del esfenoides
K. Cóndilo (cabeza) de la mandíbula
L Borde posterior (porción vertical) del hueso palatino
· Vómer o tabique nasal óseo
· Senos maxilares derechos
o. Senos etmoidales
Huesos faciales - vista frontal (fig. 12-34)
Hueso nasal izquierdo
9. Apófisis frontal del maxilar izquierdo
C. Foramen óptico
o. Fisura orbitaria superior
E. Fisura orbitaria inferior
=. Cornetes nasales superior y medio del hueso etmoides
G. Hueso vómer (porción inferior del tabique nasal óseo)
H. Cornete nasal inferior izquierdo
Fig. 12-33. Proyección de submentovértice.
1. Espina nasal anterior
J. Apófisis alveolar del maxilar izquierdo
Apófisis alveolar de la mandíbula izquierda
_ Foramen mentoniano
· Mentón o protuberancia mentoniana
· Cuerpo mandibular derecho
o. Ángulo (gonión) de la mandíbula derecha
P. Rama mandibular derecha
Q. Cuerpo maxilar derecho (contiene los senos maxilares) A
R Prominencia cigomática del hueso cigomático derecho B
S. Porción orbitaria externa del hueso cigomático derecho e
1. Hueso esfenoides (hueso craneal)
T o
s--~- E
F
G
H
J
K
0--------
o N --====-------->;,¿ L
M
Fig. 12-34. Huesos faciales - vista frontal.
Fig. 12-32. Huesos faciales - vista inferior.

Proyecciones especiales y relaciones anatómicas

Es difícil obtener radiografías sin obstrucción de las distintas caras
del cráneo y los huesos faciales, debido a la forma global y a las
estructuras del cráneo. Por ejemplo, las estructuras óseas internas
densas del cráneo se superponen a los delicados huesos faciales
en una proyección AP o PA de rutina. Por lo tanto, se necesitan án-
gulos del rayo central (RC) y posiciones cefálicas muy específicos,
como se describe e ilustra a continuación.
PROYECCiÓN PA DEL CRÁNEO

La proyección PA del cráneo de la derecha (fig. 12-36) se obtuvo
sin angulación del tubo y con la línea orbitomeatal (línea de ro-
yos en la fig. 12-35) perpendicular al plano del receptor de ima-
gen (RI). Por lo tanto, el RC es paralelo a la línea orbitomeatal. En
esta posición, las pirámides petrosas se proyectan directamen- Fig. 12-35. Cráneo lateral para compa- Fig. 12-36. Cráneo - pro-
te en las órbitas. Sobre ambas imágenes (figs. 12-35 y 12-36) rar relaciones óseas - RC paralelo a la yección PA.
~e ha trazado una línea a través del techo de las órbitas y a través línea orbitomeatal.
de las crestas petrosas. Con las órbitas superpuestas por las pirá-
mides petrosas, se pueden observar muy pocos detalles de los
huesos faciales. Por lo tanto, con la cabeza en esta posición, la
proyección PA con un RC perpendicular tiene un valor limitado pa-
ra mostrar los huesos faciales.
PROYECCIÓN PARIETOACANTIAL (DE WATERS)

Para observar la masa de los huesos faciales, deben eliminarse las
pirámides petrosas del área del hueso facial de interés. Esto pue-
de efectuarse mediante la angulación del tubo o con extensión del
cuello. Las radiografías de la derecha (figs. 12-37 y 12-38) mues-
tran el resultado. El cuello es extendido elevando el mentón, de
modo que las pirámides petrosas se proyecten inmediatamen-
te por debajo de los senos maxilares. El RC está paralelo a la lí-
nea mentomeatal. La radiografía de la derecha (método de Waters,
fig. 12-38), si se efectúa correctamente como se describe más
adelante en este capítulo, muestra las crestas petrosas (véanse las Fig. 12-37. Cráneo lateral para comparar Fig. 12-38. Huesos fa-
flechas) proyectadas por debajo de los maxilares y los senos ma- de relaciones óseas - RC paralelo a la lí- ciales - proyección parie-
xilares. Por lo tanto, salvo por la mandíbula, los huesos faciales es- nea mentomeatal (LMM). toacantial (de Waters).
tán proyectados ahora por encima de las densas pirámides pe-
trosas y no superpuestos con ellas.

POSICiÓN ERECTA FRENTE A DECÚBITO (figs.12-39 Y 12-40)
Las consideraciones sobre posicionamiento para los huesos facia-
les son similares a las del cráneo, descritas en el capítulo anterior.
Las proyecciones para huesos faciales se pueden tomar de pie
si el estado del paciente lo permite. Este posicionamiento puede
realizarse con una mesa o Bucky verticales. A menudo, es más fá-
cil mover todo el cuerpo del paciente en la posición erecta para
ajustar los distintos planos y líneas de posicionamiento con el fin
de obtener una ubicación precisa del cráneo (especialmente con
pacientes obesos o hiperesténicos). Además, los niveles líquidos
en los senos o en otras cavidades craneales que pueden indicar
condiciones patológicas craneales son visibles en la posición erec- Fig. 12-39. PA, erecta - Bucky Fig. 12-40. AP, decúbito dorsal -
ta con un haz horizontal. vertical. paciente con traumatismo.
En general, los pacientes con traumatismo son colocados en de-
cúbito (dorsal). La mayoría de las proyecciones para huesos facia-
les pueden obtenerse sin mover al paciente compensando los án-
gulos del RC y las alineaciones de RC-parte-RI, como se demues-
tra en el capítulo 19 sobre la radiografía móvil y la radiografía para
traumatismo.
CONSIDERACIONES PEDIÁTRICAS evaluación completa de estas estructuras, porque se puede obser-

Comunicación. Es necesario explicar claramente el procedimien- var el detalle esquelético, así como los tejidos blandos asociados.
to para obtener la cooperación del paciente y la persona a cargo. La reconstrucción tridimensional de los cortes, a menudo, es útil
Las técnicas de distracción, con juguetes, animales de peluche, cuando se necesita cirugía reconstructiva facial.
etc., también son eficaces para mantener la confianza y la coope-
ración. RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)
La RM tiene una utilidad limitada en la evaluación del hueso; sin
Inmovilización. Los niños (según la edad y el estado), a menu- embargo, es superior para evaluar tejidos blandos.
do, no pueden mantener las posiciones requeridas. Se recomien- La RM es útil para examinar el síndrome de la ATM a fin de diag-
da el uso de dispositivos de inmovilización para contener al pacien- nosticar un posible daño al disco articular en la fosa de la ATM
te y reducir la necesidad de sostenerlo. El capítulo 20 comenta, en (véanse indicaciones en la página siguiente).
detalle, estos dispositivos. Si el paciente debe ser sostenido por
una persona, el técnico debe entregarle un delantal y guantes de ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR
plomo y asegurarse de que no existe la posibilidad de un embara- La medicina nuclear es un procedimiento diagnóstico sensible (el
zo, si el cuidador es un? mujer. centellograma óseo con radioisótopos) para detectar osteomielitis
y fracturas ocultas que pueden no observarse en las radiografías.
Factores técnicos. Los factores técnicos varían debido a los dis-
tintos tamaños de los pacientes. Se recomienda utilizar tiempos de Indicaciones en diferentes patologías
exposición cortos (asociados con un mA alto) para reducir el ries- Las indicaciones para la radiografía de huesos faciales/nasales, ór-
go de movimiento del paciente. bitas, cigoma, mandíbula y ATM han disminuido debido a la dispo-
nibilidad creciente de la Te y la RM. Sin embargo, es posible que
CONSIDERACIONES GERIÁTRICAS los hospitales más pequeños, las clínicas y los centros rurales sigan
Comunicación y comodidad. La pérdida sensitiva (p. ej., escasa utilizando estos procedimientos.
vista, audición) asociada con el envejecimiento puede demandar Algunas patologías comunes en las que se indica exámenes ra-
más asistencia, tiempo y paciencia para obtener las posiciones re- diográficos de estas estructuras óseas son las siguientes:
queridas. Los pacientes geriátricos también, a menudo, están ner- Cuerpo extraño en ojo: metal u otros tipos de fragmentos en el
viosos y tienen miedo de caerse de la mesa radiográfica. La tran- ojo, un accidente industrial bastante frecuente. Las imágenes
quilidad y la atención adicional por parte del técnico ayudan al pa- simples son útiles para detectar un objeto extraño metálico, pe-
ciente a sentirse seguro y cómodo. ro son limitadas para mostrar el daño de los tejidos causado por
Si el paciente puede, es más cómodo adoptar las posiciones re- estos objetos.
queridas en la posición erecta (sentado) con Bucky vertical, espe- La anamnesis antes de la RM incluye preguntas relativas a los
cialmente si tiene una cifosis aumentada. Si el examen se realiza antecedentes de un objeto extraño en el ojo. Como el campo
en decúbito, un colchón o un acolchado radiolúcido colocado so- magnético impulsa el movimiento del fragmento metálico, que
bre la mesa de examen brindan comodidad. También pueden re- lesiona los tejidos (incluso puede provocar, ceguera cuando se
querirse colchas adicionales para mantener al paciente tibio. Pue- secciona el nervio óptico), pueden obtenerse radiografías antes
den estar indicadas las imágenes laterales tomadas con un rayo de la RM para confirmar su presencia.
horizontal en los pacientes ancianos que tienen una movilidad li-
mitada.
Factores técnicos. Debido a la alta incidencia de osteoporosis en

pacientes geriátricos, el mAs puede requerir una disminución si se
utilizan factores de exposición manuales. (Se necesita un ajuste
mínimo del 25 al 30% para tener un efecto visible sobre la ima-
gen.)
Los pacientes de edad avanzada pueden sufrir temblores o difi-
cultad para mantenerse quietos; se recomienda usar tiempos de
exposición cortos (asociado con un mA alto) para reducir el riesgo
de movimiento.

La Te proporciona cortes de los huesos faciales, las órbitas, la man-
díbula y las ATM en los planos axial, sagital o coronal. Ayuda a la Fig. 12-41. Fractura en "estallido".
Fractura: ruptura en la estructura de un hueso, causada por una

fuerza directa o indirecta. Ejemplos de fracturas específicas que
afectan los huesos faciales incluyen:
Contragolpe: lesión/fractura en un lado de una estructura, a
causa de un impacto sobre el lado opuesto. Por ejemplo, un
golpe de un lado de la mandíbula provoca una fractura del la-
do opuesto.
2.--+
En estallido: fractura del piso de la órbita, por un objeto que
golpea los ojos en forma directa. Cuando el piso de la órbita
se rompe, el músculo recto inferior es forzado a través de la
fractura en el seno maxilar, produciendo atrapamiento y diplo-
pía (percepción de dos imágenes).
En trípode: fractura por un golpe en la mejilla, que provoca
una fractura del cigoma en tres lugares -la apófisis orbitaria, la
apófisis maxilar y el arco. El resultado es un hueso cigomático
"que flota libremente", o una fractura en trípode.
De LeForte: fracturas horizontales bilaterales graves de los ma- Fig. 12-42. Fractura en trípode.
xilares que generan un fragmento desprendido inestable.
Neoplasia: crecimiento nuevo y anormal (tumor) que puede
comprometer las estructuras esqueléticas de la cara.
Osteomielitis: infección localizada de hueso/médula ósea. Pue- Síndrome de la ATM: expresión que se utiliza para describir un
de deberse a bacterias provenientes de un traumatismo pene- conjunto de síntomas, que pueden incluir dolor y ruidos, e indi-
trante, o a complicaciones posoperatorias o de fracturas. Tam- can la disfunción de la ATM. El trastorno puede deberse a mala
bién puede propagarse por la sangre desde un sitio distante. oclusión, estrés, espasmo muscular o inflamación.
CUADRO 12-3. HUESOS FACIALES: RESUMEN DE INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGíAS
Cuerpo extraño en el ojo Proyecciones de rutina para huesos faciales Mayor densidad si el cuerpo extraño es metálico Ninguno
(órbitas), que incluyen parietoacantial modi-
ficada
Fracturas Proyeciones de rutina del área afectada; TC Ruptura de la corteza ósea Ninguno
Neoplasias Proyecciones de rutina del área afectada; Posible aumento o disminución de la densidad, Ninguno
TC/RM según el tipo de lesión
Osteomielitis Centellograma óseo; proyecciones de rutina Tumefacción de tejidos blandos; pérdida de bor- Ninguno
del área afectada des corticales
Síndrome de la ATM Proyección axiolateral de las ATM (boca abierta Relación/rango de movimiento anormales entre Ninguno
y cerrada); TC/RM cóndilo y fosa TM
Información de encuestas CUADRO 12-4. HUESOS FACIALES

Las rutinas de los servicios de radiología (básicas y especiales) pa-
ra exámenes de los huesos faciales fueron bastante constantes en .. ,
todas las regiones de los Estados Unidos. También fueron, de al-
• Parietoorbitaria (oblicuas de Rhese) para foráme- 79% 34%
gún modo, constantes entre los Estados Unidos y Canadá, con las
nes ópticos
excepciones que se enumeran a la derecha, que detallan las pro-
• Basilar (submentovértice) para arcos cigomáticos 74% 34%
yecciones en las que existe una diferencia importante en el por-
centaje de instituciones que las consideran de rutina o básicas. • Basilar (submentovértice) para mandíbula 21% 8%
(Véase el Apéndice A al final de este libro, para los datos más es- • Panorex para mandíbula (o ATM) 41% 21%
pecíficos de las encuestas dentro de las regiones de los Estados • Axial PA para mandíbula 37% 17%
Unidos.)
Procedimientos estándar y opcionales

En las páginas siguientes, se muestran y describen algunas proyec-
ciones o posiciones ,básicas y especiales para exámenes de los
huesos faciales, como los procedimientos estándar y especiales su-
geridos para el servicio de radiología.
Las proyecciones estándar o básicas, denominadas a veces tam- PROYECCIONES ESPECIALES
bién proyecciones de rutina o rutinas del servicio, son aquellas que Son aquellas radiografías más frecuentes tomadas como proyec-
se toman comúnmente en pacientes promedio que pueden coo- ciones extra o adicionales para mostrar mejor ciertos trastornos pa-
perar durante el examen. tológicos o partes específicas del cuerpo.
PROYECCIONES BÁSICAS O ESPECIALES

Las proyecciones para los huesos faciales en caso de traumatismos están incluidas en el capítulo 19 en Radiografía
para traumatismo y móvil.
Huesos faciales (órbitas) Huesos nasales Arcos cigomáticos

BÁSICAS BÁSICAS BÁSICAS
• Lateral 394 • Lateral 398 • Submentovértice (SMV)
• Parietoacantial • Parietoacantial 400
(método de Waters) 395 (método de Waters) 395 • Inferosuperior oblicua
• PA (método de Caldwell) ESPECIAL (tangencial) 401
396 • Axial AP (método de
• Superoinferior
ESPECIAL Towne modificado) 402
(axial) 399
• Parietoacantial modificada • Parietoacantial
(método de Waters (método de Waters) 395
modificado) 397
Forámenes ópticos Mandíbula ATM

BÁSICAS BÁSICAS BÁSICA
• Parietoorbitaria • Axiolateral 404 • Axial AP (método de
(método de Rhese) 403 • PA a 0° y cefálica a Towne modificado) 410
• Parietoacantial 20-25° 405 ESPECIALES
(método de Waters) 405 • Axial AP (método de
• Axiolateral oblicua a 15°
ESPECIAL Towne) 406
(método de Law
• Parietoacantial modificada ESPECIALES modificado) 411
(método de Waters • Submentovértice • Axiolateral (método de
modificado) 397 (SMV) 407 Schuller) 412
• Panorex 408 • Panorex 408
PROYECCiÓN LATERAL - LATERAL DERECHA O IZQUIERDA - DE HUESOS FACIALES
Patología demostrada Huesos faciales

(órbitas)
Fraduras y procesos neoplásicosjinflamato-
BÁSICAS
rios de los huesos faciales, las órbitas y la
• Lateral
mandíbula. • Parietoacantial
La rutina para huesos faciales comúnmen- (método de Waters)
• Axial PA (método de
te incluye sólo una proyección lateral única, Caldwell)
mientras que la rutina de cráneo puede in-
cluir posicionales bilaterales. 18
,,~
Factores técnicos
longitudinal
• Rango 70-80 kVp
• Foco pequeño Fig. 12-431. Lateral derecho - de Fig. 12-430. Lateral derecho -
• Técnica y dosis: pie. decúbito.
Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos metá-

licos, plásticos y de otro tipos. Posición ereda o en decúbito ventral.
• Apoyar la cara lateral de la cabeza contra la superficie de la me-
sa o de la Bucky vertical, con el costado de interés más próxi-
mo al RI.
• Ajustar la cabeza en una posición lateral verdadera y colocar el
cuerpo oblicuo lo necesario para que el paciente esté cómodo.
(Palpar la protuberancia occipital externa posteriormente y el na-
sión o glabela anteriormente para confirmar que estos dos pun-
tos sean equidistantes de la parte superior de la mesa.) Colocar
una esponja de soporte debajo del mentón, si es necesario.
• Alinear el plano mediosagital paralelo al RI.
• Alinear la línea interpupilar perpendicular al RI.
• Ajustar el mentón para llevar la línea infraorbitomeatal perpen-
dicular al borde fontal del RI.
Rayo central
• Centrado con el cigoma, en un punto medio entre el canto ex-
terno y el condudo auditivo externo.
• Distancia fuente-receptor (DFR) mínima 100 cm. Fig. 12-44. Huesos faciales laterales.
Colimación. Colimar sobre todos los lados hasta 2,5 cm de los
huesos faciales.
Nota: utilizar el soporte radiolúcido debajo de la cabeza, si es
necesario, para llevar la línea interpupilar perpendicular a la parte
superior de la mesa en pacientes con tórax grande.
Huesos
Estructuras mostradas: • Huesos faciales superpuestos, alas nasales
mayores del esfenoides, techos orbitarios, silla turca, cigoma y
mandíbula.
Posición: • Una imagen lateral de los huesos faciales, posicio- Maxilares
nada con precisión, no muestra rotación (las ramas mandibula-
res están superpuestas) ni inclinación (los techos orbitarios y las
alas mayores del esfenoides están superpuestos).
Colimación y RC: • Los huesos cigomáticos superpuestos de-
ben estar en el centro de la imagen, con los condudos auditi-
vos externos y los techos orbitarios dentro del campo colimado.
Mandíbula
Criterios de exposición: • El contraste y la densidad son sufi- (cuerpo)
cientes para observar la región maxilar. • Los márgenes óseos
Fig. 12-45. Huesos faciales laterales.
nítidos indican que no hubo movimiento.
PROYECCiÓN PARIETOACANTIAL DE HUESOS FACIALES

Método de Waters

(órbitas)
Fracturas (sobre todo, en estallido, en trípo-
BÁSICAS
de y de LeForte) y procesos neoplásicos/in-
• Lateral
flamatorios. También cuerpos extraños en el • Parietoacantial
oJo. (método de Waters)
• Axial PA (método de
Caldwell)
Factores técnicos
o Tamaño del Rl: 24 x 30 cm (10 x 12 pulga- 24 (18)
das), longitudinal o
o
o Rango 70-80 kVp

30
(24)
I
o Foco pequeño
o Técnica y dosis:
......
Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos me- Fig. 12-46. Parietoacantial (de Waters) - línea mentomeatal perpen-
:3licos, plásticos y de otro tipo. Posición erecta o en decúbito ven- dicular (línea orbitomeatal a 37 0 ).
I (se prefiere la posición erecta, si el estado del paciente lo per-
11" e).

o Extender el cuello, apoyar el mentón contra la superficie de la
mesa/Bucky vertical.
o justar la cabeza hasta que la línea mentomeatal esté perpen-
dicular al plano del RI. La línea orbitomeatal formará un ángu-
(o de 37 0 con la superficie de la mesa/Bucky.
o Colocar el plano mediosagital perpendicular a la línea media
de la grilla o la superficie de la mesa/Bucky, evitando la rotación

e inclinación de la cabeza. (Una forma de controlar la rotación es
palpar las apófisis mastoides a cada lado y los bordes orbitarios
laterales con el pulgar y los pulpejos de los dedos para asegurar-
se de que estas líneas están equidistantes de la parte superior
de la mesa.)
Rayo central
o Perpendicular al RI, para que salga en el acantión.
Colimación. Colimar hacia los márgenes externos del cráneo en

ocios los lados. Fig. 12-47. Proyección parietoacantial (de Waters).
Reborde
orbitario
inferior
Estructuras mostradas: o Reborde orbitario inferior, maxilares, tabi-
que nasal, huesos cigomáticos, arcos cigomáticos y espina nasal infe-
rior.
"1 Arco
cigomático
Posición: o La extensión cervical correcta muestra las crestas petro-

sas inmediatamente por debajo de los senos maxilares. o No hay ro-
tación del paciente, indicada por una distancia igual desde el plano
mediosagital (identificado por el tabique nasal óseo) hasta el borde
Cresta
externo del cráneo a cada lado. petrosa
Cóndilo
Colimación y RC: o Todo el cráneo en la imagen, con al acantión en Mastoides
el centro.• Los bordes de colimación hacia los márgenes externos
del cráneo.
Criterios de exposición: • El contraste y la densidad son suficientes Apófisis odontoides
para observar la región maxilar.• Los márgenes óseos nítidos indican Apófisis alveolar en el foramen magno
que no hubo movimiento. maxilar
Fig. 12-48. Proyección parietoacantial (de Waters).

396 CAPíTU LO 12 HUESOS FACIALES
eROYECCIÓNiAXIALPA . DE HUESOS FACIALES

Método de Caldwell

Fracturas y procesos neoplásicos/inflamato- BÁSICAS
rios de los huesos faciales. • Lateral

• Parietoacantial
(método de Waters)
Caldwell)

• Tamaño del RI: 24 x 30 (10 x 12 pulgadas), (~
longitudinal
o
• Rango 70-80 kVp
30
(24)
I
~_Ii
• Foco pequeño
Fig. 12-49. Axial PA de Caldwell - línea orbitomeatal perpendicular,
Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos 105 objetos me-
RC a 15° caudal.
tálicos, plásticos y de otro tipo. Posición erecta o en decúbito ven-
tral (se prefiere la posición erecta, si el estado del paciente lo per-
mite.)

• Apoyar la nariz y la frente contra la parte superior de la mesa.
• Bajar el mentón, llevando la línea orbitomeatal perpendicular
al RI.
• Alinear el plano mediosagital perpendicular a la línea media
de la grilla o de la superficie de la mesa/Bucky. Confirmar que la
cabeza no esté rotada ni inclinada.
Rayo central
• 15 0 caudal. para que salga en el nasión (véase nota).
• Centrado con el RI.
• Asegurar una DFR mínima de 100 cm.
Colimación. Colimar sobre todos los lados hacia 105 huesos fa-
ciales.
Nota: si el área de interés son 105 pisos de las órbitas, utilizar un

ángulo caudal de 30 0 para proyectar las crestas petrosas por deba- Fig. 12-50. Axial PA de Caldwell - RC a 15°.
jo del borde orbitario inferior.
Seno
frontal
Estructuras mostradas: • Borde orbitario, maxilares, tabique nasal. Apófisis
crista galli
huesos cigomáticos y espina nasal anterior.
Posición: • La posición del paciente y la angulación del RC correctas Fisura
orbitaria
están indicadas por las crestas petrosas que se proyectan en el tercio superior
inferior de las órbitas con el RC a 15° caudal. Si 105 pisos de las ór-
bitas son el área de interés, el ángulo caudal a 300 proyecta las cres- Cresta
petrosa
tas petrosas por debajo de los márgenes inferiores de las órbitas.
• Una distancia igual desde el plano mediosagital (identificado por la
Piso
apófisis crista galli) hasta el borde orbitario externo a cada lado indica de la órbita
que no hay rotación; las fisuras orbitarias superiores son simétricas.
Colimación y RC: • El borde orbitario inferior está ubicado en el Seno
centro de la imagen.• El campo colimado incluye todo el borde orbi- maxilar
tario y los maxilares. Tabique
Criterios de exposición: • El contraste y la densidad son suficientes nasal óseo
para observar la región maxilar y el piso de las órbitas.• Los márge- Espina nasal anterior
nes óseos nítidos indican que no hubo movimiento.
Fig. 12-51. Axial PA de Caldwell - RC a 15°.
PROYECCiÓN PARIETOACANTlAL MODIFICADA DE HUESOS FACIALES

Método de Waters modificado

Fracturas orbitarias (por ejemplo, en estalli- ESPECIAL
do) y procesos neoplásicos/inflamatorios. • Parietoacantial mo-

dificada (método de
También cuerpos extraños en el ojo, en esta Waters modificado)
posición.
18
,,~
Factores técnicos
o Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas),
longitudinal
o Parrilla antidifsora 'móvil o fija
o Rango 70-80 kVp
o Foco pequeño
o Técnica y dosis:
Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos me-

tral (se prefiere la posición erecta, si el estado del paciente lo per-
mite.)
Posición de la región por explorar rn Fig. 12-52. Parietoacantial modificada (de Waters) - línea labiomeatal
• Extender el cuello, apoyar el mentón y la nariz contra la superfi- perpendicular (línea orbitomeatal a 55°).
cie de la mesa/Bucky vertical.
• Ajustar la cabeza hasta que la línea labiomeatal esté perpendi-
cular; la línea orbitomeatal forma un ángulo de 55° con el RI.
o Colocar el plano mediosagital perpendicular a la línea media
de la grilla o la superficie de la mesa/Bucky vertical. Confirmar

que la cabeza no esté rotada ni inclinada.
Rayo central
o Perpendicular, centrado para salir en el acantión.
Colimación. Colimar hasta 2,5 cm de los huesos faciales.
EstnJcturas mostradas: o Los pisos de las órbitas son visibles con
esta proyección, que también proporciona una imagen menos distor- Fig. 12-53. Parietoacantial rnodificada (de Waters).
sionada de todos los bordes orbitarios que una proyección parietoa-
cantial (de Waters).
Posición: o La posición/angulación del RC correctas, indicada por
las crestas petrosas que se proyectan en la mitad inferior de los se- Tabique nasal
óseo
nos maxilares, por debajo del borde orbitario inferior. o Una distancia
igual desde el plano mediosagital (identificado por el tabique nasal Reborde
óseo) hasta el borde orbitario externo a cada lado, indica que no hay orbitario
inferior
rotación del cráneo.
Colimación y Re: o Los bordes orbitarios inferiores deben estar ubi-
cados en el centro de la imagen. o En el campo colimado, debe in-
duirse todo el borde orbitario y los huesos maxilares.
Criterios de exposición: o El contraste y la densidad son suficientes Cresta
para observar los pisos de las órbitas. o Los márgenes óseos nítidos petrosa
indican que no hubo movimiento.
Espina nasal anterior
Fig. 12-54. Parietoacantial modificada (de Waters).

POSICiÓN LATERAL DE HUESOS NASALES
Patología demostrada Huesos nasales

Fracturas de los huesos nasales. BÁSICAS
• Lateral
Pueden examinarse ambos lados para • Parietoacantial
compararlos, observando el lado más (método de Waters;
próximo al RI. véase p. 375)
• Pantalla intensificadora de detalles, si se utiliza
película/pantalla convencional, parte superior
de la mesa
Sin control
• Rango 50-60 kVp . automático de
• Foco pequeño ~m kV mAs Piel LM
Gónadas
esposición (CAE)
• Técnica y dosis: 2 55 3 9 9 (ND
mrad

Fig. 12-55. Lateral izquierda - decúbito ventral o erecta.
tral.

• Apoyar la cara lateral de la cabeza contra la superficie de la me-
sa/Bucky vertical, con el lado de interés más próximo al RI.
• Ubicar los huesos nasales hacia el centro del RI.
• Ajustar la cabeza en una posición lateral verdadera y colocar el
cuerpo oblicuo, lo necesario para que el paciente esté cómodo
(utilizar una esponja de soporte debajo del mentón, si es nece-
sario).
• Alinear el plano mediosagital paralelo a la superficie de la me-
sa/Bucky vertical.
• Alinear la línea interpupilar perpendicular a la superficie de la
mesa/Bucky vertical.
• Ubicar la línea infraorbitomeatal perpendicular hacia el borde
frontal del RI.
Fig. 12-56. Lateral (D el).
Rayo central
• Centrado a 1,25 cm por debajo del nasión.
• DFR mínima 100 cm. Sutura (ti
nasofrontal '\
Colimación. Colimar sobre todos los lados hasta dentro de 5 cm
del hueso nasal.
Nota: para obtener una imagen bien detallada de los huesos na-
sales, es esencial emplear un punto focal pequeño, pantallas inten-
sificadoras de detalles y una colimación exacta.
Fig. 12-57. Lateral (D el).
Estructuras mostradas: • Huesos nasales con estructuras nasales
de tejidos blandos, sutura frontonasal y espina nasal anterior.
Posición: • Los huesos nasales se muestran sin rotación.
Colimación y RC: • Los huesos nasales están incluidos en el centro
de la imagen.• El tejido nasal blando, la espina nasal anterior y la su-
tura frontonasal están incluidos dentro del campo colimado.
Criterios de exposición: • El contraste y la densidad son suficientes
para observar las estructuras óseas y de tejidos blandos nasales.• Las
estructuras óseas nítidas indican que no hubo movimiento.
PROYECCiÓN SUPEROINFERIOR TANGENCIAL (AXIAL) DE HUESOS NASALES
Patología demostrada Huesos nasales

Fracturas de los huesos nasales (desplaza- ESPECIAL
• Superoinferior
miento medial-lateral).
(axial)
Factores técnicos
transversal
• Pantalla intensificadora de detalles, si se utiliza
18
[Qd 24
película/pantalla convencional, parte superior

Sin CAE
de la mesa
• Rango 50-60 kVp
• Foco pequeño
Fig. 12-58. Proyección superoinferior - erecta o decúbito ventral.
Protección. Colocar un protector de plomo sobre el regazo o la
región pelviana para proteger las gónadas.
Posición del paciente. Sentado erecto en una silla al final de la

mesa (fig. 12-58, recuadro) o en decúbito ventral sobre la mesa.

• Extender y apoyar el mentón sobre el RI. Colocar un soporte an-
guiado debajo del RI, como se muestra, para ubicar el RI per-
pendicular a la línea glabeloalveolar.
• Alinear el plano mediosagital perpendicular al RC y a la línea me-
dia del RI.
Rayo central
• Centrado con el nasión y angular, según necesidad, para asegu-
rar que esté paralelo a la línea glabeoloalveolar (El RC debe
pasar justo rozando la glabela y los dientes frontales superiores
anteriores).
• DFR mínima 100 cm. Fig. 12-59. Proyección superoinferior.
Colimación. Colimar sobre todos los lados hasta los huesos na-
sales.
Estructuras mostradas: • Proyección tangencial de los huesos na-
sales medios y distales (con poca superposición de la glabela y la
cresta alveolar).
Posición: • No se aprecia rotación del paciente, indicada por una
distancia igual desde la espina nasal anterior hasta los bordes exter-
nos de tejido blando a cada lado.• Una posición incorrecta del cuello Región de la espina nasal
anterior
está indicada por la observación de la cresta alveolar (extensión exce-
siva) o demasiada glabela (flexión excesiva). Fig. 12-60. Proyección superoinferior.
Colimación y RC: • Los huesos nasales deben estar centrados en el
campo colimado, que está limitado hasta los huesos nasales y el teji-
do blando nasal.
para observar los huesos nasales y los tejidos blandos nasales. • Los
bordes óseos nítidos indican que no hubo movimiento.
402 CAPítULO 12 HUESOS FACIALES
PROYECCiÓN AXIAL AP DE ARCOS CIGOMÁTICOS

Método de Towne modificado
Patología demostrada Arcos cigomáticos

Fracturas y procesos neoplásicosjinflama- BÁSICAS
torios del arco cigomático. • Submentovértice

• Axial oblicua
(tangencial)
• Axial AP (de Towne
Factores técnicos modificado)

gadas), transversal
• Parrilla antidifusora móvil o fija, técnica D
18 ~
cerca de los tejidos blandos (si se utiliza CAE,
la densidad debe ser disminuida aproximada- -
mente un 50%)
• Rango 60-70 kVp
• .FDCD pequeño cm kVp mAs Piel LM
Fig. 12--58. Ax,ia,1 AP - ,f?C a 3Do en re8c.i.ón con .1.0 .l.ínea orhitomeataJ
• Técnica y dosis: (37° con la línea infraorbitomeatal).
Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos
metálicos, plásticos y de otro tipo. Posición erecta o en decúbito
dorsal.
Posición de la región por explorar Bj

• Apoyar el cráneo posterior del paciente contra la superficie de la
mesajBucky vertical.
• Bajar el mentón, llevando la línea orbitomeatal (o infraorbito-
meatal) perpendicular al RI (véase nota).
de la parrilla antidifusora o a la superficie de la mesajBucky ver-
tical, para evitar la rotación o inclinación cefálica.
Rayo central
• 30° caudal a la línea orbitomeatal o 37° a la línea infraorbi-
tomeatal (véase nota).
• Centrado a 2,5 cm por encima de la glabela (para pasar a tra-
vés de la mitad de los arcos).
• Centrar RI con RC proyectado.
Colimación. Colimar hacia los bordes externos de los arcos cigo- Fig. 12-69. Axial AP.
máticos.
Nota: si el paciente no puede deprimir el mentón lo suficiente
para llevar la línea orbitomeatal perpendicular al RI, en su lugar,
puede colocarse la línea infraorbitomeatal perpendicular y au-
mentarse el ángulo del RC a 3]0 caudal. Este posicionamiento
mantiene el ángulo a 30° entre la línea orbitomeatal y el RC, y
muestra las mismas relaciones anatómicas. (Existe una diferencia
de ]O entre la línea orbitomeatal y la línea infraorbitomeatal.)
Estructuras mostradas: • Arcos cigomáticos bilaterales. Rama
Posición: • Los arcos cigomáticos se observan sin rotación del pa- mandibular
ciente, indicada por los arcos que se superponen a las ramas mandi-
bulares y el aspecto simétrico de los arcos. Fig. 12-70. Axial AP.
Colimación y RC: • Los arcos cigomáticos deben estar en el centro
de la imagen. • El campo de colimación debe estar limitado hacia los
arcos cigomáticos.
para observar los arcos cigomáticos. • Los bordes óseos nítidos indi-
can que no hubo movimiento.
PROYECCiÓN PARIETOORBITARIA DE fORÁMENES ÓPTICOS

Método de Reese
Patología demostrada Forámenes ópticos
Anomalías óseas del foramen óptico. SASICAS

• Parietoorbitaria
En general, se toman ambos lados para (Rhese)
compararlos. • Parietoacantial
(método de Waters),
p. 364
ESPECIAL
• Parietoacantial
modificada (método
de Waters modifica-
do), p. 366
Factores técnicos
,,[g
24
gadas)
• Rango 70-80 kVp
• Foco pequeño Sin CAE Fig. 12-71. Proyección parietoorbitaria. - Rotación 53°; línea acantio-
• Técnica y dosis: meatal perpendicular; Re perpendicular.
Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos 105 objetos metá-

licos, plásticos y de otro tipo. Posición erecta o en decúbito dorsal.

• Como referencia de inicio, colocar el mentón, la mejilla y la na-
riz contra la superficie de la mesajBucky vertical (véanse notas).
• Ajustar la cabeza lo necesario, para que el plano mediosagital for-
me un ángulo de 53 0 con el RI. (Debe utilizarse un indicador de
ángulo para obtener un ángulo exacto de 53° desde una posi-
ción lateral.)
• Ubicar la línea acantiomeatal perpendicular al plano del RI.
Rayo central
• Perpendicular al RI, centrado en la órbita en el lado inferior.
Colimación. Colimar en todos los lados para lograr un tamaño del Fig. 12-72. Parietoorbitaria bilateral.
campo de aproximadamente 10 cm 2 .

Seno frontal
Notas: esta proyección, a veces, se denomina posición de "apo-
yo en tres puntos" (mentón, mejilla y nariz).
Para obtener una imagen bien detallada del foramen óptico, es
esencial emplear un punto focal pequeño y una colimación
exacta.
Estructuras mostradas: • Corte transversal de cada conducto ópti- Reborde
orbitario
co y una imagen no distorsionada del foramen óptico. inferior
Posición: • El posicionamiento exacto proyecta el foramen óptico en Seno maxilar
el cuadrante inferoextemo de la órbita. (Esta proyección se logra
cuando la línea acantiomeatal es colocada correctamente perpendi- Fig. 12-13. Parietoorbitaria bilateral.
cular al RI.)
Colimación y RC: • El foramen óptico está ubicado en el centro de
la imagen.• Los bordes óseos estáninciuidos en el campo colimado.
para observar el foramen óptico. • Los bordes óseos nítidos indican
PROYECCiÓN AXIOlATERAl DE MANDíBULA
Patología demostrada Mandíbula

Fracturas y procesos neoplásicos/inflamato- BÁSICAS
rios de la mandíbula. • Axiolateral

• PA (o axial PA)
Se examinan ambos lados para compararlos. • Axial PA (Towne)
Factores técnicos
transversal
[G] 24
• Rango 70-80 kVp D

• Foco pequeño Sin CAE
Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos me- Fig. 12-74. Semisupina - rotación 15° Fig. 12-75. Erecta - rota-
tálicos, plásticos y de otro tipo. Posición erecta o en decúbito dorsal. (imagen general). Lateral derecho. ción 30° (para el cuerpo).
(Si está en decúbito dorsal, colocar el RI sobre una esponja en cuña Lateral izquierda.
para minimizar la distancia objeto-receptor [DOR].) Utilizar la parrilla
longitudinal para la posición para traumatismos con haz horizontal.
• Colocar la cabeza en una posición lateral, con el lado de interés
contra el RI. Fig. 12-76. Proyección para
• Si es posible, solicitar al paciente que cierre la boca y junte los traumatismo con haz hori-
dientes. zontal - 25° cefálico; 5- 10°
• Extender el cuello para impedir la superposición de la columna posteriormente. Lateral iz-
cervical con el mentón. quierdo.
• Rotar la cabeza en dirección oblicua. El grado de oblicuidad de-
pende de la sección de interés en la mandíbula. (Si se conoce el
área de interés, debe ser posicionada paralela al RI.)
• La cabeza en posición lateral verdadera muestra mejor la rama.
• La rotación de 30° hacia el RI muestra mejor el cuerpo.
• La rotación de 45° muestra mejor el mentón.
• La rotación de 10 a 15° brinda mejor una imagen general de la
mandíbula.
Rayo central
• A 25° cefálico de la línea interpupilar; para la proyección para
traumatismos con haz horizontal, angular el RC de 5 a 10° más
posteriormente.
• Dirigido para que salga en la región mandibular de interés.
• Centrar el RI con el RC proyectado. Fig. 12-77. Axiolateral (ima-
• DFR mínima 100 cm. gen general).
Colimación. Colimar en todos los lados hacia la mandíbula.
Nota: para los pacientes con traumatismo que no pueden adoptar
posiciones erecta o semisupina, véase la proyección para traumatis-
mos con haz horizontal (fig. 12-76), que se describe con más deta-
lles en el capítulo 19 sobre radiografía en pacientes con traumatismos.
Criterios de evaluación
Estructuras mostradas: • Ramas, apófisis condOea y coronoides,
cuerpo y mentón de la mandíbula más cerca al RI.
Apófisis
Posición: • El aspecto de imagen/posición del paciente depende de coronoides
las estructuras bajo examen. Para la rama y el cuerpo, la rama de inte-
rés se muestra sin superposición con la mandíbula opuesta (lo que
indica una angulación correcta del RC). No debe existir superposición
de la columna cervical con la rama (lo que indica una extensión sufi-
ciente del cuello). La rama y el cuerpo deben aparecer sin acorta-
miento por proyección en perspectiva (escorzamiento) (lo que indica Cuerpo
la rotación correcta de la cabeza). El área de interés aparece con una fV-"---,L--- (mitad izquierda)
superposición y un escorzamiento mínimos.
Colimación y RC: • Toda la mandíbula está ubicada dentro del cam-
po colimado.
para observar el área mandibular de interés.• Los bordes óseos níti- Fig. 12-78. Axiolateral.(imagen general).
dos indican que no hubo movimiento.
PROYECCiÓN PA O AXIAL PA DE MANDíBULA

Fracturas y procesos neoplásicos/inflamato- BAslCAS
rios de la mandíbula. • Axiolateral

• PA (o axial PA)
La proyección axial PA opcional muestra • Axial AP (Towne)
mejor las ramas proximales y una imagen
alargada de las apófisis condíleas.
{o
18
Factores técnicos
longitudinal
o Rango 70-80 kVp
o Foco pequeño Sin CAE

o Técnica y dosis:
Fig. 12-79. Proyección PA con RC perpendicular, salida en la unión

Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos me- de los labios. Recuadro: Axial PA opcional - RC de 20 a 25° cefálico,
tálicos, plásticos y de otro tipo. Posición erecta o en decúbito dorsal. salida en el acantión.
o Apoyar la frente y la nariz contra la superficie de la mesa/Bucky
vertical.
o Bajar el mentón, llevando la línea orbitomeatal perpendicular
al RI (véase nota).
o Alinear el plano mediosagital perpendicular a la línea media
de la grilla o la superficie de la mesa/Bucky (asegurar que no

exista rotación ni inclinación de la cabeza).
o Centrar el I con el RC proyectado (a la unión de los labios).
Rayo central
o PA: perpendicular al RI, centrado para que salga en la unión
de los labios.
o Axial PA opcional: de 20 a 25° cefálico, centrado para que sal-

ga en el acantión.
Colimación. Colimar hacia el área de la mandíbula.
Nota: para una proyección PA verdadera del cuerpo (si éste es Fig. 12-80. PA.
el área de interés), elevar el mentón para llevar la línea acantio-
meatal perpendicular al RI.
Estructuras mostradas: • PA: ramas y porción lateral del cuerpo de
la mandíbula.• Axial PA opcional: Región de la ATM y las cabezas de
los cóndilos a través de las apófisis mastoides; apófisis condneas bien
obseNadas (ligeramente alargadas).
Posición: • No existe rotación del paciente, indicada por las ramas
mandibulares simétricas, por fuera de la columna ceNical. • El centro
del cuerpo y el mentón se obseNan débilmente, superpuestos a la
columna ceNical.
Colimación y RC: • La imagen colimada incluye las ATM, las ramas
mandibulares y el mentón.• Las ramas mandibulares están en el
centro de campo colimado.
para obseNar el cuerpo y las ramas mandibulares.• Los bordes
Fig. 12-81. Axial PA opcional - RC a 20° cefálico.

~ ~ ~ <~ ~-~ ~ ~~ - ~ ~- :.~
PROYECCiÓN AXIAt AJo'. DE MANDíBULA ;: <.

~~ , ~ ~ ~ ~ --~~ .~ -:~ : i:=" :~J~\:~t _:::
Método de Towne
Fracturas y procesos neoplásicos/inflama- BÁSICAS
torios de las apófisis condíleas de la • Axiolateral

• PA (o axial PA)
mandíbula. • Axial AP (Towne)
Factores técnicos
longitudinal
• Rango 70-S0 kVp (si se utiliza CAE, reducir la
densidad del 20% al 30%)
• Foco pequeño
o Técnica y dosis:
Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos Fig. 12-82. Axial AP - Re de 35 a 40 0 con la línea orbitomeataL
metálicos, plásticos y de otro tipo. Posición erecta o en decúbito
dorsal.
Posición de la región por explorar B:3

o Apoyar el cráneo posterior contra la superficie de la mesa/Bucky
vertical.
o Bajar el mentón, llevando la línea orbitomeatal perpendicular
al RI o colocar la línea infraorbitomeatal perpendicular y agré-
guese ]O al ángulo del RC (véanse Notas).
de la grilla o a la superficie de la mesa/Bucky vertical, para impe-
dir la rotación o inclinación cefálica.
Rayo central
o De 35 a 40 0 caudal (véanse notas).
o Centrado con la glabela, para atravesar un punto medio entre
los conductos auditivos externos y los ángulos de la mandí-

bula.
o Centrar el RI con el Re
Colimación. Colimar hacia la mandíbula, incluyendo la ATM.
Respiración. Contener la respiración durante la exposición. Fig. 12-83. Axial AP.
Notas: si el paciente no puede llevar la línea orbitomeatal per-

pendicular al RI, alinear la línea infraorbitomeatal perpendicular y
aumentar el ángulo del RC 70 .
Si el área de interés es la fosa temporomandibular, angular 40 0
hacia la línea orbitomeatal para reducir la superposición de la fosa
temporomandibular y las porciones mastoides del hueso temporal. Fosa
temporo-
mandibular
Criterios radiográficos Cóndilo

(cabeza)
Estructuras mostradas: o Apófisis condíleas de la mandíbula y fosa
TM.
Posición: o Una imagen correctamente posicionada sin rotación
muestra lo siguiente: apófisis condíleas simétricas, laterales a la co"-
lumna cervical; imagen clara de la relación cóndilo/fosa TM, con míni-
ma superposición de las fosas TM y las porciones mastoides.
Colimación y RC: o El campo colimado incluye las apófisis condíleas
de la mandíbula y las fosas TM.
Criterios de exposición: o El contraste y la densidad son suficientes
para observar la apófisis condílea y la fosa TM. o No hay movimiento,
indicado por los bordes óseos nítidos. Fig. 12-84. Axial AP.
PROYECCiÓN DE SUBMENTOVÉRTICE DE MANDíBULA

Fracturas y procesos neoplásicos/inflamato- ESPECIALES
• Submentovértice
rios de la mandíbula.
(SMV)
• Panorex (mandíbula,
Factores técnicos ATM o, ambas)
o Rango 70-80 kVp
o Foco pequeño
o Técnica y dosis:

tálicos, plásticos y de otro tipo. Posición erecta o en decúbito dor-
sal (se prefiere la posición erecta, si el estado del paciente lo per-
mite). La posición erecta puede realizarse con una mesa o una
Bucky verticales (véase el recuadro de la foto).

o Colocar el cuello en hiperextensión hasta que la línea infraorbi-
tomeatal esté paralela al RI.
o Apoyar la cabeza sobre el vértice del cráneo.
de la parrilla o de la superficie de la mesa/Bucky vertical, para im-

pedir la rotación o inclinación cefálica.
Rayo central
o Perpendicular al RI o la línea infraorbitomeatal (véanse no-
tas).
o Centrado el RC con un punto medio entre los ángulos de la
mandíbula, en un nivel 4 cm por debajo de la sínfisis mandi-

bular.
o Centrar el RI con el RC proyectado.
Colimación. Colimar hacia el área de la mandíbula.

Fig. 12-86. Radiografía en proyección de submentovértice.
Notas: si el paciente no puede extender suficientemente el cue-

llo, angular el tubo para alinear el RC perpendicular a la línea in- Mentón
fraorbitomeatal. '1:Zj~~~;:- y sínfisis
-:.., mandibular
Esta posición es muy incómoda para el paciente; tomar la pro-
yección lo más rápido posible.
Apófisis
coronoides
Mandíbula
Apófisis
Criterios radiográficos condílea
Estructuras mostradas: o Toda la mandíbula, y apófisis condneas y (con cabeza
y cuello)
coronoides.
Posición: o La extensión correcta del cuello está indicada por: la sínfi-
sis mandibular se superpone al hueso frontal; cóndilos mandibulares Pirámides
proyectados por delante de las crestas petrosas. o Sin rotación ni incli- petrosas
nación del paciente, indicada por: una distancia igual desde la mandí-
bula hasta el borde lateral del cráneo a ambos lados; apófisis coronoi-
des mandibulares, que se proyectan hacia fuera desde el área de las
ramas igualmente a cada lado de la mandíbula. Fig. 12-87. Estructuras en la proyección de submentovértice.
Colimación y Re: o El campo colimado incluye a la mandíbula y es-
tá limitado a ella.
Criterios de exposición: o El contraste y la densidad son suficientes
para obseNar la mandíbula superpuesta con el cráneo. o Los bordes

Fracturas de la mandíbula y patología de ESPECIALES
la ATM. (SMV)
• Panorex (mandíbula,
ATM, o ambas)
Factores técnicos
gadas), transversal
• Chasis CUNO sin parrilla
• Rango 70-80 kVp
Preparación de la unidad
• Fijar el RI a la unidad de panorex.
• Colocar el tubo y el RI en la posición de inicio.
• Elevar el descanso para el mentón hasta aproximadamente el ni-
vel del mentón del paciente.
Protección. Colocar un delantal de plomo de tipo chaleco alrede-
dor del paciente.
• Retirar de la cabeza y el cuello todos los objetos metálicos, plás-
ticos y de otro tipo.
• Explicar al paciente cómo rotan el tubo y el RI, y el tiempo nece-
sario para la exposición.
• Llevar al paciente hacia la unidad, colocar el mentón en el blo-
que de mordida.
• Colocar el cuerpo, la cabeza y el cuello, como se muestra abajo, Fig. 12-88. Panorex - cabeza posicionada correctamente.
en la figura 12-90. No permitir que la cabeza y el cuello se esti-
ren hacia adelante, el paciente debe pararse cerca, con la colum-
na derecha y las caderas hacia adelante.

• Ajustar la altura del descanso para el mentón, hasta que la línea
infraorbitomeatal esté alineada paralela con el piso. El plano
oclusal (plano de superficie de mordida de los dientes) descien-
de 100 de atrás hacia adelante.
• Alinear el plano mediosagital con la línea central vertical del
descanso para el mentón.
• Colocar el bloque de mordida entre los dientes frontales (véase
nota).
• Pedir al paciente que una los labios y ubique la lengua sobre el
techo de la boca.
Rayo central
• La dirección del haz de rayos X es fija y está dirigida ligeramente
cefálica para proyectar las estructuras anatómicas, posicionadas a
la misma altura, sobre la parte superior una de otra.
• DFR fija por unidad de panorex.
Colimación. Se fija al tubo un diafragma estrecho de hendidura
vertical, que provee colimación.
Nota: cuando el interés recae en las ATM, se toma una segun-
da panorex con la boca abierta. Esto requiere que se coloque un
bloque de mordida más grande entre los dientes.
L10
L10
Fig. 12-91. Panorex - posición corporal correcta.
Fig. 12-89. Posición incorrecta. Fig. 12-90. Posición correcta.

HUESOS FACIALES CAPíTU LO 12 409
Estructuras mostradas: • Una imagen única de los dientes, mandí- mandibulares.• Mandíbula de forma ovalada.• Plano oclusal paralelo
bula, ATM, fosas nasales, seno maxilar, arcos cigomáticos y maxilares. al eje mayor de la imagen.• Dientes inferiores y superiores ligera-
• Una porción de la columna cervical. mente separados sin superposición.• Columna cervical sin superposi-
Posición: • La mandíbula observada sin rotación ni inclinación está ción de las ATM.
indicada por lo siguiente: • Las ATM en el mismo plano horizontal en Colimación y RC: • La mandíbula está ubicada en el centro de la
la imagen.• Las ramas y los dientes posteriores igualmente magnifi- imagen. • Toda la mandíbula está incluida en el campo de colima-
cados a cada lado de la imagen. • Dientes anteriores y posteriores ción.
claramente observados con significación uniforme Criterios de exposición: • La densidad de la mandíbula y los dien-
• El posicionamiento correcto del paciente está indicado por: • La sín- tes es uniforme en toda la imagen; no se aprecia pérdida de densi-
fisis mandibular proyectada ligeramente por debajo de los ángulos dad en el centro. • No se superponen artificios sobre la imagen.
Fig. 12-92. Panorex.
Cóndilo
Plano oclusal
Sínfisis
Fig. 12-93. Panorex.

, PROYECCiÓN AXIAL AP: ATM

,
Método de Towne modificado
Advertencia: no debe intentarse la abertura ATM

de la boca con una posible fractura. ESPECIALES
Patología demostrada modificado)
• Axiolateral oblicua
Fracturas y relación/rango de movimiento (de Law modificado)
anormales entre cóndilo y fosa TM. • Axiolateral (Schuller)
• Panorex (p. 388)
(Véase nota 1 sobre comparaciones con
boca abierta y cerrada.)
Factores técnicos
das), transversal
• Rango 70-80 kVp (si se utiliza CAE, redcir la
densidad de un 20 a un 30%)
• Foco pequeño Fig. 12-94. Axial AP-RC a 35° con la línea orbitomeatal (posición con
la boca cerrada).
tálicos, plásticos y de otro tipo. Posición erecta o en decúbito dorsal.

• Apoyar el cráneo posterior contra la superficie de la mesa/Bucky
vertical.
• Bajar el mentón, llevando la línea orbitomeatal perpendicular
a la superficie de la mesa/Bucky o llevando la línea infraorbito-
meatal perpendicular y aumentando 7° el ángulo del Re.
de la grilla o de la superficie de la mesa/Bucky vertical para im-
pedir la rotación o inclinación cefálica.
Rayo central
• 35° caudal desde la línea orbitomeatal o 42 0 desde la línea
infraorbitomeatal.
• Dirigir el RC para que atraviese 2,5 cm por delante del nivel de Fig. 12-95. Axial AP (posición con la boca cerrada).
las ATM (5 cm por delante de los CAE).
• Centrar el Rl con el RC proyectado.
Celdas
Colimación. Colimar sobre todos los lados hacia la región de in- aéreas~
terés. mastoideas \ w,D ~
\o~~"c;}
Respiración. Contener la respiración durante la exposición. Fosa \ ~ \E::::b:!r7(.~~
temporo-
Nota 1: algunos protocolos de los servicios de radiología indi- mandibular
can, cuando el estado del paciente lo permite, que estas proyec-
ciones se tomen tanto con la boca abierta como con la boca cerra-
da, para fines comparativos.
Nota 2: un aumento adicional de 5° del RC puede mostrar me-
jor la fosa y la articulación TM..
Estructuras mostradas: • Apófisis condíleas de la mandíbula y fo-
sas TM.
Posición: • La posición correcta del paciente, sin rotación, está indi-
cada por: apófisis condíleas simétricas, por fuera de la columna cervi-
cal; imagen clara de la relación entre el cóndilo y las fosas TM.
Colimación y RC: • El campo de colimación incluye la apófisis con-
dílea de la mandíbula y la fosa TM. • El centro del campo de colima-
ción es el nivel de las ATM.
para observar la apófisis condílea y la fosa TM. • Los bordes óseos ní-
tidos indican que no hubo movimiento.
~"N' , ¡ , <
~~.' , PROYECCiÓN AXIOLATERAL DE ATM ..

Método de Law modificado
Patología demostrada ATM
Relación/rango de movimiento anormales ESPECIALES

entre cóndilo y fosa TM. modificado)
En general, se obtienen imágenes con la • Axiolateral oblicua
boca abierta y con la boca cerrada. a 15° (de Law
modificado)
• Axiolateral (Schulier)
Factores técnicos • Panorex
• Rango 70-80 kVp
• Foco pequeño
_. _ ...- .
------
Posición del paciente. Erecta o en decúbito dorsal (se prefiere

la posición erecta, si el estado del paciente lo permite). Apoyar la Fig. 12-97. ATM derecha - bo- Fig. 12-98. ATM derecha - txr
cara lateral de la cabeza contra la superficie de la mesa/Bucky ver- ca cerrada y abierta; oblicua a ca cerrada y abierta; oblicua a
tical, con el lado de interés más próximo al RI. 15°; RC a 15° caudal. 15°; RC caudal a 15°.

• Mover el cuerpo en dirección oblicua, lo necesario para que el
paciente esté cómodo.
• Prevenir la inclinación manteniendo la línea interpupilar per-
pendicular al RI.
• Alinear la línea infraorbitomeatal perpendicular al borde fron-
tal del RI.
• Desde la posición lateral, rotar la cara hacia el RI 15° (girando
el plano mediosagital de la cabeza 15 0 del plano del RI).
Rayo central
• 15° caudal, centrado 4 cm por encima del orificio auditivo ex-
terno (para atravesar la superficie inferior de la ATM).
Colimación. Colimar sobre todos los lados para alcanzar un tama-

ño del campo de aproximadamente 10 cm 2 .

Fig. 12-99. ATM - boca cerrada.
ATM derecha (superficie
Estructuras mostradas: • ATM más cercana al RI. • La imagen con inferior, de interés)
la boca cerrada muestra el cóndilo dentro de la fosa mandibular; el
cóndilo se mueve hacia el borde anterior de la fosa mandibular en la
posición con la boca abierta.
Posición: • Las imágenes correctamente posicionadas muestran cla-
ramente la ATM más próxima al RI, sin superposición de la ATM
opuesta (la rotación de 15° impide la superposición).• La ATM de in-
terés no está superpuesta con la columna cervical.
Colimación y RC: • La ATM más cercana al RI está ubicada en el
centro del campo estrechamente colimado.
para observar la ATM. • Los bordes óseos nítidos indican que no hu-
bo movimiento.
Fig. 12-100. ATM - boca cerrada.
Patología demostrada ATM

Relación/rango de movimiento anormales ESPECIALES
entre cóndilo y fosa temporomandibular. modificado)
En general, se obtienen imágenes con la • Axiolateral oblicua a
boca abierta y con la boca cerrada. 15° (de Law
modificado)
• Axiolateral (Schuller)
• Panorex (p. 377)
Factores técnicos
24~
~-C.:
• Rango 70-80 kVp ..
~~
• Foco pequeño Fig. 12-101. ATM izquierda - Fig. 12-102. ATM izquierda-
• Técnica y dosis: 11
boca cerrada; lateral verda- boca abierta.
dera, RC de 25 a 30° de án-
gulo caudal.
Posición del paciente. Erecta o en decúbito dorsal. Apoyar la ca-
ra lateral de la cabeza contra la superficie de la mesa/Bucky verti-
cal, con el lado de interés más próximo al RI.

• Ajustar la cabeza en una posición lateral verdadera y mover el
cuerpo del paciente en dirección oblicua, lo necesario para que
el paciente esté cómodo.
• Alinear el plano mediosagital paralelo con la superficie de la
mesa/Bucky.
• Colocar la línea infraorbitaria perpendicular al borde frontal del
RI.
Rayo central
• De 25 a 30 0 caudal, centrado a 1,3 cm por delante y 5 cm por Fig. 12-103. Boca cerrada.
encima del conducto auditivo externo.
• Centrar el RI con la ATM proyectada.
Colimación. Colimar sobre todos 105 lados para alcanzar un tama-

ño del campo de aproximadamente 10 cm 2 .
Nota: esta proyección produce mayor elongación del cóndilo,

comparada con el método de Law modificado.
Estructuras mostradas: • ATM más cercana al RI. • La imagen con
Fig. 12-104. Boca abierta.
la boca cerrada muestra el cóndilo dentro de la fosa mandibular; el
cóndilo se mueve hacia el borde anterior de la fosa mandibular en la
posición con la boca abierta. Fosa temporomandibular
izquierda Fosa temporomandibular
Posición: • Se muestran las ATM sin rotación, indicada por 105 qor- izquierda
des laterales superpuestos. Cóndilo
Q~~""' ~!,)~(
Colimación y RC: • La ATM más cercana al RI está ubicada en el
centro del campo estrechamente colimado.
D ;:;;;::,
para observar la ATM. • Los bordes óseos nítidos indican que no hu-
bo movimiento. -- t\l laterales
\ ;:¡If'jt
Parte superior del cóndilo
Fig. 12-105. Fig. 12-106. Boca abierta.
:valuación crítica de radiografías RADIOGRAFíAS

.os estudiantes deben determinar si pueden efectuar una eva- A BCD E
Jación crítica de cada una de estas cinco radiografías sobre la 1. Estructuras mostradas
'ase de las categorías, descritas en el texto y enumeradas a la 2. Posicionamiento
'erecha. Como ejercicio inicial de la evaluación crítica, coloque
3. Colimación y RC
na marca en cada categoría que contiene un error que obliga
repetir la radiografía. Las respuestas aparecen en el Apéndice 4. Criterios de exposición
I final del libro. 5. Indicadores
g. 12-107. Parietoacantial (de Waters) - huesos faciales. A Fig. 12-108. Mandíbula en proyección de submen- B
tovértice.
~.12-109. Forámenes ópticos - e Fig. 12-11 O. Forámenes ópti- D Fig. 12-111. Lateral de huesos faciales. E
~todo de Rhese. cos - método de Rhese.
CAPíTULO
Senos paranasales,
mastoides y hueso
terDporal
CO LABO RADO RES DE EDICI ONES ANTERIOR ES: Kathy Martensen y Barry 1. Anthony
íNDICE

Senos paranasales: Mastoides:
• Maxilares, 416 • Axiolateral oblicua a 15° (método de Law modificado),
• Frontales, etmoidales y esfenoidales, 417 433
• Complejo osteomeatal, 417 • Axiolateral oblicua (método de Stenvers), 434
Revisión de la anatomía (radiografías), 418 • Axial anteroposterior (AP) (método de Towne), 435
Huesos temporales: • Axiolateral (método de Schüller), 436
• Radiografías, 419 • Axiolateral oblicua (método de Arcelin -Stenvers inver-
sa), 437
• Oído externo y medio, 420
• Axiolateral oblicua (método de Mayer y modificación de
• Oído interno, 422
Owen), 438
Revisión de la anatomía (radiografías), 423
Huesos temporales y pirámides petrosas:
• Submentovértice, 439
Consideraciones sobre posicionamiento:
• Senos paranasales y hueso temporal -mastoides, 424
Indicaciones en diferentes patologías y resumen, 426
Información de encuestas y proyecciones básicas y especia-
les, 427
Senos paranasales:
• Lateral, 428
• Poseroanterior (PA) a 15° (método de Caldwell), 429
• Parietoacantial (método de Waters), 430
• Submentovértice, 431
• Parietoacantial transoral (método de Waters con la bo-
ca abierta), 432
415
416 CAPíTU LO 13 SENOS PARANASALES, MASTOIDES y HUESO TEMPORAL
Cráneo
Los capítulos 11 Y 12 incluyeron un estudio de la anatomía del es-
queleto óseo de la cabeza, con los ocho huesos craneales y los 14
huesos faciales. Las excepciones que no fueron descritas son: 1) Senos:
los senos paranasales y 2) las porciones mastoidea y petrosa Hueso "",,--j---,'-+-- Frontal
del hueso temporal. La porción petrosa contiene los órganos de temporal
derecho ~lM-'l--- Etmoidal
la audición y el equilibrio. La anatomía y el posicionamiento radio-
gráfico relacionado para estas partes se describirán e ilustrarán en ~-';--- Esfenoidal
este capítulo, junto con los senos paranasales.
Maxilar
SENOS PARANASALES
Las grandes cavidades llenas de aire de los senos paranasales se
denominan, a veces, los senos nasales accesorios, porque están
revestidos con membrana mucosa, que se continúa con [a cavidad
nasal. Estos senos están divididos en cuatro grupos, según [os hue- Senos:
sos que los contienen: Frontal----ft
Maxilares (2) Huesos maxilares (faciales)
Etmoidal ------J..,..,~p.¡'n
Frontales (habitua[mente 2) Huesos frontales (craneales)
Etmoidales (muchos) Huesos etmoidales (craneales)
Esfenoidales (1 o 2) Hueso esfenoides (craneal)
Maxilar
Sólo [os senos maxilares forman parte de la estructura de [os
huesos faciales. Los frontales, etmoidales y esfenoidales están
Esfenoidal---~~9'-J
contenidos en los respectivos huesos craneales.
Los senos paranasales comienzan a desarrollarse en el feto, pe-
ro sólo [os senos maxilares tienen una cavidad definida al nacimien-
Fig. 13-1. Cráneo - senos paranasales y hueso temporal.
to. Los senos frontales y esfenoida[es comienzan a ser visibles en
las radiografías a los 6 o 7 años. Los senos etmoida[es se desarro-
llan en último término. En general, todos los senos paranasales es-
tán completamente desarro[lados hacia fines de [a adolescencia.
Se estudiará cada uno de estos grupos de senos, a partir de los
más grandes, los senos maxilares.
Senos maxilares
Los grandes senos maxilares son estructuras pares, una está [oca-
lizada dentro del cuerpo de cada hueso maxilar. Un término más
antiguo para seno maxilar es antro, abreviatura de "Antrum of
Highmore".
Cada seno maxilar tiene una forma similar a una pirámide en
una vista frontal. Lateralmente, parecen más cúbicos. La dimensión
vertical promedio total es de 3 a 4 cm, y las otras dimensiones son
entre 2,5 y 3 cm.
Las paredes óseas de los senos maxilares son delgadas. El piso
de cada seno maxilar está ligeramente por debajo del piso de ca-
da fosa nasal. El tamaño de los dos senos maxilares varía de una
persona a otra y de un lado al otro.
Proyectándose en el piso de cada seno maxilar hay varias eleva- Fig. 13-2. Senos maxilares (2).
ciones cónicas relacionadas con las raíces del primero y segundo
molar superior (fig. 13-2). En ocasiones, el piso es perforado por
una o más de estas raíces, y las infecciones originadas en los dien-
tes, sobre todo en los molares y premolares, pueden ascender ha-
cia el seno maxilar.
Todas las cavidades de [os senos paranasa[es se comunican en-
tre sí y con la cavidad nasal, que está dividida en dos cámaras
iguales o fosas. En los senos maxilares, este sitio de comunicación Sitio de comunicación
es el orificio en la vía del meato nasal medio, localizado en [a cara (orificio en el meato
medial superior de la cavidad sinusal propiamente dicha, como se nasal medio)
muestra en la figura 13-3 Y se ilustra, con más detalle, en la figura
13-7 de la página siguiente. Cuando una persona está de pie, el
moco o líquido atrapado dentro del seno tiende a permanecer allí Cavidad nasal
ya formar capas, creando un nivel hidroaéreo. Por [o tanto, el po- (fosas)
sicionamiento radiográfico para [os senos paranasales debe rea[i-
zarse con e[ paciente en posición erecta, si es posible, para mos- Fig. 13-3. Senos maxilares.
trar cualquier posible nivel hidroaéreo.
SENOS PARANASALES, MASTOIDES y HUESO TEMPORAL CAPiTULO 13 417
Senos frontales Senos frontales

Los senos frontales están ubicados entre las tablas interna y ex-
terna del cráneo, por detrás de la glabela; rara vez están aireados
antes de los 6 años. Los senos maxilares son siempre pares y
suelen tener un tamaño y una forma bastante simétricos; los se-
nos frontales pocas veces son simétricos. En general, están sepa-
rados por un tabique, que se desvía de un lado al otro o pueden
carecer de él y formar una cavidad única. Sin embargo, general-
mente, hay dos cavidades, de tamaños y formas variables. Suelen
ser más grandes en los hombres que en las mujeres. Pueden ser
únicos del lado derecho o izquierdo, pares, como se muestra, o
pueden estar ausentes.
Senos etmoidales
Los senos etmoidales están contenidos dentro de las masas late-
rales o laberintos del hueso etmoides. Estas celdas aéreas están Fig. 13-4. Senos frontales.
agrupadas en colecciones anteriores, medias y posteriores, pe-
ro todas se intercomunican. Senos etmoidales
Si se observa desde el costado, parece que los senos etmoida-
les anteriores llenan las órbitas. Sin embargo, una porción de estos
senos es medial a las órbitas y están contenidos en las masas la-
terales del hueso etmoides, que ayuda a formar la pared medial de
cada órbita.
Senos esfenoidales
El seno esfenoidal se ubica en el cuerpo del hueso esfenoides, di-
rectamente por debajo de la silla turca. El cuerpo del esfenoides
que contiene estos senos es cúbico, ya menudo, está dividido por
un tabique delgado para formar dos cavidades. Sin embargo, este
tabique puede estar incompleto o ausente, lo que forma una úni-
ca cavidad.
Como los senos esfenoida les están tan próximos a la base o el
piso del cráneo, a veces, un proceso patológico se detecta por su
efecto sobre estos senos. Un ejemplo es el hallazgo de un nivel hi- Fig.13-S. Senos etmoidales.
droaéreo dentro de los senos esfenoida les luego de un traumatis-
mo de cráneo. Esto puede ser evidencia de que el paciente tiene Senos esfenoidales
una fractura de la base de cráneo y que se pierde sangre o líquido
cefalorraquídeo a través de la fractura hacia los senos esfenoida les,
un trastorno denominado derrame esfenoidal.
Complejo osteomeatal. Las vías de comunicación entre los se-

nos frontales, maxilares y etmoidales proveen el drenaje entre es-
tas cavidades sinusales. Estas vías de drenaje constituyen el com-
plejo osteomeatal, que puede obstruirse y provocar una infección
de estos senos, un trastorno denominado sinusitis.
I-os dos pasajes clave (infundíbulo y meato nasal medio) y sus
estructuras asociadas que deben observarse e identificarse en los
cortes coronales de tomografía computarizada (TC) se muestran
en la figu ra 13-7.
Como puede observarse en este dibujo, el gran seno maxilar
drena a través del pasaje del infundíbulo, por el meato nasal
medio en el meato nasal inferior. La apófisis uncinada del hue- Fig. 13-6. Senos esfenoida les.
so etmoides forma la pared medial de la vía del infundíbulo. La
ampolla etmoidal recibe drenaje de las celdas sin usales frontales
Cavidades nasales
y etmoidales, que entonces, también pueden drenar a través del
meato nasal medio en el meato nasal inferior, desde donde sale Seno etmoidal ~
~ L.¿ Vías clave:
del cuerpo por el orificio nasal exterior. Bulla etmoidal
Apófisis
uncinada
-n
LJ
Infundíbulo
Cornete 0
mediO ~ ~ nasal
medio
nasaR~~~~;~ ~~~_~;(
Seno
maxilar D
Meato nasal
O roo '\ Tabi~~e

nasal
inferior
Fig. 13-7. Complejo osteomeatal - sección coronal.

418 CAPíTULO 13 SENOS PARANASALES, MASTOIDES y HUESO TEMPORAL
RADIOGRAFíAS - SENOS PARANASALES

Los dibujos de los senos en las páginas anteriores mostraban se-
nos con tamaños y formas definidos, y bordes claros. En las radio-
grafías reales, estos bordes no están tan claramente definidos, por-
que los distintos senos se superponen, como se observa en estas
radiografías de las cuatro proyecciones comunes. Las localizaciones
y las relaciones relativas de cada uno de estos senos se observan
claramente en estas radiografías marcadas. Nótense las siguientes Fig. 13-8. Posición
abreviaturas: F-Senos frontales, E-Senos etmoidales, M-Senos ma- lateral para senos pa-
xilares, S-Senos esfenoidales. ranasales.
Posición lateral (fig. 13-8)

Los senos frontales se observan claramente entre las tablas inter-
na y externa del cráneo.
Los senos esfenoidales parecen ser continuos con los senos et-
moidales anteriormente.
Los grandes senos maxilares son observados claramente. Nóte-
se que las raíces de los molares y los premolares superiores pare-
cen extenderse hacia arriba, por el piso de los senos maxilares.
Proyección PA (de Caldwell) (fig. 13-9)

Los senos frontales, etmoidales y maxilares se ilustran, con clari-
dad, en esta proyección axial PA. No se muestran específicamente
los senos esfenoidales, porque se localizan directamente por de-
trás de los senos etmoidales. Esta relación se muestra en la pro-
yección lateral (fig. 13-8) Y en la proyección de submentovértice
(fig. 13-11).
Proyección axial PA transoral (de Waters con boca abierta) Fig. 13-9. Proyección
(fig. 13-10) . PA de Caldwell.
Los cuatro grupos de senos se muestran claramente en esta pro-
yección tomada con la boca abierta y la cabeza inclinada hacia
atrás, para separar y proyectar los senos esfenoidales por debajo
de los senos etmoidales. La boca abierta también elimina los dien-
tes superiores de la superposición directa de los senos esfenoida-
les. Se observan bien los senos maxilares de forma piramidal.
También aparecen a cada lado las celdas aéreas mastoideas,
posterolaterales a la mandíbula (flechas). Se distinguen como pe-
queños grupos llenos de aire dentro de las porciones mastoideas
del hueso temporal como se describe en las páginas siguientes,
pero no forman parte de los senos paranasales.
Proyección de submentovértice (fig. 13-11)

Esta proyección se obtiene con la cabeza inclinada hacia atrás, de
modo que la parte superior (vértice) de la cabeza está tocando la
superficie de la mesa/Bucky vertical, y el RC se dirige hacia abajo,
al mentón.
Los senos esfenoidales localizados centralmente se observan
por delante del orificio grande, el foramen mágnum. Los múltiples
grupos de celdas aéreas etmoidales también se observan, con cla-
ridad, extendiéndose a cada lado del tabique nasal. Se distinguen
partes de los senos maxilares a cada lado, superpuestos con la
mandíbula y los dientes.
Las porciones mastoideas que contienen celdas aéreas se
muestran en la figura 13-10 (marcada A). La figura 13-11 también
muestra estas mastoides llenas de aire, y las densas porciones pe-
trosas de los huesos temporales (marcadas 8), como se describe Fig. 13-10. Proyección axial PA transo- Fig. 13-11. Proyección de
en la página siguiente. ral (de Waters con boca abierta). submentovértice.
HUESOS TEMPORALES (3) Porción

Debido a su estructura interna densa y su localización, las mastoi- petrosa (pirámide
petrosa) (parte petrosa)
des y las porciones petrosas de los huesos temporales son difíci-
les de observar en radiografía convencional. Por lo tanto, la TC y la
RM han reemplazado, en gran parte, a la radiografía convencional (1) Porción Cresta
de estas regiones. Sin embargo, los senos mastoideos llenos de ai- escamosa petrosa
re pueden observarse con proyecciones específicas, como se des-
cribe en la sección de posicionamiento de este capítulo. La TC, la
RM o ambas requieren conocer la anatomía específica y las rela- T
Q
ciones de las estructuras dentro de los huesos temporales.
Como se describió previamente en el capítulo 11, cada hueso
temporal está dividido en tres porciones principales. 1) La delga-
da porción superior, que forma parte de la pared del cráneo es la
porción escamosa (mostrada en el capítulo 11). 2) El área poste-
rior al orificio conducto auditivo externo es la porción mastoidea, (2) Porción
con su apófisis mastoides prominente o punta (fig. 13-12). 3) La mastoidea
tercera porción principal es la densa porción petrosa, también lla-
mada pirámide petrosa o parte petrosa.
El borde superior o cresta de las pirámides petrosas se observa,
con claridad, en ciertas radiografías de cráneo convencionales y se Fig. 13-12. Hueso temporal - vista frontal.
denominan comúnmente las crestas petrosas.
Estas porciones, que albergan a los órganos de la audición y el
equilibrio, se describen, en detalle, en las páginas siguientes.
Radiografías - mastoides y pirámides petrosas

En estas radiografías de las dos proyecciones más comunes para
observar las mastoides y las pirámides petrosas, se señalan varias
estructuras del hueso temporal.
Posición axiolateral oblicua a 15° (método de Law)

(fig. 13- 13)
A. Cóndilo mandibular (adyacente a la placa)
B. Fosa temporomandibular
C. Porción petrosa (cresta petrosa), una vista tangencial
D. Celdas aéreas mastoideas
E. Conducto auditivo externo
F. Cóndilo mandibular (magnificado) alejado de la placa
Axial AP (método de Towne) (fig. 13-14)

Fig. 13-13. Axiolateral oblicua a 15° (de Law).
A. Celdas aéreas mastoideas
B. Porciones petrosas (parte petrosa)
C. Foramen magno
D. Dorso de la silla
E. Cresta petrosa
Fig. 13-14. Proyección axial AP (Towne).

Anatomía de los órganos de la audición 3 huesecillos

del oído
y el equilibrio en la porción petrosa
de los huesos temporales
OíDO
Los órganos de la audición y el equilibrio son las estructuras prin- Oreja o
cipales halladas dentro de la porción petrosa de los huesos tem- pabellón
porales. Como se describió antes, estas pequeñas estructuras deli-
cadas son difíciles de observar en radiografías, debido a su peque-
ño tamaño y a la mayor densidad de los huesos temporales que
las rodean. Las estructuras internas del hueso temporal, que inclu-
yen las tres divisiones importantes del oído (externa, media e in- Conducto
auditivo
terna), se ilustran en la figura 13-15. externo
El oído externo comienza fuera de la cabeza con la oreja o pa-
bellón auricular, que conduce las ondas sonoras hacia un orificio
similar a un tubo, el conducto auditivo externo. Este orificio simi-
lar a un tubo termina en el tímpano, que es llamado correctamen- '---- ------'I~'---I ------'
te la membrana timpánica.
Oído externo Oído Oído interno
El oído medio, localizado entre la membrana timpánica y el oí- medio
do interno, contiene los tres huesos pequeños, denominados
huesecillos del oído. Estos huesos pequeños, que serán descritos Fig. 13-15. Oído.
por separado más adelante, en este capítulo, transmiten las vibra-
ciones sonoras desde la membrana timpánica hasta el aparato
sensorial de la audición en el oído interno. Ciertos nervios y vasos Conducto auditivo
sanguíneos atraviesan un orificio, el conducto auditivo interno, externo
para conectar el oído interno con el encéfalo.
Oído externo
El oído externo comienza con la oreja o pabellón auricular a ca-
da lado de la cabeza. El trago es parte de esta estructura externa.
Es la pequeña estructura similar a un labio, ubicada por delante del
conducto auditivo externo, que actúa como una protección parcial
para el orificio del oído.
El canal del oído externo se denomina conducto auditivo ex-
terno. En este texto, el orificio del conducto, así como todo el ca-
nal se denominarán conducto auditivo externo. El conducto auditi-
Apófisis
vo externo tiene unos 2,5 cm de longitud, la mitad es de estructu- mastoides
Trago Punta mastoidea Apófisis estiloides
ra ósea y la mitad es cartilaginosa.
La apófisis mastoides o punta del hueso temporal es posterior Fig. 13-16. Oído externo.
e inferior al conducto auditivo externo, mientras que la apófisis es-
tiloides es inferior y ligeramente anterior. El meato se estrecha al
llegara la membrana timpánica. El tímpano está situado en un án-
Cresta Huesecillos del oído (3)
gulo oblicuo, formando una depresión o bien en el extremo me- o espolón
dial inferior del meato. del tímpano
Oído medio
El oído medio es una cavidad de forma irregular que contiene ai-
re, localizada entre las porciones del oído externo y el oído interno.
Las tres partes principales del oído medio son la membrana tim-
pánica, los tres huesos pequeños, denominados huesecillos del
oído, y la cavidad timpánica. La membrana timpánica se conside-
ra parte del oído medio, aun cuando sirve como tabique entre los Membrana
oídos externo y medio. timpánica
La cavidad timpánica está dividida, a su vez, en dos partes. La
cavidad más grande opuesta al tímpano se denomina cavidad
timpánica propiamente dicha. El área por encima del nivel del
conducto auditivo externo y el tímpano se llama ático o receso a la nasofaringe
epitimpánico. Una estructura radiográficamente importante es la
Trompa de Eustaquio
cresta o espolón del tímpano. La membrana timpánica está fija- (trompa auditiva)
da a esta proyección ósea aguda. La cresta del tímpano o espolón
separa el conducto auditivo externo del receso epitimpánico. Fig. 13-17. Oído medio.
La cavidad timpánica se comunica anteriormente con la nasofa-
ringe a través de la trompa de Eustaquio o la trompa auditiva.
SENOS PARANASALES, MASTOIDES y HUESO TEMPORAL CAPíTULO 13 421
Trompa de Eustaquio. El dibujo frontal de la figura 13-18 ilustra

las relaciones generales del conducto auditivo externo y la trom-
pa de Eustaquio con las características externas. Como se obser-
va, la trompa de Eustaquio es el pasaje entre el oído medio y la
nasofaringe. Este tubo tiene aproximadamente 4 cm de longitud y
sirve para igualar la presión del oído medio en relación con la pre- Conducto
auditivo
sión del aire atmosférico exterior a través de la nasofaringe. La sen- externo
sación de explosiones en el oído se debe al ajuste interno de la
presión en el oído medio para impedir el daño del tímpano.
Un problema asociado con esta comunicación directa entre el
oído medio y la nasofaringe es que los microorganismos patóge-
nos tienen un pasaje directo desde la garganta hacia el oído me-
dio. Por lo tanto, las infecciones del oído, a menudo, se acompa-
ñan de dolor de garganta, especialmente en los niños cuyo siste-
Trompa de Eustaquio Nasofaringe
ma inmunitario está aún en desarrollo. (trompa auditiva)
Conducto auditivo interno. La figura 13-19 ilustra las estructu- Fig. 13-18. Oído medio.
ras del oído como aparecerían en una proyección PA modificada
(de Caldwell). Un ángulo de 5° a 10° caudal hacia la línea orbito-
meatal proyecta las crestas petrosas hacia el nivel orbitario medio,
como se muestra en este dibujo. Esto genera una imagen transor-
bitaria especial, que puede tomarse para mostrar el conducto au-
ditivo interno. El orificio del conducto auditivo interno es una aber-
Cresta petrosa
tura oblicua, con un diámetro más pequeño que el del conducto
auditivo externo, y es muy difícil mostrarlo claramente en cualquier
proyección radiográfica convencional. Sin embargo, es importante Parte superior
de la inserción
ver esta estructura, porque ciertos nervios auditivos y faciales, y va- de la oreja
sos sanguíneos atraviesan el conducto auditivo interno.
Obsérvese que, en este dibujo de una proyección PA (fig. 13-
19), el conducto auditivo interno se proyecta en la sombra orbita-
ria ligeramente por debajo de la cresta petrosa, lo que permite ob- Conducto
servarlo en las radiografías tomadas en esta posición. Recordar que auditivo
las porciones laterales de las crestas petrosas están aproximada- externo
mente a nivel de la parte superior de la inserción de la oreja. Es
importante recordar estas relaciones externas con las estructuras Conducto auditivo interno
internas. Fig. 13-19. PA de Caldwell modificada (de 5 a 10° caudal).
El conducto auditivo interno similar a un tubo puede observarse
mejor en las radiografías simples con una proyección axiolateral
oblicua, también denominada proyección de perfil posterior o mé- Tegmento
. todo de Stenvers, como se muestra en la pág. 434. Por lo tanto, timpánico
tanto la PA modificada de Caldwell (con un ángulo caudal del RC
de 5° a 10°) como la axioanterior oblicua (de Stenvers) muestran
el conducto auditivo interno. Sin embargo, como se señaló antes
en este capítulo, la Te y la resonancia magnética (RM) han reem-
plazado, en gran medida, a la radiografía convencional para obser-
var estas estructuras del hueso temporal difíciles de ver, y estas dos
proyecciones rara vez se realizan en la actualidad.
Mastoides. Una segunda comunicación directa en el oído medio

está posterior a las celdas aéreas mastoideas. El dibujo de la fi- Celdas
aéreas
gura 13-20 es un corte sagital que muestra las relaciones de las mastoideas
celdas aéreas mastoideas con el ático o el receso epitimpánico,
y la cavidad timpánica propiamente dicha. La entrada es el ori- Punta de la mastoides Apófisis estiloides
ficio entre el receso epitimpánico y la porción mastoidea del hue-
so temporal. Fig. 13-20. Conexión mastoidea.
La entrada conecta directamente con una cámara grande dentro
de la porción mastoidea, denominada antro. Éste luego se conec-
ta con varias celdas aéreas mastoideas. Esta comunicación permi-
te que la infección en el oído medio, que puede haberse origina-
do en la garganta, pase al área mastoidea. Una vez allí, la infección
está separada del tejido encefálico sólo por hueso delgado. Antes
del uso frecuente de antibióticos eficaces, esto solía ser una vía pa-
ra una infección grave del encéfalo, denominada encefalitis. La
delgada lámina de hueso que forma el techo del antro, la entrada,
y el área del ático de la cavidad timpánica se denomina tegmen-
to timpánico.
Huesecillos del oído. Los hu esecillas del oído son tres huesos Yunque
pequeños que forman estructuras prominentes dentro del oído
medio. Las figuras 13-21 Y 13-22 muestran que estos tres huesos
pequeños están articulados para permitir el movimiento vibratorio. Ventana oval
Los tres huesecillos del oído se localizan, en parte, en el ático o re-
ceso epitimpánico y, en parte, en la cavidad timpánica propiamen-
te dicha. Estos delicados huesos forman un puente con la cavidad
del oído medio para transmitir las vibraciones sonoras desde la
membrana timpá'nica hasta la ventana oval del oído interno.
Las vibraciones son recogidas primero por el martillo, que está
Membrana
fijado directamente a la superficie interna de la membrana timpá- timpánica
nica. La cabeza del martillo se articula con el huesecillo central, el
yunque. Recibe este nombre de una supuesta semejanza con el
yunque, pero en realidad, se parece más a un diente premolar con
un cuerpo y dos raíces. El yunque se conecta luego, con el estri-
bo, que recibe este nombre por su forma y, que es el más peque-
ño de los tres huesecillos del oído. La base del estribo está fijada Fig. 13-21. Huesecillos del oído - martillo, yunque y estribo.
a otra membrana, denominada la ventana oval, que conduce al
oído interno.
, - - - - - - Martillo------,
Huesecillos del oído - vista frontal y lateral. La figura 13-22
ilustra la relación de los huesecillos del oído entre sí, en una vis-
ta frontal y una vista lateral. Desde adelante, el más lateral de los Conducto
tres huesos es el martillo, mientras que el más medial es el estri- Yunque auditivo
bo. La imagen lateral muestra cómo aparecerían los huesecillos, si externo
se mirara a través del conducto auditivo externo para ver los hue-
secillos del oído medio. Obsérvese que el martillo, con su inserción
en el tímpano, está ubicado ligeramente por delante de los otros Estribo
dos huesos.
La semejanza del yunque a un diente premolar con un cuerpo
y dos raíces se observa bien en el dibujo lateral. La raíz más larga
del yunque se conecta con el estribo, el que, a su vez, se conecta
con la ventana oval de la cóclea, lo que conforma el sentido de la Posterior Anterior
audición, como se ilustra en un corte lateral. Vista frontal Vista lateral
Oído interno Fig. 13-22. Huesecillos del oído.

El complejo oído interno contiene el aparato sensorial esencial de
la audición y el equilibrio. En la porción más densa de la pirámi-
de petrosa, puede dividirse en dos partes principales, el laberinto
óseo, importantes radiográfica mente, y el laberinto membrano- Ventana oval
so. El laberinto óseo es una cámara ósea que aloja el laberinto
membranoso, una serie de conductos y sacos que se intercomu-
nican. Uno de estos conductos es el conducto endolinfático, un
fondo de saco ciego o un conducto cerrado contenido en una pe-
queña estructura ósea similar a un canal. El canal del conducto en- Conducto
dolinfático se origina en la pared medial del vestíbulo y se extien- auditivo
de hasta la pared posterior de la pirámide petrosa, localizada por interno
detrás y por fuera del conducto auditivo interno.
Laberinto óseo. Está dividido en tres partes de forma caracterís-

tica: la cóclea (que significa caparazón de caracol), el vestíbulo y Cóclea
los conductos semicirculares. El laberinto óseo rodea completa-
mente y encierra los conductos y sacos del laberinto membrano-
so. Como se muestra en el corte frontal de la figura 13-23, la có-
clea ósea con forma de caracol alberga un largo conducto tubular
retorcido del laberinto membranoso. Fig. 13-23. Oído interno, laberinto óseo - vista frontal.
La cóclea es la más anterior de las tres partes del laberinto óseo.
Se observa mejor en la imagen lateral del laberinto óseo de la fi-
gura 13-24. La ventana redonda, a veces llamada ventana coclear, Ventana oval (vestibular)
se ve en la base de la cóclea. Vestíbulo
El vestíbulo es la porción central del laberinto óseo y contiene
la ventana oval, a veces, denominada la ventana vestibular.
Los tres conductos semicirculares se localizan por detrás de las
~-- Cóclea
otras estructuras del oído interno.
Posterior Ventana redonda (coclear) Anterior
Fig. 13-24. Laberinto.óseo - vista lateral.

SENOS PARANASALES. MASTOIDES y HUESO TEMPORAL CAPíTULO 13 423
Una imagen lateral del laberinto óseo se muestra nuevamente en Conducto semicircular superior
la figura 13-25. Los tres conductos semicirculares se designan se- G. vestíbulo
gún su posición: superior, posterior y lateral. Obsérvese que ca-
da uno se localiza en ángulos rectos con los otros dos, lo que per-
mite el sentido de equilibrio, así como el sentido de dirección. Re-
cordar que los conductos semicirculares se relacionan con el
sentido de la dirección o equilibrio, y la cóclea se relaciona con
Conducto
el sentido de la audición, debido a su conexión con el estribo a semicircular Cóclea
través de la ventana oval. posterior
\lentanas" del oído interno. Las dos aberturas en el oído inter-

no están cubiertas por membranas. La ventana ovalo vestibular Ventana redonda
recibe vibraciones del oído externo a través de la base del estribo (membrana en el Ventana oval
extremo de un (recibe vibraciones
del oído medio y transmite estas vibraciones al vestíbulo del oído del estribo)
sistema cerrado)
interno. La ventana redonda o coclear está ubicada en la base de Posterior Anterior
la primera vuelta de la cóclea. La ventana redonda es una mem-
brana que permite el movimiento de líquido dentro del sistema de Fig. 13-25. Laberinto óseo: cóclea, vestíbulo y conductos semicir-
conductos cerrados del laberinto membranoso. Cuando la ventana culares.
oval se rnueve ligeramente hacia adentro, con una vibración, la
ventana redonda se mueve hacia afuera, porque es un sistema ce-
rrado y el líquido no se comprime. Las vibraciones y los leves mo-
vimientos asociados de líquido dentro de la cóclea producen im-
pulsos que son transmitidos al nervio auditivo dentro del orificio
auditivo interno, lo que crea el sentido de la audición.

La anatomía específica del hueso temporal es difícil de reconocer
en las radiografías convencionales. Sin embargo, conocer las for-
mas generales y las relaciones con estructuras permite reconocer
ciertas estructuras, como sigue:
PROYECCIÓN AXIOLATERAL (fig. 13-26)

A Conducto auditivo externo
B. Antro mastoideo
C. Celdas aéreas mastoideas
D. Cóndilo mandibular adyacente a la placa (inmediatamente an-
terior al conducto auditivo externo)
E. Cóndilo mandibular (magnificado) alejado de la placa
POSICiÓN DEL PERFIL POSTERIOR (fig. 13-27) Fig. 13-26. Proyección axiolateral para mastoides (método de Law
A Cresta petrosa modificado).
B. Laberinto óseo (conductos semicirculares)
C. Conducto auditivo externo
D. Región del conducto auditivo interno
Fig. 13-27. Proyección de perfil posterior para mastoides (método de

Stenvers).

SENOS PARANASALES
Factores técnicos. Comúnmente se utiliza un rango de kVp inter-
medio de 70 a 80 para proporcionar el contraste suficiente de los
senos paranasales llenos de aire. Es especialmente importante una
densidad óptima controlada por el mAs, en la radiografía de los se-
nos, a fin de detectar patologías dentro de las cavidades sinusales.
Debe utilizarse un punto focal pequeño para lograr un detalle má-
ximo.
Como sucede con las imágenes de los huesos craneales y facia-
les, la protección gonadal no es útil para reducir la exposición de
las gónadas, pero pueden utilizarse protectores sobre el área pel-
viana para tranquilizar al paciente. Las dosis ganada les en las cua-
drículas de los iconos de dosis se mencionan como CNO, es decir,
contribución no detectable. Una colimación exacta y evitar las re-
peticiones innecesarias son las mejores medidas para reducir la
dosis de radiación en las radiografías de los senos y el hueso tem- Fig. 13-28. PA de Caldwell modificada - RC horizontal, línea orbito-
poral. meatal, inclinada 15° de la perpendicular.
Posición erecta. Las imágenes de los senos paranasales deben

obtenerse con el paciente en posición erecta, siempre que sea
posible, para mostrar niveles hidroaéreos dentro de los senos. Es-
to también requiere el uso de un haz horizontal. Si el haz de ra-
yos X no es horizontal, no se detectarán 105 niveles hidroaéreos co-
mo líneas rectas claramente definidas, sino que se verán como
cambios graduales de densidad. Por lo tanto, en lugar de angular
el rayo central (RC) para una proyección específica (como para
una PA de Caldwell' que generalmente requiere un ángulo caudal
del RC de 15°), el RC se mantiene horizontal y la cabeza es incli-
nada hacia atrás, según sea necesario (fig. 13-28).
Si el estado del paciente no permite una posición erecta, puede
utilizarse, entonces, un haz horizontal lateral de los senos para
mostrar niveles hidroaéreos.
HUESO TEMPORAL - MASTOIDES

Las radiografías convencionales para el hueso temporal y la mas-
toides han sido reemplazadas, en gran parte, por la Te o la RM,
que muestran óptimamente estas delicadas estructuras. Sin embar-
go, como lo indica la información de las encuestas de la pág. 427, Fig. 13-29. Axiolateral oblicua a 15° (método de Law modificado).
pueden solicitarse exámenes radiográficos convencionales de hue-
so temporal/mastoides, de modo que, en este capítulo, se incluyen
las proyecciones básicas más comunes para estas estructuras.
Debido a la superposición de la estructura densa de las pirámi-
des petrosas, la apófisis mastoides se demuestra mejor en las po-
siciones axiolaterales oblicuas (fig. 13-29).
Las orejas se pegan con tela adhesiva hacia adelante, para im-
pedir que las sombras del cartílago auricular se superpongan a las
estructuras del hueso temporal. Se examinan el lado derecho y el
izquierdo para compararlos. Son esenciales un punto focal pe- r
queño, una colimación exacta y la inmovilización completa, de-
bido a las pequeñas estructuras que deben evaluarse.
CONSIDERACIONES PEDIÁTRICAS sición erecta (si es posible), utilizando un haz horizontal. Si el pa-
Comunicación. Se debe explicar, con claridad, el procedimiento ciente no puede adoptar esta posición, el examen se realiza en de-
para lograr la cooperación del paciente y la persona a cargo. Las cúbito con las proyecciones adaptadas en consecuencia (proyec-
técnicas de distracción, con juguetes, animales de peluche, etc, ción acantioparietal, método de Waters inverso y una AP Caldwell,
también son eficaces para mantener la confianza y la cooperación como se describe en el capítulo 19). La imagen lateral puede ob-
del paciente. tenerse en decúbito dorsal, con un haz horizontal.
Las posiciones para los exámenes radiográficos del hueso tem-
Inmovilización. Los pacientes pediátricos (según la edad y el es- poral pueden ser más fáciles de adoptar en posición erecta (sen-
tado), a menudo, no pueden mantener las posiciones requeridas. tado) con Bucky vertical, especialmente si el paciente tiene una ci-
Se recomienda usar dispositivos de inmovilización para contener- fosis acentuada.
los, y así reducir la necesidad de tener que sostenerlo. El capítulo
20 describe en detalle, estos dispositivos. Si el paciente debe ser factores técnicos. Debido a la alta incidencia de osteoporosis en
sostenido por una persona, el técnico debe entregarle un delantal pacientes geriátricos, puede ser necesario disminuir si se utirizan
y guantes de plomo, y asegurarse de que no existe la posibilidad factores de exposición manuales. (Se requiere un ajuste mínimo
de un embarazo, si es una del 25% al 30% para tener un efecto visible sobre la imagen.)
, mujer. Los pacientes de edad avanzada pueden tener temblores o difi-
Posición. Aunque la práctica establecida es realizar los exámenes cultad para permanecer quietos; se recomienda usar tiempos de
radiográficos de los senos en posición erecta, no será posible en el exposición cortos (con el uso de un mA alto) para reducir el ries-
paciente muy pequeño. En este caso, se recurre a la posición de go de movimiento del paciente.
decúbito.
Factores técnicos. Los factores técnicos varían debido a los dis- TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA
tintos tamaños de los pacientes. Se recomienda utilizar tiempos de La TC permite observar planos de los tejidos blandos de los senos
exposición cortos (asociados con un mA alto) para reducir el ries- paranasales y evaluar estructuras óseas relacionadas. Los cortes co-
go de movimiento. ronales están indicados más comúnmente para la TC de senos pa-
ranasales. La TC también es útil para determinar la extensión com-
CONSIDERACIONES GERIÁTRICAS pleta de las patologías mastoideas y del hueso temporal, porque
Comunicación y comodidad. La pérdida sensitiva (p. ej., escasa brinda imágenes de mayor resolución.
t'ista, audición) asociada al envejecimiento puede demandar más
~sistencia, tiempo y paciencia a fin de obtener las posiciones re- ECOGRAFíA
weridas para las radiografías de los senos y del hueso temporal. Se sigue investigando el uso de la ecografía como herramienta de
Los pacientes geriátricos, a menudo, están nerviosos y tienen screening para la sinusitis maxilar. Como no emite radiación ioni-
niedo de caerse de la mesa radiográfica. La tranquilidad y la aten- zante, sería ventajosa para los niños y las embarazadas.
:ión adicional por parte del técnico ayudan al paciente a sentirse
;eguro y cómodo. Un colchón o un acolchado radiolúcido coloca- RESONANCIA MAGNÉTICA
10 sobre la mesa de examen brindan comodidad. También pue- La RM es la modalidad preferida cuando se requiere discriminar los
1en utilizarse colchas extra para mantener al paciente tibio. tejidos blandos (p. ej., identificar el engrosamiento de los senos y
neoplasias de los senos o el conducto auditivo interno). Se obtie-
~sición. Para comodidad del paciente y para mantener la prácti- nen imágenes de cortes que permiten evaluar muy bien la exten-
:a establecida, los exámenes de los senos deben realizarse en po- sión de la patología.
426 CAPíTU LO 13 SENOS PARANASALES, MASTOIDES y HUESO TEMPORAL
Indicaciones en diferentes patologías pero puede observarse en las imágenes simples en los casos
Las patologías más frecuentes en las que se indican radiografías de avanzados con expansión y asimetría del conducto auditivo inter-
los senos paranasales y el hueso temporal son las siguientes: no afectado.
Mastoiditis: la mastoiditis aguda es una infección bacteriana de • Pólipo: este crecimiento que se origina en la membrana muco-
la apófisis mastoides que puede destruir la parte interna de la apó- sa y se proyecta en una cavidad (seno) puede producir sinusitis
fisis mastoides. Las celdas aéreas rnastoideas están reemplazadas crónica.
por un absceso lleno de líquido, que puede conducir a una pérdi-
da auditiva progresiva. Las Te muestran abscesos llenos de líquido Osteomielitis secundaria: la infección del hueso y la médula, se-
que reernplazan a las celdas aéreas mastoideas. cundaria a sinusitis, erosiona los bordes óseos del seno.
Neoplasias (crecimientos nuevos y anormales [tumores]): Otosclerosis: esta enfermedad hereditaria que comprende la for-
• Colesteatoma: esta masa quística o tumor benigno, más fre- mación excesiva de hueso esponjoso en el oído medio e interno
cuente en el oído medio o la región mastoidea, secundario a es la causa más frecuente de pérdida auditiva en los adultos sin
un traumatismo en esta región,* destruye el hueso, lo que daño del tímpano. Los síntomas aparecen inicialmente en la ado-
puede provocar graves complicaciones, como la pérdida audi- lescencia tardía o en la vida adulta joven. t Se demuestra mejor en
tiva. las Te.
• Neurinoma del acústico: este tumor benigno de la vaina del
nervio auditivo se origina en el conducto auditivo interno. Los sín- Sinusitis: esta infección de la mucosa de los senos puede ser agu-
tomas del paciente son pérdida auditiva, mareos y pérdida del da o crónica. El paciente refiere cefalea, dolor y tumefacción sobre
equilibrio. En los casos típicos, se diagnostica utilizando Te o RM, el (los) seno(s) afectado(s) y, posiblemente, febrícula.
* Dor/and's i//ustrated medica/ dictionary, ed. 28, Philadelphia, 1994, WB Saunders. t The Merck manual of medica/ information, 1997, Whitehouse Station, NJ, Merck.

EXAMEN RADIOGRÁFICO AJUSTE MANUAL DE LOS
TRASTORNO O ENFERMEDAD MÁS FRECUENTE POSIBLE ASPEUO RADIOGRÁFICO FACTORES DE EXPOSICiÓN
Mastoiditis Radiografías de mastoides, Te, RM Aumento de las densidades (llenas de líquido), reem- Ninguno
plazo de las celdas aéreas mastoideas
Neoplasias
• Colesteatoma Te, RM Destrucción ósea que afecta el oído medio Ninguno
• Neurinoma del acústico RM, Te Conducto auditivo interno ensanchado Ninguno
• Pólipo Radiografías de rutina de senos paranasales, Mayor densidad en el seno afectado, típicamente con Ninguno
Te, RM bordes redondeados
Otosclerosis Te, RM Formación ósea excesiva que comprende oído medio Ninguno
e interno
Osteomielitis secundaria Radiografías de rutina de senos paranasales, Te Erosión de los bordes óseos del seno Ninguno
Sinusitis Radiografías de rutina de senos paranasales, Engrosamiento de la mucosa de los senos, niveles hi- Ninguno
Te, RM droaéreos, seno opacificado
Información de encuestas oblicua (de Arcelin). Excepto por la axiolateral oblicua (de Mayer)
Las íutinas de )os servicios de radiología para los exámenes de 105 (jnfrenJente en Canadá), Jas íespuestas paía todas estas proyec-
senos paranasales, las mastoides y los huesos temporales fueron ciones fueron similares en todos los Estados Unidos y Canadá.
uniformes en todas las regiones de los Estados Unidos y Canadá.
SENOS PARANASALES
PROCEDIMIENTOS PARA LAS MASTOIDES Las tres proyecciones básicas más frecuentes por la encuesta de
Y LOS HUESOS TEMPORALES 1999 fueron la lateral, la PA y la de Waters, y la submentovérti-
Las radiografías convencionales de las mastoides y el hueso tem- ce también fue básica para el 62%, en los Estados Unidos y en el
poral han sido reemplazadas, en gran parte, por la TC y la RM co- 20%, en Canadá. La de transoral Waters fue básica para el 39%
mo se señaló antes en este capítulo. Sin embargo, como lo confir- en los Estados Unidos y para el 42%, en Canadá. (Véase el Apén-
mó esta encuesta, estos procedimientos se siguen realizando en dice A, al final del texto, para las diferencias regionales en los Esta-
cantidades suficientes en todas las regiones de los Estados Unidos dos Unidos.)
y Canadá, como para que deban ser incluidos en este libro.
Como se muestra a la derecha, la mayoría de los que respon-
dieron a la encuesta indicaron que realizan menos de 12 de estos CUADRO 13-2. PROCEDIMIENTOS PARA MASTOIDES Y HUESO TEMPORAL
exámenes por año, con a'lgunas diferencias regionales en los Esta-
dos Unidos.
RUTINA PARA MASTOIDES Y HUESOS TEMPORALES Más de 12 7% 0% 6% 9% 4%

Las tres proyecciones básicas más comunes en todas las regiones De 12 a 24 12% 7% 12% 10% 19%
de los Estados Unidos y Canadá siguen siendo la axiolateral (de Menos de 12 74% 87% 71% 75% 71%
Law), la oblicua con perfil posterior (de Stenvers) y la axial AP Sí, debe ser incluido 63% 60% 63% 62% 65%
en este libro
(de Towne). Las cuatro proyecciones especiales más comunes
No, no debe ser in- 35% 33% 35% 34% 32%
también siguen siendo la axiolateral (de Schüller), la basilar c1uido en este libro
(submentovértice), la axial AP oblicua de Mayer) y la axial AP
CUADRO 13-3. RUTINA PARA MASTOIDES Y HUESOS TEMPORALES
Axiolateral oblicua a 15° (Law) 54% 65% 81% 46%

Perfil posterior (Stenvers) 55% 69% 84% 49%
Axial AP (Towne) 55% 65% 30% 6%
Axiolateral (Schüller) 26% 33% 7% 27% 15% 9% 28% 11%
Basilar (SMV) 26% 31% 28% 18% 27% 12%
Axial AP oblicua (Mayer) 20% 27% 12% 27% 27% 5% 5%
Axial AP oblicua (Arcelin) 18% 20% 36% 23% 14% 17%
Procedimientos estándar y especiales los pacientes que pueden cooperar en la durante el procedimien-
En las páginas siguientes, se muestran y describen ciertas pro- to.
ecciones básicas y especiales para senos paranasales, mastoides
PROYECCIONES ESPECIALES
huesos temporales, como procedimientos estándar y especiales
cel servicio de radiología. Son aquellas que se toman para mostrar mejor ciertos trastor-
nos patológicos o partes corporales específicas que no se obser-
PROYECCIONES BÁSICAS van bien en las proyecciones básicas.
Las proyecciones estándar o básicas, también denominadas de
rutina o rutinas del servicio, son las que se toman comúnmente en
Senos paranasales Mastoides Huesos temporales y

BÁSICAS BÁSICAS pirámides petrosas
• Lateral 428 • Axiolateral oblicua (Law modificado) 433 BÁSICAS
• PA (Caldwell) 429 • Axiolateral oblicua (perfil posterior, de • Axial AP (Towne) 435
• Parietoacantial Stenvers) 434 • Submentovértice 439
(Waters) 430 • Axial AP (Towne) 435
ESPECIALES ESPECIALES
• Submentovértice 431 • Axiolateral (Schüller) 436
• Parietoacantial • Axiolateral oblicua (Arcelin-de Stenvers
transoral (Waters con inversa) 437
boca abierta) 432 • Axiolateral oblicua (método de Mayer y
modificación de Owen) 438
PROYECCiÓN LATERAL - DERECHA O "IZQUIERDA - DE SENOS PARANASALES -,
Patología demostrada Senos paranasales

Trastornos inflamatorios (sinusitis, osteomie- BÁSICAS
• Lateral
litis secundaria) y pólipos en los senos para- • PA (Caldwell)
nasales. • Parietoacantial
(Waters)
Factores técnicos
longitudinal
• Rango 70-80 kVp
• Foco pequeño ~
mrad
LM: dosis de la linea media; CND: contribución no detectable.

tálicos, plásticos y de otro tipo. Posición erecta (véanse notas). Fig. 13-30. Lateral derecho de pie (Bucky vertical).

• Colocar la cara lateral de la cabeza contra la superficie de la me-
sa/Bucky vertical, con el lado de interés más próximo al receptor
de imagen (RI).
• Ajustar la cabeza en posición lateral verdadera, moviendo el
cuerpo en dirección oblicua lo necesario para que el paciente es-
té cómodo (plano mediosagital paralelo al RI).
• Alinear la línea interpupilar perpendicular al RI (asegura que
no haya inclinación).
• Ajustar el mentón para alinear la línea infraorbitomeatal perpen-
dicular al borde frontal del RI.
Rayo central
• Alinear un RC horizontal perpendicular al RI.
• Centrado con un punto medio entre el canto externo y el con-
Colimación. Colimar hacia el área de las cavidades sinusales.
Notas: para detectar niveles hidroaéreos, se requiere una posi-
ción erecta con un haz horizontal. El líquido dentro de las cavida- Fig. 13-31. Lateral de senos paranasales.
des de los senos paranasales es espeso y similar a la gelatina, por
lo que se adhiere a las paredes de la cavidad. Para observar este
líquido, dejar transcurrir un período breve (al menos 5 min) para
Raíces orbitarias Alas mayores
que el líquido sedimente después de que el paciente cambió de del esfenoides
posición (es decir, del decúbito a la posición erecta).
Si el paciente no puede ser colocado en posición erecta, la imagen
Senos
puede obtenerse utilizando un haz horizontal, similar a la proyección frontales
lateral para huesos faciales en caso de traumatismo, como se descri-
be en el capítulo 19, en la radiografía móvil y en traumatismo.
Senos
Criterios radiográficos etmoidales
Estructuras mostradas: • Senos esfenoidales, senos frontales,
etmoidales y maxilares superpuestos, silla turca y techos orbitarios. Senos
Posición: • Un cráneo en una posición exacta, sin rotación ni maxilares
inclinación está indicado por: • Ramas mandibulares, techos or-
bitarios y alas mayores del esfenoides superpuestos.• Silla tur-
ca sin rotación.
Colimación y RC: • El campo colimado centrado inmediata-
mente por detrás de la órbita, e incluye los senos frontales, es-
fenoidales, etmoidales y maxilares. Ramas
de la mandíbula
cientes para observar los senos esfenoidales a través del crá- Fig. 13-32. Senos paranasales laterales.'
neo, sin sobreexponer los senos maxilares y frontales. • Los
bordes óseos nítidos indican que no hubo movimiento.
PROYECCiÓN PA DE SENOS PARANASALES

Método de Caldwell

litis secundaria) y pólipos sinusales. • Lateral

• PA (Caldwell)
• Parietoacantial
Factores técnicos (Waters)
o Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulga- 18
das), longitudinal
o Parrilla móvil o fija
o Rango 70-80 kVp 24
o Foco pequeño
o Bucky vertical con angulación de 15°, si es ro-
posible, RC horizontal (véase Nota)
o Técnica y dosis: ~
~
mrad

tálicos, plásticos y de otro tipo. Posición erecta (véase Nota).
Fig. 13-33. RC horizontal, línea orbitomeatal a 15° en relación con
Posición de la región por explorar E8 el RC (si no puede ser inclinado). Recuadro, si está vertical, la bande-
o Colocar la nariz y la frente contra la bandeja .Bucky vertical o la ja-Bucky puede ser inclinada 15°.
mesa, con el cuello extendido para elevar la línea orbitomeatal
15° de la horizontal. Puede utilizarse un soporte radiolúcido en-
tre la frente y la bandeja-Bucky vertical o la mesa para mantener
esta posición. El RC permanece horizontal. (Véase método al-
ternativo, si la bandeja-Bucky puede inclinarse 15°).
de la parrilla o la superficie de la bandeja-Bucky vertical.
o Centrar el RI con el RC y el nasión, confirmar que no existe ro-
tación.
Rayo central
o Alinear el RC horizontal, paralelo al piso (véase Nota).
o Centrado para que salga en el nasión.
Nota: para evaluar con precisión los niveles hidroaéreos, el RC
debe estar horizontal y el paciente debe estar erecto.
Método alternativo: en el recuadro de la fotografía, se muestra
un método alternativo si la bandeja-Bucky puede ser inclinada
15° (fig. 13-33). La frente y la nariz pueden apoyarse directamen- Fig. 13-34. Proyección PA.
te contra la bandeja-Bucky con la línea orbitomeatal perpendicu-
lar a la superficie de la bandeja-Bucky y 15° en relación con el
RC horizontal.
Apófisis crista galli

Estructuras mostradas: o Senos frontales proyectados por en-
cima de la sutura frontonasal. o Celdas aéreas etmoidales ante-
riores por fuera de cada hueso nasal, directamente por debajo Crestas
de los senos frontales. petrosas
Fisura
Posición: o La posición exacta del cráneo, sin rotación ni incli- orbitaria
nación está indicada por: o Igual distancia desde el borde lateral superior
de la órbita hasta el borde lateral del cráneo a ambos lados.
o Igual distancia desde el plano mediosagital (identificado por la
apófisis crista galli) hasta el borde orbitario externo a ambos la-
dos. o Fisuras orbitarias superiores simétricas dentro de las órbi-
tas. o La alineación correcta de la línea orbitomeatal yel RC pro-
yecta las crestas petrosas en el tercio inferior de las órbitas.
Colimación y RC: o Los senos frontales y etmoidales anterio-
res están in!=luidos y centrados hacia el campo colimado y el RI.
Criterios de exposición: o La densidad y el contraste son sufi- Tabique
nasal óseo
cientes para observar los senos frontales y etmoidales. o Los
bordes óseos nítidos indican que no hubo movimiento. Fig. 13-35. Proyección PA.
PROYECCiÓN PARIETOACANTIAl DE SENOS PARANASAlES >
Método de Waters

litis secundaria) y pólipos sinusales. • Lateral
• PA (Caldwell)
• Parietoacantial
(Waters)
Factores técnicos
• Rango 70-80 kVp
• Foco pequeño ~
mrad

tálicos, plásticos y de otro tipo. Posición ercta (véase Nota).
Posición de la región por explorar E8 Fig. 13-36. Proyección parietoacantial (Bucky/mesa vertical): RC y lí-
• Extender el cuello, colocando el mentón y la nariz contra la su- nea mentomeatal perpendiculares (línea orbitomeatal a 37° en rela-
perficie de la mesa/Bucky vertical. ción con el RI).
• Ajustar la cabeza hasta que la línea mentomeatal esté perpen-
dicular al RI; la línea orbitomeatal formará un ángulo de 37° con
el plano del RI.
• Ubicar el plano mediosagital perpendicular a la línea media de
la parrilla o la superficie de la mesa/Bucky vertical.
• Confirmar que no existe rotación ni inclinación.
• Centrar el RI con el RC y el acantión.
Rayo central
• Alinear un RC horizontal perpendicular al RI centrado para que
salga en el acantión.
Nota: el RC debe estar horizontal y el paciente debe estar erec-
to para mostrar niveles hidroaéreos dentro de las cavidades de los
senos paranasales.
Estructuras mostradas: • Senos maxilares, con la cara inferior Fig. 13-37. Proyección parietoacantial.
sin superposición de las apófisis alveolares y las crestas petro-
sas, el reborde orbitario inferior y una imagen oblicua de los se-
nos frontales.
Senos frontales
Posición: • Sin rotación del cráneo indicada por: • Igual distan-
cia desde el plano mediosagital (identificado por el tabique na-
sal óseo) hasta el borde orbitario externo a ambos lados. • Igual
distancia entre el borde orbitario lateral y el borde lateral del
cráneo a ambos lados. • La extensión suficiente del cuello
muestra las crestas petrosas por debajo de los senos maxilares.
Colimación y RC: • El campo colimado centrado en el acantión
incluye los senos frontales y maxilares.
cientes para observar los senos maxilares. • Los bordes óseos
nítidos indican que no hubo movimiento. Cresta
petrosa
Seno
esfenoidal
Fig. 13-38. Proyección parietoacantial.

SEN O S PA RA N A SA L ES, M A Sro I D ES Y H U ES o TE M POR A L CAPíTULO 13 431
PROYECCiÓN DE SUBMENTOVÉRTICE DE SENOS PARANASALES , ,

Trastornos inflamatorios (sinusitis, osteomie- ESPECIAL
litis secundaria) y pólipos en los senos para-
nasales.
Factores técnicos
• Tamaño del Rl: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas),
longitudinal
• Rango 70-80 kVp
• Foco pequeño ~
mrad
tálicos, plásticos y de otro tipo. Posición erecta, si es posible, para
mostrar niveles hidroaéreos. Fig. 13-39. Proyección submentovértice (Bucky/mesa vertical).

• Elevar el mentón, colocar el cuello, en hiperextensión, si es posi-
ble, hasta que la línea infraorbitomeatal esté paralela a la su-
perficie de la mesa/Bucky vertical. (Véanse Notas.)
• Apoyar el vértice del cráneo.
de la parrilla o la superficie de la mesa/Bucky vertical; confirmar
que no haya rotación ni inclinación.
Rayo central
• Perpendicular a la línea infraorbitomeatal (véanse Notas).
• Centrado entre los ángulos de la mandíbula, de 4 a 5 cm por de-
bajo de la sínfisis del mandíbula.
• RC centrado con el RI.
Colimación. Colimar sobre todos los lados hacia el área de las ca-
vidades sinusales.

llo, angular el tubo desde la horizontal, según sea necesario para
alinear el RC perpendicular a la línea infraorbitomeatal.
Esta posición es muy incómoda; determinar todos los factores Fosa nasal Senos etmoidales
antes de posicionar al paciente y completar la proyección lo antes
posible. Foramen
oval
Foramen
espinoso
Estructuras mostradas: • Senos esfenoidales, senos etmoida-
les, fosas nasales y senos maxilares. Pirámide
petrosa
Posición: • La relación precisa entre la línea infraorbitomeatal y
el RC es demostrada por: cóndilos mandibulares 'proyectados
por delante de las crestas petrosas; sínfisis mandibular super-
puesta al hueso frontal anterior. • Sin rotación ni inclinación del
cráneo, indicada por: pirámides petrosas simétricas; distancia
del borde mandibular al borde lateral del cráneo igual a ambos
lados. Fig. 13-41. Proyección de submentovértice.
Colimación y RC: • El campo colimado incluye los senos esfe-
noidales, maxilares y etmoidales, con el seno esfenoidal en el
centro aproximado.
cientes para observar los senos esfenoida les y etmoidales.
• Los bordes óseos nítidos indican que no hubo movimiento.
PROYECCiÓN PARIETOACANTIAL TRANSORAL DE SENOS PARANASALES

Método de Waters con la boca abierta

Trastornos inflamatorios (sinusitis, osteomie- ESPECIALES
litis secundaria) y pólipos en los senos para- • Submentovértice
• Parietoacantial
nasales. transoral (Waters
con la boca abierta)
Factores técnicos
longitudinal
• Rango 70-80 kVp
• Foco pequeño

tálicos, plásticos y de otro tipo. Posición erecta (véase nota).
Fig. 13-42. Proyección parietoacantial transaral (Bucky/mesa vertical).
Posición de la región por explorar EEl
• Extender el cuello, colocando el mentón y la nariz contra la su-
perficie de la mesa/Bucky vertical.
• Ajustar la cabeza hasta que la línea orbitomeatal forme un
ángulo de 37° con el RI (la línea mentomeatal estará per-
pendicular con la boca cerrada).
• Ubicar el plano mediosagital perpendicular a la línea media
de la parrilla o la superficie de la mesa/Bucky vertical; confirmar
que no haya rotación ni inclinación.
• Solicitar al paciente que abra la boca indicándole que "deje
caer el maxilar sin mover la cabeza". (La LMM ya no está per-
pendicular.)
Centrar el RI con el RC y con el acantión.
Rayo central
• Alinear un RC horizontal perpendicular al RI.
• Centrar para que salga en el acantión.
Colimación. Colimar sobre todos los lados hacia el área de las ca-
vidades sinusales.
Nota: recordar, el RC debe estar horizontal y el paciente, erecto

Fig. 13-43. Proyección parietoacantial transara!.
para mostrar niveles hidroaéreos dentro de los senos paranasales.
Senos frontales
Fosas
Estructuras mostradas: • Senos maxilares con la cara inferior, nasales
sin apófisis alveolares y crestas petrosas superpuestas, el rebor-
de orbitario inferior, una imagen oblicua de los senos frontales, Senos
y los senos esfenoidales observados a través de la boca abierta. maxilares
Posición: • Sin rotación del cráneo, indicada por: una distancia Apófisis
alveolar
igual desde el plano mediosagital (identificado por el tabique na-
sal óseo) hasta el borde orbitario externo a ambos lados; igual Crestas
distancia desde el borde orbitario lateral hasta la tabla externa del petrosas
cráneo a ambos lados; extensión precisa del cuello que muestra
las crestas petrosas por debajo de los senos maxilares.
Colimación y RC: • El campo colimado incluye los senos fronta-
les, maxilares y esfenoidales, con los senos maxilares en el centro.
cientes para observar los senos esfenoidales y maxilares. • Los Senos
bordes óseos nítidos indican que no hubo movimiento. esfenoidales
Fig. 13-44. Proyección parietoacantial transara!.
SENOS PARANASALES, MASTOIDES y HUESO TEMPORAL CAPÍTULO 13 433
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PROYECCION AXIOLATERAL OBLICUA DE MASTOIDES " " . ::·'·:,a!:':.'.':·:·:;!· ::'. ", '.
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Método de Law modificado
Patología demostrada Mastoides

Procesos óseos avanzados de las apófisis BÁSICAS
mastoides. • Axiolateral oblicua

(Law modificado)
En general, se examinan ambos lados para • Axiolaleral oblicua
compararlos. (Slenvers)
• Axial AP (Towne)
Factores técnicos
longitudinal
• Rango 70-80 kVp.J
• Foco pequeño ~
mrad
tálicos, plásticos y de otro tipo. Posición erecta o en decúbito ven- Fig. 13-45. Axiolatearl oblicua: -oblicua a 15° (rotación cefálica); -án-
tral. Pegar con tela adhesiva cada pabellón auricular hacia ade-
gulo caudal a 15°.
lante, para impedir la superposición de la mastoides.

sa/Bucky vertical, con el lado de interés más próximo al RI; ubi-
car el cuerpo en posición oblicua, según sea necesario, para la
comodidad del paciente.
• Alinear el plano mediosagital paralelo con la superficie de la me-
sa/Bucky vertical. Desde la posición lateral, rotar la cara 15° ha-
cia el RI. Prevenir la inclinación manteniendo la línea interpu-
pilar perpendicular a la superficie de la mesa/Bucky vertical.
dicular al borde anterior del RI.
Rayo central
• A 15° caudal.
• Centrado para que salga en la punta de la cara inferior de la
mastoides, para entrar 2,5 cm por detrás y por encima de la Fig. 13-46. Axiolateral oblicua.
cara superior del conducto auditivo externo.
• Centrar el RI en el RC proyectado.
Cóndilo' mandibular Conducto auditivo
(cada inferior) externo
Colimación. Colimar para lograr un tamaño de campo de aproxi- Celdas aéreas
madamente 10 cm 2 . mastoideas
Estructuras mostradas: • Perspectiva lateral de las celdas aé-
reas mastoideas y laberintos óseos más cercanos al RI.
Posición: • Posicionamiento preciso indicado por: • Mastoides
de interés (lado inferior) sin superposición de la mastoides
opuesta (lado superior).• Articulación temporomandibular por
delante de la mastoides de interés. • Pabellón auricular no su- Cara superior
del cóndilo mandibular
perpuesto con la mastoides.
Colimación y Re: • Las celdas aéreas mastoideas de interés Fig. 13-47. Axiolateral oblicua.
se localizan en el centro del campo colimado, centrado inme-
diatamente por detrás del conducto auditivo externo.
cientes para observar las celdas aéreas mastoideas.• Los bor-
434 CAPíTULO 13 SENOS PARANASAlES, MASTOIDES y HUESO TEMPORAL

Enfermedad avanzada del hueso temporal BÁSICAS
(p. ej., neurinoma del acústico avanzado), (law modificado)
que puede determinar el aspecto asimétrico • Axiolateral oblicua
de los conductos auditivos internos. (Stenvers)
En general, se examinan ambos lados para
compararlos.
Factores técnicos
{g
18
longitudinal
• Rango 70-80 kVp
• Foco pequeño
• Técnica y dosis: L-.L-..L---L.--'----'-..,-------J
16
Fig. 13-48. Axiolateral oblicua-perfil posterior: -oblicua anterior a 45°;

Posición del paciente. Evaluar la morfología del cráneo para de-
-ángulo cefálico de 12°.
terminar el grado de rotación. Retirar de la cabeza todos los obje-
tos metálicos, plásticos y de otro tipo. Posición en decúbito ventral
o erecta.

dicular al RI.
• Rotar la cabeza 45° (mesocefálico) con el lado de interés ha-
cia abajo (evaluar la morfología del cráneo para determinar el
grado de rotación necesario).
• Alinear la cara inferior de la región mastoidea con el RC y con la
línea central del RI.
Rayo central
• A 12 0 cefálico, centrado para entrar aproximadamente de 7 a
10 cm por detrás y 1,25 cm por debajo de la cara superior
del conducto auditivo externo, para salir a través de la cara
inferior de la apófisis mastoides.
Colimación. Colimar para lograr un tamaño de campo de unos
10 cm 2 .
Fig. 13-49. Axiolateral oblicua - perfil posterior.
Nota: para obtener una imagen bien detallada de las estructu-
ras del hueso temporal, es esencial emplear un punto focal peque-
ño y una colimación exacta.
Cresta
Criterios radiográficos petrosa Laberinto Con~ucto
Estructuras mostradas: • Pirámide petrosa de perfil, ellaberin- óseo / auditivo
interno
to óseo, la cavidad timpánica, el conducto auditivo interno y las
celdas aéreas mastoideas (con la punta de la mastoides) proyec-
tados lejos del hueso occipital sobre el lado por examinar.
Posición: • Una imagen posicionada con precisión mostrará:
• El cóndilo mandibular que se superpone a la columna cervi-
cal. • El conducto auditivo interno, la cóclea y los conductos se-
micirculares (laberintos óseos) por debajo de la cresta petrosa.
• La apófisis mastoides de perfil por debajo del margen craneal.
• El borde posterior de la rama mandibular que se superpone Apófisis
al borde posterior de la columna cervical. mastoides
Colimación y RC: • El campo colimado incluye y está centrado
en la cresta petrosa y la apófisis mastoides del lado por exami-
nar, y está centrado en ellas.
cientes para observar las estructuras dentro del laberinto óseo y las
porciones petrosas, sin sobreexposición de la apófisis mastoides.
• Los bordes óseos nítidos indican que no hubo movimiento. Fig. 13-50. Axiolateral oblicua - perfil posterior.
PROYECCiÓN AXIAL AP DE MASTOIDES

Método de Towne

Enfermedad avanzada del hueso temporal BÁSICAS
(p. ej., neurinoma del acústico avanzado). (Law modificado)
(Stenvers)
Factores técnicos • Axial AP (Towne)

• Rango 70-80 kVp
• Foco pequeño ~
mrad

tálicos, plásticos y de otro tipo. Posición erecta o en decúbito dor-
sal, con la cara posterior del cráneo contra la superficie de la me- Fig. 13-51. Axial AP-RC a 30° en relación con la línea orbitomeatal o
sa/Bucky vertical. RC a 37° en relación con la L1üM.
• Bajar el mentón, llevando la línea orbitomeatal o la infraorbi-
tomeatal perpendicular al RI (véase nota).
de la parrilla o la superficie de la mesa/Bucky vertical para pre-
venir la rotación e inclinación de la cabeza.
Rayo central
• A 30° caudal a la línea orbitomeatal o 37° a la línea infraor-
bitomeatal.
• Centrar el RC con el plano mediosagital, a 5 cm por encima
de la glabela, para atravesar el nivel de los conductos audi-
tivos externos.
Colimación. Colimar hasta los bordes externos del cráneo.
Nota: si el paciente no puede bajar el mentón lo suficiente co-
mo para llevar la línea orbitomeatal perpendicular al RI, puede co-
locarse, en cambio, la línea infraorbitomeatal perpendicular y au-
mentar el ángulo del RC hasta 37° caudal. Esto mantiene el ángu-
lo de 30° entre la línea orbitomeatal y el RC, y muestra las mis- Fig. 13-52. Axial AP.
mas relaciones anatómicas. (Existe una diferencia de 7° entre la lí-
nea orbitomeatal y la línea infraorbitomeatal.)
Foramem
Criterios radiográficos ~~--magno
Estructuras mostradas: • Dorso de la silla y apófisis c1inoides

Dorso
posteriores en el foramen mágnum, las pirámides petrosas bila- ~-+-- de la silla
terales, celdas aéreas mastoideas y laberinto óseo.
r-+-- Apófisis clinoides
Posición: • El cráneo se observa sin rotación ni inclinación, co- posteriores
mo lo indica lo siguiente: • Crestas petrosas simétricas (rota-
Cresta
ción).• Igual distancia del foramen magnum al borde lateral del J<:""""""'~f--- petrosa
cráneo a cada lado (inclinación).• Una relación correcta línea
basal-RC demostrada por el dorso de la silla y las apófisis c1inoi-
Celdas
des posteriores proyectados en el foramen magnum. aéreas
Colimación y RC: • El campo colimado incluye crestas petro- mastoideas
sas y celdas aéreas mastoideas bilaterales, centradas en el nivel
aproximado del foramen mágnum.
cientes para observar el laberinto óseo, sin sobreexposición de
la apófisis mastoides. • Los bordes óseos nítidos indican que no
hubo movimiento.
436 CAPiTULO 13 SENOS PARANASALES, MASTOIDES y HUESO TEMPORAL
PROYECCiÓN AXIOLATERAL DE MASTOIDES

Método de Schüller

Enfermedad ósea avanzada de la apófisis ESPECIALES
mastoides. • Axiolateral (Schüller)
El examen se realiza bilateralmente con (Arcelin - 5tenvers
fines comparativos. inversa)
(método de Mayer y
modificación de Owen)
Factores técnicos
18
{~J
• Rango 70-80 kVp
• Foco pequeño ~
mrad
Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos me- Fig. 13-54. Axiolateral, lateral verdadera - Re de 25 a 30° caudal.
tálicos, plásticos y de otro tipo. Posición semiprona, erecta o en de-
cúbito.

• Pegar con cinta adhesiva cada pabellón auricular hacia adelante,
para impedir la superposición de la mastoides.
sa/Bucky vertical, con el lado de interés más próximo al RI.
• Ajustar la cabeza en una posición lateral verdadera, colocar el
cuerpo en la posición oblicua necesaria para que el paciente es-
té cómodo.
• Alinear el plano mediosagital paralelo al RI.
• Ubicar la línea infraorbitomeatal perpendicular al borde fron-
tal del RI.
Rayo central
• De 25 a 300 caudal, centrado para salir en la cara inferior de
la punta de la mastoides, entrando aproximadamente a 4 cm
por encima y por detrás de la cara superior del conducto au-
ditivo externo.
Colimación. Colimar para lograr un tamaño de campo de unos
Fig. 13-55. Axiolateral (Schüller).
10 cm 2 .
Tegmento
Conducto
auditivo timpánico
externo y receso
derecho epitimpánico
Criterios radiográficos (cara inferior) o ático
Estructuras mostradas: • Perspectiva lateral de las celdas aé-
reas mastoideas y los laberintos óseos del lado más cercano al Fosa
temporo-
RI. • Cóndilo de la mandíbula y articulación temporomandibular mandibular
por delante de las celdas mastoideas de interés. Celdas
Cóndilo
Posición: • La angulación correcta del RC muestra la mastoides aéreas
mastoideas
de interés por encima de la mastoides opuesta. (La subangula-
ción conduce a cierta superposición de la mastoides.) • El pa-
bellón auricular no se superpone con la mastoides de interés.
Colimación y RC: • Las celdas aéreas mastoideas de interés
se localizan en el centro del campo bien colimado.
cientes para observar las celdas aéreas mastoideas.• Los bor-
Fig. 13-56. Axiolateral (Schüller).

, ..
PROYECCiÓN AXIOLATERAL OBLICUA - PERFIL ANTERIOR DE MASTOIDES '
Método de Arcelin (método de Stenvers inverso)

Enfermedad avanzada del hueso temporal ESPECIALES
• Axiolateral (Schüller)
(p, ej" neuroma acústico avanzado),
Esta proyección es fundamentalmente pa- (Arcelin-Stenvers
ra pacientes que no pueden ser colocados inversa)
en decúbito ventral para la proyección PA (método de Mayer y
oblicua (de Stenvers), modificación de
El examen se realiza bilateralmente para Owen)
fines comparativos,
18
Factores técnicos
• Tamaño del RI:l8 x 24 cm (8 x 10 pulgadas),
longitudinal
• Rango 70-80 kVp
• Foco pequeño
{§J Fig. 13-57. Axiolateral oblicua - lado derecho (hacia arriba) - oblicua
a 45°, Re a 10° caudal.

tálicos, plásticos y de otro tipo, Posición erecta o en decúbito dorsal.

• Rotar la cabeza 45 0 alejada del lado de interés (el lado elevado
será el lado examinado),
• Ajustar el mentón, llevando la línea infraorbitomeatal perpendicu-
lar a la superficie de la mesa/Bucky vertical.
• Alinear la región mastoidea elevada con el RC y con la línea cen-
tral de la superficie de la mesa/Bucky vertical.
ayo central
• A 100 caudal, centrado para entrar a 2,5 cm por delante y 2 cm
por encima del conducto auditivo externo elevado.
DFR mínima 100 cm. Fig. 13-58. Axiolateral oblicua (perfil anterior),
Colimación. Colimar hacia un área rectangular de la pirámide pe-

trosa sobre el lado elevado, Derecha
(cara superior):
Respiración. Contener la respiración durante la exposición. Cresta
petrosa
Criterios radiográficos Celdas aéreas

mastoideas -~.----"~
Estructuras mostradas: • La cresta petrosa del lado elevado
se observa, porque esta posición la coloca paralela al RI. • La
articulación temporomandibular del lado elevado se observa
por delante de la celda mastoidea de interés.
Posición: • Una imagen posicionada con precisión mostrará lo
siguiente: • El cóndilo mandibular que se superpone a la co-
lumna cervical. • El conducto auditivo interno, la cóclea y los
conductos semicirculares (laberintos óseos) por debajo de la Fig. 13-59. Axiolateral oblicua (perfil anterior),
cresta petrosa. • La apófisis mastoides de perfil por debajo del
margen craneal. • El borde posterior de la rama mandibular que
se superpone al borde posterior de la columna cervical.
Colimación y RC: • La cresta petrosa y la apófisis mastoides
del lado por examinar están centradas en el campo bien coli-
mado.
cientes como para observar las celdas aéreas mastoideas.• Los
bordes óseos nítidos indican que no hubo movimiento,
PROYECCiÓN AXIOLATERAL OBLICUA DE MASTOIDES

Método de Mayer y modificación de Owen

- 'ermedad avanzada de las estructuras ESPECIALES
• Axiolateral (Schüller)
:nastoideas. • Axiolateral oblicua
El examen se realiza bilateralmente para (Arcelin-Stenvers
com parativos. inversa)
(método de Mayer y
modificación de Owen)
Factores técnicos
{g
18
longitudinal
o ?arrilla móvil o fija
o ~ngo 70-80 kVp

o Foco pequeño ~
o écnica y dosis: ~
mrad
Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos me- Fig. 13-60. Axiolateral oblicua: oblicua posterior a 45°; -RC caudal a
.... ICOS, plásticos y de otro tipo. Posición erecta o en decúbito dorsal. 45°. Modificación de Owen: oblicua de 30 a 40°; -RC de 30 a 40°
caudal.
Posición de la región por explorar (método de Mayer) E8
o Ajustar el mentón, llevando la línea infraorbitomeatal perpen-
dicular al RI.
o otar la cabeza 45° hacia el lado de interés (lado más próximo
al RI).
o Alinear la cara inferior de la porción petrosa con el RC y con la lí-
nea central de la parrilla o la superficie de la mesa/Bucky vertical.
Rayo central
45 0 caudal, centrado para entrar aproximadamente 7,5 cm
por encima del arco superciliar, para atravesar alrededor de
2,5 cm por delante del nivel de la cara inferior del conduc-
to auditivo externo
Modificación alternativa de Owen: variación del método ante-

rior de Mayer con menos oblicuidad de la cabeza y menos ángulo
cel RC (rotación cefálica que varía de 30 a 40° del lateral y ángu-
lo del RC de 30 a 40° caudal).
Colimación. Colimar para lograr un tamaño de campo de unos Fig. 13-61. Axiolateral oblicua.
la cm2.
Anterior Posterior
Criterios radiográficos Celdas _ _--!-----;---¡f-J'

aéreas
Estructuras mostradas: o Cara inferior de la porción petrosa, mastoideas
incluida una vista "tangencial" de las celdas aéreas mastoideas y
las estructuras del laberinto óseo. Laberinto
Posición: o El posicionamiento y la angulación correctos mues- óseo
Tcln la porción petrosa localizada medial e inferior a la porción
mastoidea (como se observa en esta vista "tangencial" de estas
estructuras; véase el recuadro de la figura 13-60). Cóndilo
Colimación y Re: o Las celdas aéreas mastoideas de interés mandibular
se localizan en el centro del campo bien colimado.
Criterios de exposición: o La densidad y el contraste son sufi-
cientes para observar el laberinto óseo sin sobreexposición de
las apófisis mastoideas. o Los bordes óseos nítidos indican que Conducto
no hubo movimiento. auditivo
externo
Fig. 13-62. Axiolateral oblicua.

Patología demostrada Huesos temporales y

pirámides petrosas
Enfermedad avanzada del hueso temporal
BÁSICAS
(p. ej., neurinoma del acústico avanzado),
que puede determinar un aspecto asimétri- (p. 435)
co de los conductos auditivos internos. • Submentovértice
Factores técnicos
24
longitudinal
• Parrilla móvil o fija J¡!
~
• Rango 70-80 kVp
• Foco pequeño

tálicos, plásticos y otro tipo. Posición erercta (o en decúbito dorsal,
si no es posible la erecta.)
Fig. 13-63. Proyección de submentovértice - RC perpendicular a la lí-
Posición de la región por explorar EE nea infraorbitomeatal.
• Elevar el mentón, colocar el cuello en hiperextensión, si es posi-

ble, hasta que la línea infraorbitomeatal esté paralela a la su-
perficie de la mesa/Bucky vertical. (Véanse Notas.)
• Apoyar el vértice del cráneo.
• Alinear el plano mediosagital perpendicular al RC y a la línea
media de la parrilla o la superficie de la mesa/Bucky vertical.
Rayo central
• Perpendicular a la línea infraorbitomeatal (véanse Notas).
• Centrado en un punto medio entre los ángulos de la mandí-
bula, a nivel de 6 a 8 cm por debajo de la sínfisis mandibular.
Colimación. Colimar hacia el área de interés.

Do, angular el tubo hasta que el RC esté perpendicular a la línea
intraorbitomeatal.
Esta posición puede ser muy incómoda; establecer togas los
- ctores antes del posicionamiento del paciente, y exponer la radio-
'!Tafía lo más rápidamente posible.
Estructuras mostradas: • Pirámides petrosas bilaterales, que
incluyen los conductos auditivos internos, los laberintos óseos y Foramen Conducto
las cavidades timpánicas, el foramen oval y el foramen espino- oval auditivo interno
so. Foramen
Posición: • El cráneo no está rotado ni inclinado, como lo indi- espinoso Pirámides
petrosas
úa lo siguiente: • Igual distancia entre el borde mandibular y el
Cóndilo
:x>rde lateral del cráneo a ambos lados.• Pirámides petrosas si- mandibular
• ·cas.
Conducto Laberintos
CoLimación y RC: • El campo colimado está centrado e inclu- auditivo óseos
.c las porciones petrosa y mastoidea del hueso temporal. interno
Celdas aéreas
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste son sufi- mastoideas
-entes para observar las pirámides petrosas.• Los bordes


Los estudiantes deben determinar si pueden efectuar una evalua-
ción crítica de cada una de estas cuatro radiografías sobre la base A B C D
de las categorías, descritas en el texto y señaladas a la derecha. CO- l. Estructuras mostradas
mo ejercicio inicial de evaluación crítica, colocar una marca en ca- 2. Posicionamiento
da categoría que contenga un error que obligue a repetir esa ra- 3. Colimación y RC
diografía. Las respuestas aparecen en el Apéndice B, al final de es-
te libro.
5. Indicadores
Fig. 13-66. Senos paranasales - proyección parietoacantial A Fig. 13-67. Senos paranasales - proyección parie- B
transoral (de Waters con boca abierta). toacantial (de Waters).
Fig. 13-68. Senos paranasales - proyección de submento- e Fig. 13-69. Senos paranasales - proyección de submentovér- D
vértice. tice.
CAPíTULO
Tracto digestivo
alto
COLABORACIONES: John P. Lampignano
COLABORADOR DE EDICIONES ANTERIORES: BarryT. Anthony
Anatomía radiográfica Procedimientos radiográficos (cont.)

aratp digestivo y procedimientos radiográficos comunes, Seriada gastrointestinal (GI) alta, 463
442 • Indicaciones de la seriada GI alta, 463
Ca idad oral y faringe, 443 • Resumen de las indicaciones, 465
Esófago, 444 • Preparación del paciente y procedimiento para
Estómago, 446 la fluoroscopia, 466 ' -
Distribución aire-bario en el estómago, 447 • Consideraciones pediátricas y geriátricas, 467
Duodeno, 448 Modalidades y procedimientos alternativos, 468
RgY.i~,iQn De !a anatomía (radiografía), 448
Digestión, 449 Posicionamiento radiográfico
Información de encuestas, proyecciones básicas
Hábito corporal, 450
y generales, 469
Radiografías y modelos que muestran el tipo corporal, 451
Esofagograma - básicas:
• Oblicua anterior derecha (OAD), 470
Procedimientos radiográficos
Exámenes radiográficos del tubo digestivo, 452 • Lateral, 471
Medios de contraste, 453 • Anteroposterior (Posteroanterior), 472
Doble contraste, 454 Esofagograma - especial:
Equipamiento para radiografía-fluoroscopia, 455 • Oblicua anterior izquierda (OAI), 473
Protección del operador durante la fluoroscopia, 456 Seriada GI alta-básicas:
Fluoroscopia digital, 457 • OAD, 474

Procedimiento para el esofagograma, 458 • Posteroanterior (PA), 475
• -Indicaciones del esofagograma, 459 • Lateral derecha, 476

• Resumen de las indicaciones, 460 • Oblicua posterior izquierda (OPI), 477
• Preparación del paciente y procedimiento general, 461 • Anteroposterior (AP), 478
• Detección del reflujo esofágico, 462

442 CAPÍlU LO 14 TRACTO DIGESTIVO ALTO
Aparato digestivo Tubo digestivo

El aparato digestivo incluye todo el tracto alimentario (tubo diges-
tivo) y varios órganos accesorios. (1) Cavidad oral (boca)
(2) Faringe
Cap. 14 (3) Esófago
TUBO DIGESTIVO [ (4) Estómago
(5) Duodeno e intestino
El tracto digestivo comienza en 1) la cavidad oral (boca); continúa delgado
como 2) la faringe, 3) el esófago, 4) el estómago y 5) el intes- Cap. 150(6) Intestino grueso
tino delgado; y termina en 6) el intestino grueso, que finaliza en (7) Ano
7) el ano.
La anatomía y el posicionamiento de las partes 1) cavidad oral 3 ---!------+I
a 5) duodeno, se analizan en este capítulo. El resto del intestino
delgado, 6) el intestino grueso y 7) el ano, se describen en el ca-
Órganos accesorios
pítulo 15. - Glándulas salivales
_ Páncreas 4 -+----t+----*
ÓRGANOS ACCESORIOS - Hígado
- Vesícula biliar
Los órganos accesorios de la digestión son las glándulas salivales, 5
el páncreas, el hígado y la vesícula biliar.
FUNCIONES Funciones'
1. Ingestión y digestión
El aparato digestivo realiza las siguientes tres funciones principa- 2. Absorción
les: 3. Eliminación
7
1. La primera función es la ingesta y digestión de alimentos,
agua, vitaminas y minerales. El alimento es ingerido en forma de
hidratos de carbono, lípidos y proteínas. Estos grupos alimenta-
rios complejos deben ser degradados o digeridos, para que ten-
"
Fig. 14-1. Aparato digestivo.
ga lugar la digestión.
2. La segunda función es absorber del tubo digestivo hacia la san-
gre o los capilares linfáticos, las partículas alimentarias digeridas
junto con agua, vitaminas y elementos esenciales.
3. La tercera función es eliminar cualquier material no utilizado en
forma de productos de desecho semisólidos.
PROCEDIMIENTOS RADIOGRÁFICOS COMUNES

En este capítulo, se comentan dos procedimientos radiográficos
comunes para el tubo digestivo alto. Estos exámenes radiográficos
implican la administración de un medio de contraste.
Esofagograma o estudio de deglución con bario

(para evaluar la faringe V el esófago)
Un examen radiográfico específicamente de la faringe y el esófago
se denomina esofagograma (tránsito esofágico) o estudio de
deglución con bario. Evalúa la forma y la función de la deglución
en la faringe y el esófago.
Seriada GI alta (estudio del esófago distal,

el estómago V el duodeno)
El procedimiento diseñado para estudiar el esófago distal, el estó-
mago y el duodeno en un mismo examen se denomina seriada
gastrointestinal alta. En la figura 14-2, se muestra una radiogra-
fía PA de una seriada GI alta.
El sulfato de bario mezclado con agua es el medio de contraste
preferido para todo el tubo digestivo. El área de densidad negativa
(que aparece blanco) en la radiografía indica el área del estómago
y el duodeno llena con el sulfato de bario.
Fig. 14-2. PA -seriada GI alta (bario en estómago y duodeno).

TRACTO DIGESTIVO ALTO CAPíTULO 14 443
Boca (cavidad oral)

El conducto alimentario es un tubo hueco continuo, que comien-
za en la cavidad oral (boca). Ésta y las estructuras circundantes se
observan en el corte mediosagital de la figura 14-3. Cavidad Paladar
oral (boca) blando
La cavidad principal de la boca está limitada por delante y a los
costados, por las superficies internas de los dientes superiores e Dientes
Úvula
inferiores. El techo de la cavidad oral está formado por los pala- superiores
dares duro y blando. Colgando de la cara medioposterior del pa- Faringe
ladar blando, hay una pequeña apófisis cónica, denominada úvu- Dientes
inferiores
la palatina, comúnmente llamada úvula. La parte principal del te-
cho de la cavidad oral está formada por la lengua. La cavidad oral
conecta posteriormente con la faringe, como se describe más ade-
lante.
ÓRGANOS ACCE5,ORIOS EN LA CAVIDAD ORAL (SOCA)

Las glándulas salivales son órganos accesorios de la digestión,
asociadas con la boca. Los dientes y la lengua cooperan en los mo-
vimientos masticatorios para reducir el tamaño de las partículas ali- Fig. 14-3. Corte mediosagital de la boca (cavidad oral o bucal).
mentarias y mezclar los alimentos con saliva. Estos movimientos
masticatorios, denominados masticación, inician la parte mecáni-
ca de la digestión.
Tres pares de glándulas secretan la mayor parte de la saliva en
la cavidad oral (fig. 14-4). Estas glándulas son: 1) la parótida, que
significa cerco del oído, 2) la submandibular, a veces denomina-
da submaxilar (por debajo de la mandíbula o el maxilar) y 3) la
sublingual, por debajo de lo lengua. Glándulas salivales:
La saliva tiene 99,5% de agua y 0,5% de solutos o sales y cier-
tas enzimas digestivas. Las glándulas salivales secretan entre 1.000 'i:fo.L------ (1) Parótida
y 1.500 mL diarios. La saliva disuelve los alimentos, para que pue-
da comenzar la digestión. También contiene una enzima para co-
~-+-------- (2) Submandibular
menzar la digestión del almidón.
(submaxilar)
Algunas glándulas salivales específicas secretan un líquido espe-
sado que contiene moco. Este líquido lubrica el alimento que se ' - - - - - - - - - - - - (3) Sublingual
está masticando para que se pueda formar una bola o bolo, y de- Fig. 14-4. Órganos accesorios en la boca.
glutirlo. El acto de tragar se denomina deglución.
Nota: las glándulas salivales pueden ser el sitio de una infección,
especialmente las glándulas parótidas. La parotiditis es una infla-
mación y agrandamiento de las glándulas parótidas causados por
el virus de la parotiditis, que en aproximadamente el 30% de los
varones después de la pubertad, también, produce inflamación de
los testículos. Faringe
(tres partes)
~ 1. Nasofa-
Faringe ringe
El conducto alimentario continúa como la faringe por detrás de la 2.0rofa-
cavidad oral. La faringe mide unos 12,5 cm de largo y es la parte ringe
del tubo digestivo que está por detrás dela cavidad nasal, la boca 3. Larin-
gofaringe
y la laringe. Un corte mediosagital y un corte coronal de la faringe,
observados de costado y desde atrás, se muestran en la figura 14-
Laringe
5. Las tres partes de la faringe se denominan según sus localiza- Esófago
ciones.
La nasofaringe está posterior al tabique nasal óseo y las cavida-
des nasales, y el paladar blando. Tráquea
La orofaringe está directamente posterior a la cavidad oral pro- Corte mediosagital Corte coronal
piamente dicha. Se extiende desde el paladar blando hasta la epi-
glotis. La epiglotis es un cartílago cubierto por membrana que des- Fig. 14-5. Faringe.
ciende para cubrir el orificio de la laringe durante la deglución.
La tercera porción de la faringe se denomina laringofaringe, o
hipofaringe. Se extiende desde el nivel de la epiglotis hasta el ni-
vel del borde inferior de la laringe (nivel de C6 como se describe
en el capítulo 2). Desde este punto, continúa como el esófago. La
tráquea está por delante del esófago.
444 CAPíTULO 14 TRACTO DIGESTIVO ALTO
CAVIDADES QUE COMUNICAN CON LA FARINGE

El dibujo de la figura 14-6 ilustra siete cavidades u orificios, que
comunican con las tres porciones de la faringe. Las dos cavidades
nasales y las dos cavidades timpánicas conectan con la nasofa-
ringe. Las cavidades timpánicas del oído medio conectan con la
nasofaringe a través de las trompas auditivas o de Eustaquio (no Nasofaringe
se muestran en este dibujo). 3-4. Cavidades
nasales
La cavidad oral (boca) conecta posteriormente con la orofarin-
ge. Inferiormente, la laringofaringe conecta con los orificios de la 5. Cavidad
~~~~~".dti'1l-ti~--¡- Orofaringe
oral
laringe y el esófago. __~:::;;;:~~~ij~t-Laringofaringe
6. Laringe
DEGLUCiÓN
7. Esófago
Lo más importante es que el alimento y el líquido pasan desde la
cavidad oral directamente hasta el esófago durante el acto de la
deglución. En la deglución, el paladar blando cierra la nasofarin-
ge para impedir que las sustancias deglutidas regurgiten hacia la
nariz. La lengua impide que el material vuelva a entrar en la boca. Fig. 14-6. Siete cavidades, u orificios, comunican con la faringe.
Durante la deglución, la epiglotis desciende para cubrir el ori-
ficio laríngeo, como una tapa. Las cuerdas vocales también se
unen para cerrar la epiglotis. Estas acciones se combinan para im- Faringe
pedir que el alimento y el líquido sean aspirados (al entrar en la la- Cartílago cricoides
ringe, la tráquea y los bronquios). de la laringe
Además, la respiración es inhibida durante la deglución para ayu- Esófago
dar a impedir que las sustancias deglutidas entren en la tráquea y Tráquea -----;~~t:~
los pulmones. En ocasiones, trozos de material pasan a la laringe y Esternón ~-+ 1• ....-. 25 cm
la tráquea, y provocan un episodio forzado de tos refleja. y costilla
Aorta
Esófago
La tercera parte del conducto alimentario es el esófago. Este órgano Corazón en pericardio
es un conducto muscular, de unos 25 cm de longitud y aproxima- T11
damente 2 cm de diámetro, que se extiende desde la laringofarin- Diafragma
ge hasta el estómago. El esófago comienza por detrás del nivel del Esófago
borde inferior del cartílago cricoides de la laringe (de es a e6),
que está en el margen superior del cartílago tiroides. Termina en su
conexión con el estómago, a nivel de la undécima vértebra torá- Anterior Posterior
cica (T11). Fig. 14-7. Esófago en el mediastino - vista lateral.
En la figura 14-7, se muestra el esófago ubicado por detrás de
la laringe y la tráquea. Es importante recordar la relación espacial
del esófago con la tráquea y con las vértebras torácicas. El esófago
es posterior a la tráquea e inmediatamente anterior a los cuerpos
de las vértebras cervicales y torácicas. Dos indentaciones:
La aorta torácica descendente está entre el esófago distal y la
m!II~r--- Arco aórtico --~L(-,'if'\
columna torácica inferior. El corazón, dentro de su saco pericárdi-
co, está inmediatamente por detrás del esternón, por delante del Bronquio
esófago y por encima del diafragma. fuente izquierdo
El esófago es esencialmente vertical cuando desciende hasta el
estómago. Este tubo deglutorio es la parte más estrecha de todo el
conducto alimentario. El esófago primero está más contraído, en su Corazón - - - \ - . , . . . - -
extremo proximal, donde ingresa en el tórax y, segundo, donde atra-
viesa el diafragma en el hiato u orificio esofágico. Perfora el diafrag-
ma a nivel de T1 O. Inmediatamente antes de atravesar el diafrag-
ma, tiene una dilatación clara, como se muestra en la figura 14-8. ,"","==-'¡c--Nivel T1 O---'-"--~
A medida que el esófago desciende en la cara posterior del me-
diastino, se detectan dos indentaciones. Una indentación en el Vista frontal Vista lateral
arco aórtico y otra donde cruza el bronquio primario izquierdo. Fig. 14-8. Esófago en el mediastino, que muestra dos indentaciones
La porción inferior del esófago se sitúa próxima a las caras pos-
teriores del corazón.
ORIFICIOS DIAFRAGMÁTICOS Vena cava

inferior Aorta
El esófago atraviesa el diafragma ligeramente a la izquierda y, un
poco, por detrás del punto medio del diafragma. En la figura 14-9,
el dibujo de la izquierda representa la superficie inferior del diafrag-
ma e indica las posiciones relativas del esófago, la vena cava in-
ferior y la aorta.
El dibujo de la derecha (vista lateral) muestra la porción abdo-
minal corta del esófago por debajo del diafragma. El segmento
abdominal del esófago, denominado antro cardíaco, mide entre
1 y 2 cm. El antro cardíaco describe una curva aguda hacia la iz-
quierda luego de atravesar el diafragma, para insertarse en el estó-
mago. Aorta
El orificio entre el esófago y el estómago se denomina unión
esofagogástrica (orificio del cardias). Este orificio se muestra me-
Vena cava
jor en el dibujo de la página siguiente, figura 14-13. Cardíaco es un inferior
adjetivo que indica una relación con el corazón; por lo tanto, el an-
tro cardíaco y el orificio del cardias se localizan cerca del corazón.
La unión del estómago y el esófago normalmente está fijada
de forma segura al diafragma, de modo que la parte superior del Vista inferior Vista lateral
estómago tiende a seguir los movimientos respiratorios del dia-
fragma. Fig. 14-9. Esófago que atraviesa el diafragma.
DEGLUCiÓN y PERISTALTISMO
El esófago contiene capas de músculo esquelético bien desarrolla-
das (circular y longitudinal) en su tercio superior, músculo esque-
lético y liso en su tercio medio, y músculo liso en su tercio inferior.
A diferencia de la tráquea, el esófago es un tubo colapsable que
sólo se abre durante la deglución. El proceso de la deglución con-
tinúa en el esófago después de originarse en la boca y la faringe.
Los líquidos tienden a pasar de la boca y la faringe al estómago
fundamentalmente por gravedad. Un bolo de material sólido tien-
Fig. 14-10. Esofagograma PA
de a pasar por gravedad y por peristaltismo.
(ligeramente oblicuo).
El peristaltismo es una serie de contracciones musculares invo-
luntarias similares a ondas, que impulsan los materiales sólidos y
semisólidos a través del conducto alimentario tubular. En la figura
14-10, se observa un bolo sólido de sulfato de bario que llena to-
do el esófago y desciende hasta el estómago tanto por gravedad
como por peristaltismo. En esta radiografía PA, se observa acumu-
lación de bario en el estómago.
Las radiografías al acecho en posición OAD de la figura 14-11
muestran el esófago parcialmente lleno de bario, con contraccio-
nes peristálticas normales más evidentes en las porciones medias
y las porciones superiores del esófago.
En estas radiografías, se muestra la relación del esófago con el
corazón. El esófago se localiza inmediatamente adyacente a los
bordes cardíacos derecho y posterior.
Fig. 14-11. Esofagograma de OAD; esófago superior. Esófago medio

e inferior inmediatamente por encima del diafragma.
Estómago
Esófago
La palabra griega gaster significa estómago; por lo tanto, gastro es
un término común que indica estómago, de ahí el término trado
gastrointestinal.
El estómago, localizado entre el esófago y el intestino delga-
do, es la porción más dilatada del conducto alimentario. Cuando Estómago ----..J~-
está vacío, tiende a colapsar. Cuando debe servir como reservorio

para el alimento y el líquido deglutidos, es notablemente expansi-
ble. Después de una comida muy abundante, el estómago se es-
tira hasta lo que parecería ser casi el punto de ruptura. Intestino
Como la forma y la posición del estómago varían mucho, en las delgado
siguientes ilustraciones se utilizan la forma y la localización prome- (duodeno)
dio y las variaciones se consideran más adelante en este capítulo.
Derecha Izquierd,
ORIFICIOS Y CURVATURAS DEL ESTÓMAGO (medial) (lateral)
La unión esofagogástrica (orificio del cardias) es la abertura u ori- Fig. 14-12. Estómago - vista frontal.
ficio entre el esófago y el estómago (fig. 14-13). Un pequeño mús-
culo circular, denominado esfínter del cordias, permite que el ali-
mento y el líquido atraviesen el orificio del cardias. Esta abertura
(unión esofagogástrica) se denomina comúnmente orificio del
cardias, y se refiere a su relación con aquella porción del diafrag- Unión gastroesofágica
ma cerca del corazón, sobre la cual descansa este órgano. (orificio del cardias)
(1) Fondo
Directamente por encima de este orificio, hay una escotadura, (lleno de aire)
llamada la escotadura cardíaca (incisura cardíaco). Esta porción
abdominal distal del esófago se curva bruscamente en una porción Antro cardiaco --------'~
levemente expandida del esófago terminal, denominada antro (2) Cuerpo
cardíaco.
La abertura u orificio, que abandona el estómago distal, se de-
nomina orificio pilórico, a veces se llama tan solo píloro. El esfín- Curvaturé:
L - - - - ¡ - - - - menor
ter pilórico en este orificio es un anillo muscular engrosado que se
relaja periódicamente durante la digestión para permitir que el con-
tenido gástrico se mueva hacia la primera parte del intestino del- /-_----'" Curvatura
mayor
gado, el duodeno.
La curvatura menor, que se extiende a lo largo del borde dere-
(3) Porción pilórica
cho o medial del estómago, forma un borde cóncavo, cuando se
extiende entre los orificios del cardias y el píloro.
Antro
La curvatura mayor se extiende a lo largo del borde izquierdo pilórico
o lateral del estómago. Esta curvatura mayor es cuatro a cinco ve-
ces más larga que la curvatura menor. Fig. 14-13. Estómago - orificios, curvaturas mayor y menor, y subdivi
siones.
PARTES DEL ESTÓMAGO
El estómago está compuesto por tres partes principales: 1) el fon-
do, 2) el cuerpo y 3) la región pilórica (fig. 14-13). El fondo es
la porción con forma de globo, por fuera y por encima del orificio
del cardias. La porción superior del estómago, que incluye el antro
cardíaco del esófago, está relativamente fija al diafragma y tiende a
moverse con el movimiento del diafragma. En posición de pie o
erecta, el fondo suele estar lleno de una burbuja de aire deglutido,
denominada burbuja gástrico.
El extremo inferior de la porción grande del cuerpo del estóma-
go tiene un área parcialmente contraída que separa el cuerpo de
la porción pilórica. Esta "escotadura" o área anular contraída, se de-
nomina incisura angular. La porción terminal más pequeña hacia
la derecha, o medial, de la incisura angular es la porción pilórica del
estómago.
La porción pilórica del estómago se divide, a menudo, en dos
zonas: a) el antro pilórico, que se muestra como una leve dilata-
ción inmediatamente distal a la incisura angular y 2) el conducto
pilórico estrechado, que termina en el esfínter pilórico.
El estómago lleno de bario en la figura 14-14 muestra el aspec-
to y la forma reales del órgano, como se observa en una proyec- Fig. 14-14. Estómago y duodeno llenos de bario.
ción PA del estómago y el duodeno, como parte de una seriada
GIS. Analizar las partes marcadas y compararlas con los dibujos an-
teriores.
PLIEGUES GÁSTRICOS DENTRO DEL ESTÓMAGO

Cuando el estómago está vacío, el revestimiento interno forma nu-
merosos pliegues longitudinales. Estos pliegues se muestran en el
dibujo de la figura 14-15 y, también, en los pliegues similares a ra-
Canal gástrico ~-------;!"fH,
yas de la radiografía del estómago lleno de aire-bario en la figura
14- 18 de abajo.
Un canal gástrico, formado por pliegues a lo largo de la curvatura
Pliegues
menor (fig. 14-15), conduce los líquidos directamente desde el gástricos
cuerpo del estómago al píloro.
POSICIÓN DEL ESTÓMAGO Fig. 14-15. Estómago - corte coronal.

La ilustración de la figura 14-16 muestra la orientación típica de un
estómago promedio, parcialmente lleno en las proyecciones fron- Posterior Anterior
tal y lateral. El fondo, además de ser la porción más superior del
estómago en general, se localiza por detrás del cuerpo, como se
observa en la proyección lateral. Se puede apreciar que el cuerpo
se curva hacia abajo y adelante desde el fondo.
La porción pilórica se dirige posteriormente. La válvula pilórica
(esfínter) y la primera parte del intestino delgado están muy cerca
de la pared abdominal posterior. La relación de estos componen- Válvula
tes del estómago es importante en la distribución del aire y el ba- pilórica
rio en posiciones corporales específicas. Porción pilórica
D
DISTRIBUCIÓN DE AIRE-BARIO EN EL ESTÓMAGO
Vista frontal (AP) Vista lateral
Si un individuo ingiere una mezcla de sulfato de bario yagua, jun-
to con un poco de aire, como se observa en las figuras 14-17 y 14- Fig. 14-16. Orientación promedio del estómago vacío.
18, la posición del cuerpo determina la distribución del bario y el
aire dentro del estómago.
Como ya se señaló, en el dibujo de la vista lateral se puede ob-
servar que, en decúbito dorsal, la parte del fondo del estómago
es la más baja, donde precipita el bario (fig. 14-17).
En decúbito ventral, el fondo está en la posición más alta, y de-
termina que el aire llene esta parte del estómago, como se mues-
tra en la figura 14- 18.
Este aspecto también se muestra en el dibujo de tres posiciones
de la figura 14- 19, donde el aire es negro y el bario, blanco, simi-
lar al aspecto del aire y el bario en una radiografía.
El dibujo inferior a la izquierda muestra el estómago de una per-
sona en decúbito dorsal.
El dibujo del centro reproduce el estómago de una persona en
decúbito ventral.
El dibujo inferior a la derecha representa el estómago de una
persona que está erecta. En esta posición, el aire se eleva para lle- Fig. 14-17. AP - en decúbito dor- Fig. 14-18. OAD - en decúbito
nar el fondo, mientras que el bario desciende por gravedad para sal (bario en el fondo). ventral (aire en el fondo).
llenar la porción pilórica del estómago. La línea de aire-bario tien-
de a ser recta en la posición erecta, comparada con el decúbito
ventral y dorsal.
Cuando se estudian las radiografías de un estómago que contie-
ne tanto aire como bario, es posible determinar la posición del pa-
ciente por las localizaciones relativas de aire y de bario dentro del
estómago.
D D D
Decúbito dorsal Decúbito ventral Posición erecta
Fig. 14-19. Distribución del aire y el bario en el estómago -vistas

frontales en distintas posiciones corporales. Aire = negro; bario =
blanco.
446 CAPITULO 14 TRACTO DIGESTIVO ALTO
Duodeno Derecha Izquierda
La quinta y última parte del tubo digestivo alto por estudiar en es-
te capítulo es el duodeno, que es la primera porción del intestino
delgado. El duodeno se incluye en este capítulo, porque se exami-
na radiográficamente durante la seriada GI alta de rutina; el resto
del intestino delgado se comenta en el capítulo 15, con el tubo di-
gestivo bajo.
El duodeno mide de 20 a 24 cm de largo y es la porción más Duodeno
corta, más ancha y más fija del intestino delgado.
El dibujo de la figura 14-20 muestra que el duodeno con forma
de C está muy relacionado con la cabeza del páncreas. La cabe-
za del páncreas, anidada en el asa en C del duodeno, ha sido lla- Cabeza
mada afectuosamente el "romance del abdomen"; por ciertos au- del páncreas
tores. Fig. 14-20. Duodeno y páncreas.
El duodeno y el páncreas son estructuras retroperitoneales; es
decir, se localizan por detrás del peritoneo parietal, como se des-
cribe en el capítulo 3 sobre el abdomen.
Bulbo Píloro
CUATRO PORCIONES DEL DUODENO del estómago
duodenal
Ligamento
El duodeno tiene forma de letra C y consiste en cuatro partes (fig. Primera porción suspensorio
14-21). La primera porción (superior) comienza en el píloro del (superior) del duodeno
estómago. La primera parte de la porción superior se denomina (ligamento
bulbo duodenal; se localizan fácilmente durante los estudios con Segunda porción de Treitz)
bario del tubo digestivo alto y debe ser estudiado cuidadosamen- (descendente), que
recibe el colédoco
te, porque es un sitio frecuente de enfermedad ulcerosa. y los conductos
La siguiente parte es la segunda porción (descendente), el pancreáticos
segmento más largo. La porción descendente del duodeno recibe
el colédoco y los conductos pancreáticos, como se describirá en el
capítulo 16 sobre el sistema biliar. Tercera porción
(horizontal) - - - - '
La tercera parte es la porción horizontal. Esta porción describe
una curva hacia atrás y a la izquierda para unirse al segmento final,
la cuarta porción (ascendente). Cuarta porción ---l
Flexura
(ascendente) duodenoyeyunal
La unión del duodeno con la segunda porción del intestino del-
gado, el yeyuno, es denominada flexura duodenoyeyuna!. Esta Fig. 14-21. Duodeno (cuatro partes).
porción está relativamente fija y mantenida en el lugar por una
banda muscular fibrosa, el ligamento suspensorio del duodeno
(ligamento de Treitz). Esta estructura es un punto de referencia
importante en ciertos estudios radiográficos del intestino delgado.
Revisión de la anatomía
RADIOGRAFíA DEL ESTÓMAGO Y EL DUODENO
(fig. 14-22)
Esta radiografía PA del estómago y el duodeno permite realizar una
buena revisión de la importante anatomía radiográfica. Identifique
las estructuras marcadas en la radiografía y, luego, compare sus
respuestas con las enumeradas más adelante, como sigue:
A. Esófago distal
B. Área de la unión esofagogástrica (orificio del cardias)
C. Curvatura menor del estómago
D. Incisura angular del estómago
E. Porción pilórica del estómago
F. Válvula pilórica o esfínter
G. Bulbo duodenal
H Segunda porción (descendente) del duodeno
J
1. Cuerpo del estómago

J. Curvatura mayor del estómago
K. Pliegues gástricos
L. Fondo del estómago
Fig. 14-22. Proyección PA.

TRACTO DIGESTIVO ALTO CAPiTULO 14
Digestión CUADRO 14-1. RESUMEN DE LA DIGESTIÓN MECÁNICA

DIGESTiÓN MECÁNICA Cavidad oral Masticación
La digestión puede dividirse en un proceso mecánico y un com- (Dientes y lengua) Deglución
ponente químico. La digestión mecánica incluye todos los movi- Faringe Deglución
mientos del tracto GI, que comienzan en la cavidad oral (boca) con Esófago Deglución
la masticación y continúan en la faringe y el esófago con la deglu- Peristaltismo (ondas de contracción muscular)
ción. (de 1 a 8 seg)
La actividad peristáltica puede detectarse en el esófago inferior Estómago Mezcla (quimo)
Peristaltismo
y en el resto del conducto alimentario. El pasaje de alimento sóli-
(de 2 a 6 h)
do o semisólido desde la boca hasta el estómago tarda de 4 a 8 Intestino delgado Segmentación rítmica (batido)
seg, mientras que los líquidos pasan en alrededor de 1 segundo. Peristaltismo
El estómago, que actúa como un reservorio para el alimento y (de 3 a 5 h)
el líquido, también actúa como un gran recipiente mezclador. El
peristaltismo tiende a mover el contenido gástrico hacia la válvula
pilórica, pero esta válvula se abre selectivamente. Si está cerrada,
el contenido del estóríÍago es batido o mezclado con los líquidos
gástricos en una masa semilíquida, denominada quimo. Cuando la
válvula se abre, pequeñas cantidades de quimo pasan al duodeno CUADRO 14-2. RESUMEN DE LA DIGESTIÓN QUíMICA
por el peristaltismo gástrico. La evacuación gástrica es un proce-
so relativamente lento, que demora de 2 a 6 horas después de Sustancias ingeridas, digeridas y absorbidas:
una comida promedio. El alimento con alto contenido en hidratos l. Hidratos de carbono (azúcares complejos) ~ azúcares simples (boca y
estómago)
de carbono abandona el estómago en varias horas, mientras que
2. Proteínas ~ aminoácidos (estómago e intestino delgado)
el alimento hiperproteico o hipergraso se mueve mucho más len- 3. Lípidos (grasas) ~ ácidos grasos y glicerol (sólo intestino delgado)
tamente.
El intestino delgado continúa la digestión mecánica con un mo- Sustancias ingeridas, pero NO digeridas:
4. Vitaminas
vimiento de batido dentro de los segmentos del intestino delgado.
5. Minerales
Esta actividad de batido o mezclado se denomina segmentación 6. Agua
rítmica. La segmentación rítmica tiende a mezclar cuidadosamente Enzimas (jugos digestivos)
el alimento y los jugos digestivos, y a poner el alimento digerido en • Catalizadores biológicos
contacto con el revestimiento intestinal, o mucosa, para facilitar la Bilis (de la vesícula biliar)
absorción. El peristaltismo actúa nuevamente para impulsar el • Emulsificación de grasas
contenido intestinal por el conducto alimentario. Sin embargo, las
contracciones peristálticas del intestino delgado son mucho más
débiles y más lentas que las del esófago y el estómago, y el qui-
mo atraviesa el intestino delgado aproximadamente a 1 cm/minu-
to. Por lo tanto, el quimo normalmente tarda de 3 a 5 horas en
atravesar todo el intestino delgado. Los productos finales de la digestión de las grasas o Iípidos son los
ácidos grasos y el glicerol.
DIGESTiÓN QUíMICA La mayor parte de la absorción de los productos finales digesti-
La digestión química incluye todos los cambios químicos que su- vos ocurre en el intestino delgado. Los azúcares simples, los ami-
fre el alimento, a medida que pasa por el conducto alimentario. Se noácidos, los ácidos grasos, el glicerol, el Hp, y la mayoría de las
ingieren seis clases diferentes de sustancias: 1) hidratos de car- sales y las vitaminas son absorbidos hacia la circulación sanguínea
bono, o azúcares complejos, 2) proteínas, 3) Iípidos o grasas, 4) o el sistema linfático a través del revestimiento del intestino delga-
vitaminas, 5) minerales y 6) agua. Sólo los hidratos de carbono, do. En el estómago, la absorción es limitada y puede incluir un po-
las proteínas y los lípidos deben ser digeridos químicamente para co de agua, alcohol y ciertos fármacos, pero ningún nutriente. Cual-
su absorción. Las vitaminas, los minerales y el agua se utilizan tal quier residuo de la digestión o los productos digestivos no absor-
como el cuerpo los ingiere. bidos son eliminados del intestino grueso como un componente
La digestión química es acelerada por distintas enzimas. Las ende las heces.
zimas son catalizadores biológicos hallados en los distintos jugos
digestivos que son producidos por las glándulas salivales en la bo- Sustancias digeridas y subproductos resultantes
ca y por el estómago, el intestino delgado y el páncreas. Las diver- l. La digestión de hidratos de carbono de almidones comienza
sas enzimas son compuestos orgánicos, que son proteínas. Acele- en la boca y el estómago, y se completa en el intestino delga-
ran los cambios químicos en otras sustancias, sin aparecer real- do. Los productos finales de la digestión de estos azúcares com-
mente en los productos finales de la reacción. plejos son azúcares simples.
La bilis, producida por el hígado y almacenada en la vesícula bi- 2. La digestión de las proteínas comienza en el estómago y se
liar, es secretada en el duodeno para ayudar a la degradación de completa en el intestino delgado. Los productos finales de la di-
los lípidos. La bilis no contiene ninguna enzima, pero emulsifica las gestión de las proteínas son los aminoácidos.
grasas. Durante la emulsificación, las grandes gotas de grasa son 3. La digestión de los Iípidos o grasas se produce esencialmente
degradadas hasta gotitas pequeñas de grasa, que tienen un área sólo en el intestino delgado, aunque se detectan pequeñas can-
de superficie más grande (en relación con el volumen) y brindan tidades de la enzima necesaria para la digestión de las grasas,
a las enzimas un mayor acceso para la degradación de los lípidos. en el estómago.
RESUMEN CUADRO 14-3. RESUMEN: FUNCIONES PRIMARIAS DEL APARATO

En general, tres funciones primarias del aparato digestivo ocurren DIGESTIVO
dentro del conducto alimentario. 1. Ingestión y digestión
Primero, la ingestión y digestión tiene lugar en la cavidad oral, • Cavidad oral • Estómago
la faringe, el esófago, el estómago y el intestino delgado. • Faringe • Intestino delgado
Segundo, los productos finales digestivos, junto con el agua, las • Esófago
vitaminas y los minerales, son absorbidos fundamentalmente por 2. Absorción
el intestino delgado y, en un grado mucho menor, por el estóma- • Intestino delgado (y estómago)
3. Eliminación
go, y son transportados hacia el sistema circulatorio.
• Intestino grueso
Tercero, el material sólido no utilizado o innecesario es elimina-
do por el intestino grueso. (Las funciones digestivas del intestino
grueso se describen en el capítulo 15.)
Hábito corporal
El tipo de hábito corporal tiene un gran efecto sobre la localización
de los órganos GI dentro de la cavidad abdominal. A fin de posi-
cionar con exactitud y constantemente para un procedimiento GI,
se deben conocer y comprender las características de cada una de
estas clases de hábito corporal.
En la figura 14-23, se muestran las cuatro c1a,ses generales de
hábito corporal.
PACIENTES HIPERESTÉNICO O HIPOESTÉNICO/ASTÉNICO

Fig. 14-23. Hábito corporal -cuatro tipos corporales.
(fig. 14-24)
Hiperesténico. El tipo hiperesténico designa el 5% de la pobla-
ción con el hábito corporal más grande, el tórax y el abdomen
son muy anchos y profundos de adelante hacia atrás. Los pulmo- Vesícula
biliar
nes son cortos y el diafragma es alto. El colon transverso está bas-
tante alto, y todo el intestino grueso se extiende hasta la periferia
de la cavidad abdominal. Este tipo generalmente requiere que se Intestino
T11-T12 grueso
coloquen dos radiografías transversales para incluir todo el intesti-
no grueso.
La vesícula biliar tiende a localizarse junto al bulbo duodenal y L3-L4
la región pilórica del estómago. En el paciente hiperesténico, la ve-
sícula biliar está alta y casi transversal, y se sitúa muy a la derecha
de la línea media. El estómago también está muy alto y adopta
una posición transversal. El nivel del estómago se extiende aproxi- ~~.
madamente de T9 a T13, con su centro aproximadamente a D D I
2,5 cm distal de la apófisis xifoides. El bulbo duodenal está próxi- Hiperesténico Hipoesténico/asténico
mo al nivel de T11 o T12, hacia la derecha de la línea media.
Fig. 14-24. Hiperesténico, comparado con hipoesténico/asténico.
Hipoesténico/asténico. Estos individuos, que representan los ti-
pos corporales opuestos, son más delgados y tienen pulmones es-
trechos y más largos, con un diafragma bajo. Esta ubicación deter-
mina que el intestino grueso esté muy bajo en el abdomen, que
tiene su máxima capacidad en la región pelviana.
El estómago tiene forma de J y está bajo en el abdomen, se ex-
tiende desde alrededor de T11 hacia abajo por debajo del nivel de Flexura
esplénica
las crestas ilíacas, hasta aproximadamente L5 o incluso más abajo. La del intestino
porción vertical del estómago está hacia la izquierda de la línea me- grueso
dia, con el bulbo duodenal cerca de la línea media a nivel de L3 o L4. L 1-L2
La vesícula biliar está cerca de la línea media o ligeramente ha-
cia la derecha e inmediatamente por encima de ella, a nivel de la
cresta ilíaca, o aproximadamente de L3 a L4.
Esténico (fig. 14-25). La constitución corporal promedio es el
tipo esténico, que es una versión más delgada de la clasificación
hiperesténica. El estómago también tiene una forma similar a una
J, se localiza más bajo que en el tipo corporal masivo y, general- Esténico
mente, se extiende desde el nivel de TlO o T11 hacia abajo hasta Fig. 14-25. Esténico (promedio).
aproximadamente L2. El bulbo duodenal está en un nivel aproxi-
mado de L1 a L2, a la derecha de la línea media. La vesícula bi-
liar es menos transversa y se sitúa entre la pared abdominal late- corporal (erecta y decúbito) y la edad. Como la porción superio
ral y la línea media. La flexura cólica izquierda (esplénica) del in- del estómago está fijada al diafragma, la inspiración completa o li
testino grueso, a menudo, está muy alta y descansan debajo del espiración completa afectan la extensión superior del estómago
diafragma izquierdo. Todos los órganos abdominales tienden a caer 2,5-5 cm en posi
ción erecta o, incluso, más con la edad y la pérdida de tono mus
OTROS FACTORES cular. Como técnico radiólogo, la localización correcta del estóma
demás del hábito corporal, otros factores afectan la posición del go y otros órganos para los diferentes tipos corporales en distinta~
estómago como el contenido gástrico, la respiración, la posición posiciones se adquiere con la práctica d,e posicionamiento.
Radiografías del trado GI superior Los siguientes tres ejemplos radiográficos y fotográficos del
que muestran 105 tipos corporales corporal muestran la posición y la localización del estómago e
tres tipos corporales más frecuentes. Se debe observar la loca-
La mayoría de las personas no pertenecen claramente a uno de los
ción del estómago y el bulbo duodenal en relación con las .
cuatro tipos corporales, sino que son una combinación de ellos, y
bras específicas, además de la cresta ilíaca y el borde costal i
es necesario poder evaluar a cada paciente para detectar las pro-
rior como reparos anatómicos.
bables localizaciones del estómago y la vesícula biliar.
Fig. 14-26. Hiperesténico. Fig. 14-27. Esténico. Fig. 14-28. Asténico.

Estómago general - alto y transversal, nivel Estómago general - nivel de TlO a L2. Estómago general - bajo y vertical, nivel T1
de T9 a T12. Porción pilórica - nivel de L2, cerca de la a L4.
Porción pilórica - nivel de T11 a T12, en la línea media. Porción pilórica - nivel de L3 a L4, a la
línea media. Bulbo duodenal - nivel de L2, cerca de la izquierda de la línea media.
Bulbo duodenal - nivel de T11 a T12, a la línea media. Bulbo duodenal - nivel de L3, en la línea
derecha de la línea media. media.
Fig. 14-29. Hiperesténico. Fig. 14-30. Esténico. Fig. 14-31. Hipoesténicojasténico.

En general de talla más baja, con Talla, peso y longitud del torso casi En general, alto y delgado, con torse
hombros y caderas anchos, y torso igual al promedio (puede ser algo largo. (Este ejemplo es un punto
corto (menos distancia entre la par- más pesado que el promedio, con intermedio entre un hipoesténico y
rilla costal inferior y la cresta ilíaca). algunas características hiperesténicas). un asténico.) La cavidad abdominal
La cavidad abdominal es máxima en es máxima en el borde inferior pare
el borde superior. un asténico verdadero.
PROCEDIMIENTOS RADIOGRÁFICOS
Similitudes
Los procedimientos o exámenes radiográficos de todo el conduc-
to alimentario son similares en tres aspectos generales.
Primero, como la mayoría de las partes del tracto GI tienen una
densidad comparable a los tejidos que las rodean, debe agregarse
algún tipo de medio de contraste para observar estas estructuras.
Comúnmente, las únicas partes del conducto alimentario que pue-
den observarse en las radiografías simples son el fondo del estó-
mago (en posición erecta), debido a la burbuja gástrica de aire y
partes del intestino grueso, por los bolsillos de gas y las coleccio-
nes de materia fecal.
La mayor parte del conducto alimentario simplemente se funde
con las estructuras circundantes y no puede observarse sin medios
de contraste. Esto es ilustrado mediante la comparación de una ra-
diografía simple de abdomen (fig. 14-32) con una radiografía se-
riada GI alta con sulfato de bario, como medio de contraste (fig.
14-33).
Una segunda similitud es que el estadio inicial de cada examen
radiográfico del conducto alimentario se lleva a cabo con fluorosco-
pía. La fluoroscopia permite al radiólogo: 1) observar el tubo diges-
tivo en movimiento, 2) producir imágenes radiográficas durante el
Fig. 14-32. Radiografía simple del abdomen.
examen y 3) determinar el curso de acción más apropiado para
el examen completo. Para el examen radiográfico del tubo digestivo
alto, es absolutamente esencial observar los órganos en movimien-
to y aislar las estructuras anatómicas. En esta área, las estructuras
adoptan una amplia variedad de formas y tamaños, que dependen
del hábito corporal, la edad y otras diferencias individuales.
Asimismo, la actividad funcional del conducto alimentario mues-
tra una amplia gama de diferencias que son consideradas dentro de
los límites normales. Además de estas variaciones existe una gran
cantidad de condiciones anormales, lo que hace importante que es-
tos órganos sean observados directamente mediante fluoroscopia.
Una tercera similitud es que las imágenes radiográficas se re-
gistran durante el examen radioscópico y, a menudo, después
de él para proporcionar un registro permanente de los hallazgos
normales y anormales. En la figura 14-35, el radiólogo está prepa-
rado para tomar una radiografía "general" posfluoroscopia, después
de realizar la fluoroscopia para una seriada GI alta. La sección so-
bre posicionamiento de este capítulo describe las proyecciones de
rutina más frecuentes posfluoroscopia para los procedimientos de
esofagograma y seriada GI alta.
Con el creciente uso de la fluoroscopia digital, la cantidad de
radiografías posfluoroscopia ha disminuido mucho. Algunos servi-
cios confían estrictamente en la imagen de fluoroscopia digital pro-
ducida durante la fluoroscopia más que en cualquier radiografía
adicional posfluoroscopia. La fluoroscopia digital se describe con Fig. 14-33. Bario en el estómago.
más detalle, más adelante en este capítulo.
Fig. 14-34. Paciente y radiólogo listos para comenzar el procedimien- Fig. 14-35. Paciente en posición para radiografía "panorámica" pos-
to de radioscopia GI alta. (Sistema de películas focalizadas digitales fluoroscopia.
combinadas.)
Medios de contraste
Se utilizan medios de contraste radiolúcidos y radioopacos para
hacer visible el tracto GI en las radiografías.
Los medios de contraste radiolúcidos o negativos son el aire
deglutido, los cristales de gas (0 2 y la burbuja de gas normal
presente en el estómago. Los cristales de carbonato citrato de cal-
cio y magnesio son utilizados más comúnmente para producir gas
CO 2 ·
SULFATO DE BARIO (BARIO)

El medio de contraste positivo o radioopaco más frecuente pa-
ra observar el sistema GI es el sulfato de bario (BaSOJ, común-
mente denominado tan solo bario. Como se ilustra en la figura 14-
36, el sulfato de bario es una sustancia en polvo, similar a la tiza.
El sulfato de bario en polvo es mezclado con agua antes de que Fig. 14-36. Sulfato de bario (BaSO 4)'
sea ingerido por el paciente.
Este compuesto particular, que es una sal de bario, es relativa-
mente inerte, debido a su extrema insolubilidad en agua y otras so-
luciones acuosas, como los ácidos. Todas las otras sales de bario
tienden a ser tóxicas o venenosas para el sistema humano. Por lo
tanto, el sulfato de bario utilizado en los servicios de radiología de-
be ser químicamente puro.
Una mezcla de sulfato de bario yagua forma una suspensión
coloidal, no una solución. Para una solución, las moléculas de la
sustancia agregada al agua deben disolverse en el agua. El sulfato
de bario nunca se disuelve en el agua. Sin embargo, en una sus-
pensión coloidal (como sulfato de bario yagua), las partículas sus-
pendidas en el agua pueden tender a sedimentar cuando se las Fig. 14-37. Recipientes de bario.
deja asentar durante un tiempo.
La radiografía de la figura 14-37 muestra recipientes de cuatro
marcas diferentes de bario, que fueron mezclados con una relación
por volumen de una parte de agua con una parte de sulfato de ba-
rio y, luego, se dejaron asentar durante 24 horas. Como se utiliza-
ron diferentes marcas comerciales de sulfato de bario, algunos re-
cipientes muestran más separación o sedimentación que otros. Es-
ta sedimentación demuestra que cuando se mezcla sulfato de ba-
rio yagua antes de que sea realmente necesario, cada recipiente
debe ser agitado cuidadosamente antes de usar.
Se comercializan muchos preparados especiales de sulfato de
bario. La mayoría de estos preparados contiene sulfato de bario fi-
namente dividido en un agente especial de suspensión, de modo
que tienden a resistir la sedimentación y, por lo tanto, permanecen
más tiempo en suspensión. Sin embargo, cada suspensión debe
ser bien mezclada antes de usar. Las distintas marcas tienen dife-
rentes olores y sabores, como chocolate, malta de chocolate, vai-
nilla, limón, lima o frutilla.
BARIO DILUIDO
El sulfato de bario puede ser preparado o adquirido como una
mezcla relativamente diluida o espesa. La mezcla diluida de sulfa-
to de bario yagua en un recipiente, como se ilustra en la figura 14- Fig. 14-38. Mezcla de sulfato de bario diluido yagua (una parte de
38, contiene una parte de BaS0 4 por una parte de agua. El ba- bario por cada parte de agua).
rio diluido tiene la consistencia de un batido de leche aguado y se
utiliza para estudiar todo el tubo digestivo.
La motilidad o velocidad con la cual el sulfato de bario atraviesa
el tracto GI depende del medio de suspensión y de los aditivos, la
temperatura y la consistencia de la preparación, así como del esta-
do general del paciente y del tubo digestivo. Es muy importante
mezclar la preparación exactamente, de acuerdo con las preferen-
cias del radiólogo y el protocolo del servicio. Cuando la mezcla es-
tá fría, el gusto a tiza es mucho menos desagradable.
BARIO ESPESO
El bario espeso contiene tres o cuatro partes de BaSO 4 por ca-
da parte de agua y debe tener la consistencia del cereal cocido.
Es más difícil de ingerir pero es muy apropiado para el esófago,
porque desciende lentamente y tiende a cubrir el revestimiento
Fig. 14-39. Mezcla de sulfato de bario espeso (tres o cuatro partes
mucoso.
de bario por cada parte de agua).
454 CAPiTULO 14 TRACTO DIGESTIVO ALTO
CONTRAINDICACIONES DEL SULFATO DE BARIO

Las mezclas de sulfato de bario están contraindicadas si existe al-
guna posibilidad de que la mezcla pueda escapar a la cavidad
peritoneal. Este escape puede ocurrir a través de una víscera per-
forada o durante la cirugía si ésta sigue al procedimiento radiográ-
r co. En cualquiera de estos dos casos, deben utilizarse medios de
contraste yodados hidrosolubles. Un ejemplo de este tipo es

Gastroview, que se muestra en la figura 14-40, en un frasco de
240 mL. Otros ejemplos son Gastrografin u Oral Hypaque; ambos
pueden ser eliminados fácilmente por aspiración antes de la ciru-
gía o durante ella. Si parte de este material hidrosoluble escapa a
la cavidad peritoneal, el cuerpo puede absorberla fácilmente. Por
otra parte, el sulfato de bario no es absorbido.
Un inconveniente de los materiales hidrosolubles es su sabor
amargo. Aunque estos medios de contraste yodados, a veces, se
mezclan con bebidas gaseosas para enmascarar el sabor, a menu-
do, son utilizados "puros" o diluidos con agua. El paciente debe ser
advertido de que el sabor puede ser ligeramente amargo.
Advertencia. Los medios de contraste yodados hidrosolubles no

deben ser utilizados, si el paciente es alérgico al yodo.
También se ha comunicado que una pequeña cantidad de pa-
c:ientes es hipersensible al sulfato de bario o a los aditivos. Aunque
Fig. 14-40. Ejemplo de medio de contraste yodado hidrosoluble.
esto es infrecuente, el paciente debe ser observado para detectar
signos de una reacción alérgica.
DOBLE CONTRASTE
Las técnicas de doble contraste se han usado ampliamente para
mejorar el diagnóstico de ciertas enfermedades y trastornos duran-
te las seriadas Gl altas. Algunos servicios también están realizando
esofagogramas de doble contraste. El uso de procedimientos de
doble contraste con medios radiolúcidos y radioopacos fue desarro-
llado en el Japón, donde existe una alta incidencia de carcinoma del
estómago.
El medio de contraste radioopaco es sulfato de bario. Se utili-
za un bario de alta densidad para proveer un buen revestimiento
de la mucosa del estómago. En general el servicio de radiología
cuenta con un recipiente comercial, premedido, de sulfato de ba-
rio, el radiólogo sólo necesita agregarle agua y mezclar bien.
El medio de contraste radiolúcido es aire ambiente o dióxido
de carbono. Para introducir aire ambiente, se realizan agujeros con
una aguja pequeña en la pajita con la que bebe el paciente. Cuan-
do éste bebe la mezcla de bario, el aire entra en el cuerpo.
El dióxido de carbono se crea cuando el paciente ingiere crista-
les productores de gas. Dos formas comunes de estos cristales son
Fig. 14-41. Seriada GI alta - doble contraste; muestra el estómago
citrato de calcio y citrato de magnesio. Al alcanzar el estómago,
lleno de aire y bario.
estos cristales forman una gran burbuja de gas. El gas se mezcla
con el bario y fuerza el sulfato de bario contra la mucosa del estó-
mago, lo que proporciona un revestimiento y una visibilidad mejo-
res de la mucosa y sus patrones (fig. 14-41). En la figura 14-42, se
observan los pliegues mucosos del estómago (flechas). Los póli-
pos, los divertículos y las úlceras se observan mejor con una técni-
ca de doble contraste.
ELIMINACiÓN DESPUÉS DEL ESTUDIO (DEFECACIÓN)

Una de las funciones normales del intestino grueso es la absorción
de agua. Cualquier mezcla de sulfato de bario que quede en el in-
testino grueso después de una seriada Gl alta o un enema barita-
do puede endurecerse y solidificarse en el intestino grueso y, en
consecuencia puede ser difícil de evacuar. Algunos pacientes pue-
den necesitar un laxante después de estos exámenes, para ayudar
3 eliminar el sulfato de bario. Si los laxantes están contraindicados,
el paciente debe forzar la ingestión de líquidos o utilizar vaselina
hasta que las heces no contengan restos de bario blanco.
Ei..~ t4.-4.L, Se.clada Gl aLta. - dabLe.

CGC1.traste.. . muestra el estóma~
lleno de aire y bario, con los pliegues mucosos revestidos con bario.
TRACTO DIGESTIVO ALTO CAPiTULO 14 455
Equipamiento para radiografía-fluoroscopia

UNIDAD DE FLUOROSCOPIA CONVENCIONAL/NO DIGITAL
(CON INTENSIFICACIÓN DE IMÁGENES,
TV Y RADIOGRAFíAS FOCALlZADAS)
En la figura 14-43, se ilustra una unidad combinada de radiografía-
fluoroscopia no digital convencional, en posición vertical. El tubo
fluoroscópico de rayos X está ubicado debajo de la mesa. Esta sa-
la de fluoroscopia para estudios generales cuenta con distintos dis-
positivos electrónicos, como un intensificador de imágenes,
equipos para radiografías focalizadas, televisión y una cámara
fotospot que se mueve, a medida que la mesa es inclinada hacia
arriba o abajo. La imagen reforzada electrónicamente puede ser vi-
sualizada con un monitor de televisión.
Chasis para radiografías focalizadas. La unidad de fluorosco-
Fig. 14-43. Sistema de fluoroscopia no digital convencional.
pia no digital convencional está equipada con un dispositivo para
radiografías focalizadas con el que se logra un registro condinuo
de imágenes óptimas en chasis de películas o pantallas intensifica-
doras de detalles. Los chasis de distintos tamaños pueden ser des-
plazados hacia la posición adecuada que permita una exposición
radiográfica convencional cronometrada para fotos. Cuando se es-
tá realizando la fluoroscopia, estos chasis están en una posición es-
tacionaria protegidos con plomo dentro de la unidad de fluorosco-
pia, listos para usar cuando el fluoroscopista desee registrar en una
película una imagen fluoroscópica específica.
Fluoroscopia con televisión. Se muestra un sistema de monito-
rización por televisión, con una cámara de video (cámara de tele-
visión) localizada en el equipo de fluoroscopia, combinada con el
intensificador de imágenes. Como estos sistemas de videotelevi-
sión siempre son de circuito cerrado, también pueden colocarse
monitores fuera de la sala de fluoroscopia para la visualización si-
multánea en vivo durante el examen.
Imágenes fotospot. Algunos sistemas fluoroscópicos no digitales
también utilizan una cámara fotospot para obtener imágenes fo- Fig. 14-44. Paciente en posición horizontal para una fluoroscopia Gl
calizadas fotográficas (como pequeños marcos fijos en una pelícu-
la de 105 mm). Éstas son registradas por la cámara fotospot en la
salida del intensificador de imágenes, mientras que las placas fo-
calizadas convencionales en chasis de pantalla intensificadorajpe-
lícula de 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas) o de un tamaño similar,
son imágenes directas tomadas en la entrada del intensificador de
imágenes (fig. 14-43). Por lo tanto, las imágenes focalizadas no uti-
lizan el intensificador de imágenes y carecen del brillo de las imá-
genes fotospot.
Cinefluoroscopia. Las cámaras de cinefluoroscopia o de cine
son similares a las cámaras para películas. Proporcionan películas
rápidas para capturar procesos fisiológicos o funciones rápidas. Es-
te dispositivo ha sido una modalidad de imágenes ideal para los
procedimientos de cateterismo cardíaco. En general, el cine utiliza
una película de 16 o 35 mm, pero actualmente, también existen
sistemas de cinefluoroscopia digital sin película.
Intensificación de imágenes. A comienzos de la década de
1950, la invención del intensificador de imágenes revolucionó la
fluoroscopia . El intensificador de imágenes utiliza la radiación que
atraviesa al paciente y aumenta la imagen resultante, al hacerla de
1.000 a 6.000 veces más brillante que las técnicas de pantalla
fluoroscópica más antiguas. La imagen producida a través de la in-
tensificación de imágenes lo suficientemente brillante como para
ser vista con visión fotópica o diurna. Las luces de la sala están ba-
jas y el examen fluoroscópico se lleva a cabo en una habitación có-
modamente iluminada.
El intensificador de imágenes está ubicado en la torre de fluo-
roscopia por encima de la parte superior de la mesa, mientras que
el tubo de rayos X se localiza por debajo de la parte superior (figs.
14-43 y 14-44).
En la figura 14-44, se muestra un protector de plomo colgante
para campo, colocado sobre el equipo para proteger al operador.
456 CAPíTU LO 14 TRACTO DIGESTIVO ALTO
PROTECCiÓN DEL OPERADOR DURANTE /' /"

¡
" /'
"
" " \\
LA FLUOROSCOPIA / " ""-
,.........- .........
/'
/....-- ......... \
Las prácticas de protección contra la radiación durante la fluorosco- / ""-""
:-"
/ //'
pia se describen en el capítulo 1 (pág. 56). / / \
/ / ¡/ "" y " \ \
I / \ \
Patrones de exposición. En el capítulo 1, también se comentan I I / \ \
los patrones de exposición y las dosis relacionadas dentro de la sa- 1 f I \ I
I 1 1 \ I
la de fluoroscopia, que indican dónde pararse o no pararse en la I I
I I I
sala, durante la fluoroscopia. La figura 14-45 muestra estos patro- I I \ I I
nes de exposición, que recuerdan al técnico asistente no pararse \ \ \ I 1
cerca de la mesa, al lado del radiólogo, sino permanecer por de- \ \ \ I I
\ \ / I
trás de los campos de mayor dispersión lo más posible, durante \ i-.. ¡ /
\ I
el procedimiento. \ \,'_/' /
\
\ ",_ ........ /'-/
/
~,
" ......... _ /
/
/
/
Protector de plomo para campo. El protector flexible de pio- \ /' /

" '- ~
",
/' /
rno para campo, fijado a la parte anterior del equipo de radiosco- /' Protector colgant'8" /'
de plomo para
pia y al dispositivo para radiografías focalizadas, es muy importan- radiación de campo
te y debe ser inspeccionado regularmente para confirmar que no
está dañado ni incorrectamente colocado (véase la figura 14-44 de Fig. 14-45. Patrones de exposición de la fluoroscopia.
la página anterior).
Protector para la hendidura de la bandeja Bucky. El técnico

siempre debe asegurarse de que la bandeja Bucky llega hasta el
final de la mesa, y entonces saca el protector de metal para la
hendidura de la bandeja Bucky para cubrir aproximadamente un
espacio de 5 cm directamente debajo de la parte superior de la
mesa (fig. 14-46). Este protector reduce significativamente la dis-
persión de la radiación debajo de la mesa a partir del tubo de ra-
yos X para radioscopia. Los rayos dispersos pueden escapar a tra-
vés de esta ranura para la bandeja Bucky a la altura de la cintura,
si el protector correspondiente no está completamente afuera en
este tipo de sistema.
Este requisito de la bandeja Bucky en el extremo de la mesa du-
rante la fluoroscopia no sólo es importante para proteger al opera-
dor, sino que también es necesario para preservar el mecanismo
de la bandeja Bucky del desplazamiento del tubo de rayos X para
radioscopia debajo de la mesa.
Fig. 14-46. Imagen cercana del protector para hendidura de la ban-
deja Bucky completamente afuera, con la bandeja-Bucky en el extre-
Delantales de plomo.Siémpre se deben utilizar delantales pro-
mo alejado de la mesa.
tectores de una equivalencia de plomo de 0,5 mm durante la fluo-
roscopia. Algunos técnicos y radiólogos también prefieren utilizar
anteojos equivalentes de plomo y protectores tiroideos.
Antes de colocar una mano en el haz de fluoroscopia, el radió-
logo y el técnico siempre deben utilizar un guante de plomo y el
haz debe ser atenuado primero por el cuerpo del paciente. El em- (Lentes de plomo)
pleo de una paleta de compresión (descrita en la página 462) es
una mejor alternativa a la colocación incluso de una mano enguan-
tada en el haz primario fluoroscópico, cuando es necesario compri-
mir partes del abdomen del paciente.
(Protector tiroideo)
Delantal de plomo
(plonío de 0,5 mm)
CUADRO 14~4. RESUMEN DE PROTECCIONES Y BENEFICIOS PARA
, .. ....
El OPERADOR
•
Fig. 14-47. Delantal de plomo, con protector tiroideo y lentes de pio-
Ruoroscópico de plomo para Reduce mucho la exposición del personal de
campo fluoroscopia rno. (Cortesía de Nuclear Associates, Carie, NY.)
Delantal de plomo (Plomo Reduce la exposición del torso
de 0,5 mm)
Guantes de plomo Reduce la exposición en las manos y las
muñecas
De campo para hendidura Reduce la exposición de la región gonadal
de la bandeja Bucky
lentes de plomo Reduce la exposición de los cristalinos
Protector ti roideo Reduce la exposición de la glándula tiroides
Paleta de compresión Reduce la exposición del brazo y la mano
del fluoroscopista
TRACTO DIGESTIVO ALTO CAPíTULO 14
FLUOROSCOPIA DIGITAL
Con el creciente uso de las computadoras y las imágenes digitales,
el empleo de equipo de fluoroscopia digital es cada vez más co-
mún. En la figura 14-48, se muestra una unidad de fluoroscopia
digital con brazo en C. En esta posición, el tubo de rayos X está
en la porción inferior del brazo en C y el intensificador de imáge-
nes está sobre la porción superior. Este tipo de unidad de fluoros-
copia digital es muy flexible, ya que puede ser rotada alrededor del
paciente en cualquier posición, para distintos tipos de procedi-
mientos especiales, como estudios angiográficos invasivos, descri-
tos en el capítulo 21.
Radiografía-fluoroscopia digital. En la figura 14-49, se mues-

tra un sistema de radiografía-fluoroscopia digital. Este tipo de siste-
ma combinado se utiliza, a menudo, para los procedimientos GI.
Este sistemá incorpora las capacidades de la fluoroscopia digital
con un tipo convencional de mesa de rayos X y tubo fluoro "deba-
jo de la mesa". También tiene un tubo de radiografía separado
para aplicaciones radiográficas "panorámicas" convencionales.
La fluoroscopia digital es similar al sistema de fluoroscopia por
televisión, descrito en la página anterior, con el agregado de un
conversor digital y una computadora para manejar y almacenar
imágenes. Un conversor analógico-digital está incoporado en la to-
rre de fluoroscopia del lado externo del intensificador de imáge-
nes. Desde allí, la información de imágenes es transmitida a una
computadora para su manejo y almacenamiento. El disco duro de Fig. 14-48. Fluoroscopia digital con brazo en C. (Cortesía de Phili _
la computadora almacena las imágenes producidas durante el es- Medical Systems.)
tudio. Debido al espacio limitado del disco, las imágenes general-
mente solo se mantienen durante un período limitado antes de ser
transferidas a un disco magnético u óptico para un almacenamien-
to más prolongado.
Una estación de trabajo con computadora tiene un teclado y, en
general, un mouse o perilla para manejar las imágenes. Las imáge-
nes pueden ser exhibidas, entonces, en monitores de alta resolu-
ción ubicados en la sala de fluoroscopia, así como en monitoreos
situados en otros lugares para visualización remota.
El empleo de la fluoroscopia digital permite que los estudios GI
queden en un formato digital que puede ser enviado a distintos
lugares dentro y fuera del hospital. La fluoroscopia digital ha am-
pliado el uso de PACS (Patient Archiving and Communications
Systems), que es una red de imágenes digitales que permite alma-
cenar, recuperar, manejar e imprimir exámenes específicos en dis-
tinto lugares. Como se describió con más detalles en el capítulo 1
(pág. 48), los PACS reúnen todas las modalidades de imágenes di-
gitales, como ecografía, medicina nuclear, resonancia magnética y
radiografía computarizada, en una comunidad digital que permite
a los radiólogos, técnicos y médicos de cabecera visualizar estas
imágenes. El concepto de "sala de radiografías" se está volviendo
obsoleto con los PACS, porque con las imágenes digitales, el pro-
cesamiento y el almacenamiento de imágenes en copia dura ya no
es necesario.
VENTAJAS DE LA FLUOROSCOPIA DIGITAL FRENTE

A LA CONVENCIONAL
No se necesitan chasis. Las imágenes radiográficas pueden ser Fig. 14-49. Sistema combinado de radiografía/fluoroscopia digital.
grabadas durante la fluoroscopia en forma similar a "radiografías fo- (Cortesía de Philips Medical System.)
calizadas", salvo que no se necesitan chasis. Se capturan imágenes
específicas en formato digital para observarlas en monitores de al-
ta resolución y para su manejo y almacenamiento, según sea ne- Imágenes "panorámicas" posfluoroscopia opcionales. S
cesario, luego se imprimen en películas, si se desea. Por lo tanto, uso de estas imágenes está determinado por el radiólogo o por
estas imágenes digitales aún sin procesar reemplazan a las pelícu- protocolo del servicio. A menudo, se graban suficientes imágene:;
las focalizadas convencionales tomadas en chasis en el lado de digitales de todo el tracto GI en distintas posiciones durante la fluo-
entrada del intensificador de imágenes. También pueden evitar la roscopia, que no son necesarias las imágenes "panorámicas· CE
necesidad de tomar fotospots o filmaciones durante un estudio GI formato más grande posfluoroscopia. Esto puede determinar ~
alto. Esta característica ahorra tiempo y dosis de radiación para el ahorro significativo en los costos de películas y en el tiempo paJO
paciente. las seriadas GI altas y bajas.
Formateo de encuadre múltiple y películas "originales"

múltiples. Se pueden formatear e imprimir múltiples imágenes
en una película. Este formato puede ser de cuatro en uno (fig. 14-
50), seis en uno, nueve en uno o, incluso, 12 en uno. Las pelícu-
las de "copia dura" pueden ser impresas en cualquier momento y
con la frecuencia deseada. Por lo tanto, si se pierden o colocan mal
las radiografías o si se necesitan duplicados, pueden imprimirse, en
cualquier momento, películas "originales" adicionales.
Disponibilidad de circuto de cine. También se pueden registrar
imágenes individuales en sucesión rápida y, luego, exhibirse como
imágenes en movimiento o de cine. Esta característica es útil para
cíertos estudios, como un esofagograma por un posible reflujo eso-
fágico o un deterioro de los mecanismos deglutorios. Esta capaci-
dad evita la necesidad de las cámaras de películas focalizadas o el
registro en video. Una vez terminado el estudio, el técnico puede
Fig. 14-50. Pantalla con múltiples imágenes - cuatro imágene~
rebobinar la cinta de cine para observar el flujo dinámico de bario a
una película de 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas).
través del esófago o el estómago. El radiólogo puede interpretar
también el estudio desde un monitor ubicado en la sala de lectura.
Refuerzo y manipulación de las imágenes. Las imágenes de
fluoroscopia digital pueden ser aumentadas y manipuladas con fil-
os de ecualización (figs. 14-51 y 14-52). Estas características de
refuerzo y manipulación de las imágenes incluyen refuerzo de los
bordes, controles de brillo y contraste global, enmascaramiento y
disponibilidad de estudios por sustracción digital. Otras opciones
son cambio de una imagen negativa a otra positiva, control de ar-
tificios de movimiento y refuerzo de los márgenes (bordes). Con
el estudio guardado en el disco duro, el radiólogo puede alterar a
voluntad estos parámetros de las imágenes.
Exposición reducida del paciente. Las imágenes de fluorosco-
pia digital pueden reducir la exposición del paciente del 30 al
50%, comparadas con la fluoroscopia convencional, debido a la
mayor sensibilidad de los receptores de imágenes (RI) como resul-
tado del proceso de barrido "progresivo pulsado".* Ésta puede ser
una consideración importante en las aplicaciones pediátricas.
El "mapeo de caminos" también es posible con la fluoroscopia
digital, permite retener una imagen fluoroscópica específica en un
Fig. 14-51. Sin filtro de ecualización.
monitor, combinada con imágenes continuas en un segundo mo-
nitor o en diferentes partes del mismo. Esta característica es una
ventaja en ciertos procedimientos intervencionistas que requieren
la colocación de catéteres y alambres guía. Este tipo de "mapeo de
caminos" intermitente o capacidad para "mantener el marco" tam-
bién disminuye la exposición del paciente al reducir la necesidad
de una exposición continua a los rayos X.
Procedimiento para el esofagograma

Dos procedimientos radiográficos comunes del tubo digestivo alto,
con administración de medios de contraste son el esofagograma
o estudio de deglución con bario, como se lo llama a veces, y la
seriada GI alta. Se describe, en detalle, cada uno de estos proce-
dimientos, comenzando con el esofagograma.
DEFINICIÓN Y PROPÓSITO
Un esofagograma o deglución de bario es el procedimiento o exa-
men radiográfico común de la faringe y el esófago, que utiliza un
medio de contraste radioopaco. En ocasiones, puede usarse un
medio de contraste negativo o radiolúcido.
El propósito es estudiar radiográfica mente la forma y la función Fig. 14-52. Con filtro de ecualización.
de los aspectos deglutorios de la faringe y el esófago.
CONTRAI NDICACION ES
o existen contraindicaciones importantes para el esofagograma,
excepto la posible sensibilidad a los medios de contraste utilizados.
El radiólogo debe determinar si el paciente tiene antecedentes de
sensibilidad al sulfato de bario o a los medios de contraste hidro-
solubles.
Indicaciones en diferentes patologías

Las patologías más frecuentes que son indicaciones para un eso-
fagograma incluyen:
Acalasia: también denominada cordíoesposmo, es un trastorno
motor del esófago, en el cual el peristaltismo está reducido en los
dos tercios distales del esófago. La acalasia es evidente en el esfín-
ter gastroesofágico, debido a su incapacidad para relajarse durante
la deglución. El esófago torácico también puede perder su activi-
dad peristáltica normal y se dilata (megaesófago). El video y la fluo-
roscopia digital rápida son muy útiles para diagnosticar acalasia.
Anomalías anatómicas. Pueden ser congénitas o por enferme-
dades, como cáncer del esófago. Los pacientes que sufren un
accidente cerebrovascular, a menudo, tienen alteración de los me-
canismos deglutorios. Durante el examen, se administran ciertos ali-
mentos y agentes de contraste para evaluar los patrones de la de-
glución. Un fon~audiólogo puede presenciar el estudio para com-
prender mejor los patrones del habla y de la deglución. Durante es-
tos estudios, se utilizan videofluoroscopia y fluoroscopia digital.
Esófago de Barrett o síndrome de Borrett: reemplazo del epi-
telio escamoso normal por un tejido ulceroso con epitelio cilíndri- Fig. 14-53. Esofagograma -en posición üAI- que muestra un área
co en el esófago inferior. Este reemplazo puede producir una este- contraída del esófago; probable carcinoma (flechas).
nosis en el esófago distal. En los casos avanzados, puede aparecer
una úlcera péptica en el esófago distal.
El esofagograma puede revelar cambios tisulares sutiles en el
esófago, pero la medicina nuclear es el método de elección para
este trastorno. Se inyecta al paciente pertecnectato de tecnecio 99
para observar el cambio en los tejidos esofágicos.
Carcinoma de esófago: incluye una de las neoplasias más fre-
cuentes del esófago, el adenocarcinoma. Los síntomas avanzados
son disfagia (dificultad en la deglución) y dolor localizado durante
las comidas, y hemorragia. Otros tumores del esófago incluyen car-
cinosarcoma, que a menudo, produce un pólipo grande e irregu-
lar, y seudocarcinoma.
El esofagograma y la endoscopia se realizan para detectar estos
tumores. El esofagograma puede mostrar cambios atróficos en la
mucosa, por la invasión tumoral, así como estenosis. Puede reali-
zarse una TC para estadificar el tumor y determinar si se ha exten-
dido más allá de la capa interna de la mucosa esofágica.
Disfagia: dificultad para deglutir. Este problema puede deberse
a un trastorno congénito o adquirido, un bolo de alimento atrapa-
do, parálisis de los músculos faríngeos o esofágicos, o inflamación.
En el esofagograma puede observarse estrechamiento del esófago
o un aspecto fláccido y alargado, según la causa de la disfagia. La
videofluoroscopia o la fluoroscopia digital son las modalidades de
elección.
Reflujo esofágico: ingreso del contenido gástrico en el esófago,
que irrita el revestimiento del esófago. La mayoría de los pacientes
refieren pirosis. Este trastorno puede conducir a una esofagitis, de-
mostrada por un aspecto irregular o ulceroso de la mucosa esofá-
gica.
Aunque no se han confirmado las causas específicas del reflujo
esofágico, el consumo excesivo de aspirina, alcohol y cafeína, y el
tabaquismo aumentan la incidencia de este trastorno.
Los métodos específicos para demostrar reflujo esofágico duran-
te la fluoroscopia se analizan más adelante en este capítulo. En los
casos avanzados, el esofagograma revela un esófago distal con ra-
yas longitudinales, debido a los cambios en la mucosa.
460 CAPíTU LO 14 TRACTO DIGESTIVO ALTO
Várices esofágicas: se caracterizan por dilatación de las venas

en el esófago distal. Se observan a menudo, con enfermedad he-
pática aguda, como cirrosis debida a hipertensión portal. Con la
restricción en el flujo venoso a través del hígado, las venas corona-
rias en el esófago distal se dilatan e ingurgitan con sangre yadquie-
ren un aspecto tortuoso. En los casos avanzados, las venas pueden
comenzar a sangrar. Las várices esofágicas se presentan con estre-
chamiento del tercio distal del esófago y un aspecto "vermiforme"
o "en empedrado" debido a las venas agrandadas.
Cuerpos extraños: los pacientes pueden ingerir un bolo de ali-
mento, objetos metálicos y otros materiales que se alojan en el
esófago. Sus localizaciones y dimensiones pueden ser determina-
das durante el esofagograma. Los cuerpos extraños radiolúcidos,
como las espinas de pescados, pueden requerir el uso de materia-
les y técnicas adicionales para detectarlos. Se puede cortar un
algodón en pequeñas partículas, colocarlas en un recipiente con
bario que el paciente debe beber. La intención es lograr que algu-
na partícula de algodón quede suspendida del cuerpo extraño ra-
diolúcido y se haga visible durante la fluoroscopia. Aunque esta
técnica ha sido utilizada durante décadas, la mayoría de los gas-
troenterólogos prefieren utilizar la endoscopia para aislar y extraer
estos cuerpos extraños.
Divertículo de Zenker: se caracteriza por una excrecencia gran-
de del esófago, inmediatamente por encima del esfínter esofágico
superior. Se cree que se debe a un debilitamiento de la pared
muscular. Debido al tamaño del divertículo, el paciente puede ex- Fig. 14-54. Divertículo de Zenker.
perimentar disfagia, aspiración y regurgitación de los alimentos
consumidos horas antes. Aunque la medicación puede reducir los
síntomas, puede ser necesaria la cirugía.
CUADRO 14-5. ESOFAGOGRAMA: RESUMEN DE PATOLOGíAS EN LAS QUE ESTÁ INDICADO
-..ffmJi·tiJfQiti·mvtidj··'#Wili '4.;I:I.,¡liAiííl••¡m.!I.Ii!i't!@ti.,
Acalasia Esofagograma con videofluoroscopia o ra- Estenosis o estrechamiento del esófago Ninguno
dioscopia digital
Anomalías anatómicas Esofagograma con videofluoroscopia o Patrones peristálticos anormales Ninguno
(para incluir cuerpos fluoroscopia digital (función), endoscopia Varios cuerpos extraños -radioopacos y radiolúcidos Ninguno
extraños) utilizada para cuerpos extraños
Carcinoma Esofagograma y centellograma Estenosis o "aspecto rayado" del esófago distal Ninguno
Disfagia Esofagograma y TC Punto de estenosis, estrechamiento o cambios atróficos de la Ninguno
mucosa
Divertículo de Zenker Esofagograma con videofluoroscopia o Estrechamiento o agrandamiento del esófago, según la etiología Ninguno
fluoroscopia digital (estudio funcional)
Esófago de Barrett Esofagograma, endoscopia Estrechamiento o aspecto "vermiforme" del esófago Ninguno
Várices esofágicas Esofagograma y endoscopia Receso agrandado o cavidad en el esófago proximal Ninguno
PREPARACiÓN DEL PACIENTE Y DE LA SALA

PARA EL ESOFAGOGRAMA
Como el esófago está casi siempre vacío, los pacientes no nece-
sitan preparación para un esofagograma a menos que des-
pués se tome una seriada GI alta. Cuando se combina con es-
te procedimiento o cuando el interés primario está en el esófago
inferior, la preparación para la seriada GIS superior adquiere prio-
ridad.
Cuando sólo se realiza un esofagograma, el paciente debe qui-
tarse toda la ropa y cualquier elemento metálico entre la boca y la
cintura, y debe utilizar una bata hospitalaria. Antes del procedi-
miento fluoroscópico, debe realizarse una anamnesis pertinente y
se debe explicar cuidadosamente el examen al paciente.
La primera parte de un esofagograma comprende la fluorosco-
pia con un medio de contraste positivo. La sala de examen debe
estar limpia, ordénada y apropiadamente equipada antes de llevar Fig. 14-55. Preparar al paciente; explicarle el procedimiento con
al paciente. Se debe preparar la cantidad y el tipo apropiados del anticipación.
medio de contraste. En los esofagogramas, generalmente se utili-
za tanto bario diluido como espeso. Otros elementos útiles pa-
ra detectar un cuerpo extraño radiolúcido son: 1) bolitas de algo-
dón embebidas en bario diluido, 2) píldoras de bario o cápsulas de
gelatina rellenas con BaS0 4 y 3) malvaviscos. Después de deglutir
alguna de estas tres sustancias, se solicita al paciente que ingiera
otra mezcla de bario diluido.
Como el esofagograma comienza con la mesa en posición ver-
tical, debe colocarse la tabla para los pies y probar su seguridad.
Deben entregarse delantales y guantes de plomo para el radiólo-
go, y delantales de plomo para el resto del personal en la sala. Se
deben observar siempre los métodos de protección apropiados
contra la radiación durante la fluoroscopia.
PROCEDIMIENTO GENERAL
Fluoroscopia. Con la sala preparada y el paciente listo, éste y el
radiólogo se presentan y se analizan los antecedentes del pacien-
te y el motivo del examen. El procedimiento habitualmente co- Fig. 14-56. Luego del saludo de cortesía, ayudar al radiólogo.
mienza con un examen general del tórax, que incluye corazón, pul-
mones y diafragma, y el abdomen.
Durante la fluoroscopia, las funciones del técnico, en general,
son seguir las instrucciones del radiólogo, ayudar al paciente, se-
gún sea necesario, y facilitar el procedimiento de cualquier forma
posible. Como el estudio se inicia en posición de pie o erecta, se
coloca un recipiente con bario diluido en la mano izquierda del pa-
ciente, cerca de su hombro izquierdo. Luego, se le pide que siga
las instrucciones del radiólogo sobre cuánto y cuándo beber. El ra-
diólogo observa el flujo de bario con el radioscopia.
Se observa la deglución de bario diluido con el paciente en dis-
tintas posiciones. Se pueden utilizar posiciones similares, mientras
el paciente ingiere bario espeso. El uso de bario espeso permite
ver mejor los patrones mucosos y cualquier lesión dentro del esó-
fago. Sin embargo, el radiólogo decide qué tipo de mezcla de ba-
rio se utiliza.
Después de los estudios en posición erecta, pueden seguir las
posiciones horizontal y de Trendelenburg con bario espeso y dilui-
do. Se muestra un paciente en posición para una proyección Fig. 14-57. Paciente en posición OAD, con recipiente con bario
OAD, con un recipiente con bario diluido (fig. 14-57). En general, diluido.
la faringe y el esófago cervical se estudian radioscópica mente con
películas focalizadas, mientras que la porción principal del esófago
hacia abajo hasta el estómago se estudia tanto con fluoroscopia
como con radiografías "panorámicas" posfluoroscopia.
DETECCiÓN DEL REFLUJO ESOFÁGICO

Durante la fluoroscopia de un esofagograma se puede diagnosticar
un posible reflujo esofágico o regurgitación del contenido gástrico.
Pueden realizarse uno o más de los siguientes procedimientos pa-
ra detectar reflujo esofágico:
1. Ejercicios respiratorios
2. Prueba del agua
3. Técnica de la paleta de compresión
4. Prueba de tocarse los dedos del pie
Ejercicios respiratorios
Los distintos ejercicios respiratorios están diseñados para aumen-
tar las presiones intratorácica e intraabdominal. El ejercicio respira-
torio más común es la maniobra de Valsalva. Se solicita al pacien-
te que tome una inspiración profunda y, mientras contiene la res-
piración, que haga fuerza hacia abajo como si intentara defecar. Es-
ta maniobra fuerza el aire contra la glotis cerrada. Una maniobra de Fig. 14-58. Prueba del agua - posición OPI.
Valsalva modificada se logra cuando el paciente se tapa la nariz,
cierra la boca e intenta soplar por la nariz. Las mejillas deben ex-
pandirse hacia afuera como si estuviera inflando un globo.
También puede realizarse una maniobra de Müller cuando el
paciente exhala y, luego, intenta inhalar contra una glotis cerrada.
Con ambos métodos, el aumento de la presión intraabdominal
puede producir el reflujo del bario ingerido que confirmaría el re-
flujo esofágico. El radiólogo observa cuidadosamente la unión gas-
troesofágica durante estas maniobras.
Prueba del agua

La prueba del agua (fig. 14-58) se realiza con el paciente en de- Fig. 14-59. Paleta de compresión.
cúbito dorsal y girado ligeramente sobre el lado izquierdo. Esta po-
sición OPI leve llena el fondo con bario. Se le pide que ingiera un
sorbo de agua a través de una pajita. Bajo fluoroscopia , el radiólo-
go observa cuidadosamente la unión gastroesofágica. Una prueba
de agua es positiva cuando regurgitan cantidades importantes de
bario en el esófago desde el estómago.
Técnica de compresión
Con el paciente en decúbito dorsal puede colocarse debajo una
paleta de compresión (fig. 14-59), que se insufla, según sea nece-
sario, para ejercer presión en la región del estómago. El radiólogo
puede demostrar la unión gastroesofágica oscura durante este pro-
ceso para detectar un posible reflujo esofágico.
Maniobra de tocarse los dedos del pie

Esta maniobra (fig. 14-60) también se realiza para estudiar la po-
sible regurgitación hacia el esófago desde el estómago. Bajo fluo-
roscopia, se observa el orificio del cardias, a medida que el pacien-
te se inclina y se toca los dedos del pie. A veces, se detecta reflu-
jo esofágico y hernias hiatales. Fig. 14-60. Maniobra de tocarse los dedos del pie.
Imágenes posfluoroscopia
Después de la fluoroscopia, se obtienen radiografías de todo el
esófago lleno de bario. Las rutinas de posicionamiento y las des-
cripciones para las imágenes "panorámicas" posfluoroscopia se
describen, en detalle, en la sección sobre posicionamiento de es-
te capítulo.
Procedimiento para la seriada GI alta

Además del esofagograma, el segundo procedimiento o examen
radiográfico muy frecuente del tubo digestivo alto, que utiliza me-
dios de contraste, es la seriada gastrointestinal alta.
DEFINICiÓN Y PROPÓSITO
Examen radiográfico del esófago distal, estómago y duodeno.
El propósito de la seriada GI alta es estudiar radiográfica mente
la forma y la función del esófago distal, el estómago y el duodeno,
así como detectar alteraciones anatómicas y funcionales.
CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones para los exámenes GI altos se aplican fun-
damentalmente al tipo de medio de contraste utilizado. Si el pa-
ciente tiene antecedentes de perforación intestinal, laceración o
ruptura de vísceras, puede estar contraindicado el uso de sulfato
de bario. Se puede utilizar un medio de contraste yodado hidroso-
luble oral en lugar del sulfato de bario.
Fig. 14-61. Proyección axial AP - tricobezoar; muy grande.
Indicaciones de la seriada GI alta en diferentes
patologías
Las patologías más frecuentes en las que está indicada la seriada
GI alta son:
Bezoar: masa de material no digerido que queda atrapada en
el estómago. Suele estar formada por pelo, ciertas fibras vegetales
o productos de la madera. El material se acumula con el tiempo y
puede formar una obstrucción en el estómago.
Los términos específicos para los bezoares son el trícobezoar,
formado por pelo ingerido y el fítobezoar, que es fibra vegetal o
semillas ingeridas.* Algunos pacientes no pueden degradar ni pro-
cesar ciertas fibras vegetales o semillas.
La seriada GI alta muestra el bezoar. Los aspectos radiográficos
incluyen una masa definida como un defecto de llenado dentro del
estómago. El bezoar retiene una cubierta delgada de bario, aun
después de que el estómago ha evacuado la mayor parte del ba-
rio (fig. 14-61).
Carcinomas gástricos: comprenden el 70% de todas las neo-
plasias del estómago. Los signos radiográficos son un gran defec-
to irregular de llenado dentro del estómago, bordes marcados o
nodulares del revestimiento gástrico, rigidez del estómago y ulce-
ración asociada de la mucosa.
La seriada GI alta con doble contraste sigue siendo el patrón oro
para detectar el carcinoma gástrico. Puede realizarse una Te, una Fig. 14-62. Proyección AP - divertículo en el duodeno (flechas).
endoscopia o ambas para determinar el grado de invasión del tu-
mor en los tejidos que rodean al estómago.
Divertículos: evaginaciones debilitadas y ciegas de una porción
de la pared mucosa. Pueden aparecer en el estómago o en el in-
testino delgado. Generalmente, los divertículos gástricos tienen en-
tre 1 y 2 cm, pero pueden ser de tan solo algunos milímetros a
8 cm de diámetro. Casi del 70 al 90% de los divertículos gástricos
se originan en la cara posterior del fondo. La mayoría son asinto-
máticos y se detectan de forma accidental.
Aunque son benignos, pueden provocar una perforación, si no
se los trata.* Otras complicaciones de los divertículos son inflama-
ción y ulceración en el sitio de formación de una neoplasia. Se re-
comienda una seriada GI con doble contraste para diagnosticar
cualquier tumor o divertículo. En la figura 14-62, se muestra un di-
vertículo del bulbo duodenal, lleno de aire y revestido con bario.
* Meschan 1: Synopsis of analysis of roen/gen signs in general radiology. Philadelphia,

1976, WB Saunders.
464 CAPiTULO 14 TRACTO DIGESTIVO ALTO
Emesis: acto de vomitar. La sangre en el vómito se denomina

hematemesis, que puede indicar otras formas de procesos pato-
lógicos en el tracto GI.
Gastritis: inflamación del revestimiento o la mucosa del estóma-
go. Puede desarrollarse como respuesta a distintos trastornos fisio-
lógicos y ambientales. La gastritis aguda provoca síntomas graves
de dolor y malestar. La gastritis crónica es un trastorno intermiten-
te que puede ser producido por cambios en la dieta, estrés u otros
factores.
La gastritis se ve mejor con una seriada GI alta con doble con-
traste. El fino revestimiento de bario muestra cambios sutiles en el
revestimiento mucoso. Los aspectos radiográficos específicos pue-
den incluir la ausencia de pliegues, una pared gástrica delgada y un
aspecto "moteado" de la mucosa. También puede realizarse la en-
doscopia para inspeccionar visualmente la mucosa y detectar sig-
nos de gastritis.
Hernia hiatal: trastorno en el cual una porción del estómago se
hernia a través del orificio diafragmático. Puede ser leve, pero en
los casos graves, la mayor parte del estómago está dentro de la ca-
vidad torácica por encima del diafragma.
La hernia hiatal puede deberse a un esófago congénitamente
corto o a un debilitamiento del músculo que rodea el orificio dia-
fragmático, y permite el pasaje del esófago.* Esta forma de hernia Fig. 14-63. Seriada GI alta - que muestra hernia hiatal (flechas).
hiatal puede aparecer en niños y en adultos. En la figura 14-63, se
muestra una hernia hiatal de tamaño moderado en un adulto, se
observa una porción del estómago que contiene aire y bario por
encima del diafragma.
Hernia hiatal por deslizamiento: un segundo tipo de hernia
hiatal debida a un debilitamiento de un músculo pequeño (esfín-
ter esofágico) localizado entre el esófago terminal y el diafragma.
La función del esfínter esofágico es mantener la porción del cardias
del estómago por debajo del diafragma y producir una zona de al-
ta presión para impedir el reflujo esofágico. Debido al envejeci-
miento o a otros factores, este esfínter puede debilitarse y permi-
tir que una porción del estómago se hernie a través del hiato eso-
fágico. Como el grado de herniación puede variar, se la denomina
hernia hiata! por deslizamiento. El trastorno, a menudo es con-
génito, pero los síntomas de dificultad en la deglución, habitual-
mente, no comienzan hasta la vida adulta joven.
Nota: una hernia hiatal deslizante puede producir un signo ra-
diográfico denominado aníllo de Schatzki, que es una constric-
ción anular en el esófago distal (fig. 14-64).
• Meschan 1: Synopsis of analysis of roentgen signs in general radiology. Philadelphia,

1976, WB Saunders.
Fig. 14-64. Hernia hiatal deslizante con anillQ de Schatzke (flechas).

Úlceras: erosiones de la mucosa gástrica o duodenal provoca-

das por distintos trastornos fisiológicos o ambientales, como secre-
ciones gástricas excesivas, estrés, dieta y tabaquismo. Algunos es-
tudios más recientes sugieren que las úlceras pueden deberse a
bacterias y, por lo tanto, pueden ser tratadas con antibióticos. Si no
se las trata, pueden causar una perforación del estómago o el duo-
deno.
Durante un estudio Gl alto, la úlcera aparece como una colec-
ción puntiforme de bario, que puede estar rodeada por un aspec-
to de "halo lúcido". En la figura 14-65, se muestra una pequeña úl-
cera péptica llena con bario. Se recomienda la seriada GI alta con
doble contraste para la mayoría de los estudios de la úlcera. Se
puede realizar una endoscopia del tracto GI alto antes o después.
Los tipos de úlceras son:
• Úlcera péptica: ulceración de la membrana mucosa del esófa-
go, el estómago o el duodeno, causada por la acción del jugo del
ácido gástrico. Por lo tanto, el término úlcera péptico puede ser
sinónimo de úlcera gástrico o úlcera duodenal. La enfermedad
ulcerosa péptica, a menudo, es precedida por gastritis y secun-
daria a hiperacidez.
• Úlcera gástrica: úlcera de la mucosa gástrica.
• Úlcera duodenal: úlcera péptica en el duodeno. Se localiza, a
menudo, en la segunda o tercera cara del duodeno. Rara vez son Fig. 14-65. Proyección PA -úlcera péptica (flechos).
malignas.*
• Úlcera perforante: úlcera que compromete todo el espesor de
la pared del estómago o el intestino, creando un orificio sobre
ambas superficies. Sólo el 5% de las úlceras provocan perfora-
ción* Si una úlcera se perfora, crea un orificio entre el intestino
y la cavidad peritoneal. Los signos radiográficos incluyen aire li-
bre debajo del diafragma, como se observa con una radiografía
abdominal de pie. Si no es tratada, esta úlcera puede conducir a
peritonitis y, finalmente a la muerte.
• EII R: Handbook of gastrointestinal ond genitourinary radiology SI. Louis, 1992, Mosby.
CUADRO 14-6. SERIADA GI ALTA: RESUMEN DE INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGíAS
1:t.~11:t·:r4"1Aai"®')('!I!~j[í('!
Bezoar Seriada GI alta, endoscopia, o ambas Defecto de llenado o masa mal definida dentro del estómago Ninguno
Fitobezoar
Tricobezoar
Carcinoma gástrico Seriada GI alta con doble contraste Defecto de llenado irregular dentro del estómago Ninguno
Divertículos Seriada GI alta con doble contraste Evaginación de la pared mucosa Ninguno
Gastritis Seriada GI alta con doble contraste Ausencia de pliegues, pared gástrica delgada y aspecto "mo- Ninguno
teado" de la mucosa
Hernia hiatal (hernia Seriada GI superior con contraste sim- Burbuja gástrica suprardiafragmática o anillo de Schatzke Ninguno
hiatal delizante) ple o doble
Úlceras Seriada GI superior con doble con- Colección puntiforme de bario y signo del "halo" Ninguno
traste
• Segun el estadio y la gravedad de la enfermedad.

PREPARACiÓN DEL PACIENTE PARA UNA SERIADA GI ALTA Instrucciones para el paciente
El objetivo de la preparación de un paciente para una seriada GI al- - Colangiografía IV y pielografía intravenosa
ta es que el paciente llegue al servicio de radiología con el estóma- 1. Equipo Fleet's Prep Kit 111 - 24 horas de preparación. Todas las
instrucciones en el equipo.
go completamente vacío. Para un examen programado en las ho- - Enema de bario
ras de la mañana, el paciente no debe recibir nada por boca des- 1. Equipo Fleet's Prep Kit 1I1 111 - 24 horas de pre
las instrucciones en el equipo. Puede ingerir u
de la medianoche hasta el momento del examen. Los alimentos y líquidos "claros".
los líquidos deben ser suspendidos como mínimo durante 8 horas - Seriada para vesícula biliar (colecistog 1)
antes del examen. También se solicita al paciente no fumar ci- 1. Cena sin grasas la noche previa él,li13Xam
2. Tomar una tableta de ácido yoc¡;¡lámk:o (C ebrine) cada
garrillos ni masticar goma de mascar durante el período de 30 minutos, a partir de las 14 t1eI:a§,¡{fel día anterior al examen
ayuno. Estas actividades tienden a aumentar las secreciones gás- 3. Nada por boca después d a médJªnoche
tricas y la salivación, lo que impide el revestimiento adecuado del _ÉSeriada
"""t~Noic:lf
bario en la mucosa gástrica. '~'efeme
La seriada GI alta, a menudo, es un procedimiento que lleva ~slJ§peD
~re~
tiempo, de modo que cuando se indica la fecha, se debe informar ¡Ja,l"]1aY9
al paciente el tiempo que puede llevar el examen. Esta demora es . Deiitefl
especialmente real, si la seriada de GI alta será seguida por un trán- "lIamé~n1:e
- PreparacIones,para ecografla:
sito seriado del intestino delgado. También debe subrayarse la im- Ecografía de.ap'domen: dieta con líquidos claros sin grasas
portancia de un estómago vacío cuando se hace la cita, para que desc(e las 18 horas del día antes del examen.
el paciente llegue correctamente preparado desde el punto de vis- EC9grafía.de la pelvis: DEBE tener una vejiga llena. Terminar de
beos(a¡;¡J.OOO mL a 1.360 mi de líquido una hora antes del exa-
ta físico como psicológico. men. NO'vaciar la vejiga hasta después del examen.
- Preparaciones para TC
PRECAUCIONES EN EL EMBARAZO Abdomen - Líquidos claros después de la medianoche.
Tórax - Líquidos claros sólo cuatro horas antes del examen.
Si el paciente es una mujer, deben obtenerse los antecedentes Cabeza - Líquidos claros sólo cuatro horas antes del examen.
menstruales. La irradiación de un embarazo temprano es una de Pelvis - Líquidos claros después de la medianoche.
Columna vertebral - sin preparación.
las situaciones más peligrosas en la radiografía diagnóstica.
Los exámenes con rayos X, como la seriada GI alta que incluyen Fecha - - - - - - - - Hora - - - - - - - -
la pelvis y el útero en el haz primario y se combina la fluoroscopia
solo deben realizarse en embarazadas cuando sea absolutamente Fig. 14-66. Muestra de formulario de instrucciones para el paciente.
necesario. (Cortesía de Phoenix Baptist Hospital and Medical Center, Phoenix,
En general, las radiografías abdominales de un embarazo cono- Ariz.)
cido deben ser postergadas, al menos, hasta el tercer trimestre, o
si el estado de la paciente lo permite, según lo determine el méc
dico, hasta después del embarazo. Este período de espera es es-
pecialmente importante, si se considera la fluoroscopia, que au-
menta mucho la exposición de la paciente.
PREPARACIÓN DE LA SALA Y PROCEDIMIENTO

PARA LA FLUOROSCOPIA
La preparación de la sala para una seriada GI alta es muy similar
a la de un esofagograma. La mezcla de sulfato de bario diluido es
el medio de contraste habitual necesario para una seriada GI alta.
En ocasiones, puede utilizarse bario espeso, además de algún tipo
de preparación formadora de gas. En raras ocasiones, se emplean
medios de contraste hidrosolubles, en lugar de la mezcla de sulfa-
to de bario.
La mesa de fluoroscopia es elevada hasta la posición vertical,
aunque con algunos pacientes muy enfermos el examen debe ini-
ciarse con la mesa horizontal. Por lo tanto, la tabla para pies debe
colocarse en el extremo de la mesa. La sala debe estar limpia yor-
denada, y el panel de control debe ser preparado para la fluoros-
copia. El mecanismo de radiografías focalizadas y la cámara para
placas focalizadas deben estar correctamente cargados y listos pa- Fig. 14-67. Fluoroscopia del tracto GI alto -sistema de fluoroscopia
ra funcionar. Debe disponerse de todos los chasis para el examen. digital.
El radiólogo debe tener delantales y guantes de plomo y la paleta
de compresión, yel resto del personal de la sala debe usar delan-
tales de plomo.
Antes de la presentación entre el paciente y el radiólogo, debe
explicarse claramente al paciente el procedimiento y deben obte-
nerse sus antecedentes.
Las tareas generales durante la fluoroscopia para una seriada
GI alta son similares a las del esofagograma. El técnico debe seguir
las instrucciones del radiólogo, ayudar al paciente, según sea nece-
sario, y facilitar el procedimiento de cualquier manera posible.
La rutina fluoroscópica seguida por los radiólogos varía mucho,
pero suele comenzar con el paciente en posición erecta. Durante
la radioscopia, se realiza una amplia variedad de movimientos de
la mesa y del paciente y maniobras especiales.
MOVIMIENTOS DEL PACIENTE Y DE LA MESA

Durante el procedimiento fluoroscópico, el paciente debe adoptar
distintas posiciones, combinadas con movimientos de la mesa. El
técnico debe ayudar al paciente con el recipiente con bario, entre-
garle una almohada cuando está acostado y mantenerlo adecua-
damente cubierto en todo momento. El paciente debe sostener el
recipiente con bario en la mano izquierda, cerca del hombro iz-
quierdo, cuando está de pie. Debe entregar el recipiente cuando la
mesa es inclinada hacia arriba o hacia abajo.
Parte de la responsabilidad del técnico es observar las manos y
los dedos del paciente durante los movimientos de la mesa. A ve-
ces, los dedos pueden quedar apretados al sostenerse del borde
de la mesa. El radiólogo se ocupa de observar la pantalla de fluo-
roscopia o el monitor durante estos movimientos y no ve las ma-
nos del paciente.
La posición OAD, que se ilustra en la figura 14-69, permite que Fig. 14-68. Asistencia del paciente durante los movimientos de la
el bario migre hacia la porción pilórica o el estómago distal, mien- mesa.
tras que el aire en el estómago se desplazará hacia el fondo.
RUTINAS POSFLUOROSCOPIA
Después de la fluoroscopia, pueden tomarse ciertas proyecciones
de rutina para documentar mejor cualquier diagnóstico tentativo al
que se arribó con la fluoroscopia. Estas radiografías panorámicas,
como la OAD de la figura 14-69, deben obtenerse inmediatamen-
te después de la fluoroscopia, antes de que haya pasado demasia-
da comida de bario al yeyuno.
Con fluoroscopia digital, es posible que el radiólogo no solici-
te las radiografías "panorámicas" posfluoroscopia de rutina, como
se describió antes en este capítulo.
Remitirse al capítulo 20 para más detalles.
Preparación del paciente pediátrico para la seriada GI alta. Fig. 14-69. Posición de OAD para radiografía panorámica posfluoros-
Se sugieren las siguientes pautas, pero debe seguirse el protocolo copia.
del servicio:
• Lactante menor de 1 año: nada por boca durante 4 horas
• Niños mayores de 1 año: nada por boca durante 6 horas
Preparación del bario. Puede ser necesario diluir el bario, si el

niño será alimentado con una mamadera y agrandar el agujero de
la tetina para asegurar un flujo suave del bario. A continuación se
sugieren algunas pautas para el volumen de bario, pero debe se-
guirse el protocolo específico del servicio:
• De recién nacido hasta 1 año: de 60 a 120 mL
• De 1 a 3 años: de 120 a 180 mL
• De 3 a 10 años: de 180 a 360 mL
• Más de 10 años: de 420 a 540 mL
Preparación de la sala. La mayoría de las seriadas GI altas para

pacientes pediátricos se realizan con la mesa en posición horizon- Fig. 14-70. Preparación de un niño para la fluoroscopia GI. El padre
tal. Se deben entregar delantales protectores a todas las personas debe retroceder antes de que comience la fluoroscopia.
de la sala de fluoroscopia. Las personas que alimentan o sujetan al
niño durante la fluoroscopia deben usar guantes protectores y se
les debe indicar no permanecer de pie en la cabecera o al pie de
la mesa, donde la exposición a la radiación es máxima.
El riesgo de deshidratación es un problema en los pacientes geriá-
tricos, que pueden requerir más atención y monitoreo, debido a la
preparación normal de suspender los líquidos y a la ingestión del
bario, necesarias para los estudios GI.
Los ancianos pueden necesitar más tiempo y ayuda para cam-
biar de posiciones en la mesa, porque a menudo, están nerviosos
y temen caer de la mesa de examen.
También puede requerirse cierta disminución en los factores de
exposición, para pacientes con menor densidad tisular o con hábi-
to corporal asténico.
RESUMEN DE CLAVES PARA EL POSICIONAMIENTO uso de medios de contraste orales diluidos, la TC puede revelar di-
EN LOS EXÁMENES GI ALTOS vertículos, hernias hiatales y perforación intestinal.
Se ha convertido en el método de elección para observar trau-
Antecedentes clínicos
matismos del tracto GI y los órganos accesorios.
Obtener los antecedentes o la historia clínica del paciente a fin de
determinar las indicaciones clínicas para el estudio y cualquier ciru- RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)
gía abdominal pasada o reciente del tracto GI. La cirugía o la resec- El tumor y la enfermedad vascular del hígado y las várices esofági-
ción del intestino o del estómago altera su posición normal. Pres- cas se observan con RM, mediante una secuencia de pulso de án-
tar especial atención al monitor de fluoroscopia para detectar estas gulo "flip" corto.
diferencias, que pueden afectar el posicionamiento y el centrado La hemocromatosis o sobrecarga de hierro, que puede apare-
sobre las imágenes posfluoroscopia. cer en pacientes sometidos a múltiples transfusiones sanguíneas o
Revisar la historia del paciente para asegurarse de que se ha so- puede deberse a un trastorno genético, se observa bien con RM.
licitado el procedimiento correcto. También identificar alergias es- Este trastorno se caracteriza por depósitos anormales de hierro en
pecíficas y determinar otra información pertinente. el parénquima hepático. El hierro excesivo depositado en el tejido
produce una fuerte señal en las imágenes de RM.
Hábito corporal
Considerar el hábito corporal del paciente. Recordar que el estó- ECOGRAFíA
mago está alto y transversal en el paciente hiperesténico, y bajo y La ecografía intraesofágica para várices esofágicas y carcinoma de
vertical con el hipoesténico. El paciente esténlco o promediO tiene esófago se está convirtiendo en una alternativa del esofagograma.
el bulbo duodenal cerca de la región L2. En general, L2 se localiza Al hacer pasar un pequeño transductor en el esófago, pueden ad-
de 2,5 a 5 cm por encima del borde de la parrilla costal lateral in- quirirse imágenes detalladas de la capa mucosa interna. Se pue-
ferior. En este texto, los puntos de centrado corresponden al pa- den evaluar pequeñas várices y pólipos del esófago y el estómago
ciente esténico promedio. supeno[ .
La ecografía Doppler puede utilizarse para detectar flUJO vascu-
Fluoroscopia. Durante la fluoroscopia, identificar el estómago en lar en órganos accesorios específicos del tracto GI.
el monitor de fluoroscopia . Señalar las estructuras circundantes pa-
ra obtener indicios sobre la localización del estómago y el duode- ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR
no. Por ejemplo, si el cuerpo del estómago está adyacente al ala El uso de radionúclidos específicos permite mostrar cirrosis hepáti-
ilíaca, centrar más bajo que el paciente promedio o esténico. ca, tumores esplénicos, hemorragia digestiva y realizar estudios de
evacuación gástrica. Estos estudios se realizan para determinar la
kVp alto y tiempo de exposición corto. Se requiere un kVp al- velocidad de evacuación del alimento desde el estómago.
to de 100 a 125 para penetrar adecuadamente y proporCionar un Además, puede diagnosticarse reflujo esofágico, agregando un
alto contraste de las estructuras llenas de bario. Se necesitan tiem- radionúclido a una bebida, como leche. Con una banda de com-
pos de exposición cortos para controlar el movimiento peristáltico. presión colocada sobre el abdomen superior, la cámara de ,medi-
En los estudios GI con doble contraste, es común reducir el kVp cina nuclear puede medir cualqUier retorno del contenido gastnco
hasta el rango de 80 a 90 para lograr imágenes de mayor contras- a través de la unión gastroesofágica.
te (según las preferencias de kVp del servicio).

La TC es una excelente modalidad utilizada para mostrar tumores
del tracto GI, así como del hígado, el bazo y el páncreas. Con el
TRACTO DIGESTIVO ALTO CAPíTULO 14
Información de las encuestas CUADRO 14-7. RUTINA DEL ESOFAGOGRAMA

En 1999, se llevó a cabo una encuesta sobre los procedimientos _ ' . Promedio de 105 Es~;¡~; Unidos . c.aaada
.' . 8ásicas; - Bási<a
operativos (rutinas del servicio) en los Estados Unidos y Canadá.
La información a la derecha fue recopilada de la encuesta, indica
. _ 1 9 9 9 · < 1995 ~ >~ r , 1989
~0
,.<:.'
.-,~
1999
la norma para proyecciones básicas para esofagogramas y exáme- Esófago

nes GI altos. Los resultados fueron muy uniformes en todas las re- OAD 91% 87% 88% 39J~
giones de los Estados Unidos, pero mostraron diferencias significa-
Lateral izquierda 70% 65% 55% 4T'"'S
tivas entre este país y Canadá. La diferencia más obvia fue la ex-
clusión de las imágenes panorámicas, posfluoroscopia, cuando se AP 58% 59% 48% 4SOG
utilizaba la fluoroscopia digital en los Estados Unidos (40%) com- PA 29% 32% 30% 12GG
parado con Canadá. (72%). OAI 46% 44% 2 ~_
La técnica de doble contraste para la seriada GI alta es un pro-

cedimiento común, como lo indicó la encuesta estadounidense de
1989 (62%). Esta pregunta no fue incluida en las encuestas de
1995 y 1999, pero se presume que los resultados son similares o,
incluso, más altos. En general, las rutinas de posicionamiento con
doble contraste son similares a las de la seriada GI alta regular de
CUADRO 14-8. RUTINA DE SERIADA GI ALTA
simple contraste, con la única diferencia de las técnicas de exposi-
_ '- .... J,.' Prome!!io de los EE.UU.. Canadá
ción con un kVp más bajo, como se describió. ~ ~ ~,~ ~}' j!l~ l1 ¡'Básicas: 1 , Básica
__ " . _ 1999 ~ ,"; 1995 " . 1989 1999
Proyecciones posfluoroscopia básicas
Estómago y duodeno
y especiales Preliminar AP (decúbito dorsal) 66% 54% 11%
En las páginas siguientes, se describen y muestran ciertas posicio- OAD (decúbito) 90% 89% 93% 2~
nes o proyecciones básicas y especiales del esófago, el estóma- PA (decúbito) 81% 79% 85% 22~
go y el duodeno. Lateral derecha (decúbito) 82% 82% 80% 23

Las tres proyecciones básicas posfluoroscopia para el esofago- OPI (decúbito) 52% 59% 55% 24%
grama se describen en la siguiente sección de posicionamiento, AP (decúbito) 56% 63% 50% 26%
junto con una posición oblicua especial. Técnicas con doble contraste 62%
Fluoroscopia digital; sin panorámicas 40% 72%
Las cinco proyecciones para la seriada GI alta se mencionan en
orden de utitilidad clínica sugerida, cuando se solicitan imágenes
panorámicas posfluoroscopia. Como lo indica la encuesta anterior,
con el mayor uso de la fluoroscopia digital, estas proyecciones pa-
norámicas posfluoroscopia ya no son tan frecuentes como antes,
pero los técnicos deben ser capaces de realizarlas cuando se las
solicitan.
Esofagograma Seriada GI alta

(deglución de bario) BAslCAS
BAslCAS • DAD (decúbito) 474
• DAD (de 35 a 40°) 470 • PA (decúbito) 475
• Lateral 471 • Lateral derecha
• AP (PA) 472 (decúbito) 476
ESPECIAL • DPI (decúbito) 477
• AP (decúbito) 478
• OAI473
470 CAPiTU LO 14 TRACTO DIGESTIVO ALTO
ESOFAGOGRAMA EN POSICiÓN OAD
Patología demostrada Esofagograma

Estenosis, cuerpos extraños, anomalías BÁSICAS
• OAD (35 a 40°)
anatómicas y neoplasias del esófago.
• Lateral
• AP (PA)
Factores técnicos
35
das), longitudinal
o Parrilla móvil o fija
o Rango 100-110 kVp
o Técnica y dosis: rcm"-Y'k""Y,+""'Y-"Y""-r.-~"=
43 I
LM: dosis de la linea media.

Fig. 14-71. OAD de 35 a 40 0 - decúbito o erecta.
Posición del paciente. En decúbito o erecta. Se prefiere el decú-
bito, debido a un llenado más completo del esófago (por el factor
de la gravedad con la posición erecta).
Posición de la región por explorar lfI

o Rotar de 35 a 40 desde el decúbito ventral, con la parte ante-
0
rior derecha del cuerpo contra el RI o la mesa.

o Colocar el brazo derecho hacia abajo y el brazo izquierdo flexio-
nado en el codo y hacia arriba junto a la cabeza, sosteniendo el
recipiente con bario, con una pajita, en la boca.
o Flexionar la rodilla izquierda como apoyo.
o Alinear la línea media del tórax en posición oblicua con relación
Fig. 14-72. OAD.
a la línea media del RI o la mesa.
o Colocar la parte superior del RI aproximadamente a 5 cm por en-
cima del nivel de los hombros para ubicar el centro del RI en el
rayo central (Re).
Rayo central
o Perpendicular al RI.
o Hacia el centro del chasis a nivel de T5 o T6 (de 5 a 7,5 cm por
debajo de la escotadura supraesternal [yugular]).
o DFR mínima 100 cm o 180 cm, si el paciente está erecto.
Colimación. Colimar los bordes laterales para crear una colima-

ción de dos colas aproximadamente de 2 a 15 cm de ancho. Co-
limar los bordes terminales hacia los bordes del RI, colocando I o
D dentro del campo de colimación.
Respiración. Contener la respiración y exponer en espiración
(véanse notas).
Esófago
Notas. Bario espeso: se deben ingerir dos o tres cucharadas de
bario espeso y tomar la exposición inmediatamente después de Fig. 14-73. OAD.
deglutir el último bolo. (En general, el paciente no respira inmedia- ~~~- Corazón
tamente después de una deglución.)
Bario diluido: para el llenado completo del esófago con bario Hemidia-
fragma
diluido, puede ser necesario que el paciente beba por una pajita, izquierdo
con una deglución continua y tomar la exposición después de tres
Estómago
a cuatro degluciones sin suspender la respiración (utilizando el
tiempo de exposición más corto posible).
Estructuras mostradas: o Esófago entre la columna vertebral y Colimación y RC: o Los bordes de colimación se observan la-
el corazón. (La OAD permite mayor visibilidad de la anatomía perti- teralmente en la radiografía.• El RC está centrado a nivel de
nente entre las vértebras y el corazón que la OAl.) T5 o T6 para incluir todo el esófago.
Posición: o La rotación adecuada del cuerpo proyecta el esófago Criterios de exposición: • Se utiliza una técnica apropiada
entre la columna vertebral y el corazón. Si el esófago está situado para observar claramente los bordes del esófago lleno de me-
sobre la columna vertebral, se necesita más rotación del cuerpo. dio de contraste; los bordes estructurales nítidos indican que
o Todo el esófago se llena del medio de contraste o revestido por él. no hubo movimiento.
• Las extremidades superiores no deben superponerse al esófago.
TRACTO DIGESTIVO ALTO CAPITU LO 14 471
ESOFAGOGRAMA EN POSICiÓN LATERAL
Patología demostrada EsofalOlrama

Estenosis, cuerpos extraños, anomalías BÁSICAS
anatómicas y neoplasias del esófago. • DAD (35 a 40°)

• Lateral
• AP (PA)
43 _
Protección. Colocar un protector de plomo sobre el área de las

gónadas.
Posición del paciente. En decúbito o erecta (se prefiere el decú- Fig. 14-74. Lateral derecha - brazos hacia arriba.
bito).

• Colocar los brazos sobre la cabeza, con los codos flexionados y
superpuestos.
• Alinear el plano mediocoronal con la línea media del RI o la
mesa.
• Colocar los hombros y las caderas en posición lateral verdadera.
• Colocar la parte superior del RI aproximadamente 5 cm por enci-
ma del nivel de los hombros, para ubicar el centro del RI en el Re.
Rayo central
• A nivel de T5 o T6 (de 5 a 7,5 cm por debajo de la escotadura
supraesternal).
• DFR mínima 100 cm o 180 cm, si el paciente está erecto.
Colimación. Colimar a lo largo de los bordes laterales para crear
una colimación de dos colas, aproximadamente de 12 a 15 cm de Fig. 14-75. Opcional - lateral de nadador para conservar mejor el
ancho. esófago superior.
Respiración. Contener la respiración y exponer en espiración.

Nota: Véase la página anterior para las instrucciones de la de-
glución de bario.
La posición opcional lateral de nadador (fig. 14-75) permite
mostrar mejor el esófago superior, sin superposición de brazos y
hombros.
Colocar las caderas y 105 hombros en posición lateral verdadera,
luego, separar 105 hombros de la región del esófago colocando la
cara superior del hombro hacia abajo y atrás, y el brazo detrás de
la espalda. Ubicar la parte inferior del hombro y el brazo hacia arri-
ba y por adelante, para sostener el recipiente de bario.
Estructuras mostradas: • Todo el esófago entre la columna
torácica y el corazón.
Posición: • La lateral verdadera está indicada por la superposi-
ción directa de las costillas posteriores.• Los brazos no deben
superponerse al esófago.• El esófago está lleno de medio de
contraste o revestido por él.
Colimación y RC: • Los bordes de colimación se observan la- Fig. 14-76. Lateral - bra- Fig. 14-77. Lateral.
teralmente en la radiografía.• El RC está centrado a nivel de T5 zos hacia arriba.
o T6 para incluir todo el esófago.
Criterios de exposición: • Se utiliza una técnica apropiada
para observar claramente 105 bordes del esófago llenos de me-
dio de contraste; 105 bordes estructurales nítidos indican que no
hubo movimiento.
ESOFAGOGRAMA EN PROYECCiÓN AP (PA)

Estenosis, cuerpos extraños, anomalías anató- BÁSICAS
• OAD (35 a 40°)
micas y neoplasias del esófago.
• Lateral
Es posible que esta proyección no sea • AP (PA)
diagnóstica como las OAD o lateral.
das), longitudinal
• Rango 100-110 kVp 43 I
• Técnica y dosis: ",cm"-'-r"k"",VT-"''''-r'-''''-r''''''-r;-;-''''~
15 110 3 65

Posición del paciente. En decúbito o erecta (se prefiere el decú- Fig. 14-78. Proyección AP en decúbito.
bito).

• Alinear el plano mediosagital con la línea media del RI o la
mesa.
• Asegurar que los hombros y las caderas no estén rotados.
• Colocar el brazo derecho hacia arriba, para sostener el recipien-
te con bario.
• Colocar la parte superior del RI aproximadamente 5 cm por en-
cima de la parte superior del hombro, para ubicar el RC en el
centro del RI.
Rayo central
• Hacia el plano mediosagital, 2,5 cm por debajo del ángulo es-
ternal (T5-6) o aproximadamente 7,5 cm por debajo de la esco-
tadura supraesternal.
Colimación. Utilizar colimación lateral ajustada para lograr un

campo de colimación de aproximadamente 12 a 15 cm de ancho.
Colimar los bordes terminales hacia los bordes del RI.

PA alternativa: esta imagen también puede tomarse como una Fig. 14-79. Proyección AP.
proyección PA con posicionamiento, centrado y ubicaciones del RC
similares.
Notas: se debe ingerir dos o tres cucharadas de bario espeso y
tomar la exposición inmediatamente después de ingerir el último
bolo. (En general, el paciente no respira inmediatamente después
de una deglución.)
Para el llenado completo del esófago con bario diluido, puede Arco
ser necesario que el paciente beba por una pajita, con una deglu- aórtico
ción continua y tomar la exposición después de tres o cuatro de-
gluciones sin suspender la respiración.
Estructuras mostradas: • Todo el esófago lleno de bario.
Posición: • Sin rotación del cuerpo indicada por la simetría de
Colimación y RC: • Los bordes de colimación se observan la- Estómago
teralmente en la radiografía. • El RC está centrado a nivel de T5
Criterios de exposición: • Se utiliza una técnica apropiada pa- Fig. 14-80. Proyección AP.
ra observar el esófago a través de las vértebras torácicas super-
puestas; los bordes estructurales nítidos indican que no hubo
movimiento.
ESOFAGOGRAMA EN POSICiÓN OAI

Estenosis, cuerpos extraños, anomalías anatómicas ESPECIAL
• OAI
y neoplasias del esófago.
35
43 I
Protección. Colocar un protector de plomo sobre el área gonada!.
Posición del paciente. En decúbito o erecta (se prefiere el decú-

bito). Fig. 14-81. Posición OAI en decúbito.
• Rotar de 35 a 40° desde una PA, con la parte anterior izquierda
del cuerpo contra el RI o la mesa.
• Colocar el brazo izquierdo hacia abajo, al costado, el brazo dere-
cho flexionado en el codo y hacia arriba, junto a la cabeza.
• Flexionar la rodilla derecha como apoyo.
• Colocar la parte superior del chasis aproximadamente a 5 cm por
encima del nivel de los hombros para ubicar el RC en el centro
del RI.
Rayo central
• Hacia el nivel de T5 o T6 (de 5 a 7,5 cm por debajo de la es-
cotadura supraesternal).
Colimación. Colimar los bordes laterales para crear una colima-

ción de dos colas de aproximadamente 12 a 15 cm de ancho. Co-
limar los bordes terminales hacia los bordes del RI.
Notas. Bario espeso: se debe ingerir dos o tres cucharadas de Fig. 14-82. OAI (que muestra un área de estrechez esofágica, proba-
bario espeso y tomar la exposición inmediatamente después de in- blemente por un carcinoma [flechos]).
gerir el último bolo. (En general, el paciente no respira inmediata-
mente después de una deglución.)
Bario diluido: para el llenado completo del esófago con bario
diluido, puede ser necesario que el paciente beba por una pajita,
con una deglución continua y tomar la exposición después de tres
o cuatro degluciones, sin suspender la respiración (utilizando un
tiempo de exposición tan corto como sea posible).
Área estrechada
por proceso
patológico
Estructuras mostradas: • Esófago entre la región hiliar de los
pulmones y la columna torácica.• Todo el esófago lleno de me-
dio de contraste.
Posición: • Las extremidades superiores no deben superponer-
Región
se al esófago. hiliar de los
Colimación y RC: • Los bordes de colimación se observan la- pulmones
teralmente en la radiografía.• El RC está centrado a nivel de T5
para observar claramente los bordes del esófago llenos de me-
dio de contraste a través de la sombra cardíaca. Los bordes es- Fig. 14-83. Posición OAI.
tructurales nítidos indican que no hubo movimiento.
SERIADA Cil ALTA EN POSICiÓN OAD
Patología demostrada Seriada GI alta

Posición ideal para observar pólipos y úlceras BÁSICAS
·OAD
del píloro, el bulbo duodenal y el asa en C
• PA
del duodeno. • Lateral derecha
·OPI
Factores técnicos • AP
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pul- 24 (30)

gadas), longitudinal L
o -30 x 35 cm (11 x 14 pulgadas)
• Rango 100- 11 O kVp (80-90 kVp para estudio (;~)
con doble contraste)
• Técnica y dosis: cm kv mAs Piel LM GÓn. 1
1
17 125 5 147 51 M 0,1
F 12
mrad

na para proteger las gónadas, sin cubrir la anatomía pertinente. Fig. 14-84. Posición OAD.
Posición del paciente. En decúbito, con el cuerpo parcialmente

rotado hacia una posición OAD; entregar una almohada para la ca-
beza. .

• Desde el decúbito ventral, rotar de 40 a 70 0 , con la parte ante-
rior derecha del cuerpo contra el RI o la mesa (a veces se nece-
sita más rotación para los pacientes pesados de tipo hiperesténi-
cos y menos para los tipos asténicos, delgados).
• Colocar el brazo derecho hacia abajo y el brazo izquierdo flexio-
nado en el codo y hacia arriba, junto a la cabeza.
• Flexionar la rodilla izquierda como apoyo.
Rayo central
Tipo esténico: centrar el RC y el RI con el bulbo duodenal a ni-
vel de L2 (de 2,5 a 5 cm por encima del borde costal lateral in-
ferior), en un punto medio entre la columna y el borde late-
ral superior del abdomen.
Asténico: centrar aproximadamente a 5 cm por debajo del nivel
de L2.
Hiperesténico: centrar aproximadamente a 5 cm por encima del
nivel de L2 y más cerca de la línea media.
Fig. 14-85. Posición üAD.
Colimación. Colimar en los cuatro lados hacia los bordes externos

del RI o hacia el área de interés en el RI más grande.
Fondo
Respiración. Contener la respiración y exponer en espiración. (lleno
de aire)
L2 -----1'-+ Píloro
'------'~~- (lleno
Criterios radiográficos de bario)
Estructuras mostradas: • Todo el estómago y el asa en C del Bulbo
duodenal
duodeno.
Posición: • Bulbo duodenal de perfil. Intestino
delgado
Colimación y RC: • La colimación se observa a lo largo de los (yeyuno)
cuatro bordes de la radiografía.• El RC está centrado a nivel de
L2, con el cuerpo del estómago y el asa en C centrados en la
radiografía.
Fig. 14-86. üAD.
para observar claramente los pliegues gástricos sin sobreexpo-
ner otra anatomía pertinente; los bordes estructurales nítidos in-
dican que no hubo movimiento.
SERIADA GI ALTA EN PROYECCiÓN PA

Pólipos, divertículos, bezoares y signos de gas- BÁSICAS
·OAD
tritis en el cuerpo y el píloro del estómago.
• PA
• Lateral derecha
Factores técnicos ·OPI
• AP
o Tamaño de la película: 24 x 30 cm (10 x 12
pulgadas), longitudinal 24 (30) (35)
o -35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas) si se in-
o
o
cluye el intestino delgado
Parrilla móvil o fiJ·a
Rango 100- 11 O Vp (80-90 kVp para estudio
30
(35)
(43) I
o Técnica y dosis: cm kv mAs Piel
Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región pelvia- Fig. 14-87. Proyección PA.
na para proteger las gónadas, sin cubrir la anatomía pertinente.
Posición del paciente. En decúbito ventral, con los brazos hacia
arriba, junto a la cabeza; entregar una almohada.

o Alinear el plano mediosagital con el RC y la mesa.
o Asegurar que el cuerpo no está rotado.
Rayo central
o Tipo esténico: centrar el RC y el RI a nivel del píloro y el bulbo
duodenal a nivel de L2 (de 2,5 a 5 cm por encima del borde
costal lateral inferior) y aproximadamente 2,5 cm a la izquierda
de la columna vertebral.
Asténico: centrar aproximadamente a 5 cm por debajo del nivel
de L2.
nivel de L2 y más cerca de la línea media.
o Centrar el chasis con el Re.
Fig. 14-88. Proyección PA.
Axial AP alternativa: la posición del estómago transverso alto
en un paciente de tipo hiperesténico produce una vista casi tan-
gencial, con mucha superposición de la región pilórica del estóma- Fondo
go y el bulbo duodenal con una proyección PA a 90 0 . Por lo tanto,
un ángulo cefálico de 35 a 45 0 del RC separa estas áreas para
una mejor observación. Las curvaturas mayor y menor del estóma- Cuerpo
go también se ven mejor de perfil.
En los lactantes, se recomienda un ángulo cefálico del RC de
20 a 25 0 para abrir el cuerpo y el píloro del estómago.
Bulbo
duodenal
Estructuras mostradas: o Todo el estómago y el duodeno.
Posición: o El cuerpo y el píloro del estómago están llenos de
bario. Fig. 14-89. Proyección PA.
Colimación y RC: oLa colimación se observa a lo largo de los
cuatro bordes de la radiografía. o El RC está centrado a nivel de
L2, con el cuerpo y el píloro del estómago, y el asa en C centra-
dos en las radiografías.
Criterios de exposición: o Se utiliza una técnica apropiada
para observar los pliegues gástricos, sin sobreexponer otra ana-
tomía pertinente; los bordes estructurales nítidos indican que
no hubo movimiento.
SERIADA GI ALTA EN POSICiÓN LATERAL DERECHA

Procesos patológicos del espacio retrogástrico BÁSICAS
·OAD
(espacio por detrás del estómago). Divertículos,
• PA
tumores, úlceras gástricas y traumatismo gástri- • Lateral derecha
co en el borde posterior del estómago. ·OPI
• AP
Factores técnicos
24 (30)
das), longitudinal
o Rango 100-125 kVp (85-95 kVp para estudio (;~)

o Técnica y dosis: cm kV mAs Piel LM GÓn.
I
27 125 7 275 49 ~ ~'11
mrad

na para proteger las gónadas, sin cubrir la anatomía pertinente. Fig. 14-90. Posición lateral derecha.
Posición del paciente. En decúbito lateral derecho. Entregar una

almohada para la cabeza. Colocar los brazos hacia arriba, junto a la
cabeza y flexionar las rodillas.

o Confirmar que los hombros y las caderas están en una posición
lateral verdadera.
o Centrar el RI con el RC (parte inferior del chasis aproximadamen-
te a nivel de la cresta ilíaca).
Rayo central
o Tipo esténico: centrar el RC y el RI con el bulbo duodenal a ni-
vel de L1 (nivel del borde lateral inferior de las costillas), de 2,5

a 4 cm por delante del plano mediocoronal (cerca de un pun-
to medio entre el borde anterior de las vértebras y el abdomen
anterior).
nivel de Ll.
Asténico: centrar aproximadamente a 5 cm por debajo de Ll. Fig. 14-91. Posición lateral derecha.

Nota: el estómago, en general, está ubicado aproximadamente

una vértebra más alto en esta posición que en las posiciones PA u
oblicua.
Estructuras mostradas: o Todo el estómago y el duodeno.
o Espacio retrogástrico. o El píloro del estómago y el asa
en C del duodeno deben observarse bien en pacientes de tipo

hiperesténico.
Posición: o Sin rotación; deben observarse los cuerpos verte-
brales, como referencia. El agujero intervertebral debe estar
abierto, lo que indica una posición lateral verdadera.
Colimación y RC: o La colimación se observa a lo largo de los
cuatro bordes de la radiografía. o El RC está centrado a nivel del Fig. 14-92. Posición lateral derecha.
bulbo duodenal, en L1.
Criterios de exposición: o Se utiliza una técnica apropiada
no hubo movimiento.
SERIADA GI ALTA EN POSICiÓN OPI

Cuando se utiliza una técnica de doble contraste, BAslCAS
·OAD
el píloro lleno de aire y el bulbo duodenal pue-
• PA
den mostrar mejor signos de gastritis y úlceras. • Lateral derecha
• OPI
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulga- 24 (30)
das), longitudinal
• Rango 100-110 kVp (80-90 kVp para estudio
30
(35)
I
• Técnica y dosis: cm kV mAs Piel
Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región pelviana. Fig. 14-93. Posición OPI.
Posición del paciente. En decúbito, con el cuerpo parcialmente ro-

tado hacia una posición OPI; entregar una almohada para la cabeza.
• Rotar de 30 a 60° desde el decúbito dorsal, con el posterior iz-
quierdo contra el RI o la mesa (es posible que se requiera una
mayor rotación para pacientes de tipo hiperesténico pesados y
menos para pacientes asténicos delgados).
• Flexionar la rodilla derecha como apoyo.
• Extender el brazo izquierdo desde el cuerpo y elevar el brazo de-
recho atravesando el tórax para tomar el extremo de la mesa co-
mo apoyo. (No apretar los dedos al mover la bandeja Bucky.)
• Centrar el RI con el RC (parte inferior del chasis a nivel de la cres-
ta ilíaca).
Rayo central
• Tipo esténico: centrar el RC y el RI a nivel de L1 (aproximada-
mente en un punto medio entre la punta de la apófisis xifoides
y el borde lateral inferior de las costillas) y en un punto medio
entre la línea media del cuerpo y el borde lateral izquierdo
del abdomen.
Hiperesténico: centrar aproximadamente a 5 cm por debajo de Ll.
Fig. 14-94. Posición OPI.
Asténico: centrar aproximadamente a 5 cm por encima de L1 Y
más cerca de la línea media.
Colimación. Colimar en los cuatro lados hacia los bordes externos Bulbo
duodenal
Nota: el estómago en general está ubicado más alto en esta po-
sición que en la lateral; por lo tanto, centrar una vértebra más alta
que en las posiciones PA u OAD.
Estructuras mostradas: • Todo el estómago y el duodeno.
• Debe observarse una imagen no obstruida del bulbo duode-
nal, sin superposición con el píloro del estómago.
Posición: • El fondo gástrico debe estar lleno de bario.• Con
un procedimiento de doble contraste, el cuerpo y el píloro y, a
veces, el bulbo duodenal están llenos de aire. Duodeno
Intestino
Colimación y RC: • La colimación se observa a lo largo de los delgado
cuatro bordes de la radiografía.• El RC está centrado a nivel del (yeyuno)
bulbo duodenal, en L1.
Criterios de exposición: • Se utiliza una técnica apropiada Fig. 14-95. OPI.
no hubo movimiento.
478 CAPITU LO 14 TRACTO DIGESTIVO ALTO
SERIADA Cil ALTA EN PROYECCiÓN AP
Posible hernia hiatal, en posición de BÁSICAS

·OAD
Trendelenburg.
• PA
• Lateral derecha
·OPI
• Tamaño del Rl: 30 x 35 cm (11 x 14 pul-

• Rango 100-110 kVp (80-90 kVp para estudio (43)
18 125 4 114 39 M 0,1
F 10
mrad

Fig. 14-96. AP en decúbito dorsal (recuadro -opción en Trendelen-
na para proteger las gónadas, sin cubrir la anatomía pertinente.
burg).
Posición del paciente. En decúbito dorsal, brazos a los costados;
entregar una almohada para la cabeza.

• Alinear el plano mediosagital con la línea media de la mesa.
• Confirmar que el cuerpo no está rotado.
• Centrar el chasis con el Re. (La parte inferior del chasis de 11 x
14 pulgadas [30 x 35 cm] debe estar aproximadamente a nivel Fig. 14-97. AP, decúbito dorsal.
de la cresta ilíaca.)
Rayo central
Tipo esténico: centrar el RC y el RI a nivel de L1 (aproximada-
mente en un punto medio entre la punta de la apófisis xifoides
y el borde inferior de las costillas), en un punto medio entre la
línea media y el borde lateral izquierdo del abdomen.
Hiperesténico: centrar aproximadamente a 2,5 cm por encima
de L1.
Asténico: ubicar el RC aproximadamente a 5 cm por debajo y
más cerca de la línea media.

del RI o hacia el área de interés, si se utiliza el RI más grande. Fig. 14-98. AP, Trendelenburg.
Trendelenburg AP alternativa: puede ser necesaria una posi-

ción parcial de Trendelenburg (con la cabeza hacia abajo) para lle-
nar el fondo gástrico en un paciente asténico delgado. Una angu-
lación completa de Trendelenburg permite mostrar una hernia hia-
tal. (Colocar bandas de seguridad para los hombros.)
Estructuras mostradas: • Todo el estómago y del duodeno.
• El diafragma y los campos pulmonares inferiores están inclui- Vértebra L1 Fondo del
dos para mostrar una posible hernia hiatal. estómago
Posición: • El fondo del estómago está lleno de bario y cerca
del centro del RI.
Colimación y RC: • La colimación se observa a lo largo de los
cuatro bordes de la radiografía. • El RC está centrado en el bul-
bo duodenal a nivel de L1.
no hubo movimiento. Fig. 14-99. AP, decúbito dorsal.
CAPíTULO
Tracto digestivo bajo

COLABORADOR: John P. Lampignano
COLABORADOR DE ED~CIONES ANTERIORES: Barry T. Anthony
Anatomía radiográfica Procedimientos radiográficos (cont.)

Aparato digestivo y procedimientos radiográficos comunes, Tipos de procedimientos GI bajos:
480 • Contraste simple y doble, 499
Intestino delgado, 481 • Radiografía posfluoroscopia, 500
Intestino grueso, 482 • Proctografía defecatoria (defecograma), 501
Colon, 483 • Enema de bario por la colostomía, 502
Revisión de la anatomía (radiografías), 484 Resumen de problemas de seguridad, 503
Funciones digestivas, 485 Consideraciones pediátricas y geriátricas, 504
Modalidades o procedimientos alternativos, 504
Procedimientos para el intestino delgado: Posicionamiento radiográfico
• Definición, propósito, contraindicaciones, 486 Información de encuestas, 505
• Indicaciones en diferentes patologías - seriada Proyecciones básicas y especiales, 505
de delgado (SID), 486 Tránsito seriado de intestino delgado:
• Resumen de las indicaciones, 488 • Posteroanterior (PA), 506
• Combinación seriada gastrointestinal (GI) alta y SID, Enema de bario -básicas:
489 • PA y anteroposterior (AP), 508
• SID solamente, 490 • Oblicua anterior derecha (OAD), 509
• Enteroclisis y método de intubación, 490 • Oblicua anterior izquierda (OA!), 510
• Preparación para el paciente y método de imágenes, • Oblicua posterior izquierda (OPI) y oblcua posterior
491 derecha (OPD), 511
Procedimiento para el enema de bario: • Lateral de recto, 512
• Definición, propósito, contraindicaciones, 492 • Decúbito lateral derecho, 513
• Indicaciones en diferentes patologías - enema de bario, • Decúbito lateral izquierdo, 514
492 • PA (AP) posevacuación, 515
• Resumen de las indicaciones, 494 Enema de bario - especiales:
• Preparación del paciente y de la sala, 495 • Axial AP u OPI, 516
• Equipamiento, insumos y medios de contraste, 496 • Axial PA o OAD, 517
• Preparación del procedimiento, 497
• Inserción del pico rectal para enemas, 498
• Rutina para la fluoroscopia, 498
479
480 CAPiTULO 15 TRACTO DIGESTIVO BAJO
Sistema digestivo
Las cinco primeras partes del conducto alimentario (a través del es-
tómago y la primera parte del intestino delgado, el duodeno) se Conducto alimentario
describieron en el capítulo anterior.
Este capítulo continúa con el conducto alimentario del sistema
digestivo más allá del estómago, a partir del intestino delgado. Si (Capítulo 14)
se extrajera todo el intestino delgado en la necropsia, se lo separa- -Boca
-Faringe
ra de su inserción mesentérica, se lo desenredara y se lo estirara, -Esófago
mediría como promedio, 7 metros de largo. Durante la vida, con -Estómago
-Duodeno
un buen tono muscular, la longitud real del intestino delgado es
más corta, de entre 4,5 y 5,5 metros. Sin embargo, existe una va-
riación individual muy grande. En una serie de 100 necropsias,
el intestino delgado media de 4,5 a 9 m. Su diámetro varía desde
3,8 cm en la cara proximal hasta unos 2,5 cm en el extremo distal.
-Intestino delgado
(Capitulo 15)
-Intestino grueso
==~~~~illl
-Ano
El intestino grueso comienza en el cuadrante inferior derecho
(CID) cerca de su conexión con el intestino delgado. Se extiende
alrededor de la periferia de la cavidad abdominal para terminar en Derecha Izquierda
el ano. El intestino grueso mide aproximadamente 1,5 m de largo
y unos 6 cm de diámetro. Fig. 15-1. Sistema digestivo.
PROCEDIMIENTOS RADIOGRÁFICOS COMUNES

Dos procedimientos radiográficos comunes para el sistema GI in-
ferior se presentan en este capítulo. Ambos consisten en la admi-
nistración de un medio de contraste. Estómago
Seriada de intestino delgado - estudio del intestino delga-

do. El examen radiográfico específico del intestino delgado se de-
nomina seriada (tránsito) de intestino delgado (510). A menu-
do, se combina con una seriada GI alta y, en estos casos, puede
ser denominado tránsito de delgado. En la figura 15-2, se mues-
tra una radiografía del intestino delgado lleno de bario. Intestino
delgado
Enema de bario (seriada GI inferior, colon) - estudio del in-
testino grueso. El procedimiento radiográfico diseñado para estu-
diar el intestino grueso se llama, más comúnmente, enema de
bario. Otros nombres son seriada GI baja o colon por enema. La
figura 15-3 muestra un intestino grueso o colon con una combina-
ción de aire y bario, lo que se denomina enema de bario con do-
ble contraste.
Fig. 15-2. Seriada de intestino delgado - PA.
Intestino
grueso
Fig. 15-3. Enema de bario cqn doble contraste-AP.

TRACTO DIGESTIVO BAJO CAPiTULO 15 481
Intestino delgado ----\

Desde la válvula pilórica del estómago, las tres partes del intestino
delgado son, en orden, el duodeno, el yeyuno y el íleon.
Se muestra la ubicación relativa de las tres partes del intestino
delgado en relación con los cuatro cuadrantes abdominales.
A. DUODENO B. Yeyuno
(CSI, CII)
El duodeno es la primera parte del intestino delgado, estudiada, A. Duodeno
en detalle, en el capítulo 14, y es la porción más corta, más ancha (CSO, CSI)
y más fija del intestino delgado. Se localiza primariamente en el
C. íleon
cuadrante superior derecho (CSD). También se extiende en el cua-
~~~~ UP===- (eso, CID, CII)
drante superior izquierdo (CSI), donde se une con el yeyuno, en Región
un punto, denominado flexura duodenoyeyunol. de la válvula
ileocecal (CID)
B. YEYUNO
Derecha Izquierdo
El yeyuno se localiza, fundamentalmente, a la izquierda de la línea
media, en el eSI y el cuadrante inferior izquierdo (ClI). formando Fig. 15-4. Intestino delgado - cuatro cuadrantes.
alrededor de los dos quintos del intestino delgado.
El yeyuno comienza en la unión duodenoyeyunal, ligeramente a
la izquierda de la línea media en el CSI (debajo del colon transver-
so en el dibujo de la figura 15-4). Este sitio relativamente fijo del
intestino delgado se convierte en un punto de referencia radiográ-
fico para ciertos estudios del intestino delgado.
A.Duodeno
C. ílEON (más corto)
El íleon se localiza, fundamentalmente, en el eSD, el ClI y el CID. 25 cm
Aproximadamente tres quintos del intestino delgado es el íleon. B. Yeyuno
Por lo tanto, es la porción más larga del intestino delgado. El íleon -dos quintos
-resorte cerrado,
terminal se une al intestino grueso en la válvula ileocecal, en el aspecto "emplumado'
CID, como se muestra en la figura 15-4.
DIFERENCIAS POR SECCIÓN C. íleon

Las distintas secciones del intestino delgado pueden ser identifica- -tres quintos
-pocas indentaciones
das radiográfica mente tanto por su localización, como por su as- -diámetro más
pecto. El duodeno con forma de C está bastante fijo en posición, pequeño
inmediatamente distal al estómago y es fácil de reconocer en las
radiografías. El revestimiento interno de la segunda y tercera por-
ción (descendente y horizontal) del duodeno es recogido en plie-
gues circulares apretados, formados por la mucosa del intestino
delgado que contiene numerosas proyecciones digitiformes, deno-
minadas vellosidades, que adquieren un aspecto "emplumado" Fig. 15-5. Estómago e intestino delgado lle-
cuando se llenan de bario. nos de bario (cuatro cuadrantes).
Yeyuno. Los pliegues circulares del duodeno distal se encuentran

también en el yeyuno. Aunque no existe un final abrupto de los
pliegues plumosos circulares, el íleon no suele tener este aspecto.
Esta diferencia de aspecto entre el yeyuno y el íleon puede obser-
varse en la radiografía de intestino delgado lleno de bario, de la fi-
gura 15-5.
íleon. El revestimiento interno del íleon aparece en una radiogra-

fía como más suave, con menos indentaciones y, por lo tanto, tie-
ne un aspecto menos emplumado. _
Otra diferencia en las tres secciones del intestino delgado es
que el diámetro interno se reduce progresivamente desde el duo-
deno hasta el íleon.
Imagen de corte transversal en la tomografía computariza-

da (Te). En la figura 15-6, se muestra una imagen axial o de cor-
te transversal de TC a través del nivel de la segunda porción del
duodeno. Esta imagen muestra las posiciones relativas del estóma-
Fig. 15-6. Corte axial de Te-nivel de la segunda porción del duodeno.
go y el duodeno en relación con la cabeza del páncreas. También
se muestra una porción de los cortes transversales de las asas del
yeyuno, a la izquierda del paciente, junto con un asa del colon.
Intestino grueso 2. Colon transverso

El intestino grueso comienza en el CID inmediatamente por fuera Flexura cólica Flexura cólica
derecha izquierda
de la válvula ileocecal. Tiene cuatro partes principales: ciego, co- (ángulo (ángulo
lon, recto y canal anal (véase la figura 15-7). hepático) esplénico)
El segmento final del intestino grueso es el recto. El recto distal
contiene el canal anal, que termina en el ano. 1. Colon 3. Colon
ascendente descendente
COLON E INTESTINO GRUESO
Intestino grueso y colon NO son sinónimos, aunque muchos téc-
nicos utilizan estos términos en forma indistinta. El colon consiste
en cuatro segmentos y dos flexuras (ángulos), y no incluye el Ciego
ciego y el recto. Los cuatro segmentos del colon son 1) colon as-
cendente, 2) colon transverso, 3) colon descendente y 4) co- Apéndice _ _ _ 4. Colon
sigmoide
lon sigmoideo Por lo tanto, las flexuras cólicas derecha (ángulo Recto
hepático) e izquierda (ángulo esplénico) son incluidas como par-
te del colon. Derecha Izquierda
El colon transverso tiene una amplia gama de movimientos y,
normalmente, desciende más de lo que se muestra en este dibujo. Fig. 15-7. Intestino grueso (incluye el colon).
CIEGO
En el extremo proximal del intestino grueso, está el ciego, un gran
fondo de saco ciego por debajo del nivel de la válvula ileocecal. El
apéndice (apéndice vermiforme) está fijado al ciego. En la figura
15-8, se muestra el aspecto interno del ciego y el íleon terminal.
íleon
La porción más distal del intestino delgado, el íleon, se une al cie- terminal
go en la válvula ileocecal. Esta válvula tiene dos labios que se ex- Válvula
ileocecal
tienden en el intestino grueso.
La válvula ileocecal actúa como un esfínter para impedir que el
contenido del íleon pase demasiado rápidamente al ciego. Una se-
gunda función es prevenir el reflujo, o un flujo retrógrado del con- Ciego----~
tenido del intestino grueso, en el íleon. La válvula ileocecal solo

realiza una tarea regular de prevenir el reflujo, porque casi siempre
refluye algo de bario en el íleon terminal cuando se realiza un ene- Apéndice
ma de bario. El ciego es la porción más ancha del intestino grue-
so y está bastante libre para moverse en el CID.
Fig. 15-8. Ciego, íleon terminal y apéndice.
Apéndice. El apéndice o apéndice vermiforme, es un tubo lar-
go (de 2 a 20 cm), estrecho, con forma de gusano, que se extien-
de desde el ciego. De hecho, el término vermiforme significa "si-
milar a un gusano". En general, está fijado a la cara posteromedial Colon
del ciego y, comúnmente, se extiende hacia la pelvis. Sin embargo, transverso
puede pasar por detrás del ciego. Como el apéndice tiene una ter-
minación ciega, los agentes infecciosos pueden entrar en el apén-
dice, y no puede vaciarse. El resultado es la apendicitis. Un apén- Flexura
cólica
dice inflamado puede requerir extirpación quirúrgica, denominada Flexura izquierda
apendicectomía, antes de que la estructura enferma se rompa y cólica
produzca una peritonitis. La apendicitis aguda representa alrededor derecha
del 50% de todas las cirugías abdominales de emergencia y es 1,5
veces más frecuente en los hombres.
Colon
En ocasiones, la materia fecal o el sulfato de bario de un estu- descen-
Colon
dio en el tracto GI pueden llenar el apéndice y permanecer allí in- aseen·
dente
definidamente. dente
INTESTINO GRUESO - LLENO DE BARIO

En la figura 15-9 se muestra una radiografía con enema de bario,
Ciego
que revela el apéndice lleno de bario; las cuatro partes del colon
-ascendente, transverso, descendente y sigmoide; y las dos fle- Colon
sigmoide
xuras -la flexura cólica derecha (ángulo hepático) y la flexura
Apéndice
cólica izquierda (ángulo esplénico). También se muestran las tres
partes restantes del intestino grueso -el ciego, el recto y el canal Recto
anal. Como se observa en esta radiografía, estas distintas partes no
están prolijamente dispuestas alrededor de la periferia del abdo-
men, como se muestra en los dibujos. En cambio, tienen una am-
plia gama de localizaciones específicas y tamaños relativos de las Fig. 15-9. Enema de bario del intestino grueso.
distintas porciones del intestino grueso, que dependen del hábito
corporal y del contenido del intestino.
TRACTO DIGESTIVO BAJO CAPíTULO 15
EGO Y CANAL ANAL

~-';-- Nivel S3
El recto se extiende desde el colon sigmoide hasta el ano. Co-
mienza a nivel de S3 (tercer segmento sacro) y mide aproximada-
mente 12 cm de largo. Los 2,5 - 4 cm finales del intestino grueso Recto
están contraídos para formar el canal anal. Éste termina como un Sacro
orificio hacia el exterior, el ano. El recto sigue estrechamente la cur- Ampolla
va sacrococcígea, como se muestra en la vista lateral de la figura rectal Cóccix
15-10.
La ampolla rectal es una porción dilatada del recto, ubicada por Ano Conducto anal
delante del cóccix. La dirección inicial del recto a lo largo del sacro
es hacia abajo y atrás; sin embargo, en la región de la ampolla rec- Anterior Posterior
tal, la dirección cambia hacia abajo y adelante. Hay un segundo
cambio brusco de dirección en la región del canal anal, que está Fig. 15-10. Recto - vista lateral.
dirigido hacia abajo y atrás. Por lo tanto, el recto tiene dos curvas
anteroposteriores. Esto debe recordarse cuando se inserta una
sonda rectal o una punta para enema. Se puede provocar una le-
sión grave, si la punta para enema se fuerza hacia el ano y el ca- Intestino grueso - Intestino delga -
nal anal, en el ángulo incorrecto. localización periférica localización ce
Tenias colónicas
INTESTINO GRUESO Y DELGADO (bandas de músculo
Tres características diferencian fácilmente el intestino grueso del in- longitudinal)
testino delgado.
Primero, el diámetro interno del intestino grueso habitualmen-
te es mayor que el del intestino delgado.
Segundo, la porción muscular de la pared intestinal contiene
tres bandas externas de fibras musculares longitudinales del intes-
tino grueso para formar tres bandas de músculo, denominadas te-
nías colónícas, que tienden a traccionar el intestino grueso en fon-
dos de saco. Cada uno de estos fondos de saco, o saculaciones, Haustros
se denomina haustro. Por lo tanto, una segunda característica
identificatoria importante del intestino grueso son los múltiples
haustros. Esta característica se muestra en el dibujo agrandado del Fig. 15-11. Diferencias intestinales - intestino grueso e intestino
intestino grueso proximal de la figura 15-11. delgado.
La tercera diferencia son las posiciones relativas de las dos es-
tructuras. El intestino grueso se extiende alrededor de la periferia
de la cavidad abdominal, mientras que el intestino delgado tiene
una localización más central. Aire = negro Bario = blanco
LOCALIZACIONES RELATIVAS DEL AIRE Y EL BARIO

EN EL INTESTINO GRUESO
Los dibujos simplificados de la figura 15-12 representan el intestino
grueso en las posiciones de decúbito dorsal y decúbito ventral. Si
el intestino grueso contuviera tanto aire como sulfato de bario, el aire
tendería a elevarse y el bario a descender debido a la gravedad. El
desplazamiento y la localización final del aire se muestran en negro
y los del bario, en blanco.
Cuando una persona está en decúbito dorsal, el aire se eleva
para llenar aquellas estructuras que están más anteriores, el colon
transverso y las asas del colon sigmoideo El bario desciende para
llenar, sobre todo, las porciones ascendente, descendente y partes
del colon sigmoideo
Cuando un paciente está en decúbito ventral, el bario y el aire D Decúbito dorsal D Decúbito ventral
invierten posiciones. El dibujo de la derecha ilustra la posición en
Fig. 15-12. Bario y aire en el intestino grueso.
decúbito ventral; el aire se ha elevado para llenar el recto, el colon
ascendente y el colon descendente.
Es importante reconocer estas relaciones espaciales tanto du-
rante la fluoroscopia y la radiografía, cuando se realiza un examen
con enema de bario.
484 CAPíTULO 15 TRACTO DIGESTIVO BAJO
RADIOGRAFíAS DEL INTESTINO DELGADO
Se muestran tres partes del intestino delgado en estas radiografías
a los 30 minutos y las 2 horas, de ingerir el bario (figs. 15-13 a 15-
15). Obsérvense los cortes de aspecto emplumado característico
del duodeno (A) y el yeyuno (C). También se aprecia el aspecto
más liso del íleon (O).
La porción terminal del íleon (O), la válvula ileocecal (E) y el cie-
go del intestino grueso se observan mejor en una radiografía foca-
lizada de esta área (fig. 15-15). A menudo, se toma una radiogra-
fía focalizada como ésta de la válvula ileocecal, con cono de com-
presión, al finalizar una SID para observar mejor esta región.
Partes marcadas del intestino delgado: Fig. 15-13. PA; intestino delgado Fig. 15-14. PA; intestino delgado
A. Duodeno C. Yeyuno a los 30 minutos. a las 2 horas.
B. Área de músculo suspensorio del D. íleon
duodeno (ligamento de Treitz; sitio E. Área de la válvula
de la flexura duodenoyeyunal, ileocecal
superpuesta por el estómago
en estas radiografías)
ENEMA DE BARIO (figs. 15-16 a 15-18)

Las radiografías AP, lateral y OAD de un examen con enema de ba-
rio (figs. 15-16 a 15- 18) ilustran la anatomía clave del intestino
grueso, señalada como sigue:
a. Ciego d. Colon transverso
Fig. 15-15. Radiografía
b. Colon ascendente e. Flexura cólica izquierda
c. Flexura cólica derecha (hepática) (esplénica) preliminar de la válvula
(en general localizada más bajo f. Colon descendente ileocecal. (Cortesía de
que la flexura cólica izquierda, a g. Colon sigmoide Jim Sanderson.)
causa del hígado que ocupa un h. Recto
espacio mayor)
Fig. 15-16. AP; enema de bario (doble contraste). Fig. 15-17. Lateral de recto; enema de Fig. 15-18. OAD; enema de bario (con-
bario. traste único).
Funciones digestivas CUADRO 15-1. RESUMEN DE LAS FUNCIONES DEL TRACTO DIGESTIVO
BAJO
FUNCIONES DIGESTIVAS DE LOS INTESTINOS
Las cuatro funciones digestivas principales, realizadas principal-
mente por los intestinos delgado y grueso, son las siguientes:
l. Digestión (química y mecánica)
Intestino delgado: 1. Digestión: química y mecánica
2. Absorción Duodeno 2. Absorción: nutrientes, agua, sales, proteínas
3. Reabsorción de agua, sales inorgánicas, vitamina K y aminoáci- y
dos Yeyuno (fundamentalmente) 3. Reabsorción: agua y sales
4. Eliminación (defecación) Intestino grueso: Cierta reabsorción de agua y sales inorgánicas
La mayor parte de la digestión y la absorción ocurre dentro del .. } Producidos por acción
intestino delgado. También la mayoría de las sales y aproximada- Vitaminas B y K bacteriana' liberación
mente el 95% del agua son reabsorbidos en el intestino delga- Aminoácidos de gases (flatos)
do. Asimismo, se produce cierta reabsorción mínima de agua y sa-
4, Eliminación (defecación)
les inorgánicas en el intestino grueso, junto con la eliminación de
los materiales no utilizados o innecesarios.
Sin embargo, la función primaria del intestino grueso es la eli-
minación de las heces (defecación). Las heces consisten normal-
mente en 40% de agua y 60% de materia sólida, como residuos
alimentarios, secreciones digestivas y bacterias. Otras funciones es-
pecíficas del intestino grueso son cierta absorción de agua, absor-
CUADRO 15-2. RESUMEN DE LOS MOVIMIENTOS DIGESTIVOS
ción de sales inorgánicas y de vitamina K, además de ciertos ami-
Y ELIMINACiÓN
noácidos. Estas vitaminas y aminoácidos son producidos por una
gran colección de microorganismos de aparición natural (bacterias)
hallados en el intestino grueso. Intestino delgado 1, Peristaltismo
Por lo tanto, el último estadio de la digestión ocurre en el intes- 2, Segmentación rítmica
tino grueso a través de la acción bacteriana, que convierte a las
proteínas remanentes en aminoácidos. Algunas vitaminas, como la Intestino grueso 1, Peristaltismo
vitamina B y K, también son sintetizadas por bacterias y absorbidas 2. Batido de los haustros
por el intestino grueso. Un subproducto de esta acción bacteriana 3. Peristaltismo masivo
es la liberación de hidrógeno, dióxido de carbono y gas metano. 4. Defecación
Estos gases se denominan flatos y ayudan a degradar las proteí-
nas remanentes en aminoácidos.
MOVIMIENTOS DEL TUBO DIGESTIVO
C2e-las_ distintas..fL IDcÍilllesJi.i9gstivi'\sJip! intestin(L ,I(Le:.- mm/; m ;pntn<:::
digestivos, a veces denominados digestión mecánica, se muestran
y observan mejor en los estudios radiográficos.
Intestino delgado. Los movimientos digestivos en todo el intes-

tino delgado consisten en: 1) peristaltismo y 2) segmentación
rítmica, El peristaltismo describe las contracciones ondulantes que
impulsan el alimento desde el estómago a través de los intestinos
delgado y grueso, y finalmente, lo expulsan del cuerpo. El sulfato
de bario que ingresa en el estómago llega a la válvula ileocecal en-
tre 2 y 3 horas después del comienzo.
La segmentación rítmica describe las contracciones localizadas
en áreas o regiones que contienen alimento. Por ejemplo, el ali-
mento dentro de una cara específica del intestino delgado es con-
traído para producir segmentos de una columna particular de ali-
mento. A través de la segmentación rítmica, la digestión y la absor-
ción de nutrientes seleccionados son más eficaces.
Intestino grueso. En el intestino grueso, los movimientos diges-

tivos continúan con: 1) peristaltismo, 2) batido de los haustros,
3) peristaltismo masivo y 4) defecación. El batido de los haus-
tros produce el movimiento de material dentro del intestino grue-
so. Durante este proceso, un grupo particular de haustros (bandas
de músculo) se mantiene relajado y distendido, mientras las ban-
das se están llenando de material. Cuando la distensión alcanza
cierto nivel, las paredes intestinales se contraen o "baten" para ex-
primir el contenido en el siguiente grupo de haustros. El peristaltis-
mo masivo tiende a mover todo el contenido del intestino grueso
hacia el colon sigmoide y el recto, habitualmente, una vez cada 24
horas. La defecación es el denominado movimiento intestinal o la
evacuación del recto.
Seriada de intestino delgado

La radiografía simple de abdomen en la figura 15- 19 corresponde
a un adulto ambulatorio sano. En general, los muchos metros de
intestino delgado no se ven en la porción central del abdomen. En
el adulto ambulatorio promedio, una gran colección de gas en el
intestino delgado se considera anormal. Sin gas, el intestino delga-
do simplemente se fusiona con otras estructuras de tejidos blan-
dos. Por lo tanto, el examen radiográfico del conducto alimentario
requiere de medios de contraste.
DEFINICiÓN
Un estudio radiográfico específicamente del intestino delgado se
denomina seriada (tránsito) del intestino delgado (510). Las se-
riadas GI alta y del intestino delgado, con frecuencia, se combinan.
Bajo estas circunstancias, la parte del examen que evalúa el intes-
tino delgado puede denominarse tránsito de de/godo. Para este
estudio, se necesita un medio de contraste radioopaco.
UTILIDAD
La utilidad de la SID es estudiar la forma y la función de los tres Fig. 15-19. Radiografía simple de abdomen - normal (se observa gas
componentes del intestino delgado, así como detectar cual- en el intestino grueso).
quier alteración.
Como este estudio también examina la función del intestino
delgado, el procedimiento debe ser cronometrado. Debe regis-
trarse la hora en la que el paciente ha ingerido una cantidad sus-
tancial (como mínimo 3/4 de taza) de los medios de contraste.
CONTRAIN DICACION ES
Existen dos contraindicaciones estrictas para los estudios del trac-
to intestinal con medios de contraste.
Primero, los pacientes prequirúrgicos y aquellos con una posi-
ble víscera hueca perforada no deben recibir sulfato de bario. En
su lugar, deben utilizarse medios yodados hidrosolubles. En pa-
cientes jóvenes o deshidratados, deben tomarse precauciones
cuando se utilizan medios de contraste hidrosolubles. Debido a la
naturaleza hipertónica de estos pacientes, tienden a llevar el agua
hacia el intestino, lo que provoca una mayor deshidratación.
Segundo, el sulfato de bario por boca está contraindicado en
pacientes con una posible obstrucción del intestino grueso. Se
debe descartar primero un intestino grueso obstruido con una se-
riada para abdomen agudo y un enema de bario.
INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGíAS

Las patologías que con más frecuencia, requieren una SID son las
siguientes:
Enteritis: término que describe la inflamación del intestino, so-
bre todo del intestino delgado. Puede deberse a microorganismos
bacterianos o protozoarios u otros factores ambientales. Cuando
compromete también al estómago, el trastorno se denomina gas-
troenteritis. Debido a la irritación crónica, la luz del intestino pue-
de engrosarse, estrecharse y adquirir un aspecto irregular.
Enteritis regional (enteritis segmentaria o enfermedad de
Crohn): enfermedad inflamatoria crónica de etiología desconocida,
que afecta cualquier parte del tracto gastrointestinal, pero común-
mente compromete el íleon terminal, con formación de cicatrices
y engrosamiento de la pared intestinal. Esta formación de cicatrices
produce el aspecto "en empedrado" visible en una SID o la ente-
roclisis. Desde el punto de vista radiográfico, estas lesiones se ase-
mejan a erosiones o úlceras gástricas vistas en estudios baritados
como variaciones menores del revestimiento de bario. En casos
avanzados, algunos segmentos intestinales se estrechan debido al
espasmo crónico, lo que produce el "signo de la cuerda" evidente
en una SID o la enteroclisis. La enteritis regional, a menudo, pro-
voca obstrucción intestinal y la formación de fístulas y abscesos, y
tiene una tasa elevada de recurrencia después del tratamiento.
TRACTO DIGESTIVO BAJO CAPíTULO 15 487
Giardasis: infección frecuente de la luz del intestino delgado,

por el protozoario flagelado (Giordio /omb/io). A menudo, es pro-
pagada por alimentos yagua contaminados y por el contacto per-
sona a persona. Los síntomas de giardiasis incluyen, malestar GI
inespecífico, diarrea leve a profusa, náuseas, anorexia y pérdida de
peso. En general, el microorganismo afecta el duodeno y el yeyu-
no, y se asocia con espasmo, irritabilidad y aumento de las secre-
ciones. En la SIO, la giardiasis se manifiesta como dilatación del in-
testino con engrosamiento de los pliegues circulares.
íleo: obstrucción del intestino delgado, como se observa en
la figura 15-21, en donde el yeyuno proximal está muy expandido
con aire. Existen dos tipos de íleo: 1) adinámico o paralítico y 2)
mecánico.
El íleo adinámico o paralítico se debe al cese del peristaltis-
mo. Sin estas contracciones ondulantes involuntarias, el intestino
está fláccido y nO"1Juede impulsar su contenido hacia adelante. Las
causas del íleo adinámico o paralítico son infección, como perito-
nitis o apendicitis, ciertos fármacos o una complicación posquirúr-
gica. En general, el íleo adinámico afecta todo el tracto GI. Habitual-
mente no se detectan niveles aéreos en la proyección de abdo-
men erecta. Sin embargo, el intestino está distendido con una pa-
Fig. 15-20. Giardiasis de intestino delgado, yeyuno e íleon. (Se ob-
red delgada.
serva dilatación del intestino, con pliegues circulares gruesos.)
Una obstrucción mecánica es un bloqueo físico del intestino.
Puede deberse a tumores, adherencias o hernias. Las asas del in-
testino proximales al sitio de la obstrucción están muy dilatadas
con gas. Esta dilatación produce el signo radiográfico, denominado
"patrón en escalera circular o en espiga". En general, se detectan
niveles hidroaéreos en la proyección de abdomen erecta.
Divertículo de Meckel*: defecto de nacimiento bastante fre-
cuente, en el íleon del intestino delgado. Puede medir hasta 10 o
12 cm de diámetro, en general, está de 60 a 120 cm proximal a
la válvula ileocecal. Se detecta en el 2% de los adultos durante la
cirugía por otras razones. Es una persistencia del saco vitelina (ve-
sícula umbilical), que causa una evaginación en forma de saco, de
la pared intestinal. En general, el trastorno no produce síntomas, a
menos que se inflame (diverticulitis) o cause una obstrucción in-
testinal. Pocas veces se observa en los estudios baritados del intes-
tino delgado, debido a la rápida evacuación en un estudio con ba-
rio. Se diagnostica mejor con un centellograma con radionúclidos
(medicina nuclear).
* Merck Manual of Medicallnformalion, 1997, White House Station, NJ, Merck and Ca., p.
1288.
Fig. 15-21. íleo (obstrucción) del intestino delgado, indicado por las
asas de intestino delgado llenas de aire y muy distendidas.
Neoplasia: término que describe un "crecimiento nuevo". Pue- Esprue* y síndromes de malabsorción: trastornos en los cua-
de ser benigno o maligno (canceroso). Los tumores benignos fre- les el tracto GI no puede procesar y absorber ciertos nutrientes. La
cuentes del intestino delgado incluyen adenomas y leiomiomas. malabsorción puede deberse a un defecto intraluminal (digestivo),
La mayoría de los tumores benignos se detectan en el yeyuno y el una anomalía mucosa o una obstrucción linfática. A menudo, los
íleon. pacientes con sensibilidades a la lactosa y la sucrosa tienen síndro-
Tumores carcinoides: son los más frecuentes del intestino del- me de malabsorción. Los síndromes por deficiencia pueden ser el
gado. Tienen un aspecto benigno, pero con el potencial de trans- resultado de una pérdida excesiva de vitaminas, electrólitos, hierro,
formarse en malignos. Son lesiones de pequeño tamaño, que tien- calcio, etc. En la SIO, la mucosa puede parecer engrosada, debido
den a crecer en la submucosa y, a menudo no son detectados ra- a la irritación constante. El esprue es un grupo de enfermedades
diográficamente. de malabsorción intestinal que consisten en la incapacidad para
Linfoma y adenocarcinoma: tumores malignos del intestino absorber ciertas proteínas y grasas de la dieta.
delgado. En una SIO los linfomas producen el signo de "monedas Enfermedad celíaca: forma de esprue o de enfermedad de
amontonadas", por el engrosamiento, la tosquedad y la posible he- malabsorción que afecta el intestino delgado proximal, especial-
morragia de la pared mucosa. Otros segmentos del intestino pue- mente el duodeno proximal. Comúnmente involucra a la proteína
den estrecharse y ulcerarse. Los adenocarcinomas producen de- insoluble (gluten) hallada en los granos de cereales.
fectos cortos y demarcados "en anillo de seNilleta" dentro de la luz Enfermedad de Whipple*: trastorno del intestino delgado pro-
y pueden provocar una obstrucción completa. Los sitios más fre- ximal. Su causa es desconocida. Los síntomas incluyen dilatación
cuentes para el adenocarcinoma son el duodeno y el yeyuno pro- del intestino, edema, malabsorción, depósitos de grasa en el intes-
ximal. tino delgado y nódulos mesentéricos. Se diagnostica mejor con la
La SIO o la enteroclisis pueden mostrar una estenois o un blo- SIO, que muestra las asas distorsionadas del intestino delgado.
queo debido a la neoplasia. La tomografía computarizada (TC) del
abdomen pueden determinar mejor la localización y el tamaño del • EII SR: Handbook of gastrointestinal and genitounrlOry radiology, sI. Louis, 1992, Mosby,
tumor. pp. 55, 63.
CUADRO 1S-l. INTESTINO DELGADO: RESUMEN DE INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGíAS

. . . . AJUsTE MANliAL DEl'o~;~i~.~I;
TRAS~O~NO O ENFERMEDAD' EXAMEN RADIOGRAFICO MAS COMUN POSIBLE ASPEaO RADIOGRAFICO FACT9RE~ pE,~X~9.,~ICL<2~~,\*j;ill
Divertículo de Meckel Centellograma, seriada de intestino del- Gran divertículo del rleo, proximal a la válvula ileocecal; Ninguno
gado, enteroclisis pocas veces se observa en 105 estudios con bario
Enfermedad de Whipple Seriada de intestino delgado Dilatación y asas distorsionadas de intestino delgado Ninguno
Enteritis Seriada de intestino delgado, enteroclisis Engrosamiento de 105 pliegues mucosos y mala defini- Ninguno
ción de 105 pliegues circulares
Enteritis regional (en- Seriada de intestino delgado, enteroclisis Segmentos de luz estrechados e irregulares; es frecuente Ninguno
fermedad de Crohn) el aspecto en "empedrado" y el "signo de la cuerda"
Giardiasis Seriada de intestino delgado, enteroclisis Dilatación del intestino, con engrosamiento de 105 plie- Ninguno
gues circulares
íleo (obstrucción) Serie para abdomen agudo, seriada de Patrones anormales de gases, asas de intestino dilatadas, (-) Disminución si grandes
Adinámico intestino delgado, enteroclisis patrón en escalera circular o en espiga segmentos de intestino
Mecánico están llenos de gas
Neoplasia Seriada de intestino delgado, enteroclisis Segmentos de intestino estrechados; signo del "corazón Ninguno
o re de abdomen de manzana" o de "anillo de servilleta", obstrucción
parcial o completa
Síndromes de malabsor- Seriada de intestino delgado, enteroclisis Engrosamiento de 105 pliegues mucosos y mala defini- Ninguno
ción (esprue) o re de abdomen ción de aspecto "plumoso" normal
• Según el estadio o la gravedad de la enfermedad o el trastorno.

Procedimientos para el intestino delgado CUADRO 15-4. RESUMEN DEL PROCEDIMIENTO

Se utilizan cuatro métodos para estudiar radiográfica mente el intes- 1. Combinación seriada GIS - intestino delgado
tino delgado. Los métodos 1 y 2 son los más comunes. Los méto- Básicos:
dos 3 y 4 son estudios especiales, que se realizan si los métodos • Primero seriada GIS de rutina
1 y 2 no son satisfactorios o están contraindicados. • Registro de la hora en que el paciente ingirió la primera taza (240 mL)
l. Combinación seriada GI alta-SID de bario
2. SID solamente • Ingestión de la segunda taza de bario
3. Enteroclisis • Radiografía PA a los 30 minutos (centrado alto para intestino delgado
proximal)
4. Método de intubación
• Radiografías cada media hora, centradas en la cresta ilíaca, hasta que el
bario llega al intestino grueso (habitualmente 2 horas)
MEDIOS DE CONTRASTE
• Radiografías cada 1 hora, si se necesita más tiempo después de las 2
Se utiliza una mezcla delgada de sulfato de bario para la mayoría horas
de las SID. Si se sospecha un intestino perforado o si una cirugía Opcional:
es posterior a la SID, puede administrarse un medio de contraste • Fluoroscopia y radiografías focalizadas de la válvula ileocecal y el íleon
yodado hidrosoluble. Si el paciente tiene hipomotilidad intestinal, terminal (puede utilizarse cono de compresión)
puede administrarse agua helada u otro estimulante para aumen-
tar el tránsito de bario. También pueden agregarse al bario medios
de contraste yodados hidrosolubles para aumentar el peristaltismo.
1. COMBINACIÓN SERIADA GI ALTA - SID

Para este procedimiento combinado, se realiza primero una seria-
da GI alta de rutina. Después, se sigue el progreso del bario a tra-
vés de todo el intestino delgado. Durante una seriada GI alta de
rutina, el paciente generalmente debe haber ingerido una taza lle-
na o 240 mL de una mezcla de sulfato de bario. Para cualquier
examen del intestino delgado, debe registrarse la hora en que el
paciente ingirió el bario, porque el momento de las radiografías
secuenciales, a menudo, se basa en la ingestión de esta primera
taza durante el procedimiento de la seriada GI alta. Sin embargo,
algunos servicios comienzan el cronometrado con la ingestión de
la segunda taza.
Después de completar la fluoroscopia y la radiografía de rutina
del estómago, el paciente recibe otra taza con bario para ingerir.
También debe registrarse la hora. A continuación, 30 minutos des-
pués de la ingestión inicial de bario, se obtiene una radiografía PA
del intestino delgado proximal. Esta primera radiografía de la SID
(marcada "30 minutos") suele obtenerse unos 15 minutos des-
pués de completar la seriada GI alta.
Las radiografías se toman a intervalos específicos durante toda Fig. 15-22. Fluoroscopia de la región ileocecal con cono de compre-
la SID hasta que la columna de sulfato de bario atraviese la válvu- sión.
la ileocecal y progrese hacia el colon ascendente. Durante las 2 pri-
meras horas en la SID, las radiografías se suelen tomar a intervalos
de 15 a 30 minutos. Si es necesario continuar el examen más allá
de las 2 horas, se suelen obtener, entonces, radiografías cada ho-
ra, hasta que el bario atraviesa la válvula ileocecal. (Véase el resu-
men del procedimiento arriba a la derecha.)
Revisión de imágenes. El radiólogo debe revisar cada radiografía

de la SID, después de procesarla. Es posible que el médico desee
examinar cualquier área sospechosa bajo el radioscopia o solicitar
radiografías adicionales.
Estudio radioscópico. La región del íleon terminal y la válvula

ileocecal se estudian mediante fluoroscopia. Las películas focaliza-
das del íleon terminal, en general, indican que se ha completado
el examen.
El paciente de la figura 15-22 está en posición debajo del cono
de compresión, que cuando es descendido contra el abdomen, se-
para las asas del íleon para observar mejor la válvula ileocecal.
Radiografías tardías. El radiólogo puede solicitar radiografías tar-

días para seguir el bario a través de todo el intestino grueso. Una
comida de bario administrada por boca habitualmente alcanza el
recto en 24 horas.
2. SID SOLAMENTE CUADRO 15-5. RESUMEN DEL PROCEDIMIENTO

La segunda posibilidad para el estudiar el intestino delgado es la 2.510 solamente:
SID solamente, como se resume a la derecha. Para todo examen Básicos
con medio de contraste, incluida la SID, debe obtenerse una radio- • Radiografía simple de abdomen (preliminar)
grafía simple antes de administrar el medio de contraste. • Se ingieren dos tazas (480 ml) de bario (registrar la hora)
Para la SID solamente, en general, el paciente ingiere 2 tazas • Radiografía cada 15 o 30 minutos (centrada alto para el intestino
(480 mL) de bario y se registra la hora. Según el protocolo del ser- delgado proximal)
vicio, la primera radiografía se toma a los 15 o 30 minutos de ter- • Radiografías cada media hora (centradas en la cresta) hasta que el
minar la ingestión de bario. Esta primera radiografía requiere un al- bario llega al intestino grueso (habitualmente a las 2 horas)
• Radiografías cada 1 hora, si se necesita más tiempo (algunas rutinas
to centrado para incluir el diafragma. En adelante, el examen es
incluyen intervalos continuos de media hora)
exactamente igual a la seriada de seguimiento de la seriada GI al- Opcional:
ta. En general, se toman radiografías cada 30 minutos, durante 2 • A veces se necesita fluoroscopia con compresión
horas y luego cada hora, hasta que el bario llegue al ciego o al co-
lon ascendente.
Nota: algunas rutinas pueden incluir imágenes continuas cada
media hora, hasta que el bario llega al ciego.
En la SID de rutina, el sulfato de bario regular comúnmente lie-
ga al intestino grueso en 2 o 3 horas, pero este período varía mu-
cho entre los pacientes.
La fluoroscopia con radiografías focalizadas y el uso de un cono
de compresión nuevamente pueden ser una opción para observar
mejor la válvula ileocecal.
3. ENTEROCLlSIS-PROCEDIMIENTO PARA INTESTINO

DELGADO CON DOBLE CONTRASTE
Un tercer método para estudiar el intestino delgado es el procedi-
miento de enteroclisis, con doble contraste.
Enteroclisis describe la inyección de un líquido nutriente o far-
macológico en el intestino. En el contexto de un procedimiento ra-
diográfico del intestino delgado, se refiere a un estudio en el que
el paciente es intubado bajo control fluoroscópico, con una sonda
de enteroclisis especial que atraviesa el estómago hacia el duode-
no hasta la región de la unión duodenoyeyunal (ligamento suspen-
sorio). Con la guía fluoroscópica, se coloca una sonda de Bilbao o
Sellink en el duodeno terminal.
Primero, se inyecta una suspensión de alta densidad de bario a
través de esta sonda a una velocidad de 100 mL/minuto. En este
momento, pueden tomarse radiografías fluoroscópicas y conven-
cionales. Luego, se inyecta aire o metilcelulosa en el intestino pa-
ra distenderlo y generar un efecto de doble contraste. Se prefiere Fig. 15-23. Radiografía PA - enteroclisis.
la metilcelulosa, porque se adhiere al intestino mientras lo distien-
de. Este efecto de doble contraste dilata las asas del intestino del-
gado, y aumenta la visibilidad de la mucosa. Esta acción determi-
na un estudio con mayor precisión. CUADRO 15-6. RESUMEN DEL PROCEDIMIENTO
Las desventajas de la enteroclisis son un mayor malestar para el
paciente y la posibilidad de una perforación intestinal durante la l. Enteroclisís (510 con doble contraste)
Procedimiento:
colocación de la sonda.
• Se hace avanzar una sonda especial hasta la unión duodenoyeyunal
La enteroclisis está indicada en pacientes con antecedeentes clí- • Se instila una mezcla delgada de sulfato de bario
nicas de íleo del intestino delgado, enteritis regional o síndro- • Se instila aire o metilcelulosa
me de malabsorción. • Se toman radiografías focalizadas y convencionales por fluoroscopia
Luego del llenado correcto del intestino delgado con el medio • Al completar con éxito el examen, se retira la sonda de intubación
de contraste, el radiólogo toma las imágenes fluoroscópicas focali-
zadas apropiadas. Se puede solicitar al técnico que tome distintas
proyecciones del intestino delgado, AP, PA, oblicuas y, posiblemen-
te, de pie.
Una vez completado el procedimiento, se retira la sonda y se
aconseja al paciente que ingiera más agua y, posiblemente, laxan-
tes.
La radiografía de la figura 15-23 es un ejemplo de una entero-
c1isis. Se observa el extremo de la sonda (flechas pequeñas) en el
duodeno distal, que no alcanza todavía la unión duodenoyeyunal
(ligamento de Treitz; flecha superior grande). La introducción de la
metilcelulosa dilata la luz del intestino, mientras que el bario revis-
te la mucosa.
49\
4. MÉTODO DE INTUBACiÓN - ESTUDIO CON MEDIO

DE CONTRASTE ÚNICO
El cuarto y último método para estudiar el intestino delgado es la
intubación GI, a veces llamada enema del intestino delgado. Es
una técnica en la que se pasa una sonda nasogástrica por la na-
riz, a través del esófago, el estómago, el duodeno y el yeyuno (fig.
15-24). Esta radiografía muestra el extremo de la sonda (flechas
pequeñas) que todavía forma un asa en la parte inferior del estó-
mago y aún no ha pasado hacia el duodeno. Las asas extendidas
y llenas de aire del intestino delgado que muestran niveles hi-
droaéreos indican cierto tipo de obstrucción.
Se realiza tanto con fines diagnósticos como terapéuticos. El pro-
cedimiento de intubación diagnóstica puede denominarse ene-
ma de intestino delgado. Se hace pasar una sonda de luz úni-
ca en el yeyuno proximal. Colocar al paciente en posición de OAD
puede ayudar a pasar lá sonda desde el estómago hasta el duode-
no por la acción del peristaltismo gástrico. Luego, se inyecta un
agente yodado hidrosoluble o una suspensión de sulfato de bario
diluido a través de la sonda. Se toman radiografías a intervalos de-
terminados, como para una SID estándar.
El procedimiento de intubación terapéutica, a menudo, se rea-
liza para aliviar la distensión posoperatoria o descomprimir una Fig. 15-24. AP erecta de adomen - método de intubación.
obstrucción del intestino delgado. Se hace avanzar una sonda de
doble luz, denominada sonda de Mil/er-Abbott en el estómago.
Puede instilarse mercurio en la luz externa para ayudar a hacer
avanzar la sonda. Mediante el peristaltismo, se avanza la sonda ha-
cia el yeyuno. Se puede solicitar al técnico que tome radiografías a
intervalos determinados para verificar si la sonda está avanzando. CUADRO 15-7. RESUMEN DEL PROCEDIMIENTO
Se pueden extraer los gases y los líquidos excesivos a través de la
sonda. 4. Método de intubación (510 con contraste único)
Una parte opcional de este estudio puede incluir la fluoroscopia, Procedimiento:
en donde la sonda puede ser guiada hacia el duodeno mediante • Se hace avanzar una sonda de luz única hasta el yeyuno proximal (son-
da de doble luz para intubación terapéutica)
compresión y manipulación manual.
• Se instila un agente yodado hidrosoluble o una mezcla delgada de sul-
fato de bario
PREPARACiÓN DEL PACIENTE
• Se registra la hora en la cual se instiló el medio de contraste
La preparación del paciente para una SID es idéntica a la de una • Se toman radiografías opcionales convencionales o focalizadas por
seriada GI alta. De hecho, el método más común para evaluar el f1uoroscopia a intervalos específicos
intestino delgado es la combinación de los dos exámenes en un
examen prolongado, en el que la SID sigue a la seriada GI alta.
El objetivo de la preparación del paciente para la seriada GI alta
o la SID es un estómago vacío. Se deben suspender los alimen-
tos y los líquidos, como mínimo, durante 8 horas. En condiciones
ideales, el paciente debe recibir una dieta con bajo contenido en
residuos 48 horas antes de la SID. Además, no debe fumar cigarri-
llos ni masticar goma de mascar durante el período de ayuno. An-
tes del procedimiento, debe solicitarse al paciente que orine, para En general, se utiliza la posición en decúbito ventral durante una
no producir el desplazamiento del íleon debido a una vejiga disten- SID, a menos que el paciente no pueda adoptar esa posición. La
dida. posición en decúbito ventral permite la compresión abdominal
para separar las distintas asas intestinales y crear un grado ma-
PRECAUCIONES EN EL EMBARAZO yor de visibilidad. Los pacientes asténicos pueden ser colocados
Si el paciente es mujer, deben obtenerse los antecedentes mens- en posición de Trendelenburg para separar las asas de íleon que
truales. La irradiación de un embarazo temprano es una de las si- se superponen.
tuaciones más peligrosas en radiografía diagnóstica. Los exámenes Para la radiografía a los 30 minutos, el RI se coloca lo suficien-
con rayos X como la SID o el enema de bario que incluyen la pel- temente alto como para incluir el estómago en la radiografía termi-
vis y el útero en el haz primario y, también, la fluoroscopia, solo nada. Esta colocación exige el centrado longitudinal en el bulbo
deben realizarse en embarazadas si es absolutamente necesa- duodenal y el centrado laterolateral en el plano mediosagital. Apro-
rio. Si la paciente no está segura si puede estar embarazada, el téc- ximadamente el 75% del RI debe extenderse por encima de la
nico debe advertir al radiólogo. Puede solicitarse una prueba de cresta ilíaca. Como la mayor parte del bario está en el estómago y
embarazo antes del procedimiento. en el intestino delgado proximal, debe utilizarse una técnica con al-
to kVp en esta radiografía inicial.
MÉTODO DE IMÁGENES Todas las radiografías después de la exposición inicial a los 30
Las imágenes para cualquier radiografía panorámica durante una minutos deben estar centradas en la cresta ilíaca. Para las radiogra-
SI O se realizan en receptores de imágenes (RI) de 35 x 43 cm (14 fías a la hora y más tarde, pueden utilizarse técnicas de kilovoltaje
x 17 pulgadas) para observar la mayor cantidad posible de intesti- intermedio, porque el bario se dispersa por más partes del conduc-
no delgado. Se toman películas focalizadas 'de porciones de intes- to alimentario y no se concentra en el estómago. En general, las
tino delgado sobre RI de menor tamaño. imágenes focalizadas del íleon terminal completan el examen.
Enema de bario (seriada GI baja)

DEFINICIÓN
El estudio radiográfico del intestino grueso se denomina común-
mente enema de bario. Requiere el uso de un medio de contras-
te para mostrar el intestino grueso y sus componentes. Otros nom-
bres son seriada GI baja o colon por enema.
UTILIDAD
El propósito del enema de bario es estudiar radiográficamente la
forma y la función del intestino grueso para detectar cualquier
condición anormal. Tanto el enema de bario con contraste único
como con doble contraste incluyen un estudio de todo el intesti-
no grueso.
CONTRAINDICACIONES
Las dos contraindicaciones estrictas para el enema de bario son si-
milares a las descritas para la SID: posible víscera hueca perfora-
da y una posible obstrucción del intestino grueso. Estos pacien-
tes no deben recibir bario como medio de contraste.
Una revisión cuidadosa del registro y la historia clínica del pa- Fig. 15-25. Enema de bario, doble contraste.
ciente puede ayudar a prevenir problemas durante el procedimien-
to. El radiólogo debe ser informado de cualquier trastorno o proce-
so patológico, indicado en el registro del paciente. Esta información
puede determinar el tipo de estudio que se realizará.
También es importante revisar el registro del paciente para de-
terminar si fue sometido a sigmoidoscopia o colonoscopia. Si se
realizó una biopsia de colon durante estos procedimientos, la sec-
ción involucrada de la pared colónica puede estar debilitada, lo que
puede provocar una perforación durante el enema de bario. El ra-
diólogo debe ser informado de esta situación antes de comen-
zar el procedimiento.
Apendicitis. En general, no se realiza un enema de bario en los

casos de apendicitis aguda, debido al peligro de perforación.
La ecografía de alta resolución con compresión graduada se ha
convertido en una de las modalidades de elección para diagnosti-
car apendicitis aguda cuando las indicaciones clínicas son poco cia-
ras.

(ENEMA DE BARIO)
Las patologías más frecuentes en las que se indica un enema de
bario son las siguientes: Fig. 15-26. Colitis ulcerosa.
Colitis: trastorno inflamatorio del intestino grueso, que pue-
de deberse a muchos factores, como infección bacteriana, dieta,
estrés y otras condiciones ambientales. La mucosa intestinal pue-
de aparecer rígida y gruesa, y pueden faltar las marcas de los haus-
tros a lo largo del segmento afectado. Debido a la inflamación cró-
nica y al espasmo, la pared intestinal tiene un aspecto "en dientes
de sierra" o rasgado.
Colitis ulcerosa: forma grave de colitis, más frecuente en adul-
tos jóvenes. Es un trastorno crónico que, a menudo, conduce a úl-
ceras cuneiformes dentro de la pared mucosa. Estas úlceras pue-
den verse en el enema de bario como múltiples defectos anulares
de llenado, que crean un aspecto "en empedrado" en la mucosa.
Los pacientes con crisis prolongadas de colitis ulcerosa pueden de-
sarrollar un colon en "chimenea", que carece de las marcas de los
haustros y las flexuras.
Divertículo: evaginación de la pared mucosa, por una hernia-

ción de la pared interna del colon. Si bien es un trastorno relativa-
mente benigno, puede diseminarse en todo el colon, pero es más
prevalente en el colon sigmoideo Es más frecuente en adultos ma-
yores de 40 años. El trastorno con numerosos divertículos se de-
nomina diverticulosis. Si estos divertículos se infectan, el trastorno
se denomina, entonces, diverticulitis. Un paciente puede sufrir pe-
ritonitis, si un divertículo se perfora a través de la pared mucosa.
Los divertículos aparecen como pequeños defectos circulares
llenos de bario, que se proyectan hacia fuera desde la pared del
colon, en un enema de bario (véanse las pequeñas flechos de la
figura 15-27). El enema de bario con doble contraste brinda una
imagen excelente de la mucosa intestinal y muestra pequeños di-
vertículos.
Invaginación: prolapso de una parte del intestino dentro de
otra. Es más frecuente en lactantes menores de 2 años, pero pue-
de ocurrir en adultos. Un enema de bario o un enema de aire/gas
puede desempeñar un papel terapéutico en la reexpansión del in-
testino afectado. Radiográficamente, la columna de bario termina
en una dilatación con "forma de hongo", con muy poco bario/gas
que pasa más allá de ella. Esta dilatación marca el punto de la obs- Fig. 15-27. Divertículo del colon sigmoideo
trucción. La invaginación puede resolverse rápidamente, y no pro-
vocar obstrucción ni necrosis del intestino (véase cap. 20). Si el
trastorno se repite, puede ser necesaria la cirugía.
Neoplasias: son frecuentes en el intestino grueso. Si bien apa-
recen tumores benignos, el carcinoma del intestino grueso es una
causa importante de muerte en hombres y mujeres. La mayoría de
los carcinomas del intestino grueso aparecen en el recto y el cQlon
sigmoideo Estos tumores cancerosos, a menudo, rodean la luz del
colon, produciendo un canal irregular a través de él. El aspecto ra-
diográfico genera términos descriptivos, como lesiones en "cora-
zón de manzana" o en "anillo de servilleta". Tanto los tumores be-
nignos como malignos pueden comenzar como pólipos.
El carcinoma anular: es una de las formas más típicas de cán-
cer de colon que genera un aspecto en "corazón de manzana" o
en "anillo de servilleta", a medida que el tumor crece e infiltra las
paredes intestinales. A menudo, provoca una obstrucción del intes-
tino delgado.
Pólipos: proyecciones saculares similares a divertículos, pero Fig. 15-28. Neoplasia - cáncer de colon con lesión en "corazón de
que se proyectan hacia adentro en la luz, y no hacia afuera, como manzana" (izquierdo). Carcinoma avanzado de colon (derecho).
lo hacen los divertículos. Los pólipos también pueden inflamarse y
convertirse en una fuente de hemorragia, al igual que los divertícu-
los, que luego requieren extirpación quirúrgica.
Vólvulo: torsión de una parte del intestino sobre su propio me-
senterio, que causa una obstrucción de tipo mecánica. La irrigación
sanguínea de la porción retorcida está comprometida y lleva a obs-
trucción y necrosis, o muerte localizada del tejido. Un vólvulo pue-
de detectarse en porciones de yeyuno o del íleon o en el ciego y
el colon sigmoideo Es más común en hombres que en mujeres y
más frecuente entre los 20 y los 50 años. El signo clásico se de-
nomina signo del "pico", un estrechamiento aguzado en el sitio del
vólvulo.
Vólvulo cecal describe el colon ascendente y el ciego con un
mesenterio largo, lo que los torna más susceptibles a un vólvulo.
Fig. 15-29. Vólvulo cecal.

"diente de sierra" de la mucosa
Invaginación Se recomienda enema de contraste único o Dilatación "con forma de hongo" de la cara distal de la inva- Ninguno
con aire/gas ginación, con muy poco bario o gas que pasa más allá
Neoplasia Se recomienda enema de bario con doble Defectos de llenado, estenosis o aguzamiento de la luz, le- Ninguno
contraste para detectar pequeños pólipos siones en "corazón de manzana" o en "anillo de servilleta"
Pólipos Se recomienda enema de bario con doble Proyecciones saculares llenas de bario que se proyectan ha- Ninguno
contraste cia adentro, en la luz del intestino
Vólvulo Enema de bario con contraste único Aspecto aguzado o "en sacacorchos", con intestino distendido Ninguno
lleno de aire

TRACTO DIGESTIVO BAJO CAPiTU LO 15 495
Procedimiento para el enema de bario

PREPARACIÓN DEL PACIENTE
La preparación del paciente para un enema de bario es más difícil
que para un estudio del estómago o el intestino delgado. Sin em-
bargo, el objetivo final es el mismo. La sección del tubo digesti-
vo que se examinará debe estar vacía. Una limpieza cuidadosa
de todo el intestino delgado es de fundamental importancia para
un estudio satisfactorio con medios de contraste.
CONTRAINDICACIONES PARA LOS LAXANTES

(CATÁRTICOS)
Ciertos trastornos contraindican el uso de los catárticos o purgan-
tes muy eficaces, necesarios para limpiar cuidadosamente el intes-
tino grueso. Estas excepciones son: 1) hemorragia macroscópica,
2) diarrea intensa, 3) obstrucción y 4) trastornos inflamatorios, co-
mo apendicitis.
Un laxante es una sustancia que produce movimientos intesti-
nales blandos o líquidos frecuentes. Estas sustancias aumentan el Fig. 15-30. Instrucciones para la preparación del paciente. (Cortesía
peristaltismo en el intestino grueso y, ocasionalmente, en el intes- de S1. Joseph's Hospital and Medical Center, Phoenix, Ariz.)
tino delgado, al irritar las terminaciones nerviosas sensitivas en la
mucosa intestinal. Este mayor peristaltismo acelera espectacular-
mente el contenido intestinal a través del sistema digestivo.
DOS CLASES DE LAXANTES

Pueden prescribirse dos clases diferentes de laxantes. Primero, es-
tán los laxantes irritantes, como el aceite de castor; segundo, están
los laxantes salinos, como el citrato de magnesio o el sulfato de
magnesio. Para obtener mejores resultados, deben especificarse los
procedimientos de limpieza intestinal en las hojas de instrucciones
para el paciente tanto ambulatorio como internado. Un técnico de-
be estar completamente familiarizado con el tipo de preparación
utilizada en cada departamento de radiología. No se puede dejar
de subrayar la importancia de un intestino limpio para un enema
de bario y, especialmente, para un enema de bario con doble con-
traste. La materia fecal retenida puede oscurecer la anatomía nor-
malo dar información diagnóstica falsa y determinar que se repita
el procedimiento después de que el colon haya sido limpiado co-
rrectamente. Fig. 15-31. Preparación de la sala.
PREPARACiÓN DE LA SALA
La sala debe ser preparada antes de la llegada del paciente. La sa-
la de fluoroscopia y la mesa de examen deben estar limpias y or-
denadas para cada paciente. El panel de control debe estar regu-
lado para una fluoroscopia, con la selección de los factores técni-
cos apropiados. El cronómetro de la fluoroscopia puede colocarse
en el tiempo máximo, que habitualmente es de 5 minutos. El me-
canismo de radiografías focalizadas debe estar en el orden de tra-
bajo apropiado y debe disponerse de varios chasis para radiogra-
fías focalizadas. Debe contarse con chasis convencionales, en can-
tidad suficiente y del tamaño apropiado. El radiólogo debe usar
delantal y guantes protectores de plomo, y el personal debe usar
delantales de plomo. La mesa de fluoroscopia debe ser colocada
en posición horizontal, con un respaldo impermeable o almohadi-
llas descartables en la parte superior de la mesa. La protección im-
permeable es esencial en caso de una evacuación prematura del
enema.
La bandeja-Bucky debe estar en el extremo de la mesa, cuando
el tubo de fluoroscopia se ubica por debajo de la mesa. El pedal
de control de la radiación debe estar colocado apropiadamente pa-
ra el radiólogo o debe prepararse el área de control remoto. Debe
contarse con telas, toallas, ropa blanca de reemplazo, un orinal de
cama, batas adicionales, desodorante de ambientes, y recipiente
para residuos. Se deben preparar los medios de contraste, los re-
cipientes, las tubuladuras y los picos para enemas apropiados.
Contar con un lubricante apropiado para los picos para enemas. El
tipo de sulfato de bario utilizado y la concentración de la mezcla
varían considerablemente, según las preferencias del radiólogo y el
tipo de examen.
EQUIPAMIENTO E INSUMaS
Recipientes para el enema de bario. Se utiliza un recipiente
tipo sistema cerrado para administrar el sulfato de bario o la combi-
nación de sulfato de bario y aire durante el enema de bario (fig.
15-32). Este sistema de bolsa para enema de bario, descartable, de
tipo cerrado ha reemplazado al sistema de tipo abierto, más anti-
guo, por conveniencia y para reducir el riesgo de infección cruzada.
Este sistema que se observa en la fotografía muestra la bolsa de
enema descartable, con una cantidad premedida de sulfato de ba-
rio. Una vez mezclada, la suspensión desciende por su propia
tubuladura conectora, y el flujo es controlado por una llave de plás-
tico. Se coloca una punta para enemas en el extremo de la tubu-
ladura y se la inserta en el recto.
Después del examen, puede drenarse gran parte del bario nue-
vamente en la bolsa descendiendo el sistema por debajo de la par-
te superior de la mesa. Se descarta toda la bolsa y la tubuladura
después de un solo uso.
Picos para enemas. Existen distintos tipos y tamaños de picos

para enemas (fig. 15-33). Los tres picos más comunes son: (A)
descartables de plástico (B) de retención rectal y (C) de retención
por contraste y aire. Todos son considerados picos para enemas
descartables de uso único.
Los picos de retención rectales descartables (B) y (C) (a veces
denominados sondas de retención) se utilizan en aquellos pacien-
tes con esfínteres anales relajados o que no pueden, por alguna ra-
zón, retener el enema. Estas sondas de retención rectal consisten
en un tubo de doble luz con un balón de goma delgada en el ex-
tremo distal. Después de su inserción distal, este balón se infla cui-
dadosamente con aire a través de un tubo pequeño para ayudar al Fig. 15-32. Recipiente para enema con sistema cerrado.
paciente a retener el enema de bario. Estas sondas de retención
deben ser completamente infladas solo con el control radios-
cópico del radiólogo, debido a los riesgos de ruptura intestinal.
Debido al malestar que produce en el paciente, el balón no debe
ser inflado completamente hasta que comience el procedimiento
de fluoroscopia.
Se necesita un tipo especial de pico rectal (C) para inyectar aire
a través de un tubo separado en el colon, donde se mezcla con el
bario para un examen de enema de bario con doble contraste.
ALERGIAS AL LÁTEX
Actualmente, la mayoría de los productos no tienen látex, pero aún , Tubos de aire
es importante determinar si el paciente es sensible a los produc- /' para~ \
tos del látex natural. Los pacientes con hipersensibilidad al látex su- inflar ,---..::
el balón
fren reacciones de tipo anafilactoide, que incluyen estornudos, ru-
bor, erupciones, dificultad para respirar e, incluso, la muerte. Extremo para
Si el paciente tiene antecedentes de sensibilidad al látex, el téc- fijar a la bolsa
nico debe asegurarse de que la punta para enema, la tubuladura y "\ deenema
los guantes no tengan látex. Incluso el polvo producido por la ex- Tubo para'introducir
tracción de los guantes puede introducir la proteína de látex en el
aire en el colon - -_.......-......
aire que inhalará el paciente. Fig. 15-33. Tres tipos de picos para enema.
MEDIOS DE CONTRASTE
El sulfato de bario es el medio de contraste positivo más común
para el enema de bario. La concentración de la suspensión de sul-
fato de bario varía, según el estudio realizado. Una mezcla están-
dar para los enemas de bario con medio de contraste único varía
entre un 15 y un 25% de peso por volumen. El bario más espeso
utilizado para los enemas de bario con doble contraste tiene una
concentración de peso por volumen de entre el 75 y el 95% o
más alta. La proctografía defecatoria requiere un medio de contras- mente después del procedimiento. El dióxido de carbono y el ni-
te con un peso por volumen mínimo del 100%. trógeno son almacenados en un tanque pequeño y pueden ser in-
troducidos en el recto a través de una punta para enema con re-
Agente de contraste negativo. Los medios de contraste dobles tención de aire-contraste.
también utilizan algunos agentes de contraste negativos además Puede utilizarse un medio de contraste yodado hidrosoluble en
del sulfato de bario. El aire ambiental, el nitrógeno y el dióxido de caso de una pared intestinal perforada o lacerada, o si el paciente
carbono son las formas más frecuentes de medios de contraste será sometido a cirugía después del enema de bario. Recordar que
negativos. El dióxido de carbono está ganando un amplio uso, por- debe utilizarse un kVp bajo (de 70 a 80) con un agente de con-
que es bien tolerado por el intestino grueso y es absorbido rápida- traste hidrosoluble.
Preparación del medio de contraste. Deben seguirse con pre-

cisión las instrucciones de mezclado provistas por el fabricante.
Se discute sobre la temperatura del agua utilizada para preparar
la suspensión de sulfato de bario. Algunos expertos recomiendan
usar agua fría (S-7°C) para preparar los medios de contraste. Se co-
munica que el agua fría tiene un efecto anestésico sobre el colon y
aumenta la retención de los medios de contraste. Los detractores
sostienen que el agua fría puede provocar espasmo del colon.
La mayoría de los expertos recomienda el agua a temperatura
ambiente (28-30°C) para un examen más satisfactorio, con una
comodidad máxima para el paciente. El técnico NUNCA debe uti-
lizar agua caliente para preparar los medios de contraste. El agua
caliente puede escaldar el revestimiento mucoso del colon.
Como el sulfato de bario produce una suspensión coloidal, es
importante agitar la bolsa del enema antes de insertar la punta pa-
ra impedir la separación del sulfato de bario y el agua.
El espasmo durante el enema de bario es un efecto colateral fre- Fig. 15-34. Preparación del procedimiento.
cuente. La ansiedad del paciente, la hiperexpansión de la pared in-
testinal, el malestar y el proceso patológico relacionado pueden
provocar un espasmo del colon. Para reducir la posibilidad de un --==.1"""'-"""'--
espasmo, puede agregarse un anestésico tópico, como lidocaína, a I
los medios de contraste. Si ocurre un espasmo durante el estudio,
puede administrarse glucagón por vía intravenosa y debe guardar-
I~ . ....t'-.f',FLf
se en el servicio para estas situaciones. I.
1 - ~. ~
Lr----l 1,
PREPARACIÓN PARA EL PROCEDIMIENTO

El paciente debe ser examinado con una bata hospitalaria apropiada.
Se prefiere una bata de algodón con la abertura y las ligaduras en
la espalda. Nunca debe utilizarse una bata que debe ser pasada
por encima de la cabeza. A veces, la bata se mancha durante el
examen. Se solicita al paciente ambulatorio que se quite toda la ro-
pa, incluidos los zapatos y las medias. Deben entregarse zapatillas
descartables, en caso de que se pierda algo de bario en el camino
hacia el baño.
Después de preparar la sala de fluoroscopia y el medio de con- Fig. 15-35. Posición de Sims (para inserción del pico rectal).
traste, se acompaña al paciente hasta la sala de examen. Antes de
insertar la punta para el enema, debe solicitarse los antecedentes
pertinentes y debe explicarse cuidadosamente el examen. Es esen-
cial una cooperación completa y este examen puede ser algo mo-
lesto, por lo tanto, deben realizarse todos los esfuerzos posibles
para tranquilizar al paciente durante el examen.
El radiólogo debe contar con todas las radiografías previas. El pa-
ciente es colocado en la posición de Sims, antes de insertar el pi-
co para el enema.
Posición de Sims. Se muestra en la figura 15-35. Se solicita al pa-

ciente que gire sobre su lado izquierdo y que se incline hacia ade-
lante. Se flexiona la pierna derecha en la rodilla y la cadera, y se co-
loca por delante de la pierna izquierda. La rodilla izquierda está có-
modamente flexionada. La posición de Sims relaja los músculos
abdominales y disminuye la presión dentro del abdomen.
Debe explicarse al paciente cada fase de la inserción del tubo
rectal. Antes de la inserción, debe mezclarse bien la solución de
sulfato de bario y se puede dejar correr un poco de mezcla de ba-
rio en un recipiente de desechos para asegurarse de que no que-
de aire en la tubuladura o en el pico para el enema.
Preparación para la inserción rectal del pico para enemas.

El técnico utiliza un guante para tacto rectal y envuelve el pico pa-
ra enemas en varias hojas de papel. Se lubrica bien el pico con un
lubricante hidrosoluble.
Antes del examen, se debe pedir al paciente que: 1) mantenga
el esfínter anal bien contraído contra la sonda rectal para sostener-
lo en posición e impedir la pérdida; 2) relaje los músculos abdo-
minales para prevenir el aumento de la presión intraabdominal y
3) se concentre en respirar por la boca para reducir los espasmos
y los cólicos. Se debe asegurar al paciente de que se detendrá el
flujo de bario durante los cólicos.
498 CAPITU LO 15 TRACTO DIGESTIVO BAJO
INSERCiÓN DEL PICO INTRODUCTOR PARA ENEMAS

Para insertar el pico introductor para enemas, debe ajustarse la
abertura eh el dorso de la bata del paciente para exponer solo el
orificio anal. El resto del paciente debe estar bien cubierto cuando
se inserta la sonda rectal. Debe protegerse el pudor del paciente
durante el examen. La nalga derecha debe estar elevada para abrir
el pliegue glúteo y exponer el ano. El paciente debe tomar algunas
respiraciones profundas, antes de la inserción real de la punta. Si
la punta no entra con una presión suave, debe solicitarse al pacien-
te que se relaje y que ayude, si es posible. La punta NUNCA debe
ser forzada de manera tal que pueda causar una lesión. Como los
músculos abdominales se relajan con la espiración, la punta debe
insertarse durante la fase de exhalación. Inserción inicial Colocación final
(hacia el ombligo) (ligeramente anterior,
El recto y el conducto anal presentan una doble curvatura; por luego superior)
lo tanto, la sonda se inserta, primero, en una dirección hacia ade-
lante, aproximadamente de 2,5 a 4 cm. Esta inserción inicial debe Fig. 15-36. Inserción del pico para enema.
estar dirigida hacia el ombligo. Después de la inserción inicial, la
sonda se dirige hacia arriba y ligeramente hacia adelante, para
seguir la curvatura normal del recto. La inserción total de la punta
no debe exceder 3 o 4 cm para impedir la posible lesión de la
pared rectal. La sonda rectal puede ser fijada en el lugar con cinta
adhesiva o mantenida para impedir que se salga mientras el pa-
ciente gira hacia el decúbito dorsal para iniciar la fluoroscopia. En
general, esta posición es en decúbito dorsal, pero puede ser en de-
cúbito ventral, según la preferencia del radiólogo.
Si se necesita un pico de retención, la mayoría de los servicios
permiten que el técnico instile uno o dos soplos de aire en el ex-
tremo del balón para mantenerlo en el lugar. Sin embargo, el bul-
bo debe ser llenado hasta su máximo solo bajo control fluoroscó-
pico cuando comienza el procedimiento de la fluoroscopia. El po-
lo IV que sostiene la bolsa del enema no debe estar a más de 60
cm por encima de la mesa radiográfica.
RESUMEN DEL PROCEDIMIENTO DE INSERCiÓN Fig. 15-37. Fluoroscopia con enema de bario.
DEL PICO PARA ENEMAS
Paso 1 Explicar el procedimiento de inserción al paciente. Respon-
der cualquier pregunta. y al médico, se analizan los antecedentes del paciente y el motivo
del examen.
Paso 2 Colocar al paciente en posición de Sims. Debe yacer sobre Durante la fluoroscopia con enema de bario, las tareas genera-
el lado izquierdo, con la pierna derecha flexionada en la rodilla y la les del técnico son seguir las instrucciones del radiólogo, ayudar al
cadera. paciente, cuando sea necesario, y facilitar el procedimiento de
Paso 3 Agitar la bolsa para enema una vez más para asegurar el cualquier forma posible. También debe controlar el flujo de bario y
mezclado correcto de la suspensión de sulfato de bario. Permitir aire, y cambiar los chasis de fluoroscopia. El flujo de bario se inicia
que el bario fluya a través de la tubuladura y hasta el pico para eli- y se detiene varias veces durante el enema de bario. Cada vez que
minar cualquier vestigio de aire en el sistema. el radiólogo solicita que se inicie el flujo, el técnico debe decir "en-
trada de bario" después de liberar el clamp o la pinza hemostática.
Paso 4 Usando guantes, cubrir la punta para enema con lubrican- Cada vez que el radiólogo solicita detener el flujo, el técnico debe
te hidrosoluble. Envolver la cara proximal de la punta en un apósi- decir "bario suspendido" después de pinzar la tubuladura.
to de papel. Se realizan muchos cambios de posición durante la fluoroscopia.
Paso 5 En espiración, dirigir la punta para enema hacia el ombli- Estos cambios permiten observar mejor las secciones superpues-
go, aproximadamente de 2,5 a 4 cm. tas del intestino y ayudan a hacer avanzar la columna de bario.
Puede ser necesario que el técnico ayude al paciente a cambiar de
Paso 6 Después de la inserción inicial, avanzar hacia arriba y lige- posición y que se asegure de que la tubuladura no esté enrosca-
ramente hacia adelante. La inserción total no debe exceder 3 o 4 dá ni sea retirada accidentalmente durante el examen.
cm. NO forzar la punta. El procedimiento fluoroscópico comienza con un examen gene-
ral del abdomen y el tórax. Para algunas rutinas del servicio si se
Paso 7 Fijar la tubuladura en el lugar con cinta adhesiva para im-
requiere una punta para enema de tipo retención, el balón de aire
pedir su deslizamiento. NO insuflar la retención, a menos que sea
puede ser inflado bajo control fluoroscópico en este momento.
dirigido por el radiólogo.
Se obtienen varias radiografías focalizadas de las porciones se-
Paso 8 Asegurar que el polo IV/bolsa de enema, no esté a más de leccionadas del intestino grueso, a medida que la columna de ba-
60 cm por encima de la mesa. Confirmar que la llave de la tubula- rio avanza en forma retrógrada desde el recto hacia el ciego. Al fi-
dura esté en posición cerrada y que no fluya bario hacia el paciente. nal del procedimiento fluoroscópico, refluye algo de bario a través
de la válvula ileocecal y se obtienen imágenes fluoroscópicas de
RUTINA PARA LA FLUOROSCOPIA esa área. En general, se experimenta un malestar moderado cuan-
Nota: la siguiente rutina puede diferir para aquellos países o insti- do el intestino grueso está completamente lleno, de modo que el
tuciones en los cuales las funciones/tareas de los técnicos incluyen examen debe ser realizado lo más rápidamente posible.
la fluoroscopia con enema de bario. Se toman radiografías panorámicas de rutina con el intestino lle-
El radiólogo es convocado a la sala cuando se completó la pre- no, a menos que se utilice fluoroscopia digital, en cuyo caso, ge-
paración de la sala y del paciente. Luego de presentar al paciente neralmente, no se necesitan radiografías generales posfluoroscopia.
Tipos de exámenes (;1 bajos (procedimientos)

Los tres tipos específicos de exámenes o procedimientos radiográ-
ficos del tracto GI bajo descritos en este capítulo son los siguientes:
1. Enema de bario con contraste único
2. Enema de bario con doble contraste
3. Proctografía defecatoria (defecograma)
1. PROCEDIMIENTO DE ENEMA DE BARIO

CON CONTRASTE ÚNICO
El enema de bario con contraste único es un procedimiento co-
mún que utiliza solo un medio de contraste positivo. En la mayo-
ría de los casos, el material de contraste es sulfato de bario en una
mezcla delgada. En ocasiones, debe ser un material de contraste
hidrosoluble. Si el paciente será sometido a cirugía después del
enema de bario, debe utilizarse un medio de contraste hidrosolu-
ble. La figura 15-38 muestra un ejemplo de enema de bario con
contraste único utilizando sulfato de bario.
2. PROCEDIMIENTO DE ENEMA DE BARIO CON DOBLE

CONTRASTE
Un segundo tipo frecuente de procedimiento de enema de bario
es con doble contraste. Los procedimientos radiográficos y fluo-
roscópicos para un enema de bario con doble contraste son algo
diferentes, ya que se debe insertar aire y bario en el intestino grue-
so. La figura 15-39 muestra un enema de bario con doble contras- Fig. 15-38. Enema de bario con contraste único.
te, tomada en decúbito lateral derecho. Un intestino grueso abso-
lutamente limpio es esencial para el estudio con doble contraste,
y se requiere una mezcla de bario mucho más espesa. Aunque
las relaciones exactas dependen de las preparaciones comerciales
utilizadas, la relación se aproxima a una mezcla uno en uno, para
que el producto final sea similar a la crema espesa.
Procedimiento en dos etapas. Uno de los métodos preferidos
para revestir el intestino es un procedimiento con doble contraste
en dos etapas. Inicialmente, se permite que el bario espeso llene
el lado izquierdo del intestino que incluye la flexura cólica izquier-
da. (El propósito de la mezcla de bario espeso es facilitar la adhe-
rencia al revestimiento mucoso.) Luego, se instila aire en el intes-
tino, lo que empuja la columna de bario hacia el lado derecho. En
este momento, el radiólogo puede solicitar que se descienda la
bolsa para el enema por debajo de la mesa, para permitir que cual-
quier exceso de bario sea drenado desde el intestino grueso a fin
de lograr una mejor observación de la mucosa intestinal.
La segunda etapa consiste en insuflar gran cantidad de aire/gas
que mueve la columna principal de bario hacia adelante, dejando
solo el bario que se adhiere a la pared mucosa. Estos pasos se lle-
van a cabo bajo control fluoroscópico, para no permitir que la co-
lumna de aire se encuentre delante de la columna de bario.
Este procedimiento detecta neoplasias o pólipos que pueden Fig. 15-39. Enema de bario con contraste doble (decúbito lateral de-
estar formándose en la pared interna del intestino y se proyectan recho).
a la luz o al orificio intestinal. En general, estas formaciones no se-
rían visibles en un estudio con enema de bario de columna com-
pleta y contraste único.
Procedimiento en una etapa. También puede utilizarse un pro-
cedimiento con doble contraste en una sola etapa, en donde se
instila bario y aire en un único procedimiento que reduce el tiem-
po y la exposición a la radiación. Con este método, se instila, pri-
mero, bario de alta densidad en el recto con el paciente en una
posición de Trendelenburg leve. Luego, se pinza el tubo de bario y,
con la mesa en posición horizontal, se coloca al paciente en las dis-
tintas posiciones oblicuas y laterales después de agregar distintas
cantidades de aire con el procedimiento del doble contraste.
En la fluoroscopia digital, estas imágenes ''focalizadas'' se ob-
Películas focalizadas durante la fluoroscopia. En los estudios tienen digitalmente, y no con chasis separados para películas foca-
con contraste único y doble contraste, se obtienen radiografías fo- lizadas e intensificación de imágenes. Las imágenes se almacenan
calizadas para documentar cualquier área sospechosa. Puede soli- luego en la memoria de la computadora. Después, el radiólogo
citarse al paciente que rote varias veces para distribuir mejor el ba- puede revisar todas las imágenes registradas e imprimir solo aqué-
rio y el aire en el procedimiento con doble contraste. llas que tengan importancia diagnóstica.
Radiografías posfluoroscopia. Si no se utiliza fluoroscopia digi-

tal, después de la fluoroscopia y antes de permitir al paciente eva-
cuar el intestino grueso, deben obtenerse una o más radiografías
del intestino lleno para realizar los procedimientos de contraste
único o contraste doble. Puede retirarse la punta estándar para
enema antes de estas radiografías, porque su extracción puede
facilitar la retención del enema. Sin embargo, algunas rutinas del
servicio indican mantener colocadas la punta para enemas. No
obstante, la punta de tipo retención generalmente no es retirada,
hasta que el intestino grueso está preparado para ser evacuado
cuando el paciente es colocado sobre un orinal o un inodoro.
La figura 15-40 muestra la posición más frecuente para un ene-
ma de bario de rutina. Es la proyección PA con un Rl de 35 x 43
cm (14 x 17 pulgadas) de tamaño completo, centrado en la cres-
ta ilíaca. La proyección PA con el paciente en decúbito ventral se Fig. 15-40. Radiografía posfluoroscopia - proyección PA.
prefiere sobre una AP en decúbito dorsal, porque la compresión
abdominal en decúbito dorsal genera una densidad radiográfica
más uniforme de todo el abdomen.
El chasis o el RI deben estar centrados para incluir la ampolla
rectal en la parte inferior de la imagen. En general, este posiciona-
miento incluye todo del intestino grueso, con excepción de la fle-
xura cólica izquierda. El corte de la flexura cólica izquierda en las ra-
diografías puede ser aceptable, si esta área es bien demostrada en
una radiografía focalizada obtenida previamente. Sin embargo, al-
gunas rutinas del servicio pueden incluir una segunda imagen cen-
trada más alta para incluir esta área en pacientes más grandes, o
dos imágenes, con el RI ubicado transversalmente.
También se toman otras proyecciones antes de evacuar el bario.
En general, los procedimientos con doble contraste requieren pro-
yecciones AP o PA en decúbito lateral derecho e izquierdo, con un
haz de rayos X horizontal, para mostrar mejor las porciones supe-
rior o llena de aire del intestino grueso.
Nota: debido a la amplia diferencia de densidad entre la cara del
intestino grueso llena de aire y la cara llena de bario, puede haber
una tendencia a sobreexponer la región llena de aire. La recomen-
dación es que el técnico considere el empleo de un filtro compen-
sador para las proyecciones en decúbito y lateral ventral tomadas
durante un estudio con contraste de aire. Una versión del filtro
compensador que trabaje bien se fija a la cara anterior del colima-
dor mediante dos discos magnéticos pequeños. Los discos pueden
ser ajustados para colocar el filtro sobre la porción del intestino
grueso llena de aire. Fig. 15-41. AP, enema de bario con doble contraste.
Todas las radiografías posfluoroscopia deben obtenerse lo más
rápido posible, porque el paciente puede tener dificultad para re-
tener el bario.
Una vez tomadas las radiografías de rutina previas a la evacua-
ción y cualquier radiografía adicional, se permite al paciente expul-
sar el bario. Si se ha retirado el pico para enemas, el paciente ne-
cesitará trasladarse rápidamente al baño. Si el paciente no puede
hacerlo, se le debe entregar un orinal. Para el paciente que todavía
está conectado a un sistema cerrado, es útil el simple descenso de
la bolsa de plástico hasta el nivel del suelo para permitir que la 'ma-
yor parte del bario drene nuevamente a la bolsa. El protocolo del
servicio determina cómo debe retirarse el pico de retención. Una
forma es soltar primero el pinzamiento del pico de retención y, lue-
go, desconectarlo de la tubuladura y del recipiente para enemas.
Una vez que el paciente está sobre un orinal o un inodoro, se libe-
ra el aire del bulbo y se retira el pico.
-Radiografía posevacuación. Luego de expulsar la mayor parte del

bario, se obtiene una radiografía posevacuación. En general, se toma
en decúbito ventral, pero puede ser en decúbito dorsal, si es nece-
sario_ Debe haberse evacuado la mayor parte del bario. Si se retiene
demasiado bario, se le da al paciente más tiempo para evacuarlo, y
se obtiene una segunda imagen posevacuación.
Las instrucciones después del procedimiento deben incluir
un mayor consumo de líquidos y una dieta rica en fibras, debido a
la posibilidad de estreñimiento por el bario (muy importante en los
pacientes geriátricos). Fig. 15-42. AP, posevacuación.
2. PROCTOGRAFíA DEFECATORIA - DEFECOGRAMA

Un tercer tipo, menos frecuente, de estudio radiográfico del trac-
to GI bajo es la proctografía defecatoria, a veces llamada defeco-
grafía. Es un procedimiento más especializado realizado en algu-
nos servicios, sobre todo en niños o pacientes más jóvenes.
Definición y propósito. La proctografía defecatoria es un estu-
dio funcional del ano y el recto durante las fases de evacua-
ción y descanso de la defecación (movimiento intestinal).
Indicaciones en diferentes patologías. Las patologías en las
que está indicada la proctografía defecatoria son rectoceles, inva-
ginación rectal y prolapso de recto. El rectocele, una forma fre-
cuente de proceso patológico, es un fondo de saco ciego del rec-
to causado por el debilitamiento de la pared anterior o posterior.
Estos rectoceles pueden retener material fecal aun después de la
evacuación.
Equipamiento especial. Se requiere un inodoro especial para es-
te estudio (fig. 15-43), que consiste en un asiento de lavabo cons-
truido sobre un marco que contiene un recipiente para los dese- Fig. 15-43. Inodoro para defectograma.
chos o una bolsa de plástico descartable (A). El inodoro mostrado
tiene ruedas o una base rodante (B), de modo que se lo puede
desplazar hasta la posición adecuada sobre la extensión del apoya-
piés y la plataforma (C) fijada a la parte superior de la mesa (O). Se
puede elevar o descender todo el inodoro con el paciente levantan-
do la parte superior de la mesa con el apoyapiés y el inodoro fija-
dos durante el procedimiento (flechos). Deben utilizarse pinzas
(que no se muestran en estas fotografías) para asegurar el inodoro
a la plataforma del apoyapiés a fin de lograr estabilidad durante el
procedimiento. Las pinzas permiten fijar el inodoro en el apoyapies
y elevarlo, según sea necesario, para utilizar la bandeja-Bucky de
mesa y la unidad de fluoroscopia. El asiento, a menudo, es acolcha-
do (E) para comodidad del paciente. Los filtros que están debajo
del asiento (no se muestran) compensan las diferencias de tejido y
ayudan a mantener niveles aceptables de densidad y contraste.
Medios de contraste. Para estudiar el proceso de la evacuación,
se requiere una mezcla de sulfato de bario de muy alta densidad.
Algunos servicios producen sus propios medios de contraste mez-
clando sulfato de bario con almidón de papa o aditivos comercia-
les. El almidón de papa espesa el sulfato de bario para producir
una consistencia de puré de papas. La suspensión normal de sul-
fato de bario se evacua demasiado rápidamente como para detec-
tar algún proceso patológico.
Existe un medio de contraste listo para usar, Anatrast (fig. 15-
45). Está premezclado y empaquetado en un tubo de uso único.
Algunos servicios también introducen un bario líquido espeso, co-
mo Polibar plus o EZ-HD, antes del Anatrast para evaluar el colon Fig. 15-44. Paciente en posición.
sigmoide y el recto.
Aplicador. El aplicador mecánico (fig. 15-45) se asemeja a una
pistola de calafateo utilizada en la industria de la construcción. Se
inserta el tubo premezclado y preempaquetado de Anatrast en el
aplicador y un tubo flexible con una punta para enemas fijada a la
punta abierta del tubo (B-I).
Se aspira el bario líquido espeso en una jeringa y se lo inserta a
través de un tubo rectal y la punta. En este ejemplo, se utiliza un
tubo de plástico interno (C), insertado en un tubo rectal externo
(O) al que se adosa la punta para enemas. Luego, se utiliza la je-
ringa para instilar los medios de contraste líquidos espesos. El tu-
bo de plástico interno se fija a la jeringa llena de líquido Polibar
Plus o un equivalente y se inserta dentro del tubo rectal, al que se
fija una punta estándar para enemas para su inserción en el recto.
Las partes marcadas (fig. 15-45) son las siguientes:
A. Aplicador mecánico \
B. Tubo de Anatrast (punta B-1 para abrir) \ e
C. Tubo de plástico interno (para insertar la jeringa o el tubo de D
Anatrast)
D. Tubo rectal (al que se fija el pico para enemas, D-1)
E. Jeringa Fig. 15-45. Aplicador.
PROCEDIMIENTO PARA LA PROCTOGRAFIA DEFECATORIA
Con el paciente en decúbito lateral en una camilla, se instila el me-
dio de contraste en el recto con el aplicador. Puede colocarse un
marcador de tetina (una pequeña BB) en el orificio anal.
Se coloca rápidamente al paciente en el inodoro para tomar las
radiografías durante la defecación. Se toman placas focalizadas la-
terales de videofluoroscopia y proyecciones radiográficas estándar.
En general, la mayoría de los radiólogos prefieren la posición late-
ral para recto (fig. 15-46).
Debe mostrarse el ángulo o la unión anorrectal durante el pro-
cedimiento. Este ángulo es la alineación entre el ano y el recto que
se desplaza entre las fases de reposo y evacuación. El radiólogo
mide este ángulo durante estas fases para determinar si existen
anomalías.
Se toma una radiografía posevacuación en decúbito lateral co-
mo parte final de este procedimiento (fig. 15-47).
RESUMEN DEL PROCEDIMIENTO

PARA LA PROCTOGRAFíA DEFECATORIA
l. Colocar la mesa radiográfica vertical y fijar el inodoro con pin- Fig. 15-46. Defecograma lateral (durante el esfuerzo o la evacua-
zas. ción).
2. Preparar el medio de contraste, según las especificaciones del
servicIO.
3. Apoyar el equipo de imágenes (radioscopio, cámara para radio-
grafías focalizadas de 105 mm, chasis para imágenes focaliza-
das o videograbadora) o utilizar fluoroscopia digital.
4. Solicitar al paciente que se quite la ropa y se coloque una bata
hospitalaria.
5. Tomar una imagen preliminar con un tubo de rayos X conven-
cional. (La imagen debe incluir la región del ángulo anorrectal.)
6. Colocar al paciente en decúbito lateral en una camilla e instilar
el medio de contraste.
7. Ubicar al paciente sobre el inodoro y tomar radiografías en las
fases de reposo y esfuerzo, con el paciente en posición lateral.
8. Con dispositivos de imágenes fluoroscópicas o un videograba-
dor, tomar imágenes durante la defecación.
9. Ayudar a tomar la radiografía posevacuación.
Enema de bario por la colostomía

La colostomía es una formación quirúrgica de una anastomosis
(una conexión artificial o quirúrgica) entre dos porciones del intes-
tino grueso. Debido a enfermedad, tumor o procesos inflamatorios,
puede haberse extirpado o alterado una sección del intestino grue-
so. A menudo, debido a un tumor en el colon sigmoide o el recto,
se extirpa esta parte del intestino grueso. El extremo terminal del
intestino es, luego, llevado hacia la superficie anterior del abdo-
men, donde se crea un orificio artificial. Este orificio artificial se de-
Fig. 15-47. Defecograma lateral (el mismo paciente - posevacua-
nomina estoma.
ción).
En algunos casos, se ha realizado una colostomía transitoria pa-
ra permitir la cicatrización de la sección comprometida del intesti-
no grueso. La región afectada es salteada mediante una colosto-
mía. Una vez que la cicatrización está completa, se vuelven a co-
nectar las dos secciones del intestino grueso. La materia fecal es
eliminada de cuerpo a través del estoma en un bolsa accesoria es-
pecial que se fija a la piel sobre el estoma.
INDICACIONES ClÍNICAS Y PROPÓSITO

Las indicaciones clínicas y el propósito del enema de bario por la
colostomía son observar la anastomosis para evaluar una cica-
trización correcta, obstrucción, pérdida o para un examen pre-
quirúrgico. A veces, además del enema de bario por la colostomía,
puede administrarse por vía rectal otro enema al mismo tiempo.
Este tipo de estudio evalúa el intestino grueso terminal antes de
que sea reconectado quirúrgicamente.
INSUMOS ESPECIALES PARA LA COLOSTOMíA

Existen equipos de enema de bario para colostomía listos para usar
(fig. 15-49), que contienen puntas para estoma, tubuladura, bolsa
de enema de bario premedidas, discos adhesivos, lubricante y ga-
sa. Como el estoma no tiene esfínter para retener el bario, se in-
serta una punta de irrigación aguzada especial en el estoma. Una
vez insertada, una almohadilla adhesiva especial la mantiene en el
lugar. Luego, se fija la tubuladura de la bolsa del enema directa-
mente en la punta de irrigación.
También, pueden utilizarse pequeñas sondas de retención con
balón (fig. 15-48) en lugar de la punta de irrigación aguzada. De-
ben tomarse precauciones durante la inserción y la insuflación de
estas sondas en el estoma. El estoma es delicado y puede perfo-
rarse si se aplica demasiada presión. La mayoría de los seNicios
exigen que este procedimiento esté a cargo del radiólogo.
El sulfato de bario ~igue siendo el medio de contraste de elec-
ción. Puede realizarse un procedimiento con meqio de contraste
único o doble, como con cualquier enema de bario de rutina. Pue-
den utilizarse medios de contraste yodados hidrosolubles, si están
indicados.
Fig. 15-48. Equipo posoperatorio para colostomía. (Cortesía de Cona
PREPARACiÓN DEL PACIENTE Tec.)
Cuando el enema de bario se realiza en casos no agudos, se soli-
cita al paciente que irrigue la ostomía antes del procedimiento. Se
le solicita que lleve un dispositivo de irrigación y bolsas accesorias
adicionales. El paciente debe seguir las mismas restricciones dieté-
ticas requeridas para el enema de bario estándar.
PROCEDIMIENTO
El enema de bario por colostomía exige que los medios de con-
traste sigan una vía diferente a través del estoma. Debido a la
resección intestinal, las estructuras y los reparos anatómicos, a me-
nudo, están alterados. El técnico debe obseNar la anatomía durante
la fluoroscopia para planificar alteraciones en la rutina de posicio-
namiento. Antes de volver a fijar el intestino resecado (eliminando
así la necesidad de la colostomía), puede administrarse bario a tra-
vés del estoma y el recto. Por último, el técnico debe contar con
una bolsa accesoria limpia para la fase posevacuación del estudio.
Algunos pacientes no pueden utilizar el baño.
RESUMEN DEL PROCEDIMIENTO DE ENEMA DE BARIO

POR LA COLOSTOMíA
1. Colocar al paciente una bata hospitalaria. Según la localización
del estoma, dejar la bata abierta por adelante o por atrás.
2. Preparar la sala de fluoroscopia, abrir la bandeja y acomodar el
Fig. 15-49. Pico para colostomía.
contenido.
3. Mezclar el medio de contraste, según las especificaciones del
seNICIO.
4. Tomar una imagen preliminar con un tubo de rayos X conven-
cional.
5. Utilizando guantes, retirar y descartar los vendajes que cubren
el estoma.
6. Una vez que el radiólogo ha insertado la punta de irrigación en
el estoma, fijarla en el lugar con cinta adhesiva la tubuladura
del enema.
7. Ayudar durante la fase fluoroscópica del estudio.
8. Tomar imágenes "panorámicas" posfluoroscopia según solicitud.
9. Después de obtener las imágenes, descender la bolsa del ene-
ma, dejando que el medio de contraste fluya nuevamente ha-
cia la bolsa de enema.
10. Una vez drenado el intestino, ayudar a tomar una imagen
posevacuación.
11. Ayudar al paciente con la limpieza y a asegurar la bolsa acce-
soria sobre el estoma.
504 CAPITU LO 15 TRACTO DIGESTIVO BAJO
CUADRO 15-9. RESUMEN DE PROBLEMAS DE SEGURIDAD DURANTE TODOS LOS PROCEDIMIENTOS DE ENEMA DE BARIO
La seguridad durante cualquier procedimiento con un enema de bario es de l. La altura de la bolsa del enema no excede 105 60 cm por encima
suma importancia. Cinco de estos importantes problemas de seguridad son de la mesa. Esta distancia debe mantenerse antes de iniciar el procedi-
los siguientes: miento. El radiólogo puede decidir elevar la altura de la bolsa durante el
1. Revisar el registro del paciente. Asentar cualquier antecedente clínico procedimiento, según la velocidad de flujo del medio de contraste.
pertinente en la solicitud de examen e informar al radiólogo si el paciente 4. Verificar la temperatura del agua del medio de contraste. El agua
fue sometido a sigmoidoscopia o colonoscopia antes del enema de bario, demasiado caliente o demasiado fría puede lesionar al paciente o compro-
especialmente si se tomó una biopsia. Determinar si tiene alguna alergia meter el procedimiento.
conocida a los medios de contraste o los productos del látex natural. 5. Acompañar al paciente hasta el baño después del estudio. Un ene-
2. Nunca forzar la punta para enemas en el recto. Esta acción puede ma de bario puede ser tensionante para el paciente. Algunas personas se
perforar el recto. El radiólogo inserta la punta para enemas bajo control desmayan durante la evacuación o después de ella.
fluoroscópico, si es necesario.
CONSIDERACIONES PEDIÁTRICAS contraste rectales durante una Te abdominal oscurecen los tipos
SID y enema de bario. La SID y el enema de bario son similares, sutiles de procesos patológicos dentro del intestino. Otros argu-
en muchas formas, en niños y en adultos. (Véase cap. 20 para las mentan que un intestino grueso completamente distendido puede
explicaciones y precauciones específicas.) señalar la localización de tumores y abscesos adyacentes al intes-
tino grueso.
CONSI DERAClON ES GERIÁTRICAS El uso de la Te para diagnosticar apendicitis aguda está aumen-
Los procedimientos GI bajos, como el enema de bario y la procto- tando. Los cortes finos consecutivos tomados en la región del cie-
grafía defecatoria, son especialmente tensionantes para el pacien- go pueden mostrar un coprolito o un absceso que rodea al apén-
te geriátrico. El técnico debe tener paciencia y explicar completa- dice vermiforme.
mente el procedimiento. Como sucede con todos los pacientes, el
técnico debe facilitar las oportunidades para preservar el pudor del ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR
paciente durante el procedimiento. A menudo, se debe tener más Se pueden realizar numerosos procedimientos de medicina nu-
cuidado y paciencia cuando los pacientes son rotados y movidos clear para distintos trastornos y enfermedades del tubo digestivo
en la mesa de rayos X. Debido a la desorientación espacial, pue- bajo. El uso de radionúclidos puede ayudar a diagnosticar divertí-
den sufrir temor a caerse de la mesa. culo de Meckel, hemorragia digestiva, y a estudiar la evacuación
Como muchos pacientes geriátricos tienen un control limitado gástrica y la motilidad intestinal.
de los esfínteres, se recomienda una punta para enemas de reten-
ción con balón. RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)
Las instrucciones posteriores al procedimiento de aumentar el Aunque la RM no es el patrón oro para obtener imágenes del trac-
consumo de líquidos y una dieta rica en fibras son importantes en to GI, se ha utilizado en aplicaciones limitadas. No puede detectar
los ancianos, a fin de evitar o reducir la posible constipación por el lesiones mucosas, pero puede mostrar tumores primarios del in-
bario. Esta precaución se aplica tanto a los estudios GI altos como testino y estructuras adyacentes. Puede ayudar a planificar la extir-
inferiores o a la SID, siempre que se ingieran por boca grandes pación quirúrgica de estos tumores. Los abscesos en el mesente-
cantidades de bario o se administren de forma retrógrada, como rio o el retroperitoneo pueden observarse fácilmente en la RM
en el enema de bario. ponderada en 12.
Modalidades o procedimientos alternativos ECOGRAFíA
TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA El intestino grueso es demasiado gaseoso para la ecografía, pero la
La Te permite una evaluación amplia del tracto GI para detectar tu- detección de tumores y colecciones de líquido y quistes es bastan-
mores, hemorragias GI y abscesos causados por infección. Aunque te factible. Una vejiga llena provee una ventana acústica para estu-
la mayoría de los estudios de Te abdominal utilizan medios de diar las estructuras y las regiones que rodean al intestino grueso.
contraste intravenosos, se sigue discutiendo el uso de medios Puede ser útil la ecografía con compresión graduada, junto con la
de contraste rectales. Algunos expertos afirman que los medios de evaluación clínica para el diagnóstico de apendicitis.
TRACTO DIGESTIVO BAJO CAPITULO 15 sos
Información de encuestas
Se llevó a cabo una encuesta de 1999 sobre procedimientos ope- enema de bario. Los resultados generalmente fueron muy unifor-
rativos (rutinas del servicio) en los Estados Unidos y Canadá. Se re- mes en todas las regiones de los Estados Unidos y Canadá. (Véa-
copiló la siguiente información de la encuesta, que indica la norma se el Apéndice al final del libro para las diferencias regionales es-
para las proyecciones básicas y especiales para las SID y el pecíficas.)
CUADRO 15-10. SERIADA DE INTESTINO DELGADO
Seriada del intestino delgado

• Radiografía preliminar PA 80% 71% 25%
• PA (de 30 minutos a 2 horas, cada hora des- 96% 93% 85% 91%
pués de las 2 horas)
• Ileocecales focalizadas 78% 69% 79% 68%
• Procedimiento de enteroclisis, doble contraste 48% 38% 25% 23%
• Método de intubación 35% 21% 17% 13%
RESUMEN CUADRO 15-11. RUTINA PARA ENEMA DE BARIO

510. Se realizan cada vez más la enteroclisis como procedimien-
to especial para el intestino delgado en los Estados Unidos. El mé-
todo de intubación también tiene un uso creciente. Ambos pro-
cedimientos se realizan con menos frecuencia en Canadá, como Enema de bario
se muestra. • Doble contraste 96% 87% 76% 84%
• Contraste único 94% 81% 72% 62%
Rutina para el enema de bario. La encuesta indicó que tanto el • PA 99% 93% 86% 84%
• Lateral de recto 88% 89% 77% 48%
enema de bario con contraste doble como con contraste único
• Decúbito lateral derecho 94% 76% 73% 88%
son considerados básicos o de rutina en la mayoría de los servicios
• Decúbito lateral izquierdo 94% 85% 73% 87%
en los Estados Unidos y Canadá, y el doble contraste sigue siendo 89% 78% 18% 45%
• OPI Y OPD
una indicación levemente más común. • OAD Y OAI 59% 58% 58% 32%
• PA posevacuación 90% 85% 71% 61%
Fluoroscopia digital. La fluoroscopia digital sin radiografías pano- • Axial AP (mariposa) 62% 45% 18% 31%
rámicas convencionales es básica o de rutina para el 26% en los • Axial PA (mariposa) 55% 40% 15% 42%
Estados Unidos y en el 27% en Canadá. Este porcentaje fue mu- • Decúbito ventral 51% 16% 32%
cho más bajo que para la seriada GI alta, como se describe en el • Axial de Chassard-Lapine 13%
capítulo 14, en la cual el 40% en los Estados Unidos y el 72% en • Fluoroscopia digital, sin radiogra- 26% 27%
fías panorámicas
Canadá indicaron que este procedimiento era de rutina o básico.
Proyecciones básicas y especiales Seriada de intestino delgado Enema de bario

En las páginas siguientes, se muestran y describen ciertas proyec- BÁSICA BÁSICAS
ciones básicas y de rutina del intestino delgado y grueso. El radió- • PA (cada 15 o 30 minutos) • PA Y AP 474
enterociisis e intubación 472 • OAD 475
logo y el técnico deben coordinar muy bien sus esfuerzos durante ·OA1476
la SID y el enema de bario. Existe una gran variación individual en- • OPI Y OPD 477
• Lateral y decúbito ventral de recto
tre los radiólogos. Las proyecciones de rutina o básicas menciona- 478
das pueden variar de un hospital a otro. El técnico debe compren- • Decúbito lateral derecho 479
der cabalmente la rutina radiográfica para el enema de bario, en • Decúbito lateral izquierdo 480
• PA (AP) posevacuación 481
particular, antes del examen, porque cualquier radiografía necesa- • Axial AP u OPI (mariposa) 482
ria debe ser obtenida tan rápidamente como sea posible. • Axial PA u OAD (mariposa) 483
PROYECCiÓN PA DE SERIADA DE INTESTINO DELGADO
Patología demostrada Seriada de intestino

Procesos inflamatorios, neoplasias y obstruc- delgado
BÁSICA
ciones del intestino delgado. • PA (cada 15 o 30
Combinación seriada GI alta-S/D: se minutos) enteroclisis
realiza comúnmente en combinación, se in- e intubación
giere bario adicional después de completar
la seriada Gl alta (véase pág. 489)
S/D solamente: incluye una radiografía abdominal preliminar,
seguida por la ingestión de bario y radiografías a intervalos deter-
minados (véase pág. 490).
Procedimientos de enteroclisis e intubación: (véanse descrip-
ciones págs. 490 y 491 ).

das), longitudinal I I
• Parrilla móvil o fija 43 .~ I Fig. 15-50. PA, 15 o 30 minutos - centrado aproximadamente a 5
• Rango 120- 125 kVp O
• Indicadores de tiempo '" cm por encima de la cresta ilíaca.

1""",,, J
-PA, 30 minutos ~
intestino delgado ~
LM: dosis de la línea media. mrad
Protección. Proteger las gónadas solo si no cubre la anatomía per-

tinente.
Posición del paciente. En decúbito ventral (o en decúbito dorsal
si no puede yacer en decúbito ventral), con una almohada para la
cabeza.
• Alinear el plano mediosagital con la línea media de la mesa/pa-
rrilla y rayo central (RC).
• Colocar los brazos hacia arriba junto a la cabeza y las piernas ex-
tendidas, con soporte debajo de los tobillos.
• Asegurar que no hay rotación.
Rayo central
Fig. 15-51. PA, cada hora - centrado en la cresta ilíaca.
1) 15 o 30 minutos: centrar aproximadamente a 5 cm por en-
cima de la cresta ilíaca (véanse Notas).
2) Cada hora: centrar el RC y el punto medio del RI con la cres-
ta ilíaca.

del RI.
Notas: el cronometrado comienza con la ingestión de bario. Los

intervalos entre las radiografías dependen del tiempo de tránsito
de la preparación de bario específica y del protocolo del servicio.
Para la primera radiografía a los 30 minutos, centrar alto para
incluir todo el estómago.
Las radiografías ulteriores cada 30 minutos se toman hasta
que el bario llega al intestino grueso (habitualmente 2 horas). En
general, el estudio está completo una vez que el medio de con-
traste llega al ciego o al colon ascendente.
La fluoroscopia y las imágenes focalizadas de la válvula ileoce-
cal y el íleon terminal después de que el bario llega a esta área
constituyen una parte común de la rutina de la 510. Sin embargo,
este procedimiento es determinado por la preferencia del radiólo- Fig. 15-52. SID PA - 30 minutos (la mayoría del bario está en el estó-
go y las rutinas del servicio. mago, el duodeno y el yeyuno).
Fig. 15-53. SI D PA - 1 hora (la mayoría del bario está en el yeyuno). Fig. 15-54. PA 2 horas (la mayoría del bario está en el íleon y el co-
lon proximal).
Estructuras mostradas: • Todo el intestino delgado en cada
radiografía, con el estómago incluido en la primera radiografía a
los 15 o 30 minutos.
Posición:· Sin ninguna rotación. Las alas del ilion y las vér-
tebras lumbares son simétricas.
Colimación y RC: • Solo se observan márgenes mínimos de
colimación en los cuatro lados, en adultos.• El RC está centra-
do aproximadamente 5 cm por encima de la cresta ilíaca para
las radiografías iniciales. El RC está centrado en la cresta ilíaca
para las radiografías restantes.
Criterios de exposición y marcadores: • Se utiliza una técni-
ca apropiada para observar el intestino delgado lleno de con-
traste, sin sobreexponer aquellas partes que están solo parcial-
mente llenas de bario. Los bordes estructurales nítidos indican
que no hubo movimiento. • La información del paciente, los
marcadores de los intervalos de tiempo y de O o I son visi-
Fig. 15-55. PA (focalizada ileocecal). (Cortesía de James Sanderson.) bles sin superposición de la anatomía esencial.
Patología demostrada Enema de bario

Obstrucciones, que incluyen íleo, vólvulo e BÁSICA
• PAyAP
invaginación. El enema de bario con doble
contraste es ideal para mostrar diverticulosis,
pólipos y cambios mucosos.
Factores técnicos
35
das), longitudinal
• Rango 100-125 kVp (contraste único) 43
• Rango 80-90 kVp (contraste doble)

• Técnica y dosis: 1.-
Protección. Colocar protectores de plomo sobre las gónadas solo Fig. 15-56. Proyecciones PA o AP (recuadro).
si no cubren la anatomía pertinente. (No es posible la protección
de [os ovarios para radiografías con enema de bario de tamaño
completo.)
Posición del paciente. En decúbito ventral o dorsal, con una al-

mohada para la cabeza.

• Alinear el plano mediosagital con la línea media de la mesa.
• Asegurar de que no hay rotación.
Rayo central
Fig. 15-57. Proyección
PA - enema de bario
• Centrar en el nivel de la cresta ilíaca.
con contraste único.
Colimación. Colimar en los cuatro lados hacia los bordes del RI.
Notas: en la mayoría de los pacientes, la punta para enemas
puede retirarse antes de las radiografías panorámicas, a menos
que se utilice una punta de tipo retención. En estos casos, no de-
be ser retirada hasta que el paciente esté listo para evacuar.
Incluir la ampolla rectal en el borde inferior de la radiografía. De-
terminar la política del servicio sobre la inclusión de la flexura cóli-
ca izquierda en todos los pacientes, si esta área está incluida sufi- Flexura
cientemente en las imágenes focalizadas durante la fluoroscopia. cólica
(La mayoría de los pacientes adultos necesita 2 imágenes, si se va izquierda
Flexura cóli-
a incluir esta área.) ca derecha ~7--"L--
En los pacientes hiperesténicos, utilizar 2 chasis de 35 x 43 cm
(14 x 17 pulgadas) cada uno colocados transversalmente para in-
cluir todo e[ intestino grueso. --r----.J~ Colon
transverso
Criterios radiográficos Colon

Estructuras mostradas: • El colon transverso debe estar prima- descendente
riamente lleno de bario en la PA y lleno de aire en la AP con un
estudio con doble contraste.• Debe observarse todo el intestino
grueso, incluida la flexura cólica izquierda (véanse Notas).
Posición: • Sin ninguna rotación; las alas del ilion y las vérte- ---""<7"""~--='f-f-- Colon
bras lumbares son simétricas. sigmoide
colimación en los cuatro lados, en adultos.• El RC está centra-
do a nivel de la cresta ilíaca.
Criterios de exposición: • La técnica apropiada debe mostrar
todo el intestino grueso lleno de aire y de bario, sin sobreexponer
los contornos mucosos de aquellas secciones de intestino princi- Fig. 15-58. Proyección PA.
palmente lleno de aire en un estudio con doble contraste.• Los
bordes estructurales nítidos indican que no hubo movimiento.

Obstrucciones, que incluyen íleo, vólvulo e BÁSICAS
• PAyAP
invaginación. El enema de bario con doble • OAD
contraste es ideal para mostrar diverticulosis,
35
Factores técnicos
das), longitudinal 11
• Rango 80-90 kVp (contraste doble) (rango
43
1
100- 125 kVp para estudio con contraste único)
• Técnica y dosis: cm -'kV mAs Piel LM Gón
M 5
20 125 4 128 28 F 48
mrad
Protección. Proteger las gónadas solo si es posible sin cubrir la

anatomía pertinente.
Fig. 15-59. OAD de 35 a 45°.
Posición del paciente. En decúbito semiventral, rotado hacia una
posición OAD de 35 a 45°, con una almohada para la cabeza.
Posición de la región por explorar B:3

• Alinear el plano mediosagital a lo largo del eje mayor de la me-
sa, con los bordes abdominales derecho e izquierdo equidis-
tantes de la línea del centro de la mesa y el Re.
• Colocar el brazo izquierdo hacia arriba sobre la almohada, el
brazo derecho hacia abajo, por detrás del paciente y la rodilla
izquierda parcialmente flexionada.
• Controlar la parte posterior de la pelvis y el tronco para verificar
una rotación de 35 a 45°.
Rayo central
• Perpendicular al RI hasta un punto aproximadamente 2,5 cm
a la izquierda del plano mediosagital.
• Centrar el RC y el RI a nivel de la cresta ilíaca (véanse Notas).
Colimación. Colimar hacia los bordes externos del RI.
Fig. 15-60. OAD (centrado alto Fig. 15-61. OAD (centrado ba-
Notas: confirmar que la ampolla rectal está incluida en el borde para incluir la f1exuras cólicas de- jo para incluir la ampolla rec-
inferior del RI. Esta acción puede requerir el centrado de 5 a 10 cm recha e izquierda). tal).
por debajo de la cresta ilíaca en pacientes más grandes y tomar
una segunda imagen centrada de 5 a 10 cm por encima de la cres-
ta para incluir la flexura cólica derecha (figs. 15-60 y 15-61).
Colon Colon
Criterios radiográficos ascendente rr'f----'::::o,.., transverso
Estructuras mostradas: • La flexura cólica derecha y el co-

Colon
lon ascendente y sigmoide "abiertos", sin superposición im- (>;-+--- descendente
portante.• Está incluido todo el intestino, con la posible excep-
ción de la flexura cólica izquierda, que se muestra mejor en la
posición de OAI (o puede requerir una segunda imagen centra- Colon
-'::+---'y~;:::;- sigmoide
da más alto) .• La ampolla rectal debe estar incluida en el bor-
de inferior de la radiografía.
Posición: • La columna vertebral está paralela al borde de la
Recto -----'l-+-~_
radiografía (a menos que haya escoliosis) .• El ala del ilion de-
recho está alargada, y el lado izquierdo está escorzado; y la fle- Punta de bario ----\-'r-'dl-)l/
xura cólica derecha se ve de perfil, si está incluida. en el canal anal
colimación en los cuatro lados, en adultos.• El RC está centra- Fig. 15-62. OAD (para incluir la ampolla rectal).
todo el intestino grueso lleno de aire y de bario sin sobreexponer
los contornos mucosos de aquellas secciones de intestino princi-
palmente lleno de aire en un estudio con doble contraste.• Los
POSICiÓN OAI PARA ENEMA DE BARIO

• PA Y AP
invaginación. El enema de bario con doble ·OAD
contraste es ideal para mostrar diverticulosis, ·OAI
35
11
43 1
L..
Protección. Colocar un protector de plomo sobre las gónadas solo Fig. 15-63. Posición OAI.
si es posible, sin cubrir la anatomía pertinente.
Posición del paciente. En decúbito semiventral, rotado hacia una
posición OAI de 35 a 45°, con una almohada para la cabeza.
• Alinear el plano mediosagital a lo largo del eje mayor de la me-
sa, con los bordes abdominales derecho e izquierdo equidistan-
tes de la línea del centro de la mesa y el Re.
• Colocar el brazo derecho hacia arriba, sobre la almohada, el bra-
zo izquierdo hacia abajo por detrás del paciente y la rodilla dere-
cha parcialmente flexionada.
• Controlar la parte posterior de la pelvis y el tronco para confirmar
una rotación de 35 a 45°.
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido hacia un punto aproximadamente
2,5 cm a la derecha del plano mediosagital.
• Centrar el RC y el RI de 2,5 a 5 cm por encima de la cresta
ilíaca (véanse Notas).
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia los bordes ex-
ternos del RI.
Notas: la mayoría de los adultos requiere un centrado 5 cm más
alto para incluir la flexura cólica izquierda, lo que generalmente cor- Fig. 15-64. Posición OAI (estudio centrado en un nivel alto para in-
ta el intestino grueso inferior; luego, se requiere una segunda ima- cluir la flexura cólica izquierda).
gen centrada de 5 a 7,5 cm más abajo para incluir el área rectal.
Flexura
cólica
Criterios radiográficos izquierda
Colon
Estructuras mostradas: • La flexura cólica izquierda abierta, transverso
sin una superposición importante.• El colon descendente debe Flexura
estar bien visible. • Debe incljuirse todo el intestino (véanse No- cólica
tas). derecha
radiografía (a menos que haya escoliosis).• El ala del ilion iz-
Colon
quierdo está alargada, y el lado derecho está acortado en la ascendente
proyección en perspectiva (escorzamiento); y la flexura cólica iz-
quierda SE: observa de perfil.
colimación en los cuatro lados, en adultos. • El RC está centra- Colon
sigmoide
do a nivel de la cresta ilíaca o 5 cm por encima de la cresta ilía-
ca para incluir toda la flexura cólica izquierda.
el intestino grueso lleno de contraste, sin sobreexposición im-
portante de ninguna porción.• Los bordes estructurales nítidos
indican que no hubo movimiento.
Fig. 15-65. PQsición OAI.
POSICIONES OPI Y OPD PARA ENEMA DE BARIO , .

, .:.

invaginación. El enema de bario con doble • PAyAP

• OAD
contraste es ideal para mostrar diverticulosis, • OAI
pólipos y cambios mucosos. • OPI Y OPD
Factores técnicos
35
das), longitudinal
11
• Rango 100- 125 kVp (contraste único)
Rango 80-90 kVp (c ntraste doble)
43 1
M 5
20 125 4 128 28 f 48
mrad
Fig. 15-66. Izquierda, OPI. Derecha, OPD.
Protección. Colocar un protector de plomo sobre las gónadas,
solo si es posible, sin cubrir la anatomía pertinente.
Posición del paciente. En decúbito semidorsal, rotado hacia posi-
ciones OPI y OPO de 35 a 45°, con una almohada para la cabeza.
• Flexionar el codo del lado elevado y colocarlo por delante de la
cabeza; ubicar el brazo opuesto hacia abajo junto al costado.
• Flexionar parcialmente la rodilla del lado elevado como soporte
para mantener esta posición.
• Alinear el plano medíosagital a lo largo del eje mayor de la
mesa, con los bordes abdominales derecho e izquierdo equidis-
tantes de la línea central de la mesa.
Rayo central
• Angular el RC y centrar el RI a nivel de las crestas ilíacas y apro-
ximadamente 2,5 cm por fuera del lado elevado del plano me-
diosagital (véanse Notas).
• ORF mínima 100 cm.
ternos del RI.
Respiración. Exponer en espiración. Fig. 15-67. Posición OPI, para flexura cólica derecha. (Imagen centra-
Notas: confirmar que la ampolla rectal está incluida. La mayoría da en un nivel alto para incluir las flexuras cólicas derecha e izquierda.)
de los pacientes adultos requiere un segundo RI centrado de 5 a
7,5 cm más alto en la OPD, si se va a incluir la flexura cólica iz-
quierda (esplénica) (fig. 15-70).
Estructuras mostradas: • OPI - La flexura cólica derecha (hepáti-
ca) y las porciones ascendente y rectosigmoidea deben aparecer "abier-
tas", sin superposición importante. • OPD - La flexura cólica izquier-
da (esplénica) y las porciones descendentes deben aparecer "abiertas",
sin superposición importante. (Se requiere un segundo RI centrado más
bajo para incluir el área rectal en la mayoría de los adultos si se desea
incluir esta área en estas radiografías panorámicas posfluoroscopia.)
• La ampolla rectal debe estar incluida sobre el borde inferior de la
radiografía.• Debe estar incluido todo el intestino grueso lleno de con-
traste, y la ampolla rectal (véanse Notas).
Posición: • OPI - No se aprecia inclinación, y la columna vertebral es-
tá paralela al borde de la radiografía.• El ala del ilion izquierdo está alar-
gada y el lado derecho está escorzado.• OPD - Hay inclinación; la co-
lumna vertebral está paralela al borde de la radiografía.• Hay rotación;
el ala del ilion derecho está alargada y el lado izquierdo está escorzado.
Colimación y RC: • Solo se observan márgenes mínimos de colima-
ción en los cuatro lados, en adultos.• El RC está centrado a nivel de la
cresta ilíaca.• El RC puede estar centrado 5 cm por encima de la cres-
ta ilíaca para incluir toda la flexura cólica izquierda para la posición de
OPD.
Criterios de exposición: • La técnica apropiada debe mostrar el intes-
tino grueso lleno de contraste, sin sobreexposición importante de nin- Fig. 15-68. Posición OPD, para flexura cólica izquierda. (Imagen cen-
guna porción.• Los bordes estructurales nítidos indican que no hubo trada en un nivel alto para incluir tanto la flexura cólica derecha e iz-
movimiento. quierda.)
512 CAPíTULO 1S TRACTO DIGESTIVO BAJO
j'/t", ,'" "" ,,,o , ~. ~ , , ~ ~?)t{1-'t~~'~l ~.,t1:lp ,{~ ..
'~{;',,,,I~OSICION DE RECTO LATERAL O LATERAL EN DECUBITO VENTRAL PARA' ENEMA<DE·'BARIO ,.

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La posición lateral es ideal para mostrar pólipos, BÁSICAS
estenosis y fístulas entre el recto y la vejiga/útero. • PA Y AP

• OAD
La posición de decúbito ventral es óptima para ·OAI
el estudio con doble contraste. • OPI Y OPD
• Lateral de recto
Factores técnicos
24
das), longitudinal
• Rango 100-125 kVp (contraste único)
Rango 90-100 kVp (contraste doble)
• Filtro compensador o en cuña para una
30
I
densidad más uniforme en la proyección
lateral en decúbito ventral
• Técnica y dosis: r"'-P'+""'Y'''''-r'''''''-''''''';=~
Fig. 15-69. Posición lateral izquierdo para observar el recto. Recua-

Protección. Puede no ser posible colocar una protección de plo- dro - decúbito ventral (estudio con doble contraste).
mo en las gónadas sin cubrir la anatomía pertinente, especialmen-
te en las mujeres. Esta imposibilidad hace especialmente impor-
tante la colimación estrecha y precisa.
Posición del paciente. Decúbito lateral, con una almohada para
la cabeza.
Posición de la región por explorar (posición lateral) E8

• Alinear el plano medioaxilar con la línea media de la mesa y el RI.
• Flexionar y superponer las rodillas; colocar los brazos hacia arri-
ba, por delante de la cabeza.
• Asegurar que no hay rotación; superponer hombros y caderas.
Rayo central
• Perpendicular al RI (el RC está horizontal para el decúbito ven-
tral).
• Centrar con el nivel de la espina ilíaca anterior superior y el
plano mediocoronal (en un punto medio entre la espina ilíaca
anterior superior y el sacro posterior).
Fig. 15-70. Posición lateral izquierda para recto.
Las posiciones con haz horizontal lateral en decúbito ventral al-
ternativo son beneficiosas para los estudios con doble contraste.
El centrado para el decúbito ventral es similar a la posición lateral
de recto.
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia el área de inte-
rés, generalmente cerca de los bordes externos del RI.
Respiración. Contener la respiración y exposición en espiración.
Estructuras mostradas: • Región rectosigmoidea llena de
contraste.
Posición: • Sin rotación; las cabezas femorales están super-
puestas. Sigmoide
Colimación y RC: • Solo se observan márgenes mínimos de Fig. 15-71. Posición lateral en decúbito ventral para recto.
colimación en los cuatro lados, para adultos.• La región recto-
sigmoidea está en el centro de la imagen.
Criterios de exposición: • Se utiliza la técnica apropiada para
observar las regiones del recto y el sigmoide llenas de contras-
te, con una penetración suficiente para mostrar estas áreas a
través de la pelvis y las caderas superpuestas.• Los bordes es-
tructurales nítidos indican que no hubo movimiento.

Esta posición es especialmente útil para mos- BÁSICAS
• PAyAP
trar pólipos del lado izquierdo o porciones lle- ·OAD
nas de aire del intestino grueso. • OAI
En general, se toman en decúbito derecho e • OPI Y OPD
izquierdo, en el estudio con doble contraste. • Decúbito lateral
Del (doble
contraste)
..
Factores técnicos
43
gadas), longitudinal con el paciente T'

o Bucky o chasis con parrilla antidifusora
35
o 80-90 kVp (doble contraste)
o Filtro compensador colocado sobre la cara

superior del abdomen (fijado a la cara
r
del colimador con imanes)
o Técnica y dosis: cm kV mAs Piel LM GÓn.
Fig. 15-72. Decúbito lateral derecho - AP (con parrilla portátil).
17 90 6 76 17 ~
mrad
Protección. Colocar protector de plomo sobre la región gonadal,
solo si es posible, sin cubrir la anatomía pertinente.
la cabeza y recostado sobre el lado derecho sobre una almohadi-
lla radiolúcida, con una parrilla portátil colocada por detrás de la es-
palda para una proyección AP. El paciente también puede estar en-
frentando la parrilla portátil o la mesa vertical para una proyección
PA. (Si el paciente está en una camilla, trabar las ruedas o asegu-
rarla para impedir que se caiga.)
Posíción de la región por explorar EE

o Ubicar el paciente y el RI, de modo que la cresta ilíaca esté en
el centro del RI y en el Re.
o Colocar los brazos hacia arriba, con las rodillas flexionadas.
o Asegurar que no hay rotación; superponer hombros y caderas

desde arriba.
Rayo central
o Horizontal, perpendicular al RI. Fig. 15-73. Decúbito lateral derecho.
o Centrar con el nivel de la cresta ilíaca y el plano mediosagital.
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia los bordes ex- Flexura Niveles
ternos del RI. cólica aire-bario
izquierda
Notas: actuar tan rápidamente como sea posible.
Para pacientes hiperesténicos, utilizar 2 RI de 34 x 43 cm (14 x
17 pulgadas) colocados transversalmente para incluir todo el intes-
tino grueso.
Estructuras mostradas: o Todo el intestino para incluir la fle-
xura cólica izquierda y el colon descendente llenos de aire.
Posición: o Sin rotación, por el aspecto simétrico de la pelvis y
la parrilla costal.
Colimación y RC: o Solo se observan márgenes mínimos de Colon
transverso
colimación en los cuatro lados, en los adultos. o Todo el intesti-
no grueso está centrado en la radiografía. Flexura cólica derecha Colon ascendente
Criterios de exposición: o Se utiliza la técnica apropiada para
mostrar los bordes de todo el intestino grueso, incluidas las por- Fig. 15-74. Decúbito lateral derecho.
ciones llenas de bario, pero sin sobrepenetrar la porción llena
de aire del intestino grueso. Los patrones mucosos del colon
lleno de aire deben ser claramente visibles. Si la porción llena
de aire del intestino grueso se sobrepenetra constantemente,
debe considerarse un filtro compensador. o Los bordes estructu-
rales nítidos indican que no hubo movimiento.
514 CAPíTU LO 15 TRACTO DIGESTIVO BAJO
. .
.. .., p,OSlqÓN
" • ¡t,'
><
,EN DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO (PROYECCiÓN AP O PA) PARA ENEMA DE BARIO

Esta posición muestra todo el intestino grue- BÁSICAS
• PAyAP
so lleno de contraste y es especialmente útil ·OAD
para revelar pólipos. Se observa mejor el la- ·OAI
do derecho, que incluye las porciones llenas • OPI Y OPD
de aire del intestino grueso. • Decúbito lateral
En general, se toman en decúbito derecho Del (doble
o izquierdo (AP o PA), en el estudio con do- contraste)
..
ble contraste.
43
Factores técnicos D t

gadas), longitudinal con el paciente 35
• Bucky o chasis con parrilla antidifusora
• 80-90 kVp (doble contraste)
r Fig. 15-75. Decúbito lateral izquierdo - proyección AP (recuadro:
kv mAs Piel LM GÓn.
proyección PA).
M 1
17 90 6 76 17 F 20
mrad
Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región gona-
dal, solo si es posible sin cubrir la anatomía pertinente.
la cabeza y recostado sobre el lado izquierdo sobre una almoha-
dilla radiolúcida. (Si está en una camilla, trabar las ruedas o ase-
gurar la camilla para impedir que el paciente se caiga.)
• Ubicar el paciente y el RI, de modo que la cresta ilíaca esté en el
centro del Rl y en el Re.
• Colocar los brazos hacia arriba, con las rodillas flexionadas.
• Asegurar que no hay rotación; superponer hombros y caderas
desde arriba.
Rayo central Fig. 15-76. Decúbito lateral izquierdo.
• Horizontal, perpendicular al RI.
• Centrar con el nivel de la cresta ilíaca y el plano mediosagital.
• DFR mínima 100 cm. Colon ascendente Flexura cólica derecha
ternos del RI.
Respiración. Contender la respiración y exponer en espiración.
Colon
Notas: como la mayoría de los estudios de enema de bario con transverso
doble contraste incluyen tanto las posiciones en decúbito lateral
derecho como izquierdo, generalmente, es más fácil tomar una
proyección con la espalda contra la mesa o el portapelícula y, lue-
go, hacer que el paciente rote sobre el otro lado y mover la cami-
lla, con la cabeza en el otro extremo de la mesa. Esto puede ser Recto
más fácil que sentar al paciente y girar el extremo del paciente ha-
cia el extremo de la camilla o la mesa.
Para pacientes hiperesténicos, utilizar 2 RI de 35 x 43 cm (14 x
17 pulgadas) colocados transversalmente para incluir todo el intes- Colon Colon Flexura cólica
tino grueso. sigmoide descendente izquierda
Fig. 15-77. Decúbito lateral izquierdo.
Estructuras mostradas: • Todo el intestino, con la flexura cólica Criterios de exposición: • Se utiliza la técnica apropiada para
derecha, el colon ascendente y el ciego llenos de aire. observar los bordes de todo el intestino grueso, incluidas las
Posición: • Sin rotación, demostrada por el aspecto simétrico de porciones llenas de bario, pero sin sobrepenetrar la porción lle-
la pelvis y la parrilla costal. na de aire del intestino grueso. Los patrones mucosos del colon
Colimación y RC: • Solo se observan márgenes mínimos de coli- lleno de aire deben ser claramente visibles. Si se sobrepenetra
mación en los cuatro lados, en adultos. • Todo el intestino grueso la porción llena de aire del intestino grueso constantemente, de-
está centrado en la radiografía. be considerarse un filtro compensador. • Los bordes estructura-
les nítidos indican que no hubo movimiento.
TRACTO DIGESTIVO BAJO CAPíTULO 1S 515
','
. .', ,,-¡~
. ,·PROYECCIÓN
.
PA (AP) PARA ENEMA DE BARIO POSEVACUACIÓN " :.. ' .,
<.'; . . ;
+, '

Esta posición muestra el patrón mucoso del in- BÁSICAS
testino grueso con medio de contraste residual • PA Y AP

• üAD
para detectar pólipos y defectos pequeños. ·OAI
Se toma más comúnmente en decúbito • OPI Y OPD
ventral como una PA, pero puede tomarse • Decúbito lateral Del
con el paciente en decúbito dorsal como una (doble contraste)
AP, si es necesario. • PA posevacuación
35
I
Fig. 15-78. PA posevacuación.
Protección. Colocar un protector de plomo sobre las gónadas solo
si es posible, sin cubrir la anatomía pertinente.
Posición del paciente. Decúbito ventral o dorsal, con una almo-
hada para la cabeza.

• Alinear el plano mediosagital con la línea media de la mesa y el Re.
• Asegurar que no hay rotación del cuerpo.
Rayo central
• Centrar el RC y el RI de la cresta ilíaca.
ternos del RI.
Notas: la imagen debe tomarse después de que el paciente ha-
ya tenido el tiempo suficiente para una evacuación adecuada. Si la
radiografía muestra una evacuación insuficiente para observar con
claridad el patrón mucoso, debe obtenerse una segunda radiogra-
fía después de otra evacuación. A veces, puede administrarse café
o té como estimulante para este propósito. Incluir la ampolla rec-
tal en el borde inferior de la radiografía. Fig. 15-79. PA posevacuación.
Utilizar un kVp más bajo para prevenir la sobrepenetración, solo
con el medio de contraste residual en el intestino grueso.
Colon transverso
Flexura
Criterios radiográficos cólica
Flexura izquierda
Estructuras mostradas: • Todo el intestino grueso, con solo cólica ---'lf'¡f-+--f---r-
una cantidad residual de medios de contraste. derecha
radiografía Ca menos que haya escoliosis). • Sin rotación; las
alas del ilion y las vértebras lumbares son simétricas. Colon
ascendente Colon
Colimación y RC: • Solo se observan márgenes mínimos de descendente
colimación en los cuatro lados, en adultos. • El RC está centra-
Criterios de exposición y marcadores: • Se utiliza la técnica
apropiada para observar el contorno de todo el patrón mucoso
Ciego ---"<_-'>-
del intestino grueso, sin sobreexposición de alguna parte. • Los Colon
-~'--+---+-- sigmoide
• Marcadores: los marcadores posevacuación y derecha e iz-
quierda deben ser visibles. --r-r-H-+----\- Recto
Fig. 15-80. PA posevacuación.

Posiciones en "mariposa"

Pólipos u otros procesos patológicos en la cara ESPECIAL
• Axial AP u OPI
rectosigmoidea del intestino grueso.
Factores técnicos
das), longitudinal
• Rango 100-125 kVp para contraste único
• (o rango 90- 100 kVp, doble contraste)
• Técnica y dosis: kV mAs Piel LM GÓn.
52 M~ 6
. F 65
mrad
Protección. Colocar un protector de plomo sobre la gónadas, sin

cubrir la anatomía pertinente (puede no ser posible).
Posición del paciente. Decúbito dorsal o parcialmente rotado
hacia una posición OPI, con una almohada para la cabeza. Fig. 15-81. Axial AP-RC de 30 a 40° cefálico. Recuadro - OPI de 30
a 40°.
Axial AP:
• Colocar al paciente en decúbito dorsal y alinear el plano medio-
sagital hacia la línea media de la mesa.
• Extender las piernas; colocar los brazos hacia abajo, al costado
o hacia arriba a través del tórax; asegurar que no hay rotación.
OP/:
• Rotar al paciente de 30 a 40° en OPI (lado posterior izquierdo
hacia abajo).
• Elevar el brazo derecho, con el brazo izquierdo extendido y la
rodilla derecha parcialmente flexionada.
Rayo central
Ángulo cefálico de 30 a 40°
AP:
• Dirigir el RC 5 cm por debajo del nivel de la espina ilíaca
anterior superior y hacia el plano mediosagital.
OP/:
• Dirigir el RC 5 cm por debajo y 5 cm por dentro de la espi-
na ilíaca anterior superior.
ternos del RI.
Notas: actuar tan rápidamente como sea posible. También pue-
den obtenerse imágenes similares con una axial PA y una OAD con
un ángulo caudal del RC de 30 a 40° (véase la página siguiente).
Estructuras mostradas: • Las vistas alargadas de los segmen-
tos rectosigmoideos deben ser visibles con menos superposi-
ción de las asas sigmoideas que con una proyección AP a 90°.
Posición: • Axial AP: un ángulo adecuado del RC se manifiesta
por el alargamiento de los segmentos rectosigmoideos del intesti-
no grueso.• Axial OP/: el ángulo adecuado del RC y la oblicuidad
del paciente son evidentes por el alargamiento y la menor super-
posición de los segmentos rectosigmoideos de intestino grueso.
colimación en los cuatro lados, en adultos.• La región rectosig-
moidea está centrada cerca de la cara media de la radiografía;
todo el recto está incluido en el borde inferior.
Criterios de exposición: • Se utiliza la técnica apropiada para
observar los contornos de todos los segmentos rectosigmoideos Fig. 15-83. Axial AP oblicua (OPI).
del intestino grueso.• Los bordes estructurales nítidos indican
Posiciones en "mariposa"

Pólipos u otros procesos patológicos en la ESPECIALES
• Axial AP u OPI
cara rectosigmoidea del intestino grueso; el
• Axial PA u OAD
contraste con aire muestra mejor este
proceso patológico. 28
~ I
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 28 x 35 cm (11 x 14 pulga- I
das), longitudinal 35 I

• Rango 100-125 kVp para contraste único
(o rango 90-100 kVp para doble contraste)
16 125 6 T72 52 ~ 6~
mrad
Protección. En general, no es posible colocar un protector de plo- Fig. 15-84. Axial PA-RC de 30 a 40° caudal. Recuadro - axial üAD.
mo sobre las gónadas sin cubir la anatomía pertinente.
Posición del paciente. Decúbito ventral o parcialmente rotado
hacia una posición OAD, con una almohada para la cabeza.

OPA: • Colocar al paciente en decúbito ventral y alinear el plano
mediosagital con la línea media de la mesa.
• Colocar los brazos hacia arriba, junto a la cabeza o hacia abajo a
los costados, lejos del cuerpo.
• Asegurar que no hay rotación de la pelvis o el tronco.
DAD: • Rotar al paciente de 35 a 45° hacia una una DAD (lado
anterior derecho hacia abajo).
• Colocar el brazo izquierdo hacia arriba, el brazo derecho hacia
abajo, al costado y la rodilla izquierda parcialmente flexionada.
Rayo central
Ángulo caudal de 30 a 40°.
PA: • Alinear el RC para que salga a nivel de la espina ilíaca an-
terior superior y hacia el plano mediosagital.
DAD: • Alinear el RC para que salga a nivel de la espina ilíaca
anterior superior y 5 cm hacia la izquierda de las apófisis es-
pinosas lumbares.
• Centrar el portapelícula con el Re. Fig. 15-85. Axial AP (contraste único).
ternos del RI.
Notas: actuar tan rápidamente como sea posible.
En la página precedente, se describen imágenes similares de la
región rectosigmoide, AP y OPI con un ángulo cefálico de 30 a 40°
Estructuras mostradas: • Imágenes alargadas de los segmen-
tos rectosigmoideos del intestino grueso, sin una superposición
excesiva. El estudio con doble contraste muestra mejor esta re-
gión de asas de intestino que se superponen.
Posición: • El ángulo adecuado del RC y la oblicuidad del pa-
ciente son evidentes por el alargamiento y la menor superposi-
ción de los segmentos rectosigmoideos del intestino grueso.
colimación en los cuatro lados, en adultos.• La región rectosig-
moidea está centrada casi en la cara media de la radiografía y
todo el recto está incluido en los bordes inferiores del RI.
Criterios de exposición: • Se utiliza la técnica apropiada para ob-
servar los contornos de todos los segmentos rectosigmoideos del
intestino grueso, sin sobrepenetración de los contornos llenos de Fig. 15-86. Axial PA (contraste doble).
aire de estos segmentos con el estudio con aire-contraste.• Los
CAPíTULO
Vesícula biliar
y vías biliares
COLABORADOR: John Po Lampignano
COLABORADO R DE EDIel ONES ANTER lORES: Barry 1. Anthony
íNDICE

ígado, 520 Información de encuestas, 533
esícula biliar y vías biliares, 521 Proyecciones básicas y especiales, 533
ábito corporal y variación de la vesícula biliar, 522 Vesícula biliar -colecistografía oral:
Re isión de la anatomía (radiografías), 522 • Posteroanterior (PA) preliminar, 534
rocedimientos radiográficos • Oblicua anterior izquierda (OAI), 535
~ adro de terminología biliar, 523 • Decúbito lateral derecho (PA), 536
:;Olecistografía (colecistografía oral), 523 • PA de pie, 537
icaciones en diferentes patologías, 525 Vías biliares -colangiografía intraoperatoria:
ocedimiento para la colecistografía oral, 526 • Anteroposterior (AP) y oblicua posterior derecha (OPD),
:cografía, 527 538
, langiografía intraoperatoria, 528

iol~giografía laparoscópica, 529
langiografía con tubo en T, 529
• langiografía transhepática percutánea (CTP), 530
langiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE),
531
!esumen - Cuadro de procedimientos de la vesícula biliar y
el árbol biliar, 532
ocfalidades y procedimientos alternativos, 532
519
520 CAPíTULO 16 VEsíCULA BILIAR Y VíAS BILIARES
Hígado
El examen radiográfico del árbol biliar comprende el estudio de la
elaboración, el transporte y el almacenamiento de la bilis. La bilis
es elaborada por el hígado, transportada por los distintos conduc-
tos y almacenada en la vesícula biliar. Comprender el examen ra-
diográfico del árbol biliar requiere conocer la anatomía y la fisiolo-
gía básica del hígado, la vesícula biliar y los conductos conectores.
El hígado es el órgano sólido más grande del cuerpo humano y
pesa 1,5 kg o 1/36 del peso corporal total de un adulto promedio.
Ocupa la mayor parte del cuadrante superior derecho. De las
nueve regiones abdominales, ocupa casi todo el hipocondrio dere-
cho, gran parte del epigastrio y una parte importante del hipocon-
drio izquierdo.
Como se observa de frente, en la figura 16-1, el hígado tiene for- Hemidiafragma
ma triangular. El borde superior es la parte más ancha (aproxima- derecho
damente de 20 a 23 cm) y es convexo para formar la superficie Hígado
inferior del hemidiafragma derecho.
El borde derecho es su dimensión vertical más grande, de apro- Vesícula biliar I . da
Derec h a zqUler
ximadamente 1de 5 a 17,5 cm. En la persona promedio, se extien-
de ligeramente por debajo de la porción lateral de la décima cos- Fig. 16-1. Hígado y vesícula biliar - vista anterior.
tilla, inmediatamente por encima del riñón derecho. El hígado está
bastante bien protegido por la parrilla costal derecha inferior. El hí-
gado es altamente vascular y es lacerado fácilmente; por lo tanto,
la protección de las costillas es muy necesaria.
El extremo distal de la vesícula biliar se extiende ligeramente por
debajo del borde inferior y anterior del hígado. El resto se ubica a
lo largo de la superficie inferior y posterior (fig. 16-3).
LÓBULOS HEPÁTICOS
El hígado está dividido parcialmente en dos lóbulos mayores y dos
lóbulos menores. Como se observa de frente, en la figura 16-2,
Ligamento falciforme
solo pueden apreciarse los dos lóbulos mayores. Un lóbulo dere-
cho mucho más grande está separado del lóbulo izquierdo más
pequeño por el ligamento falciforme. Vesícula bíliar
Los dos lóbulos menores, asociados con el gran lóbulo derecho
posteriormente, pueden observarse solo cuando se visualizan la
superficie visceral o inferior y posterior del hígado (fig. 16-3). El pri- Derecha Izquierda
mero es el pequeño lóbulo cuadrado, ubicado sobre la superficie Fig. 16-2. Hígado - vista anterior.
inferior del lóbulo derecho, entre la vesícula biliar y el ligamento
falciforme. Inmediatamente posterior al lóbulo cuadrado, está el
segundo lóbulo menor, el lóbulo caudado, que se extiende supe-
riormente hacia la superficie diafragmática. La gran vena cava Vena cava inferior
inferior se curva sobre la superficie de este lóbulo caudado. La su- Lóbulo caudado
perficie inferior media incluye los conductos biliares hepáticos, que
se describen e ilustran en la página siguiente.
Función. El hígado es un órgano complejo y es absolutamente

esencial para la vida. Realiza más de 100 funciones diferentes, pe-
ro la más aplicable al estudio radiográfico es la producción de gran-
des cantidades de bilis. Secreta de sao a 1.000 mL por día.
La principal función de la bilis es ayudar en la digestión de las
grasas emulsificando o degradando los globulillos de grasa y en la
absorción de las grasas luego de su digestión. La bilis también con-
tiene colesterol, que se torna soluble en la bilis, por acción de las
sales biliares. Ligamento falciforme
Lóbulo cuadrado
Vesícula biliar
Izquierda Derecha
Fig. 16-3. Hígado y vesícula biliar - vista inferior y posterior.

vEsicULA BILIAR Y VíAS BILIARES cAPíru LO 16 521
Vesícula biliar y vías biliares Conducto hepático izquierdo

En la figura 16-4 se muestra la vesícula biliar y las vías biliares ubi- Conducto hepático derecho
cadas fuera de la vesícula biliar. La bilis se forma en los pequeños
lobulillos del hígado y pasa por los pequeños conductos hepáticos Conducto hepático común
hacia el conducto hepático derecho o izquierdo. Estos conduc-
tos se unen para formar el conducto hepático común. La bilis es
transportada hasta la vesícula biliar a través del conducto cístico
para su almacenamiento transitorio o vertida directamente en el
duodeno por medio del colédoco, que se une al conducto pan-
creático principal.
VEsíCULA BILIAR Y CONDUCTO CíSTICO Vesícula Conducto

pancreático
La vesícula biliar y el conducto cístico se muestran en la figura 16- biliar
(conducto
5. La vesícula biliar es un saco piriforme compuesto por tres par- de Wirsung)
Porción del duodeno
tes: fondo, cuerpo y cuello. El fondo es el extremo distal y la por- descendente
ción más ancha. La sección principal de la vesícula biliar se deno-
mina cuerpo. El extremo proximal estrecho se llama cuello, que se
continúa con el conducto cístico. Éste mide de 3 a 4 cm y con- Fig. 16-4. Vesícula biliar y vías biliares extra hepáticas.
tiene varios pliegues membranosos longitudinales. Estos pliegues
se denominan válvula espiral, que funciona para impedir la dis-
tensión o el colapso del conducto cístico.
La vesícula biliar normal mide 7 a 10 cm de largo, alrededor de
3 cm de ancho y, normalmente, retiene de 30 a 40 cm 3 de bilis.
FUNCIONES DE lA VEsíCULA BILIAR Pliegue espiral
Las tres funciones primarias de la vesícula biliar son almacenar y

concentrar la bilis, y contraerse cuando es estimulada.
Primero. Cuando la bilis no es necesaria para los fines digestivos,

es almacenada en la vesícula biliar para su uso futuro.
Segundo. La bilis es concentrada dentro de la vesícula biliar como

Fondo
ultado de la hidrólisis (extracción de agua). En la situación anor-
"Tlal, si se absorbe demasiada agua o si el colesterol se torna muy Fig. 16-5. Vesícula biliar y conducto cístico.
concentrado, pueden formarse cálculos biliares (colelitos) en la ve-
s"rula biliar. (El colesterol que sale de las soluciones forma cálcu-
os biliares.)
Colédoco
ercero. La vesícula biliar normalmente se contrae cuando alimen-

como las grasas o los ácidos grasos, están en el duodeno. Es- Conducto pancreático
~os alimentos estimulan la mucosa duodenal para secretar colecis- o conducto de Wirsung
-nina (CCK). Los niveles elevados de CCK en sangre hacen que
ícula biliar se contraiga y que el orificio terminal del colédoco
se relaje. Además, la CCK produce una mayor actividad exocrina
páncreas. Ampolla hepatopancreática
(ampolla de Vater)
COLÉDOCO Esfínter hepatopancreático
:=: conducto hepático común que drena el hígado se une con el (esfínter de Oddi)
conducto cístico de la vesícula biliar para formar el colédoco. Este Duodeno
~- e en promedio unos 7,5 cm de largo y tiene un diámetro inter- descendente
Región de la papila duodenal
-proximado del tamaño de una pajita para beber. El colédoco (papila de Vater)
-ende por detrás de la porción superior del duodeno y la ca-
Jf:Zij del páncreas para entrar en la segunda porción o porción
Fig. 16-6. Colédoco.
escendente del duodeno.
- extremo del colédoco está íntimamente asociado con el final
- conducto pancreático (conducto de Wirsung), como se
estra en la figura 16-6.
En alrededor del 40% de los individuos, estos dos conductos se
n -enen separados cuando pasan al duodeno como dos con- mún se denomina ampolla, ampolla hepatopancreática o ampo-
e -os separados con orificios diferentes. En el 60% restante, el lla de Vater (término más antiguo).
édoco se une al conducto pancreático para formar un pasaje co- Cerca del orificio terminal de este pasaje en el duodeno, las pa-
"n a través de la papila única en el duodeno.* Como se trata de redes del conducto tienen fibras musculares circulares, denomina-
canal corto y común en la mayoría de las personas, que se es- das esfínter hepatopancreático o esfínter de Oddi. Este esfínter
. echa, a medida que pasa al duodeno, es la porción más angosta se relaja cuando los niveles de CCK aumentan en el torrente san-
e este pasaje y, por lo tanto, un sitio frecuente para la impacta- guíneo. Este anillo muscular causa una protrusión en el duodeno,
-" de los cálculos biliares.* En algunas referencias, este pasaje co- llamada papila duodenal o papila de Vater.
• Caneo e CD, editor: Gray's anatomy, ed 30, Philadelphia, 1985, Lea and Febiger,
522 CAPiTULO 16 VEsíCULA BILIAR Y VíAS BiliARES
VEsíCULA BILIAR Y VíAS BILIARES Posterior Anterior

El dibujo de la vista lateral simplificada de la figura 16-7 ilustra la
disposición del hígado, la vesícula biliar y las vías biliares obser- Hígado
vadas desde el lado derecho. La vesícula biliar es anterior al plano
mediocoronal, mientras que el sistema de conductos está aproxi- Conducto
madamente en un punto medio entre la parte anterior y la poste- cístico
Conducto
rior. La relación espacial influye en el posicionamiento óptimo de hepático
la vesícula biliar o los conductos biliares. Cuando es necesario co- común
Vesícula biliar
locar la vesícula biliar tan cerca del receptor de imágenes (RI)
como sea posible, la posición en decúbito ventral sería más con-
veniente que la en decúbito dorsal. Si el propósito primario es dre- Duodeno
nar la vesícula biliar en el sistema ductal, el paciente debería
estar en decúbito dorsal para ayudar con este drenaje.
VARIACiÓN DE lA lOCALIZACIÓN DE lA VEsíCULA BILIAR Fig. 16-7. Vista lateral de la vesícula biliar y las vías biliares.
La posición habitual de la vesícula biliar varía, según la constitución
corporal del paciente.
Hiperesténico. En el hábito corporal hiperesténico, la vesícula bi-

liar suele estar más alta y más lateral que el promedio. La posición
básica más común para la vesícula biliar es la OAI y solo una lige-
ra rotación de 15 a 20° desplazará la vesícula biliar de la columna
vertebral en el paciente hiperesténico.
Esténico/hipoesténico. En la constitución corporal más cercana

al promedio, que incluye los tipos esténico e hipoesténico, la ve-
sícula biliar, en general, se localiza aproximadamente en un punto
medio entre la punta de la apófisis xifoides y el borde costal late-
ral inferior. Se necesita una posición OAI de 20 a 25° para despla- Hiperesténico Más cercano al promedio Asténico
zar la vesícula biliar de la columna. -Esténico
-Hipoesténico
Asténico. En el hábito corporal asténico, la vesícula biliar está mu- Fig. 16-8. Hábito corporal y variación de la vesícula biliar.
cho más baja, cerca del nivel de la cresta ilíaca y de la línea media.
Se requiere una posición OAI con rotación de 35 a 40° para des-
plazar la vesícula biliar de la columna.
RADIOGRAFíA DE lA VEsíCULA BILIAR
Esta posición OAI de la vesícula biliar en la figura 16-9 muestra el
conducto cístico y las tres divisiones principales que se señalan: Fig. 16-9. Colecistografía
A. Conducto cístico (vesícula biliar); posición
B. Cuello OAI a 35-40°.
C. Cuerpo
D. Fondo
Obsérvese que por la baja posición de la vesícula biliar cerca del
nivel de la cresta ilíaca y por la posición OAI de 35° a 40°, este pa-
ciente tiene un hábito corporal de tipo casi asténico.
RADIOGRAFíA DE lAS VíAS BILIARES

La figura 16-10 muestra dos imágenes focalizadas de las distintas
divisiones y componentes de las vías biliares. Fueron tomadas du-
rante un procedimiento quirúrgico, en el que se inyectó medio de
contraste a través de una sonda directamente en los conductos bi-
liares. No representan las posiciones normales de los conductos,
pero muestran ciertos componentes de los conductos y la comple-
jidad del árbol biliar, como puede observarse en las radiografías to-
madas durante una colangiografía quirúrgica.
A. Conducto hepático derecho
B. Conducto hepático izquierdo
C. Colédoco
D. Región de la l"Jal"Jila duodenal (l"Jal"Jila de Vater)
E. Duodeno (asa descendente)
Nota: el colédoco y la papila duodenal no pueden ser determi-
nados definitivamente a partir de esta radiografía aislada.
Fig. 16-10. Conductos biliares.

VEsíCULA BILIAR Y VíAS BILIARES CAPíTU LO 16 523
Radiografía de la vesícula biliar

y las vías biliares
Como el hígado es un órgano tan grande y sólido, puede ser loca-
lizado fácilmente en el hipocondrio derecho en las radiografías ab-
dominales. Sin embargo, la vesícula biliar y los conductos biliares
se fusionan con otros tejidos blandos abdominales y, en la mayo-
ría de los casos, no se pueden ver sin medios de contraste. Solo
alrededor del 15% de los cálculos biliares contienen suficiente cal-
cio como para que aparezcan en una radiografía simple de abdo-
men. La figura 16- 11 muestra cálculos biliares dentro de la vesícu-
la en esta radiografía preliminar de una colecistografía oral.
TERM INOLOGíA
El examen radiográfico de la vesícula biliar y las vías biliares recibe
diferentes nombres. Es importante identificar un examen específi-
co por el término correcto. El siguiente cuadro de terminología bi-
liar enumera y define los términos de uso frecuente:
Fig. 16-11. Colecistografía oral (con cálculos biliares - colelitiasis, fle-

CUADRO 16-1;" TERMINOLOGíA BILIAR chas).
r". t N.
Cole Prefijo que denota relación con la bilis

Cisto Prefijo que denota un saco o vejiga
Colecistografía Examen radiográfico de la vesícula biliar
Colangiografía Examen radiográfico de los conductos biliares
Colecistocolangiografía Estudio de la vesrcula biliar y los conductos biliares
Colelitos Cálculos biliares
Colelitiasis Condición de tener cálculos biliares UTILIDAD
Colecistitis Inflamación de la vesícula biliar La utilidad de la colecistografía oral es estudiar radiográfica mente
Colecistectomía Extirpación quirúrgica de la vesícula biliar
la anatomía y la función del árbol biliar. Determina lo siguiente:
1. La capacidad funcional del hígado para eliminar los medios de
contraste, administrados por vía oral, desde el torrente sanguí-
neo y de excretarlos junto con la bilis
2. La permeabilidad y el estado de las vías biliares
3. La capacidad de concentración y de contracción de la vesí-
~olecistografía oral cula biliar
Se ingiere un medio de contraste para una colecistografía, por eso
este procedimiento se denomina colecistograma oral (fig. 16-11). CONTRAINDICACIONES
La vía oral (por boca) es una forma común de llevar medios de Las contraindicaciones de la colecistografía son pocas, pero inclu-
contraste al árbol biliar. La colecistografía de este tipo se realiza lue- yen las siguientes:
go de ingerir decuatro a seis comprimidos o cápsulas durante la 1. Enfermedad hepatorrenal avanzada, sobre todo aquéllas con de-
noche previa al examen. Estos medios de contraste orales para ob- terioro renal (p. ej., ictericia grave, insuficiencia hepática aguda o
servar la vesícula biliar se denominan colecistoopacos. crónica, insuficiencia renal y enfermedad hepatocelular).
Nota: la cantidad de colecistografías orales solicitadas ha dismi- 2. Enfermedad gastrointestinal activa, como vómitos, diarrea grave
nuido mucho, debido al mayor uso de la ecografía (véase pág. o síndrome de malabsorción, que impedirían la absorción del
525). Sin embargo, aún se realiza lo suficiente como para que los medio de contraste oral
técnicos estén familiarizados con el procedimiento. (Véase infor- 3. Hipersensibilidad a los compuestos que contienen yodo
mación estadística, p. 533.) 4. Embarazo, requiere una derivación para una ecografía
524 CAPíTULO 16 VES[CULA BILIAR Y VIAS BILIARES
Indicaciones en diferentes patologías hepática anormal, obstrucción del sistema ductal superior a la ve-
sícula biliar, la prevención de la absorción de los medios de con-
RADIOGRAFíA DE LA VEsíCULA BILIAR
traste debido a diarrea o vómitos graves o ingestión incorrecta del
y LAS VÍAS BILIARES
medio de contraste.
Las indicaciones clínicas para la colecistografía oral son náuseas,
pirosis y vómitos. Se pueden detectar varias alteraciones utilizan- Colecistitis. La colecistitis, aguda o crónica, es la inflamación de la
do distintas modalidades de imágenes. Incluyen los siguientes: vesícula biliar. En la colecistitis aguda, a menudo, un bloqueo del
conducto cístico restringe el flujo de bilis desde la vesícula hacia el
Anomalías congénitas. Las anomalías congénitas de la vesícula colédoco. El bloqueo se debe a un cálculo alojado en el cuello de
biliar son trastornos que el paciente tiene cuando nace. Aunque la la vesícula biliar. Después de un tiempo, la bilis comienza a irritar
mayoría son benignas, algunas pueden afectar la producción, el al- el revestimiento interno de la vesícula biliar y ésta se inflama. Los
macenamiento o la liberación de bilis. síntomas de colecistitis aguda son dolor abdominal, sensibilidad a
Cálculos biliares la palpación en el cuadrante superior derecho y fiebre. La infección
Coledocolitiasis: cálculos en los conductos biliares. Se pueden bacteriana y la isquemia de la vesícula biliar también pueden pro-
formar en las vías biliares o migrar desde la vesícula biliar. A me- ducir una colecistitis aguda. Las bacterias productoras de gas pue-
nudo, estos cálculos producen un bloqueo en los conductos. Los den causar una vesícula biliar gangrenosa. La vesícula biliar con
síntomas incluyen dolor, sensibilidad a la palpación del hipocondrio una colecistitis aguda rara vez, se torna radioopaca durante una co-
derecho, ictericia y, a veces, pancreatitis. lecistografía oral. La estenosis del conducto cístico impide que los
Colelitiasis: calcificaciones anormales o cálculos en la vesícula medios de contraste ingresen en la vesícula biliar.
biliar. Es la anomalía más frecuente diagnosticada durante una co- Colecistitis crónica: casi siempre se asocia con cálculos biliares,
lecistografía oral. Los niveles elevados de bilirrubina, calcio o coles- pero también puede ser secundaria a pancreatitis o carcinoma de
terol pueden causar la formación de cálculos biliares. Las mujeres vesícula biliar. Pueden aparecer síntomas de dolor en hipocondrio
y los obesos corren mayor riesgo de desarrollar cálculos biliares. El derecho, pirosis y náuseas luego de una comida. Las placas calcifi-
90% de los trastornos de la vesícula y los conductos biliares se de- cadas, el engrosamiento o la calcificación de la vesícula biliar pue-
ben a colelitiasis. Los síntomas de colelitiasis son dolor en hipocon- den estar relacionados con una colecistitis crónica. Ésta puede pro-
drio derecho, en general posprandial, náuseas y, posiblemente, vó- ducir ataques repetitivos posprandiales y, típicamente, cede en un
mitos. Los pacientes con bloqueo completo de los conductos bilia- período de 1 a 4 horas. Los estudios con radioisótopos y la eco-
res pueden tener ·¡cter"lóa. ?,~a~ía ?lJedeíl deteeta~ lJíI cálculo derltro de la vesícula biliar.-
La colecistografía oral y la ecografía son los métodos preferi- Estenosis biliar. Es un estrechamiento de uno de los conductos
dos para detectar cálculos biliares. En la actualidad, la ecografía ex- biliares. El flujo de bilis puede estar restringido por este trastorno.
cede por mucho la colecistografía oral para detectar cálculos pe- Si hay cálculos biliares, la estenosis puede impedir el pasaje de los
queños en la vesícula o los conductos biliares. Los estudios con ra- cálculos biliares pequeños hacia el duodeno, lo que provoca la
dionúclidos también pueden revelar estenosis biliar. obstrucción de los conductos. La colecistitis y la ictericia pueden
Aunque se han desarrollado fármacos para disolver estos cálcu- deberse a estenosis biliar. Durante la colangiografía, el colédoco
los, la mayoría de los pacientes recurre a la cirugía. Una técnica la- puede aparecer alargado, aguzado y estrecho. Un cálculo biliar alo-
paroscópica para extirpar la vesícula biliar (colecistectomía) ha re- jado en el colédoco distal suele generar un defecto de llenado con
ducido mucho la convalecencia del paciente (p. 529). Alrededor un canal pequeño de medio de contraste a su alrededor.
del 85% de los cálculos biliares (colesterol) son radiolúcidos y pro-
ducen defectos de llenado dentro de la vesícula biliar biliar o los Neoplasias. Son nuevos crecimientos, que pueden ser benignos
conductos biliares produce un efecto de "sombra", creado por el o malignos. Los tumores malignos o cancerosos de la vesícula bi-
bloqueo parcial de la onda sonora cuando pasa por ella (p. 527). liar pueden ser agresivos y propagarse al hígado, el páncreas o el
Bilis cálcica láctea: emulsión de los cálculos biliares en la vesí- tracto gastrointestinal (GI). Afortunadamente, estas neoplasias son
cula. Puede ser difícil diagnosticar esta formación de depósitos de relativamente raras.
calcio en la vesícula biliar durante una colecistografía oral. La bilis Aproximadamente el 80% de los pacientes con carcinoma de la
cálcica lechosa puede observarse mejor en la radiografía PA inicial. vesícula biliar tienen cálculos. A medida que el tumor crece, pue-
Se ve como una colección difusa de calcificaciones o sedimento si- de obstruir el sistema biliar. Los pacientes pueden tener dolor, vó-
milar a arena. mitos e ictericia. La ecografía y la tomografía computarizada (TC)
Vesícula biliar no detectada: fuerte indicador de que la vesícu- son las modalidades óptimas para mostrar neoplasias de la vesícu-
la biliar o su función son anormales. A menudo, no se observa por la biliar. A veces, es necesario insertar un tutor o un drenaje den-
los cálculos biliares que impiden o disminuyen el ingreso de los tro del colédoco para proveer una vía de salida de la bilis resultan-
medios de contraste en la vesícula biliar. Otras razones son función te de la obstrucción.
VEsíCULA BiliAR Y VíAS BILIARES CAPíTULO 16 515
.
CUADRO 16-2. RESUMEN DE INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGíAS PARA LA RADIOGRAFíA DE LA VEsíCULA BILIAR y LAS VíAS BILIARES
"
Anomalías congénitas Colecistografía oral Es posible que no se observe la vesícula biliar en la colecisto- Ninguno
Ecografía grafía oral
Colecistitis aguda Colecistografía oral No se observa la vesícula biliar en la colecistografía oral Ninguno
Ecografía Pared engrosada de la vesícula biliar con la ecografía
Estudios con radionúclidos
Colecistitis crónica Colecistografía oral Placas calcificadas o calcificación de la pared de la vesícula Ninguno
Ecografía biliar
Coledocolitiasis (cálculos en Colecistografía oral No se observa la vesícula biliar en la colecistografía oral Ninguno
los conductos biliares) Ecografía
Colelitiasis (cálculos en la-- Colecistografía oral Densidades radiolúcidas y radioopacas en la región de la ve- Ninguno
vesícula biliar) Ecografía sícula biliar; efecto de "sombreado" con la ecografía
Estudios con radionúclidos
Estenosis biliar Colangiografía intraoperatoria Alargamiento, aguzamiento y estenosis del colédoco Ninguno
Neoplasias Ecografía Masa dentro de la vesícula biliar, el hígado o los conductos N/A
Tomografía computarizada biliares
* Según el estadio o la gravedad del trastorno.
CUADRO 16-3. PROCEDIMIENTOS RADIOGRÁFICOS ESPECIALES PARA LOS CONDUaOS BILIARES y PATOLOGíAS
Colangiografía intraoperatoria Colangiografía transhepática percutánea (CTP)

Se realiza para: Se realiza en los siguientes casos:
1. Mostrar cualquier colelito no detectado antes (objetivo primario) l. Ictericia obstructiva: si el paciente está ictérico y se sospecha que los
2. Investigar la permeabilidad de las vías biliares conductos están dilatados, una obstrucción de los conductos biliares pue-
3. Determinar el estado funcional de la papila de Vater de ser la causa. La obstrucción puede deberse a cálculos o estenosis biliar
4. Mostrar lesiones pequeñas, estenosis o dilataciones dentro de los conduc- 2. Extracción de cálculos y drenaje biliar: la CTP permite al radiólogo diag-
tos biliares nosticar el trastorno y, utilizando un equipo especial, extraer el cálculo o di-
latar la porción restringida de las vías biliares. Puede drenarse el exceso de
Colangiografía con tubo T posoperatorio bilis durante una CTP para descomprimir los conductos biliares
Se realiza para lograr:
1. Observar cualquier colelito residual o previamente no detectado Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
2. Evaluar el estado del sistema de los conductos biliares Se realiza para:
3. Mostrar lesiones pequeñas, estenosis o dilataciones dentro de los conduc- 1. Investigar la permeabilidad de los conductos biliares/pancreáticos
tos biliares 2. Detectar cualquier colelito no hallado previamente
4. Extraer un cálculo pequeño del conducto biliar durante el procedimiento 3. Mostrar lesiones pequeñas, estenosis o dilataciones dentro de los conduc-
con tubo en T utilizando un catéter con canasta especial tos biliares/pancreáticos
Procedimiento para la colecistografía oral Instrucciones para el paciente: •

- COlANGIOGRAFIA IV O PIElOGRAFIA INTRAVENOSA
PREPARACiÓN DEL PACIENTE 1. Preparado Fleet's Prep Kit 111 - preparación para 24 horas.
Las preparaciones del paciente para la colecistografía oral para una Todas las instrucciones en el equipo.
seriada GI alta son similares, de modo que estos exámenes se pro- - ENEMA DE BARIO
graman comúnmente para la misma mañana. Los pacientes que 1. Preparado Fleet's Prep Kit III - preparación pa oras.
Todas las instrucciones en el equipo. Puede tomar un desayu-
han consumido una dieta sin grasas deben ingerir algunas grasas no con líquidos claros.
durante 1 o 2 días antes del examen de la vesícula biliar. La inges- I--~---
- SERIE PARA VEsíCULA BIUAR GRAFíA ORAL)
tión de grasas hace contraer a la vesícula biliar. Al asegurarse de 1. Cena sin grasas la noche p
que la vesícula biliar se ha vaciado antes de administrar el medio 2. Tome un comprimido de Ch
de contraste, aumentan las posibilidades de que la bilis recién for- de las 14 horas del día revio
3. Nada por boca despu . la m
mada, con el medio de contraste agregado, se almacene en la ve-
sícula. - SERIADA GI ALTA DE INTESTINO DELGADO
1. No comer, beber, fu asticar goma de mascar después
Se deben evitar los laxantes 24 horas antes del examen. La co- de medianoc . Cualq r medicación antiespasmódica debe
mida de la noche antes del examen debe ser liviana y no debe ser suspen menos 24 horas antes del examen. El pre-
contener grasas ni alimentos fritos. Cuando se combina con una parado Flee it 111 puede adquirirse en la mayoría de
las fa acias. tist Medical Center Pharmacy tiene este
seriada GI alta, el paciente debe estar en ayunas, como mínimo, equipo !í!iuntamente con Revco y Thrifty Drugs. Por favor /la-
S horas y debe abstenerse de masticar goma de mascar o fu- me por antado a su farmacia si tiene alguna pregunta.
mar hasta después del examen. PAR ÓN PARA ECOGRAFíA:
Según el medio de contraste utilizado, se toman cuatro o seis r ía de ABDOMEN: dieta sin grasas, con líquidos "claros"
comprimidos o cápsulas después de la cena, pero antes de las 21 é, caldo) desde las 18:00 horas la noche antes del exa-
m
horas. Los colecistoopacos habituales son más eficaces cuando se Ecografía de PELVIS: DEBE tener la vejiga /lena. Terminar de
toman de lOa 12 horas antes del examen. No se permite el de- beber de 1.000 a 1.360 mL de líquido una hora antes del exa-
sayuno y el paciente se presenta en radiología por la mañana tem- men. NO vaciar la vejiga hasta después del examen.
prano. La preparación exacta del paciente y la cantidad del medio PREPARACIONES PARA TC:
de contraste varían de un hospital a otro. Abdomen - Líquidos claros después de medianoche
Tórax - Líquidos claros solo cuatro horas antes del examen
Cuando el paciente llega al servicio de radiología para la colecis- Cabeza - Líquidos claros solo cuatro horas antes del examen
tografía oral, debe quitarse la ropa que cubre el tórax y el abdo- Pelvis - Líquidos "claros" después de la medianoche
men, y colocarse una bata hospitalaria. Columna vertebral - ninguna preparación
ENTREVISTA CON EL PACIENTE Fecha del estudio - - - - Hora del estudio - - - -
Antes de la radiografía inicial, se debe averiguar si el paciente ingi- Muestra de formulario de instrucciones para el paciente.
rió el medio de contraste. Primero, preguntarle cuántos comprimi-
dos tomó y cuándo. Puede ser necesario pedirle que describa los
comprimidos para confirmar que fueron los correctos.
Segundo, preguntarle si los comprimidos provocaron alguna
reacción. Las náuseas seguidas por vómitos impiden una absorción
suficiente, al igual que la diarrea activa. Debe registrarse cualquier
reacción anafilactoide o de hipersensibilidad.
Tercero, confirmar que no ha tomado el desayuno.
Cuarto, asegurarse de que el paciente aún tiene una vesícula bi-
liar. No es necesario una colecistografía en aquellas raras ocasiones
en que el paciente ya ha sido sometido a una extirpación quirúrgi-
ca de la vesícula biliar.
Quinto, preguntar a las mujeres en edad fértil sobre la posibili-
dad de embarazo y tomar precauciones como para otros exáme-
nes abdominales.
COLEClSTOGRAFíA; RADIOGRAFíA INICIAL Fig. 16-12. Entrevista con el paciente.

Después de un interrogatorio apropiado, se toma una radiografía
inicial o preliminar en un RI de 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas) o
de 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas), según las rutinas delservicio.
El paciente debe adoptar una posición en decúbito ventral, como
se muestra en la figura 16-13. Como el yodo es el principal com-
ponente absorbente de raqiación del medio de contraste, debe
utilizarse un kilovoltaje de 70 a 80. La radiografía inicial debe
controlarse para determinar si la vesícula biliar está opacificada.
Si aparece la sombra de la vesícula biliar, el técnico debe deter-
minar: 1) su localización exacta, 2) cualquier superposición con
intestino o hueso, 3) la concentración suficiente del medio de
contraste para obtener imágenes adicionales y 4) la calidad de los
factores de exposición. Si la vesícula biliar no se opacificó lo sufi-
ciente como para obtener imágenes, interrogar nuevamente al pa-
ciente, en detalle, sobre la preparación y sobre todo, la dieta en
las últimas 24 horas.
La imposibilidad de exponer el primer día puede implicar un es-
tudio de 2 días, con una segunda dosis de medio de contraste o,
tal vez, un traslado al servicio de ecografía para una colecistoeco-
grafía. Fig. 16-13. Posicionamiento para una radiografía inicial colecistografía.
VEsíCULA BILIAR Y VíAS BILIARES CAPiTULO 16 527
PROCEDIMIENTOS DE RUTINA GENERALES

Pueden utilizarse una o más posiciones si le vesícula biliar se ob-
serva adecuadamente en la radiografía inicial. Es esencial tomar, al
menos, una proyección de pie o en decúbito utilizando un haz ho-
rizontal. La localización y la patología muy variadas de la vesícula
biliar convierten a la colecistografía en un examen individual.
Se recurre a la posición en decúbito lateral derecho, como
muestra la figura 16-14, o la posición de pie para estratificar o se-
parar los cálculos biliares. Según la densidad de los cálculos en re-
lación con el peso específico de la bilis, los cálculos pueden hun-
dirse, elevarse o sedimentar en estas dos posiciones. Además, es-
tas posiciones permiten que la vesícula biliar adopte una posición
diferente en el abdomen y, tal vez, una mejor observación.
MÉTODO DE OBTENCiÓN DE IMÁGENES

Muchos radiólogos soficitan fluoroscopia y radiografías focalizadas Fig. 16-14. Radiografía - posición en decúbito lateral derecho.
de la vesícula biliar en la posición erecta, además de varias radio-
grafías convencionales. Las radiografías localizadas permiten el uso
de compresión y pequeños cambios de posición para observar, en
condiciones óptimas, la vesícula biliar. Se muestra un modelo en
posición para la fluoroscopia erecta, de la vesícula biliar en la figu-
ra 16-15. Si se programa una seriada GI alta además de la colecis-
tografía oral, el paciente, entonces, debería adoptar la posición pa-
ra ingerir el bario.
CON COMIDA GRASA O CCK

En ocasiones, después de obtener imágenes adecuadas de la ve-
sícula biliar llena, el radiólogo desea evaluar la función de la vesí-
cula (capacidad para contraerse) y estudiar las vías biliares extra he-
páticas.
La administración de una "comida grasa" estimula la mucosa duo-
denal a producir CCK que, a su vez, hace que la vesícula biliar se con-
traiga. Para este fin se administran sustitutos comerciales de las co-
midas grasas. El paciente es colocado en una posición OPD después
de la comida grasa, para que la vesícula pueda drenar mejor (fig. 16-
15). Se obtienen radiografías en la misma posición OPD cada 15 mi-
nutos, hasta lograr imágenes satisfactoria del sistema ductal.
Un segundo método para la estimulación y la contracción de la Fig. 16-15. Posición en OPD.
vesícula biliar es mucho más rápido y más directo. Se inyecta CCK
o un sustituto sintético en el sistema venoso. En general, esto pro-
duce la contracción de la vesícula biliar en 5 o 10 minutos. Sin em-
bargo, este método para observar la vesícula biliar rara vez se rea-
liza debido a los adelantos en las imágenes ecográficas.
ECOGRAFíA
La cantidad de colecistografías orales realizadas ha disminuido mu-
cho, debido al mayor uso de la ecografía diagnóstica. La ecografía
es un medio no invasivo para estudiar la vesícula biliar y los con-
ductos biliares (fig. 16-16).
Las cuatro ventajas de la ecografía sobre la colecistografía oral
convencional son:
1. Sin radiación ionizante: la ecografía es una modalidad de imá-
genes sin radiación ionizante que elimina la exposición a la ra-
diación para el paciente, y también, el radiólogo y el técnico (si
se realiza fluoroscopia con la colecistografía oral convencional).
2. Detección de cálculos pequeños: la ecografía puede detectar
pequeños cálculos en la vesícula biliar y los conductos biliares
que, generalmente, no se observan durante una colecistografía.
3. Sin medio de contraste: no se requiere medio de contraste pa-
ra la ecografía. Por lo tanto, es una alternativa ideal para los pa- Fig. 16-16. Ecografía de vesícula biliar.
cientes sensibles a los agentes de contraste yodados.
4. Procedimiento más corto: la preparación del paciente para la
ecografía, en general, es menor que para la colecistografía oral.
Para la ecografía, el paciente no debe recibir nada por boca 4
horas antes del examen, mientras que la preparación y la admi-
nistración del medio de contraste para una colecistografía oral
requieren 2 días o más. Por lo tanto, la ecografía brinda un diag-
nóstico rápido para la enfermedad de la vesícula biliar y el mé-
dico puede tomar una decisión quirúrgica en horas en lugar días.
528 CAPíTULO 16 VEsíCULA BILIAR Y VíAS BiliARES
Colangiografía intraoperatoria (O inmediata)

La colangiografía intraoperatoria o inmediata se practica durante
la cirugía, habitualmente, durante una colecistectomía. El cirujano
puede sospechar que hay cálculos residuales en uno de los conduc-
tos biliares. Luego de extirpar la vesícula biliar, se inserta un catéter
pequeño en la porción restante del conducto cístico. Se inyectan me-
dios de contraste yodados y se toman radiografías convencionales.
La mayoría de las colangiografías intraoperatorias requieren el uso de
una unidad de rayos X móvil de alto mA y chasis con parrilla.
Algunos cirujanos prefieren utilizar fluoroscopia digital móvil
(brazo en C) para obtener una imagen en tiempo real de los con-
ductos durante la inyección. También pueden generarse imágenes
"en copia dura" (radiografías) si el cirujano las solicita. Véase el ca-
pítulo 19 sobre traumatismo y radiografía móvil para obtener más
información sobre la unidad de fluoroscopia digital móvil con bra-
zo en C y su uso en el quirófano. Fig. 16-17. Obtención de una imagen inicial de una colangiografía in·
traoperatoria.
RESUMEN DE LA COLANGIOGRAFíA INTRAOPERATORIA
(INMEDIATA)
l. El técnico radiólogo se coloca el equipo quirúrgico y se asegura de
que la unidad portátil o el brazo en C funcionen y estén limpios.
2. Antes de preparar al paciente para la cirugía, tomar una imagen
preliminar. Observar la distancia que se hace avanzar el RI des-
de la cabecera de la mesa. Se puede utilizar un equipo de regla
y bandeja especial en el posicionamiento del RI.
3. Procesar la imagen preliminar y ajustar la técnica y la localización
del RI, en consecuencia.
4. Una vez que el catéter está colocado, el cirujano inyecta de 6 a
8 cm 3 de medio de contraste.
5. Se obtienen imágenes con la cooperación y la sincronización del
cirujano, el anestesiólogto y el técnico. El anestesiólogo controla
la respiración del paciente.
6. Se procesan las imágenes y puede ser necesario que las revise
un radiólogo. El técnico puede transmitir un informe escrito u Fig. 16-18. Cirujano que indica el centrado del Re.
oral del radiólogo al cirujano.
Se obtienen, al menos, dos o preferentemente tres imágenes ra-
diográficas en posiciones ligeramente diferentes. Cada exposición
es precedida por una inyección fraccional del medio de contraste.
Las posiciones pueden incluir una AP, una OPD leve y una OPI le-
ve. La OPD es útil para proyectar los conductos biliares lejos de la
columna vertebral, sobre todo, en un paciente hipoesténico.
NOTAS
a. Se deben entregar delantales protectores a las personas que
permanecen en la sala.
b. Algunos cirujanos pueden diluir los medios de contraste con so-
lución fisiológica para reducir el riesgo de espasmo de los con-
ductos biliares. Los espasmo pueden imitar estenosis u obstruc-
ción biliar. Además, un medio de contraste demasiado denso
puede oscurecer los cálculos pequeños.
c. Si la mesa del quirófano es inclinada para las posiciones obli-
cuas, colocar el chasis con la parrilla transversal para evitar un
corte no deseado de la parrilla antidifusora.
d. Anunciar la exposición pendiente diciendo "rayo" con voz clara.
Esto permitirá a los individuos que están en la sala alejarse del Fig. 16-19. Colangiografía intraoperatoria - imagen positiva digital.
tubo de rayos X y del paciente.
e. El empleo de fluoroscopia móvil o de un brazo en C proporcio-
na una evaluación en tiempo real de los medios de contraste, a
medida que fluyen por los conductos biliares. El cirujano puede
especificar el punto exacto en el cual debe tomarse una imagen.
Las colangiografías con brazo en C son cada vez más populares
entre los cirujanos y los técnicos.
PUNTO DE CENTRADO
El cirujano debe indicar el punto de centrado correcto sobre el
campo estéril que cubre la incisión o, al menos, indicar los reparos Cada inyección fraccional consta de 6 a 8 cm 3 de medio de con-
anatómicos apropiados, como la punta de la apófisis xifoides. En la traste. La exposición se realiza después de la inyección, una vez
figura 16- 18, el cirujano ha torcido el campo estéril para identificar que el cirujano retrocede y el anestesiólogo ha detenido la respira-
el punto de centrado. ción del paciente.
VEsíCULA BiliAR Y VíAS BILIARES CAPiTULO 16 529
Colecistedomía laparoscópica
La colecistectomía laparoscópica es un abordaje más nuevo y me-
nos invasivo para extirpar la vesícula biliar enferma. El cirujano prac-
tica un pequeño orificio en el ombligo y pasa un endoscopio hacia
la cavidad abdominal. Este tipo de procedimiento ha sido utilizado
durante años en la evaluación visual del abdomen, a fin de detec-
tar signos de patología o traumatismo. Se denomina procedimien-
to laparoscópico. Esta técnica ha sido modificada para realizar una
colecistectomía y una colangiografía con un traumatismo quirúrgi-
co mínimo para el paciente.
COLEClSTEaOMíA
Se inserta el endoscopio (descrito en la pág. 531) en el ombligo y
el cirujano lo hace avanzar hasta la región de la vesícula biliar. Una
vez que se observa la vesícula biliar, puede utilizar herramientas
endoscópicas especiales para seccionar la vesícula biliar enferma,
aspirarla y cauterizar (extraer el tejido con un instrumento caliente)
el conducto cístico remanente. También pueden ser necesarios
unos orificios para permitir la aspiración y la inserción de otros ins-
trumentos en la cavidad abdominal.
COLANGIOGRAFíA Fig. 16-20. Colangiografía con tubo en T.

Si se sospechan cálculos en los conductos biliares, el cirujano pue-
de insertar un catéter e inyectar medios de contraste en uno de los
conductos. Entonces, el técnico realizará 105 mismos procedimien-
05 radiográficos descritos para la colangiografía intraoperatoria o
inmediata.
Ventajas de la laparoscopia. Las tres ventajas de la laparosco- RESUMEN DEL PROCEDIMIENTO PARA COLANGIOGRAFíA
pia son las siguientes: POSOPERATORIA (CON TUBO EN T)
l. Se puede realizar como procedimiento ambulatorio. Una colangiografía posoperatoria incluye 105 siguientes pasos:
2. Es un procedimiento menos invasivo. Las técnicas quirúrgicas 1. Preparar la sala de fluoroscopia.
anteriores exigían crear un orificio grande para extraer la vesícu- 2. Preparar la bandeja de examen.
la biliar. Este grado de cirugía invasiva implicaba que el paciente 3. Seleccionar y preparar el medio de contraste. Determinar si el
permaneciera en el hospital, al menos 2 días. paciente es hipersensible a 105 medios de contraste yodados.
3. Se puede afirmar, entonces, que una tercera ventaja es una 4. Tomar las radiografías preliminares apropiadas para verificar la
menhor hospitalización (costo reducido). Muchos pacientes posición y la técnica.
que se someten a la técnica laparoscópica pueden regresar a su 5. Entregar delantales de plomo a las personas que permanecen
hogar el mismo día yen ciertos casos, retornar al trabajo en 2 o en la sala durante el procedimiento.
3 días. 6. Controlar al paciente durante el procedimiento.
Sin embargo, la colecistectomía laparoscópica no es apropiada 7. Cambiar las radiografías focalizadas de la fluoroscopia, según sea
para todos 105 pacientes. Los procesos patológicos más complejos necesario.
o los procedimientos requeridos pueden requerir el abordaje qui- S. Tomar radiografías convencionales, a salicitud.
rúrgico más tradicional. Como el catéter con tubo en T ha sido despinzado, el drenaje
del exceso de bilis se realiza al comienzo del procedimiento. Para
Colangiografía posoperatoria esta tarea debe contarse con una fuente para emesis. Seguir las
(con tubo en T o diferida) precauciones estándar al manipular bilis.
La colangiogrofía posoperotoria, también denominada con tubo Después del drenaje y bajo control fluoroscópico, se inyecta, en
en T o diferida suele realizarse en el servicio de radiología luego de fracciones, el medio de contraste yodado y se toman radiografías
una colecistectomíá. Al cirujano le puede preocupar si quedaron focalizadas de fluoroscopia.
cálculos residuales en 105 conductos biliares que no fueron detec- Si se detectan cálculos residuales, el radiólogo puede decidir ex-
tados durante la cirugía. Entonces, colocará un catéter con tubo en tirparlos. De manera similar a la colangiografía transhepática percu-
T especial, en el colédoco. El catéter se extiende hacia fuera del tánea, se puede pasar un catéter con canasta sobre un alambre
cuerpo y es despinzado. guía y extirpar 105 cálculos.
Colangiografía transhepática percutánea

La colangiografía transhepática percutánea (ap) es otro tipo de
colangiografía que muestra los conductos biliares. En general, tam-
bién se realiza en el servicio de radiología y es más invasiva que
otras formas de colangiografía. Sin embargo, proporciona al radió-
logo más opciones para diagnosticar y tratar los trastornos biliares.
La ap comprende la punción directa de las vías biliares con
una aguja que atraviesa el hígado. Una vez dentro de un conduc-
to, se inyecta un medio de contraste yodado bajo control fluoros-
cópico. Se toman radiografías inmediatas fluoroscópicas y conven-
cionales durante el procedimiento.
Fig. 16-21. Punción para ap a través del hígado en 105 conducto
PROCEDI MIENTO
biliares.
La ap se asocia con cierto riesgo, debido a la punción con aguja
en el tejido hepático. Los tres riesgos principales incluyen los si-
guientes:
l. Hemorragia hepática: el hígado puede sangrar internamente o
puede escapar bilis a la cavidad peritoneal.
2. Neumotórax: como el hígado está cerca del hemidiafragma de-
recho, la punción con aguja puede causar un neumotórax. Por
lo tanto, después del procedimiento, puede solicitarse una ra-
diografía de tórax.
3. Escape de bilis: la bilis puede escapar a la cavidad peritoneal,
e inflamar el tejido circundante. Además de estudiar los conduc-
tos biliares, la ap puede servir como procedimiento terapéuti-
co para extraer cálculos o descomprimir los conductos dilatados.
Los signos vitales del paciente deben ser controlados durante el
procedimiento y después de él para detectar un deterioro.
Se prepara quirúrgicamente el sitio de la punción. Después de
administrar un anestésico local, el radiólogo inserta la aguja en el
hígado en la localización aproximada de los conductos biliares.
Puede ser necesaria más de una punción para localizar el conduc-
to apropiado. Bajo control fluoroscópico, el radiólogo ajusta la agu-
ja, mientras inyecta lentamente el medio de contraste. Una vez que
se han llenado 105 conductos, se toman radiografías focalizadas
fluoroscópicas y convencionales.
Puede insertarse una aguja más grande en un conducto que
contiene un cálculo. Se pasa un catéter con asta o en asa sobre un Fig. 16-22. Colangiografía transhepática percutánea cap).
alambre guía y se lo ubica cerca del cálculo. Bajo control fluoros-
cópico, puede extraerse el cálculo del conducto.
RESUMEN DEL PROCEDIMIENTO PARA CTP

Aunque la punción transhepática percutánea es realizada por el ra-
diólogo, el técnico tiene responsabilidades específicas, que inclu-
yen las siguientes:
l. Preparar la sala de fluoroscopia.
2. Preparar una bandeja estéril e incluia la aguja larga de pared del-
gada para la punción. (La aguja es de tipo Chiba o "Skinny". Tie-
ne un tallo flexible que permite una fácil manipulación de la agu-
ja durante la punción.)
3. Seleccionar y preparar el medio de contraste. Determinar si el
paciente es hipersensible al medio de contraste yodado.
4. Entregar delantales de plomo a las personas que permanecen
en la sala durante la exposición.
5. Tomar las imágenes preliminares apropiadas para verificar la po-
sición y la técnica.
6. Controlar al paciente durante el procedimiento.
7. Cambiar las placas de fluoroscopia según necesidad.
8. Tomar una radiografía de tórax luego del procedimiento, si se la
solicita.
VEsíCULA BILIAR Y VíAS BILIARES CAPíTULO 16 511
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

Otro procedimiento más frecuente para evaluar las vías biliares y el
conducto pancreático principal es la colangiopancreatografía retró-
grada endoscópica (CPRE).
ENDOSCOPIA
La endosocopia es la inspección de cualquier cavidad del cuerpo
por medio de un endoscopio, instrumento que permite la ilumina-
ción del revestimiento interno de un órgano. Existen varios endos-
copios de fibra óptica para examinar el revestimiento interior del
estómago, el duodeno y el colon. Los endoscopios más antiguos
permiten observar solo a través de una pieza ocular, pero los vi-
deoendoscopios más nuevos proyectan la imagen en monitores
de video para obtener múltiples imágenes. También, se utiliza co-
múnmente para una CPRE un tipo especial de endoscopio de fi-
bra óptica, denominado duodenoscopio. Este instrumento, cuan- Fig. 16-23. Duodenoscopio (puede conectar al monitor de video).
do se inserta en el duodeno a través de la boca, el esófago y el es- (Tomado de Tortorici MR, Apfel PJ: Advonced rodiogrophic ond on-
tómago, proporciona una vista lateral de ángulo amplio, útil para lo- giogrophic procedures with on introduction to speciolized imoging.
calizar e insertar un catéter o cánula en el pequeño orificio del es- Philadelphia, 1995, FA Davis.)
fínter de Oddi, que lleva desde el duodeno hasta el colédoco y los
conductos pancreáticos principales.*
PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO O TERAPÉUTICO

La CPRE puede ser un procedimiento diagnóstico o terapéutico.
Desde el punto de vista terapéutico, se puede realizar para aliviar
ciertos trastornos patológicos, como la extirpación de colelitos o le-
siones pequeñas, o para otros propósitos, como reparar una este-
nosis (estrechamiento o bloqueo de un conducto o canal) del es-
fínter hepatopancreático o de los conductos asociados.*
Con fines diagnósticos en general, incluye la inserción por vía
endoscópica del catéter o la cánula de inyección en el colédoco o
el conducto pancreático principal bajo control fluoroscópico, segui-
do por la inyección retrógrada (dirección retrógrada o invertida) de
medios de contraste en las vías biliares. El procedimiento suele ser
realizado por un gastroenterólogo asistido por el técnico, una o
más enfermeras y, tal vez, un radiólogo.
fig. J6-24. Radiografia de CPRE que muestra el árbol biliar.
RESUMEN DEL PROCEDIMIENTO PARA CPRE
La CPRE típicamente comprende los pasos siguientes:
1. Preparar la sala de fluoroscopia.
2. Preparar la bandeja de examen.
3. Seleccionar y preparar los medios de contraste. Determinar si el
paciente es hipersensible a los medios de contraste yodado.
4. Tomar las imágenes preliminares apropiadas para verificar la po-
sición y la técnica.
5. Ayudar al gastroenterólogo con la fluoroscopia para la colocación
del catéter o la cánula de inyección.
6. Controlar al paciente durante el procedimiento.
7. Cambiar las placas focalizadas fluoroscópicas, según necesidad.
8. Obtener radiografías convencionales, según se soliciten.
PRECAUCIONES
1. Como la garganta está anestesiada durante el procedimiento, el
paciente no debe ingerir nada por boca, al menos, 1 hora (o Fig. 16-25. Imagen positiva digital de ePRE del árbol biliar y la vesí-
más) después del procedimiento. Esto impedirá la aspiración de cula biliar con cálculos (flechas).
alimentos o líquido en los pulmones.
2. Revisar la historia clínica para determinar si tiene pancreatitis o,
específicamente, un seudoquiste del páncreas. La inyección de
un medio de contraste en un seudoquiste puede provocar una
ruptura.
3. Asegurar que todas las personas en la sala de fluoroscopia usen
delantales protectores.
* Tortorici MR, Apfel PJ: Advanced radiographic and angiographic procedures with an intro-
duction to specialized imaging, Philadelphia, 1995, FA Davis.
532 CAPíTULO 16 VEsíCULA BiliAR Y VíAS BILIARES
Resumen de los procedimientos radiográficos enfermedades o afecciones, como anemia hemolítica y anemia de
células falciformes. Con el mayor empleo de la ecografía, rara vez,
RADIOGRAFíA DE lA VEsíCULA BILIAR
se realizan colecistografías orales en niños.
y DEL ÁRBOL BILIAR
En resumen, la colecistografía y la colangiografía pueden ser ca-
tegorizadas por el método de administración del medio de contras- CONSIDERACIONES GERIÁTRICAS
te. En general, el medio de contraste se administra por vía oral pa- Los medios de contraste ingeridos para una colecistografía oral
ra la colecistografía (examen de la vesícula biliar). Para la colangio- pueden ser irritantes para el tracto GI de ciertos pacientes, espe-
grafía, las vías biliares habitualmente se evalúan después de la in- cialmente los de edad avanzada. El técnico debe interrogar cuida-
fusión intravenosa o distintos métodos de inyección directa de me- dosamente al paciente antes del procedimiento. Registrar cualquier
dio de contraste. antecedente de vómitos y diarrea graves después de ingerir el me-
dio de contraste oral.
Los niños pueden desarrollar cálculos biliares aunque es un hallaz-
go infrecuente. Los cálculos biliares, a menudo, son secundarios a
CUADRO 16-5. RESUMEN DE LOS PROCEDIMIENTOS PARA LA VEsíCULA BILIAR y EL ÁRBOl BILIAR
Colecistografía - vesícula biliar

l. Colecistografía oral Vesícula biliar Ingestión oral
Colangiografía - conductos biliares

1. Procedimiento ecográfico Vesícula biliar y conductos biliares Ninguna
2. Colangiografía intraoperatoria o colangiografía laparoscópica Conductos biliares Inyección directa a través de un catéter durante la cirugía
3. Colangiografía con tubo en T Conductos biliares Inyección directa a través de un tubo de drenaje permanente
4. Colangiografía transhepática percutánea (CTP) Conductos biliares Inyección directa mediante una punción con aguja a través
del hígado en los conductos biliares
5. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) Conductos biliares/pancreáticos Inyección directa a través de un catéter colocado durante el
procedimiento endoscópico
Modalidades y procedimientos alternativos mostrar neoplasias del hígado, la vesícula biliar y el páncreas. Tam-
bién pueden detectarse cálculos, pero debido al costo y la exposi-
ción a la radiación, la ecografía es una mejor elección.
El centellograma hepatobiliar o con HIDA (ácido iminodiacético
marcado con tecnecio 99) es un estudio de la vesícula biliar y el ár- RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)
bol biliar. Los pacientes con antecedente de dolor abdominal, náu- Mientras la TC y la ecografia se utilizan para buscar neoplasias del
seas y vómitos o dolor torácico, secundarios a enfermedad de la sistema biliar, la RM sirve como una excelente modalidad para
vesícula biliar o enfermedad biliar son candidatos para este procedi- mostrar trastornos seleccionados. Específicamente es eficaz para
miento. Se inyecta un isótopo radiactivo y se toman imágenes apro- detectar carcinoma hepatocelular, colangiocarcinoma, metástasis
ximadamente 1 o 2 horas después. Luego del examen, puede reali- hepáticas, linfoma intrahepático y adenocarcinoma de la vesícula
zarse otro procedimiento para indicar la respuesta de la vesícula biliar.
biliar a la estimulación hormonal. Requiere una segunda inyección. Se pueden observar cálculos biliares, como una señal vacía con
Los centellogramas del hígado y el bazo evalúan los trastornos he- las imágenes ponderadas en T2. Pero debido a factores de costos
páticos funcionales, corno cirrosis, hepatitis y trastornos metabólicos. y tiempo, debe considerarse la ecografía sobre la RM para el pa-
ciente con colelitiasis.
TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA
La TC del árbol biliar es una excelente modalidad para detectar dis-
tintos trastornos y enfermedades. Es especialmente eficaz para
VEsíCULA BILIAR Y VíAS BILIARES CAPiTULO 16 533
Información de encuestas DIFERENCIAS REGIONALES EN LOS ESTADOS UNIDOS

En 1999 se llevó a cabo una encuesta sobre los procedimientos También hubo algunas diferencias importantes en el uso exclusivo
quirúrgicos (rutinas de los servicios) en los Estados Unidos y Cana- de la ecografía para los procedimientos de la vesícula biliar en el
dá. La siguiente información fue recopilada de la encuesta e indi- mediooeste (51%) comparado con el este (46%) y el oeste
có e la norma para las rutinas básicas de la colecistografía oral y la (33%). Véase el Apéndice al final del libro para otras diferencias
colangiografía intraoperatoria. Los resultados fueron bastante uni- regionales.
formes en todas las regiones de los Estados Unidos, pero demos-
traron diferencias importantes entre este país y Canadá en dos
áreas: el empleo de la ecografía exclusivamente para los procedi-
mientos de la vesícula biliar y la frecuencia de la GP y la CPRE.
CUADRO 16-6. RUTINA PARA LA COLEClSTOGRAFíA ORAL CUADRO 16-8. RUTINA PARA COlANGIOGRAFíA INTRAOPERATORIA
Vesícula biliar (colecistografía oral) Colangiografía intraope-

PA inicial 54% 70% 78% 14% ratoria
OAI 39% 74% 63% 8% AP 74% 81% 87% 55%
Decúbito lateral derecho 32% 34% 31% 2% OPD 32% 27% 28% 13%
PA en posición erecta 23% 30% 19% 7%
Comida grasa o inyección de 29% 23% 20% 7%
CCK-PZ
Ecografía combinada con colecisto- 25% 19% 6%
grafía oral CUADRO 16-9. COLANGIOGRAFíA TRANSHEPÁTICA PERCUTÁNEA
Ecografía exclusivamente 47% 59%
ap
Radioscopia y radiografías AP 49% 65% 36%
focalizadas posinyección
CUADRO 16-10. COLANGIOPANCREATOGRAFíA RETRÓGRADA

CUADRO 16-7. COLANGIOGRAFíA POSOPERATORIA CON TUBO EN T ENDOSCÓPICA
Tubo en T CPRE
Películas fluoroscópicas 76% 86% 64% Radioscopias y radiografía AP fo- 74% 75% 2%
Yfocalizadas calizadas posinyección
AP 51% 67% 17% AP 37% 42% 4%
OPD 39% 49% 12% OPD 21% 19% 5%
Proyecciones básicas Vesícula biliar Procedimientos especiales

(colecistografia oral)
y especiales para las vías biliares
BÁSICAS
En las páginas siguientes, se muestran y • PA preliminar (inicial) 534 La GP, la CPRE y la colangiografía con tubo en T se describen
describen ciertas proyecciones o posicio- • OAI535 en las páginas anteriores de este capítulo. Estos exámenes son rea-
nes básicas de la vesícula biliar y las vías • Decúbito lateral lizados fundamentalmente por el radiólogo, con la asistencia del
derecho (PA) 536
biliares. El radiólogo y el técnico deben • PA en posición erecta 537 técnico, por lo tanto, no se describen en las páginas de posiciona-
coordinar cuidadosamente sus esfuerzos miento de este capítulo. En el capítulo 19, sobre radiografía móvil,
durante los exámenes de esta parte del Conductos biliares se describen algunos de estos procedimientos que pueden ser
cuerpo. Existen variaciones individuales (colangiografía realizados en el quirófano con el empleo de fluoroscopia digital
intraoperatoria)
entre los radiólogos, y las posiciones o móvil (brazo en C).
BÁSICA
proyecciones de rutina o básicas enume-
• AP Y OPD 538
radas pueden variar de un hospital a otro.
534 CAPíTU LO 16 VEsíCULA BiliAR Y VíAS BILIARES
""" ~ ~ ~ ~~ ~ ~~ ~ ~ < .. ~
, PROYECCiÓN PA DE VEsíCULA BILIAR ,(COLECISTOCiRAFíA ORAL) ,: ,

~ ~ { ..,,, ~ '" ::
Radiografía inicial (preliminar)
Patología demostrada Vesícula biliar

(colecistografía oral)
Se toma una radiografía PA inicial para de-
BÁSICAS
terminar la localización de la vesícula biliar, si
• PA inicial
hay colelitiasis, una concentración adecuada • OAI
del medio de contraste y la exactitud de 105 • Decúbito lateral
derecho (PA)
factores de exposición. • PA erecta

das), longitudinal
-35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas), longitudinal 30
• Parrilla móvil o fija (43)
• Rango 70-S0 kVp
LM: dosis de la línea media,
Excepción: algunas rutinas de 105 servicios incluyen una radio-

grafía preliminar de todo el abdomen en un Rl de 35 x 43 cm (14
x 17 pulgadas), con posicionamiento como para un abdomen PA Fig. 16-26. Radiografía PA inicial (hábito pícnico) - centrada en la ve-
centrado a nivel de la cresta ilíaca o ligeramente por encima. sícula biliar.
Protección. Colocar un protector de plomo sobre el área gonadal,
sin cubrir el área de interés.
Posición del paciente. En decúbito ventral, con una almohada
para la cabeza, 105 brazos elevados junto a la cabeza y las piernas
extendidas, con soporte debajo de 105 tobillos.

• Alinear el plano mediosagital con el eje mayor de la mesa, con
la mitad derecha del abdomen centrada con el rayo central (RC)
y con la línea media de la mesa para el paciente de hábito píc-
nico(véase nota).
• Confirmar que no hay rotación de la pelvis o el tronco.
Rayo central
• Para el paciente esténico promedio, RC a nivel de L2 (aproxima-
damente de 1,25 a 2,5 cm por encima del borde más bajo de
la parrilla costal) alrededor de 5 cm a la derecha del plano
mediosagital (véanse notas sobre hábito corporal).
• Distancia foco-receptor (DFR) mínima 100 cm.
Fig. 16-27. PA inicial.
Colimación. Colimar sobre 105 cuatro lados hacia 105 bordes del
chasis.
Nota: variación del hábito corporal: pícnico (ancho) - vesícula bi-
liar más horizontal, 5 cm más alta y más lateral; asténico (delgado)
- vesícula biliar vertical, 5 cm más baja, cerca de la línea media.
Estructuras mostradas: • Región de la vesícula biliar y el área
del conducto cístico opacificados, centrados con el RI.
radiografía. • Sin rotación evidente; las vértebras lumbares, in-
cluidas las apófisis transversas, aparecen simétricas. Colelitiasis
Colimación y RC: • Solo se observan márgenes mínimos de (cálculos biliares)
colimación en 105 cuatro lados del RI. • RC centrado a nivel de
la vesícula biliar. Vesícula biliar
Criterios de exposición: • Sin movimiento evidente de la ve-
sícula biliar ni del contenido abdominal. • Se utiliza la técnica
apropiada con un contraste a escala corta para observar clara- /
mente la vesícula biliar, aun con la costilla suprayacente. Pue-
den verse colelitiasis (cálculos biliares), como en la figura 16-27. Fig. 16-28: PA inicial.
VEsíCULA BILIAR Y VíAS BILIARES CAPfTULO 16 535
POSICiÓN OAI DE VEsíCULA BILIAR (COlECISTOGRAFíA ORAL)
Patología demostrada Vesfcula biliar

Proyecta la vesícula biliar opacificada lejos de (colecistografía oral)
la columna vertebral; proyección ideal para BÁSICAS

• PA inicial
delinear entre el gas atrapado en el intestino • OAI
y los cálculos radiolúcidos en la vesícula biliar. • Decúbito lateral
derecho (PA)
• PA en posición erecta
10
12 I
sin abrir el área de interés. Fig. 16-29. OAI.
Posición del paciente. Semiprona, lado anterior izquierdo hacia
abajo; almohada para la cabeza, brazo derecho hacia arriba, brazo
inclinado haciaabajo, rodilla derecha parcialmente flexionada para
Posición de las partes tE

• Rotar al paciente de 15 a 40 0 hacia una OAI (menos rotación en
el hiperesténico ancho, más rotación en el asténico delgado).
• Alinear el plano mediosagital con el eje mayor de la mesa, apro-
ximar la mitad derecha del abdomen a RC y la línea media de la
mesa (determinar a partir de la radiografía inicial y la marca re-
sultante sobre la piel).
Rayo central
• RC hacia la vesícula biliar, determinada por la radiografía inicial.
• RI centrado con el Re.
• DFR mínima es de 100 cm.
rés.
Nota: debe ser posible un centrado y una colimación precisos
con las marcas cutáneas a partir de la radiografía inicial.
Puede tomarse una OPD si el paciente no puede permanecer Fig. 16-30. OAI.
en decúbito ventral o semiventral.
Estructuras mostradas: • Vesícula biliar opacificada completa
y el área del conducto cístico incluidos y centrados con el RI.
Conducto cístico
radiografía. • La vesícula biliar está adecuadamente rotada lejos
de la columna. Si la vesícula biliar está superpuesta sobre cual-
quier parte de la columna, el paciente no está en una posición
suficientemente oblicua.
colimación en los cuatro lados,en adultos. • Vesícula biliar cen- Vesícula biliar
trada dentro del campo de colimación.
Criterios de exposición: • Sin movimiento evidente; se utiliza
Apófisis transversas
la técnica apropiada con un contraste, escala corta para obser- de L2 y L3
var claramente la vesícula biliar.
~
Fig. 16-31. OAl.
536 CAPíTULO 16 VEsíCULA BiliAR Y VíAS BILIARES

La vesícula biliar opacificada se proyecta le-
BÁSICAS
jos de la columna vertebral. La posición en
• PA inicial
decúbito lateral derecho estratifica o sedi- • OAI
menta cualquier posible colelito (cálculo bi- • Decúbito lateral
derecho (PA)
liar) dentro de la vesícula. • PA en posición erecta
Se puede realizar cuando el paciente no
puede mantenerse erecto. 12
Factores técnicos
• Rango 70-S0 kVp
• Se utiliza marcador de decúbito
• Técnica y dosis: rr'-¡'-C''''Y-""''-r-''"''-='''''''':;-;-¡ Fig. 16-32. Decúbito lateral derecho ePA).

sin cubrir el área de interés.
Posición del paciente. Sobre almohadillas radiolúcidas, recosta-
do sobre el lado derecho enfrentando la mesa o el RI. (Las almo-
hadillas separadas para caderas y hombros permiten que la vesícu-
la biliar se desplace más alejada de las vértebras.) Entregar una al-
mohada para la cabeza, brazos por encima de la cabeza, rodillas
flexionadas una sobre la otra. Trabar las ruedas de la camilla para
que el paciente no se caiga.
• Ajustar el carro y el RI para centrar la vesícula biliar con el RI y el
Re. (La localización de la vesícula biliar se determina con la ra-
diografía inicial.)
• Sin rotación - confirmar que las caderas y los hombros estén en
una posición lateral verdadera.
Rayo central
• Horizontal, dirigido a la mitad derecha del abdomen hacia la ve- Fig. 16-33. Decúbito lateral derecho ePA).
sícula biliar, localización determinada con la radiografía inicial.
Nota: puede tomarse como una AP, si es necesario, pero se pre-
fiere una proyección PA, debido a la localización más anterior de la
vesícula biliar.
La posición en decúbito permite la "caída" de la vesícula biliar le- Vesícula
jos de la columna vertebral y la estratificación de los cálculos bilia- biliar
res en donde los cálculos más pesados que la bilis sedimentan o
se separan de los más livianos que la bilis (fig. 16-33). Es posible
que estos cálculos no se observen en otras proyecciones. Línea
de estratificación
~
Criterios radiográficos de colelitos
(cálculos biliares) Co"
'i~\'O'
Estructuras mostradas: • La vesícula biliar opacificada completa y
el área del conducto cístico incluidos, centrados con el RI. • La vesí- Inferior Superior
cula biliar localizada por debajo de la columna vertebral. Las líneas
de estratificación de los colelitos, si corresponde. Fig. 16-34. Decúbito lateral derecho (PA).
Posición: • La columna vertebral está paralela al borde de la radio-
grafía.• No hay radiación. Las estructuras óseas de la columna
lumbar son simétricas.
Colimación y RC: • Solo se observan márgenes mínimos de coli-
mación en los cuatro lados,en adultos.• Vesícula biliar centrada
dentro del campo de colimación.
Criterios de exposición: • Sin movimiento evidente; se utiliza la
técnica apropiada con un contraste a escala corta para observar cla-
ramente la vesícula biliar sin sobrepenetración ni borramiento de
posibles colelitos.
VEsíCULA BILIAR Y VíAS BiliARES CAPiTULO 16 537
"PROYECCiÓN PA EN POSICiÓN ERECTA: VEsíCULA BILIAR (COlECISTOGRAF=íA ORAL) "

~ - ~< "".:~'""'''-~ "'; ~ • ~~. ~.~ <

Vesícula biliar opacificada y posible estratifi-
BÁSICAS
cación o sedimentación de cualquier colelito • PA inicial
(cálculo biliar) dentro de la vesícula biliar. ·OAI
• Decúbito lateral
derecho (PA)
• PA en posición erecta
10
12
I
[,
sin cubrir el área de interés (se puede utilizar un protector libre, co- Fig. 16-35. PA erecta.
mo se muestra en la figura 16-35).
Posición del paciente. Erecta, enfrentando la mesa o el RI, bra-
zos al costado.

• Alinear un punto en el abdomen aproximadamente a 5 cm a la
derecha del plano mediosagital con el RC y con la línea me-
dia de la mesa vertical.
• Separar los pies y distribuir el peso corporal uniformemente en-
tre ambas piernas para la estabilidad.
• En el paciente asténico, rotar de lOa 15° hacia una posición üAI
para desplazar la vesícula biliar lejos de la columna vertebral.
Rayo central
• Horizontal, dirigido a la vesícula biliar, que estará de 2,5 a 5 cm
más bajo que en una radiografía al acecho, tomada en decúbito.
• La DFR mínima 100 cm.
rés (más bordes de colimación visibles en el RI más grande).
Fig. 16-36. PA erecta.
Nota: se toma como una AP si es necesario, pero se prefiere la
proyección PA, se prefiere debido a la localización más anterior de
la vesícula biliar.
Cambiar el centrado, según sea necesario, para los extremos de
hábito corporal.
La posición erecta con el haz horizontal permite la estratificación
de posibles cálculos biliares, similar a la posición en decúbito.
(Puede tomarse en decúbito si el paciente no puede pararse.)
Puede obtenerse como una imagen inmediata con fluoroscopia
(fig. 16-37).
Estructuras mostradas: • La vesícula biliar opacificada comple-
ta y el área del conducto cístico incluidos, centrados con el RI.
• La vesícula biliar se localiza de 2,5 a 5 cm más inferior que en
decúbito.• Líneas de estratificación de los colelitos, si corresponde.
Posición: • Sin inclinación; columna vertebral paralela al borde
de la radiografía.
Colimación y RC: • La vesícula biliar no debe estar superpues-
ta por las vértebras. • Solo se observan márgenes mínimos de
colimación en los cuatro lados, en adultos.
Criterios de exposición: • Se utiliza la técnica apropiada con
Fig. 16-37. Focalizada radioscópica AP en posición erecta.
un contraste a escala corta para observar claramente la vesícula
biliar sin sobrepenetración ni borramiento de posibles colelitos;
sin movimiento evidente.
538 CAPíTULO 16 VEsíCULA BILIAR Y VIAS BiliARES
PROYECCiÓN AP Y OPD DE CONDUCTOS BILIARES (COLANGIOGRAFíA) ":
Patología demostrada Conductos biliares

(o colangiografia)
Sistema de conductos biliares, drenaje en el
BÁSICA
duodeno y cálculos biliares residuales. La po- • AP Y OPD
sición OPD proyectará los conductos biliares
lejos de la columna vertebral, delineando po- 10
sibles colelitos de otras estructuras normales.
Factores técnicos
12 D
das), longitudinal (AP)
• Parrilla colocada transversalmente para la
posición oblicua, a fin de impedir el corte AP
de la parrilla si se inclina la mesa
12
• Parrilla fija
• Rango 70-80 kVp
Fig. 16-38. Proyección AP inicial.
10
Protección. Debido al campo quirúrgico
estéril, generalmente no se utiliza protección D
gonadal. ~==Ob"",,""cu""'as=~
Posición del paciente y de las partes I±I

• Paciente en decúbito dorsal sobre la mesa quirúrgica.
• Mesa inclinada levemente para cada posición oblicua.
• Informar al equipo quirúrgico sobre la posición del paciente, la
colocación del RI y la localización del Re.
Rayo central
• Centrado en un punto intermedio entre el borde inferior derecho
de la parrilla costal y la punta de la apófisis xifoides o hacia don-
de indique el cirujano.
Colimación. Colimar hacia los bordes aproximados del RI.
Respiración. Exponer una vez que el cirujano inyecta los medios
Fig. 16-39. Proyección AP (punto de centrado indicado por el
de contraste y el anestesista detiene el movimiento del paciente. cirujano).
OPD opcional: no se muestra específicamente, pero el centra-
do es similar a la proyección AP. El paciente está inclinado de 15°
a 25° hacia una posición OPD por la inclinación de la mesa para
desplazar los conductos biliares lejos de la columna vertebral. La
parrilla debe ser colocada transversalmente para impedir el corte
de la grilla. El cirujano indica cuándo debe tomarse esta oblicua e Conducto
hepático
inclinará la mesa y el paciente, según sea necesario, para esta po- izquierdo
sición oblicua.
Nota: cuando sea posible, obtener una radiografía preliminar,
antes de comenzar la cirugía.
Estructuras mostradas: • Todo el sistema de los conductos
biliares llenos con medio de contraste. Conducto
Posición: • La columna vertebral está paralela al borde de la hepático
común
radiografía.• OPD: Los conductos biliares están rotados lejos de
la columna vertebral. Si los conductos están superpuestos con Colédoco
la columna, el paciente está en una posición insuficientemente
oblicua. Duodeno
colimación en los cuatro lados en adultos. • Los conductos bi- Fig. 16-40. Proyección AP. Fig. 16-41. Proyección AP.
liares centrados dentro de la imagen.
Criterios de exposición y marcas: • Sin movimiento eviden-
te en la radiografía; se utiliza la técnica apropiada para observar
el sistema de los conductos biliares.
CAPíTULO
Aparato urinario
COLABORADORES: John P. Lampignano, Jenny Kellstrom
COLABORADORES DE EDICIONES ANTERIORES: Barry T. Anthony
.
íNDICE

Aparato urinario, 540 Información de encuestas, 566
Riñones, 541 Proyecciones básicas y especiales, 566
Producción de orina, 542 Urografía intravenosa:
Uréteres y vejiga, 544 • Anteroposterior (AP) (Radiografías preliminar
Órganos pelvianos masculinos y femeninos, 545 y seriadas), 567
Revisión de la anatomía con radiografías, 546 • Nefrotomografía, 568
• Oblicua posterior derecha (OPD) y oblicua posterior
izquierda (OPIl, 569
• AP posmiccional, 570
• Urografía , 547
• Compresión ureteral AP, 571
• Medios de contraste, 547
Urografía retrógrada:
• Efectos colaterales frecuentes, 548
• AP (preliminar, pielografía y ur,eterografía), 572
• Reacciones a los medios de contraste, 549
Cistografía:
• Reacciones leves, moderadas y graves, 550
• AP (caudal de 10 a 15°), 573
Venopunción, 551
• Oblicua, 573
• Lateral, 573
Resumen de indicaciones en diferentes patologías, 558
Cistouretrografía miccional:
Urograma excretor -urografía intravenosa (U IV):
• Hombre - OPD (30°), 574
• Utilidad, contraindicaciones y glosario de términos, 559
• Mujer - AP, 574
• Preparación del paciente, el equipo y los insumos, 560
• Compresión ureteral, 560
Procedimientos generales para el UIV
• Rutina de imágenes básicas, 561
• Alternativas a la nefrografía o la nefrotomografía de ru-
tina, 562
UIV para hipertensión, 562
Urografía retrógrada y cistografía retrógrada, 563
Cistouretrografía miccional y uretrografía retrógrada, 564
Resumen de procedimientos del aparato urinario, 565
539
540 CAPíTULO 17 APARATO URINARIO
Aparato urinario
Glándula
Los exámenes radiográficos del aparato urinario son unos de los suprarrenal
procedimientos más frecuentes con medio de contraste en los ser-
vicios de radiología. El aparato urinario consta de dos riñones, dos
uréteres, una vejiga y una uretra. Riñón izquierdo
Los dos riñones y los uréteres son órganos localizados en el es-
pacio retroperitoneal. Estos dos órganos con forma de haba se ubi-
can a cada lado de la columna vertebral en la parte más posterior
de la cavidad abdominal. En general, el riñón derecho es ligera-
mente más bajo o más inferior que el izquierdo, debido a la pre- H+...-~>\-+-- Uréter izquierdo
sencia del hígado. Cerca de la parte medial superior de cada riñón
hay una glándula suprarrenal. Estas importantes glándulas del sis-
tema endocrino se localizan en la cápsula grasa que rodea a cada
riñón. -j;,L----"'-----1.------Ji-- Vejiga
Cada riñón conecta con la vejiga única por medio de su propio
Uretra
uréter. El material de excreción, en forma de orina, pasa desde los
riñones hasta la vejiga a través de estos dos tubos estrechos, de-
nominados uréteres. La vejiga con forma de saco, sirve como re- Derecha Izquierda
servorio para almacenar orina hasta que pueda ser eliminada del
cuerpo a través de la uretra. Fig. 17-1. Aparato urinario - vista anterior.
La designación latina para riñón es ren, y renal es un adjetivo co-
mún que se refiere al riñón.
RIÑONES
Los distintos órganos del aparato urinario y su relación con el
Bazo -ffi~4~ Hígado
esqueleto óseo se muestran, desde atrás, en la figura 17-2 y des-
de el lado izquierdo, en la figura 17-3. Los riñones se ubican pos-
teriormente a cada lado de la columna vertebral en la región pos-
terosuperior del abdomen. Se localizan por detrás de la porción in-
ferior del hígado, a la derecha y posteriores, a la porción inferior
del bazo, a la izquierda (fig. 17-2). La parrilla costal inferior forma
así un encierro protector para los riñones.
URÉTERES
La mayor parte de cada uréter se sitúa por delante de su respec-
tivo riñón. Siguen la curva natural de la columna vertebral. Cada
uréter se curva inicialmente hacia adelante, siguiendo la curvatura
lordótica lumbar y, luego, se curva hacia atrás, al entrar en la pel-
vis. Después de pasar a la pelvis, cada uréter sigue la curva sacro-
coccígea antes de entrar en la cara posterolateral de la vejiga. Izquierda Derecha
URETRA Fig. 17-2. Aparato urinario - vista posterior.

La uretra conecta la vejiga con el exterior. Sale del cuerpo por de-
bajo de la sínfisis pubiana.
Todo el sistema urinario está por detrás del peritoneo o por de- Anterior Posterior
bajo de él. Los riñones y los uréteres son estructuras retroperi-
toneales, mientras que la vejiga y la uretra son estructuras infra-
peritoneales. - Riñón izquierdo----t---~~-1:.
Uréter izquierdo - - - - + - - - - 1 1
Uretra
Fig. 17-3. Aparato urinario - vista lateral.

APARATO URINARIO CAPiTULO 17 541
Riñones
El riñón de un adulto promedio es bastante pequeño, y pesa unos
150 gramos. Mide de lOa 12 cm de largo, de 5 a 7,5 cm de an-
cho y 2,5 cm de espesor. El riñón izquierdo es un poco más largo,
pero más estrecho que el derecho. A pesar del pequeño tamaño,
al menos, un riñón funcional es absolutamente esencial para la vi-
da normal. La insuficiencia de ambos riñones, a menos que sea co-
rregida, significa la muerte inevitable. "'*--+--- Riñón
ORIENTACIÓN DE LOS RIÑONES Vena cava inferior--+--'<=--"""

Músculo psoas
En la figura 17-4, se muestra la orientación habitual de los riñones ~---"'-- mayor izquierdo
Aorta-+--,4.;""
en un individuo en decúbito dorsal. Los músculos grandes a cada
lado de la columna vertebral determinan que el plano longitudinal
de los riñones forme un ángulo vertical de unos 20 0 con el plano Uréter
mediosagital. Estos músculos grandes incluyen los dos músculos
psoas mayores. Estas-' masas musculares crecen más, a medida
que progresan hacia abajo desde las vértebras lumbares superio-
res. Este agrandamiento gradual produce el ángulo de 20 0 , en don-
de el polo superior de cada riñón está más próximo a la línea me-
dia que el polo inferior (fig. 17-4).
Derecho Izquierdo
Estos músculos abdominales posteriores grandes también de-
terminan que los riñones roten hacia atrás, dentro del espacio re- Fig. 17-4. Orientación del riñón - vista frontal.
troperitoneal. Como resultado, el borde medial de cada riñón está
más anterior que el borde lateral (fig. 17-5).
También se señalan la aorta y la vena cava inferior para mos-
trar su relación con los riñones. Anterior
IMÁGENES DE CORTE TRANSVERSAL
Las imágenes de corte transversal a través del nivel de L2 ilustran
el grado de rotación habitual hacia atrás de los riñones (figs. 17-5
y 17-6). La rotación normal del riñón de aproximadamente 30 0 se
debe a la localización en la línea media de la columna vertebral y
a los grandes músculos psoas mayores a cada lado. También se
muestran los músculos cuadrados lumbares a cada lado, inme-
diatamente por detrás de los riñones. Los músculos profundos de
la espalda incluyen el grupo de los músculos erectores de la co-
lumna a cada lado de la columna lumbar.
Cuando se utilizan proyecciones oblicuas posteriores durante los
estudios radiográficos del aparato urinario, cada riñón, por vez, se
coloca paralelo al plano del RI. Se rota el cuerpo aproximadamen-
te 30 0 en cada dirección, para colocar un riñón y, luego, el otro, Músculo psoas mayor Posterior
paralelo al plano del receptor de imagen (RI). Una posición OPI a
30 0 , el riñón derecho paralelo al RI, y una OPD a 30 0 ubica el ri- Fig. 17-5. Orientación del riñón - corte transversal.
ñón izquierdo paralelo.
Cada riñón está rodeado por una masa de tejido adiposo, deno-
minada cápsula adiposa o grasa perrrenal. Estas cápsulas de gra-
sa permiten observar los riñones en las radiografías simples de ab-
domen. Existe suficiente diferencia de densidad entre grasa y mús-
culo como para detectar el contorno de cada riñón en las radiogra-
fías abdominales técnicamente más satisfactorias.
Corte axial de TC. La figura 17-6 representa un corte axial de to-

mografía computarizada (TC) a través del nivel de la mitad de los
riñones en L2. Este corte muestra las relaciones anatómicas de los
riñones con los órganos y estructuras adyacentes. La anatomía que
se debe reconocer es la siguiente:
A. Páncreas
B. Vesícula biliar
C. Porción inferior del lóbulo derecho del hígado
D. Riñón derecho
E. Músculo psoas mayor
F. Músculos erectores de la columna
G. Vértebra L2
H. Músculo cuadrado lumbar Fig. 17-6. Corte axial de Te a nivel de L2.
l. Pelvis renal del riñón izquierdo
J. Colon descendente
K. Aorta abdominal
L. Intestino delgado (yeyuno)
LOCALIZACiÓN DEL RIÑÓN NORMAL Apófisis xifoides

La mayoría de las radiografías de abdomen, incluidas las urografías, I
se realizan en espiración con el paciente en decúbito dorsal. El
efecto combinado de la espiración y la posición en decúbito dor-
1 cm ==\:+~. :v,w.·¡::;:;3-p.;~~('r
I
sal permiten que los riñones se ubiquen bastante altos en la cavi- Punto __
dad abdominal. Bajo estas condiciones, los riñones se ubican apro- medio
ximadamente en un punto medio entre la apófisis xifoides y la Cresta ilíaca --++1-7-......
cresta ilíaca. El riñón izquierdo normalmente se sitúa alrededor de
1 cm más superior que el derecho. La parte superior del riñón iz-
quierdo suele estar a nivel del espacio intervertebral T11- T12. La
parte inferior del riñón derecho está, más a menudo, a nivel con la Derecha Izquierda
parte superior de L3. Fig. 17-7. Localización normal de los riñones.
Movilidad renal. Como los riñones están solo fijados laxamente

dentro de su cápsula adiposa, tienden a moverse hacia arriba y ha-
cia abajo con los movimientos del diafragma y los cambios de po-
sición. Cuando se inspira profundamente o en posición erecta, los Aorta
riñones en general, descienden una distancia cercana a la altura de abdominal
una vértebra lumbar o 5 cm. Si caen más, se dice que hay un tras-
torno denominado nefroptosis. Con algunos pacientes muy delga- Polo
dos y de edad más avanzada, en particular, los riñones pueden superior
caer espectacularmente y terminar dentro de la pelvis, lo que pue-
de crear problemas por un "pinza miento" o torsión de los uréteres. Hilio
FUNCIONES DEL APARATO URINARIO Riñón

izquierdo
La función primaria del aparato urinario es producir orina y elimi-
Vena
narla del cuerpo. Durante la producción de orina, los riñones rea- renal
lizan los siguientes procesos: izquierda
1) Eliminar desechos nitrogenados.
2) Regular los niveles de agua en el cuerpo. Polo inferior Uréter
3) Regular el equilibrio ácido-base y los niveles de electrólitos de izquierdo
la sangre. Vena cava inferior
Los productos de desechos nitrogenados, como urea y creatini-
na, se forman durante el metabolismo normal de las proteínas. El Fig. 17·8. Vasos sanguíneos renales.
aumento de estos desechos nitrogenados en la sangre provocan
trastorno clínico, denominado uremia.
VASOS SANGuíNEOS RENALES

Se necesitan grandes vasos sanguíneos para manejar las grandes CUADRO 17-1. RESUMEN DE LA PRODUCCiÓN DE ORINA
cantidades de sangre que fluyen a través de los riñones diariamen-
te. En reposo, alrededor del 25% de la sangre bombeada desde el Líquidos Alimentos Metabolismo
corazón con cada latido atraviesa los riñones. La sangre arterial es
recibida por los riñones directamente desde la aorta abdominal a ~
2,5 L de agua/24 horas
través de las arterias renales izquierda y derecha. Cada arteria re-
nal se ramifica y se vuelve a ramificar hasta que se forma una vas-
ta red capilar en cada riñón.
I
Sistema circulatorio + 1 L de sangre
Como la mayor parte del volumen sanguíneo que ingresa en los filtrada por minuto
riñones retorna al sistema circulatorio, las venas renales también
deben ser vasos grandes. Las venas renales conectan directamen-
te con la gran vena cava inferior para retornar la sangre hacia el
I
Riñones
Filtrado
de 180 L/24 horas
99% del volumen
lado derecho del corazón. Las venas renales son anteriores a las ar- del filtrado
terias renales.
A lo largo del borde medial de cada riñón hay una fisura longi-
tudinal central, denominada hilio. El hilio sirve para transmitir la ar-
I
Orina: 1,5 L (1.500 mL)/24 horas
r
reabsorbido
pH Y electrólitos
equilibrados
teria renal y la vena renal, los linfáticos, los nervios y el uréter.
Cada riñón es dividido arbitrariamente en una parte superior y
una inferior, denominadas polo superior y polo inferior, respecti-
vamente.
Producción de orina
El consumo promedio de agua de los seres humanos cada 24 ho-
ras es de unos 2,5 L. Esta agua proviene de los líquidos y alimen- riñones y retorna al torrente sanguíneo. Durante el proceso de
tos ingeridos y de los productos terminales del metabolismo. Estos reabsorción, se regulan el pH sanguíneo y las cantidades de distin-
2,5 L de agua finalmente terminan en la circulación sanguínea. Se tos electrólitos, como sodio, potasio y cloruro.
filtran grandes cantidades de sangre cada 24 horas. En reposo, flu- De la gran cantidad de sangre que fluye a través de los riñones
ye más de 1 litro de sangre por los riñones, cada minuto del día, diariamente, se forma alrededor de 1,5 Lo 1.500 mL de orina. Es-
lo que determina que se filtren unos 180 L de sangre, cada 24 ho- ta cantidad es promedio y varía mucho, según el consumo de lí-
ras. Más del 99% de este volumen filtrado es reabsorbido por los quidos, la cantidad de transpiración y otros factores.
APARATO URINARIO CAPíTULO 17 543
ESTRUCTURA MACROSCÓPICA Papila renal

Cápsula fibrosa
La estructura interna macroscópica del riñón se muestra en la figu- Columna renal
ra 17-9. Directamente debajo de la cápsula fibrosa que rodea a
Corteza
cada riñón está la corteza, que forma la porción periférica o exter-
Senos renales
na de la sustancia renal. Debajo de la corteza está la sustancia in-
terna, denominada la médula, compuesta de 8 a 18 masas cóni- Médula
Cáliz menor (8-18 pirámides
cas llamadas pirámides renales. La corteza periódicamente se in- renales)
troduce entre las pirámides para formar las columnas renales, que
se extienden hasta el seno renal. Cáliz mayor
Las pirámides renales son fundamentalmente una colección de
túbulos que convergen en un orificio en la papila renal (vértice) y
drenan en el cáliz menor. Los cálices aparecen como túbulos apIa-
nados y ahuecados. De 4 a 13 cálices menores se unen para for-
mar dos o tres cálices mayores. Los cálices mayores se unen pa-
ra formar la pelvis renal, que aparece como un embudo aplanado
más grande. Cada pe vis renal expandida se estrecha para conti- Pelvis renal
nuar como el uréter. Por lo tanto, la orina formada en la porción
microscópica o de la nefrona del riñón, finalmente, alcanza el uré- Fig. 17-9. Estructura renal.
ter al atravesar los distintos túbulos colectores, hacia un cáliz me-
nor, un cáliz mayor y, luego, hacia la pelvis renal.
Parénquima renal es una expresión general utilizada para des-
cribir las porciones funcionales totales de los riñones, como las ob-
servadas durante una fase temprana de una urografía intravenosa.
ESTRUCTURA MICROSCÓPICA
Glomérulo
La unidad estructural y funcional del riñón es la nefrona microscó-
pica. Hay un millón de nefronas en cada riñón. Una de estas ne- Cápsula glomerular
fronas se muestra en la figura 17-10, un corte muy magnificado, (cápsula de Bowman)
pero muy pequeño del riñón. En la figura 17-11, se muestra una
imagen más detallada de una sola nefrona y sus conductos colec-
tores. Las pequeñas arterias en la corteza renal forman pequeños
Médula
penachos capilares, denominados glomérulos. La sangre es inicial- Asa ...,.---H!-e---'l~
mente filtrada a través de los muchos glomérulos. de Henle
Las arteriolas aferentes aportan sangre a los glomérulos, y las Arteria renal --+-!l.
arteriolas eferentes llevan la sangre hacia una red capilar secun-
Vena renal --+H
daria en íntimo contacto con los túbulos rectos y contorneados. Ca-
da glomérulo está rodeado por una cápsula glomerular (cápsula
de Bowman), que es la porción proximal de cada nefrona que re- Tubo colector --1--l~~te!-~
Al cáliz menor
coge el filtrado. (El glomérulo también forma parte de la nefrona,
que está formada por el glomérulo y los túbulos largos.) El filtrado
g10merular pasa desde la cápsula glomerular hasta un túbulo Fig. 17-10. Estructura microscópica (nefrona).
contorneado proximal, las ramas descendente y ascendente
del asa de Henle*, un túbulo contorneado distal, hasta un tubo
colector y, finalmente, hasta un cáliz menor. El filtrado se deno- Cápsula glomerular
mina orino cuando llega al cáliz menor. Entre la cápsula de Bow- (cápsula de Bowman)
man y los cálices menores, más del 99% del filtrado es reabsorbi- Túbulo
do en el sistema venoso del riñón. contorneado
Desde el punto de vista microscópico, los glomérulos, las cápsu- ' - - - - - - proximal
Arteriola eferente (corteza)
las glomerulares y los túbulos contorneados proximal y distal de las
muchas nefronas se localizan dentro de la corteza del riñón. El asa Glomérulo
de Henle y los tubos colectores están principalmente dentro de la Arteriola aferente
médula. Las pirámides renales dentro de la médula son, ante to-
do, una colección de túbulos. Rama descendente
Túbulo
contorneado Rama ascendente
distal
Túbulo colector
.. Henle, Fredrich Gustav Jakob, fue un anatomista alemán que vivió entre 1809 y 1885.
Asa de Henle
(médula)
Hacia
el cáliz menor
Fig. 17-11. Nefrona y conducto colector.
544 CAPiTULO 17 APARATO URINARIO
Uréteres
Los uréteres transportan orina desde los riñones hasta la vejiga. Parénquima
Las lentas ondas peristálticas y la gravedad fuerzan la orina hacia renal
abajo por los uréteres hacia la vejiga, como se muestra en la figu-
ra 17-12. Ésta es una imagen tomada 10 minutos después de la
inyección de medios de contraste en el torrente sanguíneo como Pelvis renal
del riñón
parte de una ecografía intravenosa. derecho
La pelvis renal abandona cada riñón en el hilio para convertirse
en el uréter. Los uréteres miden de 28 a 34 cm de largo, y el de-
recho es ligeramente más corto que el izquierdo.
A medida que los uréteres descienden, se sitúan sobre la super- Uréter
derecho
ficie anterior de cada músculo psoas mayor (fig. 17-13). Conti-
núan siguiendo la curvatura de la columna vertebral y, finalmente,
entran en la porción posterolateral de cada lado de la vejiga.
TAMAÑO DEL URÉTER Y PUNTOS DE CONSTRICCIÓN Vejiga

Los uréteres tienen un diámetro que varía de 1 mm a 1 cm. Nor-
malmente, existen tres puntos de constricción en el recorrido de
cada uréter. Si un cálculo renal intenta pasar del riñón a la vejiga,
puede tener dificultad para atravesar estos tres sitios (fig. 17-13). .
Fig. 17-12. Radiografía de una urografía intravenosa (U IV) que mue,
El primer punto es la unión ureteropélvica, donde la pelvis re-
tra riñones, uréteres y vejiga.
nal forma un embudo que desciende en el pequeño uréter. Esta
sección se observa mejor en la radiografía de la figura 17-12.
El segundo está cerca del reborde de la pelvis, donde los va-
sos sanguíneos ilíacos cruzan sobre los uréteres (véase fig. 17-13).
El tercero está en la unión del uréter con la vejiga, denominada Riñón
izquierdo
unión ureterovesical. La mayoría de los cálculos renales que des-
cienden por el uréter tienden a atascarse en el tercer sitio, la unión
ureterovesical, y una vez que el cálculo pasa este punto hacia la ve-
jiga, generalmente, tiene pocas dificultades para pasar de la vejiga
y a través de la uretra hacia el exterior. Músculo
psoas mayol
Vejiga izquierdo
La vejiga es un saco musculomembranoso que sirve como reser-
vario de orina. La vejiga vacía está algo aplanada y solo adopta la Uréter
forma más ovalada, como en las figuras 17-13 y 17-14, cuando es- 2. Unión izquierdo
uretero- 7--~~
tá parcial o totalmente distendida. pélvica
La porción triangular de la vejiga a lo largo de la superficie inter-
na y posterior se denomina trígono. El trígono es el área muscular Vejiga
formada por la entrada de los dos uréteres desde atrás y el sitio L~~---I urinaria
de salida de la uretra (fig. 17-14). Está firmemente fijado al piso
de la pelvis. La mucosa del trígono es lisa, mientras que la cara res- 3. Unión
tante de la mucosa interna de la vejiga tiene muchos pliegues, de- ureterovesical
nominados rugosidades. A medida que la vejiga se llena, la parte Derecho Izquierdo
superior se expande hacia arriba y hacia adelante, en dirección a la
cavidad abdominal. Fig. 17-13. Uréteres; tres puntos posibles de constricción (sitios posi
La glándula que rodea a la uretra proximal es la glándula pros- bies para alojamiento de cálculos renales).
tática, que se sitúa por debajo de la vejiga y mide 3,8 cm de diá-
metro y 2,5 cm de alto. Solo los hombres poseen próstata, de
modo que este dibujo representa una vejiga masculina, aunque la
estructura interna de la vejiga en los dos sexos es similar. La prós-
Uréter
tata produce un líquido que ayuda con la motilidad de los esper- derecho - - - - - - f 1 l ! l
matozoides durante la reproducción.
FUNCIONES DE LA VEJIGA
La vejiga funciona como un reservorio para la orina y, ayudada por
la uretra, expulsa la orina del cuerpo. Normalmente, siempre hay Orificio ureteral
(unión
un poco de orina en la vejiga, pero a medida que la cantidad llega ureterovesical)
a 250 mL, surge el deseo de orinar. La micción normalmente está
bajo control voluntario, y el deseo de orinar puede pasar, si la veji-
ga no puede ser vaciada de inmediato. La capacidad total de la ve-
jiga varía desde 350 hasta 500 mL. A medida que se llena cada Trígono
vez más, el deseo de orinar se torna cada vez más urgente. Si la Uretra--------¡
presión vesical interna se eleva demasiado, se produce la micción
involuntaria. Glándula prostática - - - - - - -
Fig. 17-14. Vejiga masculina - vista de un corte anterior.

TAMAÑO Y POSICIÓN DE LA VEJIGA

El tamaño, la posición y el estado funcional de la vejiga dependen,
en cierto modo, de los órganos circundantes y del grado de llena-
do. Cuando el recto contiene materia fecal, la vejiga es empujada
hacia arriba y adelante. Un embarazo de término, como se mues-
tra en la figura 17-15, ejerce una tremenda presión hacia abajo so-
bre la vejiga.
Nota: este dibujo es solo para mostrar la anatomía y la localiza-
ción de la vejiga en relación con la sínfisis pubiana y el feto. Recor-
dar que no se realiza ningún examen ni procedimiento radiográfi-
co del sistema urinario durante el embarazo, salvo en casos espe-
ciales, en los cuales los beneficios superen los riesgos, según lo de-
termine el médico.
Sínfisis
del pubis Recto
ÓRGANOS PELVIANOS FEMENINOS
Los órganos de la pelvIs femenina se muestran en el corte medio- Vejiga
sagital de la figura 17-16. La vejiga urinaria se sitúa por detrás e Vagina
Uretra
inmediatamente por encima del borde superior de la sínfisis pu-
Fig. 17-15. Embarazo de término y relación con la vejiga.
biana, según el grado de distensión vesical. La uretra femenina es
un conducto estrecho, de unos 4 cm de longitud, que se extiende
desde el orificio uretral interno hasta el orificio uretral externo. La
única función de la uretra femenina es el pasaje de orina hacia el
exterior. ~----!,-- Riñón
Órganos reproductores femeninos. Los órganos reproductores

femeninos incluyen dos ovarios (gónadas femeninas), las trompas
uterinas (de Falo(Jio) y la vagina (fig. 17-16). Cavidad
peri'onea\
Existe una íntima relación entre la uretra y la vejiga, y el útero y Ovario
la vagina. La uretra se introduce en la pared anterior de la vagina. Trompas uterinas
La relación espacial de los tres orificios externos se torna importan-
te durante ciertos procedimientos radiográficos. El orificio anal es Útero
más posterior, el orificio uretral es más anterior y el orificio vaginal
está entre ellos.
Órganos retroperitoneales e infraperitoneales. Los riñones y

los uréteres son órganos retroperitoneales localizados por detrás
de la cavidad peritoneal tanto en los hombres como en las muje-
Uretra
res. La vejiga, la uretra y los órganos reproductores masculinos
son infraperitoneales (inferiores a la cavidad peritoneal). Vagina
Como se describe en el capítulo 3 (pág. 103), el útero, las
trompas uterinas y los ovarios pasan hacia la cavidad peritoneal.
Sin embargo, los órganos reproductores masculinos se localizan to-
talmente por debajo del peritoneo, lo que los separar por comple- Fig. 17-16. Órganos pelvianos femeninos.
to, de los órganos que están dentro de la cavidad peritoneal. Así,
la cara inferior del peritoneo es un saco cerrado en el hombre,
pero no en la mujer.
ÓRGANOS PELVIANOS MASCULINOS

Se muestran los órganos pelvianos masculinos en el corte medio-
sagital de la figura 17-17. Cuando la vejiga está vacía, la mayor par- Uréter
te de ella se sitúa directamente por detrás del borde superior de la
sínfisis del pubis. A medida que se distiende, como lo haría du- Vejiga Vesículas
rante una cistografía o un estudio radiográfico, cada vez más veji- seminales
ga se sitúa por encima del nivel de la sínfisis del pubis.
Sínfisis
Órganos reproductores masculinos. Los órganos reproducto- del pubis
res masculinos incluyen los testículos (gónadas masculinas), las
vesículas seminales y los conductos relacionados, los conduc- Pene
tos eyaculadores y el conducto deferente, el pene y el escroto
Conductos
(que contiene los testículos). En la figura 17-17, se muestra la lo- Uretra eyaculadores
calización relativa de estos órganos.
Glándula prostática
La uretra masculina se extiende desde el orificio uretral interno
'\'"
hasta el orificio uretral externo en el extremo del pene. Se extien-
de a través de la glándula prostática y por el pene. Mide en pro-
Escroto Testículo Conducto deferente
medio, de 17,5 a 20 cm de largo y cumple dos funciones -ayudar
a eliminar la orina almacenada en la vejiga y como pasaje para el Fig. 17-17. Órganos pelvianos masculinos.
semen.
Revisión de la anatomía (radiografías)

PIELOGRAFíA RETRÓGRADA
Identificar las siguientes estructuras anatómicas como se señalan
en esta pielografía retrógrada (fig. 17-18) en la cual se está inyec-
tando medio de contraste a través de una sonda insertada (retró-
grada) en la uretra, la vejiga y el uréter hasta el nivel de la pelvis
renal:
A. Cálices menores
B. Cálices mayores
C. Pelvis renal
O. Unión ureteropélvica
E. Uréter proximal
F. Uréter distal
G. Vejiga
CISTOURETROGRAFíA MICClONAL
Se observan las siguientes estructuras anatómicas señaladas en es-
ta radiografía de la vejiga y la uretra (fig. 17-19) tomada mientras
un hombre joven está eliminando el medio de contraste:
A. Uretra distal
B. Vejiga
C. Área del trígono de la vejiga
o. Área de la glándula prostática
E. Uretra
CORTE AXIAL DE Te
Se observan las estructuras anatómicas del abdomen en una ima-
gen transversal de TC axial (fig. 17-20). La identificación de los si-
guientes órganos y estructuras abdominales es una buena revisión Fig. 17-18. Pielografía retrógrada (sonda en el uréter derecho).
de todas las estructuras anatómicas abdominales y sus relaciones
relativas entre ellas:
A. Hígado (porción inferior del lóbulo derecho)
B. Colon (ascendente)
C. Intestino delgado
o. Colon (descendente)
E. Riñón izquierdo (lóbulo inferior)
F. Uréter izquierdo
G. Aorta
H. Músculo psoas mayor
1. Uréter derecho
J. Riñón derecho
Fig. 17-19. Cistouretrografía miccional - OPD (hombre).
Fig. 17-20. Corte axial de Te.

Urografía
La radiografía simple de abdomen muestra muy poco del sistema
urinario. Pueden delinearse débilmente 105 contornos de 105 riño-
nes, debido a la cápsula de grasa que 105 rodea. Sin embargo, en
general, el aparato urinario se confunde con las estructuras de 105
otros tejidos blandos de la cavidad abdominal y, por lo tanto, se ne-
cesitan medios de contraste para observar radiográfica mente la
porción interna llena de líquido del sistema urinario.
En general, el examen radiográfico del aparato urinario se deno-
mina urografía. Uro es un prefijo que indica una relación con la
orina o las vías urinarias. Se inyectan de dos formas medios de
contraste para consel\Li'lr el aparato urinario. Primero, el medio de Fig. 17-21. UIV; inyección del medio de contraste.
contraste puede ser inyectado en el torrente sanguíneo mediante
una inyección intravenosa (fig. 17-21), de ahí el término urogra- Anión (-)
COO-
fío intravenoso (UlV).
El segundo método más especializado requiere cierta forma de
cateterismo, para llevar el medio de contraste directamente a la
estructura por estudiar radiográficamente (véanse las figuras 17-65
y 17-66 en una sección posterior). Los exámenes radiográficos que
utilizan estos dos métodos de inyección del contraste se analizan
en el resto de este capítulo.
Catión (+) HN D
Medios de contraste sodio o
meglumina CO Anión H-_ _d
Los dos tipos principales de medios de contraste yodados utilizados diatrizoato
CH 3 o iotalamato
en urología son iónicos y no iónicos. La estructura química de los
dos tipos es algo diferente y se comportan distinto en el cuerpo. Anillo de ácido benzoico - con 3 átomos de yodo (1)
Fig. 17-22. Medios de contraste triyodados iónicos (iónico).
YODUROS ORGÁNICOS IÓNICOS
Durante muchos años, los pacientes recibieron un tipo de medio de
contraste yodado orgánico, denominado iónico. Este agente contie-
ne yodo como elemento opacificante y otros componentes quí-
micos para crear una molécula compleja. El compuesto madre de
la molécula es un grupo carboxilo, en forma de ácido benzoico, al
que se fijan otros componentes químicos (cadenas laterales). Los
medios de contraste yodados iónicos contienen un elemento en la
cadena lateral con carga positiva denominado catión. El catión
es una sal, habitualmente sodio o meglumina, o una combinación
de ambas. Estas sales aumentan la solubilidad de los medios de
contraste.
El catión se combina con un componente de carga negativa, de-
nominado anión. El diatrizoato y el iota la mato son aniones comu-
nes, que ayudan a estabilizar el compuesto del medio de contras-
te. El catión y el anión son cadenas laterales que se fijan al anillo
madre de ácido benzoico, junto con tres átomos de yodo, los Fig. 17-23. Dos ejemplos de medios de contraste no iónicos hidro-
agentes del medio del contraste, de ahí el término medios de con- solubles.
traste triyododos (fig. 17-22).
do, como una amida o glucosa. Cuando es disuelto en agua, se for-
Osmolalidad más alta y mayor cambio de reacción. Una vez ma un compuesto no iónico con cada molécula que, también, con-
inyectado, el catión se disocia de su compuesto madre o anión, y tiene tres átomos de yodo. Por lo tanto, cuando es inyectado en la
crea dos iones separados en la sangre. Esta acción genera un es- sangre o en otras cavidades corporales, los medios de contraste no
tado hipertónico, o un aumento en la osmolalidad del plasma se disocian en dos iones separados, sino que se mantienen intac-
sanguíneo. Este aumento de la osmolalidad puede producir un estos. Se acuñó el término no iónico para describir este tipo de medio
pasmo venoso, dolor en el sitio de la inyección y retención de lí- de contraste sobre la base de su característica no ionizante.
quidos. Es más importante destacar que los agentes de contraste
iónico pueden aumentar la probabilidad de que un paciente expe- Baja osmolalidad y menos cambio de reacción. Debido a su
naturaleza no ionizante, estos agentes de contraste son de baja
rimente una reacción al medio de contraste. Cualquier alteración
en el delicado equilibrio de las funciones fisiológicas del cuerpo osmolalidad y, por lo tanto, no aumentan la osmolalidad del plas-
ma sanguíneo. De este modo, los medios de contraste no iónicos
puede causar una reacción. Este concepto es la base de la teoría
quimiotóxica, que afirma que cualquier alteración de ese equilibrio son casi isotónicos y son mejor tolerados por el cuerpo. La investi-
fisiológico, denominado homeostasis, puede provocar una reac- gación indica que es menos probable que los pacientes sufran
ción. El aumento del número de iones en el plasma puede alterar reacciones a los medios de contraste o es más probable que ten-
la homeostasis y crear una reacción. gan reacciones o efectos colaterales menos graves cuando se uti-
lizan agentes de contraste no iónicos. Sin embargo, el costo de los
YODURO ORGÁNICO NO IÓNICO medios de contraste no iónicos es mucho mayor que el de los ió-
En 1984, en los Estados Unidos se introdujo una nueva generación nicos. Por lo tanto, aunque muchos servicios de radiología utilizan
de medios de contraste que también contiene el yodo necesario pa- exclusivamente medios de contraste no iónicos, otros basan sus
ra la opacificidad, pero que no contiene cationes con carga positiva. decisiones de utilizar medios de contraste no iónicos en los ante-
El grupo carboxilo ionizante es reemplazado por un grupo no disocia- cedentes del paciente y el riesgo de reacciones (fig. 17-23).
EFECTOS COLATERALES FRECUENTES

En muchos pacientes, los efectos colaterales aparecen como un re-
sultado esperado al medio de contraste yodado inyectado. Estos
efectos son breves y autolimitados.
Dos efectos colaterales frecuentes después de una inyección in-
travenosa de medio de contraste yodado son una tuforada de ca-
lor transitoria, sobre todo en la cara, y sabor metálico en la bo-
ca. Ambos suelen desaparecer rápidamente. Informar sobre estos
posibles efectos y explicar cuidadosamente el examen ayudan a re-
ducir la ansiedad y a preparar al paciente psicológicamente.
Antecedentes del paciente. Una anamnesis cuidadosa puede
servir para alertar al equipo médico sobre una posible reacción (fig.
17-24). Los pacientes con antecedentes de alergia tienen más po-
sibilidades de sufrir reacciones adversas a los medios de contraste Fig. 17-24. Analizar la historia clínica del paciente.
que aquellos sin alergia. Las preguntas que se deben formular al
paciente son las siguientes:
1. ¿Es usted alérgico a alguna sustancia?
2. ¿Alguna vez ha tenido fiebre de heno, asma o urticaria?
3. ¿Es alérgico a algún fármaco o medicación?
4. ¿Es usted alérgico al yodo?
5. ¿Es alérgico a otros alimentos?
6. LActualmente está recibiendo metformina?
7. LAlguna vez se sometió a un examen radiográfico que requiriera
una inyección en una arteria o una vena?
Una respuesta positiva a cualquiera de estas preguntas alerta al
equipo acerca de una mayor probabilidad de una reacción.
ANÁLISIS DE SANGRE Y FUNCIÓN RENAL

El técnico debe controlar la historia clínica del paciente para deter-
minar los niveles de creatinina y BUN (nitrógeno ureico sanguí-
neo). Estas pruebas de laboratorio deben realizarse e informarse en
la historia clínica antes del estudio urinario. Los niveles sanguíneos
de creatinina y BUN son indicadores diagnósticos de la función re- Fig. 17-25. Selección y preparación del medio de contraste; control
nal. Los niveles elevados pueden indicar insuficiencia renal aguda o del rótulo.
crónica, tumor u otros trastornos del sistema urinario. Los pacientes
con niveles sanguíneos elevados tienen mayor posibilidad de sufrir
una reacción adversa al medio de contraste. Los niveles normales
de creatinina para el adulto son de 0,6 a 1,5 mg/dL. Los niveles
de BUN deben variar entre 8 y 25 mg/100 mL.
METFORMINA*
La metformina (Glucophage®) es un agente administrado para el
manejo de la diabetes mellitus no insulinodependiente. A los pa-
cientes que reciben metformina, no se les debe administrar medios
de contraste yodados. La combinación de un medio de contraste
yodado y Glucophage puede aumentar el riesgo de insuficiencia re-
nal aguda inducida por el medio de contraste. El American College
of Radiology recomienda suspender la metformina, como mínimo,
48 horas antes de un procedimiento con medios de contraste. La
metformina puede volver a administrarse 48 horas después del pro-
cedimiento, siempre que la función renal sea normal.
El técnico debe revisar la historia del paciente y preguntarle si es-
tá recibiendo metformina. Si la respuesta es afirmativa, esta infor-
mación debe comunicarse de inmediato al radiólogo antes de la
inyección.
SELECCiÓN Y PREPARACiÓN DE LOS MEDIOS

DE CONTRASTE
La selección y preparación del medio de contraste correcto son pa-
sos importantes antes de la inyección. Como los rótulos en los dis-
tintos recipientes son similares, siempre se debe leer el rótulo
muy cuidadosamente varias veces (fig. 17-25). Además, el reci-
piente vacío debe ser mostrado al radiólogo o a la persona
que realiza la inyección.
Siempre que se extraiga medio de contraste con una jeringa, de-
be mantenerse la esterilidad del medio, la jeringa y la aguja.
* ACR Bulletin, American College 01 Radiology, agosto de 1995.

Reacciones a los medios de contraste

PREPARACIÓN PARA UNA POSIBLE REACCiÓN
Como una reacción al medio de contraste es posible e imprevisi-
ble, se debe poder acceder fácilmente a un carro de emergen-
cias completamente equipado, cuando se aplica una inyección in-
travenosa. Además de fármacos para emergencias, el carro debe
contener equipamiento para reanimación cardiopulmonar, oxígeno
portátil, un aparato de aspiración y un tensiómetro, y posiblemen-
te, un desfibrilador y un monitor (fig. 17-26).
El técnico es responsable de asegurar que el carro para emer-
gencias esté completo y en la sala. Asimismo, debe contarse con
máscaras y cánulas para soporte de oxígeno, puntas para aspira-
ción, agujas y jeringas. Antes de cualquier procedimiento con me-
dios de contraste, debe verificarse el estado de este equipo y del
carro con fármacos pa.a emergencias.
Debe haber adrenalina, un agente común para las emergen-
cias, y una jeringa y una aguja listos para su uso (fig. 17-27).
TIPOS DE REACCIONES
La mayoría de las reacciones a los medios de contraste aparecen
rápidamente, si es que ocurren, pero en ocasiones, puede haber
una reacción tardía. Las reacciones pueden ser clasificadas como
leves, moderadas o graves. Las leves habitualmente son autolimi-
tadas y no requieren medicación para aliviar los síntomas. Una
reacción moderada es la que requiere tratamiento de los síntomas
Fig. 17-26. Carro de emergencias.
y alivio del paciente. Cualquier reacción que produce síntomas po-
tencialmente fatales que requieren un tratamiento activo y enérgi-
co se considera grave. Sin embargo, toda reacción sin importar la
magnitud, merece una observación cuidadosa. Las reacciones le-
ves, a veces, señalan que sigue una reacción más grave.
El paciente nunca debe ser dejado solo después de una inyec-
ción intravenosa. A medida que se obtienen las radiografías nece-
sarias, el paciente debe ser observado e interrogado en relación
con cualquier cambio. El radiólogo u otro médico responsable de-
ben poder responder de inmediato, durante 1 hora, después de
una inyección. El médico debe ser llamado inmediatamente an-
te una reacción moderada o grave.
Fig. 17-27. Fármaco de emergencia.

REACCIONES LEVES (cuadro 17-2)

La mayoría de las reacciones a los medios de contraste son leves
y, en general, no requieren tratamiento, más que apoyo y alivio. Las
reacciones leves, como náuseas y vómitos, son bastante frecuen-
tes. Sin embargo, no se debe advertir, de antemano, al paciente de
su posible aparición. A veces, el poder de la sugestión es suficien-
te para desencadenar este tipo de reacción. Debe tenerse a mano
una vasija para emesis, en caso de vómitos y un apósito frío para
la frente en caso de náuseas. El paciente no debe vomitar mien-
tras está en decúbito dorsal. Debe sentarse o girar hacia un lado,
como se muestra en la figura 17-28.
Otras reacciones leves incluyen ronchas o urticaria, prurito y
estornudos. Generan cierta preocupación, porque pueden señalar
una reacción más grave.
También pueden aparecer reacciones leves en el sitio de la in-
yección, particularmente si un poco del medio de contraste se es- Fig. 17-28. Reacción leve - náuseas.
capa de la vena en el tejido circundante. Esta pérdida se denomi-
na extravasación, y puede provocar dolor, ardor o entumecimien-
to. Un apósito tibio sobre el sitio de la inyección puede acelerar la CUADRO 17-2. RESUMEN DE REACCIONES LEVES
absorción del material de contraste.
Otra reacción leve es una respuesta al miedo, denominada
, '. o; 'o, •
Náuseas y vómitos Entregar una vasija para emesis. Tran-
respuesta vasovagal. A veces, ver la aguja o sentir el pinchazo
quilizar y controlar al paciente
pueden desencadenar una reacción vasovagal. Los síntomas inclu-
Ronchas (urticaria) Tranquilizar y controlar al paciente.
yen una sensación de debilidad o mareos, sudación y la sensación Solicitar a la enfermera o al médico
que precede al desvanecimiento. La explicación del procedimiento que controlen al paciente
y un equipo para punción confiable, a menudo, evitan este tipo de Prurito Tranquilizar y controlar al paciente
reacción. Debe tomarse la presión arterial durante una reacción va- Estornudos Tranquilizar y controlar al paciente
sovagal, porque una caída pronunciada en la presión indica una Extravasación (ardor o entumeci- Colocar un apósito tibio sobre el sitio
reacción más grave. miento en el sitio de la inyección) de la inyección
Respuesta vasovagal (desmayo) Tranquilizar y controlar los signos vita-
REACCIONES MODERADAS (cuadro 17-3) les del paciente
Las reacciones moderadas incluyen urticaria excesiva, taquicar-
dia o latido cardíaco rápido, ronchas gigantes y vómitos excesi-
vos. Debe solicitarse asistencia médica ante cualquier signo de es-
CUADRO 17-3. RESUMEN DE REACCIONES MODERADAS. REQUIEREN
tas reacciones moderadas, que suelen requerir la administración
MEDICACiÓN (SE NECESITAN FÁRMACOS PARA EMERGENCIAS)
de cierto tipo de fármaco, mientras el paciente aún está en radio-
logía. Estos síntomas suelen responder rápida y completamente a •• I • ~ •
•
la medicación apropiada. Urticaria excesiva (ronchas) Solicitar asistencia médica. Controlar
Siempre debe haber una persona con el paciente para contro- y tranquilizar al paciente
larlo y tranquilizarlo, y debe documentarse la reacción y todos los Taquicardia (latido rápido) Solicitar asistencia médica. Controlar
agentes administrados durante el tratamiento. y tranquilizar al paciente
Ronchas gigantes Solicitar asistencia médica. Controlar
REACCIONES GRAVES (cuadro 17-4) y tranquilizar al paciente
Las reacciones graves son todas potencialmente fatales y requie- Vómitos copiosos Entregar vasija para emesis. Solicitar
ren tratamiento intensivo inmediato. Ejemplos de reacciones asistencia médica. Controlar y tran-
quilizar al paciente
graves, presión arterial muy baja, paro cardíaco o respiratorio,
pérdida de conocimiento, convulsiones, edema laríngeo, cia-
nosis, dificultad respiratoria y shock profundo. El tratamiento
tardío o inapropiado para cualquiera de estos síntomas o trastor-
CUADRO 17-4. REACCIONES GRAVES
nos podría conducir a la muerte. Si se sospecha una reacción gra-
ve, el médico debe ser llamado de inmediato. Si es necesario, tam-
bién debe llamarse mediante el código de respuesta a la emer-
gencia apropiado, designado para esa institución o servicio.
'. , '. .
POTENCIALMENTE FATALES ¡REQUIEREN TRATAMIENTO INMEDIATO!
Presión arterial muy baja

•
Solicitar asistencia médica inmediata.
Nota: el protocolo del servicio para respuesta a todas las reac- Controlar la presión arterial
ciones a los medios de contraste debe estar documentado y debe Paro cardíaco o respiratorio Activar un código (código de emer-
ser conocido por todos los estudiantes y técnicos. Puede brindar- gencia)
se entrenamiento interno para asegurar este conocimiento. Pérdida de la conciencia Solicitar asistencia médica inmediata.
Controlar los signos vitales
Convulsiones Solicitar asistencia médica inmediata.
Proteger al paciente de las lesiones
Edema laríngeo Solicitar asistencia médica inmediata
Cianosis (coloración azulada) Activar un código (código de emer-
gencia)
Dificultad respiratoria Solicitar asistencia médica inmediata.
Shock profundo Solicitar asistencia médica inmediata.
Venopunción
INTRODUCCIÓN
En el pasado, la venopunción era realizada por los médicos y el
personal de laboratorio o de enfermería. Sin embargo, en años re-
cientes, pasó a formar parte de la práctica para el profesional que
realiza diagnóstico por imágenes (véase resultados de las encues-
tas en pág. 566). La American Society of Radiologic Technologists
(ASRT) incluye la venopunción en su guía para los programas edu-
cacionales en radiografía.
En Canadá, los técnicos y los radiólogos apoyan esta responsabi-
lidad adicional. Como la venopunción y la inyección de medios de
contraste son considerados actos médicos delegados, los técnicos
en la profesión deben obtener la certificación de su competencia Fig. 17-29. Confirmar el contenido y la fecha de vencimiento.
después de asistir a un programa de entrenamiento organizado.
También se requiere una recertificación anual. Se les enseña a los
técnicos de nivel inicial esta habilidad durante su capacitación en un
programa de entrenamiento acreditado en tecnología radiológica.
PREPARACIÓN PARA ADMINISTRAR AGENTES

DE CONTRASTE
Antes de extraer el contenido de cualquier frasco ampolla o botella,
es importante confirmar el contenido correcto y la fecha de ven-
cimiento (fig. 17-29). Además, debe extraerse el aire de la jeringa
antes de introducir el contenido de la botella o el frasco ampolla.
Los agentes de contraste yodados pueden administrarse por in-
yección en bolo o infusión por goteo.
Inyección en bolo. Permite una rápida llegada del agente de con-
traste en el sistema vascular. Este método exige introducir el agen-
te en una jeringa para su inyección manual (fig. 17-30).
La velocidad del bolo es controlada por los siguientes: Fig. 17-30. Extracción con la jeringa para inyección en bolo.
• Diámetro de la aguja o de la tubuladura conectora.
• Cantidad de agente de contraste por inyectar.
• Viscosidad del agente de contraste.
• Estabilidad de la vena.
• Fuerza aplicada por el individuo que realiza la inyección.
Infusión por goteo. Permite administrar una cantidad mayor de
agente de contraste en un período más prolongado. Se utiliza más
comúnmente cuando el catéter de infusión por goteo ya está colo-
cado para las infusiones repetidas o continuas. Este método trans-
porta el agente de contraste al sistema vascular a través de una tu-
buladura conectada a una inserción sobre la aguja en una vena.
El agente de contraste está en una bolsa o frasco de solución in-
travenosa (IV) que se invierte y conecta a la tubuladura (fig. 17-
31). La velocidad de infusión, que puede ser gradual o rápida se-
gún las necesidades del estudio, es controlada por una pinza ubi-
cada por debajo del medidor del goteo en la tubuladura IV.
I '¡
EQUIPAMIENTO Y MATERIALES
Fig. 17-31. Bolsa o frasco de solución invertido para infusión por go-
Antes del procedimiento real, puede ser necesario que el técnico teo.
reúna todos los materiales y prepare la sala, que incluye un carro
para emergencias muy próximo con el equipo y los insumos nece-
sarios. Este carro debe incluir una vasija para emesis y adrenalina
(epinefrina) o difenhidramina para la inyección de emergencia, an-
te una reacción.
La venopunción requiere los siguientes equipos y suministros
(fig. 17-32):
• Torniquetes (lazos).
• Alcohol isopropílico al 70%, yodo al 1 o 2% o yodopovidona
(Betadine).
• Distintos tamaños de aguja mariposa y catéteres sobre aguja
(Jelco, Angio-cath o Heparin Lock).
• Jeringas descartabies.
• Tubuladura de infusión IV.
• Tabla para brazo.
• Torundas de algodón o gasa de 5 x 5 cm.
• Cinta adhesiva hipoalergénica.
• Guantes (se recomienda sin látex). Fig. 17-32. Insumas para venopunción.
• Agente de contraste.

Muchas personas tienen fobia a las agujas y experimentan cierto
malestar durante la venopunción. Después de las presentaciones
y de confirmar la identificación del paciente (como sucede con
todos los procedimientos radiográficos), debe evaluarse el estado
Vena
mental y emocional. Esta evaluación puede confirmar que el pa- radial
ciente está más cómodo recostado, especialmente si el desvane-
cimiento es una posibilidad.
En un niño, el técnico debe determinar el nivel de cooperación.
venasth
dorsales
super-
ficiales J
'Arco
I1
venoso
Si cree que el niño puede tornarse combativo o moverse durante Vena dorsal Vena
la inserción de la aguja, debe solicitarse a la persona encargada del
basílica Vena baSílical Vena
cuidado o a otro miembro del personal que ayude a mantenerlo
tranquilo y a inmovilizar la extremidad. Sin embargo, es preferible
r 1\ cefálica ~e~dian
antebré
L
intentar lograr la cooperación del niño a través de una comunica- Vena cubital
ción correcta y completa. El técnico no debe mentirle al niño, por- mediana \
que la venopunción puede ser dolorosa, sino que debe ser abier- vena-----l Vena
to y franco a las preguntas y preocupaciones. basílica I
\ cefálicé
FIRMA DEL FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO Fig. 17-33. Posibles venas para venopunción.
INFORMADO
La venopunción es un procedimiento invasivo que acarrea el ries-
go de complicaciones cuando se inyectan agentes de contraste. El
técnico debe asegurarse de que el paciente sea plenamente con-
ciente de estos riesgos potenciales y de que haya firmado un for-
mulario de consentimiento informado antes del procedimiento.
Si un niño es sometido a una venopunción, el procedimiento de-
be ser explicado tanto al niño como a la persona a cargo y ésta de-
be firmar el formulario de consentimiento informado.
SELECCiÓN DE LA VENA
Para la mayoría de las UIV se recomiendan las venas en la fosa an-
Aguja mariposa
tecubital. Las venas en esta región, generalmente son grandes, de
fácil acceso y lo suficientemente estables como para evitar la extra-
vasación (salida del agente inyectado desde un vaso sanguíneo ha- -=====1~===
cia el tejido) ante la inyección en bolo de agentes de contraste. Catéter sobre aguja
Las venas utilizadas comúnmente para la venopunción son las
venas cubital mediana, cefálica y basílica. El técnico debe estar
preparado ante un problema con cualquier tipo de venopunción. -=====j~~=
Debido a la flexión del codo, la aguja puede desprenderse, si se de- Aguja directa a catéter
ja colocada durante el procedimiento. En otros casos, las venas de
Fig. 17-34. Tres tipos de agujas.
la fosa antecubital pueden haber sido utilizadas exageradamente
para otras pruebas de laboratorio e inyecciones, y deben seleccio-
narse otras venas, como la radial de la parte anterior de la muñe-
ca. Las venas de la parte posterior de la mano o de la parte inferior
del antebrazo, como la cefálica o la basílica, también pueden ser
una vía más confiable para los agentes de contraste (fig. 17-33).
El técnico debe evitar las venas escleróticas (endurecidas), tor-
tuosas (retorcidas), que rueden o muy utilizadas. No deben utilizar-
se áreas de bifurcación o venas que yacen directamente sobre una
arteria. No inyectar directamente en un cortocircuito, una vía central
ni un catéter vascular, a menos que sea indicado por un médico.
Confirmar que es una vena y no una arteria. Al seleccionar un
sitio para la inyección, confirmar que la vena no es una arteria,
con la palpación del pulso que, a menudo, puede percibirse con
una palpación cuidadosa.
TIPO y TAMAÑO DE LA AGUJA

Para las inyecciones en bolo de 50 a 100 mL de solución de con-
traste en los adultos, se utiliza, más a menudo, una aguja maripo-
sa de calibre 18 a 20. La aguja mariposa confiere al técnico un
mejor sentido de "palpación" durante la venopunción, debido a sus
dos alerones laterales. El tamaño de la aguja lo determina el tama-
ño de la vena. En pacientes pediátricos, se suele utilizar una aguja
calibre 23 a 25 más pequeño. El técnico también puede decidir
utilizar un catéter sobre aguja o una aguja directa, en lugar de la
mariposa (fig. 17-34).
Nota: se recomiendo uno aguja mariposa o un catéter sobre lo
. , , ~ I J _ _ .. _ _ ~L.._~
PROCEDIMIENTO DE LA VENOPUNCIÓN
Paso 1: lavarse las manos y colocarse guantes. Después de
las presentaciones, de controlar la identidad del paciente, explicar
el procedimiento y obtener la firma del formulario de consenti-
miento, el técnico debe hacer lo siguiente:
A. Lavarse las manos cuidadosamente (fig. 17-35).
B. Colocarse los guantes. (No usar látex, si es posible, debido a po-
sibles alergias) (fig. 17-36).
Paso 2: seleccionar el sitio y aplicar un torniquete

(lazo elástico)
A. Colocar al paciente en una posición cómoda, sosteniendo el
Fig. 17-38. Paso 3A - palpar la Fig. 17-39. Paso 3B - limpiar el
brazo con una tabla. Seleccionar el sitio de la inyección y aplicar
vena para confirmar el sitio. sitio.
un torniquete de 8 a 10 cm por encima del sitio. Ajustar el tor-
niquete lo suficien~ para dilatar las venas.
Paso 3: confirmar el sitio de la punción y limpiar

A. Palpar la vena después de colocar el torniquete, para confirmar
el sitio (figs. 17-37 Y 17-38).
B. Limpiar el sitio con alcohol, yodo o yodopovidona, con movi-
mientos circulares desde el centro hacia afuera (fig. 17-39).
Paso 4: iniciar la punción

A. Con la mano no dominante, fijar la vena poniendo tirante la piel
inmediatamente por debajo del sitio de la punción (fig. 17-40).
B. Con el bisel de la aguja mirando hacia arriba, ingresar en la
vena en un ángulo entre 20 y 45°. Avanzar la aguja hasta per- Fig. 17-40. Paso 4A - fijar la vena con la mano opuesta.
cibir un "resalto" o que se vence una resistencia. (No "pinchar"
la aguja demasiado fuerte, porque puede atravesar completa-
mente la vena) (fig. 17-41).
Disminuir el ángulo de la aguja, haciéndola avanzar solo un po-
co más en la vena. Sitio alternativo - venas cefálica o basílica
de la cara posterior de la mano: localizar la vena mediante una
palpación con el pulpejo del dedo e insertar suavemente la aguja.
(figs. 17-42 y 17-43).
Nota: si hay extravasación (infiltración) o si, por otras razones, de-
be concluirse la venopunción, extraer la aguja o el catéter y aplicar
una presión leve sobre el sitio con una gasa o una torunda de algo-
dón. Usar siempre una aguja nueva para las punciones ulteriores.
Fig. 17-41. Paso 4B - insertar la aguja con el bisel hacia arriba, en
un ángulo de 20 a 25°, y avanzar lentamente.
Fig. 17-42. Paso 4A con aguja mariposa (cara posterior de la mano)

- fijar la vena con la mano opuesta..
Fig. 17-35. Paso 1A - lavarse las Fig. 17-36. Paso 1B - colocarse
manos. los guantes.
Fig. 17-43. Paso 4 B con aguja mariposa (cara posterior de la mano)

Fig. 17-37. Paso 2A - aplicar un torniquete (lazo elástico). - insertar la aguja con el bisel hacia arriba, en un ángulo de 20 a
25°, y avanzar lentamente.
Paso 5: confirmar la entrada y asegurar la aguja

A. Método de la aguja mariposa (fig. 17-44): observar la tubula-
dura fijada a la aguja para determinar si hay flujo retrógrado. Si
no se observa sangre, ajustar ligeramente la posición de la agu-
ja hasta que haya reflujo de sangre en la tubuladura. Fijar la agu-
ja con cinta adhesiva.
B. Catéter sobre aguja (fig. 17-45): una vez que la aguja está en la
vena, tomar firmemente el catéter con el pulgar y el índice, reti-
rar el estilete o la aguja mientras se avanza el catéter hacia la ve-
na. Fijar el catéter y la tubuladura con cinta adhesiva (fig. 17-46).
Paso 6: preparar la inyección
A. Aguja mariposa: con la aguja colocada, liberar el torniquete, Fig. 17-44. Paso 5A - aguja mariposa. Observar el reflujo de sangre
destapar el catéter y conectar la jeringa, preparado para conti- y fijar la aguja con cinta adhesiva.
nuar con la inyección (fig. 17-47).
B. Catéter sobre aguja: observar la tubuladura fijada a la aguja o
la cánula externa para detectar reflujo de sangre. Liberar el tor-
niquete, fijar el catéter en el lugar, destapar el extremo del caté-
ter y conectar la jeringa o la tubuladura IV (fig. 17-48).
Continuar con la inyección
Asegurar que el medio de contraste se administre con la velocidad
establecida (véase nota en la página anterior).
La persona que realiza la venopunción debe escribir en la histo-
ria clínica del paciente la hora de inicio de la inyección, el tipo y la
cantidad del medio de contraste inyectado, el sitio de la inyección,
y firmar con su nombre completo (las iniciales no son suficientes). Fig. 17-45. Paso 58 - catéter sobre aguja. Extraer el estilete o la agu-
Paso 7: extracción de la aguja o el catéter Ja.
Para la seguridad del paciente, dejar la aguja o el catéter colocado
durante todo el examen o hasta que el médico indique su extracción.
Primero, colocarse guantes para extraer la aguja o el catéter y,
luego, retirar suavemente la cinta adhesiva. Presionar levemente
sobre el sitio de la inyección utilizando una gasa de 5 x 5 cm o
una torunda de algodón y extraer rápida, pero cuidadosamente, la
aguja de la vena. Aplicar presión de inmediato sobre el sitio de la
punción y mantener hasta que el sangrado cese. Fijar la gasa o la
torunda de algodón firmemente en el lugar (figs. 17-49 y 17-50).
Resumen de las consideraciones sobre seguridad
l. Usar siempre guantes durante todas las etapas del procedimiento.
2. Seguir las Occupational Safety and Health Administration (OS- Fig. 17-46. Paso 58 continuación - fijar el catéter y la tubuladura
HA) Standard Precautions y la eliminación correcta de los mate- con cinta adhesiva.
riales que contienen sangre o líquidos corporales.
3. No intentar extraer las agujas de las jeringas. Colocar la aguja y la
jeringa en recipientes para elementos cortantes. No permitir que
el recipiente se llene. Reemplazarlo cuando esté por la mitad.
4. Si la punción inicial no es exitosa, usar una nueva aguja maripo-
sa u otro catéter sobre la aguja para el segundo intento. (La agu-
ja o el catéter pueden haberse dañado durante la inserción.)
También seleccionar otro sitio para la punción.
5. Si hay extravasación del medio de contraste, colocar una com-
presa tibia sobre el sitio de la inyección.
6. Documentar la inyección, incluir todas las complicaciones y el sitio
de inyección, la hora, la cantidad y el tipo de contraste inyectado.
Fig. 17-47. Paso 6 A - fijar la aguja mariposa con cinta adhesiva. Li-
berar el torniquete, preparado para comenzar la inyección.
Fig. 17-48. Paso 6 8 - liberar el torniquete

para el catéter sobre aguja. Fijar el catéter y
la tubuladura con cinta adhesiva, preparado Fig. 17-49. Paso 7 - retirar la aguja o el
para comenzar la inyección. catéter. Fig. 17-50. Paso 7 continuación - aplicar pre-
sión inmediata sobre el sitio de la inyección.
Urografía excretora - urografía íntravenosa (UIV) Agenesia renal: ausencia de un riñón funcionante.
La UIV es el examen radiográfico más frecuente del aparato urina- Anuria: cese completo de la secreción urinaria por los riñones;
rio. A menudo se lo ha denominado pieJografío intravenosa. Sin también llamada anuresis.
embargo, pieJo se refiere solo a las pelvis renales. Como la urogra- Bacteriuria: bacterias en la orina.
fía excretar normalmente muestra más anatomía que solo la pelvis Fecaluria: materia fecal en la orina.
renal, no debe utilizarse el nombre pielografía intravenosa. La Glucosuria: glucosa en la orina.
UIV muestra los cálices menores y mayores, las pelvis renales, Hematuria: sangre en la orina.
los uréteres y la vejiga urinaria después de una inyección intra- Incontinencia urinaria: eliminación involuntaria constante o fre-
venosa de medio de contraste. cuente de orina; comúnmente por falta de control voluntario de
La UIV es una verdadera prueba funcional, porque las molé- los esfínteres vesical y uretral.
culas del medio de contraste son eliminadas rápidamente del Infección urinaria (IU): infección frecuente en adultos y niños,
torrente sanguíneo y excretadas por completo por el riñón normal. provocada por bacterias, virus, hongos y ciertos parásitos. A
menudo se debe a reflujo vesicouretral.
OBJETIVO Insuficiencia renal (aguda o crónica): incapacidad de un riñón
La doble finalidad de la UIV es: para excretar metabolitos con niveles plasmáticos normales o in-
1. Mostrar la porción Colectora del sistema urinario. capacidad de retener electrólitos con una ingestión normal.
2. Evaluar la capacidad funcional de los riñones. Insuficiencia renal aguda: caracterizada por uremia y, en gene-
ral, por oliguria o anuria, con hiperpotasemia y edema pulmo-
CONTRAINDICACIONES nar; la UIV muestra que poco o ningún medio de contraste lie-
Aun cuando los medios de contraste actuales son considerados re- ga al riñón; posible complicación del estado del paciente con
lativamente inocuos, el técnico debe adoptar cuidados extra al ob- el uso de medios de contraste yodado; la ecografía se consi-
tener los antecedentes del paciente. A través de la anamnesis, pue- dera una alternativa más segura para buscar signos de insufi-
de descubrir ciertos trastornos que impiden que el paciente sea so- ciencia renal.
metido a una UIV. Las principales contraindicaciones incluyen las si- Insuficiencia renal crónica: secundaria a una amplia variedad
guientes: de trastornos y puede requerir hemodiálisis o trasplante.
1. Hipersensibilidad a los medios de contraste yodados. Litotricia: técnica que utiliza ondas acústicas (sonido) para disper-
2. Anuria o ausencia de excreción de orina. sar los cálculos renales grandes en partículas pequeñas que pue-
3. Mieloma múltiple. den ser evacuadas.
4. Diabetes, especialmente diabetes mellitus. Micción: emisión de orina u orinar.
5. Enfermedad hepática o renal grave. Nefroptosis: movimiento excesivo hacia abajo del riñón con la po-
6. Insuficiencia cardíaca congestiva. sición erecta.
7. Feocromocitoma. Neumaturia: gas en la orina, en general, debido a una fístula en-
8. Anemia de células falciformes. tre la vejiga y el intestino.
9. Pacientes que reciben metformina. Oliguria: excreción de una cantidad disminuida de orina en rela-
10. Insuficiencia renal, aguda o crónica (véase el glosario de térmi- ción con el ingreso de líquidos, habitualmente definida como
nos abajo). menos de 400 mL por 24 horas; también llamada hipouresis y
Esta lista incluye ciertos trastornos, como 3) mieloma múltiple oligouresis.
y 7) feocromocitoma. El mieloma múltiple es un trastorno malig- Poliuria: eliminación de un gran volumen de orina en un período
no de las células plasmáticas de la médula ósea y un feocromoci- dado; síntoma frecuente de diabetes.
toma es un tumor del riñón. La investigación indica que estos pa- Proteinuria: exceso de proteínas séricas en la orina; también lla-
cientes corren mayor riesgo durante la UIV. Como 8) la anemia de mada albuminuria.
células falciformes puede comprometer la función del riñón, es- Reflujo urinario: flujo retrógrado o de retorno de orina de la veji-
tos pacientes también tienen más riesgo. ga en el uréter y el riñón: también llamado reflujo vesicourete-
Puede ser necesario examinar con alguna otra modalidad de imá- ral; una causa frecuente de pielonefritis, en la cual el flujo retró-
genes a un paciente con una de las contraindicaciones anteriores. grado de orina puede transportar bacterias que pueden producir
Una terapia de hidratación con goteo IV de solución fisiológica y una infección en el riñón.
un diurético antes del procedimiento puede reducir el riesgo para Retención: incapacidad de evacuar, que puede deberse a una
los pacientes con mieloma múltiple, diabetes mellitus y otros tras- obstrucción en la uretra o a la falta de sensación de orinar.
tornos. Uremia: exceso de urea, creatinina y otros productos terminales ni-
trogenados del metabolismo de las proteínas y los aminoácidos
GLOSARIO DE TÉRMINOS DE PATOLOGíAS URINARIAS en la sangre; a menudo, se presenta con insuficiencia renal cró-
A continuación, se enumeran patologías y procedimientos comunica.
nes que, a menudo, se indican en la historia del paciente o las so-
licitudes del examen:

Las patologías más comunes en las que se indican procedimientos
radiográficos del aparato urinario son las siguientes:
Anomalías congénitas: imperfecciones o alteraciones estructura-
les o químicas presentes al nacer.
• Duplicación de uréter y pelvis renal: dos uréteres y la pelvis re-
nal que se origina del mismo riñón. Es el tipo de anomalía con-
génita más frecuente del sistema urinario.* En general, no crea
un problema de salud para el paciente. La UIV confirma este tras-
torno (fig. 17-51).
• Riñón ectópico: un riñón normal que no asciende en el abdo-
men, sino que se mantiene en la pelvis. Este tipo de riñón tiene
un uréter más corto que el normal. Aunque este trastorno no
plantea un problema de salud para el paciente, puede interferir
con el parto en las mujeres.
• Riñón en herradura: fusión de los riñones durante el desarrollo
del feto. Casi el 95% de los casos tienen fusionados los polos in-
feriores de los riñones.* Esta fusión no suele afectar la función re-
nal. Debido a la fusión de los polos inferiores, los riñones no as-
cienden hasta su posición normal en el abdomen y se sitúan tí-
picamente en abdomen inferior/pelvis superior. Fig. 17-51. Pelvis renal y uréteres dobles bilateraleó
• Malrotación: rotación anormal del riñón evidente con la pelvis
renal girada desde una dirección medial a otra anterior o poste-
rior. La unión ureteropélvica puede observarse por fuera del ri-
ñón. En general, no produce ningún problema importante para
el paciente.
Cálculos renoureterales: calcificaciones en la luz de las vías urina-
rias. Con frecuencia, provocan obstrucción renal. También apare-
cen en el parénquima renal (figs. 17-52 y 17-53).
No se conocen las causas de la formación de cálculos. La in-
vestigación indica que los pacientes con una orina muy áci-
da (pH 5-6) e hipercalciuria tienen una incidencia mayor de
cálculos renales. Los trastornos que pueden elevar el calcio
en la orina son hiperparatiroidismo, metástasis óseas y mie-
loma múltiple. La ingestión anormal de calcio puede aumen-
tar el riesgo de cálculos renales.
Aunque la UIV muestra la obstrucción causada por cálculos re-
nales, la Te de las vías urinarias se está convirtiendo en el pa-
trón oro para detectar cálculos.
• Cálculo coraliforme: gran cálculo que crece y llena completa-
Fig. 17-52. Pequeño cálculo triangular en uréter izquierdo di
mente la pelvis renal, bloqueando el flujo de orina (fig. 17-54).
bloquea el flujo de orina y medio de contraste (flecho).
Fig. 17-53. Cálculo extraordinariamente grande en el uréter derecho Fig. 17-54. Cálculo coraliforme en riñón izquierdo (flecl
(flecho). (Cortesía de GateWay Community College, Phoenix.)
Cálculos vesicales: cálculos que se forman en la vejiga urinaria.

No son tan frecuentes como los cálculos renales, pero pueden
crecer mucho en la vejiga (fig. 17-55) Y pueden ser radiolúcidos
o radioopacos. Los cálculos radiolúcidos suelen ser de ácido úri-
co. Los cálculos vesicales pueden tornar difícil la micción.
Carcinoma de células renales (hipernefroma): tumor maligno
más frecuente del riñón.* Es tres veces más frecuente en los
hombres. Los síntomas son dolor en el flanco y hematuria. El tu-
mor propiamente dicho es una gran masa irregular con áreas in-
ternas de necrosis y hemorragia.
La UIV puede mostrar una excreción reducida del medio de
contraste, debido al compromiso tumoral, pero la ecografía y
la Te son los métodos de elección para determinar la exten-
sión del tumor y su impacto sobre los tejidos circundantes.
Carcinoma vesical: tumor tres veces más frecuente en los ham-
bres.* El tumor suele' diagnosticarse después de los 50 años de
edad. Los síntomas son hematuria y polaquiuria. El tumor, a me-
nudo, es una masa sólida, o papilar con compromiso de la mu-
cosa. Aunque puede realizarse una cistografía la Te y la RM se
utilizan para estadificar el tumor y determinar la cantidad de teji-
do afectado. Fíg. 17-55. Cálculo grande en la vejiga.
Cistitis: inflamación de la vejiga, por una infección bacteriana o mi-
cótica. Es más frecuente en mujeres, debido a la uretra más cor-
ta que permite el pasaje retrógrado de bacterias a la vejiga.
Las pruebas del laboratorio confirman la infección. La cistogra-
fía puede mostrar signos de cistitis crónica en forma de ede-
ma mucoso.
Fístula vesicorrectal (vesicocolónica): fístula (orificio artificial) en-
tre la vejiga y el recto o algunas caras del colon. Puede deberse
a traumatismo o tumor, o puede ser un defecto congénito.
Aproximadamente el 60% de las fístulas son secundarias a di-
verticulosis. Otro 20% se debe a un carcinoma invasor, coli-
tis y traumatismo.* La neumaturia y la fecaluria son síntomas
de una fístula.
Aunque el enema de bario y la cistografía se realizan para de-
terminar si hay una fístula, solo detectan aproximadamente el
50% de los casos. Se recomienda la Te para buscar signos de
inflamación o aire en la vejiga, que indican una fístula.
Glomerulonefritis (también conocida como enfermedad de Bright):
inflamación de las asas capilares de los glomérulos renales. (Nefri-
tis indica inflamación de la nefrona.)
Puede ser aguda, subaguda y crónica. Con la glomerulonefri-
tis aguda, la UIV puede mostrar un riñón agrandado, con
una concentración reducida de medios de contraste en el
sistema colector. La ecografía es el método de elección y
puede revelar un riñón agrandado ecolúcido en los trastor-
nos agudos.
Con el trastorno crónico, la ecografía muestra riñones pe-
queños por fibrosis y destrucción de la corteza a causa de la
inflamación prolongada. Por lo tanto, las formas crónicas pro-
ducen riñones pequeños con cálices disminuidos y re-
dondeados. Este trastorno es la causa más frecuente de ri-
ñones no desarrollados en adultos jóvenes.* Se caracteriza
por hipertensión, con mayores niveles de urea, albúmina y
creatinina en la orina.
Se pueden realizar estudios de medicina nuclear para mostrar
cambios funcionales dentro de la nefrona, debidos a infec-
ción o restricción del flujo sanguíneo a través de los lechos
capilares.
* EII SR: Handbook o/ gastrointestinal and genitourinary radiology, SI. Louis, 1992, Mosby.
558 cAPíru LO 17 APARATO URINARIO
Hidronefrosis: distensión de la pelvis renal y cálices de los riñones

como resultado de cierta obstrucción de 105 uréteres o la pelvis
renal. Puede afectar a ambos riñones en una mujer cuando los
uréteres son comprimidos por el feto. Otras causas más comu-
nes son cálculos (piedras) en la pelvis renal o el uréter, tumores
y anomalías estructurales o congénitas (figs. 17-56 y 17-57).
Hiperplasia prostática benigna (HPB): agrandamiento de la prós-
tata asociado con la edad, que comienza, generalmente, en la
quinta década de la vida. Aunque es un trastorno benigno, pue-
de producir compresión y obstrucción uretral. Esta obstrucción, a
menudo, provoca una micción dolorosa y frecuente, y posible re-
flujo vesicoureteral.
La proyección erecta posmiccional tomada durante un UIV o
una cistografía produce un defecto a lo largo de la base de
la vejiga, que indica HPB. El piso de la vejiga puede aparecer
elevado e indentado.
Hipertensión de origen renal: la presión arterial elevada en el ri-
ñón a través de la arteria renal se debe a arteriosclerosis. Una for-
ma de hipertensión se debe a una mayor excreción de renina,
que provoca vasoconstricción excesiva.
La hipertensión grave puede causar necrosis localizada del pa- Fig. 17-56. Cáncer de próstata con metástasis en la pelvis y la co-
rénquima renal y riñones pequeños, con excreción tardía e lumna vertebral.
hiperconcentración del medio de contraste. La diabetes junto
con la hipertensión renal pueden acentuar el daño renal.
La hipertensión renal, a menudo, requiere una alteración de la
rutina normal del UIV. La secuencia de las placas permite in-
tervalos más cortos entre las imágenes. (La UIV para hiper-
tensión del urograma excretor, que ha sido reemplazada, en
gran parte, por otros procedimientos, será descrito en deta-
lle, en una sección posterior de este capítulo.)
Obstrucción renal: puede deberse a restos necróticos, cálculos,
trombos sanguíneos o traumatismo. La obstrucción renal de
cualquier origen puede provocar daño renal. Cuanto más tiempo
persiste la obstrucción, mayor es la posibilidad de lesión funcio-
nal.
• Obstrucción aguda: durante una UIV, la nefrografía muestra una
perfusión reducida del medio de contraste en todo el riñón. La
opacificación tardía del sistema colector es otro signo de obstruc-
ción aguda. Pueden transcurrir horas después de la inyección,
hasta que el medio de contraste se observe en el sistema colec-
tor. Esta demora puede implicar que el técnico tome radiografías
diferidas varias horas después de la inyección.
• Obstrucción crónica o parcial: durante la UIV, puede opacificar-
se el sistema colector, pero los cálices pueden mostrar signos de
agrandamiento e hidronefrosis. Fig. 17-57. UIV con 1 hora de demora, gran hidronefrosis evidente,
Pielonefritis: inflamación del riñón y la pelvis renal por bacterias por cálculos en el riñón derecho.
piógenas (formadoras de pus). El proceso inflamatorio afecta
principalmente el tejido intersticial entre 105 túbulos, mientras
que la glomerulonefritis, descrita en la página anterior, compro-
mete los glomérulos y los túbulos propiamente dichos.
Con la pielonefritis aguda, la UIV suele ser normal, pero con la
pielonefritis crónica el signo urográfico característico son 105
cálices irregulares, reducidos o redondeados con atrofia y
adelgazamiento del parénquima renal.
Poliquistosis renal: trastorno caracterizado por quistes dispersos
en uno o ambos riñones. Es la causa más frecuente de riño- • Del adulto: esta forma de poliquistosis renal es intrínseca. Aun-
nes agrandados*. Puede ser genética o congénita, según el ti- que el trastorno se padece desde el nacimiento, 105 síntomas no
po de poliquistosis. Estos quistes alteran el aspecto del riñón y se detectan hasta una etapa posterior.
pueden alterar la función renal. En algunos casos, el hígado tam- Los síntomas incluyen hipertensión renal, proteinuria y signos
bién puede tener quistes. de insuficiencia renal crónica. Si un quiste se rompe en un
El aspecto de la poliquistosis se describe como un "racimo de cáliz, puede producir hematuria. La nefrografía o la nefroto-
uvas" dispersos en todo el riñón. t Los tres tipos principales mografía tomados durante una UIV puede proporcionar un
de poliquistosis renal incluyen del lactante, infantil y del signo indirecto de quistes. La Te de alta resolución es ópti-
adulto. (Véase el capítulo 20 para una descripción de los tima para mostrar regiones radiolúcidas características de los
pos del lactante e infantil.) quistes, igual que la ecografía.
* Linn-Watson TA: Radiagraphic pathology, Philadelphia, 1996, WB Saunders.

!. EII: SR: Handbook af gastrointestinal and genitaurinary radialagy, St Louis, 1992,
CUADRO 17-5. APARATO URINARIO. RESUMEN DE LAS INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGíAS
Anomalías congénitas UIV, ecografía/TC Aspecto que depende de la naturaleza de la anomalía Ninguno
• Duplicación de uréter y
pelvis renal
• Riñón ectópico
• Riñón en herradura
• Malrotación
Cálculos renoureterales UIV, TC (preferido), medicina nuclear Signos de obstrucción del árbol urinario Ninguno
Cálculos vesicales Cistografía, ecografía/TC (preferido) Calcificaciones dentro de la vejiga Ninguno
Carcinoma de células renales UIV, ecografía/TC (preferido) Aspecto irregular del parénquima o el sistema colector Ninguno
Carcinoma vesical Cistografía, TC y RM (preferido) Cambio mucoso dentro de la vejiga Ninguno
Cistitis Cistografía Cambios mucosos dentro de la vejiga Ninguno
Fístula vesicoureteral (vesico- Cistografía/enema de bario, TC (pre- Signos de inflamación o colecciones líquidas Ninguno
colónica) ferido)
Glomerulonefritis (enferrr'rt;- UIV, ecografía/medicina nuclear Aguda -riñones normales o agrandados con cálices normales; Ninguno
dad de Bright) crónica -riñones pequeños bilaterales, cálices reducidos
Hidronefrosis UIV (nefrografía), ecografía, urografía Pelvis y cálices renales y uréter proximal a la obstrucción, Ninguno
retrógrada agrandados; nefrografía que se torna anormalmente densa
Hiperplasia prostática benigna UIV - posmiccional erecta o vesical Piso de la vejiga elevado o indentado Ninguno
en decúbito ventral, cistografía
Hipertensión de origen renal UIV para hipertensión, ecografía (pre- Riñones pequeños, con excreción tardía e hiperconcentración Ninguno
ferido) de los medios de contraste
Obstrucción renal UIV, TC (tumor, cálculos) Signos de obstrucción del árbol urinario Ninguno
Pielonefritis UIV (nefrografía), ecografía Crónica -focal, estrechamiento de los cálices, con atrofia y Ninguno
disminución del parénquima
Poliquistosis renal (del lactan- UIV (nefrografía), TC Riñones agrandados, pelvis renal agrandada, imágenes radio- Ninguno
te, infantil o del adulto) lúcidas (quistes) en toda la corteza

La preparación del paciente para la UIV y el enema de bario es si-
milar. El tracto intestinal debe estar libre de gas y materia fecal pa-
ra ambos exámenes. Se pueden realizar ambos exámenes el mis-
mo día. Se realiza primero la UIV y luego, el enema de bario.
La preparación general del paciente para la UIV incluye lo si-
guiente:
l. Cena liviana la noche previa al procedimiento.
2. Laxante para limpiar el intestino.
3. Ayuno después de medianoche (un mínimo de 8 horas).
4. Enema la mañana del examen.
Antes de la UIV el paciente debe quitarse la ropa, excepto los za-
patos y las medias, y colocarse una bata hospitalaria de mangas
cortas. La abertura y los lazos deben estar en la espalda.
El paciente debe orinar inmediatamente antes del examen por
las dos razones siguientes: Fig. 17-58. Insumos para UIV.
l. Una vejiga demasiado llena podría romperse, especialmente si
se aplica compresión al comienzo del examen.
2. La orina en la vejiga diluye el medio de contraste que se acu-
mula allí.
PRECAUCIONES EN EL EMBARAZO
Cuando el paciente es una mujer, deben obtenerse los anteceden-
tes menstruales. La irradiación de un embarazo temprano es una
de las situaciones más peligrosas en radiología diagnóstica.
Los exámenes con rayos X, como la UIV, que incluyen la pelvis
yel útero en el haz primario, deben realizarse en las embarazadas
solo cuando sea absolutamente necesario y cuando los beneficios
excedan el riesgo. Las radiografías abdominales deben ser diferidas
hasta el tercer trimestre, en caso de que se realicen.
En ciertos casos, puede solicitarse una UIV en una embarazada.
A menudo, es para descartar una obstrucción urinaria. En estas si-
tuaciones, el técnico debe comunicarse con el radiólogo para de-
terminar si se puede reducir el número de radiografías tomadas
durante el procedimiento. Reducir las proyecciones tomadas pue- Almohadillas infladas
sobre el reborde
de ser la mejor forma de disminuir la dosis para el feto. Un kVp pelviano externo
más alto, con factores de exposición mAs más bajos, también re-
duce la exposición de la paciente. Fig. 17-59. Compresión ureteral. Recuadro: almohadillas infladas so-
bre el reborde pelviano externo.
PREPARACiÓN DEL EQUIPAMIENTO RADIOGRÁFICO
Y LOS INSUMOS
El equipamiento y los insumos necesarios para la urografía, además completo. Uno de estos dispositivos de compresión se muestra en
de una sala de radiología apropiada, son los siguientes (fig. 17-58): el modelo de la figura 17-59. Es una banda de Velcro que envuel-
l. Tipo y cantidad correctos de medio de contraste extraído en ve dos almohadillas neumáticas inflabies. Estas almohadillas se
una jeringa apropiada. mantienen en el lugar mediante un trozo de cinta adhesiva y un
2. Recipiente vacío del medio de contraste para mostrar al médi- apósito.
co o el asistente que aplica la inyección. Antes de inyectar el medio de contraste, se coloca el dispositivo,
3. Selección de agujas estériles que incluya una aguja mariposa con las almohadillas desinfladas. Las dos almohadillas deben estar
tamaño 19 y tubuladuras. colocadas sobre el reborde pelviano externo a cada lado para
4. Torundas o apósitos con alcohol. permitir la compresión de los uréteres. Deben ubicarse inmediata-
5. Torniquete. mente por dentro de las espinas ilíacas superiores anteriores. Si las
6. Apósito o esponja para sostener el codo. almohadillas no están bien colocadas, el medio de contraste es ex-
7. Protector para gónadas masculinas. cretado a su velocidad normal (véase recuadro de la fig. 17-59).
8. Vasija para emesis. Una vez introducido el medio de contraSte, se inflan las almoha-
9. Números de plomo, indicadores de minuto y de Del. dillas y se mantienen en el lugar hasta que las imágenes poscom-
10. Carro de emergencias a mano. presión están listas para ser tomadas.
11. Adrenalina o difenhidramina (Benadryl®) listos para la inyec-
ción de emergencia. CONTRAINDICACIONES PARA LA COMPRESiÓN URETERAL
12. Dispositivo de compresión ureteral (si se utiliza en el servicio). Existen algunos trastornos que contraindican el uso de la compre-
13. Apósito frío para la frente o un apósito tibio para el sitio de la sión ureteral, como los siguientes:
inyección, si es necesario. l. Posibles cálculos ureterales (difícil de distinguir entre los efec-
Estos elementos deben estar ordenados y listos antes de llevar tos de la compresión y el aspecto debido a un cálculo).
al paciente a la sala de radiología. 2. Masa abdominal (también puede tener el mismo aspecto ra-
diográfico que la compresión ureteral).
COMPRESiÓN URETERAL (fig. 17-59) 3. Aneurisma de la aorta abdominal (el dispositivo de compre-
Un método utilizado para aumentar el llenado del sistema pieloca- sión posiblemente causa una pérdida o ruptura del aneurisma).
licial y los uréteres proximales es la compresión ureteral. Además, 4. Cirugía abdominal reciente.
la compresión ureteral permite que el sistema colector renal reten- 5. Dolor abdominal intenso.
ga el medio de contraste por más tiempo para un estudio más 6. Traumatismo abdominal agudo.
Trendelenburg (posición alternativa) (fig. 17-60). La posición

de Trendelenburg (cabecera de la mesa inclinada aproximadamen-
te 15°) brinda algunos de los mismos resultados que la compre-
sión, sin tanto riesgo para el paciente con síntomas que contrain-
dican [a compresión ureteral.
Procedimiento general para la UlV

Las rutinas de [os servicios para la UIV son variables. Esta sección pre-
senta un procedimiento general. Debe consultarse al supervisor del
servicio sobre las diferencias específicas de la siguiente descripción.
Fig. 17-60. UIV - posición de Trendelenburg.
RADIOGRAFíA PRELIMINAR E INYECCIÓN
Se analiza con el radiólogo la historia clínica del paciente y otra in-
formación pertinente antes de la inyección. La radiografía prelimi-
nar se toma para: 1) verificar la preparación del paciente, 2) deter-
minar si los factores de exposición son aceptables, 3) verificar el
posicionamiento y 4) detectar cualquier calcificación anómala. Se
deben mostrar al radiólogo estas radiografías preliminares antes de
la inyección. Si el paciente tiene colocada una sonda, debe ser pin-
zada antes de la inyección.
Cuando se aplica la inyección, debe registrarse la hora exacta
de inicio y la duración de la inyección. El cronometrado para to-
da [a serie se basa en el inicio de la inyección, no en el momento
de concluirla. En general, la inyección completa demora 30 segun-
dos a 1 minuto. A medida que el examen continúa, se debe con-
trolar cuidadosamente al paciente para detectar cualquier signo o
síntoma que indique una reacción al medio de contraste. La histo-
ria clínica debe contener la cantidad y el tipo de medio de contras-
te administrados (fig. 17-61).
Después de la inyección completa del medio de contraste, se Fig. 17-61. Inyección para UIV.
toman radiografías a intervalos específicos. Cada radiografía debe
ser marcada con un número de plomo, que indique el intervalo de
tiempo.
CUADRO 17-6. RESUMEN DEL PROTOCOLO DE MUESTRA DE LA UIV
RUTINA DE RADIOGRAFíAS BÁSICAS
(MUESTRA DE PROTOCOLO PARA LA UIV) 1. Historia clínica analizada
Una rutina básica común para una UIV es la siguiente: 2. Obtención de una radiografía preliminar
l. La nefrografía o la nefrotomografía se toman inmediatamen- 3. Inyección de contraste aplicada
te después de terminar la inyección (o 1 minuto después de ini- (Registrar la hora de inicio de la inyección, y el tipo y la cantidad de
ciar la inyección) para capturar los primeros estadios del medio medio de contraste inyectado)
de contraste ingresando en el sistema colector. (Descripción 4. Rutina básica de radiografías realizada
adicional en la página siguiente.) Nefrografía o nefrotomografía al minuto
2. 5 minutos requiere una radiografía que incluya todo el árbol uri- AP en decúbito dorsal a los 5 minutos
nario. Se prefiere la posición en decúbito dorsal (AP). AP en decúbito dorsal a los 15 minutos
3. 15 minutos requiere una radiografía que abarque todo el árbol Oblicuas posteriores a los 20 minutos
Posmiccional (decúbito ventral o erecta)
urinario. Una vez más, la posición en decúbito dorsal (AP) es de
elección.
4. Para las oblicuas a los 20 minutos deben utilizar las posiciones
OPI y OPD para lograr una perspectiva diferente de los riñones
y proyectar los uréteres lejos de la columna vertebral.
5. La radiografía posmiccional se toma después de la micción. Las
posiciones de elección pueden ser en decúbito ventral (PA) o
AP erecta. La vejiga debe ser incluida en esta radiografía final.
ALTERNATIVAS A LA RUTINA
Existen muchas variaciones de la rutina básica, y el radiólogo pue-
de solicitar posiciones específicas en cualquier momento durante
el estudio. Tres variaciones frecuentes incluyen las siguientes:
1. Procedimiento posliberación o de "derrame" con com-

presión ureteral. Se toma una radiografía de tamaño completo
después de liberar la compresión. Se explica el procedimiento al
paciente, y se libera la presión de aire, como se ilustra en la figura
17-62. La radiografía de derrame o cualquier otra imagen diferida
se toman habitualmente en decúbito dorsal.
Para evaluar la función renal asimétrica, puede aplicarse com-
presión inmediatamente después de la exposición a los 5 minutos
(salvo que esté contraindicada), luego, retirarla inmediatamente
antes de la imagen a los 15 minutos.
Fig. 17-62. Procedimiento posliberación o de "derrame".
2. Posición erecta para vejiga. Si el paciente tiene anteceden-
tes de prolapso vesical o una glándula prostática agrandada, la po-
sición vesical erecta tomada antes de la micción puede confirmar
estos trastornos.
3. Radiografías diferidas. A menudo, cuando hay cálculos urina-

rios, el llenado del uréter afectado es lento. El paciente debe ser
llevado nuevamente al servicio en 1 o 2 horas. El personal debe
saber cuándo se tomará la próxima radiografía antes de abandonar
el servicio.
Luego de terminar la serie habitual para la UIV, se obtiene, a me-
nudo, una radiografía posmiccional en decúbito ventral o erecta. Al
evacuar la vejiga, pueden detectarse pequeñas anomalías vesica-
les. La posición erecta también permite observar cualquier movi-
miento inusual de los riñones.
El radiólogo debe confirmar que no se necesitan imágenes adi-
cionales antes de permitir que el paciente se retire del servicio.
NEFROGRAFíA O NEFROTOMOGRAFíA
Las radiografías tomadas al principio de la serie se denominan ne-
frografías. El parénquima renal o la porción funcional del riñón Fig. 17-63. Nefrotomografía - 1 minuto.
consta de muchos miles de nefronas. Como las nefronas individua-
les son microscópicas, la fase nefronal es una vista panorámica de
toda la sustancia renal. Esta vista es el resultado del medio de con-
traste a través de muchas nefronas, pero no en los túbulos colec-
UIV para hipertensión
tores todavía. La nefrografía habitual se obtiene con una radiogra-
fía al minuto después de iniciar la inyección. La compresión urete- UTILIDAD
ral, tiende a prolongar la fase de nefrona hasta 5 minutos en el ri- Un tipo especial de UIV es la urografía para hipertensión. Este exa-
ñón normal. men se realiza en pacientes con presión arterial elevada para de-
Con una nefrotomografía (fig. 17-63), se suelen tomar tres ni- terminar si los riñones son la causa de la hipertensión. El tiempo
veles focales separados en esta fase del estudio. entre las proyecciones para una UIV para hipertensión es mucho
Como el interés primario de la nefrografía son los riñones, el menor que para la UIV estándar.
centrado y el tamaño del RI deben estar confinados a los riñones.
El centrado debe estar en un punto medio entre la cresta ilíaca y PROCEDIMIENTO
la apófisis xifoides, a menos que se determine un mejor punto de Durante este estudio, deben obtenerse varias radiografías tempra-
centrado después de observar la radiografía preliminar. nas. Se debe contar con los chasis y deben estar marcados con nú-
Un método para determinar la distancia entre la mesa y el pun- meros de plomo para reflejar la secuencia temporal de cada ima-
to-pivote del deslizamiento (fulcro) es utilizar un conjunto de cali- gen. Una vez que comienza el procedimiento, las radiografías de-
bradores y medir el espesor del medioabdomen. Luego se divide ben tomarse a un intervalo establecido.
este número por 3. De esta manera, un abdomen de 24 cm de El estudio incluye, como mínimo, radiografías al minuto, 2 mi-
espesor comenzaría con el fulcro regulado a 8 cm. Si el paciente nutos y 3 minutos, con la posibilidad de radiografías adicionales
está recostado sobre una almohadilla gruesa o un acolchado, se cada 30 segundos. En la mayoría de los casos, el cronometrado co-
agrega 1 cm a este cálculo, lo que entonces, daría un fulcro inicial mienza al iniciar la inyección.
de 9 cm. Después de las radiografías muy tempranas, la secuencia de pla-
El cronometrado es fundamental en esta radiografía, de modo cas puede ser similar a la de una UIV estándar, con imágenes de
que la exposición debe tomarse exactamente 60 segundos des- los uréteres y la vejiga.
pués de iniciar la inyección. La mesa, el RI y el panel de control de- Nota: este procedimiento no se realiza comúnmente en la ac-
ben estar listos, incluso antes de la inyección, porque, a veces, se tualidad, pero se lo puede solicitar cuando no se dispone de otras
necesitan casi 60 segundos para completarla. modalidades.
Urografía retrógrada
UTILIDAD
La urografía retrógrada es un examen no funcional del aparato
urinario, en el cual un urólogo inyecta el medio de contraste direc-
tamente en forma retrógrada (hacia atrás, en contra del flujo) en
el sistema pelvicalicial a través de un cateterismo durante una ci-
rugía menor. Este estudio es no funcional, porque no están involu-
crados los procesos fisiológicos normales. Con frecuencia se reali-
za para determinar la localización de los cálculos urinarios u otros
tipos de obstrucción.
PROCEDIMIENTO
El personal de quirófano coloca al paciente en la mesa cistoscópi-
co-radiográfica combinada, ubicada habitualmente en el servicio
de cirugía. El paciente..es colocado en posición de litotomía modi- Fig. 17-64. Urografía retrógrada (posición para la radiografía inicial de
ficada, con las piernas en estribos, corno se ilustra en la figura 17- exploración).
64. En general, el paciente está sedado o anestesiado para este
examen. El urólogo inserta un cistoscopio a través de la uretra ha-
cia la vejiga. Después de examinar el interior de la vejiga, inserta
catéteres ureterales en uno o ambos uréteres. En condiciones
ideales, la punta de cada catéter ureteral es insertada a nivel de la
pelvis renal.
Luego, se expone una radiografía inicial (preliminar), que per-
mite al técnico controlar la técnica yel posicionamiento, y al urólo-
go controlar la colocación de la sonda (fig. 17-64):
La segunda radiografía en la serie urográfica retrógrada habi-
tual es una pielografía. El urólogo inyecta de 3 a 5 cm 3 de medio
de contraste directamente a través del catéter en la pelvis renal de
uno o ambos riñones. El paciente contiene la respiración inmedia-
tamente después de la inyección, y se toma la exposición.
La tercera radiografía final es una ureterografía. La cabecera
de la mesa puede elevarse para esta radiografía. El urólogo extrae
los catéteres y, simultáneamente, inyecta medio de contraste en
uno o ambos uréteres. El urólogo indica cuándo tomar la exposi-
ción. Este examen se utiliza para observar directamente las estruc-
turas internas de uno o ambos riñones y los uréteres.
Se muestra el catéter derecho colocado, en la figura 17-65, con
la inyección del medio de contraste hacia el riñón derecho. El riñón
y el uréter proximal izquierdos también muestran medio de con-
traste residual.
Cistografía (cístograma) retrógrada

UTILIDAD
Una cistografía retrógrada es un examen radiográfico no funcional
de la vejiga después de inyectar un medio de contraste yodado a
través de una sonda (catéter) uretral. Es un procedimiento frecuen- Fig. 17-65. Urografía retrógrada - catéter en el uréter derecho. (El
te para descartar traumatismo, cálculos, tumor y enfermedad infla- catéter izquierdo ha sido extraído.)
matoria de la vejiga.
PROCEDIMIENTO
El paciente no debe prepararse para este examen, aunque debe
vaciar la vejiga antes del cateterismo. Después del cateterismo ve-
sical de rutina bajo condiciones asépticas, se drena la orina resi-
dual. Luego, se llena la vejiga con un medio de contraste diluido,
como se ilustra en la figura 17-66. Se deja que el material de con-
traste fluya solo por la gravedad. Nunca debe apresurarse e inten-
tar introducir el medio de contraste bajo presión, lo que podría
romper la vejiga.
Cuando la vejiga está llena, lo cual puede requerir 150 a 500
cm 3 , el radiólogo toma radiografías focalizadas y fluoroscópicas o el
técnico expone distintas posiciones generales.
El posicionamiento de rutina para una cistografía incluye una AP,
con un ángulo caudal de 15° y oblicuas posteriores bilaterales.
Fig. 17-66. Cistografía - técnico instilando medio de contraste.

Cistouretrografía miccional
UTILIDAD
Las radiografías miccionales pueden tomarse después de la cisto-
grafía de rutina. Cuando las imágenes se combinan de esta forma,
el examen se denomina cistouretrografía o cistouretrografía
miccional. Permite estudiar la uretra y evaluar la capacidad del pa-
ciente para orinar; por lo tanto, es un estudio funcional de la ve-
jiga y la uretra.

El traumatismo o la incontinencia son indicaciones frecuentes
para una cistouretrografía miccional.
PROCEDIMIENTO
La fase miccional del examen se realiza mejor con fluoroscopia con
Fig. 17-67. Cistouretrografía miccional de una mujer.
capacidad de adquisición de imágenes. A veces, se realiza con el
paciente en decúbito dorsal, aunque la posición erecta facilita más
la micción. Antes de extraer la sonda de la vejiga y la uretra, debe
retirarse, primero, el líquido de la porción del balón de la sonda, si
se utiliza este tipo de catéter. Luego, se retira muy suavemente la
sonda. Si no se actúa con cuidado, se puede lesionar la uretra.
En general, la mujer es examinada en posición AP u oblicua le-
ve, como se muestra en la radiografía de la figura 17-67. Es mejor
examinar al hombre en una posición OPO a 30° Debe entregarse
al paciente un receptáculo adecuado o una almohadilla absorben-
te. Se puede utilizar la fluoroscopia convencional o digital para cap-
turar las fases específicas de la micción.
Una vez completada la micción y obtenidas las imágenes apro-
piadas, puede solicitarse una AP posmiccional.
Uretrografía retrógrada
UTILIDAD
En ocasiones, se realiza una uretrografía retrógrada en el hombre
para observar toda la uretra. Se inyecta, en forma retrógrada, me-
dio de contraste en la uretra distal, hasta llenar toda la uretra (fig.
17-68).
Fig. 17-68. Uretrografía retrógrada de un hombre.
El traumatismo o la obstrucción de la uretra son indicaciones pa-
ra este procedimiento.
PROCEDIMIENTO
La inyección del material de contraste, a veces, es facilitada por un
dispositivo especial, denominado pinza de Brodney (fig. 17-69),
que se fija a la porción distal del pene.
La posición OPD a 30° es de elección, y el centrado es en la sín-
fisis del pubis. La sonda especial se inserta en la uretra distal, y se
aplica la inyección. Se utiliza mucho medio de contraste para llenar
toda la uretra, y se toman las exposiciones. En la figura 17-68, se
muestra una uretrografía retrógrada en posición OPO, en un hom-
bre. En condiciones ideales, la uretra está superpuesta sobre los te-
jidos blandos del muslo derecho. Esta posición impide la superpo-
sición de cualquier estructura ósea, salvo la pelvis inferior y el fé-
mur proximal.
Fig. 17-69. Pinza de Brodney.

APARATO URINARIO CAPITULO 17 565
Resumen de los procedimientos Modalidades y procedimientos alternativos

para el aparato urinario TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA
Los procedimientos urográficos pueden ser clasificados, según el El empleo de la Te para los estudios de cálculos renales está cre-
método de administración del medio de contraste. El medio de ciendo. La Te es un medio para descartar cálculos en el aparato uri-
contraste se inyecta: 1) en el sistema circulatorio o 2) directamen- nario, sin emplear medios de contraste yodados. Los tomógrafos
te en la estructura por estudiar. de alta velocidad pueden examinar el aparato urinario completo rá-
pida y eficientemente. Los cortes transversales finos y contiguos
desde los riñones hasta la vejiga permiten una evaluación segura
de los cálculos, sin usar medios de contraste yodados.
La Te sigue siendo una modalidad ideal de imágenes para eva-
CUADRO 17-7. RESUMEN DE PROCEDIMIENTOS UROGRÁFICOS luar tumores y obstrucciones.
ECOGRAFíA
u Inyección intravenosa: flujo anterógrado del me- La ecografía es un medio no invasivo para evaluar el riñón y la ve-
dio de contraste a través de una vena superfi-
jiga. La vejiga llena genera una "ventana" acústica para mostrar cál-
cial en el brazo
rografía retrógrada Inyección retrógrada a través de un catéter urete-
culos vesicales o masas dentro de la vejiga o en los órganos que
ral, efectuada por un urólogo como procedi- la rodean, como el útero. También puede evaluar el riñón para de-
miento quirúrgico terminar si hay quistes o masas. Es la modalidad de elección para
Cisl:ografía retrógrada Flujo retrógrado hacia la vejiga a través de un ca- examinar el riñón trasplantado. La ecografía, junto con la medicina
téter (sonda) uretral, impulsado por la gravedad nuclear, también puede utilizarse para medir la perfusión parenqui-
GsIDuretrografía miccional Flujo retrógrado hacia la vejiga a través de un ca- matosa. El flujo sanguíneo o la perfusión reducidos pueden ser una
téter (sonda) uretral, seguido por extracción indicación de rechazo tisular.
del catéter para obtener imágenes durante la La ecografía endorrectal es muy eficaz para obtener imágenes
micción de la próstata. Puede distinguir entre masas de tejido sólido, quís-
_-etrografía retrógrada Inyección retrógrada a través de una pinza de
tico y mixto en la glándula prostática.
(nombre) Brodney o una sonda especial
RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)
La RM se utiliza para mostrar cambios tisulares sutiles de la vejiga
y el riñón, y para evaluar tumores, trasplantes renales y la permea-
bilidad de la arteria y las venas renales. En las imágenes pondera-
o SIDERACIONES PEDIÁTRICAS das en T1, el riñón está bien definido, a diferencia del espacio pe-
¿ 5siología del paciente pediátrico es sensible a los cambios en la rirrenal cargado de grasa. Las perspectivas coronal, sagital y trans-
- , el consumo de líquidos y los medios de contraste yodados. versal del aparato urinario permiten determinar la diseminación de
::;--10 tanto, la preparación del lactante y el niño pequeño para una tumores seleccionados del riñón hasta las estructuras adyacentes.
_ cebe ser cuidadosamente controlada. La restricción de líquidos
_ - n período prolongado antes del procedimiento puede pravo- ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR
-:=- .....eshidratación grave, lo que puede agregar otro riesgo de reac- Los procedimientos específicos de medicina nuclear pueden me-
e los medios de contraste. Los pacientes pediátricos deben dir la función renal y las tasas de excreción. Proporcionan una eva-
- - dos temprano para que puedan retornar a una dieta normal luación funcional de los riñones. Este método es un medio menos
:és del procedimiento. Además, el técnico debe controlar cui- peligroso para evaluar los riñones a fin de detectar signos de insu-
--- ~ ente al paciente durante el procedimiento. ficiencia renal crónica y aguda, sin usar medios de contraste yoda-
yor uso de la ecografía para distintos trastornos urinarios dos, especialmente válido en el riñón trasplantado. Se pueden de-
-¿ :xoporcionado un método más seguro (sin radiación) para eva- terminar los signos sutiles de rechazo de órgano por el grado de
ciente pediátrico. perfusión de los radioisótopos en las nefronas.
Los radioisótopos también se están utilizando para determinar si
51DERACIONES GERIÁTRICAS existe un bloqueo físico en el uréter y evaluar el reflujo vesicoure-
=:: sucede con los niños, el paciente de edad avanzada pue- teral. En el caso del reflujo vesicoureteral, se llena la vejiga del pa-
=e - ectado negativamente por el cambio en la dieta y el con- ciente con solución fisiológica, y se instila una cantidad muy pe-
_ce líquidos antes de una UIV. El técnico debe controlar cui- queña de material radiactivo. Durante la"micción, puede rastrearse
-D.-,"--",CJlI'ente al paciente durante este procedimiento. y registrarse cualquier rastro de reflujo.
muchos pacientes mayores tienen antecedentes de dia- En general, el papel de la medicina nuclear para evaluar la ana-
el técnico debe preguntar si están recibiendo Glucophage. tomía renal está disminuyendo, pero se está utilizando más para
- se mencionó antes, el uso de medios de contraste yodados confirmar y analizar la función renal.
::si iltraindicado en el paciente que recibe este fármaco.
566 CAPiTU LO 17 APARATO URINARIO
Información de encuestas Las nefrotomografías también fueron indicadas como de rutina

En 1999, se llevó a cabo una encuesta sobre los procedimientos o básicas mucho menos en Canadá que en los Estados Unidos,
operativos (rutinas de los servicios) en los Estados Unidos y Cana- tanto con compresión ureteral como sin ella. Esto también se apli-
dá. Los resultados de la encuesta fueron muy uniformes en todas có a la rutina de la cistografía.
las regiones de los Estados Unidos, pero mostraron algunas dife- La venopunción realizada por técnicos para los exámenes de la
rencias importantes en las posiciones oblicuas de la UIV entre los UIV fue más frecuente, en 1999, en todas las regiones de los Es-
Estados Unidos y Canadá. En los Estados Unidos, el 82% indicó tados Unidos que en Canadá. (Véase pág. 551 para las descripcio-
que eran de rutina. En Canadá, el 18% indicó que eran de rutina, nes de la venopunción y la inyección del medio de contraste.)
y el 42% señaló que eran posiciones especiales.
CUADRO 17-8. RUTINA PARA UROGRAFiA INTRAVENOSA CUADRO 17-10. RUTINA PARA C1STOGRAFiA
UIV Ci5tografía
AP (radiografías preliminar 99% 94% 99% 86% AP 10-15° caudal 79% 64% 34%
Y seriadas)
OPI y OPO (60°) 76% 69% 70% 28%
Nefrotomografía (sin 58% 77% 39% 12%
compresión ureteral) Lateral 49% 45% 51% 22%
Nefrotomografía (con 46% 29% 18%
compresión ureteral)
OPO y OPI (30°) 82% 71% 70% 18% 42%
Tomografías 82% 77% 49% CUADRO 17-11. RUTINA PARA C1STOURETROGRAFiA MICClONAL
AP posmiccional (erecta) 64% 49% 51% 51%
Hombre - OPO 30° 78% 75% 40%
Mujer - AP 80% 79% 44%
CUADRO 17-9. RUTINA POR UROGRAFiA RETRÓGRADA
CUADRO 17-12. VENOPUNCIÓN REALIZADA POR TÉCNICOS

Urografía retrógrada
AP preliminar 84% 87% 46%
Pielografía AP 77% 71% 45% Re5puesta a la pregunta de la encuesta
Ureterografía AP 63% 57% 32% Realizó más de 24 venopunciones anuales 75% 46%
Indicó "sí", debe ser incluido en el libro 92% 59%
Indicó "no", no debe ser incluido 6% 29%
Proyecciones básicas y especiales Urografía intravenosa

(urograma excretor)
Urografía retrógrada Cistografía Cistouretrografía
miccional
BÁSICAS BÁSICAS
En las páginas siguientes, se muestran y des- BÁSICAS • AP (preliminar) 572 BÁSICAS
• AP (caudal aJO-15°)
criben ciertas proyecciones básicas y especia- • AP (radiografías • AP (pielografía) 572 5H • Hombre - OPD (30°)
les para el sistema urinario. El radiólogo y el preliminar y seriadas) • AP (ureterografía) 572 • Ambas oblicuas 574
567 (45-60°) 5H • Mujer - AP 574
técnico deben coordinar estrechamente sus • Nefrotomografía 568 ESPECIAL
esfuerzos durante tos exámenes de esta anato- • OPD Y OPI (30°) 569
• AP - posmíccional 570 • Lateral5H
mía.
ESPECIAL
• AP con compresión
ureteral 571
> PROYECCiÓN AP (RADIOGRAFíAS PRELIMINAR Y SERIADAS): DE UROGRAFíA

»':<:}:""';'; ~"~;;:," ~~"~ 'INJRAVENOS~ (UR~"~RAM~ EXCR~TOR) , ,',
>,' ~ > '< < ~ '.:
Patología demostrada Urografía intravenosa

(urograma excretor)
La radiografía preliminar muestra calcifica- BÁSICAS
ciones anormales que pueden ser cálculos • AP (radiografías
urinarios. Después de la inyección, la pro, preliminar y seriadas)
• Nefrotomografia
yección AP puede revelar signos de obs- • OPD Y OPI (3D')
trucción, hidronefrosis, tumor o infección. • AP - posmiccional
Véase pág. 561 para rutina de la UIV.
Factores técnicos '-'

• Tamaño del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pul,
gadas), longitudinal; para nefrografía: 28 x
35 cm (11 x 14 pulgadas), transversal
• Parrilla móvil o fija Fig. 17-70. UIV, con radiografías preliminar y seriadas.
• Rango 70,75 kVp
• Indicadores de minutos donde corres,
panda
• Técnica y dosis: rcm'-'-'-r-'=r-"=,.gg~y~
19

Nefrografía
Protección. Proteger las gónadas en los hombres. Proteger a

hombres y mujeres para la nefrografía.
Posición del paciente. En decúbito dorsal, con una almohada
para la cabeza, brazos a los costados, lejos del cuerpo, apoyo de-
bajo de las rodillas para aliviar la tensión en el dorso (fig. 17,70).

• Alinear el plano mediosagital con la línea central de la mesa y
con el Re.
• Confirmar que no hay rotación de tronco o pelvis.
• Incluir la sínfisis del pubis sobre la parte inferior del chasis, sin
cortar la parte superior de los riñones. (Puede ser necesario un Fig. 17-71. UIV (10 minutos).
segundo RI más pequeño para el área vesical en pacientes hi-
peresténicos.)
Rayo central
• Centrar el RC y el RI con el nivel de la cresta ilíaca y el plano Riñón derecho Riñón izquierdo
mediosagital.
• Distancia fuente,receptor (DFR) mínima 100 cm. Uréter derecho Uréter izquierdo
Colimación. Colimar con el RI o menos, si es posible.

Vejiga
Nota: el paciente debe vaciar la vejiga inmediatamente antes
del examen para que el medio de contraste no se diluya en la ve-
jiga. Explicar el procedimiento e investigar los antecedentes antes
de inyectar el medio de contraste. Estar preparado para una posi'
ble reacción al medio de contraste.
Fig. 17-72. UIV.
Criterios radiográficos Colimación y RC: • Bordes de colimación hacia los márgenes

Estructuras mostradas: • Todo el aparato urinario desde las del RI en la parte superior e inferior para impedir el corte de
sombras renales superiores hasta la vejiga distal (figs. 17'71 Y anatomía esencial. • Arco completo de la sínfisis del pubis visi-
17-72). La sínfisis pubiana debe estar incluida sobre el borde in, ble sobre el borde inferior de la radiografía, con el centro de la
feriar del RI. • Después de la inyección, solo una porción del imagen a nivel de la cresta ilíaca.
aparato urinario puede estar opacificada en una radiografía es- Criterios de exposición e indicadores: • Sin movimiento,
pecífica de la serie. por la respiración o movilidad. • Técnica apropiada con contraste
Posición: • Sin rotación, evidente por la simetría de las alas a escala corta que muestra el aparato urinario.• Indicadores de
ilíacas y la parrilla costal. minutos y de D o I visibles en todas las radiografías.

(urograma excretor)
La nefrografía o la nefrotomografía muestran
BAslCAS
trastornos y traumatismo del parénquima re- • AP (radiografías
nal. Pueden observarse quistes renales du- preliminar y seriadas)
rante esta fase. • Nefrotomografía
• OPO y OPI (30°)
Una nefrografía comprende una única ra- • AP - posmiccional
diografía AP de la región renal, tomada dentro
de los 60 segundos después de la inyección.
Factores técnicos
• Tomografía lineal
• Tamaño del Rl: 24 x 30 cm (10 x 12 24
(28)
pulgadas) o
28 x 35 cm (11 x 14 pulgadas), trans-
versal
• Parrilla móvil o fija ! 1\!!I¡¡..;:;j,j
D'
• Rango 70-75 kVp Fig. 17-73. Nefrotomografía (tubo en posición de inicio).

• Seleccionar el ángulo de exposición correcto:
- ángulo de 10° o menos produce un corte más grande de teji-
do en foco relativo
- ángulo de exposición de 40 0 produce cortes más delgados de
tejido en foco relativo
- Si solo se tornan tres tomografías, ángulo de exposición de 10°
o menos (conocida como zonografía)
Protección. Proteger el área gonadal en hombres y mujeres.
Posición del paciente. En decúbito dorsal, con una almohada
para la cabeza, brazos a los costados, lejos del cuerpo y apoyo de-
bajo de las rodillas para aliviar la tensión en el dorso (fig. 17-73).

• Alinear el plano mediosagital con la línea central de la mesa/pa-
rrilla.
Rayo central
• Centrar en un punto medio entre la apófisis xifoides y la cres-
Fig. 17-74. Nefrotomografía (tomografía en movimiento lineal).
ta ilíaca.
• DFR mínima 100 cm (o la distancia requerida por el equipo to-
mográfico específico).
Colimación. Colimar con el tamaño del RI o menos, si es posible.
Parénquima
Nota: explicar el procedimiento tomográfico para reducir la an- renal
siedad del paciente. Obtener la historia clínica antes de inyectar el
Cáliz
medio de contraste. Recordar al paciente que se mantenga inmó- mayor
vil entre las exposiciones. Controlar la imagen preliminar para veri-
ficar el nivel del foco, la técnica óptima y la posición de los riñones. Pelvis
renal
Los procedimientos de la tomografía que incluyen la programación
del equipo y el procedimiento se describen en el capítulo 23.
Estructuras mostradas: • Todo el parénquima renal, con cier-
to llenado del sistema colector con medio de contraste (figs.
17-74 y 17-75).
Posición: • Sin movimiento, por la respiración o la movilidad.
Fig. 17-75. Nefrotomografía.
Colimación y RC: • Bordes de colimación hacia los márgenes
del Rl en la parte superior e inferior para impedir el corte de ana-
tomía esencial. • El RC está centrado en un punto medio entre la
apófisis xifoides y la cresta ilíaca, con ambos riñones visibles.
Criterios de exposición y marcadores: • Se utiliza la técnica
apropiada para mostrar el parénquima renal. • Los marcadores
específicos de nivel de foco deben aparecer en cada radiografía,
junto con los de O o I y de minutos.
APARATO URINARIO CAPíTU LO 17 569
POSI_{IONES OPD Y OPI DE UROGRAFíA INTRAVENOSA (UROGRAMA EXCRETOR)

":te"':::;. ~~ ~

(urograma excretor)
Signos de infección, traumatismo y obstruc-
BAStCAS
ción del riñón elevado; traumatismo u obs- • AP (radiografías
trucción de la cara inferior del uréter. preliminar y seriadas)
• Nefrotomografía
• OPD Y OPI (30°)
• AP - posmiccional
35
Factores técnicos
gadas), longitudinal' 43
1 -1
o 28 x 35 cm (11 x 14 pulgadas). trans-
versal (véase Nota)
• Parrilla móvil o fija o
'==-1
• Rango 70-75 kVp
• Indicaciones de minutos °
• Técnica y dosis: Fig. 17-76. OPD - 30°. Recuadro - OPI a 30°
(RI 35 x 43 cm) 19 75 25 266
Protección. Proteger las gónadas en los hombres (véase Nota).

Posición del paciente. En decúbito dorsal y parcialmente rotado
hacia la derecha o izquierda (fig. 17-76).
• Rotar el cuerpo hacia una posición oblicua posterior a 30° para
las oblicuas D como 1.
• Flexionar la rodilla del lado elevado para apoyar la parte inferior
del cuerpo.
• Levantar el brazo del lado elevado y cruzarlo por delante del tórax.
• Centrar la columna vertebral con la línea media de la mesa/pa-
rrilla y el Re.
Rayo central
• Centrar el RC y el chasis con el nivel de la cresta ilíaca y la co-
lumna vertebral.
Nota: algunas rutinas de los seNicios incluyen un RI más peque-
ño transversal para incluir los riñones y los uréteres proximales, lo
que permite la protección gonadal en hombres y mujeres. El cen-
trado entonces, sería en un punto medio entre la apófisis xifoides
y las crestas ilíacas.
Criterios radiográficos Riñón

Estructuras mostradas: • El riñón del lado elevado está ubica- derecho
do de perfilo paralelo al RI y se muestra mejor con cada oblicua.
La cara inferior del uréter se proyecta lejos de la columna verte-
bral, lo que brinda una imagen sin obstrucción de este uréter
Uréter derecho
(figs. 17-77 y 17-78). (mejor demostrado)
Posición: • Sin oblicuidad excesiva. El riñón elevado está para-
lelo al plano del RI y no se proyecta en los cuerpos vertebrales
de la columna lumbar. • Arco completo de la sínfisis del pubis Vejiga Uréter
es visible sobre el borde inferior de la radiografía y riñones in- izquierdo
cluidos en el borde superior.
Colimación y RC: • Los bordes de colimación deben estar ha-
cia los márgenes del RI en la parte superior e inferior para im-
pedir el corte de anatomía esencial. • El centro de la imagen
(Re) está a nivel de la cresta ilíaca.
Criterios de exposición: • Sin movimiento, por la respiración Fig. 17-78. OPD.
o la movilidad. • Se utiliza la técnica apropiada con contraste a
escala corta para obseNar el sistema urinario. • Deben estar vi-
sibles los marcadores de minutos y de D o 1.
.. ;-' . -: ~ " ~~'~.: ~ ~ "'~':~';~~7$"'1'~ ""l';'~~'';''~f.'~~.:':--.J~;.~~~''::~~~''''~
·
.. ~ ~,
. PROY:ECCIÓN AP DE UROGRAFíA
~ ~":.-?~:...-"':;:;:~... ~ :~. ~ ~ ~ "'~~ _- ':..~
INTI.lAVE~.OSA.(UROGRAMA:"ÉX~~ET9~)<~'·>'·~
~,~- -
.
""'~~.~"",;~ ;---,"",,,",,_~~::~:_~ ~ ~ ~"" ~~"'"';'::;~~t~~ft'~~~~ ~,!\<)';...~:,Tf~zf~~-~ "~~
Posmiccional

(excretora)
La posición es ideal para observar una prós-
BÁSICAS
tata agrandada o el prolapso de la vejiga.
• AP (radiografias
La posición erecta muestra nefroptosis preliminar y seriadas)
(cambio de posición de los riñones). • Nefrotomografía
Fig. 17-79. AP en posición
• OPD Y OPI (30°)
• AP - posmiccional erecta (posmiccional) -
centro en la cresta ilíaca pa-
ra incluir la sínfisis del pubis.
• Tamaño del RI: 35 x 43 cm (14 x17 pul-
• Rango 70-75 kVp
I
• Indicaciones de posición erecto y radio-
grafía posmiccional
Protección. Proteger las gónadass en los hombres, si no cubre la

anatomía esencial.
Posición del paciente. Erecta, con la espalda contra la mesa, o
en decúbito ventral (figs. 17-79 y 17-80).

• Alinear el plano mediosagital con el centro de la mesa/parrilla o
el RI, sin rotación.
• Colocar los brazos lejos del cuerpo.
• Confirmar que la sínfisis del pubis esté incluida en la parte infe-
rior del RI. Fig. 17-80. Alternativa: PA en decúbito ventral (posmiccional).
• Centrar lo suficientemente bajo para incluir el área de la prósta-
ta, sobre todo, en los hombres mayores.
Rayo central
• Centrar a nivel de la cresta ilíaca yel plano mediosagital.

Fig. 17-81. AP en posición
Respiración. Contener la respiración y exponer en espiración. erecta (posmiccional).
PA o AP en decúbito alternativa: esta imagen también puede

tomarse como una proyección PA o AP en decúbito, con un cen-
trado similar al descrito antes.
Estructuras mostradas: • Todo el aparato urinario, solo se ob-
RiñÓn1~~(~
serva medio de contraste residual. • Toda la sínfisis pubiana
(para incluir el área de la próstata en los hombres) está incluida
en la radiografía (figs. 17-81 y 17-82).
Posición: • Sin rotación evidente, por la simetría de las alas
d""ho " ) O( )
ilíacas. Uréter 'c:[i}J
1
Colimación y RC: • Los bordes de colimación deben estar ha- derecho J
cia los márgenes del RI en la parte superior e inferior para im- O
pedir el corte de anatomía esencial. • El centro de la imagen
(Re) está a nivel de la cresta ilíaca.
Criterios de exposición y marcadores: • Sin movimiento
evidente, por la respiración o la movilidad.• Se utiliza la técnica
apropiada para mostrar el medio de contraste residual en el Vejiga --+-----'".........~-
aparato urinario.• Se ven los marcadores de erecto y posmic-
cional, y de D o 1.
Fig. 17-82. AP en posición erecta (posmiccional).

~
·:::;\:,i~~;RO;ECCIÓN
~~"" >~'7:~~~¡;j:.,-~~~ ,:;:, "'~: ~;:p ~ ;"',., _ ::
AP:DE UROGRAFíA INTRAVENOSA (UROGRAMA EXCRETOR).
~ _ ~ ~. ~
'.
Compresión ureteral
Advertencia: no se debe utilizar la compresión en pacientes con

antecedentes de masas abdominales, obstrucciones (como cálcu-
los), aneurismas de la aorta abdominal o cirugía reciente. (Véanse
las contraindicaciones de la compresión ureteral, pág. 561; en es-
tos casos, puede recurrirse a una posición de Trendelenburg con
una inclinación de 15°, que se aproxima el mismo efecto.)
Urografía íntravenosa
Patología demostrada (excretora)
Pielonefritis u otros trastornos que afectan ESPECIAL
el sistema colector del.... riñón. • AP con compresión
. ureteral
35
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 30 x 35 (11 x 14 pulga-
das), transversal
• Parrilla móvil o fija Fig. 17-83. AP - se aplica compresión ureteral.
• Rango 70-75 kVp
• Técnica y dosis
(con película de 35 x 43 cm):
Protección. En los hombres, colocar un protector de plomo sobre

el área gonadal.
Posición del paciente. En decúbito dorsal, con el dispositivo de
compresión colocado (fig. 17-83).

• Alinear el plano mediosagital con la línea central de la mesa/pa-
rrilla y con el Re.
• Flexionar y apoyar las rodillas.
• Colocar los brazos lejos del cuerpo.
• Colocar las almohadillas de compresión inmediatamente media-
les a las apófisis ilíacas superiores anteriores, para aplicar
compresión sobre la región del reborde pelviano (fig. 17-84).
Rayo central Fig. 17-84. Compresión ureteral, con almohadillas infladas colocadas
correctamente. EIAS: espina ilíaca anterosuperior.
• Centrar en un punto medio entre la apófisis xifoides y la cres-
ta ilíaca.
Nota: inmediatamente después de inyectar el medio de con-
traste, se inflan las almohadillas que se mantienen colocadas has-
ta que el radiólogo indique que sean liberadas. El protocolo del ser-
vicio o el radiólogo determinarán la secuencia de las imágenes.
Estructuras mostradas: • Todo el aparato urinario, con un re-
fuerzo del llenado de los cálices pelvianos (fig. 17-85).
Posición: • Sin rotación, evidente por la simetría de las alas
ilíacas y de la columna lumbar.
del RI en la parte superior e inferior para impedir el corte de
anatomía esencial. • RC centrado en un punto medio entre la
punta de la apófisis xifoides y la cresta ilíaca, con ambos riño- Fig. 17-85. AP - compresión ureteral.
nes visibles.
Criterios de exposición: • Sin movimiento, por la respiración
o la movilidad. • Se usa la técnica apropiada, con contraste a
escala corta para observar el aparato urinario.
'Ñ~~:: ±;~::","=:~'~~'~~:~- 3''" ~ /.~::-~ ';.~~ ~~ ~'~~''''''=''~~'"~~,?~ ;~:-~~~~~Q'~ ~ -" ~ ~:~~"":;!'JS",S;.~}:~~"'7~;rt"r~I:-,~~=-"-':;;-: ~ ~~~-:':'>'~?;::: -: : ~:",:""!~~~i%~:~;'-~lfE~a~t~:'::
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(Preliminar, pielografía, ureterografía)
Patología demostrada Urografía retrógrada
Cálculos residuales u otro tipo de obstruccio- BÁSICAS
nes en el sistema urinario, Este procedi- •• AP (preliminar)

AP (pielografía)
miento puede realizarse para estudiar la pel- • AP (ureterografía)
vis y los cálices renales a fin de detectar sig-
nos de infección o un defecto,
Se lo considera un procedimiento quirúrgico llevado a cabo
por un urólogo, en condiciones asépticas,
Procedimiento:
• La imagen preliminar se toma después de insertar los catéteres,
pero antes de inyectar el medio de contraste
• La pielografía muestra la pelvis renal, y los cálices mayores y
menores (fig. 17-87).
• La ureterografía muestra el uréter, a medida que se extraen los
catéteres (fig. 17-88).
Fig. 17-86. Posición para urografía retrógrada.
Factores técnicos
das), longitudinal
• Rango 70-75 kVp
• Equipo radiográfico cistoscópico especial
M '3
19 75 15 152 36. F 34
mrad
Protección. Debido a la anatomía estudiada y al campo quirúrgi-

co estéril, en general, no se coloca protección gonadal.
Posición del paciente. En posición de litotomía modificada, con

las rodillas flexionadas, sobre soportes ajustables para piernas (fig.
17-86).

• Confirmar que la sínfisis del pubis esté incluida sobre la parte in-
ferior del chasis.
Rayo central Fig. 17-87. Pielografía de riñón derecho (sonda en uréter derecho).
• Centrar el RC y el chasis a nivel de la cresta ilíaca y el plano me-
diosagital.
Respiración. Exponer después de que el anestesiólogo suspende
la respiración, si el paciente está bajo anestesia general. El urólogo,
en general, indica cuándo tomar la exposición.
Estructuras mostradas: • Pelvis renal, cálices mayores y me-
nores, y uréteres llenos de contraste (figs. 17-87 y 17-88).
Posición: • Sin rotación, evidente por la simetría de las alas
ilíacas y la parrilla costal.
del RI en la parte superior e inferior para impedir el corte de
anatomía esencial. • El centro de la imagen (RC) está a nivel de
la cresta ilíaca.
Criterios de exposición: • Sin movimiento, por la respiración
o la movilidad (coordinación de exposición con urólogo yanes-
tesiólogo).• Técnica apropiada con contraste a escala corta pa-
ra observar el aparato urinario. Fig. 17-88. Ureterografía - izquierda solamente (después de retirar
la sonda izquierda).
PROYECCiÓN AP - POSICIONES OPI Y OPD - POSICiÓN LATERAL (OPCIONAL) DE CISTOGRAFíA

~ o~ _~~- .. ;;o~~;."""" ~ ~ ~ ~ ~
Patología demostrada Cistografía

Signos de cistitis, obstrucción, reflujo vesi- BÁSICAS
coureteral y cálculos vesicales. La posición • AP (caudal a 10-15°)

• Ambas oblicuas
lateral muestra posibles fístulas entre la ve- (45-60°)
jiga y el uréter o el recto. ESPECIAL
Véase pág. 563 para descripciones deta- • Lateral (opcional) Fig. 17-89. AP
lladas de los procedimientos. (caudal de 10 a
30 15°).
35 I
!L., I

AP:
• En decúbito dorsal, con las piernas extendidas y el plano medio-
sagital con el centro de la mesa (fig. 17-89). Fig. 17-90. OPD
Oblicuas posteriores: (de 45 a 60°).
• Rotación del cuerpo de 45 a 60°. (Las oblicuas inclinadas se uti-
lizan para observar la cara posterolateral de la vejiga, sobre todo
la unión ureterovesical; fig. 17-90.)
• Flexionar parcialmente la pierna que está abajo, para lograr la es-
tabilización.
Nota: no flexionar la pierna del lado elevado más de lo necesa- ;;
• ,,~-:=~~~=-o ~~ y
rio, para impedir la superposición de la pierna con la vejiga.
Lateral (opcional debido o lo elevado dosis de radiación gonadal):
• Colocar al paciente en posición lateral verdadera (sin rotación)
(fig. 17-91).
Rayo central
AP:
• Centrar a 5 cm por encima de la sínfisis del pubis, con un án-
gulo caudal de tubo de lOa 15° (para proyectar la sínfisis pu-
biana por debajo de la vejiga). Fig. 17-91. Lateral
Oblicuas posteriores: izquierdo (opcio-
• RC perpendicular: centrar a 5 cm por encima de la sínfisis del nal).
pubis y a 5 cm medial a la espina ilíaca superior anterior.
Lateral (opcional):
• RC perpendicular - centrar a 5 cm por encima y detrás de la
sínfisis del pubis.
Respiración. Contener y exponer en espiración.
Nota: despinzar y drenar la vejiga antes del llenado con el me-
dio de contraste.
El medio de contraste nunca debe inyectarse bajo presión, sino
que se debe dejar que pase lentamente por gravedad con la ayu-
da de un asistente.
Incluir el área de la próstata inmediatamente distal al pubis en
hombres mayores.

• Deben incluirse los uréteres distales, la vejiga y la uretra proxi-
mal en los hombres.• Se usa la técnica apropiada para obser-
var la vejiga.
AP: • La vejiga no está superpuesta con los huesos pubianos
(fig. 17-92).
J
Oblicuas posteriores: • La vejiga no está superpuesta con la
pierna del lado elevado parcialmente flexionada (fig. 17-93). Fig. 17-92. AP (caudal de 10 Fig. 17-93. Oblicua posterior
Lateral (opcional): • Las caderas y los fémures están super- a 15°). a 45°.
puestos.
POSICiÓN OPD (30°) (HOMBRE) • PROYECCiÓN AP (MUJER) DE CISTOURETROGRAFíA MICCIONAL
Patología demostrada Cistouretrografía

miccional
Estudio funcional de la vejiga y la uretra pa-
BÁSICAS
ra determinar la causa de la retención urina- • Hombre - OPD (30°)
ria y evaluar posible reflujo ureteral. • Mujer - AP
Véase la pág. 564 para descripciones de
procedimientos adicionales.
25
Factores técnicos
das), longitudinal
• Rango 70-75 kVp
35 I
(Oblicua) ~
(AP)~
mrad
Fig. 17-94. OPD - hombre.
Protección. Como la vejiga y la uretra son áreas primarias de in-
terés, la protección gonadal no es posible.
Posición del paciente. En decúbito o erecta.

Hombre:
• Colocar el cuerpo a 30° hacia la derecha (OPD).
• Superponer la uretra sobre los tejidos blandos del muslo derecho.
Mujer:
• Colocar en decúbito dorsal o erecta. Vejiga
• Centrar el plano mediosagital con la mesa o el portapelícula.
• Extender y separar ligeramente las piernas.
Rayo central
• Centrar el RC y el RI con la sínfisis pubiana.
Uretra
Fig. 17-95. OPD - hombre.
Nota: la fluoroscopia y las imágenes inmediatas son mejores pa-
ra este procedimiento. La sonda debe ser retirada suavemente an-
tes del procedimiento miccional. Debe entregarse al paciente un
receptáculo radiolúcido o una almohadilla absorbente. Después de
completar la micción, puede solicitarse una AP posmiccional.
Estructuras mostradas: • Vejiga y uretra llenas de contraste.
Posición: • OPD: la uretra masculina con medio de contraste
está superpuesta sobre los tejidos blandos del muslo derecho
(figs. 17-94 y 17-95).• AP: la uretra femenina con medio de Fig. 17-96. AP - mujer.
contraste se observa por debajo de la sínfisis pubiana (figs.
17-96 y 17-97).
Colimación y RC: • Los bordes de colimación están hacia los
márgenes tisulares laterales del abdomen. • El centro del cam-
po de colimación (RC) está hacia la cara media de la vejiga.
Criterios de exposición: • Se usa la técnica apropiada para
observar la vejiga sin sobreexposición del área de la próstata y
la uretra llena de contraste del hombre o la mujer.
Vejiga Uretra
Fig. 17-97. AP - mujer.
CAPíTULO
Mamografía
COLABORADORES: Eugene D. Frank y Nancy L. Dickerson
íNDICE

Introducción y Ley de normas de calidad para Modalidades y procedimientos alternativos, 582
mamografías, 576
• Ecografía, 582
Anatomía de la mama:
• Resonancia magnética (RM), 583
• Anatomía de superficie, 576
• Estudios de medicina nuclear, 583
• Métodos de localización, 577
Resumen de indicaciones en diferentes patologías, 584
• Anatomía de cortes sagitales, 577
Terminología y abreviaturas (nomenclatura ACR), 585
• Anatomía de la imagen frontal, 578
Información de encuestas, 585
• Tipos de tejido mamario, 578
Clasificaciones de las mamas, 579
• Proyección craneocaudal (CC), 586
• Oblicua mediolateral (OMU, 587
Posicionamiento y consideraciones técnicas: • Proyección mediolateral (MU, 588
• Craneocaudal exagerada lateralmente (CCEU, 589
• Preparación de la paciente, 580
• Desplazamiento de implante (método de Eklund), 590
• Posicionamiento de las mamas, 580
• Tubo de rayos X, 580
• Compresión, 581
• Telemamografía, 581
• Dosis para la paciente, 581
• Mamografía con película/pantalla, 582
• Mamografía digital, 582
575
576 CAPíTU LO 18 MAMOGRAFíA
ANATOMíA RADIOGRAFICA
La mamografía (senografía) periódica es la clave de la superviven- Los aspectos técnicos de la mamografía están estrictamente
cia de las pacientes con cáncer de mama, porque las lesiones ma- controlados y la mamografía debe ser realizada en una unidad ex-
marias pueden detectarse antes de que se tornen sintomáticas o clusiva. El equipo de rayos X, el procesador, las pantallas y los cha-
se diseminen. Las mamografías pueden detectar una lesión de tan sis deben estar actualizados y deben ser controlados regularmen-
solo 2 mm, que puede tardar de 2 a 4 años en hacerse palpable. te a través un intensivo programa de control de calidad.
Hasta hace poco, el cáncer de mama era la principal causa de
muerte por cáncer entre las mujeres. En la actualidad, el cáncer de Anatomía de la mama
pulmón se ha convertido en el líder. El cáncer de mama represen- En la mujer adulta, cada una de las glándulas mamarias o mama
ta el 32% de todos los cánceres nuevos detectados en mujeres y es una prominencia cónica o hemisférica, localizada sobre las pa-
el 18% de las muertes por cáncer. En la actualidad, una de cada redes torácicas anterior y lateral. El tamaño de la mama varía de
ocho mujeres estadounidenses desarrollará cáncer de mama en una mujer a otra e, incluso, en la misma mujer, según la edad y la
algún momento de su vida. La mejor defensa contra la enferme- influencia de varias hormonas. Sin embargo, la mama normal se
dad es que las mujeres se sometan a mamografías regulares para extiende desde la porción anterior de la segunda costilla hacia
que la detección temprana sea posible. abájo hasta la sexta o séptima costilla y desde el borde lateral del
Los hombres también pueden desarrollar cáncer de mama, pe- esternón bien hacia la axila.
ro la probabilidad de padecerlo es de solo el 1% de la de una mu-
jer. Como es más infrecuente, los síntomas no son reconocidos tan ANATOMíA DE SUPERFICIE
rápidamente y, a menudo, el cáncer de mama masculino progresa La anatomía de superficie incluye el pezón, una pequeña proyec-
hasta estadios avanzados antes del diagnóstico. ción que contiene una colección de orificios ductales desde las
El screening para cáncer de mama se realiza comúnmente en glándulas secretoras dentro del tejido mamario. El área pigmenta-
los Estados Unidos y Canadá. Las recomendaciones actuales son da que rodea al pezón se denomina aréola, un área circular de ca-
que todas las mujeres mayores de 50 años se sometan a una ma- lor diferente que rodea un punto central. La unión de la porción in-
mografía anual y las de 40 a 49 años, a una mamografía, como ferior de la mama con la pared torácica anterior se denomina sur-
mínimo, cada 2 años. Las pacientes de alto riesgo con anteceden- co inframamario. La cola o prolongación axilar es una banda de
tes familiares de cáncer de mama, deben someterse a mamogra- tejido que envuelve el músculo pectoral lateralmente (fig. 18-1).
fías regulares a una edad más temprana. En la mayoría de los pacientes el ancho de la mama, denomi-
En la década de 1990 la mamografía se ha transformado en nado diámetro mediolateral, es mayor que la medición vertical,
uno de los exámenes radiográficos más críticos y exigentes. Es desde la parte superior hasta la inferior. La medición vertical, que
esencial un posicionamiento preciso y cuidadoso de las mamas puede describirse como el diámetro craneocaudal, promedia de
durante la mamografía para diagnosticar el cáncer de mama. Debe 12 a 15 centímetros en la pared torácica. El técnico debe conocer
aparecer la máxima cantidad de tejido mamario en cada imagen. que hay más tejido mamario que el tejido obvio que se extiende
Las imágenes de la mamografía deben tener contraste máximo, re- desde el tórax. El tejido mamario cubre los costocartílagos cerca del
solución excelente y carecer de artificios. Los técnicos en mamo- esternón, y se extiende bien hasta la axila. Este tejido mamario que
grafía deben estar certificados a través de entrenamiento profesio- se extiende en la axila se denomina cola de la mama o prolon-
nal, experiencia y educación continua en este procedimiento. gación axilar de la mama. Véase pág. 580, figura 18-8, para una
descripción de la base de la mama.
Ley de normas de calidad para mamografías
En 1992, el gobierno federal de los Estados Unidos promulgó la
Ley de normas de calidad para mamografías. Surgió como re-
sultado de la campaña de salud pública de la American Cancer So-
ciety, para que todas las mujeres mayores de 40 años se sometie-
-----------~-~-~
Se,",da comUla ' \ ,
ran a una mamografía de screening y de la legislación federal que
proveía el reembolso para la mamografía de screening en las mu-
Cola de la mama .
jeres elegibles para Medicare. La ley fue escrita por la presión del (prolongación axilar)
American College of Radiology (ACR) como resultado de la gran
preocupación sobre las mamografías de baja calidad que se esta- Diámetro
craneocaudal
ban realizando. La ley entró en vigencia el 1 de octubre de 1994 Pezón -------.Ju- (de 12 a 15 cm)
y exige que todos los sitios (excepto las instituciones de VA) que
Aréola - - - - - - 1 ' \
brindan servicio de mamografía cumplan con las normas de cali-
dad y sean certificados para operar por la secretaría del Ministerio
de Salud y Servicios Humanos. La promulgación de esta ley seña-
la la primera vez en que el uso de un equipo de rayos X y un exa-
men específico son regulados por el gobierno federal. Surco inframamario
Las normas finales de la ley entraron en vigencia el 28 de abril
de 1999 y, actualmente, se conocen como Ley Pública 105-248.
En Canadá, las recomendaciones para mamografías son estable-
cidas por la Canadian Association of Radiologists (CAR). Fig. 18-1. Anatomía de superficie.
MAMOGRAFfA CAPiTULO 18 577
MÉTODOS DE LOCALIZACiÓN
Se utilizan comúnmente dos métodos para subdividir la mama en
áreas más pequeñas a los fines de la localización. El sistema de
los cuadrantes, que se muestra en la figura 18-2, es más fácil de
utilizar. Pueden describirse cuatro cuadrantes utilizando el pezón
como centro. Estos cuadrantes son el CSE (cuadrante superoexter-
no), el CSI (cuadrante superointerno), el CIE (cuadrante inferoex-
terno) y el CII (cuadrante inferointerno).
Un segundo método del sistema del reloj, que se muestra a la
derecha en la figura 18-2, cornpara la superficie de la mama con
los cuadrantes de un reloj. Un problema con este método surge Derecha Izquierda
cuando se describe una porción medial o lateral de cualquiera de Fig. 18-2. Localización de la mama: métodos de los cuadrantes y del
las mamas. Lo que se describe en hora 3, en la mama derecha, sistema del reloj.
debe ser descrito en hora 9, en la mama izquierda.
Si el médico que realiza la derivación o la paciente han palpado
una masa de cualquier área sospechosa en las mamas, se utiliza
uno de estos métodos para indicar el área de interés especial al Clavícula -~-+: Músculo pectoral mayor
personal de radiología. 1a costilla - - - - - '
Espacio retromamario
ANATOMíA DE CORTES SAGITALES
En la figura 18-3, se ilustra un corte sagital a través de una mama
desarrollada, que muestra la relación de la glándula mamaria con
las estructuras subyacentes de la pared torácica. En este dibujo, el
Pezón
surco inframamario está a nivel de la sexta costilla, pero existe
mucha variación entre los individuos.
Se observa el gran músculo pectoral mayor que cubre el tórax Piel
óseo. Una lámina de tejido fibroso rodea la mama por debajo de
la superficie cutánea. Una lámina similar de tejido cubre el múscu-
lo pectoral mayor. Estas dos láminas fibrosas se conectan en un 6a costilla - - - - - - - I t ! 1 l
área, denominada el espacio retromamario. Este espacio retro- Surco inframamario
mamario debe ser mostrado, como mínimo, en una proyección
Fig. 18-3. Corte sagital de la mama.
durante el estudio radiográfico de la glándula mamaria. Como las
conexiones dentro del espacio retromamario son bastante laxas, la
mama normal muestra una movilidad considerable sobre la pared
torácica.
En la figura 18-4, se ilustra la posición relativa del tejido glandu-
lar y el tejido adiposo (graso). La porción central de la mama es,
fundamentalmente, tejido glandular. Cantidades variadas de teji-
do adiposo o graso rodean al tejido glandular. La variación de ta- Tejido glandular
maño de un individuo a otro se debe, principalmente, a la cantidad
de tejido adiposo o graso en la mama. La cantidad de tejido glan-
dular es bastante constante de una mujer a otra.
Como la lactancia o la secreción de leche es la función primaria
de la glándula mamaria, la cantidad de tejido glandular y graso, o
el tamaño de la mama femenina, no tiene ninguna influencia so- Tejido adiposo
bre la capacidad funcional de la glándula.
La piel que cubre la mama tiene un espesor uniforme, salvo en
el área de la aréola y el pezón donde es un poco más gruesa.
Fig. 18-4. Corte sagital de la mama.
578 CAPíTULO 18 MAMOGRAFíA
ANATOMíA DE LA IMAGEN FRONTAL

Conductos
El tejido glandular de la mama está dividido en 15 o 20 lóbulos,
dispuestos como los rayos de una rueda que rodean el pezón (fig. Ampolla
18-5).
Los lóbulos glandulares, formados por algunos lobulillos indivi-
duales, no están claramente separados, sino que están agrupados
en una disposición radial, como se muestra en este dibujo. Distal-
mente, los lobulillos más pequeños consisten en grupos de alvéo- Grasa
los redondeados. Con la estimulación glandular, las células perifé- mamaria
ricas de los alvéolos forman globulillos de aceite en su interior, que
cuando son eyectados en la luz de los alvéolos constituyen los glo-
bulillos de leche. Los grupos de alvéolos que forman los lobulillos
están interconectados y drenan por conductos individuales. Cada
conducto se ensancha en una ampolla pequeña que sirve como
reservorio para la leche, inmediatamente antes de terminar en un Lóbulo
orificio diminuto sobre la superficie del pezón.
Las distintas subdivisiones de estos conductos y ampollas asocia-
Lobulillos
das son activadas durante el embarazo para preparar la lactancia y,
luego del nacimiento, para producir leche para el recién nacido.
Tejido conectivo
Una capa de tejido adiposo inmediatamente debajo de la piel Grasa subcutánea interlobulillar
rodea y cubre el tejido glandular. El tejido adiposo mamario lobuli- Ligamento de Cooper
(suspensorio)
llar, el tejido subcutáneo, está intercalado entre los elementos
glandulares. Los tejidos conectivos interlobulillares o fibrosos ro- Fig. 18-5. Mama - vista anterior (tejido glandular).
dean y sostienen los lobulillos y otras estructuras glandulares. Las
extensiones de este tejido fibroso, similares a bandas, se conocen
como ligamentos de Cooper (suspensores) de la mama y funcio-
nan para proporcionar soporte a las glándulas mamarias.
Cada mama está abundantemente irrigada por vasos sanguí-
neos, nervios y vasos linfáticos. Las venas de la glándula mamaria 1. Tejido glandular
suelen ser más grandes que las arterias y se localizan más en la
2. Tejido fibroso
periferia. En general, algunas de las venas más grandes pueden (conectivo)
verse claramente en una mamografía. El término trabéculas es uti-
lizado por los radiólogos para describir varias estructuras pequeñas
/h-_- Venas (trabéculas)
observadas en la radiografía terminada, como vasos sanguíneos
pequeños, tejidos conectivos fibrosos, conductos y otras estructu-
3. Tejido adiposo
ras pequeñas que no pueden ser diferenciadas.
TIPOS DE TEJIDO MAMARIO

Uno de los principales problemas en la radiografía de la mama es
Fig. 18-6. Mama - vista anterior (tres tipos de tejido).
que los distintos tejidos tienen bajo contraste intrínseco. El tejido
mamario puede dividirse en tres tipos principales: 1) glandular, 2)
fibroso o conectivo y 3) adiposo (fig. 18-6). Como estos tejidos
son todos "blandos", no hay hueso ni tejido lleno de aire para pro-
veer contraste. Los tejidos fibroso y glandular tienen densidad simi-
lar -es decir, la radiación es absorbida por estos dos tejidos de una
forma similar.
La principal diferencia en los tejidos mamarios es que el tejido
adiposo o graso es menos denso que el tejido fibroso o glandular.
Esta diferencia de densidad entre el tejido adiposo y los tejidos res-
tantes determina las diferencias de densidad fotográfica aparentes
en la radiografía terminada.
RESUMEN
Existen tres tipos de tejido mamario:
Glandular }
Fibroso o conectivo Densidad más alta similar (más claros)
Adiposo Densidad menor (más oscuro)
La imagen de la mamografía en película/pantalla (fig. 18-7)

muestra diferencias en las densidades tisulares. Estas diferencias
proporcionan la base para la imagen radiográfica de la mama. Ob-
sérvese que los tejidos glandular y fibroso o conectivo más densos
aparecen como estructuras o regiones "claras". Los tejidos adipo-
sos o grasos menos densos aparecen gris entre claro Y oscuro, se-
Fig. 18-7. Mamografía de película/pantalla.
gún el espesor.
MAMOGRAFfA CAPíTULO 18 579
Clasificaciones de las mamas CUADRO 18-1. RESUMEN DE CALCIFICACIONES MAMARIAS

Los factores radiográficos técnicos para cualquier parte del cuerpo 1. Mama fibroglandular
están determinados, principalmente, por el espesor de esa parte. • Grupo etario frecuente - de 15 a 30 años (y mujeres sin hijos mayores
Por ejemplo, un codo grande, requerirá factores de exposición más de 30 años)
altos que un codo pequeño. Sin embargo, en la mamografía, tan- • Mujeres embarazadas o que amamantan
to el espesor de la mama comprimida como la densidad del • Radiográficamente densas
tejido contribuyen a la selección de la técnica. Es fácil determinar • Muy poca grasa
el tamaño o el espesor de la mama, pero la densidad es menos 2. Mama fibroadiposa
obvia y requiere información adicional. • Grupo etario frecuente - de 30 a 50 años
La densidad relativa de la mama está determinada fundamental- • Mujeres jóvenes con 3 o más embarazos
mente por las características mamarias intrínsecas del paciente, el • Densidad promedio, radiográfica mente
• 50% grasa y 50% fibrogfandufar
estado hormonal, la edad y los embarazos. La glándula mamaria
sufre cambios cíclicos asociados con la elevación y la caída de las 3. Mama adiposa
secreciones hormonales durante el ciclo menstrual, los cambios • Grupo etario promedio - 50 años y mayor
• Posmenopáusica
durante el embarazo y la lactancia, y los cambios graduales que
• Densidad mínima, radiográfica mente
ocurren durante toda ¡el vida.
• Mamas de niños y hombres
Sin embargo, en términos generales, las mamas pueden ser cla-
sificadas en tres categorías amplias, según las cantidades relati-
vas de tejido fibroglandular y de tejido adiposo. Estas tres catego-
rías se describen a continuación:
1. MAMA FIBROGLANDULAR
La primera categoría es la mama fibroglandular. La mama más jo-
ven, en general, es muy densa, porque contiene relativamente po-
co tejido graso. El grupo etario frecuente para la categoría fibroglan-
dular es la pospubertad hasta alrededor de los 30 años. Sin em-
bargo, las mujeres mayores de 30 años que nunca han dado a luz
un lactante vivo, probablemente, también estén en este grupo ge-
neral. Las mujeres de cualquier edad, embarazadas o amamantan-
o, también pertenecen a este grupo, porque poseen un tipo muy
denso de mama.
2 MAMA FIBROADIPOSA
na segunda categoría general es la mama fibroadiposa. A medi-
que la mujer envejece y ocurren más cambios en los tejidos
mamarios, la baja cantidad de tejido adiposo cambia gradualmen-
-e hacia una distribución más igual de grasa y tejido fibroglandular.
~r lo tanto, en un grupo de 30 a 50 años de edad¡ la mama no
es tan densa como en el grupo más joven.
Radiográficamente, esta mama tiene una densidad promedio y
requiere menos exposición que el tipo fibroglandular.
Varios embarazos tempranos en la vida reproductiva aceleran el
desarrollo mamario hacia esta categoría fibroadiposa.
3. MAMA ADIPOSA
~ercer grupo es la mama adiposa¡ que aparece luego de la me-
usia¡ comúnmente a los 50 años y más. Después de la vida
oductiva de una mujer, la mayor parte del tejido mamario glan-
r se atrofia y se convierte en tejido adiposo en un proceso, de-
¡nado involución. Se necesita incluso menos exposición en es-
te .po de mama para los dos primeros tipos.
Las mamas de las niñas y la mayoría de los hombres contienen,
. cipalmente¡ grasa en pequeñas proporciones y¡ por lo tanto,
bién pertenecen a esta categoría. Aunque la mayoría de las
mografías se realizan en la mujer, entre el 1% Y el 2% de los
cánceres de mama se detectan en el hombre; por lo tanto, en oca-
siones, las mamografías se realizan en un hombre.
RESUMEN
IC ás del tamaño o el espesor de la mama con la compresión,
- densidad promedio de los tejidos mamarios determinan los fac-
ores de exposición. La mama más densa es de tipo fibroglandu-
lar. El menos denso es de tipo adiposo, y la mama con cantida-
es iguales de tejido adiposo y fibroglandular se denomina fibroa-
diposa.
560 CAPíTU LO 18 MAMOGRAFIA
Posicionamiento y consideraciones técnicas

PREPARACiÓN DE LA PACIENTE
Antes de comenzar el examen, el técnico explicará el procedimien-
to y le solicitará a la paciente que se coloque una bata, preferente-
mente una diseñada para mamografía, que permite exponer solo
la mama que se está examinando. Se pide a la paciente para que
se quite las alhajas, el talco o antitranspirante que pueden produ-
cir artificios en la imagen radiográfica. El técnico documenta los an-
tecedentes relevantes de la paciente, según el protocolo del servi-
cio. En general, los antecedentes incluyen lo siguiente:
o Embarazo, número de embarazos.
o Antecedentes familiares de cáncer de mama.
o Medicaciones (p. ej., hormonoterapia).
o Cirugía previa.
o Mamografías previas, cuándo y dónde se realizaron.
o Descripción del problema, como mamografía de screening, ma-
sas, dolor y secreción.

El técnico también debe registrar las localizaciones de las cicatri-
ces, las masas palpables, los lunares, las verrugas, los tatuajes, etc.
POSICIONAMIENTO DE LA MAMA
En la mamografía, la gran variabilidad de la mama, en relación con
la proporción de tejido adiposo y tejido fibroglandular, presenta
ciertas dificultades técnicas. Para producir una mamografía de cali-
dad superior, la forma y el contorno de la mama normal plantean
problemas adicionales al técnico.
La base de la mama es esa porción cerca de la pared torácica,
mientras que el área cercana al pezón se denomina vértice. En la
Fig. 18-8. Colocación de una paciente en una unidad de mamo-
proyección craneocaudal o mediolateral, la base de la mama es
grafía, para una proyección ce. (No se ha aplicado compresión firme-
mucho más gruesa y contiene tejidos mucho más densos que en
mente para esta fotografía.)
el vértice.
Nota: el RC vertical está colocado directamente sobre las estructuras
Para superar esta diferencia anatómica, se utiliza la compresión
de la pared torácica, lo que permite tomar imágenes de las estruc-
combinada con un tubo especialmente diseñado de modo que la
turas mamarias posterosuperiores.
porción central más intensa del haz de rayos X o rayo central pe-
netre la base más gruesa de la mama.
TUBO DE RAYOS X
El aspecto más característico de la máquina de mamografía es el
diseño singular del tubo de rayos X, que tiene un blanco de mo-
libdeno con pequeños puntos focales de 0,3 y 0,1 mm. Recien-
temente, se ha introducido el rodio como material opcional para
el ánodo. Los puntos focales deben tener este tamaño, debido al
tamaño de las calcificaciones del cáncer, que típicamente miden
menos de 1,0 mm.
La configuración del ánodo produce un efecto prominente de
talón, como resultado de la corta distancia fuente-receptor de imá-
genes y el uso de un ángulo blanco de referencia estrecho. Como
el tubo de rayos X está alineado con el cátodo, colocado sobre la
base de la mama (en la pared torácica) y el ánodo externamente
hacia el vértice (área del pezón), afortunadamente, puede utilizar-
se el efecto de talón con máximo provecho (fig. 18-8). Como ella-
do del cátodo del haz de rayos X tiene una intensidad mayor de
rayos X comparada con el lado del ánodo, puede producirse una
imagen mamaria de densidad más uniforme, porque los rayos X
más intensos están en la base, donde el espesor tisular es mayor.
La mayoría de las mamografías utilizan parrillas antidifusoras,
control automático de exposición (CAE) y el importante dispo-
sitivo de compresión mamaria.
Selección de la cámara de CAE. Las cámaras que recogen el
CAE en la mayoría de los sistemas de mamografía son ajustables
hasta en 10 posiciones desde la pared torácica hasta la región del
pezón. Para asegurar una penetración suficiente de los tejidos más
densos/espesos, debe seleccionarse la cámara de la pared to-
rácica. La única excepción son las proyecciones especiales, como
las imágenes magnificadas y compresión de puntos.
MAMOGRAFíA CAPiTULO 18 581
COMPRESIÓN* MicJOcalcificaciones Lesión

Todas las máquinas de mamografía contienen un dispositivo de
compresión que se utiilza para comprimir la mama. En años re-
.B~
cientes, los adelantos en la tecnología de compresión mamaria han
mejorado mucho la visibilidad de los detalles en las imágenes ma-
marias. El dispositivo de compresión es de un plástico que permi-
A1
... --'
te la transmisión de los rayos X de baja energía. El dispositivo de-
be tener un borde recto de ~a pared torácica para permitir que la No comprimida Comprimida
compresión tome los tejidos mamarios próximos a la pared toráci- Dispersión con relación primaria
reducida en un '/2
ca. La compresión es controlada por el técnico y se aplica típica-
mente de 12 a 23 kg de fuerza.
Fig. 18-9. El efecto de la compresión mamaria.
Además del dispositivo de compresión estándar, puede utilizar-
A. Menor espesor tisular (menos dispersión, mejor resolución).
se un dispositivo "puntual" más pequeño para comprimir áreas lo-
B. Estructuras mamarias más próximas al RI (receptor de imagen).
calizadas. El dispositivo de compresión debe ser controlado regu-
larmente para asegurar que está funcionando bien y aplicando la
cantidad correcta de p~sión.
Una compresión apropiadamente aplicada es uno de los com-
ponentes críticos para producir una mamografía de alta calidad. La
doble función de compresión es: 1) disminuir el espesor de la
mama y 2) llevar las estructuras mamarias tan cerca del receptor
de imagen (RI) como sea posible. Estos dos factores mejoran la
calidad o [a resolución de [as imágenes al reducir la dispersión y,
Cono de
también, la magnificación de las estructuras mamarias. Esto se ilus- extensión
DFO
tra comparando los dibujos anteriores sin compresión y con com- 40 cm corto
presión. Obsérvese [a localización de las microcalcificaciones y la
DFR
lesión que están rodeadas por tejido mamario denso en [a figura 60 cm
18-9A, y cómo la compresión las ha aproximado al R.I en el dibujo
B. Por [o tanto, también se ha reducido mucho el espesor mama-
rio global, [o que disminuye la dispersión hacia el cociente de ra-
diación primario en un 50%.
Plataforma
Mag
MAGNIFICAClÓN (fig. 18-10)
El método de magnificación es utilizado para agrandar áreas espe- Película
cíficas de interés, como pequeñas lesiones o microcalcificaciones. MAYO
Esto requiere un tubo de rayos X con un foco de 0,1 mm para © 1995
mantener [a resolución de las imágenes. Se pueden utilizar agran- DFR (60 cm) __ 1,5 x
Magnificación =--=-:=-=---'--:-:c-~
DFO (40 cm)
damientos de 1,5 a 2 veces insertando una plataforma de magni-
ficación entre el RI y la mama, lo que magnifica así, la parte, debi- Fig. 18-10. Magnificación - mama en posición sobre una plataforma
do a [a mayor 001 (distancia objeto-imagen). Esta técnica de mag- elevada para producir una imagen de magnificada x 1,5. DFR: distan-
nificación puede utilizarse con la mayoría de las proyecciones ma- cia fuente-receptor; DFO: distancia fuente-objeto.
mográficas.
DOSIS PARA LA PACIENTE

La dosis para la paciente es importante en la mamografía, como se
observa en la cuadrícula de iconos de dosis incluidas en cada pá-
gina de posicionamiento. Una dosis cutánea de 800 a 900 mrad,
y una dosis glandular media de 130 a 150 mrad es frecuente pa-
ra una mamografía de 4 cm de espesor (pág. 586), que es mucho
mayor que para la mayoría de las otras partes del cuerpo. Por
ejemplo, una columna lumbar lateral de 30 cm mucho más grue-
sa a 90 kVp, 50 mAs, emite una dosis cutánea de 1.000 a 1.300
Y una dosis en la línea media de 130 a 180 mrad (pág. 321). La
razón para la dosis relativamente alta en las mamografías es e[ kVp
muy bajo (de 25 a 28) y el mAs alto (de 75 a 85) necesarios.
La forma principal de controlar la dosis para la paciente en la
mamografía es con un posicionamiento preciso y cuidadoso, que
traduzca al mínimo la necesidad de repeticiones. E[ ACR (American
College of Radio[ogy) recomienda una tasa de repetición de me-
nos del 5% para la mamografía. La única protección posible es un
delantal de cintura para proteger la región ganada!.
Nota: la dosis glandular media es la dosis promedio en el te-
jido mamario, y no una dosis específica en la línea media, como
para la columna lumbar y otras partes del cuerpo.
* Frank ED: Technical aspeds al mammagraphy. En Carltan RL, Adler AM, editores: Princi-
pies o/ rodiagrophic imoglng, ed. 3, 2001, Albany, Delmar.
MAMOGRAFíA CON PELíCULA/PANTAllA

La mamografía con película/pantalla es la norma en la radiografía
mamaria actual. E[ máximo beneficio del sistema con película/pan-
ta[la es una excelente imagen con la mínima dosis de radiación
posible, lo que permite que las mujeres se sometan a este exa-
men regularmente. La capacidad para ver [os detalles finos, la ni-
tidez de los bordes y el tejido blando es el sel[o de una buena
mamografía de película.
La mamografía con película/pantalla y la ecografía actual-
mente son los métodos principales de imágenes para las mamas.
Sin embargo, la mamografía con película/pantal[a sigue siendo la
más importante y la más ampliamente utilizada, pero en el servi-
cio moderno de mamografía, la mamografía con película/pantalla
y la ecografía se utilizan en conjunto para diagnosticar enfermedad
mamarla.
MAMOGRAFíA DIGITAL Fig. 18-11. Unidad de mamografía digital. (Cortesía de G.E. Medical
La mamografía digital está en las etapas de desarrollo y aún no tie- Systems.)
ne un uso frecuente en el momento de escribir este libro. Algunos
sistemas de mamografía digital utilizan la radiografía computari-
zada para la cual un chasis con placa de imagen es el RI. Después
de la exposición, este chasis con placa de imagen es colocado en
un lector/procesador de placa de imagen para su procesamiento,
visualización o impresión en una pe[ícula, como se describe en el
capítulo 1, pág. 49.
Un sistema de mamografía digital más nuevo que se muestra
mucho más promisorio es el sistema detector digital de conver-
sión directa, que captura y convierte la imagen mamográfica direc-
tamente al formato digital. (Véase fig. 18-11.)
Como sucede con todas las formas de imágenes digitales, el
procesamiento y la manipulación de las imágenes posexposición
es posible para ambos sistemas, donde la imagen puede ser au-
mentada, modificada o agrandada, según se desee, sin una expo-
sición adicional del paciente. Esto es una ventaja importante de las
imágenes digitales.
Una segunda ventaja importante es la capacidad de la transfe-
rencia digital de imágenes mamográficas a sitios remotos por telé-
fono o satélite para la lectura o consulta con especialistas en ma-
mografía. Fig. 18-12. Ecógrafo convencional con transductor manual.
La mamografía digital, como sucede con las imágenes digitales
en radiografía general, con toda probabilidad, finalmente, reempla-
zará a la mamografía con película/pantalla como el patrón de oro
comprobado en las imágenes radiográficas.

Se han desarrollado distintas modalidades para estudiar los tejidos
de la mama. La xeromamografía, que fue utilizada en las décadas
de 1970 y 1980, ya no se emplea para la mamografía, debido a
los importantes adelantos técnicos en la mamografía con pelícu-
la/pantalla y otras modalidades.
ECOGRAFíA
La ecografía ha sido utilizada para obtener imágenes de la mama
desde mediados de la década de 1970. Proporciona información
auxiliar valiosa para el radiólogo, junto con la mamografía con pe-
lícu[a/pantalla y el examen físico. La ecografía actual es parte inte-
gral del servicio de mamografía y el examen mamográfico. Su va-
lor principal es la capacidad para distinguir un quiste de una le-
sión sólida. También es utilizada extensamente para determinar lí-
quido, absceso, hematoma y gel de siliconas. Los técnicos en ma- Fig. 18-13. Ecografía mamaria obtenida con ecógrafo convencional,
mografía también pueden ser entrenados para realizar una ecogra- que muestra un quiste (flecho).
fía de la mama, además de la mamografía con película/pantalla.
Ecógrafo convencional y transductor manual. Con un ecógra-
fa convencional de alta resolución (fig. 18-12), e[ paciente está en
decúbito dorsal o girado ligeramente hacia un lado. E[ transductor
sostenido con la mano se coloca sobre la masa palpable o un área
señalada en una mamografía. La figura 18-13 muestra una imagen
de uno de estos ecógrafos.
MAMOGRAFíA CAPíTULO 18 583
RESONANCIA MAGNÉTICA
En general, la RM no es aún un método aceptado de imágenes
mamarias para diagnosticar cáncer de mama. Su costo hace prohi-
bitivo el uso clínico general. Sin embargo, para ciertas aplicaciones Figs. 18-14 Y 18-15.
especiales, se ha probado clínicamente que la RM es eficaz, yofre- Imágenes sagitales de
ce ciertas ventajas para detectar lesiones. Tiene mejor sensibilidad RM. Paciente con tejido
y especificidad que la ecografía y la mamografía de rayos X y es mamario denso y masa
más cómoda para la paciente. palpable en el cuadran-
te superoexterno. No
Tejido mamario denso. Como auxiliar de los estudios mamográ-
fue identificada en las
ficos, se ha demostrado que la RM es útil para clasificar las lesio-
mamografías, pero se
nes y microcalcificaciones sospechosas identificada~ en las mamo-
observó en la imagen
grafías. La RM es especialmente útil para evaluar tejido mamario
sagital de la RM como
pequeño y muy denso (figs. 18-14 y 18-15).
un carcinoma (flechas).
Implantes mamarios. Más de 1 millón de mujeres en los Esta-
dos Unidos y Ca nadir tienen un aumento mamario (implantes).
Los implantes de siliconas y la solución fisiológica son radioopacos,
y requieren vistas con desplazamientos para implantes (método de
Eklund). La compresión es más difícil con los implantes, y el técni-
co debe tomar precauciones extra para no romper el implante.
Tampoco es posible utilizar el CAE con las mamas aumentadas, to-
do esto convierte a las imágenes del tejido mamario con implan-
tes en un desafío para las mamografías de screening convenciona-
les o las técnicas ecográficas.
Se ha probado clínicamente que la RM es la más eficaz para
diagnosticar problemas relacionados con las imágenes de los im-
?lantesmamarios. Por eiem?lo, con la RM, es ()osible evaluar la
posibilidad de una ruptura intracapsular y extracapsular, que inclu-
ye el área posterior al implante, la cual es muy problemática con
los estudios de mamografía o de ecografía. Las imágenes de RM
en las figuras 18-16 y 18-17 muestran claramente una ruptura ex-
tracapsular de un implante de siliconas.
Además de diagnosticar la ruptura de un implante, también es
importante mostrar el tejido mamario circundante y posterior a los
implantes para detectar un posible crecimiento maligno. El examen
físico es más difícil con los implantes, lo que también aumenta el
riesgo de crecimiento del cáncer sin detección. Para la RM, al con-
trario de la mamografía o la ecografía, un implante no es un obs- Fig. 18-16. RM con implante de siliconas.
táculo.
Se están realizando pruebas clínicas con un nuevo tipo de im-
plante radiolúcido que permitirá el uso más eficaz de la mamogra-
fía de película/pantalla, que incluye el uso de CAE. Sin embargo,
las más de 1 millón de mujeres con implantes radioopacos, mu-
chas de las cuales se están aproximando a los límites de expecta-
tiva de vida de los implantes, requerirán cada vez más evaluacio-
nes de los implantes mamarios a causa de una posible ruptura u
otros problemas relacionados. Esto, a su vez, aumenta el papel po-
tencial de la RM en las imágenes de implantes mamarios.

Dos procedimientos de medicina nuclear son relevantes para las
imágenes mamarias:
El centellograma mamario puede ser útil para confirmar el
diagnóstico del cáncer de mama. Se inyecta sestamibi, como mar-
cador, en un brazo opuesto a la mama afectada y se obtienen imá-
genes 10 minutos más tarde. Este procedimiento ha caído ligera-
mente en desuso, debido a la alta cantidad de resultados falsos
positivos.
Los estudios del ganglio centinela son útiles en pacientes con Fig. 18-17. RM con implante de siliconas.
mela noma y, también, son cada vez más útiles para el cáncer de
mama. Consisten en la inyección de coloide de azufre alrededor
de la lesión por vía subcutánea. (Los pacientes deben haber sido
sometidos a un procedimiento de localización previo.) Entonces, Las dos imágenes de RM anteriores muestran la ruptura extra-
se observa el flujo a través de los ganglios linfáticos para evaluar capsular de un implante de siliconas. La flecha indica una colección
qué nódulos están afectados por el cáncer. de silicona libre anterior al implante subpectoral.
Figuras 18-15 a 18-18 tomadas de Coons TA: MRl's role in assessing and managing breast
diseas,:, Ro:Jiol ,Te~hnol 67(4):311-336, 1996. (Utilizado con autorización, RSNA Publica-
Indicaciones en diferentes patologías Enfermedad fibroquística: este trastorno benigno frecuente

Las patologías más comunes en las que se indica una mamografía suele ser bilateral en las mujeres premenopáusicas. Incluye distin-
son las siguientes: tos trastornos, y los más obvios son la fibrosis y la dilatación quís-
Carcinoma de mama (cáncer): se divide en dos categorías, no tica de los conductos. En general, hay múltiples quistes con au-
invasivo e invasivo. El carcinoma no invasivo es una lesión bien mento del tejido fibroso, distribuidos en toda la mama.
definida de la mama que tiene el potencial de convertirse en un Quistes: son sacos llenos de líquido, benignos y que aparecen
cáncer invasivo. Estas lesiones no pueden diseminarse, porque es- como masas bien circunscriptas. Su densidad suele ser la del teji-
tán limitadas a la luz glandular y no tienen acceso a los vasos lin- do circundante; sin embargo, también pueden parecer más den-
fáticos o sanguíneos. sos. Para diagnosticar positivamente un quiste, se requiere ecogra-
Se cree que el cáncer invasivo surge en la unidad lobulillar duc- fía y biopsias con aguja.
tal terminal. La mayoría de estos cánceres no pueden ser especifi- Enfermedad de Paget del pezón: esto aparece, por primera
cados sin evaluación histológica. El cáncer de mama invasivo tiene vez, como una costra o una úlcera escamosa del pezón o como
el peor pronóstico global de los cánceres invasivos. una secreción. Un poco más del 50% de las personas con este
Fibroadenoma: los fibroadenomas son las masas sólidas be- cáncer tiene también una masa en la mama. La enfermedad de
nignas más frecuentes o tumores compuestos por tejido fibroso y Paget puede ser invasiva o no invasiva.
glandular. Son lesiones bien circunscriptas con bordes claramente
definidos, que pueden ser percibidas durante la palpación. Típica-
mente, tienen la misma densidad que el tejido circundante. La ma-
sa es un sobrecrecimiento del tejido fibroso del lobulillo mamario.
Carcinoma de mama Mamografía bilateral La masa tiene calcificaciones con bordes irregulares Ninguno
Fibroadenoma Mamografía bilateral y ecografía para dife- El tumor mamario tiene bordes lisos y bien definidos Ninguno
renciar quistes sólidos y llenos de líquido
Enfermedad fibroquística Mamografía bilateral y ecografía Los múltiples quistes fibrosos son áreas de hiperdensidad Ninguno
en toda la mama
Quistes Mamografía bilateral y ecografía Los bordes bien definidos tienen una densidad solo ligera- Ninguno
mente mayor que los tejidos circundantes
Enfermedad de Paget Mamografía bilateral Si hay masas, aparecen como un carcinoma mamario Ninguno
del pezón
* Según la gravedad y el estadio de la enfermedad.

MAMOGRAFíA CAPiTULO 18 585
TERMINOLOGíA Y ABREVIATURAS CUADRO 18-3. TABLA DE TERMINOLOGíA MAMOGRÁFICA

Cierta terminología de posicionamiento, algunas únicas de la ma-
mografía, debe ser conocida y utilizada correctamente. Estos térmi-
nos con sus abreviaturas se utilizan para identificar imágenes y son CC Craneocaudal: proyección de superior a inferior básica
la nomenclatura estándar aprobada por el ACR, en octubre de OML Oblicua mediolateral (oblicua superomedial-inferola-
1995. Estos términos y abreviaturas deben ser utilizados correc- teral), la oblicua básica
tamente cuando se solicita la acreditación del ACR. CCEL Craneocaudal exagerada (lateral): una proyección CC
especial con énfasis en el tejido axilar
Información de encuestas ML Proyección mediolateral
LM Proyección lateromedial
Rutina (proyecciones básicas): como se esperaba, la craneocau-
ID Implante desplazado, las imágenes del método de
dal (CC) (86% en los Estados Unidos, 62% en Canadá) y la obli- Eklund para una mama aumentada
cua mediolateral (OML) (82% en los Estados Unidos y 61% en AX Vista axilar (para ganglios linfáticos y otro contenido
Canadá) son las dos proyecciones de rutina más comunes en to- axilar)
das las regiones de los Estados Unidos y Canadá, tanto en la en- VC Vista de c1ivaje, una imagen con compresión mamaria
cuesta de 1995 como en la de 1999. doble (muestra el tejido mamario por delante del
La siguiente proyección más frecuente en 1999 fue la medio- esternón y las caras mediales de ambas mamas)
lateral (ML) indicada como básica por el 35% en los Estados Uni- CA Vista de la cola axilar, una proyección oblicua a
dos y el 12% en Canadá. Por lo tanto, es mencionada como una 20-30° mediolateral
proyección especial en este capítulo. OLM Oblicua lateromedial (inferolateral-superomedial), con
marcapasos
Otras proyecciones especiales: la segunda y la tercera proyec-
051 Oblicua superolateral-inferomedial, oblicua inversa
ción especial más frecuente fueron la craneocaudal exagerada TAN Tangencial (también imagen del indicador del tipo de
(lateral) (CCEL) y la CC y OML con el método de Eklund de vista y el grado de angulación)
imagen desplazada (ID), como lo indicó del 38 al 40%, en los LR* Lateral rotada (tejido mamario superior rotado lateral-
Estados Unidos y el 33% en Canadá. mente)
Las proyecciones especiales restantes no descritas en este capí- MR* Medial rotada (tejido mamario superior rotado medial-
tulo son la de la prolongación o cola axilar (CA), la vista de c1iva- mente)
je y la CC lateral rotada y medial rotada, que recibieron aproxi- DA Caudocraneal, desde abajo (a veces, en la práctica,
madamente el mismo número de respuestas, 36% en los Estados también se abrevia como CCDA; la imagen debe
marcarse con cualquier desviación desde 0° con
Unidos y del 26 al 32%, en Canadá.
OML u OSI)
PROYECCIONES BÁSICAS Mamografía * Utilizado como sufijo después de la proyección.
Las proyecciones estándar o básicas, tam- BÁSICAS
• Craneocauda/ (CC)
bién denominadas proyecciones de rutinas
586
o rutinas del servicio, son las que común- • Oblicua medio/ateral
mente se realizan en la mayoría de los ser- (OML) 587
vicios de mamografía.
PROYECCIONES ESPECIALES Mamografía

Las proyecciones especiales son las que se ESPECIALES
toman con más frecuencia como proyec- • Mediolatera/ (ML)
ciones extraordinarias o adicionales para 588
• Craneocaudal
mostrar mejor ciertos estados patológicos exagerada (lateral)
o partes específicas del cuerpo. (CCEL) 589
• Implante desplazado
(ID) (método de
Eklund) 590
586 CAPíTULO 18 MAMOGRAFiA
PROYECCiÓN CRANEOCAUDAl (Cé) ~ DE MAMOGRAFiÁ < < <" . .. <
Patología demostrada Mamografia

Permite detectar y evaluar calcificaciones, BÁSICAS
• Craneocaudal (CC)
quistes, carcinomas u otras anomalías o • Oblicua mediolateral
cambios en el tejido mamario. (OML)
Se obtienen imágenes de ambas mamas
por separado para compararlas.
18 (24)
ci¿,[!]
Factores técnicos
transversal
o 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas), transversal
o Parrilla móvil
o De 25 a 28 kVp kV mAs Piel DMG*
o Técnica y dosis: 25 75 867 133
Protección. Delantal de cintura.
Posición de la paciente. De pie; si no es posible, sentada.
posición de la región por explorar

o La altura del RI se determina levantando la mama para lograr
un ángulo de 90 0 con la pared torácica. El RI estará a nivel del Fig. 18-18. Proyección ce
surco inframamario en sus límites superiores.
o Se tracciona la mama hacia adelante en el RI centralmente con
el pezón de perfil.
o El brazo del lado que se evaluará está relajado y el hombro está
hacia atrás, fuera del RI.
o La cabeza es girada lejos del lado en que se tomará la imagen.
o Las arrugas y los pliegues sobre la mama deben ser alisados y
debe aplicarse compresión hasta que esté tirante.
o El indicador y la identificación del paciente siempre se colocan
sobre el lado axilar.
Rayo central
o Perpendicular, centrado con la base de la mama, el borde de la
pared torácica del Rl; RC no móvil.
o Distancia fuente-receptor (DFR): fija, varía según el fabricante,
aproximadamente 60 cm.
Colimación. Utilizar cono/colimación apropiado.
Nota: confirmar que la cámara de CAE esté en la pared torácica.

Fig. 18-19.. Proyección ce
Criterios radiográficos Tejido adiposo

Estructuras mostradas: o Todo el tejido mamario, incluida la
mama central, subareolar y medial (a veces se incluye el mús-
culo pectoral). o La medición de la línea posterior del pezón
(LPP) debe estar dentro de 1 cm de la medición de la OML.
Posición y compresión: o Se observa el pezón de perfil. o El
espesor tisular está distribuido uniformemente sobre el RI, lo Pezón
que indica una compresión óptima.
Colimación y RC: o El RC y la cámara de colimación están fijos
y estarán centrados correctamente si el tejido mamario está
apropiadamente centrado y visualizado en el RI.
Criterios de exposición: o Las áreas densas están adecuada- Tejido glandular
mente penetradas, lo que da un contraste óptimo. Las marcas
tisulares nítidas indican que no hubo movimiento. o Los marca-
dores de D o I y de información del paciente están correcta- Músculo pectoral
mente colocados en el lado axilar del RI; sin artificios visibles.
MAMOGRAFíA CAPíTULO 18 587
;: ,= '" ;:
,~.:::<~\ i~' ,"', ~ROYECCIÓN OBLICUA MEDIOLATERAL (OML) DE MAMOGRAFíA,
>
Jile~Jk':'kij¡-~~*,:* "'~;:~'1s~ ~~ * ~~ ~ ~ ~ ~ ~ ~= ~~ ~ _ ~ " ' ~ *," ~ ""

.
~
Oblicua superomedial - inferolateral
Patología demostrada Mamográfía

Permite detectar y evaluar calcificaciones, BÁSICAS
quistes, carcinomas u otras anomalías o • Craneocaudal (CC)

• Oblicua mediolateral
cambios en la cara lateral profunda del teji- (OML)
do mamario.
Se obtienen imágenes de ambas mamas
por separado para compararlas.
Factores técnicos
(8 x 10 pulgadas), transversal
o 24 x 30 cm (10 x 12 pul-
,
gadas), transversal
RI(~'I'~
• Parrilla móvil
• De 25 a 28 kVp
kV mAs Piel
Placa de.compresión
Fig. 18-21. Proyección OML.
Protección. Delantal de cintura. 18 (24) Fig. 18-22. Proyección OML. (Obsérvese la unidad tubo de rayos X/
película angulada unos 45°, véase fig.18-21.)
Posición de la paciente. De pie; si no es
24
posible, sentada. (30)

• El tubo y el RI se mantienen en ángulos rectos entre sí; el Re es-
tá angulado aproximadamente 45°. El RC entra en la mama
medialmente, perpendicular al músculo pectoral de la paciente.
- Para las mujeres robustas y de mamas grandes, ángulo de 40
a 60° de la vertical.
- Para las mujeres delgadas y de mamas pequeñas, ángulo de
60 a 70° de la vertical.
• Ajustar la altura del RI, de modo que la parte superior esté a ni-
vel de la axila.
• Con la paciente enfrentando la unidad y los pies hacia adelante,
exactamente como en la proyección CC, colocar el brazo del la-
do por evaluar hacia adelante y la mano sobre la barra hacia el
frente.
• Traccionar el tejido mamario y el músculo pectoral anterior y
medialmente lejos de la pared torácica. Empujar a la pacien-
te ligeramente hacia el RI angulado, hasta que la cara inferolate-
ral de la mama esté tocando el RI. El pezón debe estar de perfil.
• Aplicar compresión lentamente con la mama sostenida lejos de
la pared torácica y hacia arriba, para impedir el hundimiento.
• El borde superior del dispositivo de compresión estará debajo de Fig. 18-23. Proyección OML. Fig. 18-24. Proyección OML.
la clavícula y el borde inferior incluirá el pliegue inframamario.
• Las arrugas y los pliegues sobre la mama deben ser alisados y
• Si es necesario, pedir a la paciente que retraiga suavemente la Criterios radiográficos
mama opuesta con la otra mano para impedir la superposición. Estructuras mostradas: • Todo el tejido mamario, desde el
• El marcador debe ser colocado alto y en la axila. músculo pectoral hasta el nivel del pezón.• Debe observarse el
pliegue inframamario y la mama no debe estar cayendo.
Rayo central
Posición y compresión: • Se observa el pezón de perfil. • Se
• Perpendicular, centrado con la base de la mama, el borde de la ve la mama traccionada hacia afuera y alejada del tórax con un
pared torácica del RI; RC no móvil. espesor uniforme que indica una compresión óptima.
• DFR: fija, varía según el fabricante, aproximadamente 60 cm.
Colimación y RC: • El RC y la colimación están fijos y estarán
Colimación. Utilizar cono/colimación apropiado. centrados correctamente, si el tejido mamario está apropiada-
mente centrado y visualizado en el RI.
Criterios de exposición: • Las áreas densas están adecuada-
Nota: para mostrar todo el tejido mamario en esta proyección, mente penetradas, lo que da un contraste óptimo. Las marcas
con una mama grande, pueden ser necesarios dos RI, uno posicio- tisulares nítidas indican que no hubo movimiento. • Los marca-
nado más alto para tomar toda la región axilar y un segundo RI po- dores de D o I y de información del paciente están correcta-
sicionado más bajo para incluir la parte principal de la mama. Con- mente colocados en el lado axilar; sin artificios visibles.
firmar que la cámara de CAE esté en la pared torácica.
588 CAPiTULO 18 MAMOGRAFIA
Patología demostrada Mamograffa

Patología mamaria, especialmente inflamación ESPECIAL
• Mediolateral (ML)
u otra patología en la cara lateral de la mama.
Esta proyección puede ser solicitada por el
radiólogo como opcional para confirmar una anomalía observada
solo en la OML.
G
I8(~4)
Factores técnicos
24
transversal (30)
o 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas),transversal
• Parrilla móvil
• De 25 a 28 kVp

Posición de la paciente. De pie; si no es posible, sentada.
• El tubo y el RI se mantienen en ángulos rectos entre sí, a medi-
da que el Re es angulado 90 0 de la vertical. Fig. 18-25. Proyección ML.
• Ajustar la altura del RI para centrarlo en la mitad de la mama.
• Con la paciente enfrentando la unidad y los pies hacia adelante,
colocar el brazo del lado por examinar hacia adelante y la mano
sobre la barra hacia el frente.
• Traccionar el tejido mamario y el músculo pectoral anterior y me-
dialmente lejos de la pared torácica. Empujar a la paciente lige-
ramente hacia el RI, hasta que la cara inferolateral de la mama
esté tocando el RI. El pezón debe estar de perfil.
• Aplicar compresión lentamente con la mama sostenida lejos de la
pared torácica y arriba, para impedir el hundimiento. Una vez que
. la placa de compresión ha pasado el esternón, rotar a la pacien-
te hasta que la mama esté en una posición lateral verdadera.
• Las arrugas y los pliegues sobre la mama deben ser alisados y
• Abrir el pliegue inframamario traccionando el tejido abdominal
hacia abajo.
• Si es necesario, pedir a la paciente que retraiga suavemente la
mama opuesta con la otra mano, para impedir la superposición.
• El marcador debe ser colocado alto y en la axila.
Rayo central
• Perpendicular, centrado con la base de la mama, el borde de la
pared torácica del RI; RC no móvil. Fig. 18-26. Proyección ML.
• DFR: fija, varía según el fabricante, aproximadamente 60 cm.
L--~----- Músculo pectoral
Nota: confirmar que la cámara de CAE esté en la pared torácica.
Estructuras mostradas: • La imagen lateral de todo el tejido
mamario incluye la región axilar y el músculo pectoral. Tejido glandular
Posición y compresión: • El pezón se observa de perfil; el es-
pesor del tejido está uniformemente distribuido sobre el RI lo
que indica una compresión óptima.• El tejido mamario axilar
(que, en general, incluye el músculo pectoral) está incluido, lo
que indica un centrado correcto y la colocación vertical del RI.
Colimación y RC: • El RC y la cámara de colimación están fijos
y estarán centrados correctamente si el tejido mamario está Pezón
apropiadamente centrado y visualizado en el RI.
Criterios de exposición: • Las áreas densas están adecuada-
mente penetradas, lo que da un contraste óptimo.• Las marcas Fig. 18-27. Proyección ML.
tisulares nítidas indican que no hubo movimiento.• Los marca-
dores de D o I y de información del paciente están bien coloca-
dos en el lado axilar del RI. No hay artificios.
MAMOGRAFiA CAPíTULO 18 589
PROYECCiÓN CRANEOCAUDAL EXAGERADA (LATERAL)ACCE)' ~E,:~AMÓGR>AFíA

~ ~ 2. ~ : " -
~*,,= ~~ . ~ ~ - ~ ~ ~~~>_ = _.~ -"'. ~~~"= ~ ~ ~ '"
.,
~~
Patología demostrada Mamografía

Patología mamaria potencial o cambios en ESPECIALES
• Mediolateral
el tejido mamario. También destaca el tejido • Craneocaudal
axilar. exagerada (lateral)
Es la proyección opcional más solicitada (CCEL)
cuando la CC no muestra todo el tejido axi-
lar o cuando se observa una lesión en [a
OM L, pero no en la Ce.
Factores técnicos
transversal
o 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas), transversal
o Parrilla móvil
o De 25 a 28 kVp kV mAs Piel DMG
o Técnica y dosis: 25 75 867 133

Fig. 18-28. Proyección CCEL.
Posición de la paciente. De pie; si no es posible, sentada. Nota: la paciente está girada, de modo que el tejido axilar (flechas)
esté incluido en la imagen. Obsérvese que el brazo y la mano están
Posición de la región por explorar hacia adelante, para facilitar el giro del cuerpo.
o Comenzar como para una proyección CC, luego, rotar el cuerpo
ligeramente, lo necesario para incluir más de la cara axilar de la
mama (fig. 18-28).
o Colocar la mano sobre la barra hacia el frente y relajar el hom-
bro. (Algunos recomiendan angular el tubo 5° en dirección me-
diolateral.)
o La cabeza está girada lejos del lado por explorar.
o La mama es traccionada hacia adelante sobre el RI, las arrugas y
los pliegues sobre la mama deben ser alisados y debe aplicarse
compresión hasta que esté tirante. El pezón debe estar de perfil.
o El marcador siempre se coloca del lado axilar.
Fig. 18-29. Proyección CCEL.
Rayo central
o Perpendicular, centrado con la base de la mama, el borde de la
pared torácica del chasis; RC no móvil.
o DFR: fija, varía según el fabricante, aproximadamente 60 cm.
Nota: si una lesión es más profunda, tomar una vista de la CA
(ML para cola axilar). Si una lesión no se detecta sobre la cara la-
teral de la mama, tomar una vista ee exagerada medial mente.
Confirmar que la cámara de CAE esté en la pared torácica.
Tejido glandular
Criterios radiográficos Pezón

Estructuras mostradas: o Tejido mamario axilar, músculo pec-
toral, y tejidos central y subareo[ar.
Posición y compresión: o El pezón se observa de perfil. o El Tejido
espesor del tejido está uniformemente distribuido, lo que indica adiposo
una compresión óptima; se observan los tejidos axilares, que
incluyen el músculo pectoral, lo que indica el posicionamiento
correcto con rotación corporal suficiente. Músculo
Colimación y RC: o El RC y la cámara de colimación están fijos pectoral
y serán centrados correctamente si el tejido mamario está apro-
piadamente centrado y visualizado en el RI.
Criterios de exposición: o Las áreas densas están adecuada-
mente penetradas, [o que da un contraste óptimo. o Las marcas
tisulares nítidas indican que no hubo movimiento. o Los marca-
dores de D o I y de información del paciente están correcta-
mente colocados en el lado axilar del RI. o No hay artificios. Fig. 18-30. Proyección CCEL.
590 CAPíTU LO 18 MAMOGRAFfA
PROCEDIMIENTO CON DESPLAZAMIENTO DE IMPLANTE

Método de Eklund*
Advertencia: deben tomarse cuidados y precauciones extremos

durante este procedimiento para prevenir la ruptura del implante.
Patología demostrada Mamografia

Permite detectar y evaluar la patología ma- ESPECIALES
maria subyacente al implante, más potencia- • Mediolateral (ML)
• Craneocaudal
les complicaciones del aumento mamario, exagerada (lateral)
como pérdida intracapsular o extracapsular (CCEL)
del implante. • Implante desplazado
(ID) (método de Fig. 18-31. Proyección
Las pacientes que se someten a un im- Eklund) ce estándar con
plante mamario para aumentar la forma o el implante en el lugar.
tamaño, también requieren una mamografía
de rutina. Sin embargo, se utiliza una técnica
ligeramente diferente, que es la siguiente:
Proyecciones ee y OML estándar

Se toman, primero, las proyecciones ce y üML estándar, como se
describió antes, con el dispositivo de implante colocado (fig. 18-
31). Deben tomarse precauciones con el dispositivo de compre-
sión -no puede lograrse una compresión firme.
Método de Eklund
El método de Eklund de "pinzamiento" de la mama (figs. 18-33 y
18-34) se realiza después de las proyecciones ce y üML básicas.
Durante este procedimiento, el implante es empujado hacia la pa-
red torácica, de modo que el tejido mamario anterior pueda ser
comprimido y observado de la forma habitual (fig. 18-32).
Excepción: el método de Eklund puede realizarse en la mayo-
ría de las pacientes con implantes; sin embargo, algunos implantes
quedan encapsulados y solo pueden tomarse las imágenes de ru-
v
tina con el implante colocado. Una proyección adicional, como la Fig. 18-32. Pro-
ML o la LM puede ser útil para mostrar todo el tejido. yecciónee estándar
Técnicas de exposición manual: para las proyecciones que se con implante empuja-
obtienen con el implante colocado, solo deben regularse las téc- do hacia atrás. (La
nicas de exposición manual en el generador, porque el implante misma paciente que
impedirá que los rayos X alcancen el detector de CAE. Esto produ- en la fig. 18-31.)
cirá la sobreexposición de la mama, y es posible que el sistema
de CAE llegue hasta un tiempo de exposición máximo de refuerzo.
* Eklund GW y col.: Improved imaging 01 the augmented breast, AJR 151 :469-473, 1988.
Implante
Implante
Placa
de compresión I
c.b..esl~ <...8..l\ c:,~~~~I\

Fig. 18-33. Posicionamiento con la técnica de "pinzamiento" de
Eklund.
Fig. 18-34. Mama colocada para proyección ee con implante empu-
jado hacia atrás.
MAMO GRAFíA CAPíTULO 18 591
laluación crítica de radiografías

Ida una de estas radiografías muestra uno o más errores que re-
lirieron una repetición. Las respuestas aparecen en el Apéndice
al final de este libro.
Fig. (18-35. Proyección ce. A Fig. (18-36. Proyección B Fig. (18-37. Proyección ce. e
OML.
CAPíTULO
Traumatismos
y radiografía móvil
COLABORACIONES:-'Cindy Murphy
COLABORADOR DE EDICIONES ANTERIORES: James A. Sanderson
Terminología, principios y equipo Traumatismos y posicionamiento móvil

Introducción y modalidades alternativas de imágenes, 594 Tórax:
Traumatismos y terminología de las fracturas • Anteroposterior (AP) (decúbito dorsal, semierecto y de-
• Luxación, esguince y fractura, 595 cúbito), 607
• Terminología de alineación de las fracturas, 596 Tórax óseo:
• Tipos de fracturas, 596 • Esternón - AP oblicua y lateral, 608
• Fracturas con "nombre" específico, 598 • Costillas - AP Y oblicua, 609
• Otros tipos de fracturas, 599 Abdomen:
• Radiografías posreducción, 600 • AP en decúbito dorsal y decúbito lateral, 610
Principios de posicionamiento y uso de la parrilla Extremidad superior y hombro:
antid ifusora • Dedos, pulgar, mano y muñeca, 611
Dos principios de posicionamiento: • Antebrazo y muñeca, 612
1) Dos proyecciones a 90°, con al ineación verdadera • Codo -posteroanterior (PA) y lateral, 613
RC- parte-película, 600 • Húmero -AP y lateral, 614
2) Incluir toda la estructura o el área del traumatismo • Hombro, escápula y clavícula - AP Y lateral, 615
en la película, 601 Extremidad inferior y pelvis:
Uso de las parrillas antidifusoras • Dedos del pie y pie - AP Y lateral, 616
• Reglas para la utilización de parrillas antidifusoras, 602 • Tobillo y pierna (tibia/peroné) - AP Y lateral, 617
Equipo móvil de rayos X • Rodilla - AP Y lateral (oblicua), 618
Ti pos de sistemas móvi I de rayos X: • AP Y lateral de región media y distal del fémur, y
• Unidades móviles de rayos X impulsadas y operadas a AP de pelvis, 619
batería, 603 • Late,ral de región proximal del fémur y de cadera
• Fuente energía estándar, no impulsada a motor, 603 (métodos de Danelius-Miller y Sanderson), 620
• Sistemas de fluoroscopia digital con brazo en C Columna cervical:
móviles: • AP Y lateral con haz horizontal, 621
- Tipos de equipo y usos, 604 • Oblicua con doble ángulo (método de angulación
- Orientación de las imágenes y campos estériles, 605 biplano), 622
Protección contra la radiación: Columna torácica y lumbar:
• Tres reglas cardinales -distancia, tiempo y protección, • AP Y lateral con haz horizontal, 623
606 Cráneo:
• Patrones de exposición que rodean al brazo en C, 606 • Lateral (haz horizontal), 624
• Axial AP a 0°, AP a 15° y AP a 30° (Towne), 625
Huesos faciales:
• Lateral, AP acantioparietal (de Waters inversa)
y acantioparietal modificada, 627
• Mandíbula -Axial AP, AP Y axiolaterales oblicuas con
haz horizontal, 628
593
594 CAPiTULO 19 TRAUMATISMOS Y RADIOGRAFíA MÓVIL
TERMINOLOGíA, PRINCIPIOS Y EQUIPO
A menudo, surgen situaciones en las cuales el técnico recibe pa-

cientes enfermos y debilitados o que han sufrido un traumatismo
grave; en ambos casos, se requieren adaptaciones en el posiciona-
miento y [os cuidados. Esto puede significar que no pueden ser
trasladados al servicio de radiología para los procedimientos radio-
gráficos descritos en otras secciones de este libro. Aun cuando [os
pacientes sean llevados al servicio de radiología, pueden estar fija-
dos a una tabla con un collar cervical colocado o pueden tener una
o más férulas, lo que indica posibles fracturas o luxaciones de las
extremidades. En estos casos, los pacientes no pueden moverse
para adoptar las posiciones de rutina y, por lo tanto, es necesario
adaptar más los ángulos del haz central de rayos o rayo cen- Fig. 19-1. Radiografía por traumatismo.
tral (Re) y la colocación del receptor de imágenes (RI) (fig.
19-1). Esto puede realizarse con una unidad de rayos X móvil (por-
tátil) llevada a la sala de emergencias o a la habitación del pacien-
te (fig. 19-2). A menudo, todas las proyecciones se toman en de-
cúbito dorsal, lo que exige el empleo de parrillas antidifusoras fijas
para las laterales con la mesa transversal u otras adaptaciones.
Este capítulo presenta al técnico las imágenes para traumatismo
y móviles. También, se describen e ilustran la terminología de uso
frecuente, los principios de posicionamiento y los métodos pa-
ra adaptar el procedimiento radiográfico cuando no pueden
lograrse las proyecciones de rutina. Se describen los tipos fre-
cuentes de equipo de imágenes móviles, así como los principios
para las parrillas y las reglas esenciales en la radiografía para trau-
matismo y móvil.
Aunque el traumatismo afecta múltiples sistemas corporales, a los
fines de este libro, el enfoque será sobre el sistema esquelético.
Fig. 19-2. Radiografía móvil "portátil" en el lecho del paciente.
Modalidades alternativas de imágenes
La mayor velocidad de los tomógrafos ha contribuido a que aumen-
te el uso de la Te para las imágenes de emergencia. La Te se utili-
za comúnmente para diagnosticar con precisión una amplia gama
de trastornos traumáticos que afectan a todos los sistemas corpora-
les, y reemplaza a algunos de los exámenes diagnósticos ordena-
dos tradicionalmente, como la radiografía de cráneo. La capacidad
de reconstrucción tridimensional es útil para evaluar completamen-
te el traumatismo esquelético. (Una unidad móvil de Te, que pue-
de ser llevada a la sala de emergencias o al quirófano, si es nece-
sario, se muestra en la figura 19-3, también véase el capítulo 22.)

Los estudios de medicina nuclear son útiles para evaluar cuadros
específicos de emergencia, como embolia pulmonar, torsión testi-
cular y hemorragia digestiva. El flujo sanguíneo en las áreas bajo in-
vestigación es evaluado a través de la inyección del radionúclido.
ECOGRAFíA
La ecografía está indicada en [a evaluación temprana de un pacien-
te con traumatismo que ha sufrido una lesión contusa en el abdo-
men. Es una técnica no invasiva utilizada para detectar líquido/san-
gre libre en el abdomen. La ecografía también es la modalidad de
elección para obtener imágenes de trastornos de emergencia del
sistema reproductor femenino (p. ej., embarazo ectópico). Tam-
bién se obtienen imágenes de otros órganos abdominales con
ecografía, según las situaciones específicas de emergencia.
ANGIOGRAFíA/PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS
La angiografía está indicada para los estudios del arco aórtico en el
paciente con traumatismo, aunque ya no es frecuente, debido al
mayor uso de la Te. Los procedimientos intervencionistas realiza-
dos en el paciente con traumatismo, como se describe en el capí-
tulo 21, incluyen las embolizaciones transcatéter para ocluir vasos
sangrantes. fig. 19-3. Modalidades alternativas de imágenes.
TRAUMATISMOS Y RADIOGRAFíA MÓVIL CAPíTULO 19 595
raumatismo esquelético y terminología

e las fraduras
2. radiografía del traumatismo esquelético requiere conocer térmi-
que son singulares en estas situaciones, como la terminología
_e fracturas/luxaciones. Conocer los términos que se utilizan en las
-' orias de los pacientes o en las solicitudes de exámenes permi-
"2 e écnico saber qué tipo de lesión o fractura se sospecha y qué
ciones son las más importantes. También ayuda a conocer
:::-:10 evitar ciertas técnicas de posicionamiento o posiciones cor-
les que pueden provocar más dolor o lesión.
Luxación
• Hay luxación cuando el hueso es desplazado de una articula-
ción o se pierde completamente el contacto articular de los hue-
sos que forman una...articulación*
Las luxaciones más frecuentes por traumatismo son las de hom- Fíg. 19-4. Luxación de hombro (proyección AP).
bro (fig. 19-4), dedos de la mano o pulgar, rótula y cadera.
· A menudo, se las puede identificar clínicamente por la forma o
la alineación anormales de las partes del cuerpo, y cualquier mo-
vimiento de estas partes puede ser doloroso y debe evitarse.
Como sucede con las fracturas, deben obtenerse imágenes de las
luxaciones en dos planos, a 90° uno del otro, para mostrar el gra-
do de desplazamiento.
Si un hueso se ha reubicado luego de una lesión, aún puede ha-
ber daño, y se necesita un mínimo de dos proyecciones de la arti-
culación afectada para evaluar el daño o las posibles fracturas con
\
avulsión. \
~
• Subluxación: la luxación parcial se ilustra en la figura 19-5, en \
la cual una vértebra está desplazada posteriormente. \
\
Otro ejemplo es el codo de niñera ("codo sacudido"), una lu- \
xación parcial traumática de la cabeza del radio de un niño, cau- \
\
sada por una fuerte tracción sobre la mano y la muñeca de un ni- \
ño, realizada por ~Ito. A menudo, se reduce al colocar el an- Fíg. 19-5. Subluxación de vértebra cervical (vértebra es desplazada
tebrazo en posición supina para una proyección AP de codo. hacia atrás).
Esguince
• Un esguince es el giro o la torsión forzada de una articula-
ción, que provoca una ruptura parcial o un desgarro de los
ligamentos de soporte, sin luxación.
Un esguince puede causar un daño grave de los vasos sanguí-
neos, tendones, ligamentos o nervios asociados. Un esguince gra-
ve puede ser doloroso y debe ser manipulado con mucho cuida-
do durante el examen radiográfico. La tumefacción intensa y el
cambio de color, secundarios a la hemorragia por los vasos sanguí-
neos rotos, a menudo, acompañan al esguince grave. Los síntomas
son similares a las fracturas, y las radiografías ayudan a diferenciar
un esguince de una fractura.
Fractura
• Es una ruptura en un hueso.
Con cualquier posible fractura, el técnico debe ser muy cuidado-
so al mover y posicionar al paciente, para no causar mayor lesión
o desplazamiento de los fragmentos de la fractura. El técnico nun-
ca debe forzar una extremidad o una parte del cuerpo en posición.
Si la fractura es obvia, o si cualquier movimiento provoca dolor in-
tenso, el posicionamiento debe ser adaptado, según sea necesa-
no.
Contusión
• Es un tipo de lesión "hematoma" con una posible fractura con
avulsión (véase pág. 599). Un ejemplo es el indicador de ca-
dera, una lesión del fútbol americano que comprende una con-
tusión de hueso en la cresta ilíaca de la pelvis.
* Manaster BJ: Ske/etal radialogy, handbooks in radiology, SI. Louis, 1989, Mosby.
596 CAPíTULO 19 TRAUMATISMOS Y RADIOGRAFíA MÓVIL
Terminología de alineación de las fraduras

Aposición
• Aposición es una alineación o desalineación que describe la re-
lación de los ejes mayores de los fragmentos de la fractura.
Los tres tipos de aposición son los siguientes:
1. Aposición anatómica: alineación anatómica de 105 extremos de
los fragmentos óseos fracturados, en donde los extremos de los
fragmentos hacen contacto terminoterminal.
2. Falta de aposición (separación): los extremos de los fragmen-
tos están separados y no hacen contacto (como puede ocurrir
por una tracción excesiva) (fig. 19-6).
3. Aposición en bayoneta: una fractura en la que los fragmentos
se superponen y las diáfisis, pero no los extremos de la fractura,
hacen contacto (fig. 19-7).
Angulación
• La angulación se refiere a la pérdida de alineación.
Los tres términos que describen el tipo o la dirección de la an-
gulación son los siguientes:
1. Angulación en vértice: describe la dirección o el ángulo del vér-
tice de la fractura, como vértice medial o lateral, en donde la
punta o el vértice de la fractura señala medial o lateralmente.
2. Deformidad en varo: la parte distal de los fragmentos distales
angulados hacia la línea media del cuerpo, un vértice lateral
que señala fuera de la línea media (fig. 19-8).
3. Deformidad en valgo: el opuesto del varo, el vértice dirigido ha- Fig. 19-6. Falta de aposición. Fig. 19-7. Aposición en bayor
cia la línea media (vértice medial), y el fragmento distal alejado
de la línea media.
Nota: varo y valgo también se utilizan como términos de movi-
miento de estrés en inversión y eversión (véase la Terminología, Línea media Línea media
del cuerpo del cuerpo
capítulo 1, p. 25). I I
I I
I
Tipos de fracturas I
I
I
I
Se utilizan muchos términos para describir las fracturas. Los térmi- I
I I
nos que los técnicos más probablemente hallará son los siguien- I I
I I
tes: I I
I I
I
Fractura simple (cerrada) I
I
I
Una fractura en la cual el hueso no se rompe a través de la piel. I I
I I
I I
Fractura compuesta (abierta) (fig. 79-9) I I
I I
Una fractura en la cual el hueso protruye a través de la piel. I I
I I
I I
Varo (ápex lateral) Valgo (ápex medial)
Fig. 19-8. Deformidad en varo y en valgo.
Fig. 19-9. Fractura compuesta (tibia-peroné).

Fractura incompleta (parcial)

• Esta fractura no atraviesa todo el hueso. (El hueso no está ro-
to en dos pedazos.) Es más frecuente en niños.
Dos tipos importantes de fracturas incompletas son los siguientes:
1. Fractura de torus: se caracteriza por una expansión localizada o
torus de la corteza, posiblemente poco o ningún desplazamien-
to y sin ruptura completa en la corteza.
2. Fractura en tallo verde (en tallo de nogal o sauce): fractura
en un lado solamente. La corteza de un lado del hueso está
rota y la otra está doblada. Cuando el hueso se endereza, pue-
de observarse una débil línea de fractura en un lado del hueso
y una protrusión ligera o defecto similar a una arruga del lado
opuesto (fig. 19- 1O).
Fractura completa:
• En este caso, la ruptura es completa e incluye el corte transver-
sal del hueso. El hueso está roto en dos piezas.
Los tres tipos principales de fractura completa son los siguientes:
1. Fractura transversa: fractura en ángulo casi recto con el eje
mayor del hueso. Fig. 19-10. Fractura en tallo verde (cúbito).
2. Fractura oblicua: la fractura atraviesa el hueso en un ángulo
oblicuo.
3. Fractura espiroidea: el hueso ha sido retorcido y separado, y la
fractura describe un espiral alrededor del eje mayor (fig. 19-11).
Fractura conminuta:
• El hueso está astillado o aplastado en el sitio del impacto, y
hay dos o más fragmentos (fig. 19-12).
A continuación, se describen tres tipos de fracturas conminutas
que tienen implicaciones específicas para el tratamiento y el pro-
nóstico, debido a un posible derrame sustancial de sangre.
1. Fractura segmentaría: tipo de fractura doble con dos líneas de
fractura que separan un segmento claro de hueso.
2. Fractura en mariposa: fractura conminuta con dos fragmentos
a cada lado de un fragmento separado principal con forma
de cuña; tiene cierta semejanza con las alas de una mariposa.
3. Fractura con astilla miento: fractura conminuta en la cual el
hueso se rompe en fragmentos o astillas delgados y cortan-
tes.
Fractura impactada:
• En esta fractura, un fragmento es impulsado firmemente en
el otro, como la diáfisis de un hueso que es impulsada sobre la
cabeza o el segmento terminal. Estas fracturas son más frecuen-
tes en los extremos distales o proximales de fémur, húmero o
radio (fig. 19-13).
Fig. 19-12. Fractura conmi-

nuta (tibia).
Fig. 19-13. Fractura impactada (radio).

Fracturas con "nombres" específicos

A continuación, se enumeran algunos ejemplos y descripciones de
fracturas "con nombres", habitualmente denominadas según el ti-
po de lesión o la persona que las identificó.
Fractura de béisbol (mazo)

• Fractura de la falange distal, causada por una pelota que gol-
pea el extremo de un dedo extendido. La articulación interfalán-
gica distal está parcialmente flexionada y, a menudo, hay una
fractura con avulsión en la base posterior de la falange distal.
Fractura de Barton
• Fractura intraarticular del labio posterior del radio distal.
Fractura de Bennett
• Fractura longitudinal en la base del primer metacarpiano con
la línea de fractura que entra en la articulación carpometacar-
piana, generalmente se acompaña de luxación o subluxación
posterior.
Fractura de los boxeadores

Principalmente compromete el quinto metacarpiano distal con
una angulación posterior en vértice que se demuestra mejor en la
imagen lateral. Se produce al golpear a una persona/cosa.
Fig. 19-14. Fractura de Calles (radio).
Fractura de Colles
• Fractura de la muñeca en la cual el radio distal se rompe con
el fragmento distal desplazado posteriormente (angulación en
vértice anterior), se debe a una caída sobre el brazo estirado (fig.
19-14).
Fractura por ahorcamiento

• Fractura a través de los pedículos del eje (C2), con desplaza-
miento de (2 o (3 o sin él.
Fractura de Hutchinson (conductor)

Fractura intraarticular de la apófisis estiloides del radio. (El
nombre se origina en la época que los automóviles que arran-
caban manualmente y el arranque golpeaba la cara lateral del
antebrazo distal.)
Fig. 19-15. Fractura de Monteggia (cúbito).
Fractura de Monteggia
• Fractura de la mitad proximal del cúbito, o con luxación de la
cabeza del radio, puede ser secundaria a la defensa contra gol-
pes con el brazo elevado (fig. 19-15).
Fractura de Pott
• Este término antiguo es utilizado para describir una fractura
completa del peroné distal con una lesión importante en la ar-
ticulación del tobillo, que incluye el daño de los ligamentos y la
fractura frecuente de la tibia distal o el maléolo medial (fig.
19-16).
Fractura de Smith (fractura de Colles inversa)

• Fractura del radio distal con desplazamiento anterior (angula-
ción posterior del vértice).
Fig. 19-16. Fractura de Pott (tibia-peroné distal).

Otros tipos de fracturas

Fractura con avulsión
Se produce por una tensión importante en un tendón o un liga-
mento, en una región articular. Un fragmento de hueso es sepa-
rado o traccionado por el tendón o ligamento fijado.
Fractura en estallido o trípode

Estas fracturas por un golpe directo en la órbita o el maxilar y el
cigoma se describen e ilustran en el capítulo 11.
Fractura con fragmento pequeño

Comprende un fragmento óseo aislado.(No es lo mismo que
una fractura con avulsión.)
Fractura por compresión Fig. 19-17. Fractura por compresión (cuerpo de vértebra).
Esta fractura vertebral es causada por una lesión de tipo com-
presión.
El cuerpo vertebral colapsa o es comprimido.
En general, es más evidente radiográfica mente por una menor
dimensión vertical del cuerpo vertebral anterior (fig. 19- 17).
Fractura deprimida (a veces denominada fractura

de tenis de mesa)
En esta fractura del cráneo, un fragmento está deprimido. El as-
pecto es similar a una pelota de tenis que ha sido presionada con
un dedo, pero si la indentación puede ser elevada nuevamente,
puede adoptar casi su posición original.
Fractura epifisaria
Fractura a través de la placa epifisaria, el punto de unión de la
epífisis y la diáfisis de un hueso.
Es uno de los sitios que más fácilmente se fractura en los hue- Fig. 19-18. Fractura estrellada (rótula).
sos largos de los niños. Los radiólogos comúnmente utilizan la cla-
sificación de Salter-Harris (Salter 1-5) para describir la gravedad
y la indicación razonable del pronóstico de estas fracturas.*
Fractura patológica
Se debe a un proceso patológico dentro del hueso, como os-
teoporosis, neoplasia u otras enfermedades óseas.
Fractura por estrés o fatiga (a veces denominada fractura

de "marcha'; Fig. 19-19. Fractura en penacho (falange distal).
Este tipo de fractura es de origen atraumático. Se produce por el
estrés repetido sobre un hueso, como por caminar o correr. Si se
produce por la marcha, en general, ocurren en el centro de la diá-
fisis de los metatarsianos y, cuando su origen es la carrera, están
en la diáfisis distal de la tibia. Las fracturas por estrés, a menudo,
son difíciles de observzar radiológica mente y pueden ser visibles
solo por la formación ulterior de callos en el sitio de la fractura o
mediante una centellografía ósea.
Fractura estrellada
Las líneas de fractura irradian desde un punto central de lesión
con un patrón similar a una estrella. El ejemplo más frecuente de
este tipo de fractura es la rótula, a menudo, causadas por las rodi-
llas que golpean el tablero en un accidente de automovilismo(fig.
19-18).
Fractura trimaleolar
Esta fractura del tobillo afecta tanto el maléolo medial como la-
teral y el extremo posterior de la tibia distal.
Fractura en penacho o estallido

Esta fractura conminuta de la falange distal puede ser causada
por un golpe aplastante en la porción distal de un dedo de la ma-
no o el pulgar (fig. 19-19).
Reducción posfractura
Reducción cerrada. Los fragmentos de la fractura son realinea-
dos mediante manipulación e inmovilizados con un yeso o una fé-
rula. Una reducción cerrada es un procedimiento no quirúrgico.
Reducción a cielo abierto. Para las fracturas graves, con despla-

zamiento o fragmentación importantes, se requiere un procedi-
miento quirúrgico. Se expone el sitio de la fractura y se colocan tor-
nillos, placas o varillas, según sea necesario para mantener la ali- Fig. 19-20. AP de ante- Fig. 19-21. Lateral de antebrazo y
neación de los fragmentos óseos hasta el crecimiento de hueso brazo y muñeca posre- muñeca posreducción.
nuevo. Esto se denomina reducción a cielo abierto con fijación ducción.
interna. A menudo, se toman radiografías durante estos procedi-
mientos quirúrgicos para guiar al cirujano ortopédico.
Las radiografías posreducción de seguimiento generalmente son
necesarias tanto en las reducciones cerradas como a cielo abierto.
Deben incluir dos proyecciones tomadas en ángulos rectos entre
sí (figs, 19-20 Y 19-21) para evaluar completamente la reducción
de las fracturas.
La fluoroscopia con un brazo en C móvil se utiliza cada vez más
para las reducciones a cielo abierto y cerradas (pág. 604).
Principios de posicionamiento
y uso de parrillas antidifusoras
Los principios de posicionamiento para la radiografía en caso de
traumatismo son similares a los de la radiografía general de rutina, Fig. 19-22. AP de pie (posicionamiento para adaptación a traumatis-
como se describe en el capítulo 1 de este libro. La diferencia pri- mo).
maria puede resumirse con la palabra adaptación. Cada paciente
con traumatismo y cada situación son únicos y el técnico debe eva-
luar al paciente y adaptar los ángulos del RC y la ubicación del
RI, según sea necesario.
PRINCIPIO UNO - DOS PROYECCIONES A 90° UNA DE

OTRA CON UNA ALINEACiÓN RC-PARTE-RIVERDADERA
El Principio Uno afirma que la radiografía en caso de traumatismo;
en general, requiere dos proyecciones en ángulos de 90° o rec-
tos entre sí, mientras mantiene una verdadera alineación RC-par-
te-RI.
Las preferencias para las dos proyecciones son AP o PA verda-
dera y una lateral verdadera lograda girando la parte del cuerpo
Fig. 19-23. Lateral de pie.
(posicionamiento estándar) o angulando el RC y el RI, según sea
necesario (posicionamiento de adaptación al traumatismo). De
esta forma, puede mantenerse una alineación RC-parte-RI, aun
cuando el paciente no pueda ser girado o rotado. Se muestra
un ejemplo en las figuras 19-22 y 19-23, en las cuales se obtie-
nen imágenes AP y lateral verdaderas de los pies sin flexionar ni
mover la extremidad. La proyección AP se logra angulando el RC y
el RI en relación con el pie, manteniendo así la alineación RC-par-
te-RI verdadera.
Este mismo principio de adaptación puede aplicarse a cualquier
parte del cuerpo, como se demostrará en este capítulo.
Excepción al principio de AP (PA) Y lateral verdaderas. Co-
mo resultado del estado del paciente, en ocasiones, puede no ser
posible mantener esta relación RC-parte-RI estándar tanto para una Fig. 19-24. Excepción de columna cervical @blicua para traumatismo.
proyección AP (PA) verdadera como para una lateral. Tampoco El RI no está perpendicular al Re.
puede ser posible, debido a las obstrucciones inevitables, como
grandes férulas, soportes en el dorso, barras de tracción u otro apa-
rato. El técnico debe intentar aún dos proyecciones tan cerca de los
90° una de otra como sea posible, aun cuando ambas estén par-
cialmente oblicuas. Solo como último recurso debe tomarse
una única proyección. Cuando esto ocurre, debe registrarse la ra-
ejemplo, se obtiene la columna cervical oblicua con el paciente en
zón para esta variación en la rutina en la historia del paciente o en
decúbito dorsal y el RI plano sobre la mesa debajo del paciente.
la solicitud de examen.
Esto generará cierta distorsión de las partes, pero en la radiografía
Excepción a la alineación RC-parte-RI. En general, este princi- por traumatismo, puede ser una opción aceptable.
pio incluye colocar el RI en ángulos rectos o perpendicular al RC Existen algunas unidades especializadas para traumatismo que
para lograr una distorsión mínima de las partes. Sin embargo, en mantienen esta relación RC-parte-RI. El tubo de rayos X y el porta-
situaciones como se muestran en la figura 19-24, la relación RC- RI se montan sobre un brazo en C. Cuando el tubo es angulado,
parte puede mantenerse, pero no la relación parte-RI. En este el RI adopta el ángulo correspondiente.
TRAUMATISMOS Y RADIOGRAFíA MÓVIL CAPiTULO 19 601
PRINCIPIO DOS - INCLUIR TODO LA ESTRUCTURA

O EL ÁREA DE TRAUMATISMO EN EL RI
El Principio Dos de la radiografía por traumatismo afirma que es
importante incluir toda la estructura por examinar en la imagen
radiográfica, para asegurarse de no omitir ninguna patología. Esto
requiere
.
seleccionar
.
RI suficientemente grandes o usar más de
uno, SI es necesario.
Extremidades superiores e inferiores. Si una solicitud de exa-

men en un paciente con traumatismo incluye huesos largos de las
extremidades superiores o inferiores, deben incluirse ambas arti-
culaciones, para evaluar posibles fracturas secundarias lejos de la
lesión primaria. Un ejemplo es una solicitud de examen postrau-
matismo para una pierna (tibia-peroné) con la lesión en la región
distal. Esto puede requerir un segundo RI más pequeño de la ro-
dilla para incluir la regi'ón tibia-peroné proximal, si la pierna es de-
masiado larga como para ser incluida en una imagen. Las fracturas
de la tibia distal también pueden tener una fractura secundaria del
peroné proximal. Este principio de incluir ambas articulaciones se
aplica para las proyecciones AP y lateral.
Nota: las proyecciones AP y lateral de la pierna distal y el tobillo
en las figuras 19-25 y 19-26 deben incluir también proyecciones
Fig. 19-25. AP de pierna y to- Fig. 19-26. Lateral de pierna y
de toda la tibia/peroné para abarcar las caras proximales de estos
billo distal. tobillo distal.
huesos a fin de detectar fracturas secundarias.
Regla de siempre incluir una articulación. Para todos los exá-

menes de seguimiento de las extremidades superiores e inferiores,
incluir siempre un mínimo de una articulación más cercana al
sitio de la lesión. No hay excepciones a esta regla, aun cuando la
fractura obvia en las imágenes previas esté en la región central de
la diáfisis. Siempre debe incluirse la articulación más cercana al si-
tio de la fractura.
Tórax óseo, tórax y abdomen. El Principio Dos de incluir toda la

estructura o la región del traumatismo incluye también a estas
áreas óseas más grandes. Por ejemplo, el abdomen en un pacien-
te grande puede requerir dos RI colocados transversalmente para
abarcar todo el abdomen. Esto también puede aplicarse al tórax o
al tórax óseo.
Lateral con haz horizontal. Los pacientes con traumatismo sue-

len llegar en decúbito dorsal y comúnmente se requieren proyec-
ciones con haz horizontal (mesa transversal) para las proyecciones Fig. 19-27. Lateral de cráneo con haz horizontal sin posible lesión es-
laterales. Deben tomarse precauciones, para que el haz de rayos pinal (cabeza elevada de la parte superior de la mesa).
X divergente no proyecte la parte del cuerpo fuera del RI, es-
pecialmente cuando el RI está colocado sobre el borde directa-
mente junto al paciente. Esto se aplica para la columna vertebral,
el cráneo, u otras partes que se apoyan directamente sobre la par-
te superior de la mesa. Un ejemplo de esto se muestra en las fi-
guras 19-27 y 19-28 de un cráneo lateral con haz horizontal con
una posible lesión de la columna vertebral o sin ella. Con una le-
sión espinal dudosa, la cabeza y el cuello no pueden moverse
ni elevarse y, por lo tanto no puede colocarse ningún soporte ni
almohadilla entre la cabeza y la parte superior de la mesa. Si el
chasis del RI se coloca sobre el borde cerca de la cabeza del pa-
ciente, el haz de rayos X divergente proyectará la parte posterior del
cráneo fuera del RI.
Para evitar el corte del cráneo posterior en este ejemplo, el pa-
ciente puede ser movido hasta el borde de la mesa, y el RI puede
colocarse por debajo del nivel de la parte superior de la mesa (fig.
19-28). Esto generará un aumento de la distancia objeto-receptor,
con una magnificación resultante. En esta situación, es una opción
aceptable. Cualquier ajuste del mAs puede ser calculado utilizando Fig. 19-28. Con posible lesión espinal, la cabeza no puede ser eleva-
la fórmula de la ley del inverso del cuadrado de la distancia. da ni movilizada (el chasis se coloca debajo de la parte superior de
Si las radiografías de columna cervical han descartado una la mesa para evitar el corte del cráneo posterior).
fractura o subluxación cervical, puede elevarse la cabeza y soste-
nerla con una esponja para evitar el corte del cráneo posterior
(fig. 19-27).
USO DE PARRILLAS ANTIDIFUSORAS

En general, las parrillas antidifusoras deben utilizarse para todas las
partes del cuerpo que miden más de 10 cm. Esto significa que, sal-
vo para las extremidades superiores e inferiores y distales y para
los niños más pequeños, el uso de parrillas antidifusoras es común
en las radiografías por traumatismo o móviles. El edema, las féru-
las y las tablas producen dispersión adicional, debido al aumento
del espesor de las partes y puede requerirse un kVp más alto, lo
que hace esencial el uso de las parrillas antidifusoras.
Evitar el corte de las parrillas antidifusoras es un desafío en la ra-
diografía por traumatismo y móvil, debido a las adaptaciones nece-
sarias en las alineaciones RC-parte-RI.
Reglas para la utilización de parrillas antidifusoras
Fig. 19-29. Corte leve de la parrilla antidifusora - RC 7,5 cm fuera del
El uso satisfactorio de las parrillas antidifusoras requiere conocer
centro (aparece subexpuesto).
los principios y reglas para evitar el corte de la parrilla, que puede
ocurrir cuando se violan estas reglas. Se aprecia un corte leve de
la parrilla por las áreas de menor densidad (fig. 19-29). Un corte
más importante de la parrilla oblitera completamente toda la ima-
gen radiográfica o parte de ella (fig. 19-30).
El corte de la parrilla puede evitarse con las siguientes reglas en
relación con: 1) centrado del RC; 2) ángulo del RC; 3) rango fo-
cal de la parrilla difusora (rango mínimo y máximo de la DFR) y
4) lado del tubo de la parrilla antidifusora.
1. Centrado del Re. El RC siempre debe estar centrado a lo
largo del eje central de la parrilla antidifusora. En caso contra-
rio, cuanto más lateralmente esté el RC fuera del centro de eje o
de la línea central de la parrilla, mayor será el corte que resultará.
Esto se demuestra comparando la figura 19-29, con el RC aproxi-
madamente a 7 cm fuera del centro, con la figura 19-30, con el RC
aproximadamente a 12 cm fuera del centro. Fig. 19-30. Corte importante de la parrilla antidifusora - RC 12,5 cm
fuera del centro (aparece muy subexpuesto).
-
En ciertas situaciones clínicas en las cuales es difícil posicionar el
área de interés en el centro de la parrilla, es posible que ésta de-
ba ser girada, de modo que las tiras corran perpendiculares al pa-
1
ciente para permitir un centrado exacto, por ejemplo, columna
lumbar lateral con haz horizontal.
Excepción: parrillas lineales de tipo decúbito. Una excepción 1. El RC debe estar de 2,5 a
4 cm de la línea central
a la orientación longitudinal de la parrilla antidifusora con las tiras y 2. El RC angulado debe estar
el eje del centro longitudinal es la parrilla lineal transversal de tipo
decúbito. En ésta, las tiras principales y el eje del centro se orien-
a lo largo de la línea cen-
tral
3. La DFR debe estar dentro
. .. .
lIIiIi'iI:'l
-
tan transversalmente a lo largo de la climensión más corta de la pa- del rango focal de la parri-
rrilla, lb que es útil para las proyecciones con haz horizontal de ra- lla antidifusora
yos y el paciente acostado. Para estas proyecciones, la parrilla se
coloca a lo largo del paciente, pero el RC está centrado en forma
longitudinal con el eje transversal de la parrilla para evitar el corte
(fig. 19-31).
Fig. 19-31. Chasis con parrilla y orientación lineal portátil: el eje del cen-
2. Ángulo del Re. la angulación del RC debe ser a lo largo de tro y las tiras de plomo están orientadas longitudinalmente. Excepción:
la dirección de las tiras principales. Por lo tanto, toda vez que el parrilla horizontal, eje central y tiras de plomo están transversales.
RC esté angulado y no esté perpendicular al plano del RI, la parri-
lla debe ser alineada, de modo que el ángulo del RC se correspon- Dispersión
da con la longitud de las líneas de la parrilla. Un ángulo de más de
3 o 4 grados a través de una parrilla produce un corte de la parri-
lla (fig. 19-32).
3. Rango focal de la parrilla antidifusora. Cada parrilla focali-
zada tiene un rango focal mínimo y máximo de distancia
fuente-receptor (DFR) para evitar el corte. El rango focal está de-
terminado por la frecuencia (densidad) de la parrilla (número de
tiras de la parrilla por cm) y por el cociente de la parrilla (altura de " .. ~ r>-~c'00
las tiras principales comparada con el espacio entre ellas). Las parri- Plomo
llas portátiles generalmente tienen una menor frecuencia y menor
cociente que las fijos o de tipo Bucky. Un cociente de parrilla fre- Fig. 19-32. Parrilla con orientación lineal convencional: ángulo trans-
cuente para las portátiles es 6:1 u 8:1 comparado con 12:1 para versal limitado de 3 a 4°; Ángulo de RC ilimitado a lo largo de la lon-
las Bucky. Esto produce un rango focal más grande para las parrillas gitud de las tiras de plomo; Rango focal limitado de ± 10 cm del
portátiles, pero las limitaciones de la DFR aún existen para impedir punto focal. (Cortesía de Eastman Kodak.)
el corte de la parrilla. Cada técnico debe conocer los tipos de parri-
llas portátiles disponibles y el rango focal de cada una de ellas.
tiras principales están inclinadas o focalizadas para permitir que el
4. Supeficie de la parrilla antidifusora que corresponde al haz de rayos X las atraviese sin impedimentos si la DFR está den-
tubo emisor de rayos X. Cada parrilla tiene una cara o superficie tro del rango focal y si la parrilla está colocada correctamente con
que corresponde al tubo de rayos X y que se señala como tal. Las el lado del tubo hacia arriba (enfrentando la mesa).
Equipo móvil de rayos X

Un estudio de radiografía móvil para pacientes con traumatismos
requiere conocer las funciones y operaciones del equipo por utili-
zar. La radiografía del paciente con traumatismos puede realizarse
con un tubo convencional sobre la cabeza y una mesa de rayos X
o con unidades móviles (portátiles) que son llevadas a la sala de
emergencias, a la cama del paciente o al quirófano para los proce-
dimientos quirúrgicos.
Este tipo de equipo móvil de rayos X ha sido denominado co-
múnmente "portátil". Sin embargo, no es un término preciso, por-
que portátil significa que es transportado o fácilmente móvil, y el
tipo habitual de unidades móviles que se están utilizando actual-
mente pueden pesar 500 kg o más.
TIPOS DE SISTEMAS MÓVILES DE RAYOS X

En los últimos años, se han logrado importantes avances en los
equipos radiográficos y fluoroscópicos móviles. Se describen e ilus-
tran ejemplos de tipos generales comúnmente utilizados (figs. 19-
33 Y 19-34).
Unidades de rayos X móviles impulsadas

y operadas a batería
Estos sistemas son operados por lOa 16 baterías de tipo ácido, de
plomo, selladas y recargables, de 12 voltios, conectadas en serie.
El sistema autopropulsado de estas unidades también funciona
con baterías y tienen varias velocidades, hasta una velocidad pro-
medio de 2,5 a 3 mph con una inclinación máxima del 7%. Se las
Fig. 19-33. Philips Practix 2000: activado con batería, impulsado con
puede trasladar hasta 16 km después de una carga completa.
batería. (Cortesía de Philips Medical Systems.)
Estas unidades son impulsadas y manejadas mediante motores
de impulso doble que operan las dos ruedas. También cuentan
con una velocidad más baja hacia adelante y atrás para maniobrar
en lugares estrechos. Los frenos se activan automáticamente cuan-
do no se utilizan las palancas de control y cuando se regulan en el
modo de carga.
Se las puede enchufar para recargarlas cuando no están en uso
y pueden ser recargadas a 110 o 220 voltios. Con 110 voltios, 5
amp, el tiempo de carga es de unas 8 horas, si están completa-
mente descargadas.
Unidades con fuente estándar de alimentación sin motor

Existen otros modelos sin baterías, que son mucho más livianos y
no tienen motor. Operan con fuentes de potencia de 1 la voltios,
15 amp o 220 voltios, 10 ampo Pueden incorporar un sistema de
descarga de capacitar que genera una salida de mayor voltaje de
una fuente de potencia de 110 voltios, 15 ampo
Otros sistemas ofrecen una doble fuente de potencia con un
motor a batería para un transporte más fácil y una mayor salida de
potencia.
Los controles en estas unidades pueden incluir cierto tipo de
sistema de memoria programada opcional, basada en partes
anatómicas, o tienen controles técnicos de kV y mAs selecciona-
dos por el operador.
Nota: éstos son solo dos ejemplos de sistemas móviles dispo-

nibles. Otros fabricantes ofrecen varias modificaciones, característi-
cas y opCiones.
Fig. 19-34. Siemens Mobilett Plus: doble fuente de potencia, batería

o conexión estándar de potencia. (Cortesía de Siemens Medical Sys-
tems, Ine.)
Sistemas de fluoroscopia digital

con brazo en e móvil
El término brozo en e es descriptivo de este diseño básico de una
unidad de fluoroscopia móvil, con el tubo de rayos X en un extre-
mo del brazo en C y la torre intensificadora de imágenes en el otro
extremo.
Es esencial que el técnico esté familiarizado con el brazo en C y
los controles de monitor e imagen. También debe familiarizarse
con los distintos tipos de camas quirúrgicas O camillas que se uti-
lizan en cirugía con el brazo en C. Por ejemplo, es posible que una
cama quirúrgica para las colangiografías no pueda aceptar el tubo
de rayos X con el brazo en C debajo de la mesa en el área abdo-
minal, debido a los soportes de la base, a menos que la cabeza del
paciente se coloque en el extremo correcto de la cama o camillas
como se muestra en la figura 19-35. Fig. 19-15. Brazo en C Philips BV29 con procesador de imágenes y
Maniobrabilidad. El equipo está diseñado con una gran capaci- visor que muestra la disposición para las proyecciones PA en casos
dad de manobra, con el brazo en C propiamente dicho fijado a un quirúrgicos e intervencionistas. (Cortesía de Phillips Medical Systems.)
brazo con forma de L que puede ser elevado y descendido o ex-
tendido, según sea necesario. El brazo en C contrabalanceado tam-
bién puede ser rotado o inclinado para ángulos cefálico o caudal,
o rotado a una posición de "mesa transversal" con haz horizontal
para caderas laterales u otras proyecciones laterales, según necesi-
dad (fig. 19-36). También puede ser rotado 1800 para colocar el
tubo sobre la parte superior y el intensificadar sobre la parte infe-
rior, pero no se lo recomienda, porque aumenta la distancia obje-
to-receptor, lo que disminuye la resolución de la imagen e incre-
menta la radiación de dispersión. La posición "tubo sobre la parte
superior" también produce un aumento significativo en la expo-
sición del área de la cabeza y el cuello del cirujano o el radiólo-
go, debido al patrón de exposición del brazo en C, en esta orien-
tación (véase fig. 19-44, pág. 606).
Globalmente, la unidad es flexible para el uso y el técnico debe
estar familiarizado con los distintos ensambles, extensiones y ajus-
Fig. 19-16. Disposición horizontal para radiografía lateral de cadera.
tes incorporados. Con su base de tres ruedas con ruedas traseras (Cortesía de Philips Medical Systems.)
dirigibles y una rueda delantera giratoria, el operador puede manio-
brar fácilmente la unidad casi en cualquier configuración posible
con un espacio razonable.
Monitores de TV y carro de control. En general, se utilizan dos
monitores, de modo que la imagen activa puede ser exhibida en
un monitor, mientras que el segundo monitor puede ser utilizado
como un "portaimagen" a los fihes de la referencia. En general, el
monitor activo está a la izquierda y el otro, a la derecha. Las imá-
genes también pueden ser rotadas o eliminadas, según sea nece-
sario, para la visualización preferida por el cirujano, el radiólogo o
ambos.
Usos del brazo en C. El técnico utilizará la unidad del brazo en C
con distintos tipos de procedimientos en los cuales se necesita un
fluoroscopio móvil, imágenes de marco estático o ambos, por
ejemplo, procedimientos quirúrgicos, como colangiografías y re-
ducciones a cielo abierto o fijaciones de cadera con clavijas. Otros
usos incluyen distintos tipos de procedimientos especiales y estu-
dios intervencionistas.
Las imágenes pueden almacenarse transitoriamente con video-
memoria o en discos duros opcionales. También existen impreso-
ras de copias duras opcionales. También es posible la grabación ci- Fig. 19-17. Brazo en C móvil fluoroscópico digital OEC mini 6600.
nematográfica, en donde se registran imágenes en rápida sucesión (Cortesía de üEC Medical Systems, Salt Lake City, Utah.)
que, luego, se exhiben como imagen móvil o de cine, como para
exámenes de deglución de bario.
los consultorios de los médicos (fig. 19-37). Contienen la mayoría
Como sucede con otros tipos de imágenes digitales, es posible
de las características y los modos de operación de los sistemas de
un refuerzo y la manipulación de las imágenes, que incluye los
controles de brillo y contraste global, magnificación, refuerzo de los brazo en C más grandes, pero combinan la terminal y los monito-
res con el pequeño brazo en C en una unidad compacta de com-
bordes, enmascaramiento y estudios de sustracción digital.
ponentes únicos. Estas miniunidades con brazo en C operan con
Sistemas con minibrazo en C. Los sistemas fluoroscópicos digi- niveles más bajos de energía derayos X para obtener imágenes de
tales con brazo en C también incluyen unidades de componen- partes del cuerpo más pequeñas, lo que también genera una tasa
tes únicos más pequeñas utilizadas con fines ortopédicos y de de radiación por dispersión mucho más baja que los sistemas de
otro tipo en los quirófanos y sala de emergencia hospitalarias, y en brazo en C de alta energía más grandes.
Controles y modos de operación. Los sistemas de fluoroscopia

con brazo en C digitales incluyen distintos controles de modos
operativos con los cuales el técnico radiólogo debe estar familiari-
zado. Estos paneles de control pueden estar sobre el carro de con-
trol del monitor de TV o, en ciertos equipos, pueden estar sobre la
unidad con brazo en C propiamente dicha (fig. 19-38).
El modo mag se refiere a la capacidad para magnificar la ima-
gen cuando los cirujanos lo solicitan para observar mejor las estruc-
turas que, a menudo, tienen que ver a cierta distancia del monitor.
El modo pulso es utilizado para crear un haz de rayos X pulsan-
te a incrementos cronometrados a fin de reducir la exposición.
El modo instantáneo o punto digital activa un "punto digital",
lo que conduce a una imagen reforzada por computadora de
mayor calidad comparada con la imagen fluoroscópica.
El modo película se utiliza para exponer chasis estándar colo-
cados en el receptáculo opcional ubicado sobre el intensificador de
imágenes. Este portacnasis puede ser fijado al cabezal intensifica- Fig. 19-38. Paneles de control y pedal del brazo en C serie üEC 9600.
dor de imágenes en la cual se colocan los chasis regulares para ra-
diografías convencionales (fig. 19-39). Oe esta forma, el brazo en
C también puede funcionar como una unidad radiológica móvil sin
emplear las funciones de imágenes digitales. .
El control de exposición automático/manual permite que el
operador controle la exposición manual si lo desea o que se pro-
duzca en forma automática (CAE).
Otros modos opcionales disponibles en algunos equipos que
permiten procedimientos más sofisticados son la sustracción (sus-
tracción digital) y el trazado de mapas. El trazado de mapas es un
método de exhibición de imágenes, por el cual una imagen fluo-
fOscópica específica es mantenida en la pantalla en combinación
Fig. 19-39. Inserción del Fig. 19-40. Intensificador de Imáge-
con una fluoroscopia continua. Esto es especialmente útil para los
portachasis. (Cortesía de nes con campo estéril y brazo en C
procedimientos intervencionistas que requieren la colocación de Philips Medical Systems.) (cubierta con "dic"). (Cortesía de Phi-
catéteres y alambres guía. llips Medical Systems.)
Pedal. El pedal permite al médico u otro operador la operación del
brazo en C con las manos libres. Un pedal completamente equipa- Campos estériles
do tiene múltiples pedales para controlar varias funciones, como se El uso del brazo en C en ámbitos quirúrgicos requiere una aten-
muestra a la derecha arriba, en la figura 19-38. Este modelo espe- ción especial para mantener campos estériles. La posición superior
cífico posee cuatro controles. El pedal fluoroscópico explorador del intensificador de imágenes, a menudo, lo coloca sobre las inci-
opera funciones fluoroscópicas no procesadas o brutas. El de fluo- siones abiertas.
roscopia de proceso digital activa funciones de procesamiento Existen tres modalidades básicas para mantener un campo es-
reforzado por computadora seleccionadas, como promedios (re- téril. El método más frecuente es envolver el intensificador de
ducción del ruido de la imagen fluoroscópica). Un tercer pedal es e
imágenes, el tubo de rayos X y el brazo en con una tela o bol-
el control de almacenamiento de imagen para registrar la última sas estériles sujetadas por una banda de tensión (fig. 19-40). La
imagen exhibida. Cuando es activado, el pedal que marca instan- cobertura se denomina cubierta con lidie" (la banda produce un
tánea o punto digital de refuerzo produce una imagen reforzada chasquido cuando es colocada en su posición). Las cubiertas con
por computadora de mayor calidad. c1ic permiten que el cirujano opere con el intensificador de imáge-
nes sobre una incisión abierta. También le permiten mover el bra-
Orientación de la imagen zo en C para lograr un movimiento o un centrado preciso.
La flexibilidad del brazo en C para obtener imágenes de distintas es- Una segunda modalidad, menos utilizada es cubrir transitoria-
tructuras anatómicas prácticamente en cualquier ángulo concebible mente en el paciente (o el sitio quirúrgico) un campo estéril adi-
desde cualquier lado o dirección requiere una orientación correc- cional antes de que el brazo en C sin cubierta sea colocado sobre
ta de la imagen cada vez que se programa para uso. Esto se dela anatomía. Una vez posicionado y obtenida una imagen satisfac-
be realizar durante la programación, antes de que el paciente sea toria y retirado el brazo en C, se retira el campo estéril del pacien-
llevado a la sala para evitar la exposición innecesaria del paciente y te y se lo descarta. Este proceso se repite con un campo estéril
el personal después de iniciar el procedimiento. Por ejemplo, inten- nuevo (o no utilizado), si es necesario utilizar nuevamente el bra-
tar orientar una imagen de tamaño más pequeño en la región ab- zo en C. Este enfoque se emplea cuando el médico no necesita
dominal, que tiene pocos reparos anatómicos para indicar arriba o interactuar con el sitio quirúrgico durante la fluoroscopia, o cuando
abajo, o derecha o izquierda, puede ser muy confuso y difícil. no se dispone de cubiertas con c1ie.
Los técnicos deben desarrollar su propio método para hacerlo. El tercer método para mantener un área estéril utiliza una "corti-
Un método es llevar el brazo en C a la sala, en la misma posición na de ducha". Las clavijas de cadera o las varillas de fémur requie-
y orientación que será utilizada para el procedimiento. Colocar un ren un abordaje lateral para la incisión quirúrgica, lo que hace idea-
marcador de plomo O sobre la superficie plana del colimador del les a estos procedimientos para la cortina de ducha. Se coloca una
tubo de rayos X orientado de la misma forma en que se orientará barra larga de metal, horizontal, fijada a dos varillas suspendidas ver-
el paciente. La parte superior de la O hacia el extremo de la cabe- ticales, a lo largo del eje longitudinal lateral del lado afectado. Se sus-
za, para que aparezca sobre el lado derecho del paciente, ya la iz- pende una lámina plástica clara, estéril y grande (una "cortina de du-
quierda del observador en el monitor. (Ésta es la misma orienta- cha") de la barra horizontal, que está aproximadamente a 60 cm por
ción que para analizar las radiografías, la derecha del paciente ha- encima del paciente. En un orificio especial en el centro del plástico
cia la izquierda del observador.) Se puede tomar una exposición se coloca una segunda tira adhesiva en la cara lateral de la cadera/
durante esta programación con un delantal u otra protección cu- fémur proximal y se lo utililza para llegar a la incisión. La cortina for-
briendo el brazo en C para proteger al resto del personal de la sa- ma una barrera estéril entre el médico y el paciente, a medida que
la. Visualizar y orientar correctamente la imagen de prueba de la O se posiciona el brazo en C para una PA estándar y lateral de cadera
en el monitor es la preparación para el procedimiento. con haz horizontal desde el lado no afectado del paciente.
606 CAPíTU LO 19 TRAUMATISMOS Y RADIOGRAFIA MÓVIL
PROTECCIÓN CONTRA LA RADIACIÓN mRlhora

A >300
La seguridad contra la radiación es una preocupación especial con B 100-500 ,,
la fluoroscopia especialmente con el brazo en C, cuando se utiliza e 50-100 ,,
en ámbitos no protegidos, como el quirófano. Las precauciones de o 25·50 ,,
E 10-25 I
seguridad para el brazo en e siguen las tres reglas cardinales de F < 10/ \
\
I \
la protección contra la radiación: distancia, tiempo y protectores. I \
I \
I \
I
Distancia (medio más eficaz para reducir la exposición laboral) I
Como lo demuestran los campos de radiación en estos dibujos, los F: E

I I
campos secundarios de la radiación por dispersión caen especta- I I
I . \
cularmente con la distancia creciente desde la fuente (aplicando la \--_1._-
ley del inverso del cuadrado de la distancia). '------L'----'---'------''------'--~, Escala (pies)
Antes de tomar las exposiciones, el técnico debe recordarle al per- 6 5 4 3 2 O
sonal que se aleje lo más posible, aun cuando usen delantales de plo- Fig. 19-41. Niveles de exposición - RC vertical, proyección PA*t
mo. La distancia es clave para reducir la exposición del personal.
mRlhora
Tiempo. Limitar el tiempo de exposición también es un medio efi- A >300 ~
~
caz de protección contra la radiación. Esto es especialmente válido B100-500 ~

~
e 50-100 /
/
/
en la fluoroscopia, en la que los tiempos de exposición y la radia- o 25-50 /

/
/
/
/
ción por dispersión resultante pueden ser mucho mayores que con E 10-25 / /
/
/
/
F <10/ / ,,
las radiografías convencionales. Es posible que los médicos que no I
I
/
/
\
I
son radiólogos no tengan la experiencia ni el entrenamiento para I
I
I
I \
\
I
asegurar el uso mínimo de la fluoroscopia. El uso del modo pulso, I I
I \
I
I I
es más importante con el brazo en C en los procedimientos quirúr- \ lo I
gicos, lo que permite la fluoroscopia pulsada a una velocidad de so- \E \ I
F \
,, ,, , \
,
I
lo uno o dos marcos por segundo con el grabador digital que man- ,, , I
tiene esta imagen en el monitor entre los pulsos. El técnico debe ,
documentar el tiempo de fluoroscopia al completar el caso.

6 5 4 3 2 1 O Escala (pies)
Protección. Además de tiempo y distancia, es importante el uso
Fig. 19-42. Niveles de exposición - RC a 30° de la vertical.*t
correcto de la protección. Por ejemplo, antes de comenzar un pro-
cedimiento quirúrgico, el técnico debe entregar delantales de plo- 4
mo a todas las personas que permanecen en la sala durante las ex-
posiciones o debe disponer de un protector móvil de plomo para 3
que puedan permanecer detrás de él. El cirujano, el radiólogo, el
2
anestesiólogo y otro personal que permanecen en la sala y no pue-
den ubicarse detrás de una protección deben haber recibido previa-
mente delantales de plomo para usar debajo de sus batas estériles.
O
Escala (pies)
Orientación del brazo en e y patrones de exposición mRlhora
Re con proyección PA vertical. Si el paciente está en decúbito A >300
B100-500
dorsal, mantener el brazo en e PA y directamente vertical y perpen- e 50-100
dicular al piso, reduce al mínimo la exposición en el cuello y la re- o 25-50
E 10-25
gión facial (fig. 19-41). Si se inclina el brazo en e hasta 30°, como F < 10
se muestra en la figura 19-42, la configuración de los campos de Fig. 19-43. Patrones y niveles de exposición - RC horizontal.*t
exposición cambia para aumentar significativamente la exposición
de la parte superior del cuerpo y la región facial no protegidas por \
\
el delantal de plomo. Algunos estudios han mostrado que aun una F \
inclinación de 30° del brazo en e aumenta por un factor de

\
I
I
cuatro la dosis en la cara y la región cervical del operador de talla I
I
promedio que está parado cerca del brazo en C. I
I
I
I I
Re con proyección horizontal. En la figura 19-43, se muestra la I
I
I
I
configuración de los campos de exposición con un haz horizontal. I
I
I
I
I I
Obsérvese que la región de exposición en el lado del tubo de mRlhora /
I
I
I
rayos X del paciente es significativamente mayor que la región / /
cerca del cabezal intensificador. Esto debe ser una consideración

A >300
B100-500 '" -
....... ..... /
/
e 50-100
importante para el cirujano u otro operador que puede necesitar o 25·50
E 10-25
permanecer cerca del paciente. F < 10 '------'----'-----''--~, Escala (pies)
4 3 2 1 O
Re con proyección AP vertical. Se le puede pedir al técnico que
invierta el brazo en e con el tubo en la parte superior y el intensi- Fig. 19-44. Niveles de exposición, proyección AP (tubo en la parte
ficador de imágenes en la parte inferior. Esto otorga al cirujano más superior).*t No recomendado.
espacio para la manipulación, pero no se recomienda, debido al
importante aumento en la exposición para el operador, como se más a la fluoroscopia móvil con brazo en e, que puede emitir con-
muestra en la figura 19-44 (dosis hasta 100 veces mayor en los siderablemente más radiación por dispersión en el área inmediata
ojos del operador). y durante un período más prolongado. El técnico debe estar conti-
Resumen. Las prácticas conscientes de protección contra la radia-
nuamente consciente de las tres reglas cardinales de la protección
contra la radiación: distancia, tiempo y protectores.
ción son especialmente importanes en la radiografía para trauma-
tismo y móvil, donde las barreras de plomo fijas no brindan un lu-
gar protegido para pararse durante las exposiciones. Esto se aplica
* Referencia técnica, üEC Medical Systems, Salt Lake City, Utah,
1996.
t Geise RA, Hunter DW: Personnel exposure during fiuoroscopy, Postgroduate Radi%gy,
a los exámenes móviles junto a la cama del paciente, pero incluso 8,1988.
Advertencia: ante una posible lesión espinal o un traumatismo

grave, no intentar mover al paciente. En estas situaciones, el pa-
ciente, a menudo, estará sobre una tabla. Solicitar la ayuda de otro
profesional al colocar el RI debajo de la tabla. Algunas camillas o
mesas de salas de emergencias tienen una bandeja debajo del pa-
ciente para colocar el RI. '
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas) transversal pa-
ra pacientes promedio o grandes (véase Nota 1).
• 90-120 kVp, según si se necesita parrilla antidifusora (véase No-
ta 2).
Protección. Proteger la región pelviana, si el paciente está en
edad fértil.
Posicionamiento (para el paciente que puede moverse)

• Cubrir el RI con una funda de almohada o algún otro tipo de pro- Fig. 19-45. AP decúbito dorsal - junto a la cama del paciente (Re
tección, para que no haga contacto con la piel desnuda del pa- transversal): RC de 3 a 5° caudal, perpendicular al esternón.
ciente (con fines higiénicos y para facilitar la colocación del RI).
Tórax junto a la cama del paciente: elevar la cabecera de la
cama, si es posible, a una posición erecta. (Si el paciente puede al-
canzar solo una posición semierecta, el RC debe ser angulado pa-
ra mantener la relación perpendicular con el RI [fig. 19-46]).
cima de los hombros, lo que debe centrar el RI con el Re.
• Rotar los brazos internamente, si el estado del paciente lo permi-
te, para mover las escápulas fuera de los campos pulmonares.
• Confirmar que no hay rotación (plano coronal paralelo al RI).
(Colocar soportes debajo de partes del RI, según sea necesario.)
Rayo central
• De 7 a 10 cm por debajo de la escotadura supraesternal (yugular).
• Ángulo caudal de 3 a 5° o elevar la cabecera de la cama ligera-
mente para colocar el RC perpendicular al eje mayor del ester-
nón (a menos que la parrilla lo impida). Esto simula la proyec-
ción PA e impide que las clavículas oscurezcan los vértices de los
pulmones (fig. 19-45).
• DFR de 122 a 180 cm. Utilizar 180 cm, si es posible.
Fig. 19-46. AP en posición semierecta - junto a la cama del paciente.
Respiración. Exponer al final de la segunda inspiración completa.
Lateral de tórax opcional (no se muestra): puede obtenerse

una imagen lateral utilizando un RC con haz horizontal; si el pacien-
te puede elevar los brazos, como mínimo, 90° del cuerpo. Colocar
el RI paralelo al plano mediosagital, la parte superior del RI 5 cm
por encima del nivel de los hombros. Apoyar al paciente sobre una
almohadilla radiolúcida para centrar el tórax en el RI, y centrar el RI
horizontal hasta el nivel de T7.
Proyección AP en decúbito lateral: para determinar los niveles
hidroaéreos cuando el paciente no puede ser elevado lo suficien-
te para la posición erecta, puede tomarse un decúbito lateral en la
cama con el RI colocado por detrás del paciente, o sobre una ca-
milla por delante de un porta-RI, como se muestra en la figura
19-47. Colocar almohadillas radiolúcidas debajo del tórax y los
hombros, y elevar los brazos por encima de la cabeza. La alinea-
ción RC-parte-RI y el centrado son similares a la AP en decúbito
dorsal, con adaptaciones necesarias para el decúbito.
Nota 1: el corte del ángulo costofrénico es un problema con las Fig. 19-47. Decúbito lateral (AP), haz horizontal para detectar posi-
posiciones torácicas en decúbito, tomadas con una DFR más cor- bles niveles hidroaéreos.
ta, debido a la divergencia del haz de rayos X. Por lo tanto, a me-
nos que el paciente sea muy pequeño, se recomienda la coloca-
ción transversal del RI.
Nota 2: en general, es difícil utilizar parrillas antidifusoras focali-
zadas para las radiografías de tórax con equipos móviles, debido a
los problemas del corte de la parrilla.
Es casi imposible observar radiográficamente el esternón en una

proyección APjPA recta, debido al hueso plano y delgado que se
superpone por las vértebras torácicas. Sin embargo, es posible ver
el esternón superponiéndolo sobre la sombra cardíaca homogé-
nea. Esto requiere una posición OPio un ángulo del Re medio-
lateral equivalente para un paciente en decúbito dorsal.
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas) o 30 x 35 cm
(11 x 14 pulgadas).
• RI transversal para el paciente en decúbito dorsal, con un RC en án-
gulo mediolateral a fin de evitar el corte de la parrilla antidifusora.
• Rango 60-70 kVp con parrilla.
• Se utiliza comúnmente la técnica respiratoria con exposición de
2 a 3 segundos para borrar las estructuras pulmonares y las cos-
tillas posteriores; se solicita a los pacientes que pueden coope-
rar que tomen suavemente respiraciones cortas para el movi- Fig. 19-48. AP (oblicua) en decúbito dorsal de esternón: el paciente
miento de los pulmones y las costillas con poco movimiento del permanece en decúbito dorsal; ángulo mediolateral del RC de 15 a
esternón. 20°; parrilla transversal para evitar el corte.
• DFR 100 cm.
Protección. Proteger la región pelviana, si el paciente está en

edad fértil.
Posicionamiento y rayo central

AP Oblicua - OPI (fi9. 79-48):
• Si el paciente no puede ser rotado, mantener la alineación RC-
parte-RI de una posición OPI colocando el RC en ángulo de 15
a 20° mediolateral, de derecha a izquierda (véase Nota); o si el
estado del paciente lo permite, rotar a una posición OPI de 15 a
20°, con el RC perpendicular al RI. Confirmar que la parrilla esté
correctamente alineada, si se utiliza el método del ángulo del Re.
• RC perpendicular al centro del esternón con el RI centrado con
el Re.
cima de la escotadura supraesternal, con el RI centrado hacia el
RC proyectado. Fig. 19-49. Lateral de esternón: RC con haz horizontal hacia el cen-
tro del esternón.
Respiración. Véanse las instrucciones anteriores para respiración.
Nota: para la proyección oblicua del esternón, se requiere me-

nos rotación del cuerpo o un RC con menos ángulo mediolateral
(de 15°), en el tórax grande y profundo, y más rotación o un án-
gulo mayor (de 20°) para el tórax más pequeño.
Lateral, haz horizontal (fi9. 79-49):

• Con el paciente en decúbito dorsal, colocar los brazos al costa-
do, con los hombros hacia atrás.
• Colocar el RI de la parrilla al costado del paciente, paralelo al pia-
no mediosagital, centrado en el punto medio del esternón (a
una distancia media entre la incisura del manubrio y la apófisis
xifoides).
• Ubicar el RC horizontal con la parte media del esternón.
• Exponer en inspiración completa.
TRAUMATISMOS Y RADIOGRAFíA MÓVIL CAPíTU LO 19 609
-- los pacientes pueden adoptar la posición erecta, es menos do-

~ oso que tomar radiografías de sus costillas en decúbito, lo que
coloca el peso del cuerpo sobre el sitio de la lesión (véase cap.1 O).
::1 área afectada determina si se toman oblicuas anterior o poste-
ñor. El traumatismo grave requiere la adaptación para una posición
oblicua con el RC en ángulo cruzado, como se muestra. Recordar
la importancia de incluir una imagen del tórax para evaluar una po-
sible lesión pulmonar/torácica, a causa de una fractura costal. La 10-
Gllización por encima o por debajo del diafragma está determina-
da por el sitio de la lesión.
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 35 :: 43 cm (14 x 17 pulgadas) transversal para
costillas bilaterales (véase observación).
• Rango 65-70 kVp, parrilla supradiafragmática.
• Rango 75-80 kVp, parrilla infradiafragmática.
• DFR mínima 100 cm. Fig. 19-50. AP de costillas por encima del diafragma.
Protección. Proteger la región pelviana.

AP supradiafragmática o infradiafragmática
(figs. 79-50 Y 79-57):
• Para supradiafragmáticas, colocar el RI de la parrilla antidifusora
debajo del paciente, centrado en el tórax bilateralmente y en el
Re.
• Ubicar el RC perpendicular al PSM, centrado de 7 a 10 cm por
debajo de la escotadura supraesternal como para una AP tórax.
• Para infradiafragmáticas, colocar la parte inferior del chasis a ni-
vel de la cresta ilíaca.
• Colocar el RC perpendicular el centro del RI.
Oblicua supradiafragmática o infradiafragmática:

• Si se puede, colocar al paciente en posición oblicua de 30 a 45°,
el lado lesionado hacia abajo.
• Centrar el RI en el tórax bilateralmente.
• Centrar el RI para una exposición supradiafragmática o infradia-
fragmática. Fig. 19-51. AP de costillas por debajo del diafragma.
• Dirigir el RC perpendicular al centro del RI.
Respiración
Por encima del diafragma - contener en inspiración.
Por debajo del diafragma - contener en espiración.
A/ternativa con Re medio/atera/ (paciente inmóvíl

en decúbito dorsal) (fig. 79-52):
• Si el paciente no puede ser rotado, se puede colocar el RC en
ángulo de 30 a 40° mediolateral, con el RI de la parrilla antidi-
fusora transversal, centrado para incluir el área de la lesión. Sin
embargo, la imagen estará algo distorsionada, a menos que el RI
también esté inclinado.
Fig. 19-52. Re mediolateral de 30 a 40° alterrnativo - parrilla trans-

versal. (Esto genera distorsión de la imagen, a menos que el Rl tam-
bién esté inclinado.)
AP DE ABDOMEN EN DECÚBITO DORSAL Y OTROS DECÚBITOS
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas), longitudinal
Rango 70-S0 kVp, con parrilla.
• Incluir marcadores de decúbito y arriba, si corresponde.
Protección. Proteger las gónadas masculinas.

AP en decúbito dorsal (fig. 19-53):
• Colocar el RI en la funda de la almohada o en la cobija para fa-
cilitar la ubicación debajo del paciente, si se toma en su cama.
• Alinear el RI longitudinalmente con el PSM.
• Centrar el RI con el RC a nivel de la cresta ilíaca. Asegurar que
ambos lados del abdomen superior e inferior estén equidistan-
tes de los bordes laterales del RI.
• Colocar soportes debajo de las partes del RI, si es necesario pa-
ra asegurar que el RI esté a nivel y perpendicular al RC (impide
la rotación del paciente y el corte de la parrilla sobre las superfi-
cies blandas de la cama).
• Ubicar el RC perpendicular al nivel de la cresta ilíaca y con el cen- Fig. 19-53. AP en decúbito dorsal - en la cama del paciente.
tro del RI.
Proyección AP (o PA) en decúbito lateral izquierdo (fig. 19-54):
• Esta proyección permite evaluar niveles hidroaéreos y posible ai-
re libre intraabdominal, cuando no es posible obtener una ima-
gen de pie. Se puede tomar el decúbito lateral en la cama, so-
bre una camilla en la sala de emergencias o sobre una camilla
en la sala de radiología, frente a una bandeja-Bucky vertical.
• Asegurarse de incluir el diafragma y la parte superior del ab-
domen. Colocar el centro del RI de 3 a 5 cm por encima del ni-
vel de las crestas ilíacas.
• Colocar soportes o una tabla de posicionamiento debajo de las
caderas y el tórax, según sea necesario para centrar el abdomen
con el RI, tanto para el decúbito lateral como dorsal, si se realiza
junto a la cama.
• Confirmar que no hay rotación y que el plano del RI está perpen-
dicular al Re.
• Ubicar el Re horizontal con el centro de la parrilla/RI.
Fig. 19-54. Decúbito lateral (AP) - en la cama del paciente.
Respiración. Contener en espiración.
Nota: para el decúbito lateral, el paciente debe permanecer de

costado durante 5 minutos, antes de la exposición, a fin de que el
aire ascienda a la posición más alta en el abdomen.
Decúbito dorsal, posición lateral (fig. 19-55): no es una pro-

yección que se realice con frecuencia en el lecho del paciente. El
decúbito dorsal es una posición útil para mostrar un posible aneu-
risma de la aorta abdominal o como alternativa al decúbito lateral,
si el paciente no puede ser movilizado.
Fig. 19-55. Decúbito dorsal (lateral), sobre la camilla por delante de

la bandeja-Bucky vertical.
TRAUMATISMOS Y RADIOGRAFfA MÓVIL CAPíTULO 19 611
AP (PA) OBLICUA Y LATERAL DE DEDOS DE LA MANO. PULGAR. MANO Y MUÑECA
Factores técnicos
o 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas).
• Rango 50-60 kVp.
• Pantalla intensificadora de detalles, si se utiliza película/pantalla
convencionales.
Posicionamiento y rayo central- Paciente en decúbito dorsal

AP - mano, muñew o ambas (fig. 19-56):
• En general, la mano y la muñeca pueden posicionarse, como sea
necesario sobre el RI colocado sobre la camilla o la mesa junto Fig. 19-56. AP de mano y/o muñeca.
a la cama del paciente. Mover al paciente hacia un lado de la ca-
milla o la mesa, para dejar lugar para el RI. Si los dedos y la ma-
no pueden ser extendidos completamente, pueden tomarse fá-
cilmente proyecciones AP o PA. El posicionamiento, la localiza-
ción del RC y la colimación son similares a las proyecciones de
rutina de la extremidad superior descritas en el capítulo 4.
• RC perpendicular a la parte y al RI, centrado como sigue:
Mano, RC hacia la tercera articulación metacarpofalángica.
Dedos de 2 a 4, RC hacia la articulación interfalángica proximal.
AP de dedos alternativa (con los dedos y la mano parcial-

mente flexionados) (figs. 19-57 y 19-58):
• Si el paciente no puede extender completamente los dedos se
pueden tomar proyecciones AP específicas, como se muestra,
con las partes de interés colocadas paralelas al RI.
• Dirigir el RC perpendicular a la parte de interés y al RI. Angular el
RI y el RC, según sea necesario, para mantener la relación per-
;>endicular. Fig. 19-57. AP de mano y dedos Fig. 19-58. AP de mano y de-
para falanges distales. dos para falanges proximales y
PA Y lateral de pulgar: metacarpianos.
• Si la lesión específica es en el pulgar, puede lograrse una proyec-
ción PA utilizando una esponja radiolúcida, como se muestra (fig.
19-59).
• En teoría, también puede lograrse el posicionamiento lateral del
pulgar angulando el RC, según sea necesario, para una proyec-
ción lateral (fig. 19-60). Puede producirse cierta distorsión con
este método.
• Asegurarse de incluir todo el pulgar, junto al primer metacarpia-
no y el trapecio.
• Centrar el RC y el RI con la primera articulación metacarpofalán-
glca.
Oblicua y lateral - dedos, mano y muñeca:

• Las oblicuas y laterales de dedos, mano y muñeca pueden lo- Fig. 19-59. PA de pulgar. Fig. 19-60. Lateral de pulgar.
grarse mediante rotación lateral, como sucede con el posiciona-
miento de rutina de estas partes, explicado en el capítulo 4, o
ajustando los ángulos de RC e RI, según necesidad (figs. 19-61
y 19-62).
• Centrar el Re y colimar hacia la región específica de interés.
Fig. 19-61. Oblicua: dedos, Fig. 19-62. Lateral de muñeca y

mano y muñeca. mano.
612 CAPíTULO 19 TRAUMATISMOS Y RADIOGRAFfA MÓVIL
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PA (AP) Y LATERAL" DE,ANTEBRAZO y MUNECA
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Incluir ambas articulaciones con las imágenes originales del trau-

matismo del antebrazo. Las imágenes posreducción pueden incluir
solo la articulación más cercana al sitio de fractura, según el proto-
colo del servicio.
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 30 x 35 cm (11 x 14 pulgadas). Fig. 19-63. PA de mu-
o 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas) para incluir ambas articulacio- ñeca y antebrazo distal
nes. en férula.
Rango 65-70 kVp.
• Pantalla intensificadora de detalles, si se utiliza película/pantalla
convencional.
Conversión para yesos: Yeso de pequeño a intermedio, +5-7 kVp.
Yeso grande, 2 x mAs o +8- 10 kVp.
Fibra de vidrio +3-4 kVp
Protección. Proteger la pelvis y la región torácica.
Posicionamiento y rayo central - paciente en decúbito dorsal

PA (fig. 79-63):
• Ajustar el plano del RI y el RC, según necesidad, para una PA ver-
dadera; centrar hacia la muñeca o la parte media del antebrazo
para incluir el área de interés. Incluir ambas articulaciones, si co-
rresponde al área de interés.
Lateral (fig. 79-64):
• Con la mano pronada lo más posible, colocar soportes para man-
tener la mano y el brazo hacia arriba, lo necesario para la proyec-
ción lateral con el RI-parte-RC a 90° de la PA.
Fig. 19-64. Lateral de muñeca y antebrazo en férula.
Antebrazo y muñeca posreduccíón (figs. 79-65 o 79-68):
• Mover al paciente hacia un lado de la camilla, a fin de dejar más
espacio para colocar el RI para las proyecciones PA y lateral.
• La proyección PA puede tomarse como se muestra. Incluir la mu-
ñeca o el codo, el que esté más cerca del sitio de fractura cono-
cido, o ambas articulaciones, si es necesario.
• Para la proyección lateral, ajustar el brazo, el RI y el RC, según sea
necesario, para la proyección a 90° de la PA.
Alternativa en proyección erecta (figs. 19-69 a 19-71): si el
paciente ya está erecto o está en una silla de ruedas, estas proyec-
ciones pueden tomarse con el paciente sentado en el extremo de
la mesa de rayos Xcon el brazo, el RI y el Re ajustados, según sea
necesario.
Radiografías posreducción: PA y lateral del antebrazo distal y la
muñeca, se muestran más adelante.
Fig. 19-65. Con yeso, PA Fig. 19-66. Con yeso, Lateral de ante-
de antebrazo y muñeca. brazo y muñeca (Iateromedial).
.
~.~--
Fig. 19-67. PA de Fig. 19-68. Lateral Fig. 19-69. PA erecta. Fig. 19-70. Lateral erecta. Fig. 19-71. Haz horizontal
mllñpr;:¡ ~Ao mllñor;:::¡ /1_,. 1'\
TRAUMATISMOS Y RADIOGRAFIA MÓVIL CAPíTULO 19 613
Como sucede con otros exámenes radiográficos para traumatis-

mos, se deben tomar como mínimo dos proyecciones del codo
-una AP o PA y una lateral. Para pacientes con lesiones múltiples
que incluyen un posible traumatismo del tórax o la columna verte-
bral, con el codo parcialmente flexionado y la mano pronada, pue-
den tomarse las proyecciones PA con haz horizontal y lateral con
haz vertical, como se muestra.
Axiolaterales para traumatismo: para traumatismo en la región
de la cabeza del radio o la apófisis coronoides, véase la página 160
del capítulo 4, proyecciones axiolaterales del codo cuando el pa-
ciente no puede extender completamente el codo para las obli-
cuas medial o lateral. .....
Factores técnicos
o Tamaño del RI: 20 x 24 cm (8 x 10 pulgadas).
o Rango 60-70 kVp. Fig. 19-72. PA de codo con haz horizontal: RC perpendicular al plano
o Pantalla de detalles, si se utiliza película/pantalla convencional. interepicondíleo.
Posicionamiento y rayo central (con mano pronada

y codo parcialmente flexionado)
PA (fíg. 79-72):
o Colocar el RI vertical entre el brazo extendido y el paciente. (Co-
locar protección entre el RI y el tórax.) Colocar un soporte deba-
jo del brazo y la mano.
o Dirigir el RC con haz horizontal para que esté perpendicular al
plano interepicondíleo para una PA verdadera.
Lateral (fígs. 79-73 y 79-74):

o Con el brazo en posición similar como para una PA y el codo par-
cialmente flexionado, colocar el RI debajo del codo y el antebra-
zo, y angular el RC, según sea necesario, para que esté paralelo
al plano interepicondíleo (90 0 de la PA). (En las figuras 19-73
y 19-74 se muestran dos posibles posiciones de brazo lateral y
el RI.)
Nota: si la posible región del traumatismo incluye el húmero Fig. 19-73. Lateral de codo parcialmente flexionado: RC angulado lo
proximal o el hombro, tomar una AP de todo el húmero para innecesario para que esté paralelo al plano interepicondíleo.
cluir la articulación del codo y del hombro, como se muestra en la
página siguiente, junto con una lateral transtorácica.
Fig. 19-74. Lateral de codo, la mano permanece pronada: RC per-

pendicular, paralelo al plano interepicondíleo.
614 CAPiTULO 19 TRAUMATISMOS Y RADIOGRAFfA MÓVIL
~ AP Y LATERAL DE HÚMERO > , ~> • ~
No intentar rotar el brazo para las proyecciones AP y lateral inicia-

les, si hay signos y síntomas de fractura o luxación. La AP debe in-
cluir la articulación del codo y del hombro, pero se necesitarán dos
imágenes laterales para el examen inicial a fin de mostrar tanto el
húmero proximal como distal.
Según el protocolo del servicio, los exámenes ulteriores pueden
requerir que solo se incluya la articulación más cercana la lesión.
Factores técnicos
o Rango 65-70 kVp.
o Paciente grande de más de 10 cm: utilizar parrilla y aumentar el
kVp en consecuencia.
o 75-80 kVp para lateral transtorácica, se requiere parrilla antidifu-
sara.
o Lateral transtorácica en general se toma con una exposición de
2 a 3 segundos y técnica respiratoria, si es posible.
o DFR mínima 100 cm. Fig. 19-75. AP de húmero - para incluir ambas articulaciones.
Posicionamiento y rayo central (paciente en decúbito dorsal)

AP (fig. 79-75):
o Con el paciente en decúbito dorsal, colocar con cuidado el RI de-
bajo del hombro y el brazo (suficientemente grande para incluir
la articulación del hombro y la del codo).
o Colocar el brazo en abducción ligeramente y la mano en posi-
ción supina si el estado del paciente lo permite.
o Centrar el RC con el centro del húmero.
Lateral- húmero medio y distal (fig. 79-76):

o Colocar el RI vertical entre el brazo y el tórax, con la parte supe-
rior del RI tan lejos en la axila como sea posible. Colocar el pro-
tector entre el RI y el tórax.
o Flexionar el codo 90°, si es posible.
o Ubicar el RC horizontal y perpendicular al tercio distal del húme-
ro y el RI.
Fig. 19-76. Lateral - húmero medio y distal para incluir el codo.
Lateral- húmero proximal (lateral transtorácica con haz ho-
rizontal) (fig. 79-77):
o Colocar el RI con parrilla próximo al hombro y el brazo lesionados.
Alinear las líneas de la parrilla verticalmente para evitar el corte, si
la parte no está centrada con la línea media de la parrilla.
o Elevar el brazo opuesto por encima de la cabeza, lo que también
eleva el hombro.
o Centrar el RC horizontal a través del tórax con el cuello quirúrgi-
co y con la línea central de la parrilla.
o Solicitar al paciente que descienda el hombro de interés.
Nota: puede ser necesario un ángulo cefálico de 10° a 15°, si el

paciente no puede descender el hombro de interés. (Controlar la
alineación de la parrilla para evitar el corte, por el RC en ángulo cru-
zado.)
Fig. 19-77. Lateral - húmero proximal transtorácico.

TRAUMATISMOS Y RADIOGRAFíA MÓVil CAPíTULO 19 615
AP Y lATERAL DE HOMBRO, ESCÁPULA Y CLAVíCULA
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas).
• Rango 75-80 kVp con parrilla antidifusora.
• DFR mínima de 100 cm.
Protección. Poteger la pelvis y la región torácica.
Posicionamiento y rayo central (paciente en decúbito dorsal)

AP de hombro (fig. 79-78):
• Con el paciente en decúbito dorsal y el brazo en posición de ro-
tación neutra al costado, centrar el RI (el RI con parrilla debajo Fig. 19-78. PA de hombro. Fig. 19-79. AP de escápula.
del paciente, si está e una camilla), centrado con la articulación
del hombro y el Re.
• Ubicar el RC perpendicular a la articulación del hombro.
AP de escápula (fig. 79-79):

• Con el paciente en decúbito dorsal, abducir suavemente el bra-
zo a 90° del cuerpo, si es posible, y centrar el RI y el RC perpen-
dicular con la escápula.
Lateral de hombro:
• Véase lateral transtorácica en la página anterior o tomar una pro-
yección en Y lateral de escápula como se muestra en la figura
19-81, pero con el RC centrado con la cabeza del húmero.
Lateral en YAP oblicua de escápula (escápula lateromedial)

(figs. 79-80 Y 79-87):
• El paciente debe estar en posición oblicua posterior, con el lado
de interés elevado y el brazo elevado y cruzado hacia el hombro
opuesto. Palpar los bordes de la escápula y girar al paciente has-
ta que la escápula esté de perfil en posición lateral (en general, Fig. 19-80. Palpar los bordes de Fig. 19-81. PA oblicua, en Yes-
requiere una posición corporal oblicua posterior de 25 a 30°). la escápula para determinar la capular: proyección lateromedial
• Proyectar el RC perpendicular al RI, o si el paciente no puede ser posición lateral verdadera. de la escápula..
girado lo suficiente, angular el RC lo necesario para que esté pa-
ralelo con la lámina escapular (colocar la parrilla antidifusora en
forma transversal para evitar el corte).
Nota: se producirá ci~rta distorsión con este ángulo medial del
RC, si es necesario para lograr una posición lateral de la escápula.
• Centrar el RC con el borde mediolateral (axilar) de la escápula.
AP Y axial AP de clavícula (figs. 79-82 Y 79-83):

• Con el paciente en decúbito dorsal y el brazo al costado, centrar
el RI (transversal) con la clavícula.
• Dirigir el RC perpendicular a la parte media de la clavícula y del
RI para una AP y de 15 a 20° cefálico para la axial AP. Se nece-
sita un ángulo mayor del RC (20°) en un paciente delgado y me-
nos ángulo (15°) en un paciente gordo.
Nota: si el tamaño del paciente exige el uso de una parrilla pa-

ra las proyecciones AP y axial AP de la clavícula, alinear la parrilla Fig. 19-82. AP de clavícula - RC Fig. 19-83. Axial AP de clavícula:
longitudinalmente para evitar el corte de la parrilla en la axial. perpendicular. RC de 15 a 20° cefálico (líneas
de la parrilla longitudinales).
Las reglas generales para traumatismo se aplican también para los

procedimientos radiológicos en las extremidades inferiores. Es de-
cir, se necesita un mínimo de dos proyecciones tomadas a 90 0
una de otra. Por lo tanto, la proyección oblicua, en general no se
incluye en estos exámenes iniciales.
Factores técnicos
• Pantalla intensificadora de detalles si se utiliza película/pantalla
convencional.
Posicionamiento y rayo central (paciente en decúbito dorsal,

Fig. 19-84. AP de pie o dedos del pie.
pierna extendida)
AP de pie y dedos del pie (véase Nota) (fig. 79-84):
• Con la pierna extendida y los dedos hacia arriba, colocar el RI ver-
tical contra la superficie plantar del pie. Usar el porta-RI, como se
muestra, u otro medio como una almohada o bolsas de arena,
para sostener el RI.
• Angular el RC según sea necesario, para que esté 100 posterior
a la superficie plantar del pie y el plano del RI (fig. 19-84). (Es-
to es equivalente a un ángulo posterior de 100 para la AP de pie
de rutina con la superficie plantar plana sobre la parte superior
de la mesa.)
• Centrar el RC con la tercera articulación metatarsiana. Para las le-
siones en dedos específicos, por lo general, se incluye todo el pie
en casos de traumatismo.
Nota: si el paciente puede flexionar la rodilla y colocar el pie pia-
no sobre la parte superior de la mesa, pueden completarse las pro-
yecciones AP (y oblicua) de rutina para el pie, como se describen
en el capítulo 6.
Lateral de pie (proyeccíón lateromedial) (fig. 79-85):

• Colocar el soporte debajo del pie y el tobillo con el RI vertical
contra la superficie medial.
• Dirigir el RC horizontal hacia la base de los metatarsianos para el
pie lateral. Fig. 19-85. Lateral de pie o calcáneo.
Nota: el RI en la figura 19-85 debe haber sido colocado longi-

tudinalmente para acomodar mejor el centrado correcto del RC y
el campo de colimación resultante para este pie o calcáneo lateral.
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~~:; .\A~·~(QJAprDE·"A MORTAJA.Y LATERAL DE TOBILLO Y PIERNA . (TlBIA-PERONEL:"~··:\.:':

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La proyección AP de mortaja del tobillo es común como rutina pa-

ra traumatismos y esguinces de la articulación del tobillo. (Se pue-
de tomar en el lugar de una AP de tobillo verdadera o además de
ésta.) Debe seguirse el protocolo del servicio. Siempre debe in-
cluirse la proyección lateral básica.
Pierna (tibia-peroné): el examen inicial debe incluir ambas ar-
ticulaciones. Los exámenes ulteriores pueden incluir solo la articu-
lación más próxima al sitio de fractura, según el protocolo del ser-
VICIO.
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 ~30 cm (10 x 12 pulgadas) para tobillo
o 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas) para pierna de adulto.
• Pantalla intnsificadora de detalles, si se utiliza película-pantalla
convencional. Fig. 19-86. Proyección AP de la Fig. 19-87. Opcional AP de tobi-
• DFR mínima 100 cm. mortaja: RC de 15 a 20 0 latero- llo: RC perpendicular (paralelo al
medial, perpendicular al plano in- eje mayor del pie).
Protección. Proteger la región gonadal. termaleolar.

pierna extendida)
AP de la mortaja del tobillo (fig. 79-86):
• Colocar el RI debajo del tobillo, centrado en los maléolos y el Re.
• Angular el RC lateromedialmente, según sea necesario, para que
esté perpendicular al plano intermaleolar. Esto requiere un
ángulo lateromedial de 15 a 20° con el eje mayor del pie.
• RC centrado en un punto medio entre los maléolos.
AP de tobíllo (fig. 79-87):

• Colocar el RI debajo del tobillo, centrado en los maléolos y el Re.
• No forzar la dorsiflexión del pie, permitir una posición natural, lo
que ayuda a mostrar la base del quinto metatarsiano (un sitio co-
mún de fractura) en esta proyección de tobillo.
• Ubicar el RC paralelo al eje mayor del pie centrado en un punto Fig. 19-88. Lateral de tobillo - RC horizontal.
medio entre los maléolos.
Lateral de tobíllo (proyección lateromediaf) (fig. 79-88):

• Colocar el RI vertical contra la cara medial del tobillo, centrado
con los maléolos y el Re.
• Colocar un apoyo debajo de pie y el tobillo, si es necesario.
• Dirigir el RC horizontal hacia el maléolo lateral, perpendicular al
RI. (Recordar, el maléolo lateral estará de 15 a 20° más posterior Fig. 19-89. AP de pierna - RC
que el maléolo medial sobre una lateral verdadera de tobillo.) ángulo cruzado lateromedial
(paralelo al eje mayor del
AP de pierna (tibia y peroné) (fig. 79-89): pie).
• Colocar el RI grande debajo de la pierna para incluir las articula-
ciones de la rodilla y el tobillo (ubicar en diagonal si es necesa-
rio).
• Centrar el RC con la mitad de la diáfisis de la pierna.
Nota: puede ser necesario aumentar la DFR hasta 112 cm para
que la colimación cubra el RI de 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas)
colocado en diagonal.
Lateral de pierna (proyección lateromedial) (fig. 79-90):

• Colocar un apoyo debajo de la rodilla, la pierna y el tobillo, y sos-
tener el RI vertical contra la superficie medial de la pierna. Utilí-
cese cinta adhesiva o un porta-RI para sostener el RI.
• Dirigir el RC horizontal (o a 90° de la AP), centrado en la parte Fig. 19-90. Lateral de
media de la diáfisis de la pierna. pierna.
Nota: un paciente adulto grande puede requerir un segundo RI
más pequeño para incluir ambas articulaciones. Una pauta general
es utilizar el RI más grande, más próximo a la articulación del trau-
matismo y un RI más pequeño para incluir la otra articulación. Es-
to se aplica especialmente en esta lateral, porque el RI no puede
ser colocado fácilmente en diagonal.
AP Y LATERAL DE RODILLA .
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas) longitudinal.
• Parrilla necesaria si la rodilla tiene más de 10 cm.

pierna extendida)
AP de rodilla (fig. 19-91):
• Colocar el RI debajo de la rodilla centrada en la articulación de la
rodilla (o 2 cm distal al vértice de la rótula [patela]).
• Dirigir el RC hacia la articulación de la rodilla.
• No se requiere un ángulo cefálico del RC para el paciente pro-
medio. (El muslo y las nalgas gruesos requieren un ángulo cefá-
lico de 3 a 5° y los delgados, de 3 a 5° caudal; véase cap. 6.)
Fig. 19-91. AP de rodilla - RC paralelo al eje mayor del pie, laterome-
Lateromedial de rodilla (fig. 19-92): dial. (No se requiere ángulo cefálico en los pacientes promedio.)
• Colocar el RI vertical contra la cara medial de la rodilla centrado
a nivel de la articulación de la rodilla (o 2 cm distal al vértice de
la rótula).
• Colocar un apoyo debajo de la rodilla para centrar la pierna y la
rodilla con el RI.
• Dirigir el RC horizontal para que esté perpendicular al RI.
Nota: una lateral verdadera de rodilla con haz horizontal sin fle-
xión de la rodilla muestra la bolsa subrotuliana y las almohadillas
adiposas asociadas para detectar pósible desplazamiento o nivel
de líquido. El derrame (acumulación de líquido) se observa bien
debido al rayo horizontal. El derrame dentro de la cavidad articular
de la rodilla es un fuerte indicador de patología.
También es una buena proyección para una posible fractura o
luxación de la rótula.
Oblicua medial opcional de rodilla - ángulo del Re latero-

medial (fig. 19-93):
• Proyección opcional para mostrar mejor la cabeza y el cuello
del peroné (fíbula) no oscurecidos, si se solicita así.
• Angular el RC 45° lateromedialmente, con el chasis con parrilla Fig. 19-92. Lateromedial de rodilla - RC horizontal.
en el ángulo necesario para que esté casi perpendicular al Re.
(Colocar la parrilla en forma transversal para evitar el corte.)
• Dirigir el RC hacia la articulación de la rodilla (o 2 cm, distal al
vértice de la rótula).
• Colocar elevaciones debajo de la pierna y la rodilla, y apoyar el
chasis como se muestra, para colocar el RI tan perpendicular al
RC como sea posible, a fin de reducir la distorsión.
Fig. 19-93. Oblicua medial opcional de rodilla: RC 45° ángulo cruza-

do lateromedial; parrilla transversal.
TRAUMATISMOS Y RADIOGRAFIA MÓVIL CAPiTULO 19 619
AP Y LATERAL DE REGiÓN MEDIA Y DISTAL DE FÉMUR, AP DE PELVIS

Y REGiÓN PROXIMAL DE FÉMURES
Advertencia: no intentar rotar internamente la pierna, 5\ se sospe-

cha fractura de cadera.
Factores técnicos
• Rango 70-75 kVp, fémur distal.
• Rango 75-80 kVp, fémur proximal/pelvis.
Protección. Proteger la región gonadal en hombres y mujeres, sin

oscurecer la anatomíaesencial. (La protección de los ovarios pue-
de no ser posible, si el área de interés son las estructuras esque-
léticas pelvianas.)
Fig. 19-94. AP de regiones media y distal del fémur.
Posicionamiento y rayo central - paciente en decúbito dorsal,
pierna extendida
AP de fémur medio y distal ((ig. 19-94):
• Colocar el RI debajo de la rodilla y centrar el fémur para asegu-
rar que toda la articulación de la rodilla esté incluida, consideran-
do la divergencia del haz de rayos X.
• Dirigir el RC hacia el centro del RI.
• Colimar exactamente hacia el fémur.
Lateral de fémur medio y distal ((ig. 19-95):

• Colocar el RI con parrilla vertical contra la cara medial de la pier-
na tan alto proximalmente como sea cómodo para el paciente.
Colocar un apoyo debajo de la pierna y la rodilla.
• Dirigir el RC horizontal hacia el tercio distal del fémur. Puede re-
querir la colocación transversal de la parrilla antidifusora con una
línea central vertical, como se muestra en la figura 19-95, para
evitar el corte de la parrilla. Fig. 19-95. Lateral de fémur medio y distal.
• Colimar exactamente hacia el fémur.
AP de pelvis ((ig. 19-96):

• Colocar la funda de la almohada sobre el RI con la parrilla y des-
lizar debajo de la pelvis, RI transversal, centrado en el paciente.
• La parte superior del RI estará aproximadamente a 2,5 cm por
encima de la cresta ilíaca. Confirmar que no hay rotación y las
distancias iguales de las espinas ilíacas superiores anteriores al
RI. Rotar los pies 15° internamente, si es posible. (Véase la ad-
vertencia arriba.)
• Dirigir el RC perpendicular hacia el centro del RI y la pelvis.
AP de cadera ((ig. 19-97):

• Proteger las gónadas tanto en hombres y en mujeres, sin oscu-
recer la región de la cadera.
• Colocar el RI debajo de la cadera, centrado en la cadera y el Re. Fig. 19-96. AP de pelvis - móvil junto a la cama del paciente. (La
• Dirigir el RC perpendicular al RI, centrado en la cadera (o 5 cm pierna derecha no está rotada internamente en este ejemplo.)
medial a la espina ilíaca superior anterior, a nivel del trocánter
mayor).
• Rotar la pierna 15° internamente, si es posible (véase la adver-
tencia arriba).
Fig. 19-97.. AP de cadera.

Inferosuperior de cadera - método de Danelius-Miller

Mediolateral de cadera· método de Sanderson*
Advertencia: no intentar rotar ni mover la pierna, si hay evidencia

de fractura.
Factores técnicos
o Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas) cadera
o 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas) fémur proximal y cadera.
o Rango 70-80 kVp, parrilla.
Protección. En general, no es posible la protección gonadal.

Lateral inferosuperíor de cadera con lesión de cadera unila-
teral solamente - método de Danelius-Miller ((ig. 19-98):
o Colocar el RI vertical contra el costado del paciente, justo por en- Fig. 19-98. Lateral inferosuperior: móvil junto a la cama del paciente,
cima de la cresta ilíaca (líneas de la parrilla verticales, a menos método de Danelius-Miller.
que el paciente esté elevado con la cadera cerca del nivel del
centro del RI). Rotar internamente la pierna, si es posible. Elevar
la pierna opuesta.
o Dirigir el RC horizontal, perpendicular al cuello del fémur y al pia-
no del RI. Con las líneas de la parrilla verticales, asegurar que el
RC esté hacia la línea central del RI con parrilla antidifusora.
Proyección mediolateral para traumatismo o lateral de

cadera y fémur proximal, móvil junto a la cama del paciente
-método de Sanderson ((ig5. 19-99 Y 19-100):
Proyección adecuada para mostrar la alineación de la prótesis o
la clavija de cadera después de la operación. Puede obtenerse fá-
cilmente en la cama o en la camilla con la pierna afectada relaja-
da y parcialmente en rotación externa. Las barras de tracción u
otros dispositivos no impiden esta proyección.
En general, se toma primero una AP de pelvis o cadera (fig. 19- Fig. 19-99. Fémur y cadera proximal mediolateral - Móvil junto a la
101) y, a medida que se retira este RI de debajo del paciente se lo cama del paciente, método de Sanderson* RC con ángulo cruzado
puede utilizar para elevar suavemente al paciente. Con la mitad del mediolateral, perpendicular al eje mayor del pie.
RI aproximadamente debajo del paciente se puede utilizar como
dispositivo de elevación. Luego, puede colocarse una manta o una
toalla plegada debajo de la cadera y el fémur afectados. (El pacien-
te debe estar en posición oblicua de 20 a 30° del decúbito dorsal.)
o Con las líneas de la parrilla verticales, colocar el RI con parrilla
contra el muslo y parcialmente debajo de él, como se muestra,

en un ángulo necesario para que esté casi perpendicular al Re.
Apoyar y sostener el RI con bloques a 45° u otros soportes o cin-
ta adhesiva, según necesidad.
o Angular el RC mediolateralmente lo necesario para que esté ca-
si perpendicular al eje mayor del pie (90° de la AP; véase No-
ta). Es posible un ángulo cefálico del RC de lOa 20° para obser- Fig. 19-100. Demostración del método de Sanderson. (Cortesía de
var mejor el cuello y la cabeza, si puede angularse también la pa- Jim Sanderson.)
rrilla lo suficiente como para evitar el corte.
Nota: el grado de ángulo cruzado del RC varía, según la rotación
externa de la pierna afectada.
Resumen del método de Sanderson:
o Se coloca un apoyo debajo de la cadera afectada, a medida que
el paciente es elevado suavemente al retirar el RI de la proyec-

ción AP.
o Con el RI parcialmente debajo de la cadera, angular el RI para
que esté paralelo al eje mayor del pie.
o Angular el RC mediolateralmente para que esté perpendicular al
eje mayor del pie. (Esto asegura una imagen lateral verdadera de
la región proximal del fémur con mínima distorsión, fig. 19-102.)
* James A. Sanderson, Phoenix, Ariz. Este método fue demostrado y descrito, por prime- Fig. 19-101. AP de cadera. Fig. 19-102. Lateral de cade-
ra vez, por Sanderson al autor, en abril de 1992. (Cortesía de Jim Sanderson.) ra: método de Sanderson.
TRAUMATISMOS Y RADIOGRAFíA MÓVil CAPiTULO 19 621
:' : ' ~ '.- . ':~' " " . AP Y: LATÉRJU: DE COLUMNA CERVICA'L" ' . '.'.
_~,,-;,¡;~ ~~~~_"""'-_~'*<~'~.~~ ->,~- ~p - ~ ""~'" ""~ ~ *' =~ - --,"-""",' '-' ~~=~~~ ~ "
Advertencia: no retirar el collar cervical ni mover la cabeza y el

cuello hasta que se hayan descartado fracturas cervicales. En gene-
ral, esto requiere mostrar una proyección AP y lateral al médico an-
tes de retirar el collar cervical o antes de que el paciente sea mo-
vido fuera de la tabla.
Factores técnicos
• Tamaño del Rl: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas).
• Rango 75-80 kVp, parrilla, si es necesario utiliar parrilla antidifu-
sora por el tamaño del paciente.
AP:
• DFR mínima de 100....cm.
Lateral:
• DFR de 150 a 180 cm.
Fig. 19-103. AP cervical- Re de 15 a 20 0 cefálico.
Posicionamiento y rayo central (paciente en decúbito dorsal

con posible lesión espinal)
Proyección AP (fíg. 79-703):
• Colocar el RI en la bandeja-Bucky o en el RI con parrilla longitu-
dinal, debajo de paciente, con la parte superior del chasis de 3 a
5 cm por encima del nivel del CAE.
• Angular el RC de 15 a 200 cefálico, centrar para que salga a nivel
de C4 (entrada a nivel del borde inferior del cartílago tiroides).
AP con la boca abíerta - Cl y C2 (fíg. 79-704):
• Si el estado del paciente lo permite, solicitarle abra la boca lo Fig. 19-104. AP con boca abier- Fig. 19-105. AP opcional de la
más posible, sin mover la cabeza ni el cuello. ta, de la región e 1-(2 si el pa- región e 1-(2 si no es posible
• El RC puede ser anguladom, si es necesario, para que esté para- ciente puede cooperar. una AP con boca abierta: Re de
lelo a la línea desde el borde inferior de los dientes superiores 35 a 400 cefálico.
hasta la base del cráneo (puntas de las mastoides).
Axial AP opcional de la región Cl-C2 (para mostrar la apófi-
sis odontoides dentro del foramen magno, cuando no es posi-
ble la proyección con la boca abierta y el interés está en la región
cervical superior) (fíg. 79-705):
• Colocar el RI longitudinal, centrado en el RC proyectado.
• Angular el RC cefálico de 35 0 a 400 o lo necesario para alinear el
RC paralelo a una línea desde la sínfisis de la mandíbula hasta la
base del cráneo. Centrar el RC para que ingrese justo por deba-
jo de la mandíbula.
Lateral con haz horizontal (fíg. 79- 706):
• RI vertical contra el hombro, paralelo al plano mediosagital, con la
parte superior del RI de 3 a 5 cm por encima del nivel del conduc-
to auditivo extemo. Asegurar que se incluya la región de 0-T1. Fig. 19-106. Lateral con haz horizontal.
• Pedir al paciente que se relaje y baje los hombros lo más posi-
ble. Si es necesario, solicitar al personal que no pertenece a ra-
diología, que tire hacia abajo ambos brazos para descender más
los hombros y observar la región C7-T1. (Entregar al personal un
delantal de plomo.)
• Dirigir el RC horizontal hacia C4 (cartílago tiroides superior) y ha-
cia el centro de la parrilla para evitar el corte o girar la parrilla con
la línea central vertical para evitar el corte, si es necesario.
• Aumentar la DFR hasta 150 o 180 cm, si el equipo y el espacio
de la sala lo permiten, para disminuir la divergencia del haz, lo
que disminuye la magnificación para observar mejor O.
Nota: el uso de parrillas antidifusoras para un examen de la co-
lumna cervical está determinado por el protocolo del servicio y el
tamaño del paciente.
Lateral de nadador (si no se observa C7-TI en la lateral de
columna cervical) (fíg. 79- 707): Fig. 19-107. Lateral de nadador, O-T 1.
• La colocación del RI vertical es similar a la lateral con haz hori-
zontal, pero elevar el brazo y el hombro más próximos al RI y ba- Ila con el RC para evitar el corte de la parrilla (líneas de la parri-
jar el hombro opuesto lo más posible. lla verticales).
• Dirigir el RC horizontal, centrado en C7-T1 (o 4 cm por encima Nota: puede ser necesario un ángulo caudal del RC a 50, si el
del nivel de la escotadura yugular). Centrar el centro de la parri- paciente no puede bajar el hombro opuesto al RI.
622 CAPíTULO 19 TRAUMATISMOS Y RADIOGRAFfA MÓVIL
OBLICUAS OPD Y OP-I PARA TRAUMATI-SMO DE COLUMNA -C'ERVICAL
Dos métodos
Las proyecciones oblicuas cervicales en decúbito dorsal, para ob-
servar pedículos y forámenes intervertebrales, pueden lograrse de
dos formas en los pacientes con traumatismo.
Método uno: el RI se mantiene plano sobre la mesa de rayos Fig. 19-108. Método
X. Es más fácil y más rápido, pero produce más distorsión de los uno: oblicua cervical -
pedículos y los forámenes intervertebrales (figs. 19-108 Y 19-109). chasis plano sobre la
Método dos: el RI se coloca debajo de la parte superior de la parte superior de la
mesa con un ángulo de 45° para que esté perpendicular al Re. Es- mesa.
te método genera menos distorsión, pero cierta magnificación. El
aumento de la distancia objeto-receptor actúa como una brecha de
aire y mejora la calidad de las imágenes (figs. 19-110 Y 19-111).
Factores técnicos
• Foco pequeño.
• DFR 150 o 180 cm.
Posicionamiento del paciente en decúbito dorsal

con la cabeza y el cuello inmovilizados
Método uno: colocar el RI longitudinal plano sobre la parte supe-
rior de la mesa, debajo del paciente y a un lado para centrarlo en
el RC proyectado. Angular el RC 15° cefálico y 45° medial. Alinear
la parte superior del chasis a nivel del conducto auditivo externo. Fig. 19-109. Método uno:
oblicua cervical - chasis pia-
Método dos: angular el RC 45° medial y 15° cefálico, y centrar
no sobre la parte superior
a nivel de C4 (nivel del cartílago tiroides inferior). Colocar el RI a
de la mesa. (Cortesía de
45° justo por debajo de la altura de la mesa sobre un pie ajusta-
Susan C. Poulin.)
ble o un banquito.
Centrado del RC: con el paciente y la parte superior de la me-
sa completamente corridos y sin las trabas longitudinales y trans-
versales del pie del tubo, angular el RC lo necesario para lograr el
doble ángulo (medial a 45° y cefálico a 15°). Centrar el RC con el
centro del RI.
Entonces se puede mover al paciente y la parte superior de la
mesa hacia arriba, sobre el RI en posición para centrar el RC en C4.
El RC debe quedar centrado con el RI debajo del paciente y de la
parte superior de la mesa.
Nota: este método de angulación también puede adaptarse a
un sistema móvil tipo brazo en C, en el cual el RI está fijado al bra-
zo con el tubo de rayos X para mantener una relación perpendicu-
lar constante entre el RI y el Re.
Fig. 19-111. Método dos: oblicua

Fig. 19-11 O. Método dos: oblicua cervical-
chasis a 45°. (Cortesía de NJ. Martin.) cervical - chasis a 45°. (Cortesía de
NJ. Martin.)
<
AP-Y LATERAL CON HAZ HORIZONTAL DE COLUMNA TORÁCICA Y LUMBAR
<
Si los pacientes pueden ser girados a un costado, se pueden to-

mar imágenes de columna torácica y lumbar, como se describe en
los capítulos 8 y 9.
Factores técnicos
• Rango 75-85 kVp, parrilla antidifusora.
Protección. Proteger las gónadas.

AP de columna torócica (fig. 19-112):
• Colocar el RI en la bandeja-Bucky o deslizar la parrilla debajo del
paciente, con la parte superior del RI a 3 cm por encima de los
hombros. Fig. 19-112. AP de columna torácica.
• Dirigir el RC perpendicular, hacia el centro del RI, a nivel de n,
de 8 a 10 cm por debajo de la escotadura yugular.
AP de columna lumbar (fig. 19-113):
• Colocar el RI como para la AP de columna torácica, excepto el Rl
a nivel de la cresta ilíaca. Rodillas hacia arriba, si el estado del pa-
ciente lo permite.
• Dirigir el RC perpendicular al centro del RI a nivel de L4-L5.
Lateral de columna torácica (fig. 19-114):
• Colocar el paciente/tabla dorsal (fig. 19-114) o mover al pacien-
te hacia el borde de la mesa y colocar el RI vertical por debajo
del nivel de la parte superior de la mesa. Usar porta-RI o cinta
adhesiva o bolsas de arena para sostener el RI. Centrar el RI con
el RC a nivel de n. Pedir al paciente que eleve los brazos por en-
cima de la cabeza o que los eleve y los cruce por delante del tó-
rax, para no oscurecer las vértebras torácicas.
• Centrar el RC horizontal con la columna vertebral y cerca de la lí-
nea central de la parrilla, a nivel de n, de 8 a 10 cm por deba- Fig. 19-113. AP de columna lumbar.
jo de la escotadura yugular.
Nota: en estas fotografías, el paciente está en una tabla eleva-
da para permitir que la línea central de la parrilla esté cerca del RC,
a fin de evitar el corte de la parrilla. La parrilla puede colocarse
transversal al paciente para centrar mejor el RC con la línea media
de la parrilla, si el paciente y la tabla dorsal no están suficientemen-
te altos como para que el RC esté dentro de los 3 a 4 cm de la lí-
nea central de la parrilla antidifusora.
También puede utilizarse una parrilla de tipo decúbito con tiras
de plomo transversales para evitar el corte. Esto se relaciona tanto
con la columna torácica como lumbar con haz horizontal.
Lateral de columna lumbar (fig. 19-115):
• Igual método que para la lateral de columna torácica, excepto que
el RI se mueve para centrarlo a nivel de la cresta ilíaca (L4-L5).
• RC horizontal centrado con la columna vertebral y con el centro
de la parrilla, a nivel de L4-L5 o la cresta ilíaca. Fig. 19-114. Lateral de columna torácica con haz horizontal.
Lateral opcional de L5-51 (no se muestra):
• RI 20 x 24 cm (8 x 10 pulgadas) longitudinal.
• RI vertical centrado a 2,5 cm distal, a nivel de la cresta ilíaca.
• RC horizontal perpendicular al PSM, centrado con el RI.
• kVp aumentado hasta un rango de 90 a 100.
Nota: puede ser necesario elevar más al paciente y la tabla dor-

sal, de lo que se muestra en las figuras 19-114 y 19-115, para ali-
near el RC más cerca de la línea central de la parrilla, a fin de evi-
tar el corte.
Si es difícil lograrlo, otra opción sería colocar la parrilla transversal
al paciente, para centrar el RC hacia la línea central de la parrilla.
Fig. 19-115. Lateral de columna lumbar con haz horizontal.

Advertencia: deben descartarse fracturas y subluxaciones/luxacio-

nes de la columna cervical, antes de intentar mover o manipular la
cabeza o el cuello. Es una buena proyección para mostrar derrame
esfenoidal (líquido dentro del seno esfenoidal), que puede ser una
indicación de un traumatismo intracraneal.
Factores técnicos
o Chasis con parrilla vertical junto a la cara lateral del cráneo.

o Rango 70-80 kVp.
o Foco pequeño.
.
*' [",
I
Posicionamiento - paciente en decúbito dorsal ...:-

o Retirar de la cabeza todos los objetos de metal, plástico o de otro
tipo. Fig. 19-116. Lateral para traumatismo sin manipulación cefálica.

o Si puede manipularse la cabeza (véase advertencia anterior), ele-
var cuidadosamente el cráneo sobre una esponja radiolúcida (fig.

19-117). Si no es posible, mover al paciente hacia el borde de
la mesa, luego, colocar el RI de la parrilla como mínimo 2,5 cm
por debajo de la parte superior de la mesa y el hueso occipital,
como se muestra en la figura 19-116. El haz divergente no pro-
yectará el cráneo posterior fuera del RI.
o Colocar la cabeza en posición lateral verdadera, en relación con
el RI, con el lado de interés más próximo al RI, si es posible.

o Alinear el PSM paralelo con el RI y la línea interpupilar perpendi-
cular al RI.
o Ajustar el RI para asegurar que todo el cráneo esté incluido en la
imagen (fig. 19-118) Y el centro de la parrilla esté centrado con
el Re.
Rayo central
o Se dirige un haz horizontal (esencial para detectar niveles hi-
droaéreos intracraneales) perpendicular al RI.

Fig. 19-117. Lateral para traumatismo - después de descartar lesión
o Centrar hasta un punto 5 cm por encima del conducto auditivo
cervical. Colocar un apoyo debajo de la cabeza elevada.
externo.
Colimación. Colimar hacia los bordes externos del cráneo sobre

todos los lados.
Recordatorio: en el paciente con una lesión de columna verte-

bral, no intentar elevar la cabeza ni colocar un apoyo debajo de
ella, como se muestra en la figura 19-117, hasta que se haya des-
cartado la patología cervical con una proyección lateral con haz ho-
rizontal.

o Muestra las mitades del cráneo superpuestas con detalle su-
perior del cráneo lateral más próximo al RI. o También toda la

silla turca, que incluye las apófisis clinoides anteriores y poste-
riores, y el dorso de la silla. o La silla turca y el clivus de perfil.
o Sin rotación ni inclinación del cráneo, determinadas por lo
siguiente:
o Superposición de ramas mandibulares, alas mayor y menor
del esfenoides, conductos auditivos externos y techos/láminas

orbitarios.
Fig. 19-118. Lateral para traumatismo.
oTodo el cráneo en la imagen, con la región 5 cm por encima
del CAE en el centro aproximado.
o Suficiente penetración y exposición para observar los detalles
óseos de las estructuras selares y el cráneo circundante.


nes de la columna cervical antes de intentar mover o manipular la
cabeza o el cuello para corregir la rotación y hacer ajustes de las lí-
neas de base.
Excepción: si se ha descartado una lesión de la columna cervical,
puede deprimirse el mentón para llevar la línea orbitomeatal per-
pendicular a la película y luego, puede ajustarse el Re.
Para las tres proyecciones mostradas en esta página, no se mueve
la cabeza ni el cuello del paciente. El grado de angulación del RC
es la única variación.
Factores técnicos
• Parrilla móvil o fija.
• Rango 70-S0 kVp.
• Foco pequeño.
Posicionamiento - paciente en decúbito dorsal

Fig. 19-119. AP 0° a línea orbitomeatal: RC paralelo a la línea orbito-
• Si es posible, deslizar al paciente sobre la mesa de rayos X en un meatal, centrado en la glabela.
movimiento; NO mover la cabeza ni el cuello. También se pue-
de utilizar una parrilla portátil colocada debajo de la cabeza o de-
bajo de la tabla dorsal. No es necesario retirar el collar ni la tabla
posterior para obtener estas imágenes.
• Retirar de la cabeza todos los objetos de metal, plástico y de otro
tipo.
• Deslizar todo el cuerpo para alinear el PSM con la línea media de
la mesa/parrilla.
Rayo central
Proyección AP a 00 (figs. 79-779 Y 79-722):
• Angular el RC paralelo con la línea orbitometal. En el paciente
con un collar cervical, esto a menudo es aproximadamente de
lOa 15° caudal, pero cada paciente/situación será diferente.
• Centrar el RC con la glabela; luego, centrar el RI con el RC pro-
yectado.
Proyección AP "de Cadwell inversa" (figs. 79-720 Y 79-723):

• Angular el RC 15° cefálico a la línea orbitomeatal. Esto requie-
re determinar el ángulo de la línea orbitomeatal con el cuello ex-
tendido, como se muestra, luego, angular a 15° cefálico con la lí- Fig. 19-120. AP a 15° "de Caldwell inversa": RC 15° cefálico a la lí-
nea orbitomeatal. nea orbitomeatal, centrado en el nasión.
• Centrar el RC con el nasión; luego, centrar el RI con el RC pro-
yectado.
Proyección axial AP (de Towne) (figs. 79-727 Y 79-725):

• Angular el RC 30° caudal con la línea orbitomeatal. (Véase
Nota.)
• Centrar el RC para que pase por un punto medio entre los con-
ductos auditivos externos y salga por el foramen magno. Esto
centra el RC con el plano mediosagital a 6 cm por encima del ar-
co superciliar; luego, centrar el RI con el RC proyectado.
Colimación. Colimar hacia los bordes externos del cráneo en to-

dos los lados.
Nota: el RC para la axial AP no debe exceder los 45° o una dis-

torsión excesiva impedirá observar la anatomía esencial.
Fig. 19-121. Axial AP de Towne - RC 30° caudal a la línea orbitomea-

tal, centrado en el punto medio entre los CAE.
626 CAPjyU LO 19 TRAUMATISMOS Y RADIOGRAFíA MÓVIL
AXIAL AP A 0°, AP A 15° (DE CALDWELL INVERSA) y AP A 30° (DE TOWNE) DE CRÁNEO
AP versus PA
Las proyecciones para traumatismo de cráneo se realizan como AP,
mientras que la mayoría de las proyecciones sin traumatismos son
PA. Esta variación mostrará una magnificación anatómica inversa.
Por ejemplo, en una proyección PA, las órbitas, al estar más próxi-
mas al RI, estarán menos magnificadas que las suturas sagital y
lamboidea, que están más lejos del RI. En la proyección AP, ocurre
lo opuesto: las órbitas están más magnificadas que las suturas. La
proyección PA también mostrará más distancia desde la línea orbi-
taria oblicua hasta el borde lateral del cráneo que la proyección AP.
Esto se ilustra en las figuras 19-123 y 19-124, que comparan una
AP de Cadwell inversa con una PA de Caldwell estándar.
Aunque existen diferencias de magnificación entre las proyeccio-
nes PA y AP, que hacen que se vean muy diferentes entre sí, los
criterios radiológicos básicos siguen siendo los mismos.
Exposición del cuello y la glándula tiroides: las proyecciones
AP de cráneo y huesos faciales obviamente aumentan la exposi-
ción de los órganos más radiosensibles, como cuello y las regiones
tiroideas, comparadas con las proyecciones PA. Sin embargo, los
beneficios superan estas desventajas para los pacientes con trau-
matismo que no pueden ser girados a una posición en decúbito Fig. 19-122. AP 0° a la línea orbitomeatal.
ventral, debido a una posible lesión espinal o de otro tipo.
Nota: si no se puede lograr un RCA 30° hasta la línea orbito-
meatal (antes de alcanzar el ángulo máximo de 45°), el dorso de
la silla y las apófisis c1inoides posteriores se observarán por enci-
ma del foramen magno.
Resúmenes de los criterios radiográficos

Proyección AP a 0° para traumatismo:
• Se observa todo el cráneo en la radiografía.
• Las crestas petrosas se superponen a la región orbitaria supe-
rior.
• Las pirámides petrosas llenan las órbitas y los conductos audi-
tivos internos se ven horizontalmente a través del centro de las
órbitas.
• La distancia es igual desde la línea orbitaria oblicua hasta el bor-
de lateral del cráneo a cada lado.
• El dorso de la silla y las apófisis c1inoides anteriores se obser-
Fig. 19-123. AP "de Caldwell in- Fig. 19-124. PA de Caldwell
van por encima de los senos etmoidales.
versa": 15° cefálico a la línea or- (15° caudal): radiografía de
• Hay densidad y contraste suficientes, sin movimiento, para ob-
bitomeatal. comparación.
servar claramente el hueso frontal.
Proyección AP "de Caldwell inversa" para traumatismo:
• La distancia es igual desde la línea orbitaria oblicua hasta el bor-
de lateral del cráneo a cada lado.
• Las fisuras orbitarias superiores son simétricas dentro de las ór-
bitas.
• Las pirámides petrosas y los conductos auditivos internos se
proyectan en el tercio inferior de las órbitas.
• El borde orbitario superior se observa sin superposición.
servar claramente el hueso frontal.
Proyección axial AP (de Towne) para traumatismo:
• La distancia es igual desde el foramen magno hasta el borde
lateral del cráneo a cada lado.
• El dorso de la silla turca y las apófisis c1inoides se proyectan en
el foramen magno. (Véase la Nota.)
Fig. 19-125. Axial AP "de Towne" Fig. 19-126. Axial AP para trau-
• Las crestas petrosas son simétricas y están por encima de las
para traumatismo: 30° caudal a la matismo - Menos de 30° caudal
mastoides.
línea orbitomeatal (ángulo máxi- a la línea orbitomeatal.
mo de 45°).
servar claramente el hueso occipital.
< e <
« < LATERAL y ACANTIOPARIETAL DE HUESOS FACIALES <
~ , " ''>', ~ ~ ~ > : ~. x: ~ ' _ ~ ~
Lateral, método de Waters inverso y método de Waters inverso modificado

nes de la columna cervical, antes de intentar cualquier manipula-
ción de la cabeza o el cuello. Estas tres proyecciones pueden lo-
grarse sin ningún movimiento o ajuste de la cabeza o cuello.
Factores técnicos
• RI con parrilla vertical junto a la cara lateral del cráneo.
• Rango 70-S0 kVp.
• Foco pequeño.
• DFR mínima 100 cni.

• Si es posible, deslizar al paciente sobre la mesa de rayos X en un
movimiento. La cabeza no debe ser elevada para posicionar un
RI con parrilla debajo del paciente, pero si es necesario, debe ser
colocada debajo de la tabla dorsal. No es necesario retirar el cue- Fig. 19-127. Lateral con haz hori- Fig. 19-128. Lateral con haz ho-
llo cervical o la tabla dorsal para obtener estas proyecciones. zontal para traumatismo. rizontal para traumatismo.
• Retirar de la cabeza todos los objetos de metal, plástico y de otro
tipo.
• ' Deslizar el cuerpo para llevar el plano mediosagital hacia la línea
media de la mesa/parrilla antidifusora.
Rayo central
Lateral (figs. 79-727 Y 79-728):
• El haz horizontal es esencial para observar los niveles hidroaé-
reos intracraneales.
• Centrar el RC en un nivel a un punto medio entre el canto ex-
terno y el conducto auditivo externo, que debe estar en el
centro aproximado de la parrilla.
Acantioparietal- de Waters inversa (figs. 79-729 y 79-730):

esta proyección muestra mejor las estructuras óseas faciales y la re-
gión maxilar al proyectar el maxilar y los senos maxilares por enci-
ma de las crestas petrosas (véanse flechos, fig. 19-130).
• Angular el RC cefalico, lo necesario para alinear el RC paralelo a
la línea mentomeatal. (Se formará un ángulo de 37° entre el Fig. 19-129. Acantioparietal (de Fig. 19-130. Acantioparietal
RC y la línea orbitomeatal.) Waters inversa): RC paralelo a la (de Waters inversa).
• Centrar el RC con el acantión; luego, centrar el RI con el RC pro- línea mentomeatal, centrado en
yectado. el acantión.
Acantioparíetal modificada opcional - de Waters inversa

modificada (figs. 79-737 Y 79-732): esta proyección muestra me-
jor el piso de las órbitas y brinda una imagen de todos los rebor-
des orbitarios. Las crestas petrosas se observan en el centro de la
región de los senos maxilares (fig. 19-132).
• Angular el RC cefálico, lo necesario para alinear el RC paralelo a
la línea labiomeatal.
• Centrar el RC con el acantión, luego, centrar el RI con el RC pro-
yectado.
Fig. 19-131. Acantioparietal mo- Fig. 19-132. AcantioparietaI

dificada (de Waters inversa modi- modificada (de Waters inversa
ficada): RC paralelo a la línea la- modificada).
biomeatal, centrado en el acan-
tión.
·AXIAl AP, AP Y AXIOlATERAl DE MANDíBULA ".' "_> "
Advertencia: ante una posible lesión espinal, no intentar mover la

cabeza ni el cuello. Todas las proyecciones para la mandíbula pue-
den obtenerse en decúbito dorsal.
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas) longitudinal para
AP y transversal para axiolaterales oblicuas.
• RI con parrilla para axiolateral oblicua con haz horizontal.

• Colocar el RI con parrilla debajo de la cabeza y los hombros o
debajo de la tabla dorsal. La radiografía puede tomarse con un Fig. 19-133. Proyección AP - RC Fig. 19-134. Proyección AP.
collar cervical colocado. paralelo a la línea orbitomeatal, a
• Retirar de la cabeza todos los objetos de metal, plástico y de otro la unión de los labios.
tipo.
Nota: con un traumatismo cervical, no elevar la cabeza sobre la es-
Rayo central ponja, como se muestra (en cambio, aumentar el RC lo necesario).
Proyección AP (muestro mejor las romas y el cuerpo latero/):
• Angular el RC caudal lo necesario para que esté paralelo a la lí-
nea orbitomeatal (figs. 19-133 y 19-134).
• Centrar el RC con la región media de la mandíbula, aproximada-
mente en la unión de los labios.
Axial AP (muestro mejor las apófisis condíleas, los cóndilos y las

articulaciones temporomandibulares):
• Sin manipular la cabeza, angular el RC de 35 a 40° caudal ha-
cia la línea orbitomeatal (figs. 19-135 y 19-136).
• Centrar el RC para que atraviese la región de las apófisis condí-
leas y los cóndilos, aproximadamente 5 cm por delante de los
conductos auditivos externos.
Fig. 19-135. Axial AP: RC de 35 a Fig. 19-136. Axial AP
Axiolateral (muestro mejor las romas, el cuerpo y el mentón. 40° caudal a la línea orbitometaL
En generol, se examinan ambos lados) (figs. 79-737 y 79-738):
• Colocar el RI sobre el borde, junto a la cara, paralelo al plano me- Nota: con un traumatismo cervical, no elevar la cabeza sobre la es-
diosagital con el borde inferior del RI aproximadamente 2,5 cm ponja, como se muestra (en cambio, aumentar el RC lo necesario).
por debajo del mentón.
• Deprimir los hombros, si es posible y elevar el mentón (solo si
la fractura/subluxación cervical no es una consideración).
• Angular el RC con haz horizontal de 25 a 30° cefálico (desde el
lateral) y el RC posteriormente de 5 a 10°, si es necesario, para
despejar el hombro. El uso de la parrilla no será posible, si se ne-
cesita un ángulo doble.
• Centrar el RC a 5 cm por debajo del ángulo de la mandíbula del
lado alejado del RI.
Nota (axiolateral): la cabeza en posición lateral verdadera mues-
tra mejor la rama y el cuerpo proximal, y si puede rotarse la ca-
beza de lOa 20° hacia el RI, se observan mejor el cuerpo medio
y distal y la región del mentón.
Fig. 19-137. Axiolateral oblicua Fig. 19-138. Axiolateral oblicua.

con haz horizontal: RC horizontal
(o de 5 a 10° posterior) y de 25
a 30° cefálico.
CAPíTULO
Estudios por imágenes

en pediatría
COLABORADORES DE'tDICIONES ANTERIORES: Claudia Calandrino, Jessie R. Harris y Cecilie Godderidge
Introducción y principios Posicionamiento radiográfico

Introducción: (tórax y sistema esquelético) (cont.)
• Edad para comprender, 630 Extremidades inferiores:
• Presentación previa al examen, 630 • AP y lateral (lactantes y niños pequeños), 647
• Comunicación del maltrato infantil, 630 • AP Y lateral de pierna, 648
Inmovilización: • AP Y lateral de pie, 648
• Tam-em Board y plancha de sostén de acrílico transpa- Pelvis y caderas:
rente, 631 • AP Y lateral, 649
• Pigg-O-Stat, 631 Cráneo:
• Cinta adhesiva, bolsas de arena y pinzas cefálicas, 632 • AP, 651
• Pasos del "fajado", 633 • Latera 1, 652
Desarrollo óseo, 634
Proyección contra la radiación y preparación para el exa- Procedimientos radiográficos
men, 635 del abdomen en pediatría
Modalidades alternativas, 636 Diferencias entre niños y adultos, 653
Indicaciones en diferentes patologías Preparación del paciente para el procedimiento con medios
• Tórax pediátrico, 636 de contraste, 653
• Sistema esquelético pediátrico, 638 Abdomen:
• Abdomen pediátrico, 639 • Radiografía AP de árbol urinario en decúbito dorsal,
654
• AP erecta, 655
(tórax y sistema esquelético) • Decúbito dorsal, 656
Tórax: Fluoroscopia gastrointestinal (GI):
• Anteroposterior (AP) en decúbito dorsal, 641 • Deglución de bario, seriada GI alta y tránsito de intesti-
no delgado, 657
• Posteroanterior (PA) en posición erecta, 642
• Tracto digestivo bajo, 659
• Lateral erecta, 643
(contraste único, doble contraste, enema de aire)
• Erecta lateral, 644
Sistema genitourinario:
Extremidades superiores:
• Cistouretrografía miccional (CUGM), 661
• AP y lateral, 645
• Urografía intravenosa (U IV), 662
629
630 CAPiTU LO 20 ESTUDIOS POR IMÁGENES EN PEDIATRíA
INTRODUCCiÓN y PRI NCI PIOS
El técnico pediátrico ve a los niños como adultos en miniatura y co-

mo personas especiales que deben ser manipuladas con cuidados
y comprensión. Esto requiere paciencia y el tiempo necesario para
conversar y hacerse amigo del niño. Explicar las instrucciones a
los niños de una forma que puedan comprenderlas es de gran im-
portancia para generar confianza y cooperación.
EDAD PARA COMPRENDER Y COOPERAR

Los niños no alcanzan un sentido de comprensión a una edad pre-
decible específica. Esta capacidad varía de un niño a otro, y el téc-
nico pediátrico no debe asumir que los niños no comprenderán lo
que está ocurriendo. Sin embargo, en general, hacia los 2 años, la
mayoría de los niños normales puede ser sometido a un estudio
radiográfico sin inmovilización ni ayuda de sus padres. Lo más im-
portante es el sentido de confianza, que comienza en la primera
consulta entre el paciente y el técnico; la primera impresión que el
niño tiene de este extraño es duradera y forja el lazo de una rela-
ción exitosa.
Los estudios radiográficos exitosos dependen de dos factores. Fig. 20-1. La técnica radióloga se presenta al paciente y gana su
Lo primero y más importante es la actitud del técnico y el acer- confianza.
camiento al niño. Segundo y también importante es la prepara-
ción técnica en la sala, que incluye ciertos dispositivos de inmo-
vilización esenciales, que se describen e ilustran en este capítulo.
PRESENTACiÓN PREVIA AL EXAMEN Y EVALUACIÓN

DEL NIÑO/PADRES
Presentación. En la primera consulta, la mayoría de los pacientes
están acompañados, por lo menos, de uno de los padres. Los si-
guientes pasos son importantes:
• Presentarse como el técnico que atenderá al niño.
• Averiguar qué información ha dado el médico al padre y al pa-
ciente.
• Explicar qué hará y cuáles serán sus necesidades.
Las lágrimas, el miedo y la resistencia combativa son reacciones
perfectamente normales en un niño pequeño. El técnico debe to-
marse tiempo para comunicar al padre y al niño, en un lenguaje
que puedan comprender, exactamente lo que van a hacer. El téc-
nico debe intentar crear un clima de confianza en la sala de espe-
ra, antes de llevar al paciente a la sala de radiología. El técnico de-
be conversar sobre la necesidad de inmovilización como último re-
curso si no se puede lograr la cooperación del niño (figs. 20-1 y Fig. 20-2. La técnica radióloga explica el procedimiento al paciente y
20-2). a su madre.
Evaluación del papel del progenitor. También es el momento

de evaluar el papel del padre. Existen tres posibilidades (opción 3
solo si la madre está embarazada):
l. Progenitor en la sala como observador que presta apoyo y re-
conforta al niño al estar allí. las técnicas correctas de inmovilización. La cooperación y la eficacia
2. Progenitor como participante que ayuda con la inmovilización. del padre para ayudar tienden a aumentar....cuando se conoce cómo
3. Progenitor que permanece en el área de espera y no acompa- la inmovilización correcta, pero firme, mejora la calidad diagnóstica
ña al niño en la sala de radiología. de la imagen y, también, reduce la exposición a la radiación.
Muchas veces, los niños que están temerosos y combativos en
la sala de espera con el padre presente serán mucho más coope- COMUNICACIÓN DEL MALTRATO INFANTIL
radores sin el padre. Es aquí cuando son necesarias las habilidades La mayoría de las instituciones médicas tienen un procedimiento
de comunicación de los técnicos. En este momento, también, de- para informar la sospecha de maltrato infantil. En el pasado, el tér-
ben intentar convencer a los padres de que son capaces de tomar mino utilizado para esto era síndrome del niño apaleado. Actual-
una radiografía al paciente sin su ayuda. . mente el término aceptable es traumatismo no accidental.
Esta evaluación del papel de los padres es importante y requiere En general, no es responsabilidad del técnico abrir un juicio acer-
un examen objetivo por parte del técnico. Si se determina que la ca de si ha ocurrido o no maltrato infantil, sino más bien comuni-
ansiedad del padre interferirá con la cooperación del niño, debe ele- car los hechos que ven o sospechan. Si se sospecha un traumatis-
girse, entonces, la opción 3. Sin embargo, los padres generalmente mo no accidental, el técnico debe discutirlo con el radiólogo o con
desean ayudar a inmovilizar al niño y si se elige esta opción (si la el supervisor determinado por el protocolo del servicio. Las leyes
madre no está embarazada y con la protección apropiada), el téc- varían en cuanto a las responsabilidades de los técnicos y es muy
nico debe explicar cuidadosamente los procedimientos tanto al pa- importante que todos los técnicos sepan cuáles son sus respon-
dre como al paciente. Esto incluye instrucciones para el padre sobre sabilidades en el estado o provincia donde están trabajando.
ESTUDIOS POR IMÁGENES EN PEDIATRíA cAPíru LO 20 631
Inmovilización
Los pacientes pediátricos pueden incluir a niños de hasta 12 a 14
años. Sin embargo, los niños mayores pueden ser tratados más co-
mo adultos, excepto para los cuidados especiales en la protección
gonadal y los factores de exposición reducidos, debido a su tama-
ño más pequeño. Este capítulo describe e ilustra las radiografías
principalmente de lactantes y deambuladores que requieren aten-
ción especial para evitar el movimiento durante la exposición. En
general, la radiología pediátrica siempre debe utilizar tiempos de
exposición tan cortos y mA tan altos como sea posible, para re-
ducir al mínimo el borra miento de las imágenes a causa del movi-
miento. Sin embargo, aun con tiempos de exposición cortos, pre-
venir el movimiento durante las exposiciones es un desafío cons- Plancha de acrílico transparente
tante en niños, y son esenciales los métodos eficaces de inmovili- que sostiene hacia abajo
zación.
En la actualidad, eXisten distintos tipos de dispositivos de inmo- Fig. 20-3. Tam-em Board (lámina de Plexiglass para sostener).
vilización. En general, pueden hallarse en un catálogo de insumas
de radiología, por ejemplo la Tam-em Board y el Pigg-ü-5tat, co-
mo se muestra. El Posi-Tot es otro tipo de dispositivo de inmovili-
zación también disponible en el comercio. La eficacia en relación
con el costo de estos dispositivos depende de con qué frecuencia
se los utiliza.
TAM-EM BOARD Y PLANCHA DE SOSTÉN DE ACRíLICO

TRANSPARENTE (fig. 20-3)
Se muestra la Tam-em Board, junto con varias bandas cortas de
Velero para inmovilizar las extremidades superiores e inferiores. Se
trata de un dispositivo de inmovilización disponible en el comercio
de fácil uso (véase fig. 20-28).
También se muestra una plancha de sostén de acrílico trans-
parente (Plexiglass®) delante de la Tam-em Board. Ésta puede
cortarse de una lámina transparente de plexiglass de grosor sufi-
ciente para obtener la rigidez necesaria. Puede utilizarse en distin-
tas aplicaciones, como mantener hacia abajo las extremidades su-
periores o inferiores, sin oscurecer la anatomía esencial. Puede ser
un auxiliar que pueden utilizar los padres para ayudar en la inmo-
vilización.
PIGG-O-STAT (fig. 20-4)

El Pigg-ü-5tat es un aparato de inmovilización de uso frecuente
para los procedimientos de tórax y abdomen de pie en lactantes y
niños pequeños hasta aproximadamente los 2 años. El lactante o
niño es sentado sobre el pequeño asiento de tipo bicicleta (A) con
las piernas colocadas hacia abajo, a través del orificio. Este asiento
es de altura ajustable. Luego, se elevan los brazos por encima de
la cabeza y se ajustan las dos pinzas corporales de plástico claro Fig. 20-4. Pigg-O-5tat (regulada para lateral de tórax).
(B) firmemente contra cada lado del cuerpo para evitar el movi- A. Asiento de tipo bicicleta E. Protector de plomo ajustable con
miento (véase pág. 642). Existen pinzas de dos tamaños, que son B. Pinzas laterales para cuerpo indicaciones
fácilmente intercambiables, según el tamaño del niño (B y G). El C. Montador de portapelícula F. Pie de montaje sobre ruedas
chasis se coloca en el portapelícula (e). D. Base giratoria G. Otra pinza corporal más pequeña
Se monta el asiento y las pinzas de cuerpo sobre una base gira-
toria (O), que puede ser rotada independiente del portapelícula. Es-
to coloca al paciente en la posición deseada para las proyecciones
AP erecta, PA, lateral u oblicua. Se muestra la protección gonadal de
plomo ajustable (E) en posición entre el tubo de rayos X y el pa-
ciente. Esta protección también contiene los indicadores necesarios
para la película. Todo el dispositivo Pigg-Q-Stat está montado sobre
un pie (F) con ruedas y trabas, lo que permite moverlo fácilmente
en posición y de una sala a otra, según sea necesario.
OTRAS FORMAS DE INMOVILIZACIÓN (fig. 20-5)

La forma más sencilla y más económica de inmovilización es utili-
zar el equipamiento y los insumas que se encuentran comúnmen-
te en la mayoría de los servicios. Cinta adhesiva, sábanas o toa-
llas, bolsas de arena, bloques de esponjas radiolúcidas cubier-
tos, bandas de compresión, tejido elástico de punto y vendas,
si se los utiliza correctamente, son eficaces para la inmovilización.
Fig. 20-5. Auxiliares de inmovilización.

632 cAPiru LO 20 ESTUDIOS POR IMÁGENES EN PEDIATRíA
BOLSAS DE ARENA
Existen bolsas de arena que se pueden comprar. Sin embargo, la
mayoría se utilizan como pesos o auxiliares de la inmovilización pa-
ra adultos. Estas bolsas no son tan eficaces para la inmovilización
del paciente pediátrico como las bolsas que se fabrican específica-
mente para este propósito (fig. 20-6).
Debe utilizarse un material resistente como lona y arena gruesa
limpia esterilizada. Se recomienda la arena gruesa, porque si la
bolsa se rompe, la arena se limpia fácilmente y se minimiza la po-
sibilidad de producir artificios en las radiografías.
Se recomiendan dos tamaños de bolsas de arena, 20 x 46 cm
y 33 x 50 cm. Las bolsas no deben ser llenadas exageradamente
con arena, lo que las torna rígidas; la bolsa debe plegarse, de mo- Fig. 20-6. Uso eficaz de bolsas de arena.
do que cuando sea colocada sobre la extremidad de un niño, se
amolde a esa parte.
CINTA ADHESIVA
Existen varios tipos de cinta adhesiva "suave" para procedimientos
quirúrgicos y piel sensible. La cinta adhesiva puede aparecer en la
radiografía y crear un artificio que podría oscurecer la parte anató-
mica de interés. Además, algunos pacientes tienen una reacción
alérgica a la cinta adhesiva. La frágil piel de los lactantes también
puede ser lesionada por la cinta adhesiva, a menos que se la re-
tuerza, para que la superficie adhesiva no esté contra la piel. Tam-
bién pueden utilizarse eficazmente apósitos de gasa entre la piel y
la cinta adhesiva.
TEJIDO ELÁSTICO DE PUNTO

Si se utiliza tejido elástico de punto, deben ser tubulares. Existen
en varios tamaños: se recomienda el de 7,5 cm para lactantes pe-
queños y de 10 cm para niños más grandes.
Doblar el tejido elástico de punto y colocarlo sobre los brazos
Fig. 20-7. Uso de tejido de punto Fig. 20-8. Uso de tejido de
del paciente, cubriendo los brazos hasta los hombros. Esto no so-
y vendaje. punto y vendaje.
lo sirve para inmovilizar 105 brazos, sino que también actúa como
almohada (figs. 20-7 y 20-8).
VENDAJE
Un vendaje de 10 cm es óptimo para lactantes pequeños y niños,
mientras que uno de 15 cm funciona mejor para niños mayores.
Es mejor utilizarlos para inmovilizar las piernas. Para el proceso de
envoltura, comenzar en las caderas y envolver hacia abajo hasta la Fig. 20-9. Banda de
mitad de la pantorrilla (fig. 20-8). No envolver demasiado ajusta- compresión y pinzas
damente, porque cortaría la circulación. cefálicas.
BANDAS DE COMPRESiÓN Y PINZAS CEFÁLICAS
Las bandas de compresión o retención también son auxiliares úti-
les para la inmovilización. Sin embargo, son más eficaces en pa-
cientes pediátricos cuando se utili:¡;an en combinación con bolsas
de arena como se muestra más adelante en este capítulo.
~y =:¡
También existen varios tipos de pinzas cefálicas ajustables que
se fijan a la parte superior de la mesa, como se muestra en la fi-
gura 20-9.
BLOQUES ANGULARES PESADOS

COMO INMOVILlZADORES CEFÁLICOS
Son bloques angulares pesados de acero con gruesas planchas de
esponja radiolúcidas adheridas (fig. 20-10). Fabricarlos es relativa-
mente poco costoso en comparación con el costo de las pinzas ce-
fálicas disponibles en el comercio. Son muy eficaces y versátiles
para la inmovilización, sobre todo cuando se utilizan combinados
con bolsas de arena y cinta adhesiva, o si el paciente está fajado
Fig. 20-10. Bloques pesados en ángulo que actúan como pinzas ce-
fálicas (paciente "fajado").
ESTUDIOS POR IMÁGENES EN PEDIATRíA CAPíTULO 20 633
"FAJADO" O ENVOLTURA CON SÁBANAS O TOALLAS muy eficaz para la inmovilización si se realiza correctamente. A
Además de algún tipo de pinzas cefálicas, a menudo, es necesario continuación, se describe un método de seis pasos para el proce-
el "fajado" o envoltura para inmovilizar al niño para ciertos procedimiento. La sala debe estar acondicionada y preparada antes de
dimientos radiográficos, como los exámenes de la cabeza. Esto es llevar al paciente.
Fig. 20-11. Paso 1. Colocar la sábana sobre la mesa, plegada por la Fig. 20-12. Paso 2. Colocar al paciente en el centro de la sábana,
mitad o en tercios longitudinales, según el tamaño del paciente. luego, colocar el brazo derecho a lo largo del cuerpo. Tomar el extre-
mo de la sábana más cercano al técnico y estirarla a través del cuer-
po firmemente, manteniendo el brazo próximo al cuerpo.
Fig. 20-13. Paso 3. Colocar el brazo izquierdo a lo largo del cuerpo Fig. 20-14. Paso 4. Completar el proceso de envoltura ajustando la
sobre la parte superior de la sábana. Llevar la sábana libre sobre el sábana lo suficiente para que el paciente no pueda liberar los brazos.
brazo izquierdo hacia el lado derecho del cuerpo y alrededor debajo
del cuerpo, según sea necesario.
Fig. 20-15. Paso 5. Traccionar la sábana y fijar con cinta adhesiva su Fig. 20-16. Paso 6. Colocar otro trozo de cinta adhesiva alrededor
extremo. Colocar un largo trozo de cinta adhesiva desde el dorso del de las rodillas. Esto evitará que las extremidades inferiores se liberen.
brazo derecho envuelto hasta el brazo izquierdo envuelto sobre la sá-
bana. Esto impedirá que el paciente salga de la sábana.
634 CAPíTU LO 20 ESTUDIOS POR IMÁGENES EN PEDIATRíA
DESARROLLO ÓSEO (OSIFICACIÓN)

Los huesos de los lactantes y niños pequeños atraviesan varios
cambios de crecimiento desde el nacimiento hasta la adolescen-
cia. La pelvis es un ejemplo de los cambios de osificación aparen-
tes en niños. Como se muestra en la figura 20-17, las divisiones
del hueso de la cadera entre ilion, isquion y pubis son evidentes.
Aparecen como huesos individuales separados por un espacio ar-
ticular, que es la región de crecimiento cartilaginoso en el área del
acetábulo.
Las cabezas de los fémures también parecen estar separadas
por un espacio articular, que no debe confundirse con sitios de
fracturas u otras anomalías. Éstas también son regiones de creci-
miento cartilaginoso normal.
La mayoría de los centros primarios de crecimiento de hueso u
osificación, como los que comprenden el área de la diáfisis media
de los huesos largos, aparecen antes del nacimiento. Estos centros Fig. 20-17. Pelvis normal, 3 años.
primarios se convierten en la diáfisis (cuerpo) (O) de los huesos
largos (figs. 20-18 y 20-19). Cada centro de osificación secundario
abarca los extremos de los huesos largos y se denomina epífisis
(E). Esto se muestra en la radiografía PA de la mano de un niño de
9 años, en la figura 20-18 y la extremidad inferior de un niño de 1
año, en la figura 20-19. Obsérvense las epífisis en los extremos del
radio y el cúbito, así como los metacarpianos y las falanges (véan-
se flechas pequeños).
El espacio entre la diáfisis y la epífisis está formado por cartílago
y se denomina placa epifisaria (PE). Estas placas epifisarias se en-
cuentran entre cada diáfisis, y cada epífisis hasta que se completa
el crecimiento esquelético después de la madurez completa, nor-
malmente a los 25 años.
Las epífisis son las partes de los huesos que aumentan en ta-
maño y aspecto, a medida que el niño crece, como se muestra en
las radiografías de comparación del crecimiento (figs. 20-20 a 20-
23). Obsérvese en estas cuatro radiografías de la rodilla el cambio
de tamaño y forma de las epífisis distal del fémur, y proximales de
la tibia y el peroné (fíbula) desde los 3 a los 12 años. A los 3 años,
la epífisis del peroné aún no es visible, pero hacia los 12 años, se
vuelve evidente (véanse flechos). El tamaño y la forma de la epífi-
sis más grande de la tibia proximal y el fémur distal también cam-
bian espectacularmente desde los 3 años hasta los 12 años, como
se aprecia en estas radiografías de la rodilla.
Existen tablas de crecimiento que mencionan y muestran los pa-
Fig. 20-18. Mano normal, 9 Fig. 20-19. Extremidad inferior
trones de crecimiento normal. Los técnicos deben estar familiariza-
años. normal, 1 año.
dos con el desarrollo óseo en lactantes y niños, y deben recono-
cer el aspecto de estas etapas normales del crecimiento.
Fig. 20-20. Tres 3 años. Fig. 20-21. Cuatro años. Fig. 20-22. Seis años. Fig. 20-23. Doce años
Protección contra la radiación

REPETICIONES MíNIMAS
Es fundamental disminuir las exposiciones repetidas, especialmen-
te en niños pequeños, cuyas células en desarrollo son particular-
mente sensibles a los efectos de la radiación. La inmovilización
correcta y las técnicas de exposición con alto mA y tiempo de
exposición corto reducen la incidencia de falta de nitidez por el
movimiento. Deben utilizarse cartillas de técnicas precisas con
los pesos de los pacientes. Deben utilizarse grillas radiográficas
solo cuando la parte del cuerpo examinada tiene más de 9 cm de
espesor.
Cada servicio de radiología debe tener también una lista de es-
tudios de rutinas específicas para los exámenes pediátricos, que in-
cluyen determinadas radiografías y series de exámenes limitados,
para asegurar que se ...Qbtengan las proyecciones apropiadas y no
se realicen exposiciones innecesarias.
Fig. 20-24. Protectores gonadales de contacto.
PROTECCiÓN GONADAL
Las gónadas del niño siempre deben ser protegidas con protecto-
res de contacto, a menos que oscurezcan la anatomía esencial del
abdomen inferior o el área pelviana. En la figura 20-24, se mues-
tran distintas formas y tamaños de protectores de contacto.
Como los padres, a menudo, solicitan protección para las góna-
das de sus hijos, también se les debe informar sobre otras salva-
guardas utilizadas para la protección contra la radiación, como co-
limación exacta, técnicas de baja dosificación y una cantidad
mínima de exposiciones. Para aliviar los temores de los padres,
el técnico debe explicar en un lenguaje tan simple como sea posi-
ble las prácticas de protección y su fundamento.
PROTECCiÓN DE LOS PADRES

Si los padres permanecen en la sala, se les debe entregar delan-
tales de plomo (fig. 20-25). Si están inmovilizando al niño y sus
manos están en el haz primario o cerca de él, también deben usar
guantes de plomo (fig. 20-26).
Si la madre u otra persona a cargo de sexo femenino están en
edad fértil y desean ayudar en el procedimiento, el técnico debe
preguntar si está embarazada antes de permitirle permanecer en Fig. 20-25. Protector gonadal masculino colocado para un abdomen
la sala durante la exposición. No se le debe permitir permanecer de pie. Nota: deben entregarse guantes y delantal de plomo para
en la sala si está embarazada, pero puede estar detrás del área de que el padre sostenga al paciente.
control.
Preparación para el examen

Antes de llevar al paciente a la sala, debe completarse lo siguiente:
• Los elementos necesarios para inmovilización y protección de-
ben estar en la sala (bolsas de arena, cinta adhesiva, Tam-em
Board, si se utiliza, sábanas o toallas, tejido de punto, vendajes y
dispositivos protectores para el paciente y los padres si están
ayudando).
• Los RI Y los indicadores deben estar en el lugar y las técnicas de-
ben estar reguladas (si un técnico solo realiza el examen).
• Deben determinarse las proyecciones específicas, lo que puede
requerir la consulta con el radiólogo.
• Si dos técnicos están trabajando juntos, deben aclarar el papel
que tendrá cada uno durante el procedimiento. Una división su-
gerida de las responsabilidades es que el técnico asistente regu-
le las técnicas, tome las exposiciones, cambie los RI y procese las
imágenes y el técnico principal posicione al paciente e instruya a
los padres (si están ayudando) y posicione el tubo, la colimación \
\
y la protección requerida.
PREPARACiÓN DEL NIÑO

Una vez que el niño está en la sala y se ha explicado el procedi- Fig. 20-26. Delantes y guantes de plomo para los padres.
miento al niño y al padre, el padre o el técnico deben retirar la ro-
pa, el vendaje y el pañal de la parte del cuerpo que se examinará.
Esto es necesario para que no se produzcan sombras y se creen
artificios sobre la radiografía, debido a los bajos factores de expo-
sición para el tamaño del paciente.
ESTUDIOS POR IMÁGENES EN PEDIATRiA CAPíTU LO 20 637
7. Síndrome de aspiración meconial. Durante el proceso del 13. Trastornos de la glándula tiroides
- . iento, el feto bajo sufrimiento puede evacuar algunas heces Bocio congénito. Una glándula tiroides aumentada al nacimiento
niales en el líquido amniótico, que luego pueden ser inhala- se debe a hipotiroidismo (subactiva) o hipertiroidismo (hiperactiva).
- - en los pulmones. Esto puede provocar cierta obstrucción de
- .' aérea y el colapso de los sacos aéreos, lo que, a su vez, pue- Cretinismo. En este hipotiroidismo del neonato, los síntomas in-
::e oducir la ruptura de un pulmón y causar neumotórax o ate- cluyen ictericia y crecimiento óseo lento o un posible enanismo.
e::;:asla. Los exámenes radiográficos se realizan para mostrar los centros
de osificación de los huesos largos y evaluar la edad ósea retarda-
Epiglotitis (supraglotitis). Esta infección bacteriana de la epiglo- da. Las radiografías de cráneo pueden mostrar un mayor espesor
_ es más frecuente en niños de 2 a 5 años, pero también puede de la bóveda craneana y, también, suturas ensanchadas con un
• r a los adultos. La epiglotitis es un trastorno grave que pue- cierre tardío.
volverse rápidamente fatal (en horas del inicio), que se debe
~ loqueo de la vía aérea por el edema. En general, debe ser exa- Enfermedad de Graves del neonato. Enfermedad potencial-
-' da en una sala de emergencias por un especialista utilizando mente fatal que puede aparecer en lactantes de madres que tie-
laringoscopio, para reabrir la vía aérea insertando un tubo en- nen o han tenido la enfermedad de Graves, una forma de hiperti-
=: ffi3queal o con una traqueostomía (orificio a través de la parte roidismo en los adultos. El tiroides agrandado puede dificultar la
~ erior del cuello). respiración en los lactantes al presionar contra la vía aérea y cerrar-
Un médico u otro asistente debe acompañar al paciente duran- la. Pueden solicitarse radiografías de tórax y vías aéreas superiores
:= rualquier procedimiento radiográfico para asegurarse de que la para detectar este trastorno.
• aérea se mantenga abierta.
9. Enfermedad por membrana hialina (EMH; en la actualidad, • t •• I

• • • • •
se lama síndrome de dificultad respiratoria o SOR; se la conoce •• •• 1 ••••••••
- únmente como enfermedad por membrana hialina en lactan-

). Es una de las indicaciones más frecuentes para las radiogra-
de tórax en recién nacidos, especialmente los lactantes prema- l. Aspiración (obstrucción mecá- AP Y lateral de tórax o AP y lateral de
- os. nica) vías aéreas superiores
eneste trastorno de emergencia, los alvéolos y capilares del pul- 2. Asma (en los niños) PA y lateral de tórax
- ' están lesionados o infectados, lo que provoca la pérdida de 3. Atelectasias (colapso pulmo- PA y lateral de tórax (+) aumento leve
_ ido y sangre en los espacios entre los alvéolos o en los alvéo- nar)
propiamente dichos. Se puede detectar en radiografías por una 4. Bronquiectasias PA Y lateral de tórax (+) aumento leve
- or densidad en todo el pulmón, en un patrón granular, dado 5. Crup (infección viral) PA y lateral de tórax y AP Y lateral de
que los espacios llenos de aire normales están llenos de líquido. IÍlas aéreas superiores
6. Fibrosis quística (puede desa- PA y lateral de tórax (+) aumento leve
rrollar un íleo meconial) (si es grave)
10. Neoplasia. La formación de una neoplasia (tumor o creci- AP Y lateral de tórax (posible neumotó-
7 Síndrome de aspiración me-
miento anómalo) puede ocurrir dentro del tracto respiratorio. Los conial (recién nacidos) rax)
síntomas incluyen hemoptisis (expectoración de sangre), tos per- 8. Epiglotis (obstrucción respira- AP y lateral de tórax y lateral de vías
sistente o disfonía. Es más frecuente en los adultos, pero puede toria aguda) aéreas superiores
aparecer en niños. 9. Enfermedad por membrana PA y lateral de tórax (+) aumento leve
hialina (síndrome de distrés
11. Neumonía (neumonitis). Esta inflamación de los pulmones respiratorio) (fundamental-
produce acumulación de líquido dentro de ciertas secciones de mente en lactantes prematu-
los pulmones, lo que crea un aumento de las radiodensidades en ros)
estas regiones. Las radiografías PA y lateral erectas horizontal 10. Neoplasias PA Y lateral de tórax
11. Neumonía (acumulación de PA y lateral de tórax (haz horizontal)
constituyen el examen diagnóstico inicial más frecuente.
líquido en los pulmones) (+) aumento moderado
La neumonía puede afectar a recién nacidos por una ruptura de PA y lateral erecto o decúbito lateral de
12. Neumotórax (colapso del
las membranas, lo que determina la inhalación de líquido amnióti- pulmón) tórax (-) disminución leve
co en los pulmones. 13. Trastornos de las glándulas PA y lateral de tórax; AP y lateral de
tiroides vías aéreas superiores, screening de
12. Neumotórax. Esta acumulación de aire en el espacio pleural - Bocio congénito huesos largos
produce el colapso parcial o completo del pulmón. Puede deber- - Cretinismo (huesos y
se a un traumatismo o un trastorno patológico, que causa la rup- cráneo grandes)
tura espontánea de un área debilitada del pulmón. - Enfermedad de Graves del
Puede aparecer en lactantes con respiradores, en donde el aire neonato
se pierde desde los sacos aéreos al tejido blando entre el pulmón
* Los ajustes de exposición dependen de la gravedad o el estadio del trastorno para las
y el corazón, trastorno denominado neumomediastino, que pue- regulaciones de exposición manuaL
de no ser grave, a menos que conduzca a un neumotórax.
638 cAPITU LO 20 ESTUDIOS POR IMÁGENES EN PEDIATRíA
B. INDICACIONES EN PATOLOGíAS DEL SISTEMA Enfermedad de Scheuermann. En este trastorno relativamente

ESQUELÉTICO PEDIÁTRICO frecuente, 105 cambios en el desarrollo óseo de las vértebras pro-
1. Displasia del desarrollo de cadera. El término más antiguo vocan cifosis (giba dorsal). Es más frecuente en varones y comien-
es luxación congénito de codera. En este trastorno, la cabeza del fé- za en 105 primeros años de la adolescencia.
mur está separada por el acetábulo en el recién nacido. La causa de
este defecto es desconocida; es más frecuente en niñas, en lactan- Enfermedad ósea de Kohler. Esta enfermedad produce inflama-
tes nacidos en pelviana (las nalgas primero) y en lactantes con fa- ción de hueso y cartílago del hueso navicular del pie. Es más fre-
miliares cercanos que padecen este trastorno. La ecografía se utili- cuente en varones, y comienza entre 105 3 Y S años de edad y, po-
za comúnmente para confirmar la displasia en el recién nacido. Pue- cas veces, dura más de 2 años.
de requerir posteriores radiografías frecuentes de cadera, por lo que
es importante la protección gonadal cuando se utilizan rayos X. 8. Osteomalacia (Raquitismo - osteomalacia del lactante).
En este trastorno, 105 huesos en desarrollo no se endurecen ni cal-
2. Hidrocefalia. La hidrocefalia consiste en ventrículos agranda- cifican, lo que produce deformidades esqueléticas. El signo más
dos, en donde no puede drenar el líquido cefalorraquídeo produ- frecuente son las piernas arqueadas con arqueamiento de 105 hue-
cido en los ventrículos, lo que genera un aumento de presión y un sos del fémur distal, y la tibia y el peroné, como se observa en las
agrandamiento global de la cabeza. radiografías de todas las extremidades inferiores.
Diagnóstico y tratamiento: en la actualidad, puede detectarse la
espina bífida antes del nacimiento, con la ecografía prenatal. Los 9. Osteogénesis imperfecta. En este trastorno hereditario, 105
exámenes radiográficos posteriores al nacimiento para este trastor- huesos son anormalmente blandos y frágiles. Los lactantes con es-
no incluyen mielografía o más frecuentes en la actualidad, TC o RM, te trastorno pueden nacer con muchas fracturas, que pueden lle-
para observar la médula espinal y las raíces nerviosas herniadas. La var a deformidades, enanismo o ambos. Las suturas del cráneo
cirugía con asistencia radiográfica es necesaria para cerrar el orificio suelen ser extraordinariamente anchas, y contienen muchos hue-
y para la colocación de la derivación con el fin de corregir la hidro- sos wormianos pequeños.
cefalia asociada, así como otras deformidades físicas.
3. Osteoporosis juvenil idiopática. Este tipo de osteoporosis 10. Espina bífida. Las caras posteriores de las vértebras no se de-
(en el cual el hueso se torna menos denso y más frágil) ocurre en sarrollan, lo que expone parte de la médula espinal. La espina bí-
niños y adultos jóvenes. fida puede detectarse antes del nacimiento mediante ecografía
pruebas clínicas del líquido amniótico. La gravedad es variable.
4. Osteomielitis. Esta infección afecta el hueso (osteítis) o la mé-
dula ósea (mielitis). En niños, esta infección habitualmente ocurre Espina bífida oculta. La espina bífida oculta es una forma leve,
primero en los huesos largos de las extremidades superiores e in- caracterizada por cierto defecto o separación del arco posterior de
feriores. las vértebras LS-S 1, sin protrusión de la médula espinal o las me-
Diagnóstico: las radiografías simples no muestran signos inci- ninges (membranas que cubren la médula espinal y el encéfalo).
bífi~
pientes, pero con los trastornos avanzados, se torna más aparente
como un aspecto "irregular" o apolillado de las diáfisis de los hue- Meningocele. Una forma más frecuente y grave de espina
sos largos. Los trastornos incipientes se observan mejor con cente- comprende la protrusión de las meninges a través del orificio no de-
Ilografías óseas con radioisótopos, un procedimiento de medicina sarrollado de las vértebras. Esto crea una protrusión llena de líquido
nuclear. La Te o la RM también pueden detectar las áreas afecta- cefalorraquídeo debajo de la piel, denominada meningocele.
das de hueso en los primeros estadios.
5. Osteocondrodisplasias. En este grupo de trastornos heredita- Mielocele. En este tipo más grave de espina bífida, la médula es-
pinal protruye también a través del orificio. Es más grave cuando
rios, 105 huesos crecen anormalmente, la mayoría produce enanis-
mo o baja talla. . ocurre en la región cervical y produce discapacidad física más se-
vera, deterioro de la función renal y, a menudo, una hidrocefalia
Acondroplasia. Es la forma más frecuente de enanismo de extre- asociada (agua en el encéfalo).
midades cortas. La formación de hueso está disminuida en las pla-
cas de crecimiento de 105 huesos largos, por lo tanto, las extremi- 11. Pie boto El pie bot o pie zambo es una deformidad congénita
dades superiores e inferiores suelen ser cortas con una longitud del pie que puede ser diagnosticada antes del nacimiento con eco-
del torso casi normal. grafía en tiempo real. También se evalúa con radiografías con pro-
yecciones frontales y laterales de cada pie en lactantes. (Método
6. Osteopetrosis (huesos de mármol). En este trastorno here-
demostrado más adelante en este capítulo.)
ditario, la densidad de 105 huesos está aumentada. Puede incluir
Los cuatro tipos más frecuentes son los siguientes:
anomalías del cráneo. Puede ser un trastorno leve que produce
• Pie bot varo: una rotación hacia adentro o medial del pie y el ta-
poca discapacidad o puede ser grave y comenzar en la infancia y,
Ión, marcha sobre la porción externa del pie.
a menudo, fatal.
• Pie bot valgo: una rotación hacia afuera o lateral del pie y el ta-
Puede detectarse antes del nacimiento con ecografía o radiogra-
Ión, marcha sobre la porción interna del pie.
fías con exámenes de control de 105 huesos en niños y adultos. Los
• Pie bot equino: pie en flexión plantar, produce una marcha so-
huesos radiodensos requieren un aumento de 105 factores de ex-
bre los dedos sin apoyo sobre el talón.
posición.
• Pie bot calcáneo: pie en dorsiflexión, produce una marcha so-
7. Osteocondrosis. Este grupo de enfermedades afecta principal- bre el talón sin apoyo sobre la parte anterior del pie.
mente las placas epifisarias o de crecimiento de 105 huesos largos,
y produce dolor, deformidades y un crecimiento óseo anómalo. 12. Tumores. Los tumores óseos malignos son mucho menos fre-
cuentes en los niños que en 105 adultos, como la mayoría de los
Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes. Este trastorno provoca un
cánceres. Ciertos tumores óseos benignos pueden detectarse en
crecimiento óseo anómalo en la cadera (cabeza y cuello del fé-
adolescentes y adultos jóvenes, pero también son menos frecuen:-
mur). Afecta a los niños de S a 10 años (la cabeza del fémur apa-
tes en lactantes y niños pequeños.
rece primero aplanada y, más tarde, fragmentada). Por lo general,
5010 afecta una cadera y es más frecuente en varones.
Retinoblastoma. Los retinoblastomas son el resultado de cáncer
Enfermedad de Osgood-Schlatter. Este trastorno produce infla- de la retina del ojo. Pueden propagarse a través del nervio óptico
mación en el tubérculo tibial (inserción tendinosa). Es más frecuen- hasta el encéfalo. El trastorno, a menudo, es hereditario.
te en varones de S a 10 años, y suele afectar 5010 una pierna.
ESTUDIOS POR IMAGEN ES EN PEDIATR[A CAPíTU LO 20 639
CUADRO 20-2. RESUMEN DE INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGíAS: SISTEMA ESQUELÉTICO PEDIÁTRICO

EXAMEN RADIOGRÁFICO Y AJUSTES EXAMEN RADIOGRÁFICO Y AJUsTES .. '
TRASTORNO O !'~fE~"tEDAD (+) O (-) DE LA EXPOSICIÓN.~. TRASTORNO O ENFERMEDAD ... ~.: j+) O (-) DE LA .EX~~S~~!.9..Nr" ..:::.:.: :,:'
l. Displasia del desarrollo de cadera Ecografía, AP de cadera 8. Osteomalacia (raquitismo) AP de extremidades inferiores (-)
(luxación congénita de cadera) disminución moderada, según
2. Hidrocefalia Prenatal, ecografía o AP lateral de cráneo gravedad y edad
(+), aumento según el tamaño 9. Osteogénesis imperfecta Screening óseo que incluye AP y la-
3. Osteoporosis juvenil idiopática Estudio de screening óseo o AP de extre- teral de cráneo (-) disminución
midades superiores o inferiores bilatera- importante, hasta un 50%
les (-) disminución leve 10. Espina bífida Ecografía prenatal, PA y lateral de co-
4. Osteomielitis AP y lateral de las extremidades afectadas • Espina bífida oculta lumna vertebral, y TC o RM de la
o centellografía óseos con radioisótopos, • Meningocele región afectada
TC/RM • Mielocele
S. Osteocondrodisplasias Screening AP de huesos largos (para un 11. Pie bot (pie zambo) AP Ylateral de pie (método de Kite)
• Acondroplasia posible enanismo) • Pie bot va ro (hacia adentro)
6. Osteopetrosis (huesos de már- Screening óseo que incluye cráneo con • Pie bot valgo (hacia afuera)
mol) '-' aumento moderado (++) • Pie bot equino (hacia abajo)
7. Osteocondrosis AP Y lateral de partes afectadas • Pie bot calcáneo (hacia arriba)
• Legg-Calvé-Perthes - Cadera 12. Tumores (hueso) Radiografías de la región afectada
• Osgood-Schlatter - Tibia (proximal) (raros en niños) AP y lateral de cráneo
• de Scheuermann - Columna vertebral (cifosis) • Retinoblastoma
• de Kohler - Navicular (pie)
• Los ajustes de la exposición dependen de la gravedad o el estadio del trastorno para las regulaciones manuales.
C. ABDOMEN PEDIÁTRICO 6. Hepatitis. Este trastorno se debe a la infección hepática por el

1. Atresias (o clausuras). La atresia es un trastorno congénito virus de la hepatitis B. Se suele adquirir de una madre infectada,
que requiere cirugía, porque no hay un orificio de un órgano. Un durante el parto.
ejemplo es una atresia anal (ano imperforado), en la cual el orifi-
cio anal está ausente al nacimiento. Otros ejemplos son las atre- 7. Hepatomegalia. La hepatomegalia, o agrandamiento del híga-
sias biliar, esofágica, duodenal, mitral y tricuspídea. do, indica una enfermedad hepática, como hepatitis aguda, cirrosis
u obstrucción de los conductos biliares.
2. Enfermedad celíaca. En este trastorno hereditario, cierta pro-
teína hallada en el trigo (gluten) produce una reacción alérgica del 8. Riñón en herradura. En este trastorno congénito, los dos riño-
, revestimiento intestinal, lo que conduce a una absorción incorrec- nes están unidos entre sí en sus pelvis inferiores. Los riñones es-
ta de las grasas de la dieta. tán malrotados y enfrentan anteriormente, y los uréteres se fijan a
los riñones en la cara anterior y no en la cara medial normal. Es el
3. Enfermedad de Hirschsprung (megacolon congénito). En tipo más frecuente de anomalía de la fusión renal.
este trastorno congénito del intestino grueso, faltan los nervios que
controlan las contracciones rítmicas. El trastorno grave provoca 9. Hidronefrosis. La hidronefrosis o riñón agrandado distendido
constipación severa o vómitos. Suele corregirse quirúrgicamente con orina, se debe a una obstrucción de orina. Puede aparecer por
conectando la porción distal de la parte normal del intestino grue- tumores, cálculos renales, infección urinaria grave o anomalías es·
so a un orificio en la pared abdominal (colostomía). tructurales congénitas.
4. Hipospadias. En este trastorno congénito del lactante varón, el 10. Enfermedad intestinal inflamatoria. Incluye los trastornos
orificio de la uretra está sobre la cara inferior del pene. crónicos de inflamación de los intestinos. Las dos más frecuentes
son la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, que tienen sín-
Epispadias. En este trastorno, la uretra se ubica abierta como un tomas similares. Pueden ocurrir a cualquier edad, pero habitual-
canal en el pene en lugar de ser un tubo cerrado. mente aparece, por primera vez, entre los 14 y 30 años.
S. Hematuria. La sangre en la orina o hematuria, puede deberse Enfermedad de Crohn. Es una infección de la pared intestinal del
a varias causas, como cáncer de los riñones o la vejiga (sangrado intestino delgado, grueso o de ambos.
intermitente), cálculos renales, quistes renales o drepanocitosis
(una enfermedad sanguínea hereditaria en la cual los eritrocitos Colitis ulcerosa. Afecta solo el intestino grueso y suele comenzar
tienen forma de semiluna u hoz y son deficientes en oxígeno). en el recto o el sigmoides.
11. Obstrucción intestinal. En los adultos, la obstrucción intesti- Neuroblastoma. Los neuroblastomas se asocian con cáncer in-
nal es más frecuente por adherencias fibrosas de una cirugía pre- fantil (generalmente en menores de 5 años). Aparecen en partes
via. En los recién nacidos o lactantes, más a menudo aparece por del sistema nervioso, más a menudo, en las glándulas suprarrena-
defectos de nacimiento, como invaginación, vólvulo o íleo meco- les. Es el segundo tipo de cáncer más frecuente en los niños.
nial.
19. Infección urinaria. Ocurre a menudo en adultos y niños, y es
Invaginación. Obstrucción mecánica causada por la introducción causada por bacterias, virus, hongos o parásitos. Las infecciones
de un asa de intestino en otra. Es más frecuente en la región del bacterianas en recién nacidos que afectan la vejiga y la uretra son
intestino delgado distal (íleo). más frecuentes en varones, pero después del año de edad, son
más comunes en las mujeres. Una causa frecuente de infección
Vólvulo. Obstrucción mecánica causada por una torsión del intes- urinaria en los niños es el reflujo vesicoureteral.
tino propiamente dicho.
20. Reflujo vesicoureteral. Este trastorno produce un flujo retró-
íleo meconial. Obstrucción mecánica, por la cual el contenido in- grado de orina desde la vejiga en los uréteres y los riñones, lo que
testinal (meconio) se endurece y crea un bloqueo. aumenta así la posibilidad de propagar la infección desde la uretra
y la vejiga hasta los riñones.
íleo. El íleo, que también se denomina íleo paralítico o íleo me-
cánico, es una obstrucción intestinal que no es una obstrucción
mecánica, como un vólvulo o una invaginación, sino una obstruc-
ción causada por la falta de movimientos contráctiles de la pared CUADRO 20-3. RESUMEN DE INDICACIONES EN DIFERENTES
intestinal. PATOLOGíAS: ABDOMEN PEDIÁTRICO
12. Divertículo de Meckel. Trastorno congénito que se presenta

al nacer, y consiste en una evaginación similar a un saco en la pa-
1. Atresias (clausuras) AP de abdomen y/o seriada GI
red del intestino delgado (íleon). No es un trastorno grave por sí
2. Divertículo de Meckel Se observa mejor con centellografía
mismo, con poco o ningún síntoma. Es posible que no se detecte con radioisótopos o con tránsito
en los estudios gastrointestinales y se observe comúnmente du- de delgado
rante la cirugía abdominal por otras razones o con centellografías 3. Enfermedad celíaca Abdomen de pie o en decúbito y/o
con radioisótopos. seriada GI
4. Enfermedad de Hirschsprung AP de abdomen y/o seriada GI (fre-
13. Enterocolitis necrosante. Este trastorno de inflamación del (megacolon congénito) cuentemente requiere colostomía)
revestimiento interno del intestino se debe a traumatismo o infla- 5. Enfermedad intestinal inflamatoria Seriada para abdomen agudo y/o
mación. Es más frecuente en recién nacidos prematuros y puede • Colitis ulcerosa tránsito de delgado y seriada GI
conducir a muerte tisular (se torna necrótico) de una porción del • Enfermedad de Crohn (La Te helicoidal y/o la RM pueden
detectar los primeros estadios de
intestino. Se puede confirmar con radiografías simples de abdo-
la enfermedad intestinal inflama-
men por el gas producido por las bacterias dentro de la pared in-
toria)
testinal. 6. Enterocolitis necrosante Seriada para abdomen agudo
7. Estenosis del píloro Seriada GI alta y/o ecografía
14. Úlcera péptica. Esta erosión del revestimiento gástrico o duo- 8. Hematuria Urografía IV
denal puede afectar a recién nacidos, lactantes o niños pequeños. 9. Hepatitis AP de abdomen
Se cree que es hereditaria. 10. Hepatomegalia AP de abdomen
11. Hidronefrosis UIV y/o ecografía
15. Poliquistosis renal (del lactante o infantil). En este tras- 12. Hipospadias o epispadias Diagnosticado clínicamente o posi-
torno renal hereditario, se forman muchos quistes en el riñón, que (orificio uretral anormal) ble uretrografía
13. Infección urinaria UIVy/o CUGM
producen riñones agrandados en lactantes y niños. En general, es
14. Obstrucciones intestinales Seriada para abdomen agudo y trán-
fatal si afecta ambos riñones, sin diálisis ni trasplante renal.
Mecánicas: sito de delgado o enema de bario
• íleo meconial (-) disminución moderada en la ex-
16. Pielonefritis. Esta infección bacteriana de los riñones se aso- • Invaginación posición, según la gravedad de la
cia más comúnmente o se debe a reflujo vesicoureteral de orina • Vólvulo distensión intestinal
desde la vejiga hacia los riñones. No mecánicas:
• íleo (íleo paralítico o adinámico)
17. Estenosis del píloro. Este estrechamiento o bloqueo en el pí- 15. Pielonefritis UIV y/o ecografía
loro o la salida gástrica afecta a lactantes, y a menudo, produce vó- 16. Poliquistosis renal UIV, ecografía, Te o RM
mitos forzados y repetidos. 17. Reflujo vesicoureteral UIV/CUGriíl'o medicina nuclear
18. Riñón en herradura UIV y/o ecografía
19. Tumores Estudios radiográficos de la parte
18. Tumores (neoplasias). Los tumores malignos (cáncer) son
• Neuroblastoma afectada, UIV, Te, ecografía
menos frecuentes en niños que en adultos y, también, son más cu- • Tumor de Wilms
rables en los niños. 20. Úlcera péptica Seriada GI alta
Tumor de Wilms. Indica un cáncer de los riñones, de origen em- * Los ajustes de exposición dependen de la gravedad o el estadio del trastorno para las
regulaciones de exposición manual.
brionario. En general, afecta niños menores de 5 años. El más fre- AP: anteroposterior; CUGM: cistouretrografía rniccional; GI: gastrointestinal; IV: intra-
cuente de los cánceres abdominales en lactantes o niños, típica- venoso; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada; UIV: urografía intra-
venosa.
mente afecta solo un riñón.
ESTUDIOS POR IMÁGENES EN PEDIATRíA CA piTU LO 20 641
·. , ,
. "~ ~
PROYECCiÓN AP/PA DE TÓRAX .' " ...
Patologías de campos pulmonares, diafragma, BÁSICAS

• AP/PA
tórax óseo y mediastino, incluye el corazón y los • Lateral
grandes vasos.
Nota: el paciente debe estar erecto, si es posible. En general,
el tórax de [os pacientes pediátricos, si son [o suficientemente gran-
des, debe ser examinado en una posición erecta utilizando un
Pigg-ü-Stat o un dispositivo similar para inmovilización erecta (véa-
se la página siguiente). Las excepciones son los lactantes que se
encuentran en una incubadora, o los que son demasiado peque-
ños para sostener la cabeza.
Factores técnicos
• Tamaño del receptor de imagen (Ri) - se-
gún el tamaño del paciente.
i
l°
Fig. 20-27.. Decúbito dorsal, inmovilizado con bolsas de arena.
• RI transversal, si está en decúbito dorsal, co-

locar el chasis debajo del paciente. ~====~
• No se necesita parrilla antidifusora.
• Foco pequeño.
• Rango 70-80 kVp, tiempo de exposición más corto posible.
Protección. La protección de contacto debe colocarse sobre el
área pelviana con el borde superior en el nivel de las erestas ilíacas.

• En decúbito dorsal, brazos extendidos para mover la escápula de
los campos pulmonares.
• Brazos asegurados a la mesa con bolsas de arena o tiras de Vel-
ero, si se utiliza la Tam-em Board (figs. 20-27 y 20-28).
• Piernas extendidas para evitar la rotación de la pelvis. Caderas y
piernas aseguradas con bolsas de arena en el nivel de la cadera Fig. 20-28. Inmovilizado con Tam-em Board.
hasta la parte superior de la rodilla. Si se utiliza la Tam-em Board,
las caderas y las piernas se fijan con tiras de Velero a la tabla.
• Con asistencia de los padres (si la madre no está embarazada):
l. El padre retira la ropa del tórax del niño.
2. Entregar al padre un delantal y guantes de plomo.
3. Colocar al niño sobre el chasis.
4. El padre debe extender los brazos del niño sobre la cabeza con
una mano, mientras mantiene la cabeza inclinada hacia atrás
para evitar la superposición de la parte superior de los pulmo-
nes. Con [a otra mano, sostiene las piernas del niño en [as ro-
dillas, aplicando la presión necesaria para evitar el movimiento.
5. Colocar al padre en una posición que no impida que el técni-
co vea al paciente, mientras realiza la exposición.
6. Colocar guantes de plomo sobre la parte superior de las ma-
nos del padre, si no está usando guantes. (Puede ser más fá-
cil sostener al paciente si no se usan guantes.)

• Colocar a[ paciente en el centro del chasis con los hombros a
5 cm por debajo de [a parte superior del chasis.
• Confirmar que el tórax no esté rotado.
Rayo central
• Perpendicular al RI, centrado en el plano mediosagital en el ni-
vel del tórax medio, que está aproximadamente en la línea ma-
milar (pezón).
• Distancia fuente-receptor (DFR) de 127 a 212 cm; tubo elevado
lo más posible.
Colimación. Colimar exactamente sobre los cuatro lados hacia los
bordes externos del tórax.
Respiración. Tomar la exposición después de la segunda inspira-
ción completa. Si el niño está llorando, observar la respiración y
tomar la exposición justo después de que el niño inhala completa-
mente.
642 CAPfTU LO 20 ESTUDIOS POR IMÁGENES EN PEDIATRíA
Tórax PA erecto con Pigg-O-Stat

• Sobre el asiento con las piernas hacia abajo, a través del orificio
central. Ajustar el asiento para corregir la altura, de modo que la
parte superior del chasis esté aproximadamente a 2,5 cm por
encima de los hombros.
• Brazos elevados, las pinzas corporales laterales se colocan firme-
mente contra el paciente y se aseguran por ajuste de la base y
tiras ajustables.
• El protector de plomo está elevado hasta un nivel de alrededor
de 2,5 cm por encima de la cresta ilíaca.
• Se colocan indicadores Del correctos y de insp (inspiración)
para que aparezcan en la parte inferior de la imagen (véanse figs.
20-29 y 20-30).
• Confirmar que no hay rotación.
Rayo central (Re)

• Perpendicular al RI, a nivel de los campos pulmonares me-
dios (en la línea mamaria).
• DFR 180 cm. Fig. 20-29. Inmovilizado con Pigg-ü-Stat.

Respiración. Si el niño está llorando, observar la respiración y to-

mar la exposición cuando inhala completamente y retiene la respi-
ración. (Los niños, a menudo, pueden contener la respiración en
inspiración después de una sesión de práctica.)
Estructuras mostradas: • Los pulmones desde los vértices
(nivel de 0-T1) hasta los ángulos costofrénicos.• La tráquea
llena de aire desde T1 hacia abajo, así como los reparos de la
región del hilio, el corazón y el tórax óseo (fig. 20-31).
Posición: • Mentón suficientemente elevado para evitar la su-
perposición de los vértices.• Sin rotación, confirmada por una
distancia igual desde los bordes costales a cada lado hasta la
columna vertebral e igual distancia desde ambas articulaciones Fig. 20-30. Inmovilizado con Pigg-ü-Stat (vista lateral).
esternoclaviculares hasta la columna vertebral. • Inspiración
completa -muestra 9 (en ocasiones 10) costillas posteriores
por encima del diafragma en la mayoría de los pacientes.
Colimación y RC: • Los bordes de colimación sobre los cuatro
lados con márgenes iguales sobre la parte superior e inferior, lo
que indica una localización correcta del RC hacia los campos
pulmonares medios (T6 o Tl).
Criterios de exposición: • Suficiente contraste pulmonar para
observar las marcas pulmonares finas dentro de los pulmones.
• Contornos débiles de costillas y vértebras visibles a través del
corazón y las estructuras mediastínicas.• Sin movimiento, apre-
ciado por contornos nítidos de los bordes costales, el diafragma
y las sombras cardíacas.
Fig. 20-31. AP (PA) de tórax. (Se aprecia algo de movimiento respi-

ratorio, diafragma borrado.)
Patología de campos pulmonares, tráquea, dia- BÁSICAS

• AP/PA
fragma, corazón y tórax óseo; proyección de haz
• Lateral
horizontal necesaria para detectar niveles hi-
droaéreos, como para hemotórax o edema pul-
monar.
Factores técnicos
• Tamaño del RI: según el tamaño del paciente.
• RI longitudinal debajo del paciente (a menos
que el haz horizontal se utilice en la
Tam-em-Board).
• No se necesita parrilla antidifusora.
• Foco pequeño.
Protección. La protección de contacto debe colocarse directa-
mente sobre el área pelviana, con el borde superior en la parte su- Fig. 20-32. Lateral de tórax en decúbito (con auxiliares de inmoviliza-
perior de la cresta ilíaca. ción).

• Recostado en posición lateral verdadera (en general, lateral iz-
quierda) con los brazos extendidos por encima de la cabeza pa-
ra mover los brazos del campo pulmonar. Doblar los brazos en
los codos para comodidad del paciente y estabilidad, con la ca-
beza entre los brazos (fig. 20-32).
• Colocar una bolsa de arena a través del brazo más próximo al RI.
• Colocar una segunda bolsa de arena sobre la parte superior de
la cara superior del húmero.
• Colocar una tercera bolsa de arena entre las piernas a nivel de
las rodillas, con las piernas inclinadas hacia adelante.
• Colocar una cuarta bolsa de arena a través de la parte superior
de las caderas para inmovilizar más al paciente.
• Si se utiliza una Tam-em Board, la posición no cambia de la pro-
yección AP. Girar el tubo de rayos X para la proyección con haz
horizontal ,y colocar el chasis vertical contra la pared lateral del
tórax, como se muestra (fig. 20-33).
Si se requiere la ayuda del padre, realizar los siguientes pasos: Fig. 20-33. Lateral de tórax con haz horizontal en decúbito lateral
( 1. Ubicar al paciente sobre el chasis en posición lateral izquier- (con Tam-em Board).
da (a menos que esté indicada la lateral derecha).
2. Llevar los brazos por encima de la cabeza y mantener con una
mano. Colocar la otra mano a través de las caderas laterales
del paciente para evitar que el niño rote o se retuerza.
3. Ubicar al padre en una posición que no impida al técnico ver
al paciente, mientras toma la exposición.
4. Colocar guantes de plomo sobre la parte superior de la ma-
no del padre, si no está usando guantes.

• Colocar al paciente en el centro del chasis con los hombros apro-
ximadamente a 5 cm por debajo de la parte superior del chasis.
• No debe haber rotación; asegurar una posición lateral verdadera.
Rayo central
• Perpendicular al RI, centrado en el plano mediocoronal, en el
nivel de la línea mamilar (pezón).
• Con una Tam-em-Board, el tubo de rayos X centrado en posición
lateral con haz horizontal con el plano mediocoronal del tórax a
nivel de la línea mamilar.
• DFR de 127 a 212 cm.
Respiración. Tomar la exposición después de la segunda inspira-

ción completa. Si el niño está llorando, observar la respiración y to-
mar la exposición justo después de que el niño inhale completa-
mente.
Tórax lateral erecto con Pigg-O-5tat
Se puede utilizar con niños pequeños hasta aproximadamente los

2 años de edad (la edad de este paciente es 16 meses). En este
paciente, se utilizan pinzas corporales de tamaño más grande y el
asiento se ajusta tan bajo como sea posible.
Posición del paciente (fig. 20-34)

• Sobre el asiento que se ajusta para corregir la altura, de modo
que la parte superior del portapelícula esté aproximadamente a
2,5 cm por encima de los hombros.
• Brazos elevados, las pinzas corporales laterales se colocan firme-
mente contra el paciente y se aseguran por ajuste de la base y
tiras ajustables.
• El protector de plomo está elevado hasta un nivel de alrededor
de 2,5 cm por encima de la cresta ilíaca.
• Se colocan indicadores Del correctos y de inspiración para que
se expongan en la imagen.
• Confirmar que no existe rotación.
Procedimiento si la proyección lateral sigue a la proyección
PA: si el paciente ya está en posición para la proyección PA, enton-
ces el paciente y la base se giran 90° hacia la posición lateral. El
protector de plomo se mantiene en posición y el indicador de plo-
mo se modifica para indicar el lateral correcto. El chasis de la pelí-
cula se coloca en el montador de portapelículas.
Rayo central Fig. 20-34. Pigg-ü-Stat - lateral izquierdo.

• Perpendicular al RI, en el nivel del centro del tórax (línea ma-
milar).
• DFR 180 cm.

Respiración. Si el niño está llorando, observar la respiración y to-

mar la exposición cuando inhala completamente y retiene la respi-
ración.
Estructuras mostradas: • Pulmones desde los vértices hasta
los ángulos costofrénicos y desde el esternón anteriormente
hasta las costillas posteriores (fig. 20-35).
Posición: • Mentón y brazos suficientemente elevados para
evitar que los tejidos blandos excesivos se superpongan con los
vértices. • Sin rotación; las costillas posteriores bilaterales y los
ángulos costofrénicos deben estar superpuestos.
Colimación y RC: • Los bordes de colimación sobre los cuatro
lados con márgenes casi iguales sobre la parte superior e infe-
rior, con el RC hacia los campos pulmonares medios.
Criterios de exposición: • Sin movimiento, apreciado por
contornos nítidos de los bordes costales, el diafragma y las mar-
cas pulmonares.· Suficiente exposición para observar débilmen-
Fig. 20-35. Lateral de tórax.
te los contornos costales y las marcas pulmonares a través de la
sombra cardíaca y la región pulmonar superior sin sobreexposi-
ción de otras regiones de los pulmones.
ESTUDIOS POR IMÁGENES EN PEDIATRíA CAPiTU LO 20 645
oto: se deben cumplir las rutinas y los protocolos de los servicios

en cuanto a las rutinas de posicionamiento específicas para las ex-
tremidades superiores, en distintas edades y para indicadores diag-
nósticos específicos. Puede incluirse toda la extremidad superior
en lactantes y niños pequeños, como se muestra en la figura 20-
36. Para niños más grandes con mayor crecimiento óseo en las re-
'ones articulares (excepto para los exámenes de screening gene-
ícJO, las articulaciones individuales, como el codo o la muñeca, se
examinan por separado con el RC centrado en la articulación de in-
~erés. Para los niños mayores, si el área de interés está en la ma-
no, en general, debe tomarse PA oblicua y una lateral, como para
un adulto.
Extremidades superiores
Patología demostrada BÁSICAS
Fracturas, luxaciones, anomalías congénitas • AP
• Lateral
u otras patologías que afectan la extremi-
dad superior.
Factores técnicos Fig. 20-16. AP de extremidad superior (asegurada con banda de re-
• Tamaño del RI, según el tamaño del paciente. tención).
• o se utiliza parrilla antidifusora para ninguna parte del cuerpo
de menos de 9 cm.
• Utilizar pantallas intensificadoras de detalles para extremidades,
si se dispone de ellas.
• Foco pequeño.
Protección. Asegurar o colocar un protector de plomo sobre toda

la región pelviana.
• En decúbito dorsal.
• Inmovilizar la parte del cuerpo que no se examinará sobre la
Tam-em Board, o con bolsas de arena antes posicionar la parte
por evaluar.
• Cuando se examina un hueso largo, colocar el RI debajo de esa
extremidad, incluidas las articulaciones proximales y distales.
•
(- Cuando se evalúa una articulación, colocar el RI debajo de esa
articulación, incluido un mínimo de 2,5 a 5 cm de huesos largos Fig. 20-17. Lateral de antebrazo (padre inmovilizando).
proximales y distales.

• Alinear la parte que se explorará con el eje mayor del RI u orien-
tación oblicua, si es necesaria, para incluir toda la extremidad su-
perior y ambas articulaciones.
AP:
• Supinar la mano y el antebrazo en la posición AP (con la mano
y los dedos extendidos).
Latera!:
• Si el paciente está en decúbito dorsal, colocar el brazo en abduc-
ción y girar el antebrazo y la muñeca hacia una posición lateral
(fig. 20-37).
Inmovilización. Inmovilizar la mano, el antebrazo y el húmero

con cinta de enmascarar o una banda de compresión; o pedir al
padre que inmovilice usando guantes de plomo (fig. 20-38).
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido hacia el punto medio de la parte
por explorar.
• DFR 100 cm.
Fig. 20-18. AP de antebrazo - 4 años (asegurado con cinta adhesiva).
Colimación. Colimar exactamente sobre los cuatro lados hacia el
área de interés.
646 CAPiTU LO 10 ESTUDIOS POR IMÁGENES EN PEDIATRlA
Estructuras mostradas: • Véase la nota en la parte superior
de la página anterior, sobre las rutinas y los protocolos de los
servicios en cuanto a qué incluir de la extremidad superior (figs.
20-39 a 20-44).
Posición: • En general, deben obtenerse dos imágenes a 90°
una de otra. (Una excepción es la mano que requiere una PA y
una oblicua).
Colimación y RC: • Los bordes de colimación deben ser evi-
dentes sobre 105 cuatro lados, sin cortar anatomía esencial.
Criterios de exposición: • Sin movimiento, apreciado por
marcas trabeculares y contornos óseos nítidos. • Exposición óp-
tima que muestra las regiones de los tejidos blandos y los es-
pacios articulares sin subexponer las regiones de las diáfisis
más densas de los huesos largos.
Fig. 20-39. AP de ante- Fig. 20-40. Lateral de ante-

brazo: 7 años. brazo: 7 años.
Fig. 20-41. AP de codo: 7 Fig. 20-42. Lateral de codo: 7 años. Fig. 20-43. PA de mano: 9 Fig. 20-44. Oblicua de mano: 9
años. años. años.
Observación: no se utilizó una esponja angulada para posiciona-
miento con la mano oblicua a la derecha; por lo tanto, 105 dedos no
están paralelos al RI, lo que causa oscurecimiento de las articulacio-
nes interfalángicas.
~ '"
AP Y LATERAL DE EXTREMIDADES INFERIORES . . . ...
..
'.>.:'::
"'''U'''"'
Patología demostrada Extremidades Nota: para lactantes pequeños, las rutinas del servicio pueden in-
inferiores cluir toda la extremidad inferior, como se muestra en las figuras
Fracturas, luxaciones, anomalías congénitas o de
BÁSICAS
otro tipo y enfermedades, como enfermedad ósea 20-45 y 20-46. También, para lactantes o niños pequeños, pue-
• AP
de Osgood-Schlatter u osteomalacia. • Lateral
den solicitarse exámenes bilaterales en un RI para un screening
óseo o con fines de comparación (figs. 20-47 y 20-48).
Factores técnicos
o Tamaño del RI, según el tamaño de la parte del cuerpo por ex-
plorar, RI transversal.
o No es necesaria la parrilla antidifusora para lactantes y niños pe-
queños.
o Rango 60-65 kVp, tiempo de exposición más corto posible.
o Foco pequeño.
Protección. Protectores gonadales masculinos y femeninos correc-
tamente colocados, para no oscurecer las caderas y los fémures
proximales.
Posición del paciente y rayo central
AP y lateral:
o Paciente en decúbito dorsal con el chasis debajo, centrado en la
extremidad afectada o colocado en diagonal para extremidades
bilaterales, si es necesario, para incluir todas las extremidades des-
de las caderas hasta los pies.
o Inmovilizar con cinta adhesiva o banda de compresión, o pedir que Fig. 20-45. AP de pierna. Fig. 20-46. Lateral de pierna.
el padre sostenga la pierna en posición con una mano sobre la pel-
vis por encima de la región de la cadera y una mano sosteniendo
el pie (con guantes y delantal de plomo, figs. 20-45 y 20-46).
o Para la proyección lateral, rotar la pierna externamente e inmovi-
lizar con cinta adhesiva o pedir al padre que sostenga como pa-
ra la posición AP.
o Para extremidades bilaterales, colocar ambas extremidades en
abducción en posición de "patas de rana". Inmovilizar con cinta
adhesiva o una banda de compresión a través de las rodillas y
los tobillos.
o Re perpendicular al área media de las extremidades.
Similares a los criterios de las extremidades superiores de la pá-
gina anterior, excepto por los criterios de posicionamiento espe-
cíficos para las extremidades inferiores que son los siguientes:
AP: o Los epicóndilos lateral y medial del fémur distal deben Fig. 20-47. AP de extremida- Fig. 20-48. Lateral de extremi-
aparecer simétricos y de perfil. o La tibia y el peroné deben des inferiores (bilateral). dades inferiores (bilateral) -
aparecer a lo largo uno junto al otro, con mínima superposición "patas de rana".
(fig. 20-49).
Lateral: o Los cóndilos y los epicóndilos mediales y laterales del
fémur distal deben estar superpuestos. o La tibia y el peroné de-
ben aparecer, en su mayor parte, superpuestos (fig. 20-50).
Fig. 20-49. AP de extremidades

inferiores (bilateral).
Fig. 20-50. Lateral (bilateral) de extremidades inferiores - "patas de

rana".
648 CAPíTU LO 20 ESTUDIOS POR IMÁGENES EN PEDIATRIA
AP Y LATERAL DE LA PIERNA, AP Y LATERAL DE PIE - MÉTODO DE KITE
Nota: deben cumplirse las rutinas y los protocolos de los servicios

en cuanto a las rutinas de posicionamiento específicas para las ex-
tremidades inferiores, en distintas edades y para indicadores diag-
nósticos específicos. Si el área específica de interés es en la rodi-
lla, el tobillo o la región del pie, deben obtenerse imágenes se-
paradas con el RC centrado en la articulación de interés (figs. 20-
53 Y 20-54).
Pierna
BÁSICAS
Fracturas, luxaciones, deformidades congéni- • AP
tas u otras anomalías de las extremidades in- • Lateral
Pie
feriores, como enfermedad ósea de Kohler o Fig. 20-51. AP de pierna. Fig. 20-52. Lateral de pierna.
BÁSICAS
pie bot.
• AP
• Lateral
Factores técnicos
• Tamaño del RI, según el tamaño de la parte del cuerpo por ex-
plorar.
• La parrilla antidifusora no es necesaria para lactantes y niños pe-
queños.
• Foco pequeño.
Protección. Colocar un protector gonadal de plomo a través de la

pelvis, o protectores gonadales específicos para varón y niña, si se
incluyen los fémures proximales.
Fig. 20-53. AP de pie. Fig. 20-54. Lateral de pie.
Posición del paciente y rayo central
AP de pierna (fig. 20-51): (El mismo paciente que la figura 20-55 abajo, pero 1 año más tarde,
• Con el paciente en decúbito dorsal, inmovilizar los brazos y la después de completar el tratamiento correctivo.)
pierna que no se explorará si es necesario.
• Colocar el chasis debajo de la extremidad de interés, con las ar-
ticulaciones de la rodilla y el tobillo.
• Colocar la pierna como para una proyección AP verdadera, rotan-
do la rodilla internamente con suavidad hasta que la línea in-
terepicondílea esté paralela al plano de la película. Los pies y los
tobillos deben estar en una posición anatómica verdadera.
• Inmovilizar la pierna lo necesario en esta posición con bolsas de
arena, cinta adhesiva o banda de compresión.
• Si el padre colabora con la inmovilización, sostener la pierna en
esta posición con una mano firmemente sobre la pelvis y la otra
sosteniendo los pies.
• RC perpendicular a la mitad de la pierna.
Latera! de pierna (fig. 20-52):
• Rotar al paciente hacia el lado afectado con la pierna en posición
lateral de rana, doblando la rodilla en un ángulo aproximado de
45°. Fig. 20-55. Recién nacido con pie bot (pie bot varo) antes del trata-
• Inmovilizar las partes del cuerpo que no se explorarán. miento correctivo.
• Si el padre está ayudando con la inmovilización, sostener los pies
y las caderas en posición.
• Inmovilizar la pierna con bolsas de arena, cinta adhesiva o ban- Latera! de pie:
da de compresión. • Con el paciente recostado o sentado sobre la mesa, rotar la pier-
• RC perpendicular a la mitad de la pierna. na externamente para colocar el pie en posición lateral. Utilizar
• DFR mínima 100 cm. cinta adhesiva para inmovilizar.
• RC perpendicular a la mitad del pie.
área de la pierna, incluidos la rodilla y el tobillo. Colimación. Colimar exactamente sobre los cuatro lados hacia el
área del pie.
AP y lateral de pie
AP de pie: Pie bot congénito - método de Kite
• Sentar al niño sobre un soporte elevado con la rodilla flexionada El pie está posicionado para las proyecciones AP y lateral, como se
y el pie colocado sobre el RI. Utilizar cinta adhesiva para inmovi- muestra, sin intentar rectificar el pie al colocarlo sobre el cha-
lizar. sis. Debido a la distorsión de la forma (fig. 20-55), puede ser difí-
• RC perpendicular a la parte media del pie. cil obtener una AP y lateral verdadera, pero deben tomarse dos
• DFR mínima 100 cm. proyecciones a 90° una de otra. En general, se evalúan imágenes
de ambos pies por separado con fines de comparación.
ESTUDIOS POR IMÁGENES EN PEDIATRíA CAPlyu LO 20 649
Advertencia: no intentar la posición de caderas en patas de rana

en pacientes con traumatismo, hasta que se hayan descartado
fracturas con la proyección AP de pelvis.
Patología demostrada Pelvis y caderas

Fracturas, luxaciones, anomalías congénitas BÁSICAS
• AP
u otras patologías que afectan la pelvis y las
• Lateral (bilateral
caderas, como enfermedad de Legg-Calvé- en patas de rana)
Perthes.
Factores técnicos I
1
• Tamaño del RI, segÚD el tamaño de la parte
del cuerpo que se explorará, RI transversal.
• Parrilla móvil o fija, si tiene más de 9 cm.
1
• Foco pequeño. ~=====.J
Protección
• Antes de tomar la radiografía, analizar el examen con el radiólo-
go. Los antecedentes del paciente pueden requerir que no se
utilice una protección gonadal si oscurece un área de interés.
• Niña: proteger cuidadosamente el área gonadal. Colocar el pro-
tector pediátrico femenino debajo del ombligo y por encima del
pubis. Esto evitará cubrir las articulaciones de la cadera.
Fig. 20-56. AP de pelvis (protector gonadal masculino fijado con cin-
• Varón: colocar cuidadosamente el borde superior del protector pe-
ta adhesiva).
diátrico masculino en el nivel de la sínfisis del pubis (fig. 20-56).

• Alinear al paciente con el centro de la mesa o el portapelícula.
• Inmovilizar al paciente, de modo que la pelvis no esté rotada.
• Inmovilizar los brazos con bolsas de arena o Tam-em Board.
AP:
I
• Con el paciente en decúbito dorsal, posicionar las caderas para
la proyección AP rotando las rodillas y los pies internamente, pa-
ra que la parte anterior de los pies se entrecrucen.
• Inmovilizar las extremidades inferiores en esta posición con cin-
ta adhesiva y bolsas de arena.
Latera!:
• Colocar las piernas en abducción colocando las plantas de los
pies juntas, las rodillas dobladas y abducidas. Fijar las plantas de
los pies juntas, si es necesario.
• Mantener las rodillas en la posición lateral colocando la cinta
adhesiva a un lado de la mesa que cruza sobre ambas rodillas
hacia el otro lado de la mesa. Esto puede lograrse también con
una banda de compresión (fig. 20-57).
Rayo central
• Perpendicular al RI, centrado en el nivel de las caderas.
• DFR mínima 100 cm. Fig. 20-57. Lateral de caderas y fémures proximales - patas de rana
bilateral (protector gonadal femenino colocado).
área de interés.
Respiración
• En lactantes y niños pequeños, observar el patrón respiratorio.
Cuando el abdomen está quieto, tomar la exposición.
• Si el paciente está llorando, observar que el abdomen esté en ex-
tensión completa.
650 CAPiTU LO 20 ESTUDIOS POR IMÁGENES EN PEDIATRíA
Estructuras mostradas: • Debe utilizarse un RI lo suficiente-
mente grande para incluir toda la pelvis y los fémures proximales.
Posición: • Sin rotaciónde la pelvis, confirmada por las alas
simétricas del ilion y por los forámenes obturadores bilaterales.
AP: • La rotación interna correcta de ambas piernas se apre-
cia por el cuello femoral y la región del trocánter mayor de per-
fil. (El trocánter menor no debe ser visible; fig. 20-58.)
Lateral: • La posición lateral correcta de las regiones de los fé-
mures proximales es evidente por la superposición del trocánter
mayor y el cuello con los trocánteres menores de perfil inferior-
mente (fig. 20-59).
Colimación y RC: • Deben observarse bordes mínimos de co-
limación en los cuatro lados, con el centro del campo de coli-
mación (Re) hacia un punto medio entre las cabezas de los
fémures.
Criterios de exposición: • Las marcas trabeculares y los con-
tornos óseos nítidos indican que no hubo movimiento.• La ex-
posición óptima muestra el tejido blando y, también, los deta-
lles óseos. Debe observarse un contorno de las cabezas del fé-
mur a través de una porción del acetábulo y el isquion. Fig. 20-58. AP de caderas y fémures proximales (varón). (Error de
protección: el protector debió haber sido colocado más alto, la parte
superior del protector en el borde inferior de la sínfisis del pubis, a
Nota: la protección gonadal correctamente colocada debe ser menos que los huesos púbicos sean un área de interés.)
evidente tanto en el niño como en la niña, sin oscurecer las articu-
laciones de la cadera (a menos que esté contraindicado por el ra-
diólogo).
Fig. 20-59. Lateral de caderas y fémures proximales (varón). (El protector está colo-
cado un poco demasiado alto sobre la radiografía, cubre el área de la sínfisis y no se
extiende lo suficientemente abajo como para cubrir todos los genitales.)
PROYECCIONES AP. AP DE CALDWELL INVERSA DE CRÁNEO Y AP DE TOWNE
Patología mostrada Cráneo (cabeza)

Fracturas, anomalías congénitas del cráneo, BÁSICAS
• AP
como suturas y fontanelas, tamaño de la AP de Caldwell
cabeza, control de derivaciones, tumores AP de Towne
óseos u otras patologías del cráneo. • Lateral
18 (24)
Factores técnicos
• Tamaño del RI: lactantes y niños pequeños:
18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas), 24
longitudinal. (30)
Fig. 20-60. Paciente fajado, inmovilizado con el auxilio de bolsas de
niños y adolescentes jóvenes: arena y soportes cefálicos.
24 ~ 30 cm (10 a 12 pulgadas),
longitudinal.
• Foco pequeño.
Protección. Asegurar o colocar un protector de plomo sobre toda

el área pelviana.
Posición del paciente E8

• Fajar el cuerpo y las extremidades, si es necesario.
• En decúbito dorsal, alineado con la línea media de la mesa/
parrilla. Fig. 20-61. Paciente fajado, inmovilizado mediante pinzas cefálicas.
• Si es necesario, colocar bolsas de arena sobre las piernas y a ca-
da lado del cuerpo fajado. También puede utilizarse una banda
de compresión, si es necesario (fig. 20-60).

• Ubicar la cabeza sin rotación.
• Ajustar el mentón para que la línea orbitomeatal esté perpen-
dicular al RI.
• Inmovilizar la cabeza con pinzas cefálicas o soportes cefálicos,
• También puede utilizarse cinta adhesiva, si es necesario, pero co-
locar el lado del adhesivo hacia afuera, sobre el área del pacien-
te para que no se adhiera a la piel.
Rayo central
• Centrado en la glabela.
AP de cráneo: RC paralelo a la línea orbitomeatal.
AP de Caldwell inversa: RC 15° cefálico a la línea orbitomeatal.
AP de Towne: RC 30° caudal a la línea orbitomeatal.

bordes externos del cráneo.
Nota: en general, no es necesario que el padre sostenga al ni-
ño para los exámenes de la cabeza, si se utilizan dispositivos de in- Fig. 20-62. AP de cráneo (RC = 10° cefálico en relación con la línea
movilización. orbitomeatal.)
Estructuras mostradas: • Todo el cráneo, incluidos los huesos permite observar todo el borde orbitario. (Véase el capítulo 11,
craneales y faciales (fig. 20-62). axial AP de cráneo del adulto.) El dorso de la silla turca y las apó-
Posición: • Sin rotación, como se aprecia por las órbitas simé- fisis c1inoides posteriores se proyectan en el foramen magnum.
tricas a igual distancia desde los bordes externos del cráneo. Colimación y RC: • Los bordes de colimación se observan so-
• AP 0°: las crestas petrosas se superponen con los bordes orbi- bre los cuatro lados con el centro (RC) hacia la glablela, en un
tarios superiores. punto medio entre los bordes supraorbitarios.
• AP con ángulo cefálico a 15°: las pirámides petrosas y los Criterios de exposición: • Sin movimiento, demostrado por
conductos auditivos internos se proyectan entre la mitad y el ter- bordes nítidos de las estructuras óseas. • Penetración y exposición
cio inferior de las órbitas. suficientes para observar el hueso frontal y las pirámides petrosas
• AP de Towne con ángulo cefálico a 30°: las pirámides petro- a través de las órbitas.
sas se proyectan por debajo del reborde orbitario inferior, lo que
652 CAPíTU LO 20 ESTUDIOS POR IMÁGENES EN PEDIATRfA
Patología demostrada Cráneo (cabeza)
Igual que para la proyección AP de la página BÁSICAS

• AP
anterior. AP de CaldwelI
AP de Towne
• Lateral
Factores técnicos
• Tamaño del RI: lactantes y niños pequeños: 24 (32)
18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas), transversal.
• Tamaño del RI: niños y adolescentes jóvenes: 18
24 x 32 cm (10 x 12 pulgadas), transversal. (24)
• Parrilla móvil o fija, si tiene más de 9 cm. \.!:=====!)
• Foco pequeño.
• Rango 65-70 kVp, tiempo de exposición más corto posible. Fig. 20-63. Lateral de cráneo.
Protección. Asegurar o colocar protector de plomo sobre el área

pelviana.

• "Fajar" el cuerpo y las extremidades (puede ser necesario para
lactantes y algunos niños pequeños).
• Posición semiprona, centrado con la línea media de la mesa. Co-
locar bolsas de arena a lo largo del dorso y debajo del lado ele-
vado del cuerpo.
• Si es necesario, colocar una bolsa de arena a través de las nal-
gas y las piernas (fig. 20-63). Puede utilizarse una banda de
compresión sobre las bolsas de arena, si es necesario.

• Rotar la cabeza hacia la posición lateral verdadera y mantener colo-
cando una esponja o una toalla plegada debajo de la mandíbula.
• Colocar un soporte o una esponja pesada y una bolsa de arena
por detrás de la cabeza para evitar empujar la cabeza hacia atrás.
• Utilizar una banda de compresión a través de la cabeza o cinta Fig. 20-64. Lateral con haz horizontal con Tam-em Board.
adhesiva colocando la cinta a cada lado de la mesa y cruzando
la cabeza del paciente con la cara del adhesivo hacia arriba, pa-
ra evitar que se pegue a la piel. También pueden colocarse bol-
sas de arena sobre la cinta adhesiva, para evitar que el paciente
eleve la cabeza de la parte superior de la mesa.
Rayo central
• Perpendicular al RI, centrado en un punto medio entre la gla-
bela y la protuberancia occipital o in ion, 5 cm por encima del
orificio auditivo externo.
bordes externos del cráneo.
Nota: en lactantes, puede utilizarse la Tam-em Board para los
exámenes del cráneo, con la proyección lateral tomada con haz
horizontal, como se muestra en la figura 20-64.
Estructuras mostradas: • Todo el cráneo y la región cervical
superior (fig. 20-65).
Posición: • Sin rotación, como se aprecia por las ramas super-
puestas de la mandíbula, los techos orbitarios, y las alas mayor
y menor del esfenoides. • La silla turca y el c1ivus se observan
de perfil, sin rotación.
Colimación y RC: • Colimar sobre los cuatro lados con el cen- Fig. 20-65. Lateral de cráneo.
tro (RC) en un punto medio entre la glabela anteriormente y la
mayor parte del borde posterior del hueso occipital.
Criterios de exposición: • Sin movimiento, demostrado por
bordes nítidos de las estructuras óseas. • Penetración y exposi-
ción suficientes para observar la región parietal y el contorno de
la vista lateral de la silla turca, sin sobreexposición de los bordes
perimetrales del cráneo.
ESTUDIOS POR IMÁGENES EN PEDIATRíA cAPíru LO 20 653
PROCEDIMIENTOS RADIOGRÁFICOS DEL ABDOMEN EN PEDIATRíA

con Cecilie Godderidge
Diferencias entre niños y adultos CUADRO 20-4. RESUMEN

La diferencia entre niños y adultos no es solo el tamaño, sino tam- Preparación del paciente
bién los muchos cambios del desarrollo que se producen desde el • Es importante una buena anamnesis del paciente
nacimiento hasta la pubertad. El tórax y el abdomen tienen una cir- • Programación por la mañana temprano, si se suspende la alimentación
cunferencia casi igual en el recién nacido. La pelvis es pequeña y (problema de irritabilidad con un ayuno prolongado)
• Estómago vacío para el estudio GI (el hambre aumenta la probabilidad
más cartílago que hueso. El abdomen es más prominente y los ór- de que el paciente beba el bario)
ganos abdominales están más altos en los lactantes que en los ni- Preparación para la seriada GI alta
ños mayores. Puede ser difícil el centrado preciso para los técnicos Preparación mínima requerida:
más acostumbrados a los adultos, que utilizan la cresta ilíaca y la Lactantes hasta el año de edad:
espina ilíaca superior anterior como reparos anatómicos de posi- • Nada por boca 4 horas antes del examen
cionamiento, que paratodos los fines prácticos, son inexistentes en 1 año y mayores:
• Nada por boca después de medianoche para un examen en las pri-
un niño pequeño. A medida que el niño crece, se desarrolla el meras horas de la mañana o
hueso y la musculatura, el contorno y las características del hueso • Nada por boca 6 horas antes para un examen en las últimas horas de
se tornan bien definidos, y se localizan más fácilmente los reparos la mañana o por la tarde
anatómicos familiares. Preparación GI baja
Es difícil distinguir en una radiografía entre intestino delgado y Los antecedentes del paciente determinan la preparación requerida:
grueso en lactantes y deambuladores, dado que las haustras del (Ciertos síntomas o diagnósticos clínicos impiden cualquier preparación)
Lactantes hasta 2 años:
intestino grueso no son tan aparentes como en niños mayores y • No se requiere preparación
adultos. También existe poca grasa corporal intrínseca, de modo De 2 a 10 años:
que un contorno de los riñones, por ejemplo, no se ve tan bien co- • Comida con bajo residuo la noche anterior
mo en los adultos. Aun así, es importante observar los tejidos blan- • Una tableta de bisacodilo o un laxante similar antes de acostarse la
noche anterior
dos en niños, y una buena radiografía simple de abdomen brinda • Si no hay evacuación por la mañana, según el consejo del médico,
información diagnóstica útil. Los radiólogos comúnmente dicen enema Pedi-Fleet
que el gas en el tracto gastrointestinal puede ser el mejor medio 10 años hasta adulto:
de contraste para evaluar el abdomen pediátrico. • Comida con bajo residuo la noche anterior
Es importante una colimación precisa y, en los niños, deben in- • Dos tabletas de bisacodilo o un laxante similar la noche anterior
• Si no hay evacuación por la mañana, según el consejo del médico,
cluirse el diafragma, la sínfisis del pubis y los bordes externos del ab- enema Pedi-Fleet
domen, en una radiografía simple en decúbito dorsal. Las radiogra- Preparación para UIV intravenoso
fías de los niños pequeños tienden a parecer "planas" y existe me- • Ningún alimento sólido 4 horas antes del examen
nos contraste del que se ve en las radiografías de los adultos. Esto (para disminuir el riesgo de aspiración por vómitos)
es esperable, ya que los huesos son menos densos, hay menos gra- • Se estimula el consumo de líquidos claros hasta 1 hora antes del examen
sa, los músculos están subdesarrollados y la gama de tejidos blan- Preparaciones para el trado GI cortesía del Children's Hospital. Bastan, Mass.
dos es más blanda y menos definida. Deben elegirse factores de ex-
posición que aseguren que los cambios sutiles en los tejidos blan-
dos no sean "borrados" con un kilovoltaje demasiado alto. Trado digestivo bajo
Preparación del paciente para el procedimiento Los antecedentes del paciente determinan la preparación para
con medios de contraste un examen GI bajo. En general, es un enema de bario de contras-
te único en los niños. Los enemas de doble contraste se realizan
Los antecedentes son importantes cuando se evalúa al paciente pe-
con menos frecuencia que en los adultos y se utilizan principal-
diátrico, porque ayudan al radiólogo a decidir el orden y el tipo de pro-
mente para diagnosticar pólipos en los niños.
cedimiento radiográfico por realizar. Cuando es necesario suspender
la alimentación para un estudio gastrointestinal superior, el examen
Contraindicaciones
debe ser programado temprano por la mañana. Los niños se tornan
irritables cuando tienen hambre y los técnicos deben comprender las Los pacientes con los siguientes síntomas o diagnósticos clínicos
dificultades para tener a un niño en ayunas y deben apoyar tanto al no deben recibir laxantes ni enemas: enfermedad de Hirschs-
padre como al niño antes del examen fluoroscópico del tracto GI y prung, diarrea abundante, apendicitis, obstrucción y pacientes
durante éste. No solo es importante que el estómago de un lactante que no pueden tolerar la pérdida de líquido.
esté vacío para asegurar una buena deglución de bario diagnóstica o Las instrucciones para todos los otros pacientes son las siguientes:
una seriada GI, sino también es más probable que los niños y lactan- De recién nacido a 2 años de edad: no se necesita preparación.
tes beban el bario cuando tienen hambre. Niños de 2 a 10 años: una comida con bajo residuo la noche an-
terior al examen; una (1) tableta entera de bisacodilo o un laxante
Trado digestivo alto similar, con agua, antes de acostarse la noche antes del examen; si
Los lactantes y niños pequeños necesitan una preparación mínima no hay evacuación por la mañana, posiblemente deba administrarse
para los estudios GI altos. La duración del ayuno está determinada un enema Pedi-Fleet,.según el consejo de un médico.
por la edad y, cuanto más grande es el niño, más lenta es la eva- Niños de 10 años hasta adultos: una comida con bajo residuo
cuación gástrica. Los lactantes menores de un año no deben rela í\oche aí\ter(or; dos (2.) tabletas enteras de bisacodilo o un laxan-
cibir nada por boca 4 horas antes del examen. Los lactantes te similar con agua, antes de acostarse la noche anterior al examen;
pueden ser alimentados en las primeras horas de la mañana (a las si no hay evacuación por la mañana, posiblemente deba adminis-
6 a.m.) y ser citados para una deglución de bario y una seriada GI trarse un enema Pedi-Fleet, según el consejo de un médico.
alta a las 10 a.m. Los niños mayores de 1 año no deben comer
ni beber desde las 12 de la noche para un examen por la maña- Urografía intravenosa (UlV)
na temprano, y no ingerir nada por boca durante 6 horas, si la ci- La preparación de los niños para una UIV es simple. No consumir
ta es tarde por la mañana o en la tarde. alimentos sólidos 4 horas antes del examen para disminuir el ries-
Se debe entregar a los padres las instrucciones escritas en las que go de aspiración por vómitos. Debe estimularse al paciente a be-
se expliquen y subrayen las razones de "no ingerir nada por boca". ber muchos líquidos claros hasta 1 hora antes del examen.
654 cAPíru LO 20 ESTUDIOS POR IMÁGENES EN PEDIATRíA
~;r",=
PROYECCiÓN AP ABDOMINAL DE ÁRBOL URINARIO .
Patología abdominal para evaluar los patro- BÁSICA

• AP de árbol urinario
nes de gas, tejido blando, posibles calcifica-
OPCIONALES
ciones y otras anomalías o enfermedades del
• AP erecta
abdomen. • Decúbito lateral
y dorsal.
Factores técnicos
o Tamaño del RI: según el tamaño del paciente,
RI longitudinal.
o Combinación velocidad de pantalla/película 400.
o Parrilla móvil o fija, si tiene más de 9 cm.
o Rango 65-85 kVp de RN a 18 años, tiempo de
exposición más corto posible. IL.,
Protección
o Protector gonadal en todos los varones - tamaño apropiado pa-
ra la edad (fijar el protector con cinta adhesiva). Fig. 20-66. Niño inmovilizado con bolsas de arena para AP de abdo-
o Ninguna protección gonadal en las niñas. men. (Obsérvese la bolsa de arena debajo y por encima de las extre-
midades inferiores).
o En decúbito dorsal, alineado con la línea media de la mesa o el
chasis.
o Inmovilizar con bolsas de arena flexibles blandas y banda de
compresión.
Recién nacidos y lactantes pequeños:
o Ubicar los brazos lejos del cuerpo y moldear una bolsa de arena
flexible y grande sobre cada brazo. Como es difícil enderezar las
piernas pequeñas y cortas de los lactantes, colocar una bolsa de
arena debajo de las rodillas y otra sobre la parte superior para in-
movilizar las piernas. Los lactantes, si se sienten cómodos y cáli-
dos, habitualmente están tranquilos, a menos que tengan dolor.
Si un lactante está llorando, un chupete puede ayudar y no inter-
fiere con e[ examen (fig. 20-66).
Lactantes y deambuladores:
o Sujetar los brazos igual que en los lactantes más pequeños. Co-
locar una bolsa de arena debajo de las rodillas y ajustar una ban-
da de compresión sobre ambos fémures y rodillas. Asegurarse
de colocar un almohadillado debajo de la banda, para que no
corte las piernas del niño. Las bandas de compresión en [a ma-
yoría de las mesas de rayos X están diseñadas para [os adultos,
de modo que esta sujeción funciona mejor si los espacios entre
la banda y el paciente son acolchados con esponjas de gomaes-
puma o toallas.
Fig. 20-67. AP de abdomen, decúbito dorsal (muestra estómago dis-
Si los padres colaboran:
o Entregar al padre un delantal y guantes de plomo. tendido I[eno de aire).
o Colocar el tubo y el chasis, y regular los factores de exposición
antes del posicionamiento.
o Ubicar al padre del paciente de manera que no impida la visión
del técnico. Criterios radiográficos
o Habitualmente es necesario que el padre sostenga solo los bra- Estructuras mostradas: o Contornos de os bordes de tejidos
zos del niño. Las piernas pueden ser inmovilizadas satisfactoria- blandos y estructuras llenas de gas, como el estómago y los in-
mente como se describió antes. testinos, calcificaciones (si hay) y estructuras esqueléticas óseas
débiles (fig. 20-67).
Rayo central Posición: o La columna vertebral está alineada con el centro
o Con lactantes y niños pequeños, centrar el RC y el chasis 2,5 cm de la radiografía. o No hay rotación: pelvis, caderas y parrilla
por encima del ombligo. costal inferior simétricas.
o Con niños mayores y adolescentes, centrar el RC en el nivel de Colimación y Re: o Bordes de colimación desde la sínfisis del
la cresta ilíaca. pubis hasta el diafragma y hasta los bordes bilaterales del abdo-
o DFR 102 cm. men.
Criterios de exposición: o No debe apreciarse movimiento, y
Respiración
el diafragma y [os patrones de gas deben aparecer nítidos. o Un
o Con lactantes y niños, observar el patrón respiratorio. Cuando el contraste y una exposición óptimos mostrarán contornos de [as
abdomen está quieto, tomar la exposición. Si el paciente está llo- estructuras óseas, como costillas y vértebras, a través del conte-
rando, tomar la exposición cuando toma una respiración para llorar. nido abdominal sin sobreexposición delas estructuras llenas
o Los niños mayores de 5 años, en general, pueden contener la de gas.
respiración después de una sesión de práctica.
,
PROYECCiÓN AP ERECTA DE ABDOMEN ,

Patología abdominal, que incluye posible BÁSICA
• AP de árbol urinario
obstrucción intestinal por la demostración de
OPCIONALES
niveles hidroaéreos, aire intraabdominal libre
• AP erecta
o ambos; generalmente parte de una seria- • Decúbito lateral
da para abdomen agudo o de tres formas y dorsal
(decúbito dorsal, de pie y decúbito).
Factores técnicos
o Tamaño del RI: según el tamaño del pacien-
te, RI longitudinal.
o Parrilla móvil o fija, s· tiene más de 9 cm.
o Rango 65-85 kVp de RN a 18 años, tiempo
de exposición más corto posible. 1J...fº--.-----l~=:=J
Protección Fig. 20-68. AP erecta de abdomen. (El padre que sostiene al niño
o Protector gonadal en todos los varones - tamaño apropiado pa- debe usar delantal y guantes de plomo.)
ra la edad (fíjese el protector con cinta adhesiva), ninguna pro-
tección gonadal en las niñas.
Paciente sentado o de pie con la espalda contra el RI vertical.
o Sentar al niño más pequeño sobre un bloque grande de espuma
de goma con las piernas ligeramente separadas. Inmovilizar las
piernas con una tira de Velero. Solicitar al padre que sostenga los
brazos alejados del costado o la cabeza del niño (fig. 20-68).
Lactantes: sostener la cabeza entre los brazos.
o Los niños de 4 años y mayores (a menos que estén demasiado
enfermos) se pararán sin ayuda,
Tam-em Board (no preferido):
o Asegurar al niño a la tabla con tiras, luego asegurar firmemente
la tabla a la mesa con una banda de compresión y tiras de Vel-

cro antes de elevarla. Fig. 20-69. AP erecta de abdomen con Pigg-O-Stat. Obsérvese la
Pigg-ü-Stat (preferido) (fig. 20-69): parte superior del chasis en la axila para incluir el diafragma. El recuo-
o Colocar al paciente en el Pigg-O-Stat como para una radiografía dro muestra a una niña de 4 años por delante del RI.
de tórax, con los brazos sobre la cabeza y la espalda contra el
chasis o la bandeja Bucky vertical.
Con asistencia de los padres (si la madre no está embarazada):
o Entregar al padre un delantal y guantes de plomo.
o Colocar el tubo y el chasis, y regular los factores de exposición

antes del posicionamiento.
o Ubicar al padre de modo que no impide la visión del técnico.
Rayo central
o Con lactantes y niños pequeños, centrar el RC y el chasis 2,5 cm Fig. 20-70. AP erec-
por encima del ombligo. ta de abdomen
o Con niños mayores y adolescentes, centrar el RC aproximada- (muestra niveles lí-
mente a 2,5 cm por encima del nivel de la cresta ilíaca, lo que quidos e intestino
colocaría el borde superior de colimación y la parte superior de la grueso distendido
película en el nivel de la axila para incluir el diafragma en el RI. lleno de aire).
Respiración
o Con lactantes y niños, observar el patrón respiratorio. Cuando el ab-
domen está quieto, tomar la exposición. Si el paciente está lloran-
do, tomar la exposición cuando toma una respiración para llorar.
o Los niños mayores de 5 años, en general, pueden contener la
Estructuras mostradas: o Todo el contenido del abdomen, inclui- Colimación y RC: o Colimación hacia los bordes del abdomen
dos los patrones de gases y los niveles hidroaéreos, y el tejido blan- desde la sínfisis del pubis hasta el diafragma.
do si no está oscurecido por el líquido excesivo en el abdomen dis- Criterios de exposición: o No debe apreciarse movimiento, y el
tendido, como en la figura 20-70. diafragma y los patrones de gas deben aparecer nítidos. o Debe ob-
Posición: o La columna vertebral está alineada con el centro de la servarse la pelvis ósea y los contornos de los cuerpos vertebrales a
radiografía. o No hay rotación: pelvis y caderas deben ser simétri- través del contenido abdominal, sin sobreexposición de las estructu-
cas. ras llenas de aire.
Nota: cuando esté indicado desde el punto de vista clínico, puede

realizarse un abdomen en decúbito dorsal, en lugar de un abdo-
men en decúbito lateral derecho o izquierdo.
Abdomen
BÁSICA
Niveles hidroaéreos y aire libre; el decúbito • AP de árbol urinario
dorsal muestra la región prevertebral del ab- OPCIONALES
domen para detectar posibles calcificaciones, • AP erecta
• Decúbito lateral
masas u otras anomalías. y dorsal
Factores técnicos
• Tamaño del RI: según el tamaño del pacien-
te, RI longitudinal.
J
• Parrilla móvil o fija, si tiene más de 9 cm. Fig. 20-71. Abdomen en decúbito lateral derecho.
• Rango 65-85 kVp de RN a 18 años, tiempo I
de exposición más corto posible. ~==~=:=J
Prote.cción
• Protector gonadal en los varones.
• Ninguna protección gonadal en las niñas.

Decúbito lateral (fig. 20-77):
• Paciente de costado sobre un bloque radiolúcido de espuma de
goma con la espalda contra el RI.
• RC horizontal dirigido a 2,5 cm por encima del ombligo.
Decúbito dorsal (fi9. 20-72):
• Paciente en decúbito dorsal sobre un bloque radiolúcido rectan-
gular de espuma de goma.
• Las piernas están inmovilizadas con bolsas de arena como para
una radiografía AP de abdomen en decúbito dorsal.
• Traccionar los brazos por encima de la cabeza y solicitar al padre
que sostenga las manos y la cabeza del recién nacido o el lac- Fig. 20-72. Abdomen en decúbito dorsal - posición lateral izquierda.
tante pequeño.
• Colocar el RI longitudinal, paralelo al plano mediosagital contra el
costado del paciente (sostener con dispositivo portachasis o con
bolsas de arena).
Rayo central
• RC horizontal, centrado en el plano mediocoronal para decúbi-
to dorsal:
• Con lactantes y niños pequeños, RC e IR centrados a 2,5 cm por
encima del nivel del ombligo.
• Con niños mayores y adolescentes, centrar el RC a 2,5 cm por
encima del nivel de la cresta ilíaca.
Respiración
• Con lactantes y niños, observar el patrón respiratorio. Cuando el
abdomen está quieto, tomar la exposición. Si el paciente está llo-
rando, tomar la exposición cuando toma una respiración para llorar.
• Los niños mayores de 5 años, en general, pueden contener la
Fig. 20-73. Abdomen en decúbito dorsal (muestra enterocolitis ne-
crosante en el neonato).
Criterios radiográficos (decúbito dorsal)

Estructuras mostradas: • Estructuras abdominales en la región colimación (Re) hacia el plano mediocoronal, en un punto me-
prevertebral, así como niveles hidroaéreos dentro del abdomen; dio entre el diafragma y la sínfisis del pubis.
diafragma incluido superiormente, y la pelvis y las caderas inferior- Criterios de exposición: • No debe apreciarse movimiento, y
mente (fig. 20-73). el diafragma y los patrones de gas deben aparecer nítidos. • De-
Posición: • No hay rotación: las costillas posteriores deben estar be observarse el detalle de los tejidos blandos abdominales, sin
superpuestas. sobreexposición de las estructuras llenas de gas. Deben obser-
Colimación y RC: • Debe ser visible, al menos, una colimación varse contornos costales débiles a través del contenido abdomi-
mínima sobre los cuatro lados, con el centro del campo de nal.
ESTUDIOS POR IMÁGENES EN PEDIATRIA CAPíTULO 20 657
, ,ESTUDIO DEL TRACTO DIGESTIVO ALTO. ESTUDIO COMBINADO DE DEGLUCiÓN, :.', :

!~
, "
' DE BARIO, SERIADA GI ALTA E INTESTINO DELGADO ," '.':, ,,!'
,::.. ~' • .' ,,' • '"., "
Enfermedades o trastornos que afectan el tracto GI (véase resu-
men de indicaciones en diferentes patologías del abdomen pediá-
trico, pág, 640),

• Lactantes menores de 1 año: nada por boca durante 4 horas
• Niños mayores de 1 año: nada por boca durante 6 horas, o na-
da por boca después de la medianoche, si el examen está pro-
gramado para las primeras horas de la mañana,
'-'
Preparación de la sala. La sala para el procedimiento fluoroscó-

pico debe ser preparada antes de llevar al niño, La mesa se colo-
ca en posición horizontal y se regulan los controles fluoroscópicos
(fig, 20-74), Se debe colocar una sábana de algodón o descarta-
ble sobre la mesa. Según el examen, debe estar preparado para el
uso el bario o el medio de contraste apropiado, el biberón, la teti-
na, la pajita, la sonda de alimentación y la jeringa. Se debe dispo-
ner fácilmente de dispositivos para la aspiración y oxígeno, en ca-
so de emergencia.
Protección. Se coloca un trozo de vinilo de plomo de 1 mm de-

bajo de las nalgas del niño para proteger las gónadas de la radia-
ción por dispersión desde el tubo fluoroscópico que está "debajo
de la mesa".
Preparación del bario. Puede utilizarse bario líquido, según las

instrucciones del fabricante particular. Puede ser necesario diluir el
bario para los niños más pequeños y lactantes. En general, es ne-
cesaria la dilución cuando se utiliza un biberón y es útil agrandar el
Fig. 20-74. Equipo de radiología/fluoroscopia digital moderno para
agujero en la tetina con una aguja estéril o un bisturí, para que el
estudio GI.
niño pueda alimentarse más fácilmente.
La cantidad de bario administrada para una seriada GI alta varía con
la edad del niño. Las cantidades sugeridas son las siguientes:*
• De RN hasta 1 año de 60 a 120 mL
• De 1 a 3 años de 120 a 180 mL
• De 3 a 10 años de 180 a 360 mL
• Más de 10 años de 360 a 480 mL
Preparación del paciente y de los padres. Los padres deben

acompañar a su hijo a la sala de procedimientos antes de comen-
zar el estudio. Es útil dedicar minutos a explicar el examen y cómo
funciona el equipo. El gran equipamiento y los extraños ruidos a los
que el técnico está tan acostumbrado son aterrorizantes para mu-
chos niños pequeños. Una explicación y la demostración de cómo
desciende el intensificador de imágenes sobre el tórax y el abdo-
men alivian los temores que el niño podría tener de ser aplastado.
Puede mostrarse a los niños cómo pueden observar el "batido de
leche" descendiendo en el estómago, en el monitor de la televisión.
En general, los procedimientos con bario se realizan con el niño
Fig. 20-75. Es esencial brindar explicaciones claras a los padres y al
recostado. Se puede entregar a los padres (si la madre no está em-
niño.
barazada) un delantal y guantes de plomo para que puedan per-
manecer en la sala durante el procedimiento fluoroscópico. Soste-
ner la mano del niño y ayudar al técnico a alimentarlo reducen la
ansiedad y ayudan a proveer un ambiente de apoyo tanto para el
padre como para el niño. Las palabras continuas de aliento ayudan
al paciente con la ingestión del bario (fig. 20-75).
* Cortesía del Departamento de Radiología, Children's Hospital, Boston, Mass.

658 cAPlru LO 20 ESTUDIOS POR IMÁGENES EN PEDIATRíA
Procedimiento
Exámenes previos o los GI:
• En decúbito dorsal AP de abdomen (árbol urinario) antes de una
seriada GI alta.
• PA Y lateral de tórax antes de una deglución de bario.
Ingestión del bario: un lactante bebe de un biberón. Un niño
mayor suele beber con una pajita, lo que impide el derrame (fig.
20-76).
En algunos casos, un niño puede insistir en beber directamente
de una taza. Esto implica sentar al niño para que beba y, luego, re-
costarlo para realizar la fluoroscopia. Si debe delinearse el esófago,
puede colocarse la pasta de bario con una cuchara en el paladar o
la lengua. Otra táctica es verter el bario en la boca del niño con una
jeringa de 10 mL, mientras se comprime suavemente la nariz. Si
un niño se niega a tragar el bario, puede ser necesario que el téc-
nico pase una sonda nasogástrica hasta el estómago.
Fig. 20-76. "Bebiendo" bario justo antes de comenzar la fluorosco-
Secuencia del posicionamiento de la fluoroscopia pla.
Los radiólogos siguen una secuencia particular de posiciones para
una seriada GI alta que comienza con el paciente en decúbito
dorsal. En general, sigue con una lateral izquierda, DPI y DAD,
luego, una lateral derecha con el paciente girado hacia el lado de-
recho; en esta posición, el estómago se vacía rápidamente. Es im-
portante controlar la localización de la unión duodenoyeyunal para
descartar una malrotación antes de que el yeyuno se llene. La po-
sición final es el decúbito ventral. Es un procedimiento estándar,
aun en pacientes cuyos síntomas no son necesariamente de una
malrotación.
Se registran imágenes permanentes durante la fluoroscopia en
películas focalizadas de distintos tipos, según el equipo. Con la
fluoroscopia digital, se capturan imágenes específicas digitalmente
en lugar de hacerlo en chasis para películas focalizadas. Estas imá-
genes digitales pueden ser exhibidas luego en monitores y mani-
puladas, más tarde, según sea necesario, antes de almacenarlas o
imprimirlas en una película.
Los niños pequeños generalmente no requieren las radiografías '&
gástricas habituales PA y OAD con tubo sobre la cabeza, luego de Fig. 20-17. Paciente que es colocado en una posición oblicua en la
la fluoroscopia, que son estándar para los adultos. Si se requieren preparación para la fluoroscopia GI superior. (El padre retrocederá an-
estas proyecciones, se debe solicitar al radiólogo que señale el ni- tes de que comience la fluoroscopia.)
velen el cual debe estar centrada la imagen (fig. 20-77).
Tránsito de intestino delgado (fig. 20-78)

Se toman imágenes AP o PA de abdomen a intervalos de 20 a
30 minutos, en decúbito dorsal o ventral, según la edad y el es-
tado del paciente. El tiempo de tránsito es muy rápido en los ni-
ños pequeños y el bario puede alcanzar la región ileocecal en una
hora.
Instrucciones para después del procedimiento

Una vez completado el examen y controladas las radiografías, el
paciente puede comer y beber normalmente, si la dieta lo permi-
te. Debe estimularse al niño para que beba gran cantidad de agua
y jugos de fruta. El técnico debe controlar que las radiografías foca-
lizadas y las generales se coloquen juntas en la carpeta del pacien-
te y que sean rotuladas apropiadamente, o en la fluoroscopia digi-
tal, debe controlar que las imágenes digitales sean almacenadas
correctamente para su recuperación e impresión posterior. Si se lo
solicita, debe registrarse el número de imágenes registradas y el
tiempo de la fluoroscopia.
Fig. 20-78. Muestra tránsito del intestino delgado a los 45 minutos.

ESTUDIOS POR IMÁGENES EN PEDIATRíA CAPiTULO 20 659
"".' ".'
~ ESTUDIO DEL TRACTO DIGESTIVO BAJO - ENEMA DE BARIO, , " ,",:,:,:,::'

' . . ~ "p' ' ' ' " ' , ,''',':: :.,);."
Contraste único, doble contraste y enema de aire
Véase resumen de las indicaciones en diferentes patologías del ab-
domen pediátrico, pág, 640,
o De neonatos a 2 años: no es necesaria ninguna preparación.
o De 2 años a 10 años: una comida con bajos residuos la noche
previa al examen; una tableta entera de bisacodiló o un laxante
similar, con agua antes de acostarse; si no hay evacuación por la
mañana administrar un enema estimulante, como Pedi-Fleet, se-
gún el consejo de an médico.
o De 10 años a adulto: igual que para de 2 a 10 años, salvo que
el paciente debe tomar dos tabletas de bisacodilo con agua, an-
tes de acostarse.
Contraste y materiales - enema de bario, contraste único
Niños mayores de 1 año:
o Se utiliza una bolsa de enema descartable con sulfato de bario,
tubuladura y pinza. Agregar agua tibia (no fría), según las instruc-
ciones del fabricante. Fig. 20-79. Preparación de la sala para el enema de bario con bolsa
o Pico para enema flexible pediátrica: algunas de estas sondas descartable, tubuladura, pico para enema (usar un pico para enema
están diseñadas para que no puedan ser insertadas más allá del de tipo flexible pediátrico) y otros insumas.
recto. La fijación del tubo con cinta adhesiva impedirá la pérdida.
Advertencia: NO deben utilizarse puntas de látex, debido al
riesgo de una respuesta alérgica potencialmente fatal al látex,
TAMPOCO deben utilizarse picos de retención de tipo balón in-
fiable, pues pueden perforar el recto,
Neonatos y lactantes:
o Sonda de silicona flexible de calibre 10 French y una jeringa de
60 mL; bario inyectado manual y lentamente.
Todos los pacientes: '
o Jalea lubricante hidrosoluble.
o Cinta adhesiva hipoalergénica.
o Guantes,
o Apósitos y toallas para limpieza (fig. 20-79).
Contraste y materiales - enema de bario, doble contraste
o Equipo de enema de bario de alta densidad y contraste de aire
o bolsa para enema con punta de doble línea, que incluye un tu-
bo para introducir el aire.
o Dispositivo de insuflación de aire,
o Resto de los materiales igual que para el enema de bario con
constraste único. Fig. 20-80. Enema de aire que revela aire en el colon transverso, el
Enema de aire (figs. 20-80 y 20-82). Se realiza un enema de ai- sitio más frecuente de la invaginación. (Tomado de Godderidge C:
re bajo fluoroscopia para la reducción neumática de una invagina- Pediatric imaging, Philadelphia, 1995, WB Saunders.)
ción. Este trastorno ocurre cuando una porción del intestino grue-
so se introduce en una porción adyacente. La reducción neumáti-
ca se practica más frecuentemente como emergencia, porque el
paciente tiene un dolor abdominal intenso (fig. 20-81). Es un pro-
cedimiento especializado, que debe ser realizado cuidadosamente
para evitar la perforación del intestino. Cuando el procedimiento es
exitoso, el dolor desaparece rápidamente y, en muchos casos, la
reducción ayuda a prevenir un procedimiento quirúrgico. Una inva-
ginación también puede reducirse con un enema de bario, según
la preferencia del radiólogo.
Materiales
o Dispositivo de insuflación de aire.
o Tensiómetro aneroide.
o Tubuladura descartable con llave de
tres vías.
o Punta flexible para enema. Fig. 20-82. Radiografía focalizada de enema de
o Cinta adhesiva hipoalergénica. aire luego de la anterior, que muestra el aire
o Guantes. Fig. 20-81. Sistema de shields para evacuación que es empujado hacia afuera del intestino te-
o Apósitos y toallas para limpieza. de aire en la invaginación intestinal. (Cortesía lescopado. (Tomado de Godderidge C: Pediatric
de Custom Medical Products, Maineville, Ohio.) imaging, Philadelphia, 1995, WB Saunders.)
660 cAPíru LO 20 ESTUDIOS POR IMÁGENES EN PEDIATRJA
Preparación de la sala
La sala debe estar preparada como para una seriada GI alta con la
mesa horizontal, cubierta con una sábana descartable o de algo-
dón, y los controles fluoroscópicos regulados. Se debe reunir y pre-
parar una bolsa para enema con bario, una tubuladura, un pie, una
pinza y una punta. El bario se administra lentamente, por gravedad,
desde 1 metro por encima de la parte superior de la me5a, a me-
nos que el radiólogo indique lo contrario.
Protección. No pueden protegerse las gónadas durante el exa-

men fluoroscópico del intestino grueso.
Preparación del paciente y de los padres. El paciente y el pa-

dre deben ser llevados a la sala y debe explicarse el procedimien-
to clara y simplemente. Es muy importante explicar por qué se in-
sertará el tubo en el recto y de qué modo el bario refuerza el in-
testino en la pantalla de televisión. En la explicación, debe utilizar-
se la tecnología y el lenguaje apropiados, según la edad del niño.
Es muy probable que un niño pequeño sienta temor cuando al-
guien le toca las nalgas y la región genital. Fig. 20-83. El técnico brinda explicaciones claras al niño y su padre.
Los técnicos deben transmitir tranquilidad y apoyo, y deben expli-
car al padre y al niño que el examen no duele, aunque el niño pue-
de sentir deseo de ir al baño, mientras el bario pasa al intestino.
Uno de los padres debe permanecer con el niño durante todo
el examen. Conversar y dar palabras de aliento ayudará a que el
examen transcurra sin problemas (fig. 20-83).
Procedimiento
Examen previo o/ estudio GI:
• (Árbol urinario) AP en decúbito dorsal de abdomen preliminar
antes de comenzar el procedimiento fluoroscópico.
F/uoroscopia e imágenes foca/izadas:
• Radiografías focalizadas o imágenes digitales durante la fluoros-
copia, el tamaño de las películas o las imágenes depende de la
edad del niño y del equipo.
• Abdomen en decúbito dorsal o ventral al completar la fluorosco-
pla.
• Radiografía abdominal en decúbito lateral derecho e izquierdo
para el contraste doble.
• AP en decúbito dorsal de abdomen posevacuación de bario.
Nota: a diferencia de las imágenes de seguimiento tomadas en
los adultos, se toman menos radiografías y, a veces, ninguna al
completar la fluoroscopia.
Posreducción de invaginación después de enema

de aire o bario:
• AP en decúbito dorsal de abdomen; para documentar que el ai-
re o el bario, según el contraste utilizado, ha atravesado la región
Fig. 20-84. Posreducción de invaginación que muestra aire en el
ileocecal hacia el íleon, lo que prueba que la invaginación ha si-
íleon terminal. (Tomado de Godderidge C: Pediatric imaging, Phila-
do reducida (fig. 20-84).
delphia, 1995, WB Saunders.)
Tareas posteriores del procedimiento. Una vez completado el
examen y controladas las radiografías, aconsejar al paciente que
beba gran cantidad de agua y jugos de frutas, si la dieta lo permi-
te. Confirmar que las radiografías focalizadas y las generales estén
colocadas juntas en la carpeta del paciente y estén apropiadamen-
te rotuladas.
Con la fluoroscopia digital, verificar que las imágenes digitales
sean rotuladas y almacenadas correctamente, estén listas para una
posterior manipulación, visualización e impresión en la película. Re-
gistrar la cantidad de películas o imágenes tomadas y el tiempo de
la fluoroscopia.
ESTUDIOS POR IMÁGENES EN PEDIATRíA CAPíTU LO 10 661
ESTUDIO DEL APARATO GENITOURINARIO. CISTOURETROGRAFíA MICCIONAl (CUGM)

y UROGRAFíA INTRAVENOSA (EXCRETORA) (UIV)
Patología demostrada. Véase el resumen de las indicaciones

diagnósticas para el abdomen pediátrico, pág. 640.
Factores técnicos
• Tamaño del RI: según el tamaño del paciente.
• Combinación película/pantalla 400.
• Rango 65-85 kVp de RN a 18 años, tiempo de exposición más
corto posible.
Protección
• Siempre debe utilizarse la protección gonadal en los varones pa-
ra obtener imágenes simples del abdomen y para la urografía ex-
cretora, excepto para las películas miccionales. No se utiliza pro-
tección durante la CUGM.
• No puede utilizarse protección gonadal en las mujeres, excepto
cuando se explora solo el área renal, porque los ovarios de las
niñas más pequeñas están más altos en el abdomen y su loca- Fig. 20-85. Preparación de la sala y los materiales para la CUGM.
lización es variable. El abdomen inferior puede ser protegido pa-
ra la radiografía a los 3 minutos de los riñones tomada durante
un UIV a menos que la protección oscurezca el área de interés
diagnóstico.
Este examen puede realizarse antes del UIV o una ecografía de los en un lenguaje apropiado para la edad del niño. Evacuar u orinar
riñones. Uno de los trastornos más frecuentes en los niños peque- es utilizado a menudo por los radiólogos, pero es más probable
ños es la infección urinaria y este estudio puede servir para con- que un niño pequeño entienda la palabra "hacer pis", lo que les
trolar o evaluar el reflujo vesicoureteral, una causa frecuente de permite seguir instrucciones. Como se utilizan tantos términos pa-
infección urinaria. ra orinar, preguntar a los padres el término utilizado en el hogar.
Una CUGM es tan avergonzante y difícil para un niño pequeño co-
Preparación del paciente. La CUGM no requiere preparación es- mo para un adulto. Un niño que recién comienza a, controlar esfín-
pecial. Si el procedimiento va a ser seguido por una UIV, entonces teres tiene dificultad para comprender por qué es aceptable orinar
el niño debe seguir la preparación para esta última. Este procedi- recostado sobre una mesa. Se recomienda tanta privacidad como
miento debe ser descrito al paciente de antemano y, según la sea posible; permitir que permanezca en la sala solo los miembros
edad, el momento adecuado debe ser decidido por el padre. Las del personal que están participando en el examen. Si es posible, un
instrucciones simples escritas entregadas al padre los ayudarán con técnico del mismo sexo que el paciente debe colocar la sonda.
la explicación.
Procedimiento. Si el niño es mayor se le debe pedir que evacue
Medio de contraste y materiales (fig. 20-85) la vejiga antes de entrar a la sala. La vejiga de un lactante es dre-
• Medio de contraste para cistografía (como iotalamato de meglu- nada con la sonda. Después de limpiar el perineo, se inserta la
mina al 17,2%). sonda en la vejiga y se toma una muestra de orina. Después de
• Pie para suero, tubuladura y pinza. dejar correr el medio de contraste para eliminar el aire de la tubu-
• Bandeja estéril con recipientes pequeños, gasa estéril y guantes. ladura, se fija la sonda a la tubuladura y al frasco de contraste, y se
• Recipiente para muestra de orina. llena lentamente la vejiga.
• Sonda de alimentación 8F (no debe utilizarse un balón inflable Se toman radiografías focalizadas cuando la vejiga está llena y
que retiene las sondas en niños). cuando orina, porque el reflujo es más probable en este momen-
• Jalea lubricante de lidocaína. to. Se toma una radiografía focalizada posmiccional o general de la
• Limpiador cutáneo - antiséptico, apósitos para el lavado y toallas. vejiga y los riñones. Si hay reflujo, puede tomarse una radiografía
• Jeringa de 10 mL y punta para fístulas, para varones. tardía del abdomen para controlar si los riñones han sido evacua-
• Receptáculo para orina. dos. Si un paciente es controlado por reflujo o en el posoperatorio,
puede realizarse una cistouretrografía miccional con radioisótopos,
Preparación de la sala. La mesa debe estar en posición horizontal,
con una dosis de radiación reducida, en lugar de un procedimien-
cubierta con una sábana descartable o de algodón y los controles
fluoroscópicos deben estar regulados. El frasco de contraste debe ser to fluoroscópico.
calentado ligeramente y, luego, colgado de un pie de suero con una Tareas posteriores al procedimiento. Se debe informar al pa-
tubuladura y una pinza fijadas. Se vierte un limpiador cutáneo antisép- dre y al niño que cuando el niño orine por primera vez después
tico calentado en un recipiente estéril pequeño listo para usar y se cu- del procedimiento, puede aparecer una sensación de ardor leve y
bre la bandeja hasta que el paciente esté sobre la mesa. la orina podría ser rosada. Beber mucha cantidad de líquidos cia-
Preparación del paciente y de los padres. Se debe llevar al paras ayuda rápidamente a aliviar este problema.
ciente y sus padres a la sala y se explica nuevamente el procedi- Las radiografías deben ser apropiadamente rotuladas y coloca-
miento de modo simple y claro. Debe mostrarse al niño el equipo das en la carpeta del paciente. Debe registrarse la cantidad y el ti-
y cómo funciona y se le debe explicar que el intensificador de imá- po de contraste, el número de películas y el tiempo de la fluoros-
genes no lo lastimará. La explicación del procedimiento debe ser copia. Debe enviarse una muestra de orina para cultivo.
Urografía intravenosa (UIV) (excretora)
Preparación del paciente. La preparación para una UIV en los

niños es sencilla. El paciente debe estar hidratado, NO deshidrata-
do y debe alentarse al niño a beber gran cantidad de agua y jugos
de fruta claros. No debe ingerir alimentos sólidos 4 horas antes del
examen, para disminuir el riesgo de aspiración, si el niño vomita.
En general, no se recomiendan laxantes para niños pequeños, por-
que pueden aumentar el gas y provocar malestar.
Respuesta alérgica a los medios de contraste. Aunque los es-

tudios en niños han observado que tienen menos reacciones alér-
gicas a los medios de contraste yodados que los adultos y que és-
tas son menos graves, una respuesta alérgica sigue siendo una po-
sibilidad. Antes del examen, siempre debe preguntarse al paciente
o al padre, si el niño tiene asma o si es alérgico al yodo, los póle-
nes, el polvo o cualquier alimento y si hay antecedentes familiares
de alergias. Aun cuando el niño no tenga antecedentes de alergias,
es obligatorio actuar con precaución si uno de sus familiares cerca-
nos los tiene. Si un paciente ha sido sometido a otros procedimien-
tos con contraste yodado sin ningún incidente, aún es posible que Fig. 20-86. Insumas y materiales para inyección, UIV.
ocurra alguna reacción alérgica.
Se debe disponer del equipo de reanimación y las medicacio-
nes apropiadas, para una posible reacción, que puede consistir en
lo siguiente:
• Clorhidrato de difenhidramina para inyección o por boca .
• Adrenalina para inyección.
Las reacciones pueden ser de leves a graves: calor y enrojeci- Materiales para la inyección (fig. 20-86)
miento de la piel, náuseas, ronchas, dificultades respiratorias y, • Jeringas: 1, 5, 10, 20 Y 50 mL.
aunque raro, paro cardíaco. Todo el personal, incluidos los estu- • Agujas mariposa: 19, 23, 25, 27 G.
diantes, deben saber mediante qué código se activa la atención de • Aguja recta 16 G para extraer contraste del frasco ampolla.
emergencia, SI ocurre una reacción. • Torniquete.
• Guantes.
Preparación del contraste. Se prefieren los medios de contras- • Máscara.
te no iónicos de baja osmolalidad, como ioversol, iopamidol o io- • Hisopos con alcohol.
hexal, porque si bien las reacciones alérgicas tienden a ser menos • Apósitos.
graves y menos frecuentes en los niños, muchos servicios de • Vasija para emesis.
radiología prefieren no correr el riesgo. Por otra parte, algunos ser- El medio de contraste debe ser extraído y estar preparado para
vicios pueden decidir utilizar contraste no iónico en pacientes de usar. Cubrir la bandeja y la jeringa antes de que el niño sea lleva-
alto riesgo y contraste de alta osmolalidad en niños sin anteceden- do a la sala. Confirmar que se cuenta con las medicaciones apro-
tes personales ni familiares de una respuesta alérgica. piadas y el equipo de reanimación para responder a una reacción
alérgica.
CUADRO 20-5. DOSIFICACIÓN SEGÚN PESO

PESO DOSIS
DeOallkg 3 mL/kg
De 12 a 23 kg 2 mL/kg
De 24 a 45 kg 50 mL/kg
> 45 kg 1 mL/kg
Cortesía del Departamento de Radiología, Children's Hospital, Boston, Mass.

ESTUDIOS POR IMÁGENES EN PEDIATRíA CAPITU LO 20 663
Preparación del paciente y de los padres

A los niños de cualquier edad no les gustan los pinchazos de las
agujas. A muchos adultos tampoco les gustan las agujas y pueden
tener problemas para permanecer con su hijo. Siempre que sea
posible, uno de los padres debe permanecer con el niño para sos-
tenerle la mano y brindarle apoyo emocional. El procedimiento
debe ser explicado al niño de antemano y el momento oportuno
para hacerlo debe ser elegido por el padre. En general, el mejor
momento para un niño muy pequeño es inmediatamente antes
del procedimiento (fig. 20-87).
Cuando se explica que recibirá un pinchazo de aguja, no mentir
diciendo que no dolerá. Sugerir que es igual a la picadura de una
abeja o a un pellizco en el brazo es realista y menos atemorizador.
Es posible que los lactantes y los niños muy pequeños deban ser
envueltos o "fajados" para inmovilizarlos.
Como sucede con cualquier procedimiento radiográfico, se de-
be mostrar al niño el equipo de rayos X de antemano y se debe Fig. 20-87. Es importante hablar con el niño y sus padres.
explicar la importancia de no moverse durante la exposición. Tener
en sus manos un juguete favorito o una manta es reconfortante
para muchos niños.
Procedimiento (fig. 20-88). Se toman menos radiografías en los

niños que en los adultos y, en algunos casos, puede realizar la eva-
luación de los riñones mediante ecografía, lo que evita la radiación
ionizante. Una secuencia de imágenes puede ser la siguiente:
• AP en decúbito dorsal de abdomen preliminar de árbol urinario
• Posinyección (rotular la hora con precisión):
- a los 3 minutos, de riñones (proteger el abdomen inferior);
tomografía utilizada cuando hay gas o heces en el abdomen.
- a los 15 minutos, abdomen en decúbito dorsal o decúbito
ventral.
- Puede ser necesaria una imagen tardía según la etiología (fac-
tores que producen la enfermedad o el trastorno) .
• Protección gonadal en los varones.
Los radiólogos pediátricos no recomiendan comúnmente adminis-
trar una bebida gaseosa para descender el intestino grueso y crear
una ventana radiolúcida para observar los riñones. El gas pasa rá-
pidamente al intestino, lo que empeora el problema y produce ma-
lestar en un lactante o niño pequeño.
a....
Instrucciones posteriores al procedimiento Fig. 20-88. AP muestra reflujo de ambos riñones (niña de 18 me-
Se debe solicitar al niño que siga bebiendo mucho líquido para eli- ses).
minar el medio de contraste de los riñones. Las radiografías deben
ser correctamente rotuladas y colocadas en la carpeta del paciente.
Si se lo solicita, debe registrarse el número de imágenes tomadas,
la cantidad de inyección del contraste y el tipo de respuesta alérgi-
ca, si hubo.
Fig. 20-89. Oblicua, reflujo del riñón y el uréter izquierdos. Esta niña
de 18 meses tiene reflujo vesicoureteral (el reflujo es más probable
durante la fase miccional de la CUGM).
CAPíTULO
Angiografía
y procedimientos
intervencionistas
COLABORADORES DE EDICIONES ANTERIORES: Marianne Tortorici, Patrick Apfel y Barry T. Anthony
íNDICE
Anatomía radiográfica Procedimientos intervencionistas

Introducción y definición, 666 de imágenes
Componentes del sistema circulatorio, 666 Definición y propósito, 691
Circulación pulmonar y sistémica general, 667 Angiografía intervencionista vascular:
Arterias y venas coronarias, 668 • Embolización, 691
Arterias cerebrales, 669 • Angioplastia transluminal percutánea (ATP) y colocación
de stents, 692
Venas cerebrales, 672
• Colocación de stents-injertos, 692
Arterias y venas torácicas, 673
• Filtro en la vena cava inferior, 693
Arterias y venas abdominales, 674
• Inserción de dispositivos de acceso venoso, 693
Arterias y venas de las extremidades superiores
e inferiores, 675 • Derivación portosistémica intrahepática transyugu lar,
693
Sistema linfático, 677
• Trombólisis, 694
• Terapia de infusión, 694
Procedimientos angiográficos
• Extracción de cuerpos extraños vasculares, 694
Introducción, 678
Procedimientos intervencionistas no vasculares:
Equipo para angiografía, 682
• Vertebroplastia percutánea, 694
Modalidades o procedimientos alternativos, 684
• Colocación de stents colónico, 695
Procedimientos angiográficos específicos, 684
• Nefrostomía, 695
• Angiografía cerebral, 685
• Drenaje biliar percutáneo (OBP), 696
• Angiografía torácica, 686
• Drenaje percutáneo de absceso abdominal, 696
• Angiocardiografía, 687
• Biopsia percutánea con aguja, 697
• Angiografía abdominal, 688
• Gastrostomía percutánea, 697
• Angiografía periférica, 689
• Referencias, 697
• Linfografía, 680
66~
666 CAPiTULO 21 ANGIOGRAFIA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS
Introducción
DEFINICiÓN
La angiografía se refiere al examen radiográfico de los vasos des-
pués de inyectar un medio de contraste. Como 105 distintos te-
jidos blandos del cuerpo poseen densidades radiográficas simila-
res, debe agregarse un medio de contraste para estudiar la distri-
bución normal y anormal del sistema circulatorio. Por ejemplo, la
radiografía lateral de cráneo de rutina de la figura 21- 1 no muestra
ninguno de los vasos del sistema circulatorio craneal, y la vista la-
teral de la arteriografía carotídea de la figura 21-2 diferencia clara-
mente entre los vasos encefálicos y sanguíneos. Esto también se Fig. 21-1. Radiografía lateral de Fig. 21-2. Arteriografía carotí-
aplica al sistema circulatorio de otras regiones del cuerpo, como el cráneo. dea: vista lateral.
tórax, el abdomen, y las extremidades superiores e inferiores
(periférico).
Para realizar la angiografía, es esencial conocer bien la anatomía CUADRO 21-1. RESUMEN DE LOS COMPONENTES DEL APARATO
como se trata en la primera parte de este capítulo. CIRCULATORIO
DIVISIONES O COMPONENTES DEL APARATO Aparato circulatorio

I
CI RCU LATORIO I I
Aparato cardiovascular Sistema linfático
El aparato circulatorio consiste en los componentes cardiovas- I
I I -Linfa
cular y linfático. La porción cardiovascular incluye el corazón, la Cardíaco Vascular -Vasos linfáticos
sangre y 105 vasos que transportan la sangre. (corazón) (vasos) -Ganglios linfáticos
I
El elemento linfático del sistema circulatorio está formado por I I
un líquido acuoso claro, llamado linfa, vasos linfáticos y ganglios Pulmonar Sistémico
linfáticos. Los componentes cardiovascular y linfático difieren en la (pulmones) (cuerpo)
función y en el método de transportar los líquidos respectivos den-
tro de 105 vasos.
La división cardiovascular o circulatoria sanguínea puede dividir- Capilar
se, a su vez, en los componentes cardíaco (circulación dentro del
corazón) y vascular (vaso sanguíneo). ~ilk--- Arteriola
El componente vascular o de los vasos se divide en el sistema
pulmonar (de corazón a pulmonares y de retorno) y el sistema
general o sistémico (en todo el cuerpo). (Véase el resumen en la
columna de la derecha.)
Arteria
Vena---
APARATO CARDIOVASCULAR
El corazón es el órgano principal del aparato cardiovascular y fun-
ciona como una bomba para mantener la circulación de la sangre
en todo el cuerpo. El componente vascular es una red de vasos
sanguíneos que transportan sangre desde el corazón hasta 105 te-
jidos corporales y, nuevamente, hacia el corazón.
Corazón
Funciones. Las funciones del aparato cardiovascular son las si- Fig. 21-3. Circulación cardiovascular general.
guientes:
l. Transporte de oxígeno, nutrientes, hormonas y sustancias quími-
cas necesarios para la actividad normal del organismo.
2. Eliminación de los productos de desecho a través de los riñones
y los pulmones.
CIRCULACIÓN SISTÉMICA
3. Mantenimiento de la temperatura corporal y el equilibrio hidroe-
lectrolítico. Estas funciones son realizadas por los siguientes Arterias
componentes sanguíneos: eritrocitos, leucocitos y plaquetas sus- Los vasos que transportan sangre oxigenada desde el corazón has-
pendidos en plasma. ta 105 tejidos se denominan arterias. Las arterias que se originan
directamente en el corazón son grandes, pero se subdividen y dis-
Componentes sanguíneos. Los glóbulos rojos o eritrocitos son minuyen de tamaño, a medida que se extienden desde el corazón
producidos en la médula roja de ciertos huesos y transportan oxí- hacia las distintas partes del cuerpo. Las arterias más pequeñas se
geno por la proteína hemoglobina hacia 105 tejidos. llaman arteriolas. A medida que la sangre pasa por las arteriolas,
Los glóbulos blancos o leucocitos se forman en la médula entra en 105 tejidos por la subdivisión más pequeña de estos va-
ósea y el tejido linfático, y defienden al organismo contra la infec- sos, conocida como capilares (fig. 21-3).
ción y la enfermedad. Las plaquetas, que también se originan en
la médula ósea, reparan las lesiones en las paredes de los vasos Venas
sanguíneos y promueven la coagulación de la sangre. La sansre no oxigenada retorna al corazón a través del sistema ve-
El plasma, la porción líquida de la sangre, consiste en un 92% noso. Este se extiende desde los capilares venosos hasta las vénu-
de agua y alrededor de 7% de proteínas plasmáticas y sales, nulas y venas, y aumentan de tamaño, a medida que se acerca al co-
trientes y oxígeno. razón.
ANGIOGRAFíA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS CAPíTULO 21 667
Circulación pulmonar Aorta

Pulmón
El circuito de los vasos sanguíneos (venas, vénulas, capilares, arte- derecho
riolas y arterias), que lleva sangre a los pulmones y de regreso, Pulmón
comprende el componente de la circulación pulmonar del apara- izquierdo
Vena cava
to cardiovascular. superior
Como se señaló antes, las arterias generalmente transportan
sangre oxigenada desde el corazón hasta los capilares. Las excep- Venas
pulmonares
ciones son las arterias pulmonares, que transportan la sangre (sangre
desoxigenada hacia los pulmones, que ha retornado al corazón a oxigenada)
Aurícula
través del sistema venoso. izquierda
Las venas cavas superior e inferior vacían la sangre no oxige-
nada que retorna en la aurícula derecha del corazón. Aurícula
derecha
El corazón bombea esta sangre desoxigenada desde el ventrí-
culo derecho por las arterias pulmonares hacia los pulmones, Vena cava inferior Ventrículo izquierdo
donde el oxígeno y eLdióxido de carbono se intercambian a través Ventrículo derecho
de los pequeños sacos aéreos o alvéolos de los pulmones. La san- Fig. 21-4. Circulación pulmonar.
gre oxigenada retorna, entonces, por las venas pulmonares ha-
cia la aurícula izquierda del corazón (fig. 21-4).
Circulación sistémica general Derecha Izquierda

CORAZÓN
El corazón es un órgano muscular que bombea sangre a todo el
cuerpo. Desde el punto de vista anatómico, está situado dentro del
mediastino y descansa sobre el diafragma (fig. 21-5). El tejido car-
díaco difiere de otros tejidos musculares del cuerpo en su cons- Vena cava ---t~'¿:--~
superior
trucción y se denomina miocardio. El lado izquierdo del corazón
es responsable de la extensa circulación sistémica; así, la pared Aorta
muscular izquierda es aproximadamente tres veces más gruesa
que la derecha.
El corazón propiamente dicho está dividido en cuatro cámaras: ----,i+---.L.++_ Corazón
las aurículas derecha e izquierda, y los ventrículos derecho e iz-
quierdo. Cada cámara funciona para recibir y bombear sangre. La
circulación sanguínea es un sistema cerrado por el cual la sangre
no oxigenada entra en la aurícula derecha desde todas las partes
del cuerpo, es reoxigenada en los pulmones y retorna al cuerpo
Fig. 21-5. Corazón y estructuras mediastínicas.
por el ventrículo izquierdo.
La sangre que retorna al corazón ingresa en la aurícula derecha
a través de las venas cavas superior e inferior (fig. 21-6). La san-
gre en la vena cava superior se origina en el corazón, el tórax y las
extremidades superiores. La vena cava inferior sirve para entregar
sangre en la aurícula derecha, proveniente del abdomen y las ex-
tremidades inferiores. Arterias
Desde la aurícula derecha, la sangre es bombeada a través de Arterias
pulmonares
izquierdas
la válvula tricúspide hacia el ventrículo derecho. Este ventrículo pulmonares
derecho se contrae, moviendo la sangre a través de la válvula pul- derechas
monar (semilunar pulmonar) hacia las arterias pulmonares y Desde
las venas
los pulmones. Mientras está en los pulmones, la sangre es oxige- Válvula pulmonar pulmonares
nada y, luego, retorna a la aurícula izquierda del corazón por las ve- (semilunar) Aurícula
nas pulmonares. A medida que la aurícula izquierda se contrae, la izquierda
sangre es transportada a través de la válvula mitral (bicúspide) Válvula mitral
hacia el ventrículo izquierdo. (bicúspide)
Aurícula derecha
Cuando el ventrículo izquierdo se contrae, la sangre oxigenada
sale de la cámara por la válvula aórtica (semilunar aórtica), flu- Válvula
ye a través de la aorta y es entregada a los distintos tejidos corpo- Válvula tricúspide
aórtica
(semilunar)
rales.
Ventrículo
izquierdo
Vena cava inferior
CUADRO 21-2. RESUMEN DE CIRCULACIÓN SISTÉMICA GENERAL
Venas cavas Aorta Fig. 21-6. Corte transversal del corazón.
¡ r (Válvula aórtica)
Aurícula derecha Ventrículo izquierdo
¡ (Válvula tricúspide) r (Válvula mitral)
Ventrículo derecho Aurícula izquierda
¡ (Válvula pulmonar) r (Válvulas pulmonares)
Arterias pulmonares --+ Pulmones --+ Venas pulmonares
(Sangre no oxigenada) (Sangre oxigenada)
668 CAPíTULO 21 ANGIOGRAFfA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS
ARTERIAS CORONARIAS Vena cava superior

Las arterias coronarias son los vasos que llevan sangre al músculo Aorta
cardíaco. Las dos arterias coronarias se denominan derecha e iz-
quierda. Ambas se originan en el bulbo aórtico.
La arteria coronaria derecha se origina en los senos derechos
(anteriores) del bulbo aórtico; y la izquierda, en el seno del bulbo
aórtico izquierdo (posterior). La arteria coronaria derecha irriga
gran parte de la aurícula derecha y el ventrículo derecho del co-
razón. Bulbo
La arteria coronaria izquierda lleva sangre a ambos ventrícu- aórtico Arteria
~-~.--- coronaria
los y a la aurícula izquierda. Existen muchas interconexiones o izquierda
anastomosis entre las arterias coronarias izquierda y derecha. La
sangre retorna a la aurícula derecha del corazón por las venas co-
ronarias (fig. 21-7).
VENAS CORONARIAS
El sistema de los senos coronarios retorna sangre a la aurícula de-
recha para su recirculación. El seno coronario es una vena grande
sobre el lado posterior del corazón entre las aurículas y los ventrí- Fig. 21-7. Arterias del corazón (vista anterior).
culos. El seno coronario tiene tres ramas mayores: las venas car-
díacas magna, media y menor.
La vena cardíaca magna recibe sangre de ambos ventrículos y
de la aurícula izquierda. La vena cardíaca media drena sangre del Aorta
ventrículo derecho, la aurícula derecha y parte del ventrículo iz-
quierdo. La vena cardíaca menor retorna sangre del ventrículo de- Vena cava
superior
recho. El seno coronario drena la mayor parte de la sangre del co-
razón. Algunas venas pequeñas drenan directamente en ambas
aurículas (fig. 21-8). Arteria
pulmonar
izquierda Venas
pulmonare:
derechas
Vena
cardíaca _~o:::.
magna
Vena cardíaca
menor
Vena cardíaca
media
Fig. 21-8. Venas del corazón (vista posterior).

ANGIOGRAFiA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS CAPíTULO 21 669
Arterias cerebrales Arteria vertebral Arteria vertebral

derecha izquierda
IRRIGACiÓN DEL ENCÉFALO
El encéfalo recibe sangre de las arterias mayores de la circulación
sistémica. Las siguientes cuatro arterias principales que irrigan el Arteria carótida
encéfalo son (fig. 21-9): común (primitiva)
derecha
l. Arteria carótida común (primitiva) derecha
2. Arteria carótida común izquierda
3. Arteria vertebral derecha
4. Arteria vertebral izquierda
Las principales ramas de las arterias carótidas comunes proveen
la circulación anterior del encéfalo, y las dos vertebrales, la circula-
ción posterior. El examen radiográfico de los vasos del cuello y de
toda la circulación encefálica se denomina "angiografía de cuatro Fig. 21-9. Irrigación del encéfalo - cuatro arterias principales.
vasos" porque se inyecta medio de contraste en estos cuatro va-
sos en forma conjunta y selectiva. Otra seriada común es la "an-
giografía de tres vasos", en la cual se estudian las dos carótidas y
solo una arteria vertebral.
RAMAS DEL CAYADO (ARCO) AÓRTICO Arteria carótida

externa izquierda
La aorta es la principal arteria que sale del ventrículo izquierdo del
corazón. Arteria carótida
interna izquierda
Tres vasos principales se originan en el cayado de la aorta y son
los siguientes (fig. 21-10): - - - Nivel de C3-C4
1. Arteria braquiocefálica Arteria carótida
común derecha --;::"'--!,,¡,.:,;;u~-:-- (2) Arteria carótida
2. Arteria carótida común izquierda común izquierda
3. Arteria subclavia izquierda Arteria subclavia ----¡L-----,j~
derecha
El tronco braquiocefálico es un vaso corto que se bifurca en la
arteria carótida común derecha y la arteria subclavia derecha. (3) Arteria
Esta bifurcación ocurre directamente por detrás de la articulación (1) Arteria subclavia
esternoclavicular derecha. Las arterias vertebrales derecha e iz-
quierda son ramas de las arterias subclavias a cada lado, como se
braquiocefálica
1 izquierda
describió antes (véase fig. 21-9). Como la arteria carótida común

izquierda se origina directamente en el cayado aórtico, es un poco Fig. 21-10. Tres ramas del arco aórtico.
más larga que la arteria carótida común derecha.
En la región cervical, las dos carótidas comunes se asemejan.
Cada arteria carótida común adopta una dirección cefálica desde
su origen a cada lado de la tráquea y la laringe, hasta el nivel del
borde superior del cartílago tiroides. Aquí, cada arteria carótida co-
mún se divide en las arterias carótidas externa e interna. El sitio A. Carótida interna
derecha
de bifurcación para cada arteria carótida común es la vértebra cer-
vical tercera o cuarta.
ARTERIAS CERVICALES Y CEFÁLICAS

Las principales arterias que irrigan la cabeza, como se observa des-
de el lado derecho del cuello, se muestran en la figura 21- 11 (en Arteria
este dibujo se identifican solo los vasos del lado derecho). El tron-
co braquiocefálico se bifurca en la arteria carótida común dere-
vertebral
derecha
¡-
cha y la arteria subclavia derecha. B. Carótida
La arteria carótida común derecha asciende hasta el nivel de la externa
cuarta vértebra cervical para ramificarse en la arteria carótida ex- derecha
terna y la arteria carótida interna, como también se describió an- C. Carótida
común
tes. Cada arteria carótida externa irriga fundamentalmente la cara derecha
anterior del cuello, el rostro y la mayor parte del cuero cabelludo y
las meninges (coberturas encefálicas). Cada arteria carótida inter- Arteria
subclavia
na irriga los hemisferios cerebrales, la glándula hipófisis, las estruc- derecha Arteria Arteriografía de carótida
turas orbitarias, la parte externa de la nariz y la porción anterior del braquiocefálica común derecha
encéfalo.
La arteria vertebral derecha se origina en la arteria subclavia Fig. 21-11. Arterias cervicales y cefálicas.
derecha para atravesar los agujeros transversos de C6 a Cl. Cada
arteria vertebral pasa posteriormente a lo largo del borde superior
de C1 antes de formar un ángulo hacia arriba, a través del foramen
magno para entrar en el cráneo.
Se muestra una arteriografía de la carótida común, a la derecha,
donde se visualiza (A) la arteria carótida interna derecha, (B) la
arteria carótida externa derecha y (e) la arteria carótida común
(primitiva) derecha.
670 CAPíTULO 21 ANGIOGRAFíA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS
RAMAS DE LA ARTERIA CARÓTIDA EXTERNA Arteria

. Las cuatro ramas principales de la arteria carótida externa son las cerebral
anterior
siguientes:
l. Arteria facial
2. Arteria maxilar
3. Arteria temporal superficial
4. Arteria occipital
No desempeñan un papel importante en la angiografía y no se
mostrarán en los dibujos.
ARTERIA CARÓTIDA INTERNA Sifón

carotídeo
Cada arteria carótida interna asciende para entrar en el canal ca-
Arteria
rotídeo en la porción petrosa del hueso temporal. Dentro de la pi- carótida interna
rámide petrosa, la arteria describe una curva hacia adelante y me- Fig. 21-12. Arteria carótida interna y cerebral anterior.
dialmente. Antes de irrigar los hemisferios cerebrales, cada arteria
carótida interna atraviesa una colección de canales venosos que ro-
dean a la silla turca. Cada interna carótida interna atraviesa la dura-
madre, por dentro de cada apófisis ciinoides posterior, para bifur-
carse en las ramas cerebrales. ~__ Arte'~~;ebcal ,
La porción con forma de S de cada arteria carótida interna se de-
nomina el sifón carotídeo y es estudiada cuidadosamente por el
(l~ ,~~
radiólogo.
ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR

Las dos ramas terminales de cada arteria carótida interna son la
arteria cerebral anterior (fig. 21-12) Y las arterias cerebrales
medias (fig. 21- 13). Cada arteria cerebral anterior y sus ramas irri-
",'::
'~~
\
~
;
/. )1
(1'1
~ I
//
-::::x--'
I1
gan gran parte del encéfalo cerca de la línea media. Las arterias ce- \ l. 10 \
rebrales anteriores se curvan alrededor del cuerpo calloso y dan
origen a varias ramas hacia las porciones medias del hemisferio ce- ~\~ Arteria carótida interna9)/
/'
rebral. Cada arteria cerebral anterior se conecta con la opuesta y Fig. 21-13. Arteria cerebral rnedia.
con la circulación encefálica posterior.
ARTERIA CEREBRAL MEDIA

Arteria Arteria
La arteria cerebral media es la rama más grande de cada arteria ca- cerebral cerebral
rótida interna. Irriga las caras laterales de la circulación cerebral anterior media
anterior (fig. 21- 13). Cada arteria cerebral media describe una cur-
va hacia la periferia del encéfalo, las ramas se extienden hacia arri-
ba, a lo largo de la porción lateral de la ínsula o el lóbulo central
del encéfalo. Estas pequeñas ramas irrigan el tejido encefálico de
la profundidad.
ARTERIOGRAFíA CAROTíDEA INTERNA

Cuando se inyecta un medio de contraste en una arteria carótida
interna, se llena tanto la arteria cerebral anterior como la arteria ce-
Arteria
rebral media. La fase arterial de una angiografía carotídea interna carótida interna
es similar a los dibujos de la figura 21-14.
En la vista frontal o la proyección anteroposterior (AP), hay po-
ca superposición de los dos vasos, porque la arteria cerebral ante-
rior discurre hacia la línea media y la arteria cerebral media se ex-
tiende lateralmente.
En la posición lateral, existe obviamente cierta superposición.
Obsérvese que la arteria carótida interna irriga fundamental-
mente la porción anterior del encéfalo.
Se muestran las arteriografías carotídeas internas, lateral y axial
AP que detallan la bifurcación de la arteria carótida en las arterias
cerebral anterior y media. Se observa la región del sifón carotí-
deo con forma de S, descrita antes. Compárese el dibujo marcado
con las radiografías para intentar identificar los vasos marcados an-
tes de mirar las respuestas que siguen. Fig. 21-14. Arteriografía carotídea interna, rnuestra tanto la arteria ce-
A. Arteria cerebral anterior rebral anterior corno rnedia.
B. Arteria cerebral media
C. Región del sifón carotídeo
D. Arteria carótida interna izquierda
ARTERIAS VERTEBROBASILARES Hueso parietal

izquierdo
Las dos arterias vertebrales entran en el cráneo a través del fora-
Dorso de la
men magno y se unen para formar la arteria basilar única. Las ar- silla turca
erias vertebrales y la arteria basilar, y sus ramas forman el sistema
vertebrobasilar. Al eliminar gran parte del hueso occipital en la figu-
ra 21- 15, se muestran estas arterias a lo largo de la base del crá-
neo. Varias arterias se originan en cada arteria vertebral antes de su Arteria basilar
punto de convergencia para formar la arteria basilar. Estas ramas
irrigan la médula espinal y el encéfalo posterior. La arteria basilar Clivus
descansa sobre el c1ivus, una porción del hueso esfenoides, y la
:>ase del hueso occipital por delante del foramen magno y por de-
trás de la silla turca. Arteria vertebral
derecha e izquierda
POLíGONO DE WILLlS
!..a sangre del encéfalo proviene de las arterias carótidas internas y Fig. 21-15. Arterias vertebrobasilares.
ertebrales. La circulaCión encefálica posterior comunica con la cir-
rulación anterior a lo largo de la base del encéfalo en el círculo ar-
-erial o polígono de Willis (fig. 21-16). Las cinco arterias o ramas (1) Arteria comunicante
que forman el polígono de Willis son: 1) la arteria comunicante anterior
anterior, 2) las arterias cerebrales anteriores, 3) ramas de las ar-
erias carótidas internas, 4) la arteria comunicante posterior y
Arteria
S) las arterias cerebrales posteriores. cerebral (3) Arteria carótida
o solo las circulaciones anterior y posterior están conectadas, media interna
sino que también ambos lados se conectan a través de la línea
(4) Arteria
e<:Jia.Por lo tanto, una anastomosis compleja interconecta toda comunicante
la irrigación arterial del encéfalo. A medida que la arteria basilar dis- posterior
rurre hacia adelante, hacia el polígono de Willis, da origen a varias (5) Arteria cerebral
ramas para el encéfalo posterior y el cerebro posterior. Las arterias posterior
erebrales posteriores son dos de las ramas más grandes.
Ciertos ane\.l~ismas p\.leden apa~ece~ en estos \lasos C\\.le "Ímman
el polígono de Willis y deben ser bien documentados en los estu-
dios angiográficos cerebrales.
La importante glándula "maestro", la hipófisis (glándula pituita-
ña) y su estructura ósea circundante, la silla turca, se localizan
dentro del polígono de Willis. Véase la figura 21- 15 para la locali-
zación de la arteria basilar que descansa sobre el c1ivus y la rela- Arteria vertebral
ción de estas estructuras con el dorso de la silla turca.
ARTERIOGRAFíA VERTEBROBASILAR
Una arteriografía vertebrobasilar estándar aparece similar al dibujo Fig. 21-16. Polígono de Willis - cinco arterias o ramas.
simplificado de la figura 21-17. Pueden verse las arterias vertebra-
les, la arteria basilar y las arterias cerebrales posteriores. No se
han marcado las distintas ramas del cerebelo en este dibujo.
Arteria cerebral
Se muestran las arteriografías vertebrobasilares lateral y AP, con posterior
una inyección del lado izquierdo con relleno de los vasos asocia-
dos de ese lado. Compárese el dibujo marcado con las radiogra-
fías para intentar identificar los vasos marcados antes de mirar las
respuestas que siguen.
A. Arterias cerebrales posteriores
B. Arteria basilar Arteria --\---f"'~>'W
basilar
C. Arteria vertebral izquierda
D. Arteria cerebral posterior izquierda
E. Arteria cerebral posterior derecha
Fig. 21-17. Arteriografía vertebrobasilar.

Venas cerebrales
GRANDES VENAS DEL CUELLO
Los tres pares de venas principales del cuello que drenan la cabe-
za, el rostro y la región cervical que se muestran en la figura 21-18,
incluyen las siguientes:
l. Venas yugulares internas derecha e izquierda.
2. Venas yugulares externas derecha e izquierda.
3. Venas vertebrales derecha e izquierda.
Cada vena yugular interna drena las cavidades craneal y orbi-
taria. Además, muchas venas más pequeñas se unen a cada vena t--~:-I-- 1. Vena yugular
yugular interna cuando se dirige caudalmente para conectarse al fi- 3. Vena vertebral interna
nal con la vena braquiocefálica a cada lado. Las venas braquioce-
fálicas derecha e izquierda se unen para formar la vena cava supe-
rior, que retorna la sangre hacia la aurícula derecha del corazón.
El par de venas yugulares externas son troncos más superficia-
les que drenan el cuero cabelludo y gran parte del rostro y el cue-
llo. Cada vena yugular externa se une a la vena subclavia respec-
tiva.
Las venas vertebrales derecha e izquierda se forman fuera del Fig. 21-18. Grandes venas del cuello.
cráneo y drenan la región cervical superior y occipital. Cada vena
vertebral entra en el foramen transverso de C1, desciende hasta
C6 y, luego, entra en la vena subclavia. Seno sagital inferior
SENOS DE LA DURAMADRE Seno sagital

Los senos de la duramadre son canales venosos que drenan san- superior
gre del encéfalo (fig. 21-19). Los senos están situados entre las Seno
recto
dos capas de la duramadre, como se describe en el capítulo 22,
que cubre las coberturas encefálicas y los espacios meníngeos.
Un espacio entre las dos capas de la duramadre, a lo largo de la Confluencia Seno
de los senos sigmoideo
porción superior de la fisura longitudinal, contiene el seno sagital
superior. El seno sagital inferior fluye posteriormente para drenar
Seno
en el seno recto. El seno recto y el seno sagital superior se vacían transverso
en los senos transversos opuestos.
Cada seno transverso se curva medialmente para ocupar un Seno occipital Vena yugular
interna
surco a lo largo de la porción mastoidea del hueso temporal. El se-
no en esta región se denomina seno sigmoideo. Cada seno sig- Fig. 21-19. Senos de la duramadre.
moideo se curva luego caudalmente para continuar como la vena
yugular interna en el foramen yugular.
El seno occipital discurre posteriormente desde el foramen
Seno sagital superior
magno para unirse al seno sagital superior, el seno recto y los se-
nos transversos en su confluencia.
La confluencia de los senos se localiza cerca de la protuberan-
cia occipital interna. Otros senos mayores de la duramadre drenan
el área a cada lado del hueso esfenoides y la silla turca.
SISTEMA VENOSO CRANEAL

En la figura 21-20, están marcadas las venas principales de todo el
sistema venoso craneal. Solo se identifican las más prominentes.
Un grupo sin denominación individual son las venas cerebro/es ex-
ternos, que junto con ciertos senos de la duramadre drenan las su-
perficies externas de los hemisferios cerebrales. Al igual que todas
las venas del encéfalo, las venas cerebrales externas no poseen
válvulas y son extremadamente delgadas, porque no tienen tejido
Seno
muscular. transverso
Vena subclavia
Vena braquiocefálica
Fig. 21-20. Sistema venoso craneal.

Sistema circulatorio torácico ~ Arteria carótida

común izquierda
ARTERIAS TORÁCICAS .,.--
Las arterias aorta y pulmonar son las principales arterias localiza- /.. Arteria subclavia
I izquierda
das dentro del tórax. Las arterias pulmonares irrigan los pulmones (
con sangre desoxigenada (como se mostró antes en la figura 21-4). I

I Cuatro segmentos de la
La aorta se extiende desde el corazón hasta aproximadamente I aorta torácica:
I 1. Bulbo aórtico
la cuarta vértebra lumbar y se divide en las secciones torácica yab- I 2. Aorta ascendente
dominal. La sección torácica se subdivide en los siguientes cua- I I 3. Cayado aórtico
J I 4. Aorta descendente
tro segmentos (fig. 21-21): I I
1. Bulbo aórtico (raíz) ¡
Tronco I
2. Aorta ascendente braquiocefálico I
3. Cayado aórtico 1 I t r
4. Aorta descendente
El bulbo, o porción de la raíz, se encuentra en el extremo proxi-
\
\
/
,.... / - I ",
~-- ...... /
t
.... "
mal de la aorta y es ej..área a partir de la cual se originan las arte-
rias coronarias. Desde el bulbo se extiende la porción ascenden-
Fig. 21-21. Aorta torácica.
te de la aorta, que termina aproximadamente en la segunda arti-
culación esternocostal y se convierte en el arco. El arco es singu-
lar en relación a los otros segmentos de la aorta torácica, porque
tres ramas arteriales se originan de él: la arteria braquiocefálica, la
carótida común izquierda y la arteria subclavia izquierda. (Esto tam-
bién se muestra en la pág. 669 de la figura 21-10 bajo el sistema
circulatorio craneal.)
Existen muchas variaciones del cayado aórtico. Las tres variacio-
nes más frecuentes, observadas en la angiografía son las siguien-
tes (fig. 21-22):
A. Aorta circunfleja izquierda (arco normal con la aorta descen-
dente hacia abajo y a la izquierda)
B. Aorta inversa (el arco está hacia la derecha) Fig. 21-22. Variaciones de la aorta.
C. Seudocoartación (aorta descendente arqueado)
En su extremo distal, el arco se convierte en la aorta descen-
dente (véase fig. 21-21). La aorta descendente se extiende desde
el istmo hasta el nivel de la duodécima vértebra dorsal. Numero-
sas ramas arteriales intercostales, bronquiales, esofágicas y frénicas
superiores se originan de la aorta descendente, que no se mues-
tran en la figura 21-21. Estas arterias transportan sangre a los órga-
nos por los cuales reciben su nombre.
VENAS TORÁCICAS
Las venas principales dentro del tórax son la vena cava superior,
la ácigos y las venas pulmonares. La vena cava superior retorna
la sangre transportada desde el tórax hacia la aurícula derecha. La
vena ácigos es la principal tributaria que retorna sangre desde el Venas
tórax hasta la vena cava superior (fig. 21-23). La vena ácigos entra pulmonares
en la vena cava superior posteriormente. La sangre proveniente del inferiores
tórax entra en la vena ácigos desde las venas intercostales, bron-
quiales, esofágicas y frénicas. Obsérvese que se ha eliminado una
sección de la vena cava en este dibujo para visualizar mejor las ve- Vena cava
nas ácigos e intercostal. superior
Las venas pulmonares superiores e inferiores retornan sangre Venas
oxigenada desde los pulmones hacia la aurícula izquierda, como se intercostales
mostró antes. La vena cava inferior retorna sangre desde el abdo- Vena
men y las extremidades inferiores hacia la aurícula derecha (véan- ácigos
se figs. 21-4 y 21-6).
Vena cava- --""l

inferior
Fig. 21-23. Venas torácicas.

Sistema circulatorio abdominal Aorta

Gástrica izquierda
ARTERIAS ABDOMINALES abdominal

(1) Eje (tronco)
La aorta abdominal es la continuación de la aorta torácica. Es an- celíaco
terior a las vértebras y se extiende desde el diafragma aproximada-
Esplénica
mente hasta L4, donde se bifurca en las arterias ilíacas comunes
derecha e izquierda. Existen cinco ramas mayores de la aorta ab-
dominal que son de gran interés en angiografía. Cualquiera de es-
tas ramas puede ser cateterizada selectivamente para el estudio de .\~;.--- (5) Mesentérica
un órgano específico. inferior
Éstas se muestran en la figura 21-24 como sigue: (4) Renal izquierda
l. Arteria del tronco celíaco
2. Arteria mesentérica superior ",
3. Arteria renal derecha

4. Arteria renal izquierda Ilíaca externa
5. Arteria mesentérica inferior derecha
El tronco celíaco se origina de la cara anterior de la aorta, inme-
diatamente por debajo del diafragma y alrededor de 1,5 cm por Ilíaca interna derechE
encima del origen de [a arteria mesentérica superior. Los órganos Fig. 21-24. Arterias abdominales.
irrigados con la sangre que proviene de estas tres grandes ramas
del tronco celíaco son [os que reciben las ramas hepática, esplé-
nica y gástrica.
La arteria mesentérica superior aporta sangre al páncreas, la
mayor parte del intestino delgado y porciones del intestino grueso
(ciego, colon ascendente y aproximadamente el 50% del colon
transverso). Se origina en la superficie anterior' de la aorta en el ni- Vena cava
vel de la primera vértebra lumbar, aproximadamente 1,5 cm por inferior
debajo del tronco celíaco. Esplénica
La arteria mesentérica inferior se origina de la aorta aproxima-
damente en la tercera vértebra lumbar (3 o 4 cm por encima de Hepática
la bifurcación de las arterias ilíacas comunes). La sangre es provis- Porta
ta a porciones del intestino grueso (mitad izquierda del colon
transverso, colon descendente, colon sigmoide y la mayor parte del Renal derecha Mesentérica
recto) por la arteria mesentérica inferior. inferior
Mesentérica _ _-f-H-",:]
Las arterias renales derecha e izquierda que proveen sangre superior Ilíaca
a los riñones se originan a cada lado de la aorta inmediatamente interna
por encima de la arteria mesentérica superior en el nivel del disco Ilíaca
entre la primera y la segunda vértebras lumbares. común Ilíaca
La porción distal de [a aorta abdominal se bifurca en el nivel de externa
la cuarta vértebra lumbar, en las arterias ilíacas comunes dere-
cha e izquierda. Cada arteria ilíaca común se divide luego en las
arterias ilíacas interna y externa. Las arterias ilíacas internas irri-
gan los órganos pelvianos (vejiga, recto, árganos reproductores y
músculos pelvianos) con sangre. Fig. 21-25. Venas adominales.
Las extremidades inferiores reciben sangre de [as arterias ilía-
cas externas. La arteria ilíaca externa es importante en angiogra-
fía y es utilizada para estudiar cada extremidad inferior.
VENAS ABDOMINALES
La sangre retorna desde las estructuras subdiafragmáticas (el tron-
co y las extremidades inferiores) hacia la aurícula derecha del co-
razón, por la vena cava inferior. Existen varias tributarias radiográ-
ficamente importantes para la vena cava inferior, que incluyen las
venas ilíacas comunes derecha e izquierda, las ilíacas internas,
las ilíacas externas, las venas renales (fig. 21-25) Y el sistema
porta (fig. 21-26). Las ilíacas drenan el área pelviana y las extremi-
dades inferiores, y las venas renales retornan sangre desde los ri-
ñones.
Las venas mesentéricas superior e inferior retornan sangre
desde el intestino delgado y grueso a través de la vena porta, las
venas hepáticas y en la vena cava inferior. Esto se muestra me-
jor en la figura 21-26 de la página siguiente.
SISTEMA PORTA
El sistema porta incluye todas las venas que drenan sangre desde
el tracto digestivo abdominal y desde el bazo, el páncreas y la ve-
sícula biliar. Desde estos órganos, esta sangre es transportada has-
ta el hígado a través de la vena porta. Mientras está en el hígado,
esta sangre es "filtrada" y retornada a la vena cava inferior por me-
dio de las venas hepáticas. Existen varias tributarias importantes de
las venas hepáticas (fig. 21-26). La vena esplénica es una vena
grande con sus propias tributarias, que retornan sangre desde el
bazo.
La vena mesentérica inferior, que retorna sangre desde el rec-
to y partes del intestino grueso, habitualmente se abre en la vena
esplénica, pero en alrededor del 10% de los casos, termina en el Vena porta
ángulo de unión de las venas esplénica y mesentérica superior. La Vena esplénica
vena mesentérica superior retorna sangre desde el intestino del-
gado y partes del intes ino grueso. Se une con la vena esplénica
para formar la vena porta.
Fig. 21-26. Sistema porta.
Sistema circulatorio periférico
ARTERIAS DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
En general, se considera que la circulación arterial de la extremidad Braquiocefálica
superior comienza en la arteria subclavia. El origen de la arteria Subclavia derecha
subclavia difiere entre el lado derecho y el izquierdo. Del lado de-
Subclavia
recho, la arteria subclavia se origina en la arteria braquiocefálica, izquierda __
mientras que la subclavia izquierda se origina directamente del ca-
yado aórtico.
La arteria subclavia continúa para convertirse en la arteria axilar,
que da origen a la arteria braquial. La arteria braquial se bifurca
en las arterias cubital y radial aproximadamente en el nivel del
cuello del radio. Las arterias cubital y radial siguen ramificándose
hasta que se unen entre sí para formar dos arcos palmares (pro-
fundo y superficial). Algunas ramas de estas arterias aportan san-
gre a la mano y los dedos (fig. 21-27). Braquial
1.'---- Cubital
Arco palmar
superficial
Fig. 21-27. Arterias de la extremidad superior.

VENAS DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES

El sistema venoso de la extremidad superior puede dividirse en Vena cava
dos conjuntos: las venas profundas y las venas superficiales (fig. superior
21-28). Se comunican entre sí en sitios frecuentes y forman así Cefálica
dos canales de drenaje paralelos desde cualquier región única. Las v~r~~~~- Axilar
venas cefálica y basílica son las tributarias primarias del sistema
venoso superficial. Ambas venas se originan en el arco de la ma-
no. Por delante de la articulación del codo, está la vena cubital Braquial Basílica
superior
mediana (la vena más comúnmente utilizada para extraer sangre),
que conecta los sistemas de drenaje superficiales del antebrazo. La Braquial
Cubital
vena basílica superior se vacía en la gran vena axilar, que luego mediana
fluye en la vena subclavia y, finalmente, en la vena cava superior.
La vena basílica inferior se une a la vena cubital mediana que con- Arco palmar
tinúa hasta la vena basílica superior. profundo
Radial - - - - - f I
Las venas profundas incluyen las dos venas braquiales que
drenan la vena radial, la vena cubital y los arcos palmares. Las
venas braquiales profundas se unen a la basílica superficial para
formar la vena axilar, que se vacía en la vena subclavia y, finalmen-
te, en la vena cava superior.
Fig. 21-28. Venas de la extremidad superior.
ARTERIAS DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
La circulación arterial de la extremidad inferior comienza en la ar-
teria ilíaca externa y termina en las venas del pie (fig. 21-29). La
primera arteria que entra en la extremidad inferior es la arteria fe-
Ilíaca externa _ _~~-"&...&
moral común. La arteria femoral común se divide en las arterias
femoral y femoral profunda. La arteria femoral se extiende hacia Femoral común ---+-'.-'~~'I.
abajo por la pierna y se convierte en la arteria poplítea en el ni-
vel de la rodilla. Algunas ramas de la arteria poplítea son las arte-
rias tibial anterior, tibial posterior y peronea. Femoral profunda --+--H\I
La arteria tibial anterior continúa como la arteria dorsal del
Femoral ----+~~
pie, con ramas para el tobillo y el pie. La arteria peronea y la ar-
teria tibial anterior irrigan la pantorrilla y la superficie plantar del
pie.
Poplítea ----.j~....H
VENAS DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES Tibial anterior - - - - ! - I " .
Las venas de la extremidad inferior son similares a las de la extre-
midad superior, pues ambas tienen un sistema venoso superfi- Peronea
cial y otro profundo. El sistema venoso superficial contiene las ve- Dorsal
Tibial posterior del pie
nas safena magna y menor y sus tributarias, y las venas superfi-
ciales del pie.
La vena safena magna es la vena más larga del cuerpo y se ex-
tiende desde el pie, a lo largo de la cara medial de la pierna, has-
ta el muslo, donde se abre en la vena femoral. La vena safena
menor se origina en el pie y se extiende posteriormente a lo largo Fig. 21-29. Arterias .de la extremidad inferior.
de la pierna para terminar en la rodilla donde se vacía en la vena
poplítea.
Las venas profundas mayores son la tibial posterior, peronea,
tibial anterior, poplítea y femoral. La vena tibial posterior y la ve- Ilíaca Vena cava inferior
na peronea se unen después de drenar la parte posterior del pie y interna ~A~~ \
I~"y'~-+.<Jil- Ilíaca común
la pierna. La vena tibial posterior se extiende hacia arriba y se une izquierda
con la vena tibial anterior para convertirse en la vena poplítea en
el nivel de la rodilla. La vena poplítea continúa hacia arriba para Ilíaca externa
transformarse en la vena femoral antes de convertirse en la vena Femoral Femoral
ilíaca externa (fig. 21-30). profunda
Poplítea ---+--*~'l.1I Safena

Safena
Safena ----j'-mll/IX
Peronea
Tibial
Fig. 21-30. Venas de la extremidad inferior.

Sistema linfático
DRENAJE LINFÁTICO
Drenaje por el Drenaje por el
El sistema linfático sirve para drenar líquido intersticial (líquido en conducto linfático conducto torácico
los espacios que existen entre las células) y retornarlo al sistema derecho en la unión en la vena
de las venas yugular subclavia
venoso. El líquido proveniente del lado izquierdo del cuerpo, las y subclavia derechas izquierda
extremidades inferiores, la pelvis y el abdomen entra en el sis-
tema venoso por el conducto torácico (el vaso linfático más gran-
de del cuerpo), que drena en la vena subclavia izquierda cerca
de su unión con la vena yugular izquierda.
El lado derecho superior del cuerpo, la extremidad superior,
la cabeza y la región del cuello drenan el líquido linfa en el sis-
tema venoso en la unión de las venas yugular derecha y subcla-
via derecha por medio del conducto linfático derecho (figs. 21-
31 Y 21-32).
FUNCIONES
Las funciones de la porción linfática del sistema circulatorio son las
siguientes:
1. Combatir la enfermedad al producir linfocitos y macrófagos.
2. Retornar proteínas y otras sustancias a la sangre.
3. Filtrar la linfa en los ganglios linfáticos.
4. Transferir grasa desde el intestino hasta el conducto torácico y,
Fig. 21-31. Drenaje de ganglios derechos e izquierdos.
de allí, a la sangre.
El sistema linfático no tiene ningún corazón para bombear el lí-
quido linfa hasta su destino. En cambio, el líquido es transportado
por difusión, peristaltismo, movimientos respiratorios, actividades
cardíacas, masaje y actividad muscular. El transporte de líquido lin- Ganglios
fático es en una dirección solamente -hacia afuera de los tejidos. Vena yugular linfáticos
derecha cervicales
La secuencia de movimiento del líquido es desde los capilares lin- profundos
fáticos hasta los distintos vasos linfáticos, donde el líquido entra en .~~~ Vena yugular
Conducto
los ganglios linfáticos y es retornado al sistema venoso por vasos linfático derecho izquierda
linfáticos eferentes.
Vena subclavia Vena subclavia
Los ganglios linfáticos tienden a formarse en grupos, aunque derecha izquierda
pueden aparecer de forma aislada. Existen miles de ganglios en el Ganglios
cuerpo, algunos están identificados en la figura 21-32. Las princi- Ganglios linfáticos
pales colecciones de ganglios linfáticos que se observan radiográ- linfáticos --=j'm$:~~ axilares
intestinales Conducto
ficamente son los de las regiones torácica, abdominal, pelviana e
inguinal. Ganglios ~H---'rr'::J+-~ Ganglios
linfáticos """"""":::::::::ttli#~'4.f.j linfáticos
L1NFOGRAFíA inguinales inguinales
Linfografía es el término general para describir el examen radio-
gráfico de los vasos y ganglios linfáticos después de inyectar un
medio de contraste. A menudo, se utiliza el término linfoangiogra-
fía para un estudio radiográfico de los vasos linfáticos después de
la inyección de un medio de contraste. Esto se realiza inyectando
un medio de contraste de base oleosa en un vaso linfático (habi-
tualmente en los pies o las manos) y siguiendo su recorrido to-
mando radiografías a intervalos cronometrados.
Como el ritmo de circulación del sistema linfático es muy lento,
las secuencias de las películas cronometradas también son muy
lentas. En general, los vasos linfáticos se visualizan dentro de la pri-
mera hora después de la inyección y los ganglios linfáticos, 24 ho-
ras más tarde.
Con el advenimiento de la tomografía computarizada, que pue-
de mostrar fácilmente los ganglios linfáticos agrandados, se están Fig. 21-32. Drenaje linfático.
realizando menos exámenes de linfografía que utilizan medios de
contraste.
678 CAPÍTULO 21 ANGIOGRAFfA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS
PROCEDIMIENTOS ANGIOGRÁFICOS
Introducción
Como se definió al comienzo de este capítulo, la angiografía se
refiere a las imágenes radiológicas de los vasos después de la
inyección de un medio de contraste. Para observar estas estruc-
turas de bajo contraste, se inyectan medios de contraste por me-
dio de un catéter colocado en el vaso de interés. Se utilizan más
comúnmente medios de contraste positivos, pero existen casos en
que están indicados medios de contraste negativos. Para estos pro-
cedimientos se requiere un equipo de imágenes altamente espe-
cializado (fig. 21-33).
La angiografía puede ser descrita más específicamente de este
modo:
Arteriografía: imágenes de las arterias.
Venografía: imágenes de la venas.
Angiocardiografía: imágenes del corazón y estructuras asociadas.
Linfografía: imágenes de los vasos/ganglios linfáticos.
Este capítulo pretende ser una introducción a la angiografía y los Fig. 21-33. Procedimiento angiográfico. (Cortesía de Philips Medical
procedimientos intervencionistas, y no incluye toda la variedad de Systems.)
técnicas, información y procedimientos disponibles.
EQUIPO PARA ANGIOGRAFíA

La angiografía es realizada por un equipo de profesionales de la sa-
lud, que incluye: 1) un radiólogo (u otro angiografista calificado),
2) un técnico o una enfermera que están "preparados" y 3) un
técnico radiólogo. Según el protocolo del servicio y la situación es-
pecífica, también pueden ser necesarios otro médico, una enfer-
mera o un técnico o un técnico hemodinamista para ayudar con el
procedimiento.
La angiografía, a menudo, es un área o especialidad para técni-
cos y otros profesionales de la salud. Un equipo eficiente y com-
petente es crucial para el éxito del procedimiento.
CONSENTIMIENTO Y CUIDADOS DEL PACIENTE ANTES

DEL PROCEDIMIENTO
Debe realizarse una anamnesis antes del procedimiento, que de-
be incluir preguntas para evaluar la capacidad del paciente para
tolerar la inyección del contraste (es decir, antecedentes de aler-
gia, condición cardíaca/pulmonar y función renal). También se
Fig. 21-34. Evaluación del pulso en el sitio de la inyección de la arte-
interrogará sobre antecedentes y síntomas producidos por medi-
ria femoral.
caciones. Esto es importante, porque algunas medicaciones son
anticoagulantes y producen un sangrado excesivo durante el pro-
cedimiento y después de él. También es importante conocer las
medicaciones que recibe cuando se selecciona la premedicación.
Asimismo, se revisan los estudios previos del laboratorio y otros
datos pertinentes.
Se dará al paciente una explicación detallada del procedimiento,
lo que es importante para asegurar un conocimiento y cooperación
plenos. La explicación incluye los posibles riesgos y complicaciones
del procedimiento, de modo que el paciente esté completamente
informado antes de firmar el consentimiento.
Se suspenden los alimentos sólidos aproximadamente 8 horas
antes del procedimiento para reducir el riesgo de aspiración. Sin
embargo, es importante asegurarse de que el paciente esté bien
hidratado para reducir el riesgo de un daño renal inducido por el
contraste.
En general, se administra una medicación antes del procedimien-
to para ayudar a relajarse. El paciente puede estar más cómodo en
la mesa, si se coloca una esponja debajo de las rodillas para redu-
cir la tensión sobre el dorso. Se obtienen y registran los signos
vitales, y se controla el pulso en la extremidad distal al sitio de pun-
ción seleccionado. El sitio de punción es rasurado, limpiado y se le
coloca un campo estéril (fig. 21-34).
La comunicación y el monitoreo continuos del paciente por par-
te del técnico y del resto del equipo de angiografía aliviarán mucho
el malestar y el temor del paciente.
ANGIOGRAFíA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS cAPlru LO 21 679
ACCESO A LOS VASOS PARA LA INYECCiÓN

DEL MEDIO DE CONTRASTE
Para observar el/los vaso/s de interés, debe introducirse un caté-
ter en la vasculatura a través del cual se inyectará el medio de con-
traste. Un método común para el cateterismo es la técnica de Sel-
dinger. Esta técnica fue desarrollada por el doctor Sven Seldinger
en la década de 1950 y sigue siendo popular actualmente. Es una
écnica percutánea (a través de la piel) y puede ser utilizada para
el acceso arterial o venoso (fig. 21-35).
En general, se consideran tres vasos para el cateterismo: 1) fe-
moral, 2) braquial y 3) axilar. El angiografista hará la selección so-
~re la base de un pulso fuerte y la ausencia de enfermedad de los
vasos. La arteria femoral es el sitio preferido para una punción
arterial, debido a su tamaño y a su localización fácilmente accesi-
~Ie. Si está contraindicada la punción de una arteria femoral debi-
do a injertos quirúrgicos previos, un aneurisma o enfermedad vas- Fig. 21-35. Técnica de Seldinger - catéteres y alambres guía.
rular oclusiva, puede seleccionarse la arteria braquial o axilar. La
vena femoral también será el vaso de elección para el acceso ve-
noso.
La siguiente es una descripción paso a paso de la técnica de Sel-
dinger:
TÉCNICA DE SELDINGER
;; Paso 2. Colocación
Paso 1. Inserción de la aguja
Paso 1 - inserción de la aguja: se coloca la aguja con una cánu- (con cánula interna) de la aguja en la luz del vaso
(cánula interna extraída)
la interna en una pequeña incisión y se la hace avanzar, de modo
que punce ambas paredes del vaso (fig. 21-36).
Paso 2 - colocación de la aguja en la luz del vaso: la colo-
cación de la aguja en la luz del vaso se logra retirando la cánula in-
terna y extrayendo suavemente la aguja hasta que un flujo cons-
tante de sangre retorne a través de ella. Paso 3. Inserción Paso 4. Extracción
Paso 3 - inserción del alambre guía: cuando retorna el flujo del alambre guía de la aguja
sanguíneo deseado a través de la aguja, se inserta el extremo fle-
xible de un alambre guía a través de la aguja y se lo hace avanzar
aproximadamente 10 cm en el vaso.
Paso 4 - extracción de la aguja: una vez que el alambre guía
está en posición, se retira la aguja extrayéndola sobre la porción del
Paso 5. Movilización del Paso 6. Extracción
alambre guía que permanece fuera del paciente. del alambre guía
catéter hacia el área de interés
Paso 5 - inserción del catéter en el área de interés: luego,
se lleva el catéter sobre el alambre guía y se lo hace avanzar has-
ta el área de interés bajo control fluoroscópico (fig. 21-37).
Paso 6 - extracción del alambre guía: cuando el catéter está
localizado en el área deseada, se retira el alambre guía del interior
del catéter. A continuación, el catéter permanece en el lugar corno
una conexión entre el exterior del cuerpo y el área de interés.
OTRAS TÉCNICAS PARA EL ACCESO VASCULAR

Existen dos técnicas menos comunes de acceso vascular que pue-
den ser utilizadas, si es necesario. Una se denomina canalización,
requiere un procedimiento quirúrgico menor para exponer el vaso
de interés. La segunda técnica es un abordaje translumbar, que
requiere que el paciente esté en decúbito ventral y se haga pasar
una larga aguja a través del abdomen en el nivel de T12 o L2 ha-
cia la aorta. Estas dos técnicas no son tan frecuentes y no están
ilustradas específicamente en este capítulo.
Fig. 21-36. Aguja en la luz Fig. 21-37. Colocación del catéter

de la arteria (Paso 2). hasta el área de interés (Paso 5).
ACCESO VASCULAR (cont.)

Los elementos estériles que se muestran en la figura 21-38 han si-
do colocados y están listos para que el radiólogo realice la punción
arterial. El coledor de tres divisiones que se muestran en esta fo-
tografía está conedado mediante tiras de tubuladura a: 1) un
transdudor para leduras de presión en el vaso, 2) un goteo de so-
lución fisiológica heparinizada bajo presión y 3) un medio de con-
traste apropiado. La jeringa fijada al extremo inferior del coledor
permite la inyección manual de medicación o medio de contraste,
y el otro extremo del coledor se fija al catéter posicionado.
Los catéteres tienen diferentes formas en el extremo distal para
permitir el fácil acceso al vaso de interés. El técnico debe estar fa-
miliarizado con los tipos, la radioopacidad, los tamaños, las formas
y el diseño de las puntas de los catéteres y los alambres guía en
uso. Existen muchos de estos catéteres (fig. 21-39).
Fig. 21-38. Paciente preparado para la inserción del catéter.
El catéter debe ser lavado frecuentemente durante el procedi-
miento para evitar la formación de coágulos sanguíneos que se
convierten en émbolos.
BANDEJA PARA ANGIOGRAFfA

Una bandeja estéril contiene el equipamiento básico necesario pa-
ra un cateterismo de tipo Seldinger de una arteria femoral (fig. 21-
40). Los elementos estériles básicos son 105 siguientes:
1. Pinzas hemostáticas
2. Gasas para la preparación y solución antiséptica
3. Hoja de bisturí
4. Jeringa y aguja para anestésico local
5. Bandejas y vaso para tomar la medicina
6. Campos y apósitos estériles
7. Apósitos
8. Cubierta estéril para intensificador de imágenes
MEDIOS DE CONTRASTE
El medio de contraste de elección es una sustancia yodada no ió-
nica e hidrosoluble, debido a su baja osmolalidad y al riesgo redu-
cido de una reacción alérgica. La cantidad dependerá del vaso ba-
jo examen. Como sucede en todos 105 procedimientos con medios
de contraste, debe contarse fácilmente con un equipamiento de Fig. 21-39. Catéteres para angiografía abdominal.
emergencia y el técnico debe estar familiarizado con el protocolo,
en caso de que el paciente sufra una reacción alérgica. En el capí-
tulo 17, hay una descripción completa de los medios de contraste.
Fig. 21-40. Bandeja estéril básica.

IMÁGENES CUIDADOS POSTERIORES Al PROCEDIMIENTO

Una vez cateterizado el vaso de interés bajo control fluoroscópico, Después del procedimiento angiográfico, se retira el catéter y se
se administra una pequeña inyección manual de medio de con- aplica compresión en el sitio de la punción. El paciente permane-
traste para asegurarse de que el catéter está en una posición prece en reposo en cama por un mínimo de 4 horas, pero la cabece-
cisa (es decir, en la luz del vaso y no alojado contra la pared). Pa- ra de la cama/camilla puede ser elevada aproximadamente 30°.
ra las series de imágenes, un inyector electromecánico suministra Durante este período, el paciente es sometido a un monitoreo y se
una cantidad preestablecida de medio de contraste y se obtienen controlan regularmente los signos vitales y el pulso periférico distal
imágenes. La velocidad de adquisición de las imágenes es rápida, al sitio de la punción. También se examina la extremidad para con-
a menudo en el rango de varios cuadros por segundo. La serie se- trolar calor, color y entumecimiento, a fin de asegurar que la circu-
rá revisada para determinar si debe realizarse otra serie adicional. lación no se haya interrumpido. Se administran líquidos por boca y
analgésicos, si son necesarios.
PROTECCIÓN CONTRA LA RADIACIÓN Se debe indicar a los pacientes qué hacer si el sitio de la pun-
Existe un riesgo potencial de una mayor dosis de radiación para los ción comienza a sangrar espontáneamente: aplicar presión y pe-
profesionales de la salud que forman parte del equipo de angio- dir ayuda.
grafía, debido al uso de la fluoroscopia y su proximidad al pacien- Los pacientes sometidos a un abordaje translumbar deben se-
te y al equipo durante el procedimiento. Se requiere un uso cons- guir pautas similares después del procedimiento, con excepción de
ciente de dispositivos de protección contra la radiación, como la compresión externa. En este caso, el sangrado se detiene inter-
delantales de plomo, protectores tiroideos y anteojos de plomo. namente, dado que la hemorragia en la musculatura periaórtica
También es vital asegurar que el tiempo de la fluoroscopia sea el provee una compresión interna.
mínimo absoluto, para reducir la dosis. Los adelantos recientes incluyen el desarrollo de dispositivos pa-
Es importante una colimación precisa para reducir la dosis del ra cerrar quirúrgicamente el sitio de la punción por vía percutánea.
paciente y el equipo que realiza la angiografía, y también es esen- El dispositivo utilizado para esto es parte del sistema introductor
cial limitar la cantidad de radiación secundaria producida que de- del catéter. Al completar el procedimiento, se sutura el vaso utili-
gradará la calidad de las imágenes. zando el dispositivo especializado fijado. Esto es ventajoso para el
Los protectores de plomo pueden estar suspendidos del cie- paciente, porque reduce el riesgo de hemorragia y no es necesa-
lorraso como medio adicional para proteger el rostro y los ojos del rio que el angiografista comprima la ingle durante varios minutos.
angiografista. Además, las unidades de angiografía pueden tener Esta técnica es eficaz aun en los pacientes que reciben anticoagu-
una filtración especializada de haz y capacidades fluoroscópicas lantes.
pulsadas para ayudar a asegurar que la dosis se mantenga en un
mínimo. Modificaciones del procedimiento
CONTRAI NDICACION ES CONSIDERACIONES PEDIÁTRICAS
Las contraindicaciones para que los pacientes se sometan a una En general, los pacientes pediátricos que requieren una angiogra-
angiografía incluyen alergia a los medios de contraste, deterio- fía están muy sedados o bajo un anestésico general para los pro-
ro de la función renal, trastornos de la coagulación o consu- cedimientos, según la edad y la condición. Los neonatos de salas
mo de anticoagulante, y condición cardiopulmonar/neurológi- de cuidados especiales son cubiertos con mantas para calenta-
ca inestable. miento durante el procedimiento con el objeto de mantener su
temperatura corporal.
RIESGOS/COMPLICACIONES En general, no se permite que los padres o las personas encar-
Los procedimientos angiográficos no carecen de riesgos para el pa- gadas del cuidado estén en la unidad de angiografía. Sin embargo,
ciente. Algunos de los riesgos y complicaciones más frecuentes deben recibir una explicación detallada del procedimiento antes de
son los siguientes: firmar el consentimiento.
o Sangrado en el sitio de la punción: habitualmente puede ser con- Los pacientes pediátricos pueden sufrir patologías similares a los
trolado aplicando compresión. pacientes adultos. Sin embargo, 105 procedimientos angiográficos,
o Formación de trombos: puede formarse un coágulo sanguíneo
sobre todo el cateterismo cardíaco, a menudo están indicados pa-
en un vaso que interrumpe el flujo hacia las partes distales. ra investigar defectos congénitos.
o Formación de émbolos: el catéter puede desprender un trozo de
placa de la pared de un vaso. Puede sobrevenir un accidente ce- CONSIDERACIONES GERIÁTRICAS

rebrovascular o la oclusión de otro vaso. La pérdida sensitiva (visión, audición, etc.) asociada con el enveje-
o Disección de un vaso: el catéter puede desgarrar la íntima de un cimiento puede exigir que el paciente geriátrico requiera paciencia,
vaso. asistencia y monitoreo adicionales durante el procedimiento. Los
o Infección del sitio de punción: por la contaminación del campo ancianos también a menudo se sienten nerviosos y tienen miedo
estéril. de caerse de la mesa de examen, que es bastante estrecha en la
o Reacción al contrate: puede ser leve, moderada o grave (véase unidad de angiografía. El técnico debe tranquilizar y brindar más
cap. 17). atención a estos pacientes durante todo el procedimiento, para
Si se utilizó la arteria axilar o braquial para el cateterismo, hay que se sientan seguros y cómodos.
riesgo adicional de daño de los nervios cercanos y espasmo arte- Un colchón radiolúcido colocado sobre la mesa de examen pro-
rial. El abordaje translumbar también plantea riesgos adicionales vee comodidad a los pacientes geriátricos. También debe contarse
para el paciente, que incluyen hemotórax, neumotórax y hemorra- con colchas adicionales después del procedimiento para mantener
gia retroperitoneal. al paciente tibio.
Pocas veces, una porción del alambre guía o del catéter puede Los pacientes de edad avanzada pueden tener temblores o difi-
romperse en un vaso. El fragmento se convierte en un émbolo y cultad para mantenerse quietos; el uso de un mA alto permite
el paciente corre un alto riesgo. El fragmento puede ser recupera- tiempos de exposición más cortos que ayudarán a reducir el ries-
do utilizando un tipo especial de catéter de recuperación (véase go de movimiento sobre las imágenes.
pág. 694).
681 CAPiTULO 21 ANGIOGRAFiA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS
Equipo de imágenes angiográficas

SALA DE ANGIOGRAFíA
Una sala de angiografía está equipada para todos los tipos de pro-
cedimientos angiográficos e intervencionistas y tiene una amplia
variedad de agujas, catéteres y alambres guía listos para usar. Es
más grande que las salas de fluoroscopia convencionales y tiene
una pileta con área de lavado y un área para mantener al pacien-
te. La sala debe tener salidas para oxígeno y aspiración, y el equi-
po médico de emergencia debe estar próximo.
REQUERIMIENTOS DEL EQUIPO

En general, una unidad de angiografía requiere lo siguiente:
• Mesa tipo isla que permita el acceso al paciente desde todos los
lados. Debe tener capacidad de flotación de cuatro caminos, una
altura ajustable y un mecanismo de inclinación.
• Fluoroscopia digital con intensificador de imágenes y campo de
visión grande y adquisición en una configuración de brazo en C.
• Sistema de adquisición de imágenes digitales programable que Fig. 21-41. Sala de angiografía general con imágenes digitales con
permite seleccionar y adquirir la velocidad y la secuencia de imá- brazo en C biplano. (Cortesía de Philips Medical Systems.)
genes y el procesamiento de las imágenes.
• Tubo/s de rayos X especializado(s) con capacidad de carga de
calor y enfriamiento rápido para cubrir la necesidad de un mA al-
to, velocidades altas de cuadros y serie de adquisición múltiple.
(En la figura 21-41, se muestra un sistema biplano.)
• Inyector electromecánico para administrar medios de contraste
(véase la descripción completa en pág. 683).
• Equipo de monitoreo fisiológico que permita el monitoreo de las
presiones venosa y arterial del paciente y el ECG (especialmen-
te importante para la angioplastia y el cateterismo cardíaco).
• Método de archivo de imágenes conectado a un sistema digital
(PACS, picture archiving and communications system) o impre-
, sora láser.
Los equipos más antiguos utilizan sistemas de cambio de pelí-
culas en cortes biplanos (véase fig. 21-44), pero son reemplaza-
dos en gran parte por sistemas digitales.
ADQUISICiÓN DIGITAL
A medida que la radiación atraviesa el paciente y es detectada por
el intensificador de imágenes, éste convierte la energía de rayos X
en luz. Luego, es transmitida a un sistema de televisión que con-
vierte la luz en una señal eléctrica y envía luego esta señal a un
Fig. 21-42. Arteriografía carotídea: vista lateral sin sustracción.
conversor analógico digital. La señal es entonces digitalizada y en-
viada el procesador de imágenes digitales. El procesador de imá-
genes permite que el técnico exiba, manipule y almacene las imá-
genes. En la figura 21-42, se muestra una imagen digital de una ar-
teriografía carotídea.
ANGIOGRAFíA DIGITAL POR SUSTRACCiÓN

Una ventaja de la tecnología digital es la capacidad para realizar la
angiografía digital por sustracción. Este método digital reempla-
za al método fotográfico más antiguo de sustracción de imágenes.
Con la tecnología digital, una computadora altamente sofisticada
"sustrae" o elimina ciertas estructuras anatómicas, de modo que la /
imagen resultante muestra solo el/los vaso/s de interés que con- \,
tiene(n) el medio de contraste (fig. 21-43). Una imagen sustraída
aparece como una imagen invertida y puede mostrar información
diagnóstica no aparente en una imagen no sustraída convencional.
Imágenes posteriores al procesamiento. Como las imágenes
son digitales y son almacenadas, existen algunas opciones pospro-
cesamiento para mejorar o modificar la imagen. Algunos ejemplos " f' ¡j~-"""'~:~\.J'
de funciones posprocesamiento incluyen desplazamiento de pí-
xeles o reenmascaramiento que permiten al técnico mejorar la y~ Ju ,."-
calidad de la imagen sustraída. La imagen puede ser magnificada ,L~:~J '. .
o "agrandada" para ver estructuras específicas y puede ser anali- Fig. 21-43. Angiografía digital por sustracción, vista lateral.
zada cuantitativamente para medir distancias, calcular estenosis,
etc. También existen muchas otras opciones.
La adquisición digital permite archivar imágenes directamente
en un PACS, con todas las ventajas intrínsecas (facilidad de acceso
a las imágenes por parte de los especialistas, eliminación de pelí-
culas perdidas, observación simultánea de imágenes, etc.)
SISTEMAS DE CAMBIO DE PELíCULAS EN DOS PLANOS

En el pasado, el procedimiento angiográfico cerebral típico utiliza-
ba un sistema de cambio de películas en dos planos junto con dos
tubos radiográficos. Éstos han sido reemplazados, en gran parte,
por un equipo digital biplano, pero aún pueden utilizarse sistemas
de cambios de películas en cortes en ocasiones y los técnicos de-
ben estar familiarizados con ellos.
En la figura 21-44, se muestra un tipo de sistema de cambio de
películas en cortes. Cada unidad cambiadora de películas en cor-
tes debe ser independiente de la otra, y las dos deben poder ser
colocadas fácilmente en ángulos rectos entre ellas. Esta disposición
permite exponer una serie de radiografías tanto en la pósición la-
teral como en la proyección AP con una sola inyección de medio
de contraste.
El mecanismo interno del sistema de cambio de películas mue-
ve rápidamente la película desde el compartimiento de suministro
hasta el área de exposición y, finalmente, hasta el compartimiento
de recepción. Un selector de programas opera el cambio de pelí-
culas durante las exposiciones únicas o seriadas, regulando la ve- Fig. 21-44. Sistemas de cambio de películas en dos planos.
locidad de la adquisición y la duración de cada fase de la serie. Por
lo tanto, el selector de programas controla la cantidad de películas
por segundo y la duración total en que se tomarán las exposicio-
nes. El selector de programas está integrado, de modo que el in-
yector del medio de contraste está sincronizado con el proceso de
obtención de imágenes.
INYECTOR ELECTROMECÁNICO AUTOMÁTICO

DE MEDIO DE CONTRASTE
A medida que se inyecta medio de contraste en el sistema circu-
latorio, es diluido por la sangre. El material de contraste debe ser
inyectado con suficiente presión como para superar la presión ar-
terial sistémica del paciente y mantener un bolo para minimizar la
dilución con sangre. Para mantener las velocidades de flujo nece-
sarias para la angiografía, se utiliza un inyector electromecánico
automático. La velocidad de flujo depende de muchas variables,
como la viscosidad de los medios de contraste, la longitud y el diá-
metro del catéter y la presión de la inyección. Según estas varia-
bles y el vaso que será inyectado, puede seleccionarse la velocidad
de flujo deseada antes de la inyección.
La figura 21-45 muestra un inyector de medio de contraste tipo
digital automático típico. Todo inyector está equipado con jeringas, Fig. 21-45. Inyector electromecánico de medio de contraste - Me-
un dispositivo de calentamiento, un mecanismo de alta presión y drad Mark V Plus. (Cortesía de Medrad Inc., Indianola, Pa.)
un panel de control. Las jeringas de uso frecuente son descarta-
bies. Las jeringas reutilizables deben ser fácilmente desarmadas
para su esterilización. El dispositivo de calentamiento calienta y
mantiene el medio de contraste a temperatura corporal, lo que re-
duce la viscosidad. El mecanismo de alta presión suele ser un dis-
positivo electromecánico que consiste en un impulso a motor que
mueve un pistón hacia adentro o afuera de la jeringa.
Otras características de un inyector mecánico automático, ade-
más de seguridad, conveniencia, facilidad de uso y confiabilidad de
las regulaciones de la velocidad de flujo, son las siguientes: 1) luz
de aviso cuando está armado y preparado para la inyección; 2) un
control de inyector lento o manual para eliminar las burbujas de ai-
re de la jeringa y 3) controles para impedir la inyección accidental,
la presión excesiva o la inyección masiva de contraste.
684 CAPíTULO 21 ANGIOGRAFfA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS
Modalidades o procedimientos alternativos ción adicional o el ángulo óptimo del equipo que se utilizará para
Además de los procedimientos angiográficos específicos mencio- nuevos estudios.
nados más adelante, también existen modalidades y procedimien-
ANGIOGRAFíA ROTACIONAL TRIDIMENSIONAL
tos alternativos en los centros de imágenes clínicas.
Puede producirse una imagen tridimensional a partir de los datos
TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA (Te) de imágenes adquiridos durante una adquisición rotatoria. Los da-
La obtención de imágenes de objetos tridimensionales, su recons- tos son procesados mediante un sistema computarizado sofistica-
trucción en subsegundos y los programas informáticos sofisticados do y exhibidos.
han convertido a la TC en una herramienta útil para la evaluación Los sistemas de reconstrucción de imágenes tridimensionales
de los vasos. La TC se utiliza para estudiar aneurismas aórticos y (si son útiles para observar patologías vasculares intracraneales com-
las especificaciones del equipo lo permiten) es útil en el diagnós- plejas (p. ej., malformaciones arteriovenosas o aneurismas con lo-
tico de las embolias pulmonares. calizaciones o características infrecuentes). La información prove-
La angiotomografía computarizada (ATC) es un estudio que pro- niente de las imágenes tridimensionales, a menudo, es útil para
porciona imágenes de las estructuras vasculares en corte transver- planificar abordajes intervencionistas de estas patologías. También
sal, que, según la capacidad del tomógrafo y del programa, pueden se están investigando las imágenes rotatorias tridimensionales pa-
ser reconstruidas en una imagen tridimensional. La ATC permite ra su uso en otras áreas de imágenes vasculares, que incluyen las
administrar el contraste por vía intravenosa, lo que elimina la nece- imágenes torácicas y abdominales.
sidad de una punción arterial y de la inserción de un catéter.
ANGIOGRAFíA CON CO 2
ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR Como alternativa a los medios de contraste a base de yodo, se es-
La tecnología de medicina nuclear se utiliza, a menudo, junto con tá utilizando CO 2 en algunos centros para procedimientos seleccio-
la angiografía para investigar ciertas patologías cardiovasculares, al- nados cuando están contraindicados los agentes de contraste yo-
gunas de las cuales incluyen embolias pulmonares, hemorragia di- dados. Esto podría incluir pacientes con enfermedad cardiopulmo-
gestiva, hipertensión renovascular y enfermedad coronaria. La me- nar, diabetes mellitus o insuficiencia renal. El uso de ca como
dicina nuclear complementa otras modalidades de imágenes, por- agente de contraste también está indicado para los pacientes con
que brinda fundamentalmente información fisiológica, pero pocos antecedentes de una reacción alérgica al contraste yodado.
detalles anatómicos. .
Se han desarrollado
. .
inyectores especializados de ca2 para admi-
nlstrar con preCISión y en forma cronometrada el gas a los vasos por
ECOGRAFíA examinar. Algunos equipos de angiografía tienen un programa para
El papel de la ecografía en las imágenes cardiovasculares ha creci- imágenes digitales especializados a fin de optimizar el uso del ca .
do. Se la puede utilizar para obtener imágenes de la permeabilidad Ciertas limitaciones y riesgos se asocian con la angiografía co~
de los vasos y mostrar la formación de trombos, placas o esteno- CO 2 ' pero se espera que el uso de CO 2 como agente de contraste
sis. También se utiliza dúplex color (Doppler flujo color) en ecogra- encuentre mayor aplicación en el futuro.
fía para observar el flujo en el interior de un vaso, la dirección del
flujo y, con un equipamiento más sofisticado, la velocidad del flu- Procedimientos angiográficos específicos
jo. La ecocardiografía provee imágenes detalladas del corazón pa- La siguiente parte de este capítulo introduce y describe brevemen-
ra investigar muchos trastornos cardíacos, como valvulopatía, aneu- te los seis procedimientos angiográficos más comunes, como se
risma, miocardiopatía, infarto de miocardio y defectos congénitos. realizan en un centro típico de imágenes clínicas: (las rutinas espe-
cíficas para cada uno de ellos estará determinada por las preferen-
RESONANCIA MAGNÉTICA (RM) cias del radiólogo o el protocolo del servicio.)
La angiorresonancia magnética (ARM) proporciona imágenes alta- 1. Angiografía cerebral
mente detalladas de la vasculatura. Esto es ventajoso, ya que no se 2. Angiografía torácica
requieren medios de contraste y se evita la punción de un vaso. 3. Angiocardiografía
4. Angiografía abdominal
ANGIOGRAFíA ROTATORIA 5. Angiografía periférica
Durante la inyección del contraste y mientras se toman las imáge- 6. Linfografía
nes, se rota la configuración de brazo en C sobre una angiografía Las descripciones de cada uno de estos procedimientos inclui-
hasta 1800 alrededor del paciente. Se observa la estructura y el rán lo siguiente:
sistema vascular desde una amplia variedad de ángulos con la úni- • Utilidad
ca inyección de contraste. Las imágenes resultantes pueden ser ex- • Indicaciones en diferentes patologías
hibidas digitalmente en modo cinematográfico para obtener una • Cateterismo
presentación de imágenes dinámicas. Las imágenes rotatorias pue- • Medios de contraste
den brindar información sobre qué vasos requieren una investiga- • Imágenes
ANGIOGRAFíA CEREBRAL
Utilidad
La angiografia cerebral es un estudio radiológico de los vasos
sanguíneos del encéfalo. La utilidad primaria de la angiografía ce-
rebral es brindar un "mapa de caminos" vascular que permita a los
médicos localizar y diagnosticar patología u otras anomalías de las
regiones del encéfalo y el cuello.

Incluyen las siguientes:
• Estenosis y oclusiones vasculares
• Aneurismas
• Traumatismo
• Malformaciones arteriovenosas
• Enfermedad neoplásica
Cateterismo Fig. 21-46. Paciente en posición para angiografía cerebral. (Cortesía

Se prefiere el abordaje femoral para la inserción del catéter. Se ha- de Philips Medical Systems.)
ce avanzar el catéter hasta el cayado aórtico y se selecciona el vaso
del cual se tomarán imágenes. Los vasos comúnmente selecciona-
dos para la angiografía cerebral son las arterias carótidas comu-
nes, las arterias carótidas internas, las arterias carótidas externas
y las arterias vertebrales.
Medios de contraste
La cantidad de contraste depende del vaso por examinar, pero sue-
le variar entre 5 y 10 mL.
Imágenes
Se prefiere un equipo biplano para la angiografía cerebral (fig. 21-
46). La secuencia de imágenes seleccionada debe incluir todas las
fases de la circulación: arterial, capilar y venosa; y típicamente du-
rará de 8 a 10 segundos.
Las proyecciones requeridas dependen de los vasos por exami-
nar. Los siguientes son varios ejemplos.
Arteriografía carotídea común Fig. 21-47. AP. Arteriografía de ca- Fig. 21-48. Lateral. Arteriogra-
Las arteriografías carotídeas son los estudios de angiografía cere- rótida común (primitiva) derecha. fía de carótida común derecha..
bral más frecuentes.
A veces, antes de realizar una angiografía carotídea de tres o
cuatro vasos completa, se toman dos imágenes radiográficas del
cuello para observar cada carótida común (figs. 21-47 y 21-48). La Fig. 21-49. Axial antero-
arteria carótida común derecha se muestra en la proyección AP y posterior (AP) - arterio-
la posición lateral para examinar esta arteria y su bifurcación en las grafía de carótida interna
arterias carótidas interna y externa. El área de la bifurcación es es- izquierda. (Tomado de
tudiada cuidadosamente para detectar enfermedad oclusiva (véan- Tortorici MR, Apfil PJ:
se flechos). La arteria carótida común izquierda se estudia de for- Advanced radiographic
ma similar durante el examen. and angiographic procedu-
res with an introduction to
Arteriografía carotídea interna specialized imaging. Phila-
Una segunda arteriografía craneal común muestra las arterias caró- delphia, FA Davis, 1995.)
tidas internas. Las figuras 21-49 y 21-50 muestran radiografías re-
presentativas de la fase arterial de una angiografía carotídea inter-
na izquierda. En la radiografía axial AP, el piso de la fosa anterior y
las crestas petrosas se superponen. Esto permite observar la bifur-
cación de la arteria carótida interna en las arterias cerebral media y
Fig. 21-50. Lateral -
anterior (véase Anatomía, pág. 670).
arteriografía de caróti-
da interna izquierda.
(Tomado de Tortorici
MR, Apfil PJ: Advan-
ced radiographic and
angiographic procedu-
res with an introduc-
tion to specialized
imaging. Philadelphia,
FA Davis, 1995.)
686 CAPíTU LO 21 ANGIOGRAFíA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS
ANGIOGRAFíA TORÁCICA
Utilidad
La angiografia torácica muestra el contorno y la integridad de la
vasculatura torácica. La aortografía torácica es un estudio angiográ-
fico de la aorta ascendente, el arco, la porción descendente de
la aorta torácica y las ramas principales.
La arteriografía pulmonar es un estudio angiográfico de los va-
sos pulmonares habitualmente realizado para investigar una embo-
lia pulmonar. Como se mencionó antes, la angiografía pulmonar se
realiza con menos frecuencia, debido a la disponibilidad de moda-
lidades alternativas.

• Aneurismas
• Anomalías congénitas
• Estenosis del vaso
• Embolia Fig. 21-51. Aortografía torácica - arco aórtico, OAI a 45°,
• Traumatismo
Cateterismo
El sitio preferido de punción para una aortografía torácica es la ar-
teria femoral. Se hace avanzar el catéter hasta la localización desea-
da en la aorta torácica. Pueden realizarse procedimientos selecti-
vos utilizando catéteres diseñados especialmente para el acceso al
vaso de interés.
Debido a la localización de la arteria pulmonar, la vena femoral
es el sitio preferido para insertar el catéter. Se lo hace avanzar a lo
largo de las estructuras venosas, en la vena cava inferior, a través
de la aurícula derecha del corazón en el ventrículo derecho, y en
la arteria pulmonar. Se examinan típicamente ambas arterias pul-
monares.
Medios de contraste
La cantidad de contraste varía según el procedimiento; sin embar-
go, una cantidad promedio para la angiografía torácica es de 30 a
50 mL. Para la angiografía pulmonar selectiva, la cantidad prome-
dio es de 25 a 35 mL.
Imágenes
Las imágenes seriadas para la angiografía torácica se toman en Fig. 21-52. Aortografía torácica CAOS) - arco aórtico, OAI a '
varios segundos. La velocidad y la secuencia de las imágenes de-
penden de muchos factores que incluyen el tamaño del vaso, los
antecedentes del paciente y la preferencia del médico.
La respiración se suspende durante la adquisición de las imáge-
nes.
Aortografía torácica. Debido a la estructura de la aorta proximal,

se requiere una oblicua para observar el cayado aórtico. Se prefie-
re una oblicua anterior izquierda COAI) a 45° para impedir la super-
posición de las estructuras y observar cualquier anomalía Cfigs. 21-
51 Y 21-52). Esto se realiza manipulando el brazo en C, en lugar
del paciente, hacia la posición oblicua deseada.
Arteriografía pulmonar. La figura 21-53 muestra la fase arterial

de una angiografía pulmonar. En general, la secuencia de imáge-
nes es extensa cuando se obtienen imágenes de la arteria pulmo-
nar para observar la fase venosa de la circulación.
Fig. 21-53. Arteriografía pulmonar (angiografía digital por sustré

" ,
ANGIOGRAFíA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS CAPiTULO 21 687
ANGIOCARDIOGRAFíA
Utilidad
La angiocardiografía se refiere específicamente a las imágenes ra-
diográficas del corazón y las estructuras asociadas. La arteriogra-
fía coronaria típicamente se realiza al mismo tiempo para obser-
var las arterias coronarias.
Cateterismo cardíaco es un término más general utilizado para
describir la colocación de un catéter en el corazón e incluye estudios
además de las imágenes radiológicas, como obtener muestras de
sangre para medir la saturación de oxígeno (oximetría) y la medición
de las presiones y los gradientes hemodinámicos. Se necesita un
equipamiento especial para monitoreo fisiológico para estas medi-
áones sensibles (fig. 21-54). A los fines de este texto, el enfoque se-
O¿ sobre el aspecto de las imágenes del cateterismo cardíaco.
.caciones en diferentes patologías

=- indicaciones para la angiocardiografía y la arteriografía corona-
¿ son las siguientes:
-.rteriopatía coronaria y angina (fig. 21-55)
farto de miocardio Fig. 21-54. Cateterismo cardíaco - avance del catéter a través de la
• =nfermedad valvular arteria femoral y la aorta hasta el ventrículo izquierdo. (Cortesía de
::>olor torácico atípico Philips Medical Systems.)
'. omalía cardíaca congénita
• Otra patología del corazón y la aorta
teterismo
o sucede para otras angiografías, la arteria femoral es el sitio
::-.:"'erido para el cateterismo. Se hace avanzar el catéter hasta la
::~ria y a lo largo de su longitud en el ventrículo izquierdo para la
~ triculografía izquierda. Se utiliza un catéter "cola de cerdo",
que se inyectará un gran volumen de medio de contraste. Para
- arteriografía coronaria, se cambia el catéter yse selecciona la ar-
~ "a coronaria; se examina de rutina tanto la arteria coronaria de-
T::dla como la izquierda. Se diseñan catéteres con formas especia-
es para adaptarse a cada una de las arterias coronarias.
Después de inyectar el medio de contraste en las arterias coro-
--;arias, se retira inmediatamente el catéter para evitar la oclusión
cel vaso.
S acceso al lado derecho del corazón se obtendría por cateteris-
---;o de la vena femoral y haciendo avanzar el catéter a través de las
_ cturas venosas hasta que se llega al lado derecho del corazón.
Fig. 21-55. Análisis coronario automatizado. (Cortesía de Philips Me-
edios de contraste dical Systems.)
Se inyecta aproximadamente de 40 a 50 mL de un medio de con-
:raste yodado hidrosoluble de baja osmolaridad, no iónico para la
entriculografía. Las arterias coronarias típicamente necesitan de 7
e 10 mL de medios de contraste por inyección.
Imágenes
La velocidad de las imágenes para la angiocardiografía es muy rá-
pida, en el rango de 15 a 30 cuadros por segundo, y mayor para
los pacientes pediátricos.
Si se cuenta con un equipo biplano para la ventriculografía iz-
quierda, se obtienen imágenes en posición oblicua anterior dere-
cha (OAD) y la OAI. Si el equipo es de plano único, de rutina se to-
ma una OAD a 30° (fig. 21-54). Utilizando la ventriculografía,
se puede calcular la fracción de eyección. La fracción de eyección
se expresa como un porcentaje y provee una indicación de la efi-
ciencia del bombeado del ventrículo izquierdo (fig. 21-56).
Se obtiene una serie de imágenes oblicuas para observar comple-
tamente las arterias coronarias. Se toman de rutina seis imágenes de
la arteria coronaria izquierda y dos de la arteria coronaria derecha (se Fig. 21-56. Análisis del ventrículo izquierdo. (Cortesía de Philips Me-
obtienen más de la arteria coronaria izquierda, porque en la mayoría dical Systems.)
de las personas, ella y sus ramas aportan sangre a la mayor parte del
corazón). El uso de equipamiento de imágenes biplano es ventajo-
so, porque reduce la cantidad de medio de contraste necesaria, pues
pueden obtenerse dos proyecciones oblicuas simultáneamente. La
respiración se suspende para la toma de las imágenes.
Las imágenes son archivadas en un disco compacto o en el PACS
y cuando son reproducidas se observan en modo cinematográfico.
ANGIOGRAFíA ABDOMINAL
Utilidad
La angiografía abdominal muestra el contorno y la integridad de
la vasculatura abdominal. Esto significa que se observará la ubi-
cación o el desplazamiento de los vasos abdominales por estudiar
y posibles obstrucciones o desgarros de los vasos (p. ej., "abomba-
miento" de los vasos). Cualquier desplazamiento de los vasos pue-
de indicar una lesión ocupante.
La aortografía se refiere a un estudio angiográfico de la aorta, y
los estudios selectivos se refieren al cateterismo de un vaso espe-
cífico. La venocavografía muestra la vena cava superior, inferior o
ambas.

• Aneurisma
• Anomalía congénita
• Hemorragia digestiva
• Estenosis u oclusión
• Traumatismo
Fig. 21-57. Angiografía abdominal que muestra un aneurisma abdo-
Cateterismo minal (flechas).
Para una aortografía, se accede típicamente a la aorta a través de
la arteria femoral. El tipo y el tamaño del catéter dependen de la
estructura, pero se suele utilizar un catéter cola de cerdo, pues se
administra una cantidad más grande de contraste como la necesa-
ria para una aortografía abdominal (fig. 21-57).
Los estudios angiográficos selectivos requieren el uso de catéte-
res con formas especiales para acceder al vaso de interés. Los es-
tudios selectivos comunes realizados incluyen el tronco celíaco, las
arterias renales (fig. 21-58), Y las arterias mesentéricas superior e
inferior, que se seleccionan cuando se investiga una hemorragia di-
gestiva. Un estudio superselectivo comprende la selección de una
rama de un vaso. Un ejemplo común es la selección de la arteria
hepática o esplénica, que son dos de las ramas del eje celíaco.
El cateterismo para la venocavografía se obtiene mediante la
punción de la vena femoral. Se hace avanzar el catéter hasta el ni-
vel deseado.
Medios de contraste
Una cantidad promedio de medio de contraste para una aortogra-
fía y una venocavografía es de 30 a 40 mL. La cantidad para los
estudios selectivos varía, según el vaso por examinar. Como para
otros procedimientos angiográficos, el medio de contraste de elec-
ción es yodado hidrosoluble no iónico, con baja osmolalidad.
Imágenes
Las imágenes se obtienen con el paciente en decúbito dorsal; cual-
quier oblicuidad requerida se logra manipulando el brazo en C. Se Fig. 21-58. Angiografía renal selectiva, angiografía digital por sustrac-
toman imágenes seriadas, típicamente en varios segundos. La se- ción.
cuencia y la velocidad de las imágenes dependen de muchos fac-
tores, como el tamaño del vaso, los antecedentes del paciente y la
preferencia del médico.
Antes de realizar cualquier estudio arterial selectivo, en general
se obtiene una angiografía abdominal, que preferentemente inclu-
ya desde el diafragma hasta la bifurcación aórtica. Se observarán
las ramas asociadas de la aorta, como la arterias renales derecha e
izquierda y las arterias mesentéricas superior e inferior, como se
muestra en' las imágenes de la figura 21-59.
Las secuencias de imágenes para los estudios selectivos suelen
extenderse para observar la fase venosa. La respiración se suspen-
de para la toma de imágenes.
Fig. 21-59. Angiografía del abdomen inferior con imagen de angio-

grafía digital por sustracción a la derecha.
ANGIOGRAFíA PERIFÉRICA
Utilidad
La angiografía periférica es un examen radiológico de la vascula-
tura periférica después de la inyección de un medio de contras-
te. La angiografía periférica puede ser una arteriografía (fig. 21-
60), en la que la inyección se realiza con un catéter en una arteria
o una venografía, con una inyección en una vena de una extremi-
dad. En la actualidad, las venografías se realizan pocas veces, de-
bido a la mayor sensibilidad de la ecografía (dúplex color) para de-
tectar patología y no se analizará en esta sección.

• Enfermedad ateriosclerótica
• Oclusión y estenosis de vasos
• Traumatismo '-'
• Neoplasias
• Embolia y trombos
Cateterismo
La técnica de Seldinger se utiliza para acceder a la arteria femoral,
o como alternativa, para un arteriografía periférica. Para una arterio-
grafía de las extremidades inferiores, se hace avanzar el catéter in-
mediatamente por encima hasta la bifurcación aórtica. Fig. 21-60. Angiografía digital por sustracción de mano izquierda.
Para una arteriografía de las extremidades superiores, se hace
avanzar el catéter por la aorta abdominal y torácica. Para un estu-
dio de la extremidad superior izquierda, se seleciona la arteria sub-
clavia izquierda; para un estudio de la extremidad superior derecha,
se selecciona la arteria subclavia derecha desde el tronco braquio-
cefálico.
Medios de contraste
La cantidad promedio de medio de contraste para una arteriografía
de las extremidades superiores es mucho menor que para las ex-
tremidades inferiores. Esto se debe a la diferencia en el tamaño de
las partes y a que el examen de las extremidades superiores es uni-
lateral, mientras que el de las extremidades inferiores es bilateral.
Imágenes: extremidad superior

Las imágenes de las extremidades superiores también requiere el
cronometrado del flujo sanguíneo, y puede utilizarse una técnica si-
milar a la descrita previamente. La diferencia principal entre las
imágenes de la extremidad superior y la inferior es que la toma de
imágenes es unilateral para la extremidad superior, no bilateral co-
mo para la extremidad inferior.
Imágenes: extremidad inferior

Como el flujo sanguíneo a través de ambas extremidades inferio-
res es variable a causa de la permeabilidad y la oclusión del vaso,
debe determinarse el tiempo de la circulación para asegurar que el
contraste sea visible en los vasos durante las imágenes. Pueden
utilizarse diferentes métodos para cronometrar las imágenes. Se
puede realizar manualmente controlando la velocidad de movi-
miento de la mesa durante la adquisición o puede programarse en
la computadora.
Con la tecnología actual, una vez establecido el cronometrado
del flujo sanguíneo, la mesa se mueve a la velocidad predetermi-
nada y se toman imágenes en la proyección posteroanterior (PA).
Estas imágenes pueden ser reconstruidas luego para observar to-
da la extemidad inferior (fig. 21-61) o pueden observarse indivi-
dualmente (fig. 21-62).
Se suspende la respiración para la toma de imágenes.
Fig. 21-61. Arteriografía de Fig. 21-62. Arteriografía de la extre-

la extremidad inferior. Extre- midad inferior. Imágenes focaliza-
midad inferior completa. das.
690 CAPíTULO 21 ANGIOGRAFIA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS
L1NFOGRAFíA
Utilidad
La linfografía se realiza para observar los vasos y ganglios linfáti-
cos. Los procedimientos en las extremidades inferiores son los
más frecuentes y serán analizados en esta sección; sin embargo,
pueden realizarse procedimientos en las extremidades superiores.
Aunque la Te ha reemplazado en gran parte a la linfografía pa-
ra evaluar los ganglios linfáticos, la linfografía está indicada en cier-
tas situaciones.

• Evaluación de los linfáticos en la estadificación de procesos ma-
lignos, especialmente cánceres de cuello uterino y próstata
• Evaluación de linfoma Hodgkin
• Edema periférico
Contraindicaciones
La linfografía está contraindicada en pacientes con sensibilidad al
yodo, enfermedad pulmonar avanzada (el contraste tiene base
oleosa y terminará en los pulmonares a través del conducto torá- Fig. 21-63. Linfangiografía - vasos linfáticos.
cico) yen pacientes que han recibido recientemente radioterapia
en sus pulmones. Los pacientes que tienen temblores pronuncia-
dos no son candidatos a este procedimiento, porque los vasos son
frágiles y el tiempo de la inyección es prolongado.
Procedimiento
La linfografía puede realizarse en cualquier sala radiográfica gene-
ral; no se requiere capacidad de fluoroscopia.' Como sucede con la
angiografía, el procedimiento se realiza bajo condiciones asépticas.
Los vasos linfáticos no son fácilmente visibles; por lo tanto, se
inyecta un colorante azul por vía subcutánea entre el primero y el
segundo espacio interdigital de los pies. Después de unos 15 a 20
minutos, se preparan los pies y se les colocan campos estériles pa-
ra un procedimiento de canalización. Se administra un anestésico
local y se realiza la incisión. Cuando se efectúa la incisión en los
pies, los vasos linfáticos son visibles como delgadas líneas azules,
porque han captado el colorante azul. Se canaliza un vaso linfático
en cada pie y comienza la inyección. Una vez completada la inyec-
ción, se sutura la incisión.
Medios de contraste
Se utiliza un inyector automático para administrar aproximadamen-
te 6 mL de contraste en cada pie. Se administra lentamente, en
unos 45 minutos, debido al tamaño y la fragilidad de los vasos. Es
un agente yodado de base oleosa; los agentes hidrosolubles son Fig. 21-64. Linfadenografía - ganglios linfáticos.
absorbidos demasiado rápidamente para los fines de este examen.
Imágenes
Durante la inyección, el procedimiento estándar es obtener una
imagen de la pierna o el muslo para asegurarse de que el medio
de contraste está progresando satisfactoriamente en los vasos lin-
fáticos.
Aproximadamente 1 hora después de la inyección, se obtiene
una serie de imágenes. Esta serie muestra los vasos linfáticos (fig.
21-63). Aproximadamente 24 horas más tarde, se obtiene otra se-
rie de imágenes para observar los ganglios linfáticos (fig. 21-64). El
medio de contraste se mantiene en los ganglios linfáticos durante
3 o 4 semanas.
La serie de imágenes se focaliza sobre la pelvis y la región ab-
dominal inferior. Se utilizan proyecciones AP y lateral y oblicua pa-
ra mostrar completamente las estructuras.
Riesgos y complicaciones
Los riesgos para el paciente sometido a una linfografía incluyen in-
fecciones en la incisión, embolia oleosa y reacción al contraste.
PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS DE IMÁGENES
Definición y utilidad
Los procedimientos de imágenes intervencionistas son procedi-
mientos radiológicos que intervienen en un proceso patológi-
co, para proporcionar un resultado terapéutico. En términos
sencillos, los procedimientos intervencionistas utilizan técnicas an-
giográficas para el tratamiento de la enfermedad, además de
brindar cierta información diagnóstica.
Es una especialidad rápidamente creciente en imágenes médi-
cas, ya que los procedimientos intervencionistas se han convertido
en una herramienta cada vez más importante para el manejo de
una lista de patologías siempre creciente.
El propósito de est05 procedimientos y los beneficios para el pa-
ciente y el sistema de atención de la salud incluyen los siguientes:
• Técnicas mínimamente invasivas y menor riesgo comparado con
los procedimientos quirúrgicos tradicionales.
• Procedimientos menos costosos que los procedimientos médi- Fig. 21-65. Angiografia digital por sustracción antes del procedimien-
cos y quirúrgicos tradicionales. to de embolización. (Cortesía de Philips Medical 5ystems.)
• Hospitalización más corta.
• Tiempo de recuperación más corto, pues es un procedimiento
menos invasivo y más seguro.
• Alternativas para los pacientes que no son candidatos a la cirugía.
En los casos típicos, estos procedimientos se realizan en una sa-
la de angiografía bajo la dirección de un radiólogo. El control fluo-
roscópico es fundamental para seguir el camino de las agujas y ca-
téteres necesarios.
El aumento de la complejidad de los procedimientos interven-
cionistas que se realizan actualmente ha motivado a que muchas
unidades de angiografía sean de mayor complejidad como para
cubrir las especificaciones de un quirófano. Esto reduce el riesgo
de infección y permite un rápido manejo quirúrgico en caso de
complicaciones.
Los procedimientos intervencionistas pueden ser clasificados co-
mo procedimientos vasculares o no vasculares.
PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS VASCULARES

Embolización
La embolización transcatéter es un procedimiento que utiliza un
abordaje angiográfico para crear una embolia en un vaso, lo que Fig. 21-66. Angiografía digital por sustracción después del procedi-
restringe así el flujo sanguíneo. Existen distintas indicaciones clíni- miento de embolización (aneurisma ocluido). (Cortesía de Philips
cas para este procedimiento que incluyen las siguientes: Medical 5ystems.)
• Suspender el flujo sanguíneo hacia un sitio de patología.
• Reducir el flujo sanguíneo hacia una estructura altamente vascu-
larizada y un tumor antes de la cirugía.
• Detener el sangrado activo en un sitio específico.
• Administrar un agente quimioterapéutico. desprendibles para ocluir completamente el saco y el cuello
Los ejemplos de procedimientos específicos de embolización del aneurisma.
son los siguientes:
Se utilizan catéteres especiales para colocar el agente embólico
Embolización de la arteria uterina. Es un procedimiento utili- que puede ser transitorio (p. ej., espuma de gelatina [gelfoam]) o
zado para tratar fibromas sintomáticos. La embolización de la arte- permanente (p. ej., espirales de acero inoxidable), según la aplica-
ria uterina puede retraer los fibromas, y eliminar el dolor y el san- ción clínica del procedimiento.
grado asociados, reemplazando así a una histerectomía.
Riesgos y complicaciones. Las complicaciones de los procedi-
Quimioembolización. Se utiliza más comúnmente para los pro- mientos de embolización son similares a las de otros procedimien-
cesos malignos hepáticos. El agente quimioterapéutico se inyecta tos angiográficos e incluyen perforación de vasos, accidente cere-
en la vasculatura tumoral. La tasa de supervivencia por este proce- brovascular y hemorragia. Para estos procedimientos, existe el ries-
dimiento es comparable con el tratamiento mediante una resec- go agregado de ocluir el vaso inapropiado. Se toma gran cuidado
ción quirúrgica más invasiva. Se está investigando el empleo de es- para impedirlo.
ta técnica para otros cánceres localmente más avanzados (p. ej.,
pulmón, mama, encéfalo). Ejemplos. Las figuras 21-65 y 21-66 (imágenes de angiografías
digitales) muestran un ejemplo de procedimiento de embolización
Embolización endovascular intracraneal de espirales. Es utilizado con éxito para ocluir un aneurisma de la arteria comuni-
una alternativa para los pacientes con aneurismas encefálicos cante anterior. La figura 21-66 muestra el sitio del aneurisma (véa-
que son inoperables o de alto riesgo quirúrgico. Utilizando micro- se flecho) completamente después del microcateterismo y nueve
catéteres diseñados especialmente, se emplean espirales (coils) espirales desprendibles en el aneurisma.
Angioplastia transluminal percutánea y colocación

de endoprótesis (stents)
Angioplastia. La angioplastia transluminal percutánea utiliza
un abordaje angiográfico y catéteres especiales para dilatar un va-
so estenosado.
Se hace avanzar un catéter con un balón desinflado hasta el va-
so de interés. Se obtienen las presiones hemodinámicas proximal
Catéter con balón insertado
y distal a la estenosis y se realiza una angiografía periangioplastia. a través del vaso estenosa-
Se coloca la porción de balón del catéter en la estenosis del vaso do, luego insuflado
y se insufla el balón. Se controla la presión de insuflación con un
medidor de presión para evitar la ruptura del vaso y puede ser ne-
cesaria más de una insuflación. Se cronometra cuidadosamente la
duración de las insuflaciones para eliminar el daño en el tejido dis-
tal, dado que se ocluye transitoriamente la irrigación sanguínea (fig.
21-67).
Por último, luego del procedimiento, se determinan las presio-
nes arteriales proximal y distal a la porción dilatada del vaso, y se
realiza una angiografía posangioplastia. De este modo se evalúa la Balón insuflado que presiona
la placa en la pared del vaso,
eficacia del procedimiento. luego se extrae el balón
Colocación de endoprótesis (stent). Al realizar la angioplastia, Fig. 21-67. Angioplastia transluminal - catéter con balón. (Cortesía
debe insertarse un stent a través del área tratada para contribuir al de Medi-tech/Boston Scientific Corporation.)
mantenimiento de la permeabilidad vascular. Un stent es un dis-
positivo metálico con forma de jaula que se coloca en la luz
del vaso para proporcionar sostén. Puede ser del tipo autoex-
pansible o del tipo expansible con balón. El tipo autoexpansible se
expande automáticamente cuando la cubierta del stent se retira
mientras éste permanece en el vaso. El tipo expansible con balón
(el stent comprimido cubre el balón sobre el catéter) se ubica du-
rante la fase de inflado del balón, durante la angioplastia. El uso de
stents prolonga el efecto terapéutico de la angioplastia.
Es uno de los procedimientos intervencionistas vigentes más
prolongados y tiene aplicación en una amplia variedad de tipos y
tamaños de vasos (p. ej., arterias coronarias, ilíacas y renales) (fig.
21-68).
Riesgos y complicaciones. Los riesgos de la angioplastia trans-

luminal incluyen ruptura y perforación vascular, embolia, oclusión y
disección del vaso.
Fig. 21-68. Stent expansible con balón. (Cortesía de Cordis Corpora-
Colocación de un injerto-stent tion, una compañía de Johnson & Johnson.)
Los injertos-stents son una combinación de stents e injertos qui-
rúrgicos. Las indicaciones clínicas primarias de colocación de un in-
jerto-stent incluyen los aneurismas aórticos y las lesiones vascula-
res traumáticas (fig. 21-69). Este procedimiento ofrece una opción
a los pacientes que no son candidatos a medidas quirúrgicas y
constituye un procedimiento de bajo riesgo para los pacientes can-
didatos a tratamiento quirúrgico.
Con un abordaje angiográfico por canalización, se utiliza la fluo-
roscopia para seguir el avance de un catéter. El stent-injerto se au-
toexpande a través del catéter y los pilares adosados lo fijan a la
pared del vaso. Aunque el stent-injerto ha sido utilizado durante
muchos años en Europa, se están realizando ensayos clínicos en
los Estados Unidos y Canadá para este procedimiento.
Riesgos y complicaciones. Las complicaciones del procedimien-

to incluyen la pérdida alrededor del stent-injerto o la migración del
dispositivo. También la ruptura del vaso, es un riesgo.
Fig. 21-69. Injerto-stent colocado para un aneurisma de la aorta ab-

dominal. (Cortesía de Cook Canadá, Inc.)
ANGIOGRAFfA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS CAPiTULO 21 693
Filtro en la vena cava inferior

Un filtro de la vena cava inferior está indicado para pacientes con
embolia pulmonar recurrente o con alto riesgo de desarrollarla
(p. ej., postraumatismo con fracturas pelvianas y de las extremida-
des inferiores). Se coloca un filtro en la vena cava inferior para atra-
par émbolos potencialmente fatales que se originan en las extre-
midades inferiores. Existen distintos diseños de filtros para este
procedimiento (figs. 21-70 y 21-71).
Se utiliza una punción en la vena femoral o yugular para acceder
a la vena cava inferior. Se emplea luego una técnica angiográfica
para desplegar el filtro mediante un catéter. El filtro tiene pilares
que lo fijan a las paredes del vaso. Debe ser colocado por debajo
de las venas renales para impedir la trombosis de la vena renal.
Riesgos y complicaciones. Además de las complicaciones an-

giográficas habituales (infección, sangrado, etc.) existe el riesgo
agregado de que el filtro migre al corazón y los pulmones. El filtro
también puede ocluirse a largo plazo.
Inserción de dispositivos de acceso venoso

La colocación de dispositivos de acceso venoso se ha convertido
en un procedimiento frecuente en las unidades vascular e inter-
vencionista, porque la inserción del catéter puede ser seguida ba-
jo fluoroscopia. Estos catéteres venosos se utilizan para administrar
quimioterapia o grandes cantidades de antibióticos, para pruebas Fig. 21-70. Filtro en la vena Fig. 21-71. Radiografía con filtro en
sanguíneas frecuentes y nutrición parenteral total. Los catéteres cava inferior. (Cortesía de la vena cava inferior colocado.
pueden quedar colocados durante varios meses, según el tipo y la Cook Canadá, Inc.)
indicación clínica. Los tres dispositivos más frecuentes insertados
son los siguientes:
• El catéter central insertado periféricamente puede quedar co-
locado hasta 6 meses. El extremo proximal del catéter se posi-
Vena hepática
ciona cerca de la aurícula derecha, y el extremo distal permane-
ce expuesto y debe estar cubierto.
• Se suele utilizar la vía de Hickman para la nutrición parenteral
total y para pacientes con trasplante de médula ósea. El extremo
del catéter se posiciona cerca de la aurícula derecha y el extre- Stent
mo distal labra un conducto debajo de la piel.
• La puerta subcutánea es el más permanente y más costoso. El
extremo del catéter se coloca cerca de la aurícula derecha y la
puerta para la inyección de quimioterapia está inmediatamente
por debajo de la pared torácica.
Las vías se insertan bajo condiciones asépticas estrictas, pues el
paciente, a menudo, está inmunocomprometido. El acceso al sis-
tema venoso suele ser a través de la vena cefálica o la vena yu-
gular.
Riesgos y complicaciones. Las complicaciones incluyen infec- Fig. 21-72. Colocación de stent intrahepático en un procedimiento
ción, trombosis y neumotórax. CPIT.
Derivación portosistémica
intrahepática transyugular
Una derivación portosistémica intrahepática transyugular es un pro- loca un stent metálico a través del tracto que se ha formado para
cedimiento intervencionista vascular desarrollado para tratar la he- mantener su permeabilidad.
morragia por várices (causada por hipertensión portal), la ascitis re-
fractaria y la cirrosis. Es útil para manejar pacientes con trastornos Riesgos y complicaciones. Las complicaciones principales del
que varían desde la enfermedad hepática terminal hasta los que procedimiento incluyen hemorragia y formación de trombos. Más
esperan el trasplante hepático. Este procedimiento crea una vía ar- tarde, existe el riesgo de estenosis u oclusión de la derivación por-
tificial para permitir que la circulación venosa portal omita la vía tosistémica intrahepática transyugular, de modo que se controla
normal a través del hígado (fig. 21-72). cuidadosamente el progreso del paciente. También hay mayor in-
Se accede al sistema porta a través de la vena yugular derecha. cidencia de encefalopatía. Como gran parte de la sangre omite el
Se inserta una vaina para proteger los vasos de las manipulaciones pasaje por el hígado, la sangre contiene un nivel de toxinas mayor
de la aguja y el catéter. Con control fluoroscópico y una aguja trans- que el normal. Esto afecta el encéfalo y puede producir confusión,
yugular, se hace avanzar la aguja, siguiendo las estructuras venosas desorientación y, en casos extremos, coma. En los casos graves de
hasta que alcanza la vena hepática. Luego se hace avanzar la agu- encefalopatía hepática, puede ser necesario ocluir la derivación
ja a través de una vena intrahepática, a través del hígado, has- portosistémica intrahepática transyugular.
ta la vena porta. Se hace avanzar un alambre guía a través de la Se sigue investigando para encontrar métodos que aumenten la
aguja, que es retirado, de modo que se puede hacer avanzar un eficacia a largo plazo de la derivación portosistémica intrahepática
catéter con balón (angioplastia). A continuación, se insufla el balón transyugular. Los posibles auxiliares del procedimiento incluyen te-
sobre el catéter para crear un trayecto a través del hígado. Se co- rapia anticoagulante y desarrollo de un stent-injerto.
Trombólisis
Si los estudios angiográficos diagnósticos muestran que un vaso
otá bloqueado por un trombo (coágulo), puede estar indicado un
ocedimiento de trombólisis. Cuando los estudios de laboratorio
ce la coagulación sanguínea apoyan este procedimiento, puede
ca izarse una trombólisis, por la cual el coágulo o trombo es lisa-
o (desintegrado) haciendo pasar un alambre guía y un catéter a
lO és del coágulo o lo más profundo posible.
. continuación, se inyecta un agente disolvente a través del catéter

la región del trombo. Pueden utilizarse distintos tipos de catéteres,
;no uno de tipo aerosol de pulsos o tipo infusión (fig. 21-73).
e método del aerosol de pulsos comprende la inyección ma-
-_el con una jeringa, mientras que el método de infusión general-
- n e consiste en la inyección lenta utilizando una bomba para in-
-_ "r lentamente el agente disolvente en un período de horas o
- varios días. Se puede hacer avanzar el catéter durante este
-ríodo, a medida que se disuelve el trombo.
Fig. 21- n. Catéteres de aerosol por pulsos e infusión para trombóli-
"esgos y complicaciones. Las posibles complicaciones con es- siso (Cortesía de Medi-techjBoston Scientific Corporation).
:2 Jfocedimiento pueden ser sangrado o la posibilidad de coágu-
parcialmente disueltos que se mueven para bloquear otros va-
ás pequeños.
erapia de infusión
ión de agentes terapéuticos puede ser un abordaje sistémi-
C) o superselectivo. La duración del tratamiento varía desde algunos
hasta varias semanas. El tipo de abordaje y la duración de la in-
-:..siór\ están determinados por la patología, el área por tratar, la con-
o. del paciente y los resultados de los métodos terapéuticos
;cvios. Se emplean vasoconstrictores, vasodilatadores, agentes qui-
- erapéuticos y materiales radiactivos para la terapia de infusión.
Se utilizan vasoconstrictores para ayudar a controlar la hemorra-
o Un agente vasoconstrictor común empleado actualmente es la
- presina (Pitressin), que puede administrarse por vía intraveno-
se o intraarterial. Los vasodilatadores son útiles en el tratamiento
= .os espasmos o la constricción. Actualmente, se emplea nitro-
-JS"a o de sodio para espasmos vasculares y la papaverina alivia
- uemia vascular mesentérica no oclusiva.
o
Se administra una infusión de fármacos quimioterapéuticos a

- -~ es con procesos malignos no reseca bies avanzados. El por-
-~je de pacientes que responde a la quimioterapia varía mucho.
Fig. 21-74. Instrumento de recu- Fig. 21-75. Cesta para recupera-
eción de cuerpos extraños vasculares peración - pinza. (Cortesía de ción. (Cortesía de Medi-techj
L: ayoría de los cuerpos extraños hallados en el sistema vascu- Medi-techjBoston Scientific Cor- Boston Scientific Corporation).
-- están limitados a cálculos, fragmentos de catéteres vasculares o poration).
- -- res guía, electrodos de marcapasos y derivaciones. Algunos
. entos comunes utilizados para recuperar los cuerpos extra-
°nduyen trampas de asa, catéteres con cesta para cálculos ure-
-=::..es y pinzas enáoscópicas. Para extraer cuerpos extraños con
mpa de asa o un catéter con cesta, se inserta el catéter más
- ~ cel cuerpo extraño y, luego, se lo retira para atrapar el cuerpo
- e-O (figs. 21-74 y 21-75).
-esgos y complicaciones. Se deben tomar precauciones para

~;c<lrel desgarro del revestimiento de la íntima vascular cuando se
-" n cuerpos extraños que están adheridos al vaso; éstos deben
-~- extraídos quirúrgicamente.
OCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS NO VASCULARES

broplastia percutánea
ertebroplastia percutánea se utiliza para tratar a pacientes con
[ r vertebral o inestabilidad causados por osteoporosis, metásta-
~ espinales o angiomas vertebrales. Una inyección percutánea de
CEmento acrílico en el cuerpo vertebral bajo control fluoroscópico Fig. 21-76. Vertebroplastia del Fig. 21-77. Te que muestra el
:ontribuye a estabilizar la columna y al alivio prolongado del dolor cuerpo vertebral de TlO. (Corte- depósito de cemento en todo el
- . 21-76 Y 21-77). sía de Philips Medical Systems.) cuerpo vertebral. (Cortesía de
'esgos y complicaciones. Las complicaciones incluyen pérdida Philips Medical Systems.)
= contenido en las estructuras adyacentes, que puede requerir la
:irugía de emergencia. Una complicación menos frecuente es la
-mbolia
_____
pulmonar,
.. _ ...... _L
~_:
que produce la migración del cemento en las
I __
Colocación de stents colónicos

Con alambres guía y catéteres, se hacen avanzar los stents en el
colon bajo control fluoroscópico (y, a veces, endoscópico) (fig. 21-
78). Este procedimiento se utiliza en el preoperatorio para reducir
las complicaciones posoperatorias en caso de obstrucciones intes-
tinales y como medida paliativa para las estenosis colónicas, debi-
do a una enfermedad neoplásica inoperable. La colocación del
stent permite descomprimir el intestino obstruido y aliviar la grave-
dad de los síntomas (fig. 21-79).
Riesgos y complicaciones. Las complicaciones y los riesgos del

procedimiento incluyen migración del stent, perforación y hemo-
rragia.
Nefrostomía
La nefrostomía puede->realizarse por razones diagnósticas o tera-
péuticas y es útil para tratar varios tipos de patologías o trastornos
renales. La nefrostomía es útil como procedimiento diagnóstico pa-
ra evaluar la función renal; un urocultivo; una biopsia por cepillado;
la prueba de Whitaker para determinar la causa de dilatación de las Fig. 21-78. Imagen durante Fig. 21-79. Radiografía del árbol
vías urinarias; la nefroscopia y el fracaso de la pielografía retrógra- el procedimiento de coloca- urinario 2 días después del procedi-
da. Las razones terapéuticas para realizar una nefrostomía son des- ción de stents, que muestra miento, que ilustra cierta abertura
viación de cálculos, quemólisis y drenaje de abscesos. el endoscopio, el alambre de la estenosis y el gastrografin que
En este procedimiento, se introduce un catéter (fig. 21-80) a tra- guía y el stent. atraviesa el stent en porciones del
vés de la piel y el parénquima renal hasta la pelvis renal u otra área intestino delgado.
blanco (fig. 21-81). Después de la colocación correcta del catéter,
se practica la intervención específica, como el drenaje y la extrac-
ción de cálculos.
Fig. 21-80. Catéter de drenaje de nefrostomía. (Cortesía de Medi-

tech/Boston Scientific Corporation).
Fig. 21-81. Catéter de nefrostomía insertado en la pelvis renal.

Drenaje biliar percutáneo

Alambre guía
La punción biliar percutánea puede utilizarse por muchas razones, y cánula extraídos
como drenaje interno o externo, extracción de cálculos, dilatación después de insertar.
del colédoco obstruido y biopsia. El uso más frecuente del drenaje el catéter
biliar percutáneo es como procedimiento paliativo para la enferme-
dad maligna irresecable. Los usos menos populares son tratamien-
to de la obstrucción biliar, la colangitis supurada, la pérdida biliar
posoperatoria o postraurnática y la extracción de cálculos.
Los pacientes que se someten a un drenaje biliar percutáneo
suelen tener bilis infectada. Para evitar la propagación de la infec-
ción, deben administrarse antibióticos al menos 1 hora antes del
procedimiento.
Las modalidades frecuentes de drenaje biliar percutáneo son el
drenaje interno y el externo. El externo suele comprender la colo-
cación del catéter en el duodeno. Los drenajes internos utilizan un
stent o catéter. A menudo, se coloca un tubo de drenaje externo
durante algunos días y, luego, se obtura el catéter, lo que conduce Fig. 21-82. Técnica sobre el alambre (de Seldinger) con catéter de
a un drenaje interno. drenaje SumpTM de Van Sonnenberg. (Cortesía de Medi-tech/Boston
Scientific Corporation).
Drenaje percutáneo de un absceso abdominal
El drenaje percutáneo de un absceso abdominal tiene una tasa de
éxito del 70% al 80%. Está indicado cuando no se puede tratar fá-
cilmente un absceso abdominal o pelviano mediante una incisión
simple y si la localización del absceso es en un lugar seguro para la
entrada de la aguja. Los cuerpos extraños deben ser extraídos,ya
que sirven como focos de infección. Si no se observa mejoría en 24
o 48 horas, puede considerarse otro método de tratamiento.
Aspiración con aguja. La colocación de una aguja se realiza bajo

control con TC o ecografía. La ecografía es mejor para el absceso su-
perficial, el absceso en material sólido y cuando el absceso no está
rodeado por intestino. La ecografía permite un monitoreo continuo.
El procedimiento requiere la colocación de una aguja calibre 20 o
22 en el absceso y la extracción de líquido para su tinción inmedia-
ta con coloración de Gram y otras pruebas. Si el líquido es purulen-
to, el procedimiento de drenaje continúa. Si el material es estéril, el
líquido es extraído y se retira la aguja. El líquido se extrae por grave-
dad o con una bomba de aspiración especial. Se prefiere el méto-
do de la gravedad, ya que la aspiración puede erosionar la pared del
absceso y hacer que ésta se adhiera al catéter.
Drenaje con catéter. El drenaje con catéter que utiliza la técnica

de Seldinger sobre el alambre puede utilizarse para insertar el ca-
téter. Un ejemplo de ello es el catéter de drenaje de tipo zumide-
ro de Van Sonnenberg, ilustrado en la figura 21-82. Si se utiliza una
disposición de tipo bomba-zumidero, se requiere un catéter de do-
ble luz, en el cual puede hacerse fluir aire ambiente en la región
del absceso, mientras se está aplicando la aspiración. El drenaje y
la ventilación simultáneos impiden la aspiración, que causaría que
el material del absceso cuelgue de las paredes del catéter y blo-
quee los agujeros de drenaje. El diseño de tipo "cola de cerdo" al
final del catéter que se muestra en la figura 21-82 ayuda a la re-
tención o a la extracción accidental.
El catéter se retira cuando no existen más síntomas o los signos
de infección desaparecen (leucocitos normales), no hay más dre-
naje o una TC o una ecografía posterior al procedimiento es nor-
mal.
ANGIOGRAFIA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS CAPiTULO 21 697
Biopsia percutánea con aguja ción a fin de evitar la punción. Se coloca una sonda nasogástrica
La biopsia percutánea con aguja se realiza cuando se sospecha un en el estómago para insuflarlo con 500 a 1.000 cc de aire. El sitio
proceso maligno primario o metastásico. Una biopsia es útil para de la punción está en el área superior o media del estómago. Se
brindar información sobre el estadio y la extensión de la enferme- coloca un tubo y se lo asegura en el estómago. Una vez posiciona-
dad, confirmar si hay una recurrencia tumoral y para diagnosticar do el tubo, el paciente es aspirado durante 24 horas, después de
una infección. lo cual se inicia la alimentación.
Para realizar una biopsia, se determina un sitio y la profundidad
de la patología. Puede lograrse un posicionamiento correcto de la Referencias
aguja controlando la introducción de la aguja con ecografía, Te o Modalidades y procedimientos alternativos
fluoroscopia. La ecografía es la modalidad de elección para lesio- Kerns SR, Hawkins IF, Sabatelli FW: Current status of carbon diox-
nes en órganos que difieren significativamente en ecogenicidad de ide angiography, Radial elin North Am 33(1): 15-29, 1995.
las estructuras adyacentes, siempre que la lesión no esté rodeada Moret J, Kembers R, OP de Beek J et al: 3D rotational angiogra-
por gas, grasa o estructuras calcificadas, como hígado, riñón y ór- phy: c1ínical value in endovascular treatment, Medicamundi 42(3):
ganos pelvianos. La Te es buena para lesiones pequeñas y profun- 8-14, 1998.
das, sobre todo las ro~adas por vasos grandes o intestino. La des- Wilson MA: Textbook of nuclear medicine, Philadelphia, 1998,
ventaja de la Te es el tiempo necesario para la colocación de la Lippincott-Raven.
aguja, el barrido y el reposicionamiento. La fluoroscopia es óptima
para lesiones que difieren significativamente en radioopacidad del Angiografía intervencionista
tejido circundante, como pleura pulmonar, lesiones óseas y gan- Binkert CA, Ledermann H, Jost R et al: Acute colonic obstruction:
glios linfáticos llenos con medio de contraste. c1inical aspects and cost-effectiveness of preoperative and palliative
Se obtiene una muestra de tejido haciendo avanzar la aguja treatment with self-expanding metallic stents-a preliminary report,
hasta el blanco y moviéndola alternativamente de modo vertical Radiology 206:199-204, 1998.
1 o 2 cm y rotándola. A continuación, se retira la aguja y se pre- Clark T: TIPS: current roles and trends, Appl Radial 10-15, 1998.
para la muestra para su examen inmediato. Se recomienda tomar Katzen BT, Becker GJ, Mascioli CA et al: Creation of a modified
como mínimo cuatro muestras para incluir el centro y las áreas angiography (endovascular) suite for transluminal endograft place-
periféricas. ment and combined ínterventional-surgical procedures, J Vasc
La investigación indica las siguientes tasas de precisión para la Interv Radial 161-167, 1996.
biopsia: Padovani B, Kasriel 0, Brunner P, Peretti-Viton P: Pulmonary em-
Pulmón: del 85 al 90%. bolism caused by acrylic cement: arare complication of percuta-
Hígado, riñón y páncreas: del 70 al 90%. neous vertebroplasty, Am J Neuroradiol 20(3):375-377, 1999.
Ganglio linfático: del 50 al 75%. Soulen MC, Shlansky-Goldbert RO: Powerful forces reshape prac-
tice of interventional radiology, Diagn Imaging 20:37-51, 1998.
Gastrostomía percutánea Teng RM: Endovascular grafting for aneurysmal disease and trau-
La gastrostomía percutánea se realiza para la alimentación extensa ma, Appl Radial 26-31, 1998.
(durante más de 4 semanas) de pacientes que no pueden comer, Tortorici MR, Apfel PJ: Advanced radiographic and angiograp-
para descompresión gástrica o dilatación del tubo digestivo alto hic procedures with an introduction to specialized imaging, Phi-
cuando el abordaje oral fracasa. Los individuos que pueden ser ladelphia, 1995, FA Oavis.
candidatos para la gastrostomía incluyen aquellos con deterioro de Vanninen R, Koivisto T, Saari T, Hernesniemi J et al: Ruptured in-
la deglución debido a una enfermedad neurológica o a un tumor tracranial aneurysms: acute endovascular treatment with elec-
orofaríngeo o esofágico obstructivo; pacientes con quemaduras; trolytically detachable coils-a prospective randomized study, Ra-
pacientes con traumatismos; pacientes oncológicos que sufren diology 211 :325-336, 1999.
anorexia o pacientes con fístulas faríngeas o esofágicas. Weil A, Chiras J, Simon JM et al: Spinal metastases: indications
En este procedimiento, se realiza un examen previo para asegu- for and result of percutaneous injection of acrylic surgical cement,
rarse de que ningún órgano está localizado sobre el sitio de pun- Radiology 199:241-247,1996.
CAPíTULO
Tomografía
computarizada
COLABORADORES DE EDICIONES ANTERIORES: Barry T. Anthony y James O. Lipcamon
. .. íNDICE .
Principios básicos Anatomía tomográfica (cont.)

Principios generales y definiciones, 700 Sustancia gris y blanca, 711
Cambios y adelantos en los sistemas de TC (tomógrafos de Los 12 pares de nervios craneales, 712
primera a cuarta generación), 700 Cavidad orbitaria y vía visual, 713
Tomógrafos con escáner de volumen (helicoidales/espirala-
dos) y de múltiples cortes, 701 Tomografía computarizada de cráneo
Sistemas típicos de tomografía computarizada, 702 • Utilidad e indicaciones en diferentes patologías, 714
Principios de reconstrucción de imágenes, 703 ti Ejemplo de imágenes anormales en la TC de cráneo,
Atenuación y conversión de vóxeles a píxeles, 703 714
Escala computarizada de grises y números de la TC, 704 • Procedimiento para la TC de cráneo, 715
Espesor de los cortes e incrementos de la mesa, 704 • Anatomía de los cortes encefálicos; cortes axiales,
Pitch con los tomógrafos de volumen, 704 715, 716
Tomografía computarizada de tórax

Anatomía tomográfica
• Utilidad e indicaciones en diferentes patologías, 717
Anatomía macroscópica del SNC - encéfalo y médula espinal • Ejemplo de imágenes positivas en la TC, 717
Neuronas y divisiones del SNC, 705 . • Procedimiento para la TC de tórax, 717
Cubiertas del encéfalo y la médula espinal (meninges), 706 • Anatomía seccional de tórax, cortes axiales, 718, 719
Divisiones del encéfalo:
• Encéfalo anterior Tomografía computarizada de abdomen y pelvis
Cerebro, tálamo e hipotálamo, 707 • Utilidad e indicaciones en diferentes patologías, 720
Ventrículos laterales, tercer ventrículo y cuarto ventrí- • Ejemplo de imágenes positivas en la TC, 720
culo, 709 • Procedimiento para la TC de abdomen y pelvis, 721
Cisternas subaracnoideas, 709 • Medios de contraste, 721
Tálamo e hipotálamo, 710 • Anatomía seccional del abdomen, 722, 723
• Mesencéfalo y encéfalo posterior • Anatomía seccional de la pelvis, 724
Protuberancia, bulbo raquídeo y cerebelo, 710
Tronco encefálico, hipófisis y glándula pineal, 710
699
700 CAPíTU LO 22 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA
PRINCIPIOS BÁSICOS
Tomografía computarizada
PRINCIPIOS GENERALES
La tomografía computarizada (TC) , a veces se compara con la to-
mografía convencional, como se describe en el capítulo 23, ya que
e[ tubo de rayos X y los detectores de datos se mueven en re[a-
ción con el paciente durante [a adquisición de imágenes. Este
movimiento permite obtener un "corte" de anatomía en un foco
claro. Sin embargo, una diferencia clave es que la tomografía con-
vencional utiliza una técnica de borramiento, mientras que la Te
utiliza técnicas de reconstrucción matemática computarizada.
Ejemplo. La Te puede ser comparada en un sentido amplio con Corte ("rebanada") de TC

una "hogaza" de pan en rebanadas, en [a que [a imagen radiográ- a través del nivel L2, parte
media de los riñones
fica convencional (como una AP de abdomen) es la hogaza, y las AP de abdomen ("hogaza")
rebanadas individuales son los datos contenidos en una te. En [a
Te, la computadora toma [os datos complejos recibidos por los de- Fig. 22-1. Ejemplo de una tomografía computarizada de abdomen
tectores de datos que rodean a la "hogaza" y los reconstruyen en en e[ nivel de los riñones, L2.
distintas "rebanadas" o cortes. La figura 22-1 ilustra esta acción al
mostrar una imagen de un corte (barrido axial) a través de los ri-
ñones en el nivel de L2, como se marca en una radiografía AP de'
abdomen. Tubo
de rayos X
DEFINICIÓN
La Te puede definirse como un examen radiográfico exhibido
como imágenes tomográficas finas que representan recons-
trucciones matemáticas computarizadas de los tejidos y los ór-
Paciente -ft='f=~~~~
ganos del cuerpo.
VENTAJAS SOBRE LA RADIOGRAFíA CONVENCIONAL

La Te tiene tres ventajas importantes generales sobre la radiografía
convencional.
Primero, se presenta información tridimensional en forma de
una serie de cortes finos de la estructura interna de la parte en Banco de detectores
(rotan con el tubo
cuestión. Como el haz de rayos X es estrechamente colimado a de rayos X)
ese corte particular, la información resultante no se superpone
con la anatomía suprayacente y tampoco es degradada por la Fig. 22-2. Tomógrafo de tercera generación; rotación simultánea a
radiación secundaria y de dispersión proveniente del tejido que 360 0 del tubo de rayos X y [os detectores.
está fuera del corte por estudiar.
Segundo, e[ sistema es más sensible en la diferenciación de ti-
po tejido cuando se compara con la radiografía convencional, de
modo que las diferencias en los tipos de tejidos pueden ser Tomógrafos de primera y segunda generación. Los tomógra-
más claramente delineadas y estudiadas. La radiografía conven- fas de primera generación, que producían un haz de rayos X fino,
cional puede mostrar tejidos que tienen como mínimo una dife- del espesor de un lápiz solo con uno o dos detectores, requerían
rencia del 10% en densidad, mientras que [a Te puede detectar di- hasta 4,5 minutos para recoger suficiente información para un cor-
ferencias en la densidad tisular de tan solo un 1% o menos. Esta te a partir de una rotación de 1800 del tubo y el detector.
detección ayuda en el diagnóstico diferencial de las anomalías, co- Los tomógrafos de segunda generación mejoraron mucho y te-
mo una masa sólida de un quiste o, en algunos casos, un tumor nían un haz de rayos X con forma de abanico hasta con 30 detec-
benigno de un tumor maligno. tores o más. Los tiempos de barrido eran mucho más cortos, en
Una tercera ventaja es [a capacidad para manipular y ajustar la unos 15 segundos por corte o 10 minut@s para un examen de 40
imagen después de completar el barrido, como sucede con todas cortes.
las tecnologías digitales. Esta función incluye características como
ajustes de brillo, refuerzo de los bordes y "zoom" (agrandamiento Tomógrafo de tercera generación. El tomógrafo de tercera ge-
de áreas específicas). También permite el ajuste de la escala de neración (fig. 22-2) incluye un banco de hasta 960 detectores
contraste o de grises, que se denomina "ventana" para observar opuesto a[ tubo de rayos X que, en conjunto, rotan alrededor del
mejor la anatomía de interés. paciente en un ciclo de 360 0 completo para crear un corte de da-
tos de tejidos. Luego, e[ paciente y la mesa se deslizan a través de
CAMBIOS Y ADELANTOS EN LOS SISTEMAS DE Te [a apertura anular del sistema de remisión y registro del tomógra-
Desde la introducción de [a Te clínica a comienzos de [a década fa ("gantry") y el tubo y [os detectores rotan un ciclo completo de
de 1970, los sistemas de equipos han evolucionado a través de 360 0 en la dirección opuesta para crear un segundo corte de da-
etapas, comúnmente denominadas generaciones. Cada genera- tos tisulares. Los tiempos de barrido fueron reducidos otra vez de
ción de tomógrafos disminuyó el tiempo de barrido. La diferencia forma significativa. Además, [a mayoría de los tomógrafos moder-
entre las generaciones sucesivas de sistemas de barridos compren- nos de tercera generación realizan el barrido en 1 segundo. Una
dió fundamentalmente las disposiciones del movimiento del tubo apertura más grande permite el barrido de todo e[ cuerpo, lo que
de rayos X y el detector, y el agregado de algunos detectores. no era posible con los primeros tomógrafos.
TOMOGRAFiA COMPUTARIZADA CAPíTULO 22 701
Tomógrafos de cuarta generación. Los tomógrafos de cuarta

generación se desarrollaron durante la década de 1980 y poseen Tubo de rayos X
un anillo fijo de hasta 4.800 detectores, que rodean totalmente al
paciente en un círculo completo dentro del gantry. Un tubo único
de rayos X rota a través de un arco de 360 0 durante la recolección
de los datos. Durante todo el movimiento rotatorio continuo, un tu-
bo de rayos X anódico rotatorio pulsado emite salvas cortas de ra-
diación y permite tiempos de barrido más cortos de menos de 1 Paciente -I~~---~
minuto para un examen con múltiples cortes (similar a un tomó-
grafo de tercera generación).
TOMÓGRAFOS CON ESCÁNER DE VOLUMEN

(H ELlCOI DALESjESPI RALADOS)
Durante los primeros años de la década de 1990, se desarrolló un Detectores ---=:!!..........;=;.~
nuevo tipo de tomógrafo, denominado tomógrafo con escáner (anillo fijo)
de volumen (helicoíclal/espiralado). Con este sistema, el pa-
Fig. 22-3. Tomógrafo de cuarta generación; detectores sobre anillo fijo.
ciente se mueve de modo continuo lentamente a través de la
apertura durante la descripción de un círculo de 360 0 del tubo de
rayos X y de los detectores, lo que crea un tipo helicoidal o en "re-
sorte cilíndrico" de obtención de los datos (fig. 22-4). De esta for-
ma, se examina un volumen de tejido, y se recogen datos, en lu-
gar de cortes individuales como con otros sistemas. (Helicoidal y
espiralado son términos específicos del vendedor para los tomó-
grafos con escáner de volumen.)
Los sistemas de TC con escáner de volumen utilizan disposicio-
nes de los detectores de tipo tercera o cuarta generación, según
el fabricante específico.
El desarrollo de los anillos de correa para reemplazar a los ca-
bles de tubos de rayos X de alta tensión permite la rotación con-
tinua del tubo, como la necesaria para el barrido de tipo helicoi-
da!. Antes, el movimiento del tubo de rayos X estaba restringido
por los cables de alta tensión fijados y limitado a una rotación de
3600 en una dirección que comprende un corte, seguida por otra
rotación de 360 0 en la dirección opuesta, lo que creaba un segun-
do corte con el paciente movido un incremento entre los cortes.
El desarrollo de la tecnología de ingeniería de anillos de correa Fig. 22-4. Barrido de volumen (helicoidal); rotación continua a 360 0
permite las rotaciones continuas del tubo, que cuando se combi- del tubo y los detectores, mientras el paciente se mueve hacia aden-
nan con el movimiento del paciente, crean datos de barrido de ti- tro y afuera. (Cortesía de GE Medical Systems, Milwaukee, Wis.)
po helicoidal con tiempos totales de barrido que son un 50% o
menos de los de otros tomógrafos de tercera o cuarta generación.
La tecnología de los anillos de correa permite rotar el tubo de ra-
yos X alrededor del paciente sobre un anillo, lo que transfiere corrien- ,,,
te al tubo por el contacto con el anillo y no por cables de alta tensión. ",
'"
Los tomógrafos modernos con escáner de volumen son capaces '"
de un barrido multiplanar de volumen completo o tridimensional '"'"'"
de angiografía por Te. '"
,"
TOMÓGRAFOS CON ESCÁNER DE CORTES MÚLTIPLES

Los tomógrafos de tercera y cuarta generación desarrollados antes
de 1992 eran considerados de corte único capaces de obtener
imágenes de un corte a la vez. Para fines de 1998, cuatro fabrican- Bancos
Banco con cuatro
tes de TC anunciaron nuevos tomógrafos con escáner de cortes de detector único detectores
múltiples, todos capaces de obtener imágenes de cuatro cortes paralelos
simultáneamente. El dibujo de la figura 22-5 compara el tomó-
grafo de banco de detector único habitual con el nuevo tipo de Fig. 22-5. Comparación de los conceptos del tomógrafo de corte
banco de cuatro detectores. único y múltiple.
Son tomógrafos de tercera generación con capacidades heli-
coidales y con cuatro bancos paralelos de detectores capaces de Una segunda ventaja relacionada con la velocidad en la obten-
adquirir cuatro cortes de TC en una rotación del tubo de rayos X. ción de imágenes es la capacidad de adquirir rápidamente gran
cantidad de cortes finos. Por ejemplo, esta velocidad hace posi-
Ventaja. La velocidad de obtención de imágenes es una venta- ble la angiografía por TC que requiere menor cantidad de medio
ja potencial de las imágenes con TC de múltiples cortes, especial- de contraste; o es posible realizar un examen completo del abdo-
mente cuando el movimiento del paciente es un factor limitante. men mediante TC, con cortes muy finos de 2 a 3 mm en un tiem-
Por ejemplo, un sistema de rotación de cuatro cortes cada 0,5 se- po razonablemente corto.
gundos, al recoger imágenes simultáneas de los cuatro cortes, pue-
de recoger datos de volumen hasta 8 veces más rápido que un to- Desventaja. Una desventaja de los tomógrafos de cortes múlti-
mógrafo comparable de corte único en 1 segundo. Esta obtención ples son los costos significativamente mayores. En este momento,
más rápida de las imágenes hace posible los estudios cardiovascu- también existen algunas limitaciones con la tecnología para relacio-
lares mediante TC, los exámenes pediátricos u otros casos en los nar datos y procesar el gran volumen de datos que puede adqui-
cuales se requieren tiempos de exposición rápidos. rirse con estos sistemas.
702 CA PíTU LO 22 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA
SISTEMAS TíPICOS DE TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA

Unidad de barrido
Todos los sistemas tomográficos computarizados constan de dos
elementos principales: la unidad de barrido y la consola de con-
troles para el operador. La unidad de barrido habitualmente está
alojada en una sala y es la parte del sistema tomográfico que ve el
paciente. Esta sala, a menudo, se denomina sa/a de tratamiento o Fig. 22-6. Unidad de tomogré
sa/a de barrido. fía computarizada. Mesa (le-
El aspecto exterior de estos tomógrafos es similar a los tomógra- cho) para el paciente y gantry.
fas de corte único/volumen o los tipos más nuevos de cortes múl- (Cortesía de Philips Medical
tiples. Algunos de los tomógrafos de corte único/volumen pueden Systems.)
ser transformados en unidades más nuevas de tipo corte múltiple.
La unidad de barrido consiste en dos partes: la mesa (lecho)
para el paciente y el gantry. La mesa o lecho es una superficie
bastante cómoda para el paciente recostado durante el tiempo de
barrido total. Para obtener imágenes de corte único, se programa
esta mesa para que se mueva a intervalos específicos entre el tu-
bo/detectores en ciclos de 360°. Para el barrido helicoidal de vo-
lumen, se programa para que se mueva lentamente hacia adentro
o afuera, a ciertas velocidades durante el ciclo continuo del tubo y
los detectores, como se describió antes.
El gantry es la estructura de soporte que rodea al paciente den-
tro de una abertura central, denominada abertura del gantry. La
profundidad a la cual es colocado el paciente dentro de la abertu-
ra determina la sección por estudiar. El gantry alberga el tubo de
rayos X y el conjunto de detectores de radiación. Algunos siste-
mas permiten angular el gantry, según sea necesario, para el barri-
do de la cabeza o la columna vertebral.
También existe una unidad de Te móvil (fig. 22-7) que puede
ser trasladada en cualquier sala o servicio, según sea necesario. Es
especialmente útil para la sala de emergencias, el quirófano o la
unidad de cuidados intensivos. También puede utilizarse como sis-
tema auxiliar o de refuerzo dentro del servicio de radiología, cuan-
do es necesario.
Fig. 22-7. Unidad móvil de Te. (Cortesía de Philips Medical Sys-
Consola de controles para el operador tems.)
Un segundo elemento importante de todo sistema tomográfico
computarizado es 18 consola de controles para el operador, que in-
cluye la unidad de procesamiento o computadora que toma gran
cantidad de datos brutos y los convierte en una imagen significativa.
Las consolas de controles modernas tienen la unidad de proce-
samiento o computadora en la base, debajo de los monitores y la
repisa de control.
Controles para el operador. Todos los controles necesarios pa-
ra cada examen se localizan en la consora de controles para el ope-
rador, que por lo general, se ubica por fuera de la sala de barrido.
Esta consola incluye controles para los factores de exposición (kVp,
mA, tiempo de barrido) y las selecciones de espesor y grado de los
cortes, direcciones del barrido y otras variables que pueden ser es-
pecíficas del equipo que se va a utilizar.
Fig. 22-8. Consola de controles para el operador y monitor único.
Monitores. Algunas consolas de controles incluyen monitores úni- (Cortesía de Philips Medical Systems.)
cos solamente (fig. 22-8) Y otras, monitores de dos colores -uno
para los íconos y otros controles, y uno para visualizar la imagen ra-
diográfica (fig. 22-9).
Es común que se trabaje en red; en este caso, los monitores
pueden estar ubicados en otros lugares para que los vea el radió-
logo. Estos monitores pueden estar en otros consultorios o áreas
dentro del servicio o en áreas totalmente remotas con transmisión
a través de líneas telefónicas, fibras ópticas o satelital.
Archivo y almacenamiento de las imágenes. La mayoría de los
sistemas modernos utilizan una combinación de discos ópticos y
disco rígido para el almacenamiento de alta capacidad, inmediato y
permanente de datos en forma digital. Esta información puede ser
recuperada fácilmente en cualquier momento. Las impresoras láser
imprimen copias en la película para que sea visualizada. Se requie- Fig. 22-9. Controles para el operador y dos monitores. (Cortesía de
ren monitores de alta resolución para que los radiólogos lean e in- GE Medical Systems, Milwaukee, Wis.)
terpreten las imágenes, si no se obtienen impresiones para filmar.
TOMOGRAFiA COMPUTARIZADA cAPíru LO 22
, 703
PRINCIPIOS DE RECONSTRUCCiÓN DE IMÁGENES

Fuente de
Los principios básicos de la Te incluyen el hecho de que la estruc- rayos X
tura interna de cualquier sujeto tridimensional puede ser re-
construida a partir de muchas proyecciones o vistas diferentes Colimador
de la fuente
de ese sujeto. Éste requiere la recolección de gran cantidad de da-
tos específicos para reconstruir un cuadro preciso de la estructura
original.
Paciente
Colimación de la fuente y los detectores
En Te, la recolección de estos datos requiere una colimación muy Vóxel
precisa para limitar el haz de radiación hacia el área de interés. En (elemento
Colimador de de volumen)
realidad, el haz de rayos X es colimado antes y después de atrave- los detectores
sar el cuerpo del paciente. El colimador de la fuente se localiza
muy cerca del tubo de rayos X y un colimador de los detectores
está ubicado cerca de cada detector en el conjunto de detectores. Detectores
El espesor real del corte tomográfico es controlado por el coli-
mador de la fuente y varía desde 0,5 hasta varios milímetros. Fig. 22-10. Colimación y elemento de volumen (vóxel).
Los colimadores de los detectores limitan la cantidad de radiación
por dispersión recogida por los detectores. Como cada sección es
muy delgada y está estrechamente colimada, poca radiación se- Tamaño del campo - corte de tejido Matriz de exhibición
cundaria y por dispersión escapa al tejido vecino.
Elemento de volumen (vóxel) //////

Después de muchas transmisiones de datos de rayos X, la anato- 1/
mía reconstruida en forma de una imagen digital parece estar com- 1/ 7'1 1/
puesta por gran cantidad de diminutos bloques alargados. Cada / 1/
uno de estos bloques representa un volumen de tejido, definido 1/
por el orificio en el colimador de la fuente. En el lenguaje de Te, 1/
cada bloque se denomina un elemento de volumen, que en su
forma acortada es un vóxel. Los vóxeles son elementos de tejido
tridimensionales que tienen alto, ancho y profundidad. La profun-
didad de un vóxel está determinada por el espesor de un corte, se-
o
gún la selección del operador del tomógrafo. Vóxel Pixel
Cualquier corte de Te, como el de la figura 22-12, está com- Fig. 22-11. Imagen de tomografía computarizada - vóxeles y píxeles.
puesto por gran cantidad de vóxeles que representan distintos gra-
dos de atenuación, según la densidad del tejido representado.
Atenuación (absorción diferencial) de cada vóxel

Cráneo
A cada vóxel en el corte del tejido se le asigna un número propor- (hueso)
cional al grado de atenuación de los rayos X en todo ese trozo de
tejido o vóxel.
Tejido
En Te, estos datos sobre la absorción diferencial del tejido por encefálico
los vóxeles son recogidos y procesados por la unidad de procesa-
miento de la computadora. Ventrículos
Conversión de los vóxeles tridimensionales Tumor

en píxeles bidimensionales calcificado
Una vez determinado el grado de atenuación de cada vóxel, se
proyecta el corte de tejido tridimensional en el monitor de la com-
putadora como una imagen bidimensional que solo tiene alto y
ancho. Esta imagen bidimensional se denomina matriz de exhi-
bición y está compuesta por pequeños elementos de cuadros,
denominados píxeles. Entonces, cada vóxel de tejido es represen-
tado en la pantalla como un píxel. El número de elementos indi-
viduales o píxeles que comprende la matriz de exhibición está Fig. 22-12. Tomografía computarizada de cráneo (corte axial).
determinado por el fabricante, y los monitores de mayor resolu-
ción tienen un tamaño mayor de matriz (es decir, más píxeles más
pequeños).
La figura 22- 12 muestra un ejemplo de una exhibición bidimen-
sional de un corte del tejido encefálico creada por la atenuación o
la absorción diferencial de estos tejidos. El líquido cefalorraquídeo
dentro de los ventrículos produce menos atenuación de los vóxe-
les de estos tejidos que las densas regiones óseas del cráneo, o la
región del tumor calcificado hacia la izquierda (nuestra derecha)
de los ventrículos que aparece blanca o gris muy claro.
Esta absorción diferencial de estos tejidos de diferente densidad
en cada vóxel es convertida en píxeles, con grados variados de gri-
ses en un monitor, que se puede imprimir en una película.
Escala computarizada de grises y números de la Te CUADRO 22-1. TIPO DE TEJIDO Y NÚMEROS DE LA TC

Una vez que la computadora de la TC (a través de miles de ecua- •
ciones matemáticas separadas) determina un coeficiente de ate-
nuación lineal relativo para cada vóxel en la matriz de exhibición, Hueso cortical +1.000 Blanco
los valores son convertidos en otra escala numérica que abarca los
Músculo +50 Gris
Sustancia blanca +45 Gris claro
números de la Te.
Sustancia gris +40 Gris
Originariamente, estos números de la TC fueron denominados Sangre* +20 Gris
unidades Hounsfield (UH), por G.N. Hounsfield, un investigador LCR +15 Gris
inglés que, en 1970, produjo la primera TC de cráneo. Agua O (Basal)
Se asigna un número de la TC a las escalas de grises, lo que ge- Grasa -100 De gris oscuro a negro
nera imagen tomográfica computarizada en escala de grises. El Pulmón -200 De gris oscuro a negro
agua, recibe el valor O. Los tomógrafos están calibrados de modo Aire -1.000 Negro
que el agua siempre sea "O". Por lo tanto, el hueso cortical denso * Blanco si hay medio de contraste yodado.
tiene un valor de + 1.000 o de hasta +3.000 en algunos tomógra-
fas modernos. El aire que produce la menor cantidad de atenua-
ción tiene el valor de - 1.000. Entre estos dos extremos están los
tejidos y las sustancias que poseen diferentes números de TC se-
Arteria carótida
gún su atenuación. A los diferentes tonos de grises se asignan nú- derecha (con medio
meros específicos de la TC para crear la imagen exhibida. A la de- de contraste)
recha hay un cuadro que enumera los tipos de tejidos o estructu-
ras comunes, y sus números y aspectos asociados en la Te.
Como se observa en la TC de tórax de la figura 22-13, el hueso,
el tejido blando, el músculo y la grasa aparecen de modo diferen-
te en la imagen de la TC, debido a su atenuación y al número de
la TC asignado a cada uno. Los tejidos densos, como el hueso,
aparecen blancos. Las estructuras llenas de medio de contraste
también aparecen blancas. El aire, que no es denso comparado
con los tejidos, aparece negro. La grasa, el músculo y los órganos,
que caen entre las densidades de hueso y aire, aparecen como to-
nos variados de gris.
Ancho de la ventana y nivel de la ventana

(centro de la ventana)
El ancho de la ventana se refiere al intervalo de números de la TC
que es exhibido como tonos de gris. Una ventana ancha indica Fig. 22-13. Corte axial a través del nivel del manubrio inferior.
más números de la Te como grupo (escala larga o de bajo con-
traste).
Por lo tanto, el ancho de la ventana controla el contraste
(ventana ancha, bajo contraste, como en las imágenes de tórax;
ventana estrecha, alto contraste, como en las imágenes del crá-
neo).
El nivel de la ventana, también denominado, a veces, centro de Pitch con los tomógrafos de volumen
/0 venton o, controla la densidad de la imagen, o determina el (espiralados/helicoidales)
número de la TC que será el gris central del intervalo de anchos de Como el tubo de rayos X y el paciente están en movimiento conti-
la ventana. En general, el nivel de la ventana está determinado por nuo durante el barrido con el tomógrafo helicoidal, el volumen cor-
la densidad del tejido que se presenta más a menudo dentro de poral que un barrido particular abarca, está determinado por una
una estructura anatómica. fórmula denominada pitch. El pitch es un cociente que refleja la
relación entre el movimiento del lecho del paciente y la colima-
Espesor de los cortes e incrementos de la mesa ción del haz de rayos X. La fórmula para el pitch es la siguiente:
El espesor de los cortes indica qué cantidad de anatomía es exa-
minada por exposición. Con el uso de colimadores de fuente o Movimiento del lecho (mm/s) por rotación
previos al paciente, como se describió antes, el haz de rayos X es de 3600 del tubo
restringido para producir un espesor específico del corte. Pitch
El espesor del corte de la anatomía, o el volumen de tejido Colimación
que se examinará por corte, está controlado por el incremento o
movimiento de la mesa durante el barrido. Un pitch de 1: 1 indica que el movimiento del lecho y la colima-
Con los tomógrafos de corte único, el movimiento de la mesa ción del haz de rayos X son iguales. Se crearía un pitch de 1,5: 1 si
se produce entre las exposiciones. Por ejemplo, un espesor de cor- el movimiento del lecho es de 15 mm por segundo con una coli-
te de la mm y un movimiento o incremento de la mesa de mación de los cortes de 10 mm. Un pitch de 2:1 puede aumen-
la mm producen un estudio de la x la mm. Por lo tanto, un estar el riesgo de omitir procesos patológicos críticos, debido a un
tudio de TC de la x la mm implica que la anatomía se observa submuestreo de la anatomía. Un cociente de 0,5: 1 aumentaría la
en un espesor de cortes de la mm, tomado cada la mm. Ciertos dosis para el paciente, debido al sobremuestreo de la anatomía.
estudios del riñón y el páncreas pueden requerir un procedimien- El pitch, a menudo, es determinado por el radiólogo, según la
to de 3 x 3 mm. naturaleza del estudio o las indicaciones patológicas.
TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA CAPíTULO 22 705
ANATOMíA TOMOGRÁFICA
=ste capítulo cubre tres divisiones del cuerpo: 1) el cráneo y la

médula espinal, 2) el tórax y 3) el abdomen y la pelvis. 5e des- Dendritas]
Sustancia
aibe primero la anatomía relacionada con la Te para cada una de Cuerpo gris
estas divisiones corporales y se incluye la anatomía, como se ob- celular
serva en los cortes o los barridos de la Te.
Anatomía macroscópica del SNC - encéfalo y médula espinal Sustancia

~--Axón
La anatomía relacionada con la Te de cráneo incluye la anatomía blanca
ósea de los huesos del cráneo y la cara, como se describe en los
capítulos 11 y 12. La anatomía del sistema nervioso central
(S C) como se observa en las imágenes de la Te incluye el encé-
falo y la médula espinal.
-' Célula
muscular
EURONAS
~s neuronas o células nerviosas son las células especializadas del
Fig. 22-14. Motoneurona multipolar (varias dendritas, un axón).
sistema nervioso que conducen impulsos eléctricos. Cada neurona
está compuesta por un axón, un cuerpo celular y una o más den-
dritas.
Las dendritas son prolongaciones que conducen impulsos ha-
cia el cuerpo de la célula nerviosa. El axón es una prolongación
Encéfalo
ue se aleja del cuerpo celular.
En la figura 22-14, se muestra una motoneurona multipolar.
=.ste tipo de neurona es típica de las neuronas que conducen im-
ulsos desde la médula espinal hasta el tejido muscular. Una neu- Médula
espinal
rona multipolar tiene varias dendritas y un axón único.
Las dendritas y los cuerpos celulares constituyen la sustancia
gris del encéfalo y la médula espinal, y los grandes axones mielí-
nicos forman la sustancia blanca, como se observa en los dibujos
las Te más adelante.
DIVISIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Se debe conocer la anatomía macroscópica general del encéfalo y
el 5NC antes de aprender la anatomía de los cortes tomográficos.
Cono medular
El 5NC puede separarse en dos divisiones principales: 1) el en- L1 --I--lr.Jj/j~;-'--I(final de la médula
céfalo, que ocupa la cavidad del cráneo y 2) la sólida médula es- espinal sólida)
pinal, que se extiende hacia abajo, desde el encéfalo y está prote-
ida por la columna vertebral ósea. La sólida médula espinal termi-
na en el borde inferior de L1, que es un área aguzada, denomina- Espacio
da cono medular. Sin embargo, las extensiones de las raíces ner- subaracnoideo
(contiene LCR)
'osas de la médula espinal continúan hacia abajo, hasta el primer
segmento coccígeo. El espacio subaracnoideo continúa hasta el
segmento sacro dos (52).
Resumen de la anatomía de la médula espinal. El dibujo de Fig. 22-15. Sistema nervioso central (SNC).
la figura 22- 15 muestra tres factores anatómicos del encéfalo y la
médula espinal de importancia radiográfica, como sigue:
1. El cono medular es la terminación aguzada distal de la médu-
la espinal en el nivel inferior de L1.
2. El espacio subaracnoideo, que contiene líquido cefalorraquí-
deo (LCR, un líquido acuoso claro e incoloro) rodea tanto a la
médula espinal como al encéfalo y continúa hacia abajo, hasta
el segundo segmento del sacro (52).
3. Un sitio frecuente para la punción lumbar, a fin de extraer LCR
e inyectar medios de contraste para una mielografía, es entre
las apófisis espinosas de L3 y L4. La aguja puede entrar en el
espacio subaracnoideo sin el peligro de golpear la médula espi-
nal, que termina en el nivel inferior de la vértebra L1.
706 CAPíTULO 22 TOMOGRAFiA COMPUTARIZADA
Cubiertas de encéfalo y la médula Cráneo (hueso) Seno venoso

(duramadre)
espinal - meninges Espacios
meníngeos: Meninges
Tanto el encéfalo como la médula espinal están encerrados por (membranas):
tres cubiertas o membranas protectoras denominadas meninges 1. Espacio
(fig. 22-16). Desde afuera son: 1) la duramadre, 2) la aracnoides epidural 1. Duramadre
(capas interna
y 3) la piamadre. y externa)
Duramadre: la membrana más externa es la duramadre, que 2. Espacio
subdural 2. Aracnoides
significa "madre dura" o "resistente". Esta fuerte cubierta fibrosa del
encéfalo tiene una capa interna y una externa. La capa externa
de la duramadre está firmemente fusionada a la capa interna, ex- 3. Espacio subaracnoideo 3. Piamadre
cepto por los espacios provistos por los grandes canales sanguí- (líquido cefalorraquídeo Encéfalo
[LCR]) Hoz del cerebro
neos venosos, denominados senos venosos o senos de la dura-
madre. La capa externa se adhiere íntimamente a la capa interna Fig. 22-16. Meninges y espacios meníngeos.
del cráneo. Las capas internas de la duramadre por debajo de es-
tos senos se unen para formar la hoz del cerebro, como se obser-
va en las Te hacia abajo en la fisura longitudinal entre los dos he-
misferios cerebrales (en un dibujo ulterior, figura 22-19).
Piamadre: la más interna de estas membranas es la piamadre,
que literalmente significa "madre tierna". Esta membrana es muy
delgada y altamente vascular, y se ubica próxima al encéfalo y la
médula espinal. Encierra toda la superficie del encéfalo, y se hun-
de en cada una de las fisuras y surcos.
Aracnoides: entre la piamadre y la duramadre, existe una deli-
cada membrana avascular, llamada la aracnoides. Delicadas trabé-
culas filiformes fijan la aracnoides a la piamadre, de ahí el término
"madre araña".
ESPACIOS MENíNGEOS (fig 22-16)

Inmediatamente por fuera de cada capa meníngea hay un espacio
o espacio potencial. Por lo tanto, existen tres de estos espacios o
espacios potenciales: 1) el espacio epidural, 2) el espacio sub- (3) Encéfalo'\
dural y 3) el espacio subaracnoideo. posterior
Espacio epidura/: por fuera de la duramadre, entre ella y la ta- Cerebelo \
Protuberancia \
bla interna del cráneo, hay un espacio potencial, denominado epi-
duro/.
Espacio subdura/: por debajo de la duramadre, entre ella y la Médula espinal
Bulbo raquídeo
aracnoides, hay un espacio estrecho, denominado subduro/, que
contiene una delgada película de líquido y varios vasos sanguíneos.
Tanto el espacio epidural como el subdural son sitios potenciales Fig. 22-17. Encéfalo (corte mediosagital).
para la hemorragia después de un traumatismo de cráneo.
Espacio subaracnoideo: por debajo de la membrana aracnoi-
des, entre ella y la piamadre, hay un espacio comparativamente CUADRO 22-2. RESUMEN DE LAS DIVISIONES DEL ENCÉFALO
amplio, denominado suborocnoideo. El espacio subaracnoideo
tanto del encéfalo como de la médula espinal normalmente está Cerebro (Telencéfalo)
lleno de líquido cefalorraquídeo (LCR).
l. Encéfalo anterior
(prosencéfalo) --E T' I
H~ amt,ol
IpO a amo
==t-(Diencéfalo)
TRES DIVISIONES DEL ENCÉFALO

El encéfalo puede dividirse en tres áreas generales: 1) el encéfa- 2. Mesencéfalo - - - - - Mesencéfalo ~
lo anterior, 2) er mesencéfalo y 3) el encéfalo posterior. Estas
tres divisiones se subdividen, a su vez, en áreas y estructuras espe-
cíficas, como se muestra en el dibujo del corte mediosagital de la
3. Encéfalo posterior
(rombencéfalo)
-E Protuberancia
Bulbo raquídeo
Cerebelo
Tronco encefálico
figura 22-17 y en el cuadro resumen de las divisiones del encéfa-

lo, a la derecha. Cada una de estas divisiones se describirá con más
detalle en este capítulo.
TRONCO ENCEFÁLICO
La combinación de mesencéfalo, protuberancia y bulbo raquí-
deo forma el tronco encefálico, que atraviesa el gran orificio en la
base del cráneo, el foramen magno, para convertirse en la médu-
la espinal.
En el cuadro resumen de la derecha, se incluyen términos se-
cundarios para estas divisiones del encéfalo.
TOMOGRAFfA COMPUTARIZADA CAPiTULO 22 707
Porción anterior del encéfalo Lóbulos del cerebro:
La primera parte del prosencéfalo que se estudiará es el gran ce- (1) Lóbulo frontal - - - - - - - - - - . . Corteza cerebral
rebro.
(2) Lóbulo parietal - - - ,
CEREBRO
(3) Lóbulo occipital
En la figura 22-18, se muestra un corte sagital a través de la cabe-
za y el cuello que deja intactos el encéfalo y la parte superior de la
médula espinal;.se observa el tamaño relativo de las distintas es- (4) Lóbulo temporal
tructuras, que incluyen los cinco lóbulos del cerebro. La capa su-
perficial de todo el cerebro, de unos 2 a 4 mm de espesor, que se (5) ínsula, lóbulo cen-
encuentra directamente debajo del cráneo óseo, se denomina cor- tral (no se muestra)
teza cerebral. Como puede observarse, el cerebro ocupa la mayor
parte de la cavidad craneal.
Cinco lóbulos de cada hemisferio cerebral

Cada lado del cerebro"'se denomina hemisferio cerebral y está di-
vidido en cinco lóbulos. Los cuatro lóbulos que se observan en las
Fig. 22-18. Cuatro lóbulos localizados en cada hemisferio cerebral.
figuras 22- 18 Y22-19 se ubican por debajo de los huesos del crá-
neo del mismo nombre. El lóbulo frontal se sitúa por debajo del
hueso frontal, con el lóbulo parietal debajo del hueso parietal. Asi-
mismo, el lóbulo occipital y el lóbulo temporal están por deba- Fisura longitudinal
jo de sus huesos craneales respectivos. El quinto lóbulo, denomi- Hemisferio izquierdo Hemisferio derecho
nado la ínsula, o lóbulo central, se localiza más centralmente y no
Giro central I
se puede observar en estas imágenes. anterior
HEMISFERIOS CEREBRALES Lóbu lo frontal

En la figura 22-19, se muestra la parte superior del encéfalo. El ce-
rebro está parcialmente separado por una fisura longitudinal pro-
funda en el plano mediosagital. Esta fisura divide el cerebro en los
hemisferios derecho e izquierdo. Se observan nuevamente partes
de los lóbulos frontal, parietal y occipital en este dibujo de una e- ",*,~~ Lóbulo parietal
vista superior.
La superficie de cada hemisferio cerebral está marcada por nume- Lóbulo occipital
rosos surcos y circunvoluciones, que se forman durante el crecimien-
to embrionario rápido de esta porción del encéfalo. Cada circunvolu- Fig. 22-19. Hemisferios cerebrales (vista superior) que muestran los
ción o área elevada se denomina giro. Dos de estos giros que se lóbulos frontal, parietal y occipital, y las diferencias relativas entre un
han identificado en las radiografías seccionales de la TC son un giro giro, un surco y una fisura.
central anterior (precentral) y un giro central posterior (poscen-
tral), como se muestra a cada lado del surco central. Un surco es
una hendidura poco profunda, y el surco central, que divide los ló-
Posterior Anterior
bulos frontal y parietal del cerebro, es un reparo anatómico utilizado
para identificar áreas sensoriales específicas de la corteza. Ventriculos
Un surco más profundo se denomina fisura, como la fisura lon- laterales
gitudinal profunda que separa los dos hemisferios. (derecho
e izquierdo)
El cuerpo calloso, localizado en la profundidad dentro de la fi-
sura longitudinal y no visible en este dibujo, consiste en una masa
arqueada de fibras transversas (sustancia blanca) que conectan los
dos hemisferios cerebrales.
VENTRícULOS CEREBRALES
Es importante conocer bien los ventrículos cerebrales para la TC
craneal, porque se identifican fácilmente en los cortes. El sistema Tercer ventrículo
ventricular del encéfalo está conectado al sistema subaracnoideo.
Existen cuatro cavidades en el sistema ventricular. Estas cuatro ca-
vidades están llenas de líquido cefalorraquídeo (LCR) y se interco- Cuarto ventrículo
nectan a través de pequeños tubos. Fig. 22-20. Ventrículos cerebrales.
El sistema ventricular contiene cuatro cavidades mayores.
Los ventrículos laterales derecho e izquierdo se localizan en los
hemisferios cerebrales derecho e izquierdo. El tercer ventrículo es
un ventrículo único ubicado centralmente y por debajo de los ventrí-
culos laterales. El cuarto ventrículo también es un ventrículo aislado
localizado centralmente, justo por debajo del tercer ventrículo.
El LCR se forma en los ventrículos laterales en lechos capilares
especializados, denominados plexos coroideos, que filtran la san-
gre para formar el LCR. Según la Anatomía de eray, hay aproxima-
damente 140 mL de LCR dentro de todo el SNC y a su alrededor,
aun cuando se forman hasta 500 mL de LCR diarios, con el balan-
ce que es reabsorbido en el sistema circulatorio venoso. Se cree
que el LCR cumple algún papel nutriente durante el desarrollo, pe-
ro en el adulto, cumple un papel protector para el SNC.
VENTRíCULOS lATERALES Cuerno anterior (frontal)

Cada ventrículo lateral está compuesto por cuatro partes. Las vistas
superior y lateral de la figura 22-21 muestran que cada ventrículo
lateral tiene un cuerpo localizado centralmente y tres proyecciones Cuerpo
o cuernos que se extienden desde el cuerpo. El cuerno anterior
o frontal está hacia el frente. El cuerno posterior u occipital está
hacia el dorso, y el cuerno inferior o temporal se extiende infe- Cuerno
riormente. inferior
(temporal)
Los dos ventrículos laterales se localizan a cada lado del plano
Vista Vista
mediosagital dentro de los hemisferios cerebrales y son imágenes lateral Cuerno superior
en espejo uno del otro. Ciertos procesos patológicos, como una le- posterior
(occipital)
sión ocupante o "masa", alteran el aspecto simétrico del sistema
ventricular, como se observa en las radiografías de la Te. Fig. 22-21. Ventrículos laterales.
TERCER VENTRícULO
Cada uno de los ventrículos laterales se conecta con el tercer ven- Posterior Anterior
Foramen interventricular
trículo a través de un foramen interventricular. El tercer ventrícu-
lo está localizado en la línea media y tiene una forma más o me-
nos de cuatro lados. Se sitúa inmediatamente por debajo del nivel Glándula
pineal
de los cuerpos de los dos ventrículos laterales. La glándula pineal
está fijada al techo de la parte posterior del tercer ventrículo, direc-
tamente por encima del acueducto cerebral, lo que produce un re-
ceso en la parte posterior de este ventrículo. (La glándula pineal Tercer
también se muestra en un dibujo ulterior de la figura 22-28 en re- ventrículo
lación con la porción del tálamo del encéfalo anterior.) Cuarto
ventrículo
Acueducto
CUARTO VENTRíCULO cerebral
La cavidad del tercer ventrículo conecta posteroinferiormente con
el cuarto ventrículo a través de un pasaje conocido como acue-
ducto cerebral. El cuarto ventrículo de forma romboidal conecta Cisterna
cerebelobulbar
con una porción ancha del espacio subaracnoideo, denominada
cisterna cerebelobulbar (véanse las figuras 22-22 y 22-25). Fig. 22-22. Tercero y cuarto ventrículos (vista lateral).
A cada lado del cuarto ventrículo hay una extensión lateral, de-
nominada receso lateral, que también conecta con el espacio
subaracnoideo a través de un orificio o foramen. Ventrículos laterales Anterior
Cuerno
anterior ------....
VISTA SUPERIOR DE lOS VENTRíCULOS
En la figura 22-23, se muestra una vista superior de los ventrícu- Cuerpo------....
los. Esta vista muestra la relación del tercero y cuarto ventrículos
con los dos ventrículos laterales. El tercer ventrículo se observa
solo como una estructura estrecha similar a una hendidura en la lí- Tercer ventrículo
nea media entre los cuerpos de los ventrículos laterales y por de-
bajo de ellos. Acueducto
Se muestra claramente el acueducto cerebral que conecta el cerebral
tercer ventrículo con el cuarto ventrículo.
Se ilustra el receso lateral a cada lado del cuarto ventrículo, lo
- - - - Cuarto ventrículo
que provee una comunicación con el espacio subaracnoideo. Cuerno ------'¡!lli'l
Se observan bien nuevamente en esta vista superior el cuerpo, posterior
l./
el cuerno inferior, y los cuernos anterior y posterior de cada uno
de los ventrículos laterales. Receso lateral
Posterior
Fig. 22-23. Ventrículos (vista superior).
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA cAPfru LO 22 709
VISTA ANTERIOR DE lOS VENTRíCULOS Foramen interventricular

En la figura 22-24, se muestra una vista anterior de 105 ventrículos
dentro del encéfalo. Los forámenes interventriculares conectan Cuerno
;:"'j1¡~~--- anterior
el cuerpo de cada ventrículo lateral con el tercer ventrículo. Esta vis-
ta destaca el hecho de que el tercero y cuarto ventrículos son es-
tructuras de la línea media. El cuerno anterior, el cuerpo y el
-':'.!;'H'¡--- Cuerpo
cuerno inferior de cada ventrículo lateral se muestran en este di-
bujo como aparecerían en una proyección frontal. También se ob-
serva la reg-ión del receso lateral que conecta el cuarto ventrículo ""~"hlt-- Cuerno
inferior
con el espacio subaracnoideo. Tercer
ventrículo
CISTERNAS SUBARACNOIDEAS
Cuarto
Como ya se señaló, el LCR es elaborado normalmente dentro de ventrículo Receso lateral
cada ventrículo lateral. Luego pasa a través del tercer ventrículo ha-
cia el cuarto. Después de abandonar el cuarto ventrículo el LCR, Fig. 22-24. Ventrículos (vista anterior).
rodea completamente el encéfalo y la médula espinal al llenar el
espacio subaracnoideo, como se muestra por las áreas puntea-
das rojas de la figura 22-25. Cualquier bloqueo a lo largo de la vía
Espacio subaracnoideo
que conduce desde 105 ventrículos hasta el espacio subaracnoideo
puede producir una acumulación excesiva de LCR dentro de los
ventrículos, trastorno conocido como hidrocefalia. Tercer
Existen varias áreas más grandes dentro del espacio o sistema ventrículo
subaracnoideo, denominadas cisternas, la más grande es la cister-
na cerebelobulbar (cisterna magna), localizada por debajo del
cuarto ventrículo y el cerebelo. Cisternas
Punción cisternal. La cisterna cerebelobulbar es el sitio para una

punción cisternal por medio de una aguja insertada en esta cis-
terna entre C1 y el hueso occipital, a fin de introducir anestesia en
el espacio subaracnoideo. Esta localización es un sitio secundario
de punción, y el sitio primario de la punción lumbar es el espacio Protuberancia
Cuarto
L3-L4, como se muestra en un dibujo previo (fig. 22-15). ventrículo Cisterna pontina
La cisterna pontina se localiza inmediatamente por debajo y
por delante de la protuberancia. Cada uno de los "puntos" negros Cisterna cerebelobulbar (Cisterna magna
más grandes de estos dibujos indica cisternas específicas que sue-
len recibir el nombre según sus localizaciones. La cisterna quias- Fig. 22-25. Cisternas subaracnoideas - vista lateral.
mática, que se muestra en el dibujo de una vista superior del
encéfalo (fig. 22-26), se denomina así, por su relación con el
quiasma óptico, el sitio de entrecruzamiento de los nervios ópticos,
como se mostrará en dibujos posteriores. Cisterna
quiasmática
Otras cisternas se ubican a lo largo de la base del encéfalo y el
tronco encefálico. Como el mesencéfalo está totalmente rodeado
por cisternas llenas de líquido, esta área se puede observar bien en
una Te.
El espacio subaracnoideo y el sistema ventricular llenos de LCR
son importantes en la TC, porque estas áreas pueden ser diferen-
ciadas de las estructuras tisulares.
Fig. 22-26. Cisternas subaracnoideas - vista superior.

TÁLAMO Cuerpo calloso

Tálamo
Después del gran cerebro, la segunda parte del encéfalo anterior (pared del
tercer
es el tálamo (figs. 22-27 y 22-28). El tálamo es una estructura ventrículo)
ovalada relativamente pequeña (de unos 2,5 cm de longitud) lo-
calizada justo por encima del mesencéfalo y debajo del cuerpo ca- Quiasma óptico
lloso. Consiste en dos masas ovaladas de sustancia primariamente
gris o núcleos que forman parte de las paredes del tercer ven-
trículo, inmediatamente por encima del mesencéfalo. Infundíbulo
Estos grupos de núcleos (sustancia gris) del tálamo sirven como Cuarto
estaciones de relevo para la mayor parte de los impulsos sensiti- ventrículo
1
Hipófisis
vos cuando se dirigen desde la médula espinal y las estructuras del posterior
mesencéfalo hasta la corteza cerebral. Por lo tanto, el tálamo sirve
como un centro de interpretación para ciertos impulsos sensiti- Neurohipófisis
vos, como dolor, temperatura y tacto, así como ciertas emocio-
nes y la memoria.
El tálamo y el hipotálamo en conjunto forman la porción del Fig. 22·27. Tálamo e hipotálamo (vista mediosagital).
diencéfalo del cerebro anterior, ya descrita.
HIPOTÁLAMO Encéfalo anterior:

- Cerebro
La tercera y última división del encéfalo anterior es el hipotálamo - Tálamo
(figs. 22-27 y 22-28). "Hipo" significa debajo; de ahí su localiza- Cuerpo - Hipotálamo
calloso
ción debajo del tálamo. El hipotálamo forma el piso y las pare-
des inferiores del tercer ventrículo. Tres estructuras importantes
asociadas con el hipotálamo son el infundíbulo, la glándula hipó-
Glándula Infundíbulo
fisis posterior y el quiasma óptico. pineal ,
(f .~
El infundíbulo es una prolongación cónica que se proyecta hacia Glándula
abajo y termina en el lóbulo posterior de la glándula hipófisis. El in- hipófisis.
fundíbulo más la hipófisis posterior se conoce como neurohipófisis. 1 '. ,. ...
El quiasma óptico (fig. 22-27) se denomina así, porque se ase- \. '\

meja a la letra griega X Oi o chi). Se localiza por encima de la glán- \ .~
\
dula hipófisis y por delante del tercer ventrículo., Encéfalo posterior: '.,
El hipotálamo es pequeño, pero controla importantes activida- -Cerebelo
des corporales a través de una conexión con el sistema endocri- -Protuberancia
no. La mayoría de estas actividades se relacionan con la homeos-
tasis, la tendencia o capacidad del cuerpo a estabilizar sus estados
corporales normales.
-Bulbo raquídeo
Médula espinal
/'
Mesencéfalo y encéfalo posterior Fig. 22-28. Encéfalo (vista mediosagital).
El mesencéfalo se observa como una porción corta y contraída del
tronco encefálico superior que conecta el encéfalo anterior con el
encéfalo posterior.
El encéfalo posterior consiste en el cerebelo, la protuberan-
cia y el bulbo raquídeo. Como se observa en el dibujo de la figu-
ra 22-28, el cerebelo es la porción más grande del encéfalo pos-
terior y la segunda porción más grande de todo el encéfalo; se des-
cribe en detalle en la página siguiente.
TRONCO ENCEFÁLICO
El tronco encefálico incluye el mesencéfalo y la protuberancia y el
bulbo raquídeo. La protuberancia es una estructura ovalada promi-
nente por debajo del mesencéfalo. El bulbo raquídeo es la porción
final del tronco encefálico, localizada en el nivel del foramen mag-
no, el orificio en la base del cráneo. Por lo tanto, el tronco encefáli-
co está compuesto por mesencéfalo, protuberancia y bulbo raquí- La importante hipófisis o glándula pituitaria, es llamada la
deo, y conecta el encéfalo anterior con la médula espinal. glándula "maestra", porque regula muchas actividades corporales.
Se localiza en la silla turca del hueso esfenoides y está protegida
GLÁNDULAS HIPÓFISIS Y PINEAL por ella, y está fijada al hipotálamo del encéfalo por el infundíbu-
Dos estructuras importantes de la línea media son las glándulas hi- lo (que se muestra en las figuras 22-27 y 22-28). Esta glándula,
pófisis y pineal. En la figura 22-22 se ilustró la glándula pineal en que también es relativamente pequeña, alrededor de 1,3 cm de
relación con el tercer ventrículo. Esta pequeña glándula (de aproxi- diámetro, está dividida en los lóbulos anterior y post~rior. Las hor-
madamente 5 mm de longitud) es una glándula endocrina, que monas secretadas por esta glándula maestro controlan una amplia
secreta hormonas que ayudan a regular ciertas actividades secre- gama de funciones corporales, que incluyen el crecimiento y las
torias. funciones reproductivas.
TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA CAPÍlU LO 22 711
CEREBELO Incisura cerebelosa anterior

, - - - - - - (cuarto ventrículo)
La última parte del encéfalo es el cerebelo (fig. 22-29), que ocu-
pa la porción principal de la fosa craneal inferior y posterior. En el Hemisferio cerebeloso
derecho .
adulto, la proporción de tamaño entre el cerebro y el cerebelo es
Vermis
aproximadamente de ocho a uno.
El cerebelo tiene una forma algo similar a una mariposa y con-
siste en los hemisferios derecho e izquierdo unidos por una ban- I Incisura cerebelosa posterior
Superficie posterior (contiene la hoz del cerebelo)
da mediana estrecha, el vermis. Hacia el extremo superior de la
superficie anterior está la ancha y poco profunda incisura cerebe- Fig. 22-29. Cerebelo.
losa anterior. El cuarto ventrículo se localiza dentro de la incisura
cerebelosa anterior, que separa la protuberancia y el bulbo raquí-
deo del cerebelo.
Inferiormente, a lo largo de la superficie posterior los hemisfe-
rios cerebelosos están separados por la incisura cerebelosa pos-
terior. Una extensión de la duramadre, denominada la hoz del
cerebro, se localiza dentro de la incisura cerebelosa posterior.
El cerebelo coordina fundamentalmente las importantes fun-
ciones motoras del cuerpo, como coordinación, postura yequi-
librio.
Sustancia gris y sustancia blanca Sustancia

blanca
El SNC puede dividirse por el aspecto en sustancia blanca y sus- -axones
tancia gris. La sustancia blanca en el encéfalo y la médula espinal
está compuesta por tractos, que consisten en haces de axones Sustancia gris
mielínicos. Los axones mielínicos son aquellos axones envueltos (corteza cere-
en una vaina de mielina, una sustancia grasa que tiene un color bral externa)
-dendritas
blanco cremoso. Por lo tanto, los axones forman la mayor parte de y cuerpos
la sustancia blanca. celulares
La sustancia gris está compuesta principalmente por las den-
dritas de las neuronas y los cuerpos celulares. En la figura 22-
30, se muestra un corte del tejido encefálico a través de los hemis-
ferios cerebrales. En este nivel del encéfalo, la sustancia gris forma
la corteza cerebral externa, mientras que el tejido encefálico de-
Fig. 22-30. Corte encefálico que muestra la sustancia blanca y gris.
bajo de la corteza es sustancia blanca. Esta masa subyacente de
sustancia blanca se denomina centro semioval. En la profundidad
del cerebro, por debajo de este nivel, hay más sustancia gris, de-
nominada los núcleos cerebrales o ganglios basales.
Como una Te de cráneo, puede diferenciar entre sustancia blan-
Sustancia gris:
ca y gris, un corte a través de los núcleos cerebrales proporciona Sustancia blanca:
mucha información diagnóstica. El corte horizontal o axial del he- Núcleos
cerebrales
misferio cerebral derecho de la figura 22-31 muestra aquellas Cuerpo calloso
áreas que habitualmente se pueden observar. Las áreas de sustan-
cia blanca incluyen el cuerpo calloso y el centro semioval. Las
áreas de sustancia gris incluyen los núcleos cerebrales, el tálamo
y la corteza cerebral. Tálamo
RESUMEN - SUSTANCIA BLANCA Y SUSTANCIA GRIS Centro semioval ---E=::AWT-

Sustancia blanca. La sustancia blanca consiste en axones mielíni-
cos identificados comúnmente en los cortes encefálicos de la Te
" - - - - - - Corteza cerebral
como tejido de aspecto claro o "blanco". Se observa más común-
mente en los cortes secciona les de los hemisferios cerebrales como
Fig. 22-31. Sustancia blanca y gris.
masas blancas subcorticales del centro semioval, que son fibras
que conectan la sustancia gris de la corteza cerebral con las partes
profundas más caudales del mesencéfalo y la médula espinal.
La segunda estructura importante de la sustancia blanca es el
cuerpo calloso, una banda de fibras que conecta los hemisferios
cerebrales derecho e izquierdo en la profundidad de la fisura lon-
gitudinal.
Sustancia gris. La delgada capa externa de los pliegues de la cor-

teza cerebral es la sustancia gris, formada por dendritas y cuerpos
celulares.
Otra sustancia gris del encéfalo incluye estructuras encefálicas
más centrales, como los núcleos cerebrales o los ganglios basa-
les, localizados en la profundidad de los hemisferios cerebrales, y
los grupos de núcleos que forman el tálamo.
NÚCLEOS CEREBRALES (GANGLIOS BASALES) Núcleos cerebrales (lado izquierdo)

Tálamo
Los núcleos cerebrales, o ganglios basales, son colecciones pares ~-- 1. Núcleo caudado (cabeza)
de sustancia gris, en la profundidad de cada hemisferio cerebral 2. Núcleo lenticular
(fig. 22-32). Existen cuatro áreas o agrupamientos específicos de (putamen)
4. Núcleo amigdalino
estos núcleos cerebrales, como se muestra en este dibujo cortado: Cerebelo
1) el núcleo caudado, 2) el núcleo lenticular, compuesto por pu-
tamen y globo pálido, 3) el claustro (no visible en este dibujo) y
Mesencéfalo
4) el núcleo amigdalino o cuerpo amigdalina. (pedúnculo
En este dibujo se muestra la relación del tronco encefálico y el cerebral)
cerebelo con tres de los núcleos cerebrales y con el tálamo. Los
núcleos cerebrales son colecciones de sustancia gris bilateralmen-
te simétricas, localizadas a ambos lados del tercer ventrículo. Tronco encefálico
ENCÉFALO - SUPERFICIE INFERIOR

Posterior Anterior
Este dibujo de la superficie inferior del encéfalo muestra el infun-
díbulo, la glándula hipófisis y el quiasma óptico, que son ante- Fig. 22-32. Vista mediosagital de los núcleos cerebrales (ganglios ba-
riores a la protuberancia y el mesencéfalo (fig. 22-33). Hacia de- sales) en la profundidad del cerebro.
lante desde el quiasma óptico, están los grandes nervios ópticos
y posterolateralmente están las cintillas ópticas. Se muestra una
porción del cuerpo calloso, localizada en la profundidad de la fi-
sura longitudinal.
Anterior
PARES CRANEALES Cuerpo calloso Nervios craneales:
Los 12 pares de nervios craneales están fijados a la base del en-
céfalo y abandonan el cráneo a través de distintos forámenes. La
Glándula
identificación de todos estos nervios craneales en las radiografías o pituitaria
dibujos generalmente excede el conocimiento que se requiere de (hipófisis)
los técnicos radiólogos.
Sin embargo, los técnicos deben conocer todos los nombres y Nervio óptico
las funciones generales descritos luego. Se los numera de adelan-
te hacia atrás con números romanos. Los nervios craneales más Quiasma óptico --!-wn~~
pequeños son los IV, o nervios trocleares, y los más grandes son
los V, los nervios trigéminos.
Infundíbulo
VIII
Mesencéfalo
(pedúnculo IX
cerebral)
CUADRO 22-3. PARES CRANEALES
1. Nervio olfatorio (olfato) Protuberancia

11. Nervio óptico (visión)
111. Nervio oculomotor (motor ocular común) (movimiento ocular)
IV. Nervio trodear (patético) (movimiento ocular)
V. Nervio trigémino (sensitivomotor mixto con tres ramas)
Posterior
VI. Nervio abducens (motor ocular externo) (movimiento ocular) Fig. 22-33. Encéfalo (vista inferior).
VII. Nervio facial (sensitivomotor)
VIII. Nervio vestibulocodear (auditivo) (audición)
IX. Nervio glosofaríngeo (gusto y deglución)
X. Nervio vago (sensitivomotor)
XI. Nervio accesorio (espinal accesorio) (deglución)
XII. Nervio hipogloso (lengua, habla y deglución)
TOMOGRAFfA COMPUTARIZADA CAPíTULO 22 713
CAVIDAD ORBITARIA
Las cavidades orbitarias, a menudo, se incluyen en la rutina de la
Te de cráneo. La cavidad orbitaria, según se diseca desde la parte Glándula
anterior, incluye el bulbo del ojo y numerosas estructuras asocia- lagrimal :'----;--- Grasa orbitaria
das, que se ilustran en la figura 22-34. El contenido orbitario inclu- :----c~-- Saco y conducto
Bulbo
ye los músculos oculares, nervios (el gran nervio óptico), vasos lagrimal
sanguíneos, grasa orbitaria, glándula lagrimal, y saco y conduc-
to lagrimal. Músculos
oculares
CAVIDADES ORBITARIAS (VISTA SUPERIOR)
Las cavidades orbitarias están expuestas desde arriba en la figura
22-35 al retirar la placa orbitaria del hueso frontal. La órbita dere-
cha ilustra el relleno normal de la cavidad orbitaria. La glándula la-
grimal en el cuadrante superior externo, la grasa orbitaria y los Fig. 22-34. Cavidad orbitaria.
músculos oculares a ludan a llenar toda la cavidad. Se observa a
la arteria carótida interna ingresando en la base del cráneo. En
este punto, la arteria carótida interna ya ha emitido una arteria que Grasa
irriga el contenido orbitario. orbitaria
La cavidad orbitaria izquierda, sin la grasa y algunos músculos, Músculo
ocular
ilustra el recorrido del nervio óptico más grande, a medida que sa-
le del bulbo para discurrir medialmente hasta el quiasma óptico.
Los tumores orbitarios y los cuerpos extraños pueden ser detecta-
dos fácilmente con la Te de las órbitas.
VíA VISUAL
Los axones que abandonan cada globo ocular discurren a través de
los nervios ópticos hasta el quiasma óptico. Dentro del quiasma
óptico, algunas fibras cruzan hacia el lado opuesto y algunas se
mantienen del mismo lado, como se muestra en la figura 22-36. Arteria
Después de atravesar el quiasma óptico, las fibras forman una cin- Quiasma carótida
óptico interna
ti!la óptica. Cada cintilla óptica entra en el encéfalo y termina en
el tálamo. Izquierda Derecha
En el tálamo, las fibras hacen sinapsis con otras neuronas, cuyos
axones forman las radiaciones ópticas, que entonces, pasan ha- Fig. 22-35. Cavidades orbitarias (vista superior).
cia los centros visuales en la corteza de los lóbulos occipitales del
cerebro. Debido al entrecruzamiento parcial de las fibras, la vista
puede ser afectada de distintas formas, según la localización de
una lesión en la vía visual. Un ejemplo es la hemianopsia, que
produce ceguera o visión defectuosa solo en el 50% del campo vi-
Nervio óptico
sual de cada ojo.
Quiasma óptico
Cintilla óptica
Tálamo
Radiación óptica
Corteza visual
(lóbulos occipitales
del cerebro)
Fig. 22-36. Vía visual.

714 CAPíTULO 22 TOMOGRAFíA COM PUTARIZADA
Tomografía computarizada de cráneo

UTILIDAD
La utilidad primaria de la TC de cráneo (a veces denominada Te de
cabeza) es proveer un diagnóstico definitivo que, generalmente,
no requiere otras pruebas para su verificación. En muchos casos, la
TC de cráneo sí proporciona este alto grado de confiabilidad. Por
ejemplo, un traumatismo agudo de cráneo puede provocar la for-
mación de un hematoma epidural o subdural. Este tipo de lesión
puede ser diagnosticada de forma rápida, precisa e inequívoca me-
diante la TC de cráneo.

Casi toda sospecha de un proceso patológico que afecte el encé-
falo es una indicación para la TC de cráneo.
Algunas de las indicaciones más frecuentes para la TC incluyen: Fig. 22-37. Te anormal (tumor Fig. 22-38. Te con medio de
• Sospecha de neoplasias, masas, lesiones o tumores encefá- gliomatoso) sin medio de con- contraste.
licos traste.
• Metástasis encefálicas
• Hemorragia intracraneal
• Aneurisma
• Absceso
• Atrofia encefálica
• Anomalías postraumáticas (como hematomas epidurales y
subdurales)
• Anomalías adquiridas o congénitas
EJEMPLOS DE IMÁGENES ANORMALES

EN LA Te DE CRÁNEO
Glioma
Un ejemplo de una imagen patológica en la TC se muestra en las
figuras 22-37 y 22-38. Esta lesión particular es un glioma, un tipo
de tumor encefálico. En la figura 22-37, se muestra un corte de TC
sin contraste, y una versión con refuerzo de contraste del mismo
corte en la figura 22-38. El refuerzo con contraste es necesario
siempre que se sospeche una neoplasia, debido a la posible rup- Fig. 22-39. Hematoma subdural. Fig. 22-40. Hidrocefalia.
tura de la barrera hematoencefálica, como se describe en el análi-
sis del medio de contraste y la barrera hematoencefálica.
Hematoma subdural e hidrocefalia

Otros dos ejemplos positivos de TC craneales se ilustran en las fi-
guras 22-39 y 22-40. En la figura 22-39, se muestra un hemato-
ma subdural grande bilateral. Un hematoma subdural comprende
una colección de sangre debajo de la duramadre, por un trauma- El encéfalo está bien irrigado con vasos sanguíneos que trans-
tismo de cráneo. Esta acumulación de sangre produce compresión portan oxígeno y nutrientes. El aporte de oxígeno debe ser cons-
y daño del tejido encefálico, lo que conduce a somnolencia o pér- tante, porque la privación total del oxígeno durante 4 minutos pue-
dida de conciencia. Este trastorno, ya sea agudo o crónico, puede de causar daño permanente de las células encefálicas. Asimismo,
diagnosticarse sin refuerzo de contraste en la Te. la glucosa debe estar continuamente disponible, porque el alma-
La figura 22-40 muestra un ejemplo de hidrocefalia, causada cenamiento de hidratos de carbono en el encéfalo es limitado. La
por el bloqueo del drenaje del LCR desde los ventrículos, lo que glucosa, el oxígeno y ciertos iones pasan fácilmente desde la san-
provoca agrandamiento de los ventrículos y presión sobre el encé- gre circulatoria al líquido extracelular, luego a las células encefálicas.
falo. Obsérvense los ventrículos agrandados y qué bien que se ob- Otras sustancias halladas en la sangre, normalmente entran en las
servan en la Te. células encefálicas de forma muy lenta. Sin embargo, aun otras, co-
mo las proteínas, la mayoría de los antibióticos y los medios de
Medio de contraste y barrera hematoencefálica contraste, no pasan en absoluto desde el sistema capilar cra-
Se estima que del 50% al 90% de las TC de cráneo requieren me- neal normal hasta las células encefálicas.
dios de contraste. Los medios de contraste utilizados son similares El encéfalo es diferente de otros tejidos, ya que es una barrera
a los usados para la urografía excretora. Estos medios de contraste natural para el pasaje de ciertas sustancias. Este fenómeno natural
yodados suelen administrarse como una inyección en bolo, pero se denomina barrera hematoencefálica. Por lo tanto, el medio de
también pueden introducirse lentamente a través de una infusión contraste que aparece fuera del sistema vascular normal es una in-
intravenosa. dicación de que algo está mal.
TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA CAPíTULO 22 715
Principios de posicionamiento de la TC de cráneo

Los principios básicos del posicionamiento del cráneo utilizados en
la radiografía convencional también se aplican a la radiografía com-
putarizada. En todas las Te de cráneo, las características importan-
tes son la ausencia de rotación y la ausencia de inclinación de
[a cabeza, de modo que pueda determinarse toda asimetría bilate-
ral debida a procesos patológicos.
En la figura 22-41, se muestra una posición frecuente para ob-
tener imágenes de Te de cráneo, en donde el mentón está des-
cendido y se coloca un soporte debajo de [a cabeza, de modo que
[a línea infraorbitomeatal esté a 25° de la vertical.
Para el barrido de [a región orbitaria, se necesita una posición
cefálica ligeramente diferente, con la línea infraorbitomeatal ver-
tical y paralela a[ haz de rayos X (véase fig. 22-42).
Los métodos de posicionamiento específicos y las rutinas para
la Te de cráneo varían, según [as preferencias del radiólogo y de
los protocolos del servicio y, por lo tanto, no se los describe más
en este texto.
Las modernas unidades de Te permiten angular todo el gantry
que contiene los tubos de rayos X y e[ receptor, según sea nece-
Fig. 22-41. Posicionamiento para la Te de cráneo, con la línea in-
sario, para estos procedimientos de Te de cráneo.
fraorbitomeata[ a 25° de la vertical.
En general, se obtiene una imagen piloto o [ocalizadora que in-
cluye e[ comienzo y la terminación de los barridos para el cráneo,
similar a la que se muestra para el tórax y el abdomen, más ade-
lante, en este capítulo.
ANATOMíA DE LOS CORTES ENCEFÁLICOS

Cortes axiales para el encéfalo
Un procedimiento frecuente para una Te de cráneo completa in-
cluye una secuencia inicial de 6 a 10 barridos tomados en cortes
axiales. Estos barridos cubren todo el encéfalo, desde la base has-
ta el vértice, en [os cortes de hasta 13 milímetros. Según [a unidad
de barrido, los cortes pueden ser más finos, como de 5, 8 o 10 mi-
límetros, lo que requiere más barridos (los cortes de 5-7 mm son
frecuentes para los barridos craneales).
En esta página y en la siguiente, hay cuatro cortes axiales de
muestra del encéfalo. Estos cortes incluyen las estructuras más ob-
vias marcadas tanto en la Te de un paciente como en el corte a
través del mismo nivel de un encéfalo cadavérico a [a derecha. Los
dibujos del lado superior derecho indican e[ nivel de esa Te y de- Fig. 22-42. Posición de barrido orbitario, ton [a línea infraorbitomea-
ben ayudar al lector a identificar las estructuras marcadas como se tal vertical.
observan en [as vistas axiales (corte transversal).
Al observar [as imágenes de [a Te, la derecha del paciente es-
tá situada a la izquierda del observador, como en la radiografía
convencional. Los barridos axiales se observan como si el observa-
cor estuviera enfrentando al paciente y observando en e[ barrido
cesde los pies del paciente.
Un buen ejercicio de aprendizaje para las porciones de la ana-
- mía seccional de este capítulo es primero intentar e identificar
2ntas estructuras marcadas como sea posible, antes de controlar
;; respuestas enumeradas abajo.
Corte axial 1 (figs. de 22-43 a 22-45)

- e axial 1 es el más superior de los cortes axiales y se deno-
el nivel hemisférico extremo. Las partes marcadas son las
,,_'entes:
Fig. 22-43. Corte axial 1 de Te.
- -:>Oreión anterior del seno sagital superior
=.. centro semiova[ (sustancia blanca del cerebro)
=- ~ura longitudinal (región de la hoz del cerebro)
reo
::::. Gü"o
= ?bfción posterior del seno sagital superior
Fig. 22-44. Corte 1. Fig. 22-45. Tejido encefálico,

corte l.
Corte axial 4 (figs. 22-46 a 22-48)

Este barrido es de la cuarta sección axial típica, que es del nivel
medioventricular. La región de los núcleos cerebrales profundos
es visible en este nivel tanto en el barrido como en la fotografía del
tejido encefálico cadavérico.
Las estructuras marcadas son las siguientes:
A. Anterior del cuerpo calloso ("rodilla")
B. Cuerno anterior del ventrículo lateral izquierdo
Fig. 22-47. Corte axial 4.
C. Región del núcleo caudado
D. Región del tálamo A
E. Tercer ventrículo
F. Glándula o cuerpo pineal (ligeramente calcificado)
B
G. Cuerno posterior (occipital) del ventrículo lateral izquierdo
Corte axial 5 (figs. 22-49 a 22-51) e

La sección axial 5 típica visualiza el tejido encefálico a través del
centro del tercer ventrículo. D
Las partes marcadas son las siguientes:
G
A. Cuerpo calloso anterior ("rodilla")
B. Cuerno anterior del ventrículo lateral derecho
C. Tercer ventrículo
D. Región de la glándula pineal
E. Protuberancia occipital interna
Fig. 22-46. Corte axial 4 de Te. Fig. 22-48. Tejido encefáli-
Corte axial 7, proyección orbitaria (figs. 22-52 a 22-54) co, corte 4.
La sección axial 7 representa un barrido y un dibujo de tejido en el
plano orbitario. Es más difícil observar las estructuras en este
nivel en las TC, y se agregó un dibujo marcado para mostrarlas me-
jor. Se utiliza un ángulo diferente de posición cefálica para visuali-
zar mejor las cavidades orbitarias (véase figura 22-42 en la página
anterior).
Las estructuras marcadas son las siguientes:
A. Bulbo ocular o globo ocular
B. Nervio óptico derecho
C. Quiasma óptico (dibujo solamente)
D. Lóbulo temporal
E. Protuberancia o mesencéfalo
F. Cerebelo
G. Lóbulo occipital (dibujo solamente) A
H. Celdas aéreas mastoideas (TC solamente)
1. Senos esfenoidales y/o etmoidales (TC solamente)
Fig. 22-49. Corte axial 5 de Te. Fig. 22-51. Tejido encefálico,

corte-5.
A
B
e
_ 1\1'c-.rm" D
~~f-I!\+~+E
-.,.f¡'"litll+- F
Fig. 22-52. Corte axial 7 de Te. Fig. 22-53. Corte axial 7. Fig. 22-54. Corte axial 7.
TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA CAPITU lO 22 717
Tomografía computarizada de tórax

UTILIDAD
La utilidad primaria de la Te de tórax es servir como un auxiliar
diagnóstico de la radiografía de tórax convencional. Sin embar-
go, debido a su eficacia en relación con el costo, la radiografía con-
vencional sigue siendo la herramienta primaria de screening en los
pacientes con sospecha de enfermedad torácica. La Te sirve como
modalidad de imágenes valiosa en la evaluación y el manejo de
trastornos ya diagnosticados.

Las indicaciones comunes para la Te del tórax son las siguientes:
• Lesiones mediastínicas e hiliares
• Aneurismas
• Absceso o quiste (-§aco lleno de líquido)
• Enfermedad cardíaca o pericárdica
• Procesos patológicos del tórax (p. ej., asbestosis) Fig. 22-55. Radiografía AP.
• Disección de la aorta
EJEMPLO DE PATOLOGíA TORÁCICA (figs. 22-55 y 22-56)

Estas figuras demuestran de qué modo la tomografía computariza-
da torácica puede ser utilizada para proveer información diagnósti-
ca sobre una masa mediastínica.
La radiografía AP (fig. 22-55) de un hombre de 53 años de-
muestra un ensanchamiento mediastínico (flechos) de causa des-
conocida. Una Te axial (fig. 22-56) muestra una masa homogénea
bien circunscripta en el mediastino posterior. A partir del valor de
atenuación de esta masa, que es levemente superior al del agua,
se determinó que esta masa era un quiste broncogénico. Fig. 22-56. Imagen de Te - quiste broncogénico.
PROCEDIMIENTO PARA LA TC COMPLETA DE TÓRAX
Para determinar dónde se deben obtener los cortes, se toma co-
múnmente un barrido localizador o piloto, en el cual los detecto-
res y el tubo están fijos, mientras el paciente se mueve a través de
la abertura del gantry sobre el lecho para el paciente (fig. 22-57).
A medida que el paciente se mueve a través de la abertura del
gantry, se realiza una exposición, se procesan los datos con la com-
putadora y se produce una imagen que se asemeja a una radio-
grafía convencional (fig. 22-58).
Una vez obtenido este barrido piloto, se localiza el primer corte
en los vértices, como muestra la línea # 1, Y se selecciona el nivel
final (indicado por la línea #30). El barrido continúa hasta el nivel
del diafragma en los casos patológicos mediastínicos. Si el interés
principal es un proceso maligno del pulmón, el barrido continúa
hasta el nivel de las glándulas suprarrenales. Este barrido se reali- Fig. 22-57. Obtención de barridos pilotos o localizadores PA y lateral
za, porque algunos tumores malignos del pulmón dan metástasis para el posicionamiento de los cortes. (Cortesía de Picker Internatio-
en las glándulas suprarrenales. na!.)
En los exámenes de Te de rutina del tórax se utiliza comúnmen-
te un espesor de los cortes y un incremento del movimiento de la
mesa de 10 mm. En casos de lesiones más pequeñas, se utilizan
cortes más pequeños de 3 a 5 mm.
Las masas de los tejidos blandos, a menudo, contraen o com-
primen el esófago. Para ayudar a distinguir las dos, suelen utilizar
cremas esofágicas radioopacas para opacificar el esófago revistien-
do la mucosa.
Con el advenimiento de los tomógrafos de tercera y cuarta ge-
neración, con tiempos de exposición más rápidos, prácticamente
se han eliminado los artefactos producidos por el movimiento res-
piratorio y cardíaco. Se debe solicitar a los pacientes que retengan
la respiración de la misma forma para cada exposición, ya sea
en espiración, en inspiración o en volumen de reposo. Este patrón
constante de retener la respiración es importante durante todo el
examen para evitar la fluctuación anatómica.
Sin embargo, con un tomógrafo con escáner de volumen (heli-
coidal), como se utiliza comúnmente en la Te de tórax, puede em-
plearse una técnica de una sola retención. Con esta técnica, el pa-
ciente toma una o dos respiraciones profundas y, luego, se le pide
que retenga la respiración de 20 a 30 segundos. Fig. 22-58. Barrido PA piloto o de localización.
718 CAPíTU LO 22 TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
Anatomía de los cortes torácicos MEDIOS DE CONTRASTE

La anatomía del tórax se trata en detalle en el capítulo 2 sobre La utilización de medios de contraste inyectados por vía intraveno-
anatomía general del tórax, el capítulo 10 sobre el tórax óseo y el sa es importante para la observación de estructuras contenidas en
capítulo 23 sobre el corazón y el sistema circulatorio del tórax. Los el mediastino. Los protocolos de los servicios de diagnóstico por
lectores deben dominar la anatomía que se explica en estos capí- imágenes y las preferencias del radiólogo determinan el tipo espe-
tulos, antes de continuar con este estudio de la anatomía seccio- cífico, el volumen a administrar y los sitios de inyección del con-
nal del tórax. traste.
CORTES AXIALES DEL TÓRAX

Se ilustran cinco muestras de TC de tórax de 10 mm de espesor,
en orientación axial. Se presentan radiografías de tórax y fotografías
de modelos, a la derecha de cada imagen de TC, con el nivel de
barrido sombreado en verde para ayudar a orientar al lector a las
estructuras anatómicas visualizadas en ese nivel.
El examen para estos barridos se obtuvo con inyecciones en bo-
lo de contraste intravenoso.
CORTE AXIAL 1 (fig. 22-59)

El corte axial 1 representa un corte en el nivel de la escotadura
estema!.
A. Vena yugular interna derecha
B. Arteria carótida común derecha
C. Tráquea
D. Esternón
E. Articulación esternoclavicular
F. Clavícula
G. Vena yugular interna izquierda
H. Arteria subclavia izquierda
1. Arteria carótida común izquierda
J. Vértebra 12-13
K. Arteria subclavia derecha
L. Columna vertebral y apófisis acromial
de la escápula
M. Cabeza del húmero
Fig. 22-59. Corte axial l.

El corte axial 3 representa un corte a través de la porción inferior
del manubrio.
A. Vena braquiocefálica derecha (con
medio de contraste)
B. Arteria braquiocefálica (innominada)
C. Manubrio esternal
D. Vena braquiocefálica izquierda
E. Arteria carótida común izquierda
F. Arteria subclavia izquierda
G. Esófago
H. Vértebra 13-T4
1. Tráquea

El corte axial 5 representa un corte en el nivel de la ventana aor-
t.9P»>,w.9»»J. ¿p .}Jl»¡P,J!P PDilD¡!)V)>>ID,J!,:?! &? ¿;» &?¡!)J'[)¿) )¿XJ')jlJ'¿)¿)
entre la aorta ascendente y la arteria pulmonar.
A. Vena cava superior
B. Aorta ascendente
C. Cuerpo del esternón
D. Ventana aortopulmonar
E. Esófago
F. Aorta descendente
G. Vértebra T4-T5
H. Tráquea

El corte axial 7 fue tomado en el nivel de 1 cm por debajo de la
carina.
A. Vena cava superior
B. Aorta ascendente
C. Arteria pulmonar principal
D. Vena pulmonar izquierda
E. Arteria pulmonar izquierda
F. Aorta descendente
G. Vértebra T6-Tl
H. Vena ácigos
1. Esófago
J. Arteria pulmonar derecha

En este nivel de corte axial lOa través de la base del corazón, la
pequeña área rodeada (e) es la válvula tricúspide entre el ventrí-
culo derecho y la aurícula derecha.
A. Vena cava inferior
B. Aurícula derecha
C. Válvula tricúspide
D. Pericardio
E. Ventrículo derecho
F. Tabique interventricular
G. Ventrículo izquierdo
H. Aurícula izquierda
1. Aorta descendente
J. Vértebra T9-T 1O
K. Esófago
L. Hemidiafragma derecho y parte superior
del hígado
Fig. 22-63. Corte axial 10..

720 cAPiru LO 22 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA
Tomografía computarizada de abdomen y pelvis EJEMPLOS DE PATOLOGíA ABDOMINAL

UTILIDAD OBSERVADA POR re
Con el advenimiento de la TC, ha aumentado significativamente la
capacidad para diagnosticar la morfología abdominal y pelviana.
Debido a su velocidad y precisión, la TC se ha convertido en una
herramienta eficaz de manejo y tratamiento para la enfermedad
abdominal y pelviana, y ha sido especialmente útil en los casos
de procesos malignos. El uso de pruebas diagnósticas estándar,
como la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
se ha reducido mucho, pues la TC es un examen completo y efi-
caz en relación con el costo.
INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGíAS Y EJEMPLOS

Abdomen
• Sospecha de lesiones primarias o metastásicas del hígado, el
páncreas, el riñón o el bazo (fig. 22-64).
• Procesos patológicos de la glándula suprarrenal.
• Procesos patológicos de los ganglios linfáticos, donde la TC
ha reemplazado a la linfografía en la detección de los procesos
malignos de los ganglios linfáticos.
• Pancreatitis. Fig. 22-64. Metástasis hepáticas - Múltiples lesiones hipodensas
• Abscesos. de tamaño variable dentro del tejido hepático, representan metástasi~
• Hematomas hepáticos o esplénicos. hepáticas.
Pelvis
• Carcinomas de próstata, cuello uterino, vejiga y ovario.
• Masas de los tejidos blandos y enfermedades de los múscu-
los pelvianos.
• Sospecha de abscesos.
• Evaluación de la articulación de la cadera, especialmente en
pacientes con traumatismo, como se muestra en la figura 23-65
(flecho).
• Exclusión o detección de una enfermedad oculta (una enfer-
medad escondida u oculta, difícil de diagnosticar).
Fig. 22-65. Fractura acetabular izquierda - El barrido de una muje

de 18 años muestra fracturas del segmento anterior del acetábulo.
TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA CAPiTULO 22 721
PROCEDIMIENTO PARA LA TC COMPLETA

DE ABDOMEN Y PELVIS
Examen piloto o de localización
En la figura 22-66, se muestra un barrido piloto o de localización
que se utiliza para determinar los niveles de barrido inicial y final.
Por ejemplo, si el abdomen superior es la única área de interés, el
examen de la TC comúnmente comienza con el primer corte en la
apófisis xifoides y continúa hasta la cresta ilíaca. Si la pelvis es la
única área de interés, el primer corte comienza en la cresta ilíaca y
continúa hasta la sínfisis del pubis.
Espesor de los cortes e incremento de la mesa

(barrido seriado)
En los exámenes de rutina de abdomen y pelvis, se utiliza común-
mente un corte de 19 mm de espesor. El parámetro utilizado
para el incremento de la mesa varía, según la historia clínica. El in-
cremento de la mesa, como se describe antes en este capítulo, se
refiere hasta qué distancia se mueve el lecho o mesa después de
cada corte. En la mayoría de los exámenes de rutina, se emplea un
incremento de 10 a 15 mm. En ocasiones, se utilizan 20 mm pa-
ra detectar procesos patológicos macroscópicos o cuando es im-
portante un tiempo de examen rápido. En ciertos casos, pueden
usar pequeños parámetros (de 5 a 8 mm) para una evaluación de-
tallada de los órganos, como el páncreas o el riñón.
Con el barrido de volumen (helicoidal), que se utiliza común- Fig. 22-66. Barrido de localización (piloto) para abdomen y pelvis
mente para el barrido del abdomen, el pitch está determinado so- (línea blanca sólida que representa la localización del corte).
bre la base del proceso patológico crítico que se está examinando
(véase pág. 704 para una mayor explicación).
Tiempos de exposición e instrucciones respiratorias

Se necesitan tiempos de exposición no mayores de 1 segundo pa-
ra el examen del abdomen con un barrido seriado, para reducir el
efecto del artificio por peristaltismo y respiratorio sobre la calidad
de las imágenes. Es necesario suspender la respiración para
obtener imágenes diagnósticas de alta calidad en los exámenes
abdominales. Debe utilizarse el mismo método de respiración du-
rante todo el examen. Las respiraciones contenidas inconsistentes
pueden determinar que se omita la anatomía, debido al efecto que
puede tener el diafragma sobre la posición de los órganos en el
abdomen. Sin embargo, esto generalmente no constituye un pro-
blema en el barrido de volumen (espiralado) de retención de una
única respiración. Con un barrido de volumen, se solicita al pacien-
te que tome dos o tres respiraciones profundas y, luego, retenga la
respiración de 20 a 30 segundos.
MEDIOS DE CONTRASTE
El uso de un medio de contraste oral o rectal para opacificar Fig. 22·67. Artificios endurecedores del rayo con bario demasia-
el tracto gastrointestinal es imperativo para los exámenes de TC do denso.
de abdomen y pelvis. (El medio de contraste rectal solo se utiliza
si el medio de contraste oral no ha llegado al recto.) Porciones no
opacificadas del intestino delgado y grueso pueden ser diagnosti-
cadas erróneamente como ganglios linfáticos, abscesos o masas.
El medio de contraste debe ser ingerido antes del examen a Suspensiones de sulfato de bario
tiempo para que se distribuya en todo el tracto GI. Típicamente, el Existen numerosas suspensiones de sulfato de bario saborizadas,
paciente ingiere el contraste oral en tres intervalos: 1) la noche an- fabricadas especialmente para la TC abdominal. Para que tengan
terior del examen, 2) 1 hora antes del examen y 3) inmediata- utilidad en la TC de abdomen, las suspensiones de sulfato de ba-
mente antes del examen. La razón para este patrón es que el con- rio deben ser de bajas concentraciones (del 1% al 3%) para evi-
traste ingerido la noche previa está en el intestino grueso, el que tar las rayas por artificios, debido al endurecimiento del rayo. De-
se ingiere 1 hora antes está en el intestino delgado y el ingerido ben seguirse estrictamente las instrucciones del fabricante durante
inmediatamente antes del examen está en el estómago. la administración de sulfato de bario. Obsérvense las rayas lineales
que nacen del estómago en el barrido (fig. 22-67). Estas rayas son
Tipos de medios de contraste ejemplos de los artificios por endurecimiento del rayo, debido a un
Existen dos tipos de agentes de contraste positivos utilizados para bario demasiado denso.
opacificar el tracto gastrointestinal. Las suspensiones de sulfato Las demoras después de la ingestión, antes de tomar imágenes,
de bario y las soluciones hidrosolubles (es decir, diatrizoato de permiten que el intestino absorba el agua, lo que también deja un
meglumina o diatrizoato de sodio). Cada una de ellas ha probado bario residual más denso y produce artificios por endurecimiento
ser eficaz con aplicaciones específicas. del rayo.
ANATOMíA DE LOS CORTES DEL ABDOMEN Y LA PELVIS

La anatomía del abdomen y de la pelvis se trata en los capítulos 3
y 7, respectivamente, con anatomía adicional de los sistemas di-
gestivo, biliar y urinario en los capítulos 14, 15, 16 Y 17. Los lecto-
res deben dominar la anatomía explicada en estos capítulos, antes
de comenzar este capítulo sobre anatomía de los cortes del abdo-
men y la pelvis.
Cortes axiales del abdomen

Se ilustran cinco muestras de cortes axiales de Te de abdomen,
con cortes de 10 mm de espesor. El examen se obtuvo utilizando
una inyección en bolo de 50 cm 3 , seguida por una infusión por go-
teo de 100 cm 3 de contraste intravenoso. También se utilizó un
preparado de solución de contraste hidrosoluble.
Corte axial 1 (fig. 22-68)

El corte axial 1 se realiza a través de la porción superior del híga-
do. El hígado está dividido en 2 lóbulos -los lóbulos derecho (A)
e izquierdo (8). .
A. Lóbulo derecho del hígado
B. Lóbulo izquierdo del hígado
C. Estómago (parte inferior del cuerpo)
D. Estómago (fondo y región superior del cuerpo)
E. Bazo
F. Vértebras TlO y T11
G. Aorta abdominal
H. Vena cava inferior
Fig. 22-68. Corte axial 1. Recordar del capítulo 14 que la región infe-
rior del cuerpo del estómago está llena de aire en decúbito dorsal, y
el fondo y la porción superior del estómago están llenos con bario,
porque estas estructuras tienen una posición más baja.
El barrido del corte axial 3 está en el nivel de la cola pancreática
(F). La cola del páncreas se encuentra en su posición general, por
delante del riñón izquierdo. Obsérvese la excelente visualización
de la glándula suprarrenal en su forma de V invertida (1).
A. Lóbulo derecho del hígado, segmento posterior
B. Vesícula biliar
C. Lóbulo izquierdo del hígado
D. Estómago (cuerpo inferior)
E. Colon (descendente)
F. Cola del páncreas
G. Bazo
H. Lóbulo superior del riñón izquierdo
1. Glándula suprarrenal izquierda
J. VértebraT11-T12
K. Vena cava inferior
L. Lóbulo superior del riñón derecho

Este barrido del corte axial 5 fue tomado en el nivel de la segun-
da porción del duodeno (C). La cabeza del páncreas (L) está
bien contorneada por el duodeno. Si la segunda porción del duo-
deno no está bien opacificada, puede ser confundida con un tu-
mor pancreático.
A. Lóbulo derecho del hígado
B. Vesícula biliar
C. Segunda porción del duodeno
D. Lóbulo izquierdo del hígado
E. Estómago (píloro)
F. Intestino delgado (yeyuno)
G. Colon (descendente)
H. Riñón izquierdo ....
1. Aorta abdominal
J. Vértebra L1
K. Vena cava inferior
L. Cabeza del páncreas

Este barrido del corte axial 7 fue tomado a través de la porción
media de los riñones. Se observa muy bien la pelvis renal dere-
cha e izquierda (G).
A. Lóbulo inferior del hígado
B. Apófisis unciforme del páncreas
C. Vesícula biliar
D. Colon (ascendente, transverso o ambos)
E. Yeyuno
F. Colon descendente
G. Pelvis renal del riñón izquierdo
H. Aorta abdominal
1. Vértebra L2
J. Vena cava inferior

Este barrido del corte axial 8 está 2 cm caudal a la pelvis renal
de los riñones y muestra los uréteres llenos de medio de contras-
te, mediales a los riñones.
A. Lóbulo inferior del hígado
B. Colon ascendente
C. Vena cava inferior
D. Aorta
E. Yeyuno
F. Colon descendente
G. Riñón izquierdo
H. Uréter izquierdo
1. Vértebra L2-L3
J. Músculo psoas mayor
K. Uréter derecho

724 CAP íTU LO 22 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA
Cortes axiales de la pelvis

Se muestran tres ejemplos de barridos de Te de un espesor 10 mm
en orientación axial. La pelvis masculina se obtuvo con una infu-
sión por goteo de 150 cc de medio de contraste intravenoso. El
contraste intravenoso no fue utilizado para el examen femenino,
pues la paciente tenía insuficiencia renal. Se obtuvo una opacifica-
ción gastrointestinal mediante la administración de sulfato de bario
por vía oral y por enema en ambos pacientes.
Corte axial 1, pelvis masculina (fig. 22-73)

El corte axial 1 está 2 cm caudal a la cresta ilíaca. Es una pelvis
masculina.
A. Músculo glúteo medio
B. Ala ilíaca derecha
C. Colon ascendente
D. Músculo psoas mayor
E. Apófisis articular superior izquierda del sacro
F. Vértebra L5
Fig. 22-73. Corte axial 1, hombre.
Corte axial 5, hombre (fig. 22-74)

El corte axial 5 está en el nivel del techo acetabular (8). El par de
vesículas seminales de forma ovalada (O) se observa posterior a la
vejiga (C). Ésta es obviamente una pelvis masculina.
A. Músculo glúteo mayor
B. Cuerpo del ilion (techo acetabular)
C. Vejiga
D. Vesículas seminales
E. Recto
F. Sacro distal
Fig. 22-74. Corte axial 5, hombre.
Corte axial lO, mujer (fig. 22-75)

Esta imagen transversal del corte axial lOen la sínfisis del pubis
(O) de esta pelvis femenina brinda una excelente visualización de
la vagina (E), debido a la inserción de un tampón.
A. Tuberosidad isquiática
B. Cabeza y cuello del fémur distales
C. Hueso pubiano
D. Sínfisis del pubis
't:.. \\0%\\'\0 \ \:.\)\'\ \cTI"'PD\'\'>
F. Recto
CAPíTULO
Procedimientos
adicionales de
diagnóstico por imágenes
COLABORADORES: Brenda Hoopingamer
COLABORADORES DE EDICIONES ANTERIORES: Marianne Tortorici y Patrick Apfel
íNDICE
Artrografía Ortorradiografía - medición de los huesos

Introducción, 726
largos
Ortorrad iografías:
Artrografía de rodilla, 726
• Indicaciones - discrepancias de la longitud de los
• Objetivo, indicaciones, equipos y procedimientos, 727
miembros, 742
• Posiciones de rutina, 728
• Medición de los miembros inferiores, 743
Artrografía de hombro
• Medición de los miembros superiores, 744
• Objetivo, equipos y procedimientos, 730
• Posiciones de rutina, 730 Densitometría ósea
Introducción, composición del hueso, objetivo, indicaciones
Histerosalpingografía y contraindicaciones, 745
Introducción, 731 Métodos y técnicas principales, 746
Anatomía de los órganos reproductores femeninos, 731 • Absorciometría con rayos X de energía dual(DXA), 746
Defi nición, objetivos, ind icaciones, contrai nd icaciones, • Tomografía computarizada cuantitativa (TCC), 747
equipos y procedimientos, 732
• Ecografía cuantitativa (EC), 747
Rutinas de posicionamiento, 733
Método para la selección del sitio y el posicionamiento,
Mielografía 748
Definición, objetivo, indicaciones y contraindicaciones, 734 Tomografía convencional
Equipos y procedimientos, 735 Definición, objetivo y terminología, 749
Posiciones de rutina, 736 Trayectorias del tubo lineal y multidireccional, 750
• Región cervical, 737 Puntos de apoyo (fulcro), 751
• Región torácica, 737 Blurring:
• Región lumbar, 738 • Factores de influencia y de control, 752
Sialografía • Espesor de los cortes, 753
Introducción, 739 Variaciones de la tomografía convencional:
Anatomía de las glándulas y los conductos salivales, 739 • Autotomografía (técnica respiratoria) y pantomografía
(panorex), 754
Definición, objetivo, indicaciones, contraindicaciones, equi-
pos y procedimientos, 740
Posiciones de rutina, 741
715
716 CAPíTU LO 23 PROCEDIMIENTOS ADICIONALES DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
ARTROGRAFíA
Introducción
La artrografía es un estudio con medio de contraste de las arti-
culaciones sinoviales y las estructuras de tejidos blandos rela-
cionadas. Las articulaciones que pueden ser evaluadas con esta
modalidad son cadera, rodilla, tobillo, hombro, codo, muñeca y ar-
ticulación temporomandibular.
Algunos médicos prefieren la artrografía como método de elec-
ción para evaluar estas articulaciones, mientras que otros prefieren
la resonancia magnética (RM) en lugar de la artrografía o como
complemento de ella, sobre todo para la rodilla y el hombro.
La técnica de la artrografía es similar en todas las articulaciones,
y las variaciones se deben, sobre todo, a diferencias anatómicas. A Fig. 23-1. Boca cerrada. Fig. 23-2. Boca abierta.
veces, se utiliza la artrografía para evaluar las articulaciones tempo-
romandibulares (ATM), y las figuras 23-1 y 23-2 reproducen dos Artrografía temporomandibular.
artrografías de esta articulación, en las que puede observarse el
medio de contraste en el espacio articular en las proyecciones la-
terales con la boca abierta y cerrada. Puede apreciarse el contorno
del cóndilo del maxilar inferior definido por el medio de contraste
en el interior de la cápsula de la ATM (flechos pequeños).
En la actualidad, la artrografía se utiliza con mayor frecuencia pa-
ra examinar las articulaciones del hombro y la rodilla, y ambos pro-
cedimientos se describen e ilustran en este capítulo.
Artrografía de rodilla
ANATOMíA
Las estructuras anatómicas que se observan durante la artrografía
de rodilla se describen en el capítulo 6.
OBJETIVO
La artrografía de la rodilla tiene por finalidad observar y evaluar po-
sibles procesos patológicos de la articulación de la rodilla y las
estructuras de tejidos blandos relacionadas. Las estructuras que
revisten mayor interés comprenden la cápsula articular, los me-
niscos, los ligamentos colaterales y cruzados y otros ligamentos
de menor envergadura. Estas estructuras se observan mediante la
introducción de un medio de contraste en la cápsula articular con la
toma de radiografías fluoroscópicas focalizadas o radiografías con-
vencionales, o con técnicas de fluoroscopia e imágenes digitales.
INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGíAS Fig. 23-3. Proyección AP de rodilla durante una artrografía.
La artrografía de rodilla está indicada ante la sospecha de desga-
rros de la cápsula articular, los meniscos o los ligamentos. La ro-
dilla es una articulación sujeta a un grado de estrés considerable, so-
bre todo durante las actividades deportivas. Por lo tanto, muchos pro-
cesos patológicos que afectan a la rodilla se deben a traumatismos.
Un ejemplo de proceso patológico no traumático que requie-
re artrografía es el quiste de Baker, que comunica con la cápsula
articular en la región poplítea.
CONTRAI NDICACION ES
En general, la artrografía de cualquier articulación está contraindi-
cada en pacientes con alergia conocida a los medios de contraste
yodados o a los anestésicos locales.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
Es importante explicar detalladamente el procedimiento antes de
comenzar el examen artrográfico para evitar la ansiedad innecesa-
ria del paciente. El paciente debe ser informado de cualquier com-
plicación potencial y debe firmar un formulario de consentimiento.
EQUIPO PRINCIPAL
El equipo principal para la artrografía de rodilla varía según el mé-
todo utilizado para obtener las imágenes. Las imágenes se toman
durante la fluoroscopia y pueden ser radiografías focalizadas con-
vencionales (figs. 23-3 Y 23-4) o imágenes digitales. La sala de ra-
diología debe estar equipada para poder obtener radiografías con
haz de rayos horizontal. Fig. 23-4. Proyección lateral de rodilla durante una artrografía.
PROCEDIMIENTOS ADICIONALES DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES CAPiTU LO 21 727
EQUIPOS ACCESORIOS
Los equipos accesorios para el examen de la rodilla varían, según
el método utilizado para tomar las imágenes, salvo los elementos
para la inyección del medio de contraste y la preparación del sitio
de la inyección. Estos elementos son esencialmente los mismos
en todos los casos.
Instrumental para artrografía. En general, se utiliza una caja de
instrumental descartable, dado que la artrografía es un procedi-
miento aséptico. Esta caja debe contener gasas, un campo quirúr-
gico fenestrado, una jeringa de 50 mL, y dos jeringas de 10 mL,
un conector flexible, varias agujas hipodérmicas (en general de
calibres 18, 20, 21 Y25) Yuna ampolla de anestésico local (p. ej.,
xilocaína) de 5 mL. También, se requieren guantes estériles y solu-
ción antiséptica (p. ej., yodopovidona), una rasuradora y el medio
de contraste. Para la artrografía de rodilla, también, debe disponerse
de una venda Ace de-S a 7,5 cm de ancho (fig. 23-5).
El sitio de inyección se prepara rasurando y limpiando el área Fig. 23-5. Caja para artrografía.
con solución antiséptica. Luego, se seca el área con gasas y se co-
loca el campo quirúrgico fenestrado (un campo con una abertura
central). En este momento, se aspira el medio de contraste positi-
vo (aproximadamente 5 mL) con una jeringa de 10 mL y una agu-
ja calibre 18 para la inyección ulterior. El médico infiltra la piel, el
tejido subcutáneo y la cápsula articular con el agente anestésico
utilizando una jeringa de 10 mL y una aguja calibre 21 o 25.
COLOCACIÓN DE LA AGUJA Y PROCEDIMIENTO

DE INYECCiÓN
Durante la inserción de la aguja puede utilizarse un abordaje retro-
rrotuliano, lateral o medial. El sitio seleccionado depende de la pre-
ferencia del médico.
Una vez finalizada la preparación del sitio, la colocación del cam-
po quirúrgico y la infiltración anestésica, el médico introduce la agu-
ja calibre 20 acoplada a una jeringa de 10 mL en el espacio articu-
lar a través de la piel y el tejido subcutáneo, y aspira líquido sinovial.
Si el material aspirado tiene un aspecto normal (límpido y con un
tinte amarillento) puede ser descartado. Si tiene un aspecto anor- Fig. 23-6. Artrografía de rodilla (cabestrillo alrededor de la rodilla po-
mal (turbio), debe ser enviado al laboratorio para su análisis. sicionada).
Cuando se aspiró todo el líquido articular, se inyecta el medio de
contraste positivo (aspirado previamente con otra jeringa) en la ar-
ticulación, con una aguja calibre 20, que ya estaba colocada para
la inyección. Si el estudio es con doble contraste, el medio de con-
traste negativo se inyecta con la jeringa de 50 mL.
Una vez inyectado el medio de contraste, se retira la aguja y se
coloca la venda Ace alrededor de la parte distal del muslo para
obliterar el área correspondiente a la bolsa suprarrotuliana.
MEDIO DE CONTRASTE
La artrografía de rodilla puede llevarse a cabo con un medio de
contraste radiolúcido (negativo), radioopaco (positivo) o una com-
binación de ambos (doble contraste). El estudio con doble medio
de contraste parece ser el examen de elección. Este estudio se ba-
sa en la inyección de una cantidad muy pequeña (aproximada-
mente 5 mL) de un medio de contraste positivo de densidad rela-
tivamente baja y de 80 a 100 mL de un medio de contraste nega-
tivo, como dióxido de carbono, oxígeno o aire atmosférico.
Luego de inyectar el contraste, la rodilla se flexiona suavemente Fig. 23-7. Equipo accesorio para la radiografía de la rodilla con haz
para revestir con una capa delgada y regular de medio de contras- de rayos horizontal.
te positivo a los tejidos blandos.
Radiografía fluoroscópica o panorámica. Las imágenes pue- el método que menos se utiliza para tomar imágenes. La fluoros-
den obtenerse por fluoroscopia o con un tubo de rayos con haz copia es la técnica más común y requiere que el tubo fluoroscópi-
vertical (panorámico). El equipo accesorio para tomar imágenes ra- co posea un punto focal pequeño (fraccional) para una definición
diográficas es mínimo y esencialmente idéntico en todos los casos. precisa de los meniscos.
Para las radiografías, se requieren chasis de 20 x 25 cm y, para la
f1uoroscopia, chasis de 22,5 x 22,5 cm. Debe disponerse de un Radiografía con haz de rayos horizontal. Es otra modalidad
dispositivo de restricción del paciente (un cabestrillo que abarque frecuente para obtener imágenes, como se describe e ilustra en la
el área de la rodilla) incorporado a la mesa radiográfica (fig. 23-6). página 729. Requiere un chasis de 18 x 43 cm, un diafragma de
Este cabestrillo se utiliza para ejercer una fuerza lateral o medial a plomo, una mesa pequeña baja o un taburete para sostener la
fin de "abrir" el área apropiada de la articulación y observar mejor rodilla, una almohada firme y una bolsa de arena de 2,5 kg (figs.
los meniscos durante la fluoroscopia. La radiografía panorámica es 23-] Y 23-12).
POSICIONES DE RUTINA
Rutinas radiográficas
Las posiciones y el procedimiento de rutina para la artrografía de
rodilla varían según el método de examen (como fluoroscopia, ra-
diografía convencional o una combinación de ambas).
Fluoroscopia/radiografías focalizadas
o fluoroscopia/imágenes digitales
Durante el examen fluoroscópico, el radiólogo generalmente obtie-
ne una serie de imágenes con colimación estrecha de cada me-
nisco rotando la pierna aproximadamente 20° entre una exposi-
ción y la siguiente. El resultado es una radiografía focalizada con
nueve exposiciones de cada menisco que revelan el perfil del me-
nisco en todo su diámetro (figs. 23-8 y 23-9).
Si se recurre a la fluoroscopia digital, las imágenes se almacenan
en el disco rígido de una computadora para su visualización e im- Fig. 23-8. Imágenes fluoroscópicas focalizadas (rodilla izquierda).
presión ulteriores.
o Deben observarse todos los meniscos en sus diversos perfiles en
las nueve exposiciones. Pueden ser necesarias nuevas exposicio-
nes para evaluar procesos patológicos específicos.
o El menisco visualizado debe estar en el centro del campo de co-
limación.
o La exposición correcta y la penetración adecuada se reflejan en
la visualización del menisco y el medio de contraste.
o El menisco examinado debe ser indicado con las letras M (me-
dial) o L (lateral) mediante pequeños marcadores de plomo
(más pequeños que los marcadores derecho e izquierdo habi-
tuales para reducir el riesgo de enmascarar estructuras anatómi-
cas).
o El cuadro de identificación del paciente debe ser claro y los indi-
cadores D o I no deben superponerse con áreas anatómicas de
interés.
Proyecciones panorámicas convencionales

Además de las imágenes focalizadas o la fluoroscopia digital, en
general se obtienen proyecciones anteroposterior (AP) y lateral de
toda la rodilla, utilizando el tubo radiográfico (figs. 23-10 Y23-11).
Estas imágenes se obtienen después de retirar el vendaje de la
parte distal del muslo.
o Las imágenes AP y lateral deben mostrar toda la cápsula articu-
lar, definida por la combinación de medios de contraste negati- Fig. 23-9. Imágenes fluoroscópicas focalizadas (con una rotación de
vo y positivo. aproximadamente 20° entre las exposiciones).
o Los criterios de posicionamiento son similares a los de las pro-
yecciones AP y lateral de rodilla convencionales, descritas en el
capítulo 6.
o El cuadro de identificación del paciente debe ser claro y los indi-
interés.
• Fig. 23-10. Proyección AP de ro- Fig. 23-11. Proyección lateral de

dilla. rodilla.
PROCEDIMIENTOS ADICIONALES DE DIAGNÓSTICO POR IMAGENES cAPíru LO 23 729
Proyecciones con rayo horizontal

La radiografía con incidencia horizontal de rayos es otro método
común de obtención de imágenes para la artrografía de rodilla que
requiere algún equipamiento especial (fig. 23-12).
Éste incluye:
• Seis imágenes de cada menisco.
• Mesa radiográfica baja y pequeña o posición de pie durante la
exposición del menisco lateral; una almohada firme.
• Bolsa de arena de 2,5 kg.
Estos últimos dos puntos se utilizan para abrir de manera ade-
cuada el espacio articular, y observar los meniscos lateral y medial.
Cada menisco se expone en una placa, con la pierna rotada 30°
entre cada exposición. La radiografía resultante revela seis imá-
genes de cada menisco, de perfil, en todo su diámetro (fig. 23-
13).
• Se debe observar cada menisco, de perfil diferente en las seis ex- Fig. 23-12. Proyección con haz de rayos horizontal.
posiciones.
• Los campos de colimación no deben estar superpuestos.
• La articulación o el menisco debe estar en el centro del campo
de colimación.
• La exposición correcta y la penetración adecuada se reflejan en
la visualización del menisco y el medio de contraste.
• El cuadro de identificación del paciente debe ser claro y los indi-
interés.
Fig. 23-13. Seis imágenes del menisco lateral CAP desde arriba hasta
lateral abajo).
Artrografía de hombro
OBJETIVO
En la artrografía de hombro, se inyecta un medio de contraste o
dos con la finalidad de observar la cápsula articular, el mangui-
to rotador (formado por los tendones conjuntos de los cuatro
músculos principales del hombro), el tendón largo del bíceps y
el cartílago articular.
EQUIPOS Y PROCEDIMIENTOS
Este procedimiento requiere una sala de radiología/fluoroscopia si-
milar a la necesaria para la artrografía de rodilla. La inyección del
medio de contraste se realiza bajo control fluoroscópico y se obtie-
ne una radiografía panorámica convencional. Los elementos nece-
sarios comprenden una caja descartable estándar para artrografía y
una aguja de punción lumbar de 6,25 a 8,75 cm.
COLOCACIÓN DE LA AGUJA Y PROCEDIMIENTO

DE INYECCIÓN
Fig. 23-14. Colocación de la aguja.
El sitio de inyección, suprayacente a la articulación, se prepara co-
mo en cualquier otro procedimiento artrográfico (fig. 23-14). Des-
pués de anestesiar el área, el médico utiliza la fluoroscopia para di-
rigir la aguja hasta el espacio articular. Como la articulación del
hombro es profunda, debe utilizarse una aguja espinal. Luego se
inyecta una pequeña cantidad de medio de contraste para asegu-
rarse de que se haya ingresado en la bolsa serosa (bursa). Luego
de inyectar todo el medio de contraste, se toman las radiografías.
MEDIOS DE CONTRASTE
La artrografía de hombro puede realizarse utilizando un solo me-
dio de contraste (positivo) o una combinación de un medio de
contraste positivo y uno negativo (doble contraste). En un estudio
con un solo medio de contraste, se inyectan lOa 12 mL de un
contraste, positivo, como Renographin M-60. Para un estudio con
doble contraste, se inyectan de 3 a 4 mL de un contraste positivo,
y de 10 a 12 mL de uno negativo (p. ej., aire atmosférico).
Algunos médicos piensan que la artrografía con doble contraste
permite observar mejor ciertas áreas específicas, como la parte in-
ferior del manguito rotador, cuando las imágenes se obtienen con
el paciente en posición erecta.
POSICIONES DE RUTINA Y SECUENCIA RADIOGRÁFICA

Las proyecciones de rutina son variables y las imágenes pueden
obtenerse con el paciente en las posiciones erecta o supina. Una
secuencia radiográfica posible puede abarcar proyecciones AP
preliminares estándar con rotación interna y externa y una pro- Fig. 23-15. Proyección AP de hombro con medio de contraste.
yección de la cavidad glenoidea, transaxilar o de la corredera
bicipital (según el protocolo del servicio o las indicaciones).
Una vez inyectado el medio de contraste, deben repetirse las ra-
diografías (fig. 23- 15). Si las imágenes no revelan anormalidades,
se realizan ejercicios escapulares dirigidos y se repiten las radiogra-
fías. Según las rutinas específicas del servicio, las proyecciones AP
pueden obtenerse con ángulos caudales de 15 a 30°.
PROCEDIMIENTOS ADICIONALES DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES cAPiru LO 23 731
HISTEROSALPINGOGRAFíA .
Introducción
La histerosalpingografía (HSG) permite observar, sobre todo el Útero
útero y las trompas uterinas (de Fallopio) del sistema reproduc-
tor femenino. Los órganos pelvianos femeninos y su relación con Cuerpo
la cavidad peritoneal se describen en el capítulo 17. El técnico ra-
diólogo debe conocer en detalle la anatomía del útero y las trom- Cavidad
pas uterinas, que se describe a continuación. uterina
Orificio cer-
Anatomía Sínfisis _+,---> UW~:;f,;¡F.?--IV1'cal interno
La HSG revela detalles anatómicos de los principales órganos del del pubis
Cuello
sistema reproductor femenino, como la vagina, el útero, las uterino
trompas uterinas y los ovarios, pero se utiliza, sobre todo, para
evaluar el útero y las trompas uterinas. Otras consideraciones ana- Orificio
cervical
tómicas incluyen las subdivisiones, las capas y las estructuras de externo
soporte de los órganos femeninos. Los órganos reproductores fe-
meninos se localizan en la pelvis verdadera. El límite entre la pel-
vis verdadera y la pelvis falsa está definido por un plano que pasa
a través del borde o el estrecho superior de la pelvis, como se des-
cribe en el capítulo 7, página 251.
Fig. 23-16. Órganos reproductores femeninos-corte sagital.
Útero: el útero es el órgano principal de la pelvis femenina. Es
una estructura muscular piriforme hueca, limitada posteriormente
por el colon rectosigmoideo y, anteriormente, por la vejiga (fig. 23-
16). El tamaño y la configuración del útero varían según la edad y
los antecedentes reproductivos. En general, el útero se localiza en
Trompa uteri-
la línea media de la pelvis en anteflexión y está sustentado por va- na
rios ligamentos. La posición puede variar, según el grado de disten-
sión de la vejiga o el colon rectosigmoideo, la edad y la postura.
El útero se subdivide en cuatro partes: 1) el fondo, 2) el cuer-
po, 3) el istmo y 4) el cuello (cérvix) (fig. 23-17). El fondo ute-
rino es la porción redondeada y superior. El cuerpo es la parte
central más voluminosa. El istmo es un segmento estrecho que fi-
naliza en el orificio cervical interno y que, tambiél'), se denomina
segmento inferior del útero. El cuello uterino es la porción cilíndri-
ca más distal que protruye en la vagina y finaliza en el orificio cer-
vical externo.
El útero está compuesto por una capa interna, una capa media Desemboca
en la
y una capa externa. La capa de revestimiento interna es el endo- Orificio cervical Orificio cervical cavidad
metrio, que reviste la cavidad uterina y experimenta alteraciones interno externo peritoneal
cíclicas que se corresponden con el ciclo menstrual de la mujer. La
~'f.\!-- Vagina
capa media es el miometrio, que consiste en músculo liso y cons-
tituye la mayor parte del tejido uterino. La capa externa es la sero-
sa, está revestida por el peritoneo y forma una cápsula que circun-
da al útero.
Trompas uterinas: las trompas uterinas (de Fallopio) desem-
bocan en la cavidad uterina en la parte superolateral entre el cuer-
po y el fondo uterinos. Esta región se denomina cuerno uterino.
Las trompas uterinas miden aproximadamente de 10 a 12 cm de
longitud y de 1 a 4 mm de diámetro, y se subdividen en cuatro
segmentos. La porción proximal es el segmento intersticial, que se Definición y objetivos
comunica con la cavidad uterina. El istmo es la porción más estre- HSG es la imagen radiográfica del sistema reproductor femeni-
cha de las trompas que, luego se ensancha para desembocar en no obtenida con un medio de contraste. Este procedimiento
el segmento central o ampolla, la cual describe un arco que rodea permite evaluar fundamentalmente la cavidad uterina y el grado
al ovario. El extremo más distal se denomina infundíbulo y pre- de permeabilidad de las trompas. La cavidad uterina es definida
senta extensiones digitiformes, denominadas fimbrias, una de las por la inyección de un medio de contraste a través del cuello ute-
cuales se fija al ovario. El óvulo pasa por esta fimbria ovárica pa- rino. Se puede evaluar la configuracón y la silueta de la cavidad
ra introducirse en la trompa uterina y, si es fertilizado, se dirige ha- uterina para detectar posibles procesos patológicos. A medida que
cia el útero para su implantación y desarrollo. el medio de contraste llena la cavidad del útero, es posible evaluar
La porción infundibular distal de las trompas uterinas que con- la permeabilidad de las trompas por el flujo del contraste hacia la
tiene las fimbrias desemboca en la cavidad peritonea!. cavidad peritoneal.

Evaluación de la infertilidad: una de las indicaciones más fre-
cuentes de la HSG es la evaluación de la infertilidad femenina.
Este procedimiento tiene por finalidad detectar posibles defectos
funcionales o estructurales. La obstrucción de una o ambas trom-
pas uterinas puede impedir la fertilización del óvulo. En ciertos ca-
sos, la HSG puede ser terapéutica, pues la inyección del medio de
contraste puede dilatar o rectificar una trompa uterina estrechada,
tortuosa u ocluida.
Detección de patología intrauterina: aunque la ecografía sue-
le ser la modalidad de elección, la HSG también puede estar indi-
cada en pacientes con síntomas de un posible proceso patológi-
co intrauterino, como hemorragia uterina, dolor pelviano o sensa-
ción de plenitud pelviana. La HSG puede revelar pólipos endome-
tria les, fibromas uterinos y adherencias intrauterinas. También se
utiliza para diagnosticar masas ocupantes de la pelvis y fístulas, la Fig. 23-18. Sala de radiología/fluoroscopia con capacidades para la
evaluación del aborto espontáneo habitual y malformaciones con- adquisición de imágenes digitales y focal izada. (Gentileza de Gate-
Way Community College, Phoenix, Ariz.) (Fotografía de Bill Timmer-
~~. .
Una tercera indicación es la evaluación de las trompas uten- man.)
nas después de la ligadura o la cirugía reconstructiva de las
trompas.
Contraindicaciones
La HSG está contraindicada en caso de embarazo. Para evitar la po-
sibilidad de un embarazo, el procedimiento generalmente se lleva
a cabo de 7 a 10 días después del comienzo de la menstruación.
Otras contraindicaciones son enfermedad inflamatoria de la
pelvis y hemorragia uterina activa.

Los requerimientos para la preparación del paciente dependen del
protocolo del servicio. Estos procedimientos pueden incluir una
preparación intestinal para garantizar una observación correcta del
sistema reproductor no enmascarada por el gas intestinal o la ma-
teria fecal. La preparación puede incluir la administración de un
laxante suave, supositorios o una enema de limpieza. Además,
puede recomendarse un analgésico suave para aliviar el dolor aso-
ciado con los cólicos. Fig. 23-19. Caja para HSG.
Para prevenir el desplazamiento del útero y las trompas uterinas,
la paciente debe evacuar la vejiga inmediatamente antes del exa-
men.
Es importante explicar claramente el procedimiento y sus posi-
bles complicaciones, y obtener el consentimiento informado de la Medios de contraste
paciente. En algunos casos, el médico puede realizar un examen
Durante la HSG, se utilizan dos tipos de medios de contraste yo-
ginecológico manual antes del procedimiento radiográfico.
dados radioopacos (positivos). Según la preferencia del médico,
puede emplearse un medio de contraste no iónico oleoso o hidro-
Equipo principal soluble. En la actualidad, la mayoría prefiere el medio de contras-
La HSG requiere una sala de radiología fluoroscópica (fig. 23-18). te hidrosoluble, ya que se absorbe fácilmente, no deja residuos
Los equipamientos más modernos incluyen tecnología de fluoros- en el tracto reproductor y permite una inspección adecuada. Sin
copia digital. Es ideal contar con una mesa radiográfica que pueda embargo, este tipo de sustancia provoca dolor cuando se la inyec-
llevar a la paciente a la posición de Trendelenburg, si es necesario. ta en el interior de la cavidad uterina y el dolor puede persistir va-
Es conveniente acoplar estribos a la mesa radiográfica para mante- rias horas después del procedimiento. Por el contrario, los medios
ner la posición de litotomía. de contraste oleosos son mejor tolerados por la paciente y son su-
mamente opacos, lo que permite una inspección óptima de las es-
Equipos accesorios y opcionales tructuras uterinas. No obstante, se absorben muy lentamente y
Normalmente se utiliza una caja de HSG descartable (fig. 23-19) pueden persistir en las cavidades corporales durante períodos pro-
que contiene un espéculo vaginal, torundas de algodón, gasa longados.
estéril, campos estériles, pinzas, jeringas de 10 mL, agujas ca- La cantidad de medio de contraste por administrar es la reco-
libres 16 y 18, una tubuladura de extensión y gel lubricante. mendada por el fabricante y varía, según el tipo de agente utiliza-
También debe disponerse de guantes estériles, solución antisép- do. Como promedio, se requieren aproximadamente 5 mL para lle-
tica, una cánula o un catéter con balón y medio de contraste. nar la cavidad uterina y otros 5 mL para evaluar la permeabilidad
Algunos médicos también solicitan un tenáculo. de las trompas uterinas.
PROCEDIMIENTOS ADICIONALES DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES CAPITU LO 23 733
Colocación de la cánula o el catéter

y procedimiento de inyección
El procedimiento comienza con la paciente en posición ginecológica
sobre la mesa radiográfica. Si no se dispone de estribos ginecológi-
COS, la paciente debe flexionar las rodillas y colocar los pies sobre el
extremo de la mesa. Luego se colocan los campos estériles y, con
técnica estéril, se introduce el espéculo vaginal. Las paredes de la va-
gina y el cuello uterino se limpian con una solución antiséptica y se
inserta una cánula o un catéter con balón en el conducto cervical. La
dilatación mediante un catéter con balón contribuye a ocluir el cue-
llo uterino, lo que evita que el medio de contraste fluya fuera de la
cavidad uterina durante la inyección. Puede ser necesario un tenácu-
lo para facilitar la inserción y la fijación de la cánula o el catéter.
Una vez finalizada la inserción de la cánula o el catéter, el médi-
co puede retirar el e~éculo y colocar a la paciente en una posi-
ción de Trendelenburg poco pronunciada. Esta posición facilita el
flujo del medio de contraste hacia el interior de la cavidad uterina. Fig. 23-20. Proyección preliminar de la pelvis.
Luego, se conecta la cánula o el catéter con balón a una jeringa lle-
na de medio de contraste y se utiliza la fluoroscopia para dirigir la
inyección lenta del agente en el interior de la cavidad uterina. Si las
trompas uterinas están permeables, el medio de contraste pasará
a la cavidad peritoneal desde los extremos distales de las trompas.
Posiciones de rutina
RUTINAS RADIOGRÁFICAS
Las posiciones de rutina para la HSG varían según el método de
evaluación, es decir, fluoroscopia, radiografía convencional o una
combinación de ambas modalidades.
FLUOROSCOPIA/RADIOGRAFíAS FOCALlZADAS
O FLUOROSCOPIAjlMÁGENES DIGITALES
Las imágenes del tracto reproductor generalmente se obtienen con
fluoroscopia focalizada o, últimamente, con fluoroscopia digital.
La fluoroscopia típicamente permite obtener una imagen prelimi-
nar colimada. Durante la inyección del medio de contraste, puede
obtenerse una serie de imágenes colimadas, mientras se llenan la Fig. 23-21. Inyección de medio de contraste en la cavidad uterina.
cavidad uterina y las trompas (fig. 23-21). Después de inyectar el
medio de contraste, puede tomarse otra imagen para documentar
el pasaje del agente hacia la cavidad peritoneal (fig. 23-22). En ge-
neral, la paciente permanece en posición supina, pero también
pueden tomarse otras imágenes en las posiciones oblicua poste-
rior izquierda (OPI) u oblicua posterior derzecha (OPD) para eva-
luar mejor la anatomía específica.
RADIOGRAFíA CONVENCIONAL
Puede obtenerse una imagen AP preliminar, panorámica en un RI
de 24 x 30 cm (fig. 23-20). El Re y el RI están centrados hacia un
punto a 5 cm por encima de la sínfisis del pubis. Si no se dispone
de un equipo de fluoroscopia el medio de contraste se inyecta en
forma fracional y se toma una radiografía después de instilar cada
fracción para documentar el llenado de la cavidad uterina y las
trompas, y el pasaje del agente hacia la cavidad peritoneal. Según
la preferencia del radiólogo, también pueden obtenerse imágenes
en las posiciones OPI u OPD.
Fig. 23-22. Medio de contraste que pasa del extremo distal de las
CRITERIOS RADIOGRÁFICOS trompas uterinas a la cavidad peritoneal.
• El anillo pelviano observado en la proyección AP debe estar cen-
trado dentro del campo de colimación.
• Debe observarse la cánula o el catéter con balón en el interior
del cuello uterino.
• La cavidad uterina y las trompas uterinas opacificadas deben es-
tar en el centro del receptor de imagen (RI).
• La permeabilidad de una o ambas trompas debe reflejarse en la
presencia de medio de contraste en la cavidad peritoneal.
• La densidad y el contraste de escala corta correctos permiten ob-
servar las estructuras anatómicas y el medio de contraste.
• El cuadro de identificación del paciente debe ser claro y los indi-
MIELOGRAFíA
Nota: este estudio ha sido reemplazado, en gran medida, por pro- provocar complicaciones severas al igualar la presión en los com-
cedimientos de RM o TC no invasivos, pero el técnico debe estar partimientos cerebral y medular.
capacitado para realizarlo cuando sea necesario. Punción lumbar reciente (dentro de los 2 semanas previos o/
procedimiento). Realizar una mielografía en un paciente sometido
Anatomía recientemente a una punción lumbar puede asociarse con la extra-
Las estructuras anatómicas óseas relacionadas con la mielografía vasación del medio de contraste hacia el exterior del espacio suba-
de los segmentos cervical, torácico y lumbar de la columna verte- racnoideo a través del orificio residual de la punción previa.
bral se comentan en los capítulos 8 y 9. Otras estructuras de la mé-
dula espinal y áreas anatómicas relacionadas del cerebro se tratan Preparación del paciente
en el capítulo 22. El paciente puede sentir temor relacionado con el procedimiento.
Para reducir la ansiedad y relajar al paciente, generalmente, se ad-
Definición y objetivo ministra un sedante o un relajante muscular inyectable, una hora
La mielografía es un estudio radiográfico de la médula espinal antes del examen. El tipo y la cantidad de premedicación depen-
y sus raíces nerviosas, con un medio de contraste. den de las preferencias del radiólogo.
La médula espinal y sus raíces nerviosas se destacan mediante Antes del examen, se debe explicar al paciente el procedimien-
la inyección de un medio de contraste en el espacio subaracnoi- to y las complicaciones potenciales, y solicitar su consentimiento
deo del conducto raquídeo. Este método permite evaluar la confi- por escrito.
guración y el contorno de la médula espinal para detectar posibles
procesos patológicos. Como la mayoría de los trastornos detecta- Equipo principal
dos por este procedimiento afectan a los segmentos cervical y lum- El equipo principal necesario consiste en una sala de radiología/fluo-
bar, la mielografía, por lo general, se lleva a cabo en estos segmen- roscopia, con una mesa rebatible en ángulos de 90/45° o 90/90°,
tos de la columna vertebral. soportes para los hombros y los pies (fig. 23-23). Los soportes se
utilizan para asegurar al paciente durante el procedimiento, que
Indicaciones en diferentes patologías puede requerir la inclinación de la mesa hasta la posición de Tren-
La mielografía está indicada en pacientes con síntomas que orien- delenburg (la cabeza por debajo del nivel de los pies). Se reco-
tan hacia el diagnóstico presuntivo de una lesión localizada en el mienda utilizar los soportes para los hombros y los estribos en for-
interior del conducto raquídeo o que protruye en el interior del ma conjunta. El soporte para los pies se utiliza para sustentar al pa-
conducto. Si el proceso patológico comprime a la médula espinal, ciente cuando la mesa retoma la posición erecta.
los síntomas pueden ser dolor y tumefacción, a menudo, en los
miembros superiores o inferiores. Las lesiones más frecuentes re-
veladas por la mielografía comprenden núcleo pulposo herniado,
tumores benignos o malignos, quistes y, en caso de traumatis-
mos, posibles fragmentos óseos. La mielografía permite evaluar
la extensión, el tamaño y el nivel de la lesión.
Otra ventaja importante es la capacidad de identificar lesiones
múltiples.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones de la mielografía son las siguientes:
Sangre en el líquido cefalorraquídeo (LCR): la sangre en el
LCR indica irritación en el conducto raquídeo que puede ser agra-
vada por el medio de contraste.
Aracnoiditis (inflamación de la membrana aracnoidea): en
estos casos, el medio de contraste puede agravar la inflamación.
Hipertensión intracraneal: en pacientes con hipertensión in-
tracraneal, la punción con aguja del espacio subaracnoideo puede Fig. 23-23. Sala equipada para mielografía.
PROCEDIMIENTOS ADICIONALES DE DIAGNÓSTICO POR IMAGENES CAPílUlO 13 135
Equipos accesorios y opcionales

~arríUa ~ so~ortes ~a
El e.<],U\9Cl acce.sClt\Cl cClm9tellde chasis con
ra radiografías con haz de rayos horizontal, una caja de mielogra-
fía, guantes estériles, solución antiséptica, órdenes de laborato-
rio apropiadas y una almohada. La cantidad y e\ tamaño de los
chasis con parrilla dependen del nivel de la médula por evaluar.
La caja de mielografía, en general, es una unidad comercial es-
terilizada y descartable (fig. 23-24). Una caja típica debe contener:
una rasuradora, un recipiente y compresas; campos estériles;
gasa estéril; jeringas de 5 y 20 mL; agujas calibres 25 y 22; una
aguja espinal calibre 18; un frasco ampolla de dosis única de
anestésico local y tres tubos de ensayo.
Colocación de la aguja y procedimiento

de inyección ...
El medio de contraste para la mielografía se inyecta mediante la Fig. 23-24. Caja de mielografía.
punción del espacio subaracnoideo. Existen dos sitios de punción
posible: la región lumbar (L3-L4) y la región cervical (C1-C2). La
región lumbar es menos riesgosa y se asocia con menos molestias
para el paciente y, es la que se selecciona con más frecuencia. La
punción cervical se lleva a cabo cuando la punción lumbar está
contraindicada o hay una obstrucción completa del conducto raquí-
deo por encima del nivel lumbar que impide el flujo del medio de
contraste hacia la región medular superior.
Luego de seleccionar el sitio de la punción, la colocación de la
aguja puede ser dirigida por fluoroscopia.
La punción lumbar generalmente se lleva a cabo en una de
dos posiciones posibles. El paciente puede estar en posición pro-
na, con una almohada firme debajo del abdomen para flexionar la
columna vertebral (fig. 23-25) o puede ser colocado en decúbito
lateral izquierdo con la columna flexionada. La flexión de la co-
lumna vertebral ensancha los espacios interespinosos, lo que faci-
lita la introducción de la aguja espinal.
Para la punción cervical, el paciente puede estar sentado en
posición erecta (fig. 23-26) o en posición prona con la cabeza Fig. 23-25. Posición prona para la punción lumbar.
flexionada para aumentar la separación entre las vértebras.
En ambos tipos de punción, el sitio de inyección se prepara pa-
ra un procedimiento estéril rasurando el vello y limpiando la piel
con las compresas y la solución antiséptica colocada en el recipien-
te. Luego, se seca el área con gasa y se coloca un campo quirúrgi-
co fenestrado. El agente anestésico local se administra con una je-
ringa de 5 mL y una aguja calibre 22 o 25. Luego de aplicar la
anestesia, se introduce la aguja espinal en el espacio subaracnoi-
deo a través de la piel y el tejido subcutáneo.
La localización de la aguja en el espacio subaracnoideo se com-
prueba por el flujo retrógrado libre de líquido cefalorraquídeo
(LCR). En general se deja que el LCR fluya libremente a través de
la aguja en lugar de aspirarlo con una jeringa para reducir el riesgo
de traumatismo de la médula espinal provocado por el extremo
distal de la aguja insertado en el interior del conducto raquídeo. En
este momento, se toma una muestra de LCR que se envía al labo-
ratorio para su examen. La cantidad de LCR recolectada depende
de los estudios requeridos. Una vez recolectada la muestra de LCR,
la aguja debe permanecer colocada para la inyección del medio de
contraste.
El medio de contraste se inyecta en el interior del espacio suba-
racnoideo a través de la aguja espinal con la jeringa de 20 mL. Lue-
go de la inyección, se retira la aguja. El sitio de punción se cubre
con gasa y tela adhesiva, y comienzan a obtenerse las imágenes Fig. 23-26. Posición erecta para la punción cervical (C1-C2).
diagnósticas.
736 CAPíTULO 23 PROCEDIMIENTOS ADICIONALES DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
Medios de contraste
El medio de contraste óptimo para la mielografía es una sustancia
que se mezcle bien con el LCR, se absorba fácilmente, sea atóxica
e inerte (no reactiva) y posea un grado suficiente de radioopaci-
dad. Hasta el momento no se cuenta con ningún medio de con-
traste que cumpla todos estos requisitos. En el pasado, se utiliza-
ban aire o gas (radiolúcidos) y medios de contraste yodados oleo-
sos (radioopacos). En la actualidad, por lo general, se utilizan me-
dios de contraste yodados hidrosolubles no iónicos debido a su
osmolalidad relativamente baja (véase cap. 17).
Los medios de contraste hidrosolubles permite una excelente
inspección radiográfica de las raíces nerviosas; son absorbidos fá-
cilmente por el sistema vascular y se excretan por los riñones. La
absorción comienza aproximadamente 30 minutos después de la
inyección y el grado suficiente de radioopacidad se mantiene alre-
dedor de una hora después de la inyección a las 4 o 5 horas, se
obtienen imágenes radiográficas borrosas y el medio de contraste Fig. 23-27. Posición oblicua posterior izquierda para tomar imágenes
es indetectable después de 24 horas. preliminares durante la mielografía lumbar. (El tubo de rayos Xestá
Dosis: la dosis del medio de contraste es la recomendada por debajo de la mesa, lo que transforma a esta posición en una proyec-
el fabricante y varía, según la concentración y la región por explo- ción AP oblicua posterior.)
rar. En general, se utilizan dosis que varían entre 6 y 17 mL.
Es importante tomar precauciones para que el medio de con-
traste no ingrese en la región craneal. Por ejemplo, durante el exa-
men del área cervical con el paciente en posición prona o de Tren-
delenburg, es necesario extender el mentón para evitar que el me-
dio de contraste fluya hacia la región craneal del espacio subarac-
noideo.
FLUOROSCOPIAjRADIOGRAFíAS FOCALlZADAS
O FLUOROSCOPIAjIMÁGENES DIGITALES
Durante la fluoroscopia, la mesa radiográfica (y el paciente) debe
ser inclinada hacia la posición de Trendelenburg para facilitar el flu-
jo de medio de contraste hacia la región por explorar.
Una vez que el medio de contraste llega a la región de interés,
bajo control fluoroscópico, el radiólogo puede obtener imágenes
en varias posiciones entre prona y supina y en las posiciones obli-
cuas anterior o posterior (figs. 23-27 y 23-28). Las imágenes pue-
den tomarse mediante la tecnología convencional o digital, según
el equipo disponible. Después de la fluoroscopia, el técnico radió-
logo obtiene las radiografías convencionales adecuadas para el
área por examinar, de acuerdo con las órdenes del radiólogo.
Fig. 23-28. Radiografías preliminares durante una mielografía lumbar
(OPD y OPI). .
PROCEDIMIENTOS ADICIONALES DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES CAPíTU LO 23 737
RUTINAS DE LA MIELOGRAFíA RADIOGRÁFICA

CONVENCIONAL (DESPUÉS DE LA FLUOROSCOPIA)
Si bien las rutinas radiográficas del servicio para la mielografía pue-
den variar significativamente, las siguientes posiciones/proyeccio-
nes representan rutinas básicas sugeridas para la evaluación de los
distintos niveles de la columna vertebral. También, se incluyen
otras posiciones/proyecciones que pueden ser consideradas bási-
cas o especiales.
Antes de comenzar el estudio radiográfico de rutina, el radiólo-
go debe ajustar la inclinación de la mesa para que el medio de
contraste se concentre en la región de la médula espinal por ex-
plorar.
REGiÓN CERVICAL
Lateral con haz de rayos horizontal (fig. 23-29). Estas radio-
Fig. 23-29. Región cervical - lateral con rayo horizontal.
grafías se obtienen conel paciente en posición prona, los brazos a
los costados del cuerpo y los hombros deprimidos. El mentón de-
be estar extendido y apoyado sobre un soporte de goma espuma
o una toalla plegada para proporcionar la comodidad y mantener
la extensión. El rayo central (Re) se dirige hacia el nivel de C4-C5.
El campo debe ser colimado para reducir la dispersión de las radia-
ciones. El paciente debe contener la respiración durante el proce-
dimiento.
Lateral del nadador con haz de rayos horizontal (fig. 23-30).

El paciente está en posición prona y con el mentón en extensión.
Para la radiografía lateral derecha, el brazo derecho está extendido
al costado del cuerpo con el hombro deprimido, y el brazo izquier-
do flexionado (estirado por encima de la cabeza). El RC se dirige
hacia el nivel de C7. El campo debe ser colimado para reducir la
dispersión de las radiaciones. El paciente debe contener la respira-
ción durante el procedimiento.
Fig. 23-30. Región cervical de (C7 a T1) - lateral del nadador (rayo
Nota: otras posiciones pueden comprender proyecciones obli-
horizontal)
cuas anteriores.
REGiÓN TORÁCICA
Posición en decúbito lateral derecho - proyección AP o PA
con haz de rayos horizontal (fig. 23-31). El paciente está en
posición lateral derecha verdadera, con el brazo derecho en flexión
por encima de la cabeza. El brazo izquierdo está extendido y apo-
yado sobre el costado izquierdo del cuerpo. Para mantener la co-
lumna vertebral paralela a la mesa radiográfica, el paciente puede
apoyar la cabeza sobre el brazo. Si es necesario, puede colocarse
una toalla plegada entre la cabeza y el brazo para mantener la ali-
neación. El Re se dirige hacia el nivel de T7. El campo debe ser co-
limado hasta la región por explorar para reducir la dispersión de las
radiaciones. El paciente debe contener la respiración durante el
procedimiento.
Posición en decúbito lateral izquierdo - proyección AP o PA Fig. 23-31. Región torácica - decúbito lateral derecho (proyección AP
con haz de rayos horizontal (fig. 23-32). El paciente está en con rayos horizontal).
posición lateral izquierda verdadera, con el brazo izquierdo eleva-
do y flexionado por encima de la cabeza. El brazo derecho está ex-
tendido y apoyado sobre el costado derecho del cuerpo, como se
observa en la figura. La columna vertebral debe ser paralela a la
mesa radiográfica. El RC se dirige hacia el nivel de 17, con colima-
ción exacta para reducir la dispersión de las radiaciones. El pacien-
te debe contener la respiración durante el procedimiento.
Fig. 23-32. Región torácica - decúbito lateral izquierdo (proyección

AP con haz de rayos horizontal).
738 CAPilU LO 23 PROCEDIMIENTOS ADICIONALES DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
Lateral derecha o izquierda - con rayo vertical (fig. 23-33).

El paciente está en posición lateral verdadera, con las rodillas fle-
xionadas y ambos brazos en semiflexión. La columna vertebral de-
be mantenerse paralela a la mesa radiográfica. El paciente puede
apoyar la cabeza sobre las manos o puede colocarse una toalla
plegada entre la cabeza y las manos para mantener la alineación.
El RC se dirige hacia el nivel de T7. El campo debe ser colimado
para reducir la dispersión de las radiaciones. El paciente debe con-
tener la respiración durante el procedimiento.
Otras posiciones pueden comprender una proyección en posi-
ción supina (proyección AP) y una proyección lateral con haz de
rayos horizontal.
Nota: por lo general, no se recomiendan las proyecciones AP en
posición supina y lateral con haz de rayos horizontal, debido a que
la posición supina determina que el medio de contraste se acumu-
le en la parte media del tórax como consecuencia de la curvatura Fig. 23-33. Región torácica-lateral izquierda con haz de rayos vertical.
torácica normal. Evidentemente, el grado de acumulación varía se-
gún la anatomía del paciente. Por lo tanto, la evaluación óptima del
conducto raquídeo del segmento torácico requiere obtener pro-
yecciones (AP) y posteroanterior (PA) en los decúbitos latera-
les derecho e izquierdo, además de la proyección lateral con
haz de rayos vertical, descrita e ilustrada antes.
REGiÓN LUMBAR
Lateral semierecta - haz de rayos horizontal (fig. 23-34). El
paciente en posición prona, con los brazos flexionados por encima
de la cabeza. Tanto la mesa como el paciente deben colocarse en
posición semierecta. Bajo control fluoroscópico, el radiólogo debe
ajustar la inclinación de la mesa para que el medio de contraste se
concentre en la región lumbar.
El RC se dirige hacia el nivel de L3. El campo debe ser colima-
do hasta la región por explorar para reducir la dispersión de las ra-
diaciones. El paciente debe contener la respiración durante el pro-
cedimiento.
Otras posiciones (figs. 23-35 a 23-37) pueden abarcar proyeccio- Fig. 23-34. Región lumbar-transabdominal semierecta (lateral con
nes oblicuas con haz de rayos horizontal o vertical y una proyección haz de rayos horizontal).
AP en posición supina.
Radiografías
CRITERIOS RADIOGRÁFICOS (PARA TODOS LOS NIVELES
DE LA COLUMNA VERTEBRAL)
• Debe observarse el nivel apropiado de la columna vertebral con
medio de contraste.
• La exposición y la penetración correctas deben revelar las estruc-
turas anatómicas y el medio de contraste.
• El cuadro de identificación del paciente y los indicadores anató-
micos (D o 1) deben observarse claramente sin superponerse
con la anatomía.
• Debe ser evidente la colimación.
Fig. 23-35. Lumbar-transabdominal lateral (haz de rayos horizontal).
Fig. 23-36. Transcervicallateral (con ra- Fig. 23-37. Lateral del nadador (con rayo
yo horizontal). horizontal).
SIALOGRAFíA
Introducción y resultados de las encuestas

El examen radiográfico de las glándulas salivales y los conductos
salivales asociados mediante la sialografía convencional intensifica-
Doce conductos
da con contraste ha sido reemplazado, en gran medida, por la TC de Rivinus
o la RM, en aquellos sitios donde se dispone de estos estudios. No (conductos
de Bartholin)
obstante, el técnico radiólogo debería ser capaz de efectuar este
procedimiento, como se describe en este capítulo. Los resultados
de encuestas nacionales realizadas en los Estados Unidos y Cana-
dá, en 1999 revelan que casi un 55% de las respuestas obtenidas
en los Estados Unidos y un 80% en Canadá indican que este pro-
cedimiento sigue siendo frecuente como para incluirlo en este li-
bro. (Véase el Apéndice A, al final del libro.)
Anatomía Conducto
submaxilar Glándula submaxilar
Los órganos accesorios de la digestión localizados en la cavidad oral (conducto (submandibular)
y en su vecindad comprenden los dientes y las glándulas salivales. de Wharton)
Las glándulas salivales secretan la mayor parte de la saliva presente Fig. 23-38. Glándulas y conductos salivales.
en la cavidad oral, que contribuye a disolver los alimentos y facilita la
digestión. Las glándulas salivales se localizan en la vecindad de la ca-
vidad oral y se comunican con la boca mediante los conductos sa-
livales. Cada glándula está compuesta por numerosos lobulillos pe-
queños que conforman los lóbulos de la glándula. La saliva llega a la
cavidad oral a través del sistema ductal de cada glándula. Los peque-
ños lobulillos contienen conductillos que se combinan para formar
estructuras ramificadas extensas que, finalmente, se unen para for-
mar el conducto mayor que desemboca en la cavidad oral. Las es-
tructuras anatómicas específicamente relacionadas con la sialografía Con-
comprenden las glándulas salivales y los conductos asociados de ----- dueto
cada uno de los tres pares principales de glándulas salivales (fig. parotí-
deo
23-38).
Parótida: las glándulas parótidas se localizan por delante y de-
bajo de la oreja. Son las glándulas salivales más grandes y están
formadas por un componente superficial y uno profundo. El com-
ponente superficial se localiza directamente por delante y debajo
del pabellón auricular. Es adyacente a la rama del maxilar inferior.
La cara posterior de la parótida se extiende hasta el conducto au-
ditivo externo. Fig. 23-39. Glándula parótida y conducto parotídeo.
El conducto principal que aporta saliva desde la parótida es el
conducto parotídeo, o conducto de Stensen. Mide aproximada-
mente de 5 a 7 cm de longitud y transcurre en dirección anterior
I~
y medial a través del panículo adiposo de la mejilla para desembo-
car en la cavidad oral en un orificio localizado en el nivel del se-
gundo molar (fig. 23-39).
Glándulas submaxilares: la glándula submaxilar, o subman-
dibular, le sigue en tamaño a la parótida y se localiza por dentro y
debajo del cuerpo del maxilar inferior. También está formada por
un componente superficial y uno profundo. El componente super-
ficial se localiza en una región anterior e inferior con respecto al án-
gulo del maxilar inferior y se extiende hacia adelante, a lo largo del
cuerpo de la mandíbula.
La parte profunda, pequeña, describe una curva alrededor del
músculo miohioideo (músculo de la lengua y el piso de la boca).
De esta porción profunda nace el conducto submaxilar, conocido
más comúnmente como conducto de Wharton. Mide aproxima-
damente 5 cm de longitud y transcurre por delante y por dentro
del maxilar inferior. Desemboca en la cavidad oral a través de pe-
queñas protuberancias carnosas situadas a ambos lados de la ba-
se del frenillo lingual (pliegue membranoso vertical central debajo
de la lengua) (fig. 23-40).
Glándulas sublinguales: son las más pequeñas de todas las
-
Fig. 23-40. Glándula y conducto submaxilares.
dulas sublinguales son aproximadamente 12 pequeños conductos,

o conductos de Rivinus, que transportan saliva hacia la cavidad oral.
glándulas salivales. Son estructuras estrechas y elongadas, localizadas Estos conductillos se originan a lo largo de la parte superior de la
debajo de la mucosa del piso de la boca directamente debajo del glándula para desembocar en el piso de la boca en el nivel del plie-
pliegue sublingual. Se localizan por dentro del cuerpo del maxilar in- gue sublingual. Uno o dos de estos conductos, conductos de Bar
ferior y se extienden hacia atrás, desde la parte lateral del frenillo has- tholin, poseen un mayor diámetro y pueden desembocar en el con-
ta las glándulas submaxilares. Una característica singular de las glán- ducto submaxilar.
740 cAPíru LO 23 PROCEDIMIENTOS ADICIONALES DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
Definición y objetivo Colocación de la cánula o el catéter

La sialografía es el examen radiográfico de los conductos salivales y procedimiento de inyección
y el tejido parenquimatoso asociado de las glándulas salivales des- El procedimiento comienza con la localización del orificio del conduc-
pués de inyectar un medio de contraste. El objetivo de la sialogra- to por explorar. Para ello, puede recurrirse a la palpación de la glán-
fía consiste en opacificar el conducto salival de interés y el teji- dula salival o se puede solicitar al paciente que succione un gajo de
do glandular asociado para evaluar posibles procesos patoló- limón. Una vez localizado, el conducto puede ser abordado median-
gicos. El medio de contraste llena el conducto salival y fluye hacia te una sonda lagrimal o un dilatador de doble punta roma para su
un área distal a los conductillos intraglandulares para destacar la si- canalización. Para asegurarse de no inyectar aire en el conducto, la
lueta de la glándula salival. Debido a la estrecha proximidad entre cánula seleccionada debe llenarse con el medio de contraste antes
los tres pares de glándulas salivales, solamente es posible obser- de insertarla en el conducto. Luego, se introduce en el conducto una
var un conducto salival y la glándula asociada por vez. aguja mariposa modificada o un catéter de sialografía
Antes del procedimiento de inyección, se debe inmovilizar la cá-
Indicaciones en diferentes patologías nula y la tubuladura. Para ello, se colocan gasas estériles entre el
La sialografía está indicada en pacientes con síntomas atribuibles a sitio de la canulación y la lengua o se solicita al paciente que cie-
un posible proceso patológico de las glándulas o los conductos rre la boca apretando la tubuladura. La tubuladura de extensión y
salivales. La tumefacción y el dolor recurrente son algunos de los la jeringa con el medio de contraste pueden fijarse luego al hom-
síntomas más frecuentes en estos pacientes. Los procesos patoló- bro o al tórax con tela adhesiva.
gicos demostrados pueden ser obstrucción del sistema ductal, Una vez lograda la inmovilización de la cánula, puede inyectarse
(por cálculos, estenosis o tumores intraductales). el medio de contraste lentamente bajo control fluoroscópico. Des-
La sialografía permite evaluar el grado de sialectasia (dilatación pués de obtener las imágenes deseadas, el procedimiento conclu-
de un conducto) y la magnitud de una posible fístula. Es un estu- ye con la excreción del medio de contraste a través del conducto
dio esencial durante la evaluación preoperatoria de pacientes con salival. Esto se aplica también si el paciente succiona un gajo de li-
trastornos conocidos de las glándulas salivales. món.
Contraindicaciones Medios de contraste

La sialografía está contraindicada en casos de inflamación o in- Se utiliza un medio de contraste yodado radioopaco (positivo). Las
fección severas del conducto o la glándula salivales. Además, el indicaciones para la sialografía, y la modalidad para la adquisición
procedimiento requiere la administración de un medio de contras- de imágenes determinan el medio de contraste por utilizar. El mé-
te y, por lo tanto, está contraindicado en todo paciente con ante- dico debe decidir si está indicado un medio de contraste oleoso o
cedentes conocidos de alergia a un medio de contraste yodado. hidrosoluble. Los medios de contraste oleosos son óptimos si pla-
nea una tomografía. Estas sustancias son sumamente opacas, se
Preparación del paciente excretan muy lentamente y permiten una observación óptima de
El paciente debe retirar cualquier prótesis dental u otro elemento los conduictos y el tejido parenquimatoso glandular. Ante la sospe-
ortodóntico. También debe qujitarse de la región de la cabeza y el cha de cálculos de las glándulas salivales o los conductos, puede
cuello cualquier objeto radioopaco. Antes de comenzar el examen, no ser conveniente utilizar un medio de contraste oleoso, pues su
el radiólogo debe explicar el procedimiento y sus complicaciones opacidad extrema puede dificultar la identificación de los cálculos.
potenciales, y obtener el consentimiento informado del paciente. En la mayoría de los casos, se utiliza un medio de contraste hi-
drosoluble. Las indicaciones para seleccionar un medio de con-
Equipo principal traste hidrosoluble comprenden la sospecha de cálculos y esteno-
sis ductales. Estos medios de contraste también son más conve-
Se requiere una sala de radiología/fluoroscopia. En ciertos casos nientes si existe la posibilidad de extravasación del agente o de re-
estos exámenes pueden combinarse con la tomografía convencio- tención en los conductos.
nal o computarizada, pero para ello deberá contarse con una sala La cantidad de medio de contraste inyectada en un conducto sa-
radiográfica equipada con un equipo de tomografía convencional o lival aislado es la recomendada por el fabricante y varía según la re-
una unidad de Te. gión anatómica por explorar. El médico administra el medio de
contraste para llenar adecuadamente el conducto con alrededor de
Equipo accesorio 102 mL.
La mayoría de los elementos necesarios para este procedimiento
están disponibles en cualquier servicio de radiología. Algunas insti-
tuciones cuentan con una caja especial para sialografía (fig. 23-41).
Los elementos necesarios son una jeringa de 3 mL, hisopos de
algodón, gasa estéril, tubuladura de extensión, tela adhesiva y
una cánula. El tipo de cánula depende de las preferencias del mé-
dico. Puede recurrirse a una cánula de punta roma o una aguja ma-
riposa modificada. El calibre depende del diámetro del conducto.
El tipo de elementos necesarios también depende de la cantidad
de conductos por explorar. También se requieren guantes estéri-
les descartabies, una solución anestésica tópica y el medio de
contraste seleccionado.
Algunos médicos solicitan al paciente que succione un gajo de
limón o directamente instilan jugo de limón para estimular la se-
creción de saliva y localizar más fácilmente el orificio del conducto
por explorar. También puede utilizarse una lámpara frontal para ilu-
minar mejor el conducto. Fig. 23-41. Caja de elementos para sialografía.
PROCEDIMIENTOS ADICIONALES DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES CAPiTU LO 23 741
RUTINAS RADIOGRÁFICAS
Las posiciones de rutina para la sialografía varían según el método
de obtención de imágenes utilizado, es decir, fluoroscopia, radio-
grafía convencional (figs. 23-42 a 23-44), tomografía computariza-
da (TC), o una combinación de ellas.
FLUOROSCOPIAjRADIOGRAFíAS FOCALlZADA
O FLUOROSCOPIAjlMÁGENES DIGITALES
El método utilizado con mayor frecuencia durante el procedimien-
to de inyección es la fluoroscopia con radiografías focalizadas o,
últimamente, fluoroscopia digital. Puede obtenerse una serie de
imágenes colimadas, a medida que el medio de contraste llena el
conducto salival de interés. Durante la toma de las imágenes, el pa-
ciente generalmente p.ermanece en posición supina, con rotación
de la cabeza en diversas direcciones para observar correctamente
el conducto y la glándula salivales.
RADIOGRAFíA CONVENCIONAL
Antes del examen, pueden obtenerse radiografías preliminares pa-
ra detectar procesos patológicos evidentes. Ante la sospecha de un
cálculo, estas imágenes preliminares son necesarias para estable-
cer con certeza si existe un cálculo visible antes de seleccionar el
medio de contraste apropiado. Después de las imágenes f1uoros-
cópicas, pueden tomarse radiografías. Las proyecciones radiográfi-
cas básicas varían según el protocolo del servicio y la glándula y el
conducto, por evaluar. Las imágenes pueden obtenerse con el pa-
ciente en posiciones erecta, supina o prona, según el protocolo del
servicio de radiología.
La secuencia de imágenes para los exámenes preliminar y pos-
terior al procedimiento puede incluir las proyecciones AP o PA, la-
teral, lateral modificada o lateral oblicua de la mandíbula. A veces,
se solicitan imágenes retardadas para evaluar una posible reten-
ción del medio de contraste en el conducto salival y determinar la
capacidad de vaciamiento glandular.
CRITERIOS RADIOGRÁFICOS
Fig. 23-43. Proyección oblicua lateral que revela la glándula sub-
• Debe observarse el conducto salival opacificado y el tejido glan-
maxilar.
dular asociado en el centro del RI.
• Se utiliza la técnica apropiada con contraste de escala corta para
observar las estructuras anatómicas y el medio de contraste.
• El cuadro de identificación del paciente y los indicadores anató-
micos (D o 1) deben observarse claramente sin superposición
con áreas anatómicas de interés.
Fig. 23-44. Imágenes fluoroscópicas iniciales durante el llenado del

conducto parotídeo y la glándula parótida.
742 CAPíTULO 23 PROCEDIMIENTOS ADICIONALES DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
ORTORRADIOGRAFíA
Medición de 105 huesos largos

ESCANOGRAMAS CON TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA
Las discrepancias de la longitud de los miembros pueden evaluar-
se mediante escanogramas con TC, en los que se colocan [os cur-
sores de Te sobre las articulaciones respectivas de los miembros
superiores o inferiores y se realizan las mediciones. Sin embargo,
este procedimiento requiere el uso de un equipo especializado
más oneroso y no se utiliza con tanta frecuencia como la ortorra-
diografía, basada en la radiografía convencional que se describe en
este capítulo (véase el Apéndice A al final del libro).
ORTORRADIOGRAFíAS
El término ortorradiografía combina el prefijo orto con el término
radiografío. Orto significa recto o en ángulo recto. Por lo tanto, or-
torradiografía literalmente significa una radiografía en ángulo rec-
to. Es un término muy apropiado, pues el procedimiento se lleva
a cabo con el RC en ángulo recto para observar los huesos largos
sin magnificación y establecer mediciones precisas de los huesos Fig. 23-45. Proyección AP convencional del extremo distal del fémur,
largos con fines comparativos.
que revela una elongación significativa del tercio distal del fémur.
Como se describió en el capítulo 1, en la sección dedicada a los
principios de la formación de imágenes, la radiografía habitual de
los huesos largos se asocia con magnificación y elongación signifi-
cativas, debido a [a divergencia del haz de rayos. Esta distorsión es
más pronunciada en el caso de imágenes de gran tamaño, sobre
todo si existe una cierta distancia entre la región por explorar y el
RI, como ocurre cuando el RI se coloca en una bandeja-Bucky pa-
ra una radiografía AP del fémur que abarque la cadera o la rodilla
(fig. 23-45). La distancia "('\' equivale a la magnificación o la elon-
gación del fémur distal en esta proyección AP.
Si el RC "en ángulo recto" de las figuras 23-45 y 23-46 estuvie-
ra centrado directamente en las articulaciones, las radiografías de
estos huesos largos teóricamente no se asociarían con ningún gra-
do de elongación. Esta elongación esencialmente deriva de la ob-
tención de múltip[es exposiciones del miembro en un mismo RI
con el RC centrado directamente sobre las articulaciones de los
miembros. Se coloca una regla larga con marcadores metálicos so-
bre la mesa radiográfica al lado del miembro o debajo del miem-
bro. La longitud respectiva de los huesos de cada miembro puede Fig. 23-46. Proyección AP convencional de húmero que demostrará
determinarse sustrayendo el valor numérico indicado por la regla un cierto grado de elongación en las regiones A y B.
en un extremo del hueso al valor indicado en el extremo opuesto
(fig. 23-47).
INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGíAS-

DISCREPANCIAS ENTRE LA LONGITUD DE LOS MIEMBROS
En raros casos, la ortorradiografía se lleva a cabo en adultos con la
finalidad de evaluar discrepancias entre la longitud de ambas
piernas, que pueden provocar dolor de espalda u otros síntomas.
Pero este procedimiento es más común en niños que presentan di-
ferencias de la longitud de los miembros durante períodos de cre-
cimiento óseo. Estas diferencias se observan más a menudo en [as
piernas, pero también pueden afectar a los miembros superiores.
La ortorradiografía es una modalidad precisa y común para diag-
nosticar y controlar discrepancias de la longitud de los miembros.
En casos muy severos, el trastorno puede corregirse acortando un
miembro o e[ongando e[ miembro contra lateral. El acortamiento
de un miembro puede lograrse con una intervención quirúrgica de-
nominada epifisiodesis, una fusión prematura de las epífisis que
retarda el crecimiento del miembro. La elongación quirúrgica del
miembro requiere seccionar y alargar el miembro más corto y es-
tabilizarlo hasta que se produzca la neoformación de hueso.
Fig. 23-47. Ortorradiografía del miembro inferior-tres exposiciones en

una misma película radiográfica. Re centrado en las articulaciones;
Regla metálica colocar a lo largo del miembro.
(Unilateral en RI distintos o bilateral en un mismo RI)
Este examen, en general, se lleva a cabo por separado, en cada

miembro y las mediciones obtenidas se comparan para determi-
nar discrepancias de la longitud de ambos miembros. También
puede ser bilateral colocando una regla debajo de cada miembro
(o una sola regla entre ambas piernas) y obteniendo simultánea-
mente radiografías de ambos miembros en un solo RI de mayor
tamaño orientado longitudinalmente. Este método requiere centrar
el RC en un punto medio entre ambas extremidades en el nivel de
las articulaciones respectivas.
Sin embargo, la e':!.aluación radiográfica de cada miembro por
separado permite obtener mediciones más precisas, debido a la lo-
calización más central del Re. El método depende del protocolo
del servicio, pero algunas publicaciones sugieren que si la discre-
pancia de la longitud entre ambos miembros inferiores es mayor
de 2,5 cm deben obtenerse radiografías por separado.* Fig. 23-48. Proyección AP unilateral Fig. 23-49. Proyección AP
de cadera. de cadera.
24 (30) (35)
Factores técnicos
r T
-•
das), 30 x 35 cm (12 x 14 pulgadas) o 35 x 30
43 cm (14 x 17 pulgadas) según la edad o (35)
el tamaño del paciente, y si las radiografías se (43)
obtienen con el método unilateral o bilateral
(con un solo RI orientado longitudinalmente).
• 70-80 kVp, parrilla Bucky con chasis en la bandeja-Bucky, de ma-
nera que pueda moverse entre las exposiciones sin mover el pa-
ciente ni la regla métrica.
• Requiere el uso de una regla tipo "Bell-Thompson" larga con
marcadores metálicos.
Protección. Colocar cuidadosamente un protector para ovarios o
testículos, del tamaño apropiado, sin enmascarar caderas ni la re-
gia métrica.
Posicionamiento y rayo central - exposición unilateral Fig. 23-50. Proyección AP unilateral Fig. 23-51. Proyección AP
(Véase nota para la exposición bilateral) de rodilla. de rodilla.
• Paciente en posición supina, con la pierna extendida y el pie ha-
cia arriba. Centrar la cadera y toda la pierna por explorar con el
RC y asegurarse de que no exista rotación de la pelvis.
• Colocar la regla directamente al costado o debajo del miembro.
Asegurarse de que esté ubicada en un nivel suficientemente al-
to (en el eje longitudinal) para que la exposición de ambos ex-
tremos abarque las partes calibradas de la regla.
• Inmovilizar el pie y la pierna, si es necesario, para impedir el mo-
vimiento de la pierna o la regla durante las exposiciones. La
regla puede fijarse a la mesa con tela adhesiva.
AP de cadera (figs. 23-48 y 23-49) rn _.
• Centrar la cabeza y el cuello del fémur (aproximadamente 2
cm por encima del nivel de la sínfisis pubiana o en el nivel más
alto del trocánter mayor) con el RC perpendicular.
~ ~ :;:.-:~~~
-'~ -- ""'III!! . I
.-"""-
• Centrar el borde superior del RI con el Re. (Asegurarse de que Fig. 23-52. Proyección AP unilateral Fig. 23-53. Proyección AP
las tres exposiciones correspondientes a las articulaciones de la de tobillo. de tobillo.
cadera, la rodilla y el tobillo no se superpongan.)
• Efectuar una colimación estrecha que abarque la cabeza y el cue-
llo del fémur, y la región del trocánter mayor. Confirmar que el
• Reducir los factores de exposición de la técnica utilizada para la
borde superior de la cabeza del fémur, está incluido en el RI pa-
cadera a los de la técnica para la rodilla.
ra poder medir la longitud total del fémur.
AP de rodilla (figs. 23-50 y 23-51) rn AP del tobillo (figs. 23-52 y 23-53) rn

• Centrar la articulación del tobillo (punto medio entre los ma-
• Centrar la articulación de la rodilla (2 cm por debajo del vérti-
léolos) con relación al RC perpendicular.
ce de la rótula) con el RC perpendicular.
• Asegurar una colimación estrecha, centrada en el tercio inferior
• Asegurar un campo de colimación estrecho centrado en la parte
del RI.
media del RI.
• Reducir los factores de exposición a los de la técnica con parrilla
antidifusora para el tobillo.
* Godderidge C: Pediatric ImagJ!¡g, Philadelphia, 1995, UB Saunders.
MIEMBRO SUPERIOR - MEDICiÓN DE LOS HUESOS LARGOS: ORTORRADIOGRAFíA
La discrepancia de la longitud de los huesos largos del miembro

superior son menos frecuentes que las de los huesos largos de la
pierna, pero el procedimiento es similar y requiere tres exposicio-
nes (hombro, codo y muñeca). Se toman radiografías de cada
miembro por separado. La regla se coloca debajo de cada miem-
bro y es importante que no se muevan el miembro ni la regla du-
rante las exposiciones.
Factores técnicos
• Tamaño del Rl: 24 x 30 cm (10 x 12 pul-
gadas), longitudinal, o 30 x 35 cm (11 x
14 pulgadas), según la edad y el tamaño Fig. 23-54. Proyección AP de hombro. Fig. 23-55. Proyección AP
del paciente de hombro.
• Rango: 60-70 kVp; parrilla con RI en la ban-
deja-Bucky
• Regla longitudinal, debajo del borde exter-
no del brazo y el hombro
Protección. Proteger la pelvis y la región mamaria en las mujeres.

• Paciente en posición supina, brazo extendido y mano en supina-
ción.
• Centrar el hombro, el codo y la muñeca, respectivamente, con el
Re.
AP del hombro (figs. 23-54 y 23-55) E8
• Centrar la parte media de la articulación del hombro (aproxi-
madamente 5 cm por debajo y por dentro del borde superolate- Fig. 23-56. Proyección AP de codo. Fig. 23-57. Proyección AP
ral del hombro) con el RC perpendicular. de codo.
• Asegurarse de que la regla esté colocada en un nivel suficiente-
mente afta para induír fa parte cafibrada en ef campo de exposi-
ción.
• Confirmar un campo de colimación estrecho que abarque toda
la cabeza humeral, centrado en la parte superior del RI. (Verificar
que no se superpongan los campos del colimador.)
AP de codo (figs. 23-56 y 23-57) E8

• Centrar la parte media de la articulación del codo con el RC
perpendicular.
• Asegurar un campo de colimación estrecho que abarque la región
de la articulación del codo, centrado en-la parte media del RI.
AP de muñeca (figs. 23-58 y 23-59) E8

• Centrar la parte media de la articulación de la muñeca con el
RC perpendicular.
• Asegurar un campo de colimación estrecho que abarque la arti- Fig. 23-58. Proyección AP de muñeca. Fig. 23-59. Proyección AP
culación de la muñeca, centrado en la parte media del RI. de muñeca.
DENsnOMETRíA ÓSEA
Introducción mo puede contribuir a predecir el riesgo de fractura en las personas

La densitometría ósea es una modalidad en la que se utilizan di- afectadas. Las determinaciones de la densidad ósea deben interpre-
versos métodos para evaluar la densidad mineral ósea a fin de tarse junto con los antecedentes del paciente, los resultados de los
diagnosticar de osteoporosis. Se estima que 28 millones de perest~dios de laboratorio pertinentes, los estudios diagnósticos por
sonas en los Estados Unidos padecen osteoporosis o corren ries- Imagenes relaCionados y los factores de riesgo.
go de sufrirla. Los costos médico, financiero y social asociados con La densidad ósea se mide en regiones específicas. La selección
los problemas de salud de pacientes con osteoporosis son alar- del sitio puede abarcar un estudio central/axial que comprenda
mantes (hasta 14 mil millones de dólares por año). La importan- la columna lumbar o el extremo proximal del fémur. Los estu-
Cia de la detecCión y el diagnóstico tempranos aumentó el interés dios de regiones periféricas comprenden los dedos de las ma-
por la densitometría ósea. Las aplicaciones avanzadas de la densi- nos, la muñeca, el antebrazo, el talón o la parte inferior de la
tometría ósea modificaron significativamente el diagnóstico y el pierna. Los barridos corporales totales pueden suministrar infor-
manejo de esta enfeo;nedad. mación adicional.
Antecedentes históricos Indicaciones en diferentes patologías

Antes del desarrollo de los métodos de densitometría ósea, se eva- L? ~st~oporosis s~ define como una enfermedad esquelética
luaban las radiografías convencionales de los segmentos dorsal y slstemlC~ caractenza~a por ~na reducción de la masa ósea y
lumbar de la columna vertebral para detectar alteraciones visibles un deterioro de la mlcroarqUltectura del tejido esquelético. Es-
de la densidad ósea. Este método demostró ser sumamente sub- te deterioro determina un aumento de la fragilidad ósea y un ries-
jetivo. Las primeras alteraciones visibles en las radiografías se mago mayor de fractura. t La osteoporosis afecta sobre todo a las mu-
nifiestan después de la pérdida de un 30 a un 50% del hueso tra- jeres posmenopáusicas y es una enfermedad degenerativa que
becular.* Por lo tanto, la detección radiográfica de la osteoporosis conduce a una disminución de la densidad ósea secundaria a una
recién es posible en una fase avanzada de la enfermedad. La den- deficiencia de calcio y colágeno. Se instala gradualmente y puede
si.tometría ósea es el método objetivo óptimo a para medir la pér- ser difícil de detectar si no se recurre a la densitometría ósea.
dida de masa ósea en un estadio temprano. Otras indicaciones de la densitometría ósea comprenden la eva-
luación de pacientes con enfermedades metabólicas que afectan a
Composición del hueso los huesos, la evaluación de mujeres para la posible instauración de
un tratamiento de reemplazo hormonal, y la evaluación y el moni-
Para comprender el principio subyacente a la densitometría ósea
toreo del tratamiento para la osteoporosis. Este examen también es-
es necesario que el técnico radiólogo posea conocimientos básico~
tá indicado en mujeres posmenopáusicas con uno o más factores
de la composición ósea y la fisiopatología de la osteoporosis. El
de riesgo de fracturas patológicas osteoporósicas.
hueso es un tejido vivo, compuesto por dos tipos principales de
Los posibles factores de riesgo para el desarrollo de osteopo-
hueso. El hueso cortical conforma la corteza o la parte externa. Por
rosis son los siguientes:
lo tanto, el hueso cortical forma la capa densa externa de todos los
• Antecedentes familiares de osteoporosis.
huesos, y es importante para el soporte del peso.
• Bajo peso corporal.
. El segundo tipo importante de tejido óseo es el hueso espon-
• Tabaquismo.
jOso. o trabecular! el cual conforma la parte porosa o reticular que
• Consumo de alcohol.
confiere resistenCia a la estructura ósea. Este tejido óseo se modi-
• Actividad física insuficiente.
fica constantemente mediante un complejo proceso de destruc-
• Antecedentes de fracturas previas.
ción y reconstrucción de las células óseas. Estas células son los os-
• Bajo consumo de calcio.
teoblastos y los osteoclastos. Los osteoblastos son responsables
de la formaCión de nuevo tejido óseo o la reparación ósea. Los os-
teoclastos son responsables de la degradación y la reabsorción del
Contraindicaciones
hueso antiguo. La densidad ósea depende de las velocidades La densitometría ósea está contraindicada si no se realizan los pro-
relativas de estos dos procesos. cedimientos de control de calidad y estandarizaciones para garan-
Si la velocidad de neoformación ósea es mayor que la de degra- tizar resultados exactos. Otras limitaciones comprenden una masa
daCión del hueso antiguo, la densidad ósea aumenta. Si ambos ósea demasiado reducida o una parte corporal demasiado espesa
procesos ocurren a la misma velocidad, la densidad ósea perma- en la región por explorar. Las malformaciones anatómicas en el
nece constante. Si la velocidad de degradación ósea es mayor que área por explorar, como la columna vertebral, también pueden ge-
la velocidad de neoformación ósea, la densidad del hueso dismi- nerar resultados menos precisos. Como ejemplos, se pueden
nuye. Estos conceptos representan el fundamento racional para mencionar la escoliosis o la cifosis severas.
identificar la densidad mineral ósea en una fase temprana. La de- Al igual que cualquier otro procedimiento radiográfico, la densi-
tección temprana con la densitometría puede permitir la interven- tometría ósea está contraindicada en mujeres embarazadas. Tam-
ción antes de que se produzcan fracturas del esqueleto. bién deben aplicarse las medidas estándar para prevenir la exposi-
ción accidental del feto. Este examen debe ser programado como
Objetivo mínimo una semana después de cualquier otro estudio radiográfi-
co con medio de contraste o de la administración de cualquier ra-
La densitometría ósea tiene por finalidad evaluar la densidad mi-
díoisótopo para un estudio de medicina nuclear.
neral ósea para identificar pacientes con osteoporosis o una dismi-
nución de la masa ósea y determinar el riesgo de fracturas en el fu-
turo. Para ello, se recurre a una diversidad de métodos y técnicas ba-
sados en el uso de radiaciones ionizantes y una técnica relativamen- Es importante recomendar al paciente que utilice ropas cómodas
te nueva que incorpora la ecografía. En general, se realiza un barrido y ampl.ias sin objetos densos (p. ej., cinturón, cierre relámpago) en
ra~íográfico de un sitio seleccionado y se efectúa un análisis compu- las reglones del abdomen y la pelvis. Ciertos protocolos requieren
tanzado para obtener un valor numérico de densidad ósea. La deter- que el paciente se desvista y utilice una bata hospitalaria durante
minación de la densidad ósea ayuda a evaluar del estado del esque- el procedimiento para asegurar imágenes libres de artificio.
leto, a diagnosticar osteoporosis y a controlar el tratamiento. Asimis-
t WHO Technical Report Series 843, World Health Organization (WHO) Study Group: As-
• Sturtridge W, Lentle B, Hanley DA: The use 01 bone density measurement in the diag- sessment of fradure risk and its implication to screening for post menopausal osteoporo-
nosis and management 01 osteoporosis. Can Med Assac J 1S5(suppl) 924-929, 1996. siso Geneva. Switzerland. 1994.
Equipos y técnicas principales

Se dispone de distintos escáneres y se utilizan diversos métodos y
técnicas para determinar la densidad mineral ósea. Desde una ~:~ ..
perspectiva histórica, las técnicas más antiguas representaron la ba-
se fundamental a partir de la cual se desarrollaron las técnicas más
recientes. Las técnicas utilizadas para medir la densidad ósea son
las siguientes:
• Radioabsorciometría (RA).
• Absorciometría fotónica de energía simple (SPA).
• Absorciometría fotónica de energía dual (DPA).
• Absorciometría con rayos X de energía simple (SXA).
• Absorciometría con rayos X de energía dual (DXA).
• Tomografía computarizada cuantitativa (TCC).
• Ecografía cuantitativa (EC).
Los últimos tres métodos mencionados son los más comunes y
se describen a continuación. Fig. 23-60. Sistema DXA. (Gentileza de Hologic Inc., Bedford, Mass.;
ABSORClOMETRíA CON RAYOS X DE ENERGíA DUAL (DXA)

La absorciometría con rayos X de energía dual (DXA) es una téc-
nica frecuente en la práctica actual. El fundamento físico de la DXA
se basa en el uso de un espectro de alta y baja energía con ra-
yos X para reflejar diferencias de atenuación máximas en los te-
jidos óseos y blandos. Esto puede lograrse con sistemas de modi-
ficación de la energía o filtros. Los sistemas de modificación de ener-
gía oscilan entre valores altos y bajos específicos de kilovoltaje. Los
filtros, utilizados en combinación con sistemas detectores discrimina-
tivos, separan el haz de rayos X en energías efectivas alta y baja.
Los primeros sistemas utilizados empleaban un haz de rayos y
un detector únicos con una configuración similar a la de un lápiz.
Los nuevos sistemas DXA incluyen una construcción con un haz
en abanico y un espectro de detectores, y más recientemente
un método con brazo en C. Estas unidades más modernas son
más veloces y, según la construcción del haz de rayos, el barrido
puede completarse en pocos minutos (fig. 23-60).
La dosis de radiación recibida por el paciente es mucho menor
que con la radiología convencional. Las normas actuales de expo-
sición médica para este sistema definen las unidades de exposi-
ción como microSieverts (¡1.Sv) (1 rem = 10-4 ¡1.Sv). Las dosis efec- Fig. 23-61. Imagen de exploración con DXA. (Gentileza de Hologic
tivas para los estudios de densidad ósea varían entre aproximada- Inc., Bedford, Mass.)
mente 1 y 30 ¡1.Sv.* Por lo tanto, un estudio de absorciometría con
rayos X, a menudo, aporta información diagnóstica con una muy
baja relación riesgo-beneficio. Resumen de resultados:
Al igual que otro método de densitometría ósea con radiaciones DMa total: 0,797 g/cm'
ionizantes, la DXA comienza con una imagen radiográfica de Referencia máxima: 76% Puntaje T:-2.3
exploración o piloto para establecer el posicionamiento correcto
Compatible con la edad: 94% Puntaje z: -0,4
y evaluar posibles artificios antes de la adquisición de datos (fig.
23-61). Luego, se analiza el sitio seleccionado y se obtiene un in- Región Superficie CMa DMa Puntaje % PR Puntaje % VA
(cm') (g) (g/cm') T Z
forme del mineral óseo. Este informe generalmente comprende
la imagen mineral ósea, las determinaciones de la densidad L1 10,47 6,18 0,591 -3,0 64% -1,4 79%
L2 11,77 9,47 0,805 -2,0 78% -<l.2 97%
ósea y comparación de estándares, información del paciente
L3 12,15 10,37 0,853 -2,1 79% -<l.2 98%
y datos de control de calidad (fig. 23-62). La información reco-
L4 15,03 13,37 0,889 -2,1 80% -<l,1 99%
lectada se compara con bases de datos históricas de densidad
Total 49,42 39,39 0,797 -2,3 76% -<l,4 94%
ósea para evaluar si hay osteoporosis.
Los dos patrones utilizados para comparar las mediciones de
densidad ósea del paciente comprenden el puntaje Z y el puntaje Fig. 23-62. Informe de la densidad mineral ósea (DMa). CHO, con-
T. El puntaje Z compara al paciente con un individuo promedio de tenido mineral óseo. VA, varón adulto. (Gentileza de Hologic Inc.,
la misma edad y el mismo sexo. El puntaje T compara al paciente Bedford, Mass.)
con un individuo joven, sano, promedio con una masa ósea máxi-
ma.t Estas comparaciones pueden ayudar a evaluar la presencia y
el grado de riesgo de osteoporosis y futuras fracturas (fig. 23-63). 1,3 " 1 - - - - - _
1,1
"'O
~ 0,9 - 1,0 §
o g
* Kalender WA: Effective dose values in bone mineral measurements by photon absorp- 0,7 _I-----;;;;¡¡¡,,-~--l...l.--::_-J- 2,5 ~
tiometry and computed tomography, üsteoporosI5 Int. 2:82-87, 1992.
t Cenant HK, Cuglielmi C, and Jergas M: Sone densitometry and osteoporosis, New York, 0,5 -
1998, Springer-Verlag.
0,3 _L..-~_'__...i.._..l....c.-""-......L.__l...-Lc....J..~~--.ioI.......J
20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85
Fig. 23-63. Gráfico de correlación entre la edad y la DMa. (Gentileza
de Hologic Inc., Bedford, Mass.)
PROCEDIMIENTOS ADICIONALES DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES CAPíTULO 23 747
TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA CUANTITATIVA (TCC)

Esta técnica también se basa en la atenuación de las radiaciones
ionizantes al pasar por los tejidos del sitio seleccionado, con más
recuencia un área central. Este proceso también consiste en obte-
ner una imagen preliminar para localizar la región por explorar. Lue-
go, se obtiene un corte tomográfico de 8 a 10 mm de espesor,
a través de cuatro cuerpos vertebrales sucesivos o de 20 a 30 cor-
tes continuos de 5 mm de espesor a lo largo de 2 o 3 cuerpos
vertebrales entre T12 Y L5* (véase barrido de muestra en la figura
23-64).
Al mismo tiempo, se rastrea un estándar de calibración para es-
tablecer una correlación y un programa de computación promedia
los valores de todos los huesos. Como rasgo singular de la TCC, es- Fig. 23-64. TCC a través de L1 con fantasma de calibración.
te programa permite medir la densidad ósea de los tejidos óseos
trabecular y cortical. ~imismo, permite un análisis tridimensional
o volumétrico de los datos (figs. 23-64 y 23-65).
La TCC es una técnica ampliamente aceptada y utilizada para
medir la densidad mineral ósea, pero su costo es más alto y la do-
sis de radiación que recibe el paciente es mayor (aproximadamen-
te 60+¡..¡,Sv).
El interés creciente por las técnicas de barrido periférico deter-
minó el desarrollo de modelos de equipos de TC en pequeña es-
cala para evaluar la densidad ósea de los huesos periféricos
(TCCp).
ECOGRAFíA CUANTITATIVA (EC)

La EC es una técnica no ionizante para evaluar la densidad mine-
ral ósea en regiones periféricas. Esta modalidad es relativamente
rápida y sencilla, y no expone al paciente a las radiaciones ionizan-
tes. La EC se utiliza para evaluar sitios periféricos con una escasa
cobertura tisular blanda. El sitio más frecuente de evaluación es el
calcáneo (talón) (véase fig. 23-66).
La técnica se basa en el pasaje de un rayo ultrasónico directa-
mente a través del sitio seleccionado. La velocidad y la atenuación
del sonido varían, a medida que el rayo atraviesa componentes es-
tructurales de diferente densidad. El perfeccionamiento de la EC
podría determinar que, en un futuro, este método reemplace a las
técnicas de densitometría periférica.
* Johnston: Clinical indications lar bone mass measurements, ) Bane Miner Res 4:2-28,
1989.
Fig. 23-65. Arriba, informe de la densidad mineral ósea (base mine-

ral) a partir de una TCC. Abajo, valores en la mujer.
Fig. 23-66. Unidad de EC para evaluar el calcáneo. (Gentileza de

Hologic Inc., Bedford, Mass.)
748 cAPíru LO 23 PROCEDIMIENTOS ADICIONALES DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
SELECCiÓN DEL SITIO Y MÉTODO

El estudio de la densidad mineral ósea puede llevarse a cabo en
diversas regiones del cuerpo por separado o pueden adquirirse
imágenes de todo el cuerpo. El sitio seleccionado puede estar de-
terminado por la historia clínica y los factores de riesgo asociados
del paciente. Si se evalúa el hueso trabecular, la EC puede ser el
método de elección. Además, la EC es la única modalidad que
permite un análisis tridimensional, lo que posibilita una medición
volumétrica verdadera.
La técnica por utilizar puede depender del sitio seleccionado.
Con las aplicaciones actuales, la DXA o la EC generalmente se rea-
lizan en sitios centrales/axiales.
La evaluación de regiones periféricas puede llevarse a cabo
mediante SXA, DXA, TCCp o EC.
POSICIONAMIENTO (PARA IMÁGENES POR DXA) Fig. 23-67. Posición para imágenes de exploración de la columna
Los consideraciones sobre posicionamiento se describen con más vertebral. (Gentileza de Hologic Inc., Bedford, Mass.)
detalle, porque es la técnica de densitometría ósea utilizada con
mayor frecuencia. En situaciones especiales, asociadas con anoma-
lías o variaciones anatómicas, puede ser necesario modificar el po-
sicionamiento, según especificaciones del protocolo del servicio.
Columna vertebral. El estudio de la columna vertebral con DXA

generalmente está indicado para evaluar el riesgo de fracturas ver-
tebrales. El paciente se ubica en posición supina, con el plano me-
diosagital alineado con el plano medio de la mesa radiográfica. El
técnico radiólogo debe colocar un soporte debajo de las piernas
para que queden en ángulo de 90° para reducir la curvatura lordó-
sica (fig. 23-67).
La columna vertebral debe estar recta y alienada con el campo
de barrido en la imagen de exploración radiográfica. Si es necesa-
rio, puede modificarse la posición del paciente. La imagen debe ser
evaluada para garantizar que no existen artificios. La región evalua-
da debe abarcar el área comprendida entre T12 Y la cresta ilíaca
para poder evaluar las vértebras lumbares de L1-L2 a L4 (fig. 23-
68). Los cuerpos vertebrales anormales, en general, no se inclu- Fig. 23-68. Imagen de exploración de la columna vertebral. (Gentile-
yen en el estudio la densidad mineral ósea. za de Hologic Inc., Bedford, Mass.)
Cadera. La evaluación de la cadera con DXA es óptima para pre-

decir el riesgo de fractura. El paciente se coloca en posición supi-
na, con el plano mediosagital alineado con el plano medio de la
mesa radiográfica. El paciente debe estar descalzo y con las pier-
nas extendidas. La cadera por estudiar depende de los anteceden-
tes de fracturas o enfermedad congénita de la cadera. Por ejemplo,
si hay antecedentes de fractura de la cadera izquierda, deberá se-
leccionarse la cadera derecha. Si no hay antecedentes, puede eva-
luarse cualquiera de las dos caderas.
La pierna se coloca en la posición correspondiente para una
proyección AP verdadera de la cadera y debe rotarse hacia aden-
tro, en un ángulo de aproximadamente 15 a 20° para que el cue-
llo femoral esté paralelo a la superficie de visualización. Las unida-
des DXA generalmente disponen de un dispositivo de soporte in-
movilizador que facilita el posicionamiento correcto. Este dispositi-
vo ayuda al paciente a mantener la posición correcta y garantiza
una posición constante en los estudios ulteriores.
Fig. 23-69. Imagen de exploración del extremo proximal del fémur.
La imagen de exploración se utiliza para corroborar la posición
(Gentileza de Hologic Inc., Bedford, Mass.)
correcta y la ausencia de artificios externos. El barrido debe abarcar
el extremo proximal del fémur y la línea media del cuerpo femoral
debe estar paralela al borde lateral del barrido (fig. 23-69). La densitometría ósea exige un alto grado de experiencia y peri-
El hábito corporal influye sobre cómo se realiza el análisis de la cia técnica para poder aprovechar todo el potencial del método. El
densidad mineral ósea. Por ejemplo, si el paciente tiene una can- posicionamiento del paciente, la técnica utilizada y los parámetros
tidad muy escasa de tejidos blandos en el área de la cadera (p. ej., de barrido deben ser precisos para los estudios basales y deben
una persona delgada de edad avanzada), puede ser difícil obtener ser reproducidos con precisión en todos los estudios de segui-
una imagen precisa de los tejidos blandos. En consecuencia, el téc- miento, a fin de garantizar comparaciones valederas.
nico radiólogo debe tener presente el hábito corporal y las variacio- El empleo de la densitometría ósea como herramienta diagnós-
nes de los tejidos blandos en cada paciente para asegurar una can- tica continuará expandiéndose, a medida que progrese la tecnolo-
tidad suficiente de tejido blando que permita una interpretación gía, y se complementará con los avances en el manejo de la os-
adecuada del estudio. teoporosis.
PROCEDIMIENTOS ADICIONALES DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES CAPÍlU lO 23 149
TOMOGRAFíA CONVENCIONAL
Definición y objetivo
La tomografía es un tipo especial de método diagnóstico por imá-
genes para obtener una imagen diagnóstica de una capa espe-
cífica de tejido que está superpuesta a otros tejidos. La imagen
se obtiene mediante un equipo accesorio que permite que el tu-
bo de rayos X y el RI se muevan alrededor de un punto de apoyo
(fulcro) durante la exposición. La radiografía resultante se denomi-
na tomografía y revela una imagen clara de un objeto que se en-
cuentra en un plano específico, con una imagen borrosa de las es-
tructuras situadas por encima y por debajo del plano específico. La
figura 23-70 ilustra un paciente colocado en la posición correcta
sobre la mesa radiográfica para una tomografía de la región toráci-
ca. También puede observarse un equipo básico de tomografía
lineal con un sistema de unión entre el tubo de rayos X y la ban-
deja-Bucky. Se describen los principios fundamentales de la tomo-
grafía convencional, comenzando por la terminología.
Fig. 23-70. Unidad de tomografía lineal.
Terminología
Como la tomografía representa un corte corporal, este tipo de ima-
gen, a veces, se denomina radiografía de corte corporal. En
1962, la International Cornmission on Radiological Units and Mea-
sures estableció el término tomografía para definir todas las for- (1) Lineal
mas de radiografías de cortes corporales.
Como pueden existir discrepancias terminológicas, a continua-
ción ofrecemos una lista de los términos y su definiciones, según
se emplean en este libro.
Tomografía: radiografía producida por una unidad tomográfica.
Fulero: punto de rotación del eje que conecta el tubo de rayos
X con el RI.
Nivel del fulcro: distancia, medida en centímetros o pulgadas,
o (2) Elíptica
o (3) Circular
entre la superficie de la mesa radiográfica y el fulcro.
Plano objetivo (plano foca/): el plano en el cual el objeto se
observa nítido y en foco.
Espesor de los cortes: espesor del plano objetivo o focal (va-
riable, depende del ángulo de exposición y el movimiento del tu-
bo).
Ángulo de exposición: ángulo resultante del movimiento del
haz de rayos.
Movimiento (o desplazamiento) del tubo: distancia de des-
plazamiento del tubo. (4) Helicoidal (5) Hipocíclica
Amplitud: velocidad del movimiento del tubo, medida en cen- Fig. 23-71. Cinco trayectorias básicas (patrones de distorsión de la
tímetros o pulgadas por segundo.
imagen). (De Tortorici M: Concepts in medico! rodiogrophic imoging,
Trayectoria del tubo: configuración geométrica o patrón de dis- Philadelphia, 1992, WB Saunders.)
torsión por movimiento del tubo ("blurring") (fig. 23-71).
Blurring (distorsión asociada al desplazamiento del tubo):
área de alteración de las imágenes de objetos que se encuentran
fuera del plano del objetivo.
Margen de "blurring": borde externo del objeto borroso.
Todos estos términos serán utilizados e ilustrados en este capí-
tulo, a partir de la trayectoria del tubo.
Trayedorias del tubo

Existen cinco tipos fundamentales de trayectorias para el tubo de
tomografía (fig. 23-71). Se enumeran desde la más simple hasta
la más compleja:
l. Lineal --. (unidireccional)

2. Elíptica
3. Circular
4. Helicoidal
} (mullidireccional)
5. Hipocíclica
Trayedorias unidireccionales lineales

La trayectoria lineal o unidireccional requiere el equipo menos
complejo (fig. 23-72). Este procedimiento requiere una mesa de
rayos X básica con bandeja-Bucky y tubo vertical conectado me-
diante un brazo o varilla de metal. Esta varilla pasa a través de un
fulcro de nivel ajustable (véase fig. 23-73). Este sistema se utiliza
para ajustar en forma manual o eléctrica la altura del fulcro.
El movimiento del tubo es producido por un motor incorporado
a la unidad. Como el tubo se desplaza a lo largo del eje longitudi-
nal de la mesa radiográfica, es necesario desbloquear el sistema de
movimiento longitudinal del tubo. También deben desbloquearse
la bandeja-Bucky y el ángulo del tubo para permitir el libre movi-
miento de estos elementos.
Panel de control
La unidad tomográfica es operada mediante un panel de control
propio. Las opciones en el panel de control varían, según el equi-
po utilizado. Las opciones de control más frecuentes son las si-
guientes:
• Velocidad de desplazamiento del tubo (en pulgadas o cm/seg)
para unidades de amplitud variable.
• Plano objetivo (espesor del plano focal o espesor del corte).
• Dirección o tipo de la trayectoria del tubo (en equipos con capa-
cidad multidireccional).
• Centro del tubo. Fig. 2:5-72. Equipo de tomografía lineal (unidireccional).
• Nivel del fulcro.
Algunas unidades están diseñadas, de manera que todas las op-
ciones de control (salvo el nivel del fulcro) estén en un panel de
control ubicado en el área de control de la sala de rayos. En estas
unidades, es frecuente que el nivel del fulcro sea del tipo ajusta-
ble, y esté localizado directamente sobre la palanca del fulcro co-
nectada con la mesa radiográfica fig. 23.-73). Otras unidades tam-
bién cuentan con el selector del ángulo de exposición ubicado en
el área de la mesa radiográfica y no en la cabina de control.
En las trayectorias de tubo lineal o unidireccional, una gran par-
te del objeto es paralela al movimiento del tubo. Esta posición
limita el grado de blurring de la imagen tomográfica y también
genera una imagen con "estrías". La nitidez de la imagen puede
mejorarse aumentando al máximo el grado de movimiento per-
pendicular del tubo en relación con el objeto. Esto se logra modi-
ficando el tipo o la trayectoria del tubo para convertirlos en multi-
direccionales. Un ejemplo de tomografía multidireccional es una
unidad tomográfica especializada ilustrada en la figura 23-74, que
se utiliza, sobre todo, para los estudios tomográficos del cráneo. Fig. 23-n. Nivel regulable del punto de apoyo (fulcro).
Trayedorias multidireccionales
De los cuatro tipos de movimiento multidireccional, el menos com-
plejo es el elíptico, que es una ligera variación con respecto al mo-
vimiento lineal. El movimiento circular es algo más complejo que
el movimiento elíptico. Los dos movimientos multidireccionales de
mayor complejidad son el helicoidal y el hipocíclico. Cuanto más
complejo es el movimiento multidireccional, menor será el espe-
sor del plano objetivo posible (véase la sección sobre espesor del
plano objetivo en la pág. 753) Y más clara la imagen.
Fig. 2:5-74. Unidad de tomografía multidireccional.

Fulcro Posición 2 Posición 1
El fulcro es el punto de rotación alrededor del cual se mueven el

tubo de rayos X y el RI. E[ fulcro reviste importancia, porque todas
las estructuras localizadas en su plano (plano objetivo) y paralelas
a la trayectoria o el desplazamiento del tubo se visualizan nítida-
mente y "en foco", porque están en la misma posición (inmóviles)
sobre el RI durante toda la exposición (véase e[ punto B en la figu-
ra 23-75). Por e[ contrario, todos [os objetos localizados por fuera
del plano objetivo (arriba o abajo) se proyectan de un punto a otro
sobre el RI. Por ejemplo, véase el punto A de la figura 23-75, a me- Nivel del fulcro
dida que el tubo y el RI se desplazan de la posición 1 a la posición (plano objetivo)
2. El punto A comienza en el borde izquierdo del RI en la posición
1, pero finaliza en el borde derecho del RI en la posición 2, lo que
determina el movimiento o una imagen borrosa de los objetos en
e[ punto A.
El punto C situado'""'debajo del nivel del fulcro también es una
imagen borrosa, debido a su proyección desde un borde del RI ha-
cia el borde opuesto. (El punto C está en el borde derecho del RI
en la posición 1 y finaliza en el borde izquierdo del RI en la posi-
ción 2.)
La magnitud del movimiento de estas estructuras está determi- A B e e B A
nada por [a distancia entre el objeto y el fulcro. En consecuencia, Posición 1 - - - - - - . . . . . . Posición 2
el objeto que permanece fijo (inmóvil) aparece bien definido (ní-
tido) en la tomografía, mientras que los objetos situados por enci- Fig. 23-75. Principio de "b[urring" (tomográfico). (De Tortorici M:
ma y debajo del fulcro se mueven y, en consecuencia, generan Concepts in medico! rodiogrophic imoging, Philadelphia, 1992, WB
imágenes borrosas. Este fenómeno se describe como principio de Saunders.)
blurring tomográfico.
FULCRO VARIABLE FRENTE A FULCRO FIJO La mesa y el

paciente están fijos
El nivel del fulcro se utiliza para determinar e[ nivel anatómico de
la región por explorar. Este nivel puede lograrse de dos maneras
distintas. E[ método más senci[lo se basa en el uso de un fulcro HHH El nivel del fulcro
Nivel del fulcro se modifica
variable (regulable o móvil) que permite modificar el nivel del ++++++
fulcro en relación con el paciente. Esta posición se ilustra en la fi-
gura 23-76. Fig. 23-76. Punto de apoyo (fulcro) variable. (De Tortorici M:
El segundo método consiste en el uso de un fulcro fijo, con una Concepts in medico! rodiogrophic imoging, Philadelphia, 1992,
mesa de altura regulable (fig. 23-77). El método del fulcro fijo con WB Saunders.)
una mesa de altura regulable se utiliza, más a menudo, con unida-
des tomográficas multidireccionales o especializadas. En este siste-
ma, el nivel del fulcro se modifica regulando la altura del paciente El nivel del
t t t t t t t t t fulcro es fijo
y la mesa radiográfica hasta que e[ plano del fulcro coincida con el
~
1-t~1-t
plano de la región corporal por explorar.
La mesa
y el paciente
DETERMINACIÓN DEL NIVEL FOCAL Y EL CENTRADO se mueven,
Para determinar e[ centrado de la región por evaluar y el nivel inicial lo que
modifica
del fulcro es necesario obtener dos radiografías convencionales a el nivel
90°, como una proyección PA o AP y una lateral de tórax, para una del fulcro
tomografía de un área de interés en los pulmones. La radiografía
PA se utiliza para localizar el objeto de interés en relación con su Fig. 23-77. Punto de apoyo (fulcro) fijo. (De Tortorici M: Concepts in
posición lateral (derecha o izquierda); por ejemplo, 5 cm a [a de- medico! rodiogrophic imoging, Philadelphia, 1992, WB Saunders.)
recha de la columna vertebral. La proyección lateral se utiliza para
determinar la localización anterior/posterior, por ejemplo, 10 cm
por detrás del esternón. Ambas radiografías son útiles para estab[e-
cer la localización superior/inferior del objeto (figs. 23-78 y 23-79).
Con [as radiografías PA y lateral, y e[ conocimiento de [a [ocaliza-
ción básica de los órganos, el técnico radiólogo puede ubicar apro-
ximadamente el sitio del objeto o la región por explorar. La tomo-
grafía preliminar debe obtenerse con el fulcro regulado en el nivel
estimado del área de interés específica. El centrado se [leva a ca-
bo determinando las distancias específicas, como en las proyeccio-
nes PA o latera[ a partir de puntos de reparo de posicionamiento
conocidos.
Fig. 23-78. Proyección AP. Ra- Fig. 23-79. Proyección lateral. -

diografías de localización. Radiografías de localización.
Blurring
Se define como distorsión que ocurre en la zona donde se ubi-
can los objetos por fuera del plano objetivo. En la tomografía, las
estructuras que se superponen al objeto de interés aparecen borro-
sas. Los objetos o las estructuras borrosos están por encima o por
debajo de la región por explorar, en el mismo nivel que el fulcro.
FACTORES DE INFLUENCIA Y DE CONTROL

Hay cuatro factores que determinan el grado de blurring:
(1) La distancia entre el objeto y el plano objetivo (e!).
(2) El ángulo de exposición (8) (grado de movimiento del tubo
durante la exposición desde la posición 1 hasta la posición 2).
(3) La distancia entre el objeto y el RI.
(4) La trayectoria del tubo (patrón de movimiento del tubo).
La siguiente fórmula calcula el grado de "blurring" causado por
los dos primeros factores mencionados; es decir, la distancia entre
el objeto y el plano objetivo, y el ángulo de exposición:
Movimiento = 2d tan 8/2
Posición 1 Posición 2
Donde movimiento es un indicador del blurrring, d es la distancia
entre el objeto y el fulcro y 8 es el ángulo de exposición (8 corres- Fig. 23-80. Aumento de d = aumento del movimiento o la distor-
ponde a la letra griega theto). sión de la imagen. (De Tortorici M: Concepts in medico! rodiogrophic
imoging, Philadelphia, 1992, WB Saunders.)
(1) Distancia entre el objeto y el plano objetivo (d). La fórmu-
la anterior indica que si todos los factores, salvo d, permanecen cons-
tantes/ entonces, a medida que d aumenta, también aumentará el
movimiento o el grado de blurring. Este aumento se muestra en la
comparación entre las figuras 23-80 y 23-81 / en donde el ángulo de
exposición permanece constante a 30°, pero d varía (distancia entre
el plano del fulcro y los objetos por encima y por debajo). La figura
23-80/ con una distancia d mayor, muestra un mayor grado de mo-
vimiento de los objetos A y C entre la posición 1 y la posición 2 so-
bre el RI, por lo tanto, hay una imagen más borrosa.
Este análisis muestra que los objetos corporales que están más
lejos del plano focal se asocian con un mayor grado de movimien-
to y, por lo tanto, una imagen más borrosa.
(2) Ángulo de exposición (8). La fórmula también indica que si

solo aumenta 8 (ángulo de exposición) y los otros factores perma-
necen constantes, también se incrementa el movimiento y el as-
pecto borroso de la imagen. Esta observación es demostrada por
la comparación entre la figura 23-82/ con un ángulo de exposición
de 60°, y la figura 23-81 / con un ángulo de 30°. El ángulo de ex-
posición de 60° determina un aumento del movimiento de los ob- Posición 1 Posición 2
jetos A y C/ aun cuando d permanezca constante, lo que vuelve Fig. 23-81. Disminución de d = reducción del movimiento o la dis-
más borrosa la imagen. torsión. (De Tortorici M: Concepts in medico! rodiogrophic imoging,
Resumen de la fórmula: esta fórmula demuestra que, a medi- Philadelphia, 1992/ WB Saunders.)
da que aumentan la distancia entre el objeto y el plano obje-
tivo o el ángulo de exposición, se incrementa el grado de blu-
rnng. Posición 2 Posición 1
El efecto neto de este fenómeno es un plano focal (plano ob-
jetivo) más delgado, como puede observarse en la página 753 e = 60°
(fig. 23-84).
~
(3) Distancia entre el objeto y el receptor de imagen (DOR).
El tercer factor que determina el grado de blurring es la distancia en-
tre el objeto y el receptor de imagen (RI). A medida que aumen-
ta la distancia desde el RI, también aumenta el grado de distor- d
sión. Este aumento de la distorsión puede no ser una variable re- B----7"~~---/'~--l-
d
gulable o controlable, si está determinado por el espesor de la re-
gión por explorar o la localización general del área o la distancia en-
tre la región por evaluar y el RI. No obstante, la región puede colo-
carse sobre la mesa radiográfica con la finalidad de aumentar la
DOR. Por ejemplo, la cabeza puede colocarse en una posición late-
ral para examinar la parte superior en lugar de la parte inferior.
Posición 1 Posición 2
Fig. 23-82. Aumento del ángulo de exposición = aumento del movi-
miento o la distorsión. (De Tortorici M: Concepts in medico! rodio-
grophic imoging, Philadelphia, 1992, WB Saunders.)
(4) Trayectoria del tubo o patrón de movimiento del tubo.

El cuarto y último factor que determina el grado de blurring de la (1) Lineal
imagen es la trayectoria o el patrón de movimiento del tubo. La dis-
torsión máxima de un objeto se produce cuando la estructura es
perpendicular a la dirección del movimiento del tubo. En un tu-
bo con trayectoria lineal o unidireccional, el tubo se desplaza solo
en una dirección. Este movimiento determina que una fracción im-
portante del objeto sea paralela al movimiento del tubo. Por lo tan-
to, la trayectoria unidireccional del tubo genera un menor grado
de blurring de la imagen.
En cambio, las trayectorias multidireccionales determinan que
una menor fracción del objeto sea paralela al movimiento del tu-
bo. Por lo tanto, los tubos con movimientos elípticos o circulares
generan un mayor grado de blurring que los tubos con una tra-
yectoria exclusivamente lineal (fig. 23-83).
'-'
00 (2) Elíptica (3) Circular
Patrones de blurring máximo. Los patrones de movimiento he-

¡icoidal e hipocíclico se asocian con un máximo grado de distor-
sión, ya que estos patrones comprenden una dimensión vertical
como parte de su trayectoria multidireccional, lo que determina un
máximo borra miento de las estructuras que están cerca y alejadas
del plano focal. Estos movimientos revisten mayor utilidad en los
procedimientos tomográficos del cráneo; por ejemplo, en el estu-
dio de las pequeñas estructuras que componen el oído medio e
interno, que requieren planos focales de 1 mm o menos.
ESPESOR DE LOS CORTES (ESPESOR

DEL PLANO OBJETIVO) (4) Helicoidal (5) Hipocíclica
La figura 23-84 muestra que el grado de blurring aumenta, a me-
dida que se incrementa la distancia entre el objeto y el nivel del
fulcro o el plano objetivo. Por lo tanto, esta posición determina un
proceso de distorsión gradual en el que las estructuras menos bo-
Fig. 23-83. Resumen de las trayectorias del tubo. (De Tortorici M:
rrosas serán las más cercanas al nivel del fulcro y las más borrosas,
las más alejadas del fulcro. Además, la capacidad del ojo humano Concepts in medica! radiographic imaging, Philadelphia, 1992, WB
para diferenciar una imagen borrosa de una nítida es limitada, lo Saunders.)
que implica que el ojo humano acepta un cierto grado de blurring
como bien defin.ido. El grado de blurring aceptado como una ima-
gen nítida por el ojo humano es subjetivo y varía entre las distintas
personas. Todos estos factores combinados determinan lo que se
designa como espesor del corte o espesor del plano objetivo.
Cuanto mayor es el grado de mala definición de la imagen
menor será el espesor del plano objetivo. El principal factor que
afecta el espesor de corte que puede ser controlado por el opera-
dor es el ángulo de exposición (fig. 23-84). Es conveniente regu-
lar el espesor del plano objetivo de manera que se corresponda
con el objeto por explorar. Los objetos pequeños se observan me-
jor utilizando un plano objetivo delgado y un mayor ángulo de
exposición, mientras que los objetos grandes (p. ej., el pulmón)
requieren un plano objetivo grueso, con un menor ángulo de ex-
posición.
C B A A
Plano focal más delgado Plano focal más grueso
Fig. 23-84. Espesor de los cortes (espesor del plano objetivo). (De Tortorici M:
Concepts in medica! radiographic imaging, Philadelphia, 1992, WB Saunders.)
754 CAPiTU LO 21 PROCEDIMIENTOS ADICIONALES DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
Variaciones de la tomografía convencional

Existen diversas técnicas y modalidades diagnósticas por imágenes
que derivan de los principios fundamentales de la tomografía con-
vencional. A continuación, se comentan brevemente varias aplica-
ciones de la tomografía.
TÉCNICA RESPIRATORIA
La técnica respiratoria requiere que el paciente se mueva, y el RI
y el tubo permanezcan fijos. Esta técnica es fácil de aplicar en
una unidad radiológica convencional y no requiere equipos espe-
ciales. El objetivo es borrar estructuras (mediante el movimiento
del paciente) que se superponen a la región de interés. Algunos
ejemplos son la columna vertebral lateral, el esternón en posición
oblicua y la imagen lateral transtorácica del extremo proximal del
húmero (fig. 23-85). El paciente sigue respirando durante el pro-
cedimiento, lo que determina una imagen mal definida de las cos-
tillas y de la trama pulmonar. Los tiempos de exposición deben ser
suficientemente prolongados (de 2 a 3 segundos) para permitir un Fig. 23-85. Autotomografía - (técnica respiratoria).
movimiento suficiente de las partes corporales durante el procedi-
miento.
PANTOMOGRAFíA (PANOREX)
La pantomografía se utiliza para obseNar una región anatómica
CUNa, comúnmente el maxilar inferior, y el examen de los dientes.
Un ejemplo de esta aplicación es la unidad panorex ilustrada en
las figuras 23-86 y 23-87. Ourante la pantomografía, el paciente
permanece fijo, y se desplazan el tubo y el RI. Este procedimiento
se describe e ilustra con detalles en comentario sobre el maxilar in-
ferior del capítulo 12.
El restrictor del haz de rayos de la unidad pantomográfica posee
una hendidura delgada y estrecha (pequeños flechas blancos en
la figura 23-86) esencial para eliminar los rayos X divergentes que,
en condiciones normales, provocan una mala definición de la ima-
gen por penumbra. Este procedimiento permite obtener una ima-
gen pantomográfica, similar a la de una radiografía convencional
(fig. 23-88).
Fig. 23-86. Unidad Panorex. Fig. 23-87. Unidad Panorex.
Fig. 23-88. Pantomografía (Panorex, del maxilar inferior.

CAPíTULO
Otras modalidades
diagnósticas
y1er9péuticas
COLABORADORES: John P. Lampignano
COLABORADORES DE EDICIONES ANTERIORES: Joan Radke y Russel Ritenour
Medicina nuclear Resonancia magnética (cont.)

Definición e introducción, 756 • Magnetos:
Aplicaciones clínicas, 756 - Magnetos resistivos, 769
Equipo de medicina nuclear, 757 - Magnetos permanentes, 770
- Magnetos superconductores, 770
Radioterapia oncológica
Definición e introducción, 758 • Bobinas de gradientes, 771
Braquiterapia, teleterapia y aceleradores lineales, 758 • Bobinas de radiofrecuencia (RF), 771
Equipo de radioterapia oncológica, 758 • Sistema de soporte electrónico, 772

• Computadora y monitores, 772
Ecografía Resumen de los procesos y componentes de RM, 772
Definición, introducción y antecedentes históricos, 759 Aplicaciones clínicas
Principios de la ecografía, 760 • Contraindicaciones, 773
Limitaciones y ventajas, 760 • Preparación del paciente, 773
Equipo de ecografía, 760 • Alivio de la ansiedad del paciente, 773
Aplicaciones clínicas, 761 • Monitoreo del paciente, 773
Definición de términos y referencias, 762 Consideraciones básicas sobre seguridad
Resonancia magnética • Riesgo potencial de proyectiles, 774
Definición e introducción, 763 • Otras consideraciones relacionadas con la seguridad, 775
Comparación con la radiografía y la tomografía Riesgos laborales, 774
computarizada, 763 Antecedentes del paciente, 775
Principios físicos de la RM, 764 Agentes de contraste, 776
• Interacción de los núcleos con los campos magnéticos, Aspecto anatómico, 776
765 • Imágenes T1, 777
• Precesión, 765 • Imágenes T2, 777
• Envío de radioseñales a los núcleos en precesión, 765 • Planes de orientación, 777
• Resonancia, 766 Muestras de estudios con RM, 777
• Recepción de señales desde los tejidos corporales, • RM del cerebro, 778
766
• RM de columna vertebral, 779
• Relajación Tl y T2 Y densidad del espín, 767
• RM de articulaciones y miembros, 780
• Campos magnéticos en gradientes, 768
• RM de abdomen y pelvis, 781
• Imágenes de cortes múltiples, 768
Definición de términos, 782
• Componentes del sistema de RM
Bibliografía, 784
755
756 CAPíTU LO 24 OTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
La finalidad de este capítulo es introducir a los estudiantes en el más de una modalidad. Todo técnico debe al menos comprender
conocimiento de cuatro modalidades de procedimientos por imá- los principios básicos y los procedimientos y exámenes que pue-
genes: medicina nuclear, radioterapia oncológica, ecografía y den requerirse en cada uno de estos tipos de procedimientos por
resonancia magnética. imágenes.
En las instituciones de salud actuales es esperable un inter- Este capítulo no solo poporciona al estudiante y al técnico la in-
cambio funcional mayor en cuanto las obligaciones y responsa- formación necesaria para estas cuatro modalidades sino que tam-
bilidades del personal. En el área del diagnóstico por imágenes, bién lo ayudará a determinar cuándo es aconsejable un enrena-
por ejemplo, se pretende que el técnico radiológico sea abierto y miento adicional en una o más de las otras áreas. En cada una de
que esté entrenado en una gama amplia de procedimientos, y estas modalidades se puede disponer de un entrenamiento clíni-
que cuente con la posibilidad de preparación y certificación en co avanzado además de estudios complementarios y certificación.
MEDICINA NUCLEAR
Definición e introducción
La medicina nuclear se basa en la utilización de materiales radiac-
tivos, denominados radiofármacos para estudiar y tratar diversos
trastornos médicos.
Ciertos radiofármacos específicos, denominados marcadores,
se introducen en el organismo por vías parenterales inhalatorias u
orales, para evaluar órganos y funciones metabólicas específicas.
Estos marcadores se concentran en ciertos tejidos desde donde
emiten radiaciones gamma que son medidas por una cámara
gamma o de centellografía. La intensidad de la señal emitida per-
mite determinar la función de un órgano dado.
La tomografía computarizada por emisión de fotón único
(SPEU), introducida en 1979, permite obtener imágenes tridi-
mensionales de las estructuras anatómicas. El método SPE0 se
utiliza entre uno y tres detectores de cámara gamma que rotan en
un ángulo de 3600 alrededor del paciente para recoger señales Fig. 24-1. Cámara de medicina nuclear para SPE0. (Gentileza de
emitidas por el cuerpo. Luego, esta información es reconstruida por Gateway Community College (fotografía de Bill Timmerman).
una computadora en varias perspectivas de corte que producen
imágenes de cortes anatómicos (barridos) (fig. 24-1).
Aplicaciones clínicas
Las aplicaciones de la medicina nuclear se están expandiendo gra-
cias a los progresos en el terreno de las imágenes digitales y el de-
sarrollo de radiofármacos más eficaces. Como determinados ra-
dioisótopos se concentran en órganos o tejidos específicos, se
pueden emplear diferentes marcadores radiactivos para evaluar
órganos, sistemas y diversas funciones fisiológicas. Uno de los ra- A B
dioisótopos más usados es el tecnecio-99m (99m-Tc). Se recurre
a diferentes formas de tecnecio para los estudios del cerebro, el
corazón, los riñones, el hígado y el sistema esquelético. 849-51 32
Oblicua sagital Oblicua transaxial

Centellograma óseo
Fig. 24-2. A. Barrido cerebral con SPEG en posición oblicua sagital.
La centellografía ósea es el estudio del sistema esquelético basa-
B. Barrido cerebral con SPEG en posición oblicua transaxial. (Gentile-
do en la administración intravenosa de una forma de 99m-Tc. El
za de Bernadette Hanko.)
tecnecio es absorbido por el tejido óseo y lo que permite obtener
un "mapa" del sistema esquelético para evaluar alteraciones mus-
culoesqueléticas, tales como metástasis, fracturas por tensión u
otras lesiones óseas. Es posible que el técnico radiólogo deba ob- "
tener radiografías muy colimadas de las "zonas calientes" esquelé-
ticas, identificadas en los centellogramas.
OTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS CAPíTU LO 24 757
Estudios genitourinarios A B e
Los estudios nucleares del sistema genitourinario permiten una
evaluación anatómica y funcional de los riñones. Esta modalidad es
excelente para evaluar un trasplante renal.
Estudios encefálicos
Los estudios de perfusión cerebral-SPEa permiten evaluar el ce-
rebro para detectar diversos trastornos neurológicos, tales como
accidentes cerebrovasculares, enfermedad de Alzheimer o enfer-
medad de Parkinson (para una muestra de barrido cerebral, véase Anterior OPD Lateral D
la fig. 24-2).
Fig. 24-3. Centellografía de perfusión pulmonar. A. Anterior. B. Obli-
cua-OPD. C. lateral derecha. (Cedido por Bernadette Hanko.)
Estudios gastrointestinales
Existen muchos estudios con radioisótopos, para el aparato diges-
tivo. Se pueden realizal"1=studios del vaciamiento gástrico, centello-
grafías hepatobiliares, estudios del reflujo gastroesofágico, y cente-
1I0grafías hepáticas y esplénicas luego de la administración oral o
parenteral de radioisótopos En muchos casos, se puede evaluar la
anatomía y la función del órgano.
Un estudio gastrointestinal frecuente de medicina nuclear es el
barrido para divertículo de Meckel. Un divertículo de Meckel es
un defecto congénito que determina la formación de un saco en
la pared del íleon. Aunque la mayoría de los divertículos de Mec-
kel son asintomáticos, pueden sangrar o infectarse. La centellogra-
fía es la modalidad de elección para localizar con precisión este de-
fect?-
Centellografía cardíaca
Uno de los procedimientos más frecuentes con la técnica SPEG
es el estudio de perfusión miocárdica con talio, que consiste en
Fig. 24-4. Medición de la captación tiroidea.
la inyección intravenosa de talio radiactivo o tecnecio 99 sestami-
bi (cardiolyte) para evaluar la perfusión del corazón. El paciente
debe efectuar ejercicios en cinta deslizante o recibe un vasodila- mayor captación del yodo radiactivo, lo que puede indicar una en-
tador, fármaco que induce la dilatación de los vasos sanguíneos fermedad de Graves (bocio nodular tóxico o enfermedad de Plum-
para incrementar el flujo sanguíneo. La respuesta al ejercicio o el mer). Una baja captación del yodo radiactivo indica hipotiroidis-
agente vasodilatador refleja el grado de perfusión del talio (o el mo (hipoactividad tiroidea). Esta enfermedad es mucho más fre-
~ecio 99 sestambi) a través del músculo cardíaco. Este proce- cuente en mujeres que en hombres.
dimiento, combinado con un segundo barrido en reposo, puede
f€.v€.\aí dé:dos d€. \0 ¡:>ertusi61l miocáídica de \0 ¡:>aíed 'Jep.tíicu\aí Equipo de medicina nuclear
o indicios de infarto de miocardio ("ataque cardíaco" secundario Los procedimientos de medicina nuclear están a cargo de un equi-
a una disminución brusca del flujo sanguíneo que provoca la muer- po de profesionales compuesto por:
te del músculo cardíaco, o miocardio). 1. El técnico en medicina nuclear: este profesional posee cono-
cimientos sólidos de física de la radiación, anatomía y fisiología,
Centellografía pulmonar aspectos relacionados con la protección contra las radiaciones,
La centellografía de ventilación/perfusión pulmonar es un proce- computación y estudios diagnósticos por imágenes. Sus respon-
dimiento de medicina nuclear frecuente que se utiliza para descar- sabilidades son manipular, evaluar y administrar el radioisótopo.
tar una embolia pulmonar, una EPOC o cáncer de pulmón. Duran- La seguridad del paciente es un concepto esencial en medicina
e la parte inicial de la fase ventilatoria del barrido pulmonar, el pa- nuclear, y es fundamental que el paciente reciba la cantidad co-
ciente inhala gas xenón-133, y se obtienen imágenes rápidamen- rrecta del radionuclido. Una dosis excesiva puede dañar el órga-
te para evaluar posibles anormalidades pulmonares (fig. 24-3). no blanco.
Luego, se lleva a cabo una centellografía de perfusión pulmonar. Una vez obtenidas las imágenes, el técnico es el encargado de
~I estudio de ventilación pulmonar debe preceder al estudio de efectuar el análisis estadístico de 105 datos y procesar digital-
perfusión. Durante la fase de perfusión, se inyecta albúmina radiac- mente las imágenes.
tiva. La fase de perfusión del barrido permite detectar posibles em- En casos de derrames del radioisótopo, el técnico deberá es-
::>olias pulmonares. tablecer el sitio del derrame, descontaminar el área y eliminar
Para facilitar la detección temprana del cáncer de pulmón, la debidamente el material contaminado.
FDA (Food and Drug Administration) aprobó un péptido marcado 2. El médico especialista en medicina nuclear: este radiólogo
con radioisótopo, denominado "Neo Tect", que ayuda a determi- recibió un entrenamiento especial para realizar e intrepretar 105
nar si una lesión es benigna o maligna. Este procedimiento permi- procedimientos de medicina nuclear. Está autorizado para adqui-
e detectar lesiones de menos de 1 cm. rir y utilizar materiales radiactivos.
3. Físico especialista en medicina nuclear: este profesional reci-
Estudio de captación tiroidea bió un entrenamiento avanzado en física nuclear, computación
Las determinaciones de la captación tiroidea tienen por finali- y medidas de seguridad relacionadas con las radiaciones. Es res-
dad evaluar la función de la glándula tiroidea (fig. 24-4). Para ello, ponsable del manejo y la preparación de 105 materiales radiacti-
el paciente debe ingerir por vía oral el radiofármaco yoduro de so- vos, y la calibración y el mantenimiento del equipo.
dio (1311) y, luego, se toman lecturas a intervalos prefijados (p.ej., Este profesional, a menudo, cumple la función de encargado
6 y 24 horas). Una glándula hipertiroidea (hiperactiva) tendrá una de la seguridad contra las radiaciones.
758 CAP(TU LO 24 OTRAS MODALI DADES DIAGNÓSTICAS y TERAPÉUTICAS
RADIOTERAPIA ONCOLÓGICA
La radioterapia oncológica, también conocida como radiooncolo-
gía, o simlemente radioterapia, se basa en el uso de radiaciones
ionizantes para el tratamiento del cáncer y algunas enfermeda-
des benignas. En 105 Estados Unidos y Canadá, el cáncer es la cau-
sa más frecuente de muerte después de las enfermedades cardio-
vasculares.
Las modalidades terapéuticas contra el cáncer son la cirugía, la
quimioterapia y la radioterapia. En casos de tumores complejos o
implantados en otros tejidos y que no pueden ser extirpados qui-
rúrgicamente, la radioterapia, a menudo, se combina con la qui-
mioterapia. Luego de la cirugía, suele aplicarse quimioterapia, ra-
dioterapia o una combinación de ambas modalidades. Lamenta-
blemente, en ciertos casos el proceso maligno es demasiado avan-
zado o complejo para responder a cualquier método terapéutico.
En estos casos, la radioterapia puede utilizarse con fines paliativos
para reducir el volumen del tumor, y la compresión y dolor asocia-
dos con el fin de mejorar la calidad de vida del paciente.
Braquiterapia y teleterapia
Existen dos tipos de radioterapia: la radioterapia interna, llamada
braquiterapia, y la radioterapia externa con rayos, denominada Fig. 24-5. Acelerador lineal-haz de rayos X de alta energía o haz de
teleterapia. electrones de baja energía. La infogrofío muestra las partes internas.
La radioterapia interna se basa en la implantación de radioisóto- (Gentileza de Vanan Medical Systems, Oncology Systems, Palo Alto,
pos de baja intensidad, muy cerca del tumor o el tejido canceroso. Calif.)
Este tipo de tratamiento se utiliza con frecuencia para el cáncer de
próstata.
La teleterapia consiste en la aplicación de rayos externos, que
históricamente, han sido unidades de rayos X, rayos gamma con SIMULACiÓN
cobalto-60 y aceleradores lineales. La simulación es un primer paso importante para establecer el área
Durante varios años, se utilizó el cobalto-60 con emisión de ra- y el volumen tisular por tratar. Para ello se utilizan imágenes radio-
yos gamma de aproximadamente 1,25 MeV para el tratamiento gráficas obtenidas mediante una unidad de fluoroscopia diagnósti-
de 105 tejidos más profundos. El tratamiento con unidades de ra- ca con rayos X e imágenes por Te o RM de las regiones afectadas.
yos X y cobalto-60 posiblemente se utilice en algunos sitios, pero Estos datos son cargados en un programa de computación com-
estos métodos han sido reemplazados, en gran medida, por 105 plejo para determinar los distintos ángulos y la profundidad del tra-
aceleradores lineales, 105 cuales abarcan una gama de energía tamiento. En la actualidad, se efectúan tatuajes permanentes dis-
desde los 4 millones de voltios hasta 30 millones de voltios (de cretos que, en gran medida, están reemplazando las múltiples
4 a 30 MeV). marcas cutáneas muy visibles, antes utilizadas para la radi6terapia.
Si el área de tratamiento comprende las regiones expuestas de la
Aceleradores lineales cabeza o el cuello, las marcas pueden colocarse sobre una másca-
El acelerador lineal emite rayos X o haces de electrones y el capaz ra ajustada especialmente diseñada.
de producir rayos X de alta energía cuando se coloca un blanco
(ánodo) en el trayecto de una corriente aceleradora de alta ener- Equipo de radioterapia oncológica
gía de electrones emitidos desde el filamento (cátodo). El espec- El equipo de profesionales y sus responsabilidades generales son
tro de energía de 105 rayos X emitidos es controlado por el alto vol- los siguientes:
taje aplicado al haz de electrones en aceleración que impacta el l. Técnico en radioterapia: es responsable de programar el es-
blanco (o ánodo) en forma comparable al funcionamiento de un quema de tratamiento, administrar la radiación y llevar 105 regis-
tubo de rayos X para diagnóstico general. tros correspondientes. Asimismo debe obtener las radiografías
Si se retira el ánodo o blanco del haz de electrones, este mismo preliminares de las regiones afectadas. Es posible que deba re-
equipo también pueda proyectar un haz de electrones de ener- currirse a la fluoroscopia para determinar las dimensiones del
gías seleccionadas directamente hacia el área tisular por tratar. La campo terapéutico y marcar la piel del paciente.
energía de este haz de electrones es controlada por el voltaje apli- El terapista debe tener buenas habilidades de comunicación y
cado. establecer una empatía con 105 pacientes, para poder interactuar
La proyección de estos electrones directamente sobre el tejido eficazmente con ellos y otros miembros del equipo de salud, 105
canceroso es más eficaz que los rayos X de alta energía o los ra- pacientes que asisten, en forma habitual, sufren una enferme-
yos gamma, para tratar lesiones planas o superficiales. La energía dad terminal.
asociada con el haz de electrones penetra en 105 tejidos sólo has- 2. Radiooncólogo: este médico prescribe el tratamiento necesario
ta la profundidad del cáncer superficial, sin afectar 105 tejidos nor- y determina el área por tratar.
males subyacentes. 3. Especialista en dosimetría médica: este profesional especiali-
Por otra parte, un cáncer profundo requiere rayos X de alta ener- zado en dosimetría bosqueja el plan para administrar la dosis
gía, como los generados por un acelerador lineal o rayos gamma prescrita por el oncólogo en el tejido canceroso.
de alta energía de una unidad de cobalto. Estas radiaciones de al- 4. Físico especialista en radiaciones médicas: este profesonal
ta energía se dirigen directamente hacia el tejido neoplásico pro- asesora al oncólogo y al especialista en dosimetría sobre las téc-
fundo y provocan el menor daño posible a las estructuras tisulares nicas de tratamiento y el cálculo de las dosis. También es res-
normales circundantes (fig. 24-5). ponsable del mantenimiento y la calibración de los equipos.
OTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS CAPiTULO 24 759
ECOGRAFíA
La ecografía es una técnica diagnóstico por imágenes basada en
ondas de alta frecuencia para producir imágenes de órganos y
estructuras corporales. Estas imágenes se generan registrando los
reflejos (ecos) de las ondas ultrasónicas dirigidas hacia el cuerpo
(figs. 24-6 y 24-7).
Los términos técnicos más frecuentes utilizados son sonografía
(sónico significa sonido) o ultrasonografía (frecuencia de ultraso-
nido). También puede utilizarse el término ecosonografía.
Las frecuencias de las ondas percibidas por el oído humano se de-
nominan sonido audible. Las ondas con frecuencia más alta que la de
los sonidos audibles se denominan ultrasónicas. El término ultrasó-
nico designa las ondas de frecuencia "ultranta", por encima del soni-
do audible. El rango de frecuencia percibido por el oído humano va-
. ría aproximadamente entre 20 Hz y 20 kHz (de 20 a 20.000 ciclos
por segundo). En el terreno de la ultrasonografía médica, se utiliza un
rango de frecuencia de 1 a 17 MHz (de 1 a 17 millones de ciclos por
segundo). Las ondas dentro de este rango de frecuencia sólo se
transmiten en líquidos y sólidos, y no en el aire o los gases. Fig. 24-6. Ecografía del abdomen. (Gentileza de Philips Medical Sys-
La ecografía es un procedimiento indoloro e inocuo, pues no re- tems y ATL Ultrasound.)
quiere radiaciones ionizantes. Los estudios realizados no revelaron
efectos biológicos adversos asociados con la ecografía. Estas caracte-
rísticas convierten a la ecografía en la modalidad preferida para eva-
luar áreas o tejidos particularmente radiosensibles, como los obsté-
tricos, en los cuales se evita la exposición fetal a las radiaciones.
Antecedentes históricos
El origen de la ecografía se remonta a la Primera Guerra Mundial,
o poco tiempo después de ella, con la invención del sonar. Este
concepto fue desarrollado durante la Segunda Guerra Mundial. La
técnica del sonar se basa en la emisión de ondas a través del agua
y la interpretación de los ecos de retorno para identificar objetos
sumergidos. Después de la guerra, los investigadores médicos ex-
ploraron y desarrollaron distintas formas de aplicar estos conceptos
al diagnóstico médico.
Modo-A: la primera unidad ecográfica en modo-A fue construi-
da en el Japón, a principios de la década de 1950. Las imágenes
ecográficas en modo A representaban las estructuras añcrtémicas
mediante una serie de "crestas de eco" ("blips") visualizados en un
monitor. Su altura representaba la intensidad de los ecos reflejados.
Modo-B: a fines de la década de 1950, investigadores de los Es-
tados Unidos, el Japón y Europa desarrollaron equipos ecográficos
bidimensionales de escala gris, llamados modo-B. El uso de una
escala gris permitió representar la intensidad de los ecos refleja- Fig. 24-7. Abdomen - bazo, riñón y músculo psoas. (Gentileza de
dos mediante diversos grados de gris. Un convertidor de imágenes Shpetin Tlegrafi, New York University.)
de video amplifica y procesa estos ecos, y los exhibe en un moni-
tor con escala gris.
Dinámica en tiempo real: en la década de 1970, los progre-
sos en el terreno de la electrónica y la introducción de computa-
doras permitió desarrollar la ecografía en tiempo real o dinámica,
que muestra las estructuras anatómicas durante el estudio.
Doppler: la ecografía Doppler se utilizó, por primera vez, en el
Japón para estudiar estructuras vasculares y el movimiento del flu-
jo sanguíneo. Más tarde, en la década de 1980, los progresos tec-
nológicos generaron la ecografía Doppler flujo-color, la que
muestra el flujo sanguíneo en diversos colores para indicar la velo-
cidad y la dirección. .
Sistema digital: los sistemas digitales más modernos apare-
cieon a principios de la década de 1990. Estos sistemas convier-
ten la imagen ultrasónica en un formato digital que permite proce-
sar, manipular, visualizar y almacenar las imágenes. Al igual que
otras imágenes en formato digital, estas imágenes también pue-
den ser transmitidas a sitios alejados.
En la actualidad, se dispone de nuevos sistemas digital~s de al-
ta definición, que permiten un aumento significativo del espectro
dinámico, el espectro total de señales que abarca desde las más
intensas hasta las más débiles, que puede ser recibido y registra-
do por estos sistemas (fig. 24-8). Fig. 24-8. Sistema de ecografía digital con imágenes de alta defini-
ción HDR). (Gentileza de Philips Medical Systems y ATL Ultrasound,
Bothell, Wash.)
760 cAPíru LO 24 OTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
Principios de la ecografía
Transductor: un transductor es un dispositivo que convierte una
forma de energía en otra. Un transductor ultrasónico convierte
energía eléctrica en energía ultrasónica. Este transductor contie-
ne material cerámico específico que genera sonidos de alta fre-
cuencia cuando una corriente eléctrica pasa a través de él e indu-
ce vibraciones. Este proceso se denomina efecto piezoeléctrico.
Este término, que significa "presión eléctrica", describe la propiedad
de ciertos cristales (p. ej., el cuarzo) de expandirse y contraerse en
respuesta a la aplicación de un campo eléctrico.
Durante un estudio ecográfico, el transductor, que genera las on-
das ultrasónicas, se coloca directamente sobre la piel, en la que
previamente se aplicó un gel. Este gel evita la pérdida de señales
secundarias al atrapamiento de aire entre la superficie del trans-
ductor y la piel.
Existen transductores de diversas frecuencias para fines especí-
ficos. Por ejemplo, los transductores de frecuencia más alta (de 5
a 7 MHz) se utilizan para evaluar un abdomen promedio o peque-
ño, porque propociona mayor resolución, pero menor penetra- Fig. 24-9. Tipos de transductores. (Gentileza de Philips Medical Sys-
ción. En un paciente más grande se utiliza un transductor de me- tems y ATL Ultrasound.)
nor frecuencia (3,5 MHz) que disminuye la resolución, pero au-
menta la penetración. En aquellos casos en los que se requiere
un mínimo grado de penetración se utilizan transductores de has-
ta 17 MHz para lograr una máxima resolución (fig. 24-9). \
Ecos: una vez generadas, las ondas se dirigen hacia el interior
del cuerpo. Pasan por el cuerpo hasta encontrar una barrera tisular gas intestinal también limitará la eficacia de una ecografía del ab-
que refleje la onda de sonido hacia el transductor. Estas ondas re- domen. Sin embargo, la ecografía es un método excelente para di-
flejadas por las estructuras internas hacia el transductor se denomi- ferenciar estructuras sólidas de estructuras quísticas (ocupadas
nan ecos. Por lo tanto, el transductor actúa como transmisor y re- por líquido) en los tejidos corporales. Otra ventaja es la evaluación
ceptor, envía y recibe estas ondas reflejadas y las convierte en vol- dinámica de las estructuras articulares durante el movimiento
tajes eléctricos. Durante el proceso de adquisición de imágenes, el de la articulación, la RM, la Te ni la artrografía ofrecen esta posibi-
transductor envía descargas breves de energía ultrasónica seguidas lidad.
de un período durante el cual "espera" el eco reflejado. Este pro- La ecografía se convirtió en el "patrón oro" para la evaluar el
ceso se denomina sistema pulsado de adquisición de imágenes páncreas, el hígado, la vesícula biliar y el útero. Como la eco-
(en lugar del sistema con ondas ultrasónicas continuas utilizado grafía no requiere radiaciones ionizantes, es inocua para efectuar
con mayor frecuencia en los sistemas de ecografía terapéutica). estudios de la pelvis y el feto durante el embarazo, y reemplazó
Estos ecos reflejados son medidos y visualizados en el monitor a estudios con rayos X (p. ej., pelvimetría) para las mediciones del
como matices variables de gris, según su intensidad y el tiempo estrecho inferior de la pelvis y la determinación de la posición
que tardan en retornar al transductor. fetal.
Imágenes ecográficas: estas imágenes pueden ser visualiza-
das directamente en un monitor como imágenes en tiempo real Equipo de ecografía
o grabadas en una película o cinta de video para su almacena- Ecografista: el papel del ecografista difiere ligeramente del radió-
miento e inspección ulterior. Las unidades digitales más modernas logo, el técnico especializado en medicina nuclear o el radiotera-
convierten estas imágenes en un formato digital para procesarlas y pista. Si bien todos estos profesionales deben poseer conocimien-
almacenarlas, como ya se describió. tos sólidos de anatomía y fisiología, equipos especializados y los di-
Cada imagen representa una "rebanada" o un corte delgado versos procedimientos, el ecografista además debe suministrar
de estructura anatómica, visualizada como una imagen bidimen- una interpretación inicial de las imágenes. Debe conocer en pro-
sional similar a las imágenes por Te o RM, aunque con un aspec- fundidad la fisiopatología y la anatomía de los cortes corporales pa-
to muy diferente. ra poder evaluar debidamente una estructura o un sistema particu-
Plano de orientación: el plano de orientación producido varía, lares.
como se sostiene el transductor. Un barrido transversal producirá Al igual que otros técnicos radiólogos, los ecografistas deben es-
una imagen similar a la de un barrido con Te axial o transversal. Un tablecer una relación adecuada con el paciente para obtener la in-
barrido longitudinal genera una imagen en perspectiva sagital. formación clínica necesaria y comunicar 'Sus impresiones y hallaz-
gos con precisión, al radiólogo.
Limitaciones y ventajas Radiólogo: la mayoría de los radiólogos diplomados puede in-
La ecografía posee limitaciones y ventajas en relación con otras terpretar imágenes ecográficas. Ciertos servicios de radiología
modalidades diagnósticas por imágenes. Las estructuras óseas y cuentan con un sonólogo; es decir, un médico especializado en
ocupadas por aire representan barreras para las ondas ultrasónicas; ultrasonografía. Trabajan junto con el ecografista para garantizar un
por este motivo, las estructuras anatómicas rodeadas por hueso estudio correcto y completo. El radiólogo o el sonólogo confirman
son difíciles de observar por ecografía. Una cantidad importante de y documentan los hallazgos del ecografista.
Las diferencias de los tipos tisulares se reflejan en diversos matices
de gris en el monitor o el medio de registro. Muchas estructuras ti-
sulares blandas generan ecos internos, que a menudo, indican es-
tructuras vasculares y ductales.
HíGADO Y VEsíCULA BILIAR

Un barrido del hígado produce una imagen hepática con varios
ecos internos. El hígado representa un ejemplo de estructura eco-
génica con ecos internos variables que representan conductos bi-
liares y ramas de las venas hepática y porta.
Las estructuras quísticas se reflejan en una región anecoica o "li-
bre de eco", rodeada por un borde bien delimitado. La vesícula bi-
liar es un excelente ejemplo de estructura "llena de líquido" o ane- Fig. 24-10. Vesícula biliar (aumento del espesor parietal).
coica (fig. 24-10). Un cálculo en el interior de la vesícula biliar o los
conductos biliares se manifiesta con la producción de una interfaz
acústica o "sombra". La región situada detrás del cálculo produce
una sombra o un área libre de señal.
ABDOMEN EN GENERAL
La ecografía del abdomen está indicada en diversas situaciones.
Además de la vesícula biliar y el hígado, la ecografía permite eva-
luar el bazo, el páncreas y los riñones. Como la ecografía puede
diferenciar masas quísticas de masas sólidas, puede detectar colec-
ciones líquidas anormales y dirigir procedimientos de biopsia. Para
contrarrestar el artificio generado por el gas en el estómago, antes
del procedimiento, pueden administrarse líquido o agentes de con-
traste.
Ginecología y obstetricia. Existen muchas aplicaciones gineco- Fig. 24-11. Embarazo unifetal. (Gentileza de Siemens Medical Sys-
lógicas y obstétricas de la ecografía. Los estudios transvaginales se tems, Inc., Iselin, NJ.)
utilizan con frecuencia, porque genera más imágenes diagnósticas
del útero y los ovarios que los barridos convencionales. La ecogra-
fía define bien masas ocupantes del útero y áreas circundantes, y
detecta con facilidad acumulaciones anormales de líquido alrede-
dor del útero.
La ecografía se convirtió en la modalidad más utilizada para eva-
luar el feto y el abdomen de la mujer embarazada (figs. 24-11 y
24-13). La ecografía también permite detectar malformaciones
congénitas fetales. Con esta modalidad, pueden identificarse indi-
cadores tempranos de espina bífida, hidrocefalia y malformacio-
nes cardíacas.
Mediante guía ecográfica, es posible introducir una aguja para
aspirar una parte del líquido amniótico intrauterino y efectuar estu-
dios genéticos. Este análisis tiene por finalidad el diagnóstico pre-
natal de ciertos trastornos genéticos fetales, y se denomina amnio-
centesis. El diagnóstico temprano de estos trastornos permite que Fig. 24-12. Cámaras cardíacas. Fig. 24-13. Imagen tridimensio-
el médico adopte medidas para corregir o controlar el problema (De Hagen-Ansert, Textbook of nal de la cara (feto en el tercer
antes del nacimiento. diagnostic ultrosonogrophy, 5a trimestre) (De Hagen-Ansert,
ed., St Louis, 2001, Mosby). Textbook of diagnostic ultrosono-
CORAZÓN grophy, 5 a ed., St Louis, 2001,
La ecocardiografía es un estudio ecográfico del corazón. Detecta Mosby.
un derrame pericárdico, aporta información de las cuatro cáma-
ras cardíacas y diagnostica defectos del tabique y enfermedades
de las válvulas cardíacas. Estos estudios pueden medir la fracción
sistólica, el volumen sistólico y el movimiento de las hojuelas val-
vulares en el interior del corazón (fig. 24-12).
MAMAS
Como la ecografía puede utilizarse para diferenciar una masa quís-
tica de una sólida, a menudo, se utiliza combinada con la mamo-
grafía radiográfica con esta finalidad (figs. 24-14 y 24-15).
Fig. 24-14. Quiste mamario (fle- Fig. 24-15. Tejido mamario nor-
cho). mal. (GentilE;za de Robert Kuo.)
762 CAPíTU lO 24 OTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
OJOS
La ecografía se utiliza en oftalmología para detectar desprendi-
miento de la retina, hemorragia del cuerpo vítreo o cuerpos extra-
ños intraoculares.
ESTRUCTURAS VASCULARES
La ecografía Doppler permite el estudio de estructuras vasculares
y del flujo sanguíneo en su interior. Un transductor Doppler trans-
mite una frecuencia ultrasónica fija hacia el interior de un objeto en
movimiento (sangre circulante). Como resultado de esta interac-
ción, una variación de la frecuencia transmitida se refleja en direc-
ción de los transductores. Este "cambio de la frecuencia" provoca
un efecto denominado cambio Doppler ("Doppler shift"). El cam-
bio Doppler ayuda a determinar la dirección y la velocidad del flu- Fig. 24-16. Imagen flujo-color de los vasos sanguíneos. (De Hagen-
jo sanguíneo. Puede agregarse color a los datos recibidos por el Ansert, Textbook of diognostic ultrosonogrophy, Sa ed., St Louis,
transductor para indicar la dirección de la sangre circulante. Este có- 2001, Mosby.)
digo cromático no debe confundirse con la sangre arterial y la san-
gre venosa, dado que indica la dirección del flujo sanguíneo en re-
lación con el transductor y no el origen del flujo sanguíneo.
La técnica de flujo-color permite detectar áreas de estenosis, obs-
trucción del flujo o formación de placa en el interior de un vaso. La
ecografía Doppler detecta aneurismas, trombosis venosas profun-
das y malformaciones vasculares (fig. 24-16). Se está utilizando en
lugar de la venografía convencional del miembro inferior. Represen- Escala gris: visualización de los diversos niveles de brillo o in-
ta una herramienta eficaz para detectar trombos venosos profundos tensidad ecoicos en distintos matices de gris.
en las piernas, sin recurrir a un medio de contraste yodado. Frecuencia: cantidad de ondas ultrasónicas por segundo.
Hiperecoica: estructura o región anatómicas que generan más
EVALUACiÓN Y DIAGNÓSTICO DE TRASTORNOS ecos que los normales.
MUSCULOESQUELÉTICOS Hipoecoica: estructura o región anatómicas que generan me-
En los Estados Unidos se comenzó a utilizar la ecografía para evaluar nos ecos que los normales.
las articulaciones, tales el hombro, la muñeca, la cadera, la rodilla y Imagen bidimensional: imagen que se visualizan en ancho y
el tobillo. Estos estudios no son invasivos y permiten la evaluación alto.
dinámica de trastornos de los tejidos blandos intraarticulares, tales Imágenes en tiempo real: imágenes ecográficas que revelan
como desgarros del manguito rotador del hombro, lesiones de la movimientos o cambios dinámicos en el interior de una estructura
bursa o ruptura o lesión de nervios, tendones y ligamentos. Estos en tiempo real.
procedimientos musculoesqueléticos pueden utilizarse como estu- Isoecoica: estructura o región anatómicas que generan una can-
dios auxiliares de la RM. La ecografía posee la ventaja de permitir la tidad de ecos similar a la asociada con los tejidos circundantes.
evaluación dinámica durante el movimiento articular y, por este mo- Longitud de onda: distancia entre cada onda ultrasónica.
tivo, se está convirtiendo en una valiosa herramienta diagnóstica au- Modo-B: abreviatura de modo de modulación del brillo ("bright-
xiliar en la medicina del deporte. ness modulation mode"), fundamento de todas las imágenes eco-
gráficas con escala gris; ecos convertidos en puntos brillantes de
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS ECOGRÁFICOS intensidad variable, de acuerdo con la intensidad del eco.
Anecoica: estructura o región anatómicas que no generan nin- Onda: energía acústica que se desplaza a través de un medio.
gún eco. Reflexión: energía acústica reflejada desde una estructura que
'Artificio: eco que no representa un objeto ni una estructura ana- interfiere con la trayectoria prevista de la onda acústica.
tómica reales. Retrodispersión: parte de la energía acústica que se refleja ha-
Doppler flujo-color: técnica ecográfica que determina la veloci- cia la fuente original.
dad y la dirección del flujo sanguíneo en el interior de un vaso; los Sombra acústica: pérdida de la señal acústica proveniente de
cambios de velocidad y dirección se manifiestan como diferentes estructuras situadas detrás de un objeto que bloquea la señalo in-
matices de rojo y azul. terfiere con su transmisión; por ejemplo, la sombra producida por
Eco: medición de la intensidad de la energía acústica derivada un cálculo intravesicular.
de estructuras anatómicas. - SONAR: abreviatura de "Sound Navigation and Ranging"; instru-
Ecogénica: estructura o región anatómicas que poseen áreas mento naval utilizado para detectar objeto&. bajo el agua.
generadoras de eco. . Transductor: dispositivo que contiene ciertos tipos específicos
Ecografía de pulso: técnicas ecográficas que utilizan un solo de cristales que son sometidos a una fuerza mecánica para produ-
transductor para enviar descargas breves de ondas ultrasónicas cir una onda ultrasónica; actúa como emisor y receptor de la señal
que alternan con períodos silenciosos en los que el transductor ultrasónica.
"percibe" los ecos. Transmisión "a través": proceso de obtención de imágenes al
Ecografía Doppler: aplicación del efecto Doppler a la ecografía transmitir la señal acústica a través de un objeto o una estructura
para detectar variaciones de la frecuencia y la velocidad de una es- y registrar la energía transmitida en la superficie más alejada.
tructura o un medio móviles; la ecografía Doppler se utiliza para es- Ultrasonido: ondas que superan el nivel de frecuencia de
tudios del flujo sanguíneo. 20.000 ciclos/segundo (20 KHz); en la ecografía diagnóstica, se
Ecografía: procedimiento de generación de imágenes con ultra- utilizan frecuencias que varían entre 1 y 17 MHz.
sonidos. Velocidad del sonido: velocidad con la que el sonido atraviesa
Efecto Doppler: alteración de la frecuencia o la longitud de on- un medio dado; este parámetro varía significativamente entre es-
da que se reflejan desde estructuras o medios móviles. tructuras que contienen gas, aire, grasa y hueso.
OTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS CAPiTU LO 24 763
RESONANCIA MAGNÉTICA
La resonancia magnética (RM) puede definirse como el uso de
campos magnéticos y ondas radioeléctricas para obtener una
imagen matemáticamente reconstruida. Esta imagen represen-
ta diferencias entre los diversos tejidos de la cantidad de núcleos
y la velocidad de recuperación de estos núcleos a partir de la
estimulación por ondas radioeléctricas en presencia de un campo
magnético.
Es cada vez más popular referirse a los servicios de radiología co-
mo centros de diagnóstico por imágenes. Esta nueva terminolo-
gía se debe, en parte, al empleo creciente de la RM. La importan-
cia de que el técnicoicldiólogo cuente con conocimientos básicos,
de RM aumenta, a medida que mejora la capacidad diagnóstica de
este procedimiento.
El incremento progresivo de la cantidad de equipos de RM de-
terminará una demanda creciente de técnicos radiólogos en esta Fig. 24-17. Energía típica de 60.000 eV con rayos X (implica cierto
área de la radiología. Muchos estudiantes de técnica radiológica riesgo biológico).
tendrán la oportunidad de observar exámenes con RM y participar
en ellos, y todo técnico radiólogo debe conocer los principios bási-
cos de la RM y las diferencias entre esta técnica y la producción de
imágenes con rayos X.
Imágenes por resonancia magnética
Comparación con la radiografía
Los rayos X son ondas electromagnéticas y, como tales, pueden
describirse en términos de longitud de onda, frecuencia y cantidad
de energía en cada "paquete de ondas" o fotón. Un fotón de rayos
X típico utilizado para un estudio diagnóstico por imágenes puede
tener una longitud de onda de 10- 11 metros, una frecuencia de
10 19 hertz (Hz, ciclos/segundo) y una energía de 60.000 electro-
nes-voltios (eV) (fig. 24- 17).
La obtención de imágenes con rayos X es posible, porque el fo-
tón posee energía suficiente para ionizar los átomos. El patrón de
fotones transmitidos a través del paciente constituye una imagen
radiográfica que, luego, puede ser captada por un receptor de ima-
gen (p. ej., la película radiográfica). La energía suficiente para ioni-
zar átomos implica que el examen radiográfico se asocia con un
Fig. 24-18. Energía de 0,0000001 (10- 7 ) eV utilizada en la RM.
pequeño grado de riesgo biológico.
Es posible obtener una imagen del cuerpo utilizando ondas
electromagnéticas con energías muy inferiores a las necesarias pa-
ra ionizar átomos, lo que reduce (sino elimina) el riesgo biológico
para el paciente. La técnica de RM utiliza la fracción radio del es-
pectro electromagnético, en la cual los fotones poseen longitudes
de onda relativamente largas (de 10 3 a 10-2 metros) y frecuencias
de tan solo 10 5 a 10 10 Hz. Un fotón típico utilizado en RM posee
una energía de sólo 10-7 eV (una diezmillonésima parte de un
electrón-voltio). (Véase la fig. 24-18).
Comparación con la tomografía computarizada

En el terreno de las aplicaciones clínicas, la RM, a menudo, es com-
parada con la Te, pues ambas reproducen imágenes de cortes
anatómicos (figs. 24-19 y 24-20). Los equipos de Te adquieren
datos que, luego, son procesados por una computadora para for-
mar cortes axiales o transversales. La Te y la RM también permiten
reconstruir imágenes coronales y sagitales.
Fig. 24-19. Corte axial con Te. Fig. 24-20. Corte axial con RM.
764 cAPirUlO 14 OTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
Los técnicos especializados en RM y Te deben poseer profundos
conocimientos de anatomía (incluida la anatomía de cortes) para
poder interpretar correctamente las imágenes de varios planos o
cortes. Un conocimiento exhaustivo de los puntos de reparo óseos,
los órganos y la localización de los vasos sanguíneos permitirá al
técnico radiólogo determinar si los barridos abarcaron corectamen-
te la región de interés.
Los técnicos especializados en RM también deben conocer có-
mo los factores técnicos afectan la producción de señales. Los fac-
tores técnicos influyen sobre el contraste y la resolución espacial;
por lo tanto, el técnico radiólogo debe utilizarlos para lograr una
imagen de óptima calidad.
La Te mejora el contraste de los tejidos blandos en comparación
con las imágenes en pantalla-película convencionales. Esta capaci-
dad de contraste se denomina resolución del contraste. La RM es
más sensile a la composición molecular de los tejidos y, por lo tan-
to, permite una excelente resolución del contraste, como se obser-
va en las imágenes reproducidas en las figuras 24-21 y 24-22. Por
ejemplo, la RM es sensible a la pequeña diferencia de composi- Fig. 24-21. Corte sagital con RM.
ción tisular entre la sustancia gris y la sustancia blanca del cerebro.
En consecuencia, la RM está reemplazando progresivamente a la
Te como estudio de elección para evaluar enfermedades que afec-
tan al SNC, sobretodo para examinar procesos patológicos de la
sustancia blanca.
Mientras que la Te y la radiografía convencional miden la ate-
nuación del haz de rayos, la RM se basa en una técnica que esti-
mula el cuerpo para producir una señal de radiofrecuencia y utili-
za una antena o bobina receptora para medir la intensidad de es-
taseñal.
La RM permite el diagnóstico de patologías, como las que afec-
tan al 5NC, mediante comparaciones entre la señal producida en
los tejidos normales y la señal producida en los tejidos afectados.
Como la RM no utiliza radiaciones ionizantes, se la considera
más inocua que la Te en términos de riesgo biológico para los te-
jidos. Aun cuando el equipo de RM no utilice radiaciones ionizan-
tes, es necesario considerar las medidas de seguridad descritas
más adelante.
Principios físicos de la RM
Ciertos núcleos en el cuerpo absorben y reemiten ondas ra-
dioeléctricas con frecuencias específicas cuando están bajo 105
efectos de un campo magnético. Estas radioseñales reemitidas
contienen información del paciente que es captada por un recep-
tor o una antena. La señal eléctrica proveniente de la antena se
transmite a través de un convertidor de señales analógicas a seña-
Fig. 24-22. Corte coronal con RM.
les digitales (de A a O) y, luego, a una computadora, donde se re-
construye una imagen del paciente.
La figura 24-23 ilustra los principales componentes del sistema
de RM, estos se analizarán, con mayor detalle, más adelante. Sin
embargo, antes de iniciar un estudio de los componentes del equi-
po de un sistema de RM, se comentarán los principios físicos de la
RM.
Magneto Transmiso Interfaz

(campo de radio- 1 - de
magnético) frecuencia control
..., Compu-
tadora -
Unidad de
Conver. visualiza-
Magneto de señale~ ción de
(campo Receptor - analógicas ~ la imagen
magnético a digitales
Fig. 24-23. Representación esquemática de la RM.

INTERACCiÓN DE LOS NÚCLEOS CON LOS CAMPOS CUADRO 24-1. NÚCLEOS ADECUADOS PARA RM
MAGNÉTICOS (EL FUNDAMENTO DE LAS IMÁGENES
1 H Hidrógeno
POR RM) 1
Las imágenes radiográficas son consecuencia de la interacción de 13 C Carbono
los rayos X con los electrones que rodean a los núcleos de los áto- 6
mos, mientras que las imágenes por RM derivan de la interacción 14 N Nitrógeno
de ondas radioeléctricas (y campos magnéticos estáticos) con 7
los núcleos exclusivamente. No todos los núcleos responden a 17 O Oxígeno
los campos magnéticos. El cuadro 24-1 presenta una lista de los 8
39 K Potasio
núcleos en el cuerpo que son magnéticos por sí mismos (los que
19
poseen una cantidad impar de protones o neutrones) y, por lo tan- 19 F Flúor
to, son apropiados para los estudios con RM. Si bien, en teoría, 9
existen varios núcleos apropiados, en la actualidad, la mayoría de 23 Na Sodio
las imágenes por RM se obtienen con núcleos de hidrógeno 11
(protones aislados). 31 P Fósforo
Esta preferencia sedebe a que hay gran cantidad de hidrógeno 15
en el organismo. Esto es evidente, ya que cada molécula de agua
Núcleos magnéticos (cantidad impar de protones o neutrones). El hidrógeno es el nú-
contiene dos átomos de hidrógeno y aproximadamente el 85% cleo más abundante en el cuerpo.
del cuerpo está compuesto por agua. Además, también hay hidró-
geno en muchas otras moléculas. Así, un centímetro cúbico de
cualquier parte del cuerpo puede contener aproximadamente
1.022 átomos de hidrógeno, y cada uno puede emitir y recibir ra-
dioseñales. No existe ningún otro núcleo en cantidades de esta
magnitud y que emita señales de la misma intensidad
PRECESiÓN
La obtención de imágenes por RM es posible, porque de un nú- Precesión Precesión
C~>
cleo magnético precede alrededor de un campo magnético está-
tico (inalterado) fuerte. El fenómeno de precesión tiene lugar
siempre que una fuerza externa ejerza una acción sobre un
objeto giratorio. La figura 24-24 ilustra tres ejemplos de prece-
sión. Un trompo sobre el cual actúa la fuerza de gravedad, mues-
tra precesión y oscilación alrededor de la línea definida por la di-
jc=
1 ciclo/segundo
~
Rol"ió"
Precesión
C--:;,
I
•
'
)
0,004 ciclos/siglo
Rotación
rección de la fuerza gravitacional. En la RM, se produce la prece- p~otación

sión de un protón giratorio (núcleo de hidrógeno) inmerso en un
campo magnético fuerte. Un tercer ejemplo está representado por I
la propia Tierra, la cual efectúa un movimiento de precesión, debi- 5.000.000
ciclos/segundo
do a la interacción entre las fuerzas del sol y los planetas.
La velocidad de precesión de un protón en un campo magné-
Fig. 24-24. Ejemplos de precesión.
tico aumenta, a medida que se incrementa la fuerza del cam-
po magnético. La velocidad de precesión de los protones en un
sistema de RM es difícil de imaginar. En un sistema con un campo
magnético de baja intensidad, es posible que la velocidad de pre-
cesión de los protones sea de 5.000.000 de ciclos por segundo
(véase la fig. 24-24). La velocidad de precesión de un trompo es
de un ciclo por segundo, y la de la Tierra, de solo 0,004 ciclos por
siglo.
ENVío DE RADIOSEÑALE5 A LOS NÚCLEOS

CON PRECESiÓN
Una vez que se aplica un campo magnético estático, la precesión
de los núcleos del paciente puede ser modificada mediante ondas
radioeléctricas, dado que una onda radioeléctrica contiene un cam-
po magnético variable en relación con el tiempo. Un efecto de las
ondas radioeléctricas es la precesión del núcleo con un ángulo
más amplio. Cuanto mayor es la duración de la onda radioeléc-
trica aplicada al paciente, mayor será el ángulo de precesión.
En el ejemplo de la figura 24-25, la onda radioeléctrica ha sido apli- Fig. 24-25. Las ondas radioeléctricas aumentan el ángulo de prece-
cada durante un período suficiente para que el núcleo pase de una sión.
posición casi vertical (paralelo al campo magnético estático) a una
posición horizontal (en ángulo recto con el campo magnético es-
tático). No obstante, aun este período de aplicación de ondas ra-
dioeléctricas suficiente parece breve en relación con los sucesos
cotidianos. Puede decirse que la onda radioeléctrica es aplicada al
paciente en forma de un "pulso" que puede durar una fracción de
segundo durante la fase de "emisión" del proceso de la RM.
766 CAPiTULO 24 OTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
RESONANCIA
Las ondas radioeléctricas modifican mucho [a precesión de [os nú-
cleos, porque el campo magnético variable en el tiempo de las
ondas radioeléctricas se modifica con la misma velocidad que la
velocidad de precesión de los núcleos. Esto significa que, a medi-
da que el núcleo rota, el campo magnético se manifiesta en el mo-
mento preciso para ejercer un máximo efecto que "empuja" al nú-
cleo fuera del campo magnético estático. Esta sincronización entre
una fuerza y un sistema de modificación periódica ejemplifica el
concepto de IIresonanciall.
Otro ejemplo común de resonancia es el acto de empujar a un
niño sobre un columpio. Cuando empujamos a un niño sobre un
columpio, naturalmente, ejercemos el impulso en "resonancia"; es
decir, aplicamos la fuerza con una frecuencia equivalente a la fre-
cuencia con la que el columpio retorna hacia nosotros. Sabemos
que la aplicación de fuerza a cualquier otra frecuencia será ineficaz
Fig. 24-26. Ejemplo de resonancia.
(fig. 24-26). Así, el principio de resonancia explica por qué aplica-
mos ondas de radiofrecuencia en forma de pulsos para obtener
imágenes por RM. Debido a su longitud de onda específica, las
ondas radioeléctricas están en resonancia con la precesión de
los núcleos. Esto explica el uso de ondas radioeléctricas en lugar
de otras ondas electromagnéticas, tales como las microondas o la
luz visible, ya que por sus longitudes de onda, estas últimas no es-
tarían en resonancia con la precesión de los núcleos.
RECEPCIÓN DE SEÑALES RM DESDE

LOS TEJIDOS CORPORALES
Como el núcleo es en sí mismo un pequeño imán, a medida que
rota, emite ondas electromagnéticas. Estas ondas emitidas desde
los núcleos localizados en el interior de los tejidos son captadas
por una antena o bobina receptora durante [a fase "receptora" del
proceso de RM (fig. 24-27). Esta señal eléctrica captada por la bo-
bina receptora es enviada a una computadora que reconstruye la
imagen del paciente. Pueden utilizarse diversas técnicas matemá-
ticas para construir una imagen a partir de las ondas radioeléctricas
recibidas. Algunas de estas técnicas son similares a las utilizadas en Fig. 24-27. Generación de la señal de RM y bobina receptora que
la Te. envía la señal eléctrica a la computadora.
La señal recibida se describe en relación con señales superpues-
tas aleatorias o ruido que también son captados por la antena. La
relación señal/ruido (RSR o SIR) describe las contribuciones
relativas de la señal verdadera proveniente de los tejidos y el
ruido aleatorio.
RELAJACIÓN
Cuando el pulso de radiofrecuencia enviado a los núcleos finaliza,
los núcleos están efectuando juntos movimientos de precesión en
fase. Tan pronto como el pulso de radiofrecuencia se apaga, los nú-
cleos comienzan a adoptar una configuración más aleatoria en un
proceso, denominado relajación. A medida que los núcleos se re-
lajan, la señal RM recibida desde los núcleos en precesión dismi-
nuye.
La velocidad de relajación aporta información sobre tejidos
normales y procesos tisulares patológicos. Por lo tanto, la relajación
afecta el aspecto de las imágenes por RM. Como se observa en la
figura 24-28, la relajación puede dividirse en dos categorías que,
generalmente, se denominan relajación T1 y relajación T2.
Fig. 24-28. Dos categorías de relajación.
OTRAS MODALI DADES DIAGNÓSTICAS y TERAPÉUTICAS CAPíTULO 24 767
Relajación 11. Esta categoría de relajación se produce cuando los

espines comienzan una precesión con ángulos cada vez más pe-
queños; es decir, de una precesión casi horizontal o transversal pa-
san a una posición más vertical (véase fig. 24-29). Este proceso,
llamado relajación de tipo longitudinal o de entramado del espín
(spin lattice) (T1), determina que la señal de RM pierda fuerza.
T1 se define como el tiempo necesario para que la fuerza de esta
señal disminuya hasta el 37% de su valor máximo (véase la fig.
24-29).
Relajación 12. Cuando los espines comienzan una precesión

desfasada entre sí, el resultado se denomina relajación de tipo
transversal o de espín-espín (T2). La figura 24-30 indica que los
núcleos de la parte superior del gráfico están "en fase" en un co-
mienzo, pero luego, experimentan un desfasaje indicado por la di-
rección de las flechos. A medida que ocurre esta relajación T2, la Fig.24-29. Relajación T1 (longitudinal o entramado del espín
señal de RM disminuye. T2 se define como el tiempo necesario (spin lattice).
para que la fuerza de esta señal disminuya hasta un 37% de su
valor máximo (véase la fig. 24-29).
La velocidad de estas dos categorías de relajación (T 1 YT2) des-
pués de la exposición a la radiofrecuencia (aplicada en resonancia)
representa el fundamento primario de la reconstrucción de las imá-
genes por RM. No obstante, existe un tercer factor, denominado
densidad del espín, que también desempeña un papel menor
para determinar el aspecto de las imágenes por RM.
Densidad del espín

El aumento de la cantidad de núcleos de hidrógeno en un volu-
men tisular dado permite recibir una señal más intensa. Sin embar-
go, esta cantidad, llamada "densidad de protones" o "densidad
del espín", contribuye poco al aspecto de la imagen por RM, por-
que la densidad del espín no difiere significativamente entre los te-
jidos visualizados por protones (núcleos de hidrógeno). Como se
mencionó antes, un factor más importante es que los núcleos que
componen los distintos tejidos del cuerpo respondan a diferen-
Fig. 24-30. Relajación T2 (transversal o espín-espín).
tes velocidades de relajación (T1 y T2).
RESUMEN
La intensidad de la señal de RM, recibida por la antena o bobina
receptora, se utiliza para definir el brillo de cada punto de la ima-
gen del paciente. Así, las diferencias entre T1 y T2, Y la densidad
del espín de los tejidos inducen diferencias del brillo relativo de los
puntos de la imagen.
Los factores primarios que determinan la intensidad de la se-
ñal y, por lo tanto, el brillo de las distintas partes de la imagen, o
contraste de la imagen, son la densidad del espín y las velocida-
des de relajación T1 y T2. Otros factores, como el flujo sanguíneo
o el material de contraste, también cumplen una función, pero su
discusión no se considera pertinente en esta introducción.
La RM representa una forma esencialmente distinta de visualizar
el cuerpo en comparación con otros métodos diagnósticos por
imágenes. Por ejemplo, en la radiografía, el aspecto de la imagen
está determinado por la densidad física (gramos por cm 3) y el nú-
mero de átomos de los tejidos. En la radiografía, la velocidad de re-
cuperación de los átomos después de su interacción con los rayos
X no reviste importancia, mientras que, en la RM, la velocidad de
recuperación de los núcleos después de aplicar ondas de radio-
frecuencia (velocidad de relajación) es el factor principal de la ima-
gen. Este concepto es el fundamento racional de una imagen por
RM, como la reproducida en la figura 24-31. En las imágenes por
RM, un tejido de alta densidad; como una estructura ósea densa,
no crea contraste de imagen. Como se observa en esta imagen sa-
gital por RM de la cabeza, es posible visualizar claramente los teji- Fig. 24-31. Imagen sagital de la cabeza con RM (imagen T).
dos blandos, tales como sustancias blanca y gris del cerebro, el
tronco cerebral y el cuerpo calloso, debido a que los núcleos de
estos tejidos respondieron en la forma descrita antes.
768 CAP(TU LO 24 OTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
CAMPOS MAGNÉTICOS EN GRADIENTES

Un elemento central para comprender el método de reconstruc-
ción de la imagen utilizado en la RM es el concepto de gradiente,
o la modificación de la fuerza del campo magnético a través
de ciertas regiones o "cortes" de tejidos corporales. El campo
magnético en gradiente se utiliza para obtener información de re-
giones o cortes de tejidos corporales específicos. Conocer el origen
preciso de las señales RM recibidas desde el interior del paciente
permite que la computadora reconstruya la imagen.
Como se mencionó antes, la fuerza del campo magnético deter-
mina la velocidad de precesión de los núcleos. A su vez, la velo-
cidad de precesión determina el valor exacto de radiofrecuencia
para que exista resonancia con los núcleos. El sistema de RM en-
vía y recibe ondas radioeléctricas desde los núcleos sólo cuando la
frecuencia de precesión de estos núcleos es la misma que la
radiofrecuencia; es decir, cuando se produce resonancia. Por [o Fig. 24-32. Gradientes de campos magnéticos (fundamento de los
tanto, un sistema de RM modifica el gradiente magnético o la "cortes" de RM).
fuerza de un campo magnético a través de una cierta región o
corte del cuerpo, para que el sistema reciba la señal RM sólo
desde aquellos núcleos en precesión dentro de esa región o
corte corporales. La computadora puede decodificar esta informa-
ción y otros datos, como la densidad del espín y las velocidades de
relajación TI y T2 para reconstruir la imagen por RM.
La utilización de campos magnéticos en gradientes en la RM es
comparable en muchos aspectos al uso de colimadores de rayos
X en la TC, en la que la información proveniente de cortes especí-
ficos de tejido irradiado se utiliza para reconstruir la imagen. Los
gradientes de campos magnéticos son generados por "bobinas
de gradientes" localizadas en el magneto del sistema principal.
Los campos magnéticos en gradientes son mucho más débiles
que el campo magnético estático producido por el magneto del
sistema RM principal. El campo en gradiente aumenta la fuerza del
campo magnético estático en algunas regiones del paciente y re-
duce la fuerza del campo magnético estático en otras regiones.
Como la fuerza del campo magnético determina la frecuencia de
precesión de los núcleos, este parámetro, a su vez, determina la
frecuencia de la señal de RM proveniente de esa región. Así, los
campos magnéticos en gradientes determinan que distintas
regiones del paciente produzcan señales de RM con frecuen-
cias ligeramente distintas (véase fig. 24-32).
Fig. 24-33. Imágenes multicorte.
Resumen
La fuerza de la señal de RM está determinada por la cantidad de
núcleos por unidad de volumen (densidad del espín) y la orien-
tación de los núcleos con relación al campo magnético estático
(relajación Tl) ya los otros núcleos (relajación T2).
El origen de la señal de RM en el cuerpo del paciente puede
establecerse por la frecuencia de la señal RM. La aplicación de los
gradientes de campos magnéticos garantiza que la frecuencia de la
señal de RM variará de una región a otra y permitirá que la com-
putadora reconstruya una imagen singular del paciente.
IMÁGENES DE MÚLTIPLES CORTES

La figura 24-33 ilustra imágenes por RM de múltiples cortes de la
cabeza. Las estructuras anatómicas visualizadas en estas imágenes
representan una reconstrucción de los datos recibidos por la com-
putadora a través de las bobinas receptoras, que varía según las
modificaciones de la fuerza del campo magnético entre regiones
diferentes o cortes específicos de tejidos corporales.
OTRAS MODAll DADES DIAGNÓSTICAS y TERAPÉUTICAS cAPiru LO 24 769
:omponentes del sistema de RM

a aplicación de los principios de la RM en el hospital moderno re- 1. Magneto
lujere una tecnología sumamente compleja. Los cinco componen-
2S principales del sistema de RM se ilustran en la figura 24-34 y 2. Gradiente
de bobinas
e discuten en la siguiente sección. Estos componentes son los si-
.uientes:
3. Bobinas de RF
· Magneto
•. Bobinas de gradientes
· Bobinas de radiofrecuencia Fig. 24-34. Principales componentes del sistema de RM.
· Sistemas de soporte electrónico
'. Computadora y monitor
IIAGNETOS
I componente más visible y, probablemente, discutido con mayor
'ecuencia, del sistema de RM es el magneto. El magneto genera
I campo magnético""'estático (de intensidad constante) intenso
Irededor del cual ocurre la precesión de los núcleos. Existen tres
pos posibles de magneto para el sistema de RM, y cada uno po-
ee características singulares. No obstante, todos tienen un objeti-
o común que consiste en generar un campo magnético que se
lide en unidades Tesla.* La fuerza de los campos magnéticos uti-
zados en la práctica clínica varía entre 0,1 Y 3 Tesla. Con fines
omparativos, el campo magnético de la Tierra mide aproximada- Fig. 24-35. Comparaciones de la fuerza del campo magnético. RM-
lente 0,00005 Tesla (fig. 24-35). de 0,1 a 3 Tesla (1.000 a 30.000 Gauss).Tierra- 0,00005 Tesla
La fuerza del campo magnético estático que rodea al magneto, (0,5 Gauss).
enominada campo magnético marginal, a veces, se mide en uni-
ades Gauss.t Una unidad Tesla equivale a 10.000 unidades
iauss.
lIagnetos resistivos. El primer tipo de magneto es el resistivo

fig. 24-36), que funciona por el principio del electroimán. Se ge-
era un campo magnético pasando una corriente eléctrica a través
e una bobina de alambre. Los magnetos resistivos requieren una
nportante cantidad de energía eléctrica muchas veces mayor
ue la necesaria para un equipo radiográfico típico para poder ge-
erar las corrientes de gran intensidad necesarias para producir
ampos magnéticos muy fuertes. Cuando se considera el costo
peracional de la unidad, debe incluirse el costo de esta energía
léctrica.
Además, las corrientes eléctricas de alta intensidad producen ca-
lr, que debe ser disipado mediante un sistema refrigerante. El ca-
lr es producido por la resistencia del alambre al flujo de electrici-
ad. Esta resistencia actúa como un tipo de "fricción" que genera
alar y, en última instancia, limita la cantidad de corriente que pue-
e ser generada. Los sistemas resistivos típicos generan campos Fig. 24-36. Magneto resistivo con las bobinas de alta corriente alre-
lagnéticos con una fuerza de hasta 0,3 Tesla. dedor de la cavidad central (fuerza del campo magnético hasta
0,3 Tesla).
Nikola Testa 1856-1943: Investigador de los EE.UU. (nacido en Croacia) en el campo de

s fenómenos electromagnéticos. Testa es una unidad de densidad de flujo magnético
1uivalente a 1 weber por metro cuadrado (unidad de medida SI).
Carl F. Causs, físico alemán 1777- 1855. Un Gauss es una unidad de densidad de flujo
'agnético en líneas de flujo por centímetro cuadrado (unidad de medida GCS)
770 CAPiTU LO 24 OTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
Magnetos permanentes. Otro tipo de magneto que puede utili-

zarse en la RM es el permanente. El sistema de magnetos perma-
nentes evita el alto costo operativo asociado con los otros dos
tipos de magneto, a saber el costo de la energía eléctrica y los crió- Magneto permanente
genos (fig. 24-37). Ciertos materiales pueden ser dotados de
propiedades magnéticas permanentes. Un ejemplo de magneto
permanente muy pequeño es el imán utilizado para fijar notas en
la puerta del refrigerador. Para los sistemas de RM, es posible fa-
bricar ciertos magnetos permanentes de gran tamaño, con fuerzas
de campo de hasta 0,3 Tesla, igual que los magnetos resistivos.
El costo inicial del magneto permanente es un valor intermedio
Hasta 0,3 Tesla
entre el de los otros tipos de imanes. Como el funcionamiento de
este magneto no requiere energía eléctrica, el costo operativo es
virtualmente nulo. Una desventaja puede ser la imposibilidad de
interrumpir la fuerza del campo magnético. Por ejemplo, si un ob- Fig. 24-37. Magneto permanente (fuerza del campo magnético has1
jeto metálico queda atrapado accidentalmente en la cavidad cen- 0,3 o 3 Tesla).
tral del magneto, deberá ser extraído contra la resistencia plena del
campo magnético.
Magnetos superconductores. El tercero y más frecuente tipo

de magneto de gran tamaño es el superconductor, que también
se basa en el principio del electroimán. Además, aprovecha una
propiedad que poseen algunos materiales a temperaturas extre-
madamente reducidas y, que es la superconductividad. Un ma-
terial superconductor es aquel que perdió toda resistencia a una
corriente eléctrica. Este tipo de material permite mantener corrien-
tes eléctricas de alta intensidad con un consumo virtualmente nu-
lo de energía eléctrica. Por lo tanto, el costo eléctrico asociado con
la operación de un magneto superconductor es insignificante.
No obstante, los materiales refrigerantes necesarios, llamados
criógenos, son onerosos. Los dos criógenos generalmente utiliza- Fig. 24-38. Magneto superconductor (fuerza del campo magnético
dos son el nitrógeno líquido (-195,8°C) y el helio líquido (- hasta 2 o 3 Tesla). (Paciente colocado en la cavidad central del ma~
268,g°C). El costo de mantenimiento de este sistema refrigerante neto.)
intensivo es igualo mayor que el costo eléctrico de un sistema re-
sistivo. Además, el costo inicial es el más alto de los otros dos ti-
pos de magnetos.
El magneto superconductor permite generar campos magnéti-
cos de mayor fuerza y alcanzar magnitudes de hasta 2 o 3 Tesla
con fines clínicos.
En el 2000, Phillips Medical Systems, junto con la Universidad
de Zurich (Suiza), desarrolló un sistema de RM ultrarrápido con
una fuerza de campo de 3 Tesla. (El sistema más potente hasta el
momento era capaz de generar un campo magnético de 2 Tesla.)
(Fig. 24-38). La mayor fuerza del campo magnético mejora la re-
lación señal/ruido, lo que, a su vez, optimiza el mapeo cerebral y
la obtención de imágenes cerebrales en tiempo real.
Fig. 24-39. Diseño de magneto corto y acampanado, 1,5 a 3 Tesla.
Diseño corto y acampanado. La figura 24-39 ilustra un magne-
(Gentileza de Phillips Medical Systems.)
to superconductor moderno con un cuerpo corto (60 cm) yacam-
panado diseñado para evitar la ansiedad por la claustrofobia. (El di-
seño y la apariencia externos de estos equipos son similares en los
modelos de 1,5 T Y 3 1)
Sistema de RM abierto. La figura 24-40 ilustra un sistema de RM

completamente abierto. Esta unidad funciona con un magneto de
tipo resistivo de 0,23 1 Existen otros diseños abiertos con magne-
to permanente. En la actualidad, existe un sistema abierto con un
magneto superconductor y se están diseñando varias unidades
abiertas más grandes con campos magnéticos de hasta 1 1
Todas estas unidades abiertas más pequeñas son más lentas, lo
que prolonga el tiempo del examen y limita su utilidad a funciones
básicas. Son útiles, a menudo, en niños o adultos con claustrofo-
bia severa, incapaces de tolerar el confinamiento en las unidades
cerradas de mayor tamaño.
Fig. 24-40. Sistema de RM abierto, 0,23 T (Gentileza de Phillips Me

dical Systems.)
OTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS CAPiTU LO 24 771
BOBINAS DE GRADIENTES
Otro componente del sistema de RM, además de los poderosos
magnetos, es la bobina de gradiente. Como se describió antes,
los gradientes de campos magnéticos determinan la precesión a
velocidades ligeramente distintas de los núcleos localizados
en diversas regiones del paciente, lo que permite a la computa-
dora establecer el origen preciso de la señal de RM recibida. Evi-
dentemente, esta información es esencial para poder reconstruir la
imagen del paciente. Los campos magnéticos en gradientes son
mucho más débiles que los campos magnéticos estáticos y pue-
den ser producidos por bobinas de alambre relativamente senci-
llas.
La figura 24-41 ilustra la configuración típica de las bobinas de
gradientes. Un sistema de RM puede contener tres conjuntos de
bobinas de gradientes, lo que permite crear un gradiente en tres di-
recciones: x, y y z. Estas bobinas, designadas como bobinas de gra- Fig. 24-41. Bobinas de gradientes.
dientes x, y y z, están ubicadas en la cavidad del magneto del
sistema principal y no son visibles desde el exterior. Mediante la
regulación electrónica de la cantidad de corriente en estos tres con-
juntos de bobinas, es posible obtener un gradiente en cualquier di-
rección. Esta flexibilidad permite que el sistema de RM obtenga imá-
genes de cualquier orientación en el interior del paciente.
BOBINAS DE RADIOFRECUENCIA (RF)

Un tercer componente clave del sistema de RM son las bobinas
de radiofrecuencia (RF) o bobinas "emisoras y receptoras". Estas
bobinas RF actúan como antenas que emiten y detectan las on-
das radioeléctricas que constituyen la llamada "señal" de RM.
También existe una bobina de RF típica encastrada en el gantry
del magneto (que no se ve desde el exterior). Estas bobinas de RF
encastradas, a veces llamadas bobinas corporales, rodean com-
pletamente al paciente (incluyendo la mesa sobre la que yace),
como lo indican las flechas en la figura 24-42.
Los modelos de bobinas de RF varían entre esta bobina corporal
cerrada de gran tamaño y bobinas circunferenciales de volumen
completo más pequeñas que rodean la región por explorar. Algunos
ejemplos de este último tipo, son las bobinas para la cabeza y los
miembros (designadas O y A, respectivamente, en la fig. 24-43).
Algunas bobinas superficiales, como la bobina escapular, se Fig. 24-42. Bobinas de RF encastradas (bobinas corporales) en el
colocan sobre la región por explorar. En general, este tipo de bobi- gantry del magneto.
na superficial se utiliza para obtener imágenes de estructuras más
superficiales. La figura 24-43 ilustra una gama de bobinas circun-
ferenciales de volumen completo y superficiales.
Otro tipo de bobina de RF utilizado con frecuencia es la bobina
de disposición fásica (no se muestra). Son un conjunto de bobi-
nas y receptores agrupados. Cada bobina es independiente de las
otras y posee su propio receptor, lo que permite observar un cam-
po extenso; como la columna vertebral.
Fig. 24-43. Ejemplos de bobinas circunferenciales de volumen comple-

to y superficiales:
A. Bobina para miembros (extremidades) E. Bobina para ATM (bilateral)
B. Bobina circunferencial para cuello F. Bobina para hombro
C. 8obi.m ';1Jt;1'2xfi.cial. t;11.anar G. Bobina para muñeca
O. Bobina para cabeza H. Bobina para columna C
posterior
SISTEMA DE SOPORTE ELECTRÓNICO

Los sistemas de soporte electrónico representan el cuarto com-
ponente del sistema de RM y suministran voltaje y corriente para
todos los elementos del sistema, tales como las bobinas de gra-
dientes, el sistema refrigerante, el magneto y la computadora. El
consumo de energía varía entre aproximadamente 25 kilovatios en
los sistemas con un magneto permanente y más de 150 kilovatios
en los sistemas con magneto resistivo.
El transmisor y el receptor de RF también forman parte del sis-
tema de soporte electrónico. Esta parte del sistema cumple la mis-
ma función que los transmisores y los receptores de un sistema de
radiocomunicación. Envía pulsos de radiofrecuencia hacia el pa-
ciente y recibe las señales de RM emitidas por el paciente. (Como
se describe en la página anterior, las bobinas de emisión y recep-
ción de RF forman parte integral de este sistema.) El transmisor de
RF también contiene amplificadores que aumentan la intensidad
de las radioseñales relativamente débiles recibidas desde los teji-
dos profundos, en la cavidad central del magneto.
COMPUTADORA Y MONITORES
El quinto y último componente del sistema de RM incluye la com- Fig. 24-44. Consola de control y monitor de RM (Gentileza de Phi-
putadora y los monitores. La computadora procesa la informa- lIips Medical Systems.)
ción proveniente de diversas partes del sistema de RM. Durante el
barrido, controla la sincronización de 105 pulsos para que coincidan
con los cambios de la fuerza de los gradientes de campos magné-
ticos. Después del barrido, la computadora reconstruye la imagen
del paciente mediante técnicas similares a las utilizadas en la Te. los controles utilizados por el técnico radiólogo para seleccionar
La computadora contiene dispositivos de memoria interna y ex- las secuencias de pulso, establecer los diversos parámetros re-
terna. La memoria interna permite el manejo de los millones de bi- gulables por el operador (como la cantidad de promedios de se-
tes de información necesarios para definir una imagen del pacien- ñal y el tiempo de repetición (TR) de 105 pulsos, e iniciar el barri-
te. La memoria externa comprende los distintos tipos de medios do. Los controles del monitor permiten modificar el brillo y el
de almacenamiento magnético, tales como los discos rígidos y los contraste, a fin de resaltar aspectos importantes de la imagen (fig.
discos ópticos utilizados para guardar la información a fin de utili- 24-44).
zarla en el futuro. A menudo, se incluyen otras estaciones de trabajo independien-
La consola de control, que contiene los controles de la compu- tes, fuera del sistema de RM (en salas completamente separadas)
tadora y el monitor, a menudo, está ubicada en una sala lindante para permitir la visualización y el procesamiento de las imágenes
separada por una ventana de gran tamaño. Esta consola contiene simultáneamente con el examen de otros pacientes.
.
CUADRO 24-2. RESUMEN DEL PROCESO DE TOMA DE IMÁGENES CON RM Y lOS COMPONENTES DEL SISTEMA
.,
1. Aplicar un campo magnético estático Magneto Alineación y precesión de 105 núcleos.

2. Aplicar un gradiente de campo magnético (variación de la Bobinas de gradientes Precesión de 105 núcleos en una frecuencia dada para permitir
fuerza delcampo magnético sobre el paciente) la selección de 105 cortes.
3. Aplicar pulsos de RF Bobina emisora o antena de RF la precesión de 105 núcleos en el área del corte se produce
en fase con un ángulo más amplio.
4. Recibir la señal de RF Bobina receptora o antena DERF La señal eléctrica es recibida desde 105 núcleos y transmitida a
la computadora.
5. Convertir la señal en imágenes Computadora y monitor Visualización de la imagen reconstruida
Aplicaciones clínicas CUADRO 24-3. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE LA RM*
CONTRAINDICACIONES Marcapasos
El cuadro 24-3 presenta algunas contraindicaciones absolutas para Clips ferromagnéticos para aneurismas
la RM. Fragmentos metálicos en los ojos
Implantes cocleares
Aunque no es una contraindicación absoluta, el embarazo, a
Prótesis valvular cardíaca Starr-Edwards pre-6000
menudo, también se considera una contraindicación para la RM. Bombas internas de infusión de fármacos
Cuando está indicado un examen con RM en una paciente emba- Neuroestimuladores
razada, se debe obtener el consentimiento por escrito y documen- Prótesis estimuladoras del crecimiento óseo
tarlo.
* Shellock FG, Crues JV: Safety consideration in Magnetic Resonance Imaging MRI Deci-
PREPARACIÓN DEL PACIENTE sions 2:25, 1988.
Todas las personas implicadas en la programación del procedi-

miento y la preparación del paciente desempeñan un papel impor-
tante en el examen con RM. Cuando se toma el turno para el pro-
cedimiento, puede enl'regrarse al paciente un breve folleto explica-
tivo. Obtener la confianza del paciente es sumamente importante,
dado que cuanto más relajado y cómodo esté el paciente mayor
será la probabilidad de un examen exitoso. El técnico radiólogo de-
be destinar tiempo suficiente para interrogar al paciente sobre sus
antecedentes, explicarle los detalles del procedimiento, retirar
cualquier elemento metálico, y asegurarse de que esté cómodo.
Mientras se prepara al paciente, se puede brindar la siguiente in-
formación:
l. Una descrpción del escáner de RM
2. La importancia de permanecer inmóvil
3. El espectro de ruidos que el paciente percibirá durante el exa-
men
4. La duración de una secuencia
5. El sistema de comunicación de dos vías y el monitoreo durante
el procedimiento
6. La ausencia de radiaciones ionizantes
7. La importancia de retirar todo elemento metálico Fig. 24-45. Aliviar la ansiedad del paciente (puede referir claustrofobia).
Ciertas secuencias de pulso generan ruidos y golpes inten-
sos, asociados con el uso de gradientes. El paciente debe ser in-
formado de este fenómeno y, a veces, puede requerir protectores
auditivos.
ALIVIO DE LA ANSIEDAD DEL PACIENTE

La figura 24-45 ilustra la abertura o cavidad central del magneto en
la cual ingresa el paciente sobre la mesa para RM. Este espacio
puede ser estrecho y, en algunos pacientes con tendencias c1aus-
trofóbicas, el encierro puede generar ansiedad e, incluso, un esta- MONITOREO DEL PACIENTE
do de alarma. Se discute si se le debe advertir al paciente sobre la El monitoreo del paciente puede requerir un reaseguro frecuente
posibilidad de claustrofobia, pero en general, se considera conve- durante el barrido o los intervalos entre las secuencias de pulso. En
niente no mencionar esta posibilidad de antemano. No obstante, estos casos, es necesario recordarle que no debe moverse ni ha-
si el paciente menciona el término "claustrofobia", el técnico radió- blar durante la adquisición de datos.
logo debe estar preparado para adoptar medidas que disminuyan El monitoreo del paciente sedado es difícil, debido a la longitud
la ansiedad del paciente. La claustrofobia puede aparecer en for- de la cavidad central del magneto. Las principales preocupaciones
ma espontánea, una vez que el paciente está dentro del magneto. en estos casos son si el paciente respira y si dispone de suficiente
Las medidas enumeradas a continuación pueden contribuir a redu- oxígeno. Observar los movimientos respiratorios generalmente es
cir la ansiedad y facilitar un examen exitoso: suficiente para confirmar que el paciente respira, pero la confirma-
l. Música de fondo y técnicas de relajación; se solicita al paciente ción de un intercambio apropiado de oxígeno y dióxido de carbo-
que cierre los ojos y piense en algo placentero. no puede requerir oximetría de pulso. Sin embargo, estos disposi-
2. Desplazar lentamente al paciente hacia el interior del magneto. tivos de monitoreo pueden crear campos magnéticos e interferir
3. Autorizar la presencia de un familiar en la sala durante el exa- con las RF.
men. El familiar puede sostener la mano o el pie del paciente
para recordarle que el escáner posee aberturas en ambos extre- Resumen. Los principales pasos durante la preparación de un pa-
mos. ciente para una RM son los siguientes:
En algunos casos, puede ser necesario recurrir a la sedación. El l. Evaluar las contraindicaciones
tipo de sedación y las contraindicaciones varían, según los protoco- 2. Explicar el examen (para reducir la ansiedad y el temor)
los del servicio. Todo paciente sedado requiere una vigilancia estre- 3. Retirar todo elemento metálico
cha y no debe viajar solo después del procedimiento. 4. Garantizar la comodidad del paciente
774 CA piTU LO 24 OTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
Consideraciones básicas sobre seguridad

Las consideraciones sobre la seguridad del técnico radiólogo, el
paciente y el personal médico se relacionan con la interacción en-
tre los campos magnéticos y objetos metálicos y tejidos.
Ourante una RM, el paciente y otras personas situadas en el área
inmediata están expuestos a campos magnéticos estáticos indu-
cidos por gradiente (variables con el tiempo) y de radiofrecuen-
cia (RF).
Los riesgos potenciales de la RM resultantes de la interacción
&
entre estos campos magnéticos y objetos metálicos o tejidos son
los siguientes: ~®
1. Riesgo potencial de proyectiles
2. Interferencia eléctrica con implantes
3. Torsión de objetos metálicos
4. Calentamiento local de tejidos y objetos metálicos
5. Interferencia eléctrica con las funciones normales de las células
nerviosas y las fibras musculares
A continuación, se comentan cada uno de estos riesgos poten-
ciales por separado. Fig. 24-46. Carteles de advertencia y sistema de seguridad para las
puertas.
RIESGO POTENCIAL DE PROYECTILES
El magneto está rodeado por un campo magnético estático que se
llama campo magnético marginal. Ciertos elementos no deben
estar dentro de este campo, y para garantizar el cumplimiento de
esta medida, es esencial la supervisión de cualquier persona que
ingrese en la sala donde está el magneto. Se deben colocar afiches
de advertencia y sistemas de seguridad en las puertas para evitar
que personas no autorizadas ingresen en áreas restringidas dentro
del campo magnético marginal (fig. 24-46).
LOS campos rTTagTTéliCus ITTarglÍTdlb, t.'1T gelTt.'n:rl: se ITTI\kn -:;"I"r
unidades Gauss (G). La fuerza del campo magnético marginal es
inversamente proporcional al cubo de la distancia desde el centro
del magneto; por lo tanto, el riesgo de proyectil aumenta, a medi-
da que una persona se acerca al magneto. Por ejemplo, en un sis-
tema de RM de 1,5 Tesla, un objeto ferromagnético situado a
90 cm tendrá una fuerza 10 veces superior a la gravedad, y a
2,50 m, es equivalente a la fuerza de gravedad (fig. 24-47). Un pe-
queño objeto ferromagnético libre cerca del magneto podría tener
consecuencias letales, pues adquirirá una velocidad terminal de
30 km por hora en el momento que llega al centro del magneto.*
En caso que se produzca un paro cardíaco o respiratorio, el pa-
ciente debe ser retirado de la sala de RM y debe advertirse al per- Fig. 24-47. Demostración del riesgo potencial de proyectiles. Se ob-
sonal encargado del procedimiento de rutina que retire todo obje- serva un objeto metálico (llave inglesa) suspendido en el aire, atraído
to metálico que pueda transformarse en un proyectil peligroso. por el magneto. Si esta llave no fuese retenida mediante la soga, se
Como regla general, no se permiten tubos de oxígeno, bombas convertiría en un proyectil peligroso. (Se desaconsejan demostracio-
IV, equipos de monitoreo, sillas de ruedas ni camillas dentro de la nes de este tipo sin adoptar las precauciones y las medidas de segu-
línea de 50 Gauss, aunque existen equipos específicamente dise- ridad apropiadas.)
ñados para usar en el ámbito de la RM.
INTERFERENCIA ELÉCTRICA CON IMPLANTES

ELECTROMECÁNICOS
Un segundo riesgo potencial es la posibilidad de daño y mal fun-
cionamiento de los componentes electrónicos de los marcapa-
sos cardíacos; por este motivo, no se permiten dentro de la línea
de 5 Gauss. Además de que el campo magtnético estático puede
dañar el marcapasos, los pulsos de RF pueden inducir voltaje en
los electrodos.
La RM puede afectar a otros dispositivos, como implantes co-
cleares, neuroestimuladores, bombas de infusión implantadas
y estimuladores del crecimiento óseo. La RM también puede
afectar objetos, como cintas magnéticas, tarjetas de crédito y re-
lojes analógicos; por lo tanto, estos elementos deben mantener-
se fuera de la línea de 10 Gauss.
* Williams KD, Drayer SP: BNI quorterly 5: 1, 1989.

OTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS CAP íTU LO 24 775
TORSiÓN DE OBJETOS METÁLICOS que las técnicas embarazadas permanezcan fuera de la sala de, ba-
El tercer riesgo potencial se relaciona con objetos metálicos, tales rrido, durante el pulsado de los gradientes. Los expertos en radio-
como c1ips quirúrgicos en el interior del cuerpo, y su interacción biología continúan investigando el riesgo de efectos adversos pro-
con el campo magnético estático. El campo magnético puede in- vocados por campos electromagnéticos.
ducir un movimiento de torsión del objeto metálico y daño de los
tejidos circundantes. Antecedentes del paciente
La contraindicación más importante dentro de esta categoría se Es esencial interrogar exhaustivamente al paciente antes del exa-
relaciona con pacientes con c1ips por aneurismas intracraneales. men. El uso de un medio de contraste requiere indagar sobre posi-
Varios c1ips para aneurisma sufrieron una torsión cuando se los ex- bles alergias. Antes del examen, el paciente debe recibir un formu-
puso al campo magnético estático usado en la RM. Se los conside- lario de información con las preguntas del interrogatorio. Se deben
ra una contraindicación, salvo que se conozca el tipo preciso de averiguar los antecedentes quirúrgicos laborales y de accidentes. Si
c1ips y se confirme que no son ferromagnéticos.* se desconoce la naturaleza precisa de un implante, el examen de-
Se recomienda cautela en los pacientes con c1ips quirúrgicos re- berá ser postergado hasta obtener una descripción exacta.
cientes. Las prótesis de reemplazo estapedial también pueden En algunos casos, también se deben obtener radiografías con-
considerarse una contraindicación para la RM. Los pacientes con vencionales antes de la RM. Las prótesis de los miembros son
objetos metálicos, tales como proyectiles de armas de fuego, es- magnéticas y deben ser retiradas antes de ingresar en la sala, pa-
quirlas de mortero y, sobre todo, objetos metálicos intraoculares, ra evitar que se conviertan en proyectiles potenciales. Ciertos deli-
deben ser cuidadosamente evaluados; en estos casos, pueden es- neadores permanentes para ojos y otros elementos para el maqui-
tar indicadas radiografías convencionales. llaje ocular pueden contener fragmentos metálicos y provocar mo-
lestias.
CALENTAMIENTO LOCAL DE TEJIDOS
Y OBJETOS METÁLICOS
Otro aspecto relativo a la seguridad es el calentamiento local de CUADRO 24-4. MUESTRA DE FORMULARIO INFORMATIVO PARA RM
los tejidos y objetos metálicos grandes dentro del cuerpo del
Usted ha sido derivado al Centro de Estudios Diagnósticos por Resonancia
paciente. Los pulsos de RF que pasan a través del paciente deter-
Magnética para efectuar un examen que podría aportar información útil
minan un calentamiento de los tejidos. Este fenómeno se mide en
sobre su condición física. La resonancia magnética (RM) es una técnica
W/kg (vatios [watts] por kilogramo) y se designa como relación de que permite obtener imágenes del interior del cuerpo. Requiere que el pa-
absorción específica, oSAR ("specific absorption ratio"). El técnico ciente sea colocado en el interior de un imán grande. Su cuerpo recibirá
radiólogo debe tener presente los límites de SAR, aunque los es- señales radioeléctricas, que determinarán que su cuerpo emita señales ra-
cáneres de RM pueden tener la capacidad de regular los paráme- dioeléctricas débiles, que serán captadas por una antena y formarán una
tros, de manera de no superar los límites de la SAR. Para que el imagen en una computadora. El examen durará alrededor de una hora.
equipo realice este cálculo, a menudo, el técnico radiólogo debe Las únicas molestias potenciales serán permanecer inmóvil en la cavidad
ingresar el peso del paciente. central del imán durante un cierto tiempo y el nivel de ruido asociado con
La cantidad de calor producida depende del número de cortes, el estudio.
Este estudio puede ser riesgoso si usted posee elementos metálicos in-
el ángulo de "flip", la cantidad de promedios de señal, el TR y el ti-
tracorporales como consecuencia de cirugías o accidentes previos.
po de tejido. El cuerpo posee la capacidad de disipar el calor me-
Por favor, infórmenos si fue sometido a operación del oído interno o tie-
diante los procedas circulatorios y de evaporación normales. Con ne alguno de los siguientes elementos o condiciones:
los niveles de RF de la RM, no se documentó ningún caso de ca- • Marcapaso cardíaco
lentamiento tisular biológicamente deletéreo. • Implante electrónico
No obstante, éste es uno de los motivos por los cuales la RM no • Clip para aneurisma cerebral
se utiliza como examen de rutina en las embarazadas, ya que • Fragmentos metálicos
el aumento de la temperatura fetal puede ser perjudicial. Este efec- • Fragmentos metálicos intraoculares (o previamente extraídos)
to de la RM no ha sido debidamente documentado. • Prótesis oculares
• Embarazo
INTERFERENCIA ELÉCTRICA CON LAS FUNCIONES En la sala de examen, no debe ingresar ningún elemento que pueda
NORMALES DE LAS CÉLULAS NERVIOSAS ser atra/do por eí imán. Usted podría recibir una inyección de un medio de
contraste para aumentar la eficacia diagnóstica del estudio. Este agente
Y LAS FIBRAS MUSCULARES
será inyectado en una de sus venas. La mayoría de las personas no expe-
Los campos magnéticos inducidos por gradientes rápidamente rimentan efectos adversos como consecuencia de esta inyección.
cambiantes pueden generar corrientes eléctricas en los tejidos, Su radiólogo responderá a cualquier pregunta que usted desee formular
que pueden ser de suficiente intensidad para interferir con la fun- sobre el procedimiento, antes o en el momento del estudio.
ción normal de las células nerviosas y las fibras musculares. Algu- Por favor, vacíe sus bolsillos y quítese el reloj, los aros, los collares, las
nos ejemplos son la sensación de "flash" luminoso y la aparición cadenas y cualquier objeto metálico que utilice en el cabello. Es posible
de fibrilación ventricular. Este riesgo no es motivo de preocupación, que se le solicite utilizar una bata hospitalaria.
pues la máxima modificación de campo magnético gradiente per- Su nombre y apellido: Su peso corporal: - - - -
mitida en la RM es, por lo menos, 10 veces menor que el umbral (Gentileza de University 01 lowa Hospitals and Clinics.)
para el desarrollo de fibrilación.
Riesgos laborales
Hasta el momento, no se documentó ningún efecto biológico ad-
verso en técnicos radiólogos que trabajan en servicios de RM. Co-
mo medida de precaución, algunos centros de RM recomiendan
* Helken JP, Brown JJ. Manual of c!inical mognetic resonance imaging, ed. 2, 1991, Raven
Press.
Agentes de contraste
Los agentes de contraste se utilizan cada vez más en los exámenes
con RM. Un agente de contraste común es el gadolinio-DTPA (Gd-
DTPA).* Se administra generalmente en dosis de 0,2 mL/kg, a una
velocidad no mayor de 10 mL/min. La inyección puede ser segui-
da de un lavado con solución fisiológica. El paciente puede experi-
mentar una sensación de molestia en el sitio de inyección y debe
ser observado durante la inyección y después de ella para detectar
posibles reacciones. El Gd-DTPA es menos tóxico y provoca menos
efectos colaterales que los medios de contraste yodados.
La principal vía de eliminación de los agentes de contraste es la
renal; por lo tanto, la insuficiencia renal es una contraindicación
para su administración. El embarazo también puede ser una con-
raindicación.
Se considera que el Gd-DTPA es un agente paramagnético y
acorta los tiempos de relajación T1 y T2 de los protones del
agua. Globalmente, el Gd-DTPA acelera la velocidad de alineación
de los protones hídricos en el campo magnético principal. Esto de-
termina una señal de RM de mayor intensidad y a un mayor con-
traste, sobre todo en áreas donde el gadolinio atraviesa la barrera
hematoencefálica (BHE). (La barrera hematoencefálica es la barre- Fig. 24-48. Sin medio de contraste (imagen T1). (Lás áreas patológi-
ra selectiva que separa la sangre del parénquima del sistema ner- cas se observan de color gris, véanse flechos.)
vioso central.) El medio de contraste permanece confinado en el
torrente vascular durante tiempo, salvo que la BHE se esté altera-
da por un proceso patológico. El Gd-DTPA, en general, se utiliza pa-
ra secuencias pulsadas T1.
El Gd-DTPA mejora la observación de tumores pequeños y tu-
mores isointensos con relación a los tejidos cerebrales normales.
El uso más frecuente del Gd-DTPA es para evaluar el sistema ner-
vioso central. Es adecuado para evaluar meningiomas, neuromas
acústicos, schwannomas, cordomas y tumores hipofisarios
(figs. 24-4S y 24-49). (Para las definiciones, véase el glosario al fi-
nal del capítulo.)
Este medio de contraste, a menudo, ayuda a diferenciar entre
una enfermedad primaria (tumor) y los efectos secundarios de la
enfermedad (edema). Además, es útil para examinar metástasis, in-
fecciones, procesos inflamatorios e infartos cerebrales subagudos.
En la médula espinal, el Gd-DTPA aumenta la sensibilidad para de-
tectar tumores primarios y secundarios, y puede ayudar a distinguir
entre un proceso cicatricial y una enfermedad discal recurrente des-
pués de una intervención quirúrgica de la columna vertebral.
Aspedo anatómico
IMÁGENES T1
El acortamiento del TR en la secuencia de pulso tiene por finalidad
optimizar la diferencia de la intensidad de señal asociada con tiem- Fig. 24-49. Con medio de contraste, Gd-DTPA (imagen T1). (Las
pos de relajación T1. Una secuencia con TR y un TE breves ge- áreas patológicas aparecen como zonas "brillantes" en la parte centra
nera una imagen T1 (TR 350-S00 ms y TE 30 ms o menos). Es- del cerebro, véanse flechos.)
to permite que las estructuras asociadas con un TR T1 breve sean
brillante (tejido adiposo, líquidos proteicos, hemorragia subaguda)
y las estructuras con un TR T1 prolongado sean más oscuras (tu-
mor, edema, inflamación, líquido puro, LCR). En el caso de las imá-
genes T1, es importante recordar que, a medida que se acorta el
TR, disminuye la relación señal/ruido global.
IMÁGENES T2
Las imágenes T2 requieren una secuencia de pulso con TR y TE
prolongados (TR 2000 ms y TE 60-S0 ms). A medida que se pro-
longa el TE, aumenta el contraste n, pero la relación global señal/
ruido disminuye. Las estructuras en una imagen n presentarán un
patrón de contraste inverso al observado en las imágenes T1.
Las estructuras con un TR T2 prolongado aparecen brillosas (tu-
mor, edema, inflamación, líquido puro, LCR). Las estructuras con
un TR n breve son oscuras (p. ej., estructuras que contienen hie-
rro, como los productos de degradación sanguíneos).
• El gadolinio es un elemento metálico raro y sumamente magnético; Gd-DTPA, gadolinio-

ácido dietileno-triaminopentaacético.
RESUMEN DE IMÁGENES T1 Y T2 • ..i • .i • • .i •

•••
Aunque los tiempos de relajación T1 y 12 son simultáneos, estos • • •••
procesos son independientes entre sí. El T1 de la mayoría de los
tejidos biológicos están en el espectro de 200 a 2.000 ms. El TR
LCR 10,8 2.000 250
12 de la mayoría de los tejidos varía entre 20 y 300 ms, aunque Sustancia gris 10,5 475 118
el 12 del agua es de aproximadamente 2.000 ms (véase cuadro Sustancia blanca 11 300 133
24-5). Tejido adiposo 10,9 150 150
Nótese que T1 es igualo superior a los tiempos de relajación 12 Tejido muscular 11 450 64
para cualquier tejido considerado. Las secuencias de pulso, en ge- Hígado 10 250 44
neral, se seleccionan para acentuar la diferencia entre los tiempos
de relajación de los distintos tejidos. El contraste entre los tejidos * Comparación de las densidades de protones y los valores de Tl y T2 representativos
para diversos tipos de tejidos con fuerza de campo intermedia.
de la imagen final por RM se logra acentuando estas diferencias.
Sin embargo, si hay una escasa cantidad de protones de hidróge-
no móviles (como ocurre para el hueso cortical y el aire), la ima-
gen final será negra, iadependientemente de la forma en que se
altere la secuencia de pulso.
Estas diferencias entre los tiempos de relajación permiten que la
computadora distinga los diferentes tipos de tejido. Debe recordar-
se que, a diferencia de lo que ocurre en la TC, el aspecto de un ti-
po específico de tejido en la imagen por RM no se relaciona con
la atenuación de los rayos X porque no se utiliza energía radiante.
La imagen por RM refleja la velocidad y la fuerza de la señal
emitida durante la relajación por los núcleos estimulados de
los tejidos específicos. El cuadro 24-5 presenta el aspecto de los
diversos tejidos en las imágenes T1 y T2.
En general, el hueso no genera señales durante la relajación T1
y 12, Y por lo tanto, aparece negro en la imagen por RM. Esto se
debe a la unión estrecha de los protones de hidrógeno, en el hue-
so cortical. La médula ósea roja puede observarse de color gris en Fig. 24-50. Imagen T1.
las imágenes T1.
En el caso del aire, los núcleos estimulados no generan una se-
ñal dentro de los períodos permitidos para las imágenes T1 012
y, por lo tanto, también se observa de color negro en la imagen. La
sangre o el líquido cefalorraquídeo (LCR) que fluyen en el interior
de un conducto pasan más allá de las bobinas receptoras antes de
que la señal pueda ser adquirida con ponderación T1. En conse-
cuencia, las áreas de hueso cortical, el aire, la sangre en movimien-
to o el LCR se apreciarán como áreas negras sin señal en las imá-
genes T1.
Sin embargo, algunos de estos elementos, tales como el LCR/a-
gua, presentan un aspecto brillante en las imágenes 12 con un TR
más prolongado, como puede apreciarse comparando las imáge-
nes T1 y 12 reproducidas en las figuras 24-50 y 24-51.
PLANOS DE ORIENTACIÓN
A diferencia de lo que ocurre en la TC, la RM permite obtener dis-
tintos planos de orientación sin modificar la posición del paciente.
Las bobinas de gradientes determinan la orientación de las regio- Fig. 24-51. Imagen n.
nes anatómicas. Los datos pueden adquirirse en los planos trans-
versal, sagital o coronal. A diferencia de las imágenes reformatea-
das de la TC, que pueden presentar un aspecto más "granulado"
en los planos coronal o sagital, en la RM, cada plano de orienta- CUADRO 24-6. ASPECTO DE LAS IMÁGENES T1 Y T2
ción genera una imagen anatómica clara.
Muestras de estudios con RM Hueso cortical Oscuro Oscuro

En las páginas siguientes, se describen los estudios con RM más Médula ósea roja Gris claro Gris oscuro
Aire Oscuro Oscuro
frecuentes, tales como los exámenes del cerebro, la columna
Tejido adiposo Brillante Oscuro
vertebral, los miembros y las articulaciones, el abdomen y la
Sustancia blanca cerebral Gris claro Gris oscuro
pelvis. Sustancia gris cerebral Gris oscuro Gris claro
Se dispone de una cantidad creciente de software para seleccio- LCR/agua Oscuro Brillante
nar, según el tipo de paciente y las consideraciones patológicas. La Tejido muscular Gris oscuro Gris oscuro
adquisición de imágenes T1 y 12 permite un examen diagnóstico Vasos sanguíneos Oscuro Oscuro
exhaustivo.
El objetivo principal es tomar imágenes de buena calidad
dentro de un límite cronológico aceptable. Cuando se conside-
ran las distintas opciones del software, es necesario tener presen-
te que el tiempo de barrido, la resolución, la relación SIR y la can-
tidad de cortes deben mantenerse dentro de límites aceptables.
778 CAPíTULO 24 OTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
Estructuras mejor demostradas

Sustancia gris, sustancia blanca, tejido nervioso, ganglios basales,
ventrículos, tronco encefálico.
Procesos patológicos de la sustancia blanca, sobre todo esclerosis
múltiple y otros trastornos desmielinizantes.; tumores, procesos in-
fecciosos, como los asociados con el SIDA y la infección herpética;
trastornos hemorrágicos; ACV y trastornos isquémicos.
Medio de contraste. Gd-DTPA con imágenes T1. El Gd-DTPA con-

tribuye a diagnosticar un amplio espectro de procesos cerebrales.
Factores técnicos
• Bobina estándar para la cabeza (fig. 24-52).
• Bobinas superficiales para regiones anatómicas de menor tama-
ño, como la órbita o la articulación temporomaxilar.
• Secuencia T1 (fig. 24-53).
• Secuencia T2 (figs. 24-54 Y 24-55).
Posición de la región por explorar Fig. 24-52. Paciente colocado en el interior de una bobina para la
• Paciente en posición supina, la cabeza hacia adelante. cabeza (el paciente y la bobina serán introducidos en la cavidad cen-
• Cabeza apoyada cómodamente en la bobina. tral del magneto)
• Cabeza y bobina centradas con relación al magneto principal.
Imágenes TI: se utilizan para mostrar estructuras anatómicas.
Las imágenes T1 con Gd-DTPA se utilizan para aumentar el índice
de detección y caracterizar lesiones identificadas en las imágenes
T1 y T2 sin contraste.
Imágenes T2: son útiles para mostrar procesos patológicos y el
edema asociado. Algunos procesos que pueden observarse en las
imágenes T2 son infartos, traumatismos, inflamación, degenera-
ción, tumores y hemorragia.
Comparación con la Te: la RM tiene mejor resolución del con-
traste de los tejidos blandos, posee capacidad multiplanar y no re-
quiere radiaciones ionizantes. La RM es superior a la Te para eva-
luar la fosa posterior y el tronco encefálico, debido a la ausencia de
artificios óseos y para detectar alteraciones sutiles del contenido
acuoso.
Cuando es importante identificar calcificaciones, se opta por la
Te, ya que la RM es menos sensible para detectar calcificaciones
pequeñas. La Te y la radiografía convencional siguen siendo las
modalidades de elección para el diagnóstico de fracturas cranea-
les. Un paciente en estado crítico conectado a equipos de monito-
reo y de soporte vital o un paciente traumatizado, generalmente, Fig. 24-53. Corte sagital (T1).
son sometidos a Te, debido a los tiempos más rápidos, la mayor
tolerancia del paciente al movimiento, la capacidad de controlarlo
correctamente y la capacidad de mostrar una hemorragia aguda o
una factura y los componentes físicos del equipo de soporte vital.
Fig. 24-54. Corte coronal (T2). Fig. 24-55. Corte axial (n).
OTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS CAPíTULO 24 779
RM DE COLUMNA VERTEBRAL ' '
Estructuras mejor demostradas. Médula espinal, tejido nervio-

so, discos intervertebrales, médula ósea, espacios articulares, vena
de los cuerpos vertebrales, ligamento amarillo,
Patología demostrada. Hernias de disco y alteraciones degene-

rativas del hueso y la médula ósea, tumores, procesos inflamato-
rios y desmielinizantes, y anomalías congénitas y del desarrollo,
Medio de contraste
• Gd-DTPA para las imágenes T1.
• Estas imágenes se adquieren en la región por explorar. El Gd-DT- Fig. 24-56. Columna cervical (la Fig. 24-57. Columna lumbar (la
PA intensifica el cont[ilste de los tumores y contribuye a diferen- bobina para la columna cervical bobina superficial planar está co-
ciar entre un proceso cicatricial y una enfermedad discal recu- posterior está colocada y el con- locada debajo del paciente [fle-
rrente, en el posoperatorio. junto será desplazado hacia el chas] y el conjunto será desplaza-
centro del magneto). do hacia el centro del magneto).
Factores técnicos
• Columna cervical: bobinas superficiales planar, de contorno o
de cuadratura (fig. 24-56).
• Columnas torácica/lumbar: bobina superficial planar (véanse
flechas, fig. 24-57).
• Secuencia T1 (figs. 24-58 Y 24-59).
• Secuencia 12 (figs. 24-60 Y 24-61).
• Gatillado ("gating") cardíaco (ante la sospecha de una
mielopatía)

• Paciente en posición supina, cabeza primero para las imágenes
de la columna cervical o los pies para las imágenes de la colum-
na lumbar.
• Centrar la región por explorar con la bobina superficial.
• Bobina superficial y paciente centrados con relación al magneto
principal. Fig. 24-58. Columna cervical - Fig. 24-59. Columna cervical -
Imágenes TI: se utilizan para mostrar detalles de estructuras corte sagital (T1). corte axial (T1).
anatómicas, tales como raíces nerviosas contrastadas con tejido
adiposo, los discos vertebrales, las vértebras, las carillas articulares
y los agujeros intervertebrales. Estas imásgenes también son útiles
para evaluar quistes, fístulas y lipomas.
Imágenes T2: están indicadas para evaluar alteraciones de los
discos intervertebrales, anormalidades de la médula espinal, tumo-
res y procesos inflamatorios. Las imágenes 12 con eco del gradien-
te o eco del espín generan un efecto mielográfico asociado con un
contraste definido entre la médula espinal y el LCR.
Comparación con la TC: las ventajas principales de la RM con
relación a la Te consisten en que no requiere la inyección intrate-
cal (en el interior de una vaina) de medio de contraste para eva-
luar la médula espinal y el espacio subaracnoideo, y permite ob-
servar un área extensa de la columna vertebral en una sola imagen
sagital. La Te sigue siendo esencial para investigar un traumatismo
medular significativo.
Aunque el empleo de la mielografía ha disminuido, sigue sien-
do útil en algunos casos seleccionados. La mielografía combinada
con la Te es útil cuando los movimientos del paciente o una esco- Fig. 24-60. Columna lumbar - Fig. 24-61. Columna lumbar -
liosis severa permiten prever un resultado subóptimo de la RM. corte sagital (T2). corte axial (T2).
'~':
-
,*, RM DE~ÁRTlCULA(ióNÉS~·y.MIEMBROS'
, ' -
: :;:~~:~~ ..:.,~,,:.{.:
~

Tejido adiposo, ligamentos, tendones, nervios, vasos sanguíneos,
médula ósea,
Trastornos de la médula ósea, tumores de los tejidos blandos, os-
teonecrosis, desgarros de ligamentos y tendones.
Factores técnicos
o Bobinas superficiales para miembros (extremidades)
(figs. 24-62 y 24-63).
o Secuencia T1.
o Secuencia n.
o Si la región por explorar es relativamente profunda, se utiliza una
bobina que rodea al área anatómica de interés. Si la estructura Fig. 24-62. Colocación de una bobina en la rodilla. (el paciente y la
es superficial, se opta por la bobina que se apoya sobre la región. bobina serán desplazados hacia el centro del magneto.)
o Cabeza o pies primero
o Posición supina o prona, según la comodidad del paciente
o Centrar la región por explorar con la bobina
o Bobina centrada con el magneto principal
Imágenes TI: se utilizan para mostrar detalles de estructuras
anatómicas y evaluar el cartílago articular, ligamentos y tendones.
También son útiles para detallar la osteonecrosis.
Imágenes T2: están indicadas para investiga tumores, altera-
ciones inflamatorias y el edema que circunda a ligamentos y ten-
dones desgarrados. También son útiles para mostrar trastornos de
la médula ósea, tumores óseos y la magnitud de una lesión mus-
cular.
Nota: la RM es una modalidad primaria para evaluar alteracio-
nes internas de la rodilla (figs. 24-64 y 24-65), lesiones de los me- Fig. 24-63. Colocación de una bobina para hombro.
niscos de la articulación temporomaxilar, necrosis avascular, masas
ocupantes de los tejidos blandos y trastornos de la médula ósea.
La RM también demostró ser útil para evaluar lesiones del hombro
(figs. 24-66 y 24-67).
Fig. 24-64. Rodilla-corte sagital Fig. 24-65. Rodilla-corte coro-

(densidad de protones). nal (Tl)..
Fig. 24-66. Imagen transaxial del Fig. 24-67. Imagen coronal del
hombro (T1). hombro (T1).
~. <;:......' " \ ! • • ' ••
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~••Ji\~""",'.':V
":"'0'.
J, ""'-""'>;;~ ~ _ ~.
RM DE ABDOMEN Y PELVIS
~ ~ 'O- _
. ..
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. .'. l,"
' ,

Hígado, páncreas, bazo, glándulas suprarrenales, riñones, vasos
sanguíneos y órganos de la reproducción.
Tamaño y estadificación de tumores, sobre todo de tumores pediá-
tricos, como neuroblastoma o tumor de Wilms; estructuras retrope-
ritoneales y hemangiomas hepáticos.
Preparación para el examen

Se puede solicitar al paciente que ayune o ingiera exclusivamente
líquidos 4 horas ante del estudio. A menudo, se administra gluca-
gón para reducir el peristaltismo intestinal.
Factores técnicos
o Bobina corporal.
o Secuencia T1. Fig. 24-68. Paciente colocado para RM del abdomen.
o Secuencia 12.
o Gatillado C"gating") respiratorio.

o Contener la respiración, para imágenes del abdomen superior.
En general, se utiliza una bobina corporal estándar, pero pueden
utilizarse bobinas superficiales para algunas estructuras superficia-
les. Puede emplearse una bobina transrectal para observar la prós-
tata y los órganos reproductores.

o Paciente en posición supina, los pies primero para las imágenes
del abdomen y la pelvis (fig. 24-68).
o Área de interés centrada con el magneto principal.
Imágenes TI: se utilizan para mostrar detalles de estructuras
anatómicas. También ayudan a identificar tumores que contienen
tejido adiposo y sangre.
Imágenes T2: son útiles para mostrar alteraciones del conteni-
do acuoso de los tejidos asociados con tumores y otros procesos
patológicos.
Notas: antes, la evaluación del abdomen con RM estaba limita-
da por los numerosos artificios asociados con los movimientos res-
piratorios, cardíacos y peristálticos. Los nuevos sistemas de RM con
capacidad de gati\\ado ("gating") respiratorio y cardíaco redI.lieron
mucho los tiempos de barrido a una duración similar a la de los
barridos de Te y, ahora, permiten observar estas regiones. La eco-
grafía y la Te probablemente seguirán siendo las modalidades prin-
cipales para evaluar quistes renales. La RM demostró ser útil para Fig. 24-69 Corte coronal (T2). (Después de un trasplante de riñón
examinar un trasplante renal (figs. 24-69 y 24-70). izquierdo; véanse flechas.)
La RM muestra claramente la anatomía pelviana. La ecografía si-
gue siendo la modalidad preferida para investigar anormalidades
uterinas, ováricas y escrotales.
Fig. 24-70. Corte axial (T1). (Trasplante de riñón izquierdo.)

" "" r I I U L U ..cq. UIKf\;:) IV1UUf\LIUf\U~;:) UIf\\.JI'\IU;:)IILf\;:) J I~Kf\t'~UIILf\~
Definición de términos· gen; una función de la matriz de adquisición regula el tamaño de

los píxeles.*
Campo magnético inducido por gradiente: campo magnético
Cordoma: tumor maligno originado en restos embrionarios de la cuya fuerza varía en una dirección dada; es necesario para selec-
notocorda (estructura bastoniforme que define el eje principal cionar la región por explorar (selección del corte) y codificar la lo-
del cuerpo embrionario). calización de la señal RM.
Meningioma: tumor vascular sólido de crecimiento lento que, ge- Campo magnético variable con el tiempo: véase Campo mag-
neralmente, se localiza a lo largo de los vasos sanguíneos menín- nético inducido por gradiente.
geos y el seno longitudinal superior, e invade la duramadre y los Campo marginal: campo magnético estático que se crea por fue-
huesos del cráneo provocando erosiones y adelgazamiento ra del aparato de RM.l
óseos. Campos magnéticos de RF: radiaciones electromagnéticas ape-
Neuroma acústico: tumor originado en células nerviosas y fibras nas inferiores que las radiaciones infrarrojas; se aplican durante
nerviosas relacionadas con el sistema auditivo. las secuencias de pulso.
Osteonecrosis: muerte o necrosis del hueso. Campos magnéticos estáticos: áreas que rodean a un magneto
Schwannoma: tumor de la sustancia blanca de Schwann (vaina y producen una fuerza magnética sobre un cuerpo que se en-
nerviosa). cuentra en su interior.
Tumores hipofisarios: tumores que afectan a la glándula hipófisis. Cine: en RM adquisición de múltiples imágenes en distintos mo-
mentos de un ciclo; por ejemplo, el ciclo cardíaco, y la visualiza-
TÉRMINOS RELACIONADOS CON LA RM ción ulterior de las imágenes en forma secuencial simulando
Angiografía con contraste de fase: técnica diagnóstica por imá- movimiento.*
genes 20 o 3D, basada en cambios de fase inducidos por la ve- Codificación de fase: localización de una señal RM mediante la
locidad para distinguir entre la sangre en movimiento y los teji- aplicación de un gradiente para alterar la fase de 105 espines an-
dos estáticos; se sustraen dos o más adquisiciones con polaridad tes de la lectura de la señal.*
opuesta de los gradientes codificadores de flujo bipolares para Criógeno: gases atmosféricos, como el nitrógeno y el helio, refri-
producir una imagen de los vasos sanguíneos.* gerados hasta un nivel suficiente para condensarse y pasar al es-
Angiografía de "tiempo de vuelo": técnica diagnóstica por imá- tado líquido.
genes 20 o 3D que se basa principalmente en la intensificación Densidad de protones: véase Densidad del espín.
relacionada con el flujo para diferenciar espines móviles de está- Densidad del espín: densidad de los espines nucleares resonan-
ticos en la generación de imágenes angiográficas por RM; al no tes en una región determinada; es uno de los principales facto-
haber recibido pulsos de RF; la sangre que fluye hacia el área de res determinantes de la fuerza de la señal de RM proveniente de
corte, aparece más brillante que los tejidos estáticos. t esa región. t
Ángulo de "f1ip": magnitud del viraje del vector de magnetización Eco del espín: reaparición de la señal de RM después de la señal
neta producido por un pulso de RF; con respecto a la dirección desexcitación espontánea (free induction decay, FIO); es el resulta-
del campo magnético estático Bo.t do de la inversión efectiva del desfasaje de los espines nucleares.t
Anulación del momento gradiente (gradient moment nulling): Factor de llenado: indicador de la relación geométrica entre la bo-
aplicación de gradientes para corregir errores de fase causados bina de RF y el cuerpo; afecta la capacidad de irradiación corpo-
por la velocidad, la aceleración u otro tipo de movimiento; la nu- ral y detección de señales de RM, lo que, a su vez, influye sobre
lificación del gradiente de primer orden equivale a la compensa- la relación señal/ruido; un factor de llenado elevado requiere
ción del flujo.* una relación estrecha entre la bobina y el cuerpo.t
Artefacto (artificio): imagen falsa determinada por los movimien- Gatillado: técnica de RM utilizada para reducir al mínimo los arti-
tos del paciente o problemas del equipo.t ficios por movimiento. Esta técnica se basa en la utilización de
Bobina de RF: utilizada para transmitir pulsos de RF y recibir seña- electrocardiografía convencional o un sensado de fotopulsos pa-
les de RM.t ra gatillar la adquisición de imágenes con sincronización de la ad-
Bobina receptora: bobina del receptor de RF; detecta la señal del quisición de datos con los movimientos fisiológicos.*
RM.t Gauss (G): unidad de intensidad del flujo magnético según el sis-
Bobina: rollos aislados o múltiples de alambre diseñados para pro- tema CGS antiguo; en la actualidad, se prefiere la unidad Tesla
ducir un campo magnético a partir de una corriente que fluye a (T) (SI). Una unidad T 10.000 G.t
través de los alambres o para detectar un campo magnético Gradiente de campo magnético: dispositivo para modificar la
cambiante mediante la inducción de voltaje en los alambres. t fuerza del campo magnético estático en distintos niveles espa-
Bobinas de gradientes: bobinas portadoras de corriente concebi- ciales; se utiliza para seleccionar cortes anatómicos y determinar
das para generar un campo magnético gradiente determinado. Es la localización espacial de 105 protones por explorar. También,
necesario que las bobinas posean un tamaño y una configuración para la codificación de la velocidad, la compensación del flujo y
apropiados para producir un gradiente uniforme y controlado. t en lugar de los pulsos de RF durante la adquisición del eco del
Campo de imagen: área (cuyas dimensiones generalmente se gradiente, para el refasaje de los espines; por lo general, se ex-
expresan en cm) de la región para explorar observada en la ima- presa en Gauss por centímetro.*
* Si no se especifica lo contrario, las definiciones se basan en el Dorland's illustrated me-

dical dictionary, 28 ed., Philadelphia, 1994, WB Saunders.
t Bushong, Stewart C: Magnetic resonance imoging physical ond biologicol principies, 2'
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OTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y"TERAPÉUTICAS CAPÍTU LO 24 783
Gradiente de pulso: campo magnético gradiente aplicado duran- ción, este último término se debería reservar para el caso parti-
te un lapso breve. cular de saturación parcial cuando los pulsos de RF de 90° son
Gradiente de refasaje: campo magnético gradiente aplicado du- suficientemente espaciados en tiempo que el retorno de los es-
rante un lapso breve después de un pulso de excitación selecti- pines nucleares al estado de equilibrio es completo. t
vo, en la dirección opuesta a la del gradiente utilizado para la ex- Saturación: aplicación repetida de pulsos de RF durante un perío-
citación selectiva; la inversión del gradiente determina un refasa- do breve en comparación con el T1 de los tejidos, lo que produ-
je de los espines para formar un eco del espín. t ce una realineación incompleta de la magnetización neta en el
Gradientes codificadores de flujo bipolares: gradientes de pola- interior del campo magnético estático. t
ridad invertida a fin de codificar velocidades como cambios de Secuencias de pulso: conjunto de pulsos de Re o campos mag-
fase; técnica utilizada en la angiografía con contraste de fase.* néticoa gradientes y espaciamientos temporales entre estos pul-
Imágenes por transformación de Fourier bidimensionales sos.t
(2DFT): tipo de imágenes en planos secuenciales con el méto- Señal FID ("free induction decay'J: si se produce la magnetiza-
do de transformación de Fourier.* ción transversal (Mxy) de los espines, se generará una señal de
Intensificación relacionada con el flujo: proceso por el cual la in- RM transitoria que se extinguirá con una constante de tiempo T2
tensidad de señal de los tejidos móviles (p. ej., la sangre) puede característica. Esta señal de atenuación es la señal FID.t
aumentarse en relaCión con la señal derivada de los tejidos está- T,: tiempo de relajación longitudinal o entramado del espín (spin
ticos; tiene lugar cuando los espines saturados son reemplaza- lattice); es la constante de tiempo característica para que los es-
dos por espines completamente magnetizados no saturados en- pines tiendan a alinearse entre sí con el campo magnético exter-
tre los pulsos de RF.t no.t
Píxel: acrónimo para designar las "partículas" de la imagen; es la T2 : tiempo de relajación transversal o espín-espín; es la constante
fracción separada más pequeña de una imagen digital visualiza- de tiempo característica para inducir la pérdida de la cohesión fá-
ble. t sica entre los espines orientados en un ángulo con el campo
Precesión: giro relativamente lento del eje de un cuerpo giratorio magnético principal debido a interacciones entre los espines;
con la configuración de un cono y causado por la aplicación de nunca es mayor que T¡.t
una fuerza de torque que tiende a modificar la dirección del eje Tesla (T): unidad (SI) preferida de densidad de flujo magnético o
de rotación. t intensidad de campo magnético; una unidad Tesla equivale a
Presaturación: véase Saturación. 10.000 Gauss (la unidad más antigua, eSG); una unidad Tesla
Promediado (promediado de señal): técnica intensificadora SNR también equivale a 1 Newton/amp-m.t
en la que la misma señal de RM se adquiere repetidamente dos Tiempo de relajación: después de la excitación, los espines nu-
o más veces y, luego, se combina para obtener un promedio.* cleares tienden a retornar a la posición de equilibrio según estas
Promediado de señal: método para mejorar la relación señal/rui- constantes cronológicas. t
do promediando varios valores de señal FID o de ecos del espín. t Tiempo de repetición: tiempo entre excitaciones sucesivas de un
Pulso de radiofrecuencia (RF): descarga de energía RF que si es- corte (es decir, el tiempo entre el comienzo de una secuencia de
tá en la frecuencia de Larmor correcta, rota el vector de magne- pulso y el comienzo de la siguiente). En las imágenes conven-
tización macroscópico con un ángulo específico que depende de cionales, es un valor fijo que representa el valor seleccionado pa-
la amplitud y la duración del pulso.* ra el usuario; sin embargo, en los estudios con gatillado ("ga-
Radiofrecuencia (RF): radiación electromagnética con una ener- ting") cardíaco, puede variar entre un latido y el siguiente, según
gía apenas menor que la de las radiaciones infrarrojas; las RF uti- la frecuencia cardíaca.*
lizadas en la RM generalmente varían entre 10 Y 100 MHz.t Tiempo del eco (TE): tiempo entre la mitad del pulso de RF de
Recuperación de la saturación: tipo particular de secuencia de 90° y la mitad del eco del espín.
pulso de saturación parcial, en la que los pulsos precedentes de- Torque: fuerza que induce o tiende a inducir la rotación de un
jan los espines en un estado de saturación que permite una re- cuerpo; la magnitud del vector está determinada por el produc-
cuperación completa del estado de equilibrio para el momento to entre la fuerza y el vector de posición en donde se aplica la
en que se produce el pulso siguiente. t fuerza. t
Recuperación por inversión: secuencia de pulsos de RF para RM Transformación de Fourier (TF): procedimiento matemático para
en la que la magnetización neta es invertida y retorna al estado separar los componentes de frecuencia de una señal de sus am-
de equilibrio con la emisión de una señal de RM.t plitudes en función del tiempo; se utiliza para generar el espec-
Relación señaVruido: contribuciones relativas a una señal detec- tro derivado de la señal FID; es esencial para la mayoría de las
tada de la señal verdadera y las señales aleatorias o el ruido su- técnicas diagnóstica por imágenes. t
perpuestos; se puede mejorar promediando varias señales de Turbulencia: en un líquido en movimiento, componentes de velo-
RM, seleccionando volúmenes mayores o aumentando la fuerza cidad que fluctúan en forma aleatoria y provocan el desfasaje de
del campo magnético Bo.t los espines y la pérdida de la señal.*
Resolución del contraste: capacidad de un sistema de generación Visualización del eco del espín: cualquiera de las diversas técni-
de imágenes de diferenciar un tejido blando de otro tejido blancas de RM en las que se utiliza la señal del eco del espín en lu-
do vecino. Es la principal ventaja de la RM.t gar de la señal FID.t
Saturación parcial (SP): técnica de excitación basada en la apli- Vóxel: elemento de volumen ("volume element"); elemento del
cación de pulsos de RF de 90° repetidos, iguales o menores que espacio 3D que equivale a un píxel para un espesor de corte de-
TI; aunque generamente se denomina recuperación de satura- terminado. t
t Bushon& Stewart C: Magnetic resanan ce imaging physical and bialagical principies, 2'
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índice

D Principios, teminología y protección contra radiaciones

11 Extremidad superior 777

B Región proximal del húmero y la cintura escapular 767

El Extremidad inferior 795

fJ Región proximal del fémur y cintura pelviana 247

El Columna cervical y torácica 273

E1 Columna lumbar, sacro y cóccix 307

1m Tórax óseo, esternón y costillas 335

m Cráneo y huesos craneales 353

lID Huesos faciales 379

lB Senos paranasales, mastoides y hueso temporal 475

111 Tracto digestivo alto 447

1m Tracto digestivo bajo 479

1m Vesícula y vías biliares 579

ID Aparato urinario 539

1m Traumatismos y radiografía móvil 593

m Angiografía y procedimientos intervencionistas· 665

fI Tomografía computarizada 699

Ea Procedimientos adicionales de diagnóstico por imágenes 725

Em Otras modalidades diagnósticas y terapéuticas 755

Apéndice El Resultados de las encuestas por proyección y por región 785

Apéndice ID Respuestas a la evaluación crítica de radiografías 799

fndice analítico 803

ción específica por exponer, incluido el nombre de la posición, si co-

objetivo del examen y qué estructuras o tejidos deberán aparecer ~~~~~L:----"-_-----'

l1 BARRA DE TÉCNICA Y DOSIS Resume una técnica inicial suge- m=~:;:~~~~~~~lalera~y

A. Anatomía y artrología generales, D. Principios relacionados con la posición

A. ANATOMíA Y ARTROLOGíA GENERALES, SISTÉMICAS Y ESQUELÉTICAS

ORGANIZACiÓN ESTRUCTURAL Molécula

Fig. 1-1. Niveles de organización estructural humana.

Anatomía de aparatos y sistemas

Fig. 1-4. Aparato digestivo.

Fig. 1-6. Aparato urinario.

Fig. 1-7. Aparato reproductor.

Fig. 1-10. Sistema endocrino.

Fig. 1-12. Esqueleto axial (SO huesos;

Cráneo Calota craneana 8

TOTAL DE HUESOS EN EL ESQUELETO AXIAL DEL ADULTO 80

CUADRO 1-2. ESQUELETO APENDICULAR DEL ADULTO

Cinturas escapulares Clavículas 2

CLASIFICACiÓN DE LOS HUESOS

Fig. 1-16. Hueso largo

Composición: la cubierta externa de la mayoría de los huesos es-

Producción de células sanguineas Fig. 1-20. Hueso irregular (vértebra).

DESARROLLO DE LOS HUESOS

Formación de 105 huesos

Osificación endocondral. La osificación endocondral es mucho

Centros primarios y secundarios de osificación endocondral

Centros primarios. Los centros primarios de crecimiento óseo

Centros secundarios. Los centros secundarios de crecimiento

Artrología (articulaciones) Imagen frontal Imagen transversal

CLASIFICACIÓN DE LAS ARTICULACIONES Ligamento interóseo

Tipos de movimiento de las articulaciones sinoviales

1. Articulaciones planas (deslizantes) Intermetacarpiana

Fig. 1-26. Articulaciones planas (deslizantes).

2. Articulaciones ginglimoides (en bisagra)

3. Articulaciones trocoides (en pivote)

4. Articulaciones elipsoideas (condíleas)

5. Articulaciones en silla de montar

Fig. 1-30. Articulacion~es en silla de montar.

6. Articulaciones esféricas (de alvéolo hueco)

Gonfosis Movimiento muy limitado Áreas alrededor de las raíces