medigraphic

Rev Mex Oftalmol; Mayo-Junio 2008; 82(3):158-162

Artemisa en línea

Zimmermann-Paiz y cols.

Sutura ajustable en estrabismo
Dr. Martin A. Zimmermann-Paiz, Dra. Karla Beatriz Cordón-Pineda, Dra. Jen Wen Fang-Sung

RESUMEN
Objetivo: Determinar el porcentaje de procedimientos realizados con sutura ajustable que necesitaron ser ajustados en el período postoperatorio, y evaluar los beneficios obtenidos al utilizar esta técnica quirúrgica. Material y métodos: Se realizó un análisis retrospectivo de 50 casos de pacientes operados con sutura ajustable. Resultados: Se ajustaron 23 (46%) de los pacientes; 19 de 23 obtuvieron un resultado exitoso. Conclusiones: La técnica de sutura ajustable es una opción que ofrece beneficios para mejorar el resultado quirúrgico en el postoperatorio inmediato. Palabras clave: Estrabismo, sutura ajustable, esotropia, exotropia.

SUMMARY
Objective: To identify the percentage of procedures with adjustable sutures that needed to be adjusted in the postoperative period and to evaluate the benefit obtained when using this surgical technique. Material and methods: A retrospective analysis of 50 cases operated with adjustable suture was carried out. Results: 23 (46%) of the patients needed postoperative adjustment; 19 of 23 obtained a successful result. Conclusions: The adjustable suture is a surgical option with potential benefits to improve surgical results in the postoperative period. Key words: Strabismus, adjustable suture, esotropia, exotropia.

INTRODUCCIÓN El estrabismo se puede definir como la desviación de la alineación ocular y se clasifica de varias maneras de acuerdo con su etiología y presentación. El tratamiento se puede dividir en opciones médicas y quirúrgicas, siendo esta última la opción más utilizada. Existen múltiples técnicas quirúrgicas disponibles dentro de las cuales se encuentra la cirugía con sutura ajustable. La sutura ajustable ha sido usada, desde los inicios de la cirugía de estrabismo, con el objeto de obtener los mejores resultados postquirúrgicos. Inicialmente, debido a la carencia de suturas absorbibles con tensión adecuada y agujas diseñadas para anclar el músculo a la esclera, se tuvieron muchos problemas técnicos durante el procedimiento. Por estas razones su uso fue paulatinamente abandonado (1). En los años 70 la sutura ajustable fue nuevamente popularizada por Janpolsky (2), junto con el aparecimiento de la sutura sintética absorbible. Actualmente su uso es variable según la experiencia y criterio del cirujano de estrabismo.

Las indicaciones son variables, incluyendo historia previa de cirugía no exitosa, estrabismo postraumático, estrabismo restrictivo y miopatía tiroidea, entre otras. Como parte del protocolo de manejo, en nuestro centro se ha utilizado la sutura ajustable en retroimplantes horizontales en pacientes colaboradores, reintervenciones, estrabismo de larga evolución, evidencia de restricción y estrabismo de origen sensorial (secundario a mala visión en uno de los ojos por diferentes causas). La edad mínima sugerida ha sido 9 años, recordando que la colaboración del paciente es de suma importancia para la aplicación exitosa de esta técnica quirúrgica.

MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un análisis retrospectivo de 50 casos de pacientes operados con técnica de sutura ajustable en la Clínica de Oftalmología Pediátrica, Estrabismo y Neurooftalmología Dra. Ana María Illescas P., Hospital de Ojos y Oídos Dr. Rodolfo Robles V., en el período comprendido entre 1999 y 2005.

Clínica de Oftalmología Pediátrica, Estrabismo y Neurooftalmología Dra. Ana Maria Illescas Putseys: Hospital de Ojos y Oidos Dr. Rodolfo Robles V.; Instituto de Ciencias de la Visión, Benemérito Comité pro Ciegos y Sordos de Guatemala. Diagonal 21, 19-19, Anillo Periférico, Zona 11 Guatemala, Guatemala C.A. PBX: (502) 24730954 Extensión 208, FAX: (502) 24733906. Correo electrónico: zipa@itelgua.com

158

Rev Mex Oftalmol

y evaluar los beneficios obtenidos (lograr un resultado más satisfactorio). motilidad ocular.ET esotropia . fondo de ojo indirecto y medición de la desviación ocular en tres ocasiones. Se utilizó como criterio de inclusión todo paciente operado con sutura ajustable durante el período mencionado.ETD Esotropia derecha . El objetivo fue determinar el porcentaje de pacientes tratados con esta técnica que necesitaron ser ajustados en el período postoperatorio. segmento anterior. Resumen de las características de los pacientes No.RTBM Retro-implante bimedial . refracción bajo cicloplejia.ETI Esotropia Izquierda . 82(3) A cada paciente se le evaluó: agudeza visual. estereopsis.Sutura ajustable en estrabismo Cuadro 1. La medición con prueba de pantalleo alterno en posición primaria y fijación lejana fue la utilizada para decidir la can159 .XTD Exotropia derecha. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 Sexo F M F M M M F F F F M F F M M F F M M F M M F M M M F M F M F M M M M M F M F F M F F M M F F M F F Edad 12 13 20 23 16 16 27 26 17 23 13 16 23 23 29 12 15 15 12 13 33 42 22 13 22 35 10 21 27 22 34 19 18 14 19 19 26 11 21 9 20 21 9 14 18 23 13 23 27 16 Tipo de desviación XTA XT sensorial ETA XT sensorial ETA en A ETA en A XTA XTA XT sensorial XT sensorial ET sensorial XT sensorial XT sensorial ET sensorial ET sensorial ETD XTD XTA ETA XTA ET sensorial ETA XT sensorial ETA ET sensorial ET sensorial XT sensorial ET sensorial XT Ssensorial XTA ETA QX previa XTA ET sensorial E T sensorial XT sensorial XT sensorial XTA XTA XT sensorial ETI XT sensorial XT sensorial XTA consecutiva XT sensorial XT sensorial ETA ET sensorial XT sensorial XT sensorial ET sensorial Procedimiento RTBT RTBT + RRM RTBM RTBT + RRM RTBM + Tenectomia RTBM + Tenectomia RTBT RTBT RTBT RTBM + RRM RTBM RTBT RTBT + RRM RTBM RTBM RTBM RTBT RTBT RTBM RTBT RTBM RTBM RTBT RTBM RTBM RTBM RTBT RTBM RTBT RTBT RTBM RTBT RTBM RTBM RTBT RTBT + RRM RTBT RTBT RTBT RTBM RTBT RTBT RTBT RTBT RTBT RTBM RTBM RTBT RTBT +RRM RTBM Desviación Preop D 25 50 40 70 40 40 35 30 40 50 40 35 50 50 40 40 22 50 40 50 45 45 50 45 45 40 40 25 35 25 32 30 50 35 45 85 30 30 40 35 50 40 20 35 40 25 25 30 70 30 Desviación Posop D ET 8 ET 4 ORTO ORTO ORTO 16 ORTO 8 20 ORTO ORTO ORTO ORTO 20 8 ORTO ORTO 20 ORTO 8 8 20 ORTO ORTO ORTO ORTO 40 ORTO 10 40 6 12 20 25 10 ET 30 ET 2 ET6 15 25 25 15 10 20 20 10 XT 15 ET 10 10 12 Ajuste No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Desv. post Ajuste — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — ORTO XT 5 ET 4 XTA 4 6 4 6 Igual ORTO ORTO 4 8 20 6 10 6 10 4 ORTO ORTO XT 4 6 Clave: XTA exotropia alterna .XT exotropia RRM Resección recto medio . Mayo-Junio 2008.RTBT Retro-implante bitemporal .ETA esotropia alterna .XTI Exotropia izquierda .

Distribución por tipo de desviación No Esotropias Exotropias Total Esotropia Esotropia Exotropia Exotropia Total no sensorial sensorial no sensorial sensorial 21 29 50 8 13 10 19 50 % 42 58 100 16 26 20 38 100 Fig.43 (±7. Esquema que demuestra la forma como queda la sutura ajustable: a. Se colocan puntos en doble armada en el músculo y se realiza su anclaje a la inserción muscular con puntos de espesor parcial. b. En la presente serie se recaudaron los siguientes datos: sexo. Nudo testigo a 5 mm del asa. La técnica quirúrgica practicada utiliza una incisión conjuntival base fórnix con dos relajantes.Zimmermann-Paiz y cols. c.15) años (cuadro 2). complicaciones y tiempo en el cual se realizó el ajuste de la sutura. Inserción muscular. Sólo se encontraron dos casos de reintervención quirúrgica. La conjuntiva se retroimplanta a nivel de la inserción muscular. tidad de cirugía. d. Desviación postoperatoria: esotropias RESULTADOS En el cuadro 1 se puede observar un resumen de las características de los pacientes estudiados. Sutura en colgante. Duistribución por edad Rango en años 0-10 11-15 16-20 21-30 >30 Total No 1 13 12 17 7 50 % 2 26 24 34 14 100 Cuadro 3. Cuadro 2. Se obtuvieron datos estadísticos descriptivos para el análisis e interpretación de los resultados. La edad media de los pacientes fue de 19. Desviación preoperatoria: exotropias Rango en dioptrías prismáticas <20 20-30 31-40 >40 Total No 0 9 9 11 29 % 0 31 31 38 100 Cuadro 6. Los 16 casos restantes fueron pacientes colaboradores en los que se indicó el uso de la técnica. tipo de desviación. excepto en pacientes no colaboradores y estrabismo de origen sensorial en los cuales se utilizó la prueba de Krimsky. Desviación preoperatoria: esotropias Rango en dioptrías prismáticas < 20 20-30 31-40 >40 Total No 0 4 12 5 21 % 0 19 57 24 100 Cuadro 5. La cantidad de desviación preoperatoria de los pacientes se observa en los cuadros 4 y 5. edad.96) dioptrías prismáticas. Se encontraron 26 pacientes de sexo masculino y 24 de sexo femenino. Para ajustar al paciente se utiliza anestesia tópica y se manipula el músculo con el asa y la sutura.45 (±14. e. Asa y nudo rodeando la sutura. desviación postoperatoria. Se tomó como éxito quirúrgico una desviación postoperatoria menor o igual a 10 dioptrías prismáticas. El músculo se retroimplanta con sutura colgante.7 (±7. En los Rev Mex Oftalmol . Se coloca un nudo y un asa alrededor de las suturas a nivel de la inserción para poder ajustar el retroimplante y otro nudo (testigo) a 5 mm del anterior que se utiliza como referencia (figura 1). 1. necesidad de ajuste en el postoperatorio. Cuadro 4. En los pacientes tratados por esotropia.54) dioptrías prismáticas.43%) presentaron éxito quirúrgico sin necesidad de ajuste. El estrabismo de origen sensorial (64%) fue la indicación más frecuente para el uso de esta técnica (cuadro 3). En los pacientes con esotro160 Rango en dioptrías prismáticas Ortoforia—10 11-30 Exotropia consecutiva Total No 15 4 2 21 % 72 19 9 100 pia se encontró una desviación promedio de 38. y en exotropias de 41. Músculo recto. 15 de 21 (71. desviación inicial.

Las complicaciones se presentaron en 6% (1 paciente con perforación. 7 con esotropia y 16 con exotropia (cuadro 8). Desviación postoperatoria: exotropias Rango en dioptrías prismáticas Ortoforia—10 11-30 Esotropia consecutiva Total No 16 7 6 29 % 56 24 20 100 Cuadro 8. pero podemos observar que los resultados son similares a los obtenidos en la presente serie.2%) tuvieron éxito quirúrgico sin necesidad de ajuste (cuadros 6 y 7). De los 50 pacientes tratados en total (82%).15% del grupo sin sutura ajustable necesitaron una reoperación. 16 de 29 pacientes (55. En otro trabajo se encontró que en una muestra de 255 pacientes operados con sutura ajustable. 48. Es importante recordar que los criterios pueden variar al igual que las técnicas utilizadas.5% 161 . Esta complicación es sintomática en un bajo porcentaje de casos (15). Sin embargo.Sutura ajustable en estrabismo Cuadro 7. Tripathi y cols.51% del grupo con sutura ajustable y 27. Sólo en dos casos fue por reintervención quirúrgica. 82(3) tentado demostrar la eficacia de la cirugía con sutura ajustable como procedimiento rutinario para todos los pacientes con estrabismo. En nuestro centro la evaluación postoperatoria y ajuste (si es necesario) se realiza bajo anestesia tópica y dentro de las primeras 18 horas posteriores al procedimiento quirúrgico. Por tanto. es decir ofrecer al paciente el mejor resultado postoperatorio posible. El 8. estrabismo de larga evolución. restricción.2% necesitó ajuste (6). La técnica quirúrgica utilizada varía. En una serie reportada por Angelo (5). 19 (82. lo cual nos indica que es un procedimiento relativamente seguro. En nuestra serie. sin embargo se puede tener una idea clara de que los pacientes en quienes se indica este tipo de procedimiento se benefician en el postoperatorio ya que se puede mejorar el resultado inmediato. La decisión de realizar el ajuste fue tomada a criterio particular del cirujano en la evaluación postoperatoria inmediata según cada caso. los resultados postoperatorios inmediatos fueron más satisfactorios en los pacientes operados por esodesviaciones (72%) que en los operados por exodesviaciones (56%). ya que no se ha encontrado diferencia si el procedimiento de ajuste se realiza dentro de las primeras 6 a 24 horas después de la intervención quirúrgica (13. Se puede observar que casi la mitad de casos (principalmente con exotropias) se benefició al tener la posibilidad de mejorar el resultado quirúrgico inmediato. Procedimientos ajustados Procedimientos ajustados Esotropias Exotropias Total Procedimientos no ajustados Esotropias Exotropias Total 14 13 27 28 26 54 No 7 16 23 % 14 32 46 tratados por exodesviaciones.5% de ajustes en pacientes operados con esta técnica y 90% de éxito postoperatorio (12). se ha utilizado en pacientes colaboradores mayores de 9 años. pero persigue el mismo objetivo. 14). En la literatura se reporta una tasa de éxito quirúrgico en estrabismo horizontal de 61 a 84% para esotropias (5-7) y de 58 a 78% para exotropias (5. Eustis y cols. El 46% de procedimientos fue ajustado en el periodo postoperatorio. evaluaron 443 pacientes. No se reportan cuadros de respuesta vagal durante el procedimiento de ajuste. 9). DISCUSIÓN La frecuencia del uso de las suturas ajustables en cirugía de estrabismo es variable y depende de la experiencia de cada cirujano. No conocemos las circunstancias exactas que influyeron en la toma de esta decisión. Este trabajo concluye que la técnica con sutura ajustable es beneficiosa en todo tipo de paciente dando buenos resultados (4). estrabismo sensorial y reintervenciones. De 23 pacientes que fueron ajustados. Se sabe que este factor no es determinante. En nuestro centro. es importante incluir criterios más estándar para decidir la conducta. 62. Está reportado en 4. Las complicaciones observadas ascienden a 6%. No podemos compararlos directamente. Como podemos observar. No existe un estudio adecuado en el cual se demuestre que este tipo de técnica sea superior a otras (3). Se ajustaron 23 pacientes (46%). Los datos obtenidos demuestran que la mayoría de los casos fue en pacientes mayores de 15 años (72%) y en estrabismo de origen sensorial (64%). 1 a quien no se le pudo practicar el ajuste y 1 con un adelgazamiento corneal). Otros trabajos publicados han inMayo-Junio 2008.3% de un grupo de 77 pacientes necesitó ser ajustado en el periodo postoperatorio. de los cuales 141 fueron sometidos a cirugía con sutura ajustable y 302 sin ésta. El 33% de estos pacientes fue tratado por esodesviaciones y el 55% por exodesviaciones. solo un paciente presentó un cuadro complicado. obtuvieron 66. 8. los resultados obtenidos en esta serie son similares a los descritos en los trabajos anteriores. La tendencia ha sido ofrecer procedimientos con sutura ajustable cuando está indicado y sea posible de acuerdo con la colaboración del paciente. 41 obtuvieron un resultado final de éxito quirúrgico. como ya se mencionó antes. El procedimiento de ajuste se realizó en todos los pacientes en las primeras 18 horas postoperatorias.61%) obtuvieron un resultado exitoso al final del procedimiento.

2005. Postoperative results of absorbable. 4. 162 Rev Mex Oftalmol . Marsh IB. Lipton JR. Prospective multicenter study of the acuracy of surgery for horizontal strabismus. Bilateral rectus recession for exotropia: a survival analysis. Liniger LL. Haridas A. Scott WE. Cochrane Database Syst Rev 2005. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1994. Agnello R. Simon JW. Chan TK. Pratt-Johnson JA. Ophthalmology 1996. Adjustable-suture strabismus surgery: a review of 255 consecutive cases. 14. de los mismos (16). Effect of ongoing treatment of amblyopia on surgical outcome in esotropia. 3. Janpolsky A. Velez FG. Weakley DR Jr. Smith DR. Con los datos anteriores podemos concluir que la cirugía de estrabismo con técnica de sutura ajustable es una opción que ofrece beneficios en el postoperatorio inmediato al paciente en quien esté indicada su utilización. 14(2):14353. Eiswirth CC. 10. Arch Ophthalmol 1978. Am J Ophthalmol 2000. Eustis HS. 9. 25(1):CD004240. Can J Ophthalmol 1985. Stoller SH. Su limitante principal posiblemente sea la colaboración del paciente. Haslett R. Adjustable sutures in strabismus surgery: a personal series of cases. 15. 6. Kushner BJ. Timing of postoperative adjustment in adjustable suture strabismus surgery. 5a Ed. Surgical Management of Strabismus. The one-year surgical outcome after prism adaptation for the management of acquired esotropia. Adjustable versus non-adjustable sutures for strabismus. 17(6):739-42. Repka MX. 20(3):105-9. Vives T y cols. 5. Trans New Orleans Acad Ophthalmol. 129(4):521-4. 2. Eustis HS. Connett JE. Spierer A. Tripathi A. Elmer TR Jr. J AAPOS 2001. En: Symposium on strabismus. 7. Helveston EM. 8. 16. Treatment of intermittent exotropia. 8(3):240-2. 11. Am J Ophthalmol 1992. 1978. Holland DR. Vagal responses to adjustable sutures in strabismus correction. 103:922-8. Strabismus surgery: adjustable sutures-good for all? Eye 2003. Boyton JR. Aust N Z J Ophthalmo 1986. Ellis G Jr. Br J Ophthalmol 1995. por lo que es importante recordarlo y estar preparado para tal eventualidad. 13. 79:10-11. Adjustable strabismus surgical procedures. Sundaram V. 31:89-92. Preslan MW. Oculocardiac reflex during manipulation of adjustable sutures after strabismus surgery.Zimmermann-Paiz y cols. 104(1):61-3. subconjunctival adjustable sutures. Am J Ophthalmol 1987. 114(3):307-10. J AAPOS 2004. 34:275-8. Mosby-Year Book. 5(3):178-83. St Louis. J Pediatr Ophtalmol Strabismus 1997. Vrabec MP. Haresty HH. Adjustment of sutures 8 hours vs 24 hours after strabismus surgery. Wayenborg Publishing. 96:268-74. 12. REFERENCIAS 1. Keenan JP. Willshaw HE.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful