See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/268804189

Biometría--

Chapter · October 2014

CITATIONS READS

0 1,268

4 authors, including:

José Ramón Villada Blas Mompean

Baviera Clinic, Albacete, Spain Baviera Clinic
61 PUBLICATIONS   316 CITATIONS    21 PUBLICATIONS   113 CITATIONS   

SEE PROFILE SEE PROFILE

Julio Ortega-Usobiaga
Baviera Clinic, AIER Eye Hospital Group
168 PUBLICATIONS   194 CITATIONS   

SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

Surgery of Hyperopia View project

New concept of Capsular Tension Ring View project

All content following this page was uploaded by José Ramón Villada on 31 July 2015.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

SECCIÓN 2. EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Capítulo 8
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN CIRUGÍA
REFRACTIVA
Capítulo 8.1
Queratometría y cirugía refractiva
Julio Ortega-Usobiaga, Carlos Albelda Vallés, Fernando Llovet Osuna
La córnea tiene una potencia dióptrica global
media de unas +43,00 D, constituyendo unos dos
tercios de la potencia total del ojo. Este valor es el
que se obtiene mediante los queratómetros (querato-
metría media o KM). Si bien el queratómetro de Javal
fue el más usado, hoy prácticamente sólo se usan los
automáticos.
En Cirugía Refractiva es fundamental la querato-
metría. La KM es uno de los parámetros más impor-
tantes en la cirugía refractiva corneal, ya que la base
de las técnicas corneales reside en la modificación
de la misma:
1. Miopía: disminuimos la KM, con lo que dis-
minuye su poder como lente positiva y por lo tanto
compensamos así la lente negativa de la corrección
óptica.
2. Hipermetropía: aumentamos la KM, con lo
que aumentamos su poder como lente positiva, lo
que nos permite compensar la lente positiva de la
corrección óptica.
3. Astigmatismos: se trata el defecto igualando
ambos ejes, bien aumentando la curvatura del eje
más plano o bien disminuyendo la curvatura del más
curvo.
Las utilidades de su medición en el preoperatorio
son:
1.  Dato necesario para el cálculo de la potencia
de la lente intraocular mediante el método de la his-
toria clínica, en una posterior cirugía del cristalino.
2. Permite sospechar problemas que contraindi-
can la cirugía refractiva corneal como p. ej. el que-
ratocono.
3. Ayuda prever el tamaño del flap en LASIK y
la posibilidad de tener lentículos completos. Así, en
córneas más planas el lentículo será de menor ta-
maño que en córneas muy curvas, y la posibilidad
de tener un lentículo completo en córneas planas es
mayor.
Las utilidades de su medición en el postoperatorio
son:
Es un dato objetivo, a diferencia de la refracción
subjetiva, no influida por la acomodación del crista-
lino.
1. Permite medir la regresión. Así, ante un au-
mento posterior del defecto tratado permite distinguir
entre regresión y progresión. Este dato es especial-
mente útil en dos circunstancias:
a) En la programación de un retratamiento me-
diante láser excímer.
b) Tras la aparición de una catarata (con la
muy frecuente miopizacion) la queratometria nos
permite tener una aproximación de si la nueva
miopía es por regresión o por la formación de la
catarata.
2.  Ayuda en los crecimientos epiteliales y ante un
astigmatismo inducido, a valorar la posibilidad de le-
vantar el flap, sólo eliminar el tejido o bien eliminar
el epitelio y tratar defecto con láser.
2 8.  Pruebas complementarias en cirugía refractiva

INFLUENCIA DE LOS VALORES cuando el tratamiento inicial fue de ≥3,00 D, reope-

QUERATOMÉTRICOS EN CIRUGÍA REFRACTIVA
CORNEAL CON LASIK/AS
Las KM altas y bajas se mencionan con factor
causal de lentículo en ojal y pérdidas de succión,
respectivamente, y se relacionan con problemas de
mala calidad visual (por incurvar o aplanar excesi-
vamente la córnea). Algunos topógrafos (ej. TMS-2)
usaban como criterio de sospecha de queratocono
valores de KM de 47,20 a 48,70 D, y como criterio
de queratocono una KM >48,70. Pensamos que los
valores extremos de KM, cuando son utilizados como
un único parámetro, no contraindican la cirugía:
a)  KM elevada y miopía. Diversos autores no han
objetivado complicaciones mecánicas ni ectasia cor-
neal tras intervenir ojos con KM ≥ 47,50 D y equiva-
lente esférico (EE) miópico. Por supuesto, el cirujano
ha de extremar el celo y revisar todos los datos de la
historia clínica para evitar operar un queratocono. En
ausencia de otros signos de sospecha, puede valorar-
se realizar AS.
b)  KM elevada e hipermetropía. Un valor quera-
tométrico final elevado se ha considerado como cri-
terio de exclusión; sin embargo, hoy sabemos que
los malos resultados no ocurren por tener una córnea
final con KM ≥48,00 D sino por incurvar la córnea ≥
4,00 D (cuando se prevé un cambio queratométrico
mayor se debe valorar la cirugía intraocular).
c) KM y retratamiento hipermetrópico. Las cór-
neas incurvadas previamente mediante LASIK hi-
permetrópico pueden ser reoperadas para incurvar
más la córnea. Sin embargo, debe evitarse reoperar
rar cuando se trate de incurvar la córnea ≥1,00 D y
reoperar cuando la suma de lo operado y lo que se
pretende reoperar sea ≥ 4,00 D.
d) KM baja y miopía. Se ha comprobado que
no se producen más complicaciones mecánicas y
que los parámetros de función visual son buenos,
aunque valores finales de KM muy planos se han
relacionado con mala calidad visual (sensibilidad al
contraste y aberraciones ópticas), por lo que puede
valorarse la cirugía intraocular si la ablación va a
ser importante.
e)  Cilindro queratométrico. Aunque los fabrican-
tes de láseres excímer suelen recomendar límites en
el cilindro a tratar, se han operado con éxito cilindros
muy altos en córneas no patológicas.
BIBLIOGRAFÍA DE ESPECIAL INTERÉS
– Albelda-Vallés JC, Martin-Reyes C, Ramos F, Beltran J, Llo-
vet F, Baviera J. Effect of preoperative keratometric power
on intraoperative complications in LASIK in 34,099 eyes. J
Refract Surg 2007; 23: 592-7.
– Ortega-Usobiaga J, Martín-Reyes C, Llovet-Osuna F, Bel-
trán-Sanz J, Caro M, Baviera-Sabater J. Myopic LASIK and
LASEK in patients with mean central keratometry ≥47.50
D. J Refract Surg 2011; 27: 591-6.
– Cobo-Soriano R, Llovet F, González-López F, Domingo B,
Gómez-Sanz F, Baviera J. Factors that influence outcomes
of hyperopic laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract
Surg 2002; 28: 1530-8.
– Ortega-Usobiaga J, Cobo-Soriano R, Llovet F, Ramos F,
Beltrán J, Baviera-Sabater J. Retreatment of hyperopia af-
ter primary hyperopic LASIK. J Refract Surg 2007; 23:
201-5.

Queratometría central media (KM)

< 39,00 D 39,00-47,50 D > 47,50 D

Riesgo de lentículo completo Riesgo de button hole

Riesgo de pérdida de succión Riesgo de ectasia

Tanto LASIK como AS

Valorar AS o femtoLASIK Valorar AS
(valorar las características
en lugar de LASIK en lugar de LASIK
del caso)

Fig. 1:  Algoritmo diagnóstico en función de la queratometría media.

8.  Pruebas complementarias en cirugía refractiva 3

Capítulo 8.2

Topografía corneal y cirugía refractiva

Jaime Aramberri Agesta, Alicia Sanz Jorge, Sonia Amorós García, Fernando LLovet Osuna

La cirugía refractiva corneal actúa cambiando las
propiedades ópticas de la cara anterior de la córnea.
El estudio de la forma corneal mediante técnicas to-
pográficas es esencial en el diagnóstico, indicación y
seguimiento postquirúrgico.
La topografía corneal mide la forma y curvatura
de la cara anterior de la córnea (ej: topógrafos de Pla-
cido). La tomografía corneal añade el análisis de la
cara posterior y del grosor corneal permitiendo com-
binar esta información en una reconstrucción en 3
dimensiones de todo el espesor corneal (ej: sistemas
Scheimpflug, OCT y Scanning Slit).
METODOLOGÍA
La calidad de la medida depende de una correc-
ta metodología. Los artefactos son relativamente fre-
cuentes (tabla I) y el explorador debe analizar la cali-
dad de cada imagen y valorar los índices de calidad
del software para determinar si acepta la medida.
Es importante suspender el uso de lentes de con-
tacto (LC) unos días antes de una evaluación para ci-
rugía refractiva por la posibilidad de un moldeado
(warpage) por LC rígidas o un edema epitelial por
LC blandas (LCB) que alteren los valores de curvatu-
ra (ver Capítulo 6.3). En las siguientes topografías se
aprecia un artefacto por uso de LC blandas (fig. 2) El
mapa de la izquierda se adquirió tras 1 día sin LC.
En la biomicroscopía podía observarse un punteado
epitelial fino. El mapa de la derecha es el mismo ojo
tras 1 mes sin LC.
La escala de color que se emplee va a condicionar
la resolución y el detalle. La escala absoluta utiliza
la misma escala para todas las córneas con pasos de
color en general amplios. Es útil en la detección de
patología y para comparar mapas. La escala normali-
zada o relativa es la más utilizada, y adapta la esca-
la de color a cada córnea, siendo útil para detectar
irregularidades sutiles ya que la resolución es mayor.
También es importante el salto dióptrico de la es-
cala, que es variable y puede elegirse en cada to-
pógrafo, cambiando así la sensibilidad de la escala.
Una escala con un salto dióptrico de 1 dioptría ten-
drá menor sensibilidad que otra con un salto dióptri-
co menor, y viceversa.
Asimismo existen 2 tipos de mapa según los radios
de curvatura analizados para la obtención de cada
mapa: el mapa sagital o axial y el mapa tangencial. El
primero nos da información sobre el poder dióptrico
global de la córnea y el segundo da información más
precisa sobre la periferia corneal, siendo más útil en
el despistaje de queratoconos.
En los dos mapas siguientes se muestra una mis-
ma córnea analizada con una escala absoluta (Klyce-
Wilson) y una normalizada (fig. 3).
ESTUDIO ÓPTICO DE LA CÓRNEA
La topografía corneal anterior permite evaluar pa-
rámetros como radios de curvatura, astigmatismo, as-
fericidad, índices de simetría y regularidad. Además
el análisis aberrométrico detecta y parametriza las

Tabla I.  Causas de una mala imagen topográfica

(imagen cedida por Dr. J. Aramberri)
Causa Efecto
Apertura palpebral insuficiente Focos de incurvamiento marginal por acúmulo de lágrima.
Extrapolación de datos.
Irregularidad de película lagrimal (sequedad, mucina, grasa) Irregularidad focal o general
Sombras por pestañas largas o abundantes Falta de datos. Interpolación.
Distancia de trabajo incorrecta Medidas incorrectas
Irregularidad de superficie: moldeado por lentes de contacto Patrón topográfico irregular
Imagen distorsionada por alteración anatómica: Cicatriz... Patrón topográfico irregular
4 8.  Pruebas complementarias en cirugía refractiva

Fig. 2: Imagen topográfica de artefacto corrneal (Imagen cedida por Dr. J Aramberri).

irregularidades más sutiles con un alto nivel de pre-
cisión. Los tomógrafos añaden la medición de la cara
posterior al modelo pudiendo estudiar ópticamente
la córnea en su totalidad. Los mapas de colores son
muy útiles al proporcionar una valoración cualitativa
rápida de la córnea en estudio.
El topógrafo Orbscan, uno de los más utilizados,
realiza las mediciones de la córnea mediante Slit
Scan (hendiduras) de esta, obteniéndose así informa-
ción de sus distintas superficies (3D). Habitualmente
se utilizan para el estudio de la córnea los mapas de
Elevación de Cara Anterior, Elevación de Cara Poste-
rior, Paquimétrico y Keratométrico (fig. 4).
En el Orbscan, los mapas de Elevación de Cara
Anterior y Posterior emplean una escala de colores
en base a una esfera «ideal» o esfera de referencia
(Best Fit Sphere), la cual se da en color verde, estando
los valores por encima de esta en colores amarillos
y rojos y los valores inferiores en color azul (fig. 5).
El mapa Paquimétrico da los valores de grosor
corneal a 6 mm del centro y el valor de paquimetría
central, pudiéndose también conocer el espesor del
punto corneal más fino (Thinnest). El mapa Kerato-
métrico da valores de curvatura corneal en dioptrías,
siendo más recomendable emplear el mapa tangen-
cial, a escala de 0.5 D.
El sistema Pentacam consiste en una cámara con
un sistema de rotación basado en Scheimpflug que
realiza el análisis del segmento anterior. Informa des-
de la superficie corneal anterior hasta la cápsula pos-
terior del cristalino, obteniendo un modelo matemá-
tico de tres dimensiones del segmento anterior. Da la

Fig. 3: Mapa topográfico en escasa absoluta y normalizada (Imagen cedida por Dr. J Aramberri).
8.  Pruebas complementarias en cirugía refractiva
Fig. 4: Mapas corneales obtenidos en el topógrafo Orbscan II.
siguiente información: Topografía corneal anterior y
posterior con mapas de elevación, aberrometría cor-
neal, paquimetría, análisis de cámara anterior en 3D
(mapa ACD, ángulo camerular), y densidad del cris-
talino (cuantificación de la transmisión luminosa).
DETECCIÓN DEL RIESGO ESCTÁSICO
El principal objetivo del estudio topográfico
preoperatorio es la detección de córneas en riesgo de
desarrollar evolución ectásica con el objeto de con-
traindicar la cirugía. En la cara anterior de la córnea
el primer signo suele ser un área de incurvamiento
en la hemicórnea inferior con una imagen de «paja-
rita» asimétrica y con cierto nivel de angulamiento
entre los hemimeridianos, por encima y por debajo
del meridiano horizontal (fig. 6)
Fig. 5:  Significado de los colores en el topógrafo Orbscan II.
5
El mapa de curvatura más adecuado para carac-
terizar estos defectos es el tangencial o instantáneo
(imagen izquierda), ya que el axial o sagital (imagen
derecha) no es el más indicado para delimitar curva-
turas alejadas del centro (fig. 7).
El mapa de elevación nos permite identificar la
posición y la magnitud de la protusión (cono). Este
se reconoce como una elevación mayor que la nor-
mal respecto a una figura o esfera de referencia. La
posición del punto más alto suele ser típicamente ín-
fero-temporal. La mayoría de límites de normalidad
publicados han sido calculados utilizando la esfera
de mejor ajuste como referencia y sugieren que una
elevación corneal posterior de 40-50 micras o más
debe ser considerada como anormal; pero en casos
muy leves el patrón de elevación ectásico se identifi-
ca mejor utilizando una geometría asfero-tórica (y no
una esfera) como referencia.
Todos los topógrafos incluyen índices cuantitati-
vos de curvatura que han llevado al desarrollo de fór-
mulas multivariantes para identificar el queratocono
clínico y subclínico. Los más conocidos son KPI, KCI,
KSI, KISA%, Chastang, Calossi-Foggi. Pero hay que
señalar que la sensibilidad / especificidad no es per-
fecta con ninguno de estos índices, lo que demuestra
la necesidad de más información para afinar en el
diagnóstico de la córnea sospechosa.
La tomografía corneal incrementa la sensibilidad
al detectar casos donde el problema todavía no se
manifiesta en la cara anterior. La cara posterior va a
Fig. 6:  Imagen topográfica de pajarita asimétrica (Imagen
cedida por Dr. J Aramberri).
6 8.  Pruebas complementarias en cirugía refractiva
Fig. 7:  Queratocono leve. Mapa de curvatura tangencial (izquierda) y axial (derecha).
mostrar, más precozmente, valores de curvatura y ele-
vación mayores que la normalidad con un desplaza-
miento infero-temporal del punto más elevado. La to-
pografía paquimétrica aporta datos muy útiles como
el grosor central y el del punto más fino, que son
más bajos en córneas sospechosas, su localización
espacial, donde es sospechoso un desplazamiento
infero-temporal, así como el gradiente de curvatura
centro-periferia: Ambrosio demostró que en la córnea
sospechosa de queratocono el incremento de grosor
desde el punto más fino a la periferia es rápido.
El patrón tomográfico de sospecha es un adelga-
zamiento infero-temporal con engrosamiento rápido
hacia periferia que produce una elevación e incurva-
miento focales en la misma zona en la cara posterior
y anterior de la córnea. Hay que evaluar cuidado-
samente cualquier córnea que presente este patrón
incluso con valores cuantitativos dentro del rango de
normalidad. Este es un patrón tomográfico de que-
ratocono, con incurvamiento asimétrico en el mapa
queratométrico, elevación focal ínfero-temporal en
los mapas de elevación anterior y posterior coin-
cidente con la localización del punto más delgado
(fig. 8).
TRATAMIENTO CON LÁSER EXCÍMER BASADO EN
TOPOGRAFÍA
Todos los láseres actuales disponen de software
capaz de importar matrices de datos de elevación de
topógrafos corneales para la generación de perfiles
de ablación personalizados.
La utilidad fundamental de esta modalidad es la
corrección óptica de córneas que presentan un nivel
elevado de aberraciones de alto orden. El software
aísla estos coeficientes y genera un patrón corrector.
En algunas plataformas el cirujano debe calcular las
aberraciones de bajo orden inducidas (esfera y cilin-
dro) sumándolas a las preexistentes con el objetivo
de dejar la refracción final a plano.
Los mejores casos para esta modalidad de trata-
miento son la corrección de la aberración esférica
elevada y el centrado en casos previamente operados
mediante procedimientos queratorrefractivos, como
la siguiente PRK basada en topografía corneal en un
caso de descentramiento postLASIK (mapa axial pre-
vio, posterior y diferencial) (fig. 9).
También se han obtenido buenos resultados en
caso de cicatrices corneales, tras button-hole (lentículo
en ojal) y en astigmatismo asimétricos no patológicos.
CÁLCULO DE LENTES INTRAOCULARES:
Los valores queratométricos centrales (Sim K)
pueden utilizarse en las fórmulas de cálculo habi-
tuales con una exactitud y precisión equiparables a
los queratómetros automáticos. Los topógrafos miden
además la asfericidad permitiendo estimar la asferici-
dad necesaria en la lente intraocular (LIO) para obte-
ner una aberración esférica determinada.
En caso de utilizar un modelo pseudofáquico de
lente gruesa los tomógrafos corneales pueden medir
los radios de curvatura y asfericidad anterior y pos-
terior, así como exportar matrices de datos para ca-
8.  Pruebas complementarias en cirugía refractiva 7

BIBLIOGRAFÍA DE ESPECIAL INTERÉS

– Binder PS, Lindstrom RL, Stulting RD, et al. Keratoconus
and corneal ectasia alter LASIK. J Cataract Refract Surg
2005; 31: 2035-8.
– Rabinowitz YS. Tangential vs sagittal videokeratographs
in the early detection of keratoconus. Am J Ophthalmol
1996; 122: 887-9.

Fig. 8: Imagen topográfica de incurvamiento asimétrico

(Imagen cedida por Dr. J Aramberri).

racterizar córneas complejas utilizando software de

diseño óptico.
La calidad óptica de la córnea puede ser un fac-
tor limitante a la hora de indicar una LIO multifocal.
La mayoría de los topógrafos incorporan módulos de
análisis aberrométrico que permiten estimar la cali-
dad óptica de la córnea con diferentes parámetros
cuantitativos: RMS total y de coeficientes de Zernike
concretos, PSF, MTF, etc. Los tomógrafos añaden la
aberrometría posterior para calcular la calidad óptica
total de la córnea. Aqui se ve una aberrometría cor-
neal total (Sirius, CSO), con mapas de aberraciones
totales y de alto orden en la fila superior y astigmatis-
mo, coma, aberración esférica y residuales en la fila
inferior (fig. 10).
La topografía corneal resulta especialmente útil
en la indicación y cálculo de las LIO tóricas. Al aná-
lisis cuantitativo se une el cualitativo pudiendo va-
lorar si el astigmatismo es regular, asimétrico, etc.
Para evitar errores inducidos por la cara posterior de
la córnea, el astigmatismo objetivo puede ser cal-
culado a partir del astigmatismo corneal total medi-
do con tomografía, donde al astigmatismo anterior
se le suma el posterior. Este valor suele hallarse en
el módulo de potencia corneal total (generalmente
calculada por trazado de rayos) y en el módulo de
aberrometría total en el coeficiente de zernike co-
rrespondiente a astigmatismo total (valor polar en Fig. 9:  Imagen topográfica de descentamiento post-LASIK
dioptrías). (Imagen cedida por Dr. J Aramberri).
8 8.  Pruebas complementarias en cirugía refractiva
Fig. 10:  Imagen de aberrometría corneal total (Imagen cedida por Dr. J Aramberri).
– Feng MT, Belin MW, Ambrosio R, et al. International values
of corneal elevation in normal subjects by rotating Scheim-
pflug camera. J Cataract Refract Surg 2011; 37: 1817-21.
– Burek H, Douthwaite WA. Mathematical models of the ge-
neral corneal surface. Ophthal Physiol Opt 1993; 13: 68-72.
– Maeda N, Klyce SD, Smolek MK et al. Automated kerato-
conus screening with corneal topography analysis. Invest
Ophthalmol Vis Sci 1994; 35: 2749-57.
– Smolek MK, Klyce SD. Current keratoconus detection
methods compared with a neural network approach. Invest
Ophthalmol Vis Sci 1997; 38: 2290-9.
– Rabinowitz YS, Rasheed K. KISA% index: a quantitative
videokeratography algorithm embodying minimal topogra-
phic criteria for diagnosing keratoconus. J Cataract Refract
Surg 1999; 25: 1327-35.
– Chastang PJ, Borderie VM, Carvajal-Gonzalez S, et al. Au-
tomated keratoconus detection using the EyeSys videoke-
ratoscope. J Cataract Refract Surg 2000;26: 675-83.
– Eye top / Eye image 6.1 user manual. Florencia (Italia):
C.S.O. srl.
– Schlegel Z, Hoang-Xuan T, Gatinel D. Comparison and co-
rrelation between anterior and posterior corneal elevation
maps in normal eyes and keratoconus-suspect eyes. J Cata-
ract Refract Surg 2008; 34: 789-95.
– Ambrósio R, Alonso RS, Luz A et al. Corneal-thickness spa-
tial profile and corneal-volume distribution: Tomographic
indices to detect keratoconus. J Cataract Refract Surg 2006;
32: 1851-9.
– Pasquali T, Krueger R. Topography-guided laser refractive
surgery. Curr Opin Ophthalmol 2012; 23: 264-8.
– Aramberri J, Araiz L, Garcia A, et al. Dual versus single
Scheimpflug camera for anterior segment analysis: Precision
and agreement. J Cataract Refract Surg 2012; 38: 1934-49.
– Rao SN, Raviv T, Majmudar PA, Epstein RA. Role of Orbs-
can II in screening keratoconus suspects before refractive
corneal surgery. Ophthalmology 2002; 109: 1642-6.
8.  Pruebas complementarias en cirugía refractiva
Capítulo 8.3
Calidad visual: aberrometría y sensibilidad al
contraste en cirugía refractiva
Capítulo 8.3.A.  CALIDAD VISUAL
Fernando Llovet Osuna, José Manuel Tomás San Pedro, Mercedes Martínez del Pozo, Francesc Duch Mestre,
Andrea Llovet Rausell
Se define la función visual como la cualidad que
presenta el ser humano para poder captar, integrar
y dar significado a los estímulos luminosos que son
recogidos por el sentido de la vista. La función vi-
sual habitualmente se mide a través de la agudeza
visual (AV). La evaluación de la AV constituye una
parte esencial de cualquier exploración oftalmológi-
ca, siendo quizá la prueba de función visual más am-
pliamente utilizada. Podemos definir la AV como la
capacidad de discernir la menor distancia existente
entre dos puntos que se pueden distinguir como dife-
rentes; es decir, con esta exploración se determina la
capacidad que se tiene para poder diferenciar peque-
ños detalles en condiciones máximas de contraste.
La posibilidad de discriminar el más pequeño detalle
en estas condiciones de alto contraste (generalmente
usando optotipos negros sobre fondo blanco) es lo
que se mide cuando se evalúa la AV (ver cap. 7.1.).
Las pruebas usadas para evaluar la AV resultan
muy útiles en la práctica clínica habitual, sin embar-
go, ofrecen una descripción incompleta de la capa-
cidad visual de los pacientes. Una AV normal no im-
plica necesariamente que un sujeto pueda desarrollar
de forma correcta todas sus actividades cotidianas.
Algunos pacientes, teniendo unas buenas AV, se
quejan de que poseen visiones pobres. La AV, por sí
sola, es un pobre indicador del rendimiento visual en
determinadas tareas de nuestra vida cotidiana, tales
como la percepción de la cara.
Hay que tener en cuenta que nuestro entorno no
está compuesto únicamente de blanco y de negro.
Capítulo 8.3.B.  ABERROMETRÍA Y CIRUGÍA REFRACTIVA
Carlos Albelda Vallés, Francesc Duch Mestre, José Ramón Villada Casaponsa,
Fernando Llovet Osuna
ABERRACIONES ÓPTICAS
La córnea es una lente de altísima potencia cuyos
valores suelen oscilar entre 40 y 46 D. Esa lente tan
9
Los objetos que habitualmente visualizamos tienen
varios niveles de contraste. El conocimiento del me-
dio está basado en el reconocimiento de los contras-
tes, bien de color o bien de luminancia. La sensibili-
dad al contraste (SC) hace referencia a la capacidad
del sistema visual para distinguir un objeto de su fon-
do. Un objeto negro sobre un fondo blanco se ve con
más facilidad que sobre un fondo gris. Si disminui-
mos el contraste y queremos mantener la AV, es pre-
ciso aumentar la intensidad lumínica. Una situación
de alto contraste se presenta cuando visualizamos un
objeto negro sobre un fondo blanco. El extremo con-
trario es una situación de bajo contraste, es decir, se
da cuando tratamos de visualizar una imagen blanca
sobre un fondo blanco.
La SC se puede definir como la capacidad de
detectar diferencias de luminosidad entre zonas
contiguas. Se denomina umbral de contraste al ni-
vel mínimo de contraste que se requiere para la dis-
criminación de un objeto. El inverso del porcentaje
del umbral de contraste es lo que se denomina SC.
La función de sensibilidad al contraste (FSC) es el
umbral de contraste en un conjunto de frecuencias
espaciales.
Se hace evidente que la medición de la AV, de for-
ma aislada, puede llegar a ser insuficiente a la hora
de evaluar la función visual en términos de calidad
de visión. Ante la necesidad de estudiar la función vi-
sual en un rango más amplio, se fue desarrollando el
concepto de SC. De modo similar ocurre con las abe-
rraciones ópticas y su influencia en la calidad visual.
potente deber trasmitir y concentrar las imágenes en
un solo punto focal. La luz se comporta de modo
dual, como onda y como corpúsculo. Un frente de
ondas al atravesar un sistema óptico no debería ser
10
alterado (frente de onda ideal), pero en realidad no
ocurre así, dando lugar a un frente de onda aberrado.
Las aberraciones pueden dividirse en las depen-
dientes de la naturaleza de la luz (difracción, re-
flexión y aberración cromática) y las dependientes
del sistema óptico (aberraciones esféricas, desenfo-
que, astigmatismo, coma, trebol, quadrafoil, penta-
foil y aberraciones de alto orden). Entre estas últimas,
no todas alteran de igual forma la transmisión de las
imágenes, por lo que se deben clasificar en función
de su importancia y naturaleza. Surge así el polino-
mio de Zernique que las clasifican en un sistema pi-
ramidal, estando en el vértice las aberraciones más
importantes o de primer orden y a medida que nos
acercamos a la base de la pirámide, las aberraciones
de mayor orden o menor importancia. De este modo
se establece una primera diferenciación entre aberra-
ciones de bajo orden, donde se encuentra el pistón
(orden 0), los prismas (orden 1.º) el desenfoque (mio-
pía e hipermetropía) y el astigmatismo (orden 2.º),
que son corregibles mediante elementos ópticos, y
por otro lado las aberraciones de alto orden (HOA)
(3.º, 4.º, etc.) que no pueden ser corregidas con los
sistemas ópticos tradicionales.
Para su medición se utilizan los aberrómetros que
están basados en la óptica adaptativa. Los más utili-
zados en la actualidad son: Hartmann Shack (HS), Ts-
cherning y Ray-Tracing. Una vez obtenidos los resul-
tados de las diferentes aberraciones, para cuantificar
el frente de onda obtenido y la calidad del sistema
óptico surgen diferentes funciones:
1. MTF (factor de la modulación de transferen-
cia): equivale a la función de SC y cuantifica la cali-
dad óptica del ojo.
2. PSF (Point Spread Function: función de la di-
fusión del punto). Nos da la imagen que provoca en
la retina una luz puntiforme que atraviesa un sistema
Fig. 11: Clasificación de las aberraciones, según el polino-
mio de Zernike.
8.  Pruebas complementarias en cirugía refractiva
óptico con el «Radio Strehl» que es el cociente entre
el PSF real y el PSF teórico de un ojo sin aberraciones.
3.  RMS (Root Mean Square: raíz de la media de los
cuadrados): nos ofrece la cantidad de desviación del
frente de onda, en comparación al frente de onda plano.
A mayor RMS mayor aberración y peor calidad visual.
Los factores que pueden modificar las aberracio-
nes son:
1.  Edad. En la juventud el global de la aberración
es prácticamente 0, puesto que aunque la córnea tie-
ne alta aberración esférica, el cristalino tiene un efec-
to compensador sobre dicha aberración.
2.  Tamaño pupilar, acomodación y película lagri-
mal. Existe un aumento del valor del RMS con el uso
de fármacos midriáticos.
3.  Cirugía refractiva. El deterioro de la visión en
condiciones escotópicas o mesópicas es una de las
quejas en procedimientos queratorrefractivos (PRK,
LASIK). No es descartable la aparición de diplopía
monocular, coma horizontal, halos y glare.
Los tratamientos estándar con láser excímer afec-
tan a las aberraciones de bajo orden (esfera, cilindro).
Los estudios confirman que las HOA aumentan tras
cirugía refractiva y, las que más aumentan son las de
tercer y cuarto orden, dando lugar a síntomas que pu-
dieran, en algunos casos, empeorar la calidad visual,
inducir diplopía monocular, halos y deslumbramien-
tos nocturnos. El LASIK incrementa las aberraciones
esféricas y el coma. Además, en tratamientos hiper-
metrópicos se induce un incremento, sobre todo, en
las HOA. Sin embargo, estos cambios aberrométricos
no siempre tienen traducción sintomática.
Los tratamientos basados en la ablación guiada
por frente de ondas (wavefront guided treatment,
WF), intentan reducir las aberraciones preoperato-
Fig. 12:  Retratamiento guiado por frente de ondas, para mi-
nimizar HOA tras M-LASIK.
8.  Pruebas complementarias en cirugía refractiva 11
12
rias y las inducidas por el propio tratamiento. Ac-
tualmente los aparatos de emisión de láser excímer
están modificando su perfil de ablación, en los tra-
tamientos convencionales, para minimizar la aberra-
ción esférica.
Sobre la repetitividad de las medidas influyen
diversos factores modificadores (estado de la lágri-
ma, edad, acomodación, fármacos, etc.), lo que nos
plantea la pregunta de cuándo practicar un estudio
aberrométrico y en qué casos realizar un tratamiento
guiado por frente de ondas. Aunque algunos ciruja-
nos prefieren realizar siempre este tipo de tratamien-
to, se ha comprobado que, tras la cirugía, siguen
encontrándose más HOA. No está demostrado el be-
neficio en casos previamente operados de catarata,
implantes de lentes intraoculares multifocales (LIO
MTF), o corneas irregulares. Las LIO MTF se han aso-
ciado con valores más elevados de HOA que las LIO
monofocales (LIO MNF); el papel de estas aberracio-
nes no está claro, ya que se desconoce la capacidad
de los analizadores de frentes de ondas para medir
correctamente las aberraciones en los pacientes con
LIO MTF).
Nosotros proponemos valorar su uso cuando:
1.  Previo a la cirugía, en miopías muy elevadas
(sobre todo con pupilas grandes), y en pacientes que
relatan problemas visuales compatibles con HOA.
Capítulo 8.3.C.  SENSIBILIDAD AL CONTRASTE (SC) Y CIRUGÍA REFRACTIVA
José Manuel Tomás San Pedro, Miguel A. Calvo Arrabal, Julio Ortega-Usobiaga,
Fernando Llovet Osuna
Los tests de SC se empezaron a usar en clínica a
partir de 1980 con el fin de evaluar la función visual
en presencia de catarata. Actualmente se usan en Ci-
rugía Refractiva. En estos tests se determina el míni-
mo nivel de contraste que el paciente es capaz de
percibir, lo que se denomina valor umbral. Este valor
umbral varía en función de las diferentes frecuencias
espaciales. Se usan patrones que tienen diferentes
frecuencias espaciales con el fin de examinar distin-
tos aspectos de la visión.
Existen diferentes métodos para evaluar la SC.
Para su medición se utilizan redes sinusoidales y le-
tras.
1.  Redes sinusoidales. Consisten en unas barras
claras y oscuras que se repiten en series. Un ciclo
8.  Pruebas complementarias en cirugía refractiva
2. En retratamientos, sobre todo en retratamien-
tos (ZAR). Al corregir el defecto esfero-cilíndrico con
tratamiento estándar se incrementan las HOA, por
lo que si el paciente refiere síntomas, en una segun-
da fase podemos realizar un tratamiento guiado por
frente de ondas.
3. También se han utilizado para corregir trata-
mientos descentrados. Uno de los problemas que
encontramos es el excesivo consumo de micras que
requieren estos tratamientos. En todos los casos rea-
lizados se observa una reducción del valor del RMS
aunque no siempre hubo correlación con la desapa-
rición de los síntomas y en algún caso se indujo hi-
permetropización.
BIBLIOGRAFÍA DE ESPECIAL INTERÉS
– Mahmoud K, Buhren J. Comparison of corneal higher-or-
der aberrations induced by myopic and hyperopic LASIK.
Ophthalmology 2005; 112: 1692.
– Carvalho LA, Castro JC, Chamon W, Schor P, Carvalho LA.
Entendiendo las aberraciones ópticas del ojo y los princi-
pios de su medición. En: Wavefront analysis: Aberrómetros
y Topografía Corneal. Edición en español. Highlights of
Ophthalmology International: Panamá; 2003.
– Ueda T, Nawa Y, Masuda K. Relationship between corneal
aberrations and contrast sensitivity after hyperopic LASIK.
Jpn J Ophthalmol 2006; 50: 147-52.
consiste en una pareja de barras (clara y oscura). En
la red sinusoidal se determinan tres variables: fre-
cuencia espacial, orientación y contraste.
2.  Letras. Ahorran tiempo en la exploración ya
que el paciente está familiarizado con el estímulo.
Al cambiar el contraste usando letras (u otros optoti-
pos), la borrosidad de los mismos pueden alterar su
apariencia, lo que supone una desventaja frente a las
redes sinusoidales.
Podemos evaluar la SC de forma objetiva y subje-
tiva. La forma objetiva consiste en la realización de
potenciales evocados visuales (aunque esta modali-
dad no es utilizada con frecuencia). Habitualmente
se evalúa la SC de forma subjetiva. A la hora de me-
dir la FSC es preciso que las pruebas estén realizadas
8.  Pruebas complementarias en cirugía refractiva 13

en condiciones estándar en cuanto a la iluminación

de fondo, la distancia y el objeto de la prueba.
Los elementos empleados para la realización de
estos tests puedes ser modelos de plástico o papel.
También se pueden utilizar sistemas computerizados
conectados a un monitor. Los modelos de plástico
o papel tienen símbolos presentados en tonos varia-
bles de gris sobre un fondo que es iluminado uni-
formemente. Estos tipos de test deben ser protegidos
del polvo y del deterioro secundario a la luz solar,
ya que estos elementos pueden alterar el fondo y el
valor del contraste. En los dispositivos computeriza-
dos, se deben usar de manera regular sistemas de ca-
libración para verificar que el contraste permanece
en condiciones estándar. A la hora de evaluar la SC,
la exploración se debe desarrollar en condiciones de
iluminación tenue con el fin de evitar variaciones en
el diámetro pupilar.
El sistema más utilizado en Cirugía Refractiva para
medir la SC es el CSV-1000E, en cuatro frecuencias
espaciales de 3, 6, 12 y 18 ciclos/grado (c/g).

Sensibilidad al contraste en la práctica clínica

La medición de la SC constituye un potente ins-

trumento para el estudio de la función visual. A la
hora de evaluar la SC en la práctica clínica, podemos
encontrarnos resultados normales o alterados. Se ha
estudiado la relación entre determinadas alteraciones
de la SC y patologías específicas. Se describen cuatro
tipos básicos de alteraciones de la SC:
1.  Reducción general de la SC.
2. Reducción de SC en frecuencias espaciales
bajas.
3. Reducción de SC en frecuencias espaciales
medias.
4.  Reducción de SC en frecuencias espaciales al-
tas.
La SC se encuentra disminuida en la primera in-
fancia y en edades avanzadas. Se puede considerar
que la SC parece ser independiente de la edad en un
rango comprendido entre los 6 y los 40 años de edad.
A partir de los 60 años de edad aparece una pérdida
de SC más allá de los 4 c/g, en frecuencias espaciales
medias y altas.
En general se puede considerar que en todas las
ametropía altas existe una disminución de la SC.
Existen trabajos en los cuales se defiende que pa-
cientes miopes altos corregidos con gafas, presentan
una disminución de la SC que no aparece cuando
están corregidos con lentes de contacto. Esta baja SC
Fig. 13:  Representación de la SC, en ciclos/grado.
con gafas depende parcialmente de la distorsión y
minimización de la imagen inducida por las gafas.
En pacientes intervenidos de cirugía refractiva, para
evaluar si se ha producido una disminución real de la
SC, es preciso compararla con valores preoperatorios
obtenidos con la mejor graduación y, si es posible,
utilizando lentes de contacto.
Sensibilidad al contraste y Cirugía Refractiva
A la hora de evaluar si un paciente es un buen
candidato o no para llevar a cabo cirugía refractiva,
no se suelen realizar tests de SC en la consulta previa
a la intervención. El hacer un estudio preoperatorio
de la SC puede ser muy útil para aportarnos un me-
jor conocimiento y manejo de las quejas que en el
postoperatorio nos pueda plantear un paciente que,
de otro modo, nos resultarían difíciles de evaluar. La
valoración de la SC puede ayudar al cirujano a dife-
renciar problemas visuales relacionados con patolo-
14
gía retiniana o neural de problemas asociados con
los medios ópticos.
En la cirugía refractiva corneal con láser excí-
mer podemos distinguir, básicamente entre LASIK
y ablación superficial (AS: LASEK y PRK). En ambas
discriminamos una mayor o menor afectación de la
SC en función de la aparición de haze (opacificación
corneal). En la AS la incidencia de haze es mayor
que en LASIK. Este haze produce una dispersión de
la luz al atravesar el estroma corneal que se traduce
en una disminución de la SC. A medida que el haze
va desapareciendo, la SC va mejorando.
Existen estudios en los que se compara la pérdida
de SC en PRK y en LASIK. En ambas técnicas se pro-
duce una disminución de la SC que posteriormente
se va recuperando hasta valores preoperatorios. Esta
mejora progresiva de la SC se produce de manera
más rápida en LASIK que en PRK. En LASIK la re-
cuperación se produce en torno a los 3 meses de la
cirugía; mientras que en la PRK se da entre los 3 y los
12 meses.
En cuanto al defecto refractivo corregido, se ha
postulado que a mayor equivalente esférico a tratar
y a mayor cilindro a tratar, mayor es la afectación de
la SC. Se ha establecido una disminución transitoria
de la SC en tratamientos a partir de –3,00 D. En co-
rrecciones mediante LASIK no se ha relacionado el
tamaño pupilar con la disminución de la SC.
Además del anteriormente mencionado haze, la
SC también puede disminuir en otras complicaciones
secundarias a la cirugía refractiva corneal: descentra-
mientos de la zona de ablación, islas centrales, alte-
raciones en la asfericidad corneal, etc.
En relación a la cirugía refractiva con implante de
lentes intraoculares fáquicas (LIOFs) existen estudios
con diferentes modelos que corrigen miopías medias
y altas (-6,00 a –14,50 D) en los que se evidencia
un incremento estadísticamente significativo de la SC
tras la intervención refractiva. Este incremento de la
SC aparece tanto en las LIO fáquicas convencionales
como en las lentes fáquicas que presentan un agujero
o puerto central («KS-Aquaport»).
En revisiones de trabajos que comparan cirugías
con láser excímer y LIOs fáquicas en miopías medias
y altas (-6,00 a –20,00 D), las lentes fáquicas son pre-
feridas por los pacientes, ofreciendo éstas unos re-
sultados mejores en SC con respecto a los resultados
obtenidos mediante láser excímer. En correcciones
de miopías con equivalentes esféricos comprendidos
entre –3,00 y –5,88 D, cuando se comparan LASIK
con lentes fáquicas se observa que, mientras con LA-
SIK no se inducen cambios significativos bajo el área
8.  Pruebas complementarias en cirugía refractiva
de la curva de la FSC, las lentes fáquicas sí inducen
un aumento estadísticamente significativo del área
bajo la curva de la FSC con respecto a antes de la
cirugía. También se han comparado LASEK con lentes
fáquicas en miopías de –6,00 a –9,00 D. Las LIOs
fáquicas ofrecen una mejor SC en condiciones mesó-
picas que los LASEK en estas miopías.
Para el tratamiento de astigmatismos miópicos
medios y altos, el uso de LIOs fáquicas tóricas tam-
bién ha demostrado un incremento estadísticamente
significativo de la SC.
En lo referente a cirugías con implantes de LIO
pseudofáquicas cabe destacar que hay evidencias
de una peor SC tras implantar LIO MTF comparando
con LIO MNF.
En estudios que comparan implantes de LIOs
MTFs difractivas, LIOs MTFs refractivas y LIOs
MNFs, se ha visto que en todos los grupos se pre-
senta una media de la FSC dentro de los valores
normales asociados a la edad. Sin embargo, las
LIOs MNFs destacan por obtener mejores resulta-
dos en la FSC que las LIOs MTFs, tanto refractivas
como difractivas.
En modelos que simulan astigmatismos cornea-
les de 2 o más dioptrías, cuando comparamos LIOs
MNFs, LIOs MTFs difractivas y LIOs MTFs refractivas,
la media de la FSC de todas las lentes está por debajo
de la normalidad, sin que se encuentren diferencias
entre los tres tipos de LIO.
A la hora de comparar LIOs MTFs asféricas, tanto
refractivas como difractivas, se evidencia que presen-
tan una FSC en condiciones fotópicas (para lejos y
cerca) similar a la de las LIO MNF, exceptuando las
frecuencias espaciales altas.
También se han comparado las LIOs MTFs (de im-
plantación en saco capsular) con LIOs MTFs de fija-
ción en sulcus, siendo estas últimas las que presentan
una SC significativamente mejor, especialmente en
frecuencias espaciales por encima de 1,5 c/g .
En pacientes pseudofáquicos, el efecto de la opa-
cificación capsular posterior (tanto en términos de se-
veridad como en términos de morfología) tiene una
influencia negativa en la función visual. Éstos pará-
metros se han de valorar a la hora de indicar una
capsulotomía posterior mediante el uso de Nd:YAG,
con el fin de obtener unos efectos beneficiosos tanto
en AV como en SC.
En estudios a largo plazo que evalúan fenómenos
que afectan al deterioro del material del que están
compuestas las LIO pseudofáquicas, tanto en la su-
perficie como en la matriz interna de la óptica (deno-
minados fenómenos de «scattering» y «glistenings»),
8.  Pruebas complementarias en cirugía refractiva
éstos no se correlacionan de manera significativa con
la función visual, incluida la SC.
BIBLIOGRAFÍA DE ESPECIAL INTERÉS
– Lorente-Velazquez A, Nieto-Bona A, Collar CV, Gutierrez
Ortega AR. Intraocular straylight and contrast sensitivity (1/2)
and 6 months after LASIK. Eye Contact Lens 2010; 36: 152-5.
– Mutyala S, et al. Contrast Sensitivity Evaluation after LASIK.
Ophthalmology 2000; 107: 1864-7.
– Quesnel NM, et al. LASIK for myopia and the contrast sen-
sitivity function. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 1209-18.
Capítulo 8.4
Paquimetría corneal: «las matemáticas para LASIK/AS»
Julio Ortega-Usobiaga, José F. Alfonso Sánchez, M. Reza Djodeyre, Fernando Llovet Osuna
La medida del grosor corneal es una prueba ne-
cesaria en Cirugía Refractiva, principalmente como
ayuda en la planificación segura de la cirugía fotoa-
blativa con láser excímer.
PAQUÍMETROS
Si bien los paquímetros ópticos pueden ser uti-
zados para planificar la Cirugía Refractiva, son los
ultrasónicos los más usados. Las ventajas de la pa-
quimetría ultrasónica son a) buena relación coste-
efectividad; b) facilidad de uso; c) reproductibilidad;
d) no se ve afectada por opacidades corneales; e) se
puede utilizar de forma intraoperatoria para medir el
lecho corneal tras levantar el lentículo. En contra se
puede mencionar: a) el uso de anestésicos; b) con-
tacto directo con la córnea. Existen otras técnicas de
medición de grosor corneal más modernas, rápidas
y sin contacto corneal como paquimetría óptica, to-
pografía scanning-slit, tomografía coherente óptica y
Scheimpflug imaging.
LAS «MATEMÁTICAS EN LASIK»
En la cirugía refractiva corneal con láser excímer
se adelgaza la córnea, produciéndose una corrección
15
– Llovet Osuna F, Benítez del Castillo Sánchez JM, Arrevola
Velasco L, Martín Reyes C, Ortega-Usobiaga J, Cobo-Soria-
no R. Sensibilidad al contraste en H-LASIK. Bol Soc Oftal
Madrid 2005; 45.
– de Vries NE, Nuijts RMMA. Multifocal intraocular len-
ses in cataract surgery: Literature review of benefits
and side effects. J Cataract Refract Surg 2013; 39: 268-
78.
– Rosa AM, Loureiro Silva MF, Lobo C, Bernardes Mira J,
Louro Farinha C, Póvoa JA, Castelo-Branco M, Neto Murta
J. Comparison of visual function after bilateral implanta-
tion of inferior sector-shaped near-addition and diffractive–
refractive multifocal IOLs. J Cataract Refract Surg 2013; 39:
1653-9.
refractiva, pero también un debilitamiento biomecá-
nico. Los límites que no debemos superar no son
rígidos y han cambiado con el tiempo. A esto le lla-
maron Probst y Machat «las matemáticas del LASIK».
En el LASIK tenemos que tener en cuenta los si-
guientes grosores:
–  Paquimetría corneal central preoperatoria.
–  Grosor del lentículo corneal.
–  Ablación corneal.
–  Lecho estromal residual.
–  Paquimetría corneal central postoperatoria.
Fig. 14:  Paquimetría intraoperatoria del lecho estromal an-
tes de aplicar el láser excímer.
16 8.  Pruebas complementarias en cirugía refractiva

De estos datos conocemos, antes de la cirugía, la

paquimetría preoperatoria y la ablación prevista por
el láser.
El grosor corneal que debe tener una córnea para
ser sometida a LASIK ha sido controvertido. Suele esta-
blecerse un valor arbitrario de 500 micras, aunque pue-
den operarse córneas más finas. Entre 470 micras y 500
podrían realizarse tanto LASIK como AS. Por debajo de
470 micras, habitualmente, no se recomienda LASIK.
Tanto si usamos un microqueratomo mecánico
como un laser de femtosegundo, no sabemos, más
que de modo aproximado, cuál va a ser el grosor del
flap (por lo que el valor del «lecho estromal residual
previsto» es sólo aproximado). La forma de saber el
Fig. 15:  Espesores corneales en LASIK
grosor del lentículo corneal es realizando paquime-
tría intraoperatoria del lecho corneal, una vez rea-
lizado el flap pero antes de ablacionar con el láser. LAS «MATEMÁTICAS EN AS»
Restando la paquimetría total preoperatoria del lecho
(tras levantar el flap) obtenemos el grosor del flap. En procedimientos fotoablativos de ablación su-
Restando al lecho la ablación prevista obtenemos el perficial (AS: PRK/LASEK) tampoco se pueden esta-
«lecho estromal residual real» tras la ablación (sin blecer límites rígidos. Aunque suele proponerse no
necesidad de volver a medir tras la ablación). Consi- operar córneas de menos de 450 micras, ni obtener
deramos fundamental la medición de la paquimetría una córnea final de menos de 400 micras de espesor,
intraoperatoria. Con ese dato podemos variar en ese pensamos que el parámetro principal a considerar es
momento la zona óptica de la ablación para consu- el grosor estromal residual.
mir más o menos micras de córnea y dejar más o
menos lecho corneal residual, lo cual nos permitirá
«Importante la paquimetría intraoperatoria»
tener una córnea biomecánicamente estable e inclu-
so margen para un futuro retratamiento, e inclusive
abortar la ablación estromal refractiva.
Se suele proponer una ablación máxima del 20%
del grosor total de la cornea y un lecho estromal mí- LAS «MATEMÁTICAS EN EL RETRATAMIENTO»
nimo del 50% de la paquimetría total preoperatoria.
El 30% restante correspondería al lentículo. Sin em- Al realizar un reLASIK mediante levantamiento del
bargo, consideramos que el grosor del lentículo no lentículo previamente tallado debe realizarse paqui-
es relevante para el futuro de la estabilidad corneal. metría intraoperatoria del lecho estromal, para medir
Lo realmente importante es el lecho estromal residual su grosor y calcular el grosor final tras la nueva abla-
que, aunque se propuso que debía ser superior a 250 ción estromal (que deberá ser mayor de 300 micras).
micras, nosotros elevamos a 300 micras o bien al 55-
60% del grosor corneal total (eligiendo la mayor de
las dos), como límites paquimétricos de seguridad en
los tratamientos de cirugía queratorrefractiva.
Somos partidarios de obtener lentículos finos, me-
nores de 100 micras, con el fin de ahorrar micras en
el espesor del flap (thin-flap LASIK) y de ese modo
obtener un lecho estromal residual mayor.
Deberemos ser conscientes de que, a pesar de res-
petar estas cifras, la ectasia corneal puede aparecer.
Es necesario advertir al paciente, cuando se pre-
vee que el lecho estromal residual vaya a ser cercano
a los «límites paquimétricos de seguridad» que el re-
tratamiento no va a ser posible. Fig. 16:  Espesores corneales en AS
8.  Pruebas complementarias en cirugía refractiva
Del mismo modo, previamente a un retratamien-
to con una técnica de ablación superficial (rePRK,
reLASEK), deberemos medir el grosor corneal, va-
lorar el consumo de micras de estroma corneal del
procedimiento primario, calcular el estroma corneal
residual y decidir la viabilidad del nuevo procedi-
miento (preservando las 300 micras de lecho estro-
mal residual).
BIBLIOGRAFÍA DE ESPECIAL INTERÉS
– Probst LE, Machat JJ. Mathematics of laser in situ kerato-
mileusis for high myopia. J Cataract Refract Surg 1998; 24:
190-5.
– Alfonso JF, Bahamonde B, Fernández-Vega L, Blázquez JI.
Límites paquimétricos del LASIK miópico: queratotomía
17
lamelar y fotoablación personalizada. Microcirugía Ocular
2003; 11: 145-50.
– Maldonado MJ, Ruiz-Oblitas L, Munuera, J, et al. Optical
coherence tomography evaluation of the corneal cap and es-
tromal bed features after laser in situ keratomileusis for high
myopia and astigmatism. Ophthalmology 2000; 7: 81-7.
– Llovet F, Arias A, Ortega J, Prandi B, Baviera J. Lentícu-
lo fino en LASIK (LASIK superficial). Microcirugía Ocular
2001; 9: 65-70.
– Binder PS. Analysis of ectasia after laser in situ keratomi-
leusis: Risk factors. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 1530-
8.
– Miyata, K., Tokunaga T, et al. Residual bed thickness and
corneal forward shift after laser in situ keratomileusis. J Ca-
taract Refract Surg 2004; 30: 1067-72.
– Djodeyre MR, Ortega-Usobiaga J, Beltrán J, Baviera J.
Long-term comparison of laser in situ keratomileusis and
laser surface ablation in corneas thinner than 470 mm. J
Cataract Refract Surg 2012; 38: 1034-42.
18
Capítulo 8.5
Recuento endotelial y blanco-blanco en cirugía refractiva
Jaime Javaloy, José Marí Cotino, Tomás Moya Calleja, Félix González López, Rafael Bilbao Calabuig
RECUENTO CELULAR ENDOTELIAL
El estudio de la población celular endotelial resul-
ta obligado, previo a la realización de lensectomías e
implantes de lentes intraoculares fáquicas.
La microscopía especular es una técnica de exa-
men morfológico del endotelio corneal que permite
determinar la densidad celular endotelial (DCE) y la
morfología: coeficiente de variabilidad (CV) y por-
centaje de células hexagonales.
La evolución de los microscopios especulares ha
llevado, de los microscopios de contacto, a los de
no contacto. Aunque los primeros ofrecen resulta-
dos más válidos y fiables que los analizadores de no
contacto, el empleo de aquéllos suele reservarse al
ámbito de la investigación clínica debido a la mayor
rapidez y comodidad que representa la utilización de
los microscopios de no contacto.
Se acepta que debe ser analizado un número
comprendido entre 70 y 150 células debido a que
la distribución de las células sobre la superficie del
endotelio corneal no sigue un patrón homogéneo.
Tanto la densidad como el polimorfismo y polime-
gatismo informan acerca de la integridad de la po-
blación celular, aunque la mayor parte de protoco-
los clínicos manejan como referencia el número de
células por mm2. Son bien conocidas la importante
reducción del número de células durante los prime-
ros años de vida así como el decremento que ha sido
estimado a partir de los 20 años de edad en un ritmo
de 0,57-0,60% por año. También es sabido que la
Fig. 17:  Recuento celular endotelial.
8.  Pruebas complementarias en cirugía refractiva
capacidad de reserva funcional del endotelio es tan
importante que solo el 10-15% de la población ce-
lular normal es capaz de mantener la córnea trans-
parente hasta que son alcanzados valores por debajo
de 500 cél./mm2.
Pese a que clásicamente se ha comunicado que el
endotelio corneal carece de capacidad de regenera-
ción, estudios recientes han demostrado que dichas
células tienen capacidad de regeneración ante agre-
siones.
Con esta base y la observación de que determi-
nados procedimientos quirúrgicos –como sería el
caso de las lentes fáquicas de cámara anterior de
apoyo angular– representan una elevación de tal ca-
dencia, se han propuesto valores de DCE mínimos
para la indicación de implante de lente intraocular
fáquica.
Clásicamente las lentes de Worst pedían un con-
taje endotelial de más de 3000 cél./mm2, y de he-
cho, en las nuevas lentes fáquicas de cámara anterior,
como la Cachet de Alcon, pedían 3200 cél. (en la
actualidad corregido, y piden 3750 cél.; lo que en la
práctica imposibilita ponerlas).
Para el implante de LIO fáquica (LIOF) de cámara
posterior suele recomendarse excluir a aquellos ojos
con recuentos, calculados en el centro de la córnea,
inferiores a 2000 cél./mm2 en pacientes mayores de
25 años o inferiores a 2500 cél./mm2 en pacientes
más jóvenes.
Del mismo modo, se ha sugerido que el explante
de dichas lentes debe ser realizado con valores de
DCE inferiores a 1500 cél./mm2 o bien descensos
de magnitud superior al 50% de la DCE preopera-
toria. No obstante, han sido propuestos modelos de
cálculo que podrían permitir estimar el número de
años que una córnea tardaría en alcanzar un valor
crítico que impidiese la transparencia (600-800 cél./
mm2).
Un factor a tener en cuenta es la influencia que
sobre la pérdida de la transparencia corneal tiene la
rapidez en que se pierden las células. Una pérdida
rápida (trauma, cirugía, etc.) puede hacer perder la
transparencia con unas 1000 cél./mm2, pero si la pér-
dida es lenta, efectivamente puede seguir transparen-
te con unas 500 ó 600 cél/mm2.
8.  Pruebas complementarias en cirugía refractiva
Fig. 18:  Lentes fáquicas: actuación según recuento celular
endotelial.
DISTANCIA BLANCO-BLANCO
Es posible realizar la determinación de las di-
mensiones exactas de la cámara anterior en el pla-
no frontal (distancia exacta ángulo-ángulo) desde
la incorporación a las clínicas de cirugía refractiva
de la tecnología de tomografía de coherencia óptica
(OCT) aplicada al segmento anterior, en tanto que el
cálculo preciso del diámetro máximo de la distancia
sulcus-sulcus requiere de aparatos de menor difusión
y manejo más incómodo como la biomicroscopia
ultrasónica de barrido en arco y muy alta frecuen-
cia (ArcScanning VHF-UBM). Los cálculos de la talla
de la lente fáquica a implantar se han basado clási-
camente en la longitud del diámetro horizontal de
la córnea: la denominada distancia blanco-blanco.
Para la realización de esta medida se han empleado
dispositivos de uso manual (calibrador quirúrgico,
regla de Holladay-Godwing o rejilla del microscopio
del láser excimer Technolas de Bausch & Lomb) o,
19
Fig. 19:  Medida de blanco-blanco con rejilla del visor del
láser.
con mayor precisión, automatizados (IOLMaster de
Carl Zeiss Meditec o topógrafos, como el Orbscan
II de Bausch & Lomb). Tras la determinación de esta
distancia, el diámetro de la lente es calculado según
los nomogramas de la casa comercial, habitualmente
añadiendo 0,5 mm a aquella medida en ojos miopes.
BIBLIOGRAFÍA DE ESPECIAL INTERÉS
– Schimmelpfennig BH. Direct and indirect determination
of nonuniform cel density distribution in human corneal
endothelium. Invest Ophthalmol Vis Sci 1984; 25: 223-9.
– Werblin TP. Long-term endothelial cell loss following pha-
coemulsification: model for evaluating endothelial dama-
ge after intraocular surgery. Refract Corneal Surg 1993; 9:
29-35.
– Kohnen T, Kook D, Morral M, Guell JL. Phakic intraocular
lenses: part 2: results and complications. J Cataract Refract
Surg 2010; 36: 2168-94.
– Javaloy J, Alio JL, Iradier MT, Abdelrahman AM, Javaloy
T, Borras F. Outcomes of ZB5M angle-supported anterior
chamber phakic intraocular lenses at 12 years. J Refract
Surg 2007; 23: 147-58.
– Baumeister M, Terzi E, Ekici Y, Kohnen T. Comparison of
manual and automated methods to determine horizontal
corneal diameter. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 374-80.
Capítulo 8.6
Biometría
José Ramón Villada, Tatiana Villada Warrington, Blas Mompeán Morales, Julio Ortega Usobiaga
La potencia de los distintos medios refractivos del
ojo, la distancia a la que éstos se hallan entre sí, y su
distancia respecto al plano de la retina, van a deter-
minar la refracción del ojo. El conocimiento de estas
distancias nos ayudará a entender mejor el compor-
tamiento refractivo del ojo.
Con el término biometría ocular se ha conoci-
do tradicionalmente a la medición de la longitud
axial del ojo; de hecho, los biómetros más antiguos
sólo hacían esta medida. Sin embargo, el término es
erróneo, ya que debería comprender el conjunto de
otras distancias y curvaturas del ojo. En este aparta-
do vamos a seguir refiriéndonos a biometría como la
medida de cualquier distancia axial dentro del ojo.
INDICACIONES
En cirugía refractiva la biometría se emplea con
los siguientes objetivos:
–  Medida de la longitud axial del ojo (AXL), me-
dida de la profundidad de la cámara anterior del ojo
(ACD) y medida del grosor del cristalino (LT) con el
objetivo de realizar el cálculo de la potencia de la
lente intraocular (LIO) a implantar en la cirugía re-
fractiva del cristalino.
–  Medida de la ACD para determinar si es posible
implantar una lente fáquica.
–  Apoyo diagnóstico, para comprobar si una de-
terminada refracción puede o no corresponder a un
ojo en concreto.
Actualmente disponemos de dos métodos de me-
dida de la AXL: ultrasónica y óptica.
BIOMETRÍA ULTRASÓNICA
Un biómetro ultrasónico (US) es un ecógrafo en
modo A con algunos ajustes específicos. Un trans-
ductor piezoeléctrico emite ultrasonidos que atra-
viesan los medios oculares. Estas ondas sonoras, en
parte se transmiten y en parte son reflejados (eco)
cuando alcanzan una interfase acústica (separación
entre medios de distinta densidad). El transductor de-
tecta el desfase entre la onda emitida y el eco reci-
bido. Analizando estos datos, y conociendo la velo-
cidad a la que los US atraviesan los distintos tejidos,
podemos conocer la distancia a la que se encuentran
las interfases acústicas. Éstas son: la cara anterior y
posterior de la córnea, la cara anterior y posterior del
cristalino y la retina. De este modo, los biómetros
miden la AXL (desde epitelio corneal hasta membra-
na limitante interna) y sus subsegmentos (ACD, LT y
espacio vítreo).
Los biómetros se acompañan de un software que
realiza el cálculo de la potencia de la LIO con las
fórmulas al uso. Para ello debemos introducir las me-
didas que estos aparatos no realizan, como la que-
ratometría (KM). De las dos variables (AXL y KM), la
longitud axial es la que tiene un mayor peso en el
cálculo biométrico (casi 3 veces más que la KM), de
ahí la importancia de medirla de manera muy exac-
ta. En cuanto a la KM, si se ingresa manualmente, es
importante introducir su valor en milímetros, siempre
que sea posible. Motivo: todos los queratómetros ha-
cen una valoración similar y muy exacta de la curva-
tura corneal (en mm de radio), pero emplean distin-
tos algoritmos para la conversión a dioptrías (D), con
un parámetro denominado «índice queratométrico».
Estas diferencias también son una fuente de error.
Hay dos técnicas para la medida con US:
1.  Técnica de contacto. La sonda de US se apoya
en la córnea, o bien sujeta por el técnico a mano alza-
da, o ayudándose del soporte del tonómetro de Gold-
mann. Está más sujeta a errores, bien por comprimir
la córnea o por mala alineación con el eje óptico. Esta
técnica está cada vez más en desuso y en los libros
más recientes de biometría ni siquiera se nombra.
2.  Técnica de inmersión. En ella interponemos
un medio acuoso entre el ojo y la sonda mediante
conchas diseñadas especialmente para ello. Sus prin-
cipales ventajas son la no compresión de la córnea
y la posibilidad de alinear mejor el haz de US con
el eje óptico, pidiendo al paciente que mire una luz
situada en la punta de la sonda, que es coaxial con el
haz de ultrasonidos.
El control de la calidad de la biometría US lo rea-
lizamos de dos maneras:
1.  Examinando las gráficas de cada lectura. Los
picos correspondientes a la córnea, cara anterior y
 Fórmulas al uso, según ALX
HOLLADAY 1 SRK/T
Ojos muy cortos ++ + +++
Ojos cortos ++ + ++
Ojos normales +++ +++
Ojos largos +++ +++
Ojos muy largos ++ + +
posterior del cristalino y retina deben tener, más o
menos, la misma altura.
2.  Controlando la desviación estándar de la me-
dia de las medidas, que no debe ser superior a 0,1
una vez hayamos descartado aquellas medidas in-
adecuadas.
La biometría US de contacto no debe usarse en la
práctica clínica.
BIOMETRÍA ÓPTICA
La biometría óptica usa interferometría de cohe-
rencia parcial para medir la AXL. Se hace mediante
un láser de diodo que emite en el infrarrojo cercano
(780 nm) y que por medio de un espejo móvil produce
dos rayos que siguen trayectorias ópticas diferentes. El
paciente fija en la luz del láser y ambos rayos parciales
se reflejan en la córnea y la retina. La señal de inter-
ferencia se obtiene cuando la longitud de la trayecto-
ria óptica emitida por el espejo móvil coincide con la
trayectoria entre la córnea y la retina. La posición del
espejo móvil se puede determinar con exactitud y con
ello la distancia entre la córnea y la retina.
La biometría óptica mide la distancia entre el ápex
de la córnea y el epitelio pigmentario de la retina.
Los biómetros ópticos son aparatos integrales que
además de la AXL miden también la ACD, la curva-
tura corneal, la distancia «blanco-blanco» y algunos
de ellos el LT.
El control de la calidad de la biometría óptica lo
realizamos con el valor signal-to-noise ratio (SNR). A
mayor valor mayor calidad de la medida.
DIFERENCIAS ENTRE AMBAS
1.  La biometría US entraña siempre algún tipo de
contacto con el ojo, mientras que la óptica es una
técnica de no contacto.
HOFFER-Q HAIGIS HOLLADAY 2
++++ +++
+++ +++
+++ +++ +++
+ +++ +++
+++ +++
2. La biometría US de inmersión requiere de
personal cualificado y con experiencia en medidas
biométricas, mientras que no es tan importante en la
biometría óptica.
3.  Los dos tipos de biometría miden ligeramente
diferentes distancias, lo que influye en el cálculo de
la LIO como veremos más adelante.
4.  La energía US usada por los biómetros no es
perjudicial para el ojo humano; sin embargo el láser
usado por los biómetros ópticos puede serlo. No se
recomiendan más de 20 medidas en un día por ojo.
5. La energía US atravesará cualquier tipo de
opacidad y con la ganancia adecuada nos dará lec-
turas de AXL en prácticamente el 100% de los ojos.
El biómetro óptico dependerá de la densidad de las
opacidades y no nos medirá la AXL en el 8-18% de
los pacientes.
USO DE LAS FÓRMULAS BIOMÉTRICAS
Los biómetros, sean del tipo que sean, nos pro-
porcionan la posibilidad de calcular la LIO a im-
plantar a través de las diversas fórmulas existentes.
Si el biómetro hace todas las medidas no necesita-
remos introducir más datos, si no es así, deberemos
introducir la queratometría que habrá sido medida
por otros aparatos. Aunque no es el objetivo de este
capítulo, debido al problema del índice queratomé-
trico de la córnea, siempre que sea posible introdu-
ciremos la queratometría en milímetros de radio de
curvatura.
Siempre que sea posible introduciremos la
queratometría en el biómetro en milímetros.
Las fórmulas más usadas hoy en día son las de
3.ª y 4.ª generación. Las fórmulas de 3.ª generación
utilizan la AXL y la queratometría para calcular la
posición final de la LIO dentro del ojo y son más pre-
cisas que sus predecesoras, tanto teóricas como em-
22
píricas. Las fórmulas previas a las de 3.ª generación
no deben ser ya usadas para el cálculo de la LIO.
Las fórmulas de 3.ª generación, SRK/T, Holladay 1
y Hoffer Q, son las que están disponibles en todos
los biómetros modernos. Estas fórmulas se derivaron
para uso con los biómetros US, que como hemos
mencionado miden la AXL hasta la membrana limi-
tante interna, y llevan en sus algoritmos el cálculo
del grosor de la retina. Al medir los biómetros óp-
ticos hasta el epitelio pigmentario de la retina, hay
que modificar la medida del grosor de la retina en
las fórmulas de 3.ª generación o hacerlo más fácil
simplemente haciendo a las constantes de la LIO (A,
ACD o SF) absorber este cambio. Es por esta razón
que las constantes de la LIO son diferentes si usamos
biometría US de contacto u óptica. La biometría US
de inmersión usa las mismas constantes que la óp-
tica al medir también más largo que la de contacto.
Cada vez es más frecuente que los fabricantes de LIO
impriman las etiquetas con la biometría óptica, pero,
en caso de duda, se pueden obtener las constantes
en la página: www.augenklinik.uni-wuerzburg.de/
ulib/c1.htm.
La biometría US de contacto y las biometrías
ópticas/US de inmersión usan diferentes constantes
de LIO.
Las fórmulas de 4.ª generación usan más de dos
parámetros para calcular la posición final de la LIO
y son más exactas que sus predecesoras. Las más po-
pulares son la fórmula de Haigis y la Holladay 2. No
están disponibles en todos los biómetros y a veces es
una opción no gratuita.
¿Qué fórmulas deberíamos usar?
Para ojos de AXL «normal», entre 22 y 24,5 mm,
todas las fórmulas de 3.ª y 4.ª generación darán resul-
View publication stats
8.  Pruebas complementarias en cirugía refractiva
tados muy parecidos y cualquiera de ellas puede ser
usada. Las fórmulas más antiguas, especialmente la
empírica SRK II todavía son usadas por algunos ciru-
janos pero carecen de la precisión adecuada cuando
las medidas se salen de lo «normal».
Las fórmulas de 1.ª y 2.ª generación y las empíricas
no deben ser usadas en la cirugía moderna.
La fórmula Hoffer Q fue especialmente diseñada
para ojos cortos aunque tiende a sobrecorregir. Las
fórmulas Holladay 2 y Haigis dan los mejores re-
sultados, especialmente esta última en ojos de AXL
menor de 20 mm según un estudio reciente. En ojos
largos pueden usarse las mismas fórmulas de cuarta
generación y la SRK/T aunque esta tiene un com-
portamiento no fisiológico cuando la queratometría
media excede las 48 dioptrías o la AXL los 36 mm.
BIBLIOGRAFÍA DE ESPECIAL INTERÉS
– Mendicute J, Aramberri J, Cadarso L, Ruiz M. Biometría,
fórmulas & manejo de la sorpresa refractiva en la cirugía
de catarata. Madrid: Tecnimedia; 2000.
– Shammas HJ. Intraocular Lens Power Calculations. Thoro-
fare (NJ, EEUU): Slack; 2004.
– Garg A, Lin JT, Latkany R, Bovet J, Haigis W. Mastering
the Techniques of IOL Power Calculations. Nueva Delhi
(India): Jaypee Brothers Medical Publishers; 2009.
– Hoffer KJ. IOL Power. Thorofare (NJ, EEUU): Slack;
2011.
– Holladay JT. Quality of Vision. Essential Optics for the Ca-
taract and Refractive Surgeon. Thorofare (NJ, EEUU): Slack;
2007.
– Villada JR, Javaloy J, Granados JM, Lledó C, Villada T, Mu-
ñoz G. Medidas Biométricas e Introducción al Cálculo de
la Lente Intraocular. Albacete: Ediciones Que Vayan Ellos;
2007.
– Iribarne Ferrer Y, Ortega Usobiaga J, Sedó S, Fossas M,
Martínez Lehman P, Vendrell C. Cálculo del poder dióp-
trico de lentes intraoculares. Annals d’Oftalmologia 2003;
11: 152-65.