Código: ANEXO SG-PR-PG-05.

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PAUTA DE INVESTIGACION DE ENFERMEDAD PROFESIONAL Fecha: Jul-23
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Nombre del trabajador

Lugar donde se ejerce el trabajo

Rut Edad
Cargo (según contrato)

¿Ha presentado licencias en los últimos 12 meses?

SI ____ NO ____ Causa:
¿Ha sentido antes la dolencia que denuncia?
SI ____ NO ____ ¿Desde cuándo?
De haber sido tratado, ¿Cuál fue el diagnostico?

¿En qué centro médico fue diagnosticado?

¿Alguno de sus compañeros sufre la misma dolencia?

SI ____ NO ____ Describa:
Antigüedad Obra Antigüedad en la empresa Antigüedad Construcción

1.- HISTORIAL LABORAL DEL TRABAJADOR – Detalle las empresas donde ha prestado servicios antes de ingresar a Constructora Sigro S.A.

Nombre de la empresa ¿Actividad Principal de la Empresa y entre que años trabajo allí? ¿Qué actividad desarrollaba el trabajador?

2.- AGENTES A LOS QUE ESTUVO EXPUESTO EN OTRAS EMPRESAS – Identifique la empresa y si conoce el agente al que estaba expuesto.
Nombre de la empresa Agente al que estaba expuesto

3.- ACTIVIDAD DEL DENUNCIANTE – Responda las siguientes preguntas;

Identifique el agente al cual está expuesto el trabajador en cada tarea y el tiempo de exposición:
Ej de tareas:. Traslada material, carga sacos, martilla, etc., etc.…

Tipo de Agente Identificación del Agente Tarea específica Tiempo de exposición.

Tipos de Agentes:

1.- Agentes Físicos: Su origen está en los distintos elementos del entorno de los lugares de trabajo. La humedad, el calor, el frío, el ruido, la iluminación, las presiones, las vibraciones, etc. pueden producir daños a los trabajadores

2. Agentes Químicos: Son aquellos cuyo origen está en la presencia y manipulación de agentes químicos, los cuales pueden producir alergias, asfixias, etc.

3. Agentes Biológicos : Se pueden dar cuando se trabaja con agentes infecciosos.

4.- Agentes Ergonómicos: Se refiere a la postura que mantenemos mientras trabajamos.

5.- Agentes psicosociales: Es todo aquel que se produce por exceso de trabajo, un clima social negativo, etc., pudiendo provocar una depresión, fatiga profesional, etc.
 Código: ANEXO SG-PR-PG-05.5
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PAUTA DE INVESTIGACION DE ENFERMEDAD PROFESIONAL Fecha: Jul-23
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4.- DATOS COMPLEMENTARIOS:

La tarea que realiza el denunciante se podría calificar de:
Permanente (diaria) ___ Puntual ___ Temporal ___

Comentarios:

5.- El trabajador es; Diestro o Zurdo, __________________________________________

6.- ¿Identifique en el siguiente esquema, donde siente el dolor? Marque con una X los lugares donde siente dolor

Describa el tipo de dolor (intensidad, caracteristicas, etc)

7.- ¿El trabajo que realiza exige fuerza física? Detalle?

SI ___
NO ___
DOY FE DE QUE TODO LO DECLARADO ES VERÍDICO
FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA DACTILAR

8.- CONCLUSIONES DEL COMITÉ PARITARIO

NOMBRE Y FIRMA
REPRESENTANTE COMITÉ PARITARIO REVISION DPTO TECNICO Y PREVENCION V°B° DPTO OPERACIONES
FECHA FECHA FECHA