CASO CLÍNICO

SESIÓN 13

Paciente de sexo femenino de 55 años que acude por emergencia acompañada de

familiar por presentar cefalea intensa 8/10 tipo pulsátil que no mejora con la
administración de analgésicos, acompañado de rubicundez, náuseas y vómitos,
dificultad para respirar, pérdida del estado de conciencia por 10 segundos y que al
recuperar la conciencia se encuentra desorientada en tiempo, no así en espacio y
persona, familiar refiere que es hipertensa hace 15 años atrás. Es llevado para
tomografía THEM cerebral donde el médico neurocirujano evidencia Hemorragia
subaracnoidea (HSA) a nivel temporo-Parietal derecho, con línea media ligeramente
desviada. Cual confirma la presencia de aneurismas cerebrales, por lo cual se
hospitaliza para tratamiento quirúrgico, Paciente se siente preocupada por su salud,
debido a que no mueve muy bien el brazo izquierdo, su aspecto físico, buena higiene y
en general es acorde a su edad. No tiene ningún hábito tóxico. Toma medicamentos
para su hipertensión, enalapril 10 mg V.O. c/12 horas, no acude regularmente a
valoración médica, refiere “como saldrá mi operación”.
A la exploración física se encuentra somnolienta, mucosa oral seca, normo térmica,
desviación facial hacia lado izquierdo, no uso de músculos accesorios para la
respiración, hemiplejia izquierda, Paciente con prótesis dental, mucosa oral
semihidratada, palidez de piel, llenado capilar de 2 segundos, lengua saburral, piel y
mucosas secas, leve palidez, poco turgente, signos de pliegue positivo, los familiares se
encuentran preocupados por las complicaciones que se están presentado “se
evidencia ansiedad siempre tratan de afrontar sus problemas con una mentalidad
positiva”. Su pareja le brinda apoyo y confianza ante sus problemas.
Ingresa a sala de operaciones confusa, persiste cefalea intensa y vértigo al
Interrogatorio dificultad para la comunicación, se observa frustración e impotencia, así
como facies de tristeza al intentar expresar algo, periodos de llanto al verbalizar con
dificultad la frase “no puedo yo sola”,” necesito ayuda para todo”. Se realiza aseo
perineal y colocación de sonda vesical tipo Foley a circuito cerrado A la observación,
disminución en el reflejo de succión y deglución, se coloca sonda nasogástrica a
gravedad paciente con sobrepeso se brinda medidas de seguridad. Debido a sangrado
de 500 CC. en el transoperatorio, se transfundieron 2 paquetes globulares cada uno de
250 cc y 2 Plasma fresco congelado (PFC)cada uno de 200cc.
Signos Vitales: T=37.3 °C P =120X’ PA=150/110 mmHg Rep.=28 x Resp.
SO2: 88%. PAM 110, PVC 12, PIC no valorable debido a que no cuenta con catéter
ventricular para su medición.
Resultados de laboratorio:
HEMOGRAMA RESULTADO VALOR NORMAL

Hematocrito 40-0% (40-54%)

Hemoglobina 10,2 gr % (13g/dl-12)g/dl

Leucocitos 7000 x mm3z 5,000-10,000/mm3

Grupo y factor O RH+ ---------

Glucosa 110 mg/Dl (70-110)mg/dl

UREA 60 40 mg/dl

CREATININA 0.67 0,8 - 1,2

PERFIL DE COAGULACIÓN:

TP 13

 INR 1

 FIBRINOGENO 300

 Tiempo de coagulación: 6 min

Tiempo de sangría: 2 min

GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR: B +

Valores de gases en sangre (AGA) Valores Normales

PH 7.353 7.350 – 7.450

PCO2 35.5 mmHg 35.0 – 45.0 mmHg

PO2 46.6 mmHg 80 – 100 mmHg

HCO3 19.9mmol/L 22.0 – 26.0 mmol/L

Valores de oximetría

SO2 88.0% 95.0 – 99.0 %

Valores de electrolitos

CK+ 3.1 mmol/L 3.5 - 4.5 mmol/l

CNa+ 130 mmol/L 135 - 145mmol/l

Cl 106 mmol/L 98 - 108mmol/l

Anión Gap 7.0 mmol/L

Valores metabólicos Valores normales

Glucosa 139 mg/dl 65 – 105mg/dl

Lac 3.4mmol/L 0.5 – 20mmol

INDICACIONES POST OPERATORIAS

NPO

· Cloruro al 9% a 1000ml, pasar I-II frasco L gotas por minuto.

· Dextrosa al 5% a 1000ml pasar - III a XXX gotas por minuto.

· Ceftriaxona 2 gramos EV cada 24 horas

· Ketoprofeno 100 mg EV cada 8 horas

· Metoclopramida 10mg IV c/8h

· Tramal 100mg SC condicional al dolor

· Ranitidina 50 mg IV C/8h.

. Enalapril 20mg cada 12 horas.

· Ondasetron 8mg IV STAT.

· CFV Y BHE,