HISTORIA CLÍNICA

GINECO-OBSTÉTRICA/ TRABAJO DE PARTO

Lorena Taipe
Andrea Ramirez NORMAL
 CONTENIDO

¿Qué es?
➔ Datos de filiación
➔ Motivo de consulta
➔ Enfermedad Actual
La historia clínica (HC) es un documento ➔ Antecedentes:
obligatorio y necesario en el desarrollo de las ➔ Personales
➔ Gineco-obstétricos
prácticas de atención sanitaria y tiene diversas
➔ Familiares
funciones que la constituyen en una
➔ RAS
herramienta fundamental de un buen
➔ Examen físico
desarrollo de la práctica médica.
➔ Impresión diagnóstica
➔ Plan de tratamiento
DATOS DE FILIACIÓN
 MOTIVO DE CONSULTA

Es el momento en que el paciente explica la razón que tuvo para

acudir al médico. Es conveniente dejarle que se exprese
libremente y sin ) interrumpir mayormente.
 ENFERMEDAD ACTUAL
Es la parte de la Historia Clínica que efectivamente recoge las
molestias del paciente desde el inicio de la enfermedad hasta
este instante, pero con un criterio técnico y con la intervención
directa del médico.
 1. FECHA APARENTE DE COMIENZO
2. FECHA REAL DE COMIENZO:
3. INTENSIDAD
4. CAUSA APARENTE
5. SITIO DEL DOLOR
6. IRRADIACIÓN
DOLOR GINECOLÓGICO 7. TIPO DE DOLOR
8. SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES
9. RELACIÓN CON LA MICCIÓN
10. RELACIÓN CON LAS ACTITUDES Y
DECÚBITOS
11. RELACIÓN CON LOS MEDICAMENTOS
12. EVOLUCIÓN
13. ESTADO ACTUAL
14. RELACIÓN CON EL CICLO MENSTRUAL
 Antecedentes
Personales No patológicos
Patológicos
Alergias.
● Sueño
Medicaciones.
● Alimentación
Patologías.
● Micción
Libaciones.
● Deposición
Injurys.
● Ejercicio
Adicciones.
Sexuales.
 1. Historia menstrual
2. Historia obstétrica

Historia
3. Historia sexual (si se
considera útil para el

ginecológica
proceso por el que se
consulta
4. Métodos anticonceptivos
5. Síntomas presentes o
historia de infecciones
6. Controles ginecológicos
previos
 Antecedentes gineco obstétrico
Anamnesis de la menstruación:
Anamnesis de la Menopausia
1. Menarquia
2. Ritmo 1. Alteración menstrual
3. Volumen 2. Síntomas circulatorios:
4. Duración sudoración, palpitación
5. FUM bochornos, disnea
6. Color 3. Síntomas psíquicos:
7. Fluidez insomnio, inestabilidad
8. Acompañantes: dismenorrea emocional, alteración del
9. Hemorragia intermenstrual libido
10. Cambios inesperados: 4. Síntomas orgánicos:
secreción artralgias, prurito,
pérdida de cabello
Anamnesis de la historia
Anamnesis del acto sexual
obstétrica
1. A qué edad inicio
2. Normalidad
1. Inicio de la vida sexual 3. Frigidez
2. Primera gesta 4. Vaginismo y dispareunia
3. Número de embarazos 5. Nerviosismo postcoitum
4. Patología coexistente 6. Frecuencia
5. Número de cesáreas
6. Número de abortos
7. Hijos vivos
8. Fecha del último parto
9. Medidas anticonceptivas
10. FUM
Antecedentes Familiares

Importante oncológico: cáncer de mamá y cervix

Enfermedad hereditaria

Solo cerca del 5 al 10% de los cánceres de mama y de ovario se consideran

hereditarios. Estos cánceres son producto de mutaciones hereditarias en
importantes genes individuales que tienen un gran efecto, tales como los genes
BRCA 1 y BRCA 2 (BRCA1/2) de predisposición al cáncer de mama.
Revisión Aparatos y Sistemas
Preguntas generales
1. Durante el tiempo de esta enfermedad, que otras molestias ha tenido?

Qué preguntar Cómo preguntar

2. Dolor 2. ¿Ha tenido algún dolor?

3. Fiebre 3. ¿Ha tenido calentura?

4. Astenia 4. ¿Se cansa con facilidad

5. Anorexia-Apetito 5. ¿Su apetito es normal?

6. Peso 6. ¿Ha perdido o ganado peso?

(Se ha enflaquecido o ha engordado?)

Guarderas, C., Peñafiel, W., Arias, V. A., & Vásquez, G. (1995). El examen médico. Semiotecnia integrada. Quito:
Universidad Central del Ecuador .
 Genital femenino
Qué preguntar Comó preguntar

1.Menarquia 1.Edad primera regla

2. Ritmo menstrual 2. Cada cuantos dias y cuantos dias dura

3. Volumen 3. Cantidad y #toallas

4. Otros caracteres físicos de la menstruación 4. Color y presencia de coágulos

5. Secreciones 5. Presencia de secreciones

6. Prurito vulvar 6. Comezon

7. Dismenorrea 7. Dolores durante la regla

8. Trastornos en el acto sexual 8.Molestias durante acto sexual y orgasmo normal

9. Embarazos 9. #embarazos

10. Abortos 10.#abortos

11. #Hijos 11. #Hijos y muerte de hijos

12. Menopausia 12. Edad menopausia

Mamas
1. Nudosidades 1. Presencia de masas en los senos

2. Secreciones 2. Presencia de secreción en pezones

La historia gineco-obstétrica es de dificil separación entre el RAS y los Antecedentes por lo cual se puede
incluir en ambos.

Guarderas, C., Peñafiel, W., Arias, V. A., & Vasquez, G. (1995). El examen médico. Semiotecnia integrada. Quito:
Universidad Central del Ecuador .
Examen Físico Ginecológico
Inspección
Examen con espéculo

1. Vagina
Examen de los genitales externos ● Mucosa vaginal
● Coloración
Qué examinar: ● Secreciones
● Quistes
1. Anomalías anatómicas ● Fístulas
2. Vello
2. Cérvix
3. Vulva
● Tamaño
4. Clítoris
● Úlceras
5. Uretra ● Desgarros
● Moco
6. Himen
7. Labios menores y mayores 3. Toma de muestras

8. Glándulas de Bartholin ● Citología cervicovaginal

9. Periné ● Secreciones
● Biopsia
Palpación
3. Cuerpo uterino
1. Vagina
● Maniobra bimanual (en desuso)
● Consistencia
● Longitud 4. Anexos (Trompas y ovarios)
● Diámetro ● Maniobra bimanual (en desuso)
● Masas palpables
2. Cérvix
5. Tacto rectal
● Tamaño
● Pacientes a los que no se puede
● Consistencia realizar tacto vaginal
● Regularidad
● Situación
● Permeabilidad
● Dolor
 TRABAJO DE PARTO NORMAL

Empieza con el inicio de las contracciones uterinas regulares y

termina con el parto del recién nacido y la expulsión de la placenta
 MECANISMOS
DEL TRABAJO DE
PARTO
Situación fetal
La relación entre el eje longitudinal del feto y el de la madre se denomina
situación fetal y ésta puede ser longitudinal o transversa. En ocasiones, los ejes
fetal y materno se cruzan a un ángulo de 45 grados, lo cual genera una situación
oblicua.

Inestable
99%

multiparidad, placenta
previa, polihidramnios
y anomalías uterinas
Presentaciones fetales
Aquella porción del cuerpo fetal que se encuentra más próxima del conducto del parto. Se
percibe mediante el tacto vaginal. En situaciones longitudinales, se presenta la cabeza o
la pelvis, se conocen como presentaciones cefálica o pélvica. En situación transversa, la
parte que se presenta es el hombro.
 Actitud o postura fetal
● El feto se flexiona sobre sí mismo, de tal modo que la espalda adquiere una marcada
convexidad; la cabeza se flexiona; los muslos se flexionan sobre el abdomen, y las piernas
se doblan a la altura de las rodillas;los brazos suelen cruzarse sobre el tórax;el cordón
umbilical yace en el espacio entre ellos y las extremidades inferiores.
● Cuando la cabeza fetal se torna cada vez más extendida; esto ocasiona un cambio progresivo
de la actitud a partir de un contorno convexo hasta uno cóncavo de la columna vertebral.
Posición fetal
● Con cada presentación puede haber dos variedades de posición: derecha o
izquierda.
● El occipucio, el mentón y el sacro fetales son los puntos determinantes en las
presentaciones de vértice, cara y pélvica, respectivamente.

Variedades de presentación y posición

Se considera la relación entre una
porción particular de la presentación y
las partes anterior, transversa o
posterior de la pelvis materna. Como
consecuencia, en una presentación de
occipucio, la variedad de posición puede
abreviarse como sigue:
66%

33%
● En las presentaciones de hombro, el
acromion (omóplato) es la porción del
feto elegida para señalar su orientación.
● El acromion o dorso del feto puede
dirigirse hacia atrás o adelante, arriba
o abajo.
● Debido a que es imposible diferenciar con
exactitud estas diversas variedades de la
presentación,a menudo se refiere
simplemente como presentaciones de
hombros.
● Otro término utilizado es situación
transversa,con dorso inferior o superior,
lo cual es importante al decidir el tipo
de incisión para la cesárea.
Diagnóstico de la
presentación y la
posición fetales
Tacto vaginal
Los movimientos cardinales del trabajo de parto
CARACTERÍSTICAS DEL TRABAJO
DE PARTO NORMAL
 Primera fase del trabajo de parto
Friedman creó el concepto de tres divisiones
funcionales:

● La división preparatoria, aunque el cuello

se dilata poco, sus componentes de tejido
conjuntivo se modifican en grado
considerable. La sedación y la analgesia
regional son capaces de detener esta parte
del trabajo de parto.
● La división de dilatación, durante la cual
la dilatación avanza a su tasa más rápida,
no se modifica por la sedación.
● La división pélvica se inicia con la fase
de desaceleración de la dilatación del
cuello uterino. Ocurren los mecanismos
comunes del trabajo de parto.
Dos fases de la dilatación del cuello
uterino:

● La fase latente corresponde a la

división preparatoria.
● La fase activa a la de
dilatación.

Friedman subdividió la fase activa en:

fase de aceleración, de máxima
pendiente y fase de desaceleración.
Fase latente Es el momento en que la madre percibe
contracciones regulares. Para la mayoría
de las mujeres, la fase latente termina
una vez que se alcanza una dilatación de
3 a 5 cm.

Fase latente prolongada Es una fase de latencia mayor de 20 h en

nulíparas y de 14 h en multíparas. Entre
los factores que modifican la duración
de la fase latente se encuentran la
sedación excesiva o la analgesia
epidural, el estado desfavorable del
cuello uterino.
Trabajo de parto activo
● La dilatación del cuello uterino de 3 a 5 cm o mayor, en presencia de
contracciones uterinas, es representativa del umbral del trabajo de parto
activo.
● La duración promedio de la fase activa del trabajo de parto en nulíparas
fue de 4.9 h.
● La fase activa se refería con una máxima estadística de 11.7 h.
● Los ritmos de dilatación del cuello uterino variaron desde un mínimo de
1.2 hasta 6.8 cm/h.
● Las multíparas avanzaban con una velocidad normal mínima de 1.5 cm/h.
● El descenso comienza en la fase tardía de la dilatación activa, que inicia
entre los 7 y 8 cm en las nulíparas y se acelera después de los 8 cm.
Anomalías de la fase activa
El retraso como una velocidad baja de
dilatación o descenso, que para las
nulíparas era <1.2 cm de dilatación o <1
cm de descenso por hora. Para multíparas,
se definió al retraso como la presencia
de dilatación <1.5 cm o descenso <2 cm/h.
Se denominó detención de la dilatación
como el transcurso de 2 h sin observar
cambios en el cuello uterino y la
detención del descenso como el transcurso
de 1 h sin registrar descenso fetal.
Segunda fase del trabajo de parto
Esta fase empieza con la dilatación completa del cuello uterino y
termina con el parto del feto. Su duración promedio se aproxima a 50
min en nulíparas y de casi 20 min en multíparas, pero es muy variable.

Duración del trabajo de parto

La duración promedio del 1er y 2do periodos de trabajo de parto era de
casi nueve horas en nulíparas sin analgesia regional y que el límite
superior era de 18.5 h. Los tiempos correspondientes para multíparas
fueron en promedio de casi 6 horas, con un máximo de 13.5 h
Atención del parto normal- CONASA-GPC
Parto Normal de bajo riesgo: “Aquel de comienzo espontáneo, desde el
comienzo de la labor de parto, hasta la finalización con el nacimiento de un
producto en presentación cefálica, entre las 37 y 41 semanas completas de
edad gestacional (OMS 1996).”
La atención del parto es un conjunto de actividades y procedimientos dirigidos
a dar como resultado madres y recién nacidos en buenas condiciones
progreso de la labor de parto es la Hoja de Partograma del
CLAP-OPS/OMS

Parto inmaduro 20 y las 28 semanas de gestación

Parto pretérmino o prematuro: 28 y las 36 semanas de gestación

Parto a término 37 y 42 semanas

Parto postérmino: luego de las 42 semanas de

gestación o más de 294 días,
calculados a partir de la fecha
de la última menstruación
confiable
Inicial

1. Clap #051 6. Establecer:

2. registro de hemoglobina,
hematocrito, VDRL, VIH
3. Signos vitales
4. evaluación obstétrica
5. Realice el primer examen o
tacto vaginal en condiciones de
asepsia- luego cada 4 horas y
registrar
● Dilatación cervical.
● Borramiento cervical.
● Consistencia del cuello.
● Posición del cuello.
● Altura de la presentación fetal
por Planos de Hodge o por
Estaciones de DeLee
DIAGNÓSTICO DEl TRABAJO DE PARTO NORMAL SEGÚN HISTORIA CLÍNICA PERINATAL.

● Salida de tapón mucoso. 3. Bishop

● Salida de líquido amniótico.
● Dolor abdominal tipo 4. Estado de membranas
contracciones
5. Líquido amniótico
1. Leopold
2. Dx y confirmación de labor de
6. Pelvis
parto
7. Auscultación fetal
2.1 Sospecha
Exámenes complementarios
2.2 Confirmación
Bishop
Etapas de labor de parto
DILATACIÓN: aumento del diámetro del
canal cervical medida en centímetros
(0 a 10).
BORRAMIENTO: acortamiento y
adelgazamiento progresivo de la
longitud del cuello del útero medida
de 0 a 100%.
• FASE LATENTE: 6,4 horas en la
nulípara y 4,8 horas en las multíparas
• FASE ACTIVA: Actividad uterina
regular e intensa. Dilatación del
cuello mayor a 4 cm. y descenso de la
presentación fetal.
1. apoyo continuo y acompañamiento
por personal capacitado y
familiar*
2. información, empatía y respeto
3. Admisión en fase activa
● Dinámica uterina regular
● Borramiento cervical > 50%
● Dilatación de 3-4 cm
4. Admisión temprana en:
● multiparidad
● patología de base
● área rural
Partograma
La curva de alerta de dilatación cervical
Tensión arterial. Mínimo La curva real de dilatación cervical
cada hora durante toda la La curva de descenso de la presentación
labor de parto. fetal.
Actividad uterina.
Frecuencia, duración e
intensidad durante 10
minutos cada 30 minutos – 60
minutos.
Frecuencia cardiaca fetal:
Cada 30 minutos durante la
fase activa y cada cinco
minutos durante el expulsivo
Indicaciones
Se recomienda parto
Fase Activa: 1,1 cm/hora en las
eutócico cuando no existe
mujeres nulíparas y de 1,3 cm/hora en
patología o estado materno
las multíparas. Información y detectar
y/o fetal que contraindique
distocias
la misma

Patología de base no
complicada

Siempre verificar FCF sea

con:
● monitorización fetal
electrónica continua
(MFEc)
● auscultación fetal
intermitente (AFI)
 1. Lavado de manos-asepsia
2. permitir la ingesta de líquidos
claros
3. no uso de enemas
4. no rasurado perineal
5. posición cómoda y libre
6. TV causa más infecciones

Importante!
7. No se recomienda
amniotomía/amniorrexis artificial,
ni perfusión de oxitocina
8. La oxitocina se usa para
Medidas de preparación tratamiento de las alteraciones de
para el parto la duración y progreso del trabajo
de parto
 2. Etapa expulsivo

TIEMPO Sin analgesia epidural Con analgesia

Nulípara 3 horas 4 horas

Multípara 2 horas 3 horas

Asociado a riesgos
maternos y
perinatales:
hemorragia
postparto, cesárea,
instrumentación,
incontinencia
urinaria de esfuerzo
Indicaciones

1. pujos espontáneos 6. aproximación de piel solo si es

2. aplicación de compresas en el necesario con sutura sintética
periné reabsorbible
3. protección activa del periné
mediante la técnica de
deflexión controlada de la
cabeza fetal
4. episiotomía selectiva
mediolateral
5. reparación perineal de los
desgarros de segundo grado
utilizando la técnica de sutura
continua o discontinua
Última fase, Alumbramiento

1. Administrar oxitocina 10
unidades IM o ergometrina 0.2
mg IM (no en Preeclampsia,
eclampsia o presión arterial
elevada)
2. contra tracción controlada
sobre el útero. (max 30
min-manual)
3. verificar membranas completas y
placenta.
4. masajee el fondo uterino a
través del abdomen de la mujer
hasta conseguir que el útero se
mantenga contraído.(15min/2h)
Bibliografía

● Guarderas R, C., Montenegro Lopez, R., Sanchez O, J., Mayorga B, G., Ramirez M, H., & Renteria G, E. et al. (1994). Fisiopatología
integrada: Texto de enseñanza. Quinto: Centenario.
● Cunningham, F., & Williams, J. (2011). Williams Obstetricia. Buenos Aires: Médica Panamericana.
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https://www.slideshare.net/pomicin/gpc-control-prenatal-2015-msp-ecuador-2015 [Accessed 12 July. 2019].
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Lippincot Williams & Wilkins.
● Ministerio de Salud Pública. Atención del trabajo parto, parto y posparto inmediato. Guía de Práctica Clínica. 1ª Edición. Quito:
Dirección Nacional de Normatización; 2015. Disponible en: http://salud.gob.ec
● Componente Normativo Materno (2008) Ministerio de Salud Pública. Extraída de
http://www.conasa.gob.ec/biblioteca/Prestaciones/bt172%20-%20Componente%20Normativo%20Materno.pdf
● Cunningham, G. (2015). WILLIAMS OBSTETRICIA 24a EDICIÓN. México, D. F.: McGRAW-HILL INTERAMERICANA
EDITORES, S. A. de C. V.