904 IX Alteraciones en la esfera mental
sedante, y en pacientes con parkinsonismo no administrar
fármacos con acción dopaminérgica.
Otro aspecto que considerar con respecto a los psicofárma-
cos es la escasez de ensayos clínicos en personas mayores en
esta área, lo que nos obliga a usar fármacos con insuficiente
evidencia científica en su manejo y mucha variabilidad inte-
rindividual en su eficacia. Actualmente, ya hay nuevos ensayos
clínicos en fases 2 y 3 (como el de dextrometorfano-quinidina,
brexpiprazol, pimavanserina, prazosina), que pueden hacer que
en un futuro no muy lejano dispongamos de nuevos fármacos
en los que se haya demostrado utilidad y seguridad.
Caracterización de los síntomas
Síntomas depresivos
Aparecen en el 40 al 50% de los pacientes con DTA, aunque
están frecuentemente enmascarados en aquellos con demencia.
Rara vez estos pacientes son capaces de expresar los típicos
síntomas de tristeza, infelicidad, desesperanza o pérdida de
autoestima. En lugar de esto, los síntomas pueden ser anhedo-
nia (pérdida de interés en tareas antes placenteras), expresión
de quejas somáticas y ansiedad, y experiencias no placenteras
de miedos, manifestadas como aprensión, tensión o pánico.
Las escalas de evaluación pueden ser de utilidad, y entre ellas
destaca la Geriatric Depression Scale (GDS) de Yesavage en
demencias leves, y en medios especializados, la escala de Cor-
nell, validada en nuestro país.
Su tratamiento se realiza con antidepresivos, y son de
primera elección los inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina (ISRS). El citalopram y el escitalopram no tie-
nen efectos dopaminérgicos y suelen ser bien tolerados en las
personas mayores. En el caso del escitalopram hay que tener
precaución en pacientes cardiópatas, ya que prolonga el inter-
valo electrocardiográfico QT, con efecto dosis-dependiente,
por lo que debe evitarse exceder dosis superiores a 10 mg/
día. Como dosis de inicio se recomienda 15 mg en el caso del
citalopram y 5 mg en el caso del escitalopram, con dosis de
mantenimiento del doble en ambos casos. La sertralina tiene
efecto leve dopaminérgico, por lo que puede provocar tem-
blor y síntomas extrapiramidales; además, su acción se realiza
a nivel plaquetario, por lo que algunos estudios indican que
puede ser beneficioso en pacientes con ictus. Su dosis de inicio
recomendada es de 25 mg/día, con dosis de mantenimiento
normalmente de 50-100 mg. Todos ellos, por su perfil seroto-
ninérgico, deben administrarse de forma diurna.
Aunque no han demostrado una clara evidencia de eficacia
frente a placebo en los estudios de pacientes con demencia,
como segundo escalón terapéutico pueden emplearse los inhi-
bidores duales de la serotonina y la noradrenalina, como la des-
venlafaxina, la venlafaxina y la duloxetina. De igual modo, por
su efecto serotoninérgico, su administración debe realizarse
con predominio diurno; la mayoría de ellos solo están dis-
ponibles en cápsulas, por lo que se recomienda su inicio en
días alternos. La dosis en el caso de la duloxetina es de 30 mg,
que puede aumentarse con seguridad a dosis de 60 mg de man-
tenimiento en caso de que sea necesario (no olvidar a la hora
de prescribirlo su efecto dopaminérgico leve). La venlafaxina
Descargado para Dr Alex Razuri Urtecho (alexrazuri@gmail.com) en Pontifical Xavierian University de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 21, 2020.
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se suele iniciar a dosis de 37,5 mg, con dosis no superiores a
150 mg/día. La desvenlafaxina se debe iniciar a dosis de 50 mg,
con dosis máximas de 100 mg/día. También presentan efecto
analgésico, y no deben emplearse en pacientes con mal control
tensional o crisis hipertensivas frecuentes.
Para valorar su efectividad se aconseja un mes de trata-
miento, y en caso de mejoría, mantener al menos de 6 meses a
1 año, tras lo que se debe revalorar para la retirada. En caso de
resistencia de los síntomas, se recomienda rotación de fármaco,
intentando evitar la polifarmacia para el mismo síntoma.
Ansiedad
Es más frecuente en las fases iniciales de la DTA. Puede gene-
rarse ante la constatación del déficit por parte del paciente
y cuando se enfrenta a situaciones desconocidas. Se suele
manifestar en forma de continuas preguntas sobre su estado
de salud, su situación familiar y económica, y su miedo a la
soledad. El llamado «síndrome de Godot», término acuñado
por Reisberg, consiste en la reiteración de preguntas sobre
un suceso venidero, que genera gran estrés y ansiedad al
cuidador.
Los fármacos recomendados de primera elección son la
trazodona y la pregabalina, en función de la comorbilidad
del paciente; se recomienda evitar la pregabalina en casos de
insuficiencia renal, y la trazodona en casos de hipotensión. En
caso de que la ansiedad se produzca en una secuencia horaria
habitual debería administrarse en esa franja; en su defecto,
se recomienda inicio nocturno, y puede aumentarse la dosis
cada 8 h si fuera necesario. Ambos se pueden administrar
con buen perfil de seguridad en pacientes con insuficiencia
respiratoria. Las dosis de administración de pregabalina reco-
mendada es 25 mg, con aumento cada 3-5 días en caso de
que sea necesario; su biodisponibilidad es lineal, y por tanto
la aparición de sus efectos secundarios (ante su aparición se
debe disminuir la dosis y solo suspender el fármaco en caso
de que persistan tras la reducción progresiva). Deben evitarse
dosis diarias mayores de 300 mg/día o de 100 mg por toma.
En el caso de la trazodona, la dosis de administración de inicio
recomendada es 25 mg, con dosis de mantenimiento de 50 mg
tras 3-5 días. Evitar dosis diarias mayores de 300 mg/día o de
100 mg por toma, recordando que a dosis superiores presenta
efecto antidepresivo y peor perfil de seguridad por su efecto
noradrenérgico.
En casos muy resistentes, se podría administrar lorazepam,
pero sin olvidar que dada la dependencia y los efectos secun-
darios que provoca, debe evitarse en tratamientos crónicos.
Asimismo, conviene recordar que en pacientes con enfermeda-
des neurodegenerativas puede existir un fenómeno paradójico
con su administración, que aumenta la ansiedad en vez de
disminuirla.
En casos de ansiedad crónica puede ser beneficiosa la
asociación de ISRS, permitiendo la disminución de la dosis
de los fármacos anteriores y, en ocasiones, incluso la retira-
da. Debe recordarse que su efecto se inicia tras un mes de
tratamiento (recomendaciones similares a las del apartado
de depresión).