Manejo de cerebro agudo. Enfoque terapéutico de los trastornos convulsivos.

Enfoque terapéutico de los trastornos del sueño, ansiedad y depresión.

Dra. Mirna Arévalos

Lorazepam (LZP), Diazepam (DZP)
Fenitoína

 Manifestaciones toxicas: puede aparecer nistagmo lateral, ataxia, disartria y letargia.

 La retirada abrupta puede desencadenar crisis convulsivas o un estado epiléptico.
 Precaución en: arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca congestiva o enfermedad coronaria, enfermedades
hematológicas Depleción de vitamina K en el feto. Dar Ac folico. Presenta muchas interacciones por ser inductor de
casi todas las enzimas del Cit P450
 RA: hiperplasia gingival, potencialmente hepatotóxica, rash maculopapular, rash ampolloso, dermatitis exfoliativa,
eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica, hipertricosis, trombocitopenia,
leucopenia, granulocitopenia, agranulocitosis, pancitopenia, macrocitosis, y anemia megaloblástica

Ac. Valproico

 RA: náusea, vómitos, dolor abdominal, constipación o diarrea, hepatotoxicidad o una pancreatitis, trombocitopenia
o inhibir la fase secundaria de la agregación plaquetaria, aumento del tiempo de sangrado, petequias mareos y
somnolencia, ataxia, cefaleas, nistagmo, diplopía, manchas delante de los ojos, disartria, incoordinación y
seudoparkinsonismo rash, prurito, fotosensibilidad, eritema multiforme y síndrome de Stevens-Johnson
 Embarazadas
 Si ya estaba recibiendo algún antiepiléptico, no cambiarlos. Administrar acido fólico.
 Si está en planes de embarazo, rotar gradualmente a Lamotrigina, o 2da opción OxCarbamazepina o
levetiracetam.

Presentaciones en Py

• Diazepam 10mg/amp/ x 2mL

• Lorazepam 4mg/amp/mL

• Midazolam 15mg/amp; x 3 mL

• Fenitoína inyectable 250mg/ amp; 50mg/mL

• Fenobarbital inyectable 200mg/ amp/ mL

• Ac. Valproico inyectable 500mg/amp, 100mg/mL.

• Propofol 5 – 10 y 20mg/ml. Amp de 20-50-100mL

• Tiopental 1g/amp

• ¿Ha perdido el interés o placer por las cosas que antes disfrutaba?

• ¿ Se ha sentido triste o desesperanzado?

• ¿ Tiene problemas para conciliar el sueño o mantenerse dormido?

Tratamiento farmacológico

• Solo se lo administra a pacientes con depresión moderada o grave.

• Las únicas excepciones son las depresiones leves con antecedentes de depresión moderada o grave o con síntomas
que persisten a pesar de otras intervenciones
Los inhibidores selectivos de la recaptación serotonina (ISRS) son los antidepresivos con mayor evidencia y con mejor
balance riesgo-beneficio, por lo que deben considerarse la primera elección de tratamiento

Normalmente se necesitan de dos a ocho semanas para experimentar alguna mejoría y determinar si un fármaco resulta
útil o no.

La duración del tratamiento debe ser de 8 a 12 meses posterior a obtener remisión en un primer episodio, y continuarlo
por dos años después de 2 episodios en el transcurso de 5 años y considerar mantenerlo de manera indefinida en los
siguientes casos:

 •Estado depresivo con una duración superior a un año

 •Dos o más episodios durante los últimos 5 años

Se puede considerar el tratamiento con benzodiacepinas (adicional al antidepresivo) en casos de presencia de ansiedad,
insomnio y/o agitación, aunque su uso no debe ser rutinario ni prolongarse más de 2-3 semanas con el fin de prevenir el
desarrollo de dependencia.

Se sugiere que el antidepresivo de primera elección en casos de pacientes con otras patologías no psiquiátricas y con
uso de varios fármacos sea sertralina o citalopram.

Que de acuerdo a la evidencia han mostrado menor grado de interacciones farmacológicas y de efectos secundarios
severos.

Uso con cautela de anfebutamona, venlafaxina, reboxetina, y los ISRS en pacientes con epilepsia convulsiva.

Técnicas psicoterapéuticas:

 terapia cognitivo – conductual

 terapia Interpersonal
 psicoterapia de solución de problemas

De acuerdo con la evidencia actual han mostrado utilidad en el manejo de la depresión en conjunto con antidepresivos.
En el adulto mayor

 De elección los ISRS, por menos RA cardiovasculares y mejor tolerados.

 Dosis iniciales, matinales:
 Paroxetina lOmg cada 24hrs.
 Sertralina 25mg cada 24 horas
 Fluoxetina 20mg cada
 Venlafaxina 75mg cada 24 horas.
 Citalopram lOmg cada 24 horas.

Solo si hay somnoliencia, dar por las noches.

 Los ISRS de elección en pacientes con enfermedad cardiovascular asociada. • La fluoxetina es eficaz en profilaxis de
depresión post evento cerebrovascular. • Los ATC se relacionan con alto riesgo de ECV en aquellos con cardiopatía
isquémica.
 Los pacientes deben acudir a controles cada mes durante los primeros 6-12 meses después de la remisión, luego
cada 3 meses después del año de remisión. • La recuperación de un episodio depresivo usualmente

Embarazo y lactancia

 Indicar ISRS, excepto paroxetina, cuando sea necesario incluir farmacoterapia en el tratamiento de la depresión
durante el embarazo y lactancia
 En mujeres que estén dando de lactar, se recomienda evitar el uso de medicamentos con una vida media
prolongada y no dar de lactar en los momentos de alta concentración de la droga en la madre
Amitriptilina

Fluoxetina

Interacciones

• Tioridazina, linezolid, selegilina, tranilcipromina, metoclopramida:

incrementa el riesgo de presentar síndrome serotoninérgico por inhibición de la MAO-A e incremento de los niveles de
serotonina. Suspender estos medicamentos e iniciar la terapia con fluoxetina por lo menos 24 horas después. Con
metoclopramida, puede presentar además síndrome neuroléptico maligno u otros síntomas extrapiramidales.

• Ácido acetil salicílico, AINE, warfarina: incrementan el riesgo de sangrado gastrointestinal por inhibición del
metabolismo hepático.

Sertralina
Trastorno de Ansiedad Generalizada

Iniciar el tratamiento lo antes posible Uso de benzodiazepinas (BZD: alprazolam, lorazepam y diazepam) en el inicio del
tratamiento, en las reagudizaciones y en el tratamiento a corto plazo (8-12 semanas).

En el tratamiento a largo plazo, y desde el inicio se recomienda el uso de inhibidores selectivos de la recaptura de
serotonina (ISRS). Iniciar con paroxetina, sertralina o escitalopram, sino hay mejoría cambiar a Venlafaxina o imipramina

Para retirar el ISRS debe reducirse en forma lenta y gradual hasta suspenderlo, con la finalidad de evitar un síndrome de
abstinencia

En pacientes con historia de abuso de medicamentos o sustancias tóxicas puede prescribirse Buspirona en lugar de BZD.
Si no hay mejoría después de 8-12 semanas, considerar la utilización de otro fármaco con diferente mecanismo de
acción

No se recomienda la prescripción de venlafaxina a pacientes con alto riesgo de arritmias cardíacas o infarto al miocardio
reciente, y en pacientes hipertensos solo se utilizará cuando la hipertensión esté controlada

Tto no farmacológico

No se recomienda el uso de valeriana, pasionaria, ginkgo biloba, calderona amarilla, preparado de espino blanco,
amapola de california y magnesio para el manejo de los trastornos de ansiedad La Terapia Cognitivo Conductual (TCC)
está indicada para:

 Trastorno de Ansiedad Generalizada

 Pánico (con y sin agorafobia)
 Fobia social
 Trastornos de fobias especificas
 Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Tratamiento farmacológico del insomnio

• No benzodiacepínicos: Disminuye la LS y el tiempo de vigilia luego de conciliar el sueño, aumenta el TTS

-I. conciliación: zolpidem, zolpidem CR, eszopiclona, zaleplón.

-I. de mantenimiento: eszopiclona, zolpidem

R.A: somnolencia residual, náuseas, vómitos, astenia, alteraciones en la memoria anterógrada, pesadillas,
diplopía, ataxia, temblor, cefalea, ansiedad, agitación, enlentecimiento psicomotriz, parasomnias.

• Zolpidem: en dosis de 5-10 mg.

– I. en Menopausia y depresión

• Eszopiclona: 2-3mg, en ancianos 1mg

– Tx de Ansiedad y depresión.

• Zopiclona: 7,5mg

 Benzodiacepinas
 Son fármacos depresores del SNC que actúan como agonistas no selectivos del receptor GABA A.
 Ellos reducen el tiempo de inicio de sueño, disminuyen los despertares y aumentan el tiempo total de sueño.
 R.A. más comunes son: excesiva somnolencia diurna, deterioro de la ejecución de tareas psicomotrices,
amnesia, incoordinación motriz.
 La tolerancia aparece con el uso mayor a 6 meses.
 Su suspensión brusca puede dar lugar a fenómenos de rebote (insomnio, ansiedad)o síndrome de abstinencia
(ansiedad, náuseas, cambios perceptuales, pesadillas, mareos)
 Se recomienda su uso a corto plazo, no más de 4 semanas y con la dosis más baja efectiva para el paciente

• Varios con efecto sedante, pero no son recomendados de rutina en pacientes con insomnio sin comorbilidades.

• I. Asociados a depresión: Amitriptilina, Mirtazapina

• I. Asociados a Sx doloroso: Gabapentina, Pregabalina

Benzodiacepinas