UNIVERSIDAD PRIVADA FRANZ TAMAYO

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA MEDICINA

CASO CLÍNICO: ''EPOC”

SEMESTRE: QUINTO

PARALELO: 100

INTEGRANTES CÓDIGO

ONDARZA TORREZ ANTUANETH ALICIA MED9930871

HUANCA MAMANI ALEJANDRO ADOLFO MED12800802

PEREDO TARQUI SHIRA ROSSEN MED6913310

QUELCA FERNANDEZ MAYRA ARACELY MED12573533

MAMANI APAZA EVER MED9132057

VARGAS JULI JACKELINE MILAGROS MED120290445

EL ALTO - LA PAZ - BOLIVIA

2024

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 ÍNDICE

1. PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO…………………………………………….

2. MECANISMO DE ACCIÓN………………………………………………………….
3. FARMACOCINÉTICA……………………………………………………………….
4. EFECTOS ADVERSOS………………………………………………………………
5. INDICACIONES……………………………………………………………………….
6. CONTRAINDICACIONES……………………………………………………………

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 1. PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un varón de 65 años, jubilado, trabajó como administrativo,

exfumador desde hace unos 8 años con un consumo acumulado de 37
paquetes-año. Está diagnosticado de hipertensión arterial sin otra patología. El
paciente consultó a su especialista de atención primaria hace un año por disnea
como único síntoma respiratorio, con una puntuación de 2 en la escala modificada de
la Medical Research Council (mMRC), se le realizó una espirometría en su centro de
salud los siguientes valores: capacidad vital forzada (FVC): 3,01 L (83%); volumen
espiratorio máximo en un segundo (VEF1): 1,78 L (48%); y cociente FEV1/FVC, 0,59,
diagnosticándose de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), e inició
tratamiento con tiotropio. La evolución no fue buena y en los últimos doce meses ha
tenido dos agudizaciones, una de ellas precisó ingreso hospitalario y una posterior
hace 2 meses tratada de forma ambulatoria con una tanda de corticoides orales,
durante 5 días, con buena evolución. Dada la evolución tórpida del paciente es
derivado a neumología.

A la exploración física presentaba un índice de masa corporal (IMC) de 18 Kg/m2 y

una disminución del murmullo vesicular generalizado a la auscultación respiratoria.
La puntuación en el cuestionario de síntomas COPD Assessment Test (CAT) fue de
14 (impacto medio de síntomas). En la radiografía de tórax se objetivaban signos de
atrapamiento aéreo con aplanamiento diafragmático (Figura 1). Aportaba una
analítica realizada en su centro de salud con una concentración de eosinófilos en
sangre de 320 cel/microl. El test broncodilatador fue muy positivo con un incremento
en el FEV1 > 400 ml y 15%. Con todo ello se mantuvo el diagnóstico de EPOC, de
alto riesgo, fenotipo mixto.
Se amplió el estudio de función pulmonar con volúmenes pulmonares y capacidad de
difusión pulmonar para el monóxido de carbono (DLCO), la capacidad pulmonar total
(TLC), 4,90 l (161%); volumen residual (RV), 3,79 l (200%); DLCO, 62%; KCO
(coeficiente de transferencia de CO) 81%. Se midió la α1-antitripsina que fue normal
(171 mg/dl). Se realizó una prueba de caminar durante 6 minutos con una distancia

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recorrida de 410 metros y una tomografía axial computarizada de alta resolución
(TACAR) que fue normal. La puntuación en el BODE (Body mass index, bronchial
Obstruction, Dyspnea and Excercise) fue de 4.

Con todo ello se decidió optimizar el tratamiento del paciente añadiendo al tiotropio,
olodaterol además de un corticoide inhalado. A los 3 meses se reevaluó al paciente
objetivándose una mejoría de la disnea a 1 de mMRC y una disminución en la
puntuación del CAT a 7 (impacto leve de síntomas). Un año después el paciente
permanece estable sin haber presentado ninguna exacerbación.

Figura 1. Radiografía del paciente en la que se observa atrapamiento aéreo

compatible con paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Análisis del tratamiento:

2. MECANISMO DE ACCIÓN

CORTICOIDES ORAL

● Prednisona

La prednisona es uno de los corticoides más utilizados en la clínica. Se trata de un

fármaco activo por vía oral que se metaboliza en el hígado a prednisolona, la forma
activa. En comparación con la cortisona, la prednisona es unas cuatro veces más

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potente y muestra una duración de su acción intermedia entre la hidrocortisona y la
dexametasona.

Los glucocorticoides son hormonas naturales que previenen o inhiben la inflamación

y las respuestas inmunológicas cuando se administran en dosis terapéuticas. Los
glucocorticoides atraviesan con facilidad la membrana celular y se unen con alta
afinidad a receptores citoplasmáticos. La activación de estos receptores induce la
transcripción y la síntesis de proteínas específicas. Algunas de las acciones
mediadas por los glucocorticoides son la inhibición de la infiltración de leucocitos en
los lugares inflamados, la interferencia con los mediadores de la inflamación, y la
supresión de las respuestas humorales. La respuestas antiinflamatorios se deben a
la producción de lipocortinas, unas proteínas inhibidoras de la fosfolipasa A2, enzima
implicada en la síntesis del ácido araquidónico, intermedio de la síntesis de
mediadores de la inflamación como las prostaglandinas o los leucotrienos. En
consecuencia, los glucocorticoides reducen la inflamación y producen una respuesta
inmunosupresora.

CORTICOIDES INHALATORIOS

● Olodaterol

Olodaterol tiene una gran afinidad y un alto grado de selectividad por el receptor
adrenérgico beta-2 humano. Tras la administración por vía inhalatoria, el compuesto
ejerce sus efectos farmacológicos por unión a los receptores adrenérgicos beta-2. La
activación de estos receptores en las vías respiratorias provoca una estimulación de
la adenil ciclasa intracelular, una enzima que actúa de intermediaria en la síntesis del
adenosín monofosfato cíclico-3',5' (AMPc). Los niveles elevados de AMPc estimulan
la broncodilatación por relajación de las células del músculo liso bronquial.

● Budesonida

El mecanismo de la actividad antiinflamatoria de budesonida en la mucosa nasal es

desconocido. Los glucocorticoides son hormonas naturales que previenen o
suprimen la inflamación y las respuestas inmunes cuando se administran en dosis
farmacológicas.

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A nivel molecular, los glucocorticoides atraviesan fácilmente las membranas
celulares y se unen con alta afinidad a receptores citoplasmáticos específicos. Con
posterioridad a la unión, inducen la transcripción y, en última instancia, la síntesis de
proteínas. Como resultado, tiene lugar la inhibición de la infiltración de leucocitos en
el sitio de la inflamación, la interferencia en la función de los mediadores de la
respuesta inflamatoria, y la supresión de las respuestas inmunes humorales. Se cree
que las acciones antiinflamatorias de los corticosteroides están mediadas por las
lipocortinas, las cuales, a su vez, controlan la biosíntesis de mediadores potentes de
la inflamación, tales como prostaglandinas y leucotrienos mediante la inhibición de la
liberación de la molécula de ácido araquidónico.

3. FARMACOCINÉTICA

CORTICOIDES ORAL

Prednisona.- Se utiliza en el tratamiento de las exacerbaciones agudas de la

enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave.

● Absorción: Se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal, alcanzando

concentraciones plasmáticas máximas en aproximadamente 1 a 2 horas. La
absorción puede variar según las condiciones del tracto gastrointestinal y la
presencia de alimentos, pero generalmente es rápida y completa.
● Distribución: Se distribuye ampliamente por todo el cuerpo, incluidos los
tejidos inflamados en los pulmones en el caso de la EPOC. Se une en gran
medida a las proteínas plasmáticas, como la albúmina, y puede atravesar las
membranas celulares para ejercer su acción antiinflamatoria.
● Metabolismo: Una vez absorbida, se convierte en su forma activa,
principalmente en el hígado a través de la enzima hepática 11-beta
hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 1 (11β-HSD1). La prednisolona es el
compuesto responsable de la actividad farmacológica de la prednisona.
● Excreción: Después de su metabolismo y distribución, los metabolitos
inactivos de la prednisona, así como una pequeña cantidad de prednisolona
no metabolizada, se excretan principalmente a través de los riñones en forma
de metabolitos inactivos y algunos en forma inalterada.

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CORTICOIDES INHALATORIOS

Budesonida.-

● Absorción: Después de la inhalación, se absorbe rápidamente a través de las

membranas mucosas del tracto respiratorio y llega a la circulación sistémica.
La absorción es rápida y la biodisponibilidad sistémica es baja debido al
metabolismo de primer paso hepático y al alto aclaramiento sistémico.
● Metabolismo: Esta sufre un metabolismo extenso en el hígado,
principalmente mediante la enzima CYP3A4 del citocromo P450. Se
metaboliza en metabolitos inactivos que son eliminados del cuerpo.
● Distribución: Después de la absorción sistémica, se distribuye ampliamente
por todo el cuerpo, incluidos los pulmones. Se une en gran medida a las
proteínas plasmáticas, especialmente a la albúmina
● .Excreción: La budesonida y sus metabolitos se eliminan a través de la orina,
así como en las heces. La vida media de eliminación de la budesonida es de
aproximadamente 2 a 3 horas.

Bromuro de tiotropio.- Este es un fármaco broncodilatador anticolinérgico de

acción prolongada que, administrado por inhalación, tiene propiedades
broncodilatadoras y antisecretoras que dependen de su capacidad de bloquear los
receptores muscarínicos M1 y M3 localizados en las vías respiratorias.

La mayor parte de la dosis inhalada se deposita en el tracto gastrointestinal y una

pequeña parte en el pulmón, desde donde se absorbe rápidamente obteniéndose
concentraciones plasmáticas máximas a los 5 minutos después de la inhalación. El
efecto broncodilatador máximo se obtiene a los 90-180 minutos aunque se observan
efectos a los 30 minutos. El 14% de la dosis se elimina inalterado por la orina y el
resto por heces. La vida media de eliminación es 5-6 días y el estado estacionario se
alcanza a las 2-3 semanas.

● Absorción.- después de la inhalación del fármaco alcanza el 33% a nivel de

la circulación sistémica, en este fármaco los alimentos no llegan a presentar

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 una alteración, las soluciones administradas por vía oral llegan a tener una
biodisponibilidad del 2-3%
● Distribución.- el fármaco se une a proteínas plasmáticas llegando a tener un
volumen de distribución de 32 l/kg
● Metabolismo.- El éster del bromuro de tiotropio se fragmenta de manera no
enzimática los cuales son indicativos sobre los receptores muscarínicos, este
se llega a metabolizar por oxidación dependiente del citocromo p450 después
se conjuga con glutationa a una variedad de metabolitos de fase 2 en algunos
casos esta vía llega a ser inhibida por el CYP450 2D6-3A4 las cuales estan
involucradas en las vías metabólicas las cuales llegan a ser responsables de
la eliminación en dosis menores
● Eliminación.- El tiempo de eliminación es de 5-6 dias la eliminación
principalmentes es por la orina alcanzando un 24% y el resto no es
correctamente absorbido en el tracto gastrointestinal llegando a ser eliminados
por la heces

Olodaterol.- Este fármaco tiene una gran afinidad por los receptores
beta-adrenérgicos, al momento de activarse estos receptores provoca una
estimulación de la adenil ciclasa intracelular esta enzima actúa de intermediaria con
la adenosin monofosfato cíclico estos llegan a estimular la broncodilatación por
medio de una relajación del músculo liso a nivel bronquial

● Absorción.- Las concentraciones plasmáticas se alcanzan en un tiempo

aproximado de 10-20 minutos después de la inhalación del fármaco
● Distribución.- Tiene un amplio grado de unión a proteínas plasmáticas
alcanzando el 60% llegando a alcanzar un volumen de distribución de 1,110L.
● Metabolismo.-Es metabolizado generalmente por la glucuronidación directa y
por la desmetilación en fracción metoxi uniéndose a los receptores beta2.

Las isoenzimas CYP2C9 y CYP2C8 del citocromo P450, con una contribución
insignificante de CYP3A4, están involucradas en la desmetilación de
olodaterol, mientras que, según se ha comprobado, las isoformas uridina

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 difosfato glucosil transferasas UGT2B7, UGT1A1, 1A7 y 1A9 están
involucradas en la formación de los conjugados glucurónidos del olodaterol.

● Eliminación.- La excreción es por la orina y heces el tiempo de excreción es

de aproximadamente de 5-6 dias cuando es administrado por vía
intravenosa,Las concentraciones plasmáticas de olodaterol después de la
inhalación disminuyen de forma multifásica con una vida media terminal de
aproximadamente 45 horas.
4. EFECTOS ADVERSOS
● Prednisona: Presenta muchos de los efectos adversos que se asocian
con los glucocorticoides. Puede predisponer a infecciones (por su
acción inmunodepresora), úlceras y pancreatitis. Otros efectos
consisten en hiperglucemia, formación de cataratas, glaucoma,
osteoporosis y cambios en el estado de ánimo (euforia o psicosis).
● Budesonida: Presenta efectos tales como en caso de la Budesonida
nasal la irritación nasal, durante budesonida administrada por
nebulización, las reacciones adversas son las infecciones respiratorias,
tos, rinitis y otitis media. Otros efectos secundarios son dolor
abdominal, broncoespasmo, dispepsia, epistaxis, gastroenteritis, dolor
de cabeza, aumento de la tos, faringitis, candidiasis oral, rinitis,
sinusitis, estornudos, viral infección, y la xerostomía.
● Bromuro de Tiotropio: La sequedad de boca es la reacción adversa.
Otros efectos adversos son sinusitis, faringitis, taquicardia,
estreñimiento, retención urinaria, glaucoma.
● Olodaterol: Nasofaringitis, mareo, hipertensión, erupciones y artralgia.
5. INDICACIONES

Budesonida: Es un corticosteroide inhalado que se utiliza para controlar la

inflamación en las vías respiratorias. Se usa principalmente en el tratamiento
del asma y la EPOC. Ayuda a reducir la hinchazón y la sensibilidad en las vías
respiratorias, lo que puede disminuir la frecuencia y la gravedad de los

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 síntomas. Dosis: 1 inhalación 2 veces al día, por la mañana y por la tarde. En
casos de asma severo hasta 2 inhalaciones 4 veces al día.

Prednisona: Es un corticosteroide oral que a menudo se utiliza para tratar

exacerbaciones severas de EPOC o asma. También puede ser utilizado en
situaciones donde la inflamación es grave y no se puede controlar con
medicamentos inhalados solamente. Se prescribe típicamente por un corto
período de tiempo debido a sus posibles efectos secundarios cuando se usa a
largo plazo.

Dosis: 5-60 mg/día (dosis única o fraccionada), 0,5-2 mg/kg/día

Olodaterol: Es un broncodilatador de acción prolongada que se usa para

tratar la EPOC. Ayuda a abrir las vías respiratorias para facilitar la respiración.
Por lo general, se administra una vez al día mediante un inhalador.

Bromuro de tiotropio: También es un broncodilatador, pero pertenece a una

clase diferente llamada antagonistas de los receptores muscarínicos de acción
prolongada (LAMA). Se utiliza para el tratamiento de la EPOC y, a veces, para
el asma. Al igual que Olodaterol, se administra comúnmente una vez al día
mediante un inhalador.

Dosis: 5 microgramos de tiotropio y 5 microgramos de olodaterol

administrados en dos pulsaciones mediante el inhalador una vez al día y a la
misma hora.

6. CONTRAINDICACIONES

Las consideraciones o contraindicaciones que se deben tomar en cuenta con los

anticolinérgicos como en el presente caso clínico se utilizó Tiotropio lo cual está
contraindicado el uso en pacientes en los que se haya demostrado hipersensibilidad
hacia el principio activo, atropina o alguno de sus derivados. No debe utilizarse como
tratamiento inicial de un episodio agudo de broncoespasmo, debido a que el efecto
máximo del tiotropio no ocurre hasta las 4 horas, por lo que resulta eficaz como
tratamiento de rescate en una crisis. El tiotropio debe ser utilizado con precaución en
pacientes con glaucoma de ángulo estrecho, hiperplasia prostática u obstrucción del

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cuello de la vejiga. En pacientes con insuficiencia renal y una disminución del
aclaramiento renal moderado severo sólo debe utilizarse en caso de que el efecto
beneficioso supere el riesgo potencial.

Un pequeño porcentaje de tiotropio es excretado en la leche de mujeres lactantes y

por tanto no debe usarse al menos que se considere estrictamente necesario.
Tampoco debe administrarse durante el embarazo ya que se ha demostrado
toxicidad en animales.

En cuanto a los corticosteroides inhalados que se administraron al paciente, las

contraindicaciones que se deben tomar en cuenta son:

EFECTOS LOCALES DEL USO CRÓNICO DE CORTICOIDES INHALATORIOS

A nivel local se describen 3 efectos adversos principales de su uso:

1.-Candidiasis oral: debida al depósito del fármaco sobre las mucosas. Es posible
reducir el riesgo con el uso de espaciadores (aerocámaras), y enjuagándose la boca
luego de finalizar la inhalación.

2.-Tos irritativa: secundaria a los propelentes que incluyen los inhaladores. Es

posible reducir este efecto utilizando dispositivos de polvo-seco.

3.- Disfonía: existen publicaciones que teorizan al respecto sobre una miopatía de
las cuerdas vocales, y/o como efecto secundario al propelente. En este último caso
el riesgo se reduce utilizando dispositivos de polvo-seco.

EFECTOS SISTÉMICOS DEL USO CRÓNICO DE CORTICOIDES INHALATORIOS

A nivel sistémico se discuten 3 efectos adversos:

1.-Desarrollo estatural; La evidencia disponible a la fecha incluye: Una revisión

sistemática con moderado riesgo de sesgo. Esta concluye que la talla alcanzada en
la adultez por niños asmáticos y tratados con corticoides inhalados, versus la de
adultos sin asma, no muestra diferencias estadísticamente significativas.

Un estudio clínico randomizado con bajo riesgo de sesgo. El estudio comparó la talla
de una cohorte de pacientes que recibían tratamiento de corticoides inhalatorios por
4 años (budesonida 400 mcg/día), con un grupo de niños con asma leve a moderada

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tratados con placebo. Se observó una diferencia estadísticamente significativa de 1
centímetro menos en el grupo usuario de corticoides, diferencia que se mantenía
luego de 4 años de haber suspendido el tratamiento.

2.- Mineralización ósea: la misma revisión sistemática presentada con anterioridad

determinó que al comparar densitometrías de niños tratados con corticoides
inhalatorios no se observaron diferencias estadísticamente significativas (p>0.23)
antes y después del tratamiento.

3.-Supresión adrenal: una revisión sistemática con alto a moderado riesgo de

sesgo, incluyó un meta-análisis de estudios sobre supresión del cortisol urinario. La
revisión concluye que los corticoides inhalados en dosis altas pueden producir una
supresión adrenal subclínica que sería dosis dependiente (20% supresión cortisol
urinario con 400 mcg/día de fluticasona o 1600 mcg/día de budesonida). Esta
supresión puede ser relevante desde el punto de vista clínico frente a una
suspensión abrupta del fármaco o una situación de estrés mayor (ej. trauma,
infección, cirugía, etc).

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