Los corticosteroides

Los corticosteroides (del lat. cortex, cis, corteza, y esteroide) o corticoides son una variedad de hormonas del grupo de los esteroides (producida por la corteza de las glndulas suprarrenales) y sus derivados. Los corticosteroides estn implicados en una variedad de mecanismos fisiolgicos, incluyendo aquellos que regulan la inflamacin, el sistema inmunitario, el metabolismo de hidratos de carbono, el catabolismo de protenas, los niveles electrolticos en plasma y, por ltimo, los que caracterizan la respuesta frente al estrs. Estas sustancias pueden sintetizarse artificialmente y tienen aplicaciones teraputicas, utilizndose principalmente debido a sus propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras y a sus efectos sobre el metabolismo. Son productos de la zona fasciculada descargados bajo la influencia de la ACTH hipofisiaria. Influyen en el metabolismo de los hidratos de carbono acelerando la sntesis de glucosa a partir de precursores no glucdicos (gluconeognesis). Tambin activan el metabolismo proteico y movilizan los depsitos grasos. Los corticosteroides difunden a travs de las membranas celulares y forman complejos con receptores citoplasmticos especficos; estos complejos penetran en el ncleo de la clula, se unen al ADN (cromatina) y estimulan la transcripcin del ARNm y la posterior sntesis de varias enzimas, que son las responsables en ltima instancia de los efectos sistmicos. Sin embargo, estos agentes pueden suprimir la transcripcin del ARNm en algunas clulas (por ejemplo, linfocitos).
Potencia Supresin Dosis Potencia para del eje HHA Va de equivalente antinflamatoria retencin (dosis/da - administracin (mg) Na+ mg)

Frmaco

ACCIN CORTA* Hidrocortisona Cortisona ACCIN INTERMEDIA** Deflazacort Prednisolona Prednisona Metilprednisolona Triamcinolona Parametasona 7,5 4 54 54 45 45 2 10 0,5 0,8 0,8 0,5 0 0 9 7,5 7,5 6 6 2 oral oral oral oral, im, iv, local oral, im, local im, local 20 1 25 0,8 1 0,8 20-32 20-32 oral, im, iv oral

Fludrocortisona ACCIN PROLONGADA*** Dexametasona Betametasona

2 10

125

2,5

oral

0,75 25 0,6-0,75 25-30

0 0

1 1

oral, im, iv oral, im, local

Produccin endgena
Estas hormonas son naturalmente producidas por el organismo humano en las glndulas suprarrenales, como es el caso de la corticosterona y la hidrocortisona o cortisol ambas glucocorticoides, o de la aldosterona del grupo de los mineralocorticoides. Las sustancias corticoideas endgenas operan fisiolgicamente en el cuerpo humano, en dosis pequeas, para controlar situaciones de estrs orgnico, y atenan las respuestas del tejido a los procesos inflamatorios, revirtiendo los sntomas de la inflamacin pero sin tratar la causa subyacente. Actan inhibiendo la acumulacin de clulas inflamatorias, incluso macrfagos y leucocitos, en las zonas de inflamacin. Tambin inhiben la fagocitosis, la liberacin de enzimas lisosmicas, y la sntesis y liberacin de diversos mediadores qumicos de la inflamacin.

Administracin exgena
Cuando se inicia el empleo de frmacos corticoides se corre el riesgo de interferir con la produccin endgena corporal (que muchas veces suele ser suficiente para controlar el estrs orgnico inicial) e incluso en tratamientos repetidos, no controlados por un mdico puede llegarse a suprimir la produccin endgena con los graves riesgos que esto significa. Los mecanismos de la accin inmunosupresora de los corticosteroides no se conocen por completo, pero pueden incluir la supresin o prevencin de las reacciones inmunes mediadas por clulas (hipersensibilidad retardada) as como acciones ms especficas que afecten la respuesta inmune. Por va oral, se absorben en forma rpida y casi por completo, y por va parenteral (IV-IM) el comienzo de la accin es rpido, con un efecto mximo a la hora de haber sido administradas. Su unin a protenas plasmticas es muy alta. La mayor parte de la sustancia se metaboliza principalmente en el hgado a metabolitos inactivos. Se elimina por metabolismo y ulterior excrecin renal de los metabolitos activos. Las indicaciones ms frecuentes se dan en casos de insuficiencia adrenocortical, y enfermedades alrgicas, reumticas, oftlmicas, respiratorias y neoplsicas.

Evaluacin riesgo-beneficio
Suprimir los mecanismos inflamatorios normales puede desencadenar problemas de salud ms graves: si se emplean indiscriminadamente corticoides en el tratamiento de infecciones virales se da el caso que los virus infecciosos se desarrollen ms rpido y ms peligrosamente en el

Paciente.
Cuanto ms tiempo se emplea un frmaco corticoide mayores efectos secundarios se van a desencadenar: gastritis, defectos en los depsitos de calcio en los huesos, cmulos de grasa corporal son los ms frecuentes problemas asociados al uso prolongado o indiscriminado de un corticoide. Otros efectos cutneos derivados del uso tpico incluyen atrofias cutneas, telangiectasias, estras y cuadros cutneos acneiformes o efectos sistmicos por absorcin del corticoide. Por eso los corticoides en la actualidad se usan bajo indicaciones mdicas muy precisas; no deben emplearse para tratar resfriados comunes ni tampoco para aliviar las molestias producidas por un golpe. Tambin est contraindicado su uso en procesos tuberculosos o luticos en la zona de tratamiento, afecciones virales (vaccinia, varicela, herpes,). Un mdico debe hacerse responsable para dar inicio a un tratamiento corticoides y debe adems supervisar estrictamente qu tiempo y con qu dosis ser empleado el frmaco, bajo ningn motivo un paciente puede reiniciar la terapia corticoide sin antes consultar con el mdico tratante e incluso si el paciente desea suspender el tratamiento corticoide debe hacerlo siguiendo las estrictas indicaciones del mdico que ir disminuyendo las dosis en forma lenta y progresiva. El efecto de accin del corticoide depende del producto que se utilice. Hay variedades de corticoides que duran meses en el cuerpo humano despus de una sola dosis y hay otras variedades de corticoides que son excretados en ocho horas despus de su ingesta. Hay corticoides de inicio rpido que muchas veces pueden salvar una vida y hay corticoides de inicio muy lento, hay corticoides en inyectables y hay corticoides que se inhalan; todos estos frmacos deben ser escogidos por el mdico tratante. .

ANTIINFLAMATORIOS
Para explicar el mecanismo por el cual los esteroides actan en procesos agudos como el Asma o el Estatus Asmtico, no se puede hablar de un mecanismo de tipo genomico en donde hay una trascripcin, formacin de RNA mensajero, formacin de enzimas encargadas de alterar la respuesta. Si no, se habla de un mecanismo de retroalimentacin del eje Hipotlamo-HipfisisAdrenal que es mediado por membranas plasmticas y cambios inicos, es decir: llega al receptor, se une y produce cambios en la membrana celular en forma rpida ( al igual que lo hacen los anestsicos locales. EFECTOS DE CORTICOESTEROIDES SOBRE ORGANOS Y TEJIDOS Metabolismo de Carbohidratos: -Los esteroides aumentan la desintegracin de protenas, hay neoglucogenesis, las protenas se desintegran a nivel perifrico y viajan hasta llegar al sitio de sntesis de la glucosa formndose esta a travs de A.A. que provienen de la desintegracin de las protenas. -Estimula la neogluconeogenosis heptica, a travs del glucogeno que es el precursor de la glucosa, esta formacin de la glucosa es mayor cuando hay mayor sustrato del esteroide, mayor

trascripcin de las enzimas y por tanto hay mayor formacin de glucosa. Estos dos mecanismos son importantes para la explicacin de la aparicin de hiperglicemia. -Disminuye la utilizacin tisular de glucosa y con esto aumenta la desintegracin de protenas y se activa la liplisis. Todo esto conduce al incremento de la glicemia y de la insulina que se comporta como diabetes y adems precipita hiperglicemia en aquellos predispuestos. Metabolismo de los Lpidos: -En caso de hipercortisismo, sea aumento de cortisol, ACTH y glucocorticoesteroides que se ejemplifica por medio de un sndrome de Cushing y lo contrario lo observaramos en la enfermedad de Addison y al utilizar inhibidores de los glucocorticoides, en este caso se produce hipocortisonismo. Esta redistribucin de la grasa corporal que se observa en el hipercortisonismo no es uniforme, se acumula grasa en la parte posterior del cuello (giba de bfalo) y en la cara (cara de luna llena). -Tambin el metabolismo de los lpidos tiene una accin permisiva de la liplisis, una accin en adipositos por efecto de otros compuestos, lo que quiere decir que los esteroides necesitan de hormonas coadyudantes, neuropeptidos y sustancia P, que trae como consecuencia un aumento de los cidos grasos. Equilibrio de electrolitos y agua (Aldosterona): -Por medio de estimular la hipfisis se estimula la corteza suprarrenal para la produccin de mineralocorticoides (Aldosterona) que trae como consecuencia un intercambio renal de Na/K e H en el tbulo proximal y colector que se traduce como un aumento de la reabsorcin de Na, aumenta la excrecin de K e H, esto trae como consecuencia un hiperaldosteronismo con retencin de Na y agua que produce edema, hay un aumento del LEC que produce una expansin o edema. Tambin va a haber normo o hipernatremia, hipopotasemia y alcalosis por la eliminacin de H. -Acontecimientos como el aumento del LEC y retensin de Na y agua originan una HTA. Por otro lado hay una participacin permisiva sobre la funcin tubular y conservacin de la misma, por lo que son mecanismos que estn trabajando continuamente. -Al haber sndrome de Addison hay incapacidad para excretar el agua libre porque la ArgininaVasopresina se encuentra aumentada. Acciones sobre el Metabolismo del Calcio: -En el caso del intestino interfiere con su captacin a este nivel, que produce una salida de Ca del organismo es decir, sigue su va de excrecin normal por el rin y se origina un aumento de la excrecin que causa una alcalosis hipocalemica.

Acciones sobre el Sistema Cardiovascular: -Con una sntesis de mineralocorticoides aumentada se origina una HTA que viene dada por la disminucin de la excrecin renal de Na. Adems este aumento de glucocorticoides provoca un aumento de la reactividad vascular y de la concentracin de sustancias vasoconstrictoras haciendo los vasos ms sensibles a dichas sustancias vasoconstrictoras (norepinefrina) lo que aumenta el tono vascular. Esto se presenta como un sndrome de Cushing en pacientes tratados con glucocorticoides, aunque toda esta serie de cambios tambin se ve con la ACTH que tiene poco o un ningn uso teraputico porque no es muy selectiva. Entonces en Cushing observamos HTA y resistencia al Na, en el caso de hiposuprarenalismo (Addison) se ve hipotensin y disminuye la respuesta presora. -Tambin a nivel cardiovascular se han determinado cambios ateroescleroticos que contribuyen con la HTA y un dao cardiovascular. Msculo estriado: -Ocurre una accin permisiva para el funcionamiento normal del msculo estriado, hay insuficiencia suprarrenal que trae como consecuencia debilidad y fatiga, a veces es tan exagerado que produce miopatias que lleva a la suspensin del tratamiento. El exceso de glucocorticoides ya sea exgeno o por catabolismo proteico es decir, endgeno: produce hipercortisismo que se manifiesta con una disminucin de la masa muscular y eso es lo que va a llevar a la miopatia esteroidea, por una emanciacion de los lpidos que se traduce tambin en debilidad y fatiga. Acciones sobre el SNC: -Se producen acciones indirectas como conservacin de la presin arterial, niveles de glucosa y concentraciones de electrolitos; pero cuando se excede traen consecuencias a nivel del SNC. -Tambin se producen acciones directas, que ya no son por mecanismos de conservacin como en diferentes sistemas, sino por medio de su afinidad a nivel de receptores esteroideos centrales que origina un estado de animo cambiado y conducta de excitabilidad. En el caso de Adison se observa lo contrario: apata, depresin y en algunas oportunidades irritabilidad y psicosis, pero estas ultimas estn mas relacionadas con un aumento de glucocorticoides. Sangre: -Sobre la sangre tienden a aumentar la Hb y el Hematocrito: se produce policitemia, con una marcada disminucin de linfocitos, monocitos, eosinofilos y basofilos. Esta disminucin es mas caracterstica de la enfermedad de Addison pero hay que considerar la importancia del tejido linfoide y los linfocitos aumentados, pero esto es cuadro tpico de libro. Hay aumento de neutrofilos y de tejido linftico, este ultimo solo en presencia de una patologa maligna como lo es la enfermedad de Paget.

Acciones Inmunosupresoras: -Ocurren reacciones inmunitarias donde los glucocorticoides actan inhibiendo la sntesis de citocinas, encontrndose aumentadas el interfern alfa, el factor estimulante de colonias de granulocitos y monocitos, la IL-1, IL-2, IL-3, IL-6 y FNT alfa. Hay que relacionar la reaccin inmunolgica con los glucocorticoides, esto se logra por medio de retroalimentacin negativa ejercida por la IL-1 que acta a nivel del hipotlamo estimulando la liberacin de la hormona ACTH. Acciones Aniiflamatorias: -Son consecuencia de la disminucin de factores vasoactivos, quimiotacticos y disminucin de enzimas proteoliticas o lipoliticas as como disminucin de la permeabilidad vascular capilar, todo esto favorece el efecto antiinflamatorio de lo glucocorticoides para que sea ms rpido. -En la inflamacin crnica actan citocinas como la IL-1, IL-2, IL-3, Interfern, TNF alfa. CLASIFICACION DE LOS FRMACOS: ESTEROIDES Segn sus efectos metablicos: -Glucocorticoides: accin sobre el metabolismo de carbohidratos, pueden ser naturales como el Cortisol o sintticos (ver cuadro) -Mineralocorticoides: tienen como prototipo natural a la Aldosterona y como sinttico Espironolactona y Amiloride. Segn su duracin de accin: -Corta: entre 8 y 12 horas. -Intermedia: entre 13 y 36 horas. -Larga: entre 36 y 72 horas. Farmacocintica: -Buena absorcin por va oral, tienen efecto rpido por va IV y uno prolongado cuando es por va IM. -Presenta una unin a protenas plasmticas en un 90% como una protena de unin a glucocorticoides y a la albmina, que es la unin ms fuerte. -Poseen un metabolismo heptico que se lleva a cabo por medio de esterificacin, glucuronoconjugaciones y reducciones. La mayora no forman compuestos activos, que da como consecuencia compuestos ms polares y fcilmente eliminados por la va renal. Uso continuo de dosis suprafisiologicas de corticoesteroides: -La administracin IV de Dexametasona no tiene como consecuencia la supresin del eje Hipotalamico-Hipfisis-Suprarrenal. -Aumenta la susceptibilidad a infecciones.

-Riesgo de ulcera pptica: actan inhibiendo la Lipocortina que es una enzima que inhibe la Fosfolipasa A que se ubica en el paso inicial de la formacin de prostaglandinas, tiene entonces accin antiinflamatoria ms fuerte pero menos selectiva; por disminucin de prostaglandinas protectoras de la mucosa. -Miopatia esteroidea. -Osteoporosis: se presenta en un 30-40% en mujeres con susceptibilidad menopausica y disminucin del metabolismo del Ca. El mecanismo es disminucin de osteoblastos y osteoclastos. -Osteonecrosis asptica. -Cataratas supracapsulares (dependiente de dosis y duracin de tto) -Cambios conductuales. -Retraso del crecimiento. -Alteraciones en el equilibrio hidroelectrolitico. NOTA: La miopatia esteroidea y la osteoporosis ameritan suspensin del tratamiento Efectos adversos: -Son dados por uso continuo, por suspensin del tratamiento agravamiento de enfermedades preexistentes. Usos: -Hay que establecer un balance riesgo-beneficio; estar claro sobre la situacin clinica, riesgos, mejoria del cuadro, dosis por ensayo y error, revalorizacion peridica de la dosis para minimizar la aparicin de insuficiencia o supresin del eje Hipotalamico-Hipofisiario-Adrenal. -Carece de riesgos con dosis nicas. -Poca toxicidad en tto breves, aumenta con la dosis y duracin del tratamiento. -Alivian sintomatologa, pero no curan enfermedades. -La suspensin repentina del tratamiento lleva a riesgos de insuficiencia suprarrenal. Inhibidores de los Glucocorticoides: -Aminoglutetinina: actua inhibiendo la P-450 SCC (transforma el colesterol en Prenelolona) con disminucin de la produccin de hormonas esteroideas. Bloquea tambin la P-450 11B por medio de aromatasas, que trae como consecuencia que se utilicen en Carcinoma de mamas porque no son selectivas para Andrgenos - Estrgenos. -Trilostano: Inhibe la 3B-Hidroxiesteroide deshidrogenasa, disminuye la sntesis de cortisol y de aldosterona. Se usan en enfermedades donde existe aumento de cortisol y aldosterona como en el sndrome de Cushing. Tienen riesgo de Insuficiencia suprarrenal relacionado con la disminucin de la actividad del eje.

-Ketoconazol: antimictico que a altas dosis inhibe la esteroidogenesis del sistema suprarrenal y del sistema gonadal. En dosis altas inhibe la P-450 17 alfa y a dosis mucho mayores la P-450 SCC. Se usa en tto de Cushing con Insuficiencia suprarrenal, no suprime el eje. Uso teraputico no endocrino de los Glucocorticoides: -LES. -Trastornos Reumticos. -Artritis Reumatoidea. -Osteoartritis. -Vasculitis. -Sd. Nefrtico. -Enf. Alrgicas (anafilaxia previamente tratada con Adrenalina). -Rinitis (con tto supervisado y bien estudiado). -Asma bronquial. -Infecciones. -Afecciones oculares. -Dermatosis inflamatoria severa (eritematosas con un cuadro clnico bien exagerado). Corticoesteroides ms comunes: Esteroides de accin corta: Hicrocortisona, que es el corticoesteroide tipo. Cortisona Esteroides de accin intermedia: Prednisona Prednisolona Metilprednisolona Deflazacort Fludrocortisona, que tiene ms accin mineralocorticoide que glucocorticoide. Esteroides de accin prolongada: Dexametasona Betametasona