Universidad Autónoma de Nuevo León

Facultad de Enfermería

UA: Cuidado al paciente critico

Unidad: Renal/Metabólica

Proceso de atención de enfermería: Caso clínico hipotético

MAE. Patricia Isabel González Espitia

PSS. Lic. Yessica Lizeth Ibarra González

Alumno: Ángel Isaac Méndez Vasquez

Matricula: 1845008

Grupo: 01 Semestre: 07

1
 Contenido

Introducción 3

Marco teórico 4

Metodología 4

Objetivo general y objetivos específicos 5

Historia natural de la enfermedad 6

Antecedentes personales patológicos y no patológicos 7

Patrones funcionales de Mary Gordon 9

Exploración física 11

Diagnósticos de enfermería 13

Resultados NOC 21

Intervenciones NIC 25

Ejecución 30

Evaluación 31

Referencias 32

2
Introducción

Actualmente, sigue siendo frecuente la utilización de catéteres venosos centrales no tunelizados (CVNT) como acceso vascular para la

hemodiálisis1. En general se suelen indicar a pacientes que necesitan iniciar el tratamiento con carácter de urgencias2 y en ocasiones

sin haber acudido a una consulta de Enfermedad Renal Crónica avanzada, por lo que desconocen las consecuencias que implica ser

portador de un catéter. Los cuidados enfermeros a estos pacientes deben contemplar una visión holística de la persona al amparo de un

modelo conceptual y es útil la utilización de la taxonomía NANDA/NIC/NOC que permite ordenar y clasificar los Diagnósticos de

Enfermería (DdE) y estandarizar los registros de enfermería que además de guiar en el Proceso Enfermero hacia los resultados e

intervenciones, ayudan al desarrollo de la disciplina y de la profesión enfermera.

La labor diaria como enfermero/as de hemodiálisis, se asiste al nefrólogo en la colocación de dichos catéteres, pero es fundamental

preparar al paciente tanto física como emocionalmente proporcionándole educación para la salud para que se adapte a esta nueva

situación, tanto durante la inserción del catéter como en su mantenimiento.

3
Modelo teórico de Dorothea Orem

Para Dorothea Orem el ser humano es un organismo biológico, psicológico, y en interacción con su medio, al que está sometido. Tiene

la capacidad de crear, comunicar y realizar actividades beneficiosas para sí y para los demás. La salud es un estado que significa

integridad estructural y funcional que se consigue por medio de acciones universales llamadas autocuidados.

El autocuidado es una necesidad humana que constituye toda acción que el ser humano realiza a través de sus valores, creencias, etc.

con el fin de mantener la vida, la salud y el bienestar. Son acciones deliberadas que requieren de aprendizaje. Cuando la persona no

puede por sí misma llevar a cabo estas acciones bien por limitación o por incapacidad se produce una situación de dependencia de los

autocuidados. En el modelo de Orem consiste en actuar de modo complementario con las personas, familias y comunidades en la

realización de los autocuidados, cuando está alterado el equilibrio entre las habilidades de cuidarse y las necesidades del autocuidado.

Los motivos del desequilibrio serán una enfermedad o lesión que requieran unas necesidades adicionales de autocuidado (debidos a la

desviación de salud).

Metodología

1. Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la recogida y organización de los datos que

conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores.

2. Diagnóstico de Enfermería. Es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de Enfermería.

4
3. Planificación. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, así como para promocionar la

Salud.

4. Ejecución. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados. Evaluación. Comparar las repuestas de la

persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos

Objetivo general y específicos

El objetivo específico es identificar los Diagnósticos de Enfermería más frecuentes en los pacientes sometidos a colocación de CVNT

que inician hemodiálisis y establecer Intervenciones de Enfermería (NIC) y resultados esperados (NOC). El objetivo general es ayudar

al individuo a llevar a cabo y mantener por sí mismo acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la

enfermedad y/o afrontar las consecuencias de dicha enfermedad.

5
Historia Natural de la Enfermedad (Insuficiencia Renal Crónica)

La insuficiencia renal crónica (IRC) se define como la pérdida progresiva, permanente e irreversible de la tasa de filtración glomerular

a lo largo de un tiempo variable, a veces incluso de años, expresada por una reducción del aclaramiento de creatinina estimado < 60

ml/min/1,73 m2.

Factores de riesgo clásicos, como la hipertensión arterial, la diabetes, la enfermedad vascular y la dislipemia, unidos al propio

envejecimiento, han conseguido cambiar la visión epidemiológica de la Enfermedad renal crónica (ERC). Son elementos altamente

prevalentes, íntimamente ligados a la etiología de la ERC, siendo por ello responsables de un incremento de la morbimortalidad

cardiovascular por dicha causa, en relación con la población general.

La historia natural de la mayoría de las enfermedades renales crónicas (ERC) indica que el filtrado glomerular va disminuyendo a lo

largo del tiempo, progresando hacia estadios más avanzados de insuficiencia renal.

No se debe obviar que el proceso de envejecimiento a nivel renal condiciona una serie de cambios anatómicos y funcionales que hacen

al anciano más vulnerable frente a aquellas situaciones que en diferentes circunstancias pudieran alterar al organismo. Es importante

destacar la reducción fisiológica del filtrado glomerular en 10 ml/min por cada década de la vida y el escaso valor de la creatinina

sérica como índice aislado de la función renal

6
Identificación del paciente

Paciente femenina de nombre Marisa H.H de 74 años ingresa de manera urgente en la unidad de Nefrología por fiebre secundaria a una

infección del catéter tunelizado tipo Tesio. Es utilizado para las sesiones de diálisis debido a una Insuficiencia Renal Crónica. Presenta

además niveles elevado de creatinina y de potasio. Es remitida desde urgencias por un cuadro de fiebre elevada, enrojecimiento y

supuración del catéter que utiliza para las sesiones de diálisis, además de un empeoramiento de las cifras analíticas que requieren

vigilancia y tratamiento.

Antecedentes personales patológicos y no patológicos

o Antecedentes familiares: sin interés.

o Antecedentes personales: Artrosis coxofemoral y artritis de muñeca desde los 62 años. Diagnosticada de Parkinson a los 72

años. Hipertensión arterial desde los 45 años. Dislipemia desde los 60 años. Insuficiencia Renal Crónica debido a una

glomerulonefritis crónica y desde hace 5 años que requirió 3 sesiones de diálisis a la semana de 3 horas cada sesión.

7
Medicación actual

o Sevelamero carbonato 2,4 mg en comida

o Zemplar en desayuno y comida

o Pantoprazol 40 en desayuno, comida y cena

o Mimpara 30 mg en comida

o Atorvastatina 20mg en

o Amlodipino 5mg en desayuno

o Levodopa/carbidopa 100/25 mg en cena

o Paracetamol/tramadol 325/37,5 mg

8
Valoración por Patrones funcionales de Mary Gordon

Patrón 1: Percepción- Manejo de salud

Paciente consciente, orientada. Refiere tener una salud moderada dado a la enfermedad que padece, refiere tener una prótesis dental,

así como también buena higiene bucal. Actualmente presenta debilidad generalizada y es dependiente para ciertas actividades de la

vida diaria debido a la artritis y el Parkinson. Refiere no ingerir alcohol, tampoco es fumadora.

Patrón 2: Nutricional- Metabólico

La paciente tiene un peso de 75 kg, temperatura de 37.5 ºC. a su llegada se encuentra en dieta absoluta para la posible colocación de un

nuevo catéter central. Mantiene una dieta con las restricciones adecuadas para su patología renal, pobre en potasio y disminución de

líquidos entre otras. Sevelamero carbonato 2,4 mg en comida, Mimpara 30 mg en comida, Levodopa/carbidopa 100/25 mg en cena.

Patrón 3: Eliminación

Palidez de piel y mucosas, sudorosa. No se brindó más información sobre este patrón.

Patrón 4: Actividad /ejercicio

Actualmente presenta debilidad generalizada y es dependiente para ciertas actividades de la vida diaria debido a la artritis y el

Parkinson. Que le producen dificultad en tareas sencillas como cocinar y limpiar.

9
Patrón 5: Sueño- Descanso

Sin datos relevantes

Patrón 6: Cognitivo-Perceptivo

Paciente orientada en tiempo y espacio, se encuentra consciente, no presenta dificultad para hablar, pupilas isocóricas normoreactivas

y sin dificultad para oír.

Patrón 7: Autopercepción- autoconcepto

Sin datos relevantes

Patrón 8: Rol- Relaciones

Sin datos relevantes

Patrón 9: Sexualidad y Reproducción

Sin datos relevantes

10
Patrón 10: Adaptación Tolerancia al estrés

La paciente refiere tolerar de buena manera el estrés debido a las situaciones por las cuales esta pasando además refiere sentirse

apegada al régimen terapéutico.

Patrón 11: Valores y Creencias

Sin datos relevantes

Exploración física

Aspecto general: paciente consciente y Tendencia a la hipotensión asintomática, bien tolerada. Febrícula de 37,5ºC, lleva un gotero con

Paracetamol que se le ha administrado en Urgencias. Presenta edematización de miembros inferiores. Presenta una vía venosa

periférica en flexura del miembro superior derecho, así como catéter central tunelizado tipo Tesio utilizado en las sesiones de diálisis.

Peso seco: 75kg, Tensión arterial: 95/47 mmHg, Frecuencia Cardíaca: 115 latidos por minuto, Temperatura: 37.5ºC, Frecuencia

Respiratoria: Taquipnea, normoventilación sin ruidos añadidos, Glucemia capilar: 98 mg/dl.

11
Medicación actual

Medicamento Dosis Vía

Sevelamero carbonato 2,4 mg en comida VO
Zemplar desayuno y comida VO
Pantoprazol 40 desayuno, comida y cena VO
Mimpara 30 mg en comida VO
Atorvastatina 20mg en comida VO
Amlodipino 5mg en desayuno VO
Levodopa/carbidopa 100/25 mg en cena VO
Paracetamol/tramadol 325/37.5 mg VO

12
 Diagnósticos de enfermería

Datos relevantes Agrupación de Deducción Dominio Clase Etiqueta Factores Características o

datos diagnostica relacionados o de manifestaciones
riesgo definitorias
1.-Px femenina de 74 años 1,3,4,10,13 Desconocimiento Dominio 5 Clase 4 (00161) Poco Expresa el deseo de
2.-Fiebre secundaria para el cuidado Percepción Cognición disposición para conocimiento mejorar
3.- infección del catéter del sitio de /cognición mejorar los sobre los cuidados el aprendizaje.
tunelizado tipo Tesio inserción del conocimientos del CVC.
4.-Insuficiencia renal catéter. Definición: Un
crónica patrón de
5.- niveles elevado de información
creatinina y de potasio. cognitiva
6.-Artrosis coxofemoral y relacionada con
artritis de muñeca desde un tema
los 62 años. específico, o
7.-Diagnosticada de su adquisición,
Parkinson a los 72 años. que puede
8.-Hipertensión arterial fortalecerse.
desde los 45 años. 1,3,5,10,13 Riesgo de Dominio 11 Clase 1 (00004) riesgo -Dificultad para -Enfermedad crónica
9.-Dislipemia desde los 60 infección debido Seguridad/protección Infección de infección manejar -Procedimiento invasivo
años. a la existencia de Definición: dispositivos
10.-enrojecimiento y enrojecimiento Susceptible a la invasivos a
supuración del catéter que en el punto de invasión y largo plazo
utiliza para las sesiones de incisión multiplicación -Dificultad para
diálisis de organismos gestionar el
11.- Paciente consciente, patógenos, que cuidado de las
orientada pueden heridas
comprometer la
salud.

13
12.-tendencia a la 2,3,10,13,14,27 Alteración de la Dominio 11 Clase 2 Lesión (00046) -Conocimiento -Pigmentación alterada
hipotensión asintomática y piel Seguridad/protección física integridad de la inadecuado sobre -Metabolismo alterado
taquicardia piel deteriorada la protección de la -Infecciones
13.- catéter tipo TESIO Definición: integridad de
yugular derecho Epidermis y / o los tejidos
14.- Febrícula de 37.5ºC dermis alterada -Desequilibrio
15.-gotero con agua-electrolito
Paracetamol que se le ha -Edema
administrado en Urgencias 3,10,13,14,21 Riesgo de la Dominio 11 Clase 2 Lesión (00213) Riesgo -Sitio de inserción N/A
16.-edematización de integridad del Seguridad/protección física de traumatismo disponible
miembros inferiores acceso para la vascular Inadecuado
17.-Peso: 75 kg diálisis Definición: -Período
18.- Tensión arterial: Susceptible a prolongado de
95/47 mmHg daños en la vena tiempo que
19.- Frecuencia Cardíaca: y sus tejidos el catéter está
115 latidos por minuto circundantes colocado
20.- Frecuencia relacionados con
Respiratoria: Taquipnea, la presencia de
normoventilación sin un catéter y / o
ruidos añadidos soluciones
21.-Glucemia capilar: 98 infundidas, que
mg/dl pueden
22.-portadora de prótesis comprometer
dental la salud.
23.-dieta con las
restricciones adecuadas
para su patología renal,
pobre en potasio y
disminución de líquidos
entre otras
24.-Dx artritis
25.-Dx Parkinson

14
26.-PCR negativa
realizada en urgencias
27.- palidez de piel y
mucosas, sudorosa

Diagnósticos de enfermería

1.- (00004) Riesgo de infección relacionado con la afectación de la integridad del acceso para diálisis manifestado por un cuadro de

fiebre elevada, enrojecimiento y supuración del catéter que utiliza para las sesiones de diálisis.

2.-(00161) Disposición para mejorar los conocimientos relacionado con los cuidados del acceso vascular manifestado por la

incrementación de la disposición de aprendizaje.

3.- (00046) Integridad de la piel deteriorada relacionada con vía venosa periférica en flexura del miembro superior derecho

manifestado por presencia de catéter central tunelizado tipo Tesio utilizado en las sesiones de diálisis.

4.- (00213) Riesgo de traumatismo vascular relacionado con presencia de infección catéter para diálisis manifestado por

empeoramiento de las cifras analíticas que requieren vigilancia y tratamiento.

15
 TEORICA CLIENTE/USUARIO

Valida las características definitorias presentadas en la persona con las señaladas en el libro de Valida el diagnostico con la persona

Diagnósticos de enfermería de la NANDA

1.- (00004) Riesgo de infección relacionado con la afectación de la integridad del acceso para

diálisis manifestado por un cuadro de fiebre elevada, enrojecimiento y supuración del catéter que

utiliza para las sesiones de diálisis.

2.-(00161) Disposición para mejorar los conocimientos relacionado con los cuidados del acceso

vascular manifestado por la incrementación de la disposición de aprendizaje. N/A

3.- (00046) Integridad de la piel deteriorada relacionada con vía venosa periférica en flexura del

miembro superior derecho manifestado por presencia de catéter central tunelizado tipo Tesio Firma de la paciente o tutor.

utilizado en las sesiones de diálisis.

4.- (00213) Riesgo de traumatismo vascular relacionado con presencia de infección catéter para

diálisis manifestado por empeoramiento de las cifras analíticas que requieren vigilancia y

tratamiento.

Validación del diagnóstico de enfermería

16
Priorización de diagnósticos de enfermería

Diagnósticos de Criterios de priorización Fundamentación del

Enfermería Diagnóstico de Enfermería

1.- (00004) Riesgo En base a las necesidades de Abraham Maslow y de 1- (00004) Riesgo de infección
de infección acuerdo con su jerarquización establecida a las
relacionado con la necesidades fisiológicas son las prioritarias; Por lo cual Entre los factores relacionados con infecciones por bacterias multirresistentes, se
afectación de la los diagnósticos de enfermería. reportan la hospitalización prolongada, enfermedades crónicas, intervenciones
integridad del 1- (00004) Riesgo de infección quirúrgicas, internación en UCI, inserción de dispositivos invasivos, incumplimiento
acceso para diálisis 2- 00161)Disposición para mejorar los de las normas de aislamiento y de las medidas de bioseguridad, y el uso inadecuado de
manifestado por un conocimientos antibióticos.
cuadro de fiebre 3- (00046) Integridad de la piel deteriorada
elevada, 4- (00213) Riesgo de traumatismo vascular Londoño Restrepo, J., Macias Ospina, I. C., & Ochoa Jaramillo, F. L. (2016).
enrojecimiento y
supuración del Factores de riesgo asociados a infecciones por bacterias multirresistentes derivadas
catéter que utiliza Se priorizan los diagnósticos ya que los cuatro son
para las sesiones de importantes para las necesidades de la paciente, se ve de la atención en salud en una institución hospitalaria de la ciudad de Medellín 2011-
diálisis. afectada el primer y el segundo nivel de la pirámide de
maslow 2014. Infectio, 20(2), 77–83. https://doi.org/10.1016/j.infect.2015.09.002
2.-(00161)
Disposición para
mejorar los
conocimientos
relacionado con los
cuidados del acceso
vascular
manifestado por la
incrementación de 2.-(00161) Disposición para mejorar los conocimientos
la disposición de
Un acceso vascular es una apertura hecha en la piel y vaso sanguíneo durante una
aprendizaje.
corta operación. Cuando usted tiene una diálisis, su sangre fluye a través de la apertura
3.- (00046) hacia la máquina de hemodiálisis. Una vez que su sangre ha sido filtrada en la
Integridad de la piel máquina, fluye de regreso a través del acceso en su cuerpo. Los vasos sanguíneos del
deteriorada injerto o la fístula pueden estrecharse y disminuir la circulación de la sangre a través
relacionada con vía del acceso, lo cual se denomina estenosis.
venosa periférica en

17
flexura del miembro
superior derecho
manifestado por
presencia de catéter 3.- (00046) Integridad de la piel deteriorada
central tunelizado
tipo Tesio utilizado
en las sesiones de La piel protege de agentes externos, del calor y el frío, del aire y los elementos, de
diálisis. las bacterias, es impermeable, se repara y lubrica a sí misma, incluso elimina algunos
4.- (00213) Riesgo residuos del cuerpo. Como sus parientes el pelo y las uñas, refleja tanto la salud física
de traumatismo como la mental.
vascular
relacionado con Sanitas. (2022). La importancia de cuidar tu piel. Retrieved October 10, 2022, from
presencia de Sanitas website:
infección catéter https://www.sanitas.es/sanitas/seguros/es/particulares/biblioteca-de-
para diálisis salud/enfermedades-y-trastornos/la-importancia-de-cuidar-la-piel.html
manifestado por
empeoramiento de
las cifras analíticas
que requieren
vigilancia y
tratamiento.
4.- (00213) Riesgo de traumatismo vascular
Un traumatismo vascular es una lesión de una arteria o vena como consecuencia de
un traumatismo o golpe. Pueden afectar al sistema arterial, linfático o venoso y suelen
ubicarse más comúnmente en las extremidades, sobre todo en las inferiores (en el 80-
90% de los casos). Representan el 3% de todos los traumatismos.
Cualquier traumatismo vascular puede ser muy grave y es muy importante un
diagnóstico y tratamiento rápido, con el objetivo de conservar la extremidad en caso de
que sea un traumatismo muy grave, evitando así su amputación en casos extremos.
(“Traumatismos Vasculares: Qué Es, Síntomas Y Tratamiento | Top Doctors,”
2022)

18
Plan de cuidados NOC

Diagnósticos de Nivel 1: Nivel 3: Resultado Objetivos de los resultados esperados

Enfermería Dominio (selecciona los indicadores pertinentes al
Nivel 2: Clases caso).
(00004) Riesgo de Dominio 2 (1105) integridad del acceso para diálisis El personal de enfermería deberá evaluar el sitio de
infección relacionado Salud Definición: Funcionalidad del lugar de inserción del catéter y actuar ante la infección del área.
con la afectación de la Fisiológica acceso para la diálisis y estado de los tejidos
integridad del acceso Nivel 2 Clase L circundantes
para diálisis manifestado Integridad
por un cuadro de fiebre tisular
elevada, enrojecimiento
y supuración del catéter
que utiliza para las
sesiones de diálisis.
00161) Disposición Dominio 4 (1842) Conocimiento: control de la El personal de enfermería deberá informar y educar
para mejorar los Conocimiento infección al paciente sobre los métodos para realizar buenos
conocimientos y conducta de la Definición: Grado de conocimiento cuidados en el sitio de inserción del catéter y evitar
relacionado con los salud transmitido sobre la infección, su tratamiento y infecciones a largo plazo.
cuidados del acceso Nivel 2 Clase la prevención de la progresión de la
vascular manifestado por GG enfermedad y complicaciones.
la incrementación de la Conocimiento
disposición de sobre su
aprendizaje. condición de
salud.

19
 (00046) Integridad de Dominio 2 (1101) Integridad tisular: piel y El personal de enfermería deberá de observar si
la piel deteriorada Salud membranas mucosas presenta irritabilidad o signos de molestia y dolor en el
relacionada con vía fisiológica Definición: Indemnidad estructural y sitio de inserción del catéter y llevar a cabo el tratamiento
venosa periférica en Nivel 2 Clase función fisiológica normal de la piel y las necesario.
flexura del miembro L: Integridad membranas mucosas
superior derecho tisular
manifestado por
presencia de catéter
central tunelizado tipo
Tesio utilizado en las
sesiones de diálisis.
(00213) Riesgo de Nivel (1902) Control de riesgo El personal de enfermería brinda atención y
traumatismo vascular Dominio 4 Definición: Acciones personales para recomendaciones para evitar posibles infecciones con el
relacionado con Clase T comprender, evitar, eliminar o reducir las catéter
presencia de infección Control del amenazas para la salud que son modificables
catéter para diálisis riesgo
manifestado por
empeoramiento de las
cifras analíticas que
requieren vigilancia y
tratamiento.

20
Cuadro de resultados NOC
(1105) integridad del acceso para diálisis
Definición: Funcionalidad del lugar de acceso para la diálisis y estado de los tejidos circundantes
NO. DE INDICADOR PUNTUACIÓN REFERIDA
INDICADOR

Gravemente Sustancialmente Moderadamente Levemente comprometido No NA

comprometido comprometido comprometido 4 comprometido
1 2 3 5

110502 Presión arterial No lo En raramente lo A veces lo Frecuentemente lo reconoce Siempre lo NA

reconoce reconoce reconoce 4 reconoce
2 3 5
1
110517 Ascitis No lo Raramente lo A veces lo Frecuentemente lo refiere Siempre lo NA
refiere refiere refiere 4 utiliza
2 5
1 3
110510 Presión venosa No lo utiliza Raramente lo A veces lo Frecuentemente lo utiliza Siempre lo NA
centra utiliza utiliza 4 utiliza
1 2 5
3
110511 Presión No lo Raramente lo A veces lo Frecuentemente lo refiere Siempre lo NA
pulmonar enclavada refiere refiere refiere 4 refiere
2 3 5
1

Resultado encontrado Resultado esperado Resultado logrado

21
(1842) Conocimiento: control de la infección
Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre la infección, su tratamiento y la prevención de la progresión de la enfermedad y
complicaciones.
NO. DE INDICADOR PUNTUACIÓN REFERIDA
INDICADOR

Ningún Conocimiento Conocimiento Conocimiento sustancial Conocimiento NA

conocimiento escaso moderado 4 extenso
1 2 3 5

184202 Factores que 2 3 4 5 NA

contribuyen a la 1
transmisión de la
infección
184203 Practicas que 2 4 NA
reducen la 1 3 5
transmisión
184204 Signos y 2 4 NA
síntomas de la 1 3 5
infección
184201 Modo de 2 4 NA
transmisión 1 3 5
180706 Procedimientos 2 3 5 NA
de control de la 1 4
infección

Resultado encontrado Resultado esperado Resultado logrado

22
(1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas
Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.
NO. DE INDICADOR PUNTUACIÓN REFERIDA
INDICADOR

Gravemente Sustancialmente Moderadamente Levemente comprometido No NA

comprometido comprometido comprometido 4 comprometido
1 2 3 5

110101 Temperatura de 2 3 4 5 NA
la piel 1
110102 Sensibilidad 2 4 NA
1 3 5
110104 Hidratación 2 4 NA
1 3 5
110104 Textura 2 4 NA
1 3 5
110113 Integridad de la 2 3 5 NA
piel 1 4

Resultado encontrado Resultado esperado Resultado logrado

23
(1902) Control de riesgo
Definición: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables
NO. DE INDICADOR PUNTUACIÓN REFERIDA
INDICADOR
Nunca Raramente A veces Frecuentemente demostrado Siempre NA
demostrado demostrado demostrado 4 demostrado
1 2 3 5

190220 Identifica los No lo En raramente A veces lo Frecuentemente lo reconoce Siempre lo NA

factores de riesgo reconoce lo reconoce reconoce 4 reconoce
2 3 5
1
190201 Reconoce los No lo En raramente A veces lo Frecuentemente lo reconoce Siempre lo NA
factores de riesgo reconoce lo reconoce reconoce 4 reconoce
personales 2 3 5
1
190221 Reconoce la No lo refiere Raramente lo A veces lo Frecuentemente lo refiere Siempre lo NA
capacidad de refiere refiere 4 utiliza
cambiar la conducta 1 2 5
3

190204 Desarrolla No lo refiere Raramente lo A veces lo Frecuentemente lo refiere Siempre lo NA

estrategias de refiere refiere 4 utiliza
control de riesgo 1 2 5
efectivas 3
190207 Sigue las No lo refiere Raramente lo A veces lo Frecuentemente lo refiere Siempre lo NA
estrategias de refiere refiere 4 utiliza
control de riesgo 1 2 5
seleccionadas 3
Resultado encontrado Resultado esperado Resultado logrado

24
Plan de intervenciones
Clave y Nivel 1: Nivel 3: Actividades Fundamentación científica de las actividades
diagnóstico Campo Intervenciones de la
de Nivel 2: intervención
enfermería Clases

(00004) Seguridad 4 6540 control -Cambiar el Existen básicamente tres tipos distintos de acceso vascular para la hemodiálisis: la fístula arteriovenosa
Riesgo de Cuidados que de infecciones equipo de autóloga, los injertos vasculares, y los catéteres bien temporales (más utilizados en hemodiálisis de
infección apoyan la Definición: cuidados del pacientes agudos) o permanentes tunelizados, en sus distintas modalidades.
relacionado protección Minimizar el paciente según En los últimos años se ha experimentado con distintos tipos de catéteres para la
con la contra daños contagio y el protocolo diálisis, con particularidades, ventajas e inconvenientes propias de cada uno de ellos. Los catéteres de tesio
afectación de Nivel 2 transmisión de del centro. tunelizados constituyen una de las variantes más conocidas y utilizadas en las unidades de hemodiálisis.
la integridad Clase V: agentes -Lavarse las Webb A, Abdalla M, Harden PN, Russell GI. Use of the Tesio catheter for
del acceso Control de infecciosos. manos antes y hemodialysis in patients with end-stage renal failure: a 2-year prospective study. Clin Nephrol. 2002;
para diálisis riesgos después de cada 58:128-33
manifestado actividad de
por un cuidados
cuadro de de pacientes.
fiebre -Poner en
elevada, práctica
enrojecimien precauciones
to y universales.
supuración -Usar guantes
del catéter estériles, según
que utiliza corresponda.
para las -Limpiar la piel
sesiones de del paciente con
diálisis. un agente
antibacteriano
apropiado.
(00161) Conductual 3 -Evaluar el nivel La enfermedad renal crónica, también llamada insuficiencia renal crónica, implica una pérdida gradual de
5602
Disposición Cuidados que actual de la función renal. Los riñones filtran los desechos y el exceso de líquidos de la sangre, que se eliminan a
enseñanza:
para mejorar apoyan el conocimientos través de la orina. La enfermedad renal crónica avanzada puede provocar la acumulación de niveles
proceso de
los funcionamie del paciente peligrosos de líquido, electrolitos y desechos en el organismo. El tratamiento de una enfermedad renal
enfermedad
conocimient nto relacionado con crónica se centra en retrasar el avance del daño renal, por lo general, mediante el control de la causa. Sin

25
os psicosocial y Definición: el proceso de embargo, incluso el control de la causa podría no impedir que el daño renal progrese. La enfermedad renal
relacionado facilitan los Ayudar al enfermedad crónica puede avanzar hasta convertirse en una insuficiencia renal en etapa terminal, la cual es mortal si no
con los cambios de paciente a específico. se realizan filtraciones artificiales (diálisis) o un trasplante de riñón.
cuidados del estilo de vida comprender la -Revisar el Nefropatía crónica - Síntomas y causas - Mayo Clinic. (2021). Retrieved October 10, 2022, from
acceso Nivel 2 información conocimiento Mayoclinic.org website: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/chronic-kidney-
vascular Clase S: relacionada del paciente disease/symptoms-causes/syc-20354521
manifestado Educación de con un sobre su
por la los pacientes proceso de afección.
incrementaci enfermedad -Describir los
ón de la específico signos y
disposición síntomas
de comunes de la
aprendizaje. enfermedad,
según
corresponda.
-Identificar
cambios en el
estado físico del
paciente.
-Comentar las
opciones de
terapia/tratamien
to.
Describir el
fundamento de
las
recomendacione
s del control/
terapia/tratamien
to.

26
 -Comprobar si El riñón es un órgano vital del cuerpo que tiene 2 funciones; una excretora y otra secretora, es decir una nos
(00046) Nivel 1 4240
en el lugar de sirve para limpiar las sustancias tóxicas del organismo y otra para eliminar los líquidos por medio de la
Integridad de Fisiológico: Mantenimient
salida del catéter orina.
la piel complejo o del acceso
se ha producido
deteriorada Cuidados que para diálisis
su Cuando aparece un fracaso renal una o las dos funciones desaparecen y es momento de recurrir a un riñón
relacionada apoyan la Definición:
migración. artificial para que supla estas funciones.
con vía regulación Conservación
-Comprobar si
venosa homeostática de lugares de
en el lugar de El iniciar un tratamiento con hemodiálisis es realizar una serie de cambios en la forma de vida, alimentación
periférica en Nivel 2 acceso
acceso hay y cuidados ya que ambos riñones dejan de funcionar y no pueden eliminar ni filtrar todas las sustancias que
flexura del Clase N: vascular
eritema, edema, ingerimos.
miembro Control de (arteriovenoso
calor,
superior perfusión s).
drenaje, Isaac Moreno Flores. (2022). Cuidados para pacientes en tratamiento con hemodiálisis. Retrieved
derecho tisular
hemorragia, October 10, 2022, from Cetraslp.gob.mx website: http://www.cetraslp.gob.mx/informacion-
manifestado
hematoma y general/articulos-de-interes/28-cuidados-para-pacientes-en-tratamiento-con-hemodialisis
por presencia
disminución de
de catéter
la sensibilidad.
central
-Evitar la
tunelizado
compresión
tipo Tesio
mecánica de los
utilizado en
lugares de
las sesiones
acceso
de diálisis.
periférico.
-Enseñar al
paciente a cuidar
el lugar de
acceso de
diálisis

27
(00213) Nivel 1 4220 -Explicar el Una vía central de inserción periférica le da a tu médico acceso a las grandes venas centrales cerca del
Riesgo de Fisiológico: Cuidados del propósito del corazón. Generalmente, se utiliza para administrar medicamentos o nutrición líquida. Una vía central de
traumatismo complejo catéter central catéter, sus inserción periférica puede ayudar a evitar el dolor de los pinchazos frecuentes y reducir el riesgo de
vascular Cuidados que de inserción beneficios y los irritación de las venas más pequeñas de los brazos.
relacionado apoyan la periférica riesgos Vía central de inserción periférica - Mayo Clinic. (2019). Retrieved October 10, 2022, from
con regulación (PICC) asociados a su Mayoclinic.org website: https://www.mayoclinic.org/es-es/tests-procedures/picc-line/about/pac-
presencia de homeostática Definición: uso al 20468748#:~:text=Un%20cat%C3%A9ter%20o%20v%C3%ADa%20central,puede%20colocar%20en%
infección Nivel 2 Inserción y paciente/familia. 20la%20pierna.
catéter para Clase N: mantenimient -Seleccionar un
diálisis Control de la o de un catéter tipo y tamaño
manifestado perfusión central de adecuados de
por tisular inserción catéter que
empeoramie periférica para cumpla
nto de las el acceso a la con las
cifras circulación necesidades del
analíticas central. paciente.
que -Observar si se
requieren producen
vigilancia y complicaciones
tratamiento. inmediatas,
como
hemorragias,
lesión de
tendones o
nervios,
descompensació
n
cardíaca,
dificultad
respiratoria o
embolia por el
catéter.
-Observar si hay
signos de flebitis
(p. ej., dolor,
enrojecimiento,

28
piel caliente,
edema).

29
Ejecución
Para ejecutar el plan, hay que tomar en cuenta que las intervenciones han de realizarse considerando aspectos éticos, incluyendo las
habilidades cognitivas, interpersonales y psicomotoras del profesional de enfermería.
INTERVENCION
6540 control de infecciones
Definición: Minimizar el contagio y transmisión de
agentes infecciosos.
5602 enseñanza: proceso de enfermedad
Definición: Ayudar al paciente a comprender la
información relacionada con un proceso de enfermedad
específico
4240 Mantenimiento del acceso para diálisis
Definición: Conservación de lugares de acceso vascular
(arteriovenosos).
4220 Cuidados del catéter central de inserción periférica
(PICC)
Definición: Inserción y mantenimiento de un catéter
central de inserción periférica para el acceso a la
circulación central.
CONOCIMIENTOS
- Habilidad para brindar explicación al paciente
sobre los posibles factores de riesgo
- Conocimiento sobre las consecuencias de la
infección en el sitio de inserción del catéter
-Conocimientos sobre recomendaciones para el control y
manejo de la insuficiencia renal crónica
-Conocimiento para enseñar al paciente a cuidar el lugar
de acceso de la diálisis
-Identificar si existe edema, enrojecimiento o
disminución de la sensibilidad
-Conocimientos para reconocer dificultades o síntomas
que presente el paciente y actuar ante ello
RECURSOS
Recursos humanos: personal de enfermería y el
paciente.
Tiempo estimado: de 10 a 15 minutos
Recursos materiales:
- Infografía sobre cuidados del catéter
Recursos humanos: personal de enfermería y el
paciente.
Tiempo estimado: de 5 a 10 minutos
Recursos materiales:
- Infografía sobre insuficiencia renal crónica
Recursos humanos: personal de enfermería y el
paciente.
Tiempo estimado: de 5 a 10 minutos
Recursos materiales:
Infografía sobre valoración del sitio de colocación
del catéter para diálisis
Recursos humanos: personal de enfermería y el
paciente.
Tiempo estimado: de 5 a 10 minutos
Recursos materiales:
Infografía sobre valoración del sitio de colocación
del catéter para diálisis
30
Evaluación

EVALUACIÓN NIVEL DEL LOGRO RESULTADO.

RESULTADO ESPERADO DESCRIBIR

6540 control de infecciones

Definición: Minimizar el
N/A DEBIDO A SER CASO HIPOTETICO N/A DEBIDO A SER CASO HIPOTETICO
contagio y transmisión de agentes
infecciosos.
5602 enseñanza: proceso de
enfermedad
Definición: Ayudar al paciente a
N/A DEBIDO A SER CASO HIPOTETICO N/A DEBIDO A SER CASO HIPOTETICO
comprender la información
relacionada con un proceso de
enfermedad específico
4240 Mantenimiento del acceso
para diálisis
Definición: Conservación de N/A DEBIDO A SER CASO HIPOTETICO N/A DEBIDO A SER CASO HIPOTETICO
lugares de acceso vascular
(arteriovenosos).
4220 Cuidados del catéter central
de inserción periférica (PICC)
Definición: Inserción y
mantenimiento de un catéter N/A DEBIDO A SER CASO HIPOTETICO N/A DEBIDO A SER CASO HIPOTETICO
central de inserción periférica
para el acceso a la circulación
central.

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Anexos

Referencias bibliográficas

• Butcher, H & Bulechek, G. (2019). Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 6ta edición. Editorial ELSEVIER.
• Healther, T & Kamitsuru, S. (2019). Diagnósticos enfermeros. 11va edición. Editorial ELSEVIER.
• Moorheard, S; Swanson, E & Johnson, M. (2019). Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ta edición. Editorial
ELSEVIER.

• Vía central de inserción periférica - Mayo Clinic. (2019). Retrieved October 10, 2022, from Mayoclinic.org website:
https://www.mayoclinic.org/es-es/tests-procedures/picc-line/about/pac-
20468748#:~:text=Un%20cat%C3%A9ter%20o%20v%C3%ADa%20central,puede%20colocar%20en%20la%20pierna.

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