Informe Médico de Salud Mental

Nombre: EDWIN FERNANDO ZAVALA MARTINEZ

¿Historial de la lesión? Exposición recurrente a atentados terroristas, mortero y explosiones que hacían volar
a sus compañeros delante de él y que ponían en peligro su vida en Irak.

¿Qué partes específicas del cuerpo resultaron heridas? Estructura mental, cognitiva conductual, emocional e
instintiva.

El diagnóstico del paciente: Trastorno por Estrés Postraumático Severo por secuela de post guerra (TEPT) y
Trastorno del sueño, Distimia, Trastorno mixto ansioso depresivo, trastorno de adaptación y problemas de
control de impulsos.

¿Cuáles son las quejas subjetivas actuales del paciente?

Paciente, a la fecha este mes abril , refiere estar más dispuesto, tranquilo, manejando su ansiedad de forma
adecuada , algo nervioso se muestra comprometido en realizar las indicaciones que se le da , está ocupado
en sus quehaceres cotidianos, entendiendo y afronta con más asertividad cada situación, también en sus
quehaceres de la siembra de fresas en sus tierras; se le ve más estable, a veces asumiendo nuevos retos con
algo de nervios según indica ante algunas situaciones que le ocurre, continua su tratamiento farmacológico.

¿Cuáles son sus resultados / resultados actuales objetivos?

Paciente, a la fecha se muestra más estable con un grado de ansiedad moderado, Con mejor actitud, más
estable en la parte emocional, Gestionando mejor sus emociones, mostrando un comportamiento más
tranquilo, más consciente de sus actos, manejando mejor sus reacciones ante cada reto y problema que se
le presenta en su vida cotidiana.
En cada sesión de atención, se continúa con técnicas de afrontamiento y reconocimiento de pensamientos
negativos, seguimos con terapia de apoyo con enfoque cognitivo conductual, habilidades sociales como
manejo de control de impulsos, empatía y la inteligencia emocional, afrontamiento de estrés, y se le
recomienda hacer ejercicios de manera recurrente y lo está realizando.
¿Qué tratamiento se requiere en el futuro, es aplicable? Continuar con Psicoterapia cognitivo conductual de
manera semanal, continuar facilitar esa herramientas y habilidades sociales que requiere para seguir
enfrentando cada situación en su vida, empatía Autoestima, capacidad de adaptación (Resiliencia). Seguir
reforzando estas áreas.

¿Cuál es la ocupación del paciente? Actualmente auto empleado. Se dedica a la agricultura en su propia
chacra en Haural, ocupación independiente.

¿El paciente puede volver a trabajar a pleno rendimiento? Está en sus actividades de su chacra, le gusta y le
llena según refiere, vive más tranquilo con su familia.

¿El paciente puede volver a trabajar en trabajo liviano? SI.

¿Cuáles son las restricciones laborales del paciente (especifique)? Actualmente, aun con cierta restricción
debido a su sensibilidad ante los acontecimientos del día a día, Continua en el proceso de recuperación y
afrontamiento adecuado de cada situación de estrés. Continuar con la terapia de soporte emocional y
terapia con enfoque racional emotiva, para darle el soporte y sea más llevadero estos nuevos retos que
atraviesa.

¿Las restricciones laborales son temporales o permanentes? Son temporales por ahora.

¿Ha llegado el paciente a la mejoría médica máxima? AUN No en proceso, por buen camino.

En caso afirmativo, ¿en qué fecha? Si no, ¿cuál es la fecha prevista? La fecha, aun no se puede determinar.

¿Tiene el paciente alguna discapacidad permanente debido a la lesión? No, En proceso de recuperación.

Nombre del psicólogo: Ps. Roxana Concha Pinto

Dirección del psicólogo: Jr. Alonso de molina 963 dpto. 102.

Firma del psicólogo: Fecha: 29 de abril del 2023

Demandante: Edwin Fernando Zavala Martínez.

Número de reclamo.

Estimado

El nombre del paciente mencionado antes está siendo tratado actualmente por un trastorno mental
relacionado con su trabajo.

1. El paciente puede regresar a sus actividades normales en vigencia (Fecha) No, la fecha no está
determinada.

2. El paciente puede regresar al trabajo modificado con las siguientes restricciones:

a. Horas / día ☐Sin restricciones ☐8 horas ☐6 horas ☐4 horas ☐XOtros

b. Días / semana ☐Sin restricciones ☐5 días ☐4 días ☐3 días ☐XOtros

c. Levantar ☐ Sin restricciones ☐40 lbs. ☐30 libras ☐20 libras X☐Otros

d. Movimiento ☐ Sin restricciones ☐ Inclinación limitada ☐ Flexión limitada

e. Otro (especifique) Actualmente puede realizar trabajos esporádicos, que no requiera presión.
(Temporal).

3. El empleado está totalmente incapacitado en este momento. El paciente será reevaluado a medio
año de haber iniciado la psicoterapia (junio 2023)

4. Aviso al médico y al empleado: envíe este informe inmediatamente después de completarlo.

Se realizan 4 a 5 sesiones al mes (una vez por semana).

5. Comentarios

Paciente, se muestra colaborador, comunicativo, receptivo, más calmado, con mucha resiliencia y
manejando mejor sus emociones y reacciones en cada situación.
En cada sesión de la terapia se muestra colaborador y dispuesto a seguir colaborando para su mejoría
en lo que respecta el control de sus impulsos ya que está tomando consciencia con más
responsabilidad y dispuesto a poner en práctica cuyos resultados ya se encuentran dando.
Ayudarlo a asumir con más consciencia la situación y los cuidados que debe tener junto a su familia.
Continuamos trabajando su resiliencia, sus habilidades sociales y manejo de estrés.

Lima, 29 de abril del 2023

Psicóloga Nombre y firma.

Muchas gracias por su respuesta a nuestras investigaciones. Por favor no dude en contactarnos en
caso de cualquier duda.