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EVALUACIÓN EN CAMPO DE ATS

SEGURIDAD, AMBIENTE Y SALUD

FECHA: ______________ INSTALACIÓN: ____________________________________________


DEPARTAMENTO: _______________________ CONTRATISTA: __________________________
TÍTULO DEL A.T.S: ________________________________________________________________
SECTOR: SAMARIA□ REFORMA□ CD. PEMEX□ CÁRDENAS□ OTRO____________

N° ASPECTOS A EVALUAR SI NO PESO PUNTOS

1 EL A.T.S SE ENCUENTRA EN EL SITIO DE TRABAJO. 10

2 EL A.T.S CORRESPONDE A LA ACTIVIDAD EN EJECUCIÓN. 10

EL A.T.S FUE DISCUTIDO CON TODO EL PERSONAL Y SE REGISTRÓ LA


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ASISTENCIA Y COMENTARIOS AL MISMO. 10

LA SECUENCIA DE PASOS PARA EJECUTAR LA TAREA EN EL CAMPO


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CORRESPONDE CON LO DESCRITO EN EL A.T.S. 10

ESTÁN IDENTIFICADOS TODOS LOS RIESGOS INCLUIDOS LOS


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IMPACTOS AMBIENTALES. 10

SE ESTABLECEN CLARAMENTE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS PARA


TODOS LOS RIESGOS E IMPACTOS IDENTIFICADOS. 10

SE TOMARON EN EL SITIO DE TRABAJO TODAS LAS MEDIDAS


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PREVENTIVAS INDICADAS EN EL ATS. 10

PUNTUACIÓN TOTAL:____________

OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA DEL EVALUADOR: ________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR: ________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL CONTRATISTA: _______________________________________________

REV. 02
PREPARADO: OVM APROBADO: WAS Página 1 de 1
FEB/12
NPW 000 SA SE FO 0060