Gerencia de Facilities Management

Logo del Ciente o Nombre

Acta de Conformidad del Servicio (En caso aplique)
Versión 1

N° DE ST: __________________________________

PROVEEDOR: TGESTIONA

SUPERVISOR RESPONSABLE: _____________________________________________________

LOCAL: _________________________ PISO : ______________ AREA: __________________
INFORME TECNICO DE SERVICIO

MATERIALES UTILIZADOS UND CANT. MATERIALES UTILIZADOS UND CANT.

CALIFICACION DEL SERVICIO

EXCELENTE BUENO REGULAR MALO

TECNICO USUARIO
NOMBRE: NOMBRE:

FECHA Y HORA DE LLEGADA

OTRO___________________ FECHA Y HORA DE ATENCION

NOMBRE:
Nota: El presente documento acredita la conformidad del servicio y sirve de sustento para la
calificación del mismo. No debe presentar borrones ni enmendaduras.
 SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
¿La actividad a realizar es de alto riesgo? SI NO
Si la respuesta es SI, deberá realizar un Análisis de Trabajo Seguro (ATS)
Si la respuesta es NO, proceda a completar los siguientes items.
Evaluación de Riesgos
Riesgo Medidas de Control
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Equipo de Protección Personal - EPP
(Marque con una X) Equipo de Protección Colectiva (EPC)

Otros:____________
___________________________________________________
___________________
___________________________________________________

GESTION AMBIENTAL - GESTION DE RESIDUOS

¿La actividad generó residuos? SI NO

Si la respuesta es SI. Indicar:

Cantidad que se generó: _______________________________________________

Dónde se dispuso:

Local del Cliente Local de Tgestiona

Técnico Inspector/Supervisor (Opcional)

NOMBRE: NOMBRE:
 Gerencia de Facilities Management
Logo del Ciente o Nombre
Acta de Conformidad del Servicio (En caso aplique)
Versión 1

N° DE ST: __________________________________

PROVEEDOR: TGESTIONA

SUPERVISOR RESPONSABLE: ____ ROBERTO CACERES

LOCAL: ______________________ PISO : ______________ AREA: __________________
INFORME TECNICO DE SERVICIO

MATERIALES UTILIZADOS UND CANT. MATERIALES UTILIZADOS UND CANT.

CALIFICACION DEL SERVICIO

EXCELENTE BUENO REGULAR MALO

TECNICO O PROVEEDOR USUARIO

NOMBRE: NOMBRE:

FECHA Y HORA DE LLEGADA

INSPECTOR___________________ FECHA Y HORA DE ATENCION

NOMBRE:
Nota: El presente documento acredita la conformidad del servicio y sirve de sustento para la
calificación del mismo. No debe presentar borrones ni enmendaduras.
 Nota: El presente documento acredita la conformidad del servicio y sirve de sustento para la
calificación del mismo. No debe presentar borrones ni enmendaduras.

SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

¿La actividad a realizar es de alto riesgo? SI NO
Si la respuesta es SI, deberá realizar un Análisis de Trabajo Seguro (ATS)
Si la respuesta es NO, proceda a completar los siguientes items.
Evaluación de Riesgos
Riesgo Medidas de Control
___________________________________
___________________________________________________
___________________________________
___________________________________________________
___________________________________
___________________________________________________
Equipo de Protección Personal - EPP
(Marque con una X) Equipo de Protección Colectiva (EPC)

Otros:__________
___________________________________________________
___________________
___________________________________________________

GESTION AMBIENTAL - GESTION DE RESIDUOS

¿La actividad generó residuos? SI NO

Si la respuesta es SI. Indicar:

Cantidad que se generó: _______________________________________________

Dónde se dispuso:

Local del Cliente Local de Tgestiona

Técnico Inspector/Supervisor (Opcional)

NOMBRE: NOMBRE: