GGM-INS-213-A1 Rev 01

AUTORIZACIÓN DE ACTIVIDADES DE ALTO RIESGO

PROYECTO:

TRABAJOS ELÉCTRICOS
Nº ___

SOLICITADO POR: __________________________________________________________________ FECHA : _____________________

CATEGORÍA: ____________________________________________________ No. emp.: _________

FIRMA: ______________________

ÁREA DONDE SE REALIZARA LA ACTIVIDAD:

FECHA Y HORA DE INICIO DE
_________________________________________________________________________
EJECUCIÓN:
_________________________________________________________________________ _____________________________

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD:

_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
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DISPOSITIVO DE SEGURIDAD

PERSONAL DE SUPERVISIÓN Y DE EJECUCIÓN FIRMA

Supervisor de Obra ICA: _________________________________________________________. ______________________.

Responsable del trabajo: ________________________________________________________. ______________________.

Supervisor de Seguridad ACSMA ICA: _____________________________________________________. ______________________.

Supervisor de Seguridad Contratista: _______________________________________________________. ______________________.

El trabajo termina a las : hrs y la actividad será realizada por el personal anotado en la relación al reverso del
permiso.

EQUIPO DE SEGURIDAD NECESARIO

Careta de Soldador ________________________

Lentes claros ________________________
Guantes dieléctricos ________________________
Zapato de seguridad dieléctrico ________________________
Respirador contra ________________ ________________________
Casco dieléctrico
Otro _____________________________

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ACCIONES A TOMAR:

Si No Medidas de seguridad
¿Se ha acordonado el área de trabajo?
¿Se ha colocado letreros que indiquen que el personal está trabajando en este lugar?
¿Se ha revisado las condiciones de equipos? ( usar check list)
¿Se aplicó el Bloqueo y Candadeo?
¿Se requiere permiso de alto riesgo para soldadura y corte?
¿Se requiere permiso de alto riesgo para trabajos en alturas?
¿Se tiene las evidencias de que el personal está capacitado?
¿Se tiene evidencia de que todo el personal sabe los riesgos de la actividad que realizará?
¿Se tiene el plan de emergencia de a cuerdo con la actividad a realizar?
Otro

Observaciones:
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NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
RESPONSABLE DE LA OBRA RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD RESPONSABLE DEL S. DE GESTIÓN

RESULTADO DEL DISPOSITIVO DE SEGURIDAD

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

__________________________________ __________________________________ _________________________________

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
RESPONSABLE DE LA OBRA RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD RESPONSABLE DEL S. DE GESTIÓN

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 Condiciones aptas para
No Nombre del personal Firma trabajar
L M M J V S D
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30
Autoriza
Nombre y Firma:
Observaciones:
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