ANALISIS DE RIESGO DEL TRABAJO

J-00272999-6

ANÁLISIS DE RIESGO DEL TRABAJO1-N° DPS-ART- 003

2- INSTALACION/ ÁREA / UNIDAD:
3- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: Mantenimiento
4- EJECUTOR DEL TRABAJO: PDVSA ______
SECCIÓN A: IDENTIFICACION DEL TRABAJO
Preventivo en Bancos de Batería.
X CONTRATISTA DATA POWER SERVICIO C.A
5- FECHA DE ELABORACIÓN: 6- REVISIÓN: 0

7- ELABORADO POR: JULY REYES 8- REVISADO POR: OSCAR SISCO 9- APROBADO POR: JULY REYES

SECCIÓN B: IDENTIFICACION DE PELIGROS / RIESGOS

N° 10- SECUENCIA DE TAREAS BÁSICAS PARA REALIZAR EL TRABAJO 11- DESCRIPCION DE LOS RIESGOS 12- MEDIDAS PREVENTIVAS Y ACCIONES DE CONTROL

1.1 Caída a un mismo nivel: - Caminar por vías autorizadas.

- Pisos con desnivel. - Usar E.P.P (casco, lentes, guantes, bragas y botas de seguridad)
- Obstáculos en el área. - Estar atento al caminar.
- Terreno irregular.
1.2 Golpeado por/contra: - Usar E.P.P (casco, lentes, guantes, bragas y botas de seguridad).
- Objeto muy cercano. - Evitar distracciones.
- Materiales de oficina. - Identificar los obstáculos en el área de trabajo
TRAMITAR PERMISOS DE TRABAJOS Y DEMÁS REQUISITOS NECESARIOS PARA DAR - Caminar con precaución.
INICIO A LAS ACTIVIDADES. (ART, CERTIFICADOS DE SEGURIDAD) - Sujetar de manera segura los materiales
1
1.3 Accidente de tránsito: - Uso obligatorio del cinturón de seguridad.
- Imprudencia al conducir. - Visualizar la trayectoria de recorrido.
- Descuido del peatón. - Usar E.P.P (casco, lentes, guantes, bragas y botas de seguridad).
- Descuido del chofer. - Mantener documentación vigente (licencias, certificados, pólizas).
- Exceso de velocidad - Respetar límites de velocidad dentro de las instalaciones (30 /15Kph)
1.4 Incendio y explosión: - Uso de vehículos con sistemas de combustión en buen estado.
- Presencia de fuentes de ignición. - Realizar prueba de explosimetría.
2.1 Caída a un mismo nivel: - Caminar por vías autorizadas.
- Pisos con desnivel. - Usar E.P.P (casco, lentes, guantes, bragas y botas de seguridad).
- Obstáculos en el área. - Estar atento al caminar
- Terreno irregular.
2.2 Golpeado por/contra - Usar E.P.P (casco, lentes, guantes, bragas y botas de seguridad).
- Objeto muy cercano - Evitar distracciones.
- Manipulación inadecuada de herramientas. - Identificar los obstáculos en el área de trabajo
- Caminar con precaución.
- Sujetar herramientas de manera segura.
Accidente de tránsito: - Uso obligatorio del cinturón de seguridad.
TRASLADAR EL PERSONAL, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS AL SITIO DE TRABAJO CON USO
2 - Imprudencia al conducir. - Visualizar la trayectoria de recorrido.
DE VEHÍCULO A MOTOR.
- Descuido del peatón. - Usar E.P.P (casco, lentes, guantes, bragas y botas de seguridad).
- Descuido del chofer. - Mantener documentación vigente (licencias, certificados).
- Exceso de velocidad. - Respetar límites de velocidad dentro de las instalaciones (30 /15Kph)
- Notificar la presencia de animales ponzoñoso.
2.4 Biológico:
- No molestar al animal ponzoñoso
- Animales ponzoñosos.
- Mantener números telefónicos de la clínica industrial en caso de emergencia
mordeduras, picaduras y otros).
2.5 Incendio y explosión: - Uso de vehículos con sistemas de combustión en buen estado.
- Presencia de fuentes de ignición. - Realizar prueba de explosimetría.

3.1 Caída a un mismo nivel: - Usar E.P.P (casco, lentes, guantes, bragas y botas de seguridad dieléctrica).
- Pisos con desnivel. - Caminar por vías autorizadas
- Obstáculos en el área. - Estar atento al caminar.
VERIFICAR VISUALMENTE EL ESTADO ACTUAL DE LOS SISTEMAS (UPS Y/O - Terreno irregular.
3 RECTIFICADORES) Y CUARTO DE BATERIAS. - Usar E.P.P (guantes dieléctricos, calzado dieléctrico, braga ignifuga, casco y len-
3.2 Golpeado por/contra: tes)
- Equipos en el área de trabajo - No crear distracciones.
- Rack o gabinetes para baterías. - Caminar con precaución.
13- REVISADO POR PDVSA: 14- REVISADO POR PDVSA: 15- REVISADO POR PDVSA:
ORGANIZACIÓN: ORGANIZACIÓN: ORGANIZACIÓN:
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

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ANÁLISIS DE RIESGO DEL TRABAJO1-N° DPS-ART- 003

2- INSTALACION/ ÁREA / UNIDAD:
3- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: Mantenimiento
4- EJECUTOR DEL TRABAJO: PDVSA ______
SECCIÓN A: IDENTIFICACION DEL TRABAJO
Preventivo en Bancos de Batería.
X CONTRATISTA DATA POWER SERVICIO C.A
5- FECHA DE ELABORACIÓN: 6- REVISIÓN: 0

7- ELABORADO POR: JULY REYES 8- REVISADO POR: OSCAR SISCO 9- APROBADO POR: JULY REYES

SECCIÓN B: IDENTIFICACION DE PELIGROS / RIESGOS

N° 10- SECUENCIA DE TAREAS BÁSICAS PARA REALIZAR EL TRABAJO 11- DESCRIPCION DE LOS RIESGOS 12- MEDIDAS PREVENTIVAS Y ACCIONES DE CONTROL

- Notificar la presencia de animales ponzoñoso.

3.3 Biológico: - No molestar el animal ponzoñoso.
- Animal ponzoñoso - Mantener números telefónicos de la clínica industrial en caso de emergencia
(mordeduras, picaduras y otros).
4.1 Caída a un mismo nivel: - Usar E.P.P (casco, lentes, guantes, bragas y botas de seguridad dieléctrica).
- Pisos con desnivel. - Caminar por vías autorizadas.
- Obstáculos en el área. - Estar atento al caminar.
- Terreno irregular.
- Usar E.P.P (guantes dieléctricos, calzado dieléctrico, braga ignifuga, casco y len-
4.2 Contacto con corriente eléctrica tes)
- Presencia de tensión en Interruptor de Baterías. (IB) - Haga uso de herramientas con material aislante.
- Presencia de tensión en el banco de baterías. - Etiquetar el interruptor de baterías.
ABRIR INTERRUPTOR DE BATERIAS (IB). - Usar de manera segura los equipos de medición (multímetro).
4
- Usar E.P.P (guantes dieléctricos, calzado dieléctrico, braga ignifuga, casco y len-
4.3 Golpeado por/contra:
tes).
- Equipos en el área de trabajo.
- No crear distracciones.
- Racks o gabinetes para baterías.
- Caminar con precaución.
4.4 Caída a un mismo nivel: - Usar E.P.P (casco, lentes, guantes, bragas y botas de seguridad dieléctrica).
- Pisos con desnivel. - Caminar por vías autorizadas.
- Obstáculos en el área. - Estar atento al caminar.
- Terreno irregular
5.1 Caída a un mismo nivel: - Usar E.P.P (casco, lentes, guantes, bragas y botas de seguridad dieléctrica).
- Pisos con desnivel. - Caminar por vías autorizadas.
- Obstáculos en el área. - Estar atento al caminar.
- Terreno irregular.
- Usar E.P.P (guantes dieléctricos, calzado dieléctrico, braga ignifuga, casco y len-
MEDIR TENSION TOTAL DEL BANCO DE BATERIAS 5.2 Contacto con corriente eléctrica
tes)
5 - Presencia de tensión en el banco de baterías.
- Haga uso de herramientas con material aislante.
- Presencia de tensión en cada monobloque.
- Usar de manera segura los equipos de medición.
5.3 Golpeado por/contra: - Usar E.P.P (guantes dieléctricos, calzado dieléctrico, braga ignifuga, casco y len-
- Equipos en el área de trabajo. tes).
- Racks o gabinetes para baterías. - No crear distracciones.
DESCONECTAR POLOS POSITIVO Y NEGATIVO EN EL BANCO DE BATERIAS 6.1 Caída a un mismo nivel: - Usar E.P.P (casco, lentes, guantes, bragas y botas de seguridad dieléctrica).
- Pisos con desnivel. - Caminar por vías autorizadas.
6 - Obstáculos en el área. - Estar atento al caminar.
- Terreno irregular.
-
6.2 Contacto con corriente eléctrica - Usar E.P.P (guantes dieléctricos, calzado dieléctrico, braga ignifuga, casco y len-
- Presencia de tensión en el banco de baterías. tes).
- Aislar con cinta adhesiva (teipe) el terminal positivo y negativo.
- Usar herramientas con material aislante.
- Estar atento al realizar la actividad.

13- REVISADO POR PDVSA: 14- REVISADO POR PDVSA: 15- REVISADO POR PDVSA:
ORGANIZACIÓN: ORGANIZACIÓN: ORGANIZACIÓN:
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

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ANÁLISIS DE RIESGO DEL TRABAJO1-N° DPS-ART- 003

2- INSTALACION/ ÁREA / UNIDAD:
3- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: Mantenimiento
4- EJECUTOR DEL TRABAJO: PDVSA ______
SECCIÓN A: IDENTIFICACION DEL TRABAJO
Preventivo en Bancos de Batería.
X CONTRATISTA DATA POWER SERVICIO C.A
5- FECHA DE ELABORACIÓN: 6- REVISIÓN: 0

7- ELABORADO POR: JULY REYES 8- REVISADO POR: OSCAR SISCO 9- APROBADO POR: JULY REYES

SECCIÓN B: IDENTIFICACION DE PELIGROS / RIESGOS

N° 10- SECUENCIA DE TAREAS BÁSICAS PARA REALIZAR EL TRABAJO 11- DESCRIPCION DE LOS RIESGOS 12- MEDIDAS PREVENTIVAS Y ACCIONES DE CONTROL

- Usar E.P.P (guantes dieléctricos, calzado dieléctrico, braga ignifuga, casco y len-
6.3 Golpeado por/contra: tes).
- Equipos en el área de trabajo. - No crear distracciones.
- Racks o gabinetes para baterías. - Estar atento al realizar la actividad.
7.1 Caída a un mismo nivel: - Caminar por vías autorizadas.
- Pisos con desnivel. - Usar E.P.P (casco, lentes, guantes, bragas y botas de seguridad dieléctrica).
- Obstáculos en el área. - Estar atento al caminar.
- Terreno irregular.
- Usar E.P.P (guantes dieléctricos, calzado dieléctrico, braga ignifuga, casco y len-
7.2 Golpeado por/contra:
tes).
- Racks o gabinetes para baterías.
- Mantener distancia entre compañeros.
- Uso inadecuado de herramientas.
- Usar las herramientas de manera adecuada.
- No crear distracciones.
7.3 Contacto con corriente eléctrica. - Usar E.P.P (guantes dieléctricos, calzado dieléctrico, braga ignifuga, casco y len-
- Presencia de tensión en el banco de baterías. tes)
- Presencia de tensión en mono-bloques. - Usar herramientas con material aislante.
- Corto circuito entre mono-bloques al momento de retirar inter-cel- - Estar atento al realizar la actividad.
das, puede ocasionar quemaduras. - Verificar los circuitos eléctricos (extensiones y tomacorriente).

REALIZAR DESARME Y MANTENIMIENTO PREVENTIVO EN EL BANCO DE BATERIAS. 7.4 Contacto con superficies calientes: - Usar E.P.P (casco, lentes, guantes, bragas y botas de seguridad dieléctrica).
7
- Corto circuito entre mono-bloques al momento de retirar inter- - Usar herramientas con material aislante.
celdas, puede ocasionar quemaduras. - Colocar inter-celdas en un recipiente alejado de los mono-bloques.
- Contacto directo con placas de inter-celdas al momento de ser - Estar atento a la actividad a realizar.
retiradas del mono-bloque.
7.5 Dis-ergonómico: - Usar E.P.P (guantes dieléctricos, calzado dieléctrico, braga ignifuga, casco y len-
- Esfuerzos de manos y muñecas. tes).
- Posturas inadecuadas. - Evitar posturas inadecuadas
- Inhalación de partículas de polvo. - Evitar movimientos repetitivos.
- Movimientos repetitivos.
- Usar E.P.P (casco, lentes, guantes, bragas y botas de seguridad dieléctrica).
7.6 Riesgo químico: - Uso de máscaras de media cara con cartuchos especiales
- Inhalación de producto químico (vapores de H2SO4 y CO). - Tener presente la M.S.D.S de los productos químicos.
- Contacto con productos químicos. (Electrólito H2SO4 ácido sulfúrico
-
-
Divulgar la M.S.D.S de los productos químicos.
Ubicar en el área las duchas de emergencia y lavaojos
corrosivo y electrólito KOH para baterias de NI-CD).

- Usar E.P.P. (casco, lentes, guantes, bragas y botas de seguridad dieléctrica).

8.1 Caída a un mismo nivel: - Caminar por vías autorizadas
ARMAR BANCO DE BATERIA Y TOMAR MEDICION DE CADA CELDA. - Pisos con desnivel. - Estar atento al caminar.
8
- Obstáculos.
- Terreno irregular.

13- REVISADO POR PDVSA: 14- REVISADO POR PDVSA: 15- REVISADO POR PDVSA:
ORGANIZACIÓN: ORGANIZACIÓN: ORGANIZACIÓN:
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

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ANÁLISIS DE RIESGO DEL TRABAJO1-N° DPS-ART- 003

2- INSTALACION/ ÁREA / UNIDAD:
3- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: Mantenimiento
4- EJECUTOR DEL TRABAJO: PDVSA ______
SECCIÓN A: IDENTIFICACION DEL TRABAJO
Preventivo en Bancos de Batería.
X CONTRATISTA DATA POWER SERVICIO C.A
5- FECHA DE ELABORACIÓN: 6- REVISIÓN: 0

7- ELABORADO POR: JULY REYES 8- REVISADO POR: OSCAR SISCO 9- APROBADO POR: JULY REYES

SECCIÓN B: IDENTIFICACION DE PELIGROS / RIESGOS

N° 10- SECUENCIA DE TAREAS BÁSICAS PARA REALIZAR EL TRABAJO 11- DESCRIPCION DE LOS RIESGOS 12- MEDIDAS PREVENTIVAS Y ACCIONES DE CONTROL

8.2 Contacto con corriente eléctrica. - Usar E.P.P (guantes dieléctricos, calzado dieléctrico, braga ignifuga, casco y len-
- Presencia de tensión en el banco de baterías. tes)
- Presencia de tensión en cada mono-bloques. - Usar herramientas con material aislante.
- Corto circuito entre mono-bloques al momento de retirar inter-cel- - Estar atento al realizar la actividad.
das, puede ocasionar quemaduras.
- Usar E.P.P (guantes dieléctricos, calzado dieléctrico, braga ignifuga, casco y len-
8.3 Contacto con superficies calientes: tes)
- Corto circuito entre mono-bloques al momento de retirar inter- - Usar herramientas con material aislante.
celdas, puede ocasionar quemaduras. - Estar atento al realizar la actividad.
- Contacto directo con placas de inter-celdas al momento de ser - Usar herramientas con material aislante.
retiradas del mono-bloque. - Colocar inter-celdas en un recipiente alejado de los mono-bloques.
- Estar atento a la actividad a realizar.
- Usar E.P.P (guantes dieléctricos, calzado dieléctrico, braga ignifuga, casco y len-
8.4 Golpeado por/contra:
tes).
- Equipos en el área de trabajo.
- Mantener distancia entre compañeros.
- Racks o gabinetes para baterías.
- Usar las herramientas de manera adecuada.
- No crear distracciones.
8.5 Dis-ergonómico: - Usar E.P.P (guantes dieléctricos, calzado dieléctrico, braga ignifuga, casco y len-
- Esfuerzos de manos y muñecas. tes).
- Posturas inadecuadas. - Evitar posturas inadecuadas.
- Movimientos repetitivos. - Evitar movimientos repetitivos.
8.6 Riesgo químico. - Usar E.P.P (casco, lentes, guantes, bragas y botas de seguridad dieléctrica).
- Inhalación de producto químico (vapores de H2SO4 y CO). - Uso de máscaras de media cara con cartuchos especiales.
- Tener presente la M.S.D.S de los productos químicos.
- Contacto con productos químicos. (Electrólito H2SO4 ácido - Divulgar la M.S.D.S de los productos químicos.
sulfúrico corrosivo y electrólito KOH para baterias de NI-CD). - Ubicar en el área las duchas de emergencia y lavaojos.
9.1 Caída a un mismo nivel: - Usar E.P.P. (casco, lentes, guantes, bragas y botas de seguridad dieléctrica).
- Pisos con desnivel. - Caminar por vías autorizadas.
- Obstáculos.
- Terreno irregular.
- Estar atento al caminar.
9.2 Golpeado por/contra: - Usar E.P.P. (casco, lentes, guantes, bragas y botas de seguridad dieléctrica).
- Equipos en el área de trabajo. - Caminar con precaución.
- Racks o gabinetes para baterías.
PRUEBA DE DESCARGA EN BANCO DE BATERIAS - Uso inadecuado de las herramientas.
- Uso adecuado de las herramientas de trabajo.
9
- Usar E.P.P (guantes dieléctricos, calzado dieléctrico, braga ignifuga, casco y len-
9.3 Contacto con corriente eléctrica:
tes)
- Tensión en los mono-bloques
- Usar herramientas con material aislante.
- Mal armado de inter-celdas e inter-pisos
- Verifique que las conexiones en serie sean correlativas.
- Puntos calientes.
- Usar el torque adecuado para las conexiones verificar tornillos flojos.
- Medir polaridad del Banco de baterías.
10 CERRAR INTERRUPTOR DE BATERIAS (IB) 10.1 Caída a un mismo nivel: - Usar E.P.P. (casco, lentes, guantes, bragas y botas de seguridad dieléctrica).
- Pisos con desnivel. - Caminar por vías autorizadas.
- Obstáculos. - Estar atento al caminar.
- Terreno irregular.
13- REVISADO POR PDVSA: 14- REVISADO POR PDVSA: 15- REVISADO POR PDVSA:
ORGANIZACIÓN: ORGANIZACIÓN: ORGANIZACIÓN:
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

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ANÁLISIS DE RIESGO DEL TRABAJO1-N° DPS-ART- 003

2- INSTALACION/ ÁREA / UNIDAD:
3- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: Mantenimiento
4- EJECUTOR DEL TRABAJO: PDVSA ______
SECCIÓN A: IDENTIFICACION DEL TRABAJO
Preventivo en Bancos de Batería.
X CONTRATISTA DATA POWER SERVICIO C.A
5- FECHA DE ELABORACIÓN: 6- REVISIÓN: 0

7- ELABORADO POR: JULY REYES 8- REVISADO POR: OSCAR SISCO 9- APROBADO POR: JULY REYES

SECCIÓN B: IDENTIFICACION DE PELIGROS / RIESGOS

N° 10- SECUENCIA DE TAREAS BÁSICAS PARA REALIZAR EL TRABAJO 11- DESCRIPCION DE LOS RIESGOS 12- MEDIDAS PREVENTIVAS Y ACCIONES DE CONTROL

- Usar E.P.P. (casco, lentes, guantes, bragas y botas de seguridad dieléctrica).

10.2 Golpeado por/contra: - Caminar con precaución.
- Equipos en el área de trabajo. - Uso adecuado de las herramientas de trabajo

- Usar E.P.P (guantes dieléctricos, calzado dieléctrico, braga ignifuga, casco y len-
tes)
10.3 Contacto con corriente eléctrica
- Usar herramientas con material aislante.
- Presencia de tensión en Interruptor de Baterías. (IB)
- Verifique que las conexiones en serie sean correlativas.
- Presencia de tensión en el banco de baterías.
- Usar el torque adecuado para las conexiones verificar tornillos flojos.
- Medir polaridad del Banco de baterías.
11.1 Caída a un mismo nivel: - Caminar por vías autorizadas.
- Pisos con desnivel. - Usar E.P.P (casco, lentes, guantes, bragas y botas de seguridad dieléctrica).
- Obstáculos.
- Terreno irregular.
-
11.2 Golpeado por/contra: - Caminar por vías autorizadas.
- Objetos muy cercanos - Usar E.P.P (casco, lentes, guantes, bragas y botas de seguridad dieléctrica).
11 CIERRE DE PERMISO DE TRABAJO, TRASLADO DE PERSONAL Y HERRAMIENTAS -
- Uso obligatorio del cinturón de seguridad.
11.4 Accidente de transito - Visualizar la trayectoria del recorrido.
- Imprudencia al conducir. - Usar E.P.P (casco, lentes, guantes, bragas y botas de seguridad).
- Descuido del peatón. - Mantener documentación vigente (licencias, certificados).
- Descuido del chofer. - Respetar límites de velocidad dentro de las instalaciones (30 /15Kph).
- Exceso de velocidad.

13- REVISADO POR PDVSA: 14- REVISADO POR PDVSA: 15- REVISADO POR PDVSA:
ORGANIZACIÓN: ORGANIZACIÓN: ORGANIZACIÓN:
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

 ANALISIS DE RIESGO DEL TRABAJO

SECCIÓN C: APLICACIÓN EN CAMPO

INFORMACIÓN GENERAL:
16- INSTALACIÓN/AREA/UNIDAD: 17- GERENCIA CUSTODIA: 18- GERENCIA EJECUTORA:
19- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: 20-N° DE ANÁLISIS DE RIESGO DEL TRABAJO: 21- REVISIÓN N°: 0
22- FECHA: 23-HORA: 24- PROCEDIMIENTO DE TRABAJO:
25- IDENTIFICACIÓN DE CAMBIOS SI NO
A ¿SE USARÁN NUEVAS HERRAMIENTAS, DIFERENTES TÉCNICAS U OTRO PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR EL TRABAJO?
B ¿SE REQUIEREN TAREAS ADICIONALES?
C ¿EL ÁREA DE TRABAJO PRESENTA CONDICIONES DIFERENTES A LAS CONTEMPLADAS EN EL PROCEDIMIENTO DE TRABAJO Y EN ESTE ANÁLISIS DE RIESGOS?
D ¿LAS CONDICIONES DEL PROCESO GENERAN RIESGOS ADICIONALES A LOS INDICADOS EN ESTE ANÁLISIS DE RIESGOS?
E ¿EXISTEN CONDICIONES ATMOSFÉRICAS ADVERSAS (EJ.: FUERTES VIENTOS, LLUVIAS, TORMENTA ELÉCTRICA)?
F OTROS: ESPECIFIQUE:

IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS/RIESGOS ASOCIADOS A LOS CAMBIOS DETECTADOS

N° 26- SECUENCIAS DE TAREAS BÁSICAS PARA REALIZAR EL TRABAJO 27- DESCRIPCIÓN DE LOS RIESGOS 28- MEDIDAS PREVENTIVAS

COMPROMISO: LOS ABAJJO FIRMANTES DECLARAMOS QUE HEMOS ANALIZADO LOS DOCUMENTOS QUE APLICAN PARA EJECUTAR EL TRABAJO Y CERTIFICAMOS QUE CONOCEMOS LOS RIESGOS, LAS MEDIDAS PREVENTIVAS Y NOS
COMPROMETEMOS AL CUMPLMIMIENTO DE LAS MISMAS.
29- NOMBRES Y APELLIDOS 30- CÉDULA 31- EMPRESA 32- FIRMA

33- CUSTODIO DE LA INSTALACIÓN O EMISOR: 34- SUPERVISOR O RECEPTOR: 35- CAPATAZ O EJECUTOR:
ORGANIZACIÓN: ORGANIZACIÓN: ORGANIZACIÓN:
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
FIRMA:
FIRMA: FIRMA: