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SULZER PUMPS VENEZUELA, S.A. SPV-SHA-F-0008

Revisión Emisión
Encuesta para la Elaboración del PSST 1 Jul-16
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A fin de contar con su contribución en elaboración y revisión del programa de seguridad y salud en
el trabajo, deseamos conocer desde su punto de vista un poco más sobre las tareas que realiza en
la empresa para poder evaluar los riesgos a los cuales está expuesto, le pedimos unos minutos de
su tiempo para que nos ayude llenando estas sencillas preguntas. Las mismas las manejaremos de
carácter confidencial y solo serán usadas para fines técnicos en materia de seguridad y salud
laboral.

1.- Nombre y Apellido: __________________________________________________________

2.- Edad: _____, 3.- Cargo: ______________________________________________________

4. Tiempo en el cargo: ___________ 5.- Nombre de su Supervisor: ______________________

6.- Describa las actividades que usted realiza dentro de la empresa:

7.- Nombre los equipos, materiales, herramientas y objetos los cuales usted utiliza:

Elaboró: Inspector SHA Revisó y Aprobó: Gerente General

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8.- Describa los peligros que usted divisa en su área de trabajo o la empresa que puedan afectarlo:

9.- Describa usted si ha sentido alguna sintomatología de dolor o molestia en el trabajo (en el caso
de ser afirmativa la respuesta por favor describa y mencione durante cual actividad):

Firma del Trabajador Huella Dactilar

Elaboró: Inspector SHA Revisó y Aprobó: Gerente General