Manual ECOE

guaje hipo o hiperfluente, si nomina, si repite y si com- conjugada hacia el lado contrario), o de un solo ojo (lo que
prende, pudiendo definir así los distintos tipos de afasia traducirá lesión del núcleo del par craneal o de su porción
(motora o de Broca, sensitiva o de Wernicke, global, trans- periférica).
cortical…). 3 De forma esquemática describiremos las posiciones que se
exploran para determinar la lesión de cada músculo:
Vías visuales
- III par: adducción (músculo recto interno), supraversión
Las podemos explorar en este momento o posteriormente y abducción (músculo recto superior), supraversión y ad-
al explorar los pares craneales. Básicamente se debe explorar ducción (músculo oblicuo menor), infraversión y abduc-
la agudeza visual, el campo visual y el fondo de ojo. ción (músculo recto inferior). Además el III par craneal se
encarga de la elevación del párpado (músculo elevador
• Agudeza visual: existen varias formas, dependiendo de
del párpado superior) y miosis (sistema nervioso parasim-
la situación y del material del que dispongamos. Si es po-
pático). 2
sible la realizaremos pidiéndole al paciente que lea con
cada ojo por separado diferentes cartas destinadas a tal fin
como la de Snellen, o los anillos de Landolt 1 .Existen ver-
siones reducidas de dichos tests que se pueden llevar en el
bolsillo de la bata. Si no disponemos de estas cartas pode-
mos pedir al paciente que lea un periódico, libro, y compa-
rarlo con nuestra propia visión.
• Campo visual: también lo exploraremos en cada ojo por
separado. Aquí compararemos la visión del paciente con
la nuestra. En primer lugar nos colocaremos enfrente del
paciente a una distancia aproximada de 1 o 1.5 metros.
Pediremos al paciente que se ocluya un ojo, ocluyendo nos-
otros el ojo contralateral, y colocaremos nuestra mano
equidistante entre el paciente y nosotros, moviéndola en
los diferentes campos visuales para ver si lo percibe correc-
tamente. Es muy importante que el paciente no mire nues-
tra mano, insistiéndole en que nos mire directamente a la
nariz en todo momento. Podremos así describir alteraciones 2 Parálisis del III par craneal izquierdo. Obsérvese la
ptosis y la incapacidad para la casi totalidad de los
campimétricas (hemianopsia, cuadrantanopsia, depen-
movimientos oculares excepto la abducción.
diendo de la zona en que el paciente no perciba los movi-
mientos de nuestra mano).
- IV: infraversión y adducción (músculo oblicuo mayor).
En pacientes poco colaboradores o con disminución del
- VI: abducción (músculo recto externo).
nivel de conciencia exploraremos el reflejo de amenaza:
- Sistema nervioso simpático: midriasis y elevación del
acercaremos nuestra mano al hemicampo derecho e iz-
párpado (músculo de Müller). Su lesión produce ptosis y
quierdo de cada ojo con un movimiento rápido (con
miosis (Síndrome de Horner).
mucho cuidado de no golpear el ojo) viendo si el paciente
En pacientes en coma debemos valorar los movimientos
lo percibe (el reflejo normal es el de parpadeo ante esta
oculocefálicos para descartar lesiones troncoencefálicas.
amenaza).
Moveremos la cabeza del paciente a un lado y otro, así
• Fondo de ojo: se dedicará un capítulo posterior a esta
como hacia arriba y abajo y observaremos el movimiento
exploración.
de ambos ojos de forma conjugada en dirección contraria
al movimiento. Antes de realizar esta exploración debemos
PARES CRANEALES descartar lesión a nivel de la columna cervical. Si estos mo-
Oculomotores (III, IV y VI) vimientos están presentes, es muy probable que protube-
rancia y mesencéfalo estén indemnes. Si hay alteraciones
Debemos explorar movimientos oculares extrínsecos, intrín- puede ser por lesión a ese nivel, en los nervios oculomoto-
secos (pupilas y de acomodación y convergencia) y altera- res a nivel periférico o por algunos fármacos y drogas. 3
ciones del párpado.
• Movimientos oculares extrínsecos (MOES): explora-
remos los movimientos de ambos ojos mientras el paciente
sigue nuestro dedo en las distintas posiciones de la mirada.
Pediremos al paciente que nos diga si aparece diplopia (vi-
sión doble) en algún momento y observaremos si existe
restricción del movimiento en alguna de las posiciones.
Puede aparecer diplopia sin apreciarse restricción por ser
ésta última muy sutil. Las restricciones en los movimientos
oculares pueden ser de ambos ojos a la vez, es decir, alte-
ración de la mirada conjugada (por ejemplo, una lesión su-
pratentorial producirá una restricción de la mirada 3 Reflejos oculocefálicos ausentes.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA 19