Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento del

Sndrome de Hombro Doloroso
en Primer Nivel de Atencin

2008

DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. MARIO MADRAZO NAVARRO
COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG
COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
DR. JAVIER DAVILA TORRES
COORDINADORA DE EDUCACIN
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)
COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS

Durango 289- 1A Colonia Roma

Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
Pgina Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS
Copyright IMSS
Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las unidades
mdicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinacin de la
Divisin de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu
contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un
procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la
prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las
necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al
momento de la atencin y la normatividad establecida por la institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades
no lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los
autores que participaron en su elaboracin.

Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Hombro
Doloroso en Primer Nivel de Atencin, Mxico: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2008.

M75.X Lesiones del Hombro

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento de Sndrome del
Hombro Doloroso
En Primer Nivel de Atencin

Autores :
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Mdica Pediatra Neonatloga

Dra. Margareli Acosta Tern

Dr. Mario Jos Almendrez Moreno

Mdica de Medicina fsica y

rehabilitacin
Mdico Traumatlogo y Ortopedista

Dra. Marisela Jaqueline Dominguez

Nieves
Dr. Pablo Romero Garibay

Medica Familiar

Dra. Mara Cristina Vzquez Bello

Medica Familiar

Instituto
Mexicano del
Seguro Social

Mdico Familiar

Coordinadora
de
Programas
Mdicos de la Divisin de
Excelencia Clnica. Coordinacin
de UMAE
Adscrita a la UMFR DF Sur
Distrito Federal
Adscrito a la UMAE Hospital de
Traumatologa y Ortopedia Lomas
verdes Naucalpan. Estado de
Mxico.
Adscrito a la UMF 16 Quertaro,
Qro
Jefe del Departamento Clnico en la
UMF 9 Acapulco Gro
Adscrito a la HGZ/UMF
5
Zacatepec, Morelos

Validacin Interna:
Dr. David Escobar Rodrguez
Dra. Ana Hortensia Lpez Ramrez

Mdico de Medicina fsica y

rehabilitacin
Mdica Familiar

Dra. Fryda Medina Rodrguez

Mdica Traumatlogo y Ortopedista

Validacin Externa:
Dr. Pedro Hugo Domnguez Vacaflor

Medicina de Rehabilitacin

Instituto
Mexicano del
Seguro Social

Adscrito a la UMFR Centro. Distrito

Federal
Adscrito a la UMF 1 Delegacin.
Aguascalientes, Aguascalientes
Adscrita a la UMAE HTO Victorio
de la Fuente Narvez Distrito
Federal

Academia Nacional de Medicina de Mxico

ndice:
1. Clasificacin ........................................................................................................ 6
2. Preguntas A Responder Por Esta Gua ............................................................... 8
3. Aspectos Generales ............................................................................................ 9
3.1. Justificacin .................................................................................................. 9
3.2. Objetivo de esta Gua ................................................................................... 9
3.3 Definicin ..................................................................................................... 10
4.Evidencias y Recomendaciones......................................................................... 12
4.1 Diagnstico .................................................................................................. 13
4.1.1. Diagnstico Clnico............................................................................... 13
4.1.1.1. Interrogatorio ................................................................................. 13
4.1.1.2. Exploracin Fsica ........................................................................ 17
4.1.2 Pruebas Diagnsticas ........................................................................... 19
4.2 Tratamiento................................................................................................. 20
4.2.1. Tratamiento Farmacolgico .................................................................. 20
4.2.2. Tratamiento No Farmacolgico ........................................................... 22
4.3. Criterios de Referencia .............................................................................. 24
4.3.1. Criterios Tcnico Mdicos De Referencia ............................................ 24
4.3.1.1. Referencia A Segundo Nivel De Atencin ..................................... 24
4.4. Vigilancia y Seguimiento ............................................................................ 26
4.5. Tiempo Estimado De Recuperacin Y Das De Incapacidad ..................... 27
Algoritmos ............................................................................................................. 29
5. Definiciones Operativas..................................................................................... 31
6. Anexos .............................................................................................................. 32
6.1 Sistemas de niveles de evidencias y gradacin de recomendaciones ........ 32
6.2 Anexos Clnicos ........................................................................................... 38
6.3. Medicamentos ............................................................................................ 48
7. Bibliografa ........................................................................................................ 49
8. Agradecimientos ................................................................................................ 50
9. Comit Acadmico ............................................................................................ 51

1. Clasificacin

Registro IMSS-085-08
PROFESIONALES DE
LA SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
CATEGORA DE GPC

USUARIOS
POTENCIALES

TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA

POBLACIN BLANCO
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR

INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS

IMPACTO ESPERADO
EN SALUD

METODOLOGA

Mdicos familiares, Mdico general, Enfermeras, Mdico especialista en traumatologa y ortopedia,

Mdico especialista en rehabilitacin
M75.X Lesiones de Hombro
Primer nivel de atencin

Diagnstico
Tratamiento

Mdico familiar, Mdico general, Mdico especialista en traumatologa y ortopedia, Enfermeras,

Instituto Mexicano del Seguro Social/Coordinacin de UMAE/Divisin de Excelencia Clnica. Mxico D.F.
UMAE participantes: Hospital de Traumatologa y Ortopedia Lomas verdes y Hospital de Ortopedia Victorio de
la Fuente
Unidades Mdicas participantes: UMFR Distrito Federal, UMF 16 Quertaro, UMF 9 Acapulco, HGZ/UMF 5
Zacatepec, UMFR Centro, Distrito Federal, UMF 140 Distrito Federal
Mujeres y hombres mayores de 18 aos
Instituto Mexicano del Seguro Social
Criterios diagnsticos
Antecedentes personales patologicos y no patologicos
Exploracin fsica
Radiografias
Ultrasonido
Tratamiento
farmacologico
no farmacologico
Criterios de envio a 2do nivel
Incapacidad laboral
Diagnstico temprano
Tratamiento oportuno
Evitar secuelas
Referencia oportuna a 2do nivel
Disminuir el tiempo de incapacidad laboral
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 17
Guas seleccionadas: 4 del 2003 al 2007 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas
de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Si
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en
evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y

recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones

MTODO DE
VALIDACIN

CONFLICTO DE
INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN

Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
Validacin Externa: Academia Nacional de Medicina de Mexico
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
REGISTRO IMSS-085-08

FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta
Gua, puede dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango
No. 289 Piso 2, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.

2. Preguntas A Responder Por Esta Gua

1. Para realizar el diagnstico de hombro doloroso Cuales son los

antecedentes, interrogatorio y exploracin fsica que se debe investigar?
2. Qu estudios de laboratorio y gabinete son indispensables para apoyar el
diagnstico?
3. Cules son las patologas con las que se debe hacer diagnstico
diferencial?
4. Cul es el tratamiento que debe administrar el mdico de primer nivel?
5. Cundo y con qu especialista(s) se refiere al paciente?

3. Aspectos Generales
3.1. Justificacin
El Sndrome de hombro doloroso se presenta con frecuencia, provoca limitacin
funcional del miembro torxico que repercute en las actividades de la vida diaria
del paciente afectando su calidad de vida. En general el diagnostico y tratamiento
se retrasa en promedio 3 meses, por falta de pericia nosologica del mdico de
primer nivel, as como por gestiones administrativas entre el paso del primero al
segundo y al tercer nivel de atencin, lo que genera incapacidades prolongadas y
prdidas econmicas para la institucin de salud y las empresas.
Al ser de origen multifactorial supone una mayor dificultad en cuanto al diagnstico
y tratamiento por lo que se requiere establecer criterios clnicos especficos de
manejo.
El impacto econmico es importante por la gran cantidad de recursos en salud que
se utilizan, no slo en consultas y medicamentos sino tambin en das de
incapacidad que generan disminucin de la productividad.
El propsito de esta GPC es ser una herramienta para estandarizar el diagnstico
y tratamiento del Sndrome de hombro doloroso en el primer nivel de atencin.

3.2. Objetivo de esta Gua

La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de
Hombro Doloroso en Primer Nivel de Atencin, Forma parte de las Guas que
integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica
Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el
Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la
toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor
evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del Segundo y Tercer nivel de atencin,
las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de
estandarizar las acciones nacionales sobre:

1. Unificar y consensuar el diagnstico y tratamiento del Sndrome de

hombro doloroso en el primer nivel de atencin.

2. Establecer un conjunto de recomendaciones basadas en la evidencia

cientfica actualizada sobre el diagnstico y tratamiento del Sndrome de
hombro doloroso.
3. Formular recomendaciones utilizando la evidencia y el consenso de
expertos en los aspectos del diagnstico y tratamiento del Sndrome de
hombro doloroso
4. Establecer los criterios de referencia del Sndrome de hombro doloroso al
segundo nivel de atencin.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin
mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las
comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios
de salud.

3.3 Definicin
El sndrome de hombro doloroso es un conjunto de signos y sntomas que
comprende un grupo heterogneo de diagnsticos que incluyen alteraciones de
msculos, tendones, nervios, vainas tendinosas, sndromes de atrapamiento
nervioso, alteraciones articulares y neurovasculares. Ellos pueden diferir en cuanto
a la gravedad y evolucin del cuadro.
El hombro, como unidad funcional, consta de 3 articulaciones verdaderas:
glenohumeral, esternocostoclavicular, acromioclavicular y 2 articulaciones falsas:
escapulotorcica y subacromial. A diferencia de la cadera, que es una articulacin
estable con apoyo acetabular profundo, el hombro es una articulacin mvil con
una fosa glenoidea superficial. El hmero est suspendido al omoplato por tejido
blando, msculos, ligamentos, una cpsula articular y tiene slo un apoyo seo
mnimo. (Arnalich JM. 2003).
Aproximadamente el 10% de la poblacin general de adultos experimentara un
episodio de dolor de hombro en su vida. (van der Heijden. 1996) El dolor de
hombro es la tercera causa de dolor msculo esqueltico, excedido solo por el
dolor de espalda y cuello.(Cailliet 1981) . El dolor de hombro es causa comn para
la bsqueda de atencin, ya que afecta las actividades de la vida diaria,
incluyendo el sueo. Se estima que alrededor del 95% de las personas con dolor
de hombro son tratados en atencin primaria. (van der Heijden 1999) . Muchas de
las personas que se presentan con dolor agudo de hombro es probable que
tengan condiciones que se resuelven espontneamente aun sin tratamiento. El
50% de las personas con dolor de hombro no buscan ningn tipo de atencin y
que el 23% de todos los episodios nuevos de dolor en el hombro se resuelven
completamente en un mes y el 44% se resuelve en tres meses a partir de su inicio
(Van der Windt. 1996).
10

Sin embargo, los resultados de los estudios sobre la historia natural del dolor de
hombro varan considerablemente debido a la variedad de definiciones utilizadas
para describir los trastornos de hombro (van der Heijden 1999). El riesgo de que el
dolor de hombro persista ms all de la fase aguda parece estar relacionado con
rasgos de personalidad, tipo de tratamiento y por factores ocupacionales.(van der
Heijden 1999). En el 40 % de los pacientes persisten los sntomas despus de un
ao.(van der Windt. 1996). Es importante intervenir tempranamente para prevenir
la progresin a dolor crnico.
El dolor de hombro es una de las consultas que se atienden con mayor frecuencia
en la prctica mdica. Algunos autores estiman que el porcentaje de personas
que lo presentan en algn momento de su vida es del 40%. (AA0S. 2001) La
prevalencia aumenta con la edad y con algunas profesiones o actividades
deportivas (tenis, natacin, etc.).
El dolor en el hombro no es un diagnstico especfico por esta razn es
considerado como sndrome ya que su etiologa es diversa y se clasifica de
acuerdo a la localizacin de la lesin: Lesiones periarticulares (ms frecuente),
Lesiones articulares (frecuencia 3%), Patologa sea, Causas extrnsecas, Origen
vascular, Origen neurolgico, Fibromialgia y Algiodistrofia. (AAOS 2001).

11

4.Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua
corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron
usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones
expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas,
cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las
evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las
recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como
documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada
una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y
recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la
recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el
ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la
informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
E. La valoracin del riesgo para el
desarrollo de UPP, a travs de la
escala de Braden tiene una capacidad
predictiva superior al juicio clnico del
personal de salud

Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y

recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin
obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios
observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y
recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se
coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de
evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao
como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

E. El zanamivir disminuy la incidencia de

las complicaciones en 30% y el uso
general de antibiticos en 20% en nios
con influenza confirmada

Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

12

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las

recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

Evidencia

Recomendacin

/R

Buena Prctica

4.1 Diagnstico
4.1.1. Diagnstico Clnico
4.1.1.1. Interrogatorio

Evidencia / Recomendacin
Los
antecedentes
demograficos
como: la edad, genero femenno, los
antecedentes
y
la
ocupacin,
predisponen la presencia de hombro
doloroso.
Factores
psicosociales
como
insatisfaccin en el trabajo y grandes
demandas de trabajo pueden
contribuir a la presencia de hombro
doloroso

La mayora de los casos de hombro

doloroso son de origen mecnico

Nivel / Grado
III-3
Australian acute musculoskeletal
pain
Guideliness group. 2003

III-2
Australian acute musculoskeletal
pain
Guideliness group. 2003
III-2
Australian acute musculoskeletal
pain
Guideliness group. 2003

13

Las posturas asumidas por largos

perodos de tiempo se asocian con
mayor frecuencia con el sndrome de
hombro doloroso en poblacin
trabajadora.

2+
Gua de atencin integral basada en
la evidencia para hombro doloroso
(GATI-HD) 2006.

El movimiento repetitivo se asocia

con mayor frecuencia con el hombro
doloroso en poblacin trabajadora.

2+
GATI-HD, 2006.

La fuerza se asocia con mayor

frecuencia con el sndrome de
hombro doloroso en poblacin
trabajadora.

2+
GATI-HD, 2006.

La exposicin a vibracin del

miembro superior se asocia con el
sndrome de hombro doloroso en
poblacin trabajadora.

2
GATI-HD, 2006.

Los
movimientos
repetidos
o
posturas sostenidas en flexin del
codo pueden relacionarse con
hombro doloroso.

4
GATI-HD, 2006.

Los factores psicosociales se

asocian con mayor frecuencia con el
sndrome de hombro doloroso en
poblacin trabajadora

2+
GATI-HD, 2006.

Los factores de riesgo ocupacional

que han demostrado estar asociados
con el hombro doloroso son los
siguientes:
- Posturas mantenidas, prolongadas
o forzadas de hombro.
- Movimientos repetitivos del hombro.
Fuerza
relacionada
con
manipulacin
de
cargas,
movimientos forzados y cargas
estticas de miembros superiores.
- Movimientos repetidos o posturas
sostenidas en flexin del codo.

B
Para movimientos repetidos
C
posturas sostenidas en flexin de
codo
GATI-HD, 2006.

14

- Exposicin a vibracin del miembro

superior.
- La postura mantenida del hombro,
los movimientos repetitivos, la
fuerza, la exposicin a vibracin y los
factores psicosociales actan en
forma combinada.

La probabilidad de presentar hombro

doloroso aumenta con la edad.

En la poblacin general el hombro

doloroso es ms frecuente en el
gnero femenino.

La
presencia
de
variantes
anatmicas del acromion y la
cavidad
glenoidea,
se
han
relacionado
como
factor
predisponente para desgarros del
manguito rotador.

El antecedente de sntomas previos

de hombro, acta como factor
predisponente para un nuevo
episodio doloroso.

4
GATI-HD, 2006.trabajo

Factores como el consumo de

cigarrillo se han asociado a la
presencia de hombro doloroso.

3
GATI-HD, 2006.

Dentro de los factores de riesgo del

individuo a tomar cuenta en la
evaluacin de los trabajadores, se
incluyen: las variantes anatmicas, el
antecedente de episodios previos de
dolor de hombro, los factores
psicolgicos, la edad (quinta y sexta
dcadas de la vida), el gnero
(femenino), la exposicin a una
combinacin de factores fsicos y
psicolgicos

2+
GATI-HD, 2006.

2+
GATI-HD, 2006.

2+
GATI-HD, 2006.

B
GATI-HD, 2006.

15

Los hbitos como consumo de

cigarrillo y cafena y las actividades
deportivas
que
requieran
movimientos de lanzamiento o
movimientos repetidos y constantes.

/R

Otro factor de riesgo a tomar en

cuenta para la presencia de hombro
doloroso es el consumo de alcohol.

Los datos obtenidos de la historia

clnica pueden alertar sobre la
presencia de condiciones serias que
originen dolor de hombro y afecten la
salud integral del individuo.

/R

/R

Realizar interrogatorio dirigido a

factores de riesgo, demogrficos,
culturales, laborales, deportivos y
psicosociales. Cuadro II y III
El diagnstico de hombro doloroso
se realiza a travs de la valoracin
mdica sistemtica del individuo.
Al elaborar la historia clnica, se
requiere indagar toda la informacin
posible sobre antecedentes de dolor
en el hombro, inicio, intensidad,
localizacin, progresin, irradiacin,
factores
desencadenantes,
incapacidad funcional de hombro,
tratamientos previos y antecedentes
laborales y extra laborales. A partir
de esta informacin se caracteriza el
cuadro actual, de acuerdo con los
siguientes lineamientos.
Es de gran importancia investigar
exhaustivamente la edad y las comorbilidades, ya que al controlar las
enfermedades coexistentes en la
mayora de los casos desaparece el
dolor de hombro, con esto se evitara
la
referencia
innecesaria
de
pacientes a 2do o 3er nivel de
atencin.

C
GATI-HD, 2006.

Buena prctica

4
GATI-HD, 2006.

Buena prctica

GATI-HD, 2006.

Buena prctica

16

4.1.1.2. Exploracin Fsica

Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
La exploracin de hombro debe ser
III-2
interpretada con cautela ya que la Australian acute musculoskeletal pain
evidencia de su utilidad es limitada,
Guidelines group. 2003
no hay estudios clnicos que
sustenten la confiabilidad y validez
en ningna entidad diagnstica
especifica.
Las caracterisitrcas del dolor y la
exploracin fsica sistematizada, son
de mucha
ayuda
para el
diagnstico etiolgico.
Presencia de dolor en regin
deltoidea
con
limitacin
para
abduccin, rotaciones interna y
externa de hombro, pueden orientar
hacia patologa del manguito
rotador.
Existencia de dolor en la cara
anterior del hombro que se extiende
a lo largo del tendn bicipital hasta
la insercin tendinosa en el
antebrazo puede sugerir una
tendinitis Bicipital.

Presencia
de
dolor
e
hipersensibilidad en tercio superior
A
de hombro con limitacin para
GATI-HD, 2006.
abduccin pasiva y activa, siendo
mayor en movimientos activos, debe
hacer sospechar bursitis.
En el examen fsico, adems de la
evaluacin osteo-muscular completa
del hombro, cintura escapular y
regin cervical, se recomienda la
inspeccin y valuacin neurolgica
detallada. Se evalan signos
especficos que ayudan al
diagnstico, as:
Test de Neer, Hawkins-Kennedy y
Yocum positivos, hacen sospechar
patologa del manguito rotador.
Test de Speed y Yergason
positivos sugieren el diagnstico de
tendinitis bicipital
17

Un adecuado examen fsico es una

oportunidad
para
identificar
potenciales signos de alarma de
condiciones serias
La evaluacin sistemtica de
hombro
con
la
realizacin
simultnea de los test de Neer,
Hawkins Kennedy y Yocum, son
altamente sensibles para detectar
pinzamientos subacromiales de
hombro

4
GATI-HD, 2006.

1+
GATI-HD, 2006.

La maniobra de Speed para

identificar tendinitis bicipital tiene
buena sensibilidad, pero muy baja
especificidad.

Nivel 1+
GATI-HD, 2006.

Historia de dolor en regin anterior

de hombro y la presencia de los test
de Speed y Yergason positivos
indican diagnstico de
tendinitis bicipital

/R

La presencia de desgarros o
rupturas del tendn del manguito
rotador se sospecha si encuentra
debilidad aplicando resistencia en
uno o ms de los msculos que lo
componen.
A pesar de las limitaciones que tiene
la exploracin fsica es
un
herramienta
potencial
para
identificar las lesiones del hombro
La exploracin fsica debe ser
completa: inspeccin palpacin,
evaluar movilidad activa/pasiva y
rangos de movimiento
Se recomienda realizar el examen
fsico para
evaluar los signos
especficos como se especifica en la
tabla de exploracin fsica de
hombro (Cuadro V)

GATI-HD, 2006.

4
GATI-HD, 2006.

Buena prctica

18

4.1.2 Pruebas Diagnsticas

E
E

Evidencia / Recomendacin
La radiografa simple de hombro se
debe considerar en pacientes con
sospecha de desorden del manguito
rotador solo en estadios avanzados
La resonancia magntica de hombro
es considerada como el Estndar
de oro para la evaluacin de
desgarros parciales y rupturas
totales del tendn del manguito
rotador

Nivel / Grado
3
GATI-HD, 2006.

2
GATI-HD, 2006.

El diagnstico de rupturas totales

del tendn del manguito rotador
hecho por ultrasonografa es
equivalente al diagnstico realizado
por
resonancia
magntica
y
artrografa

Los exmenes paraclnicos para

evaluacin de hombro doloroso son
indicados cuando hay fallas a las 4 a
6 semanas de manejo conservador

Los estudios de gabinete como Rx,

Ultrasonido y resonancia magntica
no estan indicados para dolor
agudo.

Los estudios de gabinete estan

III
indicados en dolor de hombro
Australian acute musculoskeletal pain
crnico
Guideliness group. 2003

El diagnstico de hombro doloroso

es inicialmente clnico. No se
requieren imgenes, a menos que
existan signos que demuestren la
presencia de condiciones serias que
pongan en peligro la vida o la
integridad del individuo.

1b
GATI-HD, 2006.

2
GATI-HD, 2006.
C
American College of Occupational
and Environmental medicine
(ACOEM). 2004

B
GATI-HD, 2006.

19

Si ya se ha determinado que el
hombro doloroso es de origen
mecnico y no existe respuesta al
manejo conservador inicial despus
de 4 semanas, considere la
posibilidad de solicitar estudios
especiales como Rayos X, TAC,
RMN.
Ante sospecha de rupturas totales
del tendn del manguito rotador est
indicada la realizacin de ecografa
de hombro o la RMN

E
/R

La sensibilidad y especificidad de la
resonancia
magntica
y
del
ultrasonido
son
buenas
y
equivalentes para la evaluacin de
rupturas totales del mango rotador.
El Ultrasonido y la resonancia
magntica en el instituto, sern
solicitadas a criterio del mdico
especialista
en
Ortopedia
y
traumatologa de 2do o tercer nivel
de atencin.

A
GATI-HD, 2006.

Buena prctica

4.2 Tratamiento
4.2.1. Tratamiento Farmacolgico

Evidencia / Recomendacin
La administracin de analgsicos
anti-inflamatorios no esteroideos
produce mejora de los sntomas de
hombro doloroso en casos agudos y
subagudos solo a corto plazo.

Nivel / Grado
2+
GATI-HD, 2006.

La
administracin
de
corticosteroides orales para el
manejo de hombro doloroso no ha
demostrado mejora a largo plazo.

2+
GATI-HD, 2006.

Los analgsicos simples son

efectivos en el tratamiento a corto
plazo del dolor y constituyen la
primera alternativa de tratamiento,
debido a un menor riesgo de efectos

1 .A
Gua de la prctica clnica para el
tratamiento del dolor de la
osteoartritis de rodilla, bursitis del
hombro y lumbalgia. ISSN 2007
20

indeseables. El paracetamol es uno

de los frmacos ms evaluados.

Los antiinflamatorios no esteroideos

(AINES) clsicos, se utilizan cuando
el dolor no se controla con los
analgsicos
simples.
En
una
revisin sistemtica de estudios
comparativos de paracetamol con
diversos AINES, se demostr a
corto plazo (4 a 6 semanas) que los
AINES tienen una mayor eficacia,
aunque la superioridad es modesta.

1A
Gua de la prctica clnica para el
tratamiento del dolor de la
osteoartritis de rodilla, bursitis del
hombro y lumbalgia. ISSN. 2007

Tratamiento con Paracetamol

C
ACOEM, 2004

Tratamiento con antiinflamatorios no

esteroideos (AINES)

B
ACOEM, 2004

En procesos inflamatorios, sndrome

de pinzamiento y pequeas rupturas
del mango se recomienda
la
filtracin
intra
articular
(subacromiales) con anestsico
local y cortisona en dos o tres
ocasiones
Posteriormente se debern integrar
a un programa de rehabilitacin

CyD
ACOEM, 2004

La infiltracin la realizara el medico

especialista en traumatologa y
ortopedia, para lo cual se enviara al
paciente al segundo nivel de
atencin.

Buena prctica

Analgsicos No existen estudios

aleatorizados
especficos
para
hombro doloroso agudo o crnico.

AyB
ACOEM, 2004

/R

21

/R

Actualmente
existen
ensayos
clnicos para el manejo de sndrome
de hombro doloroso sin significancia
estadstica, sin embargo, se ha
observado mejora clnica con el uso
de
analgsicos
simples
y
antiinflamatorios no esteroideos.

Buena prctica

4.2.2. Tratamiento No Farmacolgico

Evidencia / Recomendacin
Un
programa
de
ejercicio
supervisado mejora el dolor de
hombro a corto y largo plazo en
pacientes con hombro doloroso
general y desrdenes del manguito
rotador
Un programa general de ejercicio en
casa para hombro doloroso mejora
los sntomas y el estado funcional

Excepto en casos de fracturas

inestables,
luxaciones
agudas,
inestabilidad o hipermobilidad, los
pacientes pueden ser aconsejados
sobre la realizacin de ejercicio
teraputico supervisado o un
programa hecho en casa para el
alivio del dolor
Manejo fisioteraputico:
Se
debe
indicar
ejercicio
supervisado o en casa para el
tratamiento de dolor de hombro. El
manejo fisioteraputico con su
amplio rango de intervenciones
origina mejora a corto plazo,
disminuyendo el dolor, promoviendo
cicatrizacin, reduciendo espasmo
muscular, incrementando el rango

Nivel / Grado
1+
GATI-HD, 2006.

1+
GATI-HD, 2006

1+
GATI-HD, 2006

A
GATI-HD, 2006

22

de
movilidad
articular,
fortalecimiento
muscular
y
previniendo el deterioro funcional.
Educacin e Informacin:
Al trabajador se le deber informar
acerca de la naturaleza de su
condicin, los factores de riesgo
relacionados,
medidas
de
prevencin y metas de la teraputica
inicial.
Se
enfatizar
en
la
responsabilidad del paciente en el
plan de tratamiento.
En el primer nivel de atencin los
ejercicios
recomendados
para
programa de rehabilitacin en casa
sern de acuerdo a la patologa
diagnosticada basndose en el VI y
VII

Buena prctica

Mantener actividad en otras partes

del cuerpo.

D
ACOEM, 2004

Mantener el arco de movilidad

pasiva del hombro con ejercicios
pendulares y escalerilla de pared.

D
ACOEM, 2004

Uso breve (1 a 2 das) de

inmovilizadores en dolores graves
de hombro, con ejercicios de
pndulo para prevenir rigidez en
caso de sndrome de pinzamiento.

D
ACOEM, 2004

Tres semanas de uso de cabestrillo

despus de una luxacin de
hombro.

C
ACOEM, 2004

/R

23

/R

/R

Tres
semanas
de
uso
de
inmovilizador en luxaciones acromio
claviculares y esguinces graves.

D
ACOEM. 2004

Se propone un plan de ejercicios

que
incluye
tratamiento
farmacolgico y fisioteraputico en
forma conjunta especfico para la
patologa que se diagnostic. VI

Buena prctica

Es de imprescindible para lograr la

remisin del dolor y mejora de la
funcin, evitar la(s) actividad(es),
que lo producen. Por lo que el
mdico requiere hacer nfasis al
respecto con el paciente y si el
motivo del dolor es la actividad
laboral, se recomienda envo
inmediato a medicina del trabajo.

Buena prctica

4.3. Criterios de Referencia

4.3.1. Criterios Tcnico Mdicos De Referencia
4.3.1.1. Referencia A Segundo Nivel De Atencin
Evidencia / Recomendacin

/R

Envo a Traumatologa:
- Indicacin quirrgica
- Hombro congelado
- Ruptura total del mango de
los rotadores o del tendn del
bceps en pacientes jvenes.
- Ruptura o tendinitis que no
responden
a
tratamiento
conservador.
- Bursitis
subacromiales
crnicas despus de tres
meses
de
tratamiento
conservador sin respuesta a
este.
- Inestabilidad
glenohumeral
grave (luxacin recidivante).
- Tendinitis calcificada que no

Nivel / Grado

Buena prctica

24

/R

/R

/R

responde a tratamiento (gota

y cristales).
Osteoartrosis
que
no
responden
a
tratamiento
inicial de primer nivel.

Envo a Reumatologa:
- Pacientes con antecedentes
reumticos
- No mejora con tratamiento
inicial ni a las tcnicas de
infiltracin

Buena prctica

Envo a Rehabilitacin:
- Tendinitis del manguito de los
rotadores.
- Tendinitis de la porcin larga
del bceps.
- Rupturas
parciales
tendinosas en edad avanzada
(55 aos o ms) no
quirrgicas.
- Bursitis de hombro I y II no
infecciosas.
- Lesin de manguito rotador
estadio I y II menor de 3
meses.
- Osteoartrosis de articulacin
glenohumeral
y
acromioclavicular de hombro.
- Lesin
neurolgica
de
hombro.
- Luxaciones reducidas.
- Hombro
doloroso
por
afeccin
reumtica
en
estadios tempranos.

Buena prctica

Medicina del trabajo:

- Cuando
el
dolor
este
condicionado por la actividad
laboral, con la finalidad de
valorar cambio de actividad.

Buena prctica

25

4.4. Vigilancia y Seguimiento

E
E
E

/R

Evidencia / Recomendacin
La edad y el gnero femenino son
factores pronsticos importantes
relacionados
con
sntomas
persistentes de hombro.

El dolor de hombro puede recurrir,

aun en presencia de recuperacin
de sntomas en corto plazo.

El dolor de hombro puede recurrir,

aun en presencia de recuperacin
de sntomas en corto plazo.

Factores psicosociales combinados

con factores fsicos permiten la
perpetuacin de sntomas de
hombro doloroso.
Tome en cuenta factores como la
edad, gnero, antecedente de
sntomas dolorosos en hombro,
factores psicosociales y factores de
riesgo ocupacional, para establecer
el pronstico en cuanto a presencia
o cronicidad de un nuevo episodio
de dolor de hombro.
En la patologa no quirrgica la
recuperacin
depende
de
la
etiologa y factores asociados,
siendo en promedio entre 14 y 60
das.
La recuperacin de pacientes post
operados es en promedio de 6
meses

Nivel / Grado

2+
GATI-HD, 2006

4
GATI-HD, 2006

2+
GATI-HD, 2006

2+
GATI-HD, 2006

B
GATI-HD, 2006

Buena prctica

26

4.5. Tiempo Estimado De Recuperacin Y Das De

Incapacidad

Evidencia / Recomendacin
Los casos leves, sin factores
concomitantes y con la posibilidad
de integrarlos al trabajo con control
de la exposicin del riesgo,
requieren
menos
tiempo
de
incapacidad.
El mdico indicar una incapacidad
mdica temporal considerando cada
caso en particular, enfermedades
concurrentes y otros factores
sociales y mdicos que puedan
afectar la recuperacin.
Un hombro doloroso clasificado
clnicamente como leve, escasa
limitacin funcional y factores
agravantes, puede regresar casi
inmediatamente (entre 0 a 7 das de
incapacidad) a trabajo modificado,
siempre y cuando se realicen las
siguientes acciones:
- Restricciones y modificaciones del
puesto que controlen efectivamente
la exposicin a factores de riesgo
desencadenantes o relacionados
con la lesin.
- Restricciones que tomen en
consideracin el lado contralateral,
con el fin de prevenir lesiones en la
extremidad no afectada.
- Cuando los trabajadores no se
pueden
integrar
a
trabajos
modificados con control efectivo del
riesgo, las incapacidades fluctuarn
dependiendo del caso entre 3 y 21
das.
Los periodos de incapacidad deben
ser considerados y orientados desde
la perspectiva de la recuperacin
fisiolgica. Existen factores clave
que pueden afectar el pronstico de
incapacidad, tales como la edad y el

Nivel / Grado

4
GATI-HD, 2006

C
GATI-HD, 2006

IV D
Guas Diagnstico-Teraputicas 2.
Lomas Verdes

27

tipo de trabajo
Tratamiento mdico
incapacidad)
Tipo de trabajo
Mxima
- Sedentario
- ligero
- Medio
- Pesado.
- Muy pesado

1
1
14
28
28

das

de

Mnima

Optima

3
3
21
42
42

4
7
42
84
84

28

Algoritmos
Algoritmo 1. Diagnstico de Sndrome de hombro doloroso

29

Algoritmo 2. Tratamiento de Sndrome de hombro doloroso

30

5. Definiciones Operativas
Abduccin.- Separacin de un miembro del cuerpo de su eje central.
Aduccin.- Mover o llevar hacia el eje central del cuerpo.
Artritis.- Inflamacin de una o ms articulaciones.
Artrosis.- Desgaste o degeneracin de una articulacin.
Bursitis.- es la inflamacin de la bursa, estructura en forma de bolsa, que se sita
entre huesos, tendones y msculos, con una funcin facilitadora del movimiento
de dichas estructuras entre s.
Capsulitis adhesiva.- Llamada tambin hombro congelado. patologa del hombro
que implica rigidez, dolor y limitada amplitud de movimiento.
Condrocalcinosis.- tambin denominada artropata por depsito de pirofosfato
clcico en las articulaciones (Pseudogota).
Distrofia.- debilidad y degeneracin progresivas de los msculos esquelticos.
Dolor.- Se define como una sensacin o experiencia sensorial y emocional
desagradable, que se asocia a lesin tisular, real o potencial, segn la Asociacin
Internacional para el estudio del dolor. Es un fenmeno con importante
componente subjetivo debido a las emociones que
produce durante su
percepcin.
Hemartrosis.- Acumulacin de sangre extravasada en una articulacin.
Hemocromatosis.Trastorno del metabolismo del hierro que se produce a
consecuencia de un aumento en la absorcin intestinal del mismo.
Hiperestesia.- Disminucin de la sensibilidad a los estmulos, un rea
adormecida, debido a cualquier tipo de lesin nerviosa.
Hombro.- se refiere a las estructuras osteoarticulares de la escpula, clavcula y
humero junto con los ligamentos, tendones, msculos y tejidos blandos con
relacin funcional entre estas estructuras.
Luxacin.- Separacin permanente de las dos partes de una articulacin.
Parestesia.- Sensacin anormal. Espontnea o provocada no siempre molesta. La
ms frecuente es la sensacin de hormigueo cuando se comprime un nervio en
alguno de los miembros.
Polimialgia.- dolor en varios msculos del cuerpo.
Sirigomelia.- Enfermedad de la mdula debida a un glioma o a cualquier cavidad
patolgica intramedular, caracterizada por trastornos de la
sensibilidad con
termoanestesia y conservacin del sentido del tacto. Trastorno dede la motilidad
con atrofias musculares, sobre todo de los miembros superiores (Mano del
predicador). Trastornos trficos de la piel o de los huesos.
Tendinitis.- Inflamacin de un tendn. (Punto de anclaje de un msculo en el
hueso)

31

6. Anexos

6.1 Sistemas de niveles de evidencias y gradacin de

recomendaciones
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un
grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela
de Medicina de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la
MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica
disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su
objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para
aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la
informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas
cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La
clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o
no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin
del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de
clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse
recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes
escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy
similares entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias
utilizadas en esta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y
adaptacin de las recomendaciones.

32

Evidencia de: Australian acute musculoskeletal pain Guideliness group. 2003

Estudio ideal de acuerdo a la pregunta clnica

Pregunta
evidencia
Intervencin

Tipo de estudio

Nivel de

I
- Revisin sistemtica
II
- Estudio controlado aleatorizado
III-2
- Estudio de cohorte
III-2
- Estudio de casos y controles
Pruebas diagnsticas
- Revisin sistemtica
*I
y evaluacin del
- Estudios transversales
*III-3
proceso
- Serie de casos
*IV
Prediccin y
- Revisin sistemtica
*I
pronstico
- Estudio de sobrevida o cohorte
*III-2
Nota: * Estos niveles de las pruebas se han desarrollado principalmente para estudios de
intervencin. Adaptado de National Health and Medical Research Council (2000). Para
revisar la evidencia: Identificacin sistemtica y revisin de la literatura cientfica. Canberra:
NHMRC.

Niveles de evidencia
Diseo del estudio
Evidencia obtenida de revisiones sistemticas de todos los estudios
I
controlados aleatorizados
Evidencia obtenida de uno o mas estudios controlados aleatorizados
II
con problemas en el diseo.
Evidencia obtenida de pseudo-estudios controlados aleatorizados
III-1
bien diseados (sin aleatorizacin o con mtodo de aleatorizacin
deficiente)
Evidencia obtenida de estudios comparativos (incluyendo revisiones
sistemticas de estos estudios) con controles concurrentes y
III-2
asignacin no aleatoria (estudio de cohortes), estudio de casos y
controles o series con grupo control
Evidencia obtenida de estudios comparativos con control histrico,
III-3
dos o mas estudios sin grupo control, o estudio de casos sin grupo
control.
IV
Evidencia obtenida de serie de casos, retrospectivos o ambispectivos.
A falta de pruebas cientficas y en lo que el comit ejecutivo, comit
Consenso
directivo y grupos de examen estn de acuerdo, se aplica el trmino
"consenso"
Nota: Adaptado de National Health and Medical Research Council (1999): Gua para la
elaboracin, ejecucin y evaluacin de Guas de Prctica Clnica. Canberra: NHMRC.
Nivel de evidencia

33

Evidencia de la Gua de atencin integral basada en la evidencia para

hombro doloroso (GATI-HD) 2006.

Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalan Intervenciones

Nivel

Tipo de Evidencia

1++

Revisiones sistemticas o meta-anlisis de ensayos controlados

aleatorios (ECAs) de alta calidad (muy baja probabilidad de sesgos)
ECAs de alta calidad (muy baja probabilidad de sesgos)

1+

Revisiones sistemticas o meta-anlisis de ensayos controlados

aleatorios (ECAs) bien conducidos (baja probabilidad de sesgos)
ECAs bien conducidos (baja probabilidad de sesgos)

1-

2++

Revisiones sistemticas o meta-anlisis de ECAs o ECAs con alta

probabilidad de sesgos*
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohorte o de
estudios de casos y controles, con muy baja probabilidad de
confusin, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relacin
causal

2+

Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con

baja probabilidad de confusin, sesgos o azar y una moderada
probabilidad de una relacin causal.

2-

Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad

de confusin, sesgos o azar y riesgo significativo de que la
relacin no sea causal*

Estudios no analticos (series o reportes de casos)

Consenso formal, opiniones de expertos

* Los estudios con un nivel de evidencia -no deberan usarse como base para
emitir recomendaciones

34

Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalan Pruebas Diagnsticas

Nivel

Tipo de Evidencia
Revisin sistemtica (con homogeneidad1) de estudios de nivel 12

1a

Estudios de nivel 12

Revisin sistemtica (con homogeneidad1) de estudios de nivel 23

Estudios de nivel 23

Revisin sistemtica (con homogeneidad1) de estudios de nivel 34

Estudios de nivel 34

1b

1. Consenso formal, opiniones de expertos, experiencia clnica sin

evaluacin crtica, opiniones con base en fisiologa o investigacin
bsica de laboratorio

1.

Homogeneidad significa que no hay variaciones en la direccin ni en el grado de los resultados entre los estudios
individuales incluidos en la revisin, o que stas variaciones son menores.
Son estudios de nivel 1:
Los que usaron una comparacin ciega de la prueba con un estndar de referencia (patrn de oro).
En una muestra de pacientes que refleja la poblacin en la que se aplicara la prueba.
Son estudios de nivel 2 los que solo tienen uno de los siguientes defectos:
Usaron un estndar de referencia pobre (la prueba en evaluacin form parte del estndar de referencia o los
resultados de la prueba en evaluacin influyeron en la decisin usar el estndar de referencia).
La comparacin entre la prueba y el estndar de referencia no fue ciega.
Estudios de casos y controles.
Son estudios de nivel 3 los que tienen ms de uno de los defectos mencionados en 3.

2.

3.

4.

Grado de las Recomendaciones

Grado

Criterio
La recomendacin (curso de accin) se apoya en evidencia buena, la evidencia consiste en
resultados de estudios de diseo adecuado para responder la pregunta de inters.
En consecuencia hay razones muy firmes para suponer que los beneficios del curso de accin
superan sus riesgos o sus costos.
La recomendacin (curso de accin) se apoya en evidencia regular, la evidencia consiste en
resultados de estudios de diseo adecuado para responder la pregunta de inters pero hay alguna
incertidumbre respecto a la conclusin debido a inconsistencias entre los resultados o a defectos
menores, o la evidencia consiste en resultados de estudios con diseo dbil para responder la
pregunta de inters pero los resultados han sido confirmados en estudios separados y son
razonablemente consistentes.
En consecuencia hay razones firmes para suponer que los beneficios
del curso de accin superan sus riesgos o sus costos.
La recomendacin (curso de accin) slo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones
de expertos) para algunos desenlaces no se han adelantado estudios y la prctica slo se basa en
opiniones de expertos.
No se puede emitir una recomendacin debido a que no existe ningn tipo de evidencia
No hay evidencia, sta es de mala calidad o muestra gran inconsistencia. En consecuencia no se
puede establecer un balance entre los beneficios y los riesgos o los costos del curso de accin.

35

Evidencia de la Gua American College of Occupational and Environmental

medicine (ACOEM). 2004
NIVELES DE EVIDENCIA

Buena. Investigacin basada en evidencia (mucha relevancia, alta

calidad de estudios cientficos)

Regular. Investigacin basada en evidencia (uno relevante, alta calidad

de estudios cientficos o mltiple adecuacin de estudios cientficos

Limitada. Investigacin basada en evidencia (al menos una adecuacin

cientfica de estudios de pacientes con desordenes de hombro)

El panel de informacin de interpretacin no encuentra criterios de

inclusin para resultados de estudios basados en evidencia.

Evidencia de la Gua de la prctica clnica para el tratamiento del dolor de la

osteoartritis de rodilla, bursitis del hombro y lumbalgia. ISSN 2007
Clasificacin de la evidencia
Nivel I

Datos procedentes de ensayos clnicos controlados

aleatorizados, metanalisis y revisiones sistemticas.

Nivel II

Resultado de estudios de cohorte, estudios de casos y controles.

Nivel III

Informacin basada en estudios no controlados o de expertos o de

consenso de expertos.
Las fuentes de informacin para la elaboracin de la gua fueron Medline, revisin Cochrane y
Clinical Evidence.

Clasificacin de las recomendaciones teraputicas

A. Buena

Basada en nivel I de la evidencia

B. regular

Basada directamente en el nivel II de la evidencia o extrapolada

del nivel I

C. Mala

Basada directamente del nivel III de la evidencia o extrapolando el

nivel II
Las fuentes de informacin para la elaboracin de la gua fueron Medline, revisin Cochrane y
Clinical Evidence.

36

Evidencia de las Guas Diagnstico-Teraputicas 2. Lomas Verdes

Criterios de clasificacin de la evidencia

Categora de la evidencia

Fuerza de la recomendacin

Ia. Evidencia por meta-anlisis de A. Directamente basada en evidencia

estudios clnicos aleatorizados

categora I

Ib. Evidencia de por lo menos un

estudio clnico controlado aleatorizado
IIa. Evidencia de por lo menos un B. Directamente basada en evidencia
estudio controlado sin aleatorizacin

categora

II

recomendaciones

extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo C. Directamente basada en evidencia
no experimental, tal como estudios categora III o en recomendaciones
comparativos, de correlacin y casos y extrapoladas de evidencia categoras I
controles. Revisiones clnicas.

o II

IV. Evidencia de comit de expertos, D. Directamente basadas en evidencia

reportes,

opiniones

experiencia categora IV o de recomendaciones

clnica de autoridades en la materia o extrapoladas de evidencias categoras

ambas

I, II

Modificado de: Shekelle P, Woolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical

guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 318:593-596.

37

6.2 Anexos Clnicos

Cuadro I. Diagnstico especfico de acuerdo a la localizacin de la lesin

Lesiones periarticulares (ms frecuente), Lesiones articulares (frecuencia 3%),

o

o
o
o
o
o
o

Tendinitis del manguito de los rotadores: supraespinoso, infraespinoso, y redondo

menor (70% de las causas que representan el dolor de hombro) Puede estar
relacionada con sobrecarga del hombro (trabajadores con edad entre 40-50 aos,),
inestabilidad articular (<35 aos de edad) o degeneracin del manguito con la edad
(>55 aos de edad)
Tendinitis calcificante
Rotura del tendn del manguito de los rotadores
Tendinitis bicipital
Rotura del tendn largo del bceps
Artritis acromioclavicular
Bursitis subacromiodeltoidea

Lesiones articulares (frecuencia 3%)

o Hombro congelado (capsulitis retrctil o adhesiva) son factores de riesgo: sexo
femenino, edad avanzada, traumatismo, ciruga, diabetes, problemas
cardiorrespiratorios y cerebrovasculares, enfermedad tiroidea y hemipleja
o Artritis inflamatoria: artritis reumatoide, espondiloartropatas, polimialgia reumtica,
conectivopatas.
o Artritis sptica
o Artritis microcristalina: gota, condrocalcinosis, hombro de Milwaukee
o Hemartrosis
o Artrosis
o Luxacin, subluxacin
o Artropata amiloide.

Patologa sea
o Enfermedad de Paget
o Neoplasias( mieloma, metstasis)
o Osteomielitis
o Traumatismos
o Necrosis sea avascular.

Causas extrnsecas
o Origen visceral o somtico:
Pulmn: Tumor Pancoast, neumotrax, pericarditis, pleuritis, embolismo
pulmonar.
Corazn: Diseccin aorta, cardiopata isqumica.
Diafragma: mesotelioma, absceso subfrnico.
Gastrointestinal: pancreatitis, colecistitis.
Rotura visceral abdominal.
o Origen vascular: aterosclerosis, vasculitis, aneurismas
o Origen neurolgico: lesiones mdula espinal (tumores, abscesos), de races
nerviosas (origen cervical, infeccin por herpes, tumores), atrapamiento nervios
perifricos.
o Fibromialgia
o Algiodistrofia

38

Cuadro II. Historia clnica

Interrogatorio

Probable patologa
-

Genero

Edad

Fuerzas relacionadas con manipulacin de cargas,

movimientos forzados, cargas estticas de
miembros superiores, exposicin de vibracin al
miembro superior: lesin Tendinosa y bursitis.

Tenista, halterofilia, nadadores: tendinitis bicipital,

alteracin de la articulacin acromioclavicular:
Bisbol, tenis y softball: inestabilidad ligamentaria y
articular
Football, hockey, rapel, alpinismo y esquiadores:
traumticos (esguinces, luxaciones, fracturas,
ruptura del tendn largo del bceps).

Semiologa del dolor

Comorbilidad

Consumo de
medicamentos y
drogas
Antecedentes
traumticos

Menores de 40 aos: inestabilidad, tendinopatia del

manguito de los rotadores, traumatismos
(esguinces, luxaciones, fracturas, ruptura del tendn
largo del bceps), lesiones de la glenoide y rodete
glenoideo.
Mayores de 40 aos: rupturas tendinosas (bceps y
mango rotador), capsulitis adhesiva, osteoartritis
glenohumeral
y
acromioclavicular,
tendinitis
calcificante, bursitis subacromiodeltoidea, hombro
congelado (capsulitis adhesiva)

Ocupacin

Actividad recreativa

Femenino: hombro congelado (capsulitis adhesiva),

artritis reumatoide
Masculino: traumatismos (esguinces, luxaciones,
fracturas, ruptura del tendn largo del biceps).

Ver Cuadro III

- Diabetes mellitus: capsulitis adhesiva
- Problemas cardiorrespiratorios, cerebro vasculares,
enfermedad tiroidea, hemiplejia, hipotiroidismo:
hombro congelado.
- Gota y condrocalcinosis: artritis microcristalina
Cortisona: rupturas tendinosis y necrosis asptica de la
cabeza humeral.
Alcoholismo y tabaquismo: osteoporosis y alteraciones en
la cicatrizacin.
Subluxaciones, luxaciones, ruptura del manguito de los
rotadores, lesin de slip.

39

Cuadro III. Semiologa del dolor y su relacin con el probable origen de la

lesin
Inicio

Agudo
-

Fracturas, luxaciones
Lesiones tendinosas
Bursitis

Crnico
Localizacin

Irradiacin

Horario (predominio)

Fenmenos que lo
acompaan
Limitacin de la movilidad

Tendinitis degenerativa
Anterior-superior
Articulacin acromio-clavicular
Anterior irradiado a hombro
Porcin larga del bceps
Subacromial
Bursitis
Anterior y lateral
Lesin del manguito rotador
Difuso
Capsulitis adhesiva
A cualquier sitio
Causa extrnseca:
- Tumor pancoast
- Neumotrax
- Cardiopata isqumica
Nocturno
- Lesin del manguito rotador
- Capsulitis adhesiva
Sensacin de adormecimiento
Probable lesin neurolgica
Limitacin superior a 90
Lesin tendinosa
Limitacin superior a 140
Lesin articular

Cuadro IV. Exploracin fsica

Inspeccin

Palpacin

Maniobras especiales

Paciente de pie o sentado con el trax

y hombros
descubiertos para comparar y apreciar asimetras,
anomalas morfolgicas, posturales o relieves.
Postura antialgica: hombro en rotacin interna y aduccin,
mano doblada sobre el abdomen, para disminucin de la
hipertensin articular.
Signos inflamatorios locales
Buscar puntos dolorosos:
- Articulacin esterno-clavicular: artritis, artrosis
- Articulacin acromio clavicular: Artritis, artrosis y
luxaciones
- Tuberosidad mayor y menor del humero con los
signos de friccin
- Corredera bicipital: tendinitis bicipital
- Masas musculares. Contracturas, atrofias musculares
y puntos de gatillo
Exploracin de movilidad activa, pasiva y cotraresistencia y
exploracin de fuerza y sensibilidad Ver cuadro V

40

Cuadro V. Maniobras especiales para el diagnstico

Maniobra
Maniobra
Apley
superior
(Schatch
test)

Maniobra
Apley
inferior

Maniobra de
Jobe

Descripcin
El paciente
en
bipedestaci
n debe
tocarse el
margen
medial
superior de
la escapula
contralateral
con el dedo
ndice
Paciente
bipedestaci
n debe
tocarse el
hombro
opuesto o
bien con la
punta de los
dedos el
ngulo
inferior de la
escapula
contralateral.
El codo en
extensin
manteniendo
el brazo en
abduccin
en 90 ,
flexin
horizontal
de 30 y
rotacin
interna, se
efecta una
presin de
arriba hacia
abajo sobre
el brazo.

Diagnstico
Valora una
enfermedad de
manguito de los
rotadores
(lesin nivel del
msculo
supraespinoso)

Figura

Sen

Esp

44%

90%

Valora lesin del

manguito de los
rotadores
(probable
msculo
subescapular)

Valoracin del
msculo
supraespinoso

41

Prueba del
msculo
subescapula
r

Prueba del
msculo
infraespinos
o

Prueba
Yergason

Flexin del
codo a 90
por detrs
del cuerpo
se realiza
rotacin
interna
contra
resistencia
Paciente
sentado con
los codos en
flexin de
90 el clnico
coloca sus
manos sobre
el dorso de
las manos
del paciente
y se le pide
que efecte
una rotacin
externa del
antebrazo
contra
resistencia.
El paciente
con el codo
flexionado a
90 y
antebrazo en
supinacin.
El clnico con
la mano
izquierda
palpa el area
de la
corredera
bicipital y
con la otra
mano toma
la mano del
paciente en
forma de
saludo
ejecutando
pronacin
mientras el
paciente
realiza

Valora tendinitis
de subescapular
o ruptura del
mismo

62%

100
%

Valora el
msculo
infraespinoso

42%

90%

Estabilidad de la
porcin larga de
bceps.

86.1
%

37%

42

Prueba de
pinzamiento
(Hawkins
Kennedy)

Prueba de
aprehensin
anterior
(prueba
estabilidad
del hombro)

Prueba de
Arco
doloroso

supinacin
contra
resistencia
Valora
El paciente
con el
hombro y
codo con
flexin a 90,
realiza
rotacin
interna, el
clnico
estabiliza el
codo y gua
el
movimiento
hacia
rotacin
interna.
El paciente
en
sedestacin
o decbito
supino se
coloca el
hombro en
abduccin
de 90 y
rotacin
externa
forzada. Se
presenta
dolor en cara
anterior de
hombro
Con el brazo
en posicin
anatmica
se efecta
una abulcin
activa y
pasiva

Valora la
compresin del
tendn msculo
supraespinoso y
ruptura del
manguito
rotador

72%

66%

Indica sndrome
de inestabilidad

72%

96%

En abduccin
entre 140 y
180 aparece
dolor en
articulacin
acromioclavicula
r

77%

79%

43

Signo del
surco, Cajn
inferior

Con el
paciente en
sedestacin
con una
mano el
clnico
estabiliza el
hombro no
afectado, y
con la otra
tracciona
distalmente
el brazo por
encima de la
articulacin
del codo
flexionado.
La
inestabilidad
muestra un
hoyo en la
piel del
hombro
afectado.

Prueba de
inestabilidad
multidireccional

Cuadro VI. Tratamiento de primer nivel de sndrome de hombro doloroso

Artrosis
acromioclavicular
glenohumeral
AINES+ Analgsicos
Termoterapia:
1.- Utilizar compresas
hmedas o secas
calientes (toalla en
agua caliente o
microondas).
Colocar por 20
minutos en hombro
afectado.
2.- Ejercicios de
calentamiento: Iniciar
movilizaciones libres a
todos los arcos de

- Sndrome de
pinzamiento
subacromial
- Tendinitis del
manguito de los
rotadores
AINES +
Analgsicos
1.-Reposo o
inmovilizacin
temporal de
articulacin
afectada (primeras
48hrs).
2.-Colocar 3
minutos fro local y
5 minutos calor en
sesiones de 10
veces 3 o 4 veces
al da en rea
afectada, para

Tendinitis de la
porcin larga del
biceps

Bursitis
subacromial

AINES + Analgsicos

AINES +
Analgsicos
1.-Reposo o
inmovilizacin
temporal de
articulacin
afectada (primeras
48hrs).
2.-Colocar
3minutos fro local
y 5 minutos calor
en sesiones de 10
veces 3 o 4 veces
al da en rea
afectada, para

1.-Reposo o
inmovilizacin
temporal de
articulacin afectada
(primeras 48hrs).
2.-Colocar 3minutos
fro local y 5 minutos
calor en sesiones de
10 veces 3 o 4 veces
al da en rea
afectada, para
disminuir dolor e
inflamacin.

44

movilidad de hombro
afectado a tolerancia,
(abduccin, aduccin,
rotacin externa,
rotacin interna,
flexin extensin, as
como a articulaciones
de codo, antebrazo y
dedos.
Ejercicios de
estiramiento (1
semana).
Ejercicios de
Fortalecimiento (2
semana).
3.- Se debern
realizar en
repeticiones de 10 por
cada ejercicio 3 veces
al da previo calor.
( Ver Cuadro VII)

disminuir dolor e
inflamacin.
3.- A los 2 das
iniciar
termoterapia +
movilizaciones
pendulares a favor
de la gravedad,
con movimientos
en crculos de
afuera hacia
adentro en forma
progresiva
aumentando el
arco de movilidad
(Ejercicios de
Codman).
4.- Si la inflamacin
y el dolor no
responde a
tratamiento inicial
deber ser referido
a 2 nivel para
tratamiento
especializado para
valorar tratamiento
con inyeccin local
y posteriormente
tratamiento de
rehabilitacin
especializado.
( Ver Cuadro VII)

3.- A los 2 das iniciar

termoterapia +
movilizaciones
pendulares a favor de
la gravedad, con
movimientos en
crculos de afuera
hacia adentro en
forma progresiva
aumentando el arco
de movilidad. Evitar
movimientos que
provoquen
mecanismo de lesin
como: flexin forzada
de hombro por arriba
de 90 y supinacin
forzada de
antebrazo.
4.- Si la inflamacin y
el dolor no responde
a tratamiento inicial
deber ser referido a
2 nivel para
tratamiento
especializado para
valorar tratamiento
con inyeccin local y
posteriormente
tratamiento
rehabilitatorio
especializado.
( Ver Cuadro VII)

disminuir dolor e
inflamacin.
3.- A los 2 das
iniciar
termoterapia +
movilizaciones
pendulares a favor
de la gravedad,
con movimientos
en crculos de
afuera hacia
adentro en forma
progresiva
aumentando el
arco de movilidad.
4.- A la semana
iniciar
movilizaciones a
todos los arcos de
movilidad de
hombro afectado
en contra de la
gravedad
(Abduccin,
aduccin, rotacin
externa, rotacin
interna, flexin
extensin), as
como a
articulaciones de
codo, antebrazo y
dedos.
5.- Si la inflamacin
y el dolor no
responde a
tratamiento inicial
deber ser referido
a 2 nivel para
tratamiento
especializado para
valorar tratamiento
con inyeccin local
y posteriormente
tratamiento
rehabilitatorio
especializado.
y/o extraccin de
liquido de Bursa
para su anlisis
( Ver Cuadro VII)

45

Cuadro VII. Ejercicios de rehabilitacin para primer nivel

Ejercicios de Codman
Flexione el cuerpo desde la cintura hasta que el
tronco se encuentre paralelo al suelo. Deje que el
brazo doloroso cuelgue como un pndulo enfrente
de usted y balancelo lenta y suavemente en
pequeos crculos. A medida que el msculo se
caliente, haga los crculos cada vez ms grandes.
Practquelo durante un minuto.

Ejercicios de estiramiento
A. Coloque la mano del brazo doloroso sobre el
hombro opuesto. Con la otra mano tome el codo
desde abajo y empjelo hacia arriba con suavidad
hasta donde sea posible sin que esto le produzca
dolor. Mantenga esa posicin durante unos
segundos y luego lleve el brazo con suavidad hasta
la posicin inicial. Reptalo 10-15 veces.
B. Colquese de pie con el hombro doloroso a unos
60-90 cm. de la pared. Extienda el brazo, coloque la
yema de los dedos sobre la pared y sbalos
suavemente hasta donde sea posible. A
continuacin, acrquese a la pared y vea si puede
subir los dedos un poco ms. El objetivo es alcanzar
el punto en donde el brazo se encuentre extendido
hacia arriba contra la pared. Cuando usted haya
llegado lo ms alto posible, mantenga esa posicin
durante unos cuantos segundos y luego baje los
dedos por la pared. Reptalo 5-10 veces.
C. Mantngase erguido y coloque el dorso de la
mano del lado afectado sobre su espalda. Con la
otra mano, lance el extremo de una toalla de bao
sobre el hombro sano y tmelo con la mano que se
encuentra atrs de la espalda. Jale con suavidad la
toalla con la mano sana, elevando el brazo doloroso
. No jale la toalla con violencia, hgalo hasta donde
sea posible sin que la maniobra le produzca dolor.
Mantenga esa posicin durante unos cuantos
segundos y vuelva lentamente a la posicin inicial.
Reptalo 10-15 veces.
46

D. Coloque la mano del brazo doloroso atrs de su

cintura. Con la palma dirigida hacia la espalda, trate
de levantar la mano sobre su espalda hasta donde
sea posible, como si los dedos caminaran hacia
arriba por la columna vertebral. Mantenga esa
posicin durante unos segundos y luego permita que
la mano se deslice hacia la cintura. Reptalo 5-10
veces
E. Sitese con la espalda apoyada en la pared. Con
las palmas frente a frente, entrelace los dedos y
coloque las manos en la nuca. Trate de mover los
codos hacia atrs hasta que toquen la pared.
Mantngalos ah durante unos segundos y luego
muvalos hacia delante. Reptalo 10-15 veces
.

Ejercicios de fortalecimiento
Necesitar unas pesas de 0.5 - 2.5 Kg. para ejecutar estos ejercicios; las latas de
alimentos son tiles, pero es ms fcil sostener las pesas de gimnasia.
A. Acustese sobre su espalda con el codo junto al
costado y flexionado a 90 grados, de manera que el
antebrazo se dirija hacia fuera. Levante lentamente
la mano que sostiene la pesa, hasta que sta apunte
hacia el techo; luego regrese a la posicin inicial
Reptalo 10 veces. A medida que el hombro se
fortalezca, reptalo hasta 20 veces.
B. Acustese sobre su costado y mantenga el codo
cerca del cuerpo y flexionado a 90 grados, como en
el ejercicio 1. Levante lentamente la mano que
sostiene la pesa, hasta que sta apunte hacia el
techo; luego bjela. Reptalo 10 veces, hasta llegar a
20 veces a medida que el hombro se fortalezca.

47

C. En posicin de pie o sentado, sostenga las pesas

en ambas manos y gire las manos hasta que los
pulgares apunten hacia el piso. Extienda los brazos
unos 30 grados hacia delante, levntelos
suavemente hasta que se encuentren un poco abajo
del nivel del hombro y luego bjelos. (No los eleve
por arriba del nivel del hombro porque esto puede
perjudicar a los msculos y a los tendones por
esfuerzo excesivo). Reptalo 10 veces y aumente el
nmero de repeticiones en forma gradual hasta
llegar a 20.

6.3. Medicamentos
Cuadro VIII. Analgsicos Usados en el tratamiento de Sndrome de Hombro
Doloroso
Medicamento

Tipo de
tratamiento

Dosis por
intervalo

Intervalo de
Administracin (
horas)

Das de tratamiento

Analgsicos simples
Paracetamol:

Primera
alternativa

0.5 a 1 g

6-8

7 a 14 das

Acido Acetil
Saliclico

Otra alternativa *

0.5 a 1 g

6-8

7 a 14 dias

Ibuprofeno ***

Segunda
alternativa

400 mg

6-8

7 a 14 dias

Diclofenaco

Otra alternativa **

50 mg No exceder de
150 mg al dia

8 12

7 a 14 dias

Naproxeno

Otra alternativa **

250 a 500 mg

12

7 a 14 dias

Piroxicam:

Otra alternativa **

20 mg

12

7 a 14 dias

Indometacina

Otra alternativa **

25 a 50 mg.

6-8

7 a 14 dias

Celecoxib

Otra alternativa **

100 mg

12

7 a 14 dias

AINES

* Alternativa del paracetamol;

** Alternativa del ibuprofeno
*** Medicamento de eleccin de acuerdo a las evidencias encontradas en la literatura

48

7. Bibliografa
American Academy of Orthopaedic Surgeons. AAOS clinical guideline on shoulder pain:
support document. Rosemont 2001.23p.
Arnalich JM, Snchez PR. Hombro doloroso. Guas clnicas 2003; 3 (10)
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(eds). Baillieres Clinical Rheumatology, 1999; 13: 287309.

49

8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron

posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin
de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la
integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE

CARGO/ADSCRIPCIN

Srita. Mara del Carmen Villalobos Gonzlez

Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin
de UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista

Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin
de UMAE
Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin
de UMAE
(Comisionado UMAE HE CMN La Raza)

Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez

50

9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Mario Madrazo Navarro

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta

Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de

Prctica Clnica
Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Clnicos
Jefa de rea de Proyectos y Programas
Clnicos
Encargado del rea de Implantacin y
Evaluacin de Guas de Prctica Clnica

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Carlos Martnez Murillo

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Mara Antonia Basavilvazo

Rodrguez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Gonzalo Pol Kippes

Comisionado a la Divisin de Excelencia

Clnica

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca

Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado

Analista Coordinador

51