Centro Médico Virginia Mason

El Dr. Gary Kaplan comenzó a desempeñar el cargo de CEO del Centro Médico Virginia Mason
(VMMC) en Seattle, Washington, en el año 2000, durante una época de desafíos. En los años 1998 y
1999 el centro había perdido dinero por primera vez y los ánimos del personal estaban bajos,
además de que los hospitales de la zona eran mucha competencia. Sin embargo, luego de dos años
Kaplan recuperó a la organización mediante una estrategia para abordar estos desafíos y colocar a
VMMC como el líder en atención médica del área. Lo que le faltaba era alguna herramienta para
ejecutar la estrategia, hasta que un hecho fortuito lo condujo al Sistema de Producción de Toyota,
método de gestión de fabricación que se centraba en la calidad y en la eficiencia. El mayor desafío de
VMMC iba ser adaptar una metodología desarrollada para la fabricación en un sistema de atención
de la salud.

Historia de Virginia Mason

A principio de la década de 1920, dos doctores compartían una visión: un lugar único en el que
los pacientes pudieran recibir cuidados integrales para casi cualquier problema médico. Basados
en esta visión, ellos y cuatro médicos más fundaron una clínica con 80 camas diseñada para
ofrecer un sistema de servicios de salud integrados. Prometieron proporcionar el cuidado de
pacientes más
riguroso mediante el trabajo en equipo. Invitaron asimismo a otros doctores sobresalientes para esta
misión.

Durante décadas, la clínica operó como una sociedad de médicos—entidad legalmente separada
del hospital, este último sin fines de lucro. La sociedad distribuía los excedentes operativos entre los
médicos mediante un programa de bonificación anual. Los socios aportaban el capital y cargaban
con el peso de la deuda necesarios para el crecimiento de la clínica. En 1986, impulsado por la
necesidad de expandir los servicios y la tecnología, el VMMC se reestructuró y pasó de ser una
sociedad de médicos a ser una entidad única sin fines de lucro. Procuraba el financiamiento de
deuda y los médicos pasaron a ser empleados, sin tener que cargar con el peso de las deudas o ser
beneficiarios de las ganancias.

Como organización sin fines de lucro 501(c) (3), VMMC era dirigida por una administración
interna con la supervisión de un consejo público. Los médicos, sin embargo, seguían teniendo un
poder importante; cada tres años designaban a los directivos de los departamentos y cada cuatro
años al CEO. Las elecciones no producían cambios mayores en el nivel ejecutivo; el predecesor de
Kaplan, Roger Lindeman, se desempeñó como CEO durante casi 20 años.

Para el año 2005, VMMC era un centro con 336 camas, más de 5000 empleados y 9 sedes (el
campus principal y 8 clínicas regionales) incluido un programa educativo médico de graduados y
un centro de investigación de renombre. Sus 400 médicos abarcaban 45 campos médicos,
quirúrgicos y de diagnóstico distintos. El enfoque colaborativo de la institución en cuanto a la
atención era, según Kaplan, “distinto de cualquier otro que haya visto”.
 Centro Médico Virginia Mason en el Milenio
Cuando el CEO Lindeman dejó el cargo en el 2000, los médicos del centro designaron a Kaplan
como sucesor. En noviembre de ese año, Kaplan y el consejo eliminaron el proceso electoral para
el nombramiento de autoridades. Desde ese entonces, el CEO se encargaría de designar a los jefes
de los departamentos y el consejo de la designación del siguiente CEO.

El equipo directivo tuvo que hacer frente a desafíos muy grandes, principalmente económicos:
en 1998 y 1999 el centro médico perdió dinero por primera vez (por millones con cifras dobles) y
como resultado el personal estaba con el ánimo muy bajo. Había mucha competencia en Seattle;
VMMC estaba ubicado en un área de la ciudad llamada “pill hill”, que tenía varios hospitales dentro
del radio de una milla.

Antes de que Kaplan asumiera el cargo de CEO, el centro había empezado a abordar sus
problemas económicos recortando algunos costos, incluidos los viajes y la investigación académica.
Kaplan realizó cambios propios; los primeros seis meses de su mandato buscó consolidar líneas de
negocios menos lucrativas y alimentar líneas muy redituables. Cerró el programa de obstetricia y
varias clínicas satélites, redujo la cantidad de (proveedores de) servicios de salud mental, renegoció
los contratos con los deudores y examinó la productividad por líneas de servicio. “Simplemente no
estábamos satisfechos con la sustentabilidad económica a largo plazo de las iniciativas de gestión
tradicionales”, explicó Kaplan. “Necesitábamos más”.

También en el 2000, el Instituto de Medicina redactó un informe (Errar es Humano) que

impactó en la industria de la atención médica: citaba estimaciones según las cuales
aproximadamente 98000 personas morían por año debido a los errores médicos en los
hospitales. Los temas de seguridad, además de las dificultades financieras de VMMC, hicieron
que Kaplan dijera que “estaba muy preocupado por la perspectiva a largo plazo. En el estado
actual, no se podía evolucionar para dar respuesta al contexto cada día más cambiante.
Cambiamos o morimos, era así de simple”.

Acuerdo entre Médicos

Una de las primeras jugadas de Kaplan era hacer un acuerdo entre los médicos: un convenio
explícito entre ellos y la organización VMMC. Históricamente, los médicos hacían un acuerdo
implícito cuando entraban a centros médicos como VMMC. Kaplan se refirió al convenio anterior:

El acuerdo implícito se refería a derechos, protección y autonomía. Al incorporarse al grupo,

cada médico sentía: “tengo derecho a tener pacientes, los administradores me protegen en el
ambiente y puedo hacer lo que quiera, cuando quiera, soy un profesional”. Esa era la premisa
con la cual me incorporé al grupo en los 70 y la mayoría de mis colegas tenían la misma idea.

A efectos de llegar al nuevo acuerdo, Kaplan acudió a Jack Silversin, consultor de renombre en la
atención de la salud, quien generalizó las observaciones de Kaplan a toda la industria. “Ser doctor
tradicionalmente significó ser el mejor doctor que se pueda, como se pueda. Es difícil estar con
profesionales de alta capacitación y decirles cómo hacer las cosas, esto contradice su identidad
profesional”.

2
El problema del acuerdo implícito anterior, según el nuevo CEO, era su falta de coherencia con la
dirección a la que VMMC necesitaba ir. Por esto, en septiembre del 2000, Kaplan organizó una salida
fuera del lugar de trabajo para el personal médico a fin de que se considere el nuevo acuerdo, en la
que Silversin se encargaba de orientar los debates. De 400 médicos, 230 asistieron al evento. “Los
ánimos no estaban bien”, recordó Silversin. “Los médicos sentían mucha pérdida. El debate sobre
cómo tenía que cambiar el acuerdo implícito generó muchos sentimientos, lo que a su vez le
permitió a la mayoría seguir adelante y encarar la creación de un acuerdo distinto”

Al finalizar el evento, Kaplan nombró un comité, compuesto principalmente de médicos de

primera, con apoyo administrativo, a fin de crear un acuerdo explícito entre médicos. El comité
solicitaba las opiniones de toda la organización y el acuerdo resultante pasó por varias iteraciones
durante 12 meses previo a su término. Conforme al presente acuerdo (remitirse al Anexo 1), los
médicos adoptaron los nuevos objetivos de la organización: volverse líderes en calidad al centrarse
en los pacientes, trabajar en equipo y acoger el cambio. Los directivos y los gerentes crearon luego
un acuerdo propio.

A fin de incorporar al acuerdo dentro de la organización, Kaplan relacionó sus principios con el
sistema de compensación mediante incentivos y revisión del desempeño del centro. Por ejemplo, las
revisiones del desempeño de los médicos incluían una evaluación del “esfuerzo grupal” y el 10% de
los dólares distribuidos (aunque no necesariamente el 10% de la compensación de cada médico) se
vinculaban a la “acción profesional” y al esfuerzo grupal del médico. La métrica incluida en el
elemento del esfuerzo grupal consideraba la relación del médico con los otros miembros del equipo
de trabajo y el respeto hacia ellos, al recepcionar prácticas basadas en evidencia y participar en las
mejoras y los cambios organizativos.

Plan Estratégico

Durante el 2001, los ejecutivos y miembros del consejo de VMMC, con opiniones de todos los
niveles de la organización, se concentraron en crear un plan estratégico. El plan ponía a los
pacientes (clientes) en primer lugar y creaba una visión nueva: volverse líderes en calidad de la
industria. Aunque la visión era clara, les faltaba algún método para lograrlo; hasta que en una
reunión casual los directivos del hospital conocieron el Sistema de Producción de Toyota (TPS, por
sus siglas en inglés). El presidente de Virginia Mason Mike Rona viajó en un avión sentado al lado de
John Black, quién había introducido el TPS en Boeing. Rona sentía curiosidad por la descripción de
Black del TPS y creía que era justamente la herramienta que precisaba VMMC. “Parecía perfecta en
todo nivel”, recordó Rona. ¿Por qué no probarla?” Le llevó la idea a Kaplan, a quién se le
presentaron las similitudes entre los objetivos de VMMC y los de Toyota, en especial en cuanto a
poner al cliente en primer plano y al enfoque en la calidad y la seguridad.

El Sistema de Producción de Toyota

Para el 2001, Toyota era un líder reconocido en lo referente al valor, la confiabilidad y la calidad
de sus productores automotores. Con los años, el gigante japonés de los automóviles transformó al
sistema de la línea de ensamblaje de Ford en un milagro de fabricación que muchos identificaron
como la fuente del desempeño sobresaliente y estable de Toyota: el TPS.

3
 TPS se desarrolló luego de la Segunda Guerra Mundial, en una época en la que la necesidad de
realizar grandes reducciones de costos en una economía en crisis desafió a la administración de
Toyota. Era una época de limitaciones increíbles de capital; la compañía no podía afrontar mantener
los bienes de cambio como amortiguador para la demanda variable y el flujo de productos. Sin
capital de sobra, se vio obligado a reducir los costos, pero sin dejar de satisfacer las necesidades de
los clientes. El concepto que surgió entonces fue el de heijunka – nivelar la producción para
satisfacer la demanda fluctuante sin tener excedente de bienes. Heijunka pasó a ser la base sólida
del TPS.

TPS redujo el costo al eliminar muda, o el desperdicio – de superproducción, tiempo, materiales,

espacio, movimiento y bienes en exceso – cualquier actividad que consumía recursos, pero no les
agregaba valor a los clientes.

Principios y Herramientas del TPS

Para Toyota, la identificación del desperdicio era fundamental. Los principios del TPS
simplificaban la identificación de desperdicios:

• Producción Justo a Tiempo (JIT): producir solamente lo que se necesita cuando se necesita.

• Jidoka: detectar las anormalidades en el proceso de producción y detener el trabajo de

inmediato para dar respuesta. Jidoka integraba el control de calidad al proceso de
producción.

• Trabajo estándar: modernizar los procesos a fin de eliminar las actividades sin valor
agregado y a fin de hacer que las anormalidades sean totalmente obvias.

• Innovación: resaltar la innovación por parte de los trabajadores de primera para resolver los
problemas de producción.

La compañía utilizaba varias herramientas para implementar estos principios. Una era el cordón
andon (o switch). Cuando el trabajador descubría algún problema que no podía solucionar dentro
del tiempo del ciclo de producción, tiraba del cordón y el supervisor se unía al esfuerzo tendiente a
resolver el problema1. Esto seguía hacia arriba en la jerarquía hasta que alguien resolviera el
problema, momento en el cual la línea podía reanudar las operaciones. El cordón andon se
consideraba una solución temporal y no una solución permanente.2 Kaizen, o mejora progresiva
continua, era otro principio esencial del TPS. Toyota creía que el progreso derivaba de pequeñas
mejoras graduales, que derivaban del “buen pensamiento” y del compromiso con el aprendizaje. Los
académicos notaban que Toyota utilizaba coaching y programas de capacitación interna para
enseñarles a los empleados como llegar rápidamente a la raíz de los problemas. De hecho, los
empleados de primera línea de Toyota generaban casi un millón de ideas de mejoras por año, de las
cuales se implementaban el 90%.

El TPS enfatizaba el flujo de información, piezas y producción general mediante procesos

estandarizados. Las líneas de producción se organizaban de modo que todo fluyera por caminos
preestablecidos y con personas o máquinas específicas.3 Cualquier cosa que perjudicara la
circulación exigía rediseño y cualquier persona podía rediseñar las partes del proceso en cualquier
momento. Asimismo, destacaba la importancia de la seguridad y la calidad al mismo tiempo que se
centraba en

4
el cliente. En forma colectiva, los principios del TPS se empezaron a conocer con el nombre de
“producción limpia”.

Tras el caso de Toyota, muchas compañías de fabricación intentaron adoptar los principios del
TPS. Sin embargo, a pesar de que el fabricante de autos japonés era transparente y franco en cuanto
a sus principios y métodos, los que los adoptaban tenían muchas dificultades para reproducir el
éxito de Toyota. Incluso Toyota tenía dificultades para mantener la calidad al expandir las
operaciones de fabricación en el exterior, quizás por la cantidad limitada de maestros de
capacitación del TPS con experiencia.

Modelos de Producción en la Atención Médica

El TPS no fue el primer modelo de producción que se importó a las organizaciones de atención
médica. Los hospitales habían tratado por vías importantes: Gestión de la Calidad Total (TQM) y Seis
Sigma. De éstas, cabe destacar a TQM. TQM se centraba en cuatro principios clave alcanzados
mediante el uso de cinco tácticas y un conjunto de herramientas analíticas y de equipo (Tabla A).

Tabla A Principios, Tácticas y Herramientas de TQM

Principios Tácticas Herramientas

1. El costo de la mala calidad es mayor que el
costo de desarrollar sistemas y procesos
para garantizar la calidad.
2. Los empleados quieren realizar trabajos con
calidad.
3. Los problemas de calidad cruzan en
general las líneas funcionales.
4. La calidad es la responsabilidad
primaria de la gerencia senior.
1. Medir y definir en forma explícita los Controlar gráfico de flujo
requerimientos de los clientes. diagramar sesiones de
2. Crear asociaciones de proveedores. intercambio de ideas
3. Utilizar equipos multidisciplinarios.
diagrama de Pareto
4. Aplicar el método científico para mejorar el Diagrama de Ishikawa
desempeño.
5. Utilizar heurística de gestión de proceso
para mejorar la eficacia del equipo en el
diseño y mejora del proceso.

Fuente: Adaptado de J.R. Hackman y R. Wageman, “Total Quality Management: Empirical, Conceptual and
Practical Issues,” Administrative Science Quarterly 40(2) (1995): 309–342.

La utilización inicial de los principios y herramientas de TQM en la atención médica se limitaba

a “funciones de hotel”, como por ejemplo la facturación, el tiempo de entregas del laboratorio y el
traslado de pacientes. Sin embargo, a principios de los 90 se aplicaban también a los procesos
clínicos4.

A pesar del entusiasmo inicial, el escepticismo en cuanto a TQM crecía a medida de que
surgían más pruebas de que la calidad de la atención médica en los EE.UU. no mejoraba. Según
una encuesta nacional de profesionales de la salud, ninguno podía identificar alguna institución
del área de la salud que haya mejorado significativamente el desempeño mediante el uso de
estos métodos. Asimismo, faltaban pruebas de mejorías en las publicaciones sobre temas clínicos.
Las explicaciones de estos resultados variaban: mala implementación, falta de compromiso y
conocimientos de los directivos senior, falta de intervención de los médicos en el gobierno del
hospital (la mayoría de los médicos de los hospitales eran proveedores independientes y no
empleados directos). Uno argumentó que los hospitales tendrían que comenzar la
implementación con proyectos administrativos en vez de clínicos, a fin de evitar revueltas de
los médicos; otros argumentaron que los proyectos clínicos de implementación temprana podrían
generar médicos jerarquizados.

5
 Algunos investigadores sostuvieron que mientras que los primeros en adoptar TQM lo
personalizaron para lograr ganancias de eficiencia, los que lo adoptaron luego simplemente
implementaron modelos TQM normativos para mantenerse a la par con lo tradicional. El hecho de
que alguna organización implemente algunos o todos los principios y técnicas de TQM, sin
embargo, no resultaba ser indicador de mejoramiento del desempeño. En vez de ello, la cultura
que apoya el trabajo de mejoramiento de la calidad resultaba ser más importante que el uso de
herramientas específicas.

Otros investigadores manifestaron que TQM no era conceptualmente adecuado para el

contexto de la salud. Argumentaron que el énfasis de TQM en el control de los procesos de
trabajo por parte de la administración principal y su presunción de toma de decisiones racionales,
no era, por definición, el indicado puesto que estas dos características rara vez estaban presentes
en las organizaciones de la salud.

TPS también había sido aplicado en el contexto de la salud. Los primeros resultados en la
Universidad de Pittsburgh eran alentadores: la reducción del tiempo de espera de los pacientes,
menos tiempo perdido en el registro de pacientes y la recopilación de historias clínicas, mejora de
la disponibilidad de suministros y reducción de las tasas de infección intrahospitalaria5.

Sistema de Producción de Virginia Mason (VMPS)

TPS parecía ser el método que Virginia Mason buscaba para implementar su plan estratégico.
Otras alternativas no habían conseguido mucho apoyo; VMMC había utilizado TQM en los 90, pero
sus conceptos no tuvieron mucho éxito. Uno de los ejecutivos describió a TQM como “un conjunto
de reuniones de equipos administrativos que deciden lo relativo a nuevos procesos o mejores
maneras de hacer las cosas, y que luego nos pasan todo al resto de nosotros”. Los administradores
también habían investigado Seis Sigma, pero objetaron la tolerancia de una “tasa de defectos”. “La
seguridad y la perfección son imprescindibles”, explicó uno de los directivos. “No se puede aceptar
una tasa de defectos por mínima que sea, ya que en este caso hablamos de las vidas de los
pacientes.”

Kaplan y Rona no encontraron mucha resistencia al TPS por parte del consejo, cuyos miembros
estaban impresionados por la historia duradera de Toyota en lo que respecta a la seguridad, la
calidad, la satisfacción de los clientes y empleados y el éxito financiero. En el 2002, los ejecutivos
senior de VMMC visitaron Toyota en el Japón. Armados de los principios de Toyota, los directivos del
centro médico empezaron a concebir el Sistema de Producción de Virginia Mason (VMPS).

Sin Recortes de Personal

Según el conocimiento convencional, la mejora en la productividad derivaría en recortes de

personal. De esta manera, VMMC preveía algo de resistencia por parte de los empleados; a fin de
contrarrestar la resistencia al sistema nuevo, VMMC implementó la política de que no haya recortes
de personal, conforme a la cual la gente se capacitaría para trasladarse a otras áreas cuando sus
unidades mejoraran la eficiencia al punto de estar excedidas de personal. Kaplan describió algunos
de los desafíos de esta política.

No se puede trasladar alguna enfermera del quirófano y hacerla trabajar como técnica de
ultrasonido. Un buen ejemplo de traslado se dio en el departamento de audiología, se hizo un taller
y descubrimos que teníamos demasiados audiólogos, quienes son profesionales muy bien
capacitados
6
con títulos avanzados. Terminamos trasladando a una de nuestras mejores audiólogas como gestor
de proyectos en el quirófano, con el mismo sueldo, y está muy contenta ahí.

Herramientas del VMPS

El VMPS dependía del uso de herramientas específicas tomadas del TPS, adaptadas para que
se ajusten al modelo de la salud.

Mapa del Flujo de Valor El Mapa del Flujo de Valor es un método que consiste en mapear en
forma visual el flujo de información y materiales en todos los pasos de la producción. Conforme a la
aplicación, el mapa del flujo de valor consistía en un diagrama simple de flujo con la métrica de los
centros médicos asociados. Kaplan percibió el mapa del flujo de valor como fundamento del VMPS.
“Entender el trabajo es muy importante”, manifestó. “Si no entendemos los pasos, no podemos
identificar el desperdicio, no podemos ver la oportunidad ni podemos ver los defectos”. En el
VMMC, el mapeo temprano del flujo de valor abarcaba las visitas y el check-in de los pacientes, la
circulación de equipos y los inventarios (Anexo 2). Al final, todos los departamentos incluyeron el
mapa del flujo de valor.

RPIW El Mapa del Flujo de Valor fue el primer paso de un taller de mejoras de proceso
rápido (RPIW), evento de cinco días de duración creado para eliminar el desperdicio, mejorar los
procesos e incrementar la eficiencia y la productividad en las unidades participantes. Como dijo una
vez el gurú legendario del TPS Taiichi Ohno: “no se puede mejorar un proceso hasta tener un
proceso"6. De esta manera, cada equipo del RPIW definía algún proceso existente y fijaba algún
objetivo para uno nuevo. Los días siguientes observaban, medían y estudiaban al proceso existente.
Al cuarto día, el equipo establecía trabajo estándar nuevo o mejorado, y el quinto día “lo
informaban” a la organización.

Los RPIW medían tareas específicas, tales como la distancia que camina el personal y las
rotaciones del inventario. La calidad de las tareas también se medía. Las herramientas estándar se
utilizaban en cada RPIW, tales como el informe de progreso de objetivos, a fin de rastrear la métrica.
Desde el 2002 hasta el 2005, más de 350 RPIW se llevaron a cabo, generalmente para lograr mejoras
continuas, sobre los mismos objetivos (remitirse al Anexo 3 para los RPIW por año). Los puntos
susceptibles de acción resultaban generalmente de los RPIW. Por ejemplo, los departamentos de
hematología y oncología descubrieron durante un RPIW que el 49% de los pacientes no eran
llevados a los cuartos en el tiempo planeado. Esto derivó en un nuevo proceso de ubicación de los
pacientes, completo con un tablero de control visual para controlar al paciente, cuarto y estado del
proveedor.

5S 5S, sistema visual para la organización del espacio físico, significa Sort, Simplify, Sweep,
Standardize y Self-Discipline [clasificación, simplificación, limpieza, estandarización y autodisciplina].
El espacio limpio y ordenado mejora la calidad y la productividad puesto que se pierde menos
tiempo buscando herramientas y los problemas son más visibles.

3P 3P—Production, Preparation, Process [producción, preparación, proceso] — es una estrategia

de mejoramiento utilizada para rediseñar el espacio conforme a la circulación. VMMC designaba
“siete flujos de la medicina”: los pacientes, proveedores, medicamentos, suministros, equipos, la
información y los instrumentos. Con 3P, la gente analizaba las maneras de mejorar la prestación del
servicio, introducir servicios nuevos y complementar los cambios de diseño de los procesos.

7
3P le ahorraba al centro médico más de $10 millones de dólares en fondos presupuestados de
capital.

Un ejemplo de 3P eran las unidades de hematología y oncología, en las que los pacientes, los
doctores y las enfermeras colaboraban con los arquitectos a fin de rediseñar el formato físico de las
salas de tratamiento, las oficinas y el cuarto de espera. El resultado fue un espacio circular, con las
salas de tratamiento en el exterior y las salas de examen, las oficinas, los puestos de las enfermeras
y la administración organizados para maximizar la comunicación y reducir el tiempo de viaje. En el
mismo volumen de espacio, incrementaron la cantidad de visitas diarias de pacientes de 120 a 188,
incremento del 57%, y redujeron el viaje de pacientes por visita de 1600 pies a 375, reducción del
76%. La nueva farmacia situada en las instalaciones y el sistema de entrega de laboratorio mejorado
redujeron los tiempos de espera de 2 horas a 20-30 minutos y de 20 minutos a 1 minuto
respectivamente. Se consideraba cada detalle de acuerdo con 3P. Por ejemplo, la unidad contenía 3
refrigeradores de medicamentos; en cada refrigerador, los medicamentos se ponían exactamente en
los mismos lugares.

Eficiencia diaria Esta herramienta alentaba a los empleados en cada nivel a reducir el desperdicio
y a agregar valor para los pacientes en forma creativa hallando áreas para el mejoramiento,
innovando soluciones, probando soluciones en pequeña escala y midiendo los efectos. El
“formulario” diario de ideas eficientes estandarizaba el proceso de presentar propuestas e
implementar soluciones efectivas. Mediante concursos mensuales se reconocían las tres mejores
ideas de los empleados. Los jueces revisaban las ideas basados en la aplicabilidad, facilidad de
implementación y qué tan bien se seguía el proceso estándar. Entre junio y septiembre de 2005, los
empleados sugirieron 87 ideas eficientes, el 80% de las cuales se implementaban.

Sistema de alertas de seguridad del paciente (PSA) El PSA surgió luego de una visita a una
fábrica japonesa en la que vieron funcionar el cordón andon. El sistema PSA de VMMC les permitía a
los empleados “tirar del cordón” cuando se identificaba algún error o peligraba la seguridad. Los
directivos senior luego investigarían la raíz del error. Por ejemplo, un asistente de dermatología
preparó dos jeringas para un paciente quirúrgico. Cuando el médico inyectó la primera, el paciente
informó que tenía molestias y falta de adormecimiento en la zona quirúrgica. El médico abortó el
procedimiento al sospechar que la mezcla de medicamentos en la jeringa no era la correcta, le
informó del error al paciente, llamó a la farmacia para que le aporten sugerencias y envió al paciente
a observación. El jefe de medicina, el vicepresidente de calidad y cumplimiento y el CEO fueron
notificados. Se inició un sistema de trabajo en parejas para verificar el mezclado adecuado de los
medicamentos y un equipo de empleados comenzó a analizar y a eliminar los defectos de proceso
que causaron el error. VMMC llevaba a cabo un promedio de 32 PSA por mes y cada asunto llevaba
desde 48 horas hasta dos semanas para su resolución. Kaplan dio este ejemplo de un PSA que tenía
una “esponja retenida”, un error quirúrgico:

Cuando se identificó ese error, se puso en espera al cirujano, a todo el equipo y al procedimiento
hasta que entendiéramos la causa principal del problema. Es difícil hacerlo, es tiempo productivo,
economía, reputación, son muchas cosas y la responsabilidad era nuestra. El análisis de la causa
principal se completó en 48 horas.

A pesar de los esfuerzos para “hacer infalibles” sus procedimientos, VMMC experimentó lo que
en el cuidado de la salud se denomina “acontecimiento centinela”, algún error evitable que se
torna
8
un punto de inflexión para la organización. En el 2004, luego de tres años de estar en el programa
VMPS, a un paciente del departamento de radiología intervencionista se le administró una inyección
de clorhexidina (una solución antiséptica) en vez de un tinte de imagen no tóxico utilizado para ver
las arterias. Las dos soluciones tenían el mismo aspecto y estaban sin etiquetar en la misma bandeja.
El paciente falleció como resultado de este error trágico, lo que conmocionó a la organización.

Al pensar que poniendo de relieve este acontecimiento se podría evitar su repetición, la

administración emitió de inmediato un memo en el que explicaba la situación y publicó una disculpa.
Kaplan recordó la reacción de un médico con 20 años de experiencia de VMMC: “me frenó en el
pasillo y me dijo: es triste e irónico que en este momento de nuestra historia, en el que necesitamos
centrarnos sin falta en la seguridad, pueda pasar todavía una tragedia así. No importa cuánto
hagamos, aún nos queda camino por recorrer”.

Compendios En el 2004, VMMC buscó las buenas prácticas de los textos médicos y de las
publicaciones del Instituto de Mejora de la Atención Médica (IHI). Luego implementó
“compendios” (recopilaciones de buenas prácticas) en el VMPS. Las buenas prácticas se
descubrieron mediante la experimentación científica y se estaba de acuerdo en que eran los
métodos de preferencia. Los compendios adoptados en el VMMC incluían pasos específicos para
evitar la neumonía contraída por el respirador artificial, la infección en la zona quirúrgica y la
infección de vía central. Por ejemplo, se sabía que los respiradores les provocaban neumonía a los
pacientes en algunas ocasiones. Se identificaron varios factores como proclives a incrementar el
riesgo de la neumonía contraída por el respirador (VAP, por sus siglas en inglés) y los compendios
tendientes a eliminarlos. El Dr. Mike Westley, jefe de la sección de cuidados intensivos, explicó:

Empleamos los principios del VMPS para obtener en forma confiable compendios
relativos a la VAP basados en pruebas para cada paciente. Se trata de revisiones propias,
revisiones posteriores, redundancia y documentación. Por ejemplo, con la elevación de
camas [buena práctica] no dejamos la cuestión a cargo de una persona. Los terapeutas del
respirador lo revisan cada tres horas, las enfermeras cada dos horas y lo documentamos.
Las enfermeras me manifestaron que si no lo documentamos, no lo hacemos.

En el 2002, hubo 34 casos de neumonía adquirida por el respirador en el VMMC, con un costo
total estimado de $500.000 dólares Para el 2005, los casos disminuyeron a solamente uno, con un
costo de $15.000 dólares.

Infraestructura del VMPS

A fin de respaldar el importante proyecto de implementación del VMPS, el centro médico creó
una infraestructura diseñada en torno a las operaciones del VMPS y las oficinas de promoción
kaizen (las KPO). Las KPO tenían la responsabilidad de supervisar, dirigir y capacitar a las unidades
mediante RPIW, así como de facilitar la eficiencia diaria.

La primera generación de infraestructura del VMPS designaba solamente una KPO, la cual
estaba a cargo de la organización y la implementación de las herramientas del VMPS y de los
RPIW. Como resultado, los primeros RPIW incluían a menudo intentos u objetivos muy ambiciosos
de lidiar con varios objetivos en un taller único. La KPO se vio muy exigida. A principios del 2005,
sin embargo, el sistema se extendió a tres KPO, cada una con seis empleados de tiempo completo.
Este incremento en el apoyo KPO derivó en objetivos de RPIW que estaban mejor alineados con
los objetivos organizativos, la creación y el rastreo de métricas explícitas, y la responsabilidad por
los resultados sostenidos y la implementación.

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 Dos gerentes de operaciones pasaron a ser especialistas en el VMPS; supervisaban la
capacitación y la educación de los 5000 empleados del VMMC. Los cursos educativos incluían la
introducción al VMPS y la eficiencia diaria, y cursos instructivos sobre el mapa del flujo de valor y
evasión de errores. Los gerentes de operaciones facilitaban asimismo el planeamiento y el
desarrollo de los RPIW, supervisaban el análisis y la recolección de datos y proporcionaban apoyo
para el rediseño de 3P. Además, VMMC financiaba dos viajes por año a fábricas y a la oficina
principal de Toyota en el Japón. Una vez allí, los ejecutivos senior, los médicos y las enfermeras
observaban y trabajaban en instalaciones en Hitachi. Kaplan, quien dirigía cada viaje, contó la
historia de un participante médico reacio:

Cuando le pedí a uno de los cirujanos que vaya al Japón en el 2003 se negó. Después de
un año cambió de opinión porque se dio cuenta de que era tiempo con valor agregado.
Entonces fue a la línea de montaje en Japón y le indiqué al equipo que les tome el tiempo a
los trabajadores para que podamos organizar el trabajo y ver dónde se encuentra el
desperdicio. Volvió rápido y me dijo: “no puedo tomarles el tiempo, no puedo medirlo”. Le
pregunté por qué y me respondió: “porque el operador hace todo diferente cada vez. ¡No
hay trabajo estándar!”. Lo que aprendimos fue lo siguiente: como la persona hacía las cosas
en forma distinta cada vez, el cirujano no podía medir el trabajo; si no se lo puede medir no
se lo puede mejorar. Eso era muy fuerte.

En general, el VMMC asignaba 20 empleados de tiempo completo (18 empleados de la KPO y dos
gerentes de operaciones centrales) al planeamiento, la implementación y el mantenimiento del
VMPS. Todos venían de realizar otras funciones. El compromiso financiero con el VMPS era grande,
pero los administradores pensaban que las ganancias financieras mediante la eficiencia mejorada
superaban los costos de trabajo agregado. En los dos primeros años del VMPS, los márgenes del
centro médico mejoraron considerablemente. Los RPIW y las ideas de eficiencia diaria rendían
mayores mejoras de eficiencia

“No fabricamos autos, tratamos pacientes”

El entusiasmo por el VMPS y el apoyo no eran universales. Muchos médicos y enfermeras
tenían un refrán en común: “¡no fabricamos autos, tratamos pacientes! No trabajamos en una
línea de producción”. Toyota Camrys, explicaban, no puede compararse con los pacientes que
tienen enfermedades delicadas y emociones complejas. Para ellos era imposible trasladar los
principios del TPS al centro médico. ¿Cómo pueden los proveedores estandarizar el cuidado
médico, argumentaban, cuando cada paciente es distinto?

Además, la experiencia con TQM había causado el escepticismo de varios sobre los beneficios de
otro sistema impuesto por la administración. Algunos médicos sentían que la estandarización
amenazaba la habilidad de realizar competencias importantes tales como la selección de
tratamiento y el diagnóstico. Mantenían que la estandarización ahogaría su autonomía y creatividad
clínica. Kaplan no estaba de acuerdo y decía que “gracias a la eliminación de desperdicios, el VMPS
deja más tiempo para estar con los pacientes, las familias o para trabajar a fin de lograr los esfuerzos
académicos”.

A pesar de esto, 10 médicos y algunos miembros del personal abandonaron el centro médico.
“Sabían que no iban a poder adaptarse a la cultura nueva o no estaban cómodos con el VMPS, o
simplemente no les gustaba el cambio”, explicó un especialista de la KPO. “Había ciertas expectativas

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en la cultura nueva y algunas personas no se acostumbraban”. Kaplan estaba de acuerdo en que “no
todos querían o podían transitar este camino con nosotros. Me fue claro que tenía que decirles
adiós, no se puede hacer feliz a todo el mundo”.

Conclusión
El VMPS produjo mejoras significativas. Los 275 RPIW en total desde 2002 a 2004 redujeron las
distancias de caminata del personal dentro del centro médico en un 38% o 34 millas, y la distancia
de viaje de piezas en un increíble 77% o 70 millas. El inventario se cortó a la mitad. El tiempo de
entregas dentro del centro se redujo a 708 días (53%), lo que se tradujo en una mejora de dos
años. Hubo un mejoramiento del 44% en la productividad – el equivalente a 77 empleados de
tiempo completo reubicados dentro del centro. (Esta mejora en la productividad representa la
unificación (rollup) consolidada de las ganancias graduales de remover las actividades sin valor
agregado de una o más personas. Aproximadamente 20 empleados de tiempo completo fueron
completamente reubicados fuera de su proceso o departamento.) Además, los esfuerzos de 3P
ahorraron entre $12 millones y $15 millones de dólares de capital presupuestado. 3P redujo el
número utilizado de pies cuadrados en un 24% y además, gracias al rediseño de varias unidades,
las adiciones planeadas y reubicaciones pasaron a ser innecesarias.

Tal parece que la importación del TPS en el VMMC constituía un esfuerzo exitoso de
mejoramiento de la calidad y ahorro de costos. Se conoció el éxito de VMMC y desde el 2004 los
hospitales desde California a Nueva York eran parte del mapa del flujo de valor y talleres de
eficiencia para reducir el desperdicio y mejorar las operaciones. Asimismo, el VMPS cambiaba el
panorama de la prestación de la atención médica. Como dijo Kaplan, “estamos cambiando lo que
significa ser un gerente, un directivo, un doctor en varios respectos. “VMMC transformaba asimismo
la relación entre los hospitales y los médicos. Un sensei japonés asemejó una vez a los médicos con
conductores de autos de carreras y a los hospitales con el equipo de boxes. ¿Era esa una
caracterización precisa de la relación? ¿Durará el VMPS o tendrá el destino de TQM? Y, lo más
importante, ¿se podrá utilizar en otras organizaciones prestadoras de atención médica?

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 Anexo 1 Acuerdo de Médicos Centro Médico Virginia Mason
Responsabilidades de la Organización
Fomentar la excelencia
• Contratar y capacitar médicos y personal de
primer nivel
• Apoyar el desarrollo de la carrera y la
satisfacción profesional
• Reconocer los aportes al cuidado de pacientes y
a la organización
• Crear oportunidades para participar en la
investigación o apoyarla
Escuchar y comunicar
• Compartir la información sobre intenciones
estratégicas, prioridades organizativas y
decisiones comerciales
• Ofrecer oportunidades de diálogo constructivo
• Proporcionar las opiniones y evaluaciones por
escrito y con regularidad
Educar
• Apoyar y facilitar la enseñanza, GME y CME
• Proporcionar la información y las herramientas
necesarias para mejorar la práctica
Recompensar
• Proveer compensación clara con homogeneidad
interna y de mercado, conforme a las metas
organizativas
• Crear un ambiente que apoye a los equipos y a
las personas
Dirección
• Administrar y dirigir a la organización con
integridad y responsabilidad
Fuente: Reproducido por los escritores de casos del Centro Médico Virginia Mason documento interno, 2001.
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Responsabilidades de los Médicos
Centrarse en los pacientes
• Practicar medicina moderna y de calidad
• Alentar la participación de los pacientes en
las decisiones de tratamiento y cuidados
• Lograr y mantener el acceso óptimo de pacientes
• Insistir en el servicio continuo
Colaborar en la prestación de la atención
• Incluir personal, médicos y gerencia en el equipo
• Tratar a todos los miembros con respeto
• Demostrar los niveles más elevados de
conducta ética y profesional
• Comportarse de acuerdo con las metas de grupo
• Participar de la enseñanza o contribuir con ella
Escuchar y comunicar
• Comunicar la información clínica de manera
clara y oportuna
• Solicitar información y recursos necesarios para
prestar los cuidados de acuerdo con las metas
de VM
• Proporcionar y aceptar opiniones
Tomar posesión
• Implementar los estándares clínicos de atención
aceptados por VM
• Participar en las decisiones grupales y apoyarlas
• Centrarse en los aspectos económicos de nuestra
práctica
Cambio
• Incorporar la innovación y la mejora continua
• Participar del cambio organizativo necesario
Anexo 2 Mapa del flujo de valor superflow hematología/ oncología

Organizad. FARMACIA
Organizad.

LAB

Llegada Proceso Admisión Visita Admin. de Casa

paciente ubicac. enfermera Proveed. medicam.

-Evaluación Revisión Administra

-Extracción de de laborat., - ción de
Check- Signos sangre por síntomas, Medicación
in vitales enfermera registros
-(Laborat.)
-Pre-medicac.

8:00 1:00 30:00 21:00

:42 7:21 31:00 7:00 192:00

CT 42 CT 7:21 CT 31:00 CT 7:00 CT 192:00

%VA 0% %VA 0% %VA 100% %VA 100% %VA 100%

Tiempo de espera: Llegada a la recepción hasta el alta

CT: Tiempo de ciclo

Fuente: Centro Médico Virginia Mason, informe RPIW, 2005.

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 Anexo 3 Talleres de Mejora de Proceso Rápido Completados, 2001–2005
Fecha Unidad
2001 Departamento de medicina y
Satélites
Servicios cardiovasculares
y relativos al cáncer
Servicios perioperatorios y
Departamento de Cirugía
Servicios administrativos
2002 Departamento de medicina y
Satélites
Servicios cardiovasculares
y relativos al cáncer
Servicios perioperatorios y
Departamento de Cirugía
Servicios administrativos
2003 Departamento de medicina y
Satélites
Servicios cardiovasculares
y relativos al cáncer
Servicios perioperatorios y
Departamento de Cirugía
Servicios Administrativos
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RPIW
Reducción del tiempo de espera (Port Angeles), reducción del
tiempo de espera (Kirkland), Gastroenterología
Cuidado del cáncer 3P
Servicios Perioperatorios #1, Servicios Perioperatorios #2
Divulgación de Información, área de completado de registros
Centro de trastornos del sueño, proceso de medicina interna gral.
d examen físico, proceso de derivación y preautorización Federal
Way, endoscopia GI, hiperbárica 3P, flujo de médicos endoscopia
GI, flujo de información y paciente GIM, informe de resultados
medicina interna gral. Bellevue & Downtown, endoscopia
Taller de mamografía 3P, dispositivo cardíaco, cuidado del
cáncer, laboratorio de cateterismo cardíaco, educación del
paciente cuidado del cáncer, CVL cardíaco, cuidado del
cáncer, laboratorio de eco cardiografía, laboratorio EP y de
cateterismo cardíaco
Periop, sinoscopia periop, periop PACU, programación
cirugía CSR, ortopedia, cirugía periop día previo, urología,
servicios perioperatorios
Fundación, facturación #1, CIS, Recursos humanos,
Cuentas por pagar, recursos educativos, facturación #2
Gestión de lípidos Carscog, preparación paciente de
dermatología para examen, alineación de tarea junk drawer VM
Kirkland, cuarto de inyectado, registros médicos Federal Way,
flujo pacientes pediátrico Downtown, mejora de los tiempos de
entrega STAT del laboratorio, visita cuidado ambulatorio carga
de nivel, flujo de pacientes psiquiatría, proceso de relleno RX,
informe de resultados, inmunización pediatría, laboratorio del
sueño, laboratorio de neurología, proceso de alta amb.
Lynnwood, autorización relleno GIM, servicios de transplantes
amb., manejo del estado de enfermedad, flujo PM & RMD, flujo
de paciente de medicina rehabilitación, neurología, clínica de
especialización Federal Way, dermatología 3P, flujo de visita
ambulatoria adultos, visita revisión Peds Well Child, prep.
registros Winslow Medical, ambulatorio GI
Flujo pacientes cardíacos, servicios cáncer 3P, clínica
anticoagulación, prestación de quimioterapia/ agentes biológicos,
EP cardiaca laboratorio de cateterismo a flujo PCU, oncología
c/radiación, oncología médica, ecografía de paciente externo
cardíaco, conferencia de cáncer, programación especialización
Amb., CVL cardíaco, quimioterapia cáncer, radiología
Flujo de paciente quirúrgico periop, flujo de información
derivación ENT, suministros OR, servicios perioperatorios
estadía corta, programación cirugía urológica, Periop GI ERCP,
entrega instrumentos OR/CS, medicina del deporte y ortopedia,
cuarto de inducción periop.
Revisión de recibos, proceso de reconocimiento de donante,
control de infecciones, sueldos bisemanales, servicios de
recursos de salud, alerta de seguridad de pacientes,
programación de admin., investigación clínica, codificación,
facturación, integridad de historia, lino, consejos de centro médico
& sistema de salud VM, proceso preparatorio, cadena de
suministro, cierre finanzas fin de mes, proceso pago de seguros,
divulgación de información, cadena de suministro, facturación
investigación clínica, servicio y proceso de RR.HH., proceso de
gráfico incompleto RCA, facturación hospital, Admin. Llegada de
pacientes, asociado comercial RR.HH., investigación clínica
2004 Departamento de medicina y
Satélites
Servicios cardiovasculares
y relativos al cáncer
Servicios perioperatorios y
Departamento de Cirugía
Servicios administrativos
Enero – Oficina de Promoción
mayo de Kaizen Corporativa (KPO)
2005
Lista de recopilación CPOE laboratorio clínico, Pediatría Sandpoint,
PA - flujo pacientes medicina interna, Issaquah - optimización de
visitas de cuidado preventivo, vacuna antigripal (equipo español),
vacuna antigripal (equipo aviar), vacuna antigripal (equipo porcina),
call center, llegada de pacientes Lynnwood, flujo de medicina familia
adulta Federal Way, recepción Federal Way, centro de trastornos del
sueño, VM Winslow flujo de pacientes cuidados urgentes, PA –
cuadro prep. que asegura la información para la visita del paciente,
ubicación dispositivo acceso vascular GI, flujo de información
laboratorios EP & cateterismo, flujo de clínica integral de cáncer de
próstata, flujo de servicios auxiliares para el paciente oncológico,
flujo de recursos & programación ecografía, flujo de pacientes
cáncer mamario
Facturación y codificación cirugía general, superflow – flujo
familiar, superflow – flujo de medicación, superflow - flujo de
paciente externo ambulatorio, superflow – flujo de paciente
interno ambulatorio, ginecología / ginecología oncología, taller
superflow: grupo de programación de equipos de suministros
perioperatorios, taller superflow: equipo organización
perioperatoria, taller superflow: equipo anestésico, taller
superflow: equipo quirúrgico perioperatorio, oftalmología, taller
superflow lab., taller superflow PAAC, taller superflow de
cirugía, flujo de pacientes neurocirugía, centros cirugía
ambulatoria, urología – análisis del flujo de pacientes, Depto. de
cirugía plástica derivaciones heridas crónicas, ENT incremento
de eficiencias en audiología, día periop. de cirugía preparación
del paciente
Proceso de presupuestado de capital, detalle listado de cargos,
cierre de estudio clínico BRI, flujo de información de radiología e
investigación clínica BRI, recuperación de información VNet,
control de infecciones – manejo pos exposición de la tos
convulsa, acreditación, auditoria de pago de reclamos, valet
parking, evaluación del desempeño, comunicaciones de
pacientes, orientación de nuevos directivos, proceso de revisión
de contratos, estudio revisión entre partes calidad & cumplimiento,
recuperación de servicio /fase 2, cierre contable fin de mes,
aprobación de formularios de registros médicos, reasignación,
investigación de perspectiva, procesamiento de pagos,
programación ejecutiva II, orientación clínica enfermería,
derivación y preautorización, mesa de ayuda, análisis y reunión
de registros pacientes internos, servicios de información de salud,
servicios de información de salud temporal “Volumen 90”, entrada
carga estandarizada, proceso de admisión del personal nuevo de
salud, negociación presupuesto estudio clínico BRI, transcripción
proceso de apoyo administrativo, contratación de proveedor,
sistema de solicitud menú del paciente, admin. acceso telefónico,
divulgación de información
Ubicación de producto OR OMNI, codificación radiología ABN,
rondas EOC, procesamiento de reclamos de ciclo de ingresos,
distribución de casos quirúrgicos, esterilización de flujo de
instrumentos, proceso ABN, ediciones TES, codificación, revisión
de nuevos productos
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 Notas

1 T. Fujimoto, The Evolution of a Manufacturing System at Toyota (Nueva York, NY: Oxford University
Press, 1999).
2 S. Spear y H.K. Bowen, “Decoding the DNA of the Toyota Production System,” Harvard Business
Review
(1999): 104.
3 Shirouzu y Moffett, “Bumpy Road: As Toyota Closes in on GM, Quality Concerns Also Grow,” The
Wall
Street Journal, 4 de agosto de 2004.
4 Algunas de las publicaciones que evalúan el impacto de Gestión de la Calidad Total (TQM) en la

atención médica son:

D. Blumenthal y C. Kilo, “A Report Card on Continuous Quality Improvement,” Milbank
Quarterly
76(4) (1998):
625–648.
H. Boerstler, R.W. Foster, E.J. O’Connor, J.L. O’Brien, S.M. Shortell, J.M. Carman, y E.F.
Hughes, “Implementation of Total Quality Management: Conventional Wisdom Versus Reality,”
Hospital and Health Services Administration 41(2) (1996): 143–159.
J. Carman, S.M. Shortell, R.W. Foster, E.F. Hughes, H. Boerstler, J.L. O’Brien y E.J. O’Connor,
“Keys for Successful Implementation of Total Quality Management in Hospitals,” Health Care
Management Review 21(1) (1996): 48–60.
J.D. Westphal, R. Gulati y S.M. Shortell, “Customization or Conformity? An Institutional and
Network Perspective on the Content and Consequences of TQM Adoption,” Administrative
Science Quarterly 42(2) (1997): 366–394.
M. Arndt y B. Bigelow, “The Implementation of Total Quality Management in Hospitals: How
Good is the Fit?” Health Care Management Review 20(4) (1995): 7–14.
M. Beer, “Why Total Quality Management Programs Do Not Persist: The Role of Management
Quality and Implications for Leading a TQM Transformation,” Decision Sciences 34(4) (2003): 623–642.
S.M. Shortell, C.L. Bennett, and G.R. Byck, “Assessing the Impact of Continuous Quality
Improvement on Clinical Practice: What It Will Take to Accelerate Progress,” Milbank Quarterly 76(4)
(1998): 593–624.
S.M. Shortell, J.L. O’Brien, J.M. Carman, R.W. Foster, E.F. Hughes, H. Boerstler y E.J. O’Connor,
“Assessing the Impact of Continuous Quality Improvement/Total Quality Management:
Concept Versus Implementation,” Health Services Research 30(2) (1995): 377–401.
5 S.J. Spear, “Fixing Health Care from the Inside, Today,” Harvard Business Review 83(9) (2005): 78–91.
6 Según cita el Dr. Gary Kaplan, 7 de octubre de 2005, comunicación personal.

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