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28 DE JUNIO, 2013
FRANK V. CESPEDES
HEIDE ABELLI
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El caso de LACC número 916-S05 es la versión en español del caso de HBS número 913-572. Los casos de HBS se desarrollan únicamente para su
discusión en clase. No es el objetivo de los casos servir de avales, fuentes de datos primarios, o ejemplos de una administración buena o
deficiente. Este caso está preparado con la colaboración de Hay Associates.
Copyright 2013 President and Fellows of Harvard College. No se permitirá la reproducción, almacenaje, uso en planilla de cálculo o transmisión
en forma alguna: electrónica, mecánica, fotocopiado, grabación u otro procedimiento, sin permiso de Harvard Business School.
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916-S05 | Ron Ventura en el Hospital Mitchell Memorial
equipo y la colaboración entre los médicos y el personal como parte de su esfuerzo general para
aumentar el énfasis en resultados de calidad para los pacientes.
El hospital se tomaba muy en serio los Estándares de la Comisión Conjunta LD03.01.011 que
establecían que ''la seguridad y la calidad se desarrollan en un ambiente que apoye el trabajo en
equipo y el respeto por las demás personas, independientemente de su cargo en la organización.''
(Ver Anexo 2.)
Previo a la jefatura de McAdams, la administración del hospital no había estado particularmente
preocupada por cuestiones culturales, por las expectativas con respecto a la conducta del médico, o el
grado de colaboración entre los médicos, el personal y la administración. Sin embargo, el consejo
directivo del hospital había reclutado a McAdams porque tenía un profundo conocimiento sobre el
cambiante panorama normativo del cuidado de la salud y, más importante, tenía una visión clara
sobre cómo la cultura y la estrategia de entrega de cuidado de la salud de Mitchell necesitaba re-
alinearse para posicionar mejor a Mitchell en un cada vez más complejo, más regulado, y
rápidamente cambiante escenario del cuidado de la salud de los EE.UU.
McAdams perfeccionó la declaración de la misión del hospital para reflejar su propia visión:
Mitchell Memorial es una institución médica dedicada a proporcionar atención de la más alta calidad a los
pacientes, con atención implacable a la excelencia clínica y a la seguridad del paciente. La gente de Mitchell
Memorial es la fuente de nuestra capacidad para cumplir con esta promesa. Vamos a distinguirnos por la
creación de un entorno que fomente el trabajo en equipo y la innovación, mediante el desarrollo y la
utilización al máximo de las habilidades de nuestros médicos y personal, en beneficio de nuestros pacientes y
tratándonos unos a otros y a nuestros pacientes con dignidad y respeto.
También estableció un compacto médico denominado “Equipo Mitchell”, que a cada médico se
requirió firmar tras incorporarse al personal del hospital. Este compacto incluye una sección sobre
Colaboración de Equipo. (Ver Anexo 3.) La administración de Mitchell también puso en marcha
rápidamente un código de conducta que definió el rango de comportamientos aceptables,
disruptivos, e inapropiados, de los médicos que ejercían en el lugar; instituyó nuevas políticas de
recursos humanos; implementó planes de incentivos de compensación que fomentaban la
colaboración; y reclutó médicos para desempeñar roles de liderazgo que ayudaran a dar forma a la
cultura y acelerar el paso a las Unidades de Práctica Integrada (UPI). En contraste con los enfoques
más tradicionales, enfoques organizacionales de silos, las UPI buscaban proporcionar la
complementación total del cuidado de la condición médica de un paciente utilizando equipos
multidisciplinarios dedicados. McAdams era una fuerte defensora del modelo de Unidad de Práctica
Integrada:
Los pacientes interactúan con el hospital en muchos puntos de intersección diferentes. Es crítico dar una
cara unificada al paciente y coordinar eficazmente los servicios prestados al paciente a través de una
categoría de enfermedades, desde una perspectiva comercial, así como para los resultados de los pacientes;
pero el éxito requiere de trabajo en equipo y de la completa colaboración en una escala totalmente nueva.
La implementación de la nueva visión era responsabilidad del equipo ejecutivo y de los líderes de
los departamentos clínicos del hospital, incluyendo a Prescott y a su equipo en el Centro
Cardiovascular. (Ver organigrama en el Anexo 4.)
1 La Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Salud (JCAHO) es una organización sin fines de lucro con sede en los
EE.UU. que acredita a más de 19.000 organizaciones y programas de atención de salud en los Estados Unidos. La mayoría de los gobiernos
de los estados reconocen la acreditación a la Comisión Conjunta como una condición para la obtención de la licencia y es requerida para
recibir el reembolso de Medicaid. La misión de JCAHO es mejorar la atención de la salud para el público mediante la evaluación de las
empresas de salud e inspirándolas a sobresalir en la prestación de un cuidado seguro y eficaz.
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916-S05 | Ron Ventura en el Hospital Mitchell Memorial
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916-S05 | Ron Ventura en el Hospital Mitchell Memorial
Andy Prescott
Mitchell reclutó a Prescott, un cardiólogo intervencionista muy prestigioso con dieciocho años de
experiencia en otro hospital académico de cabecera, para que liderara el Centro Cardiovascular.
Prescott asumió rápidamente importante rol de liderazgo como director del centro.
Prescott describió el ambiente en Mitchell Memorial:
La mayoría de los hospitales no captan negocios; los médicos como individuos sí. La capacidad de atraer
nuevos casos depende mucho de la capacidad y la reputación emprendedora de cada médico en particular.
Esos hospitales a veces hacen vista gorda ante ciertas conductas porque la búsqueda de casos para el hospital
y la sobrevivencia del médico en el entorno de ese hospital son más importantes. Si complicas las cosas
internamente para obtener nuevos casos de pacientes o para mejorar la reputación del hospital, nadie hará
sonar la alarma y dirá que no deberíamos estar tolerando ese tipo de comportamiento. En Mitchell, este
simplemente no es el caso. Aquí la cultura general del hospital y la integridad del proceso son increíblemente
importantes.
Una de las áreas en las que Mitchell históricamente había sido débil era en la de cirugía vascular.
Prescott había construido con éxito esta capacidad en su cargo anterior y buscó al cirujano adecuado
para construir la reputación de Mitchell en esa especialidad.
Prescott reclutó a Ventura, ya que éste tenía un excepcional historial como cirujano, gran
experiencia en técnicas endovasculares que los cirujanos de Mitchell carecían, y, a los ojos de Prescott,
el tipo de carácter enérgico y emprendedor que Mitchell necesitaba para crear una división más
fuerte:
Me sentí muy afortunado al conseguir a Ron. Él capacitó a los cirujanos vasculares en nuestro grupo, y
empezamos a ver los resultados inmediatamente. Sus técnicas eran menos invasivas con menos
complicaciones y mayores resultados favorables para los pacientes. Bajo todas las medidas estándares,
nuestro desempeño en cirugía vascular había mejorado. En pocos años vimos una disminución en todos los
ámbitos en la tasa de mortalidad después de 30 días, la duración de las estadías hospitalarias, regresos no
planificados a la sala de operaciones, y otras estadísticas. Antes de que Ron se uniera a nosotros, Mitchell
experimentaba tasas de mortalidad por aneurismas rotos de más de un 50%. Eso no me dejaba dormir por la
noche. Hoy en día, ya no realizamos pinzamientos de la aorta y hemos visto caer la tasa de mortalidad en
estos pacientes a menos del 40%. En nuestro campo, esto es un progreso significativo. Con todos los cambios
en la reglamentación de la atención de salud y reembolso, los datos de resultados como este son más
importantes que nunca para los hospitales. Ron llevando la carga aquí. Cualquier otro hospital de la región,
o en los EE.UU. en todo caso, querría a Ron como cirujano vascular como empleado. Ha tenido head hunters
que lo persiguen desde el día que comenzó a trabajar aquí. Francamente, sin Ron, no tendríamos un servicio
de cirugía vascular que valga la pena mencionar.
Ron Ventura
A lo largo de estos doce años como un cirujano vascular, Ventura había establecido una
reputación excepcional y estaba buscando su siguiente desafío. Cuando Prescott lo abordó para
unirse a Mitchell en el verano de 2011, él estaba escéptico:
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916-S05 | Ron Ventura en el Hospital Mitchell Memorial
No estaba seguro si encajaría con el perfil del Mitchell Memorial. Yo no soy como los otros cirujanos aquí.
Ellos son cirujanos del tipo académico. No me gusta la etiqueta de ‘cirujano académico’. El desafío físico de
ser cirujano es lo que realmente me motiva. Yo trabajo duro y espero lo mismo de los demás; y, por el
bienestar del paciente, yo no le temo a nadie o a nada en la sala de operaciones.
Ventura comenzó la Universidad en el estado de Colorado, pero dejó sus estudios luego de un
año. Él decidió volver a estudiar en la Universidad de Arizona. Después de terminar su pregrado en
física decidió asistir a la Escuela de Medicina de esa Universidad. Siguiendo el consejo de unos de sus
profesores consiguió una residencia en cirugía.
Mi padre era camionero y yo fui el primero en mi familia en asistir a la Universidad. Mientras crecía nunca
pensé que sería cirujano, pero me di cuenta temprano en la escuela de medicina que podía tener lo que se
necesitaba para ser bueno. Me gustaba el hecho de que no todos estaban hechos para hacerlo. Tantos
residentes que comenzaron el programa de cirugía abandonaron los estudios. Había una cierta sensación de
éxito cuando terminaba cada año. Era como si yo fuera parte de una unidad militar de elite que había
sobrevivido para pelear la siguiente gran batalla.
Tras terminar su residencia, Ventura consiguió una especialidad en cirugía vascular en un
conocido hospital en Texas.
Eso fue duro. El hombre con el que trabajaba había sido cirujano del Ejército por 15 años y en la sala de
operaciones era “comando y control”. Él me mandaba como si fuera un soldado raso, pero me enseñó todo lo
que sabía y era el mejor cirujano vascular del que cualquiera desearía aprender. Creo que él era mucho más
duro conmigo porque pensaba que yo tenía el mejor potencial. Él es la única persona en mi vida que he
querido impresionar y a veces en la sala de operaciones pienso en él y eso me hace un mejor cirujano.
En los años posteriores Ventura se estableció en un gran hospital en Midwestern, pero se fue
frustrando porque sabía que era poco probable que el jefe de cirugía vascular en ejercicio no se
jubilaría por al menos una década. A pesar de sus reservas sobre la cultura del Mitchell, Ron se fue
para unirse a Prescott como jefe de cirugía vascular.
No hay muchos otros doctores a los que yo pueda mira y decir “éste se las puede por sí sólo.” Pero tengo un
profundo respeto por Andy. Él dirige una audiencia y yo pensaba que, a pesar de cualquier problema que
pudiese enfrentar en Mitchell, Andy me apoyaría, porque él puede eliminar las trabas y enfocarse en lo que,
al final del día, realmente importaba. Me uní al Mitchell Memorial con un sólo objetivo en mi mente: hacer
de la cirugía vascular la división más importante del Centro Cardiovascular. Yo esperaba que todos
asumieran con el mismo sentido de urgencia que yo tenía para desarrollar el ejercicio de la profesión. No
tenía tiempo para fraguar consensos sobre los cambios que yo necesitaba hacer.
El estilo de Ventura y su empuje comenzaron a generar problemas casi inmediatamente. Prescott
sabía de los problemas de Ventura, pero en un principio trató de defenderlo. Prescott argumentaba
que el cirujano sólo necesitaba tiempo para ajustarse a la cultura de Mitchell. Sin embargo, cuando los
problemas continuaron, la preocupación de Prescott aumentó considerablemente. De todos modos, él
no creía que podría adoptar una aproximación con mano dura:
Ron venía a mi oficina y me preguntaba “¿Cuál es problema?” y yo le decía “anda y habla con este
cardiólogo o con tal enfermera y lima las asperezas”. Intente ser diplomático y darle un consejo de manera
comprensiva. Yo no quería enfrentar a Ron de manera frontal. Nadie quería hacerlo. Yo también creo que a
veces el conflicto puede ser constructivo cuando el centro del debate es lo que es mejor para el paciente.
También es un ambiente difícil el que los cirujanos enfrentan hoy. El reembolso ha ido descendiendo, lo que
pone mucha presión financiera en los cirujanos. Los requerimientos regulatorios van en aumento y los
cirujanos cada vez tienen menor autonomía que la que antes tenían. Hay un sentimiento de pérdida de
control y frustración ante la creciente complejidad del sistema de salud. Además, la cirugía vascular es
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916-S05 | Ron Ventura en el Hospital Mitchell Memorial
técnicamente desafiante y requiere una atención meticulosa al detalle. Yo quería darle más espacio a Ron. Yo
había tomado la decisión de contratar a Ron y necesitaba que funcionara.
Sin embargo, las recientes evaluaciones hacían imposible eludir las preocupaciones sobre el estilo
interpersonal de Ventura. Un respetado cirujano en el centro lo describió como "arrogante,
avasallador, inseguro, y, en ocasiones, ligero.”
Prescott comentaba:
Ha tomado tiempo construir el trabajo en equipo que ahora es una fuente de orgullo del personal del hospital.
No sacrificará la integridad y transparencia de nuestros procesos por construir nuestra reputación. Como el
líder de este centro de excelencia, yo quiero enviar las señales correctas a los demás médicos. Si le digo a
todos que Ron simplemente tiene una “personalidad quirúrgica” o que espera que el resto adopte sus altos
estándares, ¿estoy de hecho diciéndole a todos que el comportamiento no importa – y que finalmente
ponemos la carga de casos, la habilidad para generar ingresos para el hospital, y el prestigio por sobre la
forma en que nos tratamos unos a otros?
Ventura sugirió que Mitchell se estaba enfocando en las cosas equivocadas.
En el quirófano, las formas no importan. La sustancia sí. No hay tiempo para “por favor” o “gracias”. Es
vida o muerte. Yo y el resto necesitamos estar 100% enfocados todo el tiempo en el trabajo que tenemos en
nuestras manos. ¿Preferiría el hospital tener a cirujanos que siempre dicen lo “correcto” con el tono
“adecuado” o a alguien que puede ser descortés pero que hace el trabajo de manera eficientemente, cada vez,
con un buen resultado para el paciente, el hospital y la carrera y reputación de sus colegas?
El Centro Cardiovascular era el segundo sólo después del Centro de Cáncer en Mitchell en
términos de la generación de ingresos; y, a pesar de la disminución en los reembolsos de los
procedimientos cardiovasculares, los ingresos del Centro Cardiovascular habían crecido un
impresionante 22% por año desde que Ventura se había unido al equipo. Cada paciente tenía
asociados costos del médico y del hospital, lo que resultaba en ingresos para el Centro Cardio.
Ventura generaba $3,2 millones de dólares anuales en ingresos para el hospital únicamente en virtud
de la cantidad de pacientes que él atendía personalmente. Por ejemplo, Ventura había atendido a
1.122 pacientes ambulatorios en un año, la mayor cantidad que cualquier otro cirujano en el centro, y
su volumen de procedimientos vasculares reembolsables de pacientes hospitalizados era el mayor.
Más allá de esto, los casos que Ron trajo tenían un efecto de halo positivo en el negocio de otras áreas
médicas incluyendo urología, endocrinología, neurología y otros2. Ventura atacaba los casos de
cirugía vascular más difíciles y cada vez más los médicos a lo largo de la región referían los casos
asociados a cualquier trabajo vascular al centro Cardiovascular de Mitchell sólo porque estaba
Ventura. Alrededor de un 54% de los nuevos pacientes vasculares era referidos por médicos externos
a Mitchell, en contraste con el 26% en el año anterior. Esta información destacaba el poder de la
reputación de Ventura entre los médicos que hacían las referencias y su habilidad para traer nuevos
pacientes al hospital, generando nuevos y crecientes flujos de ingresos para el hospital. Ventura era
un “productor”.
2 Los cirujanos vasculares a menudo trataban en condiciones que provenían de complicaciones de la diabetes y otras enfermedades crónicas.
El efecto halo al que se refiere este caso dice relación con el hecho de que un paciente diabético que elije que sus complicaciones causadas
por esta enfermedad sean tratadas de manera quirúrgica en un hospital específico, mismo hospital en el que podría posteriormente elegir
tratar todas sus condiciones.
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resultados de en cirugía vascular de Ron Ventura ayudarían a Prescott enormemente para cumplir
esas metas.
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916-S05 | Ron Ventura en el Hospital Mitchell Memorial
Nota: A pesar de que la mayoría de las evaluaciones 360° requieren que el evaluador califique
cuantitativamente a un individuo en una serie de dimensiones, en su proceso inicial para introducirse al
programa, Mitchell decidió centrarse en la retroalimentación cualitativa.
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916-S05 | Ron Ventura en el Hospital Mitchell Memorial
Enfermera B Indiferente: El Dr. Ventura nunca me hace sentir como que yo tuviera
(Enfermera de Cirugía de la algo valioso que aportar. Su visión es que yo estoy ahí para hacerle su
Unidad de Cuidados Intensivos) trabajo más fácil. El otro día, le mencioné que creía que uno de nuestros
pacientes en la UCI estaba desarrollando una infección en el área de la
incisión. Me dijo que él había revisado al paciente más temprano ese día y
que no había ningún signo de infección. Me miró como si yo fuese una
idiota. Me enteré de que había vuelto a revisar al mismo paciente otra vez.
Más tarde ese día lo escuché diciendo sarcásticamente a otro doctor, que él
se preguntaba acerca de los procesos de contratación en Mitchell porque
las enfermeras parecían menos capaces que las enfermeras del hospital en
que había trabajado anteriormente. Yo me sentí ofendida y me hará pensar
dos veces sobre lo que le informo en el futuro.
Comentarios Verbales Insensibles: Una vez el Dr. Ventura dijo que el
cirujano que le había enseñado a él le había dicho que los peores cirujanos
eran mujeres zurdas. Dijo que él siempre estaba “a la defensiva” cuando
trabajaba con mujeres zurdas en la sala de operaciones para que “no le
echaran a perder nada”. Afortunadamente no había cirujanos mujeres en la
sala cuando lo dijo, pero yo me sentí ofendido con el comentario.
Al Dr. Ventura le gusta hablar de los atributos físicos que le gustan en las
mujeres. El otro día en la sala de operaciones comentó acerca de una
modelo de Sports Illustrated a la que el bikini a penas la cubría el cuerpo.
Nos hizo sentir a todos incómodos ya que no dejaba de hablar de eso. Yo
creo que sabe que nos molesta, pero parece que le gusta molestarnos
haciendo esos comentarios. Yo no vengo al trabajo a eso. La
administración o recursos humanos deberían hacer algo con respecto a esta
situación.
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916-S05 | Ron Ventura en el Hospital Mitchell Memorial
1. Centrase en el paciente.
2. Incluir al personal, médicos y a la administración en el equipo.
3. Tratar a todos los miembros con respeto.
4. Demostrar altos niveles de conducta ética y profesional.
5. Comportarse de manera consistente con los objetivos del grupo.
6. Participar en y apoyar la enseñanza.
7. Entregar y aceptar retroalimentación.
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916-S05 | Ron Ventura en el Hospital Mitchell Memorial
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916-S05 | Ron Ventura en el Hospital Mitchell Memorial
Anexo 6 Estructura Típica del Equipo en Sala de Operaciones para un Procedimiento de Cirugía
Vascular
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916-S05 | Ron Ventura en el Hospital Mitchell Memorial
Evaluación de Desempeño
Temas a Evaluar:
Fortalezas Cometarios
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