UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTÍN

FACULTAD DE MEDICINA
NEONATOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA NEONATAL

HOJA GRÁFICA
FECHA
DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN
PA FC SatO2 T°

250 180 100

200 170 90

150 160 80

100 150 70

50 140 60 41°

0 130 50 40°

120 40 39°

110 38°

RESP 100 37°

60 90 36°

50 80 35°

40 70

30 60

20 50

10 40

PESO

BALANCE HÍDRICO
ATB

Arterial umbilical
CATÉTER

Venoso umbilical
PICC
Venoso central

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CURVAS DE FENTON

N O M B R E: N° H C:

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CURVAS DE FENTON

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FECHA Y HORA DE INGRESO : horas

Tipo de seguro :

N° SIS :

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I. A N A M N E S I S
1. F I L I A C I Ó N

APELLIDOS Y NOMBRES :

SEXO : M F Indeterminado
DOC DE IDENTIFICACIÓN : Sin documento CNV Acta de nacimiento DNI

N° DE DOCUMENTO :

ETNIA :: RELIGIÓN :

EDAD GESTACIONAL :: sem días

EDAD CRONOLÓGICA :: días

FECHA DE NACIMIENTO :: horas

LUGAR DE NACIMIENTO :

PROCEDENCIA :

DIRECCIÓN ::

MADRE :: DNI :

PADRE :: DNI :

TELÉFONO (S) : -

INFORMANTE :

ELABORADO POR :

2. E N F E R M E D A D A C T U A L

TIEMPO DE ENFERMEDAD :

MOTIVO HOSPITALIZACIÓN :

HISTORIA ENFERMEDAD :

FUNCIONES BIOLÓGICAS : LACTANCIA :

ORINAS :

HECES :

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3. A N T E C E D E N T E S

NO SÍ NO SÍ PADRE: Edad años GSyRh Nacionalidad

FAMILIARES

Alergias Diabetes
Ocupación Salud
Anomalía cong. Epilepsia
HERMANOS: Sexo Edad Salud
Asma HTA
Sexo Edad Salud
Cáncer TBC
Sexo Edad Salud
Otros
Otros:

Edad años GSyRh NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ

Nacionalidad Consanguinidad Hipertiroidismo Epilepsia Chagas Violencia
HTA/Preclampsia Hipotiroidismo Cáncer TBC activa Alcohol
Grado instruc.
MATERNOS

Eclampsia Anemia ITU activa VIH Tabaco

Ocupación
HELLP Cardiopatía Covid19 activa Escenario Drogas
Estado civil
Diabetes Nefropatía Hepatitis B Sífilis Trast.mental
Talla , m
Obesidad Enf tej conectivo TORCHS RPR / Alergias
Peso habitual , kg

Peso actual , kg Medicación

2
IMC , kg/m Otros / Ampliación

NO SÍ NO SÍ NO SÍ
Consejería LM FIV RPM
Fecha última regla Esteroides prenatales
Ácido fólico Oligoamnios Duración No aplica
Fecha prob de parto
GESTACIÓN

/ Hierro Polihidramnios Corioamnionitis Completo

Reg. Catamenial
Vacuna dT/Tdap Ecog. anormal Tamiz SGB Incompleto
Form. Obstétrica G P
Vacuna Influenza RCIU ATB anteparto No recibió
Per. Intergenésico años mes
Vacuna Covid19 Gest. múltiple T° máx anteparto °C
N° CPN ,
Vacuna HVB Feto N° / total / Score sepsis
Lugar CPN .
Otros / Ampliación

Edad Gestacional sem días Peso g (p )

NO SÍ
Sexo M F Indeterminado Talla , cm (p ) Ligadura oportuna de CU

PC cm (p ) Contacto precoz
GSyRh ,
Profilaxis umbilical
Lugar de nacimiento
1´ 5´ 10´ Profilaxis de hemorragia
Fecha y hora h Apgar
NATALES

Profilaxis ocular
Tipo de parto Vaginal Liq amniótico
0 Cesárea electiva Vacuna BCG
Placenta
0 Cesárea de emergencia Vacuna HBV
0
No TET Tamizaje metabólico
Causa de cesárea Reanimación
Anestesia Ninguna Raquídea cardiopulmonar O2 Flujo libre Masaje Tamizaje cardiológico
0 Epidural 0 General Tamizaje visual
VPP Drogas
0 0
Tamizaje auditivo
Presentación Cefálica Cara
0 Podálica 0 Frente Otros / Ampliación
0 Transversa 0
0
NO SÍ
PATOLÓGICOS

Enfermedades
Hospitalizaciones
Operaciones
Transfusiones
Traumatismos
Alergias
Medicación

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II. E X A M E N F Í S I C O

Peso g (p ) Frec. cardiaca x´ Sin O2 CPAPn

0 0
Delta peso % Frec. respiratoria x´ O2 ambiental NIPPV
0 0
Talla cm (p ) Temperatura °C Cánula binasal Bolsa autoinflable
, , 0 0
cm
PC (p ) Presión arterial / mmHg ( mmHg) Cánula de alto flujo VM convencional
, 0 0
Silverman Anderson Saturación de O2 % (FiO2 %) Oxihood / Halo VAFO
0 0
N P
Apariencia general
0 0
Piel y faneras
0 0
Cabeza
0 0
Pabellones auriculares
0 0
Cara
0 0
Boca y ORL
0 0
Cuello
0 0
Clavícula
0 0
Tórax
0 0
Cardiovascular
0 0
Abdomen
0 0
Ombligo
0 0
Ano
0 0
Genitales
0 0
Extremidades sup.
0 0
Extremidades inf.
0 0
Columna
0 0
Sistema nervioso
0 0

III. I M P R E S I Ó N D I A G N Ó S T I C A
P D R CIE 10

1 0 0 0 .

2 0 0 0 .

3 0 0 0 .

4 0 0 0 .

5 0 0 0 .

FIRMA Y SELLO

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EVOLUCIÓN

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ÓRDENES
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INDICACIONES
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HOJA DE LECHES
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EXÁMENES AUXILIARES
GS Rh
FECHA
HemoglobIna g%
Plaquetas mm3
Leucocitos mm3
Abastonados %
Segmentados %
Neutrófilos %
Eosinófilos %
Basófilos %
Monocitos %
Linfocitos %
PCR mg%
Procalcitonina ng/ml
TP seg
TPT seg
INR -
Fibrinógeno mg%
Dímero D ng/ml
Ferritina ng/ml
Reticulositos %
Coombs directo -
BIOQUÍMICA
FECHA
Creatinina mg%
Úrea mg%
BUN mg%
Glucosa mg%
BT (BD/BI) mg%
GGTP UI/l
TGO/TGP UI/l
DHL (UI/l) UI/l
CPK (UI/l) UI/l
PT (Alb/Glob) mg%
Colesterol mg%
HDL mg%
LDL mg%
Triglicéridos mg%
Fosf. Alcalina UI/l
Calcio mg%
Fósforo mg%
TSH uUI/ml
T4 ng/ml
T3 ng/ml

GASOMETRÍA
FECHA
pH -
pCO2 mmHg
pO2 mmHg
HCO3 mmol/L
EB mmol/L
Lac mmol/L
Na+ mmol/L
K+ mmol/L
Cl- mmol/L
Ca+ mmol/L

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EXÁMENES AUXILIARES
FECHA
Muestra
Resultado
CULTIVOS

FECHA
Muestra
Resultado
FECHA
Muestra
Resultado

IMAGEN
FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA
Rx de tórax

FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA

FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA

transfontanelar
Ecografía

FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA

FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA

Ecocardio

FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA

FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA

FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA

INTERCONSULTAS
FECHA FECHA

FECHA FECHA

FECHA FECHA

FECHA FECHA

FECHA FECHA

FECHA FECHA

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