TEMA: INFERTILIDAD

Madre prohibida, madre de una ausencia

Sin nombre y ya sin término.
Esencia de madre
En tu tibio vientre se esconde la muerte,
La inminente muerte que acecha y ronda
Al amor inconsciente...

¡Y cómo pierde su filo,

Como se vuelve lisa y cálida y redonda la muerte
En la tiniebla de tu vientre!
--Fragmento: Canto a la mujer estéril de Dulce Maria Loynaz

Introducción:

La infertilidad se define como la incapacidad de una pareja para concebir después

de 12 meses de relaciones sexuales frecuentes, sin utilizar métodos de
planificación familiar (1)

Los problemas de fertilidad han aumentado en los últimos años debido,

principalmente, al incremento de la edad de la mujer con deseo reproductivo. Este
aumento de edad está condicionado por la situación socioeconómica del país, ya
que la mujer retrasa la búsqueda de un hijo hasta que su situación familiar y
laboral es lo más estable posible. La dificultad para lograr un embarazo ocasiona
en la mujer sentimientos de frustración, derivados de las connotaciones que la
maternidad tiene en nuestra sociedad y, por lo tanto, del significado que la
maternidad tiene en la mujer.

Todo esto origina una serie de consecuencias que van más allá del problema
físico. La mujer infértil, sufre alteraciones emocionales que repercuten en su
entorno social y de pareja, y que perturba por completo su vida.
Datos históricos:
Desde la Antigüedad el hombre ha querido e intentado controlar muchas funciones
corporales, y entre ellas, la reproducción. Desde los dioses de la fecundidad de
tiempos ancestrales, hasta las modernas técnicas de reproducción asistida, es
obvio que el ser humano ha conseguido grandes logros en el campo de la

fertilidad.
A través de la historia y sus civilizaciones, la mujer siempre ha sido el símbolo de
fertilidad. Ya en la prehistoria hay numerosas pinturas rupestres y figurillas
femeninas redondeadas, representando numerosas “venus”, que invocaban a la
fertilidad y prosperidad.
Empezaremos con los egipcios: El estatus legal de la mujer era semejante al de
un hombre, posición privilegiada en civilizaciones antiguas. Las parejas eran
prolíficas y la infertilidad era un problema real y cotidiano, no considerada un
castigo divino, como en otras civilizaciones, sino una enfermedad que debía ser
diagnosticada y tratada.
En esta época era importante saber si una mujer era fértil o no, y los egipcios
desarrollaron métodos para el diagnóstico de las mujeres infértiles. No obstante,
sabían que no todos los casos de infertilidad eran de origen femenino, puesto que
en varios relatos e historias mitológicas se alude a la infertilidad masculina. Los
exámenes que realizaban los egipcios se basaban en el concepto de que los
órganos genitales estaban en continuidad con el resto del cuerpo y, en particular,
con el tracto digestivo en mujeres fértiles.
Esta idea se recogió por los griegos y se mantuvo hasta la Edad Media. No se
concluía ningún tratamiento de los diagnósticos que se basaban en la observación
de signos clínicos como vómitos, flatulencias, etc. Por tanto, la medicina egipcia
mostró una considerable atención al problema de la infertilidad y a su diagnóstico.
Pasaremos a la civilización hebrea. Una de las principales fuentes de
conocimiento, relacionada con la medicina judía es la Biblia. La noción del pecado
original predominaba y las mujeres tenían pocos derechos y libertades, incluso los
varones podían repudiar a sus mujeres. “Ser fructíferos, multiplicaos, y repoblar la
tierra” es la orden de Dios a Adán y Eva al comienzo del Libro del Génesis
(Génesis 1,28). En este contexto se puede entender que la infertilidad fuera un
castigo divino, al tiempo que la infertilidad masculina no fuera reconocida.
En la Biblia, por tanto, la infertilidad a menudo se asocia con distintas ideas, como
el castigo divino en el Antiguo Testamento reflejando la posición de sumisión de la
mujer en la sociedad hebrea, o el embarazo como regalo de Dios.
La civilización griega. Las prácticas sagradas y profanas en medicina coexistían.
Un cambio realmente importante vino con la escuela de Hipócrates, que nació
alrededor
del año 460 AC en la isla de Cos. Él quiso romper con la medicina que se estaba
practicando en su tiempo, la cual estaba más cercana a la magia que a un sistema
de observación, y de construir un sistema médico coherente con el racionalismo
de los filósofos griegos.
Hipócrates estaba muy familiarizado con el problema de la infertilidad y tenía
varias recetas inspiradas en los egipcios para diagnosticarla. Para Hipócrates la
infertilidad podría deberse a distintas causas: (i) mala posición del cérvix, (ii)
debilitación de la cavidad interna debida a un origen congénito o adquirida
subsecuentemente a una cicatrización tras úlceras, (iii) obstrucción del orificio
uterino debido a una amenorrea, (iv) flujo menstrual excesivo (haría al útero
incapaz de fijar la semilla), (v) prolapso uterino.
Los tratamientos eran numerosos: “Cuando el cérvix está demasiado cerrado el
orificio interno debe ser abierto mediante una mezcla especial compuesta por nitro
rojo, comino, resina y miel” (6). Los griegos también usaban una técnica que
consistía en dilatar el cérvix e insertar una sonda de plomo a través de la cual
vertían al útero sustancias emolientes (6). Esta técnica probablemente sí causaría
infertilidad, debido a una más que probable salpingitis secundaria.
Siglo XVII. En 1672 Reignier De Graaf (1641-1673) escribió “De Mullerium
Organis”, en el cual rechaza las teorías aristotélicas sobre la fecundación y
describe el ovario y el ciclo folicular
Siglo XVIII: El anatomista alemán Martin Naboth (1675-1721) en 1707 publicó su
tratado de infertilidad, “De Sterilitate”, en el cual mantiene que la esclerosis ovárica
y los bloqueos tubáricos podrían ser causa de infertilidad.
En 1752, el padre de la obstetricia inglesa William Smellie (1697-1763) fue el
primero en llevar a cabo experimentos y describir el proceso de fecundación,
aunque las bases no fueran siempre correctas; sugirió la leucorrea como posible
causa de infertilidad. A pesar de los avances obtenidos, la infertilidad se atribuía a
la mujer. Era extraño que se implicara al varón, aunque hay alguna excepción.
En 1769 en un trabajo titulado “The Seats and Causes of Diseases”, el anatomista
italiano Giovanni Battista Morgani (1682-1771) sumó otras posibles etiologías a la
infertilidad y esterilidad como: ausencia o agenesia folicular, anormalidades de la
vagina o de los órganos genitales externos, aplasia uterina y derivaciones del
útero.
En el año 1884 en Filadelfia (USA) se produjo el primer caso confirmado de
inseminación artificial de donante (IAD), llevada a cabo por William Pancoast en el
Jefferson Medical College.
En 1958 se administran los primeros extractos de gonadotrofinas pituitarias
humanas conteniendo hormona folículo-estimulante (FSH) y hormona luteinizante
(LH), consiguiendo inducciones ováricas satisfactorias.
El 25 de Julio de 1978 se consigue un hito histórico: nace la primera niña en el
mundo tras fecundación in vitro y reimplantación embrionaria.
En 1983 se consiguen los primeros embarazos procedentes de ovocitos donados.
En 1992 tiene lugar una verdadera revolución en el campo de la medicina
reproductiva con la introducción de la microinyección intracitoplasmática de
espermatozoides (ICSI). Esta técnica consiste en la inyección intraovocitaria
directa de un único espermatozoide viable (49) y posibilita el embarazo a varones
que presentan deficiencias espermáticas. Actualmente es la técnica de elección
para tratar el factor masculino severo.

Epidemiología:
La infertilidad es un problema de salud mundial que afecta aproximadamente del 6% al 10% de las
parejas.(3)

En México se detectan al año más de 2 mil casos nuevos de infertilidad. El INEGI

indica que para el 2005 había 34 millones de habitantes en edad reproductiva y
según la misma institución existen más de 1.5 millones de parejas que padecen
infertilidad. (4)

En México, una de cada seis parejas que desean tener un hijo, tienen problemas
para concebir, ya sea de manera temporal o permanente.

La fertilidad es máxima en la mujer entre los 24 y 26 años, misma que declina en

forma gradual después de los 30 años, con caída más acentuada después de los 35
años.
A los 35 años las probabilidades de lograr un embarazo son la mitad de las que se
tienen a los 25 y después de los 40 años es mínima.
Son varias las causas de la infertilidad femenina tales como los desórdenes de la ovulación, daño
de las trompas de Falopio, endometriosis y factores uterinos o cervicales.

El 85% de los casos de la infertilidad se debe a causas que pueden diagnosticarse,

el otro 15% es por causas desconocidas.
En México, el factor endocrino–ovárico es la causa de infertilidad más frecuente (35%), entre los
cuales el síndrome de ovario poliquístico es la alteración más común (43%). El factor
tuboperitoneal constituye el 28% de las causas de infertilidad, seguido del factor masculino (26%)

Etiología:
Se han confeccionado extensas listas de posibles causas de
infertilidad. Para algunas de ellas

se ha establecido una relación causa-efecto, como en la causa

genética; para otras, una relación de asociación como algunas
causas anatómicas y autoinmunes, dado que aún no se conoce con
exactitud su mecanismo fisiopatológico. Otras causas están
emergiendo, como las trombofilias. Las restantes van perdiendo
protagonismo porque, si bien pueden provocar un aborto
espontáneo, está en discusión que provoquen abortos de
repetición, sobre todo, cuando no dan lugar a manifestaciones
clínicas de la enfermedad, como la diabetes o trastornos de la
función tiroidea. Otras causas como la insuficiencia luteínica y las
infecciones están en discusión. (5)

A) Alteraciones de la ovulación

En general, las mujeres con menstruaciones cada 28±7 días suelen ser ovulatorias. En el caso de
ciclos irregulares o amenorreas se deberá hacer un estudio causal para comenzar el tratamiento
adecuado. Las principales causas de disfunción ovulatoria son:
• La enfermedad de ovario poliquístico (SOP) o anovulación crónica hiperandrogénica. Se
considera la causa más frecuente de infertilidad anovulatoria y afecta al 5-10% de mujeres en edad
fértil. La sintomatología incluye normalmente amenorrea o menstruaciones irregulares, ligera
obesidad e hirsutismo. Se caracteriza por una acumulación de folículos no desarrollados en los
ovarios que da lugar a quistes. Se relaciona con una producción baja de FSH y una existencia de
niveles de andrógenos más altos de lo normal en los ovarios. Existe evidencia clínica de que otro
rasgo característico de este síndrome es la resistencia a la insulina, especialmente en mujeres
obesas, que incita a la producción alta de andrógenos y el desarrollo folicular anormal.

• Hiperprolactemia. Se caracteriza por unos niveles más elevados de lo normal de prolactina. La

consecuencia de este incremento son alteraciones en el ciclo menstrual, trastornos de la
ovulación, infertilidad y galactorrea. La causa más corriente de este problema en la mujer es el
adenoma hipofisario productor de prolactina (prolactinoma). Se considera que los altos niveles de
prolactina en sangre podrían originar anovulación por bloqueo de la LH y de los receptores de
estrógenos. En los ovarios se produce una disminución de la afinidad de los receptores de LH que
se relaciona con una bajada en la producción de progesterona imprescindible en la fase lútea

B) Factores uterinos

Existen diferentes trastornos uterinos que pueden desencadenar infertilidad en la mujer.

Fibroma uterino: Se trata de un tumor benigno constituido por tejido muscular liso que se adhiere
a la pared del útero y en raras ocasiones a las trompas de Falopio. Suelen ser asintomáticos,
aunque pueden originar menorragia, presión intensa, molestias urinarias o intestinales.
Adherencias intrauterinas: dependiendo de la extensión del grosor y la vascularización, las
adherencias intrauterinas pueden provocar esterilidad, infertilidad, patología placentaria (placenta
acreta) o ser un hallazgo casual si es que se llegan a visualizar. Las adherencias intrauterinas están
relacionadas con el legrado posparto y con evacuaciones uterinas incorrectamente realizadas,
pueden también ser secundarias a metroplastias o suturas uterinas tras cesárea o miomectompia.
(5)
C) Factores tubáricos o peritoneales

Endometriosis: está presente con mayor incidencia en individuos infértiles que en fértiles, entre
las situaciones por las cuales puede deberse la infertilidad en esta situación es por las alteraciones
de anovulación, anatómicas y de la fase lútea. (6)

No existen opciones de tratamiento médico disponibles para mejorar la fertilidad en pacientes con
endometriosis conocida antes de la concepción. Específicamente, las técnicas quirúrgicas que
preservan la fertilidad utilizadas para manejar los endometriomas y la endometriosis colorrectal
son controvertidas antes de la concepción natural y la implementación de la tecnología de
reproducción asistida .(7)
D) Factores cervicales

Alteración del moco cervical

El moco cervical es el vehículo que utiliza el esperma para llegar hasta el óvulo. Este medio, en el
momento de la ovulación, debe ser claro y filante para facilitar el movimiento y la supervivencia de
los espermatozoides. La baja producción de moco o la existencia en él de anticuerpos antiesperma
pueden comprometer la fertilidad.

Factores de riesgo:
Son factores de riesgo de infertilidad:
 edad materna avanzada (disminución de la calidad de los ovocitos y reducción de la
cantidad de folículos)
 tabaquismo (disminuye rápidamente la reserva folicular y la menopausia es más
temprana)
 quimioterapia y radioterapia (disminución de la reserva folicular, la menopausia
sobreviene de inmediato).
 La enfermedad pélvica inflamatoria es una causa de enfermedad tubárica relacionada con
infertilidad.
 Las operaciones pélvicas son otro factor de riesgo para la formación de adherencias en
75% de las mujeres.
 La obesidad favorece la anovulación por retroalimentación inadecuada de los estrógenos.
 El estrés puede desencadenar anovulación, aumentar la producción de prolactina y
disminuir la frecuencia de la secreción pulsátil de GnRH con supresión de la secreción de
gonadotropinas. Esto puede disminuir la fertilidad en mujeres con ciclos alargados.
 El acondicionamiento físico durante más de tres horas al día altera la secreción cíclica de
GnRH, por aumento de los opioides endógenos asociados con disminución de
gonadotropinas y aumento de prolactina.
 La anticoncepción con dispositivos intrauterinos se relaciona con infertilidad tubárica,
posterior a infección, en pacientes con alto riesgo de enfermedades de trasmisión sexual.
 El consumo excesivo de alcohol y cafeína (más de tres tazas al día) afecta la fertilidad en
grado variable

DIAGNÓSTICO
El estudio formal de la infertilidad está indicado en una pareja que no ha logrado un
embarazo luego de un año de exposición teniendo relaciones sexuales frecuentes y sin
protección ( 1 ). 

Abordaje inicial

El objetivo inicial en el abordaje de la infertilidad, debe ser el ofrecer una evaluación que sea
optima al entorno del paciente, eficiente, útil, de invasión mínima, con una relación costo-
beneficio responsable y lo mas completa posible.

Una historia clínica y exploración física detalladas pueden identificar síntomas y signos sugestivos
de una causa especifica de infertilidad, y subsecuentemente realizar una evaluación diagnostica
objetiva del factor identificado.

La evaluación básica puede ser realizada en el primer nivel de atención o por un ginecoobstetra.

a) Evaluación de la función ovárica

Una evaluación objetiva de la función ovulatoria es un paso inicial en el diagnostico de las parejas
infértiles, los estudios pueden variar y siempre deben ser individualizados.

La ovulación se documenta fácilmente por el nivel de progesterona sérica en la mitad de la fase

lútea. Un nivel >3 ng/ml sugiere ovulación. En ciclos espontáneos, un nivel >10 ng/ml tiene buena
correlación con la histología endometrial.

b) Evaluación de la reserva ovárica

Las pruebas de reserva ovárica poseen una especificidad y sensibilidad limitada para predecir el
potencial de fertilidad.

Debido a su baja sensibilidad y especificidad la evaluación de la reserva ovárica debe ser realizada
en pacientes seleccionadas para obtener información pronostica que puede ser significativa en las
recomendaciones para el tratamiento.

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estudios.

c) Evaluación de la función tubárica

El uso de sonohisterografia parece estar justificado como recurso de primera línea diagnostica
para la evaluación de cavidad uterina, aunque no haya desplazado aun a la histerosalpingografia.

Existe evidencia de que la realización de la histerosalpingografia con medios de contraste

liposolubles mejora la posibilidad de embarazo y nacido vivo, comparados con la no intervención.

Se recomienda realizar la histerosalpingografia en el intervalo de tiempo entre el termino de la

menstruación (la presencia de residuos endometriales y coagulos provoca falsos positivos en la
interpretación de defectos de llenado) y antes de la ovulación

A todas las mujeres a quienes se les indique cualquier estudio que implique instrumentación
intrauterina se debe hacer la detección de chlamydia trachomatis.

d) Papel de la laparoscopia

el rol de la laparoscopia diagnostica en el manejo de la infertilidad es limitado. Sin embargo puede

ser útil en la evaluación de la infertilidad de parejas jóvenes con historia de enfermedad pélvica
inflamatoria, embarazo ectopico, cirugía pélvica o dolor pelvico cronico.

Se recomienda que cuando se realiza laparoscopia se realice cromotubacion para evaluar la

permeabilidad tubaria, e histerescopia, para evaluar la cavidad uterina.

Diagnóstico diferencial
La causa endocrina más frecuente
corresponde al síndrome de ovario
poliquístico (SOP) el cual se traslapa
fenotípicamente con la hiperplasia
suprarrenal congénita no clásica (HSC-NC),
por lo que el diagnóstico diferencial entre
estos entes se considera mandatorio.
Para la realización de un diagnóstico certero
que permita la toma de decisiones
terapéuticas adecuadas para la fertilidad
de la paciente se deben tomar en cuenta
desórdenes que simulan estos
padecimientos además de orientar el
diagnóstico con exámenes de laboratorio.

Síndrome de ovario poliquístico:

La definición de síndrome de ovario
poliquístico: ha sido ampliamente
discutida por lo que se establecieron
los criterios de Rotterdam para la
simplificación de su diagnóstico.
La medición de hormonas circulantes
en SOP tiene tres propósitos
principales, demostrar el hiperandrogenismo, confirmar y demostrar la disfunción
ovárica y excluir desórdenes similares (9), principalmente los trastornos tiroideos,
hiperprolactinemia e HSC-NC, mediante la medición de la hormona estimulante de
tiroides, prolactina y la 17-hidroxiprogesterona, respectivamente.

Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica El Colegio Americano de Ginecólogos y

Obstetras (ACOG) recomienda el cribado de la HSC-NC con 17-hidroxiprogesterona en aquellas
mujeres con elevado riesgo para esta, dado que el diagnóstico temprano y tratamiento
corticosteroide podría mejorar el perfil reproductivo. Sin embargo, todas las mujeres con
signos claros de hiperandrogenismo, síntomas y quejas, independientemente del grado,
deben ser estudiadas por esta condición.
El diagnóstico de la HSC-NC se basa en el hallazgo de concentraciones séricas de
17-OHP superiores a 10 ng/ml (30 nmol/L) en condiciones basales, temprano en la
mañana durante la fase folicular del ciclo menstrual, o después de la estimulación con
hormona adrenocorticotrópica (ACTH). La 17-OHP basal aumenta durante la fase
lútea del ciclo menstrual.

Debido a que alrededor del 20% de las pacientes con SOP poseen valores elevados de 17-OHP
(5), de estar disponible, se debe realizar la confirmación diagnóstica con el genotipo del
CYP21A2. Asimismo, respuestas normales de 17-OHP basales y estimuladas por ACTH no
excluyen un estado portador para mutaciones.

CUADRO CLINICO
Como ya se ha descrito a lo largo del presente trabajo, la infertilidad no tiene síntomas específicos,
incluso no hay manifestaciones clínicas especificas propias de esta, sin embargo existen criterios
que nos pueden ayudar para referir a una mujer con el especialista en infertilidad

EDAD

A) Menor de 35 años con más de 12 meses de infertilidad

B) 35 o mas años con más de 6 meses de infertilidad

DURACIÓN DEL CICLO MENSTRUAL: Menos de 21 o mas de 35 días

ANORMALIDADES MENSTRUALES: Amenorrea u oligomenorrea

HISTORIA CLÍNICA: infecciones pélvicas, endometriosis, cirugía pélvica, anomalías del desarrollo.

HALLAZGOS DE ANORMALIDAD EN EXPLORACIÓN CERVICOVAGINAL

TITULOS DE ANTICUERPO CHLAMYDIA MAYORES O IGUALES A 1:256

PROGESTERONA MENOR A 20 NMOL EN MITAD DE LA FASE LUTEA

FSH MAYOR A 10 UI/L EN FASE FOLICULAR

LH MAYOR A 10 UI/L EN FASE FOLICULAR

ANSIEDAD

Tratamiento

Bibliografía:

(1) Vite Vargas, J. A., Ortiz Nuñez, D. A., Hernández Marin, I., Tovar Rodríguez, J.

M., & Ayala, A. R. (2005). Análisis epidemiológico de la infertilidad en una

población mexicana. Ginecología y Obstetricia de México, 73(7), 360–364.

(2) Mendiola, J., Ten, J., Vivero, G., Roca, M., & Bernabeu, R. (2005). Esterilidad y

Reproducción Asistida: Una perspectiva histórica. Revista Iberoamericana de

Fertilidad, 22(1), 15–22.

(3) Estudio de la carga económica de la infertilidad femenina por anovulación en un hospital

público de México: estudio piloto
(4) Gaceta del senado
(5) Libro
(6) Brugo-Olmedo S, Chillik C, Kopelman S. Definición y causas de la infertilidad. Rev Colomb
Obstet Ginecol. 2003 Nov; 54(4).
(7) Amira Quevedo, Resad Pasic, Alexandria Connor, Petra Chamseddine. (2021) Fertility
sparing endometriosis surgery: A review. Gynecology and Obstetrics Clinical Medicine,
1(3),112-118
(8) Rosas, M. R. (2008). Infertilidad femenina. Un problema multifactorial. OFFARM,
27(8), 90–97.
(9) Romero RR, Romero GG, Abortes MI, Medina SG. Factores de riesgo asociados con
infertilidad femenina. Ginecol Obstet Mex 2008;76(12):717-21.
(10) Abordaje diagnostico de la infertilidad. México: Secretaría de salud; 12/diciembre/2013
(11)Ruiz-Hoyos BM. Evaluación de la reserva ovárica: pasado, presente y futuro. Rev. Med.
[Internet]. 11 de septiembre de 2020 [citado 11 de septiembre de 2020];28(1). Disponible
en: https:// revistas.unimilitar.edu.co/index.php/rmed/article/view/4605
(12)Montero Rojas, M. A. (2020). Differential diagnosis of female infertility: Polycystic
ovary syndrome and Non-classical Congenital Adrenal Hyperplasia. A literature
review. Ciencia & Salud, 4(4), 195–205.
(13)Kamel RH. Management of the infertile couple: an evidence-based protocol. Reproductive
Biology and Endocrinology 2010; 8:1-7
(14)