FICHA DE TRATAMIENTO

DATOS GENERALES
CROQUIS
Nº DE HISTORIA CLINICA: SEDES:
COORDINACION DE RED DE SALUD: MUNICIPIO:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
ORDENADO POR MEDICO O PERSONAL DE SALUD:
NOMBRES Y APELLIDOS:
Nº CEDULA DE IDENTIDAD O RUN: FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD: TELEFONO: SEXO: MASCULINO FEMENINO
DIRECCION ACTUAL DEL DOMICILIO:
DIRECCION ALTERNATIVA:
FECHA DE INICIO DEL TRATAMIENTO:

DIAGNOSTICO TIPO DE TUBERCULOSIS

PULMONAR
TRATAMIENTO SENSIBLE BASILOSCOPIAS DE DIAGNOSTICO
CULTIVO GENEXPERT EXTRA PULMONAR FECHA DE SUS ANTECEDENTE
1ra Muestra 2da ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO
2RHZE/4RH MTB/RIF
muestra NUEVO ………../………………/……………
OTRO ………………….. RESULTADO RECAIDA ………../………………/……………
DOSIFICACION KILO-PESO, ADECUACION A LA FECHA PERDIDA EN EL SEGUIMIENTO ………../………………/……………
PRESENTACION OTRO FRACASO ………../………………/……………
PESO INICIAL (KG) TRANSFERENCIA RECIBIDA ………../………………/……………
TALLA(CM)
FASE INTENSIVA : E.S………………………………………………..
SEGUIMIENTO
DOSIS Nº DE TABLETAS
MES BASILOSCOPIA CULTIVO PESO FECHA FECHA COINFECCION TB/VIH
R/H ………………….. …………………… FECHA FECHA CONSULTA RAFA CONSEJERIA SI NO ……../…………/……..
H ………………….. ……………………. 1 PRUEBA RAPIDA VIH
R …………………. …………………… REACTIVA NO REACTIVA ……../…………/……..
Z ………………….. ……………………. VIH CONFIRMADO POR
2
E …………………… …………………….. 2da Prueba Elisa Westem Blot ……../…………/……..
ORDENADO POR : Rápida
3
FASE CONTINUACION:
4 COMORBILIDAD TB-DIABETES
DOSIS Nº DE TABLETAS
CONSERIA SI NO ……../…………/……..
R/H ………………….. …………………… 5
………………….. ……………………
PRUEBA DE GLUCEMIA NORMAL ELEVADA ……../…………/……..
………………….. …………………… 6
………………….. …………………… GLUCEMIA CONFIRMADA
POR PRUEBA SI NO ……../…………/……..
7
ORDENADO POR DR MARIO RIOS:…………………… OTRA CONMORBILIDAD:
FASE INTENSIVA
Registre en forma diaria con la sigla del MES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

nombre y apellido de la persona que

observa el tratamiento con(-) cuando no
es observador y con (f) en caso de no
cumplir con la toma del tratamiento.
FASE CONTINUACION
Registre en forma diaria con la sigla MES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

del nombre y apellido de la persona

que observa el tratamiento, con
(-)cuando no es observado y con (F)
en caso de no cumplir con la toma de
tratamiento.

CONDICION DE EGRESO:
CURADO FALLECIDO
TRATAMIENTO COMPLETO RAFA
FRACASO
…………...................................
PERDIDA EN EL SEGUIMIENTO

CONTACTOS

TB PRESUNTIVA
GRADO DE EDAD FECHA CONTROL Tos fiebre pérdida QUIMIOPROFILAXIS TRATAMIENTO TB
FECHA NOMBRE COMPLETO PARENTESSCO de peso, sudoración OBSERVACIONES
nocturna
 FICHA DE QUIMIOPROFILAXIS (TRATAMIENTO PREVENTIVO CON ISONIACIDA)
SEDES COORDINACION DE RED DE SALUD INDICACION PARA QUIMIOPROFILAXIS
MUNICIPIO ESTABLECIMIENTO DE SALUD
Niño/niña menor de 5 años contacto de TB
NOMBRE Y APELLIDO
PVV con descarte de enfermedad de TB
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD SEXO MASCULINO FEMENINO PVV que termino tratamiento para TB

DIRECCION ACTUAL DEL DOMICILIO Trasplante renal

DIRECCION ALTERNATIVA
Colagenopatias ( lupus eritematoso)
FECHA DE INICIO DE QUIMIOPROFILAXIS
Tratamiento prolongado a dosis elevadas de corticoteroides
ORDENADO POR MEDICO O PERSONAL DE SALUD

CROQUIS
QUIMIOPOFILAXIS – 6 MESES SEGUIMIENTO Y CONTROL DE TRATAMIENTO

MES FECHA PESO KG

Dosis kg/ peso: CONSULTA
Abril

Numero de tableta: 2

6
 INFORME DE RESULTADOS DE TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TUBECULOSIS
DE PACIENTESCON TUBERCULOSIS DIAGNOSTICADOS 12 MESES ANTES
SEDES COORDINACION DE RED DE SALUD MUNICIPIO
ESTABLECIMIENTO DE SALUD PACIENTES REGISTRADOS DURANTE EL PERIODO MENSUAL GESTION
FECHA EN QUE SE COMPLETA EL INFORME TRIMESTRAL GESTION
ANUAL
CONDICION DE 1 2 3 4 5 CASOS DE CASOS QUIO QUIMIO QUIMIO
EGRESO CASOS CASOS CASOS PREVIAMENTE CASOS CASOS PREVIAMENTE TB DE TB PROFILASIS PROFILAXIS PROFILAXIS
NUEVO DE NUEVOS TRATADOS DE TB PULMONAR NUEVOS TRATADOS DE TB INFANTIL CON TRA EN EN PVV EN
TB PULMONAR DE TB DE TB EXTRAPULMONAR TAMIENTO MENORES CASOS
BACTERIOLOGI PULMONAR ESTRA MODIFICADO DE 5 AÑOS ESPECIALES
RECAIDA FRACASO PERDIDA RECAIDA PERDIDA PULMO EXTRA
CAMENTE CON PULMONAR
EN SEGUI EN NAR PULMO
CONFIRMADO DIAGNOSTICO
MIENTO SEGUI NAR
CLINICO
MIENTO

TOTAL CASOS
NOTIFICADOS
CURADO
TRATAMIENTO
COMPLETO
FALLECIDO Antes de
Iniciar
tratamiento
En el trata
miento
FRACASO
PERDIDA EN Perdida inicial
EL Interrupción
SEGUIMIENTO De tratamiento
1mes o mas
Transferencia
desconocida
NO EVALUADO RAFA

Nº DE PACIENTES EXCLUIDOS (paciente con resultado de TB-RR o TB- MDR)

Nombre y apellidos de quien realiza el informe VoBo Inmediato Superior
 LIBRO DE REGISTRO SINTOMATICO RESPIRATORIO

Búsqueda del TBP

Nombres y apellidos edad Basiloscopias de diagnostico
BAAR (-)
Resultado de FECHA DE
Nº de historia Fecha de Dirección del
Nº de orden 1ra muestra 2da muestra Cultivo fecha XPERT/MTB-RIF INICIO DE OBSEVACIONES
clínica identificación domicilio Fecha toma Fecha TTO
Nº cedula de U OTRO TTO PARA TB
Fecha Fecha
Nº de celular M F de la primera antibiótico al
identidad resultado y resultado y
SR BAAR (-) resultado
muestra calidad de la calidad de la
muestra muestra

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
 LIBRO DE REGISTRO DE PACIENTES
SEDES: Potosí COORDINACION DE SALUD: Urbano MUNICIPIO: Potosí ESTABLECIMIENTO: C.S. San Roque

Transferencia Nombre y
NºHCL Nombres yapellidos Edad Método de diagnostico Tipo de TB esquema VIH diabetes Quimioprofilaxis
referida apellido
Dirección del Fecha de
Nº de Prueba Menor de 5
Embarazo domicilio inicio de
orden Fecha de Nº cedula de Lugar Genexpert u Prueb rapida Prueba rapida Prueba Conf. PVV Caso especial
Ocupacion M F donde vive tratamiento basiloscopia cultivo clinico pulmonar Extra pulmonar S M confirmado años Nº de C.I.
registro identidad otro
Fecha fecha fecha fecha fecha fecha fecha Fecha
1 2 3 4 5 6 7 7 8 9 10 11 12 13 14