LIV MEDIKAK RESEVWA Registro

Depto: SSO & MA

JENERAL FOND
NON..........................................................................................RUT.................................................

KONPAYI.........................................................Chaje............................................

KI GEN LAJ................................................................................................Estati Sivil.................................

ADRÉS.....................................................................................TELEFN (ijans)......................

Fondasyon okipasyonèl. Ki kote ou te travay?.................................................................

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

MORBID BONDYÈ PÈSONÈL

WI Non

DYABÈT
Kalite Medikaman yo
1..........................................................
KANSÈ 2..........................................................
3..........................................................
TUBÈKULOSIS 4..........................................................
HEPATITIS 5.........................................................

ASTHMA

VERTIGO

Ipèrtansyon

EPILEPSY

T. SKULL Cranyen
ENTÈVANSYON CHIRURGIK
Alèji
1……………………..………….Año……………….
AKSÈ TRAVAY
2……………………………… Año………. ……….
Pwoblèm kè
3……………………… ………. Año……….……….
CLAUSTROPHOBIA
4……………………. ………. Ane……….……….
Maladi oswa aksidan nan
kolòn vire (HERNIAS,
LUMBAGO, ETC)

PROBLEMAS AUDITIVOS

PROBLEMAS
PULMONARES
PROBLEMAS RENALES

PWOBLÉM PÉSONÉL YO

Wi Non Wi Non

ALCOOL ESP

SIGARÈ OTO-MEDIKAMAN

Tansyon SOU TRETMAN? ____________MEDIKAMAN_______________

Batman kè

POIDS

Gwosè (wo)

DAT:_______________ PREVENYONISÈ SIYATI TRAVAYÈ … Anprent

Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la Ley 19.628, autorizo a mi
empleador y a la Asociación Chilena de Seguridad para divulgar los resultados de esta Declaración, de los exámenes médicos y
de laboratorio realizados, si éstos fueran requeridos. Consentimiento Informado