HISTORIA CLÍNICA (ADULTO) FECHA:

I.DATOS PERSONALES DEL PACIENTE

NOMBRES Y APELLIDOS: P.A.N.V.

EDAD: 33 FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 20 DE MAYO 1990,

PIURA

CEDULA DE IDENTIDAD 47984833 TELEFONO

928236016

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: MZ. B´ 13 LOTE 1, SAN MARTÍN

ESTADO CIVIL: SOLTERO Nº DE HIJOS:

0

INSTRUCCIÓN BACHILLER DERECHO

OCUPACIÓN: DERECHO

DIRECCIÓN LABORAL: REMOTO

II. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL CONYUGUE

NOMBRES Y APELLIDOS:

EDAD: FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:

ESTADO CIVIL: Nº DE HIJOS:

¿CÓMO DEFINE LAS RELACIONES CON SUS HIJOS?

OCUPACIÓN: INSTRUCCIÓN:

III. MOTIVO DE CONSULTA

Esta evaluación se realiza con fines académico para el Curso de Psicopatología

V. ENFERMENDAD ACTUAL

ATAQUES DE PÁNICO.

1
COMIENZO Y EVOLUCIÓN DE LOS SINTOMAS: EL ENTREVISTADO
COMENTA QUE DICHOS EPISODIOS EMPIEZAN EN EL AÑO 2012, SUS
PRIMEROS SINTOMAS ERAN SUDORACIÓN EN LAS MANOS, RESPIRACIÓN
AGITADA Y TAQUICARDIA, REFIERE QUE ESTOS IBAN INTENSIFICANDOSE,
AL PRINCIPIO DE FORMA SEMANAL, DESPUÉS DIARIAMENTE SINTIENDO
UNA AGUDA PRESIÓN EN EL PECHO, EN UNAS ALGUNAS OCASIONES SENTÍA
QUE PERDÍA EL CONOCIMIENTO LO CUAL LE HACIA UN POCO COMPLICADO
REALIZAR SUS ACTIVIDADES DIARIAS PUESTO QUE DEBIA QUEDARSE EN
CASA.

FACTORES DESENCADENANTES Y MODULADORES: COMENTA QUE EN

EL MISMO AÑO QUE COMENZARON SUS SINTOMAS PERDIÓ A UN FAMILIAR,
AGREGADO A ELLO LA PRESIÓN QUE SENTÍA POR SU TRABAJO, INDICA QUE
SIEMPRE SE DEDICÓ A TRABAJAR, DIA A DIA LA SITUACIÓN EMPEORABA.
POR OTRO LADO, NOS PLATICA QUE AL TENER LOS SINTOMAS YA ANTES
INDICADOS, BUSCÓ APOYO EN SU PROGENITORA Y ESTA DECIDIÓ
LLEVARLO AL HOSPITAL, AHÍ LE REALIZARON ELECTROCARDIOGRAMAS,
CORRER EN UNA FAJA, EN BASE A TODO ELLO, INDICA QUE LOS DOCTORES
NO ENCONTRARON NADA FUERA DE LO NORMAL, TAMBIÉN CONTÓ CON EL
APOYO DE SUS AMISTADES.

TTOS. DE ESTE EPISODIO: Acude a un psiquiatra, 2012 - DEPRESIÓN,

ANSIEDAD Y ATAQUES DE PÁNICO.

VI.RESEÑA AUTOBIOGRÁFICA
(DINÁMICA FAMILIAR, EPISODIOS MÁS SIGNIFICATIVOS,
ENFERMEDADES Y ACCIDENTES SUFRIDOS DURANTE)

GESTACIÓN: Comenta que en dicha etapa, se tomó un poco mas de los 9 meses para
nacer.

PRIMERA INFANCIA: Indica que fue una etapa feliz, al vivir cerca de sus primos
compartía mucho tiempo con ellos, salía a jugar. Refiere que pasó por una crisis familiar.

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 EDAD ESCOLAR: Se desarrolló de forma autónoma, realizando sus labores escolares
por si mismo, lo cual considera que ello lo ayudó a ser independiente. Su madre lo apoyó
con las enseñanzas de un docente particular.

PUBERTAD Y ADOLESCENCIA: Los primeros amores que marcan dicha etapa, tomó
conciencia de que podía trabajar.

JUVENTUD: Se dedicó a trabajar y estudiar.

ANTECEDENTES DELICTIVOS Y TENDENCIAS ANTISOCIALES: No tuvo

tendencias antisociales, consumió cannabis de forma recreativa.

VII.DATOS DE SU VIDA ACTUAL

ÁREA FAMILIAR

NOMBRE DE LA MADRE: M.S.V.

¿VIVE? SI

EDAD: 70 NSTRUCCIÓN: SECRETARIA JUBILADA

OFICIO:

¿CÓMO SON SUS RELACIONES CON ELLA? : EXCELENTE, SU

PROGENITORA ES UNA PERSONA ABIERTA AL DIÁLOGO.

ANTECEDENTES PSICOPATOLÓGICOS EN SU FAMILIA: POR PARTE DE

MAMÁ NO, POR PAPÁ SI.

NOMBRE DEL PADRE: R. N.

¿VIVE? SI

EDAD: 65 INSTRUCCIÓN: SECUNDARIA COMPLETA

OFICIO: EVANISTO

¿CÓMO SON SUS RELACIONES CON ÉL? BUENA, PLATICAN

NÚMERO DE HERMANOS: 3 HERMANOS LUGAR QUE

OCUPA: TERCERO

¿CÓMO SON SUS RELACIONES CON ELLOS?: LLEVA BUENA RELACIÓN

COM AMBOS.

3
¿CÓMO ES LA SITUACIÓN ECONÓMICA FAMILIAR? ESTANDAR, SU
MADRE ES JUBILADA, DISFRUTAN DE LOS INGRESOS POR ALQUILERES.

VIII.ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDAD MENTAL

DEPRESIÓN: NO

PSICOSIS: NO

HOMICIDIOS: NO

SUICIDIOS: POR PARTE DE LA MAMÁ

OTROS:

IX.ÁREA CONYUGAL

¿CÓMO DEFINE A SU CÓNYUGE?

AFINIDADES Y RECHAZOS MUTUOS:

X.GENITOGRAMA O GENOGRAMA

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 XI.PERFIL DE PERSONALIDAD

FÍSICA:

EMOCIONAL - SOCIAL: LE GUSTA SOCIALIZAR, PLATICAR YA SEA EN

EL AREA LABORAL COMO ACÁDEMICA.

INTELECTUAL:

PRIMEROS CONOCIMIENTOS SEXUALES: DESDE QUE TIENE

CONOCIMIENTO, EN SU INFANCIA LOS JUEGOS DE PAPÁ Y MAMÁ, YA SABIA
CUAL ERA SU ROL.

5
CARACTERÍSTICAS DE SU DESARROLLO SEXUAL: NO REFIERE.

PRÁCTICAS MASTURBATORIAS: NO, YA QUE TIENE PAREJA.

PRIMERAS EXPERIENCIAS: NO REFIERE.

VIDA SEXUAL ACTUAL: ACTIVA.

PRINCIPALES DEFECTOS Y VIRTUDES: PERSISTENTE, RESILENTE,

RISUEÑO, ENFOCADO NO ES LAS RELIGIONES CREE EN UNA FUERZA
SUPERIOR, DIOS, SE COMUNICA MEDIANTE ORACIONES, SOCIALIZA EN
TODO AMBIENTE EN EL QUE SE ENCUENTRA, LE GUSTA TRABAJAR A LA
PAR LLEVA SUS ESTUDIOS. SOBREPIENSA LAS COSAS, PERO YA ESTÁ
TRABAJANDO EN ELLO.

XII. ÁREA LABORAL

ÁREA LABORAL EN LA QUE SE DESEMPEÑA: DISTINTAS AREAS

LABORALES. CAJERO EN CASINO, CALL CENTER.

EDAD DE COMIENZO: 13 – 14 AÑOS. FRACASOS Y ABANDONOS:

CONFORME PASABA EL TIEMPO CIERTAS AREAS NO ERAN SUFICIENTES.

NIVEL DE SATISFACCIÓN: SATISFECHO CON SUS LOGROS, BUSCA

SEGUIR CRECIENDO LABORA.

AMBICIONES Y EXPECTATIVAS: Las ambiciones que tengo para el área laboral

es desempeñarme a tiempo completo en mi profesión y muy aparte de ello crecer en
mi marca propia, de un emprendimiento que estoy desarrollando.

6
 XIII.EXÁMEN MENTAL

Presentación
Actitud

Nivel de conciencia

Edo cognoscitivo:
Atención
Concentración y
vigilancia
Orientación
Memoria
Juicio práctico
Inteligencia

Lenguaje:
Tono
Volumen
Ritmo
Fluidez
Curso contenido
Disnomia
Afasia
Neologismos

Pensamiento:
Curso
Contenido

Afecto:
Eutimia
Hipertimia
Hipotimia 7
Ansiedad
Tristeza
Pánico
Incongruente
Sensopercepción:
Ilusiones
Alucinaciones

Psicomotricidad:

Vida instintiva:
Alimentación
Sueño
Sexuales

Volición:

Conciencia de
enfermedad

Juicio de realidad:

XIV IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

XV.DIAGNÓSTICO

XVI.PLAN DE TRABAJO

8
XVII.TRATAMIENTO

9
XVIII.PRONÓSTICO.

10
XIX.RECOMENDACIONES

XX .HOJA DE EVOLUCIÓN

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12