CASO CLÍNICO - PRUEBA

PRESENTADO POR:
CORDERO HERRERA MADENNYS JANNERYS
FLOREZ ROMERO KARINA JANETH
GOMEZ MEJIA YAMILETH
GOMEZ APARICIO ESTHER JUDITH

DOCENTE:
GREY MONTERROSA GÓMEZ

NRC: 7473

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

UNIMINUTO VIRTUAL Y DISTANCIA
CENTRO REGIONAL URABÁ
APARTADO
2020
 INTRODUCCIÓN

En el siguiente trabajo se da a conocer un caso clínico, ya que es de gran importancia para

el desarrollo social de un individuo. También permite ir tomando habilidades cognitivas
durante un proceso de prueba, y así tener las medidas necesarias para que esta nos garantice
un beneficio al psicólogo profesional; Ya que este caso nos brinda la oportunidad de
estudiar o evaluar de manera precisa y un poco objetiva el comportamiento del paciente,
para determinar un diagnóstico, en el cual es importante iniciar un tratamiento para dicha
persona.

INFORME DE CASO CLÍNICO.

I. IDENTIFICACIÓN PERSONAL

Nombre completo: RICARDO

Edad: 34 años
Fecha de nacimiento: No evidencia información
Estado civil: Soltero
Ocupación: Docente
Nacionalidad: España
Religión: No evidencia información
Dirección: No evidencia información
Teléfono de casa: No evidencia información
Celular: No evidencia información
Persona que lo refirió: No evidencia información
Nombre, dirección y teléfono de la persona encargada: No evidencia información

II. MOTIVO DE CONSULTA

Ricardo tenía 34 años; era soltero y profesor en un centro de Formación Profesional de
Madrid. Acudió a consulta porque desde hacía más de un año se sentía muy deprimido y
desdichado. Casi nada le interesaba y había perdido la ilusión por vivir.
III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL
Fecha de inicio y duración del problema
Todo comenzó tras romperse una relación “perfecta” que mantenía desde hacía varios años
con una chica más joven que él. Desde la ruptura, Ricardo ya no es el mismo. No sólo ha
perdido la ilusión y el interés por la vida, por las cosas.. también ha dejado de interesarle su
trabajo; antes lo adoraba. Ricardo indicó que el primer mes tras la ruptura le resultó
insoportable, tenía fuertes palpitaciones y vómitos, y no podía dormir (solía despertarse
continuamente con sobresalto y fuertes palpitaciones).
 Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran).

Aunque Ricardo no había buscado anteriormente apoyo social o emocional ni ayuda

Profesional. No tenía fuerzas ni para pedir ayuda, se había quedado sin energía. Desde la
ruptura se ha aislado en casa con frecuencia y ha reducido su vida social
IV. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

A) Personales no patológicos:

1) Historia prenatal
No se evidencia información
2) Desarrollo psicomotriz
Parece una persona inteligente y muy afectiva. Durante la entrevista se apreciaba
También su tristeza. Se reflejaba sobre todo en sus ojos; aunque siempre terminaba
desviando la mirada. Tenía algo de ojeras, su tono de voz era bajo, casi aplanado.
3) Desenvolvimiento escolar
Profesor en un centro de Formación Profesional de Madrid( España )
4) Adolescencia
No se evidencia información
5) Adultez

B) Personales patológicos

1) Historia médica. no registra información.

2) Desórdenes mentales anteriores: no registra información sobre desórdenes

mentales.

3) Otros desórdenes patológicos.

V. HISTORIA FAMILIAR:
No se suministra información de ningún familiar
VI. GENOGRAMA:
No se establece un panorama familiar del paciente
VII. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL:
A) Descripción General
Parece una persona inteligente y muy afectiva. Durante la entrevista se apreciaba también
su tristeza. Se reflejaba sobre todo en sus ojos; aunque siempre terminaba desviando la
mirada.

B) Lenguaje
Su tono de voz era bajo, casi aplanado.
 C) Humor, sentimientos y afecto
“Lo peor de todo –decía– es que si pienso en ella me siento muy mal, pero no puedo
soportar dejar de hacerlo”. Ricardo indicó que el primer mes tras la ruptura le resultó
insoportable. Tenía fuertes palpitaciones y vómitos, y no podía dormir (solía despertarse
continuamente con sobresalto y fuertes palpitaciones).
D) Alteraciones perceptivas
Enfatiza que se ha sentido “tan solo” ... y que ahora las cosas le parecen “tan irreales” ...
E) Proceso del pensamiento
Presentaba pensamientos de tristeza, perdida por la ilusión por vivir.

F) Orientación
Era consciente que desde hace un año había terminado con su compañera sentimental

G) Memoria
Remota

H) Control de impulsos
Se encontraba muy afectado por la ruptura de su ex compañera sentimental.

I) Juicio crítico
Por lo redactado, puede notar que tú la capacidad de tomar la decisión de pedir ayuda para
mejorar su vida, por esta razón lo tacho como un gesto de decisión correcta, pero es preciso
anexar que del todo no se encuentra capacitado.

J) Insight
Hablaba con claridad sobre sus sentimientos no está del todo razonable

K) Confiabilidad
No evidencio información concreta de todas las sesiones que ella le brindo al señor
Ricardo.

VIII. OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS:

sin Dx
IX. EVALUACIÓN MULTIAXIAL:
 Eje I: F32.2 Trastorno depresivo mayor.
 F10.1 Abuso de alcohol
 Eje II: Sin Dx
 Eje III: Sin Dx
 Eje IV: Ruptura amorosa
 Eje V: EEAG = 50-60-70(actual)
(50)Síntomas graves: (ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas)
o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar (sin amigos/as,
incapaz de mantenerse en un empleo).
 (60) Síntomas moderados: (afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de
angustia ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o
escolar (pocos amigos/as, conflictos con compañeros/as de trabajo o de escuela).
(70) Algunos síntomas leves: (humor depresivo e insomnio ligero) o alguna
dificultad en la actividad social, laboral o escolar (hacer novillos ocasionalmente o
robar algo en casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones
interpersonales significativas.

X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Trastorno depresivo mayor
XI. PRONOSTICO
Si no es tratado, por medio de estos pensamientos que el paciente presenta, se puede decir
que el mismo se ocasionaría la muerte, perdida en su trabajo, por los cambios armónicos
que el presenta o tal vez existe la posibilidad que se pueda recuperar y seguir con su vida
diaria con completa normalidad, pero sujeto a sus tratamientos.

XII. PLAN TERAPÉUTICO Y RECOMENDACIONES

El objetivo principal es poder ayudar de la mejor forma, por medio de la recopilación
individual que se le hace al paciente, para tener conocimiento de cómo debemos atender al
paciente, es decir; buscar una mejora para que el paciente no recaiga y pueda continuar con
su vida diaria, esto se pueda dar por medio de diez (10) sesiones durante a la semana, días
por medio que la sesiones sean de una hora, para ir evaluación su recuperación. Y buscar
otros medios, durante los dos días de la semana que se puedan plantear terapias de grupos,
para que él se vaya integrando nuevamente en la sociedad.

XIII. NOTAS EVOLUTIVAS

No evidencia información.

XIV. FIRMAS

No evidencia información.

BATERÍA DE PRUEBA:
TEST—GOLDBERG.
Este cuestionario consta de 18 preguntas que ofrece información inmediata, sobre el nivel
de depresión que experimenta una persona, y su resultado es meramente orientativo y no
representa un diagnostico definido.
INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK (BDI-II)
Es una de las pruebas más utilizada en la práctica clínica, entre sus ventajas esta la sencillez
de esta, a la hora de aplicar y el poder valorar la intensidad del trastorno depresivo que
sufre el paciente.
Esta contiene elevada fiabilidad ayuda a diferenciar ese paciente con un trastorno depresivo
mayor de igual simplemente evidencia un ánimo bajo.
El inventario de beck se utiliza para detectar la depresión y su gravedad, se puede aplicarse
a partir de los 13 años y es prueba en forma de auto informe, es el propio paciente que
realiza el test respondiendo 21 ítems.
Se puede aplicar de forma individual o colectiva, tiempo de aplicación 5-10minutos.
Las personas con trastornos graves, como puede ser un trastorno obsesivo es una depresión
mayor, suele necesitar mayor tiempo a la hora de la aplicación de la prueba.

CONCLUSIÓN
Teniendo en cuenta el caso clínico de Ricardo, que nos permite observar los diferentes
aspectos que lo conllevan a vivir de una manera muy diferente, dado a su angustia, ficción
por la separación de su compañera, todo esto lo llevo a caer en una depresión el cual el
busca ayuda para seguir adelante y vencer su enfermedad.