CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ARTERIOGRAFÍA Código: AS-FT-25

PERIFÉRICA Versión: 3

Nombres y apellidos completos: Fecha:

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Tipo y número de identificación:

La ley 23 de 1981, conocida como Ley de Ética Médica, consagra el principio general de que ningún médico
intervendrá, ni clínica ni quirúrgicamente, a un paciente sin obtener su previa autorización. En este sentido, la
Fundación Abood Shaio, en desarrollo del derecho a la información del paciente, advierte sobre los beneficios y
riesgos de los tratamientos a realizar.

Este documento sirve para que usted, o quien lo represente, dé su consentimiento para la intervención o
procedimiento. Esto significa que nos autoriza a realizarla, usted puede retirar este consentimiento cuando lo
desee.

Antes de firmar, es importante que lea detenidamente la siguiente información y no dude en pedir cualquier
aclaración adicional que desee. En todo caso, firmarlo no le obliga a realizarse la intervención o procedimiento.

ARTERIOGRAFÍA PERIFÉRICA

1. ¿Qué es?

Una arteria es cada uno de los vasos que llevan la sangre desde el corazón hacia los capilares del cuerpo.
La enfermedad arterial periférica ocurre cuando hay un estrechamiento de los vasos sanguíneos fuera del
corazón. La causa de esta enfermedad es la arteriosclerosis. Esto sucede cuando placa (sustancia compuesta
por grasa y colesterol) se acumula en las paredes de las arterias que abastecen de sangre a brazos y piernas,
permitiendo que las arterias se obstruyan. Esto puede disminuir o interrumpir el flujo de sangre hacia los
tejidos, generando compromiso de la viabilidad de una extremidad.

Existen otras enfermedades en las arterias que pueden llegar a generar oclusión arterial e interrupción de
flujo sanguíneo tales como la trombosis y procesos inflamatorios. Así como malformaciones arteriovenosas
o presencia de lesiones vasculares.

La arteriografía periférica es es una prueba utilizada para observar las arterias en las manos, los brazos, los
pies o las piernas, permite realizar el diagnóstico así como ayudar a definir los posibles tratamientos.

2. ¿Para qué sirve?

Permite realizar el estudio de la anatomía arterial en las extremidades para identificar las diferentes patologías
como: enfermedad arterial (estenosis / oclusión de arterias), presencia de aneurismas, fístulas arteriovenosas,
malformación arteriovenosa.

3. ¿Cómo se realiza?

En una sala de rayos X, en posición en decúbito se realiza punción arterial en miembro superior y/o inferior,
colocación de introductores, paso de guías y catéteres, inyección de medio de contraste, toma de imágenes.
Retiro de dispositivos y compresión de área de punción

4. ¿Qué riesgos tiene?

En su actual condición clínico patológica los beneficios derivados de la realización de esta prueba superan
los posibles riesgos. Por este motivo es aconsejable la realización del procedimiento mencionado y se le
indica su práctica como de conveniencia para su caso. Si aparecieran complicaciones, el personal médico y
de enfermería que le atiende está capacitado y dispone de los medios para tratar de resolverlas
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PERIFÉRICA Versión: 3

 Los más frecuentes: Lesión vascular, Formación de hematomas, Falso aneurisma/ fístula arteriovenosa
post punción, trombosis arterial, embolia distal a extremidades, requerir intervención quirúrgica abierta
para corregir lesiones vasculares, reacción de hipersensibilidad (alergia) a medio de contraste, injuria
renal por medio de contraste (llegar a requerir diálisis en forma temporal o permanente).

 Durante el procedimiento de diagnóstico y tratamiento se utilizan equipos de angiografía que emiten

radiaciones ionizantes y que tienen potenciales efectos secundarios que están de acuerdo a la
sensibilidad del paciente; pudiendo ser lesiones de piel y en estructuras cercanas donde ingresa el haz
de rayos X; los equipos utilizados son de última generación, con efectos de radiación muy pequeños.

 Los específicos: Otros riesgos o complicaciones que podrían aparecer, dada su situación clínica y sus
circunstancias personales, son: Evento coronario, sobrecarga hídrica, muerte.

5. Otras alternativas disponibles.

Esta prueba está indicada preferentemente en su caso

6. Consecuencias previsibles de su no realización:

No sería posible realizar el diagnostico que permita determinar opción de manejo adecuado

7. Situaciones especiales que deben ser tenidas en cuenta:

Por el riesgo del procedimiento al que será sometido, Usted puede presentar sangrado por lo que se requerirá
transfusión sanguínea para la optimización en el control de la anemia o las alteraciones de la coagulación.
Las técnicas que se emplean son aplicación de glóbulos rojos, plaquetas, plasma y crioprecipitados. La
transfusión de hemocomponentes puede generar alergia, falla renal, hipotensión, disfunción pulmonar y/o la
muerte. ¿En caso de necesitar transfusión de hemocomponentes,

Usted aceptaría? Si ___ No ___

 Si es usted alérgico a los anestésicos o sospecha que puede serlo debe comunicarlo al 1 médico.

Autorización

Yo___________________________________________________________________________________, he
leído y comprendido la información anterior. He podido preguntar y aclarar todas mis dudas. Por eso he tomado
consciente y libremente la decisión de autorizarla. También sé que puedo retirar mi consentimiento cuando lo
estime oportuno y, adicionalmente, doy mi consentimiento para:

 Que se realicen las actuaciones oportunas, incluyendo modificaciones en la forma de realizar la

intervención, para evitar los peligros o daños potenciales para la vida o la salud, que pudieran surgir en
el curso de la intervención.

 Que autorizo expresamente el acceso y uso de la información registrada en mi historia clínica para fines
científicos y de investigación.

 En este sentido, autorizo a la Fundación Abood Shaio a utilizar mis datos para la búsqueda de soluciones
a los problemas de salud que afectan a la población y en general, para la realización de estudios
científicos de cualquier tipo. Entiendo que ninguno de mis datos de identificación personal será publicado
o divulgado, así como tampoco cualquier información que pueda singularizarme. Sólo será utilizada
información referente a la(s) condición(es) de salud que padezco y en todo caso, en cualquier momento

1 No dejar espacios en blanco, en caso que no aplique registra No. Aplica

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esta autorización se puede, revocar o modificar, de acuerdo con la ley y la política de manejo de datos
personas de la Fundación Abood Shaio.

En concordancia con lo anterior, de manera libre y voluntaria, autorizo me sea practicado el procedimiento descrito
en el presente documento y manifiesto que he leído y comprendido en su totalidad el consentimiento que estoy
firmando, se encuentra diligenciado antes de mi firma.

PACIENTE
Él médico:_________________________________________________________, me ha explicado de forma
satisfactoria qué es, cómo se realiza y para qué sirve el siguiente procedimiento:
_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________, también me
ha explicado los riesgos existentes, las posibles molestias o complicaciones, y qué este es el procedimiento más
adecuado para mi situación clínica actual.

Nombres y apellidos completos: Firma:

Tipo y número de documento de identidad:

REPRESENTANTE (en caso de paciente menor de edad y/o con impedimento clínico)
El médico: __________________________________________________me ha explicado de forma
satisfactoria qué es, cómo se realiza y para qué sirve, el siguiente procedimiento
____________________________________________________________________________, también me ha
explicado los riesgos existentes, las posibles molestias o complicaciones, y qué este es él es más adecuado
para la situación clínica actual del paciente.

He comprendido perfectamente todo lo anterior y doy mi consentimiento para que el Dr. y el personal ayudante
que precise, le realicen el procedimiento indicado al paciente
___________________________________________________________, a quien represento en calidad de:
_____________________________________________________________

Nombres y apellidos completos: Firma:

Documento de identidad:

MÉDICO TRATANTE
Nombres y apellidos completos: Firma:

Registro médico:
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OBSERVACIONES REALIZADAS POR EL PACIENTE

La Fundación Abood Shaio es una institución prestadora de servicio de salud. De conformidad con literal (e) del
artículo 6 y literal (d) del artículo 10 de la ley 1581 del 2012, le informa que los datos de la historia clínica pueden
ser usados para fines científicos, académicos y estadísticos. Así mismo y de manera general, autorizo a que
todos los datos sean manejados de acuerdo con la política de privacidad y tratamiento de datos personales, la
cual se encuentra en https://www.shaio.org/politica-tratamiento-datos-personales.